Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение объемной компрессионной осциллометрии в диагностике и прогнозировании гестоза



ПЕРЕВЫШИНА ОЛЬГА РУДОЛЬФОВНА

ЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ КОМПРЕССИОННОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГЕСТОЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР 2011

ПЕРМЬ 2011

4842234

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гребенкин Борис Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика

Е.А. Вагнера Росздрава» Старцева Наталья Вениаминовна

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии

МСЧ №9 г. Пермь Петухов Валерий Николаевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного постдипломного образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.04 при ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «_»

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В современном акушерстве гестоз продолжает оставаться одним из самых серьезных осложнений беременности. Несмотря на значительные достижения отечественной и зарубежной медицины в комплексной терапии гестоза, частота его развития не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 15,5 до 30,5% (Савельева Г.М., 2008; Сидорова И.С., 2005). В структуре материнской смертности гестоз занимает 3 место, являясь непосредственной причиной смерти в 11,8-14,8% случаев. Перинатальная заболеваемость при гестозах составляет 640-780 %о, смертность - 18-30 %о (Абрамченко В.В., 2004; Айламазян Э.К., 2006). Существование проблемы связано с тем, что некоторые звенья патогенеза гестоза до сих пор не отражены в доступных для практического здравоохранения диагностических критериях, которые позволили с большей степенью достоверности определить тяжесть гестоза. Широкий круг вопросов, связанных с обоснованием лечебных и профилактических мероприятий, определяет внедрение новых аппаратных методик. Современная диагностика и рациональная тактика, основанные на понимании ключевых механизмов развития гестоза, определение оптимальной тактики ведения беременности, метода и срока родоразрешения позволяют в значительной степени снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность при данной патологии.

Гестоз эволюционирует как нозологическая единица, приобретает новые клинические характеристики. В последние годы наблюдается стертое, малосимптомное и атипичное течение гестоза (Кулаков В.Е., 2007; Зильбер А.П., 2002; Савельева Г.М., 2008). Это объясняет сложность диагностики и оценки степени тяжести гестоза, поэтому оценка состояния пациентки должна проводиться с учетом не только клинических проявлений, но и лабораторно-аппаратных показателей. Уточнение диагноза является Бажным аспектом, так как при выборе акушерской тактики носит основополагающий

3

характер в прогностическом аспекте для здоровья не только матери, но и ребенка.

На фоне многих нерешенных вопросов сегодня известно, что гестоз -это острый эндотелиоз, возникающий во второй половине беременности (Мозговая Е.В., 2004; Петрищев H.H., 2003; Сидорова И.С., 2003;). Рядом авторов установлено, что задолго до клинических проявлений гестоза в интиме и субэндотелиальном слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования эндотелиальной дисфункции. Данная проблема требует более подробного изучения и разработки. Кроме того, недоступность для непосредственного исследования структур эндотелия диктует необходимость поиска чувствительных методов определения признаков эндотелиальной дисфункции в связи с её важной ролью в генезе сосудистых нарушений у беременных с целью прогнозирования и оценки степени тяжести гестоза.

Методы исследования функции эндотелия периферических и коронарных артерий основываются на оценке способности эндотелия продуцировать оксид азота в ответ на фармакологические или физические стимулы, а также на прямом определении уровня оксида азота и «суррогатных» показателей эндотелиальной функции (Голиков П.П., 2005; Гомазков O.A., 2000). Диагностику эндотелиальной дисфункции проводят с помощью аппаратных и лабораторных методов (Мозговая Е.В., 2004; Петрищев H.H., 2003; Свечников П.Д., 2000). Основным недостатком предлагаемых методов в оценке эндотелиальной дисфункции является отсутствие четких диагностических критериев, которые не позволяют оценить степень выраженности дисфункции и динамику состояния эндотелия на фоне лечения (Гомазков O.A., 2000; Мозговая Е.В., 2004). Поскольку при гестозе нарушены механизмы регуляции гемодинамики, то тяжелые клинические проявления этого осложнения, вплоть до эклампсии, могут быть при сравнительно невысоком артериальном давлении. Очевидно, что

4

артериальное давление нельзя рассматривать в отрыве от показателей, периферического кровотока, следовательно, необходима дополнительная информация о его состоянии. Учитывая особенности акушерской специальности, метод диагностики гестоза должен быть информативным, неинвазивным, мобильным, простым в использовании, позволяющим проводить динамическое наблюдение за состоянием гемодинамики беременной.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и прогнозирования гестоза на основе применения объемной компрессионной осциллометрии.

Задачи исследования:

1. Изучить современные особенности клинического течения гестозов различных степеней тяжести.

2. Изучить осциллометрические показатели гемодинамики и провести их сравнительную оценку у беременных с гестозом различных степеней тяжести. Выявить, - имеется ли зависимость между степенью тяжести гестоза и изменениями осциллометрических показателей.

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость проведения фармакологической пробы с нитроглицерином при гестозе.

4. Установить значимость скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии как показателей эндотелиальной дисфункции в ранней диагностике гестоза.

Научная значимость.

Впервые проведено углубленное изучение показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки) с помощью метода объемной компрессионной осциллометрии при физиологической беременности и гестозе различной степени тяжести.

Впервые установлена корреляция между осциллометрическими показателями (скорость пульсовой волны, податливость плечевой артерии) и тяжестью гестоза.

Предложен новый алгоритм выявления эндотелиальной дисфункции, основанный на проведении фармакологической пробы с нитроглицерином.

Впервые разработан патогенетически обоснованный метод диагностики гестоза, основанный на определении изменений показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки). Изучена его клиническая эффективность.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость определения показателей периферической гемодинамики (скорости пульсовой волны, податливости плечевой артерии, податливости сосудистой стенки), проведения фармакологической пробы с нитроглицерином в комплексной оценке степени тяжести гестоза. Разработана и внедрена схема диагностического процесса у беременных с гестозом.

Разработаны рекомендации по применению объемной компрессионной осциллометрии с проведением фармакологической пробы в комплексной оценке степени тяжести гестоза, предложено использовать математические модели для прогнозирования развития гестоза и гипотрофии плода при гестозе. Предложенные рекомендации позволяют своевременно определить тяжесть патологического процесса, что является основополагающим для выбора адекватной акушерской тактики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В настоящее время требуются методы для комплексной оценки тяжести гестоза, имеющие большую чувствительность и специфичность.

2. Определение скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии позволяет определить степень тяжести гестоза и имеет с ней прямую зависимость.

3. Проведение фармакологической пробы является прогностическим критерием диагностики гестоза с атипичным течением. Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в практической работе Перинатального центра ГУЗ «Ордена Знака Почета» Пермской краевой клинической больницы и в программах обучения на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А. Вагнера Росздрава». Выпущены методические рекомендации «Осциллометрические показатели гемодинамики в качестве прогностического критерия гестоза» (2006), предназначенные для практикующих акушеров-гинекологов и одобренные министерством здравоохранения Пермского края.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения работы представлены в виде докладов и обсуждены на Первой российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008 г.), на пленарном заседании научной сессии молодых ученых ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава» (Пермь, 2010 г.), материалах 6-го всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2004 г.), материалах Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины" (Екатеринбург, 2007 г.), материалах 14-го международной научной конференции «Здоровье и семья -XXI век» (Римини, 2010 г.), научно-практической конференции Пермской краевой клинической больницы «Беременность и ее осложнения. Современный взгляд на проблему» (Пермь,

7

2011 г.), на межкафедральном совещании по акушерству и гинекологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 статьи в рекомендованном ВАК журнале. Получены приоритетные справки на два изобретения № 2010113461/14 от 06.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных» и № 2010114425/14 от 12.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных».

Личное участие автора.

Автором самостоятельно обозначена актуальная научная проблема и поиск методов решения задач исследования. Выполнено общеклиническое обследование пациенток, проведено исследование осциллометрических показателей периферической гемодинамики. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработана автором.

Объем и структура диссертации.

Диссертация написана согласно требованиям ВАК, изложена на 142 страницах компьютерного текста, включает разделы и главы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, двух глав собственных наблюдений и обследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы содержит 240 источника, из которых 147 иностранных. Работа иллюстрирована 14 рисунками, 4 формулами, 30 таблицами, 2 схемами.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации - 01.2.00709666.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Выполнено открытое рандомизированное исследование на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» на базе Перинатального центра ГУЗ «Ордена «Знак почета» Пермской краевой клинической больницы в период 2004-2010 гг. Основную группу составили 105 пациенток, их них 30 с гестозом легкой степени тяжести, 30 - с гестозом средней степени тяжести, 30 - с тяжелым гестозом и преэклампсией, а также 15 беременных с эклампсией. В контрольную группу вошли 35 практически здоровых беременных без гестоза.

Диагностика гестоза проводилась согласно классификации поздних гестозов беременных (национальное руководство по акушерству, 2009 г.). С целью определения степени тяжести гестоза использовали шкалу Гоека в модификации Г.М. Савельевой, 1996.

В работе были использованы общеклинические, лабораторные, эхографический, допплерометрический, осциллометрический и статистические методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами был сформирован диагностический алгоритм для обследуемых групп. Все пациентки прошли полное клинико-лабораторное обследование согласно приказу № 55 Минздрава СССР от 09.01.86 (с изменениями от 28.12.95, 26.11.97) "Об организации работы родильных домов (отделений)". У всех пациенток определяли двадцать осциллометрических показателей, основными из которых были скорость пульсовой волны и податливость плечевой артерии, а так же проводилась фармакологическая проба. Метод объемной компрессионной осциллометрии выполнялся с помощью прибора КАП ЦГ-осм «Глобус» и давал возможность одновременно получать информацию о показателях артериального давления (диастолического, среднего, систолического и

9

конечного систолического), величинах минутного и ударного объема крови, а также характеристиках тонического состояния артерий. Обследование беременных проводили в помещении с равномерным неярким освещением, в состоянии полного физического и психического покоя. С целью устранения синдрома аорто-кавальной компресс пациентки находились в положении лежа на левом боку после 5-10 минут стабилизации гемодинамики. На левое предплечье накладывалась пережимная измерительная манжета, производилось 4-кратное измерение параметров кровообращения с интервалом времени между измерениями 2-10 минут. Для диагностики вазоактивной NO-зависимой дисфункции эндотелия всем беременным проводилась фармакологическая проба, которая позволяла изучить клиническую значимость оксида азота. После 10-минутного нахождения в горизонтальном положении с помощью аппарата КАП ЦГ-осм беременной измерялись исходные показатели центральной и периферической гемодинамики, затем проводится нитроглицериновая проба. Пациентка получала под язык нитроглицерин в дозе 0,01 мг/кг массы тела. Через 2 и 10 минут от момента приема нитроглицерина (т.е. от начала и прекращения действия препарата) производились повторные замеры показателей кровообращения и фиксировались их изменения. С целью предотвращения ортостатического коллапса после приема нитроглицерина пациентки в течение 10-15 минут находились в горизонтальном положении. Снижение скорости пульсовой волны, улучшение показателей податливости плечевой артерии в ответ на введение NO свидетельствовало о сохранности гуанилатциклазного механизма вазодилатации. Отсутствие этих изменений в сосудистых показателях интерпретировалось как признак генерализованного эндотелиоза, а, следовательно, как проявление тяжести гестоза.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики с применением компьютерных программ «Statistica» и «Microsoft Excel». Для анализа

10

динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах определяли средние величины (М) исследуемых показателей, стандартное отклонение (а) и ошибку средней (т). Статистическую обработку количественных показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента с расчетом его уровня значимости р. При р < 0,05 различия между средними считались достоверными [91].

Для определения наличия и степени зависимости двух количественных признаков использовался коэффициент корреляции R:

£ ХУ - п • Мх • Му

rxy -- ,

П • Ох • Су

где RXy - коэффициент линейной корреляции признаков X и Y, £ XY - сумма произведений значений признаков X и Y, Мх и Му - средние арифметические признаков X и Y, ох и оу - средние квадратические отклонения признаков X и У, п-объем выборки.

Степень зависимости оценивалась следующим образом: при 0,00 < RXY < 0,30 - зависимости нет; 0,31 < RXy < 0,70 - зависимость умеренная; 0,71 < Rxy < 1,00 - выраженная (при достоверности выборочного Rxy р < 0,05).

Для создания математических моделей оценки и прогноза вероятности событий применялся метод множественной регрессии [11].

Математическое описание модели (уравнения множественной регрессии) имеет вид:

Y = A0 + А, X, +А2Х2 + А3Х3+...+AnXn, где Y - значение прогнозируемого признака, Xi,2,3...n - значения признаков-факторов (изучаемых показателей), Ai,2,3...n - коэффициенты регрессии, Ао -свободный член уравнения.

Признаки-факторы для включения в модель отбирались на основании:

1. достоверного (по критерию Стьюдента при р < 0,05) влияния на прогнозируемый признак;

2. максимального значения коэффициента К (линейная корреляция фактора с прогнозируемым признаком) при р < 0,05.

Статистическая достоверность модели оценивалась по критерию Фишера Р при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждения.

При анализе распределения беременных с гестозом по возрасту обращало на себя внимание преобладание пациенток моложе 20 и старше 30 лет в группе с тяжелой преэклампсией и эклампсией, несмотря на сопоставимость среднего возраста обследованных. По-видимому, это можно объяснить с позиций адаптационно-приспособительной теории: у женщин с гестозом в возрастном диапазоне до 24 лет (до 18 лет и от 18 до 24 лет) беременность, являясь экстремальным фактором для организма, приводит к декомпенсации, которую можно расценить как первичную. Затем следуют периоды адаптации и компенсации (возрастная группа 25 - 34 года), после чего адаптационные механизмы истощаются (в 90 % случаев развитие гестоза).

Изучение исходов предыдущих беременностей выявило значимые различия между пациентками с физиологически и патологически протекающей беременностью. В подгруппах с тяжелой формой гестоза отмечался низкий паритет (2,0 ± 0,1 и 1,2 ± 0,1), преобладание первородящих (68,3 ± 4,3 %) и женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (26,6 ± 3,8 %), а также длительным интервалом между родами (9,5 ± 2,4 %). У 10,7 ± 2,3 % пациенток данной группы предыдущая беременность протекала также с гестозом, в то время как в контрольной группе течение беременности было не осложнено. Перинатальные потери в анамнезе встречались в 3,4 раза чаще в подгруппах с гестозом по сравнению с контрольной группой. Выявлена корреляционная связь между наличием отягощенного акушерского анамнеза и тяжестью гестоза: синдром потери

плода, гестоз при предыдущей беременности являются прогностическими факторами развития гестоза.

В структуре гинекологической патологии во всех группах преобладали воспалительные заболевания гениталий, что подтверждает обще популяционные данные. А бесплодие чаще встречалось у женщин с тяжелым гестозом и эклампсией (13,3 и 6,7 %) по сравнению с остальными (3,3 %; 3,3 % и 2,9 % - соответственно), данный факт можно объяснить нарушением процесса инвазии трофобласта на фоне воспалительных структурных изменений в эндометрии. Корреляционной связи между наличием ВЗОМТ и степенью выраженности преэклампсии выявлено не было.

При анализе экстрагенитальной патологии обращало на себя внимание увеличение числа различного сочетания соматической патологии при нарастании тяжести гестоза: от 36,7,6 % до 86,7 %. Следует отметить, что из исследования исключались пациентки с артериальной гипертензией и заболеваниями почек во избежание необходимости дифференцировки симптомов данных заболеваний с проявлениями гестоза. При этом во всех обследованных группах отсутствовали полностью здоровые пациентки. Это наблюдение свидетельствует о том, что чаще полисистемная патология является фактором риска развития гестоза.

При анализе течения беременности было выявлено, что у пациенток с тяжелым гестозом и эклампсией чаще встречалось такое осложнение беременности как ранний токсикоз (в 76,7 % и в 73,3 % случаев), тогда кщс в контрольной группе и подгруппах с легким и средним течением гестоза этот показатель составил 14,3 %, 20 % и 36,7 % соответственно. Угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась в основной группе по сравнению с группой контроля (30,5 % и 8,6 %). Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что беременные с угрозой прерывания беременности и ранним токсикозом, являются также группой риска для

13

развития тяжелых форм гестоза. По-видимому, это связано с недостаточностью адаптационных механизмов женщин к гестации.

По данным нашего исследования тяжесть гестоза часто не коррелировала с его ранней манифестацией. Так в подгруппах с тяжелой преэклампсией и эклампсией признаки гестоза проявили себя только на 36 -40-й неделе беременности (56,7 % и 53,3 %), тогда как у 50 %

обследованных в подгруппе со средней тяжестью гестоза уже - на 31-35 недели гестации. Моносимптомный гестоз был выявлен у 32 % обследованных основной группы; в 42 % случаев отмечались два характерных признака гестоза в виде отеков и незначительной протеинурии, а классическая триада Цангемейстера - лишь у 25 % женщин.

В нашем исследовании не выявлено высоких значений как систолического, так и диастолического артериального давления при тяжелых формах гестоза. В подгруппе с тяжелым гестозом показатели систолического артериального давления составляли - 137,0 ± 2,4 мм рт.ст., диастолического -96,7 ± 3,5 мм рт.ст., а в подгруппе с эклампсией 146,7 ± 2,3 мм рт.ст. и 103,7 ± 2,3 мм рт.ст. соответственно. Это подтверждало литературные данные, что эклампсия может развиваться при сравнительно невысоком артериальном давлении (Зильбер А.П., 2002; Савельева Г.М., 2002; Сидорова И.С. 2003).

При анализе степени выраженности отеков выявлено, что только у 35 % беременных в подгруппах с тяжелым гестозом отмечались генерализованные отеки. А отеки голеней и передней брюшной стенки встречались практически одинаково в подгруппах с легким и средним течением гестоза (12,3; 14,1 и 15,3 %). В 16 % случаев диагноз гестоза был выставлен только на основании отечного синдрома, что может быть вариантом физиологического состояния в III триместре беременности. Таким образом, специфичность данного признака является недостаточной в оценке тяжести гестоза.

Значимым критерием в оценке тяжести гестоза явился синдром задержки развития плода. Следует подчеркнуть, что при тяжелой степени позднего гестоза отмечалась самая высокая частота СЗРП 2-й и 3-й степени (46,7% в обеих подгруппах), что свидетельствовало об общих патогенетических механизмах развития гестоза и плацентарной недостаточности.

Характерным для гестоза проявлением со стороны гематологических показателей были изменения со стороны тромбоцитарного звена, коррелирующие со степенью тяжести гестоза. При легком течении заболевания не было количественных изменений тромбоцитов, тогда как при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза регистрировалась тромбоцитопения. Средний уровень тромбоцитов в этих подгруппах составил 141,7 ± 7,80 тыс./мкл и 116,7 ± 10,91 тыс./мкл. Выявленная нами закономерность количественных изменений со стороны тромбоцитов у беременных с гестозом различной степени тяжести свидетельствует об активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, о развитии ДВС-синдрома и тромбоцитопении "потребления". По мере утяжеления гестоза возникала прогрессирующая лимфопения при отсутствии существенных сдвигов в общем содержании лейкоцитов в периферической крови (26,15 ± 0,71 %, 19,94 ± 0,49 % и 13,71 ± 0,53 % - при средней, тяжелой степени преэклампсии и эклампсии соответственно). Выявленный нами факт лимфопении может быть следствием, с одной стороны, гиперпродукции АКТГ и глюкокортикоидов при стрессовой ситуации, свойственной гестозу, в то же время не исключено, что лимфопения является следствием эндотоксикоза. Таким образом, показатели содержания в периферической крови лейкоцитов, в частности лимфоцитов и уровень тромбоцитов можно рассматривать как дополнительный лабораторный критерий оценки тяжести течения гестоза.

Для беременных с эклампсией характерна выраженная гипопротеинемия (44,81 ± 3,34 г/л) в сравнении с пациентками со средним и тяжелым течением гестоза (56,75 ± 3,80 г/л, 54,69 ± 2,69 г/л). Гипопротеинемия может быть следствием как недостаточности белковообразовательной функции печени, так и результатом функционального нарушения почек, сопровождающегося протеинурией, но в любом случае отражает почечно-печеночную дисфункцию. Обнаружена достоверная (р<0,05) закономерность нарастания гиперферментемии, повышения уровня креатинина и мочевины с прогрессированием тяжести гестоза, что, вероятно, свидетельствует о гемоконцентрации, а рядом авторов рассматривается как один из ключевых маркеров, свидетельствующих, о наличии эндотелиальной дисфункции и определяет степень выраженности сосудистых повреждений при гестозе. Так у беременных с тяжелым гестозом и эклампсией значения ACT составили 24,93 ± 1,4 ммоль/л и 31,33 ± 2,8 ммоль/л, AJIT - 33,33 ± 0,67 ммоль/л и 36,6 ± 2,81 ммоль/л соответсвенно. А в подгруппах с легким и средним течением гестоза по сравнению с аналогичными показателями АЛТ 17,4± 1,25 ммоль/л и 21,2 ± 1,05 ммоль/л, ACT 14,07 ± 1,0 ммоль/л и 18,2 ± 0,65 ммоль/л. Уровень креатинина в подгруппах с тяжелыми формами гестоза соответствовал 79,93 ± 4,2 и 91,0 ± 5,61 ммоль/л, тогда как в контрольной группе и подгруппах с легким и средним течением гестоза этот показатель был достоверно ниже (р < 0,05) и составил 51,78 ± 1,89 ммоль/л; 62,47 ± 3,75 и 53,71 ± 3,19 ммоль/л. Та же особенность была выявлена и относительно уровня мочевины в крови. Этот показатель в обследуемых группах составил соответственно 4,46 ± 0,4; 4,7 ± 0,17 и 2,66 ± 0,12; 2,9 ± 0,19; 3,80 ± 1,15 ммоль/л.

У 2\3 женщин с гестозом отмечалась протеинурия, при этом в подгруппах с тяжелым гестозом протеинурия достигала в среднем 3,1-4,9 г в сутки и более. Однако при более детальном рассмотрении выяснилось, что разброс данного показателя в подгруппах достаточно обширен от 0,116 г/л до

16

6,2 г/л. Данное обстоятельство представляется нам доказательством низкой специфичности признака.

Оценка двадцати показателей центральной и периферической гемодинамики у беременных проводилась с помощью осциллометрического анализатора показателей кровообращения (КАП ЦГ-осм «Глобус»), Использование данного метода позволило дать максимально объективную оценку 20 показателям кровообращения.

При анализе показателей гемодинамики женщин, обследованных методом объемной компрессионной осциллометрии, выявлено, что при гестозе происходит достоверное, по сравнению с физиологически протекающей беременностью, увеличение всех значений артериального давления, как систолического, диастолического, так и среднего, бокового, пульсового, ударного. По мере нарастания тяжести гестоза компенсаторно снижаются параметры сердечной деятельности. Так, например, параметры сердечного выброса при тяжелом гестозе были меньше чем при неосложненной гестозом беременности на 18 %, а ударный объем - на 35 %.

Однако из двадцати осциллометрических показателей статистически значимыми, то есть зависящими от степени тяжести гестоза, оказались только сосудистые показатели: скорость пульсовой волны и податливости плечевой артерии, которые с наибольшей информативностью отражали начальные изменения в сосудистой системе. Доказано, что при гестозе происходит снижение податливости и увеличение жесткости стенок артерий. Анализ сосудистых показателей по данным объемной компрессионной осциллометрии выявил, что у женщин с гестозом значение скорости пульсовой волны достоверно выше, чем в группе беременных с физиологически протекающей беременностью и коррелирует с тяжестью этого осложнения (в контрольной группе скорость пульсовой волны -801,914 ± 51,822, тогда как у пациенток с гестозом различной степени тяжести - 1028,733 ± 55,422; 1074,333 ± 53,899; 1122,000 ± 70,663; 1443,600 ±

17

116,500 соответственно), что позволяет использовать этот показатель в качестве диагностического критерия гестоза.

Обнаружена прямая зависимость между уровнем податливости плечевой артерии и временем начала гестоза: при манифестации гестоза после 32 недель беременности уровни Парт составили в среднем 0,059 ± 0,004; при раннем начале гестоза (до 32 недель беременности) уровни Парт достоверно ниже - 0,049 ± 0,002 (t = 2,360; р = 0,020). При физиологически протекающей беременности показатель Парт составил 0,131 ± 0,064, а при легком, среднем и тяжелом течении гестоза - 0,055 ± 0,007, 0,056 ± 0,009, 0,055 ± 0,009, 0,048 ± 0.005 соответственно. Следует отметить, что значения податливости во всех подгруппах достоверно (р < 0,05) отличались от контрольной группы, но между подгруппами различий практически не было. Исходя из полученных нами данных, податливость плечевой артерии можно считать показателем манифестации гестоза. Это еще раз доказывает тот факт, что задолго до клинических проявлений гестоза в интиме и субэндотелиальном слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования эндотелиальной дисфункции.

Таким образом, с нарастанием тяжести гестоза меняются параметры, характеризующие состояние сосудистой стенки: показатели периферической сосудистой резистентности (скорость пульсовой волны) увеличиваются, а показатели, характеризующие пропускную способность сосудистого русла (податливость плечевой артерии), снижаются.

Корреляционный анализ выявил сильную степень связи артериальной гипертензии с сосудистыми показателями, а именно между уровнем СПВ и уровнем систолического артериального давления (г = 0,697; р = 0,044) и диастолического артериального давления (г = 0,739; р = 0,035), а также между Парт и уровнем САД (г = 0,563; р = 0,049) и ДАД (г = 0,671; р = 0,041).

При анализе зависимости уровня СПВ и Парт от протеинурии выявлена умеренная корреляция между указанными признаками (г = 0,407; р = 0,042).

18

Сходные результаты получены и при изучении уровней СПВ и Парт в зависимости от выраженности отеков у беременных с гестозом. Только при наличии выраженных отеков в подгруппах с тяжелой преэклампсией и эклампсией получены достоверно более высокие значения СПВ и Парт (III степень - СПВ 1127,2 ± 16,1 и Парт 0,057 ± 0,006; IV степень - СПВ 1281,4 ± 39,7 и Парт 0,050 ±0,001).

При изучении зависимости состояния новорожденных от изменения гемодинамических показателей выявлена прямая сильная корреляционная связь между показателями податливости плечевой артерии и оценкой новорожденных по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни (г > +0,75) -наибольшим значениям данных показателей соответствует наивысшая оценка новорожденного по шкале Апгар. Обратная корреляционная связь была обнаружена между показателями СПВ, ДАД и массой новорожденных, оценкой по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни (г < -0,7), следовательно, чем выше данные показатели гемодинамики у беременной, тем меньше оцеька новорожденного по шкале Апгар. Таким образом, результаты корреляционного анализа показателей гемодинамики беременных с показателями оценки по шкале Апгар позволяют утверждать, что ухудшение гемодинамики матери во многом определяет состояние новорожденного. Корреляции меркду показателями артериального давления, сердечной деятельности, сосудистыми показателями и оценкой по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни подтверждают ведущую роль всех составляющих гемодинамики беременной женщины.

Проведение медикаментозной пробы с нитроглицерином позволило выявить следующую зависимость изменений в сосудистых показателях от степени тяжести гестоза. У женщин с физиологически протекающей беременностью происходили разнонаправленные изменения скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии в пределах 19 % и более. У беременных с легким течением гестоза в 90 % сосудистые показатели

19

варьировали в диапазоне от 12 до 19 %, у пациенток с гестозом средней степени тяжести в 95 % - от 6 до 12 %, а у женщин с тяжелой формой гестоза в 97 % - от 1 до 6 %. Беременные с эклампсией в 100 % случаев оставались резистентны к нитроглицериновой пробе, о чем свидетельствовало отсутствие изменений в сосудистых показателях. Выявлена взаимосвязь между степенью тяжести гестоза и уровнем сосудистых показателей: скорость пульсовой волны (11спв = 0,469) и податливость плечевой артерии (Ипарт = -0,415) после проведения фармакологической пробы. Снижение роста пульсовой волны, улучшение показателей податливости плечевой артерии на 19 % и более от исходного уровня в ответ на действие эндотелийзависимого фармакологического стимула свидетельствует о сохранности ЫО-гуанилатциклазного механизма вазодилатации и отсутствии гестоза, изменение на 12 - 19% соответствует легкому течению гестоза и незначительной эндотелиальной дисфункции, на 6 - 12% - средней степени тяжести гестоза и умеренной эндотелиальной дисфункции. Отсутствие изменений в сосудистых показателях (податливость плечевой артерии, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой стенки) должно интерпретироваться как признак генерализованного эндотелиоза, а, следовательно, тяжелого гестоза. Взаимосвязь между степенью гестоза и уровнем сосудистых показателей делает обоснованным проведение фармакологической пробы для выявления не только начальных изменений, происходящих в эндотелиальной системе, но и диагностики атипичных форм гестоза. Сосудистые показатели: скорость пульсовой волны и податливость плечевой артерии, могут использоваться в качестве индикаторов тяжести эндотелиальной дисфункции при гестозе. У беременных с гестозом определялись достоверно (р < 0,05) высокие уровни скорости пульсовой волны и низкие податливости плечевой артерии по сравнению со здоровыми беременными; уровни их умеренно коррелировали со степенью тяжести гестоза (11спв = 0,612, КПарт = -0,514), временем начала и

20

длительностью течения (Яспв = 0,412, КПарт = -0,314), выраженностью основных клинических симптомов: отеков (Яспв = 0,347, КПарт = -0,311), протеинурии (Кспв = 0,513, КПгфт = -0,307), гипертензии (Испв = 0,701, ЯПарг = -0,351). При нарушении маточно-плацентарного кровотока также определялись более высокие уровни СПВ и низкие - Парт.

На основании полученных данных разработаны математические модели прогнозирования вероятности развития гестоза, а также вероятности возникновения гипотрофии плода при гестозе.

Модель 1. Прогнозирование вероятности и степени развития гестоза.

Для прогноза отобраны 6 ведущих признаков - факторов, наиболее влияющих (максимальные значения И. > 0,7 при р < 0,05) на вероятность развития гестоза. Модель выглядит следующим образом:

У = -0,76 + 0,01 -^/ + 0,02-Х2 + 0,13 -Х,-0,01 -^+0,01 -Х3-1,9-Х6,

где: У - степень вероятного гестоза (0 - нет гестоза, 1-4 - степень), Х1 -систолическое АД (мм рт. ст.), Х2 - малые лимфоциты (мм рт. ст.), Х3 -наличие отёков (0,1 - голени, 2 - брюшная стенка, 3 - генерализованные), Х4 - исходная величина СПВ, Х5 - СПВ после нитроглицериновой пробы, Х6 -исходная величина Парт. Для оценки адекватности модели произведен расчёт стандартных показателей эффективности на основе четырёхпольной таблицы сопряжённости (табл. 1). Таблица!

Оценка точности прогнозирования развития гестоза

(число объектов исследования)

Прогноз Фактическое состояние £

Нет гестоза Есть гестоз

Определено как "нет гестоза" или занижена степень 34 4 38

Определено как "есть гестоз" или завышена степень" 1 101 102

г 35 105 60

Модель №1 «Прогноз вероятности развития гестоза» обладает высокой чувствительностью (96,1 %) и специфичностью (97,2 %) с малым количеством ложноположительных и ложноотрицательных ответов, что подтверждает высокую диагностическую эффективность модели. Исходя из модели степень вероятности развития гестоза равная нулю (0) свидетельствует об отсутствии гестоза и эндотелиальной дисфункции. Степень вероятности равная единице (1) соответствует гестозу легкой степени, 2 степень - гестозу средней степени тяжести, 3 и 4 степени -тяжелому гестозу. Несоответствие выраженности клинических проявлений гестоза структурным изменениям в жизненно важных органах, а также исходов беременности для матери и плода, требует проведения профилактических мероприятий даже при низком риске развития данного осложнения беременности. Поэтому уже на этапе женской консультации лечебно - профилактические мероприятия необходимо проводить индивидуально с учетом степени риска развития гестоза. В процессе динамического наблюдения беременной и выявлении высокой степени риска развития гестоза следует вносить коррективы в тактике и лечении.

Опираясь на математическую модель прогнозирования гестоза можно предложить следующий алгоритм наблюдений беременных в женской консультации с использованием метода осциллометрии. Рекомендуется ежемесячный контроль осциллометрических показателей с проведением нитроглицериновой пробы. При степени риска развития гестоза 1 -комплексное лечение гестоза в амбулаторных условиях. При степени вероятности равной 2 - лечение в стационарных условиях, комплексная терапия под контролем состояния матери и плода. При стабилизации уровней СПВ, Парт - продолжение комплексной терапии. Ухудшение показателей СПВ, Парт на фоне адекватного лечения расценивать как прогрессирование гестоза. При степени риска равной 3, 4 необходимо расценивать состояние

пациентки как тяжелый гестоз. Показана госпитализация, проведение почасовой терапии и при отсутствии положительной динамики —родоразрешение (рис. 1).

Метод осциллометрии позволяет предложить к использованию математическую модель прогноза развития гипотрофии плода на фоне гестоза. Это будет способствовать оптимизации и индивидуализации акушерской тактики при плацентарной недостаточности различной степени тяжести.

Модель 2. Прогнозирование вероятности гипотрофии плода при гестозе.

Для прогноза отобраны 2 признака - фактора, позволяющих сделать ориентировочный прогноз (максимальные значения К > 0,7 при р < 0,05) вероятности развития гипотрофии плода у беременных с клиническими признаками гестоза. Модель выглядит следующим образом:

У = - 0,3343 - 0,0037 • XI + 0,0042 • Х2,

где: У (значение, округлённое до целого) - вероятность гипотрофии (0 -низкая вероятность, 1 - высокая), Х\ - исходная величина СПВ, Х^ - СПВ после нитроглицериновой пробы (показатели СПВ - среднее из значений на правой и левой руках).

Модель статистически достоверна (множественный Я = 0,812; критерий Фишера Б = 62,829; р < 0,0001).

Для оценки адекватности модели произведен расчёт стандартных показателей эффективности на основе четырёхпольной таблицы сопряжённости (табл. 2).

Модель обладает достаточной чувствительностью (81,3 %) и специфичностью (89,5 %) с небольшим количеством ложноположительных и ложноотрицательных ответов, что подтверждает диагностическую эффективность модели для прогноза развития гипотрофии плода при гестозе.

Таблица 2

Оценка точности прогнозирования развития гипотрофии при гестозе

(число объектов исследования)

Прогноз Фактическое состояние I

Нет гипотрофии Есть гипотрофия

Определено как "низкая вероятность гипотрофии" 51 9 60

Определено как "высокая вероятность гипотрофии" 6 39 45

X 57 48 105

Таким образом, комплексная оценка функционального состояния эндотелия с помощью осциллометрии и применения фармакологической пробы у женщин с неосложненным течением беременности и у беременных с гестозом, позволяет определить тяжесть дисфункции эндотелия и использовать эту информацию с целью прогнозирования развития данного осложнения. В свою очередь, своевременная диагностика гестоза и предвидение его осложнений является важным фактором для выработки адекватной лечебной тактики, а, следовательно, для улучшения исходов беременности для матери и плода, что непременно должно сказаться на показателях материнской и перинатальной смертности.

Рис. 1. Схема выбора тактики ведения беременных на основе исследования периферической гемодинамики и прогнозирования развития гестоза

выводы.

1. Особенностями современного течения гестоза являются малосимптомное и атипичное течение. Классическая триада симптомов - артериальная гипертензия, протеинурия, отеки - наблюдается в только 20 % случаев, что не позволяет оценить истинную тяжесть процесса и дать обоснованный прогноз.

2. Измерение осциллометрических показателей - скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии является высокочувствительным и специфичным методом определения степени тяжести гестоза.

3. Фармакологическая проба с нитроглицерином является высокоспецифичным и прогностически ценным способом определения степени тяжести гестоза с атипичным течением. Значения скорости пульсовой волны после проведения функциональной пробы во всех подгруппах достоверно отличались как от контрольной группы, так и между собой. Изменение значений показателей скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии на 12-19 % свидетельствует о незначительной дисфункции эндотелия и соответствует легкой степени гестоза, на 6-12 % - об умеренной эндотелиальной дисфункции и средней степени тяжести гестоза, менее 6 % - о выраженной дисфункции эндотелия и тяжелой степени гестоза.

4. Метод, основанный на применении осциллометрических показателей скорости пульсовой волны и податливости плечевой артерии, обеспечивает раннюю диагностику гестоза, позволяет обосновать тактику ведения беременности, метод и срок своевременного родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования развития гестоза у беременных необходимо исследование показателя податливости плечевой артерии методом объемной компрессионной осциллометрии с 20 недель беременности. При значении податливости плечевой артерии выше 0,131 ± 0,064 мм/мм рт. ст., вероятность развития гестоза составляет 95 %, что диктует необходимость более частого динамического наблюдения, функциональной оценки фетоплацентарной системы, активного выявления соматических заболеваний, исключения факторов для предупреждения развития более тяжелых форм гестоза.

2. Снижение роста пульсовой волны, увеличение показателей податливости плечевой артерии на 19 % и более от исходного уровня в ответ на проведение фармакологической пробы с нитроглицерином свидетельствует о сохранности МО-гуанилатциклазного механизма вазодилатации и отсутствии гестоза. Изменение на 12-19 % соответствует легкому течению гестоза и незначительной эндотелиальной дисфункции, на 6-12 % - средней степени тяжести гестоза и умеренной эндотелиальной дисфункции. Отсутствие изменений в сосудистых показателях (податливость плечевой артерии, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой стенки) необходимо интерпретировать как признак генерализованного эндотелиоза, а, следовательно, тяжелого гестоза.

3. Отсутствие изменений в сосудистых показателях, либо изменение их на 6% и менее после проведения фармакологической пробы независимо от степени выраженности отеков, протеинурии и гипертензии следует рассматривать как критерий малосимптомного, атипично протекающего тяжелого гестоза.

4. Рекомендуется применение в женской консультации математической модели прогнозирования развития гестоза с использованием метода

объемной компрессионной осциллометрии. Предлагается следуюший алгоритм наблюдений беременных: ежемесячный контроль осциллометрических показателей с проведением нитроглицериновой пробы. При степени риска развития гестоза 1 - комплексное лечение гестоза в амбулаторных условиях. При степени вероятности равной 2 -лечение в стационарных условиях, комплексная терапия под контролем состояния матери и плода. При стабилизации уровней СПВ, Парт -продолжение комплексной терапии. Ухудшение показателей СПВ, Парт на фоне адекватного лечения расценивать как прогрессирование гестоза. При степени риска равной 3, 4 необходимо расценивать состояние пациентки как тяжелый гестоз. Показана госпитализация в стационар, проведение почасовой терапии и при отсутствии положительной динамики - родоразрешение.

5. Для оптимизации и индивидуализации акушерской тактики в диагностике плацентарной недостаточности при гестозе необходимо использовать математическую модель, основанной на применении метода объемной компрессионной осциллометрии, для прогноза развития гипотрофии плода на фоне гестоза. Степень риска равная нулю должна рассматривать как низкая вероятность развития гипотрофии плода, степень риска равная единице - как высокая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перевышина O.P. Исследование микрогемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии у беременных/ O.P. Перевышина, Б.Е. Гребенкин// Пермский медицинский журнал. -Пермь, 2010. - том XXVII. - №4. - С. 111-113.

2. Перевышина O.P. Значение объемной компрессионной осциллометрии в диагностике и прогнозировании гестоза// Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2011. - том . - №2, - С.

3. Мельникова M.JI. Новый способ диагностики полиорганной недостаточности при тяжелой преэклампсии/ Б.Е. Гребенкин, М.Л.Мельникова, O.P. Перевышина, Г.К.Садыкова, Л.П. Палакян// Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2010. - С. 119-121.

4. Перевышина O.P. Осциллометрические показатели в комплексной оценке тяжести гестоза/ O.P. Перевышина, Б.Е. Гребенкин, Е.В. Трубин// Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2008. - том XXV. -№1.-С.112-115.

5. Трубин Е.В. Исследование печеночного кровотока у беременных с гестозом методом импедансометрии/ Е.В. Трубин, Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин, Е.Г. Кобаидзе, O.P. Перевышина// Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2008. - том XXV. - №1. - С. 142-145.

6. Перевышина O.P. Исследование микрогемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии у беременных женщин при гестозе/ O.P. Перевышина, Б.Е. Гребенкин// Здоровье семьи - XXI век: матер. XIV Международной научной конференции. - Римини, 2010. -С.347-349.

7. Гребенкин Б.Е. Оптимизация прогностического алгоритма диагностики гестоза с использованием осциллометрических показателей гемодинамики/ Б.Е. Гребенкин, O.P. Перевышина// Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: актуальные вопросы перинатального акушерства: материалы республиканской научно-практической конференции - Екатеринбург, 2007. - С.44-45.

8. Гребенкин Б.Е. Осциллометрические показатели гемодинамики в качестве прогностического критерия гестоза/ Б.Е. Гребенкин, O.P. Перевыщина// Методические рекомендации. - Пермь: «Пресстайм», 2006. - 7с.

9. Приоритетные справки на два изобретения № 2010113461/14 от 06.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных» и № 2010114425/14 от 12.04.2010 «Способ диагностики гестоза у беременных» (Соавтор: Гребенкин Б.Е.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ДАД - диастоличесое артериальное давление

КАП ЦТ - осм «Глобус» - комплекс аппаратно - программного

неинвазивного исследования гемодинамики Парт - податливость плечевой артерии САД - систолическое артериальное давление СЗРП - синдром задержки развития плода СПВ - скорость пульсовой волны N0 - оксид азота

Перевышина Ольга Рудольфовна

ЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕМНОЙ КОМПРЕССИОННОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ГЕСТОЗА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 03.03.2011. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1.

_Тираж 100 экз. Заказ № 322/2011._

Издательство

Пермского государственного технического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.