Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Роль физической реабилитации в лечении реципиентов с донорской почкой

На правах рукописи

Жирнова Татьяна Юрьевна

РОЛЬ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕЦИПИЕНТОВ С ДОНОРСКОЙ ПОЧКОЙ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная

физкультура, курортология и физиотерапия. 14.01.24 - трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г /НОЯ 2014

005555811

Москва-2014

005555811

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова, Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ачкасов Евгений Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Цирульникова Ольга Мартеновна

Официальные оппоненты:

Епифанов Виталий Александрович

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова

Перлин Дмитрий Владиславович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии Волгоградского государственного медицинского университета

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится Р2014 года в/^й^часов на заседании диссертационного совета Д 168.072.67 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru/ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «//» М-Ос^^Л. 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Виктория Валерьевна Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Во всем мире и в России увеличивается количество операций по трансплантации органов (Андрусев A.M., 2009; Бикбов Б.Т., 2014; Готье C.B., 2012). Увеличивается количество людей с терминальной хронической почечной недостаточностью (Александрова Г.А., 2011; Бикбов Б.Т., 2014; Ведерникова СЛ., 2010; Новикова H.A., 2010). В последние десятилетия, заместительная почечная терапия, такая как гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки продлевают жизни многих пациентов с ТХПН (Андрусев A.M., 2009). Трансплантация почки является наиболее эффективным методом лечения терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ТХПН). Пациенты с ТХПН вынуждены находиться на диализе пожизненно или до пересадки почки (Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2008). Качество жизни (КЖ) таких больных зависит как от самой болезни, и от типа заместительной терапии (Васильева И.А., 2003). Анализ КЖ определяет необходимость трансплантации у пациента, предоставляет медицинским работникам информацию о психосоциальном и физическом воздействии после трансплантации почки (Evans R., et al., 1985; Fallon M., et al., 1997; Fayazi S., et al., 2008). Трансплантация почки является главным методом лечения для терминальной стадии почечной недостаточности при условии выживания трансплантата (Тареев Е.М.,1995; Шумаков В.И., 1994), а также обеспечивает лучшее КЖ, оценка которого стала важным параметром. Для определения качества жизни в исследованиях наиболее широко используют опросник SF36 (Новик A.A., 1999; Ware J.E., et al., 1992).

Трансплантация почки является эффективным методом лечения, однако хирургическое вмешательство может изменить КЖ как в положительную, так и в отрицательную сторону (Ефремов Е.А., 2011; Траилин A.B., 2008; Danovitch G.M., 2010; Wesoiowski T., 2003; , 43, 90). После трансплантации донорского органа возможны побочные эффекты от приёма иммуносупрессивных препаратов [Ермакова И.П., 2009; Клим Ф.,2007), а

з

риск отторжения трансплантата может означать возврат к диализу (Зарецкая Ю.М., 2011). При этом известно, что люди с трансплантированными органами могут вести активный образ жизни, заниматься физической культурой и спортом (Wall D., 2011).

Физиологические изменения специфичные для пациентов с хроническими заболеваниями почек, а также у реципиентов с донорской почкой обуславливают необходимость включения в программу медицинской реабилитации физических упражнений (Вишневский К.А., 2009; Онучин Н.А., 2009; Robinson-Cohen С., 2014; Sakkas G.K., 2003). Однако, до настоящее времени нет единой точки зрения на выбор программ физической реабилитации таких пациентов, не разработаны критерии для формирования индивидуальных реабилитационных программ с учётом персонифицированного подхода.

Таким образом, изучение качества жизни, функционального состояния и адаптационных резервов организма в зависимости от степени физической активности на этапах медицинской реабилитации является актуальной и пока не вполне решенной проблемой, решение которой позволит оптимизировать формирование комплексных реабилитационных программ.

Целью работы становиться разработка и патогенетическое обоснование программ физической реабилитации у реципиентов с донорской почкой.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние терминальной хронической почечной недостаточности на качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы организма, пациентов, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе.

2. Разработать программу физической реабилитации реципиентов с донорской почкой.

3. Определить функциональное состояние и адаптационные резервы организма реципиентов донорской почки на этапах медицинской реабилитации.

4

4. Изучить качество жизни реципиентов донорской почки на этапах медицинской реабилитации в зависимости от программы физической реабилитации.

5. Оценить эффективность стандартных и индивидуализированных пролонгированных программ физической реабилитации реципиентов донорской почки.

Научная новизна: На основании результатов комплексного функционального тестирования реципиентов донорской почки впервые разработаны индивидуализированные программы физической реабилитации.

Впервые разработан алгоритм физической реабилитации пациентов после операции трансплантации почки, основанный на патогенетических механизмах, с учетом изменений происходящих в организме пациента в результате хронической почечной недостаточности до операции и особенностях как самой операции, так и побочных эффектах имуносупрессивной терапии после трансплантации.

Впервые изучено качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы организма реципиентов с донорской почкой до операции и на этапах медицинской реабилитации в зависимости от программы физической реабилитации и степени физической активности. Оценена эффективность программ физической реабилитации.

Практическая значимость: Разработан и внедрён в практику персонифицированный подход к формированию индивидуальных реабилитационных программ, позволяющий улучшить функциональное состояние, адаптационные резервы организма и качество жизни реципиентов с донорской почкой на 3-х этапах медицинской реабилитации.

Предложены индивидуальные программы физической реабилитации на основе оценки показателя общих резервов здоровья с помощью аппаратно-программного комплекса «Истоки здоровья».

5

Положения, выносимые на защиту:

1. Для реципиентов с донорской почкой необходим персонифицированный подход к выбору программ физической реабилитации.

2. Для индивидуализации физической нагрузки на этапах медицинской реабилитации пациентов после трансплантации почки необходимо проведение комплексного тестирования, включающего оценку функционального состояния, адаптационных резервов организма и качества жизни.

3. Для повышения эффективности индивидуализированных реабилитационных программ необходима их пролонгация как минимум до 12 месяцев после операции.

Внедрение результатов исследования:

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» Минздрава России.

Результаты диссертационной работы используются в лечебной и преподавательской работе на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины и кафедре трансплантологии и искусственных органов ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: XII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России» (Сочи, 2011); Научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2012); Международной научно-практической конференции «Физкультура и здоровье: молодёжная наука и инновации» (Тула, 2013); III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта - 2013» (Москва, 2013); IV Всероссийской (с международным участием)

б

научно-практической конференции «Спорт и медицина. Сочи - 2013» (Сочи, 2013); Научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» (Москва, 2013); Международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье: молодежная наука и инновации» (Тула, 2014); IV Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта - 2014» (Казань, 2014); Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические подходы к сохранению здоровья человека» (Москва, 2014).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, 5 из которых в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 140 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 20 таблицами, 9 рисунками и 28 диаграммами. Список литературы включает 218 источников (97 работы отечественных и 121 иностранных авторов).

Материалы и методы исследования.

Анализированы результаты обследования и лечения 57 пациентов (средний возраст - 35±9,65), перенёсших трансплантацию почки, имеющих нормальную функцию трансплантата, согласие участвовать в исследовании, отсутствие послеоперационных осложнений (острое отторжение трансплантата, раневая инфекция, лимфоцеле, кровотечение, тромбозы, стеноз почечной артерии, мочевой затек, обструкция мочеточника). Дополнительными критериями включения в I группу были возможность регулярного очного динамического наблюдения и посещения занятий ЛФК в ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, проживание на территории Москвы и Московской области. Из них на гемодиализе находилось 43 человека и на перитонеальном диализе - 14

7

человек, сроки диализа составили от 2 месяцев до 5,5 лет, в среднем 2г±1,47 месяцев до операции. Причиной трансплантации почки во всех случаях являлась терминальная стадия почечной недостаточности (ТХПН) в исходе заболеваний: хронический гломерулонефрит - 65,5%, хронический пиелонефрит - 19,6% и другие причины - 14,9%, Заболевания, которые привели к ТХПН, в обеих группах были сопоставимы. Характер трансплантата: от трупного донора 34 операции, от родственного донора 23 операции.

Для анализа результатов реабилитационного лечения и качества жизни пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от комплексов физических упражнений и характера двигательной активности. I группу составили 30 больных (13 женщин, 17 мужчин) со средним возрастом 35,6±9,9 лет (минимальный — 21, максимальный - 55), которые проходили все три периода медицинской реабилитации с учетом персонифицированного подхода к выбору пролонгированной физической реабилитации. II группа -27 пациентов (12 женщин, 15 мужчин) со средним возрастом 34,4±9,4 лет (минимальный - 20, максимальный — 57), которым реализовывали только программу стационарных этапов медицинской реабилитации. В сравнительную III группу объединили 30 относительно здоровых человек (15 женщин, 15 мужчин) со средним возрастом 33,7±8,7 лет, ведущих обычный образ жизни, не занимающихся регулярно физической культурой и спортом. Группы были сопоставимы по возрасту, длительности нахождения на заместительной почечной терапии до операции и функции трансплантата. До операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после трансплантации пациентам в обеих группах проводили тестирование: функционального состояния, адаптационных резервов организма и качества жизни. Так же, для сравнения была протестирована III группа соответствующих по возрасту здоровых людей ведущих обычный образ жизни, не занимающихся спортом и фитнессом.

Методика оценки функционального состояния и адаптационных резервов организма

Использовали аппаратно-программный комплекс (АПК) «Истоки здоровья», который представляет собой комплексную программу тестирования для оценки функциональных, и адаптационных резервов организма (Баландин Ю.П., 2004). Входящие в состав АПК диагностические тесты общепризнанны и широко применяемые в функциональной диагностике: проба Р\УС-170 позволяет оценить физическую работоспособность, определить фактическое и должное максимальное потребление кислорода (МПК), характеризующее аэробную производительность и функциональные резервы кислородтранспортной системы организма; тест вариационной пульсометрии - высокоэффективный метод исследования системы нейрогуморальной регуляции, оценки на этой основе текущего функционального состояния и адаптационных резервов организма; тест зрительно-моторной реакции, позволяющий оценить функциональное состояние центральной нервной системы (ЦНС) по показателям возбудимости, реактивности и устойчивости реагирования; тест физических возможностей по Г.Л. Апанасенко является известным экспресс-методом количественной оценки физического здоровья; тест общей реактивности (по Л.Х. Гаркави с соавт.), основанный на тесной связи психофизиологического состояния человека с общей неспецифической адаптационной реакцией, которая позволяет определить тип и уровень адаптивных реакций организма; блок тестов для оценки психоэмоционального состояния человека используется для характеристики уровня тревожности, эмоциональной стабильности и стрессоустойчивости. Результатом тестирования является комплексная оценка резервов здоровья -показатель «общие резервы здоровья», который вычисляется как производная величина от значений соматического, психологического и гомеостатического компонентов, исходя из принципа выявления и учета «слабых» звеньев в функциональном состоянии организма (Баландин Ю.П.,

9

2005; Соколов A.B., 2001). Составляющие шкалы оценки интегрального показателя здоровья: общие резервы (ОР), физические резервы (ФР), психические резервы (ПР), адаптационные резервы (АР).

Методика оценки качества жизни

Оценивали качество жизни (физический и психический компонент) на основании опросника «SF-36 HealthStatusSurvey» (русская версия). Составляющие шкалы опросника (8 шкал оцениваемых от 0-100 баллов): физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ), интенсивность боли (ИБ), общее состояние здоровья (ОЗ), психическое здоровье (ПЗ), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭФ), социальное функционирование (СФ), жизненная активность (ЖА).

Методика оценки физической активности Оценивали физическую активность с помощью шагомеров OMRON WalkingStyleOne HJ-152.

Методы физической реабилитации Разработан алгоритм физической реабилитации пациентов после операции трансплантации почки (схема№1), основанный на патогенетических механизмах, с учетом изменений происходящих в организме пациента с хронической почечной недостаточностью до операции и особенностей как самой операции, так и побочных эффектах иммуносупрессивной терапии после трансплантации. Алгоритм включал 2 периода и для которых были разработаны примерные программы физической реабилитации, проводимые пациентам в I группе. I период — ранний послеоперационный. В этом периоде реабилитации мы выделили два подпериода: 1-3 сутки после операции и первые 3 месяца после операции. Целью ЛФК в 1-ом подпериоде являлась: профилактика ранних послеоперационных осложнений. Задачи ЛФК: профилактика пневмонии, ателектаза легкого, атонии кишечника, тромбоэмболических осложнений; улучшение оттока жидкости через дренаж, нормализация деятельности ССС, адаптация больного к

ю

возрастающей физической нагрузке. Противопоказания к назначению ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное послеоперационным шоком, нарушением или остановкой сердечной деятельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; острая сердечная недостаточность; значительное смещение средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая подкожная эмфизема; высокая температура тела (38—39 °С); разрыв и острое отторжение трансплантанта.

Двигательный режим - постельный в палате интенсивной терапии и включал в себя дыхательную гимнастику, постуральный дренаж, раннюю активацию больного. Целями ЛФК во 2-ом подпериоде являлись: профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений; улучшение функционального состояния. Задачи ЛФК: улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, профилактика спаечного процесса, формирование эластичного рубца, восстановление правильной осанки, укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей, улучшение психоэмоционального статуса. Противопоказания: ухудшение показателей сердечно - сосудистой и мочевыделительной системы, обострение сопутствующих заболеваний, острый криз отторжения трансплантанта. Двигательные режимы: в 1-ую неделю после операции назначают полупастельный режим, который включает в себя примерные упражнения из комплекса №12, затем со 2-ой недели в зависимости от функционального состояния ССС, удаления мочевого катетора и общего самочувствия пациента разрешается палатный режим в котором добавляют упражнения сидя на стуле с дозированной ходьбой (пример комплекс №13). Далее после снятия швов (как правило на 14-16 сутки после операции) и отсутствии ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем в соответствии с самочувствием пациента назначается примерный комплекс ЛФК №14 до 5-6 недели после операции. Затем, при отсутствии хирургических противопоказаний и стабильной

11

функции сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, с 7 - 12 недели пациента переводят в щадящий двигательный режим и назначают примерный комплекс ЛФК №15.

II период — поздний послеоперационный период. Сроки - от 3 месяцев до 1 года. Цели ЛФК в этом периоде: снижение рисков развития ССЗ; снижение побочных эффектов иммуносупрессивной терапии. Задачи ЛФК: профилактика развития артериальной гипертензии, гиперлипидемии, гипергликемии, ожирения, профилактика остеопороза; укрепление мышц брюшного пресса, профилактика нарушений осанки; адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; повышение психического здоровья и качества жизни. Противопоказания: ухудшение показателей сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы, обострение сопутствующих заболеваний, острый криз отторжения трансплантанта. Двигательный режим — щадящетренирующий. На этом этапе применяли упражнения способствующие укреплению мышц спины и живота, суставную гимнастику, общеукрепляющие упражнения для мышц рук и ног, дозированная ходьба 30 минут ежедневно или 1 час через день в среднем темпе. Во всех периодах физическую нагрузку дозировали с помощью шкалы индивидуального восприятия нагрузки Борга.

Схема 1.

Алгоритм физической реабилитации пациентов после операции трансплантации почки.

Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных произведена с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Поскольку на данном объеме выборки не получено нормальное распределение признаков, то были использованы методы непараметрической статистики: для проверки гипотез о значимости различий применен критерий Манна-Уитни при достоверном уровне вероятности различий р<0,05, для проверки связи между показателями выборки применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена г.

Результаты исследования: Результаты исследования функционального состояния и адаптационных резервов организма.

Произведен сравнительный анализ динамики общих резервов здоровья (ОР) и составляющих их компонентов (ФР, ПР, АР) у пациентов I и II группы до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки (диагр.1,2,3,4).

Между пациентами I и II группы до операции и через 1 месяц после операции значимых различий показателей физических, психических, адаптационных и общих резервов здоровья не наблюдалось. Однако, по сравнению с III группой все показатели I и II группы оказались значительно меньше (табл.1).

Таблица 1.

Показатели физических резервов I и II группы до операции и через 1 мес. после операции.

I группа II группа III группа

До операции Через 1 месяц п/о До операции Через 1 месяц п/о

ФР% 27,9±3,4* 18,2±3,5** 26,5±3,7# 17,7±3,02*# 38,9±8,3

ПР% 57,9±3,9# 65,7±4,9*# 54,9±5,6# 63,3±3,3*# 82,5±9,8

АР % 58,2±3,7# 49,9±4,3*# 57,4±5,4* 47,2±7,8** 76,5±9,9

ОР% 37,9±7,6# 25,6±4,01** 36,4±4,9# 24,91-3,6** 50,7±10,4

Примечание: *р<0,05 - по сравнению с исходными показателями,

#р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями III группы. Через 3 месяца после операции отметили значительное увеличение показателя ФР в I группе по сравнению со II группой на 6,3% (р<0,05), а через 6 месяцев показатель ФР в I группе оставался достоверно выше на 5,4%, чем во II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ФР в I группе увеличился (41,7±6,0) (р<0,05) на 9,6% по сравнению со II группой, что, очевидно, связано с продлением этапов физической реабилитации до 12 месяцев после операции в этой группе.

ФРдо ФР через I ФР через 3 ФР через 6 ФР через 12 операции мес п/о мес п/о мес п/о мес п/о

^[группа ^ II группа ® III группа

Диаграмма 1. Динамика показателей физических резервов здоровья I и II группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых людей.

100 ....................82.5................... 82,5 82.5........7, , 82.5 84,5 f2,5

Т) 1 / /, 1 _

® I группа * II группа ^ 111 группа

ПРдо ПРчерез1 ПРчерезЗ ПРчерезб ПРчерез12 операции мес п/о мес п/о мес п/о мес п/о

Диаграмма 2. Динамика показателей психических резервов здоровья I и II группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы

здоровых людей.

Через 3 месяца после операции отметили значимое увеличение показателя ПР в I группе по сравнению со II группой на 5,8% (р<0,05), а

через 6 месяцев показатель ПР в I группе оставался достоверно выше на 6,6%, чем во II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ПР в I группе увеличился на 12,2% (р<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно связанно с продлением физической реабилитации до 12 месяцев в этой группе.

Через 3 месяца после операции отметили увеличение показателя АР в I группе по сравнению со II группой на 5,3% (р>0,05), а через 6 месяцев показатель АР в I группе значительно увеличился на 7,0% по сравнению с II группе. Через 12 месяцев после операции показатель АР в I группе увеличился на 14,92%, (р<0,05) по сравнению со II группой, что очевидно связанно с продлением физической реабилитации до 12 месяцев после операции в этой группе. В I группе показатель АР оказался выше средних значений III группы здоровых людей на 12,52% (р<0,05). Такое достижение и даже увеличение показателей ПР пациентов по сравнению с практически здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность длительной (до 12 мес.) индивидуализированной программы физической реабилитации.

шI группа ^ I! группа ш III группа

АР до АР через 1 АР через 3 АР через 6 АР через 12 операции мес п/о мес п/о мес п/о мес п/о

Диаграмма 3. Динамика показателей адаптационных резервов здоровья I и II группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых людей.

Через 3 месяца после операции отметили существенное увеличение показателя ОР в I группе по сравнению со II группой на 11% (р<0,05), а через 6 месяцев показатель ОР в I группе оставался выше (на 10%), чем во II группе. Через 12 месяцев после операции показатель ОР в I группе

увеличился на 13,8% (р<0,05) по сравнению со II группой и статистически не отличался от показателя ОР группы здоровых людей.

ОР до ОР через ОР через ОР через ОР через операции 1 мес п/о 3 мес п/о 6 мес п/о 12 мес п/о

группа s»II группа »III группа

Диаграмма 4. Динамика показателей общих резервов здоровья I и II группы до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции и III группы здоровых людей.

В I группе были зафиксирована динамика ФР и ПР выше средних значений III группы, однако, статистически не достоверная, это достижение и даже увеличение показателей ФР пациентов по сравнению с практически здоровыми людьми убедительно доказывает эффективность длительной (до 12 мес.) индивидуализированной программы физической реабилитации.

Таким образом, представленные данные этапных тестирований пациентов разных групп убедительно свидетельствуют об эффективности разработанной программы физической реабилитации на основании достоверной положительной динамики физических, адаптационных, психических и общих резервов здоровья у пациентов I группы.

Результаты исследования качества жизни.

Произведен сравнительный анализ динамики физического (ФФ, РФФ, ИБ, 03) и психического (ЖА, СФ, РЭФ, ПЗ) компонентов здоровья у пациентов I и II группы до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев после трансплантации почки.

При анализе показателей качества жизни пациентов I и II групп до операции и через 1 месяц после операции значимых отличий в КЖ по всем шкалам опросника не выявили (р>0,05), однако в группах I и II по сравнению

с III группой, отмечено достоверное снижение физического компонента на 43,7% и психического компонента на 35,9% (табл.2). Что говорит о том, что общее состояние пациентов находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе значительно ограничивает их в повседневной активности и выполнении физических нагрузок.

Таблица 2.

Показатели шкал физического и психического компонента качества жизни I и II группы до операции и через 1 мес. после операции.

Шкала Ед.из. баллы I группа II группа III группа

До операции Через 1 месяц п/о До операции Через 1 месяц п/о

ФФ 64,5±5,5" 58,8±6,9*я 63,3±3,4" 57,2±7,2** 90,7±8,3

РФФ 31,8±5,5* 19,8±8,9*# 27,8±6,7* 16,5±8,3*# 79,3±6,8

ИБ 51,4±8,5# 29,9±4,8*" 52,7±7,4* 39,8±5,4*# 77,7±4,4

ОЗ 52,5±7,6# 56,1±5,7" 53,9±6,9* 55,8±4,6# 77,6±6,4

ЖА 58,5±4,7# 60,1±7,1* 56,9±3,8* 57,8±8,6* 74,8±7,3

СФ 53,3±7,3# 48,3±7,4* 53,1±5,9* 45,8±4,7# 83,2±7,1

РЭФ 42,2±3,8# 46,7±6,7* 51,9±5,1* 43,2±8,1# 81,6±4,7

ПЗ 57,2±7,2* 65,2±3,9*# 43,1±8,4" 63,4±4,9*# 80,0±7,5

Примечание: *р<0,05 - по сравнению с исходными показателями,

#р<0,05 - по сравнению с аналогичными показателями III группы.

Через 3 мес после операции в группе I по сравнению с группой II достоверно увеличились показатели шкал (Р<0,05): ФФ — на 4,3%, РФФ — на 10,1%, ИБ - на 8,2%, ОЗ - на 7,5%, ЖА - на 9,8%, СФ - на 7,8%, РЭФ - на 2,5%, ПЗ - на 4,17%. Особенно заметна растущая разница в шкалах ЖА и РФФ, что подтверждает пользу физических упражнений на данном этапе реабилитации.

Через 6 месяцев после операции в группе I по сравнению с группой II увеличились: ФФ - на 4,1%, РФФ - на 16,1%, ИБ - на 19,3%, 03 - на 5,4%, ЖА - на 12,6%, СФ - на 10,0%, РЭФ - на 17,2%, ПЗ - на 5,9%. Следует отметить растущую разницу между группами в шкалах РФФ, ЖА, ИБ, СФ, РЭФ в пользу группы I, установленную статистически (р<0,05), что подтверждает пользу физических нагрузок в рамках разработанной

программы.

Через 12 месяцев после операции в обеих группах по сравнению с дооперационными показателями отмечали улучшение по всем шкалам опросника. Однако в группе I показатели КЖ оказались выше, чем в группе II: ФФ - на 16,2%, РФФ - на 26,5%, ИБ - на 19,9%, ОЗ - на 10,2%, ЖА - на 17,1%, СФ - на 19,1%, РЭФ - на 17,1%, ПЗ - на 10,8%(р<0,05), что обусловлено внедрением организованной программы физической реабилитации в этой группе. КЖ пациентов группы II во все сроки послеоперационного периода значительно уступает таковому здоровых людей контрольной группы, а качество жизни пациентов группы I в соответствующие сроки незначительно уступает контрольной группе и даже через год после операции в шкалах ИБ и ЖА превышает на 5 и 8% соответственно, что мы связываем с субъективным ощущением пациентов значительного повышения своих физических возможностей после операции.

При прохождении пациентами I группы всех этапов физической реабилитации отмечено значительное повышение физического компонента здоровья на 25,4% и психического компонента здоровья на 24,6% (р<0,05).

Во II группе отмечали меньшее увеличение физического компонента здоровья на 7,9% и психического компонента здоровья на 10,1%, что значительно меньше, чем в I группе и связано с прохождением стандартной программы физической реабилитации в этой группе.

Таким образом, разработанные индивидуальные программы физической реабилитации, учитывающие результаты комплексного обследования, являются важным и эффективным компонентом лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах реабилитации после трансплантации почки.

Выводы.

1. Разработанный алгоритм физической реабилитации пациентов после трансплантации почки, основанный на патогенетических механизмах хронической почечной недостаточности до операции и особенностях как самой операции, так и побочных эффектах иммуносупресивной терапии после трансплантации, значительно повышает функциональное состояние, адаптационные резервы и качество жизни пациентов с донорской почкой.

2. Для больных с терминальной почечной недостаточностью характерно снижение качества жизни, как его психологического на 35,9%, так и физического компонентов на 43,7%, а также выраженное нарушение функционального состояния и адаптационных резервов организма по сравнению с относительно здоровыми людьми.

3. Патогенетически обоснованным комплексом реабилитационных мероприятий у пациентов после трансплантации почки является разработанная оригенальная пролонгированная программа физической реабилитации, с учетом оценки функционального состояния и адаптационных резервов организма.

4. Программа длительной физической реабилитации, с учетом персонифицированного подхода, у реципиентов с донорской почкой позволяет увеличить показатели общих, физических, психических и адаптационных резервов относительно дооперационного периода на 13-30%.

5. Индивидуальная программа физической реабилитации у реципиентов с донорской почкой, в течение 12 месяцев после трансплантации, позволяет увеличить показатели общих резервов на 13,8%, физических резервов на 10%, психических резервов на 12,2% и адаптационных резервов организма на 15% по сравнению со стандартньми реабилитационными программами, реализуемыми только на стационарных этапах медицинской реабилитации.

6. Персонифицированный подход к выбору программы физической реабилитации, и ее пролонгированное проведение у пациентов с трансплантированной почкой позволяет значительно улучшить как физическую, так и психологическую составляющую качества жизни на 25,4% и 24,6% соответственно, по сравнению со стандартной программой физической реабилитации проводимой только на стационарных этапах медицинской реабилитации.

7. Длительная физическая реабилитация, основанная на принципах индивидуализации, позволяет повысить эффективность реабилитационных программ в 1,5-2 раза, а через 12 месяцев после трансплантации почки приводит качество жизни, функциональное состояние и адаптационные резервы организма к уровню аналогичных показателей здоровых людей, чего не позволяет достичь физическая реабилитация, реализуемая только на стационарных этапах медицинской реабилитации.

Практические рекомендации.

1. Всем пациентам после трансплантации почки необходим персонифицированный подход к физической реабилитации.

2. Для оценки функционального состояния и адаптационных резервов организма реципиентов с донорской почкой необходимо использовать комплексное клинико-инструментальное обследование (клиническая картина, проба Р\\^С-170 [модификация]; тест вариационной пульсометрии; тест зрительно-моторной реакции; тест физических возможностей по Г.Л. Апанасенко; тест общей реактивности по Л.Х. Гаркави; блок тестов для оценки психоэмоционального состояния человека).

3. Все пациенты нуждаются в оценке качества жизни для индивидуализации программы медицинской реабилитации.

4. Начало физической реабилитации реципиентов с донорской почкой необходимо проводить в ранние сроки, на 1-2 сутки после операции.

5. Физическую реабилитацию пациентам после трансплантации почки необходимо проводить длительно, не менее 1 года после операции под контролем врача ЛФК с учетом оценки функционального состояния и адаптационных резервов организма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Жирнова Т.Ю. Спорт как средство реабилитации людей с трансплантированными донорскими органами и стимулирования развития органного донорства / Ачкасов Е.Е., Готье C.B., Жирнова Т.Ю. и д.р. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. -№12(96) - С.10-17.

2. Жирнова Т.Ю. Спортивные трансплантационные игры - путь развития органного донорства / Ачкасов Е.Е., Жирнова Т.Ю., Малиновская Е.В. и д.р. // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции "Проблемы и перспективы восстановительной медицины и санаторно-курортного лечения в здравницах России". 27-28 октября 2011г., Сочи. -С.40.

3. Жирнова Т.Ю. Физическая реабилитация реципиентов с донорской почкой / Ачкасов Е.Е., Жирнова Т.Ю., Цирульникова О.М. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции с международным участием / под ред. проф. Е.М. Мохова. - Выпуск 7. - Тверь - 2012-с. 119.

4. Жирнова Т.Ю. Оценка качества жизни и физической активности реципиентов-мужчин с донорской почкой в отдаленном послеоперационном периоде / Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Цирульникова О.М. // Спортивная медицина: наука и практика, №1 (10), 2013 (приложение). Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта - 2013», Москва, 9-10 апреля 2013 г. -с.110-111.

5. Жирнова Т.Ю. Качество жизни пациентов с трансплантированной почкой / Жирнова Т.Ю., Белякова A.M. // Физкультура и здоровье: молодёжная наука и инновации: сборник научных трудов участников Международной

22

научно-практической конференции / под общ. ред. Е.В. Белых. Тула: Изд-воТулГУ, 2013 — с.56-58.

6. Жирнова Т.Ю. Физическая реабилитация после родственной трансплантации почки / Ачкасов Е.Е., Жирнова Т.Ю., Лазарева И.А. и д.р. // Материалы IV Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференция, «Спорт и медицина. Сочи — 2013» 19-22 июня 2013 года / Под общ. ред. М.П. Бердниковой, С.Е. Павлова - Сочи, 2013-с. 168-169.

7. Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Белякова A.M., Цирульникова О.М. Качество жизни реципиентов с почечным трансплантатом. — Сборник материалов научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» - М.: Издательство Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. - с.115-117.

8. Жирнова Т.Ю. Физическая реабилитация в трансплантологии / Готье C.B., Ачкасов Е.Е., Жирнова Т.Ю. и д.р // Нефрология и диализ — 2013 -№3 - С.200-205.

9. Жирнова Т.Ю. Влияние физической реабилитации на качество жизни после трансплантации почки / Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Цирульникова О.М. и д.р. // Вестник Российской академии медицинских наук - 2014 - №3-4 - С.65-70.

10. Жирнова Т.Ю. Роль физической реабилитации в лечении реципиентов с донорской почкой / Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Цирульникова О.М. и д.р. // Материалы IV Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта - 2014» - Спортивная медицина: наука и практика - Приложение к №1, 2014 - с. 85-86

11. Жирнова Т.Ю. Оптимизация программ реабилитации после трансплантации почки / Жирнова Т.Ю., Цирульникова О.М., Ачкасов Е.Е. и д.р. // Сборник научных трудов участников Международной научно-практической конференции «Физическая культура и здоровье: молодежная наука и инновации», Тула, май 2014 — с.90-92

12. Жирнова Т.Ю. Физические упражнения в реабилитации больных после трансплантации почки — Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические подходы к сохранению здоровья человека», Москва, август 2014 - с. 16-17.

13. Жирнова Т.Ю. Оценка функционального состояния и адаптационных резервов организма у реципиентов с донорской почкой / Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Цирульникова О.М. и д.р. // Клиническая нефрология — 2014 - №4 - С.И-15.

14. Жирнова Т.Ю. Влияние персонифицированногопролонгированного подхода в физической реабилитации на функциональное состояние, адаптационные резервы организма и качество жизни пациентов после трансплантации почки / Жирнова Т.Ю., Ачкасов Е.Е., Цирульникова О.М. и д.р. // Спортивная медицина: наука и практика - 2014 - №3 -С.55-61.

Подписано в печать 22.10.2014 Объем 1,5 п.л. Тираж 70 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Бауманская, д.ЗЗ стр. 1 +74959799899, www.reglet.ru