Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Обеспечение донорскими органами при клинической трансплантации



О з ФЕВ 1997

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616-089.843

ТАРАБАРКО Николай Васильевич

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДОНОРСКИМИ ОРГАНАМИ ПРИ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП Р1

Научный консультант; академик В. И. Шумаков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э. Н. Казаков доктор медицинских наук, профессор С. Л. Дземешкевич доктор медицинских наук В. Г. Каземиров

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов им. П. Лумумбы

Защита состоится 24 февраля 1997 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственнь органов МЗ и МП РФ по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и МП РФ

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н.

Селезнева Е.А.

I. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Трансплантация органов заняла прочное lecTo в арсенале средств лечения необратимых нарушений функций жизненно ажных органов. Число ежегодно выполняемых трансплантаций почек, печени, врдца, сердечно-легочного комплекса, поджелудочной железы (ПЖ) и других рганов неуклонно увеличивается. Так, по данным международного егистрационного центра всего в мире к 1980 г. было выполнено 4761 эансплантация органов, к 1986 г. -11 268, а к концу 1992 г. - уже свыше 300 000 зансплантаций органов (Santibanes, 1993), из которых более 100 000 составили эансплантации почек и более 19 268 -трансплантации печени; к началу 1995 г. в upe выполнено уже 300 000 пересадок почек, 32 000 - сердца и сердца-легких, 32 )0 - печени, 6000 - ПЖ (В. К. Денисов, 1995).

Существенно улучшились и результаты этих операций (Mebel, 1990; smieson, 1994; Schuler et a¡„ 1994), особенно в 80-90-е годы, благодаря эзработке новых типов консервирующих растворов (Beizer, 1988; 1989), созданию и ;пользованию новых эффективных иммуносупрессантов, а также разработке !вых схем иммуносупрессии. Так, годичная выживаемость почечных ансппантатов в настоящее время возросла до 90%, а 10-летняя - до 60% etritsch et al., 1994); 1-годичная выживаемость трансплантатов сердца и ¡чени превышает 80% (Vogel, Buhlmeyer, 1994; West, 1991; Kriett, Kaye, 1990), !гкого - 75% (Wilke, 1990) и 69% (Patterson, 1992), сердечно-легочного комплекса -% (Kirklin, 1988) и 71-78% (Dark, Corns, 1989), ПЖ - 62% (Sutherland, 1990) и 77% (Tyden, 1989).

Высокая терапевтическая эффективность пересадок органов выражается не пько в том, что эти операции спасают жизнь больных, но и в том, что

значительно улучшается качество жизни пациентов и становится возможной i клиническая и социальная реабилитация. Более того, стоимость, наприме трансплантации почки - наиболее часто выполняемой операции оказывает! дешевле госпитального и программного гемодиализа (West, 1991; Hakim et а 1995), что экономически также оправдывает расширение выполнения пересад! почек.

Между тем дальнейший рост числа трансплантаций ао всем мир сдерживается ограниченным количеством доноров, у которых могут быть изъят требуемые органы (Alagille, 1989; Persijn, Cohen, 1991; Beasley et al„ 1995). настоящее время дефицит донорских органов не только сохраняется, но возрастает в связи с расширением показаний к различным видам трансплантаци Это находит свое отражение в увеличивающихся из года в год листах ожидав (Flatmark et а!., 1990; West, 1991; Caplan, 1994), а также в сохраняющемся высоко проценте больных, погибающих в период ожидания трансплантации (Raia et а 1989; Gordon et а!., 1991; Cnant, Muhebacher, 1990).

По данным Cortesini (1991), современная мировая потребность донорских органах составляет не менее 1 ООО ООО трансплантатов дг обеспечения всех требуемых пересадок почек, печени и сердца, без учет потребности в пересадках других органов. Между тем даже трансплантацию почки наиболее широко выполняемую операцию службы заготовки донорских органов состоянии обеспечить лишь для 10% (Flatmark et al., 1990; Р. Л. Розенталь и др 1987) -60% (Cabrol, 1993) больных, внесенных в лист ожидания, и чист больных, ожидающих трансплантацию почки, за 4 года (с 1986-1989 г.) увеличилос в Европе на 37% (Flatmark et al., 1990).

Таким образом, увеличивающаяся диспропорция между числом больных, ведающихся в трансплантации, и количеством пригодных донорских органов, вставляемых для пересадки, сделало проблему донорского обеспечения зансплантации органов первоочередной и важнейшей задачей эансплантационной медицины на современном этапе (То1ес1о-Реге1га, 1991).

В нашей стране проблема дефицита донорских органов также относится к эзряду первоочередных. Это обусловлено тем, что система обеспечения энорскими органами стала развиваться сравнительно недавно, только с принятием 3 СССР в 1987 г. нормативных документов (приказ N 236 от 17.02.87 г.), эзрешающих заготовку органов от трупных доноров с констатированной /ертьга мозга (СМ). Такая ситуация привела к тому, что в нашей стране начиная с Э65 г. - начала успешной пересадки почек - накоплен большой уникальный опыт готовки органов (почек) от доноров с небьющимся сердцем. Это заставило 1ециалистов разработать соответствующие организационные аспекты и технику зготовки органов. В остальных странах мира, где выполняются такие операции, эдошли к заготовке донорских органов у трупов с небьющимся сердцем только в эследние годы. Уникальный отечественный опыт, обобщенный в данной работе, ожет оказать большую помощь не только российским трансплантологам, но и тециалистам других стран.

Первые успешные трансплантации сердца и печени, выполненные в НИИТ и О МЗ и МП РФ и НЦХ РАМН в 1987 и 1990 гг., выявили настоятельную эобходимость не только ведомственного, но и государственного регулирования в 1инической трансплантологии, а также необходимость дальнейшего эвершенствования службы забора органов.

Решение этих задач потребовало нашего участия:

- в общественных инициативах по принятию Закона РФ "О трансплантац органов и (или) тканей человека" (от 22 декабря 1992 г.), а также в разрабоп организационных и методических принципов осуществления трупного донорст органов в РФ, которые легли в основу дополнительного нормативного докумен' регламентирующего порядок изъятия органов у доноров-трупов (приказ МЗ РФ N 1 от 10.08.93 г.);

' - в проведении целенаправленных исследований по различи! аспектам мультиорганного донорства (МОД), явившегося наибол перспективным направлением в решении проблемы увеличения количесп перечня, а также повышения качества заготавливаемых донорских органов;

- в проведении исследований по расширению возможностей использован донорских органов ( почки, ПЖ) от так называемых субоптимальных доноров (С, составляющих основную категорию потенциальных доноров органов. П изыскании путей расширения пула пригодных донорских органов основь внимание мы уделяли защите органов (почек) от ишемического повреждения I в организме донора в атональном периоде, так и на этапе консерваи (использование различных консервантов), а также в организме реципиента -момент реперфузии. При этом мы впервые исследовали возможность целесообразность использования в клинике в организме донора и реципие* перфторуглеродных эмульсий - нового класса противоишемических препарат которым оказались присущи кислородтранспортные, мембранстабилизирующие антиоксидантные свойства (Н. А. Онищенко, 1989; 1990).

Исследование всех этих аспектов в проблеме увеличения пула пригодн донорских органов и снижения остроты нехватки донорского материала в клин!

шлось основным направлением деятельности донорской службы НИИТ и ИО МЗ МП РФ, осуществляемой, главным образом, в пределах Московского региона I протяжении последних 10 лет (1987 г. - июнь 1996 г.).

Таким образом, настоящая диссертация обобщает опыт работы донорской |ужбы НИИТ и ИО МЗ и МП РФ за последние 10 лет, причем основное внимание ней уделено возможностям расширения пула донорских органов за счет развития реализации двух ветвей единой комплексной программы донорского обеспечения -юграммы МОД и заготовки органов от СД. Работа выполнялась в соответствии с 1аном НИР НИИТ и ИО МЗ и МП РФ (Государственный номер регистрации .90.0037273).

Список принятых сокращений.

ГД - гемодиализ; ЕК - Евроколлинз; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ОД - мультиорганное донорство; МОЗ - мультиорганный забор; ОКН - острый нальцевый некроз; ОС - остановка сердца; ПЖ - поджелудочная железа; СД -боптимальные доноры; СМ - смерть мозга; ЦМВ - цитомегаловирус; НТК -стидин-триптофан-кетоглютарит.

Цель исследования. Разработать программу заготовки донорских >ганов, предусматривающую увеличение количества и улучшение качества готавливаемых для клинической трансплантации органов на основе комплексного |дх0да к вопросам селекции, интенсивной терапии и мониторирования трупных !Норов со СМ и необратимой ОС; путем внедрения в клиническую практику гтодик МОЗ у этих доноров, совершенствования хирургических методов ютивоишемической защиты и консервации органов, а также путем разработки !вых способов медикаментозной противоишемической защиты органов в манизме донора и реципиента.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следуюи основные задачи:

1. На примере Московского региона провести статистичеа (демографический, нозологический) анализ всего пула трупных доно£ (оптимальных и субоптимальных), выявить степень (полноту) утилиза1 донорских органов в регионе и разработать комплекс организационных методических мероприятий по дальнейшему усовершенствованию служ заготовки трупных донорских органов.

2. Стандартизировать критерии для выявления и селекции трупь доноров, пригодных для МОЗ и для изъятия отдельных органов.

3. Проанализировать патогенетические механизмы развития поврежде! органов у трупного донора с бьющимся сердцем (при СМ) и оптимизиров, условия кондиционирования донора, особенно донора с нестабилы гемодинамикой.

4. Освоить комплекс хирургических методов изъятия нескольких орга! в различных сочетаниях у доноров с бьющимся сердцем, а также у доноро небьющимся сердцем.

5. Разработать щадящую хирургическую технику операций по одиночном сочетанному изъятию почек и ПЖ у доноров с небьющимся сердцем.

6. Предложить оптимальные режимы и методики инициальной перфу почек и ПЖ, полученных от доноров с небьющимся сердцем.

7. Изучить возможность улучшения качества ишемизированных почеч! трансплантатов при консервации их в растворе НТК.

8. Оценить целесообразность использования перфторуглеродных эмульсий 1репарата "Перфторан") в организме донора для профилактики ишемического овреждения почек и расширения пула пригодных доноров среди СД.

9. Оценить целесообразность интраоперационного использования ерфторуглеродных эмульсий (препарата "Перфторан") в организме реципиента очек для профилактики реперфузионного повреждения ишемизированных консервированных) донорских почек и стабилизации их функции после рансплантации.

10. Произвести ретроспективный анализ результатов трансплантации очек от СД (доноров с нестабильной гемодинамикой и небьющимся сердцем, оноров старших возрастных групп, доноров с креатининемией, с анатомическими номалиями почек и инфицированных ЦМВ) и сравнить их с результатами эансплантации почек от доноров, не имеющих указанных неблагоприятных >актороа; выработать предложения по увеличению количества и улучшению ачества заготавливаемых донорских почек для ослабления дефицита этих эансплантатов в клинике.

Научная новизна работы. Проведенное исследование обосновывает овое решение актуальной для клинической трансплантологии задачи - увеличение зличества и улучшение качества заготавливаемых для трансплантации донорских эганов путем разработки и осуществления единой комплексной программы ^пользования мультиорганных доноров и СД. В работе дана демографическая и эзологическая характеристика популяции трупных доноров России на примере псковского региона и выявлены ее особенности по сравнению со странами Европы США; в частности, в этой популяции выявлена преимущественная доля СД 11,7%).

Выявлены причины низкой частоты своевременной постановки диагноза С среди трупных доноров с бьющимся сердцем (18,3% от общего числа доноров), результате чего оказались сниженными потенциальные возможности заготое экстраренальных органов (сердце, печень, ПЖ) и почек для клиническ< трансплантации; выявлены причины неполного использования доноров со СМ небьющимся сердцем для заготовки органов. Для максимально полного получен! и утилизации трупных донорских органов разработаны организационные и правовь требования к осуществлению трупного - донорства, сформулированы алгоритм селекции мультиорганного донора и СД на основе общих и органоспецифичесю критериев; отработаны рациональные схемы патогенетического кондиционирован! трупных доноров; определена и физиологически обоснована хирургическ техника операций МОЗ на доноре со СМ и у доноров с небьющимся сердце разработаны хирургические методы ослабления повреждающего действ ишемии на почки и ПЖ при МОЗ или одиночном изъятии этих органов у донороЕ небьющимся сердцем; показано, что доноры с терминальными нарушения! гемодинамики (доноры с ОС до 40 мин, гипотонией - систолическое давление < £ 60 мм Нд - в сроках до 5 час) и креатининемией (выше 0,15-0,2 ммоль/л) могут должны служить источником получения почечных трансплантатов, так как функц почек, пересаженных от этих доноров, уже через 1-1,5 месяца сопоставима (р 0,05) с функцией почек, полученных от доноров со СМ; показано, что среди донор почек старших возрастных групп (старше 50 лет) предпочтение следует отдавг донорам не старше 60 лет в связи с возрастным снижением функциональн резервов почечных трансплантатов (стойкая креатининемия); показано, 1 инфицирование донора ЦМВ достоверно не снижает посттрансплантационн функцию почечных трансплантатов, но повышает частоту развития осложнен

1аще всего инфекционных), представляющих опасность для реципиента; лановлено, что качество почек от доноров с небьющимся сердцем может быть эвышено путем применения НТК-раствора (С^осНо!) в качестве консервирующего аствора.

первые в клинической практике показана целесообразность использования ерфторуглеродной эмульсии (препарата "Перфторан") в организме трупного онора и реципиента для защиты почек от ишемического и реперфузионного овреждения; разработана методика селекции СД по диуретическому эффекту ¡ерфторана; показано, что защитное действие Перфторана в наиболее полной ере проявляется в организме реципиента, так как позволяет добиться эпоставимосТи (р > 0,05) ранней функции почек, полученных СД И доноров со СМ. Практическая значимость работы.

1. Разработаны организационные и методические принципы трупного онорства органов в РФ, которые легли в основу нормативных документов (Приказ 13 РФ N 189 от 10 августа 1993 г.), регламентирующих порядок изъятия органов еловека у доноров-трупов. Разработаны базовые положения по созданию 1осковского координационного центра органного донорства (МКЦОД).

2. Предложены алгоритмы выявления, селекции и патогенетического ондиционирования трупных доноров со СМ и необратимой ОС, для максимально олной утилизации всех донорских органов, пригодных для трансплантации.

3. Определены факторы (организационные и социально-психологические), репятствующие выявлению и максимально полной утилизации трупных доноров с (иагнозом СМ, намечены пути для их устранения в трансплантологической рактике.

4. Определены клинические и лабораторно-диагностические критер пригодности СД (доноров с терминальными нарушениями гемодинамики креатининемией, доноров старших возрастных групп - старше 50 лет инфицированных ЦМВ, доноров с анатомическими аномалиями почек) для заготоЕ донорских почек с целью снижения остроты нехватки этих трансплантатов клинике.

5. Разработана хирургическая техника инициальной перфузии почек ¡п ей! условиях одиночного забора и МОЗ для профилактики ишемического механического повреждения почек.

6. Разработаны новые варианты МОЗ - эвисцеральная методика изъятия I и почек у доноров с небьющимся сердцем, доказаны их преимущества пригодность в клинической трансплантологии.

7. Определена тактика пересадок почек от пожилых доноров, учитывают состояние функциональных резервов почечных трансплантатов.

8. Установлена предпочтительность использования раствора НТК пе; раствором "Евроколлинз" (ЕК) для бесперфузионной консервации почек доноре небьющимся сердцем.

9. Установлена целесообразность использования Перфторана (в 10-20 мл/кг) для кондиционирования СД и ослабления повреждающего дейст ишемии на донорские почки при терминальных нарушениях гемодинам показана целесообразность использования диуретического эффекта Перфтор для селекции доноров почек и прогнозирования их функции после трансплантац

10. Показана предпочтительность интраоперационного введения Перфто( (в дозе 5-7 мл/кг) реципиенту почек СД для сокращения сроков включ(

ункции трансплантата и клинической реабилитации реципиентов, а также сроков < посттрансплантационной госпитализации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на Зъединенной научной конференции молодых ученых и специалистов Латвии (Рига, )88 г.); на XI Всесоюзной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, Ж и других органов (Львов, 1990 г.); на 273-м заседании Московского научного )щества анестезиологов и реаниматологов (20 ноября 1990 г.); на 191-м [седании общества трансплантологов г. Москвы и Московской области (27 евраля 1991-г.); на 2-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. анкт-Петербург, 1993 г.); на 202-м заседании общества трансплантологов г. осквы и Московской области (13 июня 1993 г.); на XIII Международном конгрессе !ансплантационного общества (Сан-Франциско, 1990 г.); на I Международном нгрессе общества по изъятию и распределению донорских органов (Италия, Рим, 191 г.); на Международном симпозиуме по трансплантационному мониторингу 1зраиль, Иерусалим, 1991 г.); на V конгрессе Европейского общества ансплантологов (Нидерланды, Маастрихт, 1991 г.); на XV Всемирном конгрессе ансплантационного общества (Япония, Киото, 1994 г.); на XXI конгрессе ¡ропейского общества по искусственным органам (Испания, Барселона, октябрь I94 г.); на Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, апрель 1995 ; на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы разработки и именения эмульсии перфторуглеродов в медицине" (Пущино, Московской ласти, май 1995 г.); на III Международном конгрессе общества по изъятию и определению донорских органов (Франция, Париж, июль 1995 г.); на I «российском конгрессе по патофизиологии (Москва, октябрь 1996 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Снижение дефицита трупных донорских органов может быть обеспечено счет более полного использования резервов интенсивного и экстенсивного развит МОД и донорства органов от СД.

2. Дальнейшее развитие трансплантации почек и особенно экстраренальн! органов, осуществляемое в рамках программы МОД, должно предусматрива прежде всего повышение частоты постановки диагноза СМ, а также устранен причин нерационального или неполного использования трупных доноров, разработке этого (интенсивного) направления развитая программы МС необходима экономическая и правовая поддержка государства, а таю общественных институтов страны.

3. Дальнейшее развитие трансплантации почек, осуществляемое в рамк программы донорства органов от СД, должно основываться на максимально полж выявлении и использовании имеющихся доноров, причем взвешенный подход либерализации критериев для отбора доноров должен стать ведущим механизме расширения популяции доноров почек.

4. Разработка новых хирургических методов защиты донорских органов от ишемии на этапе изъятия (первоначальная перфузия органов in situ, изъятие поче после кардиоэкгомии, эвисцеральная методика изъятия почек и ПЖ), а также применение новых фармакологических средств-антигипоксантов: Перфторана - в организме донора и реципиента, раствора НТК - на этапе консервации, - позволяв! расширить пул почечных трансплантатов в клинике за счет более полной утилизации почек от СД.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 печатных >абот. Из них 8 публикаций в центральной отечественной печати и 8 в арубежной печати.

Объем и структура диссертации. Работа написана на страницах (ашинописного текста, содержит таблиц , рисунков. Состоит из введения, еми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой итературы, который включает 333 источника,, из них отечественных - 49 , арубежных - 284 . Главы включают в себя обзор литературы, клинические атериалы и методы исследования и пять глав, содержащих материалы обственных исследований, последняя из которых представляет собой обсуждение олученных результатов.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЗАГОТОВКИ ТРУПНЫХ ОРГАНОВ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общая характеристика проведенных исследований, нализ имеющихся источников и возможных резервов получения донорских органов пя трансплантации проводился по материалам донорской службы НИИТ и ИО МЗ и П РФ за 1985 г. и за период с 1987 по июнь 1996 г. (табл. 1). Эти материалы спючали в себя истории болезни доноров, статистические ежегодные отчеты энорской службы, регистрационные донорские карты, истории болезни ¡ципиентов, а также личные наблюдения автора при выявлении доноров со СМ и обратимой ОС. В целом наше исследование основывается на результатах оценки -.пользования 1263 трупных доноров. Всех трупных доноров в зависимости от 1храненности кровотока можно разделить на две группы:

1) доноры со СМ и бьющимся сердцем;

2) доноры с небьющимся сердцем.

С учетом морфо-функциональных показателей изымаемых органов доноров можно разделить на оптимальных и субоптимальных (табл.2).

Исследование донорства почек в 1985 г. (87 трансплантаций) дае представление об исходно более выраженном ишемическом повреждении почечны трансплантатов в период, предшествующий принятию в нашей стране концепци СМ.

Начиная с 1987 г., когда деятельность донорских бригад по заготовке органо стала регламентироваться "Инструкцией по констатации смерти в результат полного необратимого прекращения функций головного мозга" (1987), допускающе изъятие органов у трупных доноров со СМ, появилась возможность увеличит количество и улучшить качество донорских почек за счет МОЗ органов.

Всего за период с 1987 по июнь 1996 г. было кондиционировано 232 донора с СМ (оптимальные доноры), от которых был заготовлен 421 почечный трансплантат.

Из 232 доноров со СМ у 117 доноров почки заготавливались в сочетании другими экстраренальными органами, т.е. в порядке МОЗ, от 115 доноров со Ci производился забор только почек.

Необходимость заготовки почек от доноров, погибших в результате СМ потребовала нашего участия в освоении известных методов МОЗ, адаптации их реальным потребностям клиники, а также в осуществлении разработки новы модификаций МОЗ, в частности разработки эвисцеральной методики изъятия ПЖ сочетании с почками и другими экстраренальными органами (табл.3).

аблица 1

бщий объем клинических наблюдений по донорству органов в НИИТ и ИО МЗ и МП

адачи исследования Объекты исследования

Разработка программы МОД 329 доноров

1. МОД при СМ 232

2. МОД при ОС 97 доноров (97 МОЗ из них 86 экспериментальных МОЗ)

Разработка программы донорства органов от д 1031 донор

^Сравнительное исследование режимов -шциальной перфузии почек 352 трансплантата

2.Сравнительное исследование функции >чек от доноров со СМ и доноров с эбьющимся сердцем 105 трансплантаций

3. Сравнительное исследование функции эчек доноров старших возрастных групп 103 трансплантации

4. Исследование функции почек доноров с 1еатининемией 101 трансплантация

5. Исследование функции почек с атомическими аномалиями 65 трансплантаций

6. Исследование влияния ЦМВ-инфициройания донора 51 трансплантация

7. Исследование консервирующих свойств ГК- и ЕК- растворов 59 трансплантаций

8. Сравнительное исследование защитных противоишемических свойств Перфторана: в организме донора в организме реципиента 134 трансплантации 12 трансплантаций

аблица 2 тассификация трупных доноров

По наличию кровотока

Доноры со СМ и бьющимся сердцем

Доноры с небьющимся сердцем

По морфо-функциональным показателям изымаемых органов

Оптимальные доноры

Субоптимальные доноры

Доноры со СМ, стабильной модинамикой, нормальной функцией 13ненно-важных органов и отсутствием |фекции (как правило МОД)

I. Доноры со СМ и бьющимся сердцем:

- но нестабильной гемодинамикой, перенесшие асистолию;

- возрастные доноры (старше 50 лет);

- с нарушениями функции органов свыше 0,15-0,2 ммоль/л;

- доноры с инфекционными осложнениями;

- доноры, трансплантаты которых имеют различные анатомические аномалии.

II. Доноры с небьющимся сердцем (доноры почек, иногда МОД).

Таблица 3

Виды комбинаций органов, использованных при МОЗ по годам (1987 г. - июнь 1996 г.)

Годы Комбинации органов ^ 1987 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Июнь 1996 ВСЕГО

Всего доноров ~~ ' 99 120 103 183 226 106 142 148 110 26 1263

1. Почки-сердце 6 10 10 19 13 '5 1 2 6 72(66)

2. Почки-печень 5 9 7 9 6 1 -- ~ - - 37(17)

3. Почки-сердце-печень 2 5 5 8 5 — - - - -- 25(17)

4. Почки-ПЖ 17 20 18 5 4 — - - - 64(4)*

5. Почки-сердцс-печень-ПЖ 2 3 6 4 -- - - - - - 14

6. Сердце-легкие -- - - - 1 - - - - - 2(1)

Всего выполнено МОЗ-214, из них 117 на доноре со СМ и 97 на доноре с небьющимся сердцем. В скобках количество заборов, использованных дам клинической трансплантации экстраренальных органов. *) забор произведен от доноров с прекращенным кровообращением после изъятия сердца.

Всего нами было выполнено 214 МОЗ, из которых 117 на доноре со СМ и 97 -¡а доноре с небьющимся сердцем. На донорах с небьющимся сердцем нами было ыполнено 11 клинических МОЗ: в 7 МОЗ наряду с почками была заготовлена ¡ечень донора (быстрая техника), гепатоцитов, которые применялись в системах вспомогательная печень" у больных с острой печеночной недостаточностью (В.И. Нумаков и др., 1990); у 4-х доноров наряду с почками была заготовлена ПЖ по редложенной нами эвисцеральной методике (Н.В.Тарабарко, Я.Г. Мойсюк, 1990). 1очки вместе с ПЖ были пересажены 4 больным с диабетической нефропатией; у 6 доноров с небьющимся сердцем был выполнен экспериментальный МОЗ органов различных сочетаниях.

Несмотря на производимый нами забор почек от доноров со СМ оптимальные доноры) основным источником донорских почек по-прежнему 1влялись СД. К пулу СД почек нами были отнесены доноры, которые имели хотя бы дин признак (критерий), способный воспрепятствовать быстрому восстановлению Ьункции почечного трансплантата после пересадки, либо стать причиной юложнений или даже гибели реципиента. В этот пул вошли доноры с небьющимся ердцем и нестабильной гемодинамикой, доноры со СМ и сохраненным кровотоком тарших возрастных групп (старше 50 лет), доноры - ЦМВ-носители, доноры с (натомическими вариантами мочевыделительной системы, доноры, перенесшие равматический шок, кровопотерю, сочетанную травму и т.д.

От общего количества использованных доноров - СД составили 81,7% (1031 ,онор). От этих доноров было заготовлено 1775 почек, которые были пересажены в МИТ и ИО МЗ и МП РФ и в других трансплантационных центрах.

Для определения значимости наиболее часто встречающихся факторов убоптимальности доноров и возможности использования таких доноров в качестве

источника почечных трансплантатов мы сопоставили функци трансплантированных почек от доноров со СМ и доноров с небьющимся сердце (105 трансплантаций), а также от доноров, перенесших сочетанную травм травматический шок и кровопотерю (8 доноров); кроме того, нами исследовалас функция почек пожилых доноров (103 трансплантации); доноров с креатининемие (101 трансплантация). Поскольку ишемия является наиболее значимым факторо повреждения трупных донорских почек, особенно у доноров с ОС и нестабильно гемодинамикой, нами проводилось сравнительное исследование: различны режимов инициальной перфузии почек - экстракорпоральной перфузии и перфузи in situ (352 трансплантата); проводили также исследование консервирующих свойст НТК- и ЕК-растворов (59 трансплантаций); исследование влияния ЦМЕ инфицирования донора (51 трансплантация) и исследование функции почек анатомическими аномалиями (65 трансплантаций).

Для защиты почек СД от ишемического повреждения нами впервые в клиник был применен препарат "Перфторан" в 146 наблюдениях: из них при 13 трансплантациях - Перфторан использовался в организме донора и при 1 трансплантациях - интраоперационно в организме реципиента.

2. Селекция, кондиционирование и мониторинг донора

После констатации комиссией лечащих врачей (анестезиолог и/ил реаниматолог и невропатолог) биологической смерти в результате СМ оформления "Протокола установления смерти мозга" (ф. N 017/у-93) умерши становился потенциальным донором и переходил под наблюдение врачей служб! забора органов. Селекцию доноров со СМ осуществляли на донорской базе используя общие и органоспецифические критерии пригодности доноров.

Показания и противопоказания к забору органов выявляли в процессе 3-зтапного динамического наблюдения по разработанному алгоритму селекции ¡лультиорганного донора. От доноров со СМ (со стабильной гемодинамикой) при ИОЗ мы производили заготовку сердца, печени и почек одновременно или в различных сочетаниях. От СД мы производили заготовку только почек и ПЖ, при >том мы строго следим за тем, чтобы сроки тепловой ишемии ПЖ не превышали 315 мин, а почек - 20-30 мин.

После принятия решения об изъятии органов мы приступали к юндиционированию донора. У доноров со СМ оно представляло собой комплексную I сбалансированную интенсивную терапию, направленную на коррекцию грубых 1атофизиологических сдвигов в организме, а у СД с крайне нестабильной емодинамикой - мероприятия сводились к предотвращению, главным образом, ипоксического (ишемического) повреждения органов (ПЖ и почек).

3. Хирургическая техника одиночного и мультиорганного ia6opa органов (стандартные методы и методы, разработанные другими авторами).

Изъятие почек осуществляли применяя либо технику раздельного их изъятия, 1ибо так называемую стандартную технику изъятия почек одним блоком модифицированный способ Ackermann и Shell, 1969).

МОЗ сердца, печени и почек у донора со СМ осуществляли применяя либо лассическую методику забора этих органов по Starzl et al. (1984), либо юдифицированную методику, которая представляет собой усовершенствование эыстрой техники" изъятия сердца, печени и почек по Starzl et al. (1987). 1одификация последней методики касается иссечения печени специальной

абдоминальной бригадой хирургов (операция выполняется 2 бригадами кардиохирургической и абдоминальной.

Затем по описанной выше методике удаляли почки одним блоком. Пр отсутствии печени техника этой операции существенно упрощалась.

МОЗ ПЖ и почек у донора со СМ осуществляли модифицированным методо Dubernard et al. (1978), по которому извлекают либо всю ПЖ, либо ее часть (тело хвост).

МОЗ печени и почек у донора после ОС осуществляли, применяя быстру технику изъятия этих органов (Я.Г.Мойсюк, 1992).

4. Фармакологические препараты, использованные дп противоишемической защиты донорских почек.

Донорам с нестабильной и крайне нестабильной гемодинамикой, а так» реципиентам почек от таких СД вводили перфторуглеродную эмульсию "Перфтора> (изготовитель фармацевтическая фирма "Перфторан", г. Пущино Московской обл. Перфторан по своим свойствам относится к новому классу инфузионных растворов плазмозаменителей с функцией переноса 02 и С02; он также обладае мембранстабилизирующими свойствами (Г.Р. Иваницкий, Ф.Ф. Белоярцев, 198: В.В. Мороз, Н.Л. Крылов, 1994; E.H. Клигуненко, 1994; J1.B. Усенко и др., 1994 Перфторан вводили донору в дозах 10-30 мл/кг за 1-1,5 часа до изъятия почек, реципиенту в дозе 5-10 мл/кг интраоперационно. Во время инфузии осуществлял ИВЛ смесью воздуха и кислорода в отношении 1:1.

В качестве консервирующих растворов использовали раствор ЕК и HTh раствор (Custodiol).

5. Клинико-лабораторные и инструментальные методы, юпользованные для характеристики донора и его органов.

На доноре для диагностики СМ проводили ЭЭГ, каротидную ангиографию (1 [сследование) , а также динамический контроль обязательных клинических тестов, одтверждающих необратимую гибель мозга. При кондиционировании донора зучали его анамнез, проводили оценку клинического статуса и лабораторных сследований отдельных органоспецифических функций. Для этого риентировались на общий анализ крови, мочи, а также на гемодинамические и лектрофизиологические показатели: АД, ЦВД, частота сердечных сокращений, емпература тела, ЭКГ, эхокардиографическое исследование, УЗИ печени и ПЖ; в рови регистрировали биохимические показатели гомеостаза организма: гематокрит, лектролиты плазмы, общий белок, кислотно-щелочной баланс, газовый состав рови, глюкоза крови, осмолярность плазмы, печеночные тесты (показатели итолиза - АлАТ, АсАТ, ЩФ, детоксикационной функции - билирубин общий, вободный и связанный, синтетической функции - протромбин, фибриноген и др.), эеатинин и амилаза крови.

Кроме того, исследовали некоторые показатели свертывающей системы зови (совместно с лабораторией экспресс-диагностики - зав. к.м.н. Косырев А.Б.). ыявление доноров, инфицированных ЦМВ, проводили совместно с к.м.н. ойлоковой Р.Я.

У реципиентов почек измеряли диурез, содержание в крови креатинина, очевины, клиренс креатинина, определяли потребность в ГД и подсчитывали зличество удаленных трансплантатов, а также актуриальную выживаемость эансплантатов по Busson и Hors (1975). Для диагностики ОКН или острой эакции отторжения ориентировались на результаты тонкоигольной

аспирационной биопсиюи (ТИАБ) (совместно с отделением пересадки почки, за отделением д. м. н. Я.Г. Мойсюк). Гистологическое исследование удаленнь трансплантатов выполнялось в отделении патоморфологии (зав. д.м.н. И.Л Ильинский). •

У реципиентов ПЖ и почек дополнительно проводилось исследовани углеводного обмена: уровень гликемии натощак, после еды, среднесуточны уровень гликемии и уровень С-пелтида; рассчитывали гликемический показател! определяли глкжозурию.

6. Статистическая обработка результатов.

Во всех разделах работы статистическая оценка данных производилась путе! расчета средних арифметических значений (М) и расчета средней квадратично ошибки (т) средних величин с помощью персонального компьютера ЭВМ ABI PC/AT (программа "Суперкальи"). Достоверность различий оценивали по критерию - "Стьюдента" (А.И.Венчиков и В.А. Венчиков, 1974).

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОЙ РАБОТЫ

Для ослабления существующего дефицита донорских органо (экстраренальных трансплантатов, но особенно почек) в Московском регион служба заготовки органов при НИИТ и ИО МЗ и МП РФ работала по 4 основны! направлениям:

1) по пути создания прочной организационно-правовой базы для обеспечени трупного донорства органов в РФ.

2) по пути обеспечения расширенного осуществления программы МОД - дл получения максимального количества органов от одного трупного донора.

3.) по пути обеспечения разработки и осуществления программы донорства фганов от СД: за счет взвешенного подхода к использованию СД и либерализации ритериев пригодности органов (почек).

4) по пути совершенствования способов противоишемической защиты органов организме донора, на этапе изъятия и консервации, а также в раннем еперфузионном периоде.

1. Создание организационно-правовой базы для обеспечения рупного донорства органов в РФ. В нашей стране развитие пересадки рганов вплоть до 1987 г. сдерживалось отсутствием развитой правовой системы онорского обеспечения. И если трансплантацию почки в этих условиях все-таки роизводили от доноров с небьющимся сердцем, то трансплантацию сердца и ечени вообще не осуществляли. Причиной этого служило отсутствие правового ризнания концепции СМ как смерти индивидуума, а доноров со СМ как источника ля заготовки органов. Тем самым тормозилось развитие одного из наиболее ерспекгивных направлений донорского обеспечения - МОД.

Система донорского обеспечения в нашей стране получила развития лагодаря нормативным документам МЗ СССР (Приказ МЗ СССР N 236 от 7.02.87 г. и Временная инструкция по констатации смерти на основании диагноза мерти мозга), которые разрешали заготовку органов для трансплантации от оноров с констатированной СМ. Утверждение нормативными документами иатоза СМ открыло возможность для осуществления программы МОД в нашей гране, создало реальную перспективу для осуществления трансплантаций сердца печени, а также повышения количества и качества пересаживаемых почек.

В то же время первые успешные пересадки сердца, выполненные в НИИТ и О МЗ и МП РФ в 1987 г., и печени, выполненные в НЦХ РАМН и НИИТ и ИО МЗ и

МП РФ в 1990 г., выявили настоятельную необходимость юридическог регулирования в клинической трансплантологии, а также необходимост дальнейшего совершенствования работы службы забора органов.

Решение этих задач потребовало от нас консультативного участия подготовке проекта двух важнейших документов: 1) проекта Закона РФ "< трансплантации органов и (или) тканей человека", который был принят Верховны! Советом РФ 22 декабря 1992 г., и 2) проекта Инструкции "О порядке изъятия органо человека у доноров-трупов", которая была утверждена приказом МЗ СССР N 189 о 10.08.93 г.

Оба эти документа стали правовой базой для современного развити клинической трансплантологии в нашей стране. Эти документы утвердили такж право граждан России на получение медицинской помощи методам трансплантации.

Для обеспечения этих возможностей в полной мере потребовалос дальнейшее совершенствование организации работы региональной донорско службы: в частности, функции врача -координатора отдельных служб забор органов при трансплантационных центрах трансформировались в специальну! координационную службу. В результате в конце 1995 г. в Москве был создан первы региональный координационный центр по учету и распределению донорски органов, заготавливаемых донорскими службами различных региональны трансплантационных центров.

Подготовка и принятие правовых документов способствовали активизаци исследований в НИИТ и ИО МЗ и МП РФ по разработке программы МОД и п совершенствованию программы донорства органов от СД.

2. Обеспечение развития программы МОД для получения

1аксимального количества органов от одного трупного донора.

азработка программы МОД проводилась нами совместно с Я. Г. Мойсюком с 1987 и нашла отражение в наших совместных публикациях (Я. Г. Мойсюк и др., 1989; Э90; 1991; 1992). Осуществление программы включало в себя разработку эганизационных, методических и тактических принципов МОД. При этом основное нимание мы уделяли диагностике СМ, применению комплекса клинических и нструментальных диагностических тестов, выяснению причин низкой частоты остановки диагноза СМ по отношению ко всей популяции трупных доноров. Для пределения пригодности донора со СМ для МОЗ нами были отработаны критерии зрвичной оценки потенциального донора по состоянию гемодинамики и функции эчек, отработаны клинические и лабораторные тесты для селекции этенциального донора по органоспецифическим критериям, предложен алгоритм глекции мультиорганього донора, разработаны этиопатогенетические принципы >ндиционирования доноров, разработан алгоритм работы донорской службы при зшолнении МОЗ (рис. 1) и т. д.

При разработке этиопатогенетических принципов кондиционирования зноров мы исходили из того, что интенсивная терапия в условиях СМ донора элжна быть направлена прежде всего на компенсацию тех дисфункций и юмальных проявлений в организме донора, которые начинают проявляться в :ловиях церебральной дисрегуляции: это гипотензия и нестабильность модинамики, возникновение аритмий, проявлений сахарного диабета и других щокринопатий, развитие гипоксемии, гипотермии, анемии, коагулопатии и др. При 1ндици0нир0вании доноров с крайне нестабильной гемодинамикой и >зникновением периодов асистолий интенсивная терапия в прямом смысле

Рис 1

Алгоритм работы донорской службы при выполнении МОЗ и доставки органов в трансплантационные центры:

1. Получение информации о потенциальном доноре ;

2. Оценка и селекция донора ;

3. Констатация СМ;

4. Поступление информации трансплантационному координатору;

5. Транспортировка донора в центр трансплантации ;

5.а. Транспортировка почек, полученных от донора, в центре трансплантации экстраренальных органов ;

6. Дистанционный МОЗ и доставка органов.

£

фиобрела реанимационный характер и была направлена на максимально полное ¡беспечение противоишемической защиты почек (В.Ю. Клейза, Б.Э. Дайнис, 1983).

Важным разделом развития программы по МОД явилось освоение :ирургической техники МОЗ, применяемой как в условиях СМ, так и при ОС.

Была внедрена в практику МОЗ классическая методика забора сердца, печени I почек по Starzl et al. (1984), "быстрая техника" забора сердца, печени и почек по >tarzl et al. (1987), техника изъятия ПЖ и почек у донора со СМ, техника быстрого 1зъятия печени и почек у донора после ОС, стандартная техника изъятия почек щним блоком по модифицированному способу Ackermann и Shell (1969) и т.д.

Особое внимание в своей работе мы, однако, уделяли развитию и разработке ювых хирургических методов МОЗ на небьющемся сердце с целью максимально юлной утилизации органов после изъятия сердца, а также получения органов почек, ПЖ) от доноров с небьющимся сердцем без признаков их необратимого шемического повреждения (см. ниже).

Всего при выполнении программы МОД с 1987 по июнь 1996 г. нами было ыполнено 214 МОЗ, и:> них 117 на донорах со СМ (оптимальные доноры) и 97 на онорах с небьющимся сердцем (табл. 4). Сочетания органов, которые при этом спользовались, указаны в табл. 5. Общий объем клинических пересадок кстраренальных органов, выполненных после МОЗ в НИИТ и ИО МЗ и МП РФ, редставлен в табл. 6.

Таблица 4

Общее количество МОЗ, выполненных донорской службой НИИТ и ИО МЗи МП РФ, по годам (1987 г. - июнь 1996 г.)

№ Характеристика донора Кол-во заборов Использовано доноров в клиниках Экспериментальные заборы (часто с забором почек) Передано доноров в другие центры Использовано для пересадки экстраранальных органов в НИИТиИО МЗи МП РФ

1. Цоноры со СМ 117 101 16 26 75

2. Цоноры с ОС (до15 мин) 97 11* 86 - 4

ВСЕГО 214 112 102 26 79

* При 7 заборах была использована печень донора для приготовления взвеси аллогенных гепатоцитоз и последующего экстраренального подключения их больным с печеночной недостаточностью.

о

Таблица 5

Сочетания органов, использованные при МОЗ по годам

Сочетания органов — 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 июнь Всего

Всего доноров 99 120 103 183 226 106 142 148 110 26 1263

1. Почки-сердце 6 10 10 19 13 5 1 2 6 72

2. Почки-печень 5 9 7 9 6 1 - - 37

3. Почки-сердце-печень 2 5 5 8 5 - - - 25

4. Почки-ПЖ 17 20 18 5 4 - - - - 64

5. Почки-сердце-печень-ПЖ 2 3 6 4 . - - - - 15

б. Сердце-легкие . . . _ 1 - - - 1

Всего МОЗ (от доноров со СМ и доноров с небьющимся сердцем) 214

Таблица б

Общий объем клинических пересадок органов, выполненных в НИИТ и ИО МЗ И МП РФ (с 1987 г. по июнь 1ЭЭ6 г.)__

Наименование органов

Год Сердце Печень Почка ПЖ + почка Сердце - легкие

1987 ' 6 - 61 2 -

1988 10 - 51 2 -

1989 10 - 77 0 -

1990 15 6 132 0 -

1991 10 3 146 0 1

1992 6 103 0

1993 - - 107 - -

1994 1 159 0

1995 2 - 105 0 -

Июнь 1996 6 - 55 - -

Всего 66 9 996 4 1

Критически оценивая эти материалы и сопоставляя их с результатами изучения структуры всей донорской популяции Московского региона, мы вынуждены признать, что низкая трансплантационная активность нашего интститута была обусловлена прежде всего дефицитом донорского обеспечения этих операций, а также существованием различного рода организационных проблем. Мы нашли, что частота постановки диагноза СМ у использованных трупных доноров по различным годам сильно варьировала от 5,6% до 46,1% и в среднем составляла лишь 18,3% (у 232 доноров из 1263). При этом пригодными для МОЗ было признано 183 донора (14,5% от общего количества доноров и 78,8% от числа доноров со СМ), выполнено МОЗ - 117 (9,3% и 50,4% соответственно), а использовано для трансплантации экстраренальных органов в клинике -101 донор (7,7% и 43,5% соответственно). Для сравнения отметим, что в различных странах Европы и США от 57 до 82% всех заборов являются мультиорганными (Vaughn, Edwards, 1991; B.K. Денисов, 1995) и, следовательно, около (50-80% всех доноров составляют доноры со СМ. В России, как мы видим, доноры со СМ составляют менее 20%. Это означает, что, несмотря на юридическое и медицинское признание диагноза СМ, на практике такой диагноз

часто игнорируется. Важной причиной несвоевременной постановки диагноза СМ является не только отказ врачей-реаниматологов дать разрешение на изъятие органов у донора со СМ, но и недостаточное техническое обеспечение работы донорской базы (отсутствие условий для выполнения ЭЭГ, ангиографии сосудов головного мозга).

Это вынуждает для констатации СМ осуществлять длительное (до 24 час, но на практике до 32-50 час) клиническое наблюдение за донором, в течение которого либо наступает ОС, либо развиваются такие гемодинамические и метаболические нарушения, которые ухудшают качество органов и заставляют врачей донорской службы отказываться от донора для МОЗ.

Другой причиной, препятствующей развитию МОД в нашей стране, являются организационные проблемы, способствующие неполной утилизации донорских органов. Мы установили, что после отбраковки доноров со СМ по общим (21,1%) и органоспецифическим критериям (у 15,5% доноров были выявлены противопоказания для забора сердца и у 5,2% доноров - для забора печени) пригодными оказались: 147 доноров для забора сердца и 171 донор для забора печени. Между тем для трансплантации из них не было использовано 61 донорское сердце (41,5%) и 138 донорских печеней (85,7%). Среди главных причин отказов от забора этих органов либо от использования уже иссеченных следует выделить: деонтологические проблемы (отказ реаниматологов дать разрешение на изъятие экстраренальных органов при бьющемся сердце); отсутствие в листе ожидания реципиента, ' совместимого по иммунологическим и антропометрическим параметрам; невозможность выполнения дистанционного забора из-за отсутствия условий на донорской базе и невозможность доставки донора в трансплантационный центр; невозможность организовать в центре трансплантации

операцию даже при наличии соответствующего реципиента, а также отказ родственников донора дать согласие на изъятие чаще всего по религиозно-этническим мотивам. С аналогичными причинами неиспользования пригодных доноров для МОЗ донорские службы сталкиваются во всем мире. В результате по странам Евротранспланта в 1990 г. не было использовано 37% потенциальных доноров сердца и 48% потенциальных доноров печени (Persijn, Cohen, 1991), причем, по данным Van Gooret al., 1991, организационные причины, связанные с работой донорских баз, достигают 11%, а с неподготовленностью трансплантационных центров - 48%.

Все это заставляет нас признать, что на современном этапе развития МОД в России в основе существующего дефицита экстраренальных органов лежит пока неэффективное выявление и нерациональное использование донорских органов, а не их истинный дефицит.

Об истинном десэиците донорских органов в трансплантационных центрах России можно сейчас говорить только в отношении почек (Э.М. Балакирев, 1991), так как, по данным НИИТ и ИО МЗ и МП РФ, отчетливо прослеживается тенденция опережающего роста листа ожидания по отношению к выполняемым операциям. Аналогичная тенденция выявляется и в Европе, где за 4 года (с 1986 по 1989 г. "лист ожидания" увеличился на 37% (Fiatmark et al., 1990), и в США, где "лист ожидания" только за 1993 г. увеличился на 13,4% (Pierse et al., 1995).

Факторы, тормозящие развитие МОД, являются очевидной причиной низкого процента использования почек от доноров со СМ: по нашим данным, они составляют только 15,9% от общего количества пересадок почек, выполненных в НИИТ и ИО МЗ и МП РФ. Однако качество этих почек, оцениваемое по частоте развития ОКН в раннем послеоперационном периоде, было существенно лучше, чем

у почек от доноров с небьющимся сердцем. Частота ОКН у изъятых почек при разных вариантах МОЗ колебалась от 14,3% до 33,3%, тогда как у доноров с небьющимся сердцем - 47,6%. Важным фактором сохранения более высоких функциональных свойств донорских почек при МОЗ явилось также применение высоко- и низкопоточной перфузии in situ, разработанной нами (В.И. Шумаков и др., 1990) (см. ниже).

Сохраняющийся дефицит донорских почек, а также возможность обеспечить клинику трансплантатами более высокого качества при МОЗ требуют поиска путей развития еще нереализованных возможностей МОД.

Мы полагаем, что существует два направления, по которым должно развиваться МОД в нашей стране. Первое направление - экстенсивное. Оно предусматривает прежде всего расширение донорской популяции региона за счет привлечения большего количества медицинских учреждений к работе в качестве донорских баз. Второе направление - интенсивное. Оно предусматривает:

1) совершенствование технического оснащения, донорских баз и специализации врачей;

2) модернизацию диагностических критериев СМ, их правовое утверждение и повсеместное распространение;

3) четкую регламентацию деятельности донорских служб и трансплантационных центров (рутинное использование методик МОЗ, расширение "листов ожидания" на экстраренальные органы, развитие методик дистанционного забора; обеспечение непрерывного функционирования центров трансплантации, а также их тесного взаимодействия с донорскими бригадами и региональным координационным центром);

4) постепенную либерализацию критериев селекции доноров по мере накопления клинического опыта экстраренальных трансплантаций.

Считаем важным подчеркнуть, что устранение причин, тормозящих развитие МОД в нашей стране, как и всей трансплантологии в целом, не может решаться усилиями одних только трансплантологов. Эта проблема комплексная, многоплановая, и ее решение требует экономической и правовой поддержки как со стороны государства, особенно органов здравоохранения, так и со стороны общественных институтов страны.

3. Обеспечение развития программы донорства почек от СД для ослабления дефицита почечных трансплантатов в клинике, к популяции СД относят доноров' старше 50 лет, имеющих гипертонию в анамнезе, перенесших травматический шок, кровопотерк> с переливанием крови или сочетанную травму; к СД относят доноров с повышенной концентрацией креатинина в крови (свыше 0,15-0,2 ммоль/л), доноров с небьющимся сердцем, нестабильной гемодинамикой и длительными периодами (до 2-4 час) низкого артериального давления (АД сист. < 80-60 мм рт. ст.), доноров с эпизодами асистолий в анамнезе, с использоЕтнием допамина в дозе > 10 мкг/кг/мин (доноры группы В и С согласно UNOS США), доноров с гипернатриемией выше 150 ммоль/л и метаболическим ацидозом, к СД относят также доноров с анурией > 1 час, доноров с бронхопневмонией или очаговой пневмонией, доноров-вирусоносителей, особенно носителей ЦМВ и HbS-антигена, доноров, почечные трансплантаты которых имеют различные анатомические аномалии (рассыпной тип артерий - > 3, удвоенные мочеточники, почки с солитарными кистами до 1 см и более) и т.д.).

Для того, чтобы выработать тактику использования доноров с указанными характеристиками, мы считали важным провести селективную оценку доноров почек

с наиболее часто встречающимися факторами субоптимальности. При этом мы в двух сопоставимых группах реципиентов исследовали влияние (присутствие или отсутствие) какого-либо одного неблагоприятного донорского фактора. В частности, мы сопоставили раннюю функцию трансплантированных почек, изъятых у доноров со СМ и небьющимся сердцем (табл. 7). Мы нашли, что ОС в сроках до 30 мин оказывала неблагоприятное воздействие на раннюю функцию почечного трансплантата. Это выэазилось в большем количестве случаев развития ОКН: (в 53,6% против 30,5% при использовании доноров с бьющимся сердцем) и в большем количестве удаленных трансплантатов (15 против 6), причем 8 из 15 трансплантатов от доноров с небьющимся сердцем относились к повторно пересаженным. Таблица 7

Сравнительная оценка ранней функции трансплантированных почек, изъятых у

Показатели Доноры со (СМ) п=49 Доноры с (НС) п=56

Немедленная функция 34(69,5%) 26(46,4%)

Отсроченная функция 11(22,4%) 21(37,6%)

Отсутствие функции 4(8,1%) 9(16%)

Количество удаленных трансплантатов 6(12,2%) 15(26,7%) *

Уровень креатинина через 1 месяц после трансплантации (ммоль/л) 0,12+0,08 0,18±0,08 *

Кол-во гемодиализов/реципиент 0,8 1,8

1-годичная выживаемость трансплантата 42(85,7%) 38(67,8%)

Уровень креатинина через 1 год после трансплантации (ммоль/л) 0,143±0,07 0,164±0,06 *

* р>0,05 по сравнению с контролем (доноры со СМ)

Таким образом, наши наблюдения подтвердили ту точку зрения (Кете! е! а!.,

1995), что острая ишемия может выступать в роли пускового механизма развития

острой реакции отторжения, особенно опасной у больных с предсуществующими

антителами.

При исследовании проблемы использования почек доноров старших возрастных

групп (старше 50 лет) мы нашли, что с увеличением возраста доноров (после 60 лет) появляется тенденция к ухудшению качества трансплантатов и к их более частой отбраковке. После трансплантации таких почек, несмотря на поддержание жизни больного, функциональные резервы почек доноров старших возрастных групп (особенно после 60 лет) снижены, и это выражается в креатининемии как в ранние, так и отдаленные сроки.

Так, мы нашли, что уровень креатинина у реципиентов почек от доноров в возрасте 50 лет и более через 1 месяц составил 0,187+ 0,07, через год - 0,18+ 0,08 ммоль/л; при возрасте доноров 60 лет и старше - 0,24+ 0,09 и 0,215+ 0,11 ммоль/'л в те же сроки. Уровень креатининемии при использовании почек пожилых доноров был во все сроки достоверно выше, чем при использовании доноров в возрасте до 40 лет (р < 0,05). При объяснении причин нарастающей тенденции необратимого отторжения пйчечного трансплантата у доноров старших возрастных групп нельзя исключить также роль несоответствия возрастов донора и реципиента ("адеша^"-эффект), который, по данным ЭаШпег е( а1. (1995), начинает проявляться у молодых реципиентов (до 30 лет) при пересадках им почек пожилых доноров. Однако исследование значимости этих механизмов требует проведения специальных наблюдений.

Наши исследования подтверждают возможность использования доноров старших возрастных групп в качестве дополнительного источника донорских почек. Вместе с тем мы считаем целесообразным подчеркнуть мнение о 1редпочтительности использования доноров до 60 лет в связи с возрастным ;нижением функциональных резервов почечных трансплантатов.

Доноры с высоким уровнем креатинина в крови (выше 0,15-0,2 ммоль/л) также следует рассматривать как адекватный источник для получения почечных трансплантатов. Особенностью таких почек является замедленный темп восстановления азотовыделительной функции, необходимость проведения большего количества ГД (в среднем 3 ГД на больного вместо 1,8 ГД), что увеличивает сроки госпитального периода (с 30-35 дней до 45 дней и более). Мы считаем, что при решении вопроса об использовании почек такого донора следует ориентироваться не столько на цифры креатининемии в организме донора, сколько на диурез и динамику изменения креатининемии в процессе кондиционирования донора (Alexandre et al., 1995).

Доноры с анатомическими аномалиями почек составляют около 1/3 всей донорской популяции, и число таких почек колебалось от 15,7 до 18,7% от всех заготовленных почек. Анализируя пригодность и функцию аномальных почек (по результатам пересадки в 1994 и 1995 гг.), нам удалось выявить 11 типов различных анатомических вариантов почек, причем наиболее частыми аномалиями были сосудистые, главным образом со стороны артериального русла почки. Процент отбракованных почек составил 18,2% в 1994 г. и 12,2% в 1995 г.

Достаточно высокий процент адекватного функционирования почек уже на госпитальном этапе (от 69% - до 75,6%) позволяет нам рассматривать донорские почки с анатомическими аномалиями в качестве приемлемого источника донорского материала. Однако мы считаем, что, принимая решение об использовании таких почек в качестве трансплантатов, хирург должен четко соразмерять анатомические особенности трансплантата и хирургические возможности осуществления его адекватной реконструкции во время операции без существенного увеличения срока вторичной тепловой ишэмии.

Короткие сроки допустимой консервации почек часто не позволяют до пересадки получить полную информацию о контагиозносги донора, в частности его инфицированное™ герпес-вирусами. Между тем зараженность доноров цитомегаловирусом встречается достаточно часто. В условиях иммуносупрессии в организме реципиента создаются благоприятные условия для генерализации инфекции, а- также для развития инфекционных осложнений в области операционной раны с потерей трансплантата или даже гибелью реципиента.

Для выяснения степени опасности использования доноров почек, зараженных ЦМВ, мы сопоставили особенности течения посттрансплантационного периода в двух группах реципиентов: интактных (п=29) и зараженных ЦМВ (п=22). Мы установили (Р.Я. Войлокова и др., 1993), что инфицированность ЦМВ не оказывала прямого повреждающего воздействия на трансплантат, хотя и имелась тенденция к снижению количества функционирующих почек. В то же время в группе реципиентов почек, зараженных ЦМВ, более чем в 2 раза увеличивалось количество различных инфекционных осложнений (78,6% против 27,3% в контроле), вызванных оппортунистической флорой. В одном наблюдении мы столкнулись со стремительным развитием нагноения в области операционной раны, которое осложнилось кровотечением из подвздошной артерии и вызвало гибель больной (больная Т., и.б. N 775/94).

Вместе с тем высокий процент приживляемости трансплантатов и сопоставимость их функции с трансплантатами других СД указывали на делесообразность использования почек доноров, инфицированных ЦМВ.

Особенность использования таких почек должна заключаться в проведении :рочных интенсивных профилактических и лечебных мероприятий у реципиента юсле трансплантации при выявлении признаков вирусоносительства у донора.

В целом мы полагаем, что СД еще долгие годы будут оставаться основным источником получения почечных трансплантатов, и в условиях дефицита донорскогс материала резервы этсго пула необходимо увеличивать. Мы считаем, что резервь донорства почек от СД можно повысить как за счет дальнейшего развити; экстенсивного направления донорства органов, так и за счет развития интенсивногс направления в использовании имеющихся СД. Развитие этого направления должнс быть нацелено на ослабление отрицательной роли каждого из перечисленных выше неблагоприятных донорских фактора, с тем чтобы повысить качество утилизации донорских почек. Этого можно добиться путем взвешенного подхода к оценке каждого выявленного факта еще на этапе кондиционирования и селекции донора путем качественного подбора реципиентов с учетом иммунологической демографической (Sautner et al., 1995) и, возможно, антропометрической совместимости (Benoit et al., 1995) их с донором, за счет активного выявления доноров-вирусоносителей и интенсивного (специфического) лечения реципиентов е раннем посттрансплантзционном периоде.

Огромную роль в дальнейшем развитии интенсивного направления донорствг почек СД должно сыграть совершенствование способов противоишемической защиты почечных трансплантатов на всех этапах этой операции.

4. Совершенствование способов противоишемической защиты органов.

Хирургические методы противоишемической защиты. Разработка техника изъятия почек и ПЖ у доноров с небьющимся сердцем. Первоначальнук первоначальную гипотермическую перфузию органов in situ, выполняли ne методу Garcia-Rinaldi et al. (1975) в собственной модификации. Для этого мь использовали однобаллонный двухпросветный катетер, изготовленный из катетер;

Фолея непосредственно перед операцией изъятия (В.И. Шумаков, Н.В. Тарабарко, 1995). Катетер для перфузии органов вводили не в бедренную артерию, а непосредственно в аорту после лапаротомии, перекрывая просвет аорты на уровне диафрагмы. Для декомпрессии канюлировали нижнюю полую вену. Дальнейший ход операции в случае изъятия только почек не отличался от стандартного.

Осуществляя различный темп подачи консервирующего раствора в брюшной отдел аорты (низкопоточный - до 200 мл/мин или высокопоточный - 400-600 мл/мин) мы установили достоверные преимущества высокопоточного метода отмывки почек in situ по сравнению со стандартным экстракорпоральным методом отмывки (табл. 8).

Мы нашли, что после ОС при высокопоточной перфузии более чем в 2 раза сокращаются сроки тепповой ишемии, все почки оказываются хорошо отмытыми (в контроле 17,5% неотмытых почек), а число случаев развития ОКН после пересадки снизилось более чем в 2 раза по сравнению с контролем: с 36,2% до 17,6% (р<0,05).

Таблица 8

Влияние различных условий и режимов гипотермической перфузии на результаты изъятия и трансплантации почек

Исследуемые показатели Группы трансплантатов почек

1. Перфузия ex situ 2. Низкопоточная перфузия in situ 3. Высокопоточная перфузия in situ

-1исло доноров 100 30 30

■1исло изъятых почек 200 60 60

Зремя тепловйй ишемии, мин 16,6±3,5 6,8±2,1 * 6,5±2,5 *

-1исло неотмытых ючек 35(17,5%) 6(10,0%) 0 (0%) *

■1исло 1ересаженных почек 149 53 57

1исло наблюдений ЭКН 54 (36,2%) 12(22,7%) 10 (17,6%) *

р<0,05 по сравнению ; соответствующими показателями 1 группы

Такую методику канюляции аорты мы использовали и в случаях МОЗ, кроме случаев забора поче< и ПЖ после изъятия сердца, Предложенная нами модификация позволила упростить технику первоначальной гипотермической перфузии органов и снизить расход перфузата.

При изъятии почек (и ПЖ) после кардиоэктомии техника инициальной перфузии была иной. Она состояла в том, что двухбаллонный (трехпросветный) или однобаллонный (двухпросветный) катетер вводили в культю аорты через пересеченную' дугу аорты и продвигали его до бифуркации. Последующим раздуванием баллонов изолировали брюшную аорту и тотчас начинали перфузию. Дренирование нижней полой вены при этом происходило непосредственно в полость перикарда, откуда кровь и перфузат эвакуировали электроотсосом. Далее проводили лапаротомию и забор почек одним блоком по стандартной методике. Забор почек в комплексе с ПЖ проводили по разработанной нами эвисцеральной методике.

Эвисцеральная методика изъятия ПЖ и почек может быть использована как у доноров со СМ, так и после изъятия сердца или ОС. Операция состоит и: нескольких этапов (Н.В. Тарабарко, Я.Г. Мойсюк, 1990; В.И. Шумаков, Н.В Тарабарко, 1995).

Для осуществления инициальной перфузии органов in situ операцик начинают с выделения брюшного отдела аорты. Затем через разрез длиной 1-2 и на передней стенке брюшной аорты проксимальнее бифуркации вводя-однобаллонный катетер, изготовленный из катетера Фолея. Баллон катетер« устанавливают выше чревного ствола, раздувают и начинают инициальнук перфузию в режиме низко- или высокопоточной перфузии (рис. 2). Во избежани: гипертензии в портальной системе и повреждения ПЖ производится канюляци:

верхней брыжеечной вены. Для снижения расхода перфузата лигируют верхнюю брыжеечную артерию. 1Если забор органов осуществляют после изъятия сердца, то Цля перфузии катетер вводят сверху в культю аорты. Далее параллельно с перфузией раскрывают брюшину в левом латеральном канале и начинают эсуществлять доступ к органам заднего средостенья. Выделяют и пересекают между зажимами пищевод, аооту и нижнюю полую вену, пересекают до аорты реберную насть диафрагмы.

За цапки, наложенные на диафрагму, и за зажимы, наложенные на детальный конец пересеченных брюшной аорты, пищевода и нижней полой вены, зесь комплекс подтягивают сначала кверху, а затем книзу. Одновременно пресекаются. все ткани и сосуды, соединяющие нижнюю полую вену и аорту с жружающими образованиями. Органы брюшной полости выделяются максимально > каудальной направлении (рис. 3). Брюшную аорту и нижнюю полую вену пресекают у бифуркации выше ранее наложенных зажимов. Мочеточники юресекают максимально близко к мочевому пузырю. Органы, эвисцерированные из ¡рюшной полости единым блоком, укладывают в сосуд с холодным раствором.

Производится дополнительная перфузия почек и ПЖ через аортальную анюлю, вставляемую в разрез аорты вдоль задней стенки, и выделение почек.

Затем приступают к выделению ПЖ.

Для пересадки используют либо сегмент ПЖ, состоящий из тела и хвоста, 1Ибо комплекс ПЖ-12-перстная кишка. (Подробно методики выделения сегмента ПЖ комплекса ПЖ-12-перстная кишка изложены в тексте диссертации). Считаем, днако, уместным подчеркнуть, что в предложенной нами эвисцеральной методике дновременного изъятия почек и ПЖ перфузия боюшного отдела аорты in situ вляется важным и определяющим условием выполнения этой операции. Благодаря

Рис. 2. Перфузия почек и поджелудочной железы in situ с помощью однобалонного катетера, введенного через брюшную аорту.

Рис.3. Комплекс органов, вывернутый (эвисцерированный) из брюшной полости.

перфузии ¡п situ выполнение этой операции технически упрощается и становится возможным прямо на донорской базе, при участии неспециализированной бригады. Метод позволяет достаточно быстро извлечь почки вместе с Г1Ж, снизить травматизацию трансплантата ПЖ, облегчить работу хирурга по выделению ПЖ из окружающих тканей, а также сократить время операции с 2-2,5 часов (классическая техника изъятия ПЖ по Dubernard et а!., 1978) до 40-60 мин., что важно при остановке кровообращения, когда возникает опасность ишемического повреждения органов.

Наш опыт использования этого метода для одновременного иссечения сегмента ПЖ й почки, а также осуществление последующей пересадки их в клинике 4 больным с диабетической нефропатией продемонстрировал хорошую сохранность функции обоих трансплантированных органов. Была установлена активная инсулинсекретирующая функция трансплантата ПЖ уже в первые часы после его эеваскуляризации. Это выражалось в отчетливом снижении уровней гликемии, в достоверном повышении С-пептида, а также в прекращении инсулинотерапии. Уже нерез 4-5 час. после наложения сосудистых анастомозов с трансплантатом ПЖ концентрация сахара в крови достигла нормальных значений, хотя темп снижения ликемии у разных больных был различным (табл. 9).

Почки, выделенные по эвисцеральной методике, функционировали без ¡собенностей.

Таблица 9

Состояние углеводного обмена у больных сахарным диабетом после трансплантации сегмента ПЖ и почки

Показатели Больной №1(1-21день) Больной №2(1-5день) Больной №3(1-22день) Больной №4(1-5день)

Гликемия натощак, ммоль/л 5,5±0,5 4,7±0,3 5,5±0,2 4,6±0,4

Гликемия после еды, ммоль/л менее 10 .. менее 9 менее 9

Среднесуточная гликемия * 9,2 8 7,6 7,2

Гликемический показатель ** 9,8 — 7,6±0,6 —

Глкжоэурия 0 анурия временная анурия (ОКН) 0

НвА .. — 7% —

С-пептид (нг/мл) 5,4-3,5 — 2,5-2,0 -

Примечание: *) среднесуточная гликемия рассчитывалась из 7-9 определений сахара крови в течение суток;

**) гликемический показатель = среднесуточная гликемия + (максимальная гликемия • минимальная гликемия)/2;

а с*

Фармакологические методы противоишемической защиты. Целесообразность использования консервирующего раствора НТК и препарата "Перфторан".

Консервирующие свойства раствора НТК (С^осПо!) оценивали путем сопоставления результатов функционирования почек, изъятых у доноров с небьющимся сердцем при использовании НТК-раствора и раствора ЕК. Мы установили (табл. 10), что НТК-раствор позволяет по отдельным показателям (немедленная и отсроченная функция, количество удаленных трансплантатов и 1-годичная выживаемость) достоверно улучшить результаты трансплантации почек от доноров с небьющимся сердцем. Таблица 10

Результаты сравнительного изучения консервирующих свойств растворов ЕК и НТК

Показатели НТК (п=30) ЕК (п=29)

Немедленная функция 24(80%) 16(55,2%)*

Отсроченная функция 4(13,3%) 9(31%)*

Отсутствие функции 2(6,7%) 4(13,8%)

День нормализации уровня креатинина (Сг<0,2 ммоль/л) 5±0,8 5,1+0,7

Концентрация креатинина в крови через 1 месяц (ммоль/л) 0,1+0,06 0,12+0.01

Количество гемодиализов /реципиент 0,35 1,1

Количество удаленных трансплантатов 4(13,3%) 8(27,9%)

Количество умерших больных 1(3,3%) 1(3,4%)

1-годичная выживаемость трансплантата 83,3% 65,2%*

* р<0,05 по сравнению с НТК-группой.

Использование Перфторана - препарата нового типа в организме донора и реципиента. Поскольку препарату "Перфторан" присущи кислород-транспортные и мембранстабилизирующие свойства, мы впервые в клинической практике применили его для защиты почек СД от ишемического повреждения путем введения з организм донора и реципиента для профилактики реперфузионного повреждения. \Лы установили (табл. 11 и 12), что при введении Перфторана в организм донора, но зсобенно при-использовании его в организме реципиента, частота развития ОКН юсле трансплантации существенно снижается и качество функционирования почек,

Таблица 11

Общая характеристика послеоперационного периода у реципиентов почечных трансплантатов, в том числе полученных от доноров с дополнительной подготовкой Перфтораном

(за период с 1 января 1993 г. по 1 августа 1995 г.)

Почки от

Почки от доноров с небьющимся сердцем доноров с

Показатели бьющимся сердцем

Без применения С применением Без

Парфторанп у донора Перфторана у донора (10-Я) мл /хг) применения Перфторана

1. Количество реципиентов 50 43 20

2. Диурез во время операции 36 (72%) 41 (95,3%) 19(95%)

3. Немедленная функция 28 (56%) 30 (70%) 15 (75%)

4. Отсроченная функция 16 (32%) 9 (20,9%) 4 (20%)

5. Отсутствие функции 6 (12%) 4 (9,1%) 1 (5%)

6. Количество реципиентов без ОПН *' в

послеоперационном периоде 10 (20%) 23 (56%) 12 (60%)

7. Средние сроки возникновения ОПН на 2-5 сут. на 5-7 сут. на 1 -4 сут.

8. Количество удаленных трансплантатов

9 (19,2%) 6 (14%) 2 (10%)

9. Среднее время нормализации функции

трансплантата 22 + 8 сут. 15 ± 4 сут. 9 ±5 сут.

10.Количество гемодиализов/реципиент 2,7 0,87 0,8

11 .Количество плазмаферезов/реципиент 0,4 0,15 0,12

12.Количество койко-дней

у реципиентов без осложнений

со стороны других органов 40,4 ±10 42 ± 8,0 38 + 9

*' ОПН - острая почечная недостаточность.

Таблица 12

Общая характеристика послеоперационного периода у реципиентов почек, в том числе получивших Перфторан во время трансплантации (профилактика реперфузионного повреждения) (за период с 1 января по 1 июля 1995 г.)

Показатели Почки от донора с небьющимся сердцем Почки от доноров с бьющимся сердцем

Без применения Перфторана С применением Перфторана у реципиента (5-10 мл /кг) Без применения Перфторана

1. Количество реципиентов 50 12 20

2. Диурез во время операции ЗБ (72%) 12 (100%)в ускоренном темпе 19 (95%)

3. Немедленная функция 28 (56%) 10 (83,3%) 15(75%)

4. Отсроченная функция 16 (32%) 2(16,3%) 4 (20%)

5. Отсутствие функции 6 (12%) - 1 (5%)

6. Количество реципиентов без ОПН в послеоперационном периоде 10 (20%) 9 (75%) 12 (60%)

7. Средние сроки возникновения ОПН на 2-5 сут. на 5-7 сут. на 2-5 сут.

8. Количество удаленных трансплантатов 9 (19,2%) **) 2 (10%)

9, Среднее время нормализации функции трансплантата 22±8 сут. 7±5 сут. 9±5 сут.

10.Количество гемодиализов/реципиент 2,7 0,25 0,8

11 .Количество плазмаферезов/реципиент 0,4 - 0,12

12.Количество койко-дней у реципиентов без осложнений со стороны других органов 40,4±10 30,7±6 38+9

*' ОПН - острая почечная недостаточность

**' Кровотечение в послеоперационном периоде, гемостаз, реанимационные мероприятия, тромбоз артерии трансплантата (и.6.525/95)

изъятых у доноров с небьющимся сердцем, приближается к качеств функционирования пс-ек, полученных от доноров с бьющимся сердцем (В.V Шумаков, Н.В.-Тарабарю и др., 1995; Н.В. Тарабарко и др., 1996).

Мы полагаем, однако, что исследование возможностей этого нового уникального по своим свойствам препарата в трансплантологии должно быт продолжено. Возможно, что использование его повысит эффективность пересадо почек у реципиентов с предсуществующими антителами, позволит снизить частот возникновения ранних кризов отторжения, снизит нефротоксичность циклоспорина А и т.д.

Решение этих проблем сохраняет свою актуальность не только в план донорства от СД, но и трансплантологии в целом.

В ы В О ды

1. Снижение дефицита донорских органов (сердца, печени, поджелудочно! железы, почек и т.д.), а также улучшение результатов их клиническо! трансплантации может быть достигнуто путем одновременного развития двух ветве: единой комплексной программы трупного донорства органов - мультиорганног донорства и донорства зрганов от СД.

Гарантом успешного осуществления программы трупного донорства органо и развития клинической трансплантологии в РФ в целом является принятие Закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г.

2. МОД, ориентирующееся на использование доноров со СМ стандартизированными общими и органоспецифическими критериями пригодност для МОЗ, на современном этапе способно полностью обеспечить потребност трансплантационных центров в экстраренальных органах. Однако эти возможност

не реализуются из-за низкой частоты своевременной постановки диагноза СМ (18,3% от общего числа доноров), а также по организационным причинам.

3. Дальнейшее развитие программы МОД может быть обеспечено за счет:

совершенствования технического оснащения донорских баз и специализированной подготовки медицинского персонала;

- модернизации диагностических критериев СМ и их повсеместного распространения;

- регламентации четкого порядка в работе донорской службы и трансплантационных центров (стандартизация методик максимально полного изъятия органов, расширение листов ожидания реципиентов, тесное и постоянное взаимодействие донорских бригад и трансплантационных центров по распределению и сбмену донорскими органами и т.д.) под управлением эегионального координационного центра;

- развития экстенсивного направления пополнения донорской популяции путем совершенствования системы дистанционного забора органов;

• постепенной либерализации критериев селекции доноров по мере накопления опыта клинических трансплантаций экстраренальных органов.

4. СД представляют собой основной контингент трупных доноров (81,7% от зсей донорской популяции) и основной источник получения почечных грансплантатов. Однако даже при сочетанном использовании субоптимальных и лультиорганных доноров удается не устранить, а лишь ослабить дефицит ючечных трансплантатов в трансплантационных центрах.

5. Программа по увеличению пула почечных трансплантатов путем заготовки IX от СД должна основываться на максимально полном выявлении трупных (оноров, на взвешенном отношении к использованию либерализованных критериев

селекции донора, а также на дальнейшем развитии экстенсивного направлени пополнения донорской популяции.

6. СД с небьющимся сердцем (до 30 мин) и креатининемией (> 0,15 ммоль/г являются источником пригодных для трансплантации почечных трансплантатоЕ Однако на госпитальном этапе почки таких доноров отличаются замедленны! темпом восстановления своих функциональных возможностей.

7. Доноры старше 50 лет (15,4% от общего количества доноров) должж использоваться в качестве дополнительного источника донорских почек. Однак среди этих доноров предпочтение следует отдавать донорам не старше 60 лет связи с возрастным снижением функциональных резервов почечных трансплантато (стойкая креатининемия).

8. Донорские почки с анатомическими аномалиями (до 18,7% от все заготавливаемых почек) обладают высокой приживляемостью. Однако пр решении вопроса об использовании таких почек в качестве трансплантато необходимо четко соразмерять анатомические реалии и хирургически возможности осуществления их адекватной реконструкции во врем трансплантации.

9. Инфицирование донора ЦМВ не должно служить основанием для отказа с забора и трансплантации почек такого донора. Однако при выявлени вирусоносительства донора у реципиента необходимо проводить дополнительну интенсивную терапию, направленную на профилактику развития ЦМВ-инфекции.

10. Оптимальная противоишемическая защита донорских почек при МОЗ иг на доноре с небьющимся сердцем достигается высокопоточной перфузией аорты situ охлажденным консервирующим раствором (ЕК) со скоростью 400-600 мл/ми Такая перфузия позволяет вдвое снизить частоту развития ОКН (с 36,2 до 17,6%,

< 0,05) в послеоперационном периоде по сравнению со стандартной методикой забора и отмывки почек.

11. Эвисцеральная методика одномоментного изъятия почек и ПЖ за счет проведения перфузии органов in situ в начале операции позволяет осуществлять забор этих органов не только при бьющемся сердце, но и при небьющимся. При этом максимально снижается травматизация трансплантата ПЖ, облегчается работа хирурга по выделению ПЖ из окружающих тканей, а также сокращается время операции с 2-2,5 часов (классическая техника изъятия ПЖ по Dubernard) до 40-60 мин.

12. Консервирующий раствор НТК (Custodiol) облагает более надежными защитными свойствами, чем раствор Евроколлинз, так как достоверно улучшает раннюю функцию и 1-годичную выживаемость почечных трансплантатов, полученных от доноров с небьющимся сердцем.

13. Использование препарата "Перфторан", относящегося к новому классу инфузионных раствороЕ) по своим химическим и биологическим свойствам, должно стать составной частью процедуры кондиционирования донора почек. Его применение в организме СД (особенно с терминальными нарушениями гемодинамики) позволяет произвести селэкцию донорских почек, пригодных к трансплантации (по выраженности диуретического эффекта), а также повысить их противоишемическую резистентность и улучшить раннюю функцию.

14. Защитное действие Перфторана в наиболее полной мере проявляется в организме реципиента, так как позволяет добиться сопоставимости ранней функции почек, полученных от СД (с небьющимся сердцем, гипотонией, асистолией) и от цоноров со СМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Деятельность донорской службы трансплантации органов на территорш России должна осуществляться в рамках следующих нормативных документов Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (от 22 декабря 199: г.), "Временной инструкции по констатации смерти на основании диагноза смерт! мозга", утвержденной приказом МЗ СССР N 236 от 17.02.87 г. и "Инструкции i порядке изъятия органов человека у доноров-трупов", утвержденной приказом М: РФ N 189 от 10.08.93 г.

2. При осуществлении МОЗ после изъятия сердца, а также одиночного ил1 сочетанного забора органов (печень, почки, ПЖ) после ОС следует проводит! инициальную (высоко- или низкопоточную) гипотермическую перфузию органов ii situ с использованием модифицированного (однобаллонный двухпросветный катетера Фолея или двухбаллонного трехпросветного катетера. При этом дл; максимального сокращения сроков тепловой ишемии органов, расположенных брюшной полости (печень) и (или) заорюшинном пространстве (почки, ПЖ введение катетера в брюшной отдел асрты следует осуществлять либо чере культю аорты в груднсй клетке (после кердиоэктомии), либо через дистальньи отдел брюшной аорты (после ОС).

3. При одиночном изъятии ПЖ и особенно в комплексе с почками (и печеные или в блоке с 12-перстной кишкой следует применять разработанный нам: эвисцеральный метод изъятия этих органов. Метод также предусматривае инициальную гипотермическую перфузию гтих органов in situ. Однако, во избежани повышения давления в портальной системе, которое может вызвать макро-микроскопические нарушения в структуое ПЖ, во время перфузии следуе проводить декомпрессию портальной системы путем канюляции верхне

рыжеечной вены. Для рационального расхода консервирующего раствора во время перфузии, а также для более быстрого охлаждения почек и ПЖ, что особенно важно три осуществлении низкопоточной перфузии, следует лигировать верхнюю эрыжеечную артерию.

Во избежание натяжения и надрыва интимы сосудов изымаемых органов звисцерацию комплекса органов следует проводить путем подтягивания зыделенных участков брюшной аорты, п^щезода и нижней полой вены вверх и :низу, а также путем пересечения всех тканей и сосудов, находящихся за пределами 13ымаемого комплекса органов. Тщательную препаровку органов от окружающих "каней следует осуществлять экстракорпорально в условиях продолжающегося зхлаждения выделенного комплекса.

4. Для повышения качества почечных трансплантатов, особенно рансплантатов, изымаемых у СД (с нобьгащимся сердцем и терминальными крушениями гемодинамики) целесообразно использовать новый инфузионный репарат "Перфторан" з организме донор? и реципиента в дозе 10-20 мл/кг и 5-10 ш/кг соответственно; в организме реципиента следует особенно тщательно существлять гемостаз в ране. Защитное противоишемическое действие 1ерфторана на почечный трансплантат становится особенно благоприятным при очетанном введении его как донору, так и реципиенту.

5. Для повышения качества почечных трансплантатов и ослабления овреждающего действия длительных сроков консервации предпочтение следует гдавать консервирующему раствору НТК. а не раствору ЕК.

. При выявлении инфицирования донора ; ¡МВ следует проводить рофилаетические, а при показаниях - сроччые интенсивные лечебные мероприятия организме реципиента.

OD

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт трансплантации почки и поджелудочной железы больнь сахарным диабетом типа I II Трансплантологические методы лечения сахарна диабета: Тез. симпозиума,- Рига, 1988,- С. 121-122 (соавт. Шумаков B.V Игнатенко С.Н., Петрова Г.Н., Мушурян А.Д., Левицкий Э.Р., Тырин В.В.).

2. Результаты трансплантации почек, полученных от доноров сердца условиях мультиорганного забора // Вопросы трансплантологии и искусственнь органов/ Под ред. акад. АМН СССР проф. В.И. Шумакова,- М., 1989.- С. 39-^ (соавт. МойсюкЯ.Г., Долбин А.Г., Сафонов A.A.).

3. Опыт трансплантации почки в условиях применения сандиммуна Вопросы трансплантологии и искусственных органов/Под ред. акад. АМН CCCI проф. В.И. Шумакова,- М., 1989.- С.59-64 (соавт. Левицкий Э.Р., Порядин Н.О Сергейко А.П., Поддубная Л.П., Тырин В.В., Кругленко М.А.).

4. Эвисцеральная методика изъятия поджелудочной железы и почек у доно| //Хирургия,- М., 1990,- N 3,- С. 95-98 (соавт. МойиюкЯ.Г.)

5. Сравнительная оценка различных способов инициальн< гипотермической перфузии донорских почек по непосредственным результатам i изъятия и трансплантации // Хирургия,- М., 1990.- N 6,- С. 91-97 (соавт. Шумак< В.И., МойсюкЯ.Г., Долбин А.Г.).

6. Клинический опыт мультиорганного донорства// Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, поч£ поджелудочной железы и других органов.- Львов.- 1990,- С. 92-94 (соавт. Мойа Я.Г., Крючков А.И., Вавилов П.А., Сечкин A.B.).

I 57

7. Comparison Between "Ex-vivo" and "in situ" flushing of non heart beating donor ineys // Abstr. XIII International Congress of the Transplantation Society.- San ancisco.- 1990.- P. 132 (соавт МойсюкЯ.Г., Горбунов B.B.).

8. Анестезиологическое обеспечение ортотопической трансплантации рдца: Доклад на 273 заседании МНОАР 20 ноября 1990 г. // Анестезия и аниматология,- М., 1991,- N 4.- С. 77-78 (соавт. Мойсюк Я.Г., Козлов И.А., шяева Н.В., Жигаревг! Е.Ю., Сазонцева И.Е.).

9. Первый опыт ортотопической трансплантации печени в клинике // |рургия.- М., 1991.- N 1.-С. 98-106 (соавт. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Козлов И.А., 1трова Г.Н., Иткин Г.П. и др.).

10. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным сулинозависимым сахарным диабетом: анализ результатов первой серии ераций // Хирургия.- М., 1991.- N 3,- С. . (соавт. Шумаков В.И., Игнатенко С.Н., ¡трова Г.Н., Левицкий Э.Р., Тырин В.В., Мушурян А.Д.).

11. Multiorgan donation program in the Moscow region of the USSR: present ¡tus and future prospects // Abstr. First International Congress of the Society for gan Sharing.- Rome, Italy.-1991,- P. 43 (соавт. Шумаков В.И., МойсюкЯ.Г.).

12. A modified technique for rapid combined heart, pancreas and kidney rvesting // Abstr. First International Congress of the Society for Organ Sharing.-ime, Italy.-1991.- P. 111 (соавт. МойсюкЯ.Г., ДолбинА.Г.).

13. Ортотопическая трансплантация печени - первый клинический опыт:. !клад на 192 заседании общества трансплантологов г. Москвы и Московской ласти 27 февраля 1991 г. //Хирургия,- 1992 (соавт. Шумаков В.И., МойсюкЯ.Г., злов И.А. и др.).

14. A modified technique for rapid combined heart, pancreas and kidne harvesting II Transplant. Proc.- 1991,- V. XXIII,- N 5,- P. 2326 (соавт. Мойсюк Я.Г Долбин А.Г.).

15. Multiorgan donation program in the Moscow region of the USSR: presei status and future prospects I! Transplant. Proc.- 1991,- V. XXIII,- N 5.- P. 2526-252 (соавт. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.).

16. Morphologic Monitoring and HLA-matching after Heart Transplantation Abstr. International Symposium on transplant monitoring. - Jerusalem, Israel, Jun 23-28,1991. - P. 4 (соавт. Шумаков В.И., Могилевский Г.М., Долбин А.Г.).

17. Eramishanzew at. al. Liver transplantation in Moscow: the first year experienc // Abstr. 5th Congress of the European Society for Organ Transplantation Maastricht.-1991,- P.153 (соавт. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.).

18. Организация и развитие программы мультиорганного донорства Клиническая хирургия.- К., 1992.- N 1.- С. 15-19 (соавт. Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г Сечкин А.В. и др.).

19. Хирургическая техника и тактика при ортотопической трансплантаци печени // Клиническая хирургия.- К., 1992,- N 2 - С. 12.-17 (соавт. Шумаков В.И Арзуманов B.C., Мойсюк Я.Г. и др.).

20. Новый подход к диагностике цитомегаловирусной инфекции с помощь кондуктометрического иммуносексора. // Второй Всероссийский съезд сердечж сосудистых хирургов, С.-Петербург, 1993,- С. 48-49 (соавт. Войлокова Р.Я Башлыков В.М., Хоробых В.В., Долбин А.Г.).

21. Цитомегаловирусная инфекция в клинической трансплантологу (диагностика, клиника, опыт лечения нормальным человечески иммуноглобулином для в/в введения) // Доклад на заседании ОбщестЕ

рансплантологов 13 июня 1993 г. (соавт. Войлокова Р.Я., Хоробых В.В., заринский И.Ф., Посевая ТА, Видута О.Д., Мойсюк Я.Г., Квадратова Н.Г., Лазарев >.С., Башлыков В.М., Долбин А.Г., Горбунов В.В., Семеновский M.J1.

22. First clinical trial of ricin chain containing immunotoxin againist human t /mphocytes ftjr treatment of kidney allografts // Abstr. XVth World Congress of the ransplantation Society. - Kyoto, Japan, August 28 - September 2, 1994. - P. 512 (соавт. иумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Алексеев Л.П. и др.).

23. Procurement of donor kidneys with fluorocarbon emulsion in the clinic// abstracts of the XXI Cjngress ESAO. - Barcelona, October 20-22, 1994. - P. 425 ( оавт. Шумаков В.И., Онищенко Н.А.).

24. Критерии биологически смерти. Методы оценки потенциального онора//Трансплантология: Руководство/ Под ред. В.И. Шумакова.- М.: Медицина; ула: Репроникс Лтд., 1995,-С.21-2В.

25. Порядок изъятия донорских органов. Первичная противоишемическая ащита трансплантата// Там же,- С. 29-35.

26. Техника операций изъятия органов// Там же,- С. 36-47.

27. Пересадка поджелудочной железы// Там же.- С. 308-316 (соавт. Шумаков

•И.).

28. Использование Перфторана для профилактики реперфузионного овреждения почек при трансплантации// Тез. докл. на I Всероссийском конгрессе атофизиологов. - М„ 1-3 окт. 1996. - С. 571 (соавт. Онищенко Н.А., Витязев ГЛ. и

Р-).