Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль фактора питания в формировании хронической патологии желудочно-кишечного тракта у школьников

На правах рукописи

ЗАВЬЯЛОВА Анна Никитична

003 1В8870

РОЛЬ ФАКТОРА ПИТАНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ШКОЛЬНИКОВ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15Ц-Л

.LJ

Санкт-Петербург 2008

003168870

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук доцент Булатова Елена Марковна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущее учреждение Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им С М Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» июня 2008 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 05 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул , д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82)

Автореферат разослан « & » мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека. Алиментарный фактор у детей обеспечивает гармоничный рост и развитие организма, интеллект ребенка, ошимальную работоспособность, адаптацию к воздействию неблагоприятных факторов, нормализацию обменных процессов (Воронцов И М, 1997,2003, Мартанчик А Н, 1990, Баранов АЛ, 1999, Кучма В Р, 2001,2002, Батурин А К с соавт, 2002, Breakey J, 1997, J. Liu ct al., 2006) Треть хронических заболеваний в своем генезе имеют алиментарный фактор К их числу относят заболевания желудочно-кишечного тракта, сфдечно-сосудистой системы, ряд эндокринных заболеваний, дефицитные анемии, заболевания костно-мышечной системы (остеопороз), отставание в физическом развитии, белково-энергетическую недостаточность (Крючкова ЕН, 2001, Батурин АЛ, Зшшн В Г, Тугсльян ВА, 2002, Оншценко Г Г, 2004, Величковский Б.Т с соавт, 2004)

Список эссенциальных нугриенюв в детском возрасте значительно шире, чем у взрослых Дефицит их в рационе влияет на интеллектуальное развитие и когнитивную деятельность детей в дальнейшей жизни Истощение ресурсов эссенциальных нутриентов у ребенка может приводить к различным патологическим состояниям (Ладодо К.С, 1987, Мартинчик А Н с соавт, 2002, Нетребенко О К, 2004, Воронцов И М, 2004, Спиричев В Б, 2004,2005, Benton D et al, 1988, Crombie IK et al, 1990, A Bendich et al, 1997; MaloufR. et al, 2003, L Paulioms et al, 2005, J Liu et al, 2006, S Bengmaric, 2006, N.R. Rodriguez et al, 2007, McNeill G et al, 2007) Любое заболевшие меняет метаболизм, реактивность организма, потребность в нутриентах увеличивается, поэтому каждый пациент должен расцениваться как гиповитаминозный больной (Спиричев В Б, 2004, 2005) На обеспеченность витаминами влияют природно-климатические факторы, фактор питания и патологический агент (Бойко Е Р, 2007) При заболеваниях ЖКТ, даже в условиях адекватного пищевого обеспечения, развивается резорбционная (эндогенная) форма витаминной недостаточности, обусловленная разрушением витаминов в пищеварительном тракте и нарушением их всасывания, в свою очередь, заболевания ЖКТ резко снижают всасывание эндогенно синтезированных витаминов, вплоть до полного прекращения (Шилов П.И, Яковлев TJH, 1974) На фоне массивной медикаментозной терапии снижается сшггез отдельных витаминов микрофлорой В настоящее время в исследованиях доказана роль Hp - инфекции в развитии гипоэлемешозных состояний (Лаврова А Е, 2003, Phull Р S et al, 1996,1998, Ozturic Y et al, 2003, Park J.H et al, 2003, Sugimoto N et al, 2006, Asian M et al, 2007)

Данные официальной статистики демонстрируют рост алиментарно-зависимых заболеваний, что диктует поиск причин, приводящих к утрате здоровья детей

Цель исследования: Изучить фактическую обеспеченность нутриентами и витаминами здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследовать возможности диетической коррекции выявленных нарушений

Задачи исследования:

1 Изучить нутритивный статус здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

2 Оценил, в динамике лабораторные показатели нугритивного статуса детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

3 Изучить пищевое поведение здоровых школьников и пищевое поведение детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

4 На основании изучения содержания витаминов в биосредах организма оценить витаминную обеспеченность у здоровых школьников и у детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

5 Оценить эффективность коррекции нутригавного и витаминного статуса здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта специализированными продуктами питания, обогащешплми вигамино-минеральными комплексами

Научная новизна

На основании унифицированного мониторинга фактического питания методом оценки частоты потребления основных пищевых продуктов выявлены негативные тенденции в питании школьников

Уточнены современные пищевые предпочтения детей и родителей при формировании рациона детей, проживающих в условиях мегаполиса

Впервые проведено комплексное исследование нутригавного статуса школьников с определением фактической обеспеченности водо- и жирорастворимыми витаминами

Установлена частота распространения витамино-дефицитных состояний у здоровых школьников и у детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Научно обоснована эффективность витаминизации здоровых школьников путем введения в ежедневный рацион питания продуктов, обогащенных вигамино-минеральными комплексами

Получены данные о клинической эффективности применения, обогащенных витаминами и минералами, молочных продуктов питания в комплексной терапии детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Практическая значимость исследования и внедрение в практику. Результаты работы обосновывают необходимость более тщательного и глубокого обследования детей, посещающих организованные коллективы, на предмет нарушения у них нутритивного статуса, выявление детей, как с избыточным весом, так и с дефицитом массы тела. Детям, страдающим воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ, необходима длительная дополнительная диетологическая коррекция рационов питания функциональными продуктами питания, обогащенными вигамино-минеральными комплексами Эта коррекция позволит избежать углубления дефицита витаминов и улучшит репаративиые возможности организма

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга - клиники СПбГПМА, ГУЗ ДИБ № 5, используются в преподавании на кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА, на курсе гигиены детей и подростков СПбГМА им ИИ Мечникова.

Апробация работы. Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены

- на съездах XI съезд педиатров России (Москва, 2006)

- на конференциях научно-практическая конференция 22 02 06 «Новые аспекты диеты и фармакотерапии у детей», 8-й Российский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро -2006» (Санкт-Петербург, 2006), IV межрегиональная научно-практическая конференция «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006), конференция РАН «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания» (Санкт-Петербург, 2006), 9-й Российский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро - 2007» (Санкт-Петербург. 2007), II Всероссийский форум «Здоровое питание с рождения медицина, образование, пшцевые тех} юл ел ии Сашст-Петербург-2007»

Личный вклад автора. Автором полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы Разработан дизайн исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, проведены клинически с апробации 3-х специализированных детских продуктов, интервыоировшше семей (личное участие 100%) Проведено исследование содержания ряда витаминов в часовой порции мочи и сыворотке крови (доля участия 80%) Обобщение полученных результатов, личное участие 100%

Основные положения, выносимые на защиту

1 Дети с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ чаще имеют дефицитный нутритивный статус, в то время как здоровые дети чаще имеют избыточный нутритивный статус

2 Лабораторные показатели нутритивного статуса детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ в острый период характеризуют снижение показателей эиергообеспеченности (ИМТ, КЖСТ, уровня триглицеридов сыворотки крови)

3 Пищевое поведение школьников, проживающих в СПб, нарушено

4 Установлена широкая распространенность витамино-дефицитных состояний у здоровых школьников СПб и у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ

5 Выявленный дефицит витаминов у здоровых детей купируется длительной диетологической коррекцией продуктами, содержащими витамино-минеральные комплексы в профилактических дозах

6 У детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ выявленный дефицит витаминов не купируется обогащенными продуктами, содержащими витамино-минеральные комплексы в профилактических дозах

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 159 сгр машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику базы, материалов и методов исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 9 рисунками Список цитируемой литературы содержит 149 источников на русском языке и 112 на иностранном

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе многопрофильной клиники ГОУ ВПО СПбГПМА в 4 педиатрическом отделении (зав отделением - проф Ревнова МО) и гимназии №73

Выборгского района (директор Павлова ВК) В исследование были включены 270 школьников - жителей г Caí йог-Петербурга

Первую группу составили 106 здоровых детей от 8 до 12 лет (средний возраст 10,5 лет) -учащиеся 4-5 классов По данным статистической отчетной медицинской документации (форма 26/у) все дети имели 1-2 группу здоровья Во вторую группу были включены 64 ребенка с хроническим гастродуодешгшм (ХГД) от 7 до 17 лет (средний возраст 13,2 лет) Третью группу составили 100 детей с эрозивно-язвенными процессами верхних отделов ЖКТ (ЭЯП) от 7 до 17 лет (средний возраст 14,4 лет) Диагноз был верифицирован в условиях стационара с учетом стандартов диагностики данных заболеваний

Исследование проведено в два этапа. На первом этапе оценено пищевое поведение пары родитель и ребенок анкетасьопросным методом с использованием формализованной анкеты, за основу взята компьютерная программа определения фактического питания частотным методом (Батурин А К, 2002) В анкету были дополнительно включены блоки медико-социальный, субъективной оценки здоровья и сю динамика в течение года, микросимптомы витаминной недостаточности, оценка внешкольной занятости Обследован нутритивный статус (НС) соматометрическими методами, а у школьников с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ и лабораторными методами Оценена обеспеченность витаминами по данным их содержания в биосредах организма.

Соматомстрические критерии оценки НС включали в себя оценку роста, массы тела, ИМГ, ОП, КЖСТ. Все измерения проводили в утренние часы, результаты вносили в специальные карты с показателями в процентилях.

Комплекс клинико-биохимических исследований выполнялся в биохимической лаборатории клиники СПбГПМА на анализаторе для клинической химии, спектрофотометре Clima МС -15 (заведующая Евстафьева Н Р) Лабораторная диагностика включала исследование гемограммы, общего анализа мочи, копрограммы и развернутого биохимического анализа крови в динамике Исследовали общий белок, протеинограмму, уровень мочевины, некоторые показатели липидограммы холестерин, (кгсипопротеиды, ТТЛ, ЛПВП, ЛПНП, минеральный обмен изучали по уровню общего кальция, ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, обмен железа оценивали по уровню железа сыворотки крови, ОЖСС (с использованием липидосгабилизирующего реагента -основного карбоната магния), % насыщения и свободный трапсферрин - расчетным методом (Ramsay WNM, 1957, Энциклопедия клинических лабораторных тестов, 1997)

Группе пациентов с ХГД и ЭЯП выполняли УЗИ органов брюшной полости Всем детям с ЭЯП проводилась ЭФГДС с письменного информированного согласия родителей. Оценка эндоскопической картины проводилась эндоскопистом кмн С В Гольбиц в соответствии с «Сиднейской системой» С целью диагностики Hp-инфекции, всем обследованным детям проводилось исследование уреазной активности биоптатов

Оценка витаминной обеспеченности Для выяснения размеров выборки, являющейся достаточной для оценки витаминного статуса в популяции, использовался многоэтапный кластерный отбор, пропорциональный генеральной совокупности Целевой группой при обследовании должны быть дети школьного возраста Каждая обследуемая единица представляет собой один кластер. Для получения достоверной оценки распространенности дефицита микронутриенгов на определенной территории, должны быть совместно обследованы 30 кластеров (Binkin NJ et al, 1992)

Исследовали обеспеченность детей водорастворимыми витаминами по их экскреции с часовой (40-150 мин) порцией мочи, взятой натощак В1 - флуоресцентным тиохромным методом, В2 - флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком, С - реактивом Тильманса.

У пациентов с заболеваниями ЖКТ оценивали обеспеченность витаминами по их содержанию в сыворотке крови Исследовали водорастворимый витамин В2 -флуоресцентным методом титрования рибофлавинсвязывающим апобелком, и жирорастворимые витамины ретинол, токоферол - методом высокоэффективной жидкостной хроматографии - в изократическом режиме со спекгрофлуориметрическим, и (3-каротин - спекфофотометрическим дегапированием

Жирорастворимые витамины из сыворотки крови, а также тиамин и рибофлавин исследовали в динамике в условиях лаборатории витаминологии ГУ НИИ питания РАМН (руководитель лаборатории проф Спиричев В Б)

Уровень витамина С оценивался автором работы непосредственно после забора биоматериала в клшшко-биохимической лаборатории Клиники СП61Т1МА

Таблица 1

Показатели обеспечешюсти организма витаминами (сводные данные)

Наименование витамина, Среда Норма Дефицит Выраженный

единицы измерения определения дефицит

Аскорбиновая АК, мг/ч Часовая >0,4 0,20-0,40 <0,20

кислота порция мочи

Тиамин В1, мкг/ч > 11,0 11,0-6,0 <6,0

Рибофлавин В2, мкг/ч >10-13 10-6,0 <6,0

В2, нг/мл Сыворотка 6,0- 20,0 <6,0

Ретинол А, мкг/дл крови 30-80 <30

3 - каротин БК,мкг/дл 80-230 <80

Токоферол Е, мг/дд 0,8-1,5 <0,8

В таблице используется графа «выраженный дефицит» Явления глубокого дефицита того или иного витамина в литературе оцениваются как специфические заболевания По данным экскреции витамина С в часовой порции мочи имеется градация дефицита и выраженного дефицита (Методы оценки витаминной обеспеченности населения, 1987) В своем исследовании мы столкнулись с различными уровнями обеспеченности / дефицита витаминов в организме, и по аналогии с исследователями витамина С, выделили группу детей с выраженным дефицитом экскреции витамина В1 и В2 (менее, чем 50% от шишей границы нормы)

На втором этапе предпринята коррекция выявленных нарушений диетической дотацией В группе здоровых школьников были выделены две подгруппы, основная - получала дополнительную диетическую коррекцию витаминизированным третьим блюдом в школьной столовой в течение трех месяцев, группа сравнения - не получала

Для оценки эффективности диетических мер и для коррекции выявленных нарушений нутритивного статуса нами были выделены подгруппы детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, к которым применяли различные варианты диетической коррекции стандартного рациона стационара - стола № 1 и 5

Группа №1 составила 26 детей с ЭЯП от 11 до 17 лет (средний возраст - 14,5) с целью коррекции витаминного статуса пациентов с заболеваниями ЖКТ, применяли кисель витаминизированный «Золотой шар» и сироп шиповника, обогащенный витаминами и минералами «Золотой шар» Груша №2 составила 28 детей с ЭЯП от 7 до 17 лет (средний возраст 13,8), получала диетическую коррекцию натуральным обогащенным молоком «Тема» 0,6л дробно (ТУ 92222500041978501, производитель ОАО Санкт-Петербургский молочный комбинат №1 «Пегмол», Россия) Группы №3 -15 человек с ЭЯП от 12 до 17 лет (средний возраст 16,3) и №4 - 13 детей с ХГД от 11 до 17 лет (средний возраст 13,2), получали дополнительно продукт «Амалтея» на основе сухого козьего молока,

производитель СВМ, Holland. Группа №5 (сравнения) состояла из 14 детей с ЭЯП в возрасте от 13 до 17 лег (средний возраст 15 лет)

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере, с применением пакета прикладных статистических программ BMDP-90 Результаты исследования подвергнуты анализу с использованием метода вариационной статистики с использованием параметрических (вычисление средних - М, стандартного отклонения - s, медианы - Me, критерий Фишера - Стьюдента с доверительным интервалом 5%) и непараметрических (критерий Колмогорова - Смирнова, Манна-Ушни) критериев. При оценке связей качественных показателей использовался метод анализа таблиц сопряженности - %2 Пирсона; сравнение изучаемых показателей до и после коррекции с помощью критерия Вилкоксона Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывали с использованием точного метода Фишера Критерием статистической достоверности, получаемых выводов, считали величину р<0,05

Результаты собственных исследований

Соматомеггрические показатели нутритивного статуса (НС) здоровых школьников отличались от таковых у пациентов с заболеваниями ЖКТ

Рост здоровых мальчиков распределялся со 2 ценгильного коридора по 7цк, с преобладанием в зонах нормальных (65%) и выше нормы (13%) величин Похожая тенденция была отмечена у пациентов с ХГД распределение начиналось с 3 центильного коридора по 7цк, с преобладанием в зонах нормальных (52%) и выше нормы (20%) величин У мальчиков с ЭЯП чаще, чем среди группы с ХГД (р<0,05) встречались дети с очень низким (3,5%), низким (4,5%) ростом, атакже высокорослые (17%)

Рост здоровых девочек распределялся по закону нормального распределения случайной переменной Распределение роста по ценгильным коридорам у девочек с ХГД и ЭЯП соответствовали таковым у мальчиков

Масса тела здоровых мальчиков распределялась от 2 по 7 центильные коридоры, с увеличением доли детей в 5цк - 25%, бцк - 7,5% и особенно в 7цк -20,5% Среди пациентов с ХГД и ЭЯП масса тела чаще встречалась в 1цк 4% - ХГД, 4,5% - ЭЯП, 2цк 4% - ХГД, 13% - ЭЯП, или Зцк 20% - ХГД 9% - ЭЯП Выявлены достоверные отличия в весе между группой мальчиков с ХГД и с ЭЯП, а также между группой здоровых мальчиков и больных (р<0,05) У здоровых девочек распределение массы тела по центильным коридорам было более равномерным, тем не менее, в зоне 7цк -16% девочек Среди пациенток с ЭЯП масса тела в 1цк встречалась в 12,5% случаев, среди группы ХГД масса тела во 2цк- 18%,вЗцк-15% Выявлены достоверные различия в массе тела в группе здоровых девочек и девочек с ЭЯП (р<0,05) В группах больных детей с патологией ЖКТ значимо чаще встречаются дети с недостаточной массой тела, нежели среди группы здоровых

Показатели ИМТ и ЮКСТ у здоровых детей также отражал тенденции к увеличению доли детей с избыточным нугршивным статусом ИМТ у здоровых мальчиков в 6 цк - у 15,5%, и в 7 цк- у 15,5%; среди девочек 16% и 11% соответственно Среди мальчиков с ХГД ИМТ в 1 цк - 4%, во 2цк- 20% и в Зцк- 24%, среди девочек с ХГД в 1 цк - 3%, во 2цк -12,4% и в Зцк - 18% Среди мальчиков с ЭЯП. ИМТ в 1цк -10%, во 2цк - 10% и Зцк -19%, среди девочек с ЭЯП ИМТ в 1цк - 6%, во 2цк - 9% Достоверно различался ИМТ у детей с ХГД и ЭЯП (р<0,05) Также отличаются по ИМТ группа здоровых детей от детей с ХГД, и группа здоровых детей и ЭЯП (р<0,05)

КЖСТ у здоровых мальчиков распределялась неравномерно с увеличением доли детей в 5цк - 10%, бцк - 5% и 7 цк - 7,5%, у девочек КЖСТ распределялась равномерно У мальчиков с ХГД в зоне низких величин КЖСТ распределялась в 1цк - 15%, 2цк- 10% и

Зцк-10%, и отсутствовала в 5,6 и 7цк. У девочек с ХГД: в 1цк - 21,5%, во 2цк - 9% и в Зцк-21,5% детей. КЖСТу мальчиков с ЭЯП распределялась: в 1цк- 20%, во 2цк- 8% и в Зцк-20%; КЖСТ у девочек с ЭЯП в 1цк - 37%, во 2цк - 13%, и в Зцк - 13% детей. Кривая распределения КЖСТ у этих пациентов смещена влево, к «дефицитным» псрцентилям, что особенно отчетливо заметно у мальчиков с ЭЯП (рис. 1).

Дентальные коридоры /% Рис.1. Нутритивный статус (соматометрические показатели) в обследованных группах: мальчиков (А), девочек (Б)

Таким образом, НС здоровых детей и детей с заболеваниями ЖКТ существенно различается. Выявлен ряд закономерностей: среди детей с заболеваниями ЖКТ чаще встречаются дети с низкой массой тела и дефицитом ее по параметрам ИМТ, КЖСТ, то есть менее упитанные, чем в группе здоровых детей, где чаще встречались дети - с избытком массы тела и ожирением. Эти физические параметры могут указывать на недостаточное усвоение нутриентов при заболеваниях ЖКТ, и соответственно низкие энергетические и пластические запасы у пациетгов.

Клиническая характеристика пациентов с заболеваниями верхних отделов

ЖКТ.

ХГД диагностирован у 64 пациентов, из них 38 девочек (средний возраст 13,30+2,05 лег, от 8 до 17) и 26 мальчиков (средний возраст 13,12+2,13 лет, от 7 до 17). ЭЯП - у 100 пациентов, из них 32 девочки (средний возраст 14,58+1,52, от 11 до 17 лет) и 68 мальчиков (средний возраст 14,59+1,70, от 7 до 17 лет). В группе ЭЯП преобладали в выборке дети с эрозивным процессом в верхних отделах ЖКТ - 53%, с ЯБЖ - только 3% детей и ЯБДПК -42%, причем во всех подгруппах преобладали мальчики. В одном случае - сочетание язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке, в другом - язвенная болезнь желудка и эрозивный бульбит. Все дети находились в остром периоде заболевания, у всех пациентов при ЭФГДС - выявлен воспалительный или эрозивно-язвенный процесс, ассоциированный с Нр-инфекцией.

Выявлены схожие данные анамнеза в группах детей с ХГД и с ЭЯП, что позволяет говорить об идентичности пациентов обеих групп. Следует отметить наиболее частую причину возникновения болей в живоге - погрешности в диете. Основной причиной обращения в стационар был болевой симгтгом, чаще у пациентов с ЭЯП (р<0,05), нежели с ХГД. Продолжительность болей у пациентов обеих групп одинакова. По характеру боли режущие чаще беспокоили пациентов с ЭЯП (р<0,05). Иррадиация боли, и сопутствующий реактивный панкреатит отмечали 27% детей с ЭЯП. Необходимо отмегить, что у 10% детей с отсутствием болей среди пациентов с ЭЯП, чаще причиной обращения в стационар был анемический синдром, либо дефицит массы тела. Диспепсический синдром характеризовался близкими по количеству жалобами среди пациентов обеих групп, за

исключением жалоб на изжогу Пациентов с ЭЯП чаще беспокоила изжога (р<0,05) у 14% детей выявлен эрозивный эзофагит Более разнообразные нарушения аппетита отмечали пациенты с ЭЯП Среди пациентов этой группы отмечалось как угнетение, так и повышение аппетита

Лабораторные показатели нутритивного статуса школьников

При сравнении двух групп пациентов с патологией верхних отделов ЖКТ по ряду показателей отмечены различия У пациентов с ХГД достоверно ниже уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов в периферической крови, хотя все показатели находились в пределах возрастных норм Абсолютное число лимфоцитов в пределах возрастной нормы в обеих группах (табл 2)

Таблица 2

Показатели гемограммы школьников с воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов ЖКТ___

Показатели ХГД ЭЯП Статистические

п=64 п=100 различия между группами

Гемоглобин, г/л 122,3+10,9 134,5+10,7 р< 0,05

Эритроциты, 10* 12 4,3+0,4 4,59+0,4 р<0,05

Лейкоциты, 10*9 6,1+1,2 7,1+1,9 р< 0,002

Лимфоциты, тыс 2334,4+470,3 2363,2+654,1 р>0,05

Таблица 3

Биохимические показатели нутритивного статуса школьников с воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов ЖКТ _

Показатели ХГД ЭЯП Статистические различия

п=б4 п=100 между группами

Общий белок, г/л 70,1+1,2 68,7+3,5 р< 0,005

Альбумины, г/л 35,9+2,6 35,4+2,8 р>0,05

Альбумины, % 52,4+3,2 51,5+3,9 р>0,05

а-1 глобулины, % 3,9+0,6 3,8+0,7 р>0,05

а-2 глобулины, % 11,23+1,7 11,0+1,5 р>0,05

Р - глобулины, % 13,8+1,4 13,6+1,3 р<0,05

у- глобулин, % 20,1+1,8 19,8+2,7 р>0,05

Глюкоза 4,6+0,3 4,7+0,4 р>0,05

Холестерин, ммоль/л 4,3+0,6 4,0+0,7 р< 0,005

Триглицериды, ммоль/л 0,86+0,2 1,03+0,4 р>0,05

Р-липопротеиды,ед 43,1+6,1 39,5+8,0 р>0,05

ЛПНП, ммоль/л 2,52+0,5 1,99+0,5 р>0,05

ЛПВП, ммоль/л 1,97+0,4 1,5+0,3 р>0,05

Сывороточное железо, мкмоль/л 12,6+5,61 15,84+4,6 р<0,05

Кальций, ммоль\л 2,4+0,1 2,3+0,1 р>0,05

Ионизированный кальций, ммоль/л 1,12+0,05 1,1+0,05 р>0,05

Фосфор, ммоль/л 1,5+0,1 1,5+0,2 р>0,05

В развернутом биохимическом анализе крови также найдены достоверные отличия в группах ХГД и ЭЯП (табл 3) Уровень общего белка (р<0,005), р - глобулина (р<0,05) в сыворотке крови у пациентов с ХГД был значимо выше, нежели в группе ЭЯП Выявлен

более глубокий уровень поражения белково-синтетической функции печени при ЭЯП, нежели при ХГД Более высокий уровень холестерина у нацистов с ХГД отражает лучшие энергетические запасы этих детей, нежели с ЭЯП (р<0,005) По другим показателям липидного обмена имеется лишь тенденция к более низким показателям (3-липопротеидов, ЛПВП и ЛПНП в группе детей с ЭЯП

Уровень железа в сыворотке крови значимо ниже в группе детей с ХГД (р<0,05), что коррелирует с более редким употреблением мясных блюд в рационе детей с ХГД (р<0,05), основных источников поступления железа в организм

Пищевое поведение. Представление о режиме питания и рациональности имеют большинство школьников и их родителей По данным опроса завтракают дома перед школой 74% детей с ЭЯП, что несколько меньше, чем среди группы здоровых детей - 95% (р<0,05) Завтрак в виде приема чая, либо кофе с выпечкой, бутербродами чаще в ежедневном рационе у значительной доли детей с ХГД (р<0,05) Полноценный обед га трех блюд получают 54% здоровых школьников, в то время как у 39% - на обед только суп и напиток. Реже всего полноценный обед у детей с ХГД - 37%, среди группы ЭЯП - 44% Блюдо с мясом или рыбой на ужин значимо чаще в группе здоровых детей, нежели у больных

Мясные продукты значимо чаще в ежедневном рационе в группе здоровых детей (93%), нежели у больных 63% - ЭЯП и 47% - ХГД (р<0,05), но здоровые школьники предпочитают мясопродукты промышленного производства (колбасы, сосиски, пельмени и котлеты промышленного приготовления), нежели домашние блюда из мяса (р<0,05), в отличие от детей с ХГД (р<0,05) Отмеченное редкое включение рыбных бтюд и рыбы в рацион детей

Здоровые и больные дети редко употребляют в ежедневном рационе жидкие молочные продукты (менее половины детей ежедневно) При сравнен™ частоты употребления молока и жидких молочных продуктов здоровыми детьми и объединенной группой пациентов с заболеваниями ЖКТ - выявлены значимые отличия При рассмотрении группы больных отдельно, выявлено достоверно чаще 2-3 раза в неделю употребляют жидкие молочные продукты в группах здоровых детей и детей с ХГД Отмечается тенденция к более частому (до 55%) употреблению молока (именно молока, а не кефира, ряженки и питьевых йогуртов) в ежедневном рационе детей с ЭЯП, чем среди здоровых и детей с ХГД В ежедневном рационе современных школьников чаще присутствует - творожный глазированный сырок - 53,8% (р<0,05), нежели творог или продукты из творога

Крупяные изделия с высокой степенью достоверности чаще у детей с ХГД, нежели в группе здоровых детей Выявлена тенденция к более редкому употреблению каш детьми с ЭЯП Молочные каши в рационе у половины опрошенных детей с заболеваниями ЖКТ (52%), что значимо реже, чем в группе здоровых (74%)

У детей с заболеваниями ЖКТ в ежедневном рационе употребление блюд из картофеля встречается чаще, чем в группе здоровых (р<0,05) К сожалению, среди детей с патологией ЖКТ предпочтение отдается жареному картофелю (60% опрошенных употребляют от одного до трех-четырех раз в неделю) Ассортимент овощей и частота их употребления крайне скудны в рационе детей с патологией ЖКТ Имеется тенденция к более редкому употреблению свежих овощей детьми с патологией ЖКТ, нежели в группе здоровых детей Свежие овощи статистически чаще включены в рацион здоровых детей, нежели термически обработанные (р<0,05)

Свежие фрукта с высокой степенью значимости чаще в рационе группы здоровых детей (92,6% - ежедневно), и реже в рационе детей с ЭЯП (73%)(р<0,05) Выявлена

отрицательная корреляционная связь между коэффициентом ИМТ и частотой употребления фруктов (р<0,05) Дети с нормальным показателем ИМТ ежедневно употребляют фрукты

Заменой рациональным и сбалансированным блюдам являются продукты «фаст-фуд» В выборке пациентов с ХГД значимо чаще в ежедневном ('") рационе встречаются чипсы, сухарики и сладкие газированные напитки, выявлена тенденция к более частому употреблению картофеля-фри (р<0,05) Группа детей с ЭЯП достоверно чаще в ежедневном рационе употребляет соленые сухарики, и также выявлена тенденция к более частому употреблению других продуктов «фаст-фуд» (р<0,05) Положительная корреляционная связь отмечена между частотой употребления продуктов «фаст-фуд», сладкими газированными напитками и величиной ИМТ (избыточной) (р<0,05) Выявлена отрицательная корреляционная связь между самооценкой состояния здоровья и частотой употребления продуктов «фаст-фуд» Дети, оценившие свое здоровье как «очень хорошее и хорошее» крайне редко или вообще не употребляют продукты «фаст-фуд» (р<0,005), реже пьют сладкие газированные напитки (р=0,002) и чаще полноценно обедают дома (р<0,05) Надо отметить, что в семьях высокообразованных родителей рацион питания составлен более физиологично (р<0,05) Выявлена отрицательная корреляционная связь между динамикой состояния здоровья и частотой посещения внешкольных занятий (р<0,02) Дети, ежедневно занятые во внешкольных кружках отрицательно оценили динамику своего здоровья за прошедший год

Только 50% здоровых детей в зимний период употребляли поливитамины. Поливитаминные препараты на момент опроса принимали 31,5% детей с ЭЯП и 52% детей с ХГД 68,5% и 48% соответственно, не вспомнили последнего курса приема поливитаминов

Обеспеченность витаминами здоровых школьников

Средняя величина экскреции АК (витамина С) в группе здоровых детей (41 чел) составила 0,8+0,71 мг/ч У 18 человек (44%) мг/часовая экскреция АК находится в пределах нормы, у 15 детей (36%) - ниже нормы, что указывает на недостаточную обеспеченность У 8 (20%) мг/часовая экскреция находится ниже нижней границы нормы, что указывает на выраженный дефицит АК Количество детей с недостаточной обеспеченностью АК составило 56% от общего числа обследованных Количество детей с выраженным дефицитом 20% всех обследованных (рис 2)

При анализе рационов питания и частоты употребления основных источников АК статистически значимых различий между группой обеспеченных детей и имеющих дефицит по данному признаку не выявлено. Выявлена положительная корреляционная связь между обеспеченностью АК и субъективной оценкой здоровья Достоверно чаще оценивали свое здоровье как «удовлетворительное» или «плохое» дети с дефицитом по витамину С (р<0,05), чаще отмечали специфические симптомы витаминной недостаточности быструю утомляемость, раздражительность, слабость, кровоточивость десен, плохое заживление ран и порезов, повышенную восприимчивость к инфекциям (р<0,05) Выявлены достоверные различия обеспеченности витамином С по полу Девочки достоверно лучше были обеспечены АК, по сравнению с мальчиками (р<0,02) Тем не менее, субъективные жалобы витаминной недостаточности чаще предъявляли девочки, нежели мальчики

Обеспеченность витамином В1 оценена у 32 человек (из-за малого объема мочи из исследования ряд проб выпало) Средняя по группе величина экскреции В1 составила 15,46+12,53 мкг/ч У 11 (34,4%) детей экскреция В1 находилась в пределах нормы При этом количество детей с экскрецией ниже нижней границы нормы составило 21 человек из 32 (в среднем - 9,21+5,73 мкг/ч), те 65,6%, а с выраженным дефицитом - 10 детей, т е у

31% обследованных (в среднем - 3,84+1,09 мкг/ч) (рис.2). В то время как у трети дегей выявлен выраженный дефицит, жалобы, и симптомы у обследованных школьников чаще были неспецифические: быстрая утомляемость, усталость, мышечная слабость. Высокий процент дегей с дефицитом вигамина В1, вероятно, связан со временем забора биоматериала: обеспеченность ухудшается в период низких температур, при быстрой мобилизации углеводных резервов организма пугем повышенного распада гликогена в печени за счет активации ключевых ферментов гликогенеза.

Экскреция витамина В2 исследована у 31 школьника, средняя величина по группе 24,76+15,39мкг/ч. Хорошо обеспечены рибофлавином 68% детей (рис.1). У 10 (32%) часовая экскреция рибофлавина с мочой оказалась ниже нормы (7,68+0,98 мкг/ч), в том числе 20% на уровне выраженного дефицита, что может указывать на недостаточное его потребление с рационом. Выяшгена отрицательная корреляционная связь между частотой употребления молока и молочных продуктов и уровнем обеспеченности витаминами В2 (р<0,02). Достоверных различий обеспеченности рибофлавином по полу не выявлено.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 2. Фактическая обеспеченность витаминами здоровых школьников, в процентах

Обращает на себя внимание сочетанный характер выявляемых дефицитов. Недостаточная обеспеченность одним каким-то витамином имела место только у 5 человек: у четверых детей по АК и у одного - по тиамину. Недостаточная обеспеченность по двум витаминам имела место у шести школьников, тогда как сочетанный дефицит В2, В1 и АК выявляется у 9 из 30 детей (30%), обследованных совместно по этим показателям, причем выраженный дефицит всех 3-х витаминов у 5 дегей (17%). При объективном обследовании этих детей выявлены сухость кожных покровов, ломкость и слоистость ногтей; у одной девочки - фурункулез. За прошедший год все дети дали скачок роста. При опросе - жалобы на слабость, повышенную утомляемость, затруднения при засыпании и ухудшения аппетита отмечены и родителями и детьми. Четверо из них периодически получают поливитаминные препараты в профилактических дозах. С другой стороны, хорошая обеспеченность всеми тремя исследованными витаминами имела место у пяти детей. Шггание этих детей более физиологично, отсутствуют продукты «фаст-фуд» и сладкие газированные напитки в рационе, за две недели до исследования эти дети употребляли поливитаминные препараты.

Обеспеченность витаминами исследована у 51 ребенка с эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов ЖКТ на фоне 4-х компонентной эрадикационной терапии Нр-инфекции.

При поступлении в клинику у всех обследованных был выявлен выраженный исходный недостаток каротиноидов (у 92%), у 69% - витамина Е. Около половины детей (47%) имели недостаток витамина В2, 27% - витамина А. Обращает на себя внимание наличие недостатка жирорастворимых витаминов А и Е, дефицит которых встречается довольно I редко у здоровых дегей (рис.3). Концентрация витамина А (ретинола) в сыворотке крови у

26 обследованных составила в среднем 40,9+8,9 мкг/дл. У 7 из 26 обследованных (27%) концентрация этого витамина оказалась ниже нижней границы норм, составляя в среднем 26,3 мкг/дл.

Уровень витамина Е (токоферола) в крови, недостаток которого в популяции условно здоровых детей крайне редкое явление, составила у дегей с заболеваниями ЖКТ при их поступлении в клинике в среднем 0,70+0,17 и была ниже нижней границы нормы у 18 человек, или у 69% обследуемых, составляя в среднем 0,59 мг/дл. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем витамина Е и уровнем холестерина (р<0,002), между уровнем токоферола и уровнем р-ЛП крови (р<0,02).

Наиболее неблагополучная стуация была выявлена при исследовании обеспеченности больных детей р-каротином. Его средняя исходная концентрация по 1руппе составила всего 8,7+4,3 мкг/дл, т.е. была в 2,3 раза ниже нижней ¡раницы нормы. Только у 2 детей этот показатель находился в пределах нижней границы нормы, а у остальных 24 был существенно ниже: в пределах 0,5-14,1 мкг/дл. Наиболее низкий уровень (3-каротина отмечен у детей с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (р<0,02), чем у детей с эрозивным поражением верхних отделов ЖКТ. Выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем (3-каротина и уровнем сывороточного железа (р<0,03); и отрицательная корреляционная связь между уровнем (3-каротина и уровнем триглицеридов (р<0,03).

Уровень витамина В2 (рибофлавина) в сыворотке крови детей с заболеваниями ЖКТ при их поступлении в клинику составила в среднем по группе 6,79+4,41 нг/мл и была ниже нижней границы нормы у 24 из 51 обследуемых (47%). Наиболее часто встречались дети с уровнем рибофлавина, составляющим всего 66% от величины нижней границы нормы. Оптимально обеспеченными этим витамином оказались лишь 15% детей, у которых его концентрация превышала 10 нг/мл. При сравнении обеспеченности рибофлавином здоровых детей и больных, наиболее низкая обеспеченность выявлена в группе детей с заболеваниями ЖКТ (р<0,0001).

У большинства обследуемых дегей недостаток витаминов имеет характер сочетанного гиновитаминоза. При исходном обследовании недостаток сразу всех четырех исследуемых витаминов был выявлен у 4 детей. Недостаток 2-3 витаминов (чаще всего витамина Е и (3-каротина) имея место у 17 человек (65% обследованных).

В целом полученные данные свидетельствуют о широком распространении сочетанного дефицита жирорастворимых (А, Е, Р-каротин) и водорастворимых (В2) витаминов у дегей с заболеваниями ЖКТ, что может быть обусловлено общим недостатком витаминов в рационе как здоровых, так и больных детей, а также дополнительным усугублением этого дефицита при заболеваниях ЖКТ из-за снижения аппетита, ограничений диеты и ухудшении всасывания и утилизации витаминов в патологически измененном ЖКТ.

Рис.3. Соотношение по уровню витаминной обеспеченности детей с эрозивно-язвенными заболеваниями ЖКТ, в процентах

Эффективность коррекции обеспеченности витаминами здоровых школьников с применением продуктов, обогащенных ВМК

Для проведения исследования школьники 4-х классов были рандомизированы на 2 группы основную (58 детей) и группу сравнения (48 детей) От родителей каждого ребенка, участвующего в апробации, было получено письменное согласие При базовом исследовании группы идентичны

На фоне дополнительной диетической коррекции третьим блюдом, обогащенным ВМК обеспеченность АК детей по уровню экскреции в основной группе отмечено сокращение группы детей, имеющих дефицит При этом, существенно увеличилось количество детей обеспеченных этим витамином (р<0,05) В группе сравнения имелась тенденция к сокращению числа детей, обеспеченных АК и тенденция к увеличению количества детей недостаточно обеспеченных АК Нормализовались показатели экскреции тиамина с мочой 73% детей основной группы (р<0,05) Гаким образом, в основной группе достоверно увеличился уровень экскреции аскорбиновой кислоты (р<0,005) и тиамина (р<0,0005)

На обеспеченность рибофлавином прием ВМК не отразился так существенно, но в отличие от группы сравнения не имел выраженной отрицательной динамики В группе сравнения экскреция АК и рибофлавина имела четко отрицательную динамику -достоверно уменьшалась (р<0,05), но выявлен достоверный прирост экскреции тиамина (р<0,05) (табл 4)

Таблица 4

Изменение уровня витаминной обеспеченности детей в зависимости от приема ВМК (по данным экскреции с мочой)__

Витамины Норма Основная группа Группа сравнения

Базовое По Базовое По

исследование завершении исследование завершении

Аскорбиновая >0,4 мг/ч 0,71-Ю,6 1,75+2,3 0,72-Ю,6 0,66+0,6

кислота, мг/ч ** **р<0,005 * *р<0,05

Тиамин, мкг/ч >11 мкг/ч 18,01+14,9 23,81+16,1 8,77+3,3 20,96+15,6

** **р<0,0005 * *р< 0,05

Рибофлавин, мкг/ч >10 мкг/ч 24,1+4,4 21,6+4,6 24,944,7 * 19,8+4,6 * р<0,05

При базовом исследовании в основной группе выявлено 28% детей с дефицитом по 2-м витаминам и 16% - по 3-м витаминам В группе сравнения по 25% соответственно В динамике в основной труппе детей с дефицитом по трем витаминам не выявлено, в то время как группа детей с дефицитом по двум витаминам выросла до 33% детей, тем не менее, суммарно процент детей недостаточно обеспеченных витаминами имел тенденцию к снижению (с 44% до 33%) В группе сравнения также отмечена тенденция к увеличению числа детей с дефицитом по 2-м витаминам, группа детей с дефицитом по трем витаминам осталась без изменений - 21%

Включение в рацион детей в течение 3-х месяцев ВМК, содержащего 45-50% от РНП исследуемых витаминов, улучшило обеспечешюсть детей тиамином и аскорбиновой кислотой, а также предотвратило снижение обеспеченности рибофлавином, но не ликвидировало исходно существующий дефицит На фоне приема продуктов содержащих ВМК обеспеченность детей по всем трем витаминам имела тенденцию к улучшению (с 56% до 67%) В то время как, у детей, не получающих диетическую коррекцию ВМК, витаминная обеспеченность достоверно ухудшалась как в абсолютных цифрах, так и в процентном отношении (табл 5)

Таблица 5

Соотношение детей, имеющих сочетацпый дефицит витаминов, в процентах __

Группы Основная Сравнения Сгашсшческие различия межцу группами

Базовое исследование Дефици т 2-х витаминов 28% 25% р>0,05

Дефицит 3-х витаминов 16% 25% р>0,05

Итого 44% 50% р>0,05

По завершении Дефицит 2-х витаминов 33% 28% р>0,05

Дефицит 3-х витаминов 0 21% р<0,05

Итого 33% 49% р<0,05

Коррекция обеспеченности витаминами детей с хроническими воспалительными и эрозивио-язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта продуктами, обогащенными ВМК.

Группа детей, обследованных в динамике на витаминную обеспеченность, состояла из двух подгрупп. Группа №1 состояла из 26 детей с ЭЯП, дополнительно к диете стационара получала кисель и сироп шиповника, обогащенные ВМК. ссклавляютцего 95% от РНП, была обследована на обеспеченность 4 витаминами: рибофлавин, ретинол, (3-каротин и токоферол, до начала апробации и по ее завершении, через 14 дней. Группа №2 состояла из 25 детей, дополнительно к диетотерапии получала 0,6л молока «Тема», обогащенного ВМК, была обследована на обеспеченность рибофлавином дважды: до начала апробации и по ее завершении, через 14 дней.

Рис, 4. Доля детей с гиповитаминозами в группе №1 в динамике исследования на фоне приема продукта, в процентах

В группе №1, несмотря на прием ВМК, уровень ретинола в сыворотке крови продолжал снижаться у 65% детей, у 27% имело место увеличение уровня ретинола. По завершении апробации, 15% детей недостаточно обеспеченны ретинолом. Дефицит токоферола, выявленный у 69% детей, несмотря на дополнительное поступление с ВМК до 60% от РНП, продолжал усугубляться. 61% детей ухудшили показатели, у 20% имело место некоторое улучшение, но не до нормальных значений. В целом по фуппе, через две недели 77% всех обследованных находилась в дефиците по токоферолу. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась с обеспеченностью |3-каротином: дефицит выявлен у 96% детей по завершении приема ВМК. Дефицит рибофлавина, выявленный исходно у 47% детей, на фоне введения витаминов (60% от РНП) усугубился, и доля недостаточно обеспеченных по рибофлавин)' детей составила 54%. К концу срока пребывания в клинике количество детей из группы №1 с дефицитом всех 4 витаминов уменьшилось с 4 до 3 человек. В то же время количество детей с дефицитом сразу 3 витаминов возросло с 7 до 10, а с дефицитом 2 витаминов - снизилось с 10 до 7.

Группа детей №2, состоящая из 25 человек ежедневно дополнительно к диетотерапии (стол №1, в последующем №5) дробно 3 раза в день получали 0,2л расфасованного в упаковку «теграпак», нормализованного по жировому компоненту и подвергнутого УВТ

обработке обогащенного молока. Продукт дополнительно витамином В2 не обогащался. Поступление этого витамина за счет 0,6 л молока составило 0,8 мг рибофлавина, что составляло 45% от рекомендуемой нормы потребления. Обследование детей при поступлении в клинику выявило у 52% обследованных детей исходный недостаток витамина В2, причем у 24% - выраженный дефицит. 11ри первичном обследовании уровень рибофлавина в сыворотке крови в среднем по группе составил 5,0±0,6 нг/дл, и находился на нижней границе нормы.

За время пребывания в клинике уровень витамина В2 в сыворотке крови повысился у 10 человек (40%), остался без существенных изменений у 8 человек (32%) и существенно снизился у 7 детей (28%). В целом по группе уровень рибофлавина в сыворотке крови достоверно не изменился, составив 5,5±0,7 нг/дл. У 57% обследованных детей, по-ирежнему, наблюдался дефицит этого витамина. Хотя у 76% детей происходило некоторое улучшение обеспеченности рибофлавином, однако оно не достигало уровня достоверной значимости. В этой группе сохранилась та же тенденция к ухудшению витаминной обеспеченности, что и в предыдущей. Доля недостаточно обеспеченных детей по рибофлавину изменилась с 52% до 57%, несмотря на прием молока.

базально через 2 недели

Рис. 5. Обеспеченность рибофлавином детей группы №2 в динамике исследования на фоне приема продукта, в процентах

Таким образом, включение в рацион питания в течение 14 дней продуктов, обогащенных ВМК, в острый период заболевания на фоне 4-х компонентной эрадикашонной терапии, нарушения эндогенного синтеза витаминов, не только не восполнило исходный дефицит жиро- и водорастворимых витаминов в организме, а произошло лишь усугубление витаминной недостаточности. Нерациональное питание в домашних условиях, инфицированность Нр- инфекцией, острый эрозивно-язвенный процесс в ЖКТ. дефицит витаминов в рационе стационара - все способствовало ухудшению всасывания и утилизации витаминов в патологически измененном ЖКТ. Последним фактором, по-видимому, объясняется и низкая эффективность дополнительного включения в рацион больных детей продуктов, обогащенных витаминами в количествах, находящихся в пределах норм, рекомендуемых для здорового организма. Очевидно, что этот порочный круг не может быть разорван обычными физиологическими дозами витаминов, рассчитанными для здорового организма, и требуют специальных исследований, направленных на поиск специальных доз, форм и способов введения витаминов, обеспетавающих их эффективное усвоение в условиях данной патологии.

Коррекция нутритивного статуса детей с ХГД и ЭЯП молочными продуктами, обогащенными ВМК.

На фоне диетической коррекции обогащенными ВМК молоком болевой синдром (на основании активных жалоб и пальпаторно) и нормализация аппетита имели тенденцию к более раннему купированию, чем в группе сравнения. Статистически значимых различий в

динамике соматометрических показателей НС в группе №2 за время апробации не выявлено В то время как, в группах, получавших диетическую коррекцию продуктом на основе сухого козьего молока, были отмечены статистически значимые улучшения НС В группе №4 отмечено достоверное увеличение показателей ИМТ, ОП и КЖСТ (р<0,05), что объясняется менее глубоким поражением слизистой ЖКТ при ХГД В группе №3 достоверно прирос ИМТ (р<0,05) В груше №5 (сравнения) - значимой динамики параметров не выявлено По лабораторным показателям гемоглобина крови, эритроцитов, лейкоцитов и абсолютного числа лимфоцитов в динамике исследования не выявлено значимых изменений ни в одной из групп

Таблица 6

Нутритивный статус у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями

ЖКТ в динамике исследования

Показатель ИМТ, кг/м2 Окружность плеча, см КЖСТ, мм

Название группы

№2 базовое 19,47+2,8 25,13+2,8 9,76+4,2

№2 повторно 19,84+2,4 25,28+2,6 10,30+4,74

Статистические различия р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

№3, базовое 19,22+1,52 * 24,71+1,63 * 8,76+3,46

№3, повторно 19,49+1,54 * 25,26+1,90 * 8,01+2,27

Статистические разлитая * р<0,05 * р<0,05 р> 0,05

№4, базовое 17,80+0,65 * 23,26±0,98 * 10,77+1,51 *

№4, повторно 18,29+0,95 * 23,74+1,11 * 11,91+1,08 *

Статистические различия * р<0,05 * р<0,05 * р<0,05

№5 (сравнения) базовое 18,45+0,98 24,5+1,25 6,85+1,6

.№5(сравнения) повторно 18,6+0,83 24,25+1,2 6,75+1,8

Статистические различия р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

При биохимическом обследовании у детей, страдающих ХГД и ЭЯП, выяатены нарушения белкового обмена умеренное снижение уровня общего белка, гипоальбуминемия, увеличение глобулиновых фракций, что отражает глубину воспалительного процесса и катаболизма у детей с ЭЯП в острой фазе Нарушение нутригивного статуса у детей этой группы характеризовалось параллельными изменениями в белковом спектре крови

Таблица 7

Динамика изменений показателей белкового обмена

Показатель Общий белок, г/л Альбумины Глобулины, %

Группы % г/л а-1 а-2 Р 7

№2, базовое 69,2+3,38 49,8+3,2 34,8+2,6 3,9+0,8 12,11+1,5 14,2+1,9 19,6+2,4

№2, повт 67,96+3,38 49,4+3,5 33,6±3,3 4,1+0,5 14,2+1,2 14,36±0,9 20,34+2,7

Р р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

№3 базовое 68,33±4,40 51,6+3,5 35,56+2,5 3,08+0,7 10,94+1,0 13,05+1,2 21,08+2,9

№3, повт 66,75+3,71 52,49+2,9 35,07+3,0 3,43+0,8 10,38+1,2 13,28+1,4 20,17+2,1

Р р<0,001 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

№4, базовое 70,69+2,60 50,33+1,8 35,58+1,0 3,8+0,3 11,68+0,5 13,89+0,7 20,00+1,0

№4, повт 65,40+3,86 51,04+1,7 33,46+3,1 2,98+0,9 9,66+0,7 13,70+0,8 22,36+1,8

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

№5, базовое 69,75+2,65 53,66+3,5 37,36+2,7 3,55+0,6 10,21+0,9 13,40+1,3 18,94+2,3

№5, повт 69,73+1,75 51,28+2,8 35,75+2,1 3,78+0,5 '0,49+1,1 14,29+0,9 19,88+2,2

Р р<0,01 р>0,05 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

р - Статистические различия в группе

Таблица 8

Динамика изменений показателей обмена железа сыворотки крови_

Показатель Железо, мкмоль/л ОЖСС, % насыщения Свободный трансферрин,

Группы мкмоль/л мкмоль/л

№2, базовое 15,22+3,5 60,7+3,9 25,05+7,1 45,7+6,2

№2», повторное 16,47+3,5 58,37+6,2 28,76±7,3 41,8+7,0

Р р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

№3, базовое 17,39+5,06 53,98+4,34 35,56+9,75 35,03+6,54

№3, повторное 18,12+4,67 56,52+5,85 33,21+10,88 38,59+8,97

Р р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

№4, базовое 15,11+4,26 53,92+3,42 37,68+7,18 31,14+5,46

№4, повторное 17,20+2,46 61,31+6,19 29,5+9,6 41,7+10,13

Р р<0,005 р<0,05 р>0,05 р>0,05

№5, базовое 17,32+5,47 57,35+6,67 31,47+12,15 39,79+10,05

№5, повторное 17,07+4,87 54,78+2,61 31,43+9,68 37,74+6,27

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

р - Статистические различия в группе

По отношению к обмену железа установлена его разнонаправленная динамика у детей, получавших дополнительную диетическую коррекцию и детей контрольной группы У детей групп №2, №3 и №4 выявлено статистически значимое нарастание уровня сывороточного железа, в группе №5 (сравнения) - тенденция к снижешпо. Процент насыщения трансферрина железом достоверно нарастал у детей группы №2 и достоверно снижался у детей в группе №5 (сравнения) Включение в стандартную схему лечения дополнительно диетических молочных продуктов предотвращает данные нарушения обмена железа

Таблица 9

Динамика изменений показателей обмена липидов

Показатель Холестерин, ммоль/л ß-ЛП, ед Триглицериды, ммоль/л лпвп, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л

Группы

№2, базовое 3,95+0,59 39,21+8,0 0,83+0,25 1,62+0,32 1,92+0,57

№2, повтор 4,08+0,68 38,5+6,8 0,83+0,26 1,66±0,31 2,01+0,69

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

№3, базовое 3,28+0,39 33,64+4,27 1,15+0,35 1,22+0,1 1,56+0,37

№3, повторное 3,48+0,55 33,0+5,64 0,76+0,17 1,47+0,08 1,82+0,73

Р р<0,001 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,005

№4, базовое 4,00+0,51 42,89+4,69 1,14+0,25 1,20+1,47 2,22+0,44

№4, повторное 4,34+0,29 44,00+4,00 1,19+0,09 1,49+0,16 2,12+0,61

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

№5, базовое 4,27+0,51 38,08+3,59 1,0+0,38 1,32+0,09 2,20+0,35

№5, повторное 4,09+0,55 37,38+4,28 0,64+0,19 1,37±0,23 2,42+0,43

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

р - Статистические различия в группе

В липидном спектре имела место разнонаправленная динамика показателей в группах с дополнительной диетической коррекцией и в группе №5 (сравнения) без нее В группе №5 -тенденция к уменьшению уровня холестерина, (3-липопротеидов и наиболее отчетливые изменения получены в отношении уровня триглицеридов сыворотки крови Так у детей в контрольной груше установлено достоверное снижение содержания триглицеридов, причем в количественном отношении уровень триглицеридов снизился почти в два раза Динамика изменений уровня триглицеридов крови у пациентов с ЭЯП является косвенным

подтверждением катаболической направленности процессов при ЭЯП в острой фазе Таким образом, у детей с ЭЯП введение в диету дополнительных объемов молока препятствует возникновению глубоких катаболических нарушений

Выводы:

1 Пониженное питание по данным соматометрических (антропометрических) исследований чаще выявляется у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в то время как у здоровых детей чаще встречается избыточное питание

2 Выявлены нарушения пищевого поведения здоровых школьников и детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ. редкое употребление рыбы, молока и молочных продуктов Дети с заболеваниями ЖКТ в сравнении со здоровыми детьми достоверно реже едят мясные, рыбные блюда, блюда из творога и овощей, и значимо чаще - продукты «фаст-фуд»

3 Здоровые школьники недостаточно обеспечены водорастворимыми витаминами С, В1, В2, доля детей с дефицитом по витамину С составляет - 56%, В1 -66%, В2 - 32%, соответственно Сочетанная недостаточная обеспеченность витаминами выявлена у 30% обследованных детей

4 У детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ при базовом обследовании недостаточная обеспеченность по 2-3-м жирорастворимым витаминам выявлена у 65% школьников, по витамину А - 27%, по витамину Е - 69%, по каротину - 92%, рибофлавину (В2) - 47% детей

5 Профилактические дозы витаминов при условии длительной (3 месяца) диетической коррекции рационов питания способны нормализовать обеспеченность витаминами здоровых школьников (по витаминам С и В1)

6 Диетическая коррекция рациона питания с использованием профилактических доз витаминов в течение 14 дней является недостаточной для купирования дефицита витаминов у детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в острой фазе

7 Дополнительная диетическая коррекция рациона детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ обогащенными ВМК молочными продуктами позволяет предотвратить развитие энергодефицита и улучшить метаболизм железа в организме

Практические рекомендации

1 Оценка нутритивного статуса должна являться обязательной составляющей оценки состояния здоровья детей

2 Для нормализации витаминного статуса учащихся в СПб школах требуется длительная (более 3-х месяцев) витаминизация школьных рационов питания

3 Детям с заболеваниями верхних отделов ЖКТ необходима длительная диетическая дотация витаминов в дозах, превышающих профилактические

4 Для подбора индивидуально-эффективной дозы витаминотерапии у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ целесообразно оценивать фактическую обеспеченность витаминами по их содержанию в биосредах организма

5 Рекомендовано дополнительное введение обогащенных ВМК молочных продуктов в рацион детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ для предотвращения развития энергодефицита и улучшения метаболизма железа в организме

6 С целью поддержания здоровья школьников с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, следует предусмотреть обеспечение адресной помощью в получении специализированных молочных продуктов

7 Оптимизация пищевого поведения школьников должна осуществляться через образовательные программы

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Булатова Е М Диетологическая коррекция при патологии верхних отделов желудочно-кишечного такта на фоне эрадикационной терапии / Булатова ЕМ, Завьялова АН, Шесгакова М.Д, Ревнова М О, Эрман Л В // Мат науч конф «Питание здорового и больного человека» -СПб,2006 - С 30-31

2 Завьялова А Н Трофологический статус детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Завьялова А Н, Булатова Е М, Шесгакова М Д, Ревнова М О, Эрман Л В //Мат науч конф «Питание здорового и больного человека» -СПб, 2006 -С 85-86

3 Булатова ЕМ Оптимизация диетотерапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей продуктом на основе козьего молока / Булатова Е М, Завьялова АН, Ревнова МО, Шесгакова МД, Пирцхелава TJI // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - N.1-2 - Мат 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума Саша-Петербург - Гастро - 2006 - М 19-20

4 Булатова ЕМ Особенности пищевых стереотипов у школьников с ожирением и хронической гасгродуоденальной патологией / Булатова Е.М, Паршина Н В, Завьялова А Н, Афанасьева С С, Тимофеева Д.ФУ/ Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - N 1-2 -Мат 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург -Гастро -2006 -М.20

5 Булатова ЕМ Особенности изменений метаболизма у детей с эрозивно-язвенными поражениями желудка и 12 перешой кишки на фоне диетологической коррекции // Вопросы современной педиатрии / Булатова Е.М, Завьялова А Н, Шесгакова М Д, Пирцхелава Т Л -2006 - Т 5, N 1 - Мат науч конф X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 6-9 февраля 2006 - С 88

6 Булатова Е М Особенности метаболизма белков и липидов у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракт / Булатова ЕМ, Завьялова АН, Шесгакова МД, Эрман ЛВ // Вопросы современной педиатрии. - 2006 - Т5, N1 - Мат науч конф X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 6-9 февраля 2006 -С 86-87

7 Куткина М Н Питание детей школьного возраста в Санкт-Петербурге / Куткина М Н, Булатова Е М, Завьялова АН, Шесгакова М Д // Вопросы современной педиатрии - 2006 -Т5, N1 - Мат науч конф X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 6-9 февраля 2006 - С 316

8 Паршина Н В Преграды диетотерапии ожирения у детей / Паршина Н В, Завьялова А Н // Мат науч конф «Психосоматическая медицина 2006» сборник тезисов I Международного конгресса.-СПб -2006 -С 145-146

9 Паршина НВ Некоторые признаки дефицита трофсяогического статуса у детей с ожирением и его причины / Паршина Н.В, Завьялова АН // Мат науч конф РАН «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания» - СПб - 2006 - С 79

10 Завьялова АЛ Лечебная эффективность продукта на основе козьего молока у детей с гастродуоденитом / Завьялова АН, Булатова ЕМ, Шесгакова МД, Габрусская Т.В // Клиническое питание. 2006 -N 1-2 - С 22-24

11 Завьялова А Н. Недостаток мшфонугриенгов в питании детского населения и пути его коррекции / Завьялова А Н, Булатова Е.М, Спиричев ВБ // Клиническое питание - 2006 -N 3 -С 18-20

12 Булатова ЕМ Диетическая коррекция рационов питания детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта специализированными продуктами на основе козьего молока / Булатова ЕМ, Завьялова А Н, Богданова Н М, Шестакова М Д, Габрусская Т В, Пирцхелава ТЛ. / Методическое пособие дня врачей. - СПб, 2006 - 20с

13 Паршина HB Пищевые стереотипы детей с ожирением, их роль в возникновении метаболического синдрома / Паршина HB., Булатова ЕМ, Завьялова АН // Вопросы детской диетологии -2006 -Т 4, N6 -С 9-13.

14 Завьялова АЛ Обеспеченность витаминами детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Завьялова А Н, Булатова Е М, Коденцова ВМ, Вржесинская ОА, Бекетова НА, Спиричев ВБ //Вестник СПбГМА им ИИ Мечникова. Материалы Международного форума «Фундаментальные и прикладные проблемы питания» -СПб, 2007 -N 2(2) - С. 68-70

15 Завьялова АН Витаминный naiус детей с зрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Завьялова АН, Булатова ЕМ, Коденцова ВМ, Вржесинская ОА, Переверзева О Г, Бекетова Н А, Спиричев В Б // Гастроэтерология Санкт-Петербурга. - 2007 - N1-2 - Мат 9-го Международного Славяно-Балшйского научного форума Санкт-Петербург - Гасгро - 2007 - М 44

16 Завьялова А Н Уровень витаминной обеспеченности детей школьного возраста Санкт-Петербурга и пути коррекции дефицитов / Завьялова А Н, Булатова Е М, Коденцова В М, Вржесинская ОА, Переверзева ОГ, Бекетова НА, Спиричев В Б // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007 - N1-2 - Мат 9-го Между! иродного Славяно-Балтийского научного форума Санкт-Петербург - Гасгро - 2007 - М 44

17 Завьялова АЛ Эффективность коррекции рибофлавинового статуса у детей с эрозивно-язвенным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта молочными продуктами / Завьялова А Н, Булатова Е М, Коденцова В М, Вржесинская О А, Ревнова М О, Спиричев В.Б // Сборник Мат Юбилейного XV Международного кошресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» - Москва 18-20 марта 2008 - С156

Список используемых сокращений:

ВМК - витамино - минеральный комплекс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротевды низкой плотности

НС - нутритивный статус

ОЖСС - обшзя жепезосвязывающая способность

РНП - рекомендуемая норма потребления

ТТЛ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГД - хронический пастродуоденит

цк- центильный коридор

ЭЯП - эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ ЭФГДС - эзофагогастродуодепоскопия р - Статистические различия в группе

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 29 04 2008 Ф-т 60x84'/,, бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Зак № 43

Отпечатано в ЦМТСП6ГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Питание является одним из важнейших факторов, определяющих здоровье человека. Рациональное питание обеспечивает нормальное развитие детей, способствует профилактике заболеваний, продлению жизни, повышению умственной и физической работоспособности, создает условия адекватной адаптации к окружающей среде. Пища обладает нутритивными, регуляторными, сенсорными, «информационными» свойствами. Закладка и формирование, дифференцировка тканей и органов невозможна без нутритивной поддержки (Воронцов И.М., 1997, 2003; Мартинчик А.Н., 1990; Баранов А.А., 1999; Кучма В.Р., 2001, 2002; Батурин А.К., Зинин В.Г., Тутельян В.А., 2002; Breakey J., 1997; Jianghong Liu and Adrian Raine, 2006). В детской практике существует несколько критических периодов, когда важна качественная составляющая пищи. Это грудной возраст — несомненно, важно грудное вскармливание и адекватное обеспечение нутриентами на первом году жизни. Далее в периоды «вытягивания» и «округления» крайне необходимо полноценное рациональное питание, причем период «второго вытягивания» или «основного» в пубертатном возрасте по скорости биохимических процессов приравнивается к грудному периоду. Именно в этот период наиболее бурно проявляется различная хроническая патология. Доля алиментарно-зависимых заболеваний в структуре хронической патологии составляет 36%. Значительное изменение структуры питания за последнее время, характеризуется дефицитом витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот — веществ, являющихся регуляторами биохимического и функционального статуса организма. Недостаток нутриентов приводит к снижению адаптационно -приспособительных реакций организма и способствует развитию алиментарно-зависимых заболеваний (Крючкова Е.Н., 2001; Батурин А.А., Зинин В.Г., Тутельян В.А., 2002; Онищенко Г.Г., 2004; Богданов Х.У., 2004; Уразбахтин И.Р., 2004; Лясковик А.Ц., 2004; Абдулнагимов И.Г.,

Сулейманов Р.А., 2004; Вишневская В.А., 2004; Величковский Б.Т. с соавт., 2004; Винокуров О.В., 2005; Ожегов Е.А., 2005; Балабина Н.М., 2005).

В условиях социально-экономических преобразований последних лет, расслоения общества по доходам, отмечены процессы деселерации подрастающего поколения, что сопровождается дефицитом массы тела, уменьшением широтных параметров, снижением силовых показателей, сдвигом первых регул у девушек на более поздний возраст (Величковский Б.Т., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004; Сонькин В.Д., 2004). Увеличивается доля детей с задержкой физического развития. Отмечен рост алиментарно-зависимых заболеваний: костно-мышечной, эндокринной систем, крови, желудочно-кишечного тракта (Крючкова Е.Н., 2001; Батурин А.А., Зинин В.Г., Тутельян В.А., 2002; Онищенко Г.Г., 2004; Богданов Х.У., 2004).

За последние три года темпы прироста заболеваемости школьников по органам пищеварения составили 22%, костно-мышечной системы — 39%, сколиозу - 46% (данные отдела статистики Комитета по Здравоохранению Правительства СПб, 2006). За время обучения в школе уровень здоровья детей ухудшается. По данным ряда авторов, увеличивается доля детей со второй и третьей группами здоровья и резко уменьшается доля практически здоровых школьников. В 80% случаев это ведет к ограничениям для получения профессионального образования, начала трудовой деятельности и службы в армии (Сонькин В.Д., 2004; Величковский Б.Т., Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004).

Большую часть дня дети проводят в стенах учебных заведениях, где не всегда получают (по разным причинам) адекватное питание. Стереотипы питания современных семей, имеющих детей школьного возраста, оставляют желать лучшего. Идет подмена полноценных качественных блюд домашнего приготовления продуктами «фаст-фуд», перенос максимума приема пищи на вечерние часы, отказ от завтрака, 5% детей в течение дня питаются чипсами, сухариками и напитками (Куткина М.Н. с соавт., 2006). В рационе большинства детей не хватает мясных, молочных продуктов и рыбы, фруктов и овощей, что приводит к недостатку макро- и микронутриентов и повышает риск развития сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта (Янушанец О.И., Дорофеева С.М., 2005).

В связи с вышеизложенным, является актуальным исследование и оценка фактической обеспеченности нутриентами и витаминами детей школьного возраста, как здоровых, так и с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Это позволит выявить особенности питания, оценить нутритивный статус детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и выработать механизмы реализации более эффективных моделей обеспечения этих детей оптимальным питанием.

Цель исследования: Изучить фактическую обеспеченность нутриентами и витаминами здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта; исследовать возможности диетической коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить нутритивный статус здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. Оценить в динамике лабораторные показатели нутритивного статуса детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ.

3. Изучить пищевое поведение здоровых школьников и пищевое поведение детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

4. На основании изучения содержания витаминов в биосредах организма оценить витаминную обеспеченность у здоровых школьников и у детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Оценить эффективность коррекции нутритивного и витаминного статуса здоровых школьников и детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта специализированными продуктами питания, обогащенными витамино-минеральными комплексами.

Научная новизна.

На основании унифицированного мониторинга фактического питания методом оценки частоты потребления основных пищевых продуктов выявлены негативные тенденции в питании школьников.

Уточнены современные пищевые предпочтения детей и родителей при формировании рациона детей, проживающих в условиях мегаполиса.

Впервые проведено комплексное исследование нутритивного статуса школьников с определением фактической обеспеченности водо- и жирорастворимыми витаминами.

Установлена частота распространения витамино-дефицитных состояний у здоровых школьников и у детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Научно обоснована эффективность витаминизации здоровых школьников путем введения в ежедневный рацион питания продуктов, обогащенных витамино-минеральными комплексами.

Получены данные о клинической эффективности применения, обогащенных витаминами и минералами, молочных продуктов питания в комплексной терапии детей с хроническими воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость исследования и внедрение в практику.

Результаты работы обосновывают необходимость более тщательного и глубокого обследования детей, посещающих организованные коллективы, на предмет нарушения у них нутритивного статуса, выявление детей, как с избыточным весом, так и с дефицитом массы тела. Детям, страдающим воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ, необходима длительная дополнительная диетологическая коррекция рационов питания функциональными продуктами питания, обогащенными витамино-минеральными комплексами. Эта коррекция позволит избежать углубления дефицита витаминов и улучшит репаративные возможности.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность:

- Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга;

Учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга — клиники СПбГПМА, ГУЗ ДИБ № 5

- Используются в преподавании на кафедре поликлинической педиатрии СПбГПМА; на курсе гигиены детей и подростков СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Публикации.

Материалы работы нашли отражение в публикациях в центральной печати, сборниках; в методических рекомендациях.

Всего по теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 5 в изданиях, рецензируемых ВАК.

Апробация работы. Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены:

- на съездах: XI съезд педиатров России (Москва, 2006).

- на конференциях: научно-практическая конференция 22.02.06 «Новые аспекты диеты и фармакотерапии у детей», 8-й Российский научный форум «Санкт-Петербург — Гастро — 2006» (Санкт-Петербург, 2006); IV межрегиональная научно-практическая конференция «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006); конференция РАН «Актуальные проблемы физиологии пищеварения и питания» (Санкт-Петербург, 2006); 9-й Российский научный форум «Санкт-Петербург -Гастро — 2007» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийский форум «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии. Санкт-Петербург-2007».

Личный вклад автора. Автором полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан дизайн исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, проведены клинические апробации 3-х специализированных детских продуктов, интервьюирование семей (личное участие 100%). Проведено комплексное исследование ряда показателей витаминов в часовой порции мочи и сыворотке крови (доля участия 80%). Подготовлены к математической обработке сведения из первичных документов. Обобщение полученных результатов выполнено автором на 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ чаще имеют дефицитный нутритивный статус, в то время как здоровые дети чаще имеют избыточный нутритивный статус.

2. Показатели нутритивного статуса детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ в острый период характеризуют снижение показателей энергообеспеченности (ИМТ, КЖСТ, уровня триглицеридов сыворотки крови).

3. Пищевое поведение школьников, проживающих в СПб, нарушено.

4. Установлена широкая распространенность витамино-дефицитных состояний у здоровых школьников СПб и у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ.

5. Выявленный дефицит витаминов у здоровых детей купируется длительной диетологической коррекцией продуктами, содержащими витамино-минеральные комплексы в профилактических дозах.

6. У детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ выявленный дефицит витаминов не купируется обогащенными продуктами, содержащими витамино-минеральные комплексы в профилактических дозах.

124 ВЫВОДЫ

1. Пониженное питание по данным соматометрических (антропометрических) исследований чаще выявляется у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в то время как у здоровых детей чаще встречается избыточное питание.

2. Выявлены нарушения пищевого поведения здоровых школьников и детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ: редкое употребление рыбы, молока и молочных продуктов. Дети с заболеваниями ЖКТ в сравнении со здоровыми детьми достоверно реже едят мясные, рыбные блюда, блюда из творога и овощей, и значимо чаще - продукты «фаст-фуд».

3. Здоровые школьники недостаточно обеспечены водорастворимыми витаминами: С, Bl, В2; доля детей с дефицитом по витамину С составляет -56%, В1 - 66%, В2 - 32%, соответственно. Сочетанная недостаточная обеспеченность витаминами выявлена у 30% обследованных детей.

4. У детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ при базовом обследовании недостаточная обеспеченность по 2-3-м жирорастворимым витаминам выявлена у 65% школьников; по витамину А - 27%, по витамину Е - 69%, по каротину - 92%, рибофлавину (В2) - 47% детей.

5. Профилактические дозы витаминов при условии длительной (3 месяца) диетической коррекции рационов питания способны нормализовать обеспеченность витаминами здоровых школьников (по витаминам С и В1).

6. Диетическая коррекция рациона питания с использованием профилактических доз витаминов в течение 14 дней является недостаточной для купирования дефицита витаминов у детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в острой фазе.

7. Дополнительная диетическая коррекция рациона детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ обогащенными ВМК молочными продуктами позволяет предотвратить развитие энергодефицита и улучшить метаболизм железа в организме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка нутритивного статуса должна являться обязательной составляющей оценки состояния здоровья детей.

2. Для нормализации витаминного статуса учащихся в СПб школах требуется длительная (более 3-х месяцев) витаминизация школьных рационов питания.

3. Детям с заболеваниями верхних отделов ЖКТ необходима длительная диетическая дотация витаминов в дозах, превышающих профилактические.

4. Для подбора индивидуально-эффективной дозы витаминотерапии у детей с воспалительными и эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ целесообразно оценивать фактическую обеспеченность витаминами по их содержанию в биосредах организма.

5. Рекомендовано дополнительное введение обогащенных ВМК молочных продуктов в рацион детей с заболеваниями верхних отделов ЖКТ для предотвращения развития энергодефицита и улучшения метаболизма железа в организме.

6. С целью поддержания здоровья школьников с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, следует предусмотреть обеспечение адресной помощью в получении специализированных молочных продуктов.

7. Оптимизация пищевого поведения школьников должна осуществляться через образовательные программы.

J i