Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль электрофоретических распределительных профилей лимфоцитов в оценке клинических вариантов ювенильного ревматоидного артрита и их диагностическое и прогностическое значение

л

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

Садовская Алине Моисеевна

Роль злектрофоретических распределительных профилей лимфоцитов в оценке клинических вариантов ввенильного ревматоидного артрита и их диагностическое и прогностическое значение.

14. 00. йЗ - педиатрии

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание уч* ой степени кандидата медицинских наук.

Ростов-на Дому 1994

/^У/У/1/-'

Чебота выполнен» в Луганской Государственной медицинской института Научные руководители : доктор мединских наук,профессор

И.А.Трофименко доктор мединских наук.профессор

А.И. Бобровицкая

Официальные оппоненты:

доктор мединских наук,профессор

Г.В. Хорунжий

доктор мединских ндук,старший научный сотрудник

P.A. Беловолова

Ведущая организация;

Московский НИН педиатрии и детской хирургии Министерства здраеохранения России

Зацита состоится * " 199 г.

в час. на ааседании

специализированного совета «0845302 при Ростовском Государственной медицинском институте.(344700 г.Ростов-на Дон; Нахичеванский пер.29)

С диссертацией мохно ознакомится в библиотеке Ростовского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан н " 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Ювенильный ревматоидный артрит ( ЮРА ) представляв! собой хроническое заболевание,ведуцим компонентом патогене»» которого является иммунологический(Е.В. Бененсон 1985).Успехи современной иммунопатологии создали определенные перспективы совереенствования методов диагностики и терапии болезни(Н.А.Ильенкова, Л.Г.Смолкина ,1988)

Основный фактором иммуногенеза данного страдания является выработка В-линфоцитаии аутоантител. Речь идет о гуморальных не-органоспецифических сдвигах, связанных с повышением количества иммуноглобулинов сьшоротки крови и синовиальной жидкости, появления ревматоидного фактора ( Pf ) с накоплением Иммунных комплексов, с последующей активацией лиэосомальных ферментов. Ряд факторов-единство клеточного и гуморального иммунитета, инфильтрация Т-Аимфоцитами синовиальной оболочки пораженных суставов, способность лимфокимов вызывать" ревматоидное воспаление, "клиническая эффективность дренажа грудного лимфатического протока указывает на важную роль клеточных наруиений при пвенильнон ревматоидном артрите(И.А.Лутарипоеа,1981.В.С.Ииринский, В.П.Лозовой, 1986,Feldman И,1988).

К настоящему времени при многих заболеваниях установлены изменения количества и Функциональной способности Т. и В лимфоцитов, выявлены изменения в иммунорегуляторных субпопуляциях, приводящие к -срыву принципа"обратной свяяГв иммунном ответе. (Р.В.Петров, 1985, Rolazz в.,1988). вместе с тем сведения о сущности этих изменений при пвенильнон ревматоидном артрите носят противоречивый характер,не позволяет с достаточной достоверность» прогнозировать исход страдания, не дает объективных критериев к назначению иммуномодулирувщих препаратов.Поэтому актуальным остается поиск тех объективных показателей,которые могли бы в достаточной мере отражать особенности и тендвнденции развития заболеваний.Противоречивость данных о характере изменений ре-гуАяторных субпопуляций лимфоцитов »ачастуо также связана и с отсутствием стандартных методов их идентификации.Бодьеинство методик основывается на определении субпопуляций лимфоцитов по их рецепторным структурам. Нарушение экспрессии рецепторов и ионогенных групп мембран по мнение(BrownR.,1988).проявляется изменением электрофоретической подвижности клетки(ЭФП),которая в своп очередь отражает функциональное состояние клетки,а изменения последней- степень участия в развитии патологического процесса.Достоверно установлены электрофоретические особенности субпопуляций лимфоцитов { И.Н.Дозиоров.ШО).

Представлялось возможным допустить,что изучение динамики электрофо-ретических распределительных профилей (ЭФРП) лимфоцитов а сравнении с исходным уровнем у конкретного больного позволит отразить тенденции развития заболевания и степень эффективности иммуномодулирувдей терапии.

Исходя и* выаеизложенного,ЦЕЛЬО НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось Установление закономерностей ЗФРП лимфоцитов при различных вариантах течения DPA«выработка на их основе прогностических критериев течения и исхода заболевания; показаний к назначение иммунокорригирув-«вй терапии.

Известные приборы тип« Elphor. VAP V, Oesaga, разработанные Hann Ig. позволяют одномоментно получать до 92 жизнеспособных ракций платок крови, лимфоидных органов, опухолей, пригодных для дальнейшего изучения tn vitro. Сущность работы вышеупомянутых лрибсроа такова: струе клеточной взвеси движется вместе с потоком буферного раствора сверху внив, пересекая силовые линий электрического поля, .Злектрофоретичаская подвижность разделяемых частиц и скорость тока буфера определяет угол отклонения каждой частицы к аноду. На дне камеры имеется отсеки для сбора отдельных фракций.

Соответствие приборов жестким требованиям к процессу алектрофо-ре»а(поддерханив ламинарности потока взвеси клеток и буферного раствора, - сохранение оптимальной температуры е физиологической для них среде и т.д.) осуществляется с помощью громоздких и дорогостоящих 9г-квнлльного перистальтического насоса и специальной системы охлаждения. Методика алектрОфоретичвскогс разде- -ления лимфоцитов сложна, для получения достоверных значений ЗФРП требует больного количества крови, что в детском возрасте нередко сложно ил» просто невозможно.

Поэтому для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи.

Э А ДАЧ АНИ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось:

1 Разработать простой. но вместе тем достоверный прибое для препаративного электрофореза , клеток крови,пригодный для использования в условиях детской не клинической больницы. 2.Определить нормальные ЗФРП лимфоцитов периферической крови здоровых детей разного возраста.

3.Установить ЭФРП лимфоцитов периферической крови детей,больных ЮРА. Дать клинико-иимуиологкческув оценку таким больными разработать прогностические критерии исхода »аболевания.

4.Провести сравнение показателей ЗФРП, динамики их изменения с иммунологическими параметрами каждого . конкретного больного.

5. Изучить влияние иннунокорректоров на ЭФРП лимфоцитов и реакцию ро-зеткообразования с нагрузочыми пробами.Выработать на их основе индивидуальные критерии к назначение иммуннокорректоров.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ ________

Создан оригинальный прибор и способ препаративного электрофореза клеток крови(А.С. N 1262375,А.С N 1227181,А.С.Н 1069769).Проведенные исследования и анализ материала позволили выявить многосторонний характер нарушений иммунитета при ОРА'.При атом установлены 3Ha4MteAb№e нарушения в субпопуляциях лимфоцитов,выявлено снижение их функциональной способности.Впервые установлены ЗФРП лимфоцитов здоровых детей и их сверстников,больных БРА.

Разработаны прогностические критерии течения и исхода заболевания .Дано мммуиоэлектрофоретмческое обоснование индивидуальной иммуномодулирующе) терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.Разработан и внедрен в клиническую практику способ алектрофоретичевкого исследования лимфоцитов детей,больных DPA. Установлена.прогностические критерии течения заболевания,иимуноэлектрс ■форатнчески* показания к назначен*» иммунокорректоров. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: Нормативные показатели ЗФРП лимфоцитов здоровых детей и их возрастные

особенности.

2.Прямая зависимость между аномальными кривыми ЗФРП и клиническим течением ЮРА.

3. Особенности прогнозирования течения и исхода DPA по результатам ЭФРП лимфоцитов.

4. Критерии к назначение иммуномодулирувцих препаратов и объективной оценки их эффективности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанный прибор и способ инмуноэлектрофоретического исследования и оценки клинического теченния DPA внедрен в практику областной детской больницы (ОДБ)г.Донецка.Разработанная учебно-контролирующая компьютерная программа внедрена в учебный процесс ДонМИ. Апробация диссертации.Материалы работы изложены и обсуждены на научно-практической конференции/'Использование элементов пневмоавтоматики в медицине."{ Москва, 1984 г.).материалы конференции молодых ученых Донбасса, { Донецк 1984 год),на Заседаниях кафедр педиатрии ДонМИ и ученого совета Луганского медицинского института.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.Диссертация написана на 116 страниц машинописи. Состоит из введения, обзора литературы,4 глав собственных исследований, заключения,выводов практических рекомендаций. Список литературы включает 168 отечественных и иностранных источников. Материалы Диссертации иллострировпны таблицами,схемами,графиками,выписками из историй болезни.

ПУБЛИКАЦИИ.Цо теме диссертации опубликовано 5 работ,имеется 3 авторских свидетельства и одно рационализаторское предложение. Работа является инициативной и отражает интерёсы автора по длиной проблеме.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.Настоящая работа • выполнена в 1989-1991 годах на клиническом материале соматических и хирургических отделе ний областной детской больницы г.Донецка.

Иммунологические исследования, были проведены в Донецком Диагнос- -тическом центре,алектрофоретические-в клинической больнице. Под набладением находилось 108 детей, из них 56 больных ЮРА и 50 лиц контрольной группы. Число набАодений 'было определено по общепринятой формуле"доли выборки".В целях исклвчения артефактов,могущих появиться в результате длительного влияния лекарственных препаратов, дли анализа отбирались лишь впервые выявленные достоверные случаи OPA, давность заболевания которых не превышала один год.По нации материалам некоторое . увеличение частоты случаев суставно-висцер-альной формы.увеитов,процессов с выраженными пролиферативными изменениями суставов,по сравненини» с данными С.С.Бры-нцовой (1983) связано с тем, что в наших исследованиях представлены различные варианты течения заболеваний, го есть изучаемые группы больных комплектовались по принципу: 1-я с благоприятным и 2-й с неблагоприятным исходом Заболевания.

Контрольная группа состояла из 30 детей, поступивших для про« ведения плановых операций в хирургические отделения ОДБ по пово» ду грыжесечения, скрытого полового члена, неболыих гемангиом.В качеств« второго контроля исследовалась кровь 23 детей с проявлениями аллергических реакций немедленного типа.

Из лабораторных методов пользовались оценкой показателей общего

анализе крови,общего белка сыворотки крови и его Фракций,серомукоида, С - реактивного белка, уровня сывороточных иммуноглобулинов по Hanci-п1(1969).определением уровней Т и 8 лимфоцитов,их субпопуляций,РБТЛ с »ГА,в также реакцией спонтанного розеткообразования по оригинальной методике микромвтодаспонтанного'розеткообразования с использованием нагрузочных проб-леввнйюлом.тииалинои, продигиозаном,гепарином.

Всей детям проведено элецтрофоретическое исследование лимфоцитов однократно,а 45-повторно и Чаче,

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартной методики оценки среднего арифметического, средмеквадратичеекого отклонения и критерия достоверности по Стьвденту и коэффициента линейной корреляции.

ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ. Разработка и использование прибора для выделения клеток крови по элек-трофоретической подвижности и изучения алвктрофоретицеских распределительных профилей.

Нами разработан прибор для ПКЭ, В основу которого положени конструктивные решения, Позволяющие повысить разрешаемую способность устройства и значительно упростить его,заменив,в частности, многоканальный перистальтический насос элементами промышленной пневмоавтоматики,а создание оригинального буферного раствор» и способа ПКЭ позволило отказаться от сложной системы охлаждения прибора и адаптировать его к малым объемам крови.

Схематично конструкция прибор изображена на рис.! (см.приложение) Прибор содержит веотикальную разделительнуюЦ) И смежные с ней две электродных кайеры(2,3) с платиновыми электродами.В верхней части разделительной камеры укреплен блок аыведения(7) с гибкими>трубочками(12) по числу разделенных фракций.В нижней части камеры находится отверстия (6),через каждое из которых может подаваться разделяемая смесь клеток. Буферные растворы подаются в камеры с помощь» генераторов пневматического давления(4,5), созданных на базе системы Дросселей. Подача И проток клеточной'взвеси в процессе электрофореза обеспечивается отдельной дроссельной системой.На входы генераторов{4,5) подеется сжатый воздух.Выходы генератора давлеиия(1б) соединены с герметичными сосудами (П), содержащими соответствующий буфер или разделяемую смесь.

Прибор работает следуоцим образом. Регулируемыми дросселями создается давление в герметичных сосудах и устанавливается требуемая скорость протока буферов и клеток.К электродам прикладывается напряжение постоянного тока.В результате отклонения в электрическом поле смесь частиц разделяется и через блок выведения попадает в различные фракции.

Выделявцаяся в камере теплота и электропроводность буфера находятся в прямой зависимости.Поэтому мы предприняли попытку создать такой буферный раствор,который имел бы низкую электропроводность,но оставался бы физиологичным.

Лучше всего этим требованиям отвечает имидазол.В качестве исходного ка-материала был применен 0,1 M раствор.В таких концентрациях он совершенно не токсичен,не диссоциирует в воде.хороао поддерживает рН слабощелочных растворов(5рвст Т,1979).Серией последовательных разведений установлено, что 39,054- 10 Й раствор иммдазола обладает больоим сопротивлением 260 ком и имеет рН близкую к рН человека (р-7,27).Для поддержания сснолярности буфера Использовались осморасаирители (глюкоза,сахароза).Со-

»данный буферный раствор защищен авторским свидетельством,(А.С.1262375). Для проведения электрофоретического исследования лимфоциты выделялись из цельной крови на фиколл-верографине.Кровь бралась в количестве 5-6 мл в зависимости от возраста ребенка.В результате центрифугирования по градиенту плотности лимфоциты оказывались в центре раздела фаз в виде белого облачка,которое тщательно отсасывалось в другу» пробирку.Полученная взвесь дважды отмывалась холодным раствором Хенкса.а непосредственно перед разделением-холодным буферным раствором.

Stein (1973) рекомендовал для стандартизации результатов исследований (исключение влияния технических условий на точность разделения) производить электрофоретическое исследование эритроцитов.Этим методом определяется 0 точка (фракция,содержащая максимальное количество эритроцитов) и относительно нее-последовательная нумерация фракций.Электрофорез эритроцитов,по его мнение, может быть проведен до электрофоретического исследования лимфоцитов или после него.Поэтому,параллельно с подготовкой лимфоцитарной взвеси готовили и эритроцитарную . Для этого после отсасывания плазмы бралась 0,1 мл клеточной смеси.Она переносилась ее в центрифужную пробирку,троекратно промывалась раствором Хенкса и холодным буфером в течение 10 минут при 400 д.Концентрация получаемой эритроцитариой взвеси колебалась от 8x10 до 16х10кл./мл.

После подготовки прибора к работе проводилось электрофоретическое исследование. Длительность электрофореза зависела от концентрации клеток в разделяемой смеси.Разделенные клетки поступали в охлажденные пробирки, содержащие среду 199 с добавлением Н0Х эмбриональной телячьей сыворотки (необходимой для сохранения жизнеспособности клеток). Подсчет клеток каждой фракции велся с помощью электронного счетчика клеток "PIK0SKA-LE"-PS-4.B последующем полученные результаты отображали графически в виде электрофоретических распределительных профилей (ЭФРП).По оси ординат откладывали количество клеток,а по оси абсцисс -номера фракций.За 0 точку а системе координат принимали номер фракции,содержащей максимальное количество эритроцитов(поскольку эритроциты имеет наибольшую ЭФП среди клеток крови).Фракции влево от 0 точки обозначали со знаком +, а вправо со знаком -.Лимфоциты открывались в 25-27 фракциях с четкой Повторяемостью результатов.Проба на жизнеспособность клеток показала отсутствие окрашивания их трипановым синим. Оценка реакции на кислую фос-фатазу(в модификации Р.Нарциссова,1970)показала высокий уровень метаболизма разделенных клеток.Следовательно,полученные лимфоцитарные фракции жизнеспособны и пригодны для дальнейших исследований.

Таким образом, разработанный прибор(защищены АС. 1262875,1069769, 12271) и способ препаративного электрофореза клеток крови имеют ряд преимуществ по сравнению с прототипом:

-отсутствует громоздкий дорогостоящий перистальтический насос; -сохранена разрешающая возможность прибора; значительно повышается точность разделения и воспроизводимость результатов;

-предложенный буферный раствор позволяет отказаться от дорогостоящей системы охлаждения прибора и двухслойных ионообменных мембран .

Преимущества описанного прибора.отсутствие сложного оборудования, простота конструкции при высокой точности и воспроизводимости результатов существенно облегчили продолжение исследования лимфоцитов кров)« здоровых и больных детей для решения первоначально поставленных задач.

S

Возрастные особенности ЗФРП

Возраст кол-во детей малый пик большой пик

высот« локализ. ширина ФР- локализ. ♦Р-

1-4 лет 12 1/3-1/4 А -8...-9 7 -14...-15

4-14 лет 18 - - 7 -8...-10

Примечание; анализ графиков «елся согласно методике Stein (198 ).Ввиду того,что высота пика не является стабильным показателем(зависит от технических условий),при описании кривых использованы следующие показа-тели:ширина большого пика;локализация пиков;высота малого пика ( у детей младшей возрастной группы) определяемая относительно высоты больеого пика (А) у конкретного ребенка.В качестве системы отсчета принята 0 фракция. (Фракция,содержащая максимальное количество эритроцитов.)Фракции вправо , от 0 точки идут со виаком"-" а влево со знаком"*"

Таблица 2

ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕННОГО ФАКТОРА НА ХАРАКТЕР ЗФРП

Кол-во детей малый пик большой пик ширина

-8...-9 7 фр.

18 - 16 18

ТАБЛИЦА 3

ВЛИЯНИЕ ГРУПП КРОВИ НА ХАРАКТЕР ЗФРП

Кол-во детей Г Р У 0 (I) 1 П ы к А (И) >0 в и В(Ш) АВ(IV)

30 16 5 5 4

из них 1 2, {от 1-4лет) имеющих вЭФРП малый пик 12 большой пик в -14-15 фр. 4 4 3 3 3 3 г г

(от4-14лет 18 большой пик -е...-9 фр. 12 г г г

Влияние иимуномодуляторов на характер 39РП

Название- иииу-ноиодулятора Всего Аетей В л и я н и е к* 3 » Р П

си.ВЗП си.НЭП изм.хар-ра

гепарин 5 5 - -

тиналин 5 - - -

левамизол 5 - - -

продигиозан 5 - - -

Таблица 5

Характер Э*РЛ при бронхиальной астме и атопии

Заболевание кол-во х а р а к тер 3 9 Р П

детей 2-горбая кривая ¿малых пика провал -8...-3 *р

Бронхиальная астма 12 10 г 11

Атопия в 1 7 8

Таблица в

Особенности иммунологических показателей у здоровых детей

Показатель Един.иаи. Возраст* в годах

1-4 4-14

Тл % 60 ± 5,8 59 ± 4,2

С04 X 25 ±1,6 20 ±2,5

СОВ X 22,8± 1,4 24 ±3,5

Вл X 12.lt 3,7 11,5± 4,4

1д А г/а 0,98+0,02 1,85*0,42

1д М г/а 0,92^0,02 „ 0,88+0,08

19 6 г/л 8,2 ±0,31 9,14+0,31

РБТЛ с »ГА X 62 ±4,1 63 ±7,1

р < 0,05

Возрастные особаности электрофоретических распределительных профилей. Отработка контрольной группы.

Ввиду отсутствия в доступной литературе сведений о возрастных особенностях ЗФРП здоровых детей, возникла необходимоость отработки контрольной группы.Высокая воспроизводимость и повторяемость результатов исследования позволили ограничиться изучением 3#РП кроаи 30 детей.пос-. тупивших для плановых операций в хирургические отделения ОДБ.При изучении ЭФРП у здоровых детей нами выявлены достоверные различия только в двух возрастных группах- от 0 до 4 и от 4 до 14 лет.Поэтому дальнейшее деление на группы всех обследуемых детей осуществлялось по данному принципу.Среди 30 обследованных - 12 детей были в возрасте от 0 до 4 лет и 18-от 4 до четырнадцати лет.Серией последовательных наблюдений были установлены особенности ЭФРП здоровых детей.

Результаты исследований представлены в таблице 1.

1. У детей младшей возрастной группы(от0до4 лет)¡кривая ЭФРП сдвинута в зону с низкой электрофоретической подвижность» (НЭП) и имеет 2 пика выхода фракций. Первый - малый пик, расположен в -в...-9 фракциях,его нормальная высота составляет 1/4-1/3 высоты больного пика.Второй-больвой пик,расположен В-14...-15 фракции,и имеет обычную ширину в 7 Фракций.(Рис.2)

2. У детей 4-14 лет кривая ЭФРП лимфоцитов представлена одним пиком, расположенным в-9.,,-10 фракциях.Ширина его составляет 7 фракций.(Рис. 3)

Для проверки стабильности показателя ЭФРП лимфоцитов проведено изучение Влияния временного фактора и групп крови на особенности ЗФРП лимфоцитов.(См. табл.2,3).Повторно (с интервалом в 2 месяца)проведены исследования 3»РП лимфоцитов крови 1В здоровых детей,составивших контрольную группу.Полученные результаты позволили сделать заключение о незначительном колебании характера кривой во временном разрезе. Суммарные графики ЭФРП лимфоцитов обследованных детей приведены на рис. 4,5.

Экспериментально.путем инкубации разделяемой смеси с иммуномонодуля-торами изучено их влияние на характер кривой ЭФРП In vitro.(см.табл.4).

Данные,приведенные в таблице, показывают,что иммуномоДуляторы леаами-Зо/»,тималин,проднгиозан In vitro не влияют на форму кривой и расположение пиков.Гепарин(используемый как антикоагулянт)у здоровых детей сдвигает график влево в зону высокой электрофоретической подвижности (ВЭП), полностью сохраняя его структуру.

Для проверки специфичности изменений ЭФРП при аутоимунных заболеваниях, наблюдали детей с проявлениями немедленной клеточной аллергии. Сюда вошло иследование 12 детей, страдающих бронхиальной астмой и В с различными кожными поражениями аллергического характера,включая медикаментозную аллергию.(си.табл 5).

При бронхиальной астме отмечается отличная от нормы кривая.Склоны пика не симметричны.У 10 из 12 больных отмечается наличие седловидного горба( " спина верблюда "). (Рис.б)

Неупорядоченная кривая с двумя малыни пиками наблюдалась у 7 из В *етей с проявлениями атопии.(Рис. 7)

Обцим для всех кривых является наличие провала в -8...-9 фракциях. Ввиду того, что нашей целью было не изучение ЗФРП этой группы заболеваний,а лиаь проверка вышеназванного тезиса,количество обследованных

не велико, что не позволяет считать наши выводы бесспорной закономерностью. Однако, это позволило сделать заключение о том,что кривая ЭФРП, являющаяся у здоровых детей довольно стабильным показателем при патологических состояниях претерпеаает изменения.

Всем здоровым детям проведено изучение иммунологического статуса

(см. табл.6 }

Материалы, представленные в таблице 6,отражают возрастные особенности иммунологических показателей у детей. Обращают на себя внимание относительно более высокие величины значений Тл.их субпопуляций, Вл у детей младшей возрастной группы,в сравнении с детьми старшей возрастной группы.Однако эти отличияне являются достоверными(р >0,05).Выявлены статистически достоверные различия уровня иммумоглобулмнов{р«0,05) у детей указанных групп.

Методом корреляционного анализа установлена связь между количеством Тл.Вл,уровнем иммуноглобулинов и показателями ЗФРП:шириной большого пика и его место расположением (г- 0,71). У детей младшей возрастной группы установлена связь между более низки-ии по сравнению со старшей возрастной группой, показателями значений Ig A.IgG и наличием малого пика (г»0,57).

Особенности клиники DPA, иммунологических и электрофорез»-ческих показателей.

Среди обследованных 56 детей, у 36 больных была диагностирована суставная форма ЮРА, а у 20-суставно-висцеральная. По половому составу: суставная форма была представлена 21 девочкой и 15 мальчикам!!, а по возрастному составу: 11 детей от 1до 4 лет и 25 от четырех до четырнадцати Лет.

Суставно-висцеральная.форма: S обследованных были в возрасте от одного до 4 лет, в 14 детей от 4 до 14 лет.

Основным клиническим синдромом при всех формах заболевания было поражение суставов в виде moho-, олиго- и полиартрита.

Среди 11 детей младшей возрастной группы с суставной формой DPA у 8 процесс имел подострое течение, а у 3- острое.

При подострен начале заболевания суставной синдром развивался медленно. Ему предшествовал длительный субфебрилитет, периодические артралгии. От момента первых признаков заболевания1 до появления клинически развернутой картины проходило несколько месяцев. Асимметрично поражались как крупные (коленные и> голеностопные), так и мелкие суставы кистей и стоп (у 2 детей).В пораженных суставах на первый план выступали признаки экссудативного характера воспаления: повышенная местная температура,отечность, болезненность при пальпации пораженных суставов.

Острое начало процесса имело место у 3 детей этой возрастной группы. У одного ребенка-через месяц после перенесенной- краснухи,а у двоих детей- после профилактической приаивки-КДС.В1 »тих случаях клиническую картину заболевания определяли: суставной синдром в виде острого воспаления колейных,голеностопных и(или) лучезапястных суставов и явления общей интоксикации. Последние проявлялись в виде повышения температуры тела а утренние -часы до фебрильиык цифр,слабости, изменений со стороны вегеТативной> нервной системы в виде потливости,особенно ладоней и стоп.тахи-

кардии. У I детей бы«« полиморфная сыпь и увеличение печени и селезенки.

Дети младшего возраста не указывали на утреннее скованность, но во второй половине дни чуаствовал* себя лучве.

У 1 детей »той возрастной группы Процесс был I—X X степени ак-тивностн, а у 4-х- III степени, у 8 процесс проявлялся в виде NOHO- и олигоартрита. а у 3- а айда полиартрита .

Заболевание у 10 детей старшей возрастной группы имело типичное подоотрое начало. Особенность» суставного синдрома было симметричное поражение коленных и голеностопных суставов, у 2 детей были поражены тазобедренные суставы. У 4 бальных течение заболевания было прогрессирующим, в процесс вовлекались новые суставы, в том числе суставы кистей и стоп.

Остро протекал процесс у 1 девочек »той возрастной группы. Здесь преобладало асимметричное поражение коленных и голеностопных суставов,причем у 2 детей присоединились артриты лучеза-пястных суставов,а у 3-висцеральные поражения в виде миокардита и гепатита.Характерным было быстрое проявление рентгенологически документируемых процессов костнохряцевой деструкции пораженных суставов.

Первично-хроническое качало имело место у 5 детей. На фоне иормальной температуры тела отмечался периодический субфебрилитет, Поражались единичные суставы : коленные , голеностопные, мелкие суставы кистей. Болевой синдром у них был выражен слабо. Однако, несмотря на минимальную степень, активности, в пораженных суставах отмечались пролифератиеные изменения в виде рент-• гомологически выявляемых узур и кист. Последнее, по мненио А.В.Долгополовой (1981), подтверждает длительность процесса и -преобладание в ней пролиферативных изменений.

Постепенное начало заболевания в виде моноартрита коленных и голеностопных суставов было у 3 детей.

В этой возрастной группе I-II степень активности отмечена у 8 детей, у 17 -III степень активности.21 ребенок отмечал утреннее скованность.

Среди наблюдаемых 36 детей благоприятное течение (отсутствие висцеральных поражений, стабильная клинико-лабораторная ремиссия) было у 22 детей.

Непрерывно-рецидивирующей течение с прогрессироеанием процесса- у 11 детей. У 3 детей имели место висцеральные поражения; У 4- развился уаеит. Последние 3 группы симптомов трактовались,как проявление неблагоприятного течения заболевания.

Суставно-висцеральная форма. У 5 детей младшей возрастной группы ЮРА протекал с синдромом Стилла; у одного ребенка- по типу аллергосвпсиса Вислвра- Фанкони. В 80* наблюдений синдром Стилла начинался остро с длительной упорной лихорадки. Суставной синдром в виде симметричного поражения коленных и голеностопных суставов присоединялся в течение 1-2 недель. Одновременно г с суставным синдромом развивалась генерализованная линфоаденопатия, увеличение печени и селезенки. Висцерально поражения в виде миокардита диагностированы у2 детей, плевропневмония- у 1 ребенка, мефротического скндрома-у,3 детей; у одного ребенка отеки типа анасарки; у 2-гломеру-

лонвфрит с латентным течением.

Клиника диагностированного у одного ребенка субсепсиса Вислера Фаикони не отличалась от таковой,описанной а литература. Процесс у всех детей имел III степень активности. Среди 14 детей старшей Возрастной группы; наблюдавшихся по поводу руставмо-висцеральиой формы ЮРА острым было начало у десяти детей, а у 4-х-лодострым. Во всех наблюдениях суставной синдром протекал по типу полиартрита. У 2-х детей были поражены тазобедренные суставы. У всех пациентов отмечались выраженные миалгии, артралгии. утренняя скованниость. Наиболее интенсивное поражение опорно-двигательного аппарате отмечалось у t девочек с синдромом Стилла.Висцеральные поражения при атом характеризовались полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее частым поражением внутренних органов было поражение сердца в виде миокардит»(у 11 детей);у 3- была диагностирована плевропневмония; у 4- вялотекущий плеврит; у 2- единственным висцеральным проявлением была интерстициальная пневмония. Процесс в почках в виде преходящей гематурии был »«регистрирован у 4 детей. У 6 больных с быстро прогрессирующим течением заболевания отмечалось поражение печени в виде вялотекущего гепатите.Процесс у всех детей имел III степени активности.

Из 20 детей с суетавио-висцеральиой формой быстропрогрес-сирувцвя течение отмечалось у 12.Они неоднократно поступали в клинику, «процесс вовлекались новые суставы, нарастала клиника висцеральных поражений. У 3 детей развился увейт.Семеро состоят на диспансерном учете по месту жительства.

Наряду с обяеклиническими обследованиями, дети были обследованы иммунологическй и »¿ектрофоретически. ввиду однонаправленности изменений иммунологических показа- ' телей в обеих йозраотных группах в дальнейшем иммунологические показатели приводите* суммарно.

Анализ показателей, представленных'в таблице 7, позволяет отметить, что по сравнению о параметрами нормы, изучаемый показатель носит характер достоверных.отличий применительно к Та, Те,а также к Вл на всем Протяжении заболевания,независимо от исхода. Кежду тем, показатели уровнй Th на протяжении вевно периода наблюдений не достигают достоверных различий. Подобную картину следует отметить при изучении показателей Ig б. Следует отметить, что при неблагоприятном исходе суа-тавной фермы ЮРА показатели Ig И достоверно отличаются от таковых у здоровых детей,

Мммунологическй при суставно-виецеральной форме отмечались значительно более глубокие изменения, чем при суставной. Микроскопия РБТЛ показала снижение количества зрелых форм и увеличение числа переходных форм клеток.. Материалы, представленные в таблиц« 8,отражают примерно те же тенденции, что удалооь отметить в таблице 7, хотя они носят болае выраженный характер. Так, а чавтносги.по сравнении с показателями нормы на всех этапах ааболенания, независимо от характера течения-отйечавтея достоверные сдвиги показателей Тл,Та IgA,IgM,Ig6 , Вл, РБТЛ с ФГА. 8 ходе заболевания показатели иммунитета существенно изменяется только при неблаго-

ТАБЛИЦА 7

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СУСТАВНОЙ ФОРМЕ ЮРА

наэв. ед.измер. исходи, знач. благопр. течен.неблагопр.

Тл X 1) 40+1,9 1) 44,1+0:8 1,3) 35,7+0,9

ТИ X 26+2,5 23,1+2,9 18+1,8

Та X 1) 13+2,9 1) 15+1.7 1) 10,4 ¿1,3

В X 1) 28+1,4 1) 26± 1, 7 1) 32,1 +1,5

16 А г/* 1) 2,110,12 1.9+0,2 3) 2,7+0,2

19 N г/а 1) 1,310.09 1) 1.1+0. 0 1.3) 1,6+0,08

1д в г/а 1) 19,7+0,05 1) 17.310,08 1.2,3) 23+0,05

РБТА X 60+1,4 62+1,7 54+1,7

Примечания стати 1) по отношение к 2}по отношению к 3) между благопри стически достоверные различия р< 0,05 показателям нормы, началу заболевания ятным м неблагоприятным исходом заболевания. ТАБЛИЦА 8

ИММУНОЛОГИЧЕСКИ Е ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНОЙ ФОРМЕ ЮРА

назе ед.измер. исходи, знач. благопр. неблагопр.

Тл X 1) 40+1,9 1) 4.1+0,8 1.3) 35,7+0,9

ТН X 20.1+2,5 2,1±1.38 1) 16,4+1,7

Те X 1) 10,612,6 1) 1,з±г.7 1) 9,2 +2,1

В X 1) 3210,7 1) 34,1+0.6 1) 35 +0,8

16 А г/л , 1) 2,7+6,18 2.5+0,2 1) 2,910,07

1д И г/л 1) 1,8*0.06 1,3+0,05 1.2,3) 1,9±0,9

1д 6 г/л 1) 21,4+0,47 1) 20,110.9 1.2,3) 24,210,8

РБТЛ X 1) 48,4+3,4 1) 4613,4 1.2,3) 30±2,5

Примечания те хе, что к таблице 7 ¿р

приятном исходе страдания.Это касается , в частности,уровня Ig6,lgH и РБТЛ с »ГА.По этим же критериям при окончании процесса наблюдения заболевания,выявлены достоверные различия при благоприятном и неблагоприятном исходах процесса.Отмеченные тенденции сохраняется при обоих формах заболевания в той или иной степени выраженности при обоих клинических вариантах.

Электрофорвтическив распределительные профили лимфоцитов были изучены путей сопоставления возрастных показателей ЭФРП с ЭФПР лимфоцитов при поступлении (начало заболевания) и При выписке (исход) из стационара конкретного ребенка.

Как видно яз таблицы 9: Электрофоретическое исследование лимфоцитов в остром периоде суставной формы DPA выявило следующие феномены в ЗФРП : (рис.В,9.10.11.12,13 )

1. Появление" патологического малого пика"

2. Расщепление малого пика.

3. Сужение большого пика.

4. Смещение больного пика в область ВЭП.

Под "патологическим малым пиком" подразумевается увеличение высоты малого пика до половинных размеров больного у детей млад-«ей возрастной группы,м появление малого пика,равного по высоте 1/3-1/4 высоты больного пика у старших детей (Рис.8,10) "Патологический малый пик" появился у 35 из 36 детей . при этом у 10 детей,имевших остров начало заболевания;у 17 детей при подостром начале;первично-хроническое- в 5 наблюдениях; при постепенном начале процесса -в З.У 14 детей,имеющих I степень активности процесса и у 21 ребенка со II -III степенями активности процесса.

-Расщепление малого пика имело место у 13 детей из общего числа наблюдений (Рис .3)

При остром началв-8 детей; При подостром-4;при первично-хрони-ческом-у 1 ребенка. У 6 пациентов при I степени и у 7 при II-III степенях активности процесса.

'Сужение большого пика (до 3-4 фракций) имело место у 32 из 38 наблюдаемых детей. При остром начале у 10 детей;у 16 больных, имеющих подострое начало заболевания;у 4-х и у 2-х детей соответственно при первично-хроническом и постепенном течении процесса. -Без изменений-4 наблюдения. 2 при подостром;и по одному наблюдение

при первично-хроническом и постепенном течении заболевания. У 11 детей,имеющих I степень и у 21 ребенка при II-III степенях активности процесса.

-Смещение большого пика в область ВЭП имело место у 20 из 36 детей. Из них при остром начале у 10 детей; при подостром- у 8;первично-хроническое течение-у 1;при постепенном начале-у 1 ребенка. -Без изменений-у 16 детей; 10 при при подостром ;4 при первично-хроническом течении; у 2 имело место постепенное начало заболевания.У детей, имеющих I степень активности процесса, в ВЭП большой пик сместился в 8 наблюдениях, при ii-lll степенях активности - в 14. При I степени степени активности заболевания без изменения остался-у 8, детей и у 7 при II-III степенях активности . •

Динамическое наблюдение и исследование ЗФРП в этой группе детей

Особенности ЭФРЛ при суставной форме ЮРА

Хар-ка ЭФРП НАЧАЛО Ст. акт. Ис 6л. ,хоа Н.благ.

всего 36 Остро* 10 Полостр 18 Перв.хр. Пост. 3 I 15 П-Ш 21 Бл 22 вне 7 ВП 3 Ув 4

малый пик расцеплен 35 10 17 5 3 14 21 2 7 3 4

и с и с и с и и с и с и с и

*0 15 в 4 в 3 3 2 3 - а 5 11 10 20

13 в 4 1 - в 7 - 7 3 4

и с и в и с и с - и с и с и с 1 с 4

8 5 7 1 1 3 - 1 - 5 - 3 5 20

Больв.пик 36 10 18 5 3 15 21 3 7 3 4

Сужение 6.и»и. зг 10 18 4 г - 11 1 21 3 7 3 4

и с н с и с и с и с и И С и 15 с 7 с 3 с 4

21 11 6 4 10 6 3 1 г 10 1 10 11

4 - «Г 1 4 1 4 1 3

Локалиа. 4 1 15 21 22 А

36 ю........ 18 5 " 3

ВЗП го 10 в 1 1 6 14 Ш 3 2 3

11 9 7 3 3 5 1 - 4 7 2 3 2

Бе* И1М. ^ и 10 4 г 9 9 3 -

10 3 7 1 2 3 4 -

НЭП 1 3 3" 1 'г 3 - 1 1 1

Расцеп*• 16 6 8 г - 7 4 4

Примечания:числитель-число детей,имевших данный пр знак в начале наблюдения;.

знаменатель-число детей,имевших данный знак в конце наблюдения ;

"«"-исчезновение признака; "с"-сохране ^-динамика показателей.

показало следующее:

I. Сохранение "патологического-малого пика" у 15 детей,а исчезновение у 20.

(уменьшение высоты малого пика до 1/3-1/4 высоты большого пика у младших детей трактовалооь?как исчезновение, а у детей старшей возрастной группы,как тенденция к

нормализации) (Рис. Ш

При этом исчез - у в при остром течении;у 8 при подостром; при первично-хроническом у 3; постепенное-З.При I степени активности у 9, а при II-III-у 11 наблвдаемых пациентов(рис.П). Сохрамился-у 4 при остром течении! У 9 при подостром;при первичиа-хроническом у 2 детей.При I степени активности сохранился у S детей, а при П-Ш-у 10.

II. Расцепление малого пика сохранялось у 5 из 13 детей,'у 8 исчезло. Сохранялось при остром течении-у 1 ребенка; при подостром -3; при первично-хроническом-1. Во всех S наблпдениях процесс имел II-III степень активности(рис. S).

III. Тенденция к нормализации ширины большого пика - у 21 ребенка: при остром течении у 8; при подостром -10; при первично-хро-

' ническом-3!постепенном-2.

У 4 детей в Начальном периоде заболевания имел место практически неизменнный большой пик ; у 1 ребенка он так и не изменился, а 3 детей появилась тенденция к сужении ( при подостром и первично-хроническом течениях). У 11 детей он оставался значительно суженным, при остром течении у 4; при подостром -6 при пераичио-хро-ническом-1;

При I степени активности процесса тенденция к нормализации ширины пика отмечена у 10 детей у 1 ребенка ом так и остался сужении При II-III степенях активностм-тенденция к нормализации отмечена у 10 детей;у 11 пациентов-остался без изменений ,то есть суженным. IV .Большой Пик локализовался в пределах возрастных показателей у 11 детей из 20 наблюдений.

Из них при остром начале у 7 Детей; при подостром- у 3;первично-хроническое течение-у 1;

Без изменений-у 10 детей;7- при при подостром;в одном набледении при первично-хроническом течении ; у 2 детей при постепенном начале заболевания.У 3 детей,при подостром варианте течения боль шой пик сместился в область НЭП(получали стероидные гормоны). Сохранился в зоне ВЭП: у 9 детей-у 3 при остром;у 5 при подостром; и у 1,ребенка при постепенном вариантах течения патологического процесса.

- У 3 детей .имевших первично-хроническое течение заболевания, график сместился в зону ВЗП.хотя изначально был в пределах возрастной нормы (в терапию был вклвчен гепарин). Среди 11 детей ,в ЭФРП которых наблюдалась тенденция к нормализации месторасположения большого пика,- I степень активности процесса имелась в 4 наблюдениях, а II-III- в 7.

Без изменения положение большого пика осталось у 3 детей, имеющих I степень, и у 4 - II-III степени активности пбзлеаания.У троих детей график ЭФРП сместился в зону НЭП. V, Расцепление большого пика-1в больных ( а терапию были

включены стероидные горноны)(рис.13). Электрофорвтмческие феномены при суетаено висцеральной форме имели следующее выражение:(см табл.10) -выраженный и расцепленный малый пик (рис.14,16); -сужение большого пика, -смещение графиков в область НЭП; Как следует ив приведенной таблицы 10: 1 .'Выраженный малый пик отмечался у всех детей. \ Расцепление малого пика отмечено у 10 детей: из них у в при остром; у 2 при подостром вариантах начала заболевания. При синдроме Стилла-у 6 детей;Аллергосепсисе Вислв-ра-Фанкони-1ребеиок:вариант с отдельными висцеритами-у 3. 9 Сужение большого пика- 18 детей.При остром начале-13 наблюдений; при подострои-5.

При синдроме Стилла у 7 детей; вариант с отдельными висцеритами у 10.Аллергосапсисе Вислера-Фанкони-1 ребенка. 3, Бе> иаманений(«ирина большого пика)-у 2 больных - вариант с отдель-, <ныпи висцеритами.

¿.Смещение больного пик» а область НЗП-у 16 детей: иэ них у 10 при остром; у 6 при подостром вариантах начала заболе-аания.При синдроме Стилла у 7 детей; вариант с отдельными висцеритами у 8.

Без_иэменений-1,острое течение¡вариант с отдельными висцеритами; :Смешение ВЭП-3 наблодения,острое течение; Аллергосепсисе Висле-ра-Фанкони -1 ребенок; вариант с отдельными висцеритами-2 детей.

Обследование »тих же детей в динамике показ**? следующее: {.Значительное уменьшение малого пика в размерах - у 6 ; из НИХ у 4 детей при остром и у 2 при подостром вариантах течения заболевания,

При синдроме Стилла у 1 ребанкагАллергосепсисе Висле-ра-»анкоми-1ребанок;вариант с отдельными висцеритами у-4. Сохранился у 14 детей.При синдроме Стилла-у 6 детей¡вариант с отдельными висцеритами-у 8.

а) у 5- он основанием слился с большим ;

б) е 9 - наблюдениях он оставался значительно выраженным; II. у 5 детей сохранялось рас«епление;-у 3, имевших острое

начало и у 2-прм подостром, При синдроме Стилла-у 3 детей,-вариант с отдельными виецвритаии-у 2. III.во»вращение ширины большого пика к возрастной норме отмечалось У 5 детей, у 3,имевших острое начало, У 2-при подостром течении ваболввания.

У 17- он принял форму 2 отдельных пиков, отстоящих на расстоянии 1-2 фракции друг от друга, с последующей нормализацией ширины у 5 детей ( все 17 детей получали стероидные гормоны) IV. Сужение больного пика сохранялось у 13 детей; ИЗ НИХ у 10 детей, имевших острое начало у 3 при подостром. При синдроме Стилла ¡у 7детей;вариант с отдельными висцеритами у 6. -Без з м е йен и й - 2_на 6 л о де н и я ^ Алле£гое еп с мс е^ Вис л_в£а - Фч»н ко н и 1; {вариант с отдельными висцеритами в 1 наблюдении. V. Нормализация положения графиков- 6 наблюдений. < У 3 детей, имевших острое начало; у 2 при подостром,

Табаица 10

Особенности ЗФРП при суставно-амсц»ра»».ной форнв

К-ао детей НАЧАЛО КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИСХОД

г всего 20 Острое 14 Подост. б С.Став 1 А-свпсис 1 Отд. Висц 12 в*. 7 И/б* 12 Уееит 3

аый к И го С И »С И 6 С И 7 С 1 и" С 1 12 3

в 14 4 10 2 4 1 в 1 4 8 в 1 12 3

с*. И 10с И ®С М 2 С И > С 1 3 5 3

5 5 5 3 2 3 3 г • 3

лье. к 20 14 6 7 1 12 7 12 3

»вн. и 18 С И»С м 5 С 7 1 И 10 С 1 12 3

5 13 3 10 2 3 7 - 4 в 1 12 3

и»н. г 1 1 - 2 1 - -

г 1 1 - 1

(в*. 1 3 3 1 2 2

1 2 1 2 1 1 1Н

1 16 16 6 7 9 3

5 1 1 3 7 2 4 г 5 3 в 5 и

как 1 1 -- - - - 1 -

1

17 12 5 7 1 9 3 12 3

/мечания те н<е,чгб к таблице 9

И У одного ребенка наблюдалось смещение графика и» юны ВЭП, (вариант с отдельными висцернтами) При синдроме Стилла у гдетей;вариант с отдельными вис-церитами у З.Аллергосепсисв Вислера-Фанкони-1. Сохранение в зоне НЭП-11 больных. У 7 детей, имевших острое начало, у 4-при подострои. При синдроме Стилла у 5 детей;вариант с отдельными вис-церитами у 6,

в дальнейшей,выявленные при динамическом наблюдении феномены,были ра» делены на 2 группы.

Первая группа-феномены с тенденцией к нормализации ЭФРП, Вторая группа-сохранение патологической ЗФРП. , К первой группе были отнесены:

1.Исчезновение.малого пика и его расщепленности,

2. Нормализация ширины большого пика,

3. Нормализация месторасполохания графиков ЗФРП

I, Суставная форма;

Описанные явления имели место при благоприятном течении процесса (22 ребенка). _.Ко второй группе отнесено:

1. Сохранение "патологического малого пика",расщепленность,

2. Отсутствие тенденции к нормализации ширины большого пика,

3. Отсутствие тенденции к.нормализации положения и переход в зону НЭП. Данные'анализа показывают,что Сохранился малый пик-15 наблюдений.

Расщепление-у. 5 детей(впослвдующем развился увеит),-Большой пик стал суженным-14 детей( 11+3 - у раннее неизменного большого пика появилась тенденция к сужению). Отсутствие тенденции к нормализации положения кривой у 9 детей . Переход графиков ЭФРП в зону НЭП 3 детей. Описанные явления имели место при не благоприятном течении заболевания^ детей ).

II. Суставно-висцеральная форма: Первая группа:

i. Исчезновение малого пика и его расщепленности ССм. таблица Kfd) 2..Нормализация ширины большого пика; 3. Нормализация месторасположения графиков ЭФРП,

Имели место при благоприятной течении заболевания (7 детей). Вторая группа-сохранение патологической ЭФРП. -выраженный и расщепленный малый пик;

- сохраняющееся сужение большого пика.

- отсутствие тенденций к нормализации положения кривой; Описанные явления имели место при неблагоприятном течении ЮРА(12 детей).

Приведенные в таблицах 9 и 10 материалы отражают тенденции, сходные с материалом таблиц 7,8 .касающиеся иммунологических изменений при суставной и суставно-висцеральной формах. * Однако, следует отметить,что,если в остром периоде суставной формы отмечалась тенденция к смещению графиков в область ТЯГ то при сустввно-висцёральной форме Графики имеют тенденцию к смещению в oSAacfb НЭП.

Анализ материалов, представленных в таблицах 9 и 10 показЫва-

ет.что появление малого пике в начале заболевания является обязательным признаком патологического процесса .Несколько меньше роль этого показателя в оценке степени активности процесса,поскольку отличия между этими группами нельзя считать достоверными.

Расцепление малого пика ,как следует из приведенных материалов, является облигатнын признаком в начальном периоде заболевания и не отражает ни остроту,ни степень активности процесса. Однако, динаиика расщепленное и малого пика в процессе развития ЮРА отражает тенденции к прогрессмрованию или благоприятному исходу заболевания.Весьма убедительны данные,касавшиеся исчезновения малого пика при благоприятном течении заболевания,и его сохранение при прогрессировании патологического процесса,в частности расщепленности его при развитии увеита.Последнее предполагает дальнейшее использования этого явления в качестве возможного прогностического критерия течения патологического процесса.

Наличие суженного большого пика является также важным признаком патологического процесса. Более значительно оно выражено при остром и подострон вариантах течения заболэаания. Приведенные цифровые выкладки, касающиеся динамики ширины большого пика при благоприятном и неблагоприятном вариантах течения заболевания позволяет также сделать заключение о возможности использования этого показателя в качестве прогностического критерия течения и исхода страдания.

Относительно феномена смещения графиков в зоны ВЭП и НЭП, то данные не являются достаточно убедительными,однако следует отметить , что наименее выраженной эта тенденция была при подострен и первично -хроническом вариантах течения заболевания.

Сравнение иммунологических показателей обе* групп с динамикой ЭФРЛ лимфоцитов показало,что тенденция к нормализации иммунологических показателей и темпов нормализации кривой ЗФРП практически совпадает при суставной (г«0,47) и при суставно-висцеральной формах (г«0,45).При не благоприятном варианте <е-чения такой четкой корреляции между ЗФРП и иммунологическими показателями не выявлено.(Суставная форма- г»0,36;Суставно-вис~ церальная-г»0,18.)

Однако следует отметить, что у 9 детей (б суставная форма и 3 суставно- висцеральная)в ходе заболевания имело иесто снижение уровня 1д А до 0,9 г/л, что совпадало с сохранением расщепленности малого пика, а последнее имело место у всех 7 детвй{4-сустав-ная форма г»0,46; Э суставно- висцеральная- г»0,44) у которых в последующем развился увеит. Следует отметить,что у 22 детей,в 12 наблюдениях при суставной форме(г»0,39) и в 10 -при суставно-висцеральной (г-0,33) сохранение суженного большого пика в процессе заболевания, совпадало о тенденцией увеличения концентрации 2д А и 1д5 в сыворотке крови { от исходного уровня у конкретного больного).Последнее отмечено при длительном прогрессивном течении страдания. Обращает на себя факт-назначение гормонов приводит к появление феномена расцепления большого пика на урцвой ЗФРП и последующему нарастанию уровня иммуноглобулинов крови(г«0,61) .1 Таким образом,установлена довольно тесная связь мехду клиникой, иммунологическими показателями и динамикой ЭФРП.

При обеих формах ЮРА выявлены иммуннологические измеиенения в вида снижения количества Та, увеличения числа Вл, дисбаланса в иммунорегуляторных субпопуляциях, повышения концентрации иммуноглобулинов крови. Описанные изменения иммунологических показателе* сопровождается изменениями ЭФРП лимфоцитов в виде:

1. Появления в атипичном месте,резкого увеличения высоты и расщепленности малого пика.

2. Сужения большого пика.

3. Смещения кривой ЭФРП а зоны повышенной и пониженной ЭФРП, импщее место соответственно при суставной и суставно-висцераль-ной формах.

Возникновение тенденций к исчезновение или уменьшении высоты малого пика, расширение большого пика и нормализации места расположения кривой в сочетании с нормализацией иммунологических показателей, позволяет думать о благоприятном течении заболевания.

Сохраняющийся высокий малый пик,суженный большой в сочетании с отсутствием тенденции к снижении концентрации lg A,lg6 дает основание предполагать возможное наслоение висцеральных поражений,а также длительное прогрессивное течение заболевания. Снижение же концентрации IgA ниже О.Вг/а в сочетании с сохранявшимся расцеплением малого пика дает основание предположить возможное ш дальнейшем развитие увейте.

Имея в наличии возрастные особенности, кривой ЭФРП, доказательства ее стабильности в норме и соответствующие изменения при при различных патологических процессах, представилось .возможным изучить влияние иммуномодуляторов,наиболее часто при меняемых в лечении ЮРА , на кривую ЭФРП и выработать индивидуальные показания к ннмунокорригирующвй терапии.

Корреляция показателей ЭФРП и розеткообразования как способ выбора оптимальных иммуномодулятероа при ЮРА.

Для определения объективных критериев к назначение иммунокор-ректоров использовали реакций розеткообразования с нагрузочными пробами(по методике O.E.Виноградовой,1980), Положительная стимуляция розеткообравоаемия- повышение количества розеток на 20 X от исходного уровня- являлось основанием к назначение препарата. Использовали следующие мнмуномодуляторы: левамизол, гепарин,ти-малин и продигиозан.Эффективность их оценивали клинически и по темпам нормализации кривой ЭФРП , субпопуляций лимфоцитов, РБТЛ с ФГА,

Всего эти методом было обследовано 30 детей; 15 с суставной, 15 -е суставно-висцеральными формами ЮРА (См. Ta6A.iil.12J

Расчет велся от исходного уровня ( в начале лечения) розет-кообразувцих клеток у конкретного больного. В среднем количество розеток при эток форме заболевания колебалось в пределах 36t2,ЗХ У десяти из 1S детей имело место увеличение количества розеток на левамизол, причем у 8 из 10 больных отмечался клинический эффект при включении препарата в терапию из расчета 2,5 мг/кг в сутки в течение 6 дней.

ТАБЛИЦА 11 Влияние различных иммуномодуляторов на РО лимфоцитов, (количестве больных ВРА-суставная форма).

Характер Нагрузки Больных всего розетк«обравование

без изм. пов. уменье.

лввамизол 15 2 10 3

тималин 15 3 11 1

гепарин 15 8 5 2

продигиозан 15 В 4 3

ТАБЛИЦА 12

Характер Нагрузка Больных Всего розеткообразоввние

без изм. пов. уменье.

левамизол 15 2 3 10

тималин 15 2 9 4

гепарин 15 5 8 2

продигиозан 15 в в 3

Отчетливый клинический аффект наблюдался также яри включении В терапию тииалина у 11 из 15 детей, у которых имело место увеличение количества розеток при нагрузке тймалином.

Имимунологически была отмечена тенденция к росту индекса РБТЛ с ФГЛ до нормы 62 X при исходном 60Х, а также увеличения количества Та до1б*0,8Х при исходном 13Х+2.9Х и ТН до 23 1 0, 06 X при исходном 213: 2.5Х При назначении тииалина по 0,2 иг/кг в сутки наблюдалось увеличение ТИ и Та соответственно до 23+0,05% и 21*2,5% На кривой ЭФРП это соответствовало тенденции к расширению большого пика(г»0,36).

Повышение количества розеток при нагрузке гепарином отмечалось у 5 из 15 детей, у которых были выражены лролйфервтивиыв измения. У этих же детей исходная кривая ЭФРП не имела тенденции К смещению в область ВЭП, а скорее была несколько на(2-3 фракции) Смещена в "сторону НЭП. Назначение гепарина не приводило к расширению пиков на ЭФРП и изменению иммунологических показателей, однако, клинически это совпадало с уменьшением суставного синдрома И тенденцией к нормализации пиков иа Кривой ЭФРП.

На нагрузку продигиозаном у 4-х из 15 детей отмечалось повышение количества розеток.Включение его в терапию не дало отчетливого клинического эффекта.

Суствано-висцаральной форме, кроне иммунологических и элект-рофоретических изменений, о которых говорилось,выше свойствено значительное уменьшение количества - розеткообразующих клеток До( 29.t2.lX) и значительно меньший индекс стимуляции вплоть до уменьшения Количеств" оозеткообразувщих клеток в ответ на сти--муляцию! . ' '

Уменьшение количества, розеткообразующих клеток до 25 +1,4 X наблюдалось под влиянием нагрузки левамизолои у 10 из 15 детей. Тималин же наооборот дал отчетливое повышение количества розеткообразующих клеток до 35+2,2 X у 9 из 15 больных(р <0,05),Клинически слабый эффект левамизола при суставно-висцеральной форма сочетался со Слабой динамикой нормализации ЭФРП и иммунологических показателей.Тималйн же оказывал отчетливый разносторонний клинический эффект а виде уменьшения суставного синдрома, нормализации размеров печени, снижения температуры.Имиунологически при применении тималина отмечалось увеличение индекса РБТЛ,повышение количества Тз и ТИ.а на кривой ЭФРП наблюдался значительно меньший "провал" большого пика[г* 0,51),

Гепарин при суставно- висцеральной форме оказывал стимулирующее действие на розеткообразуощие клетки у 8 из 15 Сольных. При этом,среди этих 8 больных у 5 имелись Проявления почечной патологии. Введение гепарина иньекционно в дозе 200-300 ед/кг Веса в сутки способствовало. уменьшению мочевого синдрома и стиханию воспалительных изменений в суставах. Одновременно на кривой ЭФРП отмечалась тенденция к нормализации положения боль-Лого пика.

Таким образом,в результате проведенных исследований можно сделать заключение,что метод розеткообразования с нагрузочными пробами является достаточно объективным показателен клинической эффективности (реальной й ожидаемой Лекарственных препаратов при лечении больных ЮРА. Кроме того, имеются основания считать, чть

гг

метод спонтанного розеткообразоевния с Нагрузочными пробами может быть использован в качестве модели дай индивидуального подбора иимунаиодулируюцих препаратов,« кривая ЭФРП лимфоцитов и тейпы ее нормализации могут служить одним и* показателей эффективности имиуномодулирувших терапии в комплексе лечения DPA.

В результате проведенной работы изучен и введен в практику показатель-электрофоретические распределительные профили лимфоцитов крови.Доказаны его основные сво*ствв:стаби«ьность ,у здоровых детей ( исключения составляют возрастные особенности) и способность изменяться при патологических состояниях. Учитывая корреляцию клинической картины,иммунологических показателей с динамикой изменений ЭФРП Лимфоцитов при OPA, является оправ-дайиым использование этого показателя в клинической практике в качестве прогностического критерия течения и исхода заболевания, а также - Одного из маркеров к назначению иммуннокор ригируюцей терапии, ВЫВОДЫ

1. Метод препаративного электрофореза лимфоцитов позволяет получать и изучать электрофоретические распределительные профили лимфоцитов периферической крови.

2. Электрофоретические распределительные профили лимфоцитов довольно четко коррелируют с основными клиническими и иммунологическими показателями, что позволяет дать объективную оценку тяжести патологического процесса; это особенно хорошо прослеживается при суставной форме ЮРА.

3. В ходе лечения показатели ЭФРП проявляют,как правило,тенденцию к возврату к возрастной норме. Отсутствие такого сдвига свидетельствует обычно о. незавершенности патологического процесса и в дальнейшем, как правило, сопровождается очередным обострением.

4. Применение кортикостероиднЫх гормонов сопровождается расцеплением большого пика, на графике ЭФРП, что позволяет думать о наличии диссоциативных явлений в процессе.иммунного самогенеза.

5. Применение препаративного электрофореза, пробы розеткообре-зовання с нагрузками иммуномодуляторами позволяют обычно подобрать оптимальный вариант инмунокоррекцми в терапии DPA.

6. Несмотря на технические сложности, объективность результатов метода ЗФРП дает основание считать упомянутую методику высоко целесообразной, что деЛает желательным ее более широкое применение.

Практические рекомендации

1 С учетом простоты и достоверности результатов следует широко применять метод препаративного электрофорез» в педиатрической практике.

2 В целях более'Эффективного прогнозирования исхода болезни желательно применение метода препаративного электрофореза лия-

фоцитов в сочетании с данными иииунноАогических исследований. Учитывая влияние глекоратикостероидных гормонов на показатели ЗФРП необходимо тщательно уточнять показания к их назначение.

4 Учитывая влияние гепарина на иммунные комплексы организма справедливо его применение при ОРД. Однако его назначение должно предшествовать »леитрофоретическсе исследование и реакция розеткообразовення с нагрузкой, что позволит уточнить юказдммя к назначение данного иммунономодулятора в конкретном случае заболеваний.

5 В целях оптииальной коррекции иниуннологических сдвигов при ВРЛ выбор иммунномодулятора желательно проводить с использованием метода розеткообрааования с нагрузочными пробами и ЗФРП лимфоцитов.

2 к

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Иикрометод спонтанного роозеткообразования лимфоцитов периферической крови с эритроцитами барана.(Е.В.Пр'бхоров,О.В. Хебе-

ленко) -//Лабораторное дело, 1982, N 3,С 12*14.

2 Использование микрометода спонтанного розеткообрааования лимфоцитов периферической крови с эритроцитами барана в педиатрической практике.(O.S.Белоцерковская}-// Сборник "Внедрение

в практику здравоохранения результатов медицинских исследований". Донецк 1982.-С 135.

3 Современное состояние клеточного электрофореза и пути его дальнейшего развития .Обзор литературы.(0.В.Белоцерковская, E.N.Витебский, Д.В. Стефани)-// Лабораторное дело, 1983,N В.- С. 3-5.

4 Использование элементов пневмоавтоматики в приборе для прей

паративного клеточного электрофореза.(0.В.Белоцерковская, E.N. Витебский).-// Теаисы докладов научно-технического семинара- Пневматические системы управления биологическими процессами".- Носква, 1984,

6 Модифицированный метод препаративного электрофореза.-(0.В.Белоцерковская,E.N. Витебский,Д.В. Стефани)-// Лабораторное дело,1985.-N 2,С 36-38 В Прибор для электрофореза клеток крови.(0.В.Белоцерковская,Е.Н.Витебский, Д.В.Стефани)-// А. св. N 1069769 от1 октября 1983г. Б.И. N 4,1984

7 Способ электрофоретического разделения лейкоцитов крови.(0.В.Белоцерковская,Е.И.Витебский,Д.В.Стефани) А.са.Н 1262375 от 8 июня 1988 г.6.И.

H 37,1986 г. г

8 Прибор для электрофореза клеток крови.(0.В. Белоцерковская,E.N.Витебский, Д.В.Стефани, М.С. Дац. Е.А.Дадали и Др.)-// А св. N 12277181 отЗ января 1986 г. Б.И.1,1987 г.

клеток крови Ряс.1

Приложения

Графи! зАеггрофорешчесюго распреЗелениа ащхщгоЬ {Г*6»ах Ж.-1.4 ооба) Гчс.2

У" и ж 1« и £ £ «0 ¿с с» •е «о I го о x О > \

/ N

/ \

/

V -а -Т -8 -» -19 -П -и -1» -1* -19 -И -11 Номера фракций —

г

уи е

8 м

ч !о

1И

а

завктвфда-лчесш»дшзддогагот* «ташетюисп г«. У

л.

/V 1 N

¥ V 1.

п

-Г .-* -* -I» -И -II -I» -и -и -1« -и

Ноне;» фракцж —

Графи! элепрофоретичесш) распреЗелетш лимфоцитоб

(N¿««01 Д. 3 лет 11 м«си««б) 3

/ ч \

/ 1

1 \

О ------1—-»-------

г 1 о -I -г -з -4 -9 -1 -а -« -ю-и-и-и

Номера фракций

Грырш зАепрофоретачесюео распрйеленш Ацифоцтоб

ОМм К.-« мт) Рш 6

I'0

* «О Е «О 5 20

Г

* * « л «

Номере фракций —

График элшросроретичесшго расореЗелеаад лимфоцитоб

(ребевок А,-14 лет) Рис. 7

180 160 | 140 Ь120

|юо Е

График элеггросроретичесюго распребелеяия лимфоцитоб

(Ыѫ»0« А.-г »00»- лро пвступлмии) Рис.б

120

;юо

3

г 90

5

5 «о

1-8 £ 40

1 n

1 1

/ (\ \

/ /

\

-I -I -1 ц -5 Ч -I I I -И -II

Номера фраками —-

-1

•» •« -е -в -6 -*

-«7 -И -19 41)

Нонгра фракций -

Графш элеггрофоретичеоого расореЗеленш лимфоцитоб

|. (?*б*КОК Л. - г «ОС» - ври Ьапиег») РисЭ

1120

Е «О

з-

зге

/

К

) о -) -г -з -< -5 -т -» -»-ю-и-1г-и-н-»

Номера фракций -

«ч» ю

1 рафш здеггрофоретичесш раепртениз лимфоцитов

№еО«ао» Г.- 12 лет • при поступлении) Рис. ¡0

гоо

:1во

иго

1 «о з

3 чо &

^ о

1

/

/

У \

/ к /

!

7 а 5 4 з г I о -I -г -з -4 -5 -« -г -в -»-ю-и

Номера фракций

Графах элшрофорешесгаго распреЭеления лимфоцитов

(РеО«ао1 Ж. - 10 мг - при посгупА«аии) _ Рис. 12

2+0

гоо

»180

\

^ I » ( » г I » -I -I -1 ч 4 ч -» •» -» ■» -н

Номера фракций !

Графи эАеггрофоретинесшзо распрйешя лимфощшй

<Рс4скт Г. - IÎ АвТ - ври ЬИПИСМ ) Рис. H

f I «О

Ol«

I"«

§IÎO Of

5»м

o ae

МО

Е со «j

о го * о

:

/ \

/ X

/ \

/

1 \

/ \

/ \ Ч:

в -i -г -а -4 -в -> -« -» -18-и-12 i» -и-is

Номера фракции —

График элепрароретичеегаго распреОелеш лимфоцитсб

(PtOtBP» Ж. - 10 Ail - прч Ъаписк) Рис. <3

ио 1>»0

в «о

Е

41 g (0

Е"

<и §го

* 0

N / \ У

/ / I \

/ 1 N ч

i / \ / s / /

/

-t í -t ! 4 -I -II -И -В -И -I» -И -Я -И -И -Я -Я

" Номера фракций

Граф« элепрофореточесш) распределения лшфоцитоб

{Т»блжпж д. - г «о?» в»» постгадмии) РИС. 14

Ьго >

Ги»

2

э>

» га 2 .

■ч.

1 \

/ \ /

1 *

\

V >

■*■ •* -». -« 4 -в -в -и •» -в -и -я •» -к -а -а

Номера фракций

Графш элеггрофоретичесшго распределения лимфоцитоб

(Ребсява Л. - г аоОг ври Ьнписге) Рис. 15

згос

гао 'г<о

|гоо

£120 и 30

3?

о

ас о

7 \

/ \ / \

/ \ / \

\ / 1 \

К, / \

\ ч

V

-П -12 -13 -Н 45 -1« -17 -18 -1в -20 -21 -22 -2+ -25

Номера фракций —-

Графи! эА.еггрофоретическ(йо распределения лимфоцитсЬ

(р»вг«01 8.-10 а«т - ара поступдсаии) Тис7»ок »6

и« Ь»«®

=120 с

О «О

■о £ »0 о ^ «0

о

2С «

-I -I -» -4 -I -I -Т -1 -I -I» -и -I» -14 -И -и -1Г -И

Номера фракций —

! ГрафШ элеггрофоретичесюзо распрс&леш лимфоцитоб

(ревет в. 10 иг - прц быоиси) ри*. 17

*С

N

о

7*0

I

| 530

1» о

*= О

Ио«еро фракций —►

*

1

1

-

/ \ V

} / ч

л

7 к

\

-3 -« -I * -I 4 -» 41 -в -В -И -Я ■*'' 4Г -Я 41