Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль экзогенного лютеинизирующего гормона в фолликуло- и оогенезе при проведении программ вспомогательной репродукции

На правах рукописи

МАМЕДОВА И АРМИИ А РАМИЗ КЫЗЫ

РОЛЬ ЭКЗОГЕННОГО ЛЮТЕИНИЗИРУЮЩЕГО ГОРМОНА В ФОЛЛИКУЛО- И ООГЕНЕЗЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОГРАММ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ РЕПРОДУКЦИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 МДР

Москва - 2012

005012995

005012995

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и р продуктологии ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственны медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор НАЗАРЕНКО Татьяна Алексеевна доктор биологических наук, профессор ФАНЧЕНКО Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты: КАЛИНИНА Елена Анатольевна — доктор медицинских наук, руководитель о деления вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный цен акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсо развития России;

САМОЙЛОВА Татьяна Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор к федры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствов ния врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогов Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медик стоматологический университет» Минздравсоцразвития России.

20,2 г.. в

Защита состоится « » .ь- 2012 г., в ч. на заседании диссе

тационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научн исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. П кровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областно научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат разослан «

Ж

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ЗАЙДИЕВАЯ.З.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Достижения фармакологии, эмбриологии, эндокринологии и ультразвуковой диагностики сделали возможным реализацию генеративной функции у женщин методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), который является универсальным, наиболее эффективным способом лечения всех видов бесплодия, включая мужское, идиопатическое и ассоциированное с эндометриозом.

Стимуляция функции яичников является основой программ вспомогательной репродукции и используется в циклах естественной фертильности при лечении ано-вуляторного бесплодия, при проведении внутриматочной инсеминации, а также в программах ЭКО. Эффективность этих методов во многом определяется характером ответа яичников на введение индукторов овуляции: числом растущих фолликулов, количеством и качеством получаемых ооцитов и культивируемых эмбрионов (Наза-ренко Т.А., 2009). " ? .

Впервые индукторы овуляции стали применяться в 60-е годы прошлого века. С этого периода времени используемые препараты и методики стимуляции,-при сохранении общих принципов, претерпели значительные изменения в деталях.

Внимание клиницистов привлечено к решению вопроса об индивидуальном подборе оптимальных схем индукции овуляции, которые позволили бы, с одной стороны, обеспечить адекватный фолликулогенез и получение зрелых ооцитов, а с другой - избежать осложнений (Caglar G.S., 2005). Не менее значимой проблемой является «бедный» ответ, который имеет место практически у трети пациентов, преимущественно старшего репродуктивного возраста, которые все чаще в последнее время обращаются по поводу лечения бесплодия (Краснопольская К.В., 2004; Ferraretti А.Р. et al., 2004; Kailasam С. et al., 2004).

Расширение спектра препаратов, используемых для стимуляции яичников, а это как мочевые гонадотропины, содержащие ЛГ и ФСГ, так и рекомбинантные, содержащие только ФСГ или только ЛГ, аналоги гонадолиберинов-агонисты и антагонисты, диктует необходимость индивидуального подбора наиболее оптимальных протоколов лечения.

До сих пор обсуждаются вопросы преимуществ и недостатков рФСГ и ЧМГ Принципиальная суть этих разногласий сводится к мнению ряда ученых о необхо димости добавления экзогенного ЛГ на уровне финального созревания ооцитов дл завершения оогенеза и адекватной подготовки эндометрия к имплантации (Filicor M. et al., 2001; Lisi F. et al., 2002; De Placido G. et al., 2004; Andersen A.N., 2006), те более что протоколы, использующие десенситизацию гипоталамо-гипофизарно системы предполагают подавление обоих гонадотропинов, а экзогенно вводите лишь один из них - рФСГ.

Проведенные до сегодняшнего дня исследования не позволяют ответить на ос новные вопросы клинической практики: какова роль ЛГ в фолликулогенезе индуци рованного цикла и у каких групп больных добавление ЛГ повысит эффективност лечения бесплодия. Также неизвестно, какие дозы экзогенного ЛГ необходимы дл осуществления адекватного фолликулогенеза, может ли введение ЛГ в схему стиму ляции преодолеть проблемы «бедного ответа» и синдрома гиперстимуляции яични ков (СГЯ).

Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: оптимизиро вать протоколы стимуляции яичников в программах ЭКО на основании уточнени механизмов эндокринной регуляции процессов фолликуло- и оогенеза.

Задачи исследования

1. Изучить исходные клинико-лабораторные характеристики и результать предшествующего лечения пациенток программ ЭКО.

2. Провести сравнительный анализ результатов программ ЭКО при использо вании 3-х вариантов стимуляции яичников: рФСГ, ЧМГ и рФСГ в сочетании с ЧМГ.

3. Оценить эффективность 3-х вариантов стимуляции яичников у исследуемо группы больных в зависимости от показателей овариального резерва.

4. Исследовать динамику концентраций ЛГ в периферической крови в процес се индуцированного цикла при различных протоколах стимуляции яичников и с уче том овариального резерва.

5. Оценить характер изменения уровней антимюллерова гормона (АМГ) в пе риферической крови при различных протоколах стимуляции яичников.

6. Сопоставить концентрации ЛГ, АМГ и эстрадиола (Е2) в фолликулярной жидкости и периферической крови и определить диагностическое значение фолликулярной жидкости как биологического субстрата.

7. Разработать индивидуальные протоколы стимуляции яичников в программах ЭКО, способствующие повышению эффективности лечения.

Научная новизна

В работе впервые установлена общая закономерность динамики ЛГ в течение индуцированного цикла, заключающаяся в снижении его уровня на 6-7 день стимуляции, независимо от состояния овариального резерва пациенток и использованного протокола стимуляции. Выявлено, что снижение уровня ЛГ ниже значений 1,5 МЕ/л сопряжено с худшими показателями оогенеза. Показано, что наиболее благоприятным для исхода лечения является уровень ЛГ на 6-7 день стимуляции от 1,5 до 2,5 МЕ/л. Определены группы пациенток, которым необходимо добавление ЛГ-содержащих препаратов на этапе финального созревания фолликулов для оптимизации результатов лечения бесплодия.

Доказано, что выбор схемы стимуляции должен определяться на основании исходных характеристик овариального резерва пациенток: при нормальных показателях овариального резерва можно использовать только препараты рФСГ, тогда как при сниженном резерве необходимо добавление ЛГ-содержащих препаратов; при высоких показателях овариального резерва и выраженной тенденции к развитию СГЯ замена рФСГ на ЧМГ в период завершения фолликулогенеза может способствовать снижению этого риска. Выявлено снижение концентрации АМГ в периферической крови в преовуляторном периоде по сравнению с исходными значениями. Показано, что концентрации гормонов в фолликулярной жидкости не отражают качества получаемых ооцитов.

Практическая значимость

Характер динамики уровня ЛГ в периферической крови в течение индуцированного цикла позволил рекомендовать его определение на 6-7 день стимуляции, что наряду с УЗИ, может служить критерием для модификации схемы стимуляции и добавления ЛГ-содержащих препаратов на стадии финального созревания фолликулов. Проведенное исследование позволило оптимизировать методы лечения беспло-

дия у пациенток с бедным ответом и риском СГЯ путем добавления ЛГ, или замень рФСГ на ЧМГ. Разработан и рекомендован для применения в клинической практик алгоритм, позволяющий выбрать протокол стимуляции яичников в программах ЭК и тем самым улучшить результаты лечения и снизить риск осложнений.

Положения, выносимые на защиту 1. Параметры фолликулогенеза в индуцированном цикле определяются видо гонадотропной стимуляции. Введение рекомбинантного ФСГ предопределяет актив ный фолликулогенез с формированием в преовуляторном периоде большого числ фолликулов разного размера, однако доля ооцитов хорошего качества от общег числа полученных оказалась меньше, чем при использовании ЧМГ или при сочета нии рФСГ с ЧМГ.

2. В индуцированном цикле происходит падение уровня ЛГ на 6-7 день стиму ляции независимо от состава используемого индуктора, применяемого аналога Гн РГ и состояния овариального резерва; уровень Л Г ниже 1,5 МЕ/л и выше 2,5 МЕ/ ассоциирован с худшим качеством ооцитов.

3. При сниженных показателях овариального резерва добавление ЛГ содержащих препаратов на финальных этапах фолликулогенеза способствует опти мизации процессов оогенеза, получению качественных ооцитов и повышению эф фективности лечения до 34,5%. У пациенток с нормальными и повышенными пока зателями овариального резерва добавление ЛГ снижает риск развития СГЯ, но н влияет на частоту наступления беременности.

4. В течение индуцированного цикла происходит снижение уровня АМГ в пре овуляторном периоде, причем это снижение не зависит от применяемого протокол стимуляции. Концентрация АМГ в фолликулярной жидкости коррелирует с таково в периферической крови и с числом полученных ооцитов. Уровни ЛГ в фолликуляр ной жидкости не отражают количества и качества полученных ооцитов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Лично автором проведено клинико-анамнестическое, лабораторное инструмен тальное обследование, забор и анализ биологического материала, статистическая об работка полученных данных у 225 инфертильных женщин, проходивших лечени бесплодия в программе ЭКО. Исследована диагностическая значимость уровне

гормонов в периферической крови и фолликулярной жидкости при стимуляции яичников в программах ЭКО. На основании проведенного многогранного исследования автор предлагает алгоритм выбора схемы стимуляции для пациенток с бесплодием в зависимости от состояния овариального резерва и уровня ЛГ, определяемого на 6-7 день стимуляции в периферической крови.

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Мин-здравсоцразвития России от 29 ноября 2011 г.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров ФГБУ «НЦ.АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, аспирантами,и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 — по перечню ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 170 источников, из них 28 отечественных и 142 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для достижения цели исследования и поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 225 женщин с различными формами бесплодия, поступивших в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России в период с 2006 по 2010 гг.

1-ю группу исследования составили 103 пациентки в возрасте от 21 до 37 лс (средний возраст 32,0±4,1 лет), которым проводили стимуляцию овуляции препара том рФСГ; 2-ю группу исследования составили 60 женщин в возрасте от 24 до 40 ле (средний возраст 34,2±4,0 лет), у которых в качестве индуктора использовали препа рат ЧМГ; 3-ю группу исследования составили 62 женщины в возрасте от 25 до 45 ле (средний возраст 34,0±4,6 лет), которым стимуляцию суперовуляции проводили помощью сочетанного введения рФСГ и ЧМГ.

Индуктор вводили со 2-4 дня менструального цикла внутримышечно или под кожно один раз в день в одно и то же время суток в индивидуально подбираемых до зах. Начальную дозу индуктора назначали исходя из состояния овариального резерв пациенток. Затем с 5 дня стимуляции производили коррекцию дозы в зависимости о ответа яичников, который определялся по уровню Е2 и результатам УЗИ. Введени ЧМГ в 3-й группе начинали на этапе финального созревания фолликулов на 6-8 ден стимуляции на фоне продолжающегося введения рФСГ вплоть до введения ХГЧ При этом снижали ежедневную дозу вводимого рФСГ на 75-150 МЕ и добавляли 1 2 ампулы (75-150 МЕ) ЧМГ. Аналоги ГнРГ применяли в рамках «длинного» прото кола с аГн-РГ и протокола с антГн-РГ.

Всем женщинам, вошедшим в исследование, проведены следующие методы об следования:

I. Общеклинические: сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотры.

II. Оценивали состояние овариального резерва общепринятыми методами ис следования: гормональное обследование включало определение в сыворотке кров уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормон-(ФСГ), антимюллерового гормона (АМГ), эстрадиола (Е2); ультразвуковое исследо вание объема яичников и количества антральных фолликулов в них.

III. Стимуляция функции яичников в программе ЭКО.

IV. Оценка качества ооцитов и эмбрионов по существующим международным критериям.

V. Исследование гормонов АМГ, ЛГ и Е2 в фолликулярной жидкости.

VI. В работе были применены следующие статистические методы обработк данных: критерий Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений;

критерий х2 для таблиц сопряженности признаков 2x2 и 2x3 в том числе с использованием поправки; однофакторный дисперсионный анализ; сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, Круаскала-УоллисаМанна-Уитни; сравнительный анализ средних тенденций с помощью t-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей; ранговый корреляционный анализ Спирмена и Пирсона. Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет «Statistica for Windows v.7.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных клинико-анамнестического, гормонального и ультразвукового обследований выявил, что в исследуемую группу больных вошли соматически здоровые женщины репродуктивного возраста от 21 до 45 лет (средний возраст 33,1±4,3 лет) преимущественно с трубно-перитонеапьным фактором бесплодия (43,1%), отягощенным гинекологическим анамнезом и не имеющие противопоказаний к проведению программы ЭКО.

Исследование уровней АМГ в плазме крови позволил заключить, что у обследованных пациенток его средние значения были в пределах нормы, тем не менее, показатели АМГ колебались от 0,1 нг/мл до 9,8 нмоль/л, что отражало возраст и различное состояние овариального резерва пациенток, включенных в исследование. Тоже самое было продемонстрировано в уровне ФСГ, который был в пределах от 2,5 МЕ/л до 12 МЕ/л. Таким образом, несмотря на то, что средние значения укладывались в параметры нормы для фертильных женщин, ключевые показатели АМГ, ФСГ и количество антральных фолликулов колебались от значений низкого овариального резерва до избыточного.

Средняя длительность бесплодия у пациенток, вошедших в исследование, была равна 7,1±4,2 лет. В течение этого времени женщины в зависимости от генеза бесплодия получали консервативную терапию и хирургическое лечение, однако беременность наступила лишь у 17 женщин, а родили только две из них.

На следующем этапе исследования пациентки в зависимости от применяемого индуктора были разделены на 3 группы, которые подверглись сравнительному

анализу клинико-анамнестических характеристик, не выявившему различий в возрасте, длительности и характере менструального цикла, гормональных показателях. Тем не менее, доля пациенток более молодого возраста (< 35 лет) с лучшими показателями овариального резерва оказалась несколько большей в группе с применением рФСГ.

Хотя средние значения АМГ и ФСГ достоверно не отличались по группам при индивидуальном исследовании уровней этих гормонов и количества антраль-ных фолликулов в яичниках, менее 5 антральных фолликулов, уровень ФСГ в пределах 9-12 МЕ/л, АМГ -1,0 нг/мл и менее были выявлены у 18 (17,4%) пациенток 1-ой группы, у 24 (40%) пациенток 2-й группы и у 29 (46,7%) пациенток 3-й группы. Тогда как визуализация при ультразвуковом исследовании 10 и более антральных фолликулов и наличие высоких концентраций АМГ были зарегистрированы у 22 (21,3%) пациенток 1-й группы, 16 (26,6%) женщин 2-й группы, и лишь у 6 (9,6%) 3-й группы.

Это свидетельствует о том, что хотя выбор схемы стимуляции суперовуляции производился произвольно, тем не менее, врачи предпочитают использовать рФСГ в качестве индуктора овуляции у молодых женщин с нормальными параметрами овариального резерва, что является общепринятой тенденцией.

Согласно поставленным задачам работы были изучены особенности ответной реакции яичников на стимуляцию суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ, количество и качество ооцитов и эмбрионов при использовании трех схем лечения. В группе с монотерапией рФСГ начальная доза вводимого гонадотропина составила в среднем 224,8±55,6 МЕ, длительность стимуляции 10,6±1,7 дней, и доза гонадотропина на курс лечения - 2186,2±572,4 МЕ. Все эти показатели были сопоставимы с аналогичными параметрами во 2-й группе (230,0±47,6 МЕ, 10,7±2,1 дней и 2283,1±570,5 МЕ). Количество дней стимуляции (11,4±2,1 дней) и среднее количество индукторов, затраченных на стимуляцию (2264±785,8 МЕ рФСГ + 637,5±520,4 МЕ ЧМГ) в 3-й группе превышало таковые при стимуляции в 1-й и 2-й группах, что, скорее всего, связано с дополнительным назначением ЧМГ без отмены введения рФСГ. Таким образом, пациентки, получающие комбинацию рФСГ и ЧМГ для стимуляции суперовуляции, несут относительно большую лекарственную нагрузку.

В литературе описаны схемы с назначением ЛГ-содержащих препаратов на рзличных этапах стимуляции, а также после отмены и на фоне рФСГ. Мы посчитали возможным начать введение ЧМГ на фоне продолжающегося введения рФСГ. Тем не менее, доза рФСГ нами была уменьшена. Средняя продолжительность применения препарата, содержащего ЛГ, составила 3,9±0,6 дня.

Несмотря на то, что в группе рФСГ нами было зарегистрировано большее количество растущих фолликулов, они были представлены фолликулами разного размера, тогда как на момент введения триггера овуляции во 2-й и 3-й группах пре-овуляторные фолликулы оказались более однородными. Толщина эндометрия в день введения триггера не различалась в исследуемых группах (табл. 1).

Таблица 1.

Сравнительная оценка фолликулогенеза-и уровня гормонов при стимуляции

Показатель Число циклов 1-я группа (п=103) 2-я группа (п=60) 3-я группа (п=62)

Число фолликулов, на 5-й день стимуляции 0 < 10 мм 0>11-14мм 6,5±4,1 4,2±3,9 3,5±1,2* 2,4±1,3* 5,3±1,2 2,4±1,5*

Толщина эндометрия на 5-й день стимуляции, мм 7,0± 1,0 6,3±1,3 6,4±0,9

Уровень ЛГ на 5-7-й день стимуляции, МЕ/л 2,0±2,5 3,1±2,8* 1,9±ГЗ**

Уровень Е2 на 5-7-й день стимуляции, пкмоль/л 2440,8±425 1 1278,7±1247,7 1568,4±2074,6

Число фолликулов в день введения чХГ 0 >18 мм 0 14-17 мм 9,8±5,9 4,9±4,1 5,4±4,3* 1,8± 1,0* 6,8±3,9* 3,0±2,2*

Толщина эндометрия в день введения ХГ, мм 10,5±1,1 10,4±0,8 10,7± 1,0

Преовуляторный уровень ЛГ, МЕ/л 1,6±0,8 4,3±6,2* 4,6±5,4*

Преовуляторный уровень Е2, пкмоль/л 9237,8±12347,6 7506,6±7863,8 6174,7±4342,3

• пт^им -и»ь» »«»••• — ---------г--------& —

**р<0,05 статистически значимые различия по сравнению со 2-й группой.

Сравнительный анализ аспектов эмбриологического этапа, проведенного у пациенток трех групп (225 цикла), выявил достоверно большее число аспирированных фолликулов в группе с применением рФСГ. Тем не менее, частота получения ооцита из фолликула была выше в группе с сочетанным применением рФСГ и ЧМГ и соста-

вила 80,5%, тогда как 1-й группе 71,7%, а во 2-й группе 75,5%. Этот факт может являться свидетельством того, что пул преовуляторных фолликулов во 2-й и в 3-й группе был более однородным, чем у женщин 1-й группы, у которых при большом числе преовуляторных фолликулов, значительная часть из них были незрелыми. Несмотря на большее количество полученных ооцитов в группе с применением рФСГ, доля зрелых ооцитов из общего числа полученных была выше в группе ЧМГ и соче-| танием рФСГ и ЧМГ и составила 77%, 80,3% и 85% для трех групп соответственно. Более того, доля эмбрионов хорошего качества из общего числа полученных эмбрионов оказалась меньше в 1-й группе (87%), чем во 2-й - 90,5% и 3-й - 93,8%. (рис. 1).

12,7

Аспирировано фолликулов

Частота получения ооцита из фолликула

Получено ооцитов

Количество зрелых ооцитов

Доля зрелых ооцитов и» общего числа полученных

Количество эмбрионов хорошего качества

[7,0 4,9' '3,7'

6,0 4,3« Э,2

■ рФСГ (11=103) ЧМГ (п=60) рФСГ+ЧМГ(п=62)

85%

* достоверно значимые различия с I -й группой (р0,05);

** достоверно значимые различия с 2-й группой (р«0,05).

Рис. 1. Сравнительная характеристика фолликуло-, оо- и эмбриогенеза в раз' личных группах исследования.

Перенос на 3-й день культивирования был произведен у 72 пациенток в 1-й группе, 45 во 2-й группе и у 48 пациенток 3-й группы, Число перенесенных эмбрионов не различалось в трех группах и составило 2,1±0,5, 2,2±0,7 и 2,2±0,6 эмбрионов

соответственно. Максимальная стадия развития перенесенных эмбрионов в трех группах составила 6,6±1,6, 6,3±1,4 и 6,В±1,6 бластомеров соответственно. Перенос на 5-е сутки культивирования осуществляли в 63 случаях в 1-й группе, в 22 во 2-й и в 33 случаях в 3-й группе.

Применение комбинации рФСГ+ЧМГ сопровождалось развитием бедного от-

I вета яичников на гонадотропины в 37%, т.е. реже, чем при использовании только ЧМГ (45%), но чаще, чем при назначении рФСГ (22,3%) р<0,05. В то же время частота развития СГЯ также была достоверно выше (14,5%) в 1-й группе, чем у пациенток 2-й и 3-й групп (5 и 3,2% соответственно), р<0,05. Частота наступления беременности в 1-й и 3-й группах не различалась и составила 30 и 30,6% соответственно, что достоверно превысило процент наступления беременности в 2-й группе (16,6%), р<0,05.

Распределение пациенток исследуемых групп по состоянию овариального резерва представлено на рисунке 2,

Рис. 2. Распределение пациенток в группах исследования в зависимости от состояния овариального резерва.

Так как состояние овариального резерва является основополагающим в прогнозировании ответа яичников на стимуляцию суперовуляции, на следующем этапе исследования мы выделили группы женщин с нормальными показателями овариального резерва (п=110), со сниженным резервом (п=71), и с высокими показателями резерва яичников (п=44). При анализе параметров индуцированного цикла у пациенток

□ Нормальный резерв

□ Сниженный резерв

□ Избыточный резерв

1группа 2группа 3 группа рФСГ ЧМГ рФСГ+ЧМГ

с нормальным овариальным резервом достоверных отличий при использовании 3-х протоколов лечения не выявлено, хотя количество фолликулов в группах с рФСГ (11,1±4,8) и сочетанием ГТ (10,7±4,8) не различалось, но было выше, чем в группе ЧМГ (8,8±3,5). Число полученных ооцитов также преобладало в группах рФСГ (8,5±4,2) и рФСГ+ЧМГ (8,5±3,9). При сравнении числа полученных эмбрионов выявлено их большее число в группе с применением комбинации рФСГ и ЧМГ, однако эти различия с группой рФСГ не достигли достоверного уровня.

При анализе параметров индуцированного цикла у пациенток со сниженным овариальным резервом было аспирировано больше фолликулов (6,4±3,8) в группе с применением рФСГ по сравнению с другими группами (3,9±1 и 4,9±2,8), в то время как количество полученных ооцитов при стимуляции одним рФСГ (3,7±2,0) и комбинацией рФСГ и ЧМГ (3,7±2,4) было одинаковым и достоверно превышало аналогичный показатель при стимуляции ЧМГ (2,2±1,4). Из чего можно сделать вывод, что процент получения ооцита из фолликула был наиболее высоким в группе с добавлением ЧМГ. Сравнительный анализ качества полученных ооцитов также показал наличие большего числа зрелых ооцитов в группе с добавлением ЧМГ (3,4±2,3), по сравнению с группой рФСГ (3,2±1,5) и группой ЧМГ (2,0±1,0).

Группа пациенток с избыточным резервом была также подвергнута сравнительному анализу. Несмотря на то, что число полученных фолликулов было достоверно больше в группе с монотерапией рФСГ 21,8±11,2, а во 2-й и 3-й не отличалось (13,6±7,0 и 14,2±3,1), процент получения ооцита из фолликула был ниже в 1-й группе (74,4%) по сравнению со 2-й и 3-й группами ( 80,1 и 84,5%).

Следует отметить, что гораздо меньшее число полученных ооцитов по сравнению с количеством аспирированных фолликулов говорит о том, что при стимуляции рФСГ в рост, вероятно, вступают и малые антральные фолликулы, которые не способны дать полноценный по своему качеству ооцит.

Оценка эффективности проведенных циклов индукции овуляции с применением трех схем у пациенток с различным состоянием овариального резерва, проведенная на основании числа наступивших беременностей представлена на рисунке 3.

нормальный сниженный повышенный резерв резерв резерв

Рис. 3. Сравнительная оценка частоты наступления беременности при применении трех протоколов в зависимости от состояния овариального резерва.

Из 60 беременностей, наступивших в трех группах исследования, 35 (58,3%) наступили у пациенток с нормальным овариальным резервом, 15 (25%) — с повышенными показателями овариального резерва и 10 (16,7%) — со сниженным резервом.

Следует отметить, что в нашем исследовании не было достоверных различий по частоте наступления беременности в группе с нормальным овариальным резервом при использовании трех схем стимуляции (35%, 25% и 30%), что, возможно, свидетельствует о нецелесообразности применения дополнительной ЛГ-тералии у данного контингента пациенток. Частота наступления беременности была достоверно выше в группе с применением комбинации рФСГ и ЧМГ (34,5%) у пациенток со сниженными параметрами овариального резерва. Несмотря на более высокий процент наступления беременности при стимуляции рФСГ (27,3%) у пациенток с повышенными показателями овариального резерва, частота развития СГЯ в этой группе была выше (45,5%), чем во 2-й (18,8%) и 3-й (16,6%) группах.

Результаты данного этапа исследования позволяют считать, что у пациенток старшего репродуктивного возраста, которые составляют основную часть женщин с низкими показателями овариального резерва, и как следствие, с риском бедного от-

вета, более оправдано добавление препаратов с ЛГ активностью на финальных этапах фолликулогенеза.

Во всех группах исследования в программе ЭКО производили оценку гормонального статуса периферической крови и фолликулярной жидкости, полученной при трансвагинальной пункции яичников.

Уровни ЛГ на 6-7 день стимуляции составили в 1-й группе - 2,0±2,5 МЕ/л, во 2-й группе 3,1±2,8 МЕ/л, в 3-й группе - 1,9±1,3 МЕ/л. Нами отмечено явное снижение уровня ЛГ на 6—7 день введения индуктора по сравнению с его исходными значениями во всех группах исследования. Ко дню введения триггера уровень ЛГ оказался низким только в 1 -й группе, в двух остальных, где имело место введение препаратов с ЛГ активностью, преовуляторный ЛГ не только не остался на том же уровне, но даже повысился (рис. 4). Таким образом, фолликулогенез в поздней фолликулярной фазе при использовании рФСГ проходил в условиях низких уровней ЛГ, что, по мнению большинства авторов, неблагоприятно сказывается на созревании фолликулов и, как следствие, яйцеклеток.

Рис. 4. Динамика ЛГ в течение индуцированного цикла при проведении 3-х схем стимуляции.

На фоне десенситизации гипоталамо-гипофизарно-яичникоеой системы при использовании длинного протокола с агонистами Гн-РГ, базальные значения ФСГ и ЛГ снизились до 4,8±1,7 МЕ/л и 2,5±1,4 МЕ/л, соответственно. При сравнении уровней ЛГ на 2-3-й день менструального цикла у пациенток в протоколах с ант-ГнРГ

базальные уровни ЛГ были значительно выше (5,5±2,6 МЕ/л), чем при применении а-Гн-РГ (2,5±1,4 МЕ/л). Тем не менее, во всех случаях имело место снижение ЛГ на 6-7 день стимуляции приблизительно в 1,5 раза. Следовательно, независимо от использования того или другого аналога Гн-РГ, динамика концентраций ЛГ в процессе индуцированного цикла имеет четко обозначенные закономерности: снижение концентрации на 6-7 день стимуляции по сравнению с исходными значениями. Причем такая же динамика уровня ЛГ имела место и при всех типах овариального резерва.

По мнению ряда авторов, падение уровня ЛГ ниже определенного значения неблагоприятно отражается на фолликуло- и оогенезе. С целью проверки этой гипотезы мы оценили некоторые параметры фолликуло- и оогенеза в зависимости от уровня ЛГ, сравнив уровень гормона на 6-7 день стимуляции с числом и качеством полученных ооцитов (рис. 5).

ОоггвМоп: г = -0,2904 | хч95% оог^йепсе |

о со о о о о

©СйО 00 о

о© о® о

о

" ~ - ^ ^ о оах> о о

| »-I _

ССООлК^ о " -О СО С2СС «> - - _ ^ -

О О СОСО ОС С- О О ОО о

О ОСО О О ОО 3 о о о ОО ~ ^ - ~ _ __

О О О О О о С! V - - ^

ООО

-10123456789 ЛГ на 6-7 день стимуляции

Рис. 5. Корреляционная зависимость уровня ЛГ на 6-7 день стимуляции и качества полученных ооцитов.

При индивидуальном исследовании уровня ЛГ на 6-7 день стимуляции, используя метод ранговой корреляции Спирмена (11=0,42) бьшо показано, что оптимальными для оогенеза являются значения гормона от 1,5 до 2,5 МЕ/л при любом типе резерва.

Более того, уровни гормона ниже 1,5 МЕ/л ассоциированы с малым числом и плохим качеством полученных ооцитов, тогда как при значениях ЛГ выше 2,5 МЕ/л страдает качество ооцитов, но не их число. Так, при снижении ЛГ ниже 1,5 МЕ/л, что наблюдалось в группе с монотерапией рФСГ, процент потери ооцитов при пункции у пациенток был высок, а доля полученных ооцитов хорошего качества была

ниже.

Таким образом, уровень ЛГ на 6-7 день стимуляции может служить критерием отбора женщин для выделения группы, которой целесообразно назначение ЛГ-содержащих препаратов на стадии финального созревания ооцитов.

Базальный уровень АМГ также оказался выше у пациенток с большим количеством аспирированных фолликулов. В день введения триггера овуляции уровень АМГ снижался по сравнению с исходным у больных всех групп исследования. Причем относительно исходных уровней АМГ это снижение оказалось одинаковым (в 1,9 раза). Такая тенденция была выявлена во всех группах и не зависела ни от протокола стимуляции, ни от применяемого гонадотропина, ни от состояния овариаль-ного резерва. Вероятно, снижение концентрации АМГ в преовуляторный период связано с включением в рост малых антральных фолликулов, которые продуцируют АМГ.

Динамика уровней Е2 отражала число растущих, преовуляторных фолликулов

и полученных ооцитов.

В работе проведено исследование гормонов в смешанной фолликулярной жид кости, полученной при трансвагинальной пункции всех аспирированных фолликуло (ФЖ). Определяли уровни ЛГ, эстрадиола и АМГ. Значения сравнивали с таковым в периферической крови и сопоставляли с числом и качеством полученных ооцито

и эмбрионов (табл. 2)

Следует отметить, что уровни Ег в фолликулярной жидкости были на порядо выше, чем в периферической крови, но не отражали ни число пунктированных фол ликулов и полученных ооцитов, ни их качество. Соответственно этому уровни Е2 н коррелировали с таковыми в периферической крови в цикле стимуляции.

Таблица 2.

Сравнительный анализ уровней гормонов в периферической крови и

фолликулярной жидкости в цикле стимуляции

Параметры 1-я группа рФСГ 2-я группа ЧМГ 3-я группа рФСГ+ЧМГ

Аспирировано фолликулов 12,7±8,3 8,1 ±5,8* 8,3±5,1*

Получено ооцитов 9,1±5,7 6,1±4,7* 6,7±4,3*

Количество зрелых ооцитов 7,0±4,0 4,9±3,4* 5,7±3,5*

Количество эмбрионов хорошего качества 6,0±3,5 4,3±2,8* 5,2±3,2

Периферическая кровь

Уровень Е2 пмоль/л на 6-7 день стимуляции 2440,8±4251 1278,7±1247,7* 1568,4±2074,6

Уровень Е2 пмоль/л в день введения ХГ 9237,8±12347,6 7506,6±7863,8 6174,7±4342,3

Уровень ЛГ нмоль/л на 6-7 день стимуляции 2,0±2,5 3,1±2,8* 1,9±1,3**

Уровень ЛГ нмоль/л в день введения ХГ 1,6±0,8 4,3±6,2* 4,6±5,4*

Назальный уровень АМГ нг/мл 2,9±2,3 2,3±1,8 1,8±1,8*

Уровень АМГ в день введения ХГ 1,5±1,5 1,3±2,0 1,0±0,6

Фолликулярная жидкость

Эстралиол пмоль/л 1113732,5± 959823,74 902040,75± 990651,36 1004595,38± 829249,81

ЛГ 1,3±0,8 2,0±0,8* 2,1±3,3*

АМГ нг/мл 3,9±3,0 3,6 ±2,6 3,5±2,2

*р<0,05 достоверные различия с 1-й группой;

**р<0,05 достоверные различия со 2-й группой.

Таким образом, можно предположить, что секреция этих гормонов в фолликуле происходит автономно и регулируется внутрифолликулярными факторами, которые, по всей вероятности, вырабатываются клетками гранулезы, секреторная активность которых обеспечивает гормональный уровень внутрифолликулярного окружения.

Уровень АМГ в фолликулярной жидкости положительно коррелировал с базальным и преовуляторным уровнем этого гормона в периферической крови.

Выявлена корреляционная зависимость между концентрациями ЛГ в периферической крови с таковыми в ФЖ (Я=0,38). Тем не менее полученные данные не продемонстрировали зависимость между уровнем ЛГ в фолликулярной жидкости и

числом антральных, аспирированных фолликулов, полученных ооцитов и ооцитов хорошего качества (11=0,22).

Корреляционная зависимость между уровнями гормонов в периферической крови в цикле стимуляции и ФЖ представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Корреляционная зависимость между уровням гормонов в ФЖ и периферической крови и показателями фолликуло- и оогенеза

Показатели

ЛГ,

коэффиициент ранговой корреляции Спир-мена (Я)

АМГ, коэффиициент ранговой корреляции Спирмена(Я)

Эстрадиол, коэффиициент ранговой корреляции Спирмена(Я)

Уровень гормона в периферической крови

0,38

0,66

0,19

р<0,05

Количество аспирированных фолликулов

0,24

0,35

0,14

р<0,05

Количество полученных ооцитов _

0,21

0,36

0,23

р<0,05

Количество зрелых ооцитов _

0,22

0,36

0,26

р<0,05

Таким образом, в отличие от эстрадиола и ЛГ, уровень АМГ коррелировал с исходным состоянием овариального резерва, уровнем АМГ в периферической крови, числом пунктированных фолликулов и полученных ооцитов.

Несмотря на достаточно широкий спектр гормонов, исследуемых в фолликулярной жидкости и попытки сравнить их уровни с множеством факторов (концентрация в периферической крови, количество пунктированных фолликулов, число и качество полученных ооцитов), нам не удалось выяснить значимость этих исследований в прогнозе результатов программы ЭКО. Представляет интерес факт обнаружения корреляции между уровнями АМГ в периферической крови и фолликулярной жидкости с числом и качеством полученных ооцитов. Представленные данные могу явиться поводом для дальнейших исследований роли АМГ в прогнозе исхода про грамм ВРТ.

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало различия динамике фолликулогенеза индуцированного цикла как в зависимости от используе мого индуктора, так и от состояния овариального резерва пациентки. При использо

вании ФСГ-содержащих препаратов число растущих, преовуляторных и пунктированных фолликулов оказалось большим, чем в протоколах с ЧМГ и с добавлением к рФСГ ЧМГ на финальных этапах фолликулогенеза. Однако соотношение числа пунктированных фолликулов к числу полученных ооцитов хорошего качества было лучшим в группах с ЧМГ и его добавлении к рФСГ.

Была установлена общая закономерность динамики уровня ЛГ в течение индуцированного цикла, заключающаяся в снижении его концентраций на 6-7 день стимуляции, причем этот факт не зависел от характера вводимого индуктора, типа ова-риального резерва пациентки и применения того или иного аналога Гн-РГ. Снижение уровня ЛГ в этой точке ниже значений 1,5 МЕ/л без дополнительного экзогенного введения ЛГ ассоциировано с худшими результатами лечения.

Было показано, что при нормальных показателях овариального резерва результаты лечения по частоте наступления беременности принципиально не различаются в зависимости от применяемого индуктора, тогда как при сниженном резерве добавление ЛГ на финальных этапах фолликулогенеза улучшает результаты лечения, за счет увеличения числа и улучшения качества ооцитов. При высоких показателях овариального резерва за счет атрезии мелких фолликулов улучшается качество полученных ооцитов и снижается риск развития СГЯ.

Исследование динамики АМГ в течение индуцированного цикла продемонстрировало снижение его концентраций в преовуляторный период по сравнению с исходными значениями. Причем это не зависило от используемого протокола лечения, а определилось степенью гиперстимуляции яичников.

Полученные данные позволили разработать алгоритм ведения пациенток с функциональным бесплодием.

Алгоритм выбора протокола стимуляции в зависимости от состояния овариального резерва

Нормальный овариальный резерв

Сниженный овариальный резерв

Высокие показатели овариального резерва

Стимуляция

росг

\

Стимуляция РФСГ

Стимуляция РФСГ

ЛГ на 6-7 день стимуляции

Л Г 1,5-2,5

Л Г <1,5

I

I

Всегда добавлять ЛГ на 6-7 день стимуляции

ЛГ на 6- 7 день

ЛГ 1,5-2,5

ЛГ>2,5

(---------

Не добавлять ЛГ

^_)

/* ч

Добавлять ЛГ на фоне рФСГ

ЛГ не добавлять

Добавление ЧМГ после отмены рФСГ

ВЫВОДЫ

1. Динамика фолликулогенеза при применении 3-х протоколов стимуляции яичников имеет различия, заключающиеся в том, что при использовании рФСГ отмечается рост большего числа фолликулов, чем при назначении ЧМГ и рФСГ в сочетании с ЧМГ, но доля ооцитов хорошего качества от общего числа полученных оказалась выше в группах с ЧМГ и рФСГ с ЧМГ (80,3 и 85% соответственно).

2. Динамика уровней ЛГ в течение индуцированного цикла имеет определенную закономерность, заключающуюся в падении его концентрации на 6-7 день лечения в 1,5 раза по сравнению с исходными значениями. При этом снижение концентрации ЛГ происходит независимо от используемого индуктора, аналога Гн-РГ и состояния овариального резерва.

3. При стимуляции яичников препаратами ЧМГ или добавлении ЛГ-содержащих препаратов к рФСГ уровни ЛГ в преовуляторном периоде повышаются, что может способствовать оптимизации оогенеза и получению более качественных ооцитов.

4. Снижение уровня ЛГ в сыворотке крови пациенток на 6-7 день стимуляции ниже 1,5 МЕ/л предрасполагает к бедному ответу и плохому качеству ооцитов, что делает необходимым включение в схему лечения ЛГ-содержащих препаратов.

5. У пациенток с нормальными показателями овариального резерва исход лечения не зависит от выбранного индуктора, стимуляция только рФСГ достаточна для обеспечения адекватных параметров фолликулогенеза; при низких показателях овариального резерва добавление ЛГ-содержащих препаратов приводит к повышению частоты наступления беременности от 16,7% при использовании рФСГ до 34,5% при применении рФСГ с добавлением ЧМГ.

6. При высоких показателях овариального резерва и риске развития СГЯ добавление ЛГ на 6-7 день стимуляции приводит к атрезии мелких фолликулов, что снижает степень выраженности гиперстимуляции яичников от 45,5% (рФСГ), 18,8% (ЧМГ) до 16,6% (рФСГ+ЧМГ) соответственно.

7. В течение индуцированного цикла при любом протоколе лечения происходит снижение уровня АМГ по сравнению с исходными значениями в 1,9 раза. При этом концентрация АМГ в фолликулярной жидкости коррелирует с таковой в периферической крови.

8. Уровни Ег и ЛГ в фолликулярной жидкости не ассоциированы с числом и качеством получаемых ооцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением программ ЭКО необходимо оценить состояние овари-ального резерва у всех пациенток, с целью предварительного выбора протокола лечения и дозы вводимого индуктора.

2. У женщин с нормальными показателями овариапьного резерва стимуляцию яичников как в длинном протоколе с аГн-РГ, так и в протоколе с антГн-РГ целесообразно проводить рФСГ в дозах от 150 ME до 225 ME в сутки.

3. При обнаружении при УЗИ на 6-7 день стимуляции у женщин с нормальным состоянием овариапьного резерва тенденции к развитию СГЯ, характеризующуюся наличием >15 разнокалиберных фолликулов в каждом яичнике, целесообразно включить в протокол стимуляции ЧМГ с целью атрезии мелких фолликулов и обеспечения адекватного роста доминантных, при этом доза рФСГ может быть уменьшена.

4. Пациенткам с низкими показателями овариального резерва или же при слабом ответе яичников на 6-7 день стимуляции целесообразно исследовать уровень Л Г в плазме крови; при значениях Л Г ниже 1,5 МЕ/л рекомендуется добавить в схему стимуляции ЛГ содержащие препараты в дозе 150 ME, при этом дозу вводимого ранее рФСГ оставить на прежнем уровне.

5. У пациенток с высокими показателями овариального резерва и риском гипер стимуляции яичников целесообразно использовать препараты с ЛГ-активностью дл атрезии мелких фолликулов и предотвращения развития СГЯ. При этом ЛГ содержащий препарат можно добавить на 6-7 день стимуляции в дозе 75 ME на фон продолжающегося введения рФСГ в дозе 150 ME, либо отменить рФСГ и назначит ЧМГ в дозе 150 ME.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Абубакиров А.Н., Мамедова Н.Р. Оценка лютеи-низирующего гормона в течение индуцированного цикла //Материалы 2-го международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». -М„ 2008.-С. 342.

2. Ускова М.А., Кузьмичев Л.Н., Абубакиров А.Н., Мамедова Н.Р. Особенности программы ЭКО и ПЭ у женщин с оперативными вмешательствами на маточных трубах // Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., 2010.-С. 280.

3. Ускова М.А., Кузьмичев Л.Н., Абубакиров А.Н., Мамедова Н.Р. Роль антимюлле-рова гормона в оценке овариального резерва у женщин с повторными опетивными вмешательствами на маточных трубах // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2010. -С. 48-49.

4. Назаренко Т.А., Мамедова Н.Р. Повышение эффективности лечения путем назначения ЛГ-содержащих гонадотропинов на стадии финального созревания фолликулов в циклах стимуляции овуляции //Антибиотики и химиотерапия. - 2009. - Т.54. -3-4 Спецвыпуск - С. 59-60.

5. Назаренко Т.А., Дмитриев Д.В., Мамедова Н.Р., Дуринян. Э.Р. Опыт использования модифицированных схем стимуляции яичников для предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология. -2010. - №5. - С. 63-67 (перечень ВАК).

6 Мамедова Н.Р., Назаренко Т.А., Монахова И.В. Препараты, содержащие тютеини-зирующий гормон, в программах ВРТ (обзор литературы) // Проблемы репродукции.

- 2011. - Т.17. -№3. - С. 50-55 (перечень ВАК).

7. Назаренко Т.А., Мамедова Н.Р., Дмитриев Д.В. Использование «малых» доз хо-рионического гонадотропина человека и препаратов лютеинизирующего гормона на этапе финального созревания овоцитов в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - Т.11. - №5.

- С. 8-11 (перечень ВАК).

Подписано в печать: 14.03.2012 Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 74 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru