Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность применения антагониста гонадотропин-рилизинг гормона ганиреликса в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки

У

Направахрукописи

ОСИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТАГОНИСТА ГОНАДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ ГОРМОНА ГАНИРЕЛИКСА В ПРОГРАММЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И < ПЕРЕНОСА ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

£66* I -»О

Работа выполнена в ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук, в лаборатории клинической эмбриологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук К. А. Яворовская Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Уварова

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится "_"_2004 года, в_часов на заседании

диссертационного совета (К.001.053.01) при ГУ Научный центр акушерства,

гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

Список сокращений

а-ГнРГ ант-ГнРГ ВРТ ГнРГ

ГУ НЦ АГиП РАМН

Е2

ИМТ К ЛГ П

Прл

рекФСГ

СГЯ

СТГ

Т

Т4

ТВП

ТТГ

УЗИ

ФСГ

хг

ЭКО и ПЭ

- агонист гонадотропин-рилизин гормона

- антагонист гонадотропин-рилизинг гормона

- вспомогательные репродуктивные технологии

- гонадотропин-рилизинг гормон

- Государственное учреждение Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

- эстрадиол

- индекс массы тела

- кортизол

- лютеинизирующий гормон

- прогестерон

- пролактин

- рекомбинантный ФСГ

- синдром гиперстимуляции яичников

- соматотропный гормон

- тестостерон

- тироксин

- трансвагинальная пункция

- тиреотропный гормон

- ультразвуковое исследование

- фолликулостимулирующий гормон'

- хорионический гонадотропин

- экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов

1 РОС НАЦИОНАЛЬНА* ЬИбЛНОТЕКА

ОЭ ЖЦьунЪСО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Поиск новых путей лечения бесплодия является одной из наиболее актуальных задач современной гинекологии. Частота бесплодия среди супружеских пар репродуктивного возраста достигает 15% (Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2000).

Одним из современных методов лечения бесплодия является метод экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ). В среднем эффективность метода в различных клиниках мира составляет 25 - 45 %. При этом успешная реализация программы ЭКО увеличивается по мере накопления клинико-эмбриологического опыта и совершенствования лекарственных препаратов.

Успехи фармакологии привели к необходимости пересмотра схем стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ. При этом предпочтение отдается наиболее эффективным, безопасным и экономичным препаратам. Существенный шаг вперед был сделан в результате внедрения протоколов, включающих в себя использование рекомбинантных гонадотропинов. В настоящее время создан принципиально новый класс аналогов гонадолиберина - антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ант-ГнРГ).

В результате контролируемой стимуляции яичников гонадотропинами происходит мобилизация значительно большего числа фолликулов, чем в естественном менструальном цикле, в результате концентрация эстрадиола (Е2) значительно превышает физиологический уровень и может вызвать преждевременный пик ЛГ ("паразитарный" пик). Такой преждевременный пик ЛГ наблюдается приблизительно в 20% случаев стимуляции яичников гонадотропинами и приводит к преждевременной овуляции, что неблагоприятно влияет на качество ооцитов или приводит к их потере для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Для предупреждения "паразитарного" пика ЛГ применяются аналоги ГнРГ. Аналоги ГнРГ по своей структуре близки к гонадолиберину, но отличаются более высоким сродством к рецепторам ГнРГ. В настоящее время выделяют два класса аналогов ГнРГ -агонисты (а-ГнРГ) и антагонисты (ант-ГнРГ).

Агонисты ГнРГ при связывании с рецепторами ГнРГ в гипофизе активируют их и, таким образом, повышают секрецию ЛГ и ФСГ, но при последующем назначении, (используя ежедневную форму агониста ГнРГ), или при применении депо-препаратов, наступает фаза истощения гонадотрофов гипофиза (десенситизация), связанная с уменьшением числа рецепторов к ГнРГ [Fleming R., 1982; River J., 1996]. Для надежной десенситизации гипофиза требуется длительное, не менее 10 дней, применение агонистов ГнРГ. При использовании агонистов ГнРГ возникает дефицит эндогенного ФСГ, что требует для достижения адекватной стимуляции суперовуляции применения высоких доз гонадотропных препаратов.

Механизм действия антагонистов ГнРГ противоположен действию агонистов. После введения ант-ГнРГ конкурентно блокируют рецепторы ГнРГ в гипофизе. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты действуют немедленно

2

(снижение уровня ЛГ наблюдается уже через несколько часов) и прочно связываются с рецептором ГнРГ, не вызывая его активации [Felberbaum R., 2001; Shapiro D., 2003]. Назначение антагонистов ГнРГ во время стимуляции суперовуляции требуется на то непродолжительное время, когда фолликулы вступили в завершающую фазу роста, и существует риск преждевременного выброса Л Г, (начиная с диаметра лидирующего фолликула при УЗ-исследовании 14-15 мм). Эндогенный ФСГ подавляется только в позднюю фолликулиновую фазу, по этой причине для цикла стимуляции суперовуляции требуется меньшая доза ФСГ, чем при использовании агонистов ГнРГ.

Традиционно в программе ЭКО в качестве триггера финального созревания фолликулов применяется хорионический гонадотропин (ХГ). Механизм овуляции, обеспечивающийся выбросом эндогенного ЛГ в естественном спонтанном менструальном цикле, в циклах стимуляции суперовуляции имитируется введением ЛГ-подобного препарата - ХГ, получаемого из мочи беременных женщин. Хорионический гонадотропин обладает только ЛГ-активностью, может стимулировать рост фолликулов среднего размера в поздней фолликулярной фазе [Loumaye E., 1999; Sullivan М., 1999; Whelan J., 2000], имеет длительный период полувыведения [Damewood М., 1989; Mannaerts В., 1998], что обеспечивает продолжительную и интенсивную стероидогенную активность, связан с индукцией нефизиологичного уровня стероидов и соответственно с повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) [Enskog В., 1999; Itskovitz-Eldor J., 2000; Mather R., 2000].

Применение антагонистов ГнРГ в программах ВРТ открывает новые возможности для индукции овуляции. Антагонисты ГнРГ, имея в основе действия принцип конкурентного связывания и сравнительно короткий период блока рецепторов, после прекращения введения (через 13 часов после последней иньекции ганиреликса [Fauser В., 2002]) позволяют отвечать гипофизу на введение агонистов ГнРГ эндогенным выбросом ЛГ, которого достаточно для финального созревания фолликулов. Использование в схемах стимуляции суперовуляции с антагонистами ГнРГ в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ (вместо традиционного ХГ) позволяет эффективно предотвратить развитие СГЯ [Fauser В., 2002; Nevo О., 2003; Kol S., 2004].

Исходя из вышесказанного, исследование эффективности и безопасности применения антагониста ГнРГ ганиреликса в схемах стимуляции суперовуляции и агониста ГнРГ в качестве триггера финального созревания фолликулов в схемах с антагонистом ГнРГ представляется крайне актуальным.

Цель исследования

Оптимизация программы ЭКО и ПЭ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием путем использования в схемах стимуляции суперовуляции антагониста ГнРГ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности стероидогенеза, фолликулогенеза, оогенеза и раннего эмбриогенеза в схемах стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса.

2. Оценить безопасность реализации программы ЭКО и ПЭ при применении в схемах стимуляции суперовуляции антагониста ГнРГ ганиреликса.

3. Сравнить эффективность использования в схемах стимуляции суперовуляции антагониста ГнРГ ганиреликса с агонистом ГнРГ трипторелином.

4. Изучить особенности действия агониста ГнРГ трипторелина в качестве триггера финального созревания фолликулов в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ ганиреликса, в сравнении с традиционным хорионическим гонадотропином.

5. Разработать практические рекомендации по реализации программы ЭКО и ПЭ при проведении стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение антагониста ГнРГ ганиреликса в программе ЭКО и ПЭ эффективно предупреждает преждевременный пик ЛГ, позволяет проводить стимуляцию суперовуляции более экономично и способствует получению высокой доли зрелых ооцитов и эмбрионов I (отличной) степени качества.

2. Использование в схеме стимуляции суперовуляции антагониста ГнРГ ганиреликса по сравнению со схемой с применением агониста ГнРГ позволяет снизить риск развития СГЯ более чем в 8 раз. При применении в качестве триггера финального созревания фолликулов агониста ГнРГ трипторелина в схеме стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса СГЯ средней и тяжелой степени не отмечен ни в одном случае.

3. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ при применении антагониста ГнРГ ганиреликса почти в 1,5 раза выше, чем при использовании агониста ГнРГ.

Научная новизна

Впервые в России, в лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН в программе ЭКО и ПЭ был применен антагонист ГнРГ ганиреликс. Изучены особенности и дана сравнительная оценка эффективности и безопасности схем стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса (по короткой схеме, в "гибком" режиме) и с применением агониста ГнРГ трипторелина (в стандартном длинном протоколе) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Впервые изучены и оценены особенности использования агониста ГнРГ трипторелина (в нетрадиционной дозе 0,1 мг) в качестве триггера финального созревания фолликулов в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ ганиреликса у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Проведена и научно обоснована сравнительная оценка триггера финального созревания фолликулов агониста ГнРГ трипторелина и

традиционного триггера овуляции хорионического гонадотропина в схемах стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Практическая значимость

Показаны эффективность и безопасность применения антагониста ГнРГ ганиреликса в программе ЭКО и ПЭ.

Определены высокая безопасность и эффективность применения в качестве триггера финального созревания фолликулов агониста ГнРГ трипторелина в нетрадиционной дозе 0,1 мг в схеме стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса.

Разработаны и внедрены практические рекомендации применения антагониста ГнРГ ганиреликса в программе ЭКО и ПЭ и агониста ГнРГ трипторелина в качестве триггера финального созревания фолликулов в схеме стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы отражены в главе практического руководства для врачей "Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии" под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. Б.В. Леонова, д.м.н. Л.Н. Кузьмичева; в сборнике клинических лекций "Поликлиническая гинекология" под редакцией проф. В.Н. Прилепской и внедрены в практическую деятельность лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском семинаре "Современные подходы к лечению бесплодия" (Екатеринбург, 2002 г.), на научно-практическом семинаре репродуктологов "Возможности применения антагониста ГнРГ ганиреликса в программе ЭКО" (Москва, 2002 г.), в материалах IV Российского форума "Мать и дитя" (Москва, 2002 г.), на XII международной конференции "Репродуктивные технологии сегодня и завтра" (Санкт-Петербург, 2003 г.), на международном конгрессе "Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний" (Москва, 2004 г.), на XX Европейском конгрессе по репродукции человека и эмбриологии (Е8НЯЕ, Берлин, Германия, 2004 г.), а также в виде лекций для практических врачей на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова (2003 г., 2004г.).

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Обсуждение работы состоялось на межклинической конференции сотрудников лаборатории клинической эмбриологии, лаборатории эндокринологии и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции (29 апреля 2004 г) и на Апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН (21 мая 2004 г).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 146 страницах компьютерного текста, содержит 14 рисунков и 18 таблиц. Указатель литературы содержит 188 источников, из их числа 18 - на русском и 170 - на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами в лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН (руководитель - д.м.н. Кузьмичев Л.Н.) было обследовано и включено в исследование 146 пациенток, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Критериями включения в исследование служили:

1. Пациентки, которым показано лечение бесплодия методами вспомогательной репродукции с применением ЭКО. Причиной бесплодия является трубно-перитонеальный фактор.

2. Возраст пациенток от 18 до 39 лет на момент начала контролируемой стимуляции суперовуляции.

3. Пациентки с регулярным менструальным циклом (от 24 до 35 дней ± 3 дня).

4. Пациентки с индексом массы тела (ИМТ) не менее 18 и не более 29 кг/м2.

5. Фертильная сперма мужа.

Основные критерии исключения пациенток из исследования:

1. Наличие эндокринных отклонений, требующих обследования и лечения.

2. Наличие гиперпластических процессов и новообразований органов репродуктивной системы, являющиеся противопоказанием к стимуляции суперовуляции, беременности и родам.

3. Анатомические особенности половых органов, несовместимые с беременностью.

4. Наличие соматических и психических заболеваний, при которых противопоказаны беременность и роды.

Было проведено 146 циклов стимуляции суперовуляции с использованием различных схем. Все пациентки, в зависимости от применяемой схемы стимуляции суперовуляции были разделены на 2 группы.

В исследуемую группу включено 105 пациенток в возрасте от 22 до 39 лет. Всем пациенткам осуществлена стимуляция суперовуляции по короткой схеме со 2-3 д.м.ц., с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса ("Оргалутран", "Органон", Нидерланды), в ежедневной дозе 0,25 мг. Подкожное введение ганиреликса начиналось при наличии во время УЗ-исследования лидирующего фолликула диаметром 14-15 мм и продолжалось до дня введения триггера финального созревания фолликулов включительно.

В группу сравнения включена 41 пациентка в возрасте от 27 до 39 лет. Всем пациенткам проведена стимуляция суперовуляции по длинной схеме, с использованием агониста ГнРГ трипторелина ("Декапептил-дейли", "Ферринг", Германия), в ежедневной дозе 0,1 мг. Введение начиналось с середины лютеиновой фазы менструального цикла (19-23 д.м.ц.), подкожно. Ежедневная доза трипторелина уменьшалась с 3-4 дня менструального цикла до 0,05 мг, введение продолжалось до дня назначения триггера овуляции включительно.

Стимуляция суперовуляции в обеих группах осуществлялась ежедневным введением препарата рекомбинантного фоллитропина бета (рекФСГ) ("Пурегон", "Органон", Нидерланды) со 2-3 дня менструального цикла. Выбор фиксированной стартовой дозы рекФСГ (150, 200 или 250 ME) определялся лечащим врачом и основывался на возрасте пациентки, ответе со стороны яичников в предыдущих циклах КСС, базальном уровне ФСГ, овариальном резерве по УЗИ. Начиная с 5 дня стимуляции, суточная доза рекФСГ могла быть скорректирована в зависимости от индивидуального ответа фолликулярного аппарата яичников, оцениваемого с помощью УЗ-мониторинга и уровня Е2 в крови.

Критерием назначения триггера финального созревания фолликулов считалось наличие по данным УЗ-мониторинга в яичниках, по крайней мере, трех фолликулов диаметром более 17 мм. При наличии менее чем трех фолликулов, критерием введения триггера овуляции считалось наличие любого числа фолликулов диаметром более 17 мм.

Исследуемая группа (п=105), в которой применялся антагонист ГнРГ ганиреликс, была рандомизированно (по указанию, найденному в выбранном конверте) разделена на 2 подгруппы.

В первой подгруппе (п=74) в качестве триггера финального созревания фолликулов использовался хорионический гонадотропин (ХГ) в дозе 10000 ЕД ("Хорагон", "Ферринг", Германия), внутримышечно (подгруппа - триггер ХГ).

Во второй подгруппе (п=31) в качестве триггера финального созревания фолликулов применялся трипторелин ("Декапептил-дейли", "Ферринг", Германия) в дозе 0.1 мг, подкожно (подгруппа - триггер агонист ГнРГ), рис 1.

Триггер

СТПМУЛЯЦПЯ рекТСГ :

111111111)

ЛГОНЯСТГнРГ - - J

1 1 1 1 1 1 II 1 I I I N 1 I Р

33 33 27

It 13 15 17 10

Триггер

iWTATOIWT

сшкулшпя ректсг. 1111111

I 3 5 7 О II 13 tS 17 10

Д.Ц.

Рис. 1 Схемы стимуляции суперовуляции с применением аналогов ГпРГ

Всем пациенткам проводили общепринятое клиническое обследование, включающее изучение данных анамнеза, характера менструального цикла, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр.

Всем женщинам осуществлено исследование инфекционного статуса в соответствии с программой скрининга, принятой в лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН. Исследовали мазок на флору и степень чистоты влагалища; по показаниям - бакпосев отделяемого из заднего свода влагалища и/или из цервикального канала. Проводилась оценка инфекционного статуса супружеской пары, включающего определение наличия и фазы заболевания токсоплазмозом (Toxoplasma Gondii); краснухой (Rubella); цитомегалией (Cytomegalovirus); герпесом (Herpes symplex virus). Исследование проводили на автоматическом анализаторе "Cobas Core II" концерна "Hoffman La Roche" (Швейцария) с помощью иммуноферментных тест-систем для определения концентрации специфических иммуноглобулинов класса IgG и IgM к перечисленным возбудителям заболеваний. Исследование осуществлено в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АгиП РАМН (руководитель - д.б.н., проф. Фанченко Н.Д.). Для диагностики уреаплазмоза (Ureaplasma urealyticum) и микоплазмоза (Mycoplasma hominis) использовали наборы для культивирования экспресс-метода фирмы "Bio-Rad" (США). Для выявления возбудителя хламидийной инфекции (Chlamidia trachomatis) использовали иммуноферментные тест-системы фирмы "Bio-Rad" (США). При наличии отклонений проводилась коррегирующая терапия.

У всех пациенток проводилось онкоцитологическое исследование мазков шейки матки с оценкой по шкале Папаниколау. Исследование осуществлено в

лаборатории патоморфологии ГУ НЦ ЛГиП РАМН (руководитель - д.м.н., проф. Кондриков Н.И.). Результаты исследования цервикального мазка: I класс - нет атипичных клеток; II - атипичные клетки без признаков озлокачествления; III - дисплазия; IV - карцинома in situ; V — рак. В исследование были включены пациентки с I-II классом мазков по шкале Папаниколау.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось в лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН всем женщинам с помощью ультразвукового аппарата фирмы "Briiel St KjtEr" (Дания) с использованием влагалищного датчика частотой 7,0 МГц в циклах, предшествующих стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки.

Всем женщинам для оценки исходного гормонального статуса в одном из менструальных циклов, предшествующих стимуляции суперовуляции, проводили определение концентрации следующих гормонов в плазме крови в раннюю фолликулиновую фазу менструального цикла (на 2-7-й день цикла): лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), пролактина (ПРЛ), соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормон (ТТГ), тироксина (Т4), тестостерона (Т), кортизола (К). Исследование проводилось в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГиП РАМН иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе "Cobas Core II" концерна "Hoffman La Roche" (Швейцария) с использованием коммерческих наборов этой же фирмы и хемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе "Immulite" фирмы "DPC" (США) с использованием коммерческих наборов этой же фирмы.

В исследуемой группе пациенток, подвергаемых контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ - ганиреликса, проводилось развернутое определение гормонального профиля. Исследование концентрации ФСГ, ЛГ, Е2 и прогестерона (Р) в сыворотке крови производилось: в первый день применения рекФСГ (в первый день стимуляции); в первый день применения антагониста ГнРГ; в день введения триггера овуляции; через 12 часов после введения триггера овуляции; в день пункции фолликулов и аспирации ооцитов; в день переноса эмбрионов в полость матки; через одну и две недели после переноса эмбрионов.

Пациенткам группы сравнения при проведении десенситизации агонистом ГнРГ - трипторелином и стимуляции суперовуляции, определяли исходную концентрацию Е2 в плазме крови, далее проводилось динамическое определение указанного гормона на 2-3-й день цикла (примерно на 10-11-й день от начала введения препарата а-ГнРГ), затем на 6-й день стимуляции и в день назначения триггера финального созревания фолликулов.

У всех пациенток перед включением в исследование проводили исследование крови - общее (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и их субпопуляции) и биохимическое (натрий, калий, кальций, хлориды, АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, общий билирубин, креатинин, общий белок, глюкоза, альбумин, неорганические фосфаты) в лаборатории эндокринологии ГУ НЦ АГиП РАМН. В целях исключения патологии свертывающей системы крови и

ранней диагностики синдрома гиперстимуляции яичников проводили определение параметров гемостаза. Исследование осуществляли в цитратной плазме клоттинговыми и хромогенными методами на автоматическом анализаторе "STA Compact" ("Diagnostica Stago", Франция) с использованием реагентов производства этой же фирмы: перед началом стимуляции (исходный уровень), в день переноса эмбрионов в полость матки и на 14-й день после ПЭ.

Осмотр супругов пациенток, а также оценка сперматогенеза проводились врачом-андрологом лаборатории клинической эмбриологии ГУ НЦ АГиП РАМН. Анализ спермограммы выполнялся, как правило, дважды с интервалом 14-21 день n при половом воздержании не менее 3-х и не более 5 дней. Сперма оценивалась в соответствии с нормами ВОЗ (норма объема >2,0 мл, концентрация > 20 млн. в мл, количество активно-подвижных ф o>pÜ№», морфология > 30 % нормальных форм, количество лейкоцитоймлн. в мл, WHO, 1992).

С целью аспирации ооцитов осуществляли трансвагинальную пункцию фолликулов под ультразвуковым контролем через 35 - 36 часов после введения триггера финального созревания фолликулов. Производилась оценка количества и качества полученных ооцитов. Оплодотворение оценивали через 12-18 часов после инкубации ооцитов и сперматозоидов по наличию 2-х пронуклеусов. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 2-3-и или 5-е сутки после начала культивирования in vitro. Качество переносимых эмбрионов оценивалось непосредственно перед переносом, описывалась степень качества эмбрионов: I степень - отличная, нет фрагментации; II степень - хорошая, фрагментация менее 20%; III степень - удовлетворительная, фрагментация 21-50%. В полость матки переносили не более 3-х эмбрионов с помощью специального одноразового катетера типа Edwards-Wallace.

Лекарственную поддержку в период после переноса эмбрионов в полость матки подбирали индивидуально, в зависимости от параметров состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса, а также особенностей проведенной стимуляции суперовуляции и возраста пациентки.

Поддержку периода раннего эмбриогенеза проводили до момента оценки уровня р-субъединицы хорионического гонадотропина (14-16-й день после переноса эмбрионов), после чего определяли дальнейшую тактику ведения пациенток.

Диагноз биохимической беременности устанавливался на основании получения положительного анализа на бета-субъединицу хорионического гонадотропина в крови пациентки, взятой через две недели после переноса эмбрионов в полость матки.

Диагноз внутриматочной беременности устанавливался на основании обнаружения плодного яйца в полости матки спустя три и более недели после переноса эмбрионов с помощью УЗ-исследования.

Диагноз прогрессирующей беременности устанавливался на основании УЗ-определения жизнеспособного плода после 12 недель беременности.

Обработка полученных результатов проводилась методами математической статистики, с определением средних арифметических значений и средней стандартной ошибки (М ± SE). Проверка достоверности различий

осуществлялась для параметрических вариантов по I - критерию Стьюдента, а для непараметрических - по критерию х2. Статистическая точность наблюдаемых величин оценена с помощью доверительных интервалов и составляет 95%. Статистически достоверными считаются различия при вероятности ошибки выдвигаемой гипотезы (р) менее 5%.

Результаты исследования и их обсуждение 1. Клинико-лабораторная характеристика пациенток

В основу данной работы положены результаты исследования 146 циклов стимуляции суперовуляции, проведенных у 146 женщин, с трубно-перитонеальным бесплодием. В исследуемую группу включено 105 пациенток, которым осуществлена стимуляция суперовуляции, препаратом рекФСГ, с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса. В группе сравнения - 41 пациентке проведена стимуляция суперовуляции рекФСГ, по длинной схеме, на фоне введения агониста ГнРГ трипторелина.

Средний возраст пациенток исследуемой группы и группы сравнения составил 31,6 ± 0,4 года и 32,6 ± 0,6 года соответственно (р < 0,05). Краткая клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток

Параметры Исследуемая группа (п = 105) Группа сравнения (и -41)

Возраст (лет) 31т6±0,4* 32,6 ±0,6*

ИМТ (кг/м2) 22,0 ± 0,2* 21,7 ±0,4*

Возраст наступления менархе (лет) 12,6 ±0,2* 12,9 ±0,1*

Длительность менстр. цикла (дни) 28,9 Л ОД* 27,9 ±0,7*

Первичное бесплодие (%) 47,6 ±0,1* 36,6 ±0,1*

Вторичное бесплодие (%) 52,4 ±0,1* 63,4 ±0,1*

Длительность бесплодия (лет) 6,4 ±0,4* 6,3 ±0,7*

Кол-во попыток ЭКО и ПЭ 1,8 ± 0,1* 1,6 ± 0,1'

Мазок по Папаниколау I класс II класс 91,4% ± 0,0* 8,6% ±0,0* 92,7% ± 0,0* 73% ±0,0*

*р < 0,05

Нами не выявлено статистически достоверных различий средних концентраций ЛГ, ФСГ, Е2, Прл, СТГ, Т, К, ТТГ и Т4 у пациенток обеих групп. Имеющиеся колебания средних значений концентраций указанных гормонов не

носили принципиального характера и находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин, таблица 2.

Таблица 2

Средние значения содержания гормонов в сыворотке крови в раннюю фолликулиновую фазу у пациенток, включенных в исследование

Гормоны Норма Исследуемая группа (в-105) Группа сравнения (п ■= 41)

ЛГ (МЕ/л) 4,0-9,0 7,3 ± 0,2* 7,3 ± 0,3*

ФСГ (МЕ/л) 3,5-6,0 6,1 ±0,2* 5,9 ±0,2*

Е2 (тшоль/л) 100-400 190,2 ±6,0* 187,4 ±10,0*

Прл (мМЕ/л) 120-500 234,8 ±9,4* 217,5 ±15,9*

СТГ (мМЕ/л) 0,15-5,0 1,9 ±0,2* 1,7 ±0,2*

Т (нмоль/л) 1,5-2,5 1,5 ±0,1* 1,8 ±0,1*

К (нмоль/л) 200 - 400 286,9 ± 6,6* 283,0 ±9,0*

ТТГ (мМЕ/л) 1,5-2,5 1,8 ±0,0* 1,7 ±0,1*

Т4 (нмоль/л) 100-120 112,5 ± 0,7* 111,3± 1,1*

•р < 0,05

Показатели клинического и биохимического анализов крови, гемостазиограммы на момент начала стимуляции суперовуляции у пациенток обеих групп соответствовали норме. Инфекционный статус супружеских пар, включенных в исследование, на момент начала стимуляции суперовуляции соответствовал норме.

Таким образом, пациентки, включенные в исследование, по клинико-анамнестическим данным, акушерско-гинекологическому анамнезу, функциональному состоянию репродуктивной системы и эндокринному статусу между собой достоверно не различались.

2. Особенности схем стимуляции суперовуляции в зависимости от используемого аналога ГнРГ

Было проведено 146 циклов стимуляции суперовуляции с использованием различных схем. В группе сравнения трипторелин вводили с 23,1 ± 0,2 дня, и лечение трипторелином продолжалось в течение 20,1 ± 0,5 дней (соответственно 20,1 инъекций трипторелина получено пациенткой в течение программы ЭКО). Введение ганиреликса (исследуемая группа) начиналось с 6,8 ±0,1 дня, длительность применения ганиреликса составляла 3.8 ±0.1 дня (соответственно 3,8 инъекций ганиреликса получено пациенткой в течение программы ЭКО). Таким образом, агонист ГнРГ начинали вводить еще в течение цикла, предшествующего стимуляции гонадотропинами. В отличие от трипторелина, антагонист ГнРГ применялся после начала контролируемой стимуляции яичников гонадотропинами и только на то непродолжительное время, когда фолликулы вступали в завершающую фазу роста, и существовал

риск преждевременного выброса ЛГ (при диаметре лидирующего фолликула при УЗ-исследовании 14-15 мм). Общая продолжительность программы ЭКО и ПЭ при применении антагониста ГнРГ сокращалась с двух до одного менструального цикла.

Известно, что при лечении агонистами ГнРГ (по длинной схеме) концентрация Е2 в плазме крови снижается до уровня, характерного для постменопаузы. При этом могут отмечаться характерные симптомы, также применение агонистов ГнРГ по длинной схеме может вызывать образование фолликулярных кист в яичниках. Побочные эффекты периода десенситизации при использовании агониста ГнРГ трипторелина, которые наблюдались в нашем исследовании: формирование фолликулярных кист в яичниках - в 9,8%, горячие приливы - в 4,9%, головная боль - в 7,3%, раздражительность - в 4,9% случаев. Благодаря противоположному механизму действия, подобные симптомы при лечении антагонистом ГнРГ практически отсутствовали.

Начальная ежедневная доза рекФСГ в исследуемой группе составила 161.4 ± 2.7 ME. Стартовая доза рекФСГ в группе сравнения была достоверно выше и составила 180.5 ± 5.8 ME в день. Длительность стимуляции суперовуляции препаратом рекФСГ в группе сравнения была достоверно больше - 10,7 ± 0,2 дня, чем в исследуемой группе - 9.2 ± 0.2 дня. Соответственно общая доза рекФСГ в группе сравнения была достоверно выше (1620.7 ± 55.3 ME), по сравнению с исследуемой группой (1372.95 ± 42.37). Этот факт можно объяснить тем, что при использовании агониста ГнРГ (по длинной схеме), перед проведением собственно стимуляции суперовуляции эндогенная выработка ФСГ практически полностью прекращается. Соответственно, необходимы более высокие дозы экзогенного ФСГ и более длительное их введение. Благодаря тому, что антагонисты ГнРГ начинают вводить непосредственно во время стимуляции суперовуляции, только когда существует риск преждевременной лютеинизации фолликулов (при диаметре лидирующего фолликула 14-15 мм по УЗИ), выработка эндогенного ФСГ в начале цикла не нарушается, благодаря чему требуются значительно меньшие дозы экзогенного ФСГ.

При анализе данных, нами было показано, что среднее количество посещений пациенткой врача во время стимуляции на фоне агониста ГнРГ (по длинной схеме) составляет 5,2 ± 0,2 посещений (УЗ-исследований). А при стимуляции суперовуляции на фоне кратковременной блокады рецепторов гипофиза антагонистом ГнРГ — 3,8 ±0,1 УЗ-исследований. Таким образом, применение антагониста ГнРГ позволяет снизить интенсивность посещений пациенткой врача, что является более удобным и снижает стоимость лечения, таблица 3.

Таблица 3

Параметры стимуляции суперовуляции при использовании аналогов ГнРГ

Параметры Исследуемая группа (п = 105) Группа сравнения (п = 41)

Длительность применения аналогов ГнРГ (дни) 3.8 ±0.1* 20.1 ±0.5*

Стартовая доза рекФСГ (МЕ) 161.4 ±2.7* 180.5±5.8*

Длительность стимуляции рехФСГ (дни) 9.2 ±0.2* 10,7 ±0,2*

Общая доза рекФСГ (МЕ) 1373.0 ±42.4* 1620.7 ±55.3*

Кол-во шюещ. пациенткой врача 3,8 ±0,1* 5,2 ±0,2*

*р < 0,05

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что использование антагониста ГнРГ в схеме стимуляции суперовуляции позволило уменьшить общую продолжительность программы ЭКО, дозу экзогенного ФСГ, общую лекарственную нагрузку, количество посещений пациенткой врача и повысить, таким образом, экономичность и безопасность программы.

3. Особенности стероидо-, фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза

при использовании различных схем стимуляции суперовуляции на фоне введения аналогов ГнРГ

Для определения преждевременных пиков ЛГ, приводящих к лютеинизации фолликулов, в исследуемой группе проводилось измерение сывороточных концентраций ЛГ и Р. Преждевременные пики регистрировались при повышении уровня ЛГ выше 10 МЕ/л и прогестерона выше 3,6 нмоль/л.

Как показано на рис. 2, во время применения ганиреликса случаев преждевременного выброса ЛГ не наблюдалось.

Антагонист ГнРГ

/ ^ г

\llttn ЯКОВ. гп^ ' / || , ——

1-й день 1-й Д*НЬ ДОНЬЯМДЙНИЯ

стимуляции ва*двмия ант- триггера рвкФСГ ГМРГ

* Пнк ЛГ: ЛГ >10 МЕ/д и Р > 3,6 нмоль/д

твп

пэ

Дни стамуллаяи

Рис.2 Динамика концентрации ЛГ при стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ ганиреликса

Исследуемая группа была рандомизированно разделена на 2 подгруппы: подгруппа (п=74), в которой в качестве триггера финального созревания фолликулов применялся ХГ в дозе 10000ЕД (триггер ХГ) и подгруппа (п=31), в которой в качестве триггера овуляции использовался агонист ГнРГ трипторелин в дозе 0,1 мг (триггер агонист ГнРГ). Необходимо отметить, что вместо изучаемой зарубежными исследователями дозы трипторелина 0.2 мг [Itskovitz-Eldor J., 2000; Oliveness А, 2001; Fauser В., 2002] мы применили дозу 0.1 мг и оценили эндокринные параметры у этой группы пациенток. С целью исследования особенностей стероидогенеза в группе пациенток, подвергаемых контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ - ганиреликса и различных триггеров овуляции, проводилось развернутое определение гормонального профиля.

МЕ/.1 И»

м 80 70 <0 50 40 30 20 10

■ " I рвггтр ХГ -"-тригер шлвист Г»РГ

87,7

д

Л

тт

т

■V

7_\

Л

/

5,7

1-1 |пь 14 т н» лпошли (Май» № нцмн

рк^сг ГкП*

Чфй И

ПЭ 7ЯК1икм Нл*с1«ик див

пэ во

р < 0,05

Рис. 3 Динамика концентрации ЛГ в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ и различных триггеров овуляции

Как показано на рис 3, у всех пациенток, получивших в качестве триггера овуляции агонист ГнРГ, было зарегистрировано эндогенное повышение уровня ЛГ (т.н. овуляторный пик) через 12 часов после введения трипторелина. Через 36 часов, ко дню трансвагинальной пункции уровень ЛГ возвращался к начальным значениям. При использовании во второй подгруппе в качестве триггера овуляции традиционного хорионического гонадотропина, обладающего только ЛГ-подобной активностью, концентрация ЛГ практически не изменялась.

Также, но в меньшей мере в подгруппе с применением в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ через 12 часов после введения трипторелина происходил выброс ФСГ, рис 4. Ко дню пункции концентрация ФСГ, как и ЛГ достигала начальных значений. В подгруппе с использованием ХГ в качестве триггера овуляции выраженных изменений концентраций ФСГ не наблюдалось.

МЕ/л

|-||НЬ шьмянн чсроИшн кмм № тршмра Г«ГГ

Т|В(1на| Иш1н

пэ ю

р < 0,05

Рис. 4 Динамика концентрации ФСГ в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ и различных триггеров овуляции

Концентрация эстрадиола (Е2) в обеих подгруппах до дня трансвагинальной пункции была сопоставима. Далее в подгруппе с применением в качестве триггера овуляции традиционного ХГ концентрация Е2 резко увеличивалась. Ко дню переноса эмбрионов средний уровень Е2 у пациенток с применением в качестве триггера овуляции ХГ был почти в три раза выше, чем в подгруппе с использованием в качестве триггера агониста ГнРГ. Тенденция сохранялась и через 7 дней после переноса эмбрионов и несколько выравнивалась к 14 дню, рис.5.

пмоль/д Ь-*-тртг«р ХГ----трмгттр «говисг ГнРГ )

¡шЗГ

14К№ 1-#де«ь У1Ь

шциип ищи 1«- наш рнМТ ГвРГ 1рнпра

чро 11

тва

ПЭ 7дн1ии( 14хшйн ПЭ

р < 0,05

Рис. 5 Динамика концентрации эстрадиола в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ и различных триггеров

овуляции

Средний уровень Р в подгруппе с применением в качестве триггера овуляции ХГ ко дню ПЭ был достоверно, более чем в пять раз выше, по сравнению с подгруппой, в которой в качестве триггера овуляции использовали агонист ГнРГ. Тенденция сохранялась и через 7 дней и практически выравнивалась к 14 дню после переноса эмбрионов. В подгруппе с использованием в качестве триггера агониста ГнРГ концентрация прогестерона в наблюдаемый период оставалась на физиологическом уровне, рис.6.

■моль/л | ■ I угтср ХТ "^триггер «гонисг Г»РГ

■капают- иояи чин ПЭ ГО

ГвРГ ту« пера

р < 0,05

Рис 6 Динамика концентрации прогестерона в схемах стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ и различных триггеров

овуляции

Необходимо отметить, что особенности динамики стероидов в подгруппе с применением в качестве триггера овуляции агониста гонадолиберина предотвращают развитие тяжелых степеней СГЯ, но вместе с тем требуют подбора более тщательной лекарственной поддержки периода после переноса эмбрионов.

В исследуемой группе (с использованием антагониста ГнРГ) нами отмечено развитие более адекватного стероидо- и фолликулогенеза, чем в группе сравнения (с применением агониста ГнРГ по длинной схеме). В группе сравнения получено большее количество фолликулов большого размера (диаметр > 17 мм по УЗИ) — 10,3 ±1,0 фолликулов против 6,5 ± 0,3 фолликулов в исследуемой группе (р < 0,05) и более высокий уровень Е2 в крови в день

' назначения триггера овуляции (выше в среднем на 1340,7 пмоль/л), в

сравнении с исследуемой группой.

С целью аспирации ооцитов осуществляли трансвагинальную пункцию фолликулов через 35 - 36 часов после введения триггера финального | созревания фолликулов. На данном этапе мы разделили всех пациенток на три

группы: группа сравнения (с применением агониста ГнРГ по длинной схеме, П=41); исследуемая группа, с применением антагониста ГнРГ, а в качестве I триггера овуляции - XT (п=74); исследуемая группа, с применением

I антагониста ГнРГ, а в качестве триггера овуляции - агониста ГнРГ (п=31).

Параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза в этих трех группах представлены втаблице4.

I

' Таблица 4

| Параметры оогенеза и раннего эмбриогенеза при использовании схем

1 стимуляции суперовуляции с применением аналогов ГнРГ

I

Параметры Группа сравнения Исследуемая группа

Триггер ХГ (а = 41) Триггер ХГ (п = 74) Триггер агоннст ГнРГ (п = 31)

Кол-во фолликулов <>17мм) в день назначения триггера 10,3*1,0 6,3 ± 03* 7,1 ±0,7*

Кол-во ооцитов 9,3 ± 1,0 7,4 ±0,5* 9,5 ±1,1*

Кол-во зрелых ооцитов 7,5 ± 0,9 6,0 ±03* 7,1 ±0,9*

Зрелые ооциты (%) 80,5 81,4 74,5

Кол-во оплодотв. ооцитов 6,8 ±0,9 5,5 ±0,4* 6,2 ± 0,8*

Оплодотворяемость (%) 91,2 92,1 88,1

Общее кол-во эмбрионов, из них: I степени качества II степени качества III степени качества. 4,4 ±0,6 2,8 ±0,4 (63,6%) 1,2 ± 0,2 (26,3%) 0,4 ±0,1 (10,1%) 4,8 ± 0,4* 4,0 ±03 (82,3%) 0,8 ±0,1 (16,0%) 0,9 ±0,0 (1,7%) 5,0 ±0,7* 4,2 ± 0,6 (83,8%) 0,6 ±0,2(11.6%) 0,2 ±0,1 (4.6%)

Кол-во перенесенных эмбрионов 2,4 ±0,1 2,6 ±0,1* 2,6 ±0,1*

Макс, стадия развития эмбрионов: 4 бластомера 6 бластомеров 8 бластомеров бластоциста 19,5% ±0,1 19,5% ±0,1 22,0% ±0,1 39,0% ±0,1 11,1%±0,0 37,0% ±0,0 21,9% ±0,0 30,0% ±0,0 9,7% ±0,1 38,7% ±0,1 19,4% ±0,1 32,2% ±0,1

Кол-во криоэмбрионов 1,7 ±0,5 2,2 ± 0,4* 2,2 ±0,6*

*р < 0,05 (в сравнении с группой сравнения)

19

t

В группе пациенток, у которых для подавления функции гонад использовался агонист ГнРГ трипторелин (группа сравнения) получено 9,3 ± 1,0 ооцитов, из них количество зрелых ооцитов - 7,5 ± 0,9. Соответственно процент зрелых ооцитов (определяется как отношение среднего количества зрелых ооцитов к среднему количеству ооцитов) составил 80,5%. Качество ооцитов оценивалось в процентном соотношении числа дробившихся эмбрионов к числу идентифицированных зрелых ооцитов. В группе сравнения показатель оплодотворяемости составил 91,2% (стадия двух пронуклеусов, свидетельствующая об успешности оплодотворения, наблюдалась в среднем у 6,8 ± 0,9 яйцеклеток). Во второй группе пациенток с использованием антагониста ГнРГ, а в качестве триггера - ХГ получено 7,4 ± 0,5 ооцита. Из них количество зрелых составило 6,0 ± 0,5 ооцитов. Соответственно процент зрелых ооцитов составил 81,4%. Показатель оплодотворяемости в данной группе составил 92,1% (количество оплодотворенных ооцитов - 5,5 ± 0,4).В третьей группе с использованием антагониста ГнРГ, а в качестве триггера — агониста ГнРГ получено 9,5 ±1,1 ооцитов. Из них количество зрелых составило 7,1 ± 0,9 ооцитов. Соответственно процент зрелых ооцитов составил 74,5%. Показатель оплодотворяемости в данной группе составил 88,1% (количество оплодотворенных ооцитов - 6,2 ± 0,8).

Также представлялось целесообразным оценить количество и качество эмбрионов, полученных в результате оплодотворения ооцитов. Общее количество эмбрионов, полученное во всех трех группах, сопоставимо (4,4 ± 0,6, 4,8 ± 0,4 и 5,0 ± 0,6 соответственно). Однако во 2-й и 3-й исследуемых группах с применением антагониста ГнРГ было получено достоверно больше эмбрионов I степени качества (доля эмбрионов I степени составила 82,3% - во 2-й и 83,8% - в 3-й группах против 63,6% в группе сравнения).

Осуществлялся перенос 2,4 ±0,1 (группа сравнения), 2,5 ± 0,1 (исследуемая группа триггер ХГ) и 2,6 ±0,1 (исследуемая группа триггер агонист ГнРГ) эмбрионов. Более трех эмбрионов не переносили. Переносились эмбрионы только отличного и хорошего качества (I и II степень). В группе сравнения чаще переносились эмбрионы на стадии бластоцисты (39,0% ± 0,1), что, по-видимому, связано с большим количеством полученных ооцитов и, соответственно возможности получить эмбрионы на более поздней стадии развития. Во 2-й и 3-й группах пациенток с применением в схемах стимуляции антагониста ГнРГ чаще осуществлялся перенос эмбрионов на стадии 6 бластомеров (37,0% ± 0,0 и 38,7% ± 0,1 соответственно). По количеству криоконсервированных эмбрионов группы между собой не различались (1,7 ± 0,5,2,2 ± 0,4 и 2,2 ± 0,6 эмбрионов соответственно, р < 0,05).

При оценке наступивших и нормально развивающихся беременностей обращает на себя внимание высокая частота наступления биохимической беременности во всех трех группах (34,2% - в группе сравнения, 33,8% - в исследуемой группе (триггер ХГ) и 38,7% - в исследуемой группе (триггер агонист ГнРГ)). Частота клинической беременности составила 30,0%, 22,0% и 32,3% соответственно. По частоте прогрессирующей беременности сроком >12 недель не было выявлено различий между группами (22,5%, 19,2% и 19,4% соответственно).

В процессе нашей работы мы считали необходимым определить наиболее безопасную схему стимуляции. Основным критерием оценки явилась частота развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Тяжесть состояния мы оценивали по критериям, предложенным Golan и коллегами (1989), используемым в настоящее время наиболее широко. Принято выделять три степени СГЯ: I степень (легкая) - характеризуется болью в животе и увеличением яичников до 5-7 см; II степень (средней тяжести) - интенсивная боль в животе и увеличение яичников до 10 см, незначительное количество асцитической жидкости; III степень (тяжелая форма) — резкая боль внизу живота, иногда картина острого живота, увеличение яичников более 10 см и их разрыв с кровотечением в брюшную полость, выраженный асцит, экссудация в плевральную и перикардиальную полости, общее тяжелое состояние больной. В настоящей работе мы оценивали развитие СГЯ средней и тяжелой степени. Частота развития СГЯ средней и тяжелой степени в группе сравнения с применением агониста ГнРГ по длинной схеме была значительно выше, чем в исследуемой группе (триггер ХГ), в которой использовался антагонист ГнРГ (12,2% против 1,4%). Причем, у пациенток с использованием антагониста ГнРГ, а в качестве триггера овуляции - ХГ не было зарегистрировано случаев развития СГЯ тяжелой степени, в отличие от группы сравнения. При применении агониста ГнРГ трипторелина в качестве триггера финального созревания фолликулов в схеме стимуляции суперовуляции с использованием антагониста ГнРГ СГЯ тяжелой и средней степени не развивался ни в одном случае, рис.7

10.0W-I 8,0% $.0% 4,0% 2,0% 0,0%

Z4%>

0% 0%

средняя степень

тяжелая степень

О фуппа сравнения

□ «сслвд. rp. fipw»|> ХГ)

■ цсммд. Ф- (тригяр вгятст ГнРГ)

Рис. 7 Частота развития и степень тяжести СГЯ в группах

Приведенные результаты позволяют рассматривать схему стимуляции суперовуляции с антагонистом ГнРГ ганиреликсом как эффективную и перспективную в плане профилактики развития СГЯ, особенно у пациенток группы риска.

Так как конечной целью ЭКО является повышение эффективности программы, снижение частоты многоплодных беременностей и предотвращение репродуктивных потерь - одна из основных задач программы ЭКО и ПЭ. Частота многоплодной беременности в группе сравнения с применением агониста ГнРГ по длинной схеме, в несколько раз превышает показатели в исследуемой группе, в которой использовался антагонист ГнРГ (50,0% против 12,5%). Причем, в группе сравнения зарегистрирована беременность тройней в 16,7% случаев. Частота невынашивания беременности в исследуемой группе ниже и составляет 12,5%, по сравнению с 25,0% прерываний беременностей в группе с применением агониста ГнРГ по длинной схеме (группа сравнения), что является очевидным преимуществом схемы стимуляции суперовуляции с антагонистом ГнРГ. В группе сравнения (в группе с применением агониста ГнРГ) 75,0% беременностей закончились родами, все

- путем кесарева сечения. Из них родоразрешение на 35-36 неделе путем кесарева сечения было произведено у 44,4% пациенток, в т.ч. у 75,0% -двойней. Своевременные роды на 38-39 неделе путем кесарева сечения были произведены у 55,6% пациенток, из них у 60,0% - двойней. В исследуемой группе (в группе с применением антагониста ГнРГ ганиреликса) 87,5% беременностей закончились родами. Родоразрешение на 35-36 неделе путем кесарева сечения было произведено у 21,4% пациенток, из них у 66,7% -двойней. Удалось пролонгировать беременность до доношенного срока — 78,6% всех беременностей. Причем у 27,3% пациенток имело место родоразрешение через естественные родовые пути. У остальных 72,7% женщин

- путем кесарева сечения.

Это позволяет сделать вывод о том, что применение антагониста ГнРГ ганиреликса в схемах стимуляции суперовуляции повышает эффективность и безопасность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Ганиреликс может успешно применяться при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.

ВЫВОДЫ

1. Применение антагониста ГнРГ ганиреликса в схеме стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, по сравнению с использованием агониста ГнРГ способствует развитию более адекватного стероидогенеза, фолликулогенеза, эффективно предупреждает возникновение преждевременного пика ЛГ и приводит к получению преобладающей доли зрелых ооцитов (81,4%) и высокой частоте оплодотворяемости (92,1%).

2. Использование антагониста ГнРГ ганиреликса в схеме стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием снижает частоту развития СГЯ (средней и тяжелой степени тяжести), по сравнению со схемой с применением агониста ГнРГ (1,4% и 12,2% соответственно).

3. Применение в программе ЭКО антагониста ГнРГ ганиреликса позволяет сократить длительность стимуляции суперовуляции, дозу экзогенного ФСГ,

общую лекарственную нагрузку и количество посещений пациенткой врача, позволяя проводить программу ЭКО более безопасно и экономично. || 4. Использование в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ

[ трипторелина в дозе 0,1 мг в схеме стимуляции суперовуляции с антагонистом

ГнРГ ганиреликсом у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием ' приводит к высвобождению эндогенного овуляторного ЛГ, финальному

созреванию фолликулов, к высокой частоте оплодотворяемости (88,1%) и наступлению клинической беременности в 32,3% случаев. При этом СГЯ средней и тяжелой степени не отмечен ни в одном случае.

5. Конечная эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ (роды) у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием при применении антагониста

, ГнРГ в схеме стимуляции суперовуляции почти в 1,5 раза выше, чем при

использовании агониста ГнРГ.

) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

i1. Схема стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ ганиреликса показана пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием, т.к. является более экономичной и безопасной, по сравнению со схемой с использованием агониста ГнРГ.

2. Стимуляцию суперовуляции препаратами рекФСГ в программе ЭКО с применением антагониста ГнРГ ганиреликса следует начинать со 2-3 д.м.ц. в стартовой дозе 150 ME, по показаниям - 200 ME.

3. Применение антагониста ГнРГ ганиреликса в схеме стимуляции суперовуляции, начиная с диаметра лидирующего фолликула 14-15 мм (в индивидуальном режиме), приводит к эффективному предупреждению преждевременного пика ЛГ у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

( 4. У пациенток с высоким риском развития СГЯ предпочтительно

использовать схему стимуляции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ ганиреликса, а в качестве триггера финального созревания фолликулов -агонист ГнРГ трипторелин в дозе 0,1 мг. 1 5. Триггер финального созревания фолликулов агонист ГнРГ трипторелин в

дозе 0,1 мг в схеме стимуляции суперовуляции с применением ганиреликса рекомендовано назначать при наличии по данным УЗИ, по крайней мере, трех фолликулов диаметром более 17 мм и не раньше, чем через 13 часов после 1 последней инъекции ганиреликса. Трансвагинальную пункцию фолликулов

производить в обычном режиме, через 35-36 часов.

6. Во всех схемах стимуляции суперовуляции с антагонистом ГнРГ ганиреликсом необходима поддержка функции желтого тела с применением препаратов натурального микронизированного прогестерона, начиная со дня трансвагинальной пункции фолликулов до момента оценки уровня субъединицы хорионического гонадотропина (14-16-й день после переноса эмбрионов), после чего определяют дальнейшую тактику ведения пациенток.

7. При использовании в схеме стимуляции суперовуляции с антагонистом ГнРГ ганиреликсом в качестве триггера овуляции агониста ГнРГ трипторелина | в дозе 0,1 мг с учетом снижения уровня эстрадиола необходим контроль уровня

Е2 в крови (в период после переноса эмбрионов) и при необходимости -

коррекция эстрогенсодержащими препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Осина Е.А., Леонов Б.В., Яворовская К.А., Белобородое СМ. Антагонист гонадотропин-рилизинг гормона — ганиреликс в программах вспомогательной репродукции (обзор- литературы) // Проблемы репродукции. - 2002. - № 3. - Т.8. - С. 44-52.

2. Леонов Б.В., Калинина ЕА, Белобородое СМ., Торганова И.Г., Осина Е.А и др. Эффективность и безопасность применения оргалутрана (ганиреликса) во время контролируемой стимуляции суперовуляции с целью предупреждения преждевременного выброса лютеинизирующего гормона: многоцентровое исследование // Проблемы репродукции. - 2002. - № 3. -Т.8.-С.84-87.

3. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Осина Е.А. Результаты применения антагониста ГнРГ - ганиреликса. // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. науч. труд. / — Екатеринбург, 2002. — С 127

4. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Осина Е.А., Белобородое СМ.' Применение антагониста ГнРГ — ганиреликса в программе ЭКО и ПЭ.// Мать и дитя: Мат. IV Рос. Форума / М., 2002. - С. 284-285.

5. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Осина ЕЛ., Белобородое СМ. Применение антагониста гонадолиберина — ганиреликса в программе ЭКО и ПЭ (обзор литературы). Глава 9.6 // В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. / Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. Б.В. Леонова, д.м.н. Л.Н. Кузьмичева / - М., 2004. - С 525534.

6. Леонов Б.В., Калинина ЕЛ., Белобородое СМ., Торганова И.Г., Осина Е.А. и др. Применение "Оргалутрана" (ганиреликса) во время контролируемой стимуляции суперовуляции (собственные данные). Глава 9.7 // В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. / Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. Б.В. Леонова, д.м.н. Л.Н. Кузьмичева / - М., 2004. - С. 535-538.

7. Леонов Б.В., Яворовская К.А., Осина Е.А. Применение антагониста гонадотропин-рилизинг гормона - ганиреликса в программе ЭКО // В кн.: Поликлиническая гинекология / Под ред. проф. В.Н. Прилепской / - М., 2004.- С 242-252.

8. Осина Е.А., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. Триггер финального созревания ооцита в протоколах ЭКО с антагонистами ГнРГ: трипторелин 0,1 мг против чХГ. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сб. науч. труд. / М., 2004. - С. 168-170.

9. Ossina E., Kuzmichev L., Yavorovskaya К. et al. Triggering of final oocyte maturation in GnRH antagonist IVF protocols: triptorelin 0.1 mg versus hCG. A randomized multicenter trial. // In: Book ofAbstracts ofthe ЗО4 Annual Meeting ofthe ESHRE.-Berlin, 2004.- P-293.

\

Принято к исполнению 01/06/2004 Заказ № 261

Исполнено 02/06/2004 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

04"149 у 7