Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки в лечении бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом (клинические и эмбриологические аспекты)

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 ДПР 2002

СМОЛЬНИКОВА ВЕРОНИКА ЮРЬЕВНА

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ И ПЕРЕНОС ЭМБРИОНОВ В ПОЛОСТЬ МАТКИ В ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ, ОБУСЛОВЛЕННОГО ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ (КЛИНИЧЕСКИЕ И ЭМБРИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии I перинатологни Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор

В.И. КУЛАКОВ

Доктор медицинских наук, профессор

Б.В. ЛЕОНОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

В.Н.СМЕТНИК

Доктор медицинских наук, профессор

В.М.ЗДАНОВСКИИ

Доктор медицинских наук, профессор

В.Е.РАДЗИНСКИИ

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институ акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится «12» марта 2002 г. в 13 часов н; заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при Научном Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН по адресу 117997, г Москва, ул.Ак. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002 г. '

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.А. КАРЕТНИКОВА

Ч-ЬЬ ^¡Щ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Частота бесплодия в супружеских парах, по данным ряда авторов, составляет от 10 до 20 % и в настоящее время не имеет тенденции к снижению (QuerleuD. etal., 1993).

Одной из основных причин женского бесплодия является генитальный эндометриоз (ГЭ). Частота встречаемости ГЭ у фертильных супружеских пар составляет в среднем 6-7%. При бесплодном браке этот показатель достигает 20-46% (Волков Н.И., 1996; Кулаков В.И. и др., 2001; Barbieri R.L., 1990; Mahmmod Т.А., Templeton А., 1991). После проведения хирургического лечения при отсутствии органических поражений маточных труб и выраженного спаечного процесса в малом тазу восстановление фертильности достигается лишь в 30-52 %. При этом некоторые авторы полагают, что не существует четкой зависимости между вероятностью наступления беременности, степенью распространения и локализацией эндометриоидных поражений (Волков Н.И., 1996; Pouly J.L. etal., 1997).

Работы, посвященные бесплодию, обусловленному ГЭ, многочисленны, однако, до сих пор не существует однозначного ответа на вопрос, в чем именно заключается причина нарушения репродуктивной функции при данном заболевании. Имеются данные о нарушениях функции системы гипоталамус-гипофиз-яичники. При этом отмечаются изменения ритма и уровня секреции гонадотропинов (Гн) и стероидных гормонов в зависимости от локализации ГЭ и стадии его распространения (Адамян JI.B., 1998; Cahill D.J et al., 1995; Cohlen B.J. et al., 1993). Выявлены многочисленные иммунологические, и гемостазиологические проявления: снижение содержания Т-лимфоцитов-хелперов и регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, относительного содержания активированных Т-клеток в перитонеапьной жидкости; повышение уровня специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов периферической крови; высокая частота выявления антиспермальных антител (АСАТ) в плазме крови и цервикальной слизи; значительное повышение концентрации макрофагов, обладающих высокой антиспермальной активностью, простагландинов и их предшественников, в перитонеапьной жидкости; высокая частота обнаружения антител к фосфо- и кардиолипидам, волчаночного антикоагулянта в плазме крови и др. Об аутоиммунном характере заболевания свидетельствует распространенность ГЭ среди родственниц пациенток, вовлечение в процесс многих органов, нередкое сочетание с другими аутоиммунными болезнями (Адамян Л.В, Кулаков В.И., 1998;Волков Н.И., 1996; Ткаченко Э.Р., 1995; Филиппова Р.Д., 1993; Mardesic Т. et al., 1998; Navarro С. et al, 1998). Вероятно, на фертильность при ГЭ могут влиять такие факторы, как нарушение фолликулогенеза, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы, ускоренный транспорт яйцеклетки,

фагоцитоз спермы, снижение оплодотворяемости, токсическое повреждение эмбрионов на ранней стадии их развития, нарушение имплантации и другие, требующие более детального анализа (Стрижаков А.Н., 1977; Cahill D.J. et al, 1997; Garrido N. et al., 2000; Harlow C.R. et al., 1996; Pellicer A. et al., 2000; Yovich J.L. et al., 1998).

Развитие метода экстракорпорального оплодотворения ооцитов и переноса эмбрионов в полость матки женщины (ЭКО и ПЭ) наметило новый подход к лечению бесплодия при ГЭ. Многие зарубежные ученые и клиницисты, занимающиеся данной проблемой полагают, что метод ЭКО и ПЭ в настоящее время является наиболее эффективным в лечении бесплодия, обусловленного ГЭ (Hillensjo Т. et al, 1997; Kodama Н. et al., 1996; Padigas R. et al, 1996).

Однако, данные об исходах ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ противоречивы и требуют дальнейшего всестороннего анализа. Ряд авторов отмечает более низкие результаты лечения методом ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ в сравнении с другими факторами бесплодия (трубно-перитонеальный, мужской и др.). При этом указывают на худшее качество ооцитов, заключающееся в снижении показателей их оплодотворяемости и последующего дробления развившихся в результате оплодотворения эмбрионов, обладающих сниженной способностью к имплантации даже при «малых» формах НГЭ. Вероятность наступления беременности у женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) 1-Й стадии распространения колеблется от 12,5 до 16,6%, при НГЭ III-IY стадии -от 8,3 до 14,9%, в то время как при трубно-перитонеальном бесплодии составляет 28,6-37,4% из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки (Pellicer A. et al., 1995; Simon С. et al., 1994; Tanbo Т. et al, 1995). Предполагают, что при реализации метода ЭКО и ПЭ степень тяжести НГЭ играет определяющую роль: при стимуляции суперовуляции с использованием только препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) процент наступления беременности при НГЭ 1-Й стадии не отличается от такового у пациенток с трубным фактором (21,2 и 27,8% соответственно), в то время как при НГЭ III-IY стадии вероятность наступления беременности значительно ниже (Dal Prato L. et al., 1995; Royere D. et al., 1996). В отдельных публикациях отмечается достоверное снижение эффективности ЭКО и ПЭ только при НГЭ IY стадии распространения - 12,5% на 1 перенос эмбрионов против 30,0-35,7% при НГЭ I-III стадии (Morrero С. et al., 1996). По мнению других специалистов, занимающихся данной проблемой, НГЭ любой степени тяжести не оказывает негативного влияния на созревание ооцитов, их оплодотворяемость и исход ЭКО и ПЭ (Garcia J.E. et al, 1998; Gerday С. et al, 1999). При использовании в схемах стимуляции агонистов ГнРГ (а-ГнРГ) вероятность наступления беременности у женщин с НГЭ составляет 40% на 1 перенос эмбрионов в полость матки и сравнима с таковой при трубно-перитонеальном бесплодии -45,0% (Geber S. et al., 1995; Guzick D. et al., 1997). He существует единого

мнения о необходимости и оптимальной продолжительности лекарственной терапии в послеоперационном периоде и целесообразности ее проведения при НГЭ I-II стадии распространения. По мнению отдельных авторов, медикаментозное лечение ГЭ после оперативного вмешательства не повышает эффективность ЭКО и ПЭ при любой стадии распространения заболевания (CahillD. et al., 1996; Falcone Т. et al., 1996). Другие полагают, что медикаментозная терапия НГЭ является необходимой перед проведением ЭКО и позволяет добиться успеха в 28,7% случаев против 9,0% у женщин, которым не проводилось лечение в послеоперационном периоде (Chakrovarty В. et al., 1997; MetterL., 1997).

Разноречивость мнений о взаимосвязи различных форм ГЭ и бесплодия, частоте наступления беременности у таких пациенток при использовании методов ВРТ обусловлена, вероятно, неоднородностью исследуемых групп, их небольшим количеством, отсутствием индивидуального подбора схем стимуляции суперовуляции с учетом объема выполненного ранее оперативного вмешательства, медикаментозной терапии в послеоперационном периоде и ее адекватности, давности лечения и возраста женщины. Этот вопрос представляется чрезвычайно важным и требует тщательного изучения и анализа.

Кроме того, необходимы новые клинические и эмбриологические подходы для повышения эффективности лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ. Так, вероятно, применение метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) позволит не только оценить качество полученных ооцитов, но и повысит вероятность наступления беременности у данной группы больных.

Исходя из вышесказанного, целью данной работы является: разработка принципов восстановления фертильности у женщин с генитальным эндометриозом в программе ЭКО и ПЭ.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-гормональные особенности женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом, при реализации программы ЭКО и ПЭ.

2. Оценить активность процессов фолликуло- и оогенеза у женщин с генитальным эндометриозом в циклах стимуляции суперовуляции при реализации программы ЭКО и ПЭ.

3. Провести сравнительный анализ параметров раннего эмбриогенеза в зависимости от стадии распространения и локализации генитального эндометриоза.

4. Определить показания и эффективность использования различных схем стимуляции суперовуляции у женщин с генитальным эндометриозом.

5. Оценить целесообразность и эффективность применения метода интрацитоплазматической инъекции (ИКСИ) при бесплодии, обусловленном генитальным эндометриозом.

6. Выявить факторы, определяющие эффективность лечения женщин с генитальным эндометриозом при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

7. Создать алгоритм дифференцированной терапии бесплодия с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий у женщин с генитальным эндометриозом в зависимости от его локализации и стадии распространения.

Научная новизна

Впервые показана сохранность процессов фолликуло- и оогенеза и снижение их активности в зависимости от локализации и стадии распространения ГЭ, определено негативное влияние заболевания на процессы раннего эмбриогенеза и имплантации. Полученные результаты впервые позволили разработать дифференцированные подходы к лечению бесплодия методом ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ различной локализации и стадии распространения, с учетом длительности заболевания, объема предшествующего оперативного и последующего медикаментозного лечения, исходного функционального состояния репродуктивной системы и резервных возможностей яичников адекватно реагировать на проведение гонадотропной стимуляции.

Практическая значимость

На основании клинико-гормональных особенностей женщин с ГЭ рекомендованы оптимальные схемы стимуляции суперовуляции в зависимости от локализации и стадии распространения заболевания, определена стратегия переноса эмбрионов в зависимости от показателей импланатации. Показана перспективность использования метода ИКСИ у женщин с генитальным эндометриозом при отсутствии патологии спермы мужа. Выявлены факторы, повышающие эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ, и разработаны критерии прогнозирования вероятности наступления беременности, что позволило оптимизировать метод ЭКО и ПЭ у данных групп больных.

В результате выполнения данной работы разработан и внедрен в практику алгоритм дифференцированной терапии эндометриоз-ассоциированного бесплодия с использованием методов ВРТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Генитапьный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на активность процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Наличие НГЭ III, и особенно

1У стадии распространения, оперативное вмешательство на яичниках, снижение их функциональных резервных возможностей и сочетание НГЭ любой стадии распространения с аденомиозом значительно ухудшают эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ.

2. При проведении программы ЭКО и ПЭ у женщин с НГЭ, особенно при III-1У стадии распространения, предпочтение следует отдавать схемам стимуляции суперовуляции с использованием ежедневно вводимых форм препаратов а-ГнРГ.

3. Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин с НГЭ являются:

- 2-хэтапное комбинированное (оперативное и последующее медикаментозное) лечение заболевания вне зависимости от стадии его распространения до проведения программы ЭКО и ПЭ;

- отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения лечения женщинам старше 37 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников, при сочетании НГЭ с аденомиозом;

- использование метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) при заведомо сложной клинической ситуации.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных симпозиумах (Брюссель, Бельгия, 1998; Женева, Швейцария, 1999; Сидней, Австралия, 1999; Гонконг, 2001), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), I Кубанском конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001), научно-практическом семинаре «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов, 2001).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (11 ноября 2001 г.) и заседаниях апробационной комиссии (21 декабря 2001 г.) и Ученого Совета НЦ АГиП РАМН (22 января 2002 г.).

Внедрение результатов работы

Результаты выполненной работы отражены в главах книги «Экстракорпоральное оплодотворение и его новые напрвления в лечении женского и мужского бесплодия» под редакцией Кулакова В.И., Леонова Б.В. (Москва, 2000г.) и внедрены в практическую деятельность лаборатории клинической эмбриологии и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГиП РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 264 страницах машинописного текста; содержит 30 таблиц и 22 рисунка. Библиография включает 332 источника, в том числе 97 отечественных и 235 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с основной целью исследования для решения поставленных задач было предварительно обследовано в соответствии с принятым в лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН алгоритмом и включено в исследуемую группу 415 женщин в возрасте от 22 до 42 лет с верифицированным дигнозом НГЭ 1-1У стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом (установленным в результате оперативного вмешательства и подтвержденным данными патоморфологического исследования). У всех пациенток были проходимые маточные трубы, выраженный спаечный процесс в малом тазу отсутствовал (по данным гистеросальпингографии). Продолжительность бесплодия от момента оперативного вмешательства и установления диагноза ГЭ до проведения ЭКО и ПЭ варьировала от 5 до 156 месяцев и составила в среднем 29,9±2,1 месяца. В контрольную группу была включена 121 женщина в возрасте от 22 до 41 года с трубно-перитонеапьным бесплодием (отсутствие или непроходимость маточных труб, а также их затрудненная проходимость при отсутствии условий для проведения или после ранее произведенной реконструктивно-пластической операции на маточных трубах). Длительность бесплодия колебалась от 2 до 18 лет у женщин исследуемой (основной) и от 1 до 18 лет у пациенток контрольной групп.

Отбор больных осуществлялся из числа женщин, первично обратившихся в научно-консультативное отделение НЦ АГиП РАМН (руководитель - д.м.н., профессор В.Н. Прилепская), а так же направленных в лабораторию клинической эмбриологии (руководитель - д.м.н., профессор Б.В. Леонов) из отделений сохранения и восстановления репродуктивной функции (руководитель - академик РАМН, профессор В.И. Кулаков) и оперативной гинекологии (руководитель - член-корр. РАМН, профессор Л.В. Адамян). В исследование было включено 78 женщин основной группы наблюдений и 37 женщин контрольной группы, оперативное вмешательство у которых по поводу ГЭ или трубно-перитонеального бесплодия производилось в одном из отделений НЦ АГиП РАМН. Исследование концентраций гормонов и

обследование на инфекции TORCH-комплекса производилось в лаборатории эндокринологии (руководитель - д.б.н., профессор Н.Д. Фанченко), определение антиспермальных антител — в лаборатории клинической иммунологии (руководитель - д.м.н., профессор Г.Т. Сухих).

Критериями включения женщин в исследование являлись:

1. Наличие матки, анатомически и функционально способной к вынашиванию беременности;

2. Наличие одного или обоих яичников, доступных для аспирации фолликулов;

3. Отсутствие противопоказаний к стимуляции суперовуляции;

4. Наличие двухфазного регулярного менструального цикла;

5. Фертильная сперма мужа.

6. Отсутствие подострой или острой форм сексуально-трансмиссивных заболеваний и инфекций, входящих в TORCH-комплекс: токсоплазмы (Toxoplasma gondii), краснухи (Rubella virus), цитомегаловируса (Cytomegalovirus), вируса простого герпеса (Herpes symplex virus), хламидиоза (Chlamidia trachomatis), уреа-и микоплазмы;

7. Уровень онкомаркера СА-125 в плазме крови, не превышающий физиологической нормы (0-35 МЕ/л);

8. Отсутствие соматических заболеваний, при которых противопоказаны вынашивание беременности и роды;

У всех женщин, включенных в исследование, для оценки исходного эндокринного статуса в ранней фолликулиновой фазе одного из менструальных циклов, предшествующих стимуляции суперовуляции, проводили определение концентрации следующих гормонов в плазме крови: лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), пролактина (ПРЛ), соматотропного гормона (СТГ), тиреотропного гормон (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), тестостерона (Т), кортизола (К). В середине лютеиновой фазы менструального цикла определяли содержание прогестерона (П). При подозрении на наличие скрытой формы адрено-генитального синдрома производилось определение концентрации в плазме крови 17-оксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерона (ДЭА). В день трансвагинальной пункции яичников проводили определение концентрации гормонов (ЛГ, ФСГ, Е2, П, ПРЛ, СТГ, Т и К) в фолликулярной жидкости, аспирированной отдельно от каждого фолликула. После переноса эмбрионов в полость матки определяли концентрации ß-субъединицы XT, Е2 и П в плазме

крови пациенток на 14 и 21 дни. Для исключения врожденной патологии плода при сроке беременности 15-16 недель проводили определение содержания в периферической крови эстриола, 17-оксипрогестерона, ß-субъединицы ХГ и а-фетопротеина.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проводилось всем женщинам в циклах, предшествующих стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки. УЗИ проводилось с помощью ультразвукового аппарата фирмы «Combizon Kretz 320.5» (Австрия) и «Brul & Kier» (Дания) с использованием влагалищного датчика частотой 3,5-7,5 МГц.

При наличии показаний проводились: кольпоскопия, гистероскопия с последующим патоморфологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала, рентгенологическое исследование костей черепа и области турецкого седла, магнитно-резонансная томография, медико-генетическое консультирование.

Всего было проведено 705 циклов стимуляции суперовуляции, из них 182 - с использованием только препаратов ЧМГ и 523 - с использованием препаратов ЧМГ на фоне предварительной десенситизации репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ, т. н. «длинная» и «ультрадлинная» схемы.

При применении т.н. «чистой» схемы стимуляция суперовуляции начиналась со 2-3-го дня менструального цикла с помощью одного из препаратов ЧМГ (меногон-фирма «Ферринг» Германия, пергонал или нео-пергонал-фирма «Арес-Сероно» США, хумегон-фирма «Органон» Голландия), ежедневная доза которых составляла 1-3 ампулы индивидуально. Длительность стимуляции суперовуляции, кратность и доза вводимого препарата определялись на основании данных гормонального и УЗ-мониторинга до дня введения «овуляторной» дозы одного из препаратов ХГ.

При «длинной» схеме стимуляции суперовуляции для предварительного подавления репродуктивной системы использовали препарат декапептил фирмы «Ferring» (Германия) - ежедневную форму введения по 0,1 мг для однократных подкожных инъекций с середины лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла (18-24 день в зависимости от продолжительности менструального цикла) до дня введения «овуляторной» дозы ХГ. Стимуляция фолликулогенеза препаратами ЧМГ по 2-5 ампул ежедневно внутримышечно, начиналась обычно не ранее, чем через 10 дней от момента первого введения препарата а-ГнРГ, при снижении уровня плазменного Е2 до 20-30% от исходного уровня.

При «ультрадлинной» схеме назначали 3 инъекции депо-декапептила по 3,75 мг через 28 дней с последующим введением подкожно ежедневного декапептила по 0,1 мг. Стимуляцию суперовуляции начинали препаратами ЧМГ по 2-5 ампул индивидуально не ранее, чем на 14-й день от момента введения ежедневной формы декапептила по 0,1 мг, последняя инъекция которого производилась в день введения «овуляторной» дозы ХГ.

При проведении десенситизации и стимуляции суперовуляции проводили гормональный (динамическое определение концентрации Е2 в периферической крови) и ультразвуковой мониторинг фолликулогенеза, кратность которого определялась используемой схемой стимуляции суперовуляции. Стимуляция проводилась до дня достижения лидирующими фолликулами диаметра 1820 мм, определяемого при трансвагинальной эхографии и соответствующей активности стероидогенеза, после чего назначали инъекцию «овуляторной» дозы ХГ. Во всех случаях через 35-36 часов после введения «овуляторной» дозы ХГ проводилась трансвагинальная пункция (ТВП) фолликулов яичников с целью аспирации преовуляторных ооцитов и последующая их инсеминация с использованием стандартного ЭКО или метода ИКСИ. Отличительными особенностями метода ИКСИ являются возможность оплодотворения незрелых на момент аспирации ооцитов после их дозревания in vitro и их ферментная обработка гиалуронидазой в целях очистки от клеток кумулюса перед оплодотворением. Теоретической предпосылкой для использования ИКСИ у женщин с ГЭ явились данные литературы об имеющихся у них многочисленных нарушениях иммунного статуса, при этом даже невыраженные отклонения (в частности, клинически незначимые значения содержания антиспермальных антител), по нашему мнению, могли являться дополнительными факторами, оказывающими неблагоприятное влияние на вероятность наступления беременности. Перед переносом в полость матки проводилась оценка качества эмбрионов на основании количества бластомеров, их соответствия дню культивирования in vitro и наличия или отсутствия признаков фрагментации цитоплазмы.

Статистическая обработка полученных результатов с использованием методов вариационной статистики проводилась с определением средних арифметических значений и средней стандартной ошибки (M±SE). Проверку достоверности различий осуществляли для параметрических вариантов при помощи t-критерия Стьюдента, а непараметрических - с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В работе обсуждаются только статистически достоверные отличия (р<0,05 при а=0,05).

Результаты исследования и их обсуждение Клинико-гормональные особенности женщин с ГЭ в программе ЭКО и ПЭ

Основная (исследуемая) группа наблюдений была разделена на 4 подгруппы в зависимости от стадии распространения эндометриоидного поражения в соответствии с классификацией Американского общества фертильности 1985 г. (R-AFS):

♦ женщины с НГЭI-II стадии (п=193);

♦ женщины с НГЭ III стадии (п=58);

♦ женщины с НГЭ IY стадии распространения (п=92)

♦ женщины с НГЭ и аденомиозом (п=72).

Как видно из данных, представленных в таблице 1, женщины основной и контрольной групп наблюдений по возрасту, длительности бесплодия, продолжительности менструального цикла, массо-ростовым показателям между собой не различались. Первичное бесплодие отмечалось у 278 женщин из 343 с НГЭ I-IY стадии распространения (81%) и у 13 из 72 женщин с НГЭ и аденомиозом (18%). Исследование репродуктивной функции женщин с ГЭ и вторичным бесплодием показало, что у 79 из 124 женщин были в анамнезе аборты (63,7%), у 8 - самопроизвольные выкидыши (6,6%), и у 13 -своевременные роды (10,7%). У 87 (71,9%) из 121 женщины контрольной группы в анамнезе были маточные и внематочные беременности, закончившиеся родами, абортами или оперативными вмешательствами. У 34 (29,1%) пациенток было первичное бесплодие. Хронический сальпингоофорит был выявлен у 73 (60,3%) женщин, у 48 (39,7%) в анамнезе были одно- или двусторонние тубэктомии, пластика маточных труб.

Таблица 1.

Клинико-анамнестическая характеристика женщин основной и контрольной групп наблюдений (п=536)

Параметры, НГЭ I-II НГЭ III НГЭ IY НГЭ+А Трубный

Средние значения стадии стадии стадии фактор

(п=193) (п=58) (п=92 (п=72) (п-121)

Возраст, 31,0±0,3 31,4±0,5 31,1±0,4 32,4±0,7 31,4±0,5

Годы (22-42) (24-42) (22-42) (22-42) (22-41)

Длительность 7,5±0,2 7,0±0,4 7,4±0,3 7,3±0,4 7,5±0,3

бесплодия, годы (2-16) (2-17) (3-18) (3-17) (1-18)

Продолжительность 28,2±0,3 28,1±0,2 28,0±0,2 27,9±0,4 28,2±0,3

менстр.цикла

Массо-ростовой 22,2±1,3 22,0±1,4 21,9±1,3 22,6±1,3 21,6±1,2

индекс

Особенности становления и функционирования репродуктивной системы у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием достаточно хорошо изучены и описаны в отечественной литературе (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П., 1990; Волков Н.И., 1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996). Поэтому основное внимание мы уделили данным гинекологического анамнеза от момента установления диагноза ГЭ до обращения для лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ.

Оперативное вмешательство по поводу НГЭ было произведено лапароскопическим доступом в 371 случае (89,4%), лапаротомическим - в 44 (10,6%). Помимо коагуляции эндометриоидных гетеротопий, были произведены: сальпингоовариолизис - 356 женщинам (85,8%); пластика маточных труб - 39 (9,4%); энуклеация эндометриоидных кист яичника (ЭКЯ) -29 (7,0%); резекция одного яичника- 71 (17,1%), обоих яичников - 44 (10,6%) и удаление одного яичника по поводу ЭКЯ - в 17 случаях (4,1%). В подгруппы с III и IY стадией НГЭ вошли женщины, у которых в 88% (132 из 160) были произведены оперативные вмешательства, в различной степени травмирующие ткани яичника. У 72 женщин было выявлено сочетание наружного генитального эндометриоза с внутренним. При этом НГЭ I-II стадии распространения был обнаружен в 57 случаях (79,2%), III стадии - в 11 (15,3%) и IY стадии-у 4 женщин (5,5%).

Гистероскопия была произведена одновременно с оперативным вмешательством по поводу НГЭ I-IY стадии распространения лишь у 164 женщин из 343 (47,8%), и в 100% случаев у пациенток с НГЭ и аденомиозом. При этом во всех подгруппах исследуемой группы наблюдений наиболее высокой (свыше 60%) была частота выявления железистых и железисто-фиброзных полипов, хронический эндометрит составлял примерно 20% от частоты выявленной патологии у женщин с НГЭ и более 30% у пациенток с аденомиозом, что можно объяснить наличием в анамнезе женщин с аденомиозом осложненных абортов, родов, использованием внутриматочной контрацепции. Гиперплазия эндометрия выявлена в 18 случаях из 105 произведенных гистероскопий, что составило 17,1%. Таким образом, у женщин исследуемой группы отмечен высокий процент выявления патологии эндометрия, как гормонально-обусловленного, так и воспалительного характера, что свидетельствует в пользу проведения гистероскопии одновременно с оперативным вмешательством по поводу НГЭ в 100% случаев.

Медикаментозная терапия как второй этап комбинированного лечения ГЭ назначалась лишь 48,7% женщин. В ряде случаев (29% из них) она ограничивалась 1 месяцем, что ставит под сомнение ее адекватность. Антигормональное лечение продолжительностью от 3 до 6 месяцев с использованием препаратов антагонистов гонадотропинов (Гн) и а-ГнРГ назначалось в 157 случаях из 202 (77,7%). При проведении лекарственной

терапии в 53,5% случаев использовались препараты а-ГнРГ (депо-декапептил, золадекс, люкрин, диферелин), в 38,1% - антагонисты Гн (даназол, дановал), и у 8,4% пациенток - гестагены (норколют, гестринон, мефепрестон).

Средняя продолжительность от момента установления диагноза НГЭ до лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ колебалась от 26,8+1,3 у женщин с НГЭ 1-Н стадии до 36,4±2,9 месяцев в подгруппе женщин с НГЭ 1У стадии распространения.

Частота выявления антиспермапьных антител (АСАТ) в цервикальной слизи и сыворотке крови женщин с ГЭ при использовании стандартного МАР-теста составила 58% (241 случай) и была несколько выше, чем у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (44,6%). В исследование не были включены женщины с клинически значимыми уровнями АСАТ в цервикальной слизи и сыворотке крови (>30%).

При подозрении на наличие внутриматочной патологии для проведения гистероскопии были направлены 129 женщин основной и контрольной групп наблюдений (Табл. 2). Диагноз внутриматочной патологии был подтвержден у 114 женщин (88,4%) и исключен у 15 (11,6%). Как в основной, так и контрольной группах наблюдений ведущее место в диагностированной внутриматочной патологии занимал хронический эндометрит (40,4% в целом), второе место - железисто-фиброзные полипы эндометрия (27,2%), третье -железистые полипы (19,3%), с наименьшей частотой выявлялась гиперплазия эндометрия (12,3%).

Таблица 2.

Частота выявления и структура внутриматочной патологии, диагностированной в процессе подготовки женщин основной и контрольной групп наблюдений к программе ЭКО и ПЭ

НГЭ М1 стадии (п=193) НГЭ III стадии (п=58) НГЭ ГУ стадии (п=92) НГЭ + А (п=72) Трубный фактор (п=121)

Число гистероскопий (п=129) 45 14 17 15 38

Выявление внутриматочной патологии, п= 114 (88,4%) В том числе: 41 (91,1%) 12 (85,7%) 14 (82,4%) 13 (86,7%) 34 (89,5%)

Хронический эндометрит (п=46) 17 (41,5%) 4 (33,3%) 6 (42,9%) 5 (38,4%) 15 (44,1%)

Железисто-фиброзный полип (п=31) 11 (26,8%) 3 (25%) 5 (35,7%) 4 (30,8%) 8 (23,5%)

Железистый полип (п=22) 7 (17,1%) 3 (25%) 3 (21,4%) 2 (15,4%) 7 (20,6%)

Гиперплазия эндометрия (п=14) 6 (14,6%) 2 (16,7%) 0 2 (15,4%) 4 (11,8%)

Активно лечилась по поводу бесплодия 321 женщина, причем в 57,1% случаев проводились неоднократные гидротубации и внутриматочные инсеминации спермой мужа, 181 пациентке проводилось лечение методом ЭКО и ПЭ в других лечебных учреждениях. Вероятно, неоднократные вхождения в полость матки и могли явиться причиной высокой частоты обнаружения воспалительных изменений эндометрия. В свою очередь неоднократные стимуляции овуляции могли явиться провоцирующим фактором в развитии гормонально-зависимой патологии эндометрия на фоне часто встречающейся относительной гиперэстрогении у женщин с НГЭ. Однако, перечисленные виды лечения не привели к восстановлению фертильности ни у одной из 321 женщины.

Результаты исследования функционального состояния репродуктивной системы и эндокринного статуса женщин в ранней фолликулиновой фазе и прогестерона в середине лютеиновой фазы менструального цикла представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Концентрации гонадотропинов и основных гормонов яичников в крови пациенток, включенных в исследование, в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла и прогестерона в середине лютенновой фазы цикла

Практически здоровые Женщины Трубный фактор (п=121) НГЭ 1-Н стадии (п=193) НГЭ III стадии (п=58) НГЭ 1У стадии (п=92) НГЭ+А (п=72)

ЛГ Норма- 5,6+0,3 (4,0 -9,0 МЕ/л) б,0±0,2 (3,7-9,5) 6,1±0,3 (2,3-9,8) 6,9+0,2* (3,8-10,3) 7,1±0,3** (4,2-10,7) 7,5+0,3** (4,2-10,8)

ФСГ Норма- 4,3+0,4 (3,5-6,0 МЕ/л) 4,9±0,2 (3,2-7,1) 5,0+0,3 (2,4-7,2) 5,5±0,3* (2,8-8,2) 5,9±0,3** (3,8-8,8) 6,0±0,2** (4,8-9,1)

ЛГ/ФСГ 1,3-1,5 1,2±0,1 1,2+0,1 1,3 ±0,2 1,2±0,3 1,25+0,1

Е2 Норма-213,0±14,2 100-400 пмоль/л 191,0±8,9 (92-388) 187,0±10,9 (88-421) 163,2+9,1* (67-353) 140,7±7,7** (82-339) 155,6+7,6* (48-343)

Тестостерон Норма- 1,7±0,1 1,5-2,5 нмоль/л 1,6+0,1 (0,4-3,8) 1,7±0,1 (0,6-3,3) 1,8±0,1 (0,8-3,2) 1,8±0,1 (0,6-3,3) 1,5+0,1 (0,5-2,8)

Прогестерон Норма-34,5±2,7 20-90 нмоль/л 32,1±1,3 (18,4-73,2) 31,9±1,7 (17,6-69,1) 28,4+1,8* (19,8-70,4) 27,1+1,6* (14,8-71,2) 27,5±1,5* (16,8-69,5)

Различия между пациентками контрольной и исследуемой групп статистически достоверны: * - р< 0,05 и ** - р<0,001 при а= 0,05.

Средние значения концентраций ЛГ у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, НГЭ I-II и III стадии распространения находились в пределах доверительных интервалов данного гормона, характерного для практически здоровых женщин. Статистически достоверные различия средних значений концентраций ЛГ в сравнении с группой практически здоровых женщин (физиологическая норма) и с трубно-перитонеальным фактором бесплодия были выявлены у пациенток с НГЭ III, IY стадии и при сочетании НГЭ с аденомиозом. В этих же группах женщин достоверно более высокими были средние значения концентраций ФСГ и сниженнаяя стероидогенная активность яичников как в отношении секреции эстрадиола, так и прогестерона.

Обнаруженные изменения гонадотропин-секретирующей функции аденогипофиза и стероидогенной активности яичников у женщин с НГЭ III, IY стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом, вероятно, отражают нарушения функционального состояния системы гипоталамус -гипофиз с одной стороны, и снижение резервных возможностей яичников (как в отношении ответа на гонадотропную стимуляцию, так и в отношении формирования полноценного желтого тела) - с другой, что диктует необходимость особенно тщательного подбора схемы стимуляции суперовуляции и ведения периода после переноса эмбрионов в полость матки в этих случаях.

Нами не выявлено статистически достоверных различий средних концентраций ПРЛ, СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4 и К у пациенток контрольной и основной групп, включенных в исследование (р>0,05). Имеющиеся колебания средних значений концентраций указанных гормонов в основной и контрольной группах наблюдений не носили принципиального характера и находились в пределах доверительных интервалов, характерных для практически здоровых женщин.

Особенности фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации при использовании в схеме стимуляции только препаратов ЧМГ у женщин с ГЭ

Согласно современным представлениям, одной из наиболее вероятных причин бесплодия у женщин с ГЭ являются нарушения процессов созревания фолликулов и ооцитов.

Для проверки этого предположения на I этапе работы нами были изучены параметры стероидо-, фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза в ответ на проводимую стимуляцию с использованием только препаратов ЧМГ у женщин основной и контрольной групп. Данная схема применялась нами в классическом варианте у 155 женщин основной и контрольной групп наблюдений в 182 циклах стимуляции суперовуляции. Основными критериями, определявшими возможность использования «чистой» схемы, являлись

исходно пониженные или средние уровни концентраций ЛГ и ФСГ, определяемые при предварительном гормональном исследовании.

Как видно из данных таблицы 4, активность процессов фолликуло- и оогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию у женщин с ГЭ зависит от локализации и стадии распространения эндометриоидного поражения и достоверно снижена в группах женщин с НГЭ III, IY стадии распространения и при сочетании наружного генитального эндометриоза с внутренним.

Таблица 4.

Особенности фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации у женщин с генитальным эндометриозом при использовании схемы стимуляции суперовуляции только с препаратами ЧМГ

Оцениваемые параметры Трубный фактор (п=37) НГЭ I-II стадии (п=47) НГЭ III стадии (п=21) НГЭ1У стадии (п=27) НГЭ+А (п=23)

Количество циклов стимуляции 46 53 25 32 26

Концентрация Е2 в день введения ХГ 6230,1+389,8 6490,5+538,9 4296,1+646,2 3336,7+451,1» 5561,9+702,1

Фолликулы 9,5±0,6 9,7±0,8 6,7±0,7* 6,3±0,9* 7,3+0,7*

Зрелые ооциты 4,6±0,3 4,8±0,4 2,9±0,3* 2,5±0,3* 3,6±0,4*

Количество дробящихся эмбрионов(на 1 женщину) 3,2±0,2 3,2±0,2 1,8±0,2* 1,5±0,2* 2,2±0,3*

Перенесено эмбрионов всего 3,0±0,2 2,7±0,2 1,6+0,1* 1,5±0,2* 2,0±0,2*

Перенесено эмбрионов «хорошего качества» 1,9+0,2 1,8±0,2 0,8±0,2 * 0,7±0,2* 1,2±0,2*

% имплантации на 1 перенесенный эмбрион 11% 7% 5%* 4%* 8%

% имплантации на 1 перенесенный эмбрион «хорошего качества» 17% 11% 9% * 7%* 13%

Беременности/количеств о переносов эмбрионов 13 »/44 11 "/50 4/20 2/23 4/25

% на перенос эмбрионов 30% 22% 20% * 8% * 16% *

Репродуктивные потери (% к наступившим беременностям) 4(31%) 3 (27%) 1 (25%) 0 2 (50%)

Роды из расчета на 1 перенос эмбрионов 20,5% 16% 15% 8,7% * оо

* - различия между пациеитками контрольной и исследуемой групп статистически достоверны: р< 0,05 при а= 0,05; • - из них одна тройня, •• - из них одна двойня.

Способность яичников адекватно отвечать на проводимую стимуляцию суперовуляции определяется их функциональным резервом, который зависит от возраста женщины, степени и причины поражения яичников. Поэтому нам

представлялось необходимым оценить не только суммарную эффективность, но и адекватность стероидогенеза в различных группах пациенток, исходя из средних значений концентрации Е2 в день трансвагинальной пункции яичников и количества аспирированных фолликулов, ооцитов (независимо от их качества и степени зрелости) и идентифицированных зрелых ооцитов. Нами не выявлено достоверных различий средних концентраций Е2 при расчете на 1 аспирированный и 1 идентифицированный зрелый ооцит в исследуемой и контрольной группах женщин. Средние значения концентраций Е2 в плазме крови из расчета на 1 аспирированный ооцит составили около 400, а на 1 идентифицированный зрелый ооцит - примерно 500 пмоль/л и не зависели от стадии распространения ГЭ и его локализации. Полученные данные позволили нам сделать предположение о том, что процессы фолликуло- и оогенеза у женщин с НГЭ не нарушены, а снижение суммарной активности стероидогенеза в период гонадотропной стимуляции является отражением интенсивности процессов фолликуло- и оогенеза в ответ на проводимую гонадотропную стимуляцию.

Качество ооцитов оценивалось в процентном соотношении числа оплодотворившихся к числу идентифицированных зрелых ооцитов как процент оплодотворяемости. Нами не выявлено достоверных различий в показателях оплодотворяемости ооцитов у женщин основной и контрольной групп наблюдений, хотя во всех группах женщин с ГЭ он был несколько ниже и колебался от 68 до 73% против 74% в контрольной группе. Показатель дробления развившихся в результате оплодотворения эмбрионов также достоверно не различался и варьировал от 88 до 92%, в то время как у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием он был равен 91%.

У женщин с НГЭ 1-И стадии распространения не отмечено достоверных различий в интенсивности дробления эмбрионов и показателях имплантации в сравнении с контрольной группой. При наличии у женщин НГЭ III и 1У стадии распространения, сочетании НГЭ с аденомиозом отмечается ухудшение ряда параметров, оказывающих влияние на эффективность ЭКО и ПЭ, таких как: количество эмбрионов, в том числе и с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления («хорошего качества»), показатели имплантации. Достоверных различий в показателе наступления беременности из расчета на перенос эмбрионов в полость матки не было лишь у женщин с НГЭ 1-И стадией распространения (22%) в сравнении с контрольной группой (30%). Во всех остальных группах женщин с НГЭ отмечены достоверные различия в наступлении беременности в сравнении с группой женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Подводя итоги первого этапа работы, а именно, применения «чистой» схемы стимуляции суперовуляции у женщин с ГЭ различной стадии распространения и локализации, можно сказать, что эффективность стимуляции суперовуляции четко зависит от степени вовлечения в

патологический процесс яичников. У пациенток с НГЭ Ш-1У стадии распространения, наличием в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках по поводу ЭКЯ выявлены достоверные различия в количестве полученных фолликулов и ооцитов в сравнении с контрольной группой. В этих группах женщин отмечен самый высокий процент прерывания циклов стимуляции суперовуляции на различных этапах проведения ЭКО (отсутствие ответа на стимуляцию, отсутствие ооцитов и др.) и достоверно более низкие показатели имплантации и наступления беременности, что является свидетельством выраженного негативного влияния ГЭ на процессы фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза в целом и четко коррелирует со степенью вовлеченности органов репродуктивной системы в патологический процесс.

Особенности фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации при использовании в схеме стимуляции препаратов а-ГнРГ и ЧМГ у

женщин с ГЭ

Следующим этапом работы была оценка тех же параметров при использовании схемы стимуляции суперовуляции с предварительным подавлением репродуктивной системы одним из препаратов а-ГнРГ (декапептил по 0,1 мг для ежедневного подкожного введения), позволяющих избежать неблагоприятного влияния ЛГ на растущие фолликулы и добиться созревания большего количества преовуляторных ооцитов.

Изучение особенностей фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза у женщин с НГЭ 1-И стадии распространения, обратившихся в течение 1 года после оперативного вмешательства или непосредственно после проведения оперативного лечения, показало, что более эффективным является использование ежедневной формы препарата а-ГнРГ в сравнении с депонированной. При этом была выявлена не только большая адекватность ответа при проведении гонадотропной стимуляции и частота наступления беременности, но и меньшая частота репродуктивных потерь в ранних сроках беременности (Киндарова Л.Б., 2001).

Данная схема применялась нами у 86 пациенток контрольной группы в 102 циклах стимуляции и у 328 пациенток с ГЭ в 421 цикле стимуляции суперовуляции. Учитывая выявленное ранее снижение активности процессов фолликуло- и оогенеза у женщин с распространенными формами ГЭ, в ряде случаев в период стимуляции суперовуляции использовалась половинная доза ежедневно вводимого декапептила (0,05 мг).

Особенностями процесса стимуляции на фоне предварительной десенситизации репродуктивной системы (в сравнении с «чистой» схемой) являлись более продолжительная (в среднем на 2 дня) и интенсивная стимуляция с использованием большего количества препаратов ЧМГ (в 1,5 раза), что приводило к развитию более многочисленного пула лучше синхронизированных фолликулов, обладающих большей суммарной

стероидогенной активностью. При этом уровень Е2 в плазме крови пациенток в день введения «овуляторной» дозы ХГ был в 1,5-2 раза выше (около 8000 пмоль/л) в сравнении с тем же показателем в аналогичных группах женщин при использовании «чистой» схемы (4000-6000 пмоль/л), с последующим снижением к дню ТВП.

Представленные в таблице 5 данные свидетельствуют о сниженной в различной степени активности процессов фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации во всех подгруппах женщин с ГЭ в сравнении с контрольной группой.

Таблица 5.

Особенности фолликуло- и оогенеза у женщин с генитальным

эндометриозом при использовании схемы стимуляции суперовуляции с а-

ГиРГ и ЧМГ

Оцениваемые Параметры Трубный фактор (п=86) НГЭ 1-Н стадии (п=152) НГЭ III стадии (п=41) НГЭ1У стадии (п=72) НГЭ+А (п=63)

Количество циклов стимуляции 102 186 52 82 80

Концентрация Е2 в день ХГ (пмоль/л) 8890,5±38 7,2 8478,2±44 6,7 8403,5±83 2,2 3932,21273 ,7** 7126,2±43 5,8*

Фолликулы 11,3±0,5 10,5±0,3 9,1±0,5* 4,6±0,3** 8,1±0,5*

Зрелые ооциты 6,2±0,3 5,3±0,2* 4,6±0,3* 2,5±0,2** 4,4±0,3*

Количество дробящихся эмрионов (на 1 женщину) 4,7±0,3 3,8±0,3* 2,8±0,2* 1,7±0,1** 2,7+0,2*

Перенесено эмбрионов 3,6±0,2 3,1±0,1* 2,4±0,1* 1,7±0,1* 2,4±0,1*

Перенесено эмбрионов «хорошего» качества . 2,7±0,2 1,9±0,2* 1,7±0,1* 1,2±0,1* 1,4±0,1*

% имплантации на 1 перенесенный эмбрион 16% 13% 10% 11% ТА*

% имплантации на 1 перенесенный эмбрион «хорошего качества» 22% 22% 14%* 17,6% * 11%*

Беременности/количество переносов эмбрионов 46/98 56/182 11/49 12/70 12/75

Многоплодные беременности 8 (17,6%) 9 (16,1%) 1 (9,1%) 0 1 (8,3%)

% наступления беременности на 1 перенос эмбрионов в полость матки 46,9% 30,4% * 22,4%** 17,1%** 16,0%**

Общие репродуктивные потери (% к наступившим беременностям) 8 (17,4%) 16 (28,6%) 3 (27,3%) 4 (33,3%)* 4 (33,4%)*

% родов (включая развивающиеся беременности сроком более 28 недель) на перенос эмбрионов 38,8% 22,0% * 16,3% ** 11,4%** 10,7% **

Различия между пациентками контрольной и исследуемой групп статистически достоверны: * - р<0,05 и ** - р<0,001 при а= 0,05.

Самое низкое количество фолликулов (4,6±0,3) и ооцитов (3,1±0,3) получено у женщин с НГЭ IY стадии распространения, с ЭКЯ в анамнезе. В этой же подгруппе в ряде случаев лечение было прекращено из-за отсутствия роста фолликулов в ответ на проводимую стимуляцию (3,7%), при этом у 2 из 3 пациенток при использовании дозы декапептила 0,1 мг в период стимуляции. У нескольких женщин (5,1%) отсутствовали ооциты в фолликулярной жидкости. Достоверные, но менее выраженные отличия в количестве аспирированных фолликулов и идентифицированных ооцитов в сравнении с контрольной группой отмечены также в группах женщин с НГЭ III стадии распространения (9,1±0,5 и 5,7±0,3 соответственно) и при наличии НГЭ и аденомиоза (8,1±0,5 и 5,2±0,3). Количество идентифицированных зрелых ооцитов было достоверно меньше во всех группах женщин с НГЭ, и варьировало от 2,5+0,2 у женщин с НГЭ IY стадии распространения до 5,3±0,2 при НГЭ 1-Й стадии против 6,2±0,3 ооцитов в контрольной группе, что подтверждает негативное влияние ГЭ и его зависимость от тяжести эндометриоидного поражения на активность оогенеза при проведении гонадотропной стимуляции.

При использовании в схеме стимуляции половинной дозы ежедневно вводимого во всех подгруппах женщин основной и контрольной группы было получено большее количество ооцитов, однако, эти различия не носили принципиального характера. Вместе с тем, при сниженной активности фолликулогенеза у женщин с НГЭ III, IY стадии распространения и при наличии НГЭ в сочетании с аденомиозом даже незначительное улучшение ответа яичников на проводимую гонадотропную стимуляцию имеет значение.

Нами проведена сравнительная оценка качества ооцитов, получаемых в циклах стимуляции суперовуляции на фоне предварительной десенситизации репродуктивной системы и при использовании только препаратов ЧМГ, в группах женщин с ГЭ и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, на основании активности стероидогенеза. Независимо от используемой схемы стимуляции у женщин как основной, так и контрольной групп наблюдений средняя активность стероидогенеза составляла 240-260 пмоль/л при расчете на 1 аспирированный фолликул, 400-400 пмоль/л на 1 аспирированный ооцит и 500-510 пмоль/л - на 1 идентифицированный зрелый ооцит при более высоких показателях суммарной стероидогенной активности, чем при стимуляции только препаратами ЧМГ.

Проведенное нами исследование фолликулярной жидкости, полученной при проведении трансвагинальной пункции яичников у женщин с эндометриозом различной стадии распространения в анамнезе, аденомиозом и трубно-перитонеальным фактором бесплодия не выявило достоверных различий концентраций гормонов в зависимости от имеющейся патологии. Низкие средние значения концентраций ЛГ и ФСГ (1,9±0,04 и 3,4±0,1 МЕ/л

соответственно) свидетельствовали о продолжающейся блокаде гонадотропной функции аденогипофиза в день ТВП. Высокие локальные концентрации Е2, П и Т (70562,6+2566,8 пмоль/л, 48925,2± 1066,5 нмоль/л и 8,4+0,6 нмоль/л соответственно) отражали стероидогенную активность яичников в период проведения стимуляции суперовуляции. Отмечен подъем уровня Прл (756,7±14,0 мМЕ/л), характерный для периовуляторного периода и не превышающий физиологических значений данного гормона. Средние значения концентраций СТГ (4,8±0,2 мМЕ/л) и кортизола (307,9±10,7 нмоль/л) находились в пределах доверительных интервалов значений данных гормонов. Таким образом, исследование фолликулярной жидкости также подтверждает наше предположение о сохранности процессов фолликуло- и оогенеза у женщин с эндометриозом.

Несмотря на отсутствие достоверных различий в показателях оплодотворяемости (63-68% против 74%) и последующего дробления оплодотворившихся ооцитов (90-95% против 96%) у женщин с ГЭ независимо от локализации и стадии распространения в сравнении с контрольной группой, количество дробившихся эмбрионов было достоверно меньшим у всех женщин с НГЭ и варьировало от 1,7±0,1 у женщин с НГЭ IY стадии распространения до 3,6±0,3 у пациенток с НГЭ 1-Й стадии, в то время как в контрольной группе этот показатель составил соответственно 4,7±0,3 эмбриона. У женщин с НГЭ III стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом количество дробившихся эмбрионов составило 2,8+0,2 и 2,7+0,2 соответственно. Известно, что замедление или остановка развития эмбрионов на стадии до 4-х бластомеров (после культивирования в течение 48 часов со стадии пронуклеусов) являются характерными признаками нарушения развития эмбрионов в культуральных средах и отражают качество полученных ооцитов. При этом полагают, что рост частоты нарушений в развитии эмбрионов может быть связан с нарушением стероидогенеза в фолликулах или повышенной вероятностью возникновения апоптоза (генетически запрограммированной гибелью) клеток гранулезы растущего фолликула (Воробьева O.A. и др., 1999; Harlow C.R. et al., 1996). Проведенный нами анализ распределения эмбрионов по числу бластомеров выявил достоверное повышение доли эмбрионов на стадии 2-3 бластомеров у женщин с НГЭ (29-36%) в сравнении с группой женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (23%). Количество эмбрионов на стадии дробления более 4 бластомеров было достоверно выше у женщин контрольной группы и составило 3,6±0,3 (77%), а у женщин с НГЭ колебалось от 1,2+0,1 (71%) при IY стадии до 2,3±0,2 (64%) при I стадии распространения. Во всех группах женщин с ГЭ среднее количество перенесенных эмбрионов и эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления («хорошего качества») было достоверно ниже, чем в контрольной группе, где эти показатели составили соответственно 3,6+0,2 и 2,7±0,2. Меньше всего количество перенесенных

эмбрионов (1,7±0,1) и эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления (1,2±0,1) было у женщин с НГЭIY стадии.

Представляет интерес анализ показателей имплантации при использовании различных схем стимуляции суперовуляции. При «чистой» схеме процент импланатации на один перенесенный эмбрион был самым низким у женщин с НГЭ IY стадии распространения, а самым высоким - у пациенток с НГЭ I-II стадии и колебался от 4 до 7% против 11% в контрольной группе. Та же закономерность отмечена и при анализе показателей имплантации на один перенесенный эмбрион «хорошего качества»: в контрольной группе он составил 17%, а у женщин с НГЭ варьировал от 7 до 11%. При этом достоверные различия в сравнении с контрольной группой выявлены у женщин с НГЭ III и IY стадии распространения. При использовании в схеме стимуляции суперовуляции препарата а-ГнРГ отмечены в 2 раза более высокие показатели имплантации как на один перенесенный эмбрион (от 10 до 13%), так и на один перенесенный эмбрион «хорошего качества» (от 14 до 22%), достоверно не отличающиеся от аналогичных показателей контрольной группы (16 и 22% соответственно). У женщин с НГЭ и аденомиозом показатели имплантации на один перенесенный эмбрион и 1 перенесенный эмбрион с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления составили 8 и 13% соответственно при использовании «чистой» схемы и достоверно не различались в сравнении с контрольной группой, а при применении схемы стимуляции с а-ГнРГ были в 2 раза меньше, чем у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и составили соответственно 7 и 11%.

Ранее уже говорилось о зависимости показателей наступления беременности от количества перенесенных в полость матки эмбрионов и соответствия интенсивности их дробления дню культивирования. Во всех группах женщин с НГЭ отмечены достоверные различия в показателях наступления беременности на стимулированный цикл и на перенос эмбрионов в полость матки в сравнении с контрольной, где они составили 45,1 и 46,9%. При этом прослеживается четкая зависимость вероятности наступления беременности от локализации и стадии распространения ГЭ. У женщин с НГЭ I-II стадии распространения показатели наступления беременности на один стимулированный цикл и на один перенос эмбрионов в полость матки были в 1,5 ниже (30,1 и 30,4% соответственно), с НГЭ III стадии - в 2 раза (21,2 и 22,4%), и в 3 раза хуже у пациенток с НГЭ IY стадии (14,6 и 17,1%) и при сочетании НГЭ с аденомиозом (15,0 и 16,0%). Самые неудовлетворительные результаты получены у пациенток двух групп - с НГЭ и аденомиозом и с НГЭ IY стадии - лишь в каждом 6-7 случае после применения метода ЭКО и ПЭ у таких женщин наступает беременность.

Вероятность многоплодной беременности у женщин с НГЭ I-II стадии достаточно велика (16,1%) и сравнима с аналогичным показателем контрольной группы (17,6%). В 2 раза ниже вероятность многоплодной беременности у женщин с НГЭ III стадии и аденомиозом (9,1 и 8,3% соответственно), а при наличии НГЭ IY стадии распространения - ничтожно мала. Вероятно, это связано как со сниженной способностью эмбрионов к имплантации, так и с их малым количеством.

Анализ исходов беременностей наглядно демонстрирует, что лишь один из 10 проведенных циклов ЭКО и ПЭ приводит к рождению ребенка у женщин с аденомиозом и НГЭ IY стадии распространения. Несколько выше эта вероятность у женщин с НГЭ III стадии - 15,4% из расчета на один стимулированный цикл). Конечная эффективность лечения женщин с эндометриозом I-II стадии распространения в полтора раза ниже (21,5%) в сравнении с группой женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (37,3%). Достоверно более значимые общие репродуктивные потери среди женщин основной группы наблюдений в сравнении с контрольной отмечались при НГЭ IY стадии распространения и наличии аденомиоза (свыше 30% против 17,4% в контрольной). При этом в более чем в половине случаев (от 56 до 75%) неудачных исходов во всех группах женщин отмечались неразвивающиеся беременности в ранних сроках (до 8 недель).

Таким образом, вероятность наступления беременности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием в циклах ВРТ зависит от локализации и стадии распространения генитального эндометриоза, вовлеченности в патологический процесс яичников и их способности адекватно реагировать на проведение гонадотропной стимуляции, количества, интенсивности дробления и способности к имплантации перенесенных в полость матки женщины эмбрионов.

Для всех групп пациенток с НГЭ более эффективной является схема стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ. Однако, только в группе женщин с НГЭ I-II стадии распространения использование в схеме стимуляции суперовуляции а-ГнРГ привело к достоверному возрастанию частоты родов из расчета на один перенос эмбрионов в полость матки, в то время как в других группах женщин с ГЭ это различие не было настолько выражено. Таким образом, решающее значение в исходе ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием, обсусловленным ГЭ, имеет не столько выбранная схема стимуляции суперовуляции, сколько локализация и стадия распространения заболевания.

О % наступления беременности при использовании «чистой» схемы

□ % наступления беременности при использовании схемы с а-ГнРГ

□ % родов при использовании «чистой» схемы

■ % родов при использовании схемы с а-ГнРГ

Рис. 1. Сравнительная эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ (из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки) при использовании «чистой» схемы н схемы с применением а-ГнРГ

Различия между пациентками контрольной и исследуемой групп статистически достоверны: * - р<0,05 и ** - р<0,001 при а= 0,05.

Так называемая "ультрадлинная" схема применялась нами в 21 цикле стимуляции у 21 женщины с НГЭ 1-Н стадии распространения. Теоретической предпосылкой для ее назначения являлось предположение о том, что более длительное использование препаратов а-ГнРГ перед началом стимуляции позволит подавить рост имеющихся эндометриоидных гетеротопий и добиться наступления беременности у женщин с ранее безуспешными попытками ЭКО в анамнезе. У 2 женщин из 21 (9,6%) лечение было прервано из-за отсутствия ответа яичников на проводимую гонадотропную стимуляцию. При отсутствии достоверных различий в процентах оплодотворяемости ооцитов (64,5%) и дробления оплодотворившихся эмбрионов (93%), количество дробящихся эмбрионов, перенесенных эмбрионов и эмбрионов, дробление которых соответствовало дню культивирования, было достоверно меньше аналогичных показателей при использовании «длинной» схемы у женщин контрольной группы (4,7±0,3, 3,6±0,2 и 2,7+0,2) и с НГЭ 1-Н стадии (3,6±0,3, 3,0+0,1 и 1,9±0,2) и составляло 2,7±0,4, 2,6±0,4 и 1,0±0,2. При отсутствии достоверных различий в проценте имплантации на 1 перенесенный эмбрион (13%), был достоверно более высоким процент имплантации на 1 перенесенный эмбрион с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления (28,6%). При использовании «длинной» схемы эти показатели составили соответственно

16,0 и 22,0% в контрольной группе и 12,3 и 19,7% в группе женщин с НГЭ I-II стадии. Показатели наступления беременности у этой группы женщин с ранее безуспешными попытками ЭКО и ПЭ оказались достаточно высокими - 23,8% из расчета на стимулированный цикл и 26,3% из расчета на перенос эмбрионов в полость матки, против 45,1 и 46,9% в контрольной группе и 30,1 и 30,8% в группе женщин с НГЭ 1-Й стадии распространения. Из 19 женщин, которым производился перенос эмбрионов в полость матки, беременность наступила у 5, одна из них двойня. Все беременности закончились родами, при этом процент родов на один стимулированный цикл составил 23,8% против 21,5% в аналогичной группе с использованием «длинной» схемы, а процент родов на один перенос эмбрионов в полость матки - 26,3% против 22,0% соответственно (р>0,05). Таким образом, применение «ультрадлинной» схемы при наличии 3 и более безуспешных попыток ЭКО и ПЭ в анамнезе и высокой вероятности рецидива НГЭ может являться альтернативой повторному оперативному вмешательству у женщин молодого возраста, с сохраненным овариальным резервом и адекватным ответом на гонадотропную стимуляцию в предшествующих циклах.

Пути повышения эффективности лечения женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом, при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий

Несмотря на сохранность процессов фолликуло- и оогенеза, у пациенток с НГЭ отмечено снижение активности этих процессов, при этом с возрастанием степени тяжести НГЭ негативное влияние заболевания усиливается. Показатели оплодотворяемости ооцитов, дробления развившихся в результате плодотворения эмбрионов и его интенсивность у женщин с ГЭ снижены незначительно в сравнении с контрольной группой Однако, кумулятивный эффект нескольких незначительно выраженных негативных факторов заболевания приводит к заметному неблагоприятному влиянию эндометриоидного поражения на процессы раннего эмбриогенеза в целом: среднее количество перенесенных в полость матки эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления было достоверно меньше (в 1,5-3 раза) у женщин с ГЭ, чем в контрольной группе. Поэтому нами была предпринята попытка повышения эффективности ЭКО и ПЭ путем воздействия на эмбриологическом этапе программы.

Стандартная методика оплодотворения in vitro применялась нами в 368 случаях (из них 292 в основной и 76 в контрольной группе), метод ИКСИ - в 126 (100 - у женщин с ГЭ и 26 - при трубно-перитонеальном факторе бесплодия). Использование метода ИКСИ у женщин с ГЭ при фертильной сперме мужа позволяет повысить эффективность лечения в среднем в 1,5 раза в сравнении с использованием стандартного ЭКО. Мы связываем это в первую очередь с тем, что при применении ИКСИ существует возможность

оплодотворения большего количества ооцитов и последующего переноса большего количества эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления. Частота наступления беременности в результате ИКСИ составила 37,5% на 1 перенос эмбрионов в полость матки при НГЭ I-II стадии распространения, 28,6% при НГЭ III стадии, 30% при НГЭ IY стадии и 21,1% при наличии НГЭ и аденомиоза (против 28,4, 20,0, 12,8 и 10,4% при использовании стандартного ЭКО). При этом частота репродуктивных потерь существенно не зависела от избранной методики оплодотворения.

Донорские ооциты в рамках реализации программы ЭКО и ПЭ были использованы нами у 16 женщин с НГЭ I-IY стадии распространения. В связи с отсутствием собственных ооцитов, имевшимся ранее «бедным» ответом на стимуляцию и несколькими безуспешными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе для оплодотворения спермой мужа были использованы донорские ооциты женщин-пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (на основании их письменного согласия), в результате стимуляции суперовуляции которых было получено «избыточное» для них количество ооцитов. После оплодотворения донорских ооцитов спермой мужа реципиентки, все этапы последующего культивирования и переноса дробящихся эмбрионов проводились стандартно. Беременности наступили в 31,3 % случаев (у 5 женщин из 16), 4 из них закончилась срочными оперативными родами и 1 развивается в настоящее время. Малое количество наблюдений не позволяет нам говорить об устойчивых статистических показателях, однако, перспективность использования донорских ооцитов в ряде случаев несомненна (Здановский В.М., 2000; Назаренко Т.А. и др., 2000).

Обсужденные выше результаты проведенного исследования показывают, что при сохраненных процессах фолликуло- и оогенеза, достоверно не различающихся показателях оплодотворяемости и дробления, у женщин с ГЭ отмечается более низкая активность процессов фолликулогенеза в ответ на проводимую стимуляцию суперовуляции и негативное влияние заболевания на процессы раннего эмбриогенеза в целом, что приводит к снижению среднего количества дробящихся и перенесенных эмбрионов, в том числе и с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления («хорошего качества») при расчете на один перенос эмбрионов в полость матки. Меньшая интенсивность, а возможно, и блокада дробления эмбрионов на ранних стадиях (2-3 бластомера) у женщин с НГЭ также являются факторами, снижающими успешность имплантации.

Проведенный нами анализ показал, что вероятность наступления многоплодной беременности составляет 15% в группах женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и с НГЭ I-II стадии распространения, в то время как при НГЭ III, IY стадии и при сочетании НГЭ с аденомиозом сравнительно невелика и составляет 4%. Следует отметить, что 19 из 22 (86,4%)

многоплодных беременностей наступили у женщин в возрасте до 30 лет, и лишь 3 - у женщин в возрасте от 30 до 37 лет. Поэтому, при возможности выбора, мы считаем целесообразным определять оптимальное количество эмбрионов для переноса с учетом средних показателей имплантации в различных группах женщин с ГЭ, возраста женщины и количества и исходов предшествующих попыток ЭКО и ПЭ. С нашей точки зрения, наличие у женщины НГЭ НЫУ стадии распространения, сочетание НГЭ и аденомиза, безуспешные попытки ЭКО и ПЭ в анамнезе, возраст более 37 лет должны являться основанием для переноса в полость матки женщины до 7, а при НГЭ III стадии - до 5 эмбрионов.

Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием методом ЭКО и ПЭ,. нами был проведен клинико-анамнестический анализ в той группе женщин, у которых наступила беременность (независимо от используемой схемы стимуляции суперовуляции), по следующим параметрам: возраст, адекватность проведенного комбинированного лечения ГЭ в зависимости от локализации и стадии его распространения, наличие внутриматочной патологии, продолжительность от момента завершения лечения эндометриоза до наступления беременности методом ЭКО и ПЭ, качество и количество перенесенных эмбрионов.

При использовании всех схем стимуляции суперовуляции беременность наступила у 117 женщин из 415 (28,2%).

73,5% составили женщины в возрасте до 35 лет (86 из 117);

адекватная медикаментозная терапия (с использованием антагонистов гонадотропинов или агонистов гонадотропин-рилизинг гормона на протяжении 3-6 месяцев) как II этап комбинированного лечения эндометриоза была проведена 98 женщинам (83,8%): у женщин с НГЭ 1-П стадии распространения беременности наступали в 3 раза чаще (у 45 из 61), при этом частота наступления беременности не различалась в зависимости от 3 или 6 месячного курса проведенной терапии, а при распространенных формах заболевания была в 4 раза выше в тех случаях, когда продолжительность антигормонального лечения составила 6 месяцев

- 93 женщинам была произведена гистероскопия, а при выявлении внутриматочной патологии - ее лечение в соответствии с установленным диагнозом (79,5%);

- длительность от момента завершения лечения по поводу эндометриоза до наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ не превышала 1,5 лет у 65 % женщин (79 из 117);

87% беременностей наступили у женщин, которым было перенесено более 3 эмбрионов, интенсивность дробления которых соответствовала дню культивирования.

На основании вышеперечисленных параметров можно сделать вывод о том, что эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин с бесплодием, обусловленным ГЭ, зависит от полноценности и своевременности проведения всех предшествующих этапов лечения.

Учитывая, что произведенные оперативные вмешательства устраняли следствие имевшегося заболевания, а не его причину и связанную с этим высокую вероятность рецидива, мы считаем целесообразным рекомендовать лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия методом ЭКО и ПЭ при отсутствии беременности в течение года после завершения комбинированного лечения ГЭ. При тяжелых стадиях заболевания, возрасте женщины старше 35 лет, поражении яичников, сопровождавшимся их резекцией, сочетании нескольких факторов бесплодия следует использовать методы ВРТ непосредственно после завершения лечения НГЭ.

На основании выполненной работы можно сделать заключение о том, что ГЭ любой локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на всех этапах реализации программы ЭКО и ПЭ, которое заключается в снижении активности процессов фолликуло- и оогенеза при проведении гонадотропной стимуляции, оплодотворяемости ооцитов и интенсивности дробления эмбрионов. НГЭ I-II стадии распространения оказывает наименее выраженное влияние, в то время как с увеличением тяжести заболевания можно прогнозировать ухудшение результатов в отношении количества и качества ооцитов и эмбрионов. В группе женщин с НГЭ III стадии распространения, у которых оперативное вмешательство на яичниках ограничивалось только коагуляцией эндометриоидных гетеротопий, отмечено достоверное снижение показателей фолликуло- и оогенеза даже при нормальных базальных значениях ФСГ в плазме крови. У женщин с НГЭ IY стадии распространения оперативные вмешательства в ряде случаев сопровождались резекцией яичников, что приводило к снижению как их функциональной активности, так и резервных возможностей, что отражается в данном случае в способности адекватно реагировать на проводимую гонадотропную стимуляцию. Очевидно, это связано не только с причиной и объемом произведенного ранее оперативного вмешательства, приводящих к количественному дефициту фолликулов, но и отрицательным влиянием ряда факторов на гонадотропинобусловленную регуляцию фолликулогенеза. Проведенные нами исследования подтверждают, что оперативное вмешательство на яичниках в связи с НГЭ должно проводиться в высококвалифицированном медицинском учреждении, максимально щадяще, с обязательным последующим назначением адекватной медикаментозной терапии. Временной промежуток между проведенным

оперативным вмешательством и последующим проведением ЭКО и ПЭ должен быть сокращен у таких женщин до минимума.

В .группе женщин с НГЭ и аденомиозом независимо от используемой схемы отмечено достоверное снижение параметров фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза как в сравнении с контрольной группой, так и с группой женщин с НГЭ 1-Й стадии распространения. Вышеперечисленные показатели занимают промежуточное место между группой женщин с НГЭ III и IY стадии распространения. Возможно, патогенетические механизмы, обусловившие развитие аденомиоза, ведут к значительному снижению функциональной активности яичников у таких женщин. О неудовлетворительном качестве ооцитов, полученных у женщин с аденомиозом, свидетельствуют низкая интенсивность дробления развившихся в результате оплодотворения эмбрионов и небольшое количество перенесенных эмбрионов, в том числе и с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления, что отражается на показателях имплантации. Кроме того, возможности имплантации эмбрионов при аденомиозе ограничены наличием патологических анатомо-физиологических и рецепторных особенностей эндометрия, которые не зависят от используемой схемы стимуляции суперовуляции, тогда как у женщин с НГЭ показатели имплантации в 2 раза выше при применении в схемах стимуляции препарата а-ГнРГ. У пациенток данной группы выявлен самый высокий процент репродуктивных потерь, что также связано с тем, эндометриодные гетеротопии в матке нарушают нормальное ее функционирование, что приводит к нарушению развития беременности и последующему ее самопроизвольному прерыванию как в первом, так и во втором триместрах. Учитывая значительное количество репродуктивных потерь, эффективность ЭКО и ПЭ в данной группе достаточно низкая (сравнимая с таковой в группе пациенток с НГЭ IY стадии распространения).

Проведенный нами анализ репродуктивных потерь свидетельствует о том, что они обусловлены не столько качеством эмбрионов или методикой проведения оплодотворения in vitro, сколько отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом пациенток программы ЭКО с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, их возрастом, клинико-гормональными особенностями женщины и инфекционным статусом супружеской пары. Это требует более тщательного обследования и наблюдения во время беременности и обязательного проведения пренатальной диагностики различных генетических и других заболеваний плода.

На основании проведенной работы разработан алгоритм восстановления фертильности у женщин с бесплодием, обусловленным генитальным эндометриозом, позволивший повысить эффективность лечения в 1,5 раза.

Выводы

1. ЭКО и ПЭ является методом выбора в восстановлении фертильности у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием при отсутствии эффекта от 2-хэтапного комбинированного (оперативного и последующего медикаментозного) лечения. При использовании методов ВРТ частота наступления беременности в исследуемой группе составила 29,4% на пациентку.

2. У женщин с НГЭ III-IY стадии распространения и при сочетании НГЭ с аденомиозом имеется выраженное снижение функциональной активности яичников в сравнении с контрольной группой по данным предварительного гормонального обследования, в то время как при НГЭ 1-Й стадии не выявлено существенных различий в уровне ФСГ, ЛГ и Е2 в ранней фолликулиновой и П в середине лютеиновой фазы менструального цикла.

3. У пациенток с ГЭ функциональные резервные возможности яичников, оцениваемые на основании способности адекватно отвечать на гонадотропную стимуляцию, снижены в зависимости от локализации и стадии распространения эндометриоидного поражения. Предварительное использование а-ГнРГ лишь незначительно улучшает ответ в сравнении с «чистой» схемой, при этом у женщин с НГЭ 1-Й, III, IY стадии и при сочетании НГЭ с аденомиозом получено достоверно меньшее количество зрелых ооцитов в сравнении с контрольной группой (5,3±0,2, 4,6±0,3,2,5±0,2 и 4,4+0,3 соответственно против 6,2+0,3).

4. Генитальный эндометриоз оказывает выраженное негативное влияние на процессы раннего эмбриогенеза в целом. Среднее количество перенесенных в полость матки эмбрионов с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления («хорошего качества») у женщин с ГЭ в 1,5-2 раза меньше и составляет при НГЭ I-II стадии 1,9±0,2 эмбриона, при III -1,7±0,1, при IY стадии - 1,2±0,1 и при наличии НГЭ и аденомиоза - 1,4+0,1 против 2,7±0,2 эмбрионов в контрольной группе.

5. При использовании в схеме стимуляции суперовуляции а-ГнРГ показатели имплантации эмбрионов у женщин с НГЭ I-IY стадии распространения увеличиваются в 2 раза в сравнении с «чистой» схемой (с 7-11% до 14-22% на 1 перенесенный эмбрион с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления).

6. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин с НГЭ в 1,5-2 раза выше при использовании а-ГнРГ в сравнении с «чистой» схемой и колеблется от 17,1% у женщин с НГЭ IY стадии распространения до 30,4% из расчета на один перенос эмбрионов при НГЭ I—II стадии.

7. Эффективность наступления беременности у женщин с НГЭ и аденомиозом не зависит от используемой схемы стимуляции и составляет 16%.

8. Использование метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в . ооцит у женщин с бесплодием, обусловленным ГЭ, при отсутствии

патологии спермы повышает эффективность наступления беременности из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки в 1,5-2 раза и составляет 21,1-37,5% против 12,8-28,4% при стандартном ЭКО.

9. Показатели имплантации зависят от интенсивности дробления эмбрионов, используемой схемы стимуляции, локализации и стадии распространения ГЭ, возраста женщины. При использовании схемы стимуляции с а-ГнРГ женщинам молодого возраста с НГЭ I-II стадии распространения допустим перенос в полость матки не более 5 эмбрионов, а женщинам старше 37 лет, с НГЭ III-IY стадии и сочетании НГЭ с аденомиозом не более 7.

10.Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у женщин с ГЭ являются: адекватная медикаментозная терапия в качестве обязательного II этапа комбинированного лечения НГЭ; проведение ЭКО и ПЭ в возможно ранние сроки при отсутствии самостоятельной беременности; отказ от выжидательной тактики при НГЭ III, и особенно, IY стадии распространения, возрасте женщины более 37 лет, повышенном базальном уровне ФСГ; всестороннее предварительное обследование и коррекция выявленных отклонений; выбор схемы стимуляции суперовуляции и метода оплодотворения (стандартное ЭКО или ИКСИ), позволяющих получить достаточное количество эмбрионов для переноса с соответствующей дню культивирования интенсивностью дробления.

Практические рекомендации

1. При НГЭ I-IY стадии распространения, молодом возрасте женщины, проходимых маточных трубах и отсутствии эффекта в течение 1 года после завершения 2-хэтапного комбинированного лечения эндометриоза следует рекомендовать проведение ЭКО и ПЭ.

2. При возрасте женщины более 37 лет, резекции яичников по поводу ЭКЯ с уменьшением объема функционирующей ткани, исходно повышенном уровне ФСГ (8 МЕ/л и более), сочетании нескольких малозначимых по отдельности факторов, ведущих к снижению фертильности, предпочтительным является отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения медикаментозной терапии как II этапа комбинированного лечения НГЭ.

3. Женщины с эндометриоз-ассоциированным бесплодием перед проведением программы ЭКО и ПЭ нуждаются в проведении тщательного всестороннего обследования в соответствии с алгоритмом, ранее разработанным в лаборатории клинической эмбриологии НЦ АГиП РАМН и включающим оценку функционального состояния репродуктивной системы, эндокринного и инфекционного статуса.

4. В связи с высокой частотой выявления у женщин с НГЭ внутриматочной патологии, снижающей эффективность имплантации, всем женщинам перед проведением программы ЭКО и ПЭ следует проводить гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием, обязательным последующим патоморфологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала и лечение в соответствии с установленным диагнозом.

5. Выбор схемы стимуляции суперовуляции при проведении ЭКО и ПЭ должен осуществляться дифференцированно, с учетом стадии и локализации ГЭ, данных ультразвукового и гормонального обследования. При НГЭ 1-И стадии распространения, молодом возрасте женщины, хорошо выраженном фолликулярном аппарате (по данным УЗИ), исходно пониженных или нормальных базальных значениях гонадотропинов возможно использование схемы стимуляции только с препаратами ЧМГ. Однако, с учетом негативного влияния НГЭ любой стадии распространения на активность процессов фолликуло- и оогенеза и процессы раннего эмбриогенеза в целом, предпочтительной является схема стимуляции на фоне предварительной десенситизации репродуктивной системы препаратами а-ГнРГ.

6. Для исключения излишнего подавления функциональной активности яичников, более физиологичного течения периодов десенситизации, сокращения продолжительности и интенсивности гонадотропной стимуляции, получения более адекватного ответа яичников и снижения риска лютеолитического действия препарата в период после переноса эмбрионов в полость матки у женщин с НГЭ преимущественно следует использовать а-ГнРГ для ежедневного введения в схеме с середины лютеиновой фазы менструального цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Уменьшение во время проведения гонадотропной стимуляции дозы ежедневно вводимого препарата а-ГнРГ вдвое (до 0,05 мг) позволяет сократить продолжительность стимуляции и суммарную дозу ЧМГ, снизить количество циклов прерывания лечения, связанного с отсутствием или неадекватностью ответа на стимуляцию

7. При сниженных резервных возможностях яичников у женщин с НГЭ ПНУ стадии и аденомиозом, особенно при возрасте женщины старше 37 лет, уровне ФСГ более 8 МЕ/л по данным предварительного исследования, при

использовании схемы с предварительной десенситизацией репродуктивной системы, следует начинать стимуляцию с более высоких доз ЧМГ в первые 5 дней стимуляции (по 3-5 ампул) с последующим ее снижением и коррекцией на основании данных ультразвукового и гормонального мониторинга.

8. У женщин с НГЭ и аденомиозом может использоваться схема стимуляции суперовуляции как с препаратами а-ГнРГ, так и без них, поскольку частота наступления беременности не зависит от выбранной схемы стимуляции и составляет 16% из расчета на 1 перенос эмбрионов в полость матки. Однако, у женщин со сниженными функциональными резервными возможностями яичников более предпочтительным является использование схемы с а-ГнРГ.

9. При 3-х и более безуспешных попытках ЭКО и ПЭ в анамнезе, адекватном ответе на ранее проводимую гонадотропную стимуляцию и давности оперативного вмешательства более 3-х лет у женщин с НГЭ 1-И стадии распространения возможно использование «ультрадлинной» схемы как альтернативы повторному оперативному вмешательству.

10.При наличии 3 и более безуспешных попыток ЭКО и ПЭ у женщин с НГЭ I-1У стадии следует рекомендовать повторную лапароскопию в условиях высококвалифицированного учреждения и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения 2-х этапного комбинированного лечения заболевания.

11.При значительно сниженных резервных возможностях яичников, неоднократном «бедном» ответе на стимуляцию суперовуляции или отсутствии ооцитов при проведении гонадотропной стимуляции методом выбора является использование донорских ооцитов.

12.В случае адекватного ответа на проводимую стимуляцию суперовуляции, переносе достаточного количества эмбрионов с соответствующей дню переноса интенсивностью дробления женщинам с НГЭ и аденомиозом и отсутствии у них беременности вследствие нарушения процесса имплантации возможным способом иметь генетически родного ребенка является вынашивание эмбриона .пациентки с ГЭ женщиной-реципиенткой («суррогатное» материнство).

13.Учитывая, что использование повышает эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ, следует рекомендовать данную методику женщинам с НГЭ Ш-ГУ стадии при 1 попытке ЭКО и ПЭ, а женщинам с НГЭ 1-Н стадии распространения - при наличии безуспешных попыток ЭКО и ПЭ в анамнезе даже при отсутствии патологии спермы и иммунологических факторов бесплодия.

14.Наличие у женщины НГЭ Ш-1У стадии распространения, сочетание НГЭ и аденомиоза, возраст более 37 лет, безуспешные попытки ЭКО и ПЭ в анамнезе должны являться основанием для переноса в полость матки женщины до 7, а при НГЭ 1-П стадии - до 5 эмбрионов, с учетом сниженных показателей имплантации.

Алгоритм восстановления фертильности при использовании методов ВРТ у женщин с НГЭ 1-Й стадии распространения

! Лапароскопия + гистероскопия + раздельное диагностическое выскабливание с патоморфологическим исследованием I

НГЭ 1-11 степени распространения

а-ГнРГ или анти гон ад атропины 3 мес.

отсутствие беременности в течение 12 мес. после завершения медикаментозного лечения. I

Алгоритм восстановления фертилыхости при использовании методов ВРТ у женщин с НГЭ III-IV стадии распространения

Лапароскопия + гистероскопия + раздельное диагностическое выскабливание с патоморфологическим исследованием

НГЭ 1М-№ степени распространения

а-ГнРГ и/или антигонадотропины

Алгоритм восстановления фертильности с использованием методов ВРТ у женщин

с НГЭ и аденомиозом

чя

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1 .Экстракорпоральное и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. //Под ред. Кулакова В.И., Леонова Б.В. - М. - 2000. - 782 стр.

- Схемы стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ. - С. 91-135. (соавт. Финогенова Е.Я.);

- Эндометриоз в программе ЭКО и ПЭ. - С. 516-534 (Соавт. Кулаков В.И., Киндарова Л.Б.)

- Клинический опыт применения препарата Цетротид в программе ЭКО и ПЭ /ЭКО и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. -С. 691-717 (Соавт. Киндарова Л.Б., Кондратьев A.M., Леонов Б.В.).

- Применение препарата Фрагмин в программе ЭКО и ПЭ. - С. 733-747 (Соавт.Корнеева И.Е., Камилова Д.П., Калинина Е.Анат.).

- Применение препарата Утрогестан после переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО и ПЭ. - С. 747-758 (Соавт. Калинина Е.Анат., Жакова И.И., Леонов Б.В.).

2. Эндометриоз и программа ЭКО и ПЭ / Практическая гинекология (клинические лекции) //Под ред. Кулакова В.И., Прилепской В.Н. - М. - 2001. -С. 446-452 (Соавт. Киндарова Л.Б.).

3. Аналоги гонадолиберина в программе ЭКО и ПЭ //Клиническая фармакология и терапия. -1996. - № 2. - С. 82-87 (Соавт. Леонов Б.В.).

4. Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) в программе ЭКО и ПЭ //Журн. «Акуш. и гинек.». - 1998. - № 1. - С. 24-26.

5. Эндометриоз: этиология и патогенез, проблема бесплодия и современные пути ее решения в программе экстракорпорального оплодотворения //Журн. «Акуш, и гинек». - 2001. - № 2. - С. 8-10 (Соавт. Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н., Киндарова Л.Б., Беляева А.А.).

6. Предварительные данные о применении питательного комплекса «Думил Мама Плюс» в программе ЭКО и ПЭ //Журн. «Акуш. и гинек.». - 1998. - № 6. -С. 46-49 (Калинина Е.А., Финогенова Е., Кузьмичев Л.Н., Леонов Б.В., Яворовская К.А.).

7. Действие аналогов гонадолиберина на тропные функции гипофиза //Пути развития современной гинекологии. - М. - 1995. - С. 177 (Соавт. Леонов Б.В., Фанченко Н.Д., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н.).

8. Pregnancy and delivery in women with ovarian failure Ant. J. of Fert. and Women's Medicine //An Int. Symp. on Ovarian aging and failure. - Brussels (Belgium). - September, 3-5. - 1998. - P. 12 (Соавт. Leonov В., Nazarenko Т., Kulakov V., Osina 0., Shchedrina R., Kalinina E.).

9. Peculiarities of preparation (laparoscopy) and treatment (A-GnRH) of infertility caused by endometriosis //Abstract of 5th Int. Symp. on GnRH Analogues in Cancer and Human Reprod. - Geneva, Switzerland/ - February 4-7. - 1999. - P. 30 (Соавт. Kulakov V., Leonov В., Volkov N., Kouzmitchev L., Finogenova E., Kindarova L.).

10. Our experience in the use of recombinant FSH puregon (organon) in an IVF-ET program in the different regimens of introduction // Abstr. Of the 11th World Congress on In Vitro Fert.and Human Reprod. Genet. - Sydney. - May 9-14. - 1999. - P. 463 (Соавт. Leonov В., Kulakov V., Beliaeva A., Kozlova A., Finogenova E.).

11. Применение препарата Утрогестан после переноса эмбрионов в полость матки в программе ЭКО и ПЭ // журн. «Гинекология». - М. - 2000. - № 4. - т. 2. - С. 121-123 (Соавт. Калинина Е.А., Леонов Б.В.).

12. Применение низкомолекулярного препарата фрагмин в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов /1 кубанский конгресс по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека». - Анапа, 20-22 апреля 2001 // Сб. научн. трудов. - С. 175-179 (Соавт. Калинина Е.А., Корнеева И.Е., Камилова Д.П.).

13. Некоторые аспекты синдрома гип ер стимуляции яичников /1 кубанский конгресс по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека». - Анапа, 20-22 апреля 2001 // Сб. научн. трудов. - стр. 159-166 (Соавт. Калинина Е.А., Корнеева И.Е., Камилова Д.П.).

14. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриозом /Научно-практический семинар «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы». - Саратов. - 4-7 сентября 2001 //Сборник научных трудов. - С. 134-135 (Соавт. Киндарова Л.Б).

15. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриозом /Мат. III Российского форума «Мать и дитя». - М. - 22-26 окт. -2001. //Тезисы докл. - С. 473-474.

16. Использование диферелина 3, 75 мг в программе ЭКО и ПЭ //Материалы семинара Российской ассоциации репродукции человека «Вспомогательные репродуктивные технологии: настоящее и будущее»/ - 2001. - С. 1-12.

17. Effectiveness of IVF in patients with endometriosis /The 9th World Congress of Ginecological Endocrinology. - Hong Kong/ - December 2-5, 2001 //Abstracts books - Vol. 15. - suppl. - № 5. - P. 69. (Соавт. Kulakov V.l., Leonov B.V., Kalinina E.A.).

18. Использование декапептила в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки // Журн. «Гинекология». - М. - 2002. - № 3 - С. 4-9. (Соавт. Леонов Б.В., Финогенова Е.Я.).

19. Эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с эндометриозом // Журн. «Акуш. и гинек.». - 2002. - № 2 (в печ.).