Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Тактика ведения больных с синдромом "пустых" фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

ПАЛИЕВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «ПУСТЫХ» ФОЛЛИКУЛОВ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.00.01 -акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 2005

Работа выполнена в ГУ Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сагамонова Каринэ Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович доктор медицинских наук, профессор Никитин Анатолий Илларионович

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится <Р"%'декабря 2005 года в <и/Ш> часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 ГОУ ВПО при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » ноября 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А. Шовкун

2006-Ц

mm

A0564

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Существование живой материи тесно связано с процессом воспроизводства, то есть с размножением.

Формы воспроизводства могут быть различны (экстенсивная и интенсивная) и определяются, по-видимому, спецификой существования живой материи. Эффективная реализация процесса репродукции в значительной мере обеспечивается комплексом элементов (органов), именуемым репродуктивной системой (Вихляева Е.М. ,1997; Сметник В.П.и соавт., 2002). Репродуктивная система обладает исключительной надёжностью функционирования. Это свойство доказывается самим фактом существования всех биологических видов. Несмотря на эволюционно запрограммированную стабильность функционирования этой системы, у человека отмечается довольно значимая частота нарушений репродуктивной функции, которая, несмотря на успехи медицины, существенно не снижается (Вихляева Е.М., 1997).

Одним из крайних проявлений нарушения репродуктивной функции является бесплодие. Вопросы, связанные с изучением причин, вызывающих бесплодие и поиском путей его преодоления, волновали человечество ещё с древних времён. Результатом эволюции человеческой мысли было совершенствование методов решения этой проблемы. Однако и до настоящего времени она не утратила своей актуальности. По данным

Кулакова В.И., бесплодие встречается в среднем у 1 из 5 пар фертильного возраста, что составляет примерно 15% от репродуктивного населения нашей страны (Мелконова К.Ю. и соавт., 1999; Сметник В.П. и соавт., 2002). В 10-15% случаев причину установить не удаётся, и его классифицируют как «необъяснимое» (Калашникова Е.А., 2004).

Революционным достижением нашего столетия в проблеме преодоления различных форм женского и мужского бесплодия явилось внедрение в клиническую практику программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на оплодотворении яйцеклетки в условиях in vitro, ее культивировании и последующей трансплантации в матку (Боярский К.Ю., 1996; Воробьёва O.A. и соавт., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Сметник В.П. и соавт., 2002). Развитие эмбриологии в последнюю четверть века положило начало успешному лечению бесплодия с помощью метода экстракорпорального оплодотворения (Феськов A.M., 1990; Боярский К.Ю., 1998; Йена C.C.K, и соавт., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2000;Аншина М.Б., 2002). Благодаря развитию этого метода был разработан и внедрен в клиническую практику целый арсенал вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющих преодолевать практически все формы женского и мужского бесплодия, включая абсолютные. В то же время, достигнутый, определенный порог эффективности использования метода экстракорпорального оплодотворения (35-40%), не удовлетворяет потребности эмбриологов, в достижении

дальнейшего снижения частоты бесплодия в браке (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Аншина М.Б., 2002).

В настоящее время продолжается дальнейшее совершенствование и развитие вспомогательных репродуктивных методов благодаря постоянному прогрессу в области фармакологии, биохимии и эмбриологии (Леонов Б.В. и соавт., 2000). Учитывая тот факт, что основой успешного выполнения программ ЭКО является получение большого числа полноценных преовуляторных ооцитов, для реализации этих программ используют различные схемы медикаментозной стимуляции суперовуляции (Феськов А.М., 1990; Аншина М.Б., 1995; Воробьёва O.A. и соавт., 1998; Померанцева Е.И. и соавт., 2000; Леонов Б.В. и соавт., 2001). Обоснованность назначения индукторов овуляции связана с тем, что вероятность созревания одновременно нескольких фолликулов в спонтанных овуляторных циклах составляет не более 5-10%, тогда как в стимулированных циклах развитие двух и более фолликулов достигается в 35-60% случаев (Боярский К.Ю.,1997; Воробьёва O.A. и соавт.,1998; Боярский К.Ю.,1998; Назаренко Т.А. и соавт., 2004).

При проведении стимуляции суперовуляции всё большее предпочтение отдаётся наиболее эффективным, безопасным и экономичным препаратам и схемам их применения. Существенный шаг вперёд был сделан в результате внедрения протоколов, включающих - рекомбинантные гонадотропины, принципиально нового класса аналоги гонадолиберина -антагонисты ГнРГ (Zech N. и соавт., 1998; Осина Е.А. и соавт., 2002; Корнилов Н.В.,2002; Краснопольская К.В. и соавт., 2004). В то же время, для дальнейшего совершенствования схем стимуляции суперовуляции необходимо более углубленное изучение системы регуляции гаметогенеза, поскольку использование, даже, современных индукторов суперовуляции предполагает, в определенной мере, вторжение в сложный механизм фолликулогенеза, приводящее к нарушению его физиологической цикличности и этапности (Zech N. et al., 1998; Назаренко Т.А. и соавт., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2001; Назаренко Т.А. и соавт., 2004). Повидимому, этим объясняется различная реакция яичников, вплоть до её полного отсутствия, в ответ на гормональную стимуляцию. Изучению процессов фолликуло- и оогенеза посвящены многочисленные исследования. Однако, до настоящего времени не сформировалось однозначного мнения о механизмах контролирующих такие физиологические явления, как инициация роста доминантного фолликула, атрезия фолликулов, лютеиновая трансформация гранулёзных клеток и др. (Феськов A.M., 1990; Йена C.C.K, и соавт., 1998; Боярский К.Ю., 2002; Яманова М.В. и соавт., 2004).

Представления о существовании внутритканевых (ауто- и паракринных) систем регуляции функции яичника, гипофиза и гипоталамуса расширились в последние годы в связи с развитием методов молекулярной и клеточной биологии, позволивших выявить способность органов эндокринной системы к синтезу новых регуляторных молекул - факторов роста (ФР), а также доказать существование специфических рецепторов к

ним, как на клетках - продуцентах, так и на контактирующих с ними клетках других типов (Потин В.В. и соавт., 1993; Боярский К.Ю.,1997; Йена C.C.K, и соавт., 1998; Яманова М.В. и соавт., 2004). В отличие от гормонов ФР, как правило, продуцируются неспецифическими клетками, находящимися во многих тканях. Непременным условием реализации митогенного эффекта ФР является их взаимодействие со специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток, в цитоплазме и ядре. Связывание ФР с рецепторами вызывает аллостерические изменения его конфигурации и активацию. Это служит пусковым сигналом для начала целого ряда процессов, приводящих к синтезу ДНК и делению клетки (Чернуха Г.Е. и соавт., 1996). В настоящее время выделено несколько десятков полипептидных ФР, обладающих более или менее широкой тканевой специфичностью.

Развитие ооцитов в растущем пуле фолликулов во многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются из крови или секретируются клетками гранулёзы гормоны и факторы роста (Бурлев В.А. и соавт., 1998; Светлаков A.B. и соавт., 2002). Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий развития фолликула (Чернуха Г.Е. и соавт., 1996; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Боярский К.Ю., 2002). Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют микроокружение, в котором развивается ооцит. Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие ооцита (Феськов A.M., 1990; Потин В.В. и соавт., 1993; Воробьева O.A. и соавт., 1998). Однако, несмотря на достаточную изученность процессов фолликуло- и оогенеза, труднообъяснимыми или необъяснимыми до настоящего времени являются феномены «бедного» или неадекватного ответа яичников, крайним проявлением которого является синдром «пустых» фолликулов (Zech N.et al., 1998; Кустаров В.Н. и соавт., 1999; Яманова М.В. и соавт., 2004; Краснопольская К.В. и соавт., 2004).

Почти два десятилетия прошло с тех пор, как впервые Coulam et al., (1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторных фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия. Частота встречаемости этого синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 7% (Howe Robert S. et al., 1993; Godwin I.Meniru et al.,1997; Hassan Ali Hassan et al., 1998). Возникновение этого синдрома спорадическое, и в настоящее время не может быть диагностировано (ни эндокринологически, ни сонографически) по какой-то определённой реакции яичников на стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J. et al., 1999; Zreik T.G. et al., 2000)

Известно, что синдром «пустых» фолликулов встречается как в естественных, так и в стимулированных циклах. Истинные причины

возникновения этого синдрома окончательно не ясны. Отношение в медицинских научных кругах к этому явлению не однозначно. Одни эмбриологи не желают признавать существование данного синдрома, другие же стараются «приоткрыть завесу», изучая этиопатогенетическую суть механизмов его развития, с целью поиска возможных методов диагностики и способов лечения этого синдрома (Bartfai George et al., 1987; Awoniyi Awonuga et al., 1998; Ahmet Zeki Isik et al., 2000).

В отношении этиологического фактора развития СПФ мнения репродуктологов также разноречивы: одной группой учёных высказывается предположение о том, что описанный синдром лишь спорадический случай (Howe Robert S. et al., 1993; Zegers-Hochschild F. et al., 2001), другой - что это отражение дисфункционального фолликулогенеза с ранней атрезией ооцитов (Ndukwe George et al., 1997; Zreik T.G. et al., 2000; Ahmet Zeki Isik et al., 2000). Некоторыми авторами СПФ интерпритируется только как синдром, связанный с приемом некачественных лекарственных препаратов. Так, Zegers-Hochschild et al.(1995) считают, что синдром «пустых» фолликулов является результатом отклонений биологической активности в организме женщины из-за некоторых коммерческих партий человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). В своих исследованиях они показали, что эндокринные нарушения, обнаруженные в фолликулярной жидкости пациентов с СПФ не являются следствием овариальной проблемы, а связаны с отсутствием экспозиции биологически активного чХГ или с недостаточной рецепторной реакцией на биологическиактивный ХГ. Этот феномен объясняется быстрым очищением лекарства после внутривенной инъекции и выраженным сходством ХГ с клетками печени (Ahmet Zeki Isik et al., 2000; Cheng-Hsien Liu et al., 2001; Zegers-Hochschild F. et al., 2001). Hassan et al. (1998), несколько иначе, интерпретируют причину возникновения синдрома «пустых» фолликулов, при недостатке биологически активного чХГ. Они считают, что при данном «варианте» СПФ клеточно-кумулятивному комплексу требуется больше времени, чтобы отделиться от стенки фолликула или для этого нужна большая доза чХГ (Ndukwe George et al., 1996; Godwin I.Meniru et al.,1997; Cheng-Hsien Liu et al., 2001). Однако, и это утверждение было опровергнуто в исследованиях Awoniyi А. et al.(1998), выявивших нормальную концентрацию и биоактивность ß-чХГ в крови пациенток с синдромом «пустых» фолликулов в циклах ЭКО и ПЭ. Помимо этого, по мнению авторов, такой подход не может объяснить случаев рецидива данного синдрома.

Исследованиями установлено, что определённая роль в формировании СПФ и случаев его рецидива отводится овариальному возрасту, так как он определяет изменения в процессах нормального фолликулогенеза. Известно, что овариальный возраст связан с изменением функции зернистых клеток, нарушением процессов апоптоза и, как следствие, со сниженными концентрациями эстрадиола (Coulam Carolyn В. et al., 1986; Кустаров В.Н. и соавт., 1999). В этой связи, Zreik Т. et al. (2000) выявили зависимость встречаемости СПФ от возраста пациенток. Авторами установлено, что 24%

случаев рецидивирования СПФ приходятся на возрастную группу женщин 35-39 лет и 57% - на группу старше 40 лет (Боярский К.Ю., 1996; Боярский К.Ю. и соавт., 1998).

Ряд учённых связывают возникновение синдрома «пустых» фолликулов, также с патологией фолликулярной жидкости (Penarrulia J. et al., 1999). Зависимость условий роста и созревания ооцитов от биохимического состава фолликулярной жидкости подтверждается нарушением при СПФ ее гормонального профиля (снижение концентраций прогестерона, лютеинизирующего гормона, нарушение соотношения эстрадиола/прогестерона, увеличение андростендиона) (Coulam Carolyn В. et al., 1986; Феськов A.M., 1990; Ndukwe George et al., 1996; Е.А.Пастухова E.A. и соавт., 2002). Приведенные данные свидетельствуют о необходимости расширения и углубления наших представлений о механизмах интрафолликулярной регуляции, с целью дальнейшей оптимизации программ ЭКО и ПЭ (Гзгзян A.M. и соавт., 1997; Бурлев В.А. и соавт., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2001).

Актуальность изучаемой проблемы, отсутствие убедительных данных об этиопатогенетических механизмах развития СПФ, способах его диагностики, коррекции и возможности прогнозирования определило цель и задачи настоящей работы.

Цель работы: на основании сравнительного изучения биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости у пациенток с различной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции в программах ЭКО, разработать тактику ведения больных с синдромом «пустых» фолликулов.

Задачи исследования:

1. Изучить сравнительное содержание стероидных гормонов -эстрадиола, прогестерона и тестостерона и белковых гормонов -лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина в крови и в фолликулярной жидкости пациенток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фолликулов.

2. Изучить сравнительное содержание ингибина А, эпидермапьного фактора роста (ЭФР), инсулиноподобного фактора роста - 1 (ИПФР-1), человеческого хорионического гонадотропина (чХГ), активность протеолитических ферментов и естественных аутоиммунных антител — антиовариальных антител (АОА) в фолликулярной жидкости пациенток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фолликулов.

3. Провести оценку прогностической значимости изученных показателей у пациенток с синдромом «пустых» фолликулов, для решения вопроса о целесообразности последующих попыток программ ЭКО и ПЭ;

4. Разработать дифференциально-диагностические критерии отбора больных в группу высокого риска по развитию синдрома «пустых» фолликулов.

5. Разработать показания к проведению программы «Донация ооцитов».

Новизна исследования.

Впервые: - на современном методическом уровне проведено сравнительное изучение биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости, а также выявлены достоверно значимые отличия у пациенток с адекватной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции и с синдромом «пустых» фолликулов.

- доказано существование «спорадических» и «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов.

- на основании анализа гормональнального состава крови разработаны прогностические критерии отбора больных в группу риска по развитию СПФ.

- на основании изучения интрафолликулярных регуляторов фолликуло-и оогенеза предложены диагностические критерии «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов.

- разработана дифференцированная тактика ведения больных в циклах ВРТ и определены показания к проведению программы «Донация ооцитов».

Теоретическая и практическая значимость.

Проведенные исследования позволили установить особенности биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости у пациенток программ ЭКО с различной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Установлено отсутствие влияния различных протоколов и схем стимуляции суперовуляции на развитие синдрома «пустых» фолликулов. Разработаны диагностически значимые критерии отбора пациентов в группу риска по развитию СПФ.

Для практического здравоохранения обоснована важность определения у пациенток группы высокого риска по развитию СПФ в периферической крови (в 1-3 дни лечебного цикла) содержания ФСГ, ЛГ, прогестерона, тестостерона и эстрадиола; в фолликулярной жидкости -ФСГ, чХГ и ИПФР -1 для диагностики его «абсолютных» форм, с целью снижения материальных затрат на неэффективные попытки ВРТ.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Полученные результаты внедрены в практику работы Ростовского Центра репродукции человека и ЭКО.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы представлены на съезде акушеров-гинекологов ЮФО (октябрь 2005 г., г. Ростов-на-Дону), научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май 2004 г., г. Ростов-на-Дону) и использованы в лекционных курсах на городских и областных семинарах врачей. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004,2005г.г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, поданы 2 заявки на изобретение.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 151 страницах и содержит: введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Библиографический указатель включает 112 отечественных и 102 иностранных источники литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Синдром «пустых» фолликулов - самостоятельное дисгормональное заболевание, проявляющееся нарушением центральной и местной яичниковой регуляций.

2. Существуют две формы синдрома «пустых» фолликулов: «спорадическая» и «абсолютная».

3. Совпадение прогностических и диагностических критериев при отрицательном результате, даже однократной, пункции яичников (отсутствие ооцитов), является свидетельством «абсолютной» формы СПФ. При значениях дифференциального показателя, рассчитанного по сывороточным маркерам менее 0,5 и фолликулярным маркерам - менее 0,5 отсутствует целесообразность проведения дальнейших гонадотропных стимуляций и показано использование «донорских» ооцитов.

Содержание диссертационной работы. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач было обследовано 158 супружеских пар, обратившихся в Центр репродукции человека при Ростовском НИИ Акушерства и Педиатрии за период с 1996 по 2004 г.г., с целью проведения программ, включенных в перечень вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В процессе предварительного обследования супружеских пар был подробно собран их анамнез, включая наследственность, вредные привычки, перенесенные инфекционные заболевания. У супруги уточняли особенности периода становления ее менструального цикла (менархе) и характер менструальной функции в настоящее время. Особое внимание уделялось сопутствующим соматическим заболеваниям, перенесенным хирургическим операциям.

На этапе подготовки к программам ВРТ супружеским парам было проведено стандартное обследование, включающее общий осмотр, оценку инфекционного статуса, определение гормонов крови, обследование терапевта, генетика, эндокринолога, психиатра. Состояние репродуктивной системы супругов оценивалось гинекологом и андрологом. Дополнительные

методы исследования супруги включали ультразвуковое исследование, кольпоскопию, гистероскопию, осмотр маммолога. В плане подготовки к программам ВРТ по показаниям (в случаях выявления опухолей органов малого таза) проводилась лапароскопия.

Для больных, перенесших оперативные вмешательства, обязательным являлось предоставление выписки с описанием объема произведенной операции и результата гистологического исследования удаленных тканей. При сборе анамнеза у супруги подробно выясняли возможные причины, особенности клинической картины и лечение перенесенного ранее воспалительного процесса матки и придатков матки. При наличии в анамнезе маточных или внематочных беременностей, самопроизвольных или артифициальных абортов и родов уточняли их течение, объем оперативных вмешательств, возникшие осложнения и длительность реабилитационного периода.

На этапе обследования помимо оценки состояния маточных труб выявлялись обменно-эндокринные нарушения у обследуемого контингента больных с целью дальнейшей их коррекции. Коррекция выявленных нарушений проводилась совместно с эндокринологом. Длительность ее определялась индивидуально для каждой пациентки до достижения нормативных показателей гормонального состава крови перед включением в программу ЭКО и ПЭ.

Инфекционный статус пациентов оценивался при помощи методов ДНК-диагностики, бактериоскопии, бактериологического исследования, а так же дополнительно проводилось определение антител в крови. В соответствии с результатом проведенных исследований проводилась этиотропная и патогенетическая терапия супругов, продолжительность которой составляла в среднем от 1 до 6 мес. Эффективным считалось лечение, подтвержденное отрицательным результатом лабораторных исследований, с учетом выявленных ранее возбудителей и нормальным содержанием лейкоцитов в слизи цервикального канала супруги и в эякуляте супруга.

На этапе предварительного обследования, с целью оценки исходного гормонального состояния репродуктивной системы, обследуемому контингенту больных проводилось определение концентрации уровня гормонов в плазме крови - стероидные гормоны: эстрадиол, прогестерон, тестостерон, и белковые гормоны: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин. Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием иммуноферментных тест-систем Déifia (Wallac Оу, Turku, Finland). При проведении программы ЭКО, с целью гормонального контроля фолликулогенеза, дополнительно определяли концентрацию эстрадиола в сыворотке крови в 1 день стимуляции суперовуляции, затем с 5 дня стимуляции через день до дня назначения овуляторной дозы ХГ включительно.

В работе были использованы различные схемы стимуляции суперовуляции: комбинированная, «чистая», с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и чМГ или рекомбинантный ФСГ.

Трансвагинальную пункцию яичников осуществляли через 36 часов после введения овуляторной дозы чХГ под внутривенным наркозом. Пункцию фолликулов осуществляли под ультразвуковым контролем с помощью УЗ-сканера Concept / МС (England) пункционной траектории трансвагинальным датчиком с частотой 7 МГц, снабженным адаптером для крепления пункционной иглы. Фолликулярную жидкость аспирировали под отрицательным давлением 130-150 мм водного столба, создаваемого с помощью специального вакуумного отсоса.

Для проведения собственных исследований фолликулярная жидкость направлялась в соответствующие лаборатории института для определения в ней концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона, прогестерона, чХГ, ингибина, эпидермального фактора роста, инсулиноподобного фактора роста-1, активности протеолитических ферментов, антиовариальных антител биохимическим и иммунофлюоресцентным методами при помощи специфических тест-систем.

Для решения поставленных задач все пациентки, включенные в обследование, были разделены на 2 клинические группы. Первую группу (контрольную) составили 82 женщины, проведенные по стандартной методике в программах ВРТ, с полноценной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляции. Во вторую (основную) группу были включены 76 больных с диагностированным синдромом «пустых» фолликулов в момент пункции фолликулов и аспирации их содержимого при проведении лечебных циклов программ ВРТ, с использованием стандартных протоколов ведения.

Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2003), а также с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа Statistica 6.0 и MegaStat. С целью выявления артефактов и исключения их из массива обрабатываемых данных использовался Т - критерий выпада (Гайдышев И., 2001). Также проводилась проверка принадлежности исследуемого набора данных нормальному распределению, для чего использовался критерий Колмогорова - Смирнова. При анализе двухфакторных дисперсионных комплексов применялся критерий Манна-Уитни и критерий Вилкинсона (Лакин Г.Ф.,1990; Гайдышев И.В., 2001), которые давал возможность обработки данных, не имеющих нормального распределения. Для разработки диагностических правил выделения групп пациенток с высокой вероятностью СПФ использовался метод «логит-регрессии», реализованный в п.п.п. STATISTICA 6 (Реброва Д.Ю., 2003). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05, а при оценке вида распределения - 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ анамнестических данных, возрастного состава обследуемых, сведений о менструальной функции, исходах предыдущих беременностей, частоте и объемах перенесенных оперативных вмешательств, а также используемых гонадотропных препаратов и схем стимуляции суперовуляции не выявил принципиальных различий в клинических группах.

В то же время, достоверные отличия были обнаружены при ретроспективном анализе гормонального состава крови и фолликулярной жидкости у обследуемых контрольной и основной групп.

Осмысление результатов гормонального обследования, полученных нами у пациенток клинических групп, основывалось на современных представлениях о гормональной регуляции фолликуло - и оогенеза.

Гормональное обследование, проведенное до включения пациенток в программу ЭКО (1-3 дни лечебного цикла), несмотря на сохраняющуюся нормативность значений всех исследуемых гормонов, выявило достоверно более высокое содержание ФСГ и тестостерона (в 1,4 и 1,2 раза, соответственно) при СПФ, по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Таблица 1

Базальный уровень гормонов в крови пациенток клинических групп

Гормоны Контрольная группа п=82 Основная группа п=76 Вероятность ошибки (Р)

Содержание гормонов (медиана и интерквартильный размах)

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л 7,1 (4,8-13,2) 8,5 (5,6-12,1) 0,123537

Фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ), мМЕ/л 4,5 (3,2-7,5) 6,3 (4,0-9,0) 0,003826

Пролактин, мМЕ/л 314,0 (234,0-456,5) 278,0 (234,5-386,0) 0,310987

Прогестерон, нмоль/л 3,4 (1,0-6,4) 1,2 (0,4-3,6) 0,449125

Эстрадиол, нмоль/л 0,3 (0,1-0,7) 0,4 (0,3-0,6) 0,326789

Тестостерон, нг/мп 0,3 (0,2-0,4) 0,5 (0,4-1,0) 0,000039

Отмеченный факт труднообъясним, но согласуется с мнением о том, что в различных условиях концентрация ФСГ способна изменяться вне зависимости от секреции ЛГ (Теппермен Дж. и соавт., 1989). Основываясь на

известных данных, можно предположить следующее. Во время ранней фолликулярной фазы, на начальных стадиях развития фолликулов (протекающего в среде с гораздо более высокой концентрацией стероидных гормонов, чем в крови), функционирование клеток гранулезы практически полностью зависит от влияния ФСГ. На этой стадии клетки гранулезы обладают большим количеством рецепторов к ФСГ и малым количеством рецепторов к ЛГ, ввиду чего происходит деление их с высокой скоростью. Они лишены ультраструктуры, характерной для стероид-продуцирующих клеток, но быстро приобретают способность ароматизировать андрогены с образованием эстрогенов. В то же время, синтез андрогенов (тестостерона и др.) из холестерола происходит в клетках теки фолликулов под воздействием стимулирующего действия ЛГ. Поскольку в клетках гранулезы фолликулов из тестостерона происходит синтез эстрадиола с помощью фермента ароматазы, главным стимулятором которого является ФСГ, избыточная выработка тестостерона клетками теки, по-видимому, вызывает компенсаторное увеличение секреции ФСГ (Speroff L. et al., 1994; Hiller S., 1994; Roche J.F., 1996; Thibault С. et al., 1998).

Несмотря на выявленные достоверные различия в уровне вышеупомянутых гормонов, важным является тот факт, что как в случае с ФСГ и Ts, так и в случае с остальными исследуемыми гормонами концентрации их в крови не превышали нормативных значений. Это обстоятельство позволяет рассматривать синдром «пустых» фолликулов, как состояние, отличное от синдрома истощения яичников и синдрома резистентых яичников. В последних, в отличие от синдрома «пустых» фолликулов, уровень гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) резко повышен и в 15 и 4 раза, соответственно, превышает уровень базальной секреции здоровых женщин. Уровень эстрадиола в крови, напротив, ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. При общности клинической симптоматики этих двух патологических состояний (аменорея, «приливы», слабость, утомляемость, головная боль, боль в сердце и т.д.), имеются принципиальные различия в морфологических характеристиках яичников у этих больных и их ответной реакции на гормональную стимуляцию. Так, при синдроме истощения яичников фолликулярный аппарат практически отсутствует, поэтому на гонадотропную стимуляцию яичники не отвечают. В то же время, при синдроме резистентных яичников, по данным Сметник В.П. (2002), под воздействием гонадотропных гормонов рост фолликулов отмечается, однако закономерного повышения уровня эстрогенов при этом не происходит.

В отличие от вышеописанных синдромов, при синдроме «пустых» фолликулов, использование традиционных схем гонадотропной стимуляции яичников приводит к формированию достаточного пула фолликулов и адекватному повышению концентраций эстрогенов в крови.

Отдавая отчет в том, что в группу с СПФ могли быть включены женщины как со «спорадическими» случаями развития данного состояния, так и с «абсолютными» его формами, нами был проведен сравнительный

анализ гормонального состава крови у этой группы больных в последующих попытках ВРТ. Оказалось, что из 76 женщин с диагностированным синдромом «пустых» фолликулов в момент проведения первого лечебного цикла ЭКО, у 46 пациенток (2-а подгруппа) отрицательные результаты пункции были зарегистрированы во всех последующих программах. При этом у 30 женщин (2-6 подгруппа) в серии циклов гонадотропной стимуляции, в рамках программы ЭКО, на определенном этапе все же удавалось аспирировать ооциты. Это обстоятельство свидетельствовало о факте существования различных форм данного синдрома: «спорадических» и «абсолютных». Интересным на наш взгляд, с этих позиций, явилось сравнительное изучение гормонального состава крови у обследуемых указанных подгрупп. Анализ полученных данных выявил достоверно более высокие концентрации ФСГ (в 1,6 раза) в крови пациенток с «абсолютным» синдромом «пустых» фолликулов (2-а подгруппа), вне зависимости от схем и доз препаратов, используемых для индукции суперовуляции в последующих протоколах ВРТ. При этом абсолютные значения концентрации этого гормона в крови также находились в нормативных пределах (табл. 2).

Таблица 2

Содержание гормонов в крови пациенток с синдромом «пустых» •

фолликулов в серии программ ВРТ

Гормоны 2-а подгруппа 11=46 2-6 подгруппа п=30 Вероятность ошибки (Р)

Содержание гормонов (медиана и интер квартальный размах)

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л 7,5 (5,8-9,4) 11,6 (5,6-20,0) 0,332297

Фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ), мМЕ/л 7,6 (5,3-10,0) 4,8 (3,2-7,9) 0,022427

Пролактин, мМЕ/л 260,0 (245,0-402,0) 304,0 (207,8-547,8) 0,165913

Прогестерон, нмоль/л 1,0 (0,5-2,6) 0,8 (0,4-3,1) 0,183620

Эстрадиол, нмоль/л 0,5 (0,4-0,6) 0,3 (0,2-0,6) 0,207286

Тестостерон, нг/мл 0,4 (0,3-0,8) 0,5 (0,4-1,0) 0,214489

Повышенная исходная секреция фолликулостимулирующего гормона в сочетании с достаточным количеством развивающихся фолликулов у

пациенток 2-а подгруппы, свидетельствовала о частичной компенсации нарушенных процессов фолликулогенеза в неполноценных яичниках женщин с «абсолютными» формами СПФ. При этом механизмы патологического оогенеза остаются неясными.

Дальнейшие наши исследования были направлены на поиск возможных причин столь различной реакции яичников на стимуляцию суперовуляции в последующих программах ЭКО у пациенток со «спорадическими» случаями возникновения синдрома «пустых» фолликулов (2-6 подгруппа). Внутригрупповой анализ гормонального состава крови у одних и тех же пациенток 2-6 подгруппы, в зависимости от результативности последующих программ, выявил достоверные различия в содержании практически всех изучаемых гормонов. Так, уровни ФСГ и тестостерона, регистрируемые в исходных образцах крови у одних и тех же больных, в циклах с отрицательными результатами пункции достоверно превышали значения этих гормонов при результативной попытке (в 1,6 и 1,8 раза, соответственно). Концентрации пролактина, ЛГ и прогестерона, напротив, при отрицательном результате пункции были достоверно ниже (в 1,6; 1,3; 1,6, соответственно) (табл. 3).

Таблица 3

Содержание гормонов в крови пациенток 2-6 подгруппы

Гормоны Попытка с ооцитом п=30 Попытка без ооцита п=30 Вероятность ошибки (Р)

Содержание гормонов (медиана и тггср квартальный размах)

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), МЕ/л 11,9 (9,7-13,1) 9,1 (5,6-11,8) 0,001024

Фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ), МЕ/л 3,5 (3,0-4,0) 5,7 (3,9-8,6) 0,000909

Пролактин, мМЕ/л 434,0 (308,0-461,0) 265,0 (207,6-426,5) 0,022379

Прогестерон, нмоль/л 1,3 (0,8-1,9) 0,8 (0,4-1,4) 0,028185

Эстрадиол, нмоль/л 0,2 (0,2-0,7) 0,3 (0,2-0,6) 0,092470

Тестостерон, нг/мл 0,4 (0,4-0,5) 0,7 (0,4-1,0) 0,000847

Столь выраженные различия гормонального состава крови у пациенток, даже со «спорадическими» случаями развития СПФ, свидетельствуют о выраженном дисбалансе гонадотропной и местной

регуляций яичников, что является также прогностически неблагоприятным фактором в преодолении бесплодия у этого контингента больных, даже в программах ЭКО.

Анализируя и обобщая полученные данные, нами была предпринята попытка выявления прогностических критериев развития данного синдрома. Математическая обработка позволила получить правило предварительного анализа вероятности развития синдрома «пустых» фолликулов у пациенток до включения их в программу ЭКО, нашедшее отражение в формуле. Формула предварительного анализа.

Кгк=0,423+0,02хь0-0,189хр80-0,421 хЕ81г,+0,ЗХРг0,987ХТ8, где Кгк-промежуточная переменная;

Ьв - уровень лютеинезирующего гормона в крови;

РБС - уровень фолликулостимулирующего гормона в

крови;

Ев^! - уровень эстрадиола в крови;

Рг уровень прогестерона в крови;

Те - уровень тестостерона в крови.

Промежуточная переменная вводится для упрощения записи основной диагностической формулы, представленной ниже:

ехр (КгН)

Dif _Pokaz =

1 + ехр(АГл7)

где: Dif Pokaz - величина, позволяющая разделить выборку;

ехр(дс)- экспоненциальная функция. Полученная формула позволяет по уровню определенных гонадотропных и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) в сыворотке крови из общего числа пациенток программ ВРТ выделить группу риска по развитию синдрома «пустых» фолликулов. При расчете формулы и получении значения менее 0,5, с вероятностью 71% можно прогнозировать развитие данного синдрома. При значении Dif Pokaz более 0,5 развитие СПФ мало вероятно.

Следующий фрагмент наших исследований был посвящен сравнительному изучению состава фолликулярной жидкости, а, именно, оценке содержания местных внутрияичниковых регуляторов у пациенток клинических групп.

Известно, что биохимический состав и физико-химические свойства фолликулярной жидкости в значительной степени определяют условия роста и созревания ооцитов (Феськов A.M., 1990; Roche J.F., 1996; Collins А. et al., 1997; Леонов Б.В. и соавт., 1998). Многокомпонентный химический пул фолликулярной жидкости формируется, прежде всего, за счет собственного синтеза некоторых ее компонентов клетками фолликула, а также путем различных форм их транспорта из сосудистого русла: от простой диффузии

до активного энергозависимого транспорта через базальную мембрану (Никитин А.Т. и соавт., 1994; Taymor M.L., 1996; Broden Н. et al.,1997).

Важную роль в процессах фолликулогенеза играет гормональный состав фолликулярной жидкости (Roche J.F., 1996; Enien W.M. et al., 1998). Известно, что концентрация стероидных и гонадотропных гормонов варьирует в зависимости от фазы цикла и размера фолликула.

Углубленные исследования реакции клеток на гормональные воздействия позволили выявить сложную систему местных специфических факторов, осуществляющих контроль роста и дифференциации различных видов клеток путём изменения их протеолитической активности. Среди факторов межклеточного взаимодействия важную роль играют ростовые факторы (Spitzer D. et al., 1996; Taymor M.L., 1996; Reeka N. et al.,1998).

Учитывая тот факт, что состав фолликулярной жидкости, в определенной мере, отражает гормональный состав крови (за счет гонадотропных гормонов, попадающих в яичник с током крови и стероидных гормонов, вырабатываемых в яичнике), ожидаемыми явились различия, выявленные нами в составе антральной среды у обследуемых контрольной и основной групп (табл. 4).

Таблица 4

Содержание гормонов в фолликулярной жидкости яичников

у пациенток клинических групп

Гормоны Контрольная группа п=82 Основная группа п=76 Вероятность ошибки (Р)

Содержание гормонов (медиана и интерквартальный размах)

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л 1,7 (1,2-2,2) 1,6 (1,0-2,0) 0,631018

Фолликулостимули-рующий гормон (ФСГ), мМЕ/л 2,8 (2,2-3,7) 2,9 (2,4-4,4) 0,258362

Пролактин, мМЕ/л 855,0 (673,3-1124,0) 466,5 (400,0-640,0) 0,000036

Хорионический гонад отропин (чХГ), МЕ/мл 184,0 (128,6-275,3) 58,9 (40,0-90,5) 0,000001

Прогестерон, нмоль/л 11370,0 (10655,0-11940,0) 11080,0 (10530,0-11890,0) 0,290423

Эстрадиол, нмоль/л 1654,0 (1385,5-1780,0) 1610,0 (1428,5-1714,5) 0,756587

Несмотря на отсутствие достоверных различий, более высокие концентрации ЛГ, прогестерона и эстрадиола на фоне относительно сниженных показателей ФСГ и тестостерона в фолликулярной жидкости, были зарегистрированы нами у пациенток контрольной группы. При этом, у обследуемых основной группы, в отличие от последних, были определены достоверно более низкие концентрации пролактина и хорионического гонадотропина в фолликулярной жидкости (в 1,8 и 3,1 раза, соответственно).

Снижение концентраций этих гормонов у пациенток с СПФ, а также, достоверно более низкие уровни таких биохимических субстратов антральной среды, как ИПФР -1 и пептид-гидролаз (концентрация которых у обследуемых основной группы в 1,4 и 1,3 раза, соответственно ниже, чем в контрольной) имеет определенный биологический смысл (табл. 5,6).

Таблица 5

Содержание интрафолликулярных регуляторов в антральной жидкости

яичников у пациенток клинических групп

Интрафолликулярные регуляторы Контрольная группа п=82 Основная группа п=76 Вероятность ошибки (Р)

Содержание интрафолликулярных регуляторов (медиана и интерквартильный размах)

ИПФР -1, нг/мл 131,0 (117,2-156,4) 91,6 (72,0-104,2) 0,000008

ЭФР, пкг/мл 64,8 (47,1-83,2) 56,1 (43,0-65,2) 0,132372

Ингибин А, пкг/мл 76400,0 (51050,0-94875,0) 72380,0 (26925,0-101550,0) 0,763414

Так, согласно данным литературы, в зрелых фолликулах преобладает секреция ИПФР-I, с одной стороны оказывающего антиапоптотический эффект в клетках гранулёзы, а с другой стороны усиливающего стимулирующий эффект ФСГ. Это приводит к повышению секреции эстрадиола, прогестерона и, как следствие, к увеличению количества рецепторов к ЛГ, что по принципу положительной обратной связи способствует созданию овуляторного пика ЛГ (Lunenfeld D. et al., 1993; Iwashita M. et al., 1998; Thibault C. et al., 1998).

Неоднозначность метаболических процессов в яичниках у обследуемых нами пациенток также подтверждают результаты исследования протеолитических ферментов. Многие факторы роста, обнаруженные в фолликулярной жидкости, первоначально существуют в виде неактивных предшественников и приобретают биологическую активность только после их расщепления протеолитическими ферментами в реакциях ограниченного протеолиза. Пептид-гидролазы осуществляют и более глубокое расщепление белковых молекул, которое необходимо при разрыве фолликулярной стенки, овуляции, постовуляторных процессах (регресс желтого тела) (Нагорная

В.Ф., 1990; Spitzer D. et al., 1996; Collins A. et al., 1997). Важная роль протеолитических ферментов в фолликуло- и оогенезе подтверждается также тем фактом, что активность некоторых пептид-гидролаз (протеаз) и их ингибиторов в фолликулярной жидкости, содержащей зрелые ооциты, отличается от активности этих ферментов в жидкости фолликулов с незрелыми ооцитами (Girther О. et al., 1996; Корнилов Н.В., 2002).

Таблица 6

Содержание протеолитических ферментов в фолликулярной жидкости _яичников у пациенток клинических групп_

Протеолитические ферменты Контрольная группа п=82 Основная группа п=76 Вероятность ошибки (Р)

Содержание протеолитических ферментов (медиана и интерквартильный размах)

Пептид-гидролазы (мг/мл) 71,8 (61,5-83,0) 56,3 (49,1-59,0) 0,000044

Недостаточные уровни инсулиноподобного фактора роста-1, иммуннореактивного хорионического гонадотропина, ответственных за селекцию полноценного доминантного фолликула и подготовки кумулюс-ооцитного комплекса к последующей овуляции, сниженная активность пептид-гидролаз, поддерживающих определенную ферментативную емкость фолликулярной жидкости, а также нарушение секреции пролактина, потенцирующего эффект ЛГ, возможно, являются причиной патологического оогенеза и неадекватной ответной реакции яичников, клинически проявляющейся синдромом «пустых» фолликулов (Hillers S.G. et al., 1980; Бабичев В.Н., 1984; Grupen C.G. et al., 1997).

Помимо основного фрагмента проведенных исследований, с целью более углубленного анализа причинно-следственных связей, способствующих развитию синдрома «пустых» фолликулов, нами также было изучено содержание некоторых иммунологических компонентов антральной среды. Принято считать, что причины нарушения фертильности неизвестной этиологии в 30% случаев вызываются антиспермальными антителами, антителами к zona pellucida или антиовариальными антителами (АОА). Последние клинически наиболее значимы для женщин, поскольку могут быть одной из причин гормональных нарушений и связанных с этим нарушений менструального цикла (Зосимовский А.Ю., 1998; Палиева Н.В. и соавт., 2005). Антиовариальные антитела обнаруживаются у женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью и необъяснимым бесплодием. Среди женщин с бесплодием, у которых доказана аутоиммунная патология яичников, исход программы ЭКО хуже, чем у женщин без аутоиммунной патологии. Помимо этого, доказанным является тот факт, что присутствие антиовариальных антител у женщин, значительно снижает ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами и, в свою очередь, ухудшает прогноз в отношении деторождения. В исследованиях было

показано, что нет зависимости частоты обнаружения антиовариальных антител от концентрации ФСГ и ингибина при преждевременной яичниковой недостаточности, поэтому в отличие от других эндокринных аутоиммунных заболеваний, по концентрации гормонов нельзя прогнозировать возможный аутоиммунный процесс в яичниках. Таким образом, антиовариальные антитела - независимый маркер возможной яичниковой недостаточности, и их избыточная продукция может приводить к изменениям гормональной регуляции (Кулаков В.И. и соавт., 1999; Габелова К.А. и соавт., 2003; Божедомов В.А. и соавт., 2004).

Содержание АОА у пациенток группы контроля и с синдромом «пустых» фолликулов не выявило достоверно значимых различий, и было соответственно равным 1,1 (0,8-1,4) и 1,09 (0,9-1,3). Обращают на себя внимание низкие концентрации исследуемых аутоантител, как у пациенток группы контроля, так и у женщин с неполноценным фолликулярным аппаратом. Принимая во внимание данные, представленные Полетаевым А.Б., (1997) о том, что выявление, как достоверно высоких, так и достоверно низких уровней естественных аутоантител, является прогностически неблагоприятным фактором для фертильности. Отсутствие достоверных различий содержания антиовариальных антител у обследуемого контингента больных, позволяет исключить факт аутоиммунной агрессии к тканям яичников у пациенток с синдромом «пустых» фолликулов.

Представленные данные свидетельствуют об отсутствии факта «случайности» клинического выявления синдрома «пустых» фолликулов, а являются вполне закономерными и объяснимыми. В этой связи логичным, на наш взгляд, явилось выявление диагностических критериев развития данного синдрома. Использование математической обработки позволило нам выделить специфические для синдрома «пустых» фолликулов достоверно значимые факторы внутрияичниковой регуляции (ФСГ, чХГ и ИПФР-1) и сформулировать диагностическое правило окончательного анализа, отраженное в формуле.

Формула заключительного анализа.

Krit = 1.821 + 1 FSG-0.18 IPFR + 0.136 XGCH,

где: Krit- промежуточная переменная

FSG - уровень фолликулостимулирующего гормона; IPFR- уровень инсулиноподобного фактора роста; XGCH - уровень хорионического гонадотропина.

Промежуточная переменная вводится для упрощения записи основной диагностической формулы, представленной ниже:

Dif Pokaz - ^рй) 1 + ехр(А>(7)

где: Dif Pokaz - величина, позволяющая разделить выборку; ехр(дг) - экспоненциальная функция.

Достоверность диагностики СПФ составляет 66,1% при результативности значений формулы менее 0,5. При значении Dif Pokaz более 0,5 развитие СПФ имеет случайный характер.

Вышеописанные критерии предварительного и окончательного анализов позволили нам из числа пациенток программ ЭКО выделить группу риска по развитию синдрома «пустых» фолликулов и разработать дифференцированную тактику их ведения. Полученные прогностически значимые критерии СПФ по гормональному составу крови в 1-3 дни лечебного цикла обосновали отбор больных в группу риска по развитию СПФ и определили целесообразность исследования вышеназванных интрафолликулярных компонентов антральной жидкости. Отсутствие диагностически значимого подтверждения «абсолютной» формы СПФ создавало возможность продолжения лечебных циклов программ ВРТ. Совпадение прогностических и диагностических критериев при отрицательном результате, даже однократной пункции яичников (отсутствие ооцитов), являлось основанием для регистрации «абсолютной» формы данного состояния, что исключало целесообразность проведения дальнейших гонадотропных стимуляций и обосновывало необходимость использования «донорских» ооцитов.

В заключении важно отметить, что, несмотря на различную реакцию яичников на гормональную стимуляцию (от «спорадических» до «абсолютных» ее форм), синдром «пустых» фолликулов является самостоятельным дисгормональным заболеванием, проявляющимся нарушением центральной и местной яичниковой регуляций, определяющим низкую эффективность проводимых программ ВРТ (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность программ ВРТ у пациенток клинических групп

Показатели эффективности программ ВРТ Контрольная группа п=82 Основная группа

2-а подгруппа «абсолютная» форма СПФ п=30 2-6 подгруппа «спорадическая» форма СПФ п=30

Абс. % Абс. % Абс. %

Наступление беременности 27 32,9* - - 5 16,7*

Отсутствие беременности 55 67,1* - - 25 83,3*

*р<0,05 - достоверность различий между сравниваемыми показателями в контрольной группе и 2-6 подгруппе.

Выводы.

1.Синдром «пустых» фолликулов - самостоятельное дисфункциональное заболевание, характеризующееся идиопатическим нарушением процессов фолликуло- и оогенеза на фоне нормогонадотропной регуляции стероидогенеза яичников.

2.Прогнозирование синдрома «пустых» фолликулов возможно при использовании программ предварительного математического анализа, основанного на определении соотношений уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови у пациенток, планирующих программу ЭКО и ПЭ.

3. Диагностика синдрома «пустых» фолликулов возможна при использовании программ окончательного математического анализа, основанного на определении соотношений уровней ФСГ, ИПФР-1 и чХГ в фолликулярной жидкости пациенток в цикле ЭКО.

4.Использование дифференциальных прогностических и диагностических показателей, рассчитанных по формулам, позволяет выделить группу пациенток с показаниями к программе «Донация ооцитов».

Практические рекомендации.

1.С целью выявления группы риска по развитию синдрома «пустых» фолликулов показано исследование содержания уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови у пациенток, планирующих программу ЭКО и ПЭ, с последующим расчетом полученных данных по формуле предварительного анализа.

2.С целью исключения «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов показано исследование содержания уровней ФСГ, ИПФР-1 и чХГ в фолликулярной жидкости пациенток в цикле ЭКО, с последующим расчетом полученных данных по формуле окончательного анализа.

3.Программа «Донация ооцитов» показана пациенткам, даже с однократным отрицательным результатом пункции фолликулов (отсутствие ооцитов) в программах ЭКО, при значениях дифференциального показателя, рассчитанного по сывороточным маркерам меньше 0,5 и фолликулярным маркерам - меньше 0,5,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сагамонова К.Ю., Погорелова Т.Н., Шестакова Н.В., Друкер H.A., Крукиер И.И., Некрасова М.Г., Мелконов Э.Ю. Активность протеолитических ферментов фолликулярной жидкости яичников у пациенток с синдромом "пустых" фолликулов // Сборник научных материалов 4-го Российского научного форума "Охрана здоровья матери и ребенка". - М., 2002. -С. 331-332.

2. Сагамонова К.Ю., Орлов В.И., Погорелова Т.Н., Шестакова Н.В., Кузьмин A.B., Ломтева C.B. Некоторые патогенетические механизмы формирования синдрома "пустых" фолликулов // Сборник научных Материалов IV Российского форума "Мать и дитя". Тезисы докладов. Часть II. - М., 2002. - С. 330-332.

3. Сагамонова К.Ю., Палиева Н.В., Орлов В.И., Казанцева Т.А. Тактика ведения больных с синдромом "пустых" фолликулов в программах экстракорпорального оплодотворения // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Спецвыпуск. - Ростов-на-Дону, 2005,- С. 9-14.

4. Палиева Н.В., Сагамонова К.Ю. К вопросу о патогенезе развития синдрома "пустых" фолликулов // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Спецвыпуск. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 25-27.

5. Палиева Н.В., Сагамонова К.Ю., Шабанова Л.Ю. Аутоиммунный оофорит, как одна из возможных причин развития синдрома "пустых" фолликулов // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.124-127.

6. Казанцева Т.А., Азарова Т.А., Шестакова Н.В. Тактика ведения бесплодных супружеских пар с безуспешными попытками искусственных инсеминаций // Сборник научных Материалов VII Российского форума "Мать и дитя". - М., 2005. - С. 390-391.

г

Í

Список сокращений.

АОА - антиовариальиые антитела

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГнРГ - гонадотропин рилизинг-гормон

Е2 - эстрадиол

ИПФР - инсулиноподобный фактор роста

ЛГ - лютеинизирующий гормон

чМГ - человеческий менопаузальный гонадотропин

СПФ - синдром «пустых» фоликулов

Тб - тестостерон

ФР - фактор роста

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГ - хорионический гонадотропин

чХГ - хорионический гонадотропин человеческий

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос

ЭФР - эпидермальный фактор роста

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 715. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

»23577

РНБ Русский фонд

2006-4 10561

Существование живой материи тесно связано с процессом воспроизводства. то есть с размножением

Эффективная реализация процесса репродукции в значительной мере обеспечивается комплексом элементов (органов), именуемым репродуктивной системой (Вихляева Е,М. ,1997, Сметни* В.П.и соавт., 2002).

Реяродуктн»ная система обладает ЯСШЧИПЯШОЙ надежностью функционирования Это свойство доказывается самим фактом существования всех биологических видов Несмотря ни -»волки тонко запрограммированную стабильность фуки тонирования этой системы, у человека отмечается довольно значимая частота нарушений репродуктивной функции, которая, несмотря на успехи медицины, существенно не снижается (Вихляева Е.М., 1997)

Одним из крайних проявлений нарушения репродуктивной функции является бесплодие. Вопросы, связанные с изучением при чин, вызывающих бесплодие и поиском путей ею преодоления, волновали человечество еще с древних времен Результатом эволюции человеческой мысли было совершенствование методов решения этой проблемы Однако и до настоящего времени ока не утратила своей актуальности, По данным

Кулакова В. И , бесплодие встречается в среднем у I нз 5 пар фертнльного возрасту что составляет примерно 15-20% от репродуктивного населения нашей страны (Мелконова К.Ю н соавт. 1999; Сметкик В.П. и соавт., 2002). В 10-15% случаев причину установить не удается, и его классифицируют как «неясное» (Калашникова Е.А., 2004),

Революционным достижением нашего столетия а проблеме преодоления различных форм женского и мужского бесплодия явилось внедрение в клиническую практику программ вспомогательны* репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на оплодотворении яйцеклетки в условиях ш vitro, ее культивировании и последующе?! трансплантации эмбриона в матку (Боярский К.Ю, 1996, Воробьева О. А. и соавт, 1998, Кулаков В И и соавт, 2000, Сметннк В.П н соавт., 2002).

Раэвнгне клинической эмбриологии в последнюю четверть века положило начало успешному лечению бесплодия с помощью метода экстракорпоральное оплодотворения (Фсськов A.M., 1990. Боярский К.Ю, 1998; Йена С.С.К. н соавт. 1998: Кулаков В.И и соавт, 2000; Аншина МБ., 2002). Благодаря развитию этого метода был разработан и внедрен в клиническую практику целый арсенал вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющих преодолевать практически все формы женского и мужского бесплодия, включая абсолютные. В то же время, достигнутый, определенный порог эффективности использования метода экстракорпорального оплодотворения (35-40%), не удовлетворяет потребности, в достижении дальнейшего снижения частоты бесплодия в браке (Кулаков В.И и соавт , 2001; Акшнна М Б., 2002).

В настоящее время продолжается дальнейшее совершенствование и развитие вспомогательных репродуктивных методов благодаря постоянному прогрессу в области фармакологии, биохимии и эмбриологии (Леонов Б. В. и соавт., 2000). Учитывая тот факт, что основой успешного выполнения программ ЭКО является получение большого числа полнопенных иреову литерных ооцитов, для ре&'ипапии этих программ используют различные схемы медикаментозной стимуляции суиеровуляпни (Феськов A M,, 1990; Аншнна М Б , 1995; Воробьева О,А. н соавт., 1998, Померанцева Е И н соавт , 2000; Леонов Б В, и соавт., 2001) Обоснованность назначения индукторов овуляции связана с тем, что вероятность созревания одновременно нескольких фолликулов в спонтанных овуляторных циклах составляет не более 5-10%, тогда как в стимулированных циклах развитие двух и более фолликулов достигается в 35-60% случаев (Боярский К Ю ,1997; Воробьева O A. и соавт , 1998, Боярский К КХД99В; Назаренко Т А , и соавт , 2004)

При проведении стимуляции суперовуляцин все большее предпочтение отдается наиболее эффективным, безопасным и экономичным препаратам н схемам их применения Существенный шаг вперед был сделан в результате внедрения протоколов, включающих - рекомбннантные гоналотропнны, принштмально нового класса аналога гонадолмбфина -антагонисты ГнРГ (Zech N. et al., 3998; Осина Е.А, и соавт,, 2002; Корнилов Н.В.,2002; Крааюпольская K B н соавт., 2004). В то же время, для дальнейшего совершенствования схем стимуляции суперовуляцин необходимо более углубленное изучение системы регуляции гаметогенеза, поскольку использование даже современных индукторов суперовуляцин предполагает, в определенной мере, вторжение в сложный механизм фоллнкулогенеза, приводящее к нарушению его физиологической цикличности и этапностн (Zech N. ci at,, 1998, Назаренхо Т А. и соавт., 1999; Леонов Б.В. и соавт„ 2001; Назаренко Т.А, и соавт,, 2004), По-видимому, этим объясняется различная реакция яичников, в ответ на гормональную стимуляцию, вплоть до ев полного отсутствия.

Изучению процессов фолликуло- и оогенеэа гюевящены многочисленные исследования. Однако до настоящего времени не сформировалось однозначного мнения о механизмах, контролирующих такие физиологические явления, как инициация роста доминантного фолликула, атрезия фолликулов, лютенновая трансформация гранулезных клеток и др. (Феськов А.М,, 1990; Йена C.CJC. н соавт,, 1998; Боярский К.Ю., 2002; Яманова M B. и соавт, 2004).

Представления о существовании внутритканевых (ауто- и паракрннных) систем регуляции функции яичника, гипофиза и гипоталамуса расширились в последние годы в связи с развитием методов молекулярной н клеточной биологии, позволивших выявспь способность органов эндокринной системы к синтезу новых регуляторных молекул - факторов роста (ФР), а также доказать существование специфических рецепторов к ним, как на клетках - продуцентах, так и на контактирующих с ними клетках других типов (Погон В В. и соавт., 1993, Боярский К Ю , 1997; ЙснаС.С К, и соавт. 1998; Яманова MB. н соавт., 2004)

В отличие от гормонов ФР, как правило, продуцируются неснецифнчсскнмн клетками, находящимися во многих тканях Непременным условием реализации митогекного эффекта ФР является их взаимодействие со специфическими рецепторами. локализованными на поверхности клеток, в цитоплазме н ядре Связывание ФР с рецепторами вызывает алтостерическне изменения его конфигурации и активацию. Это служит пусковым сигналом для начала целого ряда процессов, приводящих к синтезу ДНК н делению клетки (Чернуха Г,Е, п соавт. 1996). В настоящее время выделено несколько десяткой полнпептндных ФР, обладающих более или менее широкой тканевой специфичностью.

Развитие оошггон в растущем пуле фолликулов но многом определяется составом фолликулярной жидкости, куда адсорбируются иэ крови или секрстнруются клетками гранулйы гормоны н факторы роста (Бурлев В.А. н соавт. 1998; Светляков А В н соавт, 2002) Помимо этого, при изучении биохимического состава фолликулярной жидкости отмечена цикличность изменений параметров антральной среды в зависимости от стадий ранкиин фолликула (Чернуха Г.Е. и соавт, 1996; Бурлев В.А. и соавт. 1999, Боярский К.Ю., 2002) Биологически активные соединения, содержащиеся в антральной полости фолликула, составляют мнкроокружсние, в котором развивается ооцнг Как избыток, так и недостаток этих соединений в фолликулярной жидкости может оказывать выраженное негативное действие на развитие оошгга (Фесьхов AM, 1990, Потин В В. н соавт, 1993; Воробьева О. А, н соавт. 1998) Однако, несмотря на достаточную изученность процессов фолликуло- и оогенеэа, труднообьясшмымн или необъяснимыми до настоящего времени являются феномены «бедного» пли неадекватного ответа яичников» крайним проявлением которого является старом «пустых» фолликулов (Zech N. et at., 1998; Куетаров ВН. и соавт, 1999; Яманова M B. к соавт , 2004, Краснопольская К В. и соавт., 2004).

Почти два десятилетня прошло с тех пор, как впервые Coulam et al.,(1986) был описан новый синдром - синдром «пустых» фолликулов (СПФ). По определению автора, это состояние характеризуется невозможностью аспирации ооцитов из преовуляторкых фолликулов в циклах экстракорпорального оплодотворения из-за их отсутствия Частота встречаемости этого синдрома, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 7% (Howe Robert S. et al., 1993, Godwin I.Meniru et al., 1997; Hassan Ali Hassan el al. 1998). Возникновение этого синдрома спорадическое, и » настоящее время не может быть диагностировано (ни эцдокринологнчсскн, ни еонографически) по какой-то определённой реакции яичников па стимуляцию суперовуляции (Penarrulia J. et al., 1999; 2reik T.G. el al., 2000)

Известно, что синдром «пустых» фолликулов встречается как в естественных, так и а стимулированных циклах. Истинные причины возникновения этого синдрома окончательно не ясны.

Отношение в медицинским научных кругах к этому явлению не однозначно. Одни эмбриологи не желают признавать существование данного синдрома, другие же стараются «приоткрыть завесу», изучая этнопатогенетнчсскую суть механизмов его развития, с целью поиска возможных методов диагностики н способов лечения этого синдрома (Bartfai George et al., 1987; Awoniyi Awonuga et al, 1998, Ahmet Zeki Isik et al, 2000).

В oi ношении этиологического фактора развития СПФ мнения репродукгологов также разноречивы: одной группой учСных высказывается предположение о том, что описанный синдром лишь спорадический случай (Howe Robert S. et al., 1993; Zegers-Hochschild F. et ai., 2001), другой - что это отражение дисфункционального фоллнкулогенеза с ранней атрезией ооцитов (Ndukwe George et at, 1997; Zrcik T.G. et al, 2000, Ahmet Zeki Isik el al., 2000).

Некоторыми авторами СПФ интерпретируете* только как синдром, связанный с приемом некачественных лекарственных препаратов. Так, 7,egers-Hochschild с* al (1995) считают, что синдром «пустых* фолликулов является результатом отклонений биологической активности в организме женщины га-за некоторых коммерческих партий человеческого хорноннческого гонадотроинна (чХГ) В своих исследова]гиях они показали, что эндокринные нарушении, обнаруженные в фолликулярной жидкости пациешов с СПФ не являются следствием оварнааьной проблемы, а связаны с отсутствием экспозиции биологически активного чХГ или с недостаточной рецепт орной реакцией на бнологическнактнвный XT Этот феномен объясняется быстрым очищением лекарства после внутривенной инъекции н выраженным сходством ХГ с клетками печени (Ahmet Zcla Isik el al., 2000; Chcng-Hsien Liu d al,, 2001. Zegers-Hochschild F et al, 2001) Hassan cl al. (1998), несколько иначе, шгтсрпрстнруют причину возникновения синдрома «пустых» фолликулов» при недостатке биологически активного чХГ Они считают, что при данном «варианте» СПФ клеточнонсумулятнвному комплексу требуется больше времени, чтобы отделиться от стснкн фолликула или для этого нужна большая доза чХГ (Ndukwe George el al., 1996; Godwin t Meniru ct al . 1997; Chcng-Hsien Liu et al f 2001). Однако, и это утверждение было опровергнуто в исследованиях Awoniyi A. et al( 1998). выявивших нормальную концентрацию и бноактивность {S-чХГ в крови пациенток е синдромом «пустых» фолликулов в циклах ЭКО и ПГ) Помимо этого. по мнению авторов, такой подход не может объяснить случаев рецидива данного синдрома.

Исследованиями установлено, что определенная роль в формировании СПФ и случаев его рецидива отводится оварнальному возрасту, так как он определяет изменения в процессах нормального фоллнкулогенсза. Известно, что овариалъный возраст связан с изменением функции зернистых клеток, нарушением процессов алоитоза и. как следствие, со сниженными концентрациями эстраднола (Coulam Carolyn В el al., 1986, Кустаров В.И и соавт, 1999). В этой связи. Zrcik Т. ei а! (2000) выявили зависимость встречаемости СПФ от возраста нацисток Авторами установлено, что 24% случаев ретшдтшкроаання СПФ приходятся на возрастную труппу жсншнн 35-39 лет н 57% - на труппу старше 40 лет (Боярский KJO , 1996г Боярский К.Ю. н соавт. 1998)

Ряд ученных связывают возникновение синдрома «пустых» фолликулов, также с особенностями состава фолликулярной жидкости (Penarrulia У и соавт., 1999) Зависимость условий роста и созревания ooiuttob от биохимического состава фолликулярной жидкости подтверждается нарушением при СПФ се гормонального профиля (снижение концентраций прогестерона, лютсиннзнрующего гормона, нарушение соотношения эстралиола'прогестерона увеличение аидростеиднона) (Coolam Carolyn В. et al, 1986. Фееьков A.M., 1990. Ndukwe George et al. 1996; Е.А.Пастухова E.A. и соавт., 2002).

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости расширения и углубления наших представлений о механизмах шгграфоллнкулярной регуляции, с целью дальнейшей оптимизации программ ЭКО и ПЭ (ГЗГЭЯЯ A.M. и соавт , 1997, Бурлев В А и соавт, 1999; Леонов Б В и соавт, 2001).

Актуальность изучаемой проблемы, отсутствие убедительных данных об тгногыто 1С нети ч есхнх механизмах развития СПФ, способах его диагностики, коррекции и возможности прогнозирования определило цель и задачи настоящей работы

Цель работы; на основании сраятпттельного изучения биохимического состава периферической кров к и фолликулярной жидкости у паттненток с различной ответной рсакш1сй яичников на стимуляцию еунеровуляпни в программах ЭКО. разработать тактику веления больных с синдромом «пустых» фолликулов

Задачи песте шнанин:

Изучить сравнительное содержание стероидных гормонов эсграднола, прогестерона и тестостерона и белковых гормонов — дюгеинизирующего гормона (ЛП. фоллнкулостимулнрующего гормона (ФСП, пролактина в крови н н фолликулярной жидкости пациенток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фоллнк>лов.

Изучить сравнительное содержание мшнбина А, зпидермального фактора роста {ЭФР}, инсулниоподобиого фактора роста - t (ИПФР-1), человеческого хорнотгческого гонадогропнна (чХГ), актнвтюсть протсолитичсских ферментов и естественных аутоиммунных антител -антиоварнальных антител (АОА) в фолликулярной жидкости паансток с полноценными фолликулами и с синдромом «пустых» фолликулов.

Провести оценку прогностической значимости изученных показателей у пациенток с синдромом «пустых» фолликулов, дня решения вопроса о целесообразности последующих попыток профамм ЭКО и ПЭ;

Разработать дифференциально-диагностические крнгерии отбора больных а групп)' высокого риска но развитию синдрома «пустых» фолликулов.

Разработать показании к проведению программы «Доиация ооцитов».

Новизна исследования.

Впервые:

- На современном методическом уровне проведено сравшггсльное изучение биохимического состава периферической крови и фолликулярной жидкости, а также выявлены достоверно значимые отличия у пациенток с адекватной ответной реакцией яичников на стимулянт по суперовуляции и с синдромом «пустых» фолликулов

- Доказано существование «спорадических» и «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов.

- На основании анализа гормональнального состава крови разработаны прогностические критерии отбора больных в группу риска но развитию СПФ

На основании изучения ннтрафоллнкулярных регуляторов фоллнкуло- н оогенеза предложены диагностические критерии «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов

- Разработана дифференцированная тактика ведения больных в циклах ВРТ и определены показания к проведению программы «Донащм ооиитов»

Теоретическая и практическая значимость.

Проведенные исследования позволили установить особенности биохимического состава периферической крови н фолликулярной жидкости у пациенток программ ЭКО с различной ответной реакцией яичников на стимуляцию суперовуляцин Установлено отсутствие влияния различных протоколов и схем стимуляции суперовуляцин на развитие синдрома «пустых» фолликулов Разработаны диагностически значимые критерии отбора пациентов в группу риска по развитию СПФ

Для практического здравоохранения обоснована важность определения у пациенток группы высокого риска по развитию СПФ в периферической крови (в1-3 дни лечебного цикла} содержания ФСГ, JIT, прогестерона, тестостерона и эстрадиола; в фолликулярной ЖИДКОСТИ — ФСГ, чХГ и ИПФР -1 для диагностики его «абсолютных» форм, с целью снижения материальных затрат на неэффективные попытки ВРТ

Внсдрсинг результатов в практику ир»ш1р»игння,

Полученные результаты внедрены в практику работы Ростовского Центра репродукции человека н ЭКО,

Лнробяими рябо I ы.

Материалы диссертационной работы представлены на съезде акушеров-гинекологов ЮФО (октябрь, 2005, г, Ростов-на-Дону}, научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (май, 2004, г, Ростов-иа-Дону) и использованы в лекционных курсах на городских и областных семинарах врачей Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004,2005).

Оувлшмщ»

По материалам диссертации опубликовано б научных работ, гюданы 2 заявки ка изобретение

Структура и объем рибшм.

выводы. Синдром «пустых» фолликулов — самостоятельное дисфункциональное заболевание, характеризующееся иднопатнческнм нарушением процессов фолликуло- н оогенеза на фоне нормогонадотропной регуляции стероидогенен» янчников

2 Прогнозирование синдрома «пустых» фолликуло» возможно при использовании программ предварительного матемаптческого анализа, основанного на определении соотношений уровней ФСГ, ЛГ. зстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови у пациенток, планирующих программу ЭКОиГТЭ.

3. Диагностика синдрома «пустых» фолликулов возможна при использовании программ окончательного математического анализа, основанного на определении соотношений уровней ФСГ, ИПФР-l и чХГ в фолликулярной жидкости пациенток в никлс ЭКО.

4 Использование дифференциальных прогностических и диагностических показателей, рассчитанных по формулам, позволяет выделить группу пациенток с показаниями к программе «Дотишня ооштгов».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью выявления группы риска по развитию синдрома «пустых.» фолликулов показано исследование содержания уровней ФСГ, ЛГ, эстраднола, прогестерона и тестостерона в крови у пацниггок, планирующих программу ЭКО н ПЭ, с последующим расчетом полученных данных по формуле предварительного анализа

2. С ИСДЫО исключения «абсолютных» форм синдрома «пустых» фолликулов показано исследование содержания уровней ФСГ, ИПФР-1 и чХГ в фолликулярной жидкости пациенток в цикле ЭКО, с последующим расчетом полученных данных но формуле окончательного анализа

3. Программа <<Донация ооцитов» показана пациенткам, даже с однократным отрицательным результатом пункция фолликулов (отсутствие оощгтов) в программах ЭКО, при значениях дифференциального показателя, рассчитанного по сывороточным маркерам меньше 0,5 и фолликулярным маркерам - меньше 0,5.