Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль диспансеризации беременных с экстрагенитальными заболеваниями (пиелонефрит, анемия, патология щитовидной железы) в снижении перинатальной патологии

004613675

НИЁЗОВА РОЗИЯМО ХАЙДАРОВНА

РОЛЬ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ (ПИЕЛОНЕФРИТ, АНЕМИЯ, ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) В СНИЖЕНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2зт

Душанбе - 2010

004618675

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Абдурахманова Фируза Муиновна

д.м.н., старший научный сотрудник

Рустамова Мехриниссо Сангиновна

к.м.н., доцент Касымова Мавджуда Касымовна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

/.Защита диссертации состоится ¿Д/ 2010 г. в

« 77» часов на заседании диссертационного совета К. 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республике Таджикистан: 73400?, Душанбе, ул .Мирзо Турсунзаде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РТ.

Автореферат разослан /¿Л^^^^*^

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы охраны здоровья матери и ребенка в нашей стране не теряют своей актуальности в связи с отсутствием стойкой тенденции к снижению материнской и перинатальной смертности и ухудшением социально-экономических условий жизни населения. Достижение улучшения здоровья матери и ребенка определяется сокращением показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности (Filly R.A., Callen P.W., 1997; Lindfors К.К. et al., 1999; WHO/UNICEF, 2002). Хорошо поставленная служба акушерской и гинекологической помощи способна решить задачи способствующие сохранить репродуктивное здоровье, обеспечить проблемы планирования семьи, снижения материнской и перинатальной смертности, обеспечить здоровье женщин (Fíala С., 2000; Rosenberg К. Et al., 2002).

Показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни определяет здоровье будущих поколений и место региона среди цивилизованных стран. Медико-демографическая ситуация в Республике Таджикистан характеризуется ухудшением здоровья женщин фертильного возраста, новорожденных, младенцев и детей младшего возраста (М.Ф. Додхоева., 2010; М.С. Рустамова., АЛ. Пулатова., 2010).

Анализ причин перинатальной смертности в мире свидетельствует о повторяющихся дефектах в организации и оказании медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. К ним относятся: неполное обследование беременных на этапе антенатального наблюдения; несвоевременная госпитализация женщин групп «высокого риска»; нерациональное ведение родов; несвоевременное распознавание заболеваний новорожденного; запоздалый перевод заболевшего ребенка в детскую больницу из родильного дома.

Исследования JI.C. Персианинова (1976) показали, что патологические изменения, приводящие к мертворождаемости и смертности новорожденных в 63% случаев возникают в антенатальном периоде, в 21% во время родов и в 5,7% случаев в период новорожденности. -

Анализ потерь плода во время беременности показывает, что в 71 % случаев основными причинами их антенатальной гибели являются хроническая плацентарная недостаточность и инфекционные факторы,

реже - острая фетоплацентарная недостаточность вследствие острых осложнений беременности.

Поэтому своевременное распознавание и полноценное лечение плацентарной дисфункции в условиях женских консультаций и стационаров - основа профилактики этого осложнения беременности.

В настоящее время в Республике Таджикистан проводится ряд мероприятий по снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что соответствует вектору достижения Целей Развития Тысячелетия. Определены и утверждены Национальные стандарты по ведению физиологической беременности и родов, гипертензивных осложнений гестации и акушерских кровотечений. Однако анализ материнской и перинатальной смертности указывает на то, что экстрагенитальная патология занимает лидирующие позиции в качестве основной или фоновой причины для развития акушерской и перинатальной патологии.

Исследования, проведенные в Республике Таджикистан, свидетельствуют о частом развитии фетоплацентарной недостаточности при анемии, патологиях мочевыделительной системы и щитовидной железы (Оншценко С.А., 2000; Абдуллаева Р.А., 2005; Ятимова М.А., 2009).

Высокая частота анемии, патологии мочевыделительной системы и щитовидной железы в популяции женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан определяет повышенную частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, что и явилась основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Опоить частоту перинатальных потерь у беременных с наиболее частой экстрагенитальной патологией и антенатальной гибелью плода в анамнезе путем оптимизации диспансерного наблюдения и лечебной тактики в условиях репродуктивных центров.

Задачи исследования: .

1. Выявить основные причины антенатальных потерь плода у женщин с экстрагенитальной патологией.

2. Изучить особенности течения гестационного периода, состояние фетоплацентарной системы и параметров тканевого дыхания у женщин с анемией, патологией мочевыделительной системы и щитовидной железы.

3. Оценить эффективность предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий по профилактике перинатальных потерь у беременных с экстрагенитальными заболеваниями.

Научная новизна

На основании ретроспективного анализа выявлены основные причины антенатальных потерь плода у женщин с экстрагенительной патологией. Доказана эффективность комплексной оценки диагностической и прогностической значимости клинию-лабораторных данных у женщин с экстрагенитальной патологией и антенатальными потерями в анамнезе.

Доказано, что при наличии экстрагенитальной патологии во время беременности часто развивается тканевая гипоксия, что проявляется интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты.

Доказано, что включение в программу антенатального наблюдения беременных с экстрагенитальной патологией регулярного наблюдения смежных специалистов, профилактических курсов приема естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ»), эссенциальных фосфолипидов (эссенциале-форте) и применение низкоэнергетичекош гелий-неонового лазерного излучения позволяет улучшить перинатальные исходы.

Практическая значимость

Подтверждено, что экстрагенитальная патология, особенно сочетанная значительно повышает риск перинатальных потерь, что требует тщательного обследования на ранних сроках беременности.

Комплексное, динамическое исследование с применением гормональных показателей в системе фетоплацентарного комплекса, показателей ПОЛ и АОС позволяют ранюю диагностику плацентарной недостаточности, развитию внутриутробной задержки плода и разработать мероприятии по профилактике и лечению осложнений в гестационном процессе и перинатальных потерь.

Доказана эффективность комплексной оценки статуса соматического здоровья беременных с антенатальной гибелью плода в анамнезе для улучшения перинатальных исходов при данной беременности.

Динамическое наблюдение смежных специалистов с лабораторным контролем гемопоэза, уровня йодурии и бактериурии у

беременных с анемией, патологией щитовидной железы и пиелонефрит позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.

При проведении антенатального наблюдения за беременными с экстрагенитальной патологией доказано эффективность применения естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ»), эссенциальных липидов (эссенциале форте) и низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения в биологически активные точки.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, особенно сочетанной и антенатальными потерями в анамнезе представляют группу высокого риска гестационных осложнений и нуждаются в проведении патогенетически обоснованного, объективно контролируемого, дифференцированного антенатального наблюдения совместно с профильными специалистами.

2. Ведение беременности у пациенток с экстрагенитальной патологией и антенатальными потерями в анамнезе необходимо проводить с использованием доклинических критериев ФПН и ранних ее проявлений: изменение объемного кровотока в системе мать-плацента-плод.

3. Применение комплекса естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ») по 100 мл 2 раза в день, эссенциальных фосфолипидов (эссенциале - форте по 1 капсуле 3 раза в день) и гелий-неонового лазера с длиной вольны 0,63 мкм, с плотностью мощности потока на конце световода 100 мВт/см2- с временем воздействия от 10 до 20 минут на биологически активные точки Ней- Гуань, Цзу - Сань - ли, Шень мень, Цянь - Гу, Тю - Щи, в каждом триместре беременности по 14 дней позволяет улучшить параметры тканевого дыхания у беременных с экстрагенитальной патологии, что способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, практическую деятельность Городского родильного дома №2 г. Душанбе, Городском репродуктивном центре, репродуктивных центров №№ 2,11 г. Душанбе, ЦРБ Вахдатского района.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях 1ГМУ им. Абуали ибни Сино (2008,

2009), V-м съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе,

2010).

Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной проблемно-экспертной комиссии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино 5 октября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 тезисов и 3 статьей в изданиях, рекомендуемых ВАК.

' Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения собственных данных, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками. Библиография состоит из 197 источников, включая 122 отечественных и 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели было проведено двухэтапное исследование: 1-й этап: ретроспективный анализ 300 историй родов у женщин с ЭГП и антенатальной гибелью плода за период 1998 по 2003гг;

2-й этап: проспективное наблюдение за течением и исходами беременности у 50 женщин с ЭГП и антенатальной гибелью плода в анамнезе (основная группа) и у 50 беременных женщин с ЭГП, но без антенатальной гибели плода в анамнезе (группа сравнения). В качестве контрольной группы в динамике беременности были обследованы 20 женщин без экстрагенитальной патологии.

Настоящее исследование проводилась в период 2004- 2009гг. на базе родильного дома №2, репродуктивных центрах №№2,11и Городском репродуктивном центре г. Душанбе.

При формировании групп обследованных пациенток для проспективного наблюдения нами была использована методика «когортного исследования», т.е. пациентки обследованных групп отличались по 1 признаку, наличию или отсутствию в анамнезе антенатальной гибели плода.

Основную группу (ОГ) составили 50 женщин с ЭГП и антенатальной гибелью плода в анамнезе, которых мы наблюдали в динамике беременности. Возраст обследованных варьировал от 19 до 44 лет, при этом 16% обследованных были в позднем репродуктивном возрасте.

По наличию наиболее распространенной в регионе ЭГП (анемия, увеличение щитовидной железы и патология мочевыделительной системы) обследованные были распределены следующим образом: пиелонефрит+анемия - 48%, увеличение щитовидной железы+анемия

- 42%, пиелонефрит + анемия + увеличение щитовидной железы -6%, анемия - 4%.

Беременные ОГ по массо-ростовым характеристикам особо не отличились друг от друга: вес беременных колебался от 50 до 100 кг, дефицит массы тела выявлен у 2 беременных (4%), ожирение П ст только в 1 случае (2%).

Менструальная функция у женщин ОГ также не отличалась от нормативных показателей: возраст менархе варьировал от 12 до 15 лет, продолжительность менструации варьировала от 3 до 6 дней, у всех женщин был нормопонирующий цикл.

Только в 40% случаев женщины ОГ не имели гинекологической патологии на момент потери плода при предыдущей беременности. 15 женщин (30%) ОГ использовали ВМС для контрацепции перед настоящей беременностью.

Группу сравнения (ГС) составили 50 женщин с ЭГП и без антенатальной гибели плода в анамнезе, которых мы наблюдали в динамике беременности. Возраст обследованных варьировал от 20 до 37 лет, при этом только 1 женщина была старше 35 лет.

По наличию наиболее распространенной в регионе ЭГП (анемия, увеличение щитовидной железы и патология мочевыделительной системы) обследованные были распределены следующим образом: пиелонефрит+анемия - 44%, увеличение щитовидной железы+анемия

- 40%, пиелонефрит + анемия + увеличение щитовидной железы -6%, анемия-10%.

Беременные ГС по маесо-ростовым характеристикам особо не отличились друг от друга: вес беременных колебался от 44 кг до 78 кг, дефицит массы тела выявлен у 3 беременных (6%), ожирение I ст только в 1 случае (2%).

Менструальная функция у женщин ГС также не отличалась от нормативных показателей: возраст менархе варьировал от 12 до 17лет, в 2 случаях отмечено позднее менархе (после 16 лет), продолжительность менструации варьировала от 1 до 6 дней, почти у всех женщин был нормопонирующий цикл, в 1 случае отмечена олигоменорея.

Анализ полученных данных свидетельствует, что и в ГС, также как и в ОГ повышена частота воспалительных заболеваний инфекционного генеза при отсутствии хронических заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что генитальный тракт у женщин ГС реже поражался воспалительными процессами, по сравнению с данными ОГ.

Таким образом, обследованные беременные основной группы и группы сравнения имеют практически одинаковые данные, что позволяет обеспечить методику когортного исследования.

Средний возраст беременных основной группы (ОГ) составил 26,8 + 2,3 года, группы сравнения (ГС)—25,8 + 2,1 года, что достоверно не отличалось. По числу родов в анамнезе беременные ОГ и ГС практически не отличались, в обеих группах отмечено преобладание многорожавших женщин, что отражает демографическую ситуацию в стране.

Запланированной беременность в ОГ была у 56% женщин, в ГС -у 60%. Межгестационный интервал составил 1,8 + 0,4 года и 1,6 + 0,5 года, соответственно, что также не носило достоверных различий и практически полностью совпадает с данными официальной государственной статистики по демографическим показателям.

У достаточно большого числа обследованных акушерский анамнез был отягощен такими осложнениями как гипертензивные осложнения (14%), невынашивание беременности (12%), в том числе преждевременные роды (10%), несвоевременное излитие околоплодных вод (8%), слабость родовой деятельности (6%), акушерские кровотечения (6%). Частота мертворождения в анамнезе у женщин ОГ составила 98%, в ГС - 6%, ранняя неонатальная смертность - соответственно у

6% и 4%. Разница частоты осложнений предыдущих беременностей и родов в ОГ и ГС колебалась в пределах 1-2%. На оперативное родоразрешение в предыдущих родах указали 19 беременных (38%), в том числе на кесарево сечение -11 (22%), акушерские щипцы - 7 (14%), вакуум-экстракцию плода-1 (2%).

Для сравнения некоторых клинических и лабораторных параметров нами было обследовано 20 женщин без экстрагенитальной патологии. Возраст беременных контрольной группы варьировал от 19 до 41 года. Большинство из них были городскими жительницами. По основным социальным характеристикам они не отличались от обследованных беременных с ЭГП. Беременность у всех женщин этой группы была желанной, на учет к акушеру-гинекологу все они встали в 1 триместре беременности.

У 120 беременных пациенток (100 - с ЭГП и 20 - без ЭГП) комплексное проспективное обследование проводено в сроки беременности от 12-14 нед. до 37 40 нед. следующее методы исследования:

- общее и акушерское исследование, консультации специалистов.

- уровни эсградиола и прогестерона в сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с применением стандартных кит-наборов моноклональных антител.

- для количественного определения МДА использовали спектрофотометр СФ-1,6 при длине волны 535 и 580. Одновременно в крови определяли уровень СОД по методу Стальной И.Д., 1977.

- определение СДГ и альфа-ГФДГ по методу Р.П. Нарциссова.

- эхографию плода проводили с помощью аппарата «Aloka-650-SSD» (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени с блоком допплеровской пульсирующей вольны (частотный фильтр 100 Гц, конвексный датчик 3,5 МГц).

-тиреоэхография проводили с помощью аппарата «Aloka-630-SSD» (Япония), работающем в реальном масштабе времени с серой шкалой и с трансдюссером 7,5 МГц.

- определение концентрации сывороточного железа проведено колориметрическим методом без депротеинизации.

- уровень экскреции йода с мочой определяли церий-арсенитным методом по Wawschinek (1985).

- морфологические исследования производилась по общепринятой методике А.П. Милованова (1991).

Специальные методы исследования проводились в Таджикской научно-исследовательской институте проф. медицины (уровень гормонов, зав. лаб. Ситдикова Л.Х.), морфология плаценты в патоморфологической лаборотории ГУ ОНЦ (врачом патоморфологом высшей категории Богдасаровой Н.Х.); содержание МДА, СОД в крови и СДГ и альфа-ГФДГ на кафедре биохимии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (зав. кафедрой, д.б.н., профессором Сабуровой А.М.); УЗИ -сканирование в роддом №2 в кабинете функциональной диагностики (врачом высшей категории Умаровой З.З.); определение сывороточного железа проводилось в клинико-диагностической лаборатории Национального медицинского центра РТ; концентрация йода в моче определяли в лаборотории Республиканского клинического центра эндокринологии; бак.посев мочи в лаборатории кафедры микробиологии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (зав. каф., д.м.н., профессор Сатгоров С.С.); тиреоэхография проводилась в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Состояние новорожденных сразу после рождения оценивали по шкале Апгар при рождении и через 5 минут, учитывалась масса тела в граммах, длина в сантиметрах, степень зрелости, наличие признаков гипотрофии. В раннем неонатальном периоде состояние детей определялось на основании клинических данных (общее состояние, поведение новорожденных, цвет южных покровов, мышечный тонус, рефлексы, динамика массы тела, и др).

Методика медикаментозной и фитопрофилактики

После определения уровня экскреции йода с мочой и при необходимости проведения консультации эндокринолога беременным индивидуально назначались препараты йода по 200 мкг йодида калия.

Всем беременным проводилась стандартная терапия акушерских осложнений: при гипертензивных осложнениях проводилась магнезиальная и гипотензивная терапия; при угрожающих преждевременных родах проводилась традиционная сохраняющая терапия, при отсутствии эффекта проводилась токолитическая терапия; при анемии назначался ферротерапия, диетотерапия.

Всем беременным назначался фитоантиоксидантный сироп «МАЗ», созданный сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии №2 Таджикского госмедуниверситета им. Абуали ибни Сино профессором М.К. Абдурахмановым и к.м.н. З.Т. Шукуровой.

Фитоантиоксидантный сироп «МАЗ», изготавливаемый из местных продуктов, является абсолютно растительно-овощным, экологически чистым, доступным, дешевым, безвредным и легко приготавливаемым в домашних условиях. Сироп состоит, из белокочанной капусты, свеклы, моркови, лимона, шиповника и проростков пшеницы. Сироп назначался курсами по 14 дней, дозировка -100 мл 1 раз в день.

Лазеропунктура проводилась гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм с плотностью мощности потока на конце световода 100 мВт/см2, время воздействия от 10 до 20 минут на биологически активные точки Ней-Гуань, Цзу-сань-ли, Шень-мень, Цянь-Гу, Тю-Щи.

Эссенциале-форте по 1 капсуле три раза в день.

Продолжительность курса - 14 дней, в трех триместрах беременности.

Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Результаты ретроспективного анализа случаев антенатальной гвбели плода у беременных с ЭГП

Возраст обследованных варьировал от 18 до 44 лет, необходимо отметить, что в этой когорте женщин не было юных первобеременных и первородящих. В возрасте, наиболее опасном для врожденных пороков развития плода (3 5 лет и старше), находились 27 женщин, что составило 9%. Таким образом, в абсолютном большинстве случаев (91%) антенатальная гибель плода происходила у женщин активного репродуктивного возраста.

Только 80 беременных (26,7%) находились под наблюдением участкового акушера-гинеколога, при этом только 34 беременные регулярно посещали акушера-гинеколога.

В 168 случаях (56%) антенатальная гибель произошла у женщин, имевших не более 3 беременностей в анамнезе. В более половины случаев (44,3%) антенатальная гибель плода происходит в сроке 2228 недель беременности, а почти каждый 10-й плод погибает при переношенной беременности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в генезе антенатальной гибели плода определенную роль играет сочетание наскольких соматических заболеваний, в том числе и острые проявления инфекционной патологии.

Достаточно часто отмечается более высокая частота таких осложнений как невынашивание беременности (67,3), патология околоплодных вод (46%), преждевременная отслойка плаценты (18%) и СЗРП (23%).

В 31,2% случаев роды протекали без осложнений. Также обращает на себя внимание высокая частота несвоевременного отхождения околоплодных вод (28,7%) и соответственно отмечено увеличение частоты и аномалий родовой деятельности (3 8%), особенно слабости и дискоординации родовой деятельности.

Частота акушерских кровотечений практически в 2 раза превышает среднестатистические показатели по РТ. При этом в ряде случаев отмечена массивная кровопотеря, потребовавшая производства гистерэктомии.

Что касается присоединения инфекции в родах и послеродовом периоде, то их частота превышает показатели в популяции в 2-3 раза.

Ретроспективный анализ свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев антенатальная гибель плода происходит у женщин активного репродуктивного возраста при наличии сочетанной ЭГП и острого или обострения инфекционного процесса. Беременность часто осложняется невынашиванием и гипертензивными состояниями. Для родов характерными являются несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности и акушерские кровотечения. Течение послеродового периода часто осложняется субинволюцией матки и присоединением септических осложнений.

Результаты проспективного наблюдения

Все обследованные беременные женщины обеих групп обратились к акушеру-гинекологу в 1 триместре при сроке 6-8 недель. Настоящая беременность у всех женщин была желанной.

Как видно из таблицы 1, у беременных ОГ по сравнению с беременными женщинами ГС в I триместре беременности чаще встречался дефицит йода (легкий и умеренный), в 2 раза чаще встречалась бессимптомная бактериурия.

При выявлении анемии и дефицита железа внутрь назначались препараты железа в стандартных дозировках.

После выявления зоба или гипойодурии беременные были консультированы эндокринологом и начинали прием препаратов йода в дозе 200 мкг в сутки.

При получении положительных результатов анализа мочи на ББ беременным был проведен стандартный курс терапии: ампициллин 0,5 г 4 раза в день внутрь и фурадонин по 0,1 г 4 раза в день в течение 7 дней.

Таблица 1

Исходные результаты лабораторных тестов в 1 триместре (Р±т ; %)

Параметр ОГ (п=50) ГС (п=50)

число % число % Р

Степень чистоты

влагалищного мазка:

I ст. 20 40,0±6,9 19 38,0±6,9

II ст. 29 58,0±7,0 21 42,0±7,0

III ст. 1 2,0±2,0 10 20,0±5,7

IV ст - - 1 2,0±2,0

Йодурия:

нормальная 22 44,0±7,0* 35 70,0±6,5 р<0,05

легкая гипойодурия 16 32,0±6,6 15 30,0±6,5

умеренная гипойодурия 12 24,0±6,0 - -

Уровень Нв:

110 г/л и выше 22 44,0±7,0 21 42,0±7,0

90-109 г/л 22 44,0±7,0 24 48,0±7,1

70-89 6 12,Ш,6 5 10,Ш,2

ниже 70 г/л - - - -

Концентрация

сывороточного железа:

80-120 мг/л 20 40,0±6,9*** 40 80,0±5,7 р<0,001

менее 80 мг/л 30 60,0±6,9*** 10 20,0±5,7 р<0,001

Количество КОЭ в 1 мл

мочи:

менее 100 000 30. 60,0±6,9* 40 80,0±5,7 р<0,05

100 000 и выше 20 40,0±6,9* 10 20,0±5,7 р<0,05

Примечание:*-р< 0,05, ***-р< 0,001- значимость различий показателей по отношению к группе сравнения

В этой группе беременность протекала с осложнениями практически у всех женщин (62%). Отмечает на себя внимание высокая частота невынашивания беременности (26%) - более чем в 2 раза превышая частоту в ГС. При этом угроза прерывания беременности во второй половине беременности сохранялась в 12% случаев. Следует отметить, что частота невынашивания беременности на ранних сроках значительно превышала таковую в ГС.

Не менее значимым считаем более высокую частоту инфекции - кольпит (32%) и гестационный пиелонефрит (30%) в основной группе. В ГС данная патология встречалась в 2 раза реже.

Следствием высокой частоты осложнений беременности в данной подгруппе отмечена повышенная частота развития нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (18%) и как следствия внутриутробной гипоксии плода (22%) и плацентарной недостаточности (18%). При этом у каждой 5-й беременной диагностировался синдром задержки развития плода (СЗРП).

Индивидуальный анализ зависимости частоты осложнений беременности от характера ЭГП выявил наличие тесной положительной корреляционной связи при сочетанной патологии (табл. 2).

Таблица 2

Значения коэффициента корреляции ( г ) между числом нозологических единиц и частотой осложнений беременности

сочетание ЭГП значение г

1 нозологическая единица 0,5

2 нозологические единицы 0,5

3 нозологические единицы 0,7

По данным ультразвуковой плацентометрии в ОГ утолщение плаценты по сравнению с нормативными показателями отмечено в 32 % случаев, истончение - в 12%, в ГС 18% и 6% соответственно.

Результаты наших исследований показали отставание внутриутробного развития плодов у беременных с ЭГП, особенно сочетанной и антенатальной гибели плода в анамнезе у каждой 8-й и нарушения маточной, плацентарной и плодовой гемодинамики отмечались у каждой 5-й женщины в ОГ с конца 2 триместра беременности и сохранялись практически до родов. В ГС данные нарушения встречались реже и к концу беременности практически не отмечались.

Изучение гормонопродуцирующей функции фетоплацентарной системы во П-ом и Ш-м триместре показало, что у беременных ОГ и ГС имела место тенденция к снижению продукции эстрогенов и прогестерона (табл. 3).

Таблица 3

Концентрация гормонов в сыворотке крови у обследованных беременных, нмоль/л (М ± т)

Показатели Триместры ОГ п = 50 ГС п = 50 КГ п = 20

Эстрадиол II 26,1±2,02 27,7±1,6 36,0±6,7

III 28,9±0,6 Р1-3 < 0.001 29,1 ±0,79 Р1-2 < 0,001 37,3±0,9

Прогестерон II 465,0±2,7 Р1-3 <0,001 Р2-з< 0.001 500,6±3,2 Р1-2< 0,001 617,2±5,1

III 492,0±2,9 Р1-3 <0.001 Рг-з <0,001 516±3,7 Р1-2 < 0,001 631,1 ±6,4

Примечание: Р, 2- значимость различий показателей между контрольной группой и группой сравнения; Р, 3 - значимость различий показателей между контрольной и основной группы; Рм - значимость различий показателей между группой сравнения и основной группой.

Изучение интенсивности процессов свободнорадикального окисления показало, что в динамике беременности отмечается интенсификация процессов ПОЛ на фоне снижения антиоксидантной защиты, что проявлялось повышением концентрации МДА и снижением активности СОД (табл.4).

Таблица 4

Динамика содержания МДА н СОД в крови по триместрам

беременности, в мкмоль/л (М ± ш)

Группы МДА сод

2 триместр Зтриместр 2 триместр 3 триместр

ОГ п = 50 0,90± 0,03 Р1-3 < 0,001 Р2-з< 0,001 1,23± 0,09 Р1-з< 0,001 Рг-з< 0.001 11,44 ±0,82 Р1-з< 0,001 Рг-з < 0,001 10,28±0,77 Р1-з< 0,001 Рг-з <0,001

ГС п = 50 0,72±0,02 Р1-2 < 0.05 0,84± 0,03 Р1-; < 0,001 15,6 ±0,6 13,3±0Д Ри2< 0,001

КГп = 20 0,66±0,02 0,70±0,01 16,4 ±0,52 14,5 ±0,18

Примечание: Р, 2- значимость различий показателей между контрольной группой и группой сравнения; Р13 - значимость различий показателей между контрольной и основной группы; Рм - значимость различий показателей между группой сравнения и основной группой.

К концу беременности отмечается достоверное снижение активности антиоксидантной системы.

Таблица 5

Активность СДГ и альфа - ГФДГ в крови беременных п пуповины в ОГ и ГС, КГ усл. ед. (М ± т)

Группы 2 триместр 3 триместр Кровь пуповины

СДГ

ОГ п = 12 10,0 ±0,08 Pi-s < 0.001 Р2-3 < 0,001 8,52 ±0,11 Pi-з < 0,001 Р2-3 <0,001 10,6 ±0,1 Pi-3< 0,001 Рг-з< 0,001

ГС п= 12 15,54 ±0,13 Pi-2< 0,001 14,20 ±0,1 11,7 ±0,07 Pl-2 < 0,01

КГп = 12 18,62 ±0,65 15,21 ±0,71 13,73 ± 0,57

альфа-ГФДГ

ОГп= 12 9,5 ±0,1 Р13 < 0,001 Р2-3 < 0.001 9,0 ±0,08 Pi-з < 0,001 Р2-3 < 0,001 9,9 ±0,04 Pi-з < 0.001 Р2-3 < 0,001

ГСп= 12 14,79 ±0,04 Р1-2 < 0,001 11,67 ±0,1 Pl-2 < 0,01 10,7 ±0,1 Pl-2 < 0,001

КГ п= 12 15,73 ± 0,42 13,17 ±0,5 12,9 ±0,5

Примечание: Р, 2- значимость различий показателей между контрольной группой и группой сравнения; Р13 - значимость различий показателей между контрольной и основной группы; Р2 3 - значимость различий показателей между группой сравнения и основной группой.

Как показали наши исследования, в динамике беременности при ЭГП достаточно часто обнаруживаются признаки тканевой гипоксии, что проявляется в снижении активности ферментов цикла Кребса.

По результатам исследования установлено, что в ОГ сопровождается повышением частоты осложненного течения родов -38%. Средняя продолжительность родов в ОГ варьировала в сравнительно небольших пределах и составила в среднем 7 ч 32 мин + 13 мин, в ГС - 9 ч 30 мин ± 40 мин соответственно (р < 0,05). Достоверность различий мы объясняем тем, что в ГС были включены первородящие женщины.

Обращает на себя внимание повышенная частота несвоевременного излитая околоплодных вод (14%) и аномалии родовой деятельности (18%), что практически в 1,5 раза превышает показатели ГС.

Следствием повышенной частоты осложненного течения беременности и родов явилась более высокая частота дистресса плода у рожениц ОГ, 16% по сравнению со значением в ГС - 6%.

Кровотечение в родах и раннем послеродовом периоде в ОГ отмечено в 8% случаев, что в 2 раза превышает показатель ГС и несколько отличается от среднестатистических данных по Республике Таджикистан. Причинами кровотечения были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дефект плацентарной ткани и гипотония матки, объем кровопотери варьировал от 530 до 800 мл. Во всех случаях кровотечение было остановлено традиционными консервативными мерами.

Характер лактации у родильниц в ОГ практически не отличался от такового в ГС.

В 4-х случаях в ОГ в родах отмечено развитие хориоамнионита, в ГС указанной патологии не наблюдалось. Также отмечено 8 случаев субинволюции матки и 6 случаев послеродового эндометрита. В общей сложности частота гнойно-септических осложнений в родах и послеродовом периоде составила в этой группе 24%. В группе сравнения данный показатель составил 2%.

Всего в данной группе родилось 100 новорожденных, в том 11 недоношенных новорожденных. По сроку гестации недоношенные новорожденные распределились следующим образом: 35 недель - 4, 36 недель - 7. Значения массы тела новорожденных при рождении варьировали от 2300 до 3644 г. 28% родившихся в ОГ новорожденных имели низкую массу тела при рождении, что обусловлено гестационным возрастом и ЗВУР. В ОГ - отмечено достоверное снижение среднего значения массы тела при рождении.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 4 до 8 баллов и в среднем составила 6,4 + 0,4 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 6 до 9 баллов и в среднем составил 7,3 ± 0,2 балла. Данный разброс связан с частотой рождения новорожденных в асфиксии: умеренной -19 (38%)итяжелой -6(12%).

Динамическое наблюдение за детьми показало, что течение периода ранней адаптации в ОГ' чаще носило осложненный характер. Были отмечены следующие осложнения: синдром гипервозбудимости у 17 (34%) новорожденных, синдром угнетения - у 6 (12%), задержка внутриутробного развития у 15 (30%), респираторный дистресс-

синдром - у 8 (16%), септические осложнения - у 13 (26%). Конъюгационная желтуха новорожденных сохранялась у 16 (32%) детей до 10-15 дня жизни. У 14 новорожденных данной группы (28%) отмечена потеря массы тела более 10%.

Нами проведено исследование плацент женщин ОГ; как показали наши исследования, изменения характера течения беременности сочетались с развитием плацентарной недостаточности, подтверждением которых были изменения ультразвуковой плацентометрии, макро- и микроскопического исследования плаценты.

При макроскопическом исследовании плацент нами выявлены достоверные отличия значений веса и толщины плаценты. В плацентах женщин ОГ чаще встречались участки белых инфарктов, жирового перерождения и кальцификации.

Гистологические исследования 52 плацент показали наличие морфологических подтверждений плацентарной дисфункции. Наиболее характерными в ОГ являлись нарушения созревания ворсин (46%) и наличие воспалительных изменений. В плацентах выявлялись очаги ишемии и кровоизлияний, отложения фибриноида. В строме терминальных ворсин обнаруживались фиброз, очаговые отложения солей извести, локальные сужения артериальных сосудов вплоть до их облитерации. Важным, с нашей точки зрения, является появление очагов лейкоцитарной инфильтрации.

Таким образом, наличие ЭГП, особенно сочетанной, сопровождается более высокой частотой осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода. Наиболее частыми осложнениями являются невынашивание беременности, плацентарная недостаточность, аномалии отхождения вод и родовой деятельности, акушерские кровотечения, асфиксия новорожденного, постгипоксических поражений ЦНС и гнойно-септических осложнений у матери и новорожденного.

Как показали наши исследования, при ЭГП во время беременности в организме беременной интенсифицируются изменения гомеостаза, указывающие на развитие тканевой гипоксии. Полученные данные свидетельствуют о снижении активности СДГ и ±-ГФДГ во время беременности, при этом снижение носит достоверный характер.

Исследование характера перекисного окисления липидов в зависимости от характера течения гестационного процесса также выявило значительные изменения в окислительно-восстановительных

процессах. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у беременныхженщин с ЭГП имеет место более выраженное повышение концентрации конечного продукта ПОЛ-МДА при снижении активности антиоксидантной системы - СОД по сравнению с группой контроля.

Исследования показали, что в основной группе имело место достоверное снижение среднего показателя активности СДГ до 9,8 усл. ед. иа-ГФДГ-до 8,5 (р < 0,01). В тоже время в структуре распределения лимфоцитов с различной активностью дегидрогеназ внутри популяции отмечается уменьшение пула клеток с высокой активностью. Данные изменения нами рассматриваются как проявления тканевой гипоксии.

Сравнительный анализ эгоимограмм основной группы выявил, что соотношения средних значений активности СДГ и а-ГФДГ близки к 1, что также свидетельствует о развитии тканевой гипоксии. Нами выявлена корреляционная связь между значениями дегидрогеназной активности и параметрами физического (г = 0,71) развития и особенностями клинического течения периода ранней адаптации (г ~ 0,76). Нами обнаружено, что при более выраженной степени задержки внутриутробного развития у новорожденных дегидрогеназная активность лимфоцитов была более сниженной. Особенностями течения периода ранней адаптации в этой подгруппе обследованных были более высокие значения частоты тяжелых постгипоксических поражений ЦНС и септических осложнений.

Данное положение явилось основанием для проведения курса терапии, направленной на коррекцию метаболизма.

Данная схема терапии применена при ведении 50 беременных женщин с ЭГП. При наличии осложнений беременности данный комплекс применялся вместе с традиционной терапией. Например, при угрозе прерывания беременности применение данного комплекса проводилось на фоне традиционной терапии, направленной на сохранение беременности. Общее число полученных курсов варьировало от 2 до 4. Для контроля эффективности использовались клинические критерии, данные УЗИ и оценка активности дегидрогеназ, концентрация МДА и активность СОД.

Проведенное исследование показало, что при включение курса метаболитной терапии в комплексную терапию осложнений беременности у женщин ОГ способствовало улучшению эффективности всей терапии

В последующем течение и исходы беременности были относительно благоприятными у 34 женщин (68%), в 1 случае беременность закончилась преждевременными родами в сроке 35-36 недель.

Проведение курсов метаболитной терапии приводит к улучшению течения беременности, что выражается в снижении частоты невынашивания беременности (2%), анемии (20%), плацентарной недостаточности (12%) и других осложнений гестации.

При этом у женщин отмечено повышение активности дегидрогеназ лейкоцитов периферической крови, снижение процессов свободно-радикального окисления на фоне повышения антиоксидангной системы.

16л

«Г« 41. ..Г«цг«ч>. СДГI«р. ж-ГЭДГ■ гр, ИДА сод

береыек. беремен пулпешш пуповины '.ивсреж. маеареж.

В До печении ■ После лечения

Рис. 1. Динамика изменения параметров ПОЛ и ферментативной активности до и после применения метаболитной терапии.

Важным считаем отметить повышение продукции эстриола с 26,1± 2,02 нмоль/л до 36,0 ± 6,7 нмоль/л (р < 0,05) и прогестерона с 492,0±2,9 до 631,1±6,4 нмоль/л (р <0,05).

Улучшение параметров гомеостаза положительно отразилось на характере внутриутробного развития плода, о чем свидетельствуют параметры биометрии плода после проведения терапии - значительное снижение частоты выявления СЗРП.

Нами обнаружено улучшение параметров кровотока в системе мать-плацента-плод, что выражалось в снижении значений СДО и улучшении значений плацентарного коэффициента.

Роды в данной подгруппе женщин протекали без осложнений у 34 женщин, что составило 68%. Частота родов при недоношенной беременности значительно снизилась - 2%. Частота несвоевременного отхождения околоплодных вод составила 8%, и соответственно

отмечено снижение частоты дистресса плода и аномалий родовой деятельности до 6%.

Гнойно-септических осложнений в данной подгруппе не было.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы внутриутробной задержки развития плода д ля общественного здравоохранения республики, что определяется достаточно высокой частотой этой патологии (18,6%). Нами установлена несколько большая частота СЗРП по сравнению с развитыми странами, что, на наш взгляд, обусловлено в первую очередь более низким экономическим развитием республики и, соответственно, более низким уровнем жизни населения.

Анализ структуры причин развития СЗРП показал, что на частоту развития этой патологии оказывают влияние многие факторы, как социального, так и медико-биологического характера. Наибольшую значимость по их вкладу в общую частоту СЗРП имеют экстрагенитальные заболевания и патология пуповины (короткая пуповина, истинный узел пуповины, аномалии прикрепления, обвития), на долю которых приходится почти 2/3 (64,7%) всех случаев СЗРП. Существенную роль в развитии СЗРП играют также ранний токсикоз и инфекции во время беременности.

В тоже время анализ частоты развития СЗРП при отдельных видах патологии указывает, что с наибольшей частотой он развивается при гестозе и экстрагенитальной патологии (47,1% и 40,1%, соответственно). При этом прослеживается отчетливая зависимость частоты СЗРП от степени тяжести гипертекзивных осложнений и характера экстрагенитальной патологии.

Отличительной чертой кровотока в маточных артериях и артерии пуповины во П и Ш триместре неосложненной беременности является наличие высокого диастолического компонента, что характерно для сосудистых систем с низким сопротивлением. Поскольку единственным периферическим руслом для артерии пуповины служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты, выявленные изменения свидетельствуют о снижении сосудистого сопротивления плаценты в динамике физиологически протекающей беременности.

У беременных, родивших детей с СЗРП, с 28 недели гестации регистрируется отставание фетометрических показателей от контрольных значений. В этот же период у них регистрируются более высокие показатели периферического сопротивления кровотока в маточных артериях и плаценте, т.е имеется определенная связь между

снижением темпов прироста фетометрических параметров и нарушениями маточно-плацентарного кровотока.

Анализ результатов динамического исследования фетометрических показателей и параметров кровотока в системе мать-плацента-плод показал их высокую информативность в диагностике и прогнозировании СЗРП. Из общего числа родившихся с задержкой развития детей СЗРП был диагностирован пренатально в 88% случаев.

Результаты проведенных исследований показали, чго динамическое наблюдение в течение беременности за женщинами из группы высокого риска по развитию СЗРП позволяет на ранних этапах выявить нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и своевременно провести коррегирующую терапию. Из общего числа беременных, получивших терапию в связи с наличием нарушений в одном из звеньев маточно-плацентарно-плодового кровотока, лишь 12% родили детей с СЗРП. Важно отметить, что лишь у 16% новорожденных при рождении диагностирована асфиксия, во всех случаях легкой степени.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-й минуте варьировала от 6 баллов до 8, и в среднем составила 7,3 + 0,4 балла, на 5-й минуте этот показатель также варьировал от 7 баллов до 9 и в среднем составил 8,2 + 0,3 балла. Все значения оценки состояния по шкале Апгар в этой подгруппе достоверно отличались от таковых в группе женщин, не получавших предложенной терапии. В умеренной асфиксии родилось всего 2 новорожденных - 4%, что значительно ниже показателей основной группы. Тяжелой асфиксии при рождении отмечено не было.

При динамическом наблюдении за детьми в первые сутки отмечалось: синдром гапервозбуцимосш у 4 (8%) новорожденных, синдром угнетения - у 3 (6%), задержка внутриутробного развитая не наблюдалась. Септические осложнения развились у 1 новорожденного. Желтуха новорожденных сохранялась у всех детей в течение первой недели жизни, потеря массы тела более 10% не наблюдалась ни в одном случае.

Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что предлагаемый комплекс профилактических мероприятий позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы.

выводы

1. При диспансеризации беременных с экстрагенитальной патологией (анемия, гипофункция щитовидной железы, пиелонефрит), особенно сочетанной наряду с общеизвестными факторами следует относить к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, приводящей к неблагоприятным перинатальным исходам вплоть до антенатальной гибели плода.

2. У женщин с экстрагенитальной патологией гестационный процесс часто осложняется угрозой прерывания беременности (26%), нарушениями кровотока в системе мать-плацента-плод (18%), снижением гормонопродуцирующей функции плаценты (с 36,0 нмоль до 26,0 нмоль), плацентарной недостаточностью (18%), аномалиями родовой деятельностью (18%), приводящими к осложненному течению неонатального периода. Частота осложнений гестации при этом тесно коррелирует с числом экстрагенитальных заболеваний.

3. При экстрагенитальных заболеваниях во П и Ш триместрах у беременных часто развивается тканевая гипоксия, что подтверждается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (МДА в сыворотке крови от 0,66 -1,23 мкм/л) и снижением антиоксидантной занщты (СОД от 16,4 до 10,28 усл.ед) и активности основных ферментов цикла Кребса. <

4. Комплексное динамическое наблюдение с применением комплекса естественных фитоантиоксидантов и эссенциальных фосфолшщцов и гелий-неонового лазерного излучения позволяет улучшить акушерские и перинатальные исходы у женщин с экстрагенитальной патологией на 68%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота осложнений беременности и неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с эксграгенитальными заболеваниями (анемия, пиелонефрит, гипофункция щитовидной железы) требуют всестороннего их оздоровления, начиная с прегравидарного периода.

2. Комплексная оценка соматического статуса, параметров гемодинамики в системе мать-плацента-плод, концентрации малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы, альфа-глицеро-фосфатдегидрогеназы и сукцинатдегилрогеназы при диспансеризации беременных с экстрагенитальной патологии способствуют ранней диагностике акушерских и перинатальных осложнений.

3. Включение в комплекс антенатального ведения беременных с экстрагенительной патологией приема комплекса естественных фитоантиоксидантов (10-14 дневные курсы приема сиропа МАЗ) и эссенциале-форте по 1 капсуле три раза в день и применение низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения в биологически активные точки по 14 дней в каждом триместре способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Ниёзова Р.Х. Приемлемость и эффективность аитиоксидантного фитосиропав профилактике плацентарной недостаточности/ Р.Х. Ниёзова., З.Т. Шукурова. // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек илекарство»- Москва,2007.-с.415.

2. Ниёзова Р.Х. Эффективность антиоксидантного фитосиропа в профилактике плацентарной недостаточности / Р.Х. Ниёзова., З.Т. Шукурова.,Сабурова А.М. //«Весгаик Авиценны» - Душанбе, 2007.- №2.- С. 72-77.

3. Ниёзова Р.Х. Профилактика плацентарной недостаточности в условиях женской консультации / Р.Х. Ниёзова., П.С. Рахимова // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Душанбе, 2007,- с. 310.

4. Ниёзова Р.Х. Прегравидарная подготовка женщин, использовавших искусственный аборт или ВМС в анамнезе / Р.Х. Ниёзова., С.М, Курбанова // Сборник научных тезисов Совместной Республиканской научно-практической конференции «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» - Душанбе, 2008.- с.329.

5. Ниёзова Р.Х. Опыт применения поливитаминного комплекса «Матерна» в прегравидарной подготовке и во время беременности у женщин с перинатальными потерями в анамнезе/ RX. Ниёзова, СМ. Мисрова//Известия АНРТ. Отделение биологических и медицинских наук-Душанбе, 2008.- №3.- С.74-79.

6. Ниёзова Р.Х. Влияние функционально-морфологических изменений плаценты на течение беременности, родов и состояние новорожденного у пациенток с экстрагенитальной патологии / Р.Х. Ниёзова.,Ф.М. Абдурахманова/ /XV-й научно- практической конференции ТИППМК с международном участием. Журнал «Здравоохранение Таджикистана» - Душанбе, 2009.- с.234-237.

7. Ниёзова Р.Х. Особенности ф его плацентарного комплекса у пациенток сэкстрагенитальнойпаголошей/РХ. Ниёзова,ФМ. Абдурахманова//Материалы V-ro Съезда акушеров-гинеколошв и неонатологов Республики Таджикистан. Научно-практический журнал «Мать и Дитя» - Душанбе, 2010.- №3. - с.60.

Актуальность проблемы. Вопросы охраны здоровья матери и ребенка в нашей стране не теряют своей актуальности в связи с отсутствием стойкой тенденции к снижению материнской и перинатальной смертности и ухудшением социально-экономических условий жизни населения. Достижение улучшения здоровья матери и ребенка определяется сокращением показателей материнской, перинатальной и младенческой смертности (Н.В. Рымашевский, 2001; В.Н. Серов, 2001; К.К. Lindfors et al., 1999; WHO/UNICEF, 2002). Хорошо поставленная служба акушерской и гинекологической помощи способна решить задачи сохранения репродуктивного здоровья, обеспечения службы планирования семьи, снижения материнской и перинатальной смертности, тем самым оздоровления женщин (М. Энкин, 2003; К. Rosenberg et al., 2002).

Показатели перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни определяют здоровье будущих поколений и место региона среди цивилизованных стран.

Медико-демографическая ситуация в Республике Таджикистан характеризуется ухудшением здоровья женщин фертильного возраста, новорожденных, младенцев и детей • младшего возраста (М.Ф. Додхоева, 2010; М.С. Рустамова, А.П. Пулатова, 2010).

Анализ причин перинатальной смертности в мире свидетельствует о повторяющихся дефектах организации и оказании медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. К ним относятся: неполное обследование беременных на этапе антенатального наблюдения; несвоевременная госпитализация женщин групп «высокого риска»; нерациональное ведение родов; недостаточное лечение гипоксии плода; несвоевременное распознавание заболеваний новорожденного; запоздалый перевод заболевшего ребенка из родильного дома в детскую больницу.

Анализ потерь плода во время беременности показывает, что в 71% случаев основными причинами антенатальной гибели являются хроническая плацентарная недостаточность и инфекционные факторы, реже — острая фетоплацентарная недостаточность (Н.В. Орджоникидзе, 2004; В. Л. Тютюнник, 2008).

Поэтому своевременное распознавание и полноценное лечение плацентарной дисфункции в условиях женских консультаций и стационаров составляют основу профилактики осложнений беременности.

В настоящее время в Республике Таджикистан проводится ряд мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что соответствует вектору достижения Целей Развития Тысячелетия. Определены и утверждены Национальные стандарты по ведению физиологической беременности и родов, гипертензивных осложнений гестации и акушерских кровотечений. Однако анализ материнской и перинатальной смертности указывает на то, что экстрагенитальная патология занимает лидирующую позицию в качестве основной или фоновой причины для развития акушерской и перинатальной патологии. Данная ситуация не только определяет репродуктивные потери, но и в некоторых случаях может служить источником прямой угрозы здоровью и жизни беременной. Современная популяция женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан характеризуется низким индексом соматического здоровья — высокая частота анемии, патологии щитовидной железы и мочевыделительной системы, рост туберкулеза, вспышки малярии и других инфекций.

Исследования, проведенные в Республике Таджикистан, свидетельствуют о неблагоприятном влиянии наиболее распространенных в популяции женщин репродуктивного возраста форм экстрагенитальной патологии (анемия, патология мочевыделительной системы и щитовидной железы) на исходы гестации (С.А. Онищенко, 2000; P.A. Абдуллаева, 2005; М.А. Ятимова, 2009).

Совершенствование тактики ведения беременности и родов у данной категории беременных невозможно без тщательного анализа каждого случая и изучения тонких патогенетических реакций, происходящих в организме и приведших к внутриутробной гипоксии плода (М.К. Абдурахманов и соавт., 2008; C.J. Burke et al., 1997).

Высокая частота анемии, патологии щитовидной железы и мочевыделительной системы в популяции женщин репродуктивного возраста в Республике Таджикистан способствует повышению частоты неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Снизить частоту перинатальных потерь у беременных с наиболее частой экстрагенитальной патологией и антенатальной гибелью плода в анамнезе путем оптимизации диспансерного, наблюдения и лечебной тактики в условиях центрах репродуктивного здоровья.

Задачи исследования:

1. Выявить основные причины антенатальных потерь плода у женщин с экстрагенитальной патологией.

2. Изучить особенности течения гестационного периода, состояние фетоплацентарной системы и параметров тканевого дыхания у женщин с анемией, патологией щитовидной железы и мочевыделительной системы.

3. Оценить эффективность комплекса предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий и диспансеризации женщин по снижению перинатальных потерь у беременных с экстрагенитальными заболеваниями.

Научная новизна исследования

Выявлены основные причины антенатальных потерь плода у женщин с экстрагенитальной патологией. Доказана эффективность комплексной оценки диагностической и прогностической значимости клинико-лабораторных данных у женщин с антенатальными потерями в анамнезе.

Доказано, что при наличии экстрагенитальной патологии во время беременности часто развивается тканевая гипоксия, что проявляется интенсификацией процессов перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты.

Доказано, что диспансеризация женщин с включением в программу антенатального наблюдения беременных с экстрагенитальной патологией регулярного наблюдения смежных специалистов, профилактических курсов приема естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ»), эссенциальных липидов (эссенциале-форте) и низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения позволяет улучшить перинатальные исходы.

Практическая значимость

Подтверждено, что экстрагенитальная патология, особенно сочетанная, значительно повышает риск перинатальных потерь, что требует тщательного обследования на ранних сроках беременности.

Комплексное, динамическое исследование с применением гормональных показателей в системе фетоплацентарного комплекса, показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС) позволяет своевременно диагностировать плацентарную недостаточность, внутриутробную задержку развития плода и разработать мероприятия по профилактике и лечению осложнений гестационного процесса и перинатальной патологии.

Доказана эффективность комплексной оценки статуса соматического здоровья беременных с антенатальной гибелью плода в анамнезе для улучшения перинатальных исходов при настоящей беременности.

Динамическое наблюдение смежных специалистов, и лабораторный контроль гемопоэза, уровня йодурии и бактериурии, своевременное выявление и лечение беременных с анемией, патологией щитовидной железы и пиелонефритом позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы.

При диспансеризации беременных женщин с экстрагенитальной патологией доказана эффективность применения естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ»), эссенциальных липидов (эссенциале-форте) и низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения в биологически активные точки в антенатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пациентки с экстрагенитальными заболеваниями, особенно сочетанной и антенатальными потерями в анамнезе представляют группу высокого риска по развитию гестационных осложнений и нуждаются в проведении патогенетически обоснованного, контролируемого, дифференцированного антенатального наблюдения, совместно с профильными специалистами.

2. Ведение беременности у пациенток с экстрагенитальной патологией и антенатальными потерями в анамнезе необходимо проводить с использованием доклинических критериев фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и ранних ее проявлений, каковыми являются изменения объемного кровотока в системе мать-плацента-плод.

3. Применение комплекса естественных фитоантиоксидантов (сироп «МАЗ»), эссенциальных липидов (эссенциале-форте) и гелий-неонового лазера в каждом триместре беременности позволяет улучшить параметры тканевого дыхания у беременных с экстрагенитальной патологией и способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни

Сино (2008 г., 2009 г.), У-м съезде акушеров-гинекологов Таджикистана (Душанбе, 2010 г.).

Апробация диссертации проведена на заседании межкафедральной проблемно-экспертной комиссии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино 5 октября 2010 г.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им Абуали ибни Сино, практическую деятельность врачей Городского родильного дома №2 г. Душанбе, в Городском центре репродуктивного здоровья и центрах репродуктивного здоровья №№2, 11г. Душанбе, ЦРБ Вахдатского района.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 тезиса и 3 статьи в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками. Библиография состоит из 195 источников, включая 122 публикации из стран СНГ и 73 зарубежных авторов.

выводы

1. Беременные с экстрагенитальной патологией (анемия, патология щитовидной железы, пиелонефрит и их сочетание) должны находиться под диспансерным наблюдением, в связи с тем, что они представляют группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, приводящей к неблагоприятным перинатальным исходам, вплоть до антенатальной гибели плода.

2. У женщин с экстрагенитальной патологией гестационный процесс часто осложняется угрозой прерывания беременности (26%), нарушениями кровотока в системе мать-плацента-плод (18%), снижением гормонопродуцирующей функции плаценты, плацентарной недостаточностью (18%), аномалиями родовой деятельностью (18%), приводящими к осложненному течению неонатального периода. Частота осложнений гестации при этом тесно коррелирует с числом экстрагенитальных заболеваний.

3. При экстрагенитальных заболеваниях во II и III триместрах у беременных часто развивается тканевая гипоксия, что подтверждается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (МДА в сыворотке крови от 0,66 — 1,23 мкм/л), снижением антиоксидантной защиты (СОД от 16,4 до 10,28 усл.ед) и активности основных ферментов цикла Кребса.

4. Диспансеризация женщин с экстрагенитальными заболеваниями и комплексное динамическое наблюдение с применением комплекса естественных фитоантиоксидантов и эссенциальных липидов, а также гелий-неонового лазерного излучения способствовали улучшению акушерских и перинатальных исходов у 68% обследованных пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота осложнений беременности и неблагоприятные перинатальные исходы у женщин с экстрагенитальными заболеваниями (анемия, патология щитовидной железы, пиелонефрит) указывает на необходимость проведения диспансеризации и всестороннего их оздоровления.

2. Комплексная оценка соматического статуса, параметров гемодинамики в системе мать-плацента-плод, концентрации малонового диальдегида, активности супероксиддисмутазы, альфа-глицерофосфат-дегидрогеназы и сукцинатдегидрогеназы при диспансеризации беременных с экстрагенитальной патологией способствуют ранней диагностике акушерских и перинатальных осложнений.

3. Включение в комплекс антенатального ведения беременных с экстрагенительной патологией приема естественных фитоантиоксидантов (14 дневные курсы приема сиропа МАЗ), эссенциале форте и применение низкоэнергетического гелий-неонового лазерного излучения в биологически активные точки способствует улучшению акушерских и перинатальных исходов.