Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности гестации и лактации у женщин с железодефицитной анемией и пиелонефритом

На правах рукописи

Апандиева Марьям Магомедовна

)

ОСОБЕННОСТИ ГЕСТАЦИИ И ЛАКТАЦИИ У ЖЕНЩИН С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИГНОИ АНЕМИЕЙ И ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2008

003165005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Наби Султан-Мурадович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

диссертационного совета Д 208 008 05 при Волгоградском Государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета

Андреева Маргарита Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Защита состоится «__»

2008г в

часов на заседании

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета к м н , доцент

/

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Экстрагенитальная патология во время беременности, остается, по-прежнему, одной из сложнейших проблем современного акушерства Железодефицитная анемия является одним из самых распространенных заболеваний среди беременных женщин В некоторых регионах РФ она достигает 50-60%

В Дагестане Железодефицитная анемия во время беременности приобретает черты краевой патологии и наблюдается у 80% женщин

Кроме того, в республике в настоящее время значительно увеличилась доля инфекционно-воспалительных заболеваний в структуре экстрагенитатьной патологии Среди этих заболеваний во время беременности значительный удельный вес занимают болезни почек, в частности, пиелонефрит, который встречается у 16%-18% беременных

Осложненное течение беременности и родов не может не сказаться на становлении лактационной функции Лактация является сложным процессом, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности, родов, а также послеродового периода

Учитывая, что в Дагестане в последние годы отмечается значительный рост числа беременных, как с железодефицитной анемией, так и с пиелонефритом, то становится очевидной актуальность изучения особенностей течения беременности, родов, становления лактационной функции у женщин с сочетанием железодефицитной анемии и пиелонефрита

В последние годы в диссертационных работах ДНЦ РАМН и ДГМА изучались проблемы становления лактационной функции при различной экстрагенитальной патологии у женщин Вместе с тем остался неизученным очень важный аспект - особенности лактационной функции при сочетании железодефицитной анемии и пиелонефрита Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную практическую и социальную значимость, особенно для республики Дагестан

Цель работы. Усовершенствовать комплексный метод профилактики осложнений гестации и лактации у женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита

Задачи исследования.

1 Изучить влияние сочетанной патологии почек и железодефицитной анемии на течение гестации

2 Оценить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с железодефицитной анемией на фоне пиелоне

3 фрита

4 Провести анализ качественного и количественного состава молока у родильниц с данной сочетанной экстрагенитальной патологией

5 Усовершенствовать систему профилактических мероприятий осложнений гестации, лактации у женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита и оценить ее эффективность

6 Разработать практические рекомендации по применению указанного метода

з

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности течения и исхода беременности у женщин республики Дагестан при сочетании железодефицитной анемии и пиелонефрита

Впервые разработана комплексная профилактика осложнений гестации у женщин с пиелонефритом и железодефицитной анемией на основе выявленных патогенетических механизмов

Впервые у родильниц с данной экстрагенитальной патологией выявлены особенности лактации и химического состава грудного молока, что послужило основанием для усовершенствования мер профилактики нарушений лактационной функции у них

Практическая значимость.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации и лактации у женщин с сочетанием железодефицитной анемии пиелонефрита

Комплексная предродовая подготовка позволила достоверно снизить частоту несвоевременного излитая околоплодных вод (в 1,45 раза), аномалий родовой деятельности (в 2,8 раза), гипертензии в родах (в 1,8 раза), преждевременных родов (в 2,16 раза) и процент кесарева сечения (в 1,4 раза)

Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита позволила снизить в 2 раза частоту нарушений лактационной функции, улучшить композиционный состав молока и оптимизировать грудное вскармливание

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан (родильного дома№1, 2 , Республиканского перинатального центра).

Результаты работы включены в программу подготовки врачей -интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов Факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ДГМА

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Беременные с сочетанием железодефицитной анемии и пиелонефрита представляют собой более высокую группу риска по развитию акушерской и неонатальной патологии, чем при изолированных формах этих заболеваний Комплексная оценка гематологических, биохимических показателей, функционального состояния почек и фетоплацентарного комплекса позволяют достоверно оценить состояние матери и плода и прогнозировать перинатальный исход у них

2 Наличие сочетанной патологии является фактором риска развития гипогалактии и негативных изменений качественного состава молока

3 Комплексная предродовая подготовка позволяет достоверно улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода, а также оптимизировать лактационную функцию у женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита

Апробация работы. Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№ 4) 29 марта 2007г, а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2007 г Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов, из них 1 работа в журнале рецензий ВАК и 1 монография

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 179 отечественных и 61 зарубежных источников Диссертация содержит 40 таблиц, 8 рисунков и приложение

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования. В соответствии с целью исследования и для решения поставленных задач была разработана программа исследования, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гормональных, функциональных исследований, математическую обработку полученных данных с помощью методов вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ

Проведено комплексное обследование 165 беременных женщин в сроке 12-36 недель гестации, у 115 из которых обнаружена железодефицитная анемия (ЖДА) на фоне пиелонефрита Контрольную группу составили 50 здоровых беременных

В зависимости от метода проводимого лечения все пациентки были разделены на основную группу (I) - 60 беременных, в комплекс лечения которых входила предлагаемая схема предродовой подготовки, и группу сравнения (II), в которую вошли 55 беременных, родивших спонтанно без проведения комплексной предродовой подготовки, но получавших общепринятую терапию (рис 1)

Рис 1 Дизайн исследования

Обследование беременных женщин начиналось с изучения их анамнестических данных, включая перенесенные инфекционные заболевания в детском и подростковом возрасте Кроме того, проводилась оценка условий их жизни и выяснялось наличие у них профессиональных вредностей

Все беременные подвергались стандартному клинико-лабораторному обследованию с учетом нозологии при поступлении, до и после родоразрешения Проводились общее и специальные исследования по системам и органам с привлечением смежных специалистов

Для изучения гематологического статуса, в частности дефицита железа, определяли гемоглобин, гематокрит, цветной показатель, формулу крови, сывороточное железо, железосвязывающую способность сыворотки крови, ферритин Степень тяжести ЖДА определяли по рекомендациям ВОЗ (1993) Транспортное железо определялось по методике Henry Общую железосвязывающую способность оценивали с помощью набора реагентов «ОЖСС - Ново» фирмы «Вектор - Бест» Концентрация ферритина в сыворотке крови определялась иммунорадиометрическим способом

Для определения функционального состояния почек проводили до и после лечения следующие исследования общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, определение степени бактериурии, бактериологическое исследование мочи с определением флоры и чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек.

О функции почек, наряду с оценкой выраженности протеинурии, судили по величине суточного диуреза, электролитного баланса сыворотки крови О состоянии азотовыделительной функции почек судили по концентрации мочевины (набор «Агат», Москва) и креатинина (метод Поппера) в крови, пробе Реберга Для выявления аэробной флоры мочи и молока пользовались общепринятыми методами (МОБергер, 1976) Видовую идентификацию выделенных штаммов энтеробактерий и грибов рода Candida проводили на иммуноферментном анализаторе "Квантум - П" фирмы Abbot Степень

обсемененности исследуемых локусов оценивали по числу колонийобразующих единиц (КОЕ/мл)

Для оценки гормональной функции фетоплацентарного комплекса был изучен уровень плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (ЭЗ) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом

Эхографические и допплерометрические исследования фетоплацентарной системы проводились при помощи ультразвукового диагностического прибора «Aloka-1700», сканирующего в реальном масштабе времени и снабженного пульсирующим допплерометрическим датчиком (частота 3,5 мегагерц), позволяющим проводить селективную регистрацию спектров кривых скоростей кровотока сосудов, располагающихся на различной глубине с одновременной их визуализацией

Для определения состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную А М Vintzilejs е а (1983)

Проводилось доплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод В ходе исследования анализировались следующие параметры максимальная систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и аорте плода

Регистрацию кардиотокограмм (КТГ) проводили с помощью кардиотокографа по общепринятой методике Запись осуществляли в течение 30 минут

Исследование лактационной функции включало определение суточного количества молока путем взвешивание новорожденного в течение суток до и после каждого кормления грудью на 2, 4, 6 сутки после родов; определение концентрации пролактина в сыворотке крови кормящих родильниц с целью выяснения становления лактационной функции

Кислотность молока определяли титрованием щелочью общепринятым методом Содержание жира определяли в жирометре по стандарту ГОСТ-5867-57, общее содержание липидов - с использованием тест-набора «Общие дипиды» фирмы «La Chema»,

Общий белок, казеин определяли по методике YN Lowry (1951) Для определения суммарного содержания аминокислот в молоке, в белках казеина использовали методику Л.П. Алексеенко (1964) на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 (Чехословакия)

Для определения суммарного количества углеводов в молоке использовали метод титрования Количественное исследование проводилось с использованием рефрактометра по методике ИГ. Шарабрина (1971) Микроэлементы и магний в молоке определяли методом атомной абсорбции на атомно-абсорбцнонном спектрофотометре « Хитачи -208» (Япония), электролиты - методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда -4» (Германия), аскорбиновую кислоту - титрованием в кислой среде краской Тильмана, альфа-токоферол - по методу А.Ф,Емелиной (1982), витамин А - по методу Кар-Прайса

Методика дородовой подготовки беременных с сочетанием ЖДА и пиелонефрита включала:

/. Препараты железа, пероральные - Сорбифер Дурулес (100мг железа в таблетке - по 1 таблетке 3 раза в день), парентеральные - Венофер,

II. Уросептики: химиопрепараты - 5-НОК, фитопрепарат- Канефрон,

III Метаболическая терапия метионин по 250 мг 3 раза в день в течение двух недель, поливитаминный препарат «Элевит Пронаталь» по 1 таблетке 1 раз в день,

IV. Восстановление микробиоиеноза родовых путей суппозитории «Тержинан» - по 1 свече per vagmum на ночь за 3-4 дня до родоразрешения,

V Эубиотики «Линекс» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14 дней,

VI. ЛФК. включающая позиционные упражнения,

VII. ГБО всего 8-10 процедур,

VIII. Антибиотики: антибиотики -макролиды - ровамицин при обострении 1,5-3 млн - по 1 таблетке 3 раза в день до 10 дней с последующим переходом на уроантисептическую терапию,

IX. Иммуномодулятор: суппозитории «Виферон -3» - ректально по 1 свече 1-2 раза в сутки в течение 10 дней,

X. Препараты, улучшающие кровоток в сосудах системы «мать-плацента-плод». спазмолитические средства (галидор по 2,0 в/м 2 раза в день), токолитические средства (Р-миметики — гинипрал по 1 таб 6 раз в сутки или 108 мкг в/в в сутки), антиагреганты (курантил по 0,25 3 раза в день) и антикоагулянты (аспирин с 24 недель беременности по 1/4 таблетки (125мг) 1 раз в сутки, вещества, нормализующие энергетический обмен 5-10% раствор глюкозы 400 мл в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты 5 мл и кокарбоксилазой 100 мг со скоростью 20- 30 капель/мин, препараты, воздействующие на клеточный обмен - актовегин (по 5,0 в/в капелыю через день №5-7 инфузий),

XII. Препараты, способствующие нормализации лактогенеза и улучшающие качественный состав молока• БАЛ - фиточай «Лактавит» - в виде настоя по 100 мл трижды в сутки в течение 10 дней с 1-го дня пуэрперия (с рекомендациями приема во время всего периода лактации)

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенного исследования было выявлено, что средний возраст женщин в основной группе и группе сравнения составил 28,2±2,4 года, в контрольной - 23,4±1,7 года То есть, возраст большинства пациенток соответствовал позднему репродуктивному Преобладание в обследуемых группах женщин с низким уровнем жизни объясняет высокую частоту и тяжелое течение ЖДА и пиелонефрита

При аначизе экстрагенитальной патологии у женщин I и II групп выявлено, что у большинства из них анемия была до наступления настоящей беременности, а средняя длительность заболевания почек у них составила 11,2±1,5 лет, те заболевание началось еще в детстве У обследованных беременных хронический пиелонефрит был диагностирован в 84,4% Анемию легкой степени тяжести имели 24,8%

8

пациенток I и II групп, средней - 52,4%, тяжелой степени - 22,8% У беременных I и II групп, кроме указанных выше экстрагенитальных заболеваний, имели место болезни сердечно-сосудистой системы Так симптоматическая гипертензия на фоне заболевания почек встречалась у 26,3% женщин Более 70% обследованных являлись носителями вируса простого герпеса и генитального герпеса, а также цитомегало вируса Среди беременных выявлен также высокий процент хронического токсоплазмоза, по поводу чего 30% их них до гестации получали курсы антибактериальной и иммуномодулирующей терапии

При изучении особенностей репродуктивного здоровья обследованных женщин установлено, что средний возраст менархе составил и в основной группе, и в группе сравнения 13,8±1,03 года, в контрольной — 13,4±1,1года Начало половой жизни в I и II группах отмечено в среднем с 22,1 ±1,7года, в контрольной - с 21,8±1,9 года

Таблица 1

Показатели акушерского анамнеза обследованных женщин

Показатель I и II группы, п -115 Группа контроля, п -50

Абс. % Абс. %

Число беременностей 1-3 78 67,8 24 80

4-6 28 24,4 5 16,7

7 и более 9 7,8 1 3,3

Первобеременныс 41 35,7 16 53,3

Повторнобеременные 74 64,3 14 46,7

Число родов 1-2 75 65,2 22 73,3

3-4 более 4 31 27,0 7 1 23,4

Первородящие 49 42,6 18 60

Повторнородя щне 66 57,4 12 40

р < 0,05

Показатели акушерского анамнеза обследованных женщин представлены в таблице 1

Величина интергенетического интервала у них колебалась, в основном, от 1 до 3 лет У беременных с экстрагенитааьной патологией этот показатель выявлен в 81,7%, а среди здоровых беременных - в 50% случаев

Следовательно, чем меньше интервал между беременностями, тем чаще у беременных наблюдается анемия

У подавляющего большинства обследованных женщин выявлена высокая частота гинекологических заболеваний в I и II группах - в 70,5% случаев, в контрольной группе - в 29,9% случаев

Наиболее частой патологией гениталий в анамнезе у них были воспалительные заболевания матки и придатков (33 9% против 13 3% в группе контроля, р<0,05) Бактериальный вагиноз обнаружен у 58,2% беременных

Анализ акушерского анамнеза и исходов предшествующих беременностей показал, что беременность во всех группах осложнялась гестозом (в I и II группах - в 40,0% случаев, в контрольной - в 13% случаев, р<0,05) и угрозой прерывания беременности (в I и II группах - в 32,2% случаев, в группе контроля — в 11% случаев, р<0,05) Преждевременное прерывание беременности встречалось в I и II группах у 48,5% женщин, в контрольной - у 10% (р<0,05)

Таким образом, выявленный высокий процент генитальных и экстрагенитальных заболеваний в анамнезе у беременных с ЖДА на фоне пиелонефрита свидетельствует об имеющихся у них низком индексе здоровья и иммунодепрессии, что способствует возникновению осложнений беременности и ухудшению исходов гестации у данного контингента больных

Сравнительный анализ гематологических и феррокинетических показателей у обследованных женщин I и II групп до лечения выявил достоверное снижение показателей гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, дефицит содержания ферритина и увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови по сравнению с аналогичными показателями у беременных группы контроля

Это свидетельствует об истощении депо железа в организме беременных с ЖДА на фоне пиелонефрита

У них также выявлены низкие величины сидеремии, сопровождавшиеся повышением концентрации трансферрина в сыворотке крови с одновременным снижением процента насыщения белка железом (табл 2)

Уровень трансферрина в сыворотке крови у них коррелировал с тяжестью анемии и содержанием гемоглобина в эритроцитах крови (табл 2)

Таблица 2

Гематологические и феррокинетические показатели у обследованных беременных до лечения

Показатель I и 11 группа п=115 Группа контроля п=50

НЬ, г/л 78,2 ±0,06 115,4 ±2,3

Гематокрит,% 28,8 ±0,5 37,8± 0,1

Эритроциты, 1012/л 2,8± 0,04 3,4±Д7

ЦП 0,78± 0,02 0,96 ±0,01

Тромбоциты, -Ю'/л 186,4± 0,4 250,4± 8,4

Сывороточное железо, мкмоль/л 7,2± 0,2 11,2 ±2,6

Ферритин, мкг/л 8,2± 0,4 17,3± 0,9

ОЖСС, мкмоль/л 68,4± 0,2 62,84± 2,4

КНТЖ, % 11,2 ±0,5 20,6± 1,2

Р<0,05

В последнее десятилетие в мире активно изучают роль эритропоэтина (ЭПО) в развитии анемического синдрома ЭПО, вырабатываемый почками гормон, играет важную роль на этапе развития будущих эритроцитов.

Стимулом для синтеза ЭПО является гипоксия, поэтому снижение уровня гемоглобина при анемии сопровождается повышением концентрации ЭПО в сыворотке с последующей активацией эритрона

Однако, когда заболевание почек поражает почечные канальцы, секреция ЭПО нарушается, следствием чего и является развитие анемии У обследованных беременных показатели концентрации ЭПО в основной группе были значительно ниже, чем в группе контроля (23,6 ± 3,4 МЕ/кг и 38,2 ± 5,6 МЕ/кг соответственно, р<0,05)

В крови у беременных с сочетанной патологией наблюдалось увеличение числа лейкоцитов, снижение числа лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов При исследовании в мазке крови обнаружены анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз Содержание общего белка в крови у женщин I и И групп составило в среднем 58,6±0,42г/л и достоверно отличалось от аналогичного показателя в группе контроля Анализ протеипограммы подтвердил, что у беременных при сочетании ЖДА и пиелонефрита, по сравнению с женщинами из группы контроля, более выражены гипо и диспротеинемия, преимущественно за счет альбуминовых фракций У них имеется увеличение уровня глобулинов за счет фракций аир, что указывает на изменение иммунологического статуса организма беременных с сочетанной экстрагениталыюй патологией и подтверждается научными данными других исследователей (С Э Казиева, М С Саидов, 1999)

Результаты исследования показали, что у женщин с сочетанием ЖДА и пиелонефрита беременность сопровождается более глубокими нарушениями

всех звеньев гемостаза по сравнению с контрольной группой- Так, у них было снижено число тромбоцитов в крови, наблюдалось укорочение времени свертывания, времени рекальцификации крови, отмечено возрастание протромбинового индекса и уровня фибриногена

Это свидетельствует о наличии гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза и указывает на развитие синдрома внутрисосудистого свертывания, а также на нарушение микроциркуляции у беременных основной группы

Особенностью течения пиелонефрита во время беременности является отсутствие клинической симптоматики в 62% случаев Это может быть связано как с изменением реактивности женского организма вследствие беременности, так и с особенностью возбудителя, а также с предшествующей терапией

Изменения в анализах мочи выявлены у всех больных I и II группы Лейкоцитурия (по результатам общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко) имела место у подавляющего большинства обследованных женщин (82,7%) Протеинурия выявлена в 79,6% случаев в основной и в 79,2% случаев в группе сравнения, бактериурия соответственно - в 66,2% и в 64,6% случаев У большинства пациенток (68,6%) при проведении пробы по Зимницкому отмечена гипоизостенурия, которая чаще выявлялась у женщин, имеющих хронический воспалительный процесс в почках Это свидетельствует о снижении концентрационной функции почек и служит одним из ранних прогностических критериев пиелонефрита

Средние величины уровня остаточного азота, креатинина, мочевины в крови у беременных I и II групп не отличались от аналогичных показателей у женщин в группе контроля (Р>0,05)

Все это свидетельствует в пользу компенсированной функции почек у большинства обследованных женщин Тем не менее, нарушение азотовыделительной функции почек было обнаружено у 7,82% пациенток Причинами выявленной азотемии явились острое течение пиелонефрита в 8 случаях, гестоз средней или тяжелой степени тяжести в 5 случаях, хроническая почечная недостаточность - у 1 пациентки Отмечено умеренно выраженное повышение уровня мочевины (не более 8,8 ммоль/л) и креатинина (не более 169 ммоль/л) у 43,6% пациенток

С целью характеристики этиологического профиля возбудителя пиелонефрита произведено микробиологическое обследование беременных, которое показало высокую частоту обсемененности родового канала у беременных основной группы и группы сравнения Так, рост микроорганизмов отмечен у 81 % больных основной группы и группы сравнения и только у 7% -в группе контроля Кольпиты и цервициты смешанной бактериальной этиологии выявлялись у 46,8% больных в 1-ой группе, и у 50% женщин - во 2-й группе Бактериальный вагиноз был обнаружен у четверти беременных с пиелонефритом и ЖДА во всех группах обследования Обращала на себя внимание высокая частота дисбиоза влагалища, подтвержденного отсутствием или низким содержанием (менее 1000 КОЕ/мл) лактобакгерий Нами выявлено, что у большинства пациенток в родовом канале определяется патогенная и условно-патогенная микрофлора У каждой четвертой беременной (24,6%) из обследованных групп обнаруживался кандидоз Второе место по частоте

12

высеваемости занимал эпидермальный стафилококк, причем обсемененность им родовых путей была в 2 раза выше у пациенток с хроническим пиелонефритом, чем с гестационным, третье место принадлежало кишечной палочке

При бактериологическом исследовании мочи бактериурия выявлена более, чем у половины обследованных в 1-й группе (66,2%), во П-й группе - у 64,6% женщин Наиболее часто из мочи высевалась кишечная палочка (в 1-ой группе - в 68,2% случаев, во 2-ой - в 59,8%), несколько реже высевался эпидермальный стафилококк (в 7,8% и 6,7% случаев соответственно) Рост других микроорганизмов в моче обследованных выявлялся реже, за исключением Candida albicans, которая обнаружена в моче пациенток с хроническим пиелонефритом Следовательно, как в моче, так и в родовом канале превалирующей флорой были эпидермальный стафилококк, кишечная палочка и энтеробактер Обращает на себя внимание совпадение микрофлоры родовых путей и мочевой системы у обследованных женщин, что доказывает преимущественно восходящий путь инфицирования у этих беременных

При УЗИ почек изменения отмечены у 70,9% пациенток 1-ой группы и у 67,8% - во 2-й По данным проведенного исследования, наиболее часто встречающимися признаками хронического пиелонефрита были расширение чашечно-лоханочной системы (4JIC) у 68,6% женщин 1-й группы и у 62,2% женщин 2-й группы, а также снижение эхогенности паренхимы - у 36,3% и 32,1% женщин соответственно

Нередко фоном для возникновения воспалительного процесса в почках являлись аномалии их развития Удвоение 4JIC, гидронефроз, мочекаменная болезнь диагностированы почти у трети пациенток (26,3%)

Все вышеизложенное явилось одной из причин того, что наиболее частым осложнением беременности у них являлся гестоз Наблюдалось раннее начало гестоза, тяжелое и упорное его течение, коррелирующее со степенью тяжести ЖДА и пиелонефрита У 38,2% беременных с ЖДА на фоне пиелонефрита гестоз проявился с 24-26 недель, у 14,5% - с 27-30 недель беременности Таким образом, у 52,7% женщин с данной сочетанной экстрагенитальной патологией i естоз развился до 30 недель гестации

Второй по частоте из возникших осложнений во все сроки гестационного периода являлась угроза прерывания беременности, которая составила 48,5% Ранний токсикоз встречался в 1,5-2 раза чаще у беременных с указанной сочетанной экстрагенитальной патологией, чем в группе здоровых беременных

Результаты обследования биофизического профиля плода показали, что увеличение частоты гестоза в обследованных группах обусловливает развитие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которая выявлена у 31,2% беременных основной группы и у 33% - в группе сравнения ФПН, в свою очередь, приводит к задержке развития внутриутробного плода различной степени тяжести у 24,5% беременных в основной группе и у 28% - в группе сравнения В контрольной группе во всех наблюдениях биометрические показатели плода соответствовали сроку беременности

При обследовании женщин выявлено, что параллельно с увеличением тяжести ЖДА и пиелонефрита чаще происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, в артериях пуповины плода и в средней мозговой артерии

Показатель среднего диастолического отношения в маточных артериях у беременных основной группы составил 2,32±0,03, в группе сравнения -2,22±0,04, в контрольной группе - 1,72±0,04, в пуповинной артерии соответственно - 2,70±0,06; 2,74±0,02, 2,34±0,05 и в средне-мозговой артерии соответственно - 4Д8±0,04,4,22±0,03,4,32±0,07

Исследования показали, что при данной сочетанной экстрагенитальной патологии вследствие развития хронической гипоксии плода возникают более выраженные изменения маточно-плацентарного кровотока Так, повышение среднего диастолического отношения в маточных артериях сопровождалось появлением дикротической выемки у 46,4% беременных основной группы и группы сравнения У них также выявлены достоверное увеличение индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины и снижение их в средней мозговой артерии плода

Возрастание численных значений СДО в маточных артериях по мере прогрессирования беременности говорит о нарушении маточно-плацентарного кровотока у беременных с данной сочетанной экстрагенитальной патологией Уменьшение численных значений СДО в средне-мозговых артериях обусловлено возрастанием диастолического компонента кровотока и свидетельствует о компенсаторной централизации кровообращения. Изменения маточноплацентарного комплекса (МПК) обусловлены сочетанием у беременных ЖДА и пиелонефрита и наиболее выражены при развитии гестоза

Изучение гормонального статуса обследованных женщин показало следующее содержание эстриола в сыворотке крови в основной группе и группе сравнения было снижено на 35,7% по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля Содержание ПЛ в основной группе составило 162,4±11,2 нмоль/л, в группе сравнения - 167,7±14,2нмоль/л, что значительно

ниже его уровня в группе контроля (212,8±9,6 нмоль/л)_Снижение

концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК) негативно отражается на внутриутробном состоянии плода и на показателях перинатальных исходов в обследованных группах

Таким образом, снижение риска акушерских осложнений и улучшение исходов беременности и родов у женщин с анемией в сочетании с пиелонефритом является, несомненно, актуальной задачей

Клинико-статистический анализ результатов исследований в данных группах, показал, что под влиянием проведенной терапии отмечено значительное улучшение гематологических и феррокинетических показателей у беременных основной группы

Так, на фоне терапии количество эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита достоверно повысились у беременных основной группы по сравнению с аналогичными показателями до лечения Уровень сывороточного железа у них составил 12,8±0,6 мкг/л (до лечения - 7,2±0,6 мкг/л) У

14

беременных группы сравнения уровень его оставался сниженным (до 10,2±0,2 мкг/л) Коэффициент насыщения трансферрина железом у беременных основной группы в результате лечения увеличился с 11,3% до 18,4%, те увеличилось поступление железа в костный мозг для нужд эритропоэза Результаты проведенного анализа свидетельствуют, что у пациенток основной, группы после лечения показатели концентрации ЭПО повысились в 2 раза, в то время как в группе сравнения на 10 МЕ/кг

Изменения гематологических и феррокинетических показателей у пациенток основной группы говорят о положительном эффекте проводимой терапии

Выраженный эффект отмечался у них и со стороны показателей, характеризующих функцию почек исчезли лейкоцитурия и бактериурия Гипоизостенурия в пробе по Зимницкому отмечалась у этих беременных в 4,8 раз реже, чем у пациенток группы сравнения. После проведенной терапии в основной группе на протяжении всей беременности не было обострения пиелонефрита, в то время как у половины беременных группы сравнения сохранялись бактериурия и лейкоцитурия, а также были указания на обострение пиелонефрита во время данной беременности в 8% случаев

Посев мочи выявил значительное снижение роста патогенных бактерий Кишечная палочка обнаружена в 44,6% случаев, эпидермальный стафилококк -в 10,2% случаев, энтеробактерии - в 6,4% случаев, грибковая флора - в 6,7% случаев

Таким образом, проведенная комплексная превентивная подготовка беременных с анемией на фоне пиелонефрита позволила не только предотвратить рецидивы пиелонефрита, но и нормализовать у значительного числа пациенток функцию почек (р<0,05)

Изучение состояния функции ФПК у беременных основной группы после проведенного лечения выявило достоверное увеличение концентрации эстриола (на 26,7±1,2 нмоль/л, р<0,05), но уровень его был меньше, чем у здоровых беременных В процессе лечения концентрации ПЛ возросла и в 37-38 недель гестации составила 24,2±10,4 нмоль/л, превышая таковую у беременных группы сравнения на 23,8±1,2 нмоль/л (р<0,05), что свидетельствует о мобилизации плацентарных резервов

После проведенного лечения улучшились и показатели доплерометрии МППК, при этом положительный эффект был достигнут у 74% беременных основной группы. Численные значения индексов кровотока снизились, но не достигли нормативных величин, что обусловлено выраженностью исходных нарушений в системе МППК

Таким образом, комплексная профилактическая терапия у беременных с ЖДА на фоне пиелонефрита способствует улучшению гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса (рис 2)

основная группа группа сравнения.

Рис. 2 Гормоны фетоплацентарного комплекса в 37-38 недель гестации у беременных основной группы после лечения

При анализе течения родов следует отметить, что среди беременных основной группы имело место увеличение частоты программированных родов. Данный факт обусловлен завершением комплексной подготовки к родам и достижением зрелости плода, что позволило проводить возбуждение родов в более благоприятных условиях и избежать возможного прогрессирования гестоза и ФПН. В этой группе обследованных имело место снижение частоты преждевременного излития околоплодных вод - до 20% случаев (в группе сравнения - 29,1% случаев), оперативного родоразрешения - до 11,7%, что оказалось в 1,4 раза меньше, чем в группе сравнения. Снижение частота операций кесарева сечения в основной группе обусловлено уменьшением в 3,7 раза числа рожениц с аномалией родовой деятельности (по сравнению с показателями во 2-ой группе), уменьшением частоты и тяжести гестоза, осложнений со стороны плода, которые входили в перечень показаний к оперативному родоразрешению у женщин группы сравнения.

Средняя величина кровопотери в родах составила в основной группе 24,6 ±32,8 мл, что не превышала физиологическую.

Коррекция соматической патологии, а также осложнений течения беременности и родов положительно отразились на состоянии плода и новорожденного у женщин основной группы.

По данным УЗИ, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) II и | III степени тяжести выявлена у беременных в группе сравнения в 14,6%

случаев. В основной группе была диагностирована ЗВУР только II степени и всего в 5% случаев, что указывает на эффективность проводимой комплексной терапии.

С признаками гипотрофии родились 7,3% новорожденных в основной группе, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,05). С признаками хронической внутриутробной гипоксии родились в основной группе 33,7% новорожденных, в группе сравнения - 67,3%, в контрольной - 10% новорожденных. Так, в основной группе средняя оценка новорожденных по шкале Апгар через 5 минут после рождения составила 8,8±0,2 балла, в группе сравнения - 7,6 ±0,4 балла (р<0,05). Средняя масса новорожденных составила

соответственно - 3320,0±43,4г и 2932,б±43,4г Восстановление массы тела происходило в среднем на 5 сутки неонатального периода в основной группе и на 7 сутки - в группе сравнения (р<0,05)

Полученные результаты, свидетельствующие об эффективности проводимой терапии, подтвердились данными о достоверном снижении в 2,5 раза частоты гнойно-септических осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде у матерей, получавших комплексную предродовую подготовку (р<0,05) Инфекционно-воспалительные заболевания в виде катарального омфалита, конъюнктивита были выявлены у 15% новорожденных группы сравнения и всего у 6% новорожденных в основной группе.

Основной причиной неполноценного грудного вскармливания является гипогалактия, и поэтому изучение факторов, способствующих её развитию, важно для разработки научно - обоснованных методов прогнозирования, профилактики и лечения гипогалактии Наши исследования позволили установить, что наличие у родильниц сочетанной экстрагенитапьной патологии, такой, как ЖДА и пиелонефрит, является фактором риска развития гипогалактии

Ключевая роль в становлении лактации принадлежит пролактину, секреция которого находится под сложньм нейротрансмитерным контролем Секреция пролактина в раннем послеродовом периоде и состояние лактационной функции тесно связано с секрецией его во время беременности В ходе исследования нами было выявлено достоверное (р<0,01) снижение концентрации ПРЛ в крови пациенток группы сравнения (табл 3)

Таблица 3

Концентрация пролактина (нг/мл) у обследованных беременных

Группы обследованных беременных Концешрация пролактина

во время беременности 2 сутки пуэрперия 6 сутки пуэрперия

Основная группа, п=60 201±2,13 100,2±1,7 108,7±1,2

Группа сравнения, п=55 189±1,35 99,5±1,3 101±1,34

Группа контроля, п=50 211±1,28 125,7±0,87 157,5±4,17

р<0,05

После родов в крови у родильниц основной группы отмечалось сниженная концентрации ПРЛ относительно группы контроля, однако превышающая аналогичный показатель в группе сравнения Выявлена положительная коррелятивная связь между концентрацией ПРЛ и количеством секретируемого молока

Особенности лактации у родильниц сравниваемых групп представлены в таблице 4

Таблица 4

Сравнительные показатели объема молока в обследованных группах

Сутки послеродового периода Основная группа п=60 Ггруппа сравнения н=55 Группа контроля п=20

2-е сутки 1811±15 2мл 179 5± 10 2* 231 5±10 2 мл*

4-е сутки 328.4±11 4мл 321 3±10 2 358 5±15 5 мл*

6-е сутки 549 2± 10 2мл 526 3±10 2 586.7±14 2мл

р<0,05

Должное количество молока на 2-е сутки пуэрперия отмечено только у 42 родильниц основной группы, но уже на 6-е сутки у 58 (96,7%) женщин выделялось необходимое количество молока для ребенка Снижение лактации в основной группе наблюдалось у 18 (30%) родильниц При этом гипогалактия легкой степени (дефицит молока до 25%) отмечена у 17 (28,3%) родильниц, гипогалактия средней степени (дефицит молока до 50%) - у одной (1,6%), тяжелая гипогалактия и агалактия не наблюдались В группе сравнения нарушение лактационной функции отмечалось у 32 (58,2%) родильниц, выраженность ее также отличалась от таковой в основной группе Так, в данной группе гипогалактия 1-й степени выявлена у 11 (20%) родильниц, гипогалактия средней степени - у 10 (18,2%), гипогалактия Ш-й степени (дефицит молока более 50%) - у 8 (14,5%), агалактия - у 3 (5,5%) родильниц

Снижение количества молока имело место и у 6 родильниц группы контроля (12%), но степень выраженности гипогалактии у них была меньше Так гипогалактия 1-ой степени выявлена у 5 (10%) женщин, гипогалактия И-ой степени - у одной (2%) родильницы

Таким образом, наши исследования позволили установить, что наличие у родильниц сочетанной экстрагенитальной патологии - ЖДА и пиелонефрита -является фактором риска развития гипогалактии

Примененный нами комплекс лечебных мероприятий во время беременности, направленный, в том числе и на улучшения лактационной функции, оказал положительное влияние, как на количественный, так и на качественный состав грудного молока, что благоприятно сказалось на развитии новорожденных

Изучение композиционного состава молока у родильниц с ЖДА на фоне пиелонефрита, получавших комплексное предродовое лечение, выявило достоверное увеличение исследуемых показателей по сравнению с таковыми у родильниц И-ой группы (р<0,05) Но они не достигли уровня нормативных показателей, которые были у здоровых родильниц (табл 5)

Таблица 5

Содержание жиров, белков и углеводов в грудном молоке обследованных родильниц (г/л) после проведенной терапии

Группы обследованных Содержание жира Содержание белков Содержание Лактозы

Основная группа 29 3±1,2* 5 19±0 03* 5 8±0 03

Группа сравнения 23 6±] 21** 3 05±0 01** 5 5±0 01*

Группа контроля 41 6±1,2 5 98±0 02 7 3±0 01

Разница достоверна между группами (р<0,05)

Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока Так в соотношении заменимые/незаменимые аминокислоты достоверно превалировали в грудном молоке родильниц основной группы незаменимые аминокислоты (р<0,05)

Наглядным явилось также достоверное повышение концентрации в грудном молоке витаминов и микроэлементов (р<0,05 ) (табл 6 и 7)

Таблица 6

Содержание витаминов в грудном молоке обследованных женщин после проведенного лечения

Показатель Основная группа Группа сравнения Группа кон гроля

Аскорбиновая кислота, (м!/%) 5 9±0 7 4 9±0,3* 6 5±0 1

Витамин £, (мг/%) 0 64±0 06 0.5±0.06 0 8±0 05

Витамин А, (мг/%) 017±0 01 0 14±0.02* 0 21±0 05

Каротин, (мг/%) 0.12±0 02 0 08±0.01* 0.15±0 05

р<0,05

Таблица 7

Содержание микро - и макронутриентов в грудном молоке обследованных родильниц (г/%) после проведенной терапии

Показатели Основная Группа Группа

группа сравнения контроля

Железо 0 092±0 0024 0 035«) 0024** 0 155±0 0020

Медь 0 089±0 0084 0 067±0 0078 0 093±0 0087

Цинк 0 9±0 034 0 56±0 034** 0 10±0 056

Никель 0 008240 00096 0 0047±0 00067 0 0098±0 00062

Литий 0 0081±0 00062 0 0058±0 00098** 0 01±0 00054

Калий гггап 29 6±3 43 35 6±3 56

Кальций 41 6±2 56 25 6±2 46** 65 612 32

Фосфор 21 4*1 52 15 6±1 56** 31 1±1 23

Натрий 33 6±3 91 25 6±3 12 39 6±3 67

Магний 5 9±0 56 4 9±0 16 6 8±0 06

р<0,05

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная схема комплексной превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения гестации и лактации у женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике

Выводы.

1 Беременность и роды у пациенток с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита осложняются ранним развитием гестоза (52,7%), угрозой преждевременных родов (48,5%), хронической внутриутробной гипоксией плода (66,8%), задержкой внутриутробного развития плода (52,7%)

2 Сочетание пиелонефрита и железодефицитной анемии у беременных приводит к нарушению маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что выражается в снижении в 1,5 раза скорости кровотока в сосудах

3 Развитие фетоплацентарной недостаточности у беременных с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита подтверждается уменьшением концентрации плацентарного лактогена на 20,9% и эстриола на 35,7% по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных

4 Наличие у родильниц изученной сочетанной экстрагенитальной патологии явилось фактором риска развития гипогалактии в 88,2% случаев

5 Химический состав грудного молока у родильниц с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита отличался достоверным снижением в нем концентрации железа, меди, цинка, кобальта, витаминов А, С, Е по сравнению с аналогичными показателями у здоровых родильниц При исследовании композиционного состава грудного молока у данного контингента женщин выявлено достоверное снижение в нем жира (на 22%), концентрации углеводов и лактозы (на 41,8% и 16,4% соответственно) в сравнении с данными контрольной группы

6 Проведенная комплексная предродовая подготовка беременных с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита позволила достоверно улучшить исходы родов Частота несвоевременного излитая околоплодных вод снизилась в 1,45 раз, преждевременных родов - в 2,16 раза, оперативного родоразрешения - в 1,4 раза Предложенная схема профилактики нарушений лактации у родильниц позволила в 1,8 раза снизить частоту гипогалактии и улучшить качественный состав молока

Практические рекомендации.

1 Женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита следует относить к группе повышенного риска по развитию осложнений гестации, родов, послеродового периода и нарушений лактации

2 Всем беременным с пиелонефритом и железодефицитной анемиеи необходимо обследование функции почек с бактериологическим исследованием мочи и материала из гениталий на флору и чувствительность к антибиотикам, а также обследование на ИППП

3 Обеспечить регулярный контроль гематологических показателей с определением уровня сывороточного железа и ферритина

4 Необходимо осуществлять плановую госпитализацию данного контингента беременных в сроки 12-14, 20-24 и 36-37 недель гестации для проведения обследования и оказания им комплексной лечебно -профилактической помощи

5 Для профилактики и лечения возникших осложнений во время беременности рекомендуется проводить комплексную подготовку по предлагаемой схеме, включающую

- диетотерапию, обеспечивающаю сбалансированное поступление белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов,

- препараты железа (Сорбифер Дурулес 100мг железа в таблетке - по 1 таблетке 3 раза в день),

- уросептетики (5-НОК, Канефрон),

- метаболическую терапию (метионин, по 250 мг 3 раза в день в течение двух недель, поливитаминный препарат «Элевит Пронаталь» по 1 таблетке 1 раз в день),

- местную санацию очага генитальной инфекции (суппозитории вагинальные «Терясинан»),

- антибиотики (ровамицин при обострении 1,5-3 млн - по 1 таблетке 3 раза в день до 10 дней с последующим переходом на уроантисептическую терапию),

- эубиотик («Линекс» по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14 дней),

- ЛФК (позиционные упражнения),

- иммуномодуляторы (суппозитории «Виферон -3» - ректально по 1 свече 12 раза в сутки в течение 10 дней),

- препараты, улучшающие маточно — плацентарное кровообращение (галидор, гинипрал, курантил, актовегин и др),

- препараты, улучшающие лактогенез и качественный состав молока (БАД-фиточай «Лактавит» с первых суток послеродового периода)

6 Контроль за эффективностью лечения рекомендуется проводить традиционными методами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Апандиева М М К вопросу об особенностях течения гестации на фоне хронического пиелонефрита с железодефицитной анемией /ММ Апандиева, А М Омарова // Медицина, наука и практика - 2006 - №1 - С 8-11

2 Апандиева М М Лактация при беременности, осложненной пиелонефритом и железодефицитной анемией /М М Апандиева // Вестник новых медицинских технологий -2007 -№1 -С 89-90

3 Апандиева М М К вопросу о влиянии сочетанной патологии почек и ЖДА на показатели маточно-плодовой гемодинамики и гормонпродуцирующую функцию плаценты /М М Апандиева, А М Омарова //Мать и Дитя Материалы VIII Рос форума - М, 2006 - С 20-21

4 Омарова А М Перинатальные исходы у беременных с пиелонефритом / А М Омарова, М М Апандиева //Мать и Дитя Материалы VIII Рос форума -М, 2006-С 182

5 Омарова А М Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией и пиелонефритом / А М Омарова, М М Апандиева //Мать и Дитя Материалы VIII Рос форума - М , 2006 - С 182-183

6 Апандиева ММ К вопросу оценки эффективности превентивного лечения нарушений лактации у женщин с сочетанием хронического пиелонефрита и железодефицитной анемии /ММ Апандиева, НС - М Омаров // Мать и дитя Материалы I Регионального форума - Казань, 2007 -С 11-12

7 Апандиева М М Гестационные осложнения у женщин с пиелонефритом при многократных родах /ММ Апандиева, Н С - М Омаров // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Материалы Всерос конф - М , 2007 - С 17-18

8 Апандиева М М Особенности лактационной функции при сочетании железодефицитной анемии с пиелонефритом /ММ Апандиева, НС - М Омаров - Махачкала, 2007 - 176с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

БПР бипариепгальный размер

БФПП биофизический профиль плода

ГБО гипербарическая оксигенация

ДАП дыхательная активность плода

ДДП двигательная активность плода

ЖДА железодефицитная анемия

ЗВРП задержка внутриутробного развития плода

ИППП инфекции, передаваемые половым путем

ктг кардиотокография

мпк маточно-плацентарный комплекс

мппк маточно-плацентарно-плодовый кровоток

нет нестрессовый тест

пл плацентарный лактоген

ПРЛ пролактин

ПлН плацентарная недостаточность

СЗРП синдром задержки развития плода

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПК фетоплацентарный комплекс

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ХПН хроническая почечная недостаточность

чле чашечно-лоханочная система

цне центральная нервная система

э эстриол

эпо эритропоэтин

Экстрагенитальная патология при беременности, по-прежнему, остается одной из важных проблем современного акушерства. ЖДА относится к широко распространенной среди беременных женщин патологии и встречается у 21- 80 % беременных в различных регионах мира.

В Дагестане ЖДА при беременности имеет черты краевой патологии и наблюдается у 80% женщин в период гестации. Увеличилась также доля инфекционно-воспалительных заболеваний в структуре экстрагенитальной патологии. Среди них значительный удельный вес занимают болезни почек, в частности, пиелонефрит, который встречается от 7-16% случаев при беременности.

Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных как с ЖДА, так и с пиелонефритом, то становится очевидной актуальность изучения особенностей течения беременности, исходов гестации и лактационной функции у женщин с анемией на фоне пиелонефрита.

Цель исследования. Целью нашей работы явилось усовершенствование комплексного метода профилактики осложнений гестации и лактации у женщин с анемией на фоне пиелонефрита.

Задачи исследования.

Изучить влияние ассоциированной экстрагенитальной патологии на течение гестации.

1. Изучить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при сочетанной экстрагенитальной патологии.

2, Оценить качественный и количественный состав молока у родильниц с сочетанной экстрагенитальной патологией.

3. Усовершенствовать систему предупреждения осложнений гестации, лактации беременным с сочетанной экстагенитальной патологией и оценить её эффективность.

4. Разработать практические рекомендации.

Новизна исследования.

Впервые изучены особенности течения и исхода беременности у женщин при сочетании ЖДА и пиелонефрита и на этой основе усовершенствована методика профилактики осложнений гестации.

Впервые изучена лактационная функция у родильниц с сочетанной экстрагенитальной патологией, изучен химический состав грудного молока, что позволило профилактировать нарушение лактации у них и осложнения у новорожденных.

Практическая значимость работы.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации и лактации у женщин с сочетанием ЖДА и пиелонефрита.

Комплексная предродовая подготовка позволила достоверно снизить частоту несвоевременного излития околоплодных вод (в 1,45 раза), аномалий родовой деятельности (в 3,7 раза), гипертензии в родах (в 1,8 раза), преждевременных родов (в 2,16 раза) и процент кесарева сечения (в 1,4 раза).

Превентивная профилактика нарушений лактации у женщин с ЖДА на фоне ПН позволила в 1.8 раза снизить частоту нарушений лактационной функции и улучшить композиционный состав молока, оптимизировать грудное вскармливание.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты были доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№4) 29 марта 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан и сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии (март 2007г). По материалам диссертации опубликовано 8 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Выводы.

1. Беременность и роды у пациенток с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита осложняются ранним развитием гестоза -в 52,7%, угрозой преждевременных родов в 48,5%, хронической внутриутробной гипоксией - в 66,8%, ЗВРП - в 52,7 % случаев.

2. Сочетание пиелонефрита и железодефицтной анемии у беременных приводит к нарушению МППК, что выражается в снижении кровотока в сосудах ФПК в 1,5 раза.

3. Развитие ФПН у беременных с железодефицитной аномалией на фоне пиелонефрита подтверждается уменьшением концентрации ГШ на 20,9% и эстриола на 35,7% в сравнении с аналогичными показаниями здоровых беременных.

4. Наличие у родильниц сочетанной экстрагенитальной патологии явилось фактором риска развития гипогалактии в 88,2% случаев.

5. Химический состав грудного молока у родильниц с ЖДА на фоне пиелонефрита отмечался достоверным снижением концентрации железа, меди, цинка, кобальта и кретным снижением концентрации витаминов А, С,Е, от аналогичных показателей у здоровых родильниц. При исследовании содержания жира выявлено, также достоверное его снижение на 22%, концентрация углеводов и лактозы была снижена соответственно на 41,8% и 16,4% по сравнению с группой контроля.

6. Проведенная комплексная предродовая подготовка беременным с ЖДА на фоне пиелонефрита позволила достоверно улучшить исходы родов; несвоевременное излитие околоплодных вод было реже в 1,45 раз, преждевременные роды в 2,16 раза, частота оперативного родоразрешения снизилась в 1,4 раза. Предложенная схема профилактики нарушений лактации у родильниц позволила в 1,8 раза снизить частоту гипогалактии и улучшить качественный состав молока.

Практические рекомендации

1. Женщин с железодефицитной анемией на фоне пиелонефрита следует относить к группе повышенного риска по развитию осложнений гестации, родов, послеродового периода и нарушений лактации.

2. Всем беременным с пиелонефритом и ЖДА необходимо обследование функции почек с бактериологическим исследованием мочи и материала из гениталий на флору и чувствительность к антибиотикам, ИПГ1П.

3. Обеспечить регулярный контроль гематологических показателей с определением уровня сывороточного железа и ферритина.

4. Необходимо осуществлять плановую госпитализацию этих беременных в сроки 12-14, 20-24 и 36-37 недель гестации для проведения обследования и комплексной лечебно - профилактической помощи.

5. Для профилактики и лечения возникающих осложнений беременности проводится предлагаемая схема комплексной подготовки, включающей:

- диетотерапия, обеспечивающая сбалансированное поступление белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов;

- препараты железа (Сорбифер дурулес, Венофер);

- уросентетики (5-Нок, Канефрон);

- метаболическая терапия (металонин, «Элевит пролаталь»);

- местная санация очага генитальной инфекции (суппозитории вагинальные «Тержинан»);

- антибиотики (роваминиц по показателям);

- эубиотик («Линекс»);

- ЛФК (позиционные упражнения);

- иммуномодуляторы (суппозитории ректальные «Виферон»);

- препараты, улучшающие МЛПК (галидор, гиепрал, курантил, актовегин и др.);

- препараты, улучшающие лактогенез и качественный состав молока (БАД-фиточай «Лактавит» с первых суток послеродового периода).

6. Контроль за эффективностью лечения проводили традиционными методами