Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом и их новорожденных

10-3 2660

На правах рукописи

Андреева Евгения Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Озолиня Людмила Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 072. 12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева А. 3.

.....СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

Hb Alс - гликированный гемоглобин

ГСД - гестационный сахарный диабет

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ГТТ - глюкозотолерантный тест

ИМТ - индекс массы тела

АТ-ТПО - антитела к пероксидазе тироцитов

ГН - гликемия натощак

ДФ — диабетическая фетопатия

НМК - нарушение мозгового кровообращения

ПЦР - полимеразная цепная реакция

КОС - кислотно-основное состояние

ГВ - гестационный возраст

СДР - синдром дыхательных расстройств

СГ - среднесуточная гликемия

СД - сахарный диабет

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГ -тиреоглобулин

ТСГ - тироксинсвязывающий глобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

ПГ - прогестерон

ПЛ - плацентарный лактоген

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Сахарный диабет (СД) - эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, которая развивается в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга (Дедов И. И. и соавт., 2000).

Как известно, в основе патогенеза СД I типа лежит аутоиммунная деструкция р- клеток панкреатических островков, которая приводит к абсолютной недостаточности инсулина. Это подтверждается частым сочетанием диабета I типа с другими аутоиммунными эндокринными и неэндокринными заболеваниями: первичным хроническим

гипокортицизмом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, ревматоидным артритом и др. (Дедов И.И., 2000).

Сахарный диабет и беременность - сочетание, очень неблагоприятное как для матери, так и для плода. СД приводит к тяжелым последствиям в период гестации, вызывая осложнения, угрожающие жизни женщины. Значительны и перинатальные потери во время беременности и родов. Осложнения, возникающие у плода, обусловлены типичным симптомокомплексом, развивающимся под влиянием СД. Диабетическая фетопатия (ДФ) - это состояние, характеризующееся комплексом фенотипических признаков в сочетании с изменениями ЦНС и других органах и системах. ДФ развивается на фоне плацентарной недостаточности, имеющей свои черты и особенности (Федорова М.В. и соавт.,2001).

Щитовидная железа (ЩЖ) оказывает значительное влияние на углеводный и липидный обмены, нарушения которых занимают существенное место в патогенезе сахарного диабета, что определяет целесообразность изучения функциональной активности щитовидной железы при этой патологии (Мурашко Л.Е и соавт. 1999).

Очень важная роль в правильном развитии ребенка принадлежит гормонам ЩЖ. Существуют критические этапы внутриутробного и

постнатального развития человека, на которых влияние тиреоидных гормонов (ТГ) чрезвычайно велико и не может быть заменено никакими другими регуляторами.

По данным ряда авторов, у беременных с СД I типа чаще всего встречается субклинический гипотиреоз, что приводит к увеличению частоты невынашивания, мертворождений, врожденных пороков развития плода, увеличению частоты гестозов и утяжелению их течения. Функция щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД), по известным данным, не была достаточно изучена (Дедов И.И. и соавт., 2002; Мурашко JLE и соавт. 1999; Amino N. et al.,1999). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение перинатальных исходов у беременных с ГСД и их потомства с учетом особенностей функционального состояния щитовидной железы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить показатели тиреоидного статуса у беременных с ГСД в динамике беременности.

2. Изучить особенности течения и частоту встречаемости акушерских осложнений у беременных с ГСД в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

3. Определить особенности тиреоидного статуса у новорожденных в зависимости от степени выраженности диабетической фетопатии.

4. Оптимизировать тактику ведения беременности у пациенток с ГСД при выявлении нарушений функции щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование особенностей тиреоидного статуса у беременных с гестационным сахарным диабетом в динамике беременности и их новорожденных. Полученные результаты позволили выявить группу риска по нарушению функции щитовидной железы у женщин с ГСД и их новорожденных, своевременно проводить профилактику и терапию выявленных нарушений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные помогают в организации этапов проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с ГСД и их потомства. Нормализация тиреоидного статуса способствует снижению диабетических и акушерских осложнений у матерей, больных ГСД, а также снижению перинатальной заболеваемости. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У беременных с ГСД отмечается снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в III триместре беременности и более характерное для инсулинопотребного гестационного сахарного диабета.

2. Беременность не сопровождается существенным риском развития узлового зоба. Постепенный прогрессирующий рост является закономерным феноменом, характерным для большинства коллоидных узловых пролиферирующих образований.

3. У беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих снижение функции щитовидной железы во время беременности наблюдается раннее появление и большая частота встречаемости тяжелых форм гестоза (5,9%), а также плацентарной недостаточности (77,6%), хронической гипоксии плода (80,2%) по сравнению с пациентками с нормальной функцией щитовидной железы.

4. Для оценки функционального состояния щитовидной железы у новорожденных с диабетической фетопатией, от матерей с ГСД необходим комплекс обследований включающий УЗИ, определение объема щитовидной железы, исследование тиреоидного статуса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные объективные критерии необходимости проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом и их потомства способствуют снижению акушерских осложнений у матерей и улучшают состояние новорожденных. Разработан

алгоритм ведения таких беременных, который используется в работе роддома

№5 г. Москва.

АПРОБАЦИЯ

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета, врачей ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, врачей акушеров-гинекологов родильного дома №5 г. Москвы, 27 февраля 2009года.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 9 рисунками. Указатель используемой литературы включает 292 источника, из них - 84 отечественных и 208 - зарубежных. Материалы диссертации отражены в 13 публикациях, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования С целью оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом при выполнении данной работы были проведены поэтапные исследования.

Под нашим наблюдением находились 106 беременных. 76 из которых были включены в основную группу с гестационным сахарным диабетом (ГСД), а 30 с физиологическим течением беременности в контрольную группу.

Основная группа подразделена на 2 группы. 1 группу составили 42 беременные с неинсулинопотребным ГСД и их новорожденные. 2 группа представлена - 34 беременными с инсулинопотребным ГСД и их новорожденные. В третью группу были включены 30 беременных с физиологическим течением беременности и их потомство.

Практически у всех женщин 1 группы присутствовали те или иные факторы риска развития диабета. Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена у 37 (88,1%) пациенток. Настоящая беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания у 9 (21,4%) пациенток, токсикозом - у 11 (26,2%).

Во II триместре в 1 группе у 6 (14,3%) обследованных беременных отмечались признаки угрозы прерывания, в основном в сроке 17-19 недель. Анемия беременных со снижением уровня НЬ до 100 г/л выявлена у 8 (19%) пациенток. Острый пиелонефрит с антибактериальной терапией диагностирован у 2 (4,8%) беременных, во втором триместре у них отмечено появление первых признаков сочетанного гестоза.

Течение беременности в III триместре у беременных 1 группы в 4 (9,5%) случаях осложнилась угрозой преждевременных родов, в 8 (19%) -анемией беременных. У 12 (28,6%) беременных развился гестоз, тяжелых форм гестоза не было.

В исследуемой группе своевременных родов было 36 (85,7%), из них 29 (80,6%) - через естественные родовые пути, 7 (19,4%) - путем операции кесарево сечение, 6 (14,3%) - преждевременные роды, 2 из которых (33,3%) -через естественные родовые пути, 4 (67,7%) - путем операции кесарева сечения. Все дети родились живыми.

При рождении состояние новорожденных оценено как тяжелое у 7 (16,7%) детей, средней тяжести - у 10 (23,8%),удовлетворительное - у 25 (59,5%) новорожденных.

В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния новорожденных была обусловлена как отдельными синдромами дезадаптации, так и их сочетаниями, включившими синдром дыхательных расстройств (СДР) у 3 (7,1%) детей; нарушения мозгового кровообращения (НМК) различной степени тяжести - у 3 (7,1%) новорожденных. Конъюгационная гипербилирубинемия 1-Й ст. определена у 3 (7,1%) детей. У 4 (9,5%) детей

вйявлена гипотрофия I-II ст., у 22 (53,4%) - признаки диабетической фетопатии различной степени тяжести.

2 группу составили 34 беременные с гестационным сахарным диабетом, требующим назначения инсулинотерапии. Средний возраст беременных в этой группе был 31,2±5,1 года, ИМТ 27,85 ±1,58. Сопутствующая экстрагенитальная патология была выявлена у 31 (91,2%) пациентки.

У всех обследованных ГСД выявлен во II триместре: из них у 4 (11,8%) в сроки 19-20 недель, у 6 (17,6%) - на 22-23 неделе, у 24 (70,6%) - в 24 - 26 недель. При этом уровень гликемии натощак составил от 3,6 ммоль/л до 6,8 ммоль/л (в среднем 5,65±1,4 ммоль/л), а через 2 часа после еды от 5,5 ммоль/л до 16,0 ммоль/л (в среднем 8,68+3,4 ммоль/л). Величина HbAlc в среднем составила 6,49+2,04% (от 4,9% до 8,2%). Инсулинотерапия была назначена всем беременным этой группы. Доза инсулина колебалась от 6 ед до 66 ед (как короткого, так и продленного действия). Инсулинотерапия проводилась высокоочищенными генноинженерными инсулинами человека . («Актрапид НМ», «Протафан НМ», Nova Nordics, Дания; «Humulin R», «Humulin NPX», Lili, Франция). Дозы вводимого инсулина рассчитывали по триместрам беременности в зависимости от массы тела женщины, уровня гликемии: в I триместре - 0,6-0,7 ЕД на кг веса, во II - 0,8-0,9 ЕД на кг веса, в III -0,9-1,2 ЕД на кг веса.

В третьем триместре в 8 (23,5%) случаях выявлена анемия беременных; в 6 (17,6%) случаях угроза преждевременных родов, в 12 (28,6%) случаях развился гестоз. Тяжелые формы гестоза отмечены у 3 (8,8%) беременных.

В данной группе своевременных родов было 27 (79,4%), из них оперативных путем кесарева сечения - 10 (37%), через естественные родовые пути - 17 (63%). Преждевременные роды (от 35 до 37 недель) - 7 (20,6%) из них оперативных - 4 (57,%), через естественные родовые пути - 3 (42,9%). Всего в группе беременных с инсулинопотребным ГСД через естественные родовые пути проведено 21 (61,8%) родов, а путем операции кесарева сечения - 13 (38,2%) родов.

В группе беременных с инсулинопотребным ГСД родилось живыми 40 детей. При рождении состояние оценено как тяжелое у 9 (26,5%) детей, как средней тяжести - у 12 (35,3%), как удовлетворительное - у 13 (38,2%) новорожденных.

Среди 30 беременных контрольной группы средний возраст составил 24 ± 1,5 лет. Отягощенности в наследственности по сахарному диабету и другим эндокринопатиям не выявлено.

Все беременные родоразрешены в сроки 39-40 недель, 25 (83,3%) - без осложнений через естественные родовые пути, 5 (16,7%) - путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям (узкий таз, рубец на матке, аномалии родовой деятельности).

Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов, с массой тела 3400±210г.

Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений.

Обследование беременных проводили по общепринятой методике: -изучали общий, акушерский и диабетический анамнез -проводили общее и специальное акушерское обследование -исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана и ВИЧ, определяли группу крови и резус принадлежность, мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев на чувствительность к антибиотикам, ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций, а-фетопротеин в сроке 19-20 недель беременности.

-производили УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволило точно определить объем ЩЖ (в норме у женщин менее 18 мл), отслеживать его динамику во время беременности. Кроме того, УЗИ позволило точно определить размер узловых образований, оценить эхоструктуру ЩЖ, которая косвенно помогала в дифференциальной диагностике различных

заболеваний. На протяжении беременности происходило постепенное увеличение объема ЩЖ, связанное с ее гиперстимуляцией. При отсутствии патологии и при нормальном потреблении йода к концу беременности объем ЩЖ редко превышал нормативный показатель, а в течение года после родов возвращается к исходному. Беременность не является противопоказанием для проведения УЗИ щитовидной железы.

-ежедневно проводили исследования гликемического профиля (у беременных с ГСД 4 раза в сутки, а у беременных, находящихся на инсулинотерапии - 8 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ Биологического приборостроения, Россия);

-1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия); -у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности проводился оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75г глюкозы ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Нето Сие» (Швеция); -проводили неоднократное консультирование обследованных беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом -после рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и степени ее выраженности

-неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с известной классификацией, предложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗРФ

-по показаниям проводили определение кислотно-основного состояния (КОС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, биохимические исследования сыворотки крови с целью

определения уровня' бййирубина"и*;ёгТН]?ракгщи.^ глшссми^оёщет®

белка, мочевины

-морфофункциональное исследование плаценты, комплексное исследование фетальных (эстриол и АФП) и плацентарных (ГШ и прогестерон) гормонов -УЗИ сканирование беременных (в том числе допплерометрию) проводили по триместрам на аппарате «AU4 Idea ( Esaote S. P. A., Италия)» -Кардиотокография плода (КТГ) - мониторинг проводился на аппарате «Hewlett Packard, (США)»

-в динамике беременности определяли следующие гормоны щитовидной железы: концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) [норма 0,3 - 5,5 мЕд/л], тироксина (Т4) [норма 11,5-23,2 пмольЛл], трийодтиронина (ТЗ) [норма 1,2 -3,1 нмоль/л], антитела к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) [норма 0 - 80Е/мл] в сыворотке крови иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе («Diagnostic Products Corporation», Лос-Анджелес, США).

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Определение частоты явлений проводили с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений.

Полученные данные обработаны с вычислением среднеквадратичного отклонения и среднеквадратичной ошибки. Количественные показатели оценивали с помощью критериев Стьюдента (t) и Фишера (F).

Достоверности различия между средними значениями признаков выявляли для уровней значимости 0,05 и 0,01.

Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.

Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все обследованные беременные контрольной и исследуемых групп на протяжении всей беременности получали индивидуальную йодную профилактику, подразумевающую прием 200-250 мкг йодида калия в виде отдельных препаратов или в составе поливитаминных комплексов для беременных.

Нами проведен анализ показателей тиреоидного статуса у беременных исследуемых групп (рисунок 1)

Ol

со

II триместр IJI триместр

*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05)

Рисунок 1.Сравнительный анализ содержания Т4 (пмоль/л) у беременных исследуемых групп

При сравнении уровня Т4 между группами пациенток с ГСД отмечаются некоторые различия. У 34 (44,7%) беременных с инсулинопотребным ГСД содержание тироксина ниже, чем в остальных группах. Эта закономерность проявляется при всех наблюдаемых сроках беременности. В группе пациенток с инсулинопотребным ГСД начиная со II триместра беременности уровень Т4 несколько возрастает, но достоверно (р<0,05) отличается от группы контроля. Возможно, это обусловлено адекватной медикаментозной коррекцией сахарного диабета и йодной профилактикой.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что, в отличие от здоровых беременных, у беременных с ГСД происходит снижение уровня тироксина.

<л «g Е) ГСД неинсулинопотребный

п*®» п=42

■ ■ ГСД инсулинопотребный

п=34

1 и Контрольная группа п=30

ш

Уровень трнйодтиронина (ТЗ) у пациенток с ГСД также был снижен по сравнению с показателями в контрольной группе, причем это снижение было наиболее выражено в III триместре беременности. Показатели ТЗ статистически достоверно не различались в группах беременных с ГСД. Однако, относительное снижение отмечено в группе беременных с инсулинопотребным ГСД, когда уровень ТЗ становился несколько ниже, чем при неинсулинопотребном ГСД (рисунок 2).

сч"

о> _

О ГСД неинсулинопотребный п=42

■ ГСД инсулинопотребный п=34

В Контрольная группа п=30

II триместр III триместр

Рисунок 2.Сравнительный анализ содержания ТЗ (пмоль/л) у беременных исследуемых групп

У беременных с ГСД выражена тенденция к более высокому уровню показателей ТЕГ, начиная со II триместра беременности, при сопоставлении с показателями в контрольной группе (рисунок 3).

о>

О)

I

Я „ В ю

м

II триместр III триместр

*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05)

Рисунок 3.Сравнительный анализ содержания ТТГ (мЕд/л) у беременных исследуемых групп

□ ГСД неинсулинопотребный п=42

■ ГСД инсулинопотребный п=34

Я Контрольная группа п=30

У беременных с инсулинопотребным ГСД уровень ТТГ несколько выше, чем в группе с неинсулинопотребным ГСД, что совпадает с более низким содержанием у них уровня тироксина. В группе с неинсулинопотребным ГСД показатели тиреотропного гормона во все сроки беременности близки к показателям в контрольной группе, что свидетельствует об удовлетворительной компенсации функции ЩЖ.

Таким образом, у пациенток с ГСД отмечается снижение содержания Т4 и ТЗ при повышении уровня ТТГ, причем при инсулинопотребном ГСД по сравнению с контрольной группой различия становятся достоверными в III триместре(р<0,05).

Уровень содержания АТ-ТПО во всех исследованных группах не выходил за пределы референтных значений и не отличался от показателей контрольной группы.

Следовательно, наиболее часто у беременных с ГСД отмечается снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в III триместре беременности и более характерное для инсулинопотребного ГСД.

Динамика объема (мл) щитовидной железы у беременных исследуемых групп.

1В 16 14 12 10 а в -I

о

к*4 7 „ »

~п

щ

ш

ш

Ш ш ш

г—га

Г * '

И

Ж

я* 1 г^»уппп я 2 группя « 3 ГК'ШВ

2 триместр

по слеродовмт! ттертпад

*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05) Рисунок 4. Динамика объема (мл) щитовидной железы у беременных исследуемых

групп

Какой-либо патологической динамики увеличения объема щитовидной железы в исследуемых группах на протяжении беременности, выходящей за пределы нормального значения объема щитовидной железы (до 18мл) не

было отмечено и при обследованиишрсле.-родов, даж,е имелась^, тенденция к

уменьшению объема ЩЖ во всех исследуемых группах (рисунок 4).

Учитывая данные ряда авторов (Албутова M.JI. и соавт.,1999; Bowes S.B. et al.,1999) о влиянии функции ЩЖ на возникновение гестоза, нам представилось интересным проанализировать формы и сроки появления гестоза у беременных с ГСД.

Анализируя полученные данные, мы выявили, что у беременных с неинсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в сроке 26-30 недель встречался в 4,8% случаев, в 31-35 недель - в 11,9%, в сроки 36-40 недель - в 16,7% случаев, тяжелых форм гестоза не было.

В группе беременных с инсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в сроки 26-30 недель встречался в 14,7% случаях, в 31-35 недель - в 20,6%, в 36-40 недель - в 26,4% случаев и гестоз II-IH ст. тяжести в сроке 36-40 недель - 5,9% случаев.

Таким образом, раннее появление и максимальная частота встречаемости гестоза по сравнению с контрольными беременными наблюдалась в группе у беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих снижение функции щитовидной железы выявленное при исследовании уровней тиреоидного статуса (ТЗ, Т4, ТТГ) во время данной беременности.

Беременность - это состояние, непосредственно связанное с развитием фетоплацентарного комплекса (ФПК), поэтому лабораторная диагностика ФПН имеет четко очерченный комплекс признаков, проявляющийся за 2-3 недели до клинических проявлений. Плацентарная недостаточность в ранние сроки беременности при ГСД зависела не только от недостаточности гормональной активности желтого тела, но и была связана с уровнем гликемии и тиреоидного гомеостаза. Во втором и третьем триместрах беременности присоединяется нарушение роста и созревания плацентарной ткани. Именно комплексное исследование фетальных (эстриол и АФП) и плацентарных (ПЛ и прогестерон) гормонов, позволяет установить последовательность нарушения функции плода и плаценты.

На*'-Ьснова'нии комплексного исследования 76 беременных с ГСД по четырем показателям (ПЛ, прогестерон, эстриол, АФП) были рассмотрены нарушения функции ФПК при гестационном сахарном диабете.

При сравнении уровня ПЛ группы контроля с 2-мя группами беременных с ГСД по триместрам, были отмечены следующие изменения.

У беременных с неинсулинопотребным ГСД во II триместре беременности, показатели практически не различались с данными контроля, но были незначительно выше показателей беременных с инсулинопотребным ГСД. В данном случае на уровень ПЛ могла повлиять система перевода на инсулинотерапию.

К концу беременности, при плавном нарастании ПЛ в группе контроля намечается увеличение уровня ПЛ во всех группах, но с разной интенсивностью. К 35 неделе беременности отмечается резкий подъем уровня до 11,93±0,66 мг\л в группе беременных с инсулинопотребным ГСД; до 9,72±0,19 мг\л в группе с неинсулинопотребным ГСД (р<0,05). К родам содержание ПЛ падает и соответствует показателям контрольной группы.

Исследования уровня прогестерона (ПГ) показали, что в контрольной группе плавный постоянный прирост ПГ по триместрам с максимальным уровнем к 38 неделе беременности 692,54±61,25 нмоль\л. У беременных с инсулинопотребным ГСД обращает на себя внимание снижение содержания прогестерона в сроках 23-25 недель беременности в 2 раза по сравнению с показателями контрольной группы: 96,38± 9,4 нмоль/л и 194,15±64,71 нмоль/л соответственно (р<0,05), а также в 38-40 недель: 345,37±34,60 ммоль/л и 692,54±61,25 нмоль/л соответственно (р<0,05), что свидетельствует о снижении гормональной активности плаценты.

Анализ концентрации эстриола у беременных исследуемых групп показал, что исходный уровень эстриола был значительно ниже таковых показателей в группе контроля. При беременности с увеличением срока гестации синтез эстриола прогрессивно нарастает. Низкие цифры эстриола в течение II триместра у беременных с ГСД, отражают неблагоприятные

условия формирования ФПК. Э,то может быть „связано с непланиррвалной

беременностью, и как следствие с неконтролируемой гликемией.

Определение АФП-эмбриоспецифического белка у беременных с ГСД является показателем, характерным для плода. При исследовании АФП прослеживается наибольший подъем уровней АФП у беременных с ГСД, что по сравнению с группой контроля имеет высокую достоверную разницу (р<0,05) и может свидетельствовать о неблагополучном состоянии плода.

Таким образом, еще раз подтверждается необходимость исследования гормонального профиля в динамике беременности, с целью комплексной оценки системы мать-плацента-плод у этого контингента женщин.

По данным ряда авторов (Макаров О.В. и соавт.,1998) , сахарный диабет матери неблагоприятно влияет на плод, приводит к формированию у плода симптомокомплекса под названием диабетическая фетопатия (ДФ), который проявляется хронической внутриутробной гипоксией, функциональной незрелостью органов и систем, гормонально-метаболическими изменениями.

Лабораторная характеристика функции щитовидной железы определялась у всех новорожденных от матерей, больных ГСД.

Диагностика основывалась на числовом определении уровней ТЗ (норма - 1,2-2,8нмоль/л), Т4 (60-160нмоль/л), ТТГ (0,2-3,5 мкМЕ/мл) и антител к пероксидазе щитовидной железы методом иммуноферментного анализа.

Наши исследования показали, что уровень АТ-ТПО у всех исследованных детей не превышал нормативов (0-80).

При анализе лабораторного материала тиреоидных гормонов у 76 новорожденных выявлено, что нормальный уровень трийодтиронина обнаружен у 59 (77,6%) детей, повышение - у 14 (18,5%) и понижение - у 3 (3,9%) исследованных.

Нормальный уровень тироксина обнаружен у 60 (78,9%) детей, повышение Т4 было у 13 (17,2%) исследованных, а понижение - у 3 (3,9%) детей.

Уровень ТТГ определялся у 76 детей, при этом нормальный уровень

гормона был у 58 (76,3%), повышенный - у 5 (6,6%), а пониженный - у 13 (17,1%), исследованных детей от матерей с ГС Д.

С целью выявления особенностей ультразвуковой картины щитовидной железы у новорожденных от матерей с ГСД проведено эхографическое исследование щитовидной железы. Исследования проводились в первые 1014 дней жизни ребенка, а при отклонении в объеме органа, выявленном при УЗИ, повторное исследование выполнялось в конце неонатального периода.

Скрининг - тест на предмет выявления врожденного гипотиреоза также был в пределах нормы.

Положение ЩЖ у новорожденных не отличалось от такового у детей младшего и более старшего возраста. Эхогенность щитовидной железы у новорожденных была в основном сопоставима с эхогенностью околоушной железы.

При поперечном сканировании ЩЖ имела форму «пенсне». Ширина и толщина каждой доли были примерно одинаковыми. Перешеек визуализировался как тонкая полоска толщиной 1,5 до 2 мм.

При продольной эхографии правая и левая доли определялись как эхогенные образования овальной формы. Эхоструктура железы была мелкозернистая, гомогенная. Сосуды, как правило, не визуализировались. Размеры правой и левой доли не были равны, и правая, как генетически более ранняя, преобладала над левой.

Учитывая особенности обследованного контингента детей - это новорожденные с диабетической фетопатией легкой, средней и тяжелой степени, мы проанализировали особенности течения периода новорожденное™ и симптомы которые могли указывать на нарушение функции щитовидной железы.

В 1 группе исследованных 22 (53.4%) новорожденных с признаками ДФ различной степени тяжести. Во 2 группе 29 (85,3%) новорожденных с признаками ДФ различной степени тяжести.

При анализе историй болезни'16 (21,1%) детей, страдавшихатяжелой

степенью диабетической фетопатии, было выявлено, что практически у всех детей определялся набор симптомов, которые можно было охарактеризовать как проявления скрытого гипотиреоза. К таким признакам можно отнести затянувшуюся желтуху, морфофункционапьную незрелость новорожденного, отечный синдром, транзиторную гипокальцемию, внутриутробные и постнатальные инфекции, дискинезии желудочно-кишечного тракта, снижение двигательной активности ребенка.

Кроме того, было выявлено, что на первом месте по частоте у детей с тяжелой ДФ стояли отечный синдром 15 (93,8%), морфофункциональная незрелость 14 (87,5%), внутриутробные инфекции 7 (43,8%) и задержка внутриутробного роста 5 (31,3%), на втором затянувшаяся желтуха 4 (25%), постнатальные инфекции 4 (25%), на третьем месте среди наблюдений инфекция мочевыводящих путей, кардиопатия были диагностированы в 3 (18,8%) случаях.

Мы провели анализ результатов ультразвукового исследования щитовидной железы у детей с тяжелой диабетической фетопатией.

Установлено, что большинство исследованных нами детей имели различные изменения объема ЩЖ. Так, двойное и тройное увеличение объема выявлено у 25% и у 37,5% детей соответственно. Уменьшение объема органа (0,35мл) диагностировано у 1 (6,2%) новорожденного и только у 31,3% детей объем железы был в пределах 0,4-0,9 мл.

При анализе историй болезни 22 (28,9%) детей, страдавших умеренно выраженной диабетической фетопатией, были выявлены следующие симптомы, характерные для дисфункции ЩЖ: морфофункциональная незрелость - 15 (68,2%), отечный синдром - 11 (50%), внутриутробная инфекция - 5 (22,7%), задержка внутриутробного роста - 4 (18,2%), постнатальные инфекции - 4 (18,2%), кардиопатия - 4 (18,2%), желтуха, сохранявшаяся более 10 дней - 3 (13,6%), инфекция мочевых путей - 3 (13,6%). Выявлено, что у 22 (28,9%) новорожденных имелись 53 симптома.

Следовательно, один новорожденный имел: два и; более 'патологических: симптома.

Перечень и количество патологических симптомов, выявленных у детей с тяжелой и среднетяжелой диабетической фетопатией, были примерно одинаковыми (р>0,05).

Результаты сопоставления объема ЩЖ, новорожденных, страдавших умеренно выраженной ДФ, демонстрируют, заинтересованность щитовидной железы в реализации процессов адаптации у детей с диабетической фетопатией.

Установлено что, в этой группе детей уменьшение объема органа не наблюдалось, нормальный объем органа имели 40,9% новорожденных. Увеличение объема ЩЖ более 1,5 мл обнаружено у 22,7% обследованных нами детей.

Учитывая зависимость изменения объема ЩЖ от тяжести ДФ нами проведены сопоставления объема щитовидной железы у детей с различной степенью выраженности диабетической фетопатии. Данные, полученные в результате проведенного исследования, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Соотношение объемов щитовидной железы со степенью тяжести диабетической

фетопатии.

Объем щитовидной железы (мл) Степень выраженности диабетической фетопатии Итого

Легкая Средняя Тяжелая

п % п % п % п %

Менее 0,4 - - - - 1 6,2 1 1,9

0,4-0,9 5 38,5 9 40,9 5 31,3 19 37,3

1,0-1,5 7 53,8 8 36,4 4 25 19 37,3

Более 1,5 1 7,7 5 22,7 6 37,5 12 23,5

Итого 13 17,1 22 28,9 16 21,2 51 100

данные приведенные в таблице 1, наглядно показывают, что у детей с диабетической фетопатией отмечаются значительные отклонения в объеме щитовидной железы по мере утяжеления ДФ.

Мы провели сопоставление объема ЩЖ и гормональной активности органа у новорожденных от матерей с ГСД. В результате проведенного

21

исследования было установлено, что из 58 детей (76,3%) имеющих

нормальный уровень гормонов щитовидной железы, только у 25 пациентов (32,9%) отмечался нормальный объем щитовидной железы. У 65,8% новорожденных она была увеличена и уменьшена в 1 случае (1,9%). Эхогенность и эхоструктура при этом железы были не изменены.

Следовательно, УЗИ щитовидной железы не может быть достаточно достоверным методом, без дополнительного определения гормональной активности органа.

У значительного числа обследованных нами детей от матерей с ГСД, отмечалось изменение объема щитовидной железы - (67,1%) из 76 детей; изменение гормональной активности щитовидной железы выявлялось у 18 (23,7%) новорожденных.

Таким образом, нельзя судить о состоянии щитовидной железы у новорожденного ребенка с диабетической фетопатией только по объему органа или уровню гормональной активности, необходим комплексный подход.

У потомства от матерей с гестационным сахарным диабетом и диабетической фетопатией тяжелой степени имеет место дисфункция щитовидной железы в раннем неонатальном периоде. Дети от матерей с ГСД являются угрожаемыми по формированию структурных и объемных изменений щитовидной железы и нуждаются в динамическом наблюдении эндокринолога и невролога.

выводы

1. У 44,7 % беременных с ГСД отмечается снижение функции щитовидной железы (снижение ТЗ, Т4 и увеличение ТТГ) причем более выраженное при инсулинопотребной форме ГСД и в третьем триместре беременности.

2. Частота встречаемости гестоза при снижении функции щитовидной железы у беременных с ГСД (46%) выше, чем у беременных с нормальной функцией щитовидной железы (23,3%), причем при неинсулинопотребном ГСД гестоз развивается в 33,3%, а при инсулинопотребным ГСД в - 61,7% наблюдений. Более раннее начало гестоза (в сроке 26-30 недель) и большая частота тяжелых форм (гестоз III ст. тяжести) развивается у беременных с инсулинопотребным ГСД.

3. При сниженной функции щитовидной железы плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода у беременных с инсулинопотребным ГСД встречается в 61,8% и в 70%, а при неинсулинопотребном ГСД данное акушерское осложнение наблюдается в 40,5% и в 45%. Для этой категории беременных (инсулинопотребный ГСД, сниженная функция щитовидной железы) характерна более выраженная диабетическая фетопатия новорожденных по сравнению с неинсулинопотребным ГСД.

4. У новорожденных с тяжелой диабетической фетопатией от матерей с ГСД по сравнению со здоровыми новорожденными выявляется снижение функции щитовидной железы в раннем неонатальном периоде, которая характеризуется высокими показателями ТТГ и низкими ТЗ, Т4, а у 68,9% новорожденных отмечается увеличение щитовидной железы при УЗИ.

5. Беременные с ГСД входят в группу риска по нарушению функции щитовидной железы, возникновению акушерских осложнений: гестоза, хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии - своевременная диагностика и коррекция которых позволит улучшить перинатальные исходы у данного контингента беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ {

1. Беременные с РСД %§лжнБг»табл1^^1^5йда^инологом для оценки функционального состояния щитовидной железы и своевременной коррекции выявленных нарушений.

2. Беременных с ГСД следует включать в группу повышенного риска по развитию акушерской и перинатальной патологии, которым показано на протяжении всей беременности комплексное обследование, включающее динамический скрининг гликемии, контроль тиреоидного статуса и проведение своевременной профилактики и лечения гестоза, хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии.

3. Потомство от матерей с гестационным сахарным диабетом нуждается в контроле за функцией щитовидной железы и показателями углеводного обмена.

СПИСОК РАБОТ.ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др.«Полисорб МП в комплексной терапии беременных с гестационным сахарным диабетом». Материалы XIV Российского национального конгресса». «Человек и лекарство» - М.,2007г.-с.343.

2. Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др. «Опыт применения препарата Полисорб МП у пациенток группы риска по развитию гестационного сахарного диабета» Материалы XIV Российского национального конгресса. «Человек и лекарство» - М.,2007г.-с.371-372.

3. Андреева Е.В., Латкина Н.В., Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др. «Оценка состояния тиреоидного статуса у детей от матерей с сахарным диабетом I типа, имеющих антитела к пероксидазе тироцитов». IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ» - М., 2007г. - с.593.

4. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Латкина Н.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др. «Некоторые особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа» Проблемы репродукции. — 2007г. - №4. - с. 97-100.

5. Юшина М.В., Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э. и др. «Клинико-морфологические особенности плацент при гестационном сахарном диабете». «МАТЬ И ДИТЯ»: Материалы Всероссийского научного форума. - Сочи, 2008г. -с. 119.

6. Хейдар Л.Х., Бояр Е.А., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ-1 у беременных с различными формами сахарного диабета» Акушерство и гинекология: современность и традиции: Юб. сборник научных работ. -М., 2008г. - с. 171-175.

7. Латкина Н.В., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у беременных с сахарным диабетом 1 типа». Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008г. -с. 321 .

8. Андреева E.B.;" Доброхотова Ю.Э., Юшина M.jB. йЭдр. «Некоторые

характеристики функционального состояния щйтовидноиГ железы' ' у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом». «Проблемы репродукции». - М., 2008г. - №5. - с. 56-58.

9. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар J1.A., Бояр Е.А.и др. «Влияние йодной профилактики на тиреоидный статус беременных с гестационным сахарным диабетом». Материалы XV Российского национального конгресса. «Человек и лекарство» -М.,2008г.-с.25.

10. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., и др. «Состояние фетоплацентарной системы при гестационном сахарном диабете». IV съезд акушеров-гинекологов России, М., 2008г.-с. 11.

11. Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др. «Некоторые показатели гемостаза в послеродовом периоде у женщин с гестозом, больных эпилепсией» III международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции»- М.,2009г.-с.77.

12. Хейдар С.А., Андреева Е.В, Юшина М.В. и др. «Бактериальный вагиноз и течение беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом» Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2009г.-с. 225.

13. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Юшина М.В.и др. «Особенности терапии пиелонефрита у беременных с гестационным сахарным диабетом» Всероссийская научно - практическая конференция, «Амбулаторно - поликлиническая практика - платформа женского здоровья», Сборник тезисов, М., 2009г.- с. 13.

10-1115Ö

2009193357