Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-биохимические исследования у беременных с пиелонефритом при лечении бактериофагом

На правах рукописи

МАКАРОВА Елена Леонидовна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИОФАГОМ

14 00 01 — акушерство и гинекология 03 00 04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031ВПЭ23

Пермь 2008

003163929

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Падруль Михаил Михайлович Терехина Наталья Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич Никоноров Александр Александрович

Ведущая организация*

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «Р^ » с/с'/'¿.¿с с 2008 г часов на

заседании диссертационного совета Д 208 <567 04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000 г Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «¿1/>Г ¿¿У008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е А Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Заболевания почек у беременных прочно занимают второе место в структуре экстрагенитальной патологии, при этом частота пиелонефрита составляет от 2 до 17% (Лопаткин Н А , 1995, Ариас Ф А ,1999, Шехтман М М , 2005, Nowicki В ,

2002), а в сочетании с анемией 11-30 % (Старцева Н В , 1999, Никонов А П , 2003) Анемии, развивающиеся во время беременности, не являются едиными по

патогенезу и по клшшко-гематологической картине (Димитров ДЯ, 1980) В гестационный период чаще выявляется гемодилюция, чем истинный железодефицит, поскольку объем плазмы увеличивается на 1000-1250 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл (Дворецкий JIИ и соавт, 1994, Берестовская В.С и соавт, 2006, Goodland RD,1995) Однако в практической медицине анемия беременным диагностируется только по показателю гемоглобина при достижении цифр менее 120 г/л, что ведет к необоснованному назначению препаратов железа.

При обострении хронического пиелонефрита железодефицитный эритропоэз возникает из-за нарушенной мобилизации запасов железа из депо Железо поступает в организм, но утрачивает биодоступность в связи с тем, что высвобождающиеся провоспалительные цитокины способны дополнительно ингибировать эритропоэз (Генкин ЛЮ и соавт, 1996) Назначение препаратов железа при такой анемии противопоказано, так как железо стимулирует жизнедеятельность бактерий, тем самым, вызывая острый или обостряя уже имеющийся инфекционный процесс в почках (Бурдина Л В , 2003, Швецов М В и соавт 2007) Двухвалентное железо активирует процесс перекисного окисления липидов, являясь прооксидантом (Weisse G, 2000) Известно, что при пиелонефрите происходит интенсификация процессов ПОЛ (Никольская И Г,

2003) При экстремальных состояниях и патологических процессах резкое возрастание стационарного уровня эндогенных пероксидов липидов выступает в качестве повреждающего фактора, нарушая структурную и функциональную ориентацию мембран (Камилов Ф X, Шакиров Д Ф , 2005, Терехина Н А , Петрович Ю А , 2005, Ястребов А П , Мещанинов В Н , 2005, Madger S ,2006)

Требуют изучения вопросы терапии пиелонефрита в связи с развитием антибиотикорезистентности В этой связи хорошо зарекомендовали себя бактериофаги, достоинствами которых является высокая чувствительность к микроорганизмам, локальная интенсивность накопления в пораженном органе, отсутствие противопоказаний и побочных эффектов (Захарова Ю.А, 2003, Завальский Л И , 2004) Установлено, что бактериофаг, попадая в очаг воспаления, активирует фагоцитоз, повышает активность нейтрофилов и их метаболическую активность, что препятствует рецидивированию инфекции и хронизации воспалительного процесса (Пушкарев А М ,1999, Лазарева Е.Б , 2001) Действие бактериофага стабилизирует нарушенные функции лейко- и эритропоэза, способствуя быстрой регрессии воспалительного процесса и эндогенной интоксикации (Лахно В М, 2001)

Известно, что бактериофаг успешно используется в лечении пиелонефрита у беременных (Трушков А Г., 2002, Захарова Ю А., 2003, Падруль М М. и соавт, 2003).

В литературе отсутствуют сведения об использовании бактериофага в лечении беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом, о влиянии бактериофага на показатели обмена железа и меди при этом.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения пиелонефрита, пиелонефрита в сочетании с железодефицитом на основании изучения показателей обмена железа и меди в сыворотке крови беременных

Задачи:

1 Провести анализ течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных от женщин с пиелонефритом, а также с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом

2 Изучить показатели обмена железа (содержание железа, трансферрина, растворимых рецепторов трансферрина, процент насыщения трансферрина железом) в сыворотке крови беременных до и после лечения пиелонефрита

3. Изучить содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови

беременных до и после лечения пиелонефрита

4 Изучить влияние бактериофага на показатели обмена железа и

меди в сыворотке крови беременных с пиелонефритом Оценить эффективность использования бактериофага в лечении беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом Разработать тактику ведения беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом Научная новизна. Впервые установлено, что фаготерапия у беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом улучшает течение беременности и родов (уменьшаются число преждевременных родов, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренные операции кесарева сечения) Разработана схема диагностической и лечебной тактики ведения беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом

Впервые установлено, что включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом положительно влияет на показатели обмена железа и меди в сыворотке крови снижается уровень растворимых рецепторов трансферрина, нормализуется содержание меди и церулоплазмина

Практическая значимость работы. Обосновано использование бактериофага в комплексном лечении беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом Разработана и внедрена схема диагностической и лечебной тактики у беременных с пиелонефритом и железодефицитом Изданы методические рекомендации для врачей «Использование показателей обмена железа и меди для оценки эффективности лечения беременных с пиелонефритом», «Микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии»

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При пиелонефрите, а также при пиелонефрите в сочетании с железодефицитом увеличивается количество характерных осложнений течения беременности, родов и раннего неонатального периода

2 Включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом положительно влияет на

показатели обмена железа и меди в сыворотке крови беременных и приводит к улучшению течения беременности, родов и здоровья новорожденных

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику городского перинатального центра МСЧ №9 им. М А Тверье г Перми, используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедрах акушерства и гинекологии по разделу «Беременность и экстрагенитальная патология», на кафедре биохимии ГОУ ВПО ПГМА им ак Е.А Вагнера Росздрава при чтении лекций «Водно-минеральный обмен», «Свободнорадикальное окисление»

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования представлены на научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (Пермь, 2005, 2006, 2007), на II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых (Ижевск, 2005), заседании научного общества врачей-специалистов по клинической лабораторной диагностике (Пермь, 2007), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и последипломного образования, кафедры биохимии (Пермь, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 методические рекомендации для врачей «Использование показателей обмена железа и меди для оценки эффективности лечения беременных с пиелонефритом» (Пермь, 2008), «Микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии» (Пермь, 2006) Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ лечения анемии при пиелонефрите у беременных поливалентным бактериофагом-секстафагом» №73200700058 от 2 июля 2007г

Связь работы с научными про1раммами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы 01 960009745)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 204 источника (134 отечественных и 70 зарубежных авторов) Работа проиллюстрирована 38 рисунками, 23 таблицами, 2 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета и на кафедре биохимии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Лечение беременных проводилось на базе городского перинатального центра МСЧ №9 им М А Тверье г Перми, женской консультации МСЧ №9 В работе использовались клинические, биохимические и статистические методы

В динамике проведено обследование 62 беременных женщин с пиелонефритом (основная группа) и 27 практически здоровых беременных (группа сравнения) Клиническое обследование включало сбор анамнестических данных, анализ течения беременности, характеристики родов и возможных осложнений родовой деятельности, анализ течения послеродового периода Всем пациенткам были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи в динамике заболевания Проводили бактериологическое исследование мочи для определения флоры и чувствительности ее к антибиотикам и бактериофагу Для оценки состояния плода проводили УЗИ, доплерометрическое исследование, кардиотокографию Оценивали состояние здоровья новорожденного

Объектом исследования явилась кровь беременных с пиелонефритом Изучение показателей обмена железа и меди проводили в динамике заболевания (до лечения и на пятые сутки терапии) Определение содержания железа в сыворотке крови проводили по методу Камышникова В С (2003), содержание трансферрина по методу Tietz NW (1986), уровень растворимых рецепторов трансферрина по Beguin Y (1998), процент насыщения трансферрина железом рассчитывали по Демихову В Г (2004), содержание меди в сыворотке крови

определяли по методу Abe А (1984), содержание церулоплазмина по Камышникову В С (2003)

В зависимости от варианта терапии пиелонефрита основная группа (беременные с пиелонефритом) была подразделены на две группы

Группа А включала 32 беременных с пиелонефритом, лечение которым проводили в соответствии со стандартными схемами, утвержденными формуляром антибактериальной терапии у беременных при инфекции мочевыводящих путей Применяли следующие препараты цефалоспорины I поколения (цефазолин) и III поколения (цефатаксим, цефтазидин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, флемоксин, амоксиклав)

Группа В включала 30 беременных с пиелонефритом, в комплексной терапии которых наряду с антибактериальными препаратами применяли поливалентный жидкий бактериофаг производства НПО «Биомед» (г Пермь), имеющий комплексную направленность против основных возбудителей гнойно-септической группы Фаготерапия назначалась по схеме, перорально 20 мл 3 раза в сутки, натощак, одновременно в виде вагинальных тампонов по 10 мл дважды в день через 12 часов в течение 7-14 дней (Захарова Ю А, 2003) Курс лечения, дозы антибиотиков (разовая, суточная, курсовая), кратность введения были одинаковыми в группах А и В Беременные в обеих группах были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, по симптоматике и тяжести проявлений пиелонефрита В качестве контроля для изучения показателей обмена железа и меди использовали сыворотку крови 33 здоровых небеременных женщин Из основной группы (беременные с пиелонефритом) и группы сравнения (практически здоровые беременные) были выделены подгруппы беременных с железодефицитом, который определяли по содержанию в сыворотке крови железа менее 11 мкмоль/л и растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови более 600 МЕ/мл

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Microsoft11 Office Excel 2003 Для сравнения средних значений выборок вычисляли двухвыборочный t-тест (критерий Стыодента) с неравными дисперсиями Достоверными считали различия при р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлена четкая взаимосвязь инфекционного процесса в почках и инфекционных заболеваний органов малого таза (табл 1) Достоверно чаще у беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом выявляли инфекционно-воспалительные заболевания верхних половых путей, бактериальный вагиноз, специфические инфекции

Таблица 1- Инфекционная гинекологическая заболеваемость беременных с пиелонефритом

Показатель Здоровые беременные Беремен пиелонес шые с )ритом Беремс! пиелонеф железодес ные с эитом и жцитом

абс % абс % абс %

Инфекционно-воспалительные заболевания верхних половых путей -хронический эндометрит -сальпингооофорит -всего 1 1 4"з 4,3 2 3 5 3,7 5,5 9,2* 1 1 2 5,9 5,9 11,8*

Инфекционные заболевания -бактериальный вагиноз -кандидоз 2 И 8,7 47,8 19 27 35,1* 50 6 8 35,3* 47

специфические инфекции -трихомониаз -хламидиоз -инфекция, вызванная микоплазмой -герпетическая инфекция -инфекция, вызванная вирусом папилломы человека Всего 1 1 2 4,3 4,3 8,6 4 3 5 4 4 20 7,4* 5,5 9,2 7,4* 7,4* 40,7* 1 1 2 1 1 6 5,9* 5,9 11,8 5,9* 5,9* 35,3*

1 Эктопия шейки матки 8 34,8 18 33,3 | 6 35,3

Примечание *- р<0,05

В 75% случаев у беременных основной группы пиелонефрит сочетался с другими экстрагенитальными заболеваниями У 57% женщин этой группы была выявлена анемия Клинических проявлений железодефицита при этом не было установлено Анемию диагностировали только по уровню гемоглобина (менее 110 г\л) В большинстве случаев она была представлена гемодилюцией беременных и анемией при хроническом заболевании почек Латентный железодефицит (диагностику проводили по содержанию сывороточного железа и уровню

растворимых рецепторов трансферрина) выявлен в основной группе в 32% случаев, в группе сравнения в 37%

Течение настоящей беременности у женщин с пиелонефритом осложнилось угрозой прерывания в 21% случаев, в группе женщин с пиелонефритом и железодефицитом - в 23,5% случаев, в группе сравнения - в 6% (р<0,05) Преэкламисия тяжелой степени выявлена в 6% случаев как у женщин с пиелонефритом, так у беременных с пиелонефритом в сочетании железодефицитом.

Известно, что нарушение трофической и дыхательной функции плаценты при пиелонефрите сочетается с нарушением ее гормональной функции, что проявляется развитием фетоплацентарной недостаточности (Вартанова О А , 2006, Кулаков В И, 2005) При проведении ультразвукового исследования плода у беременных с пиелонефритом выявили гипотрофию 1-2 степени (3,7%), хроническую фетоплацентарную недостаточность (9,3%), маловодие (5,5%), нарушение маточно-плацентарного кровотока (7,4%) В группе женщин с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом были выявлены нарушения пуповинного кровотока 1-2 степени (12%) и гипотрофия плода (6%) По данным кардиотокографического исследования признаки хронической гипоксии плода выявлены у 3,7% женщин с пиелонефритом

Инфекционный процесс в почках, осложняющий течение беременности, даже в случае успешной терапии, может неблагоприятно влиять на процесс родов Осложнения родового акта наблюдали у 71,4% женщин с пиелонефритом, у 70,6% рожениц с пиелонефритом и железодефицитом и только в 40% случаев у здоровых рожениц В структуре осложнений преобладали аномалии родовой деятельности (в основной группе- 48,6%, в группе сравнения- 24,5%), несвоевременное излитие околоплодных вод (17,1% и 12,5%), акушерский травматизм (23,5% и 12,5%) (р<0,05) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2,9%), послеродовое гипотоническое кровотечение (2,9%), ручное обследование полости матки (5,7%), нагноение швов промежности (10,4%), субинволюция матки (10,4%) были выявлены только у женщин с патологией почек

Исходы беременности у женщин с пиелонефритом отличались наличием преждевременных родов (17,6%), у женщин с пиелонефритом и железодефицитом

- в 23,5% случаев. У здоровых беременных все роды произошли в сроке гестации более 37 недель.

В основной группе было достоверно меньше женщин, родивших через естественные родовые пути, чем в группе сравнения (р<0,01) и больше родоразрешенных путем кесарева сечения (р<0,01), причем в экстренном порядке (рис.1). Родоразрешение путем операции наложения полостных акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода было проведено только у женщин с пиелонефритом и с пиелонефритом и железодефицитом.

здоровые беременные

11,7%^

88,3%

беременные с

пиелонефритом и беременные с пиелонефритом

железодефицитом а роды

самостоятельные

29,4% 31,4% через естественные

родовые пути ■ вакуум-экстракция 68 8% плода и и+1пцы

^-^ 11,4% "" ""57,2%

11,8% @ кесарев о сечение

Рис. 1. Способы родоразрешения беременных женщин с пиелонефритом.

В группе беременных с пиелонефритом, которых лечили антибиотиками (группа А), преждевременные роды встречались в 2 раза чаще (23,5%), чем в группе женщин в комплексной терапии которых использовался бактериофаг (группа В) (11,1%) (р<0,05). Количество оперативных родов в группе А составило 38,9%, а в группе В- 23,5% (р<0,05). Осложнениями в родах у женщин группы А явились: несвоевременное излитие вод (29,4%), слабость родовой деятельности (52,9%). У женщин, в комплексном лечении которых был использован бактериофаг, несвоевременное излитие вод наблюдалось в 6% случаев, слабость родовой деятельности - в 23,5%.

Повторный рецидив хронического пиелонефрита наблюдался у 22,2% больных после проведенной терапии антибиотиками, у 11% беременных после комплексного лечения антибиотиками и бактериофагом (р<0,05) .

Известно, что пиелонефрит часто сочетается с анемией (Бурдина Л.В., 2003; Старцева Н.В., 2007). По нашим данным после фаготерапии в крови беременных с пиелонефритом и железодефицитом происходило достоверное увеличение

содержания эритроцитов и гемоглобина, этого не выявлено после лечения пиелонефрита антибиотиками

Таким образом, включение бактериофага в лечение беременных с пиелонефритом не только снижает риск рецидива заболевания, но и способствует снижению осложнений течения родов Известно, что бактериофаги проникают в кровь, лимфу и выводятся через почки, не только санируя мочевыводящие пути, но и оказывая специфическое и неспецифическое действие на иммунную систему больного (Лазарева Е Б, 2001, Лахно В М, 2001)

Пиелонефрит у беременных оказывает отрицательное влияние на адаптационные реакции плода и новорожденного, приводит к формированию постгипоксических, дизадаптационных синдромов в раннем неонатальном периоде (Пономарева Л П, 1999, Вартанова А.0 , 2006) Нами выявлено 2,6% случаев мертворождения (антенатальная асфиксия плода) от матерей с инфекцией в почках От женщин с пиелонефритом родилось 17,6 % недоношенных детей, от женщин с пиелонефритом и железодефицитом-23,5%, тогда как в группе сравнения все дети родились в срок Средний показатель на первой минуте оценки по шкале Апгар был достоверно выше в группе новорожденных от здоровых матерей (7,9 + 0,1 балла), тогда как этот показатель у детей от матерей с пиелонефритом составил 7,3+0,2 балла (р<0,05), в группе новорожденных от матерей с пиелонефритом и железодефицитом- 7,7 + 0,2 балла Оценка по шкале Апгар на пятой минуте была также достоверно выше у детей из группы сравнения - 8,8+0,1балла и 8,2+0,2 балла в основной группе (р<0,05), в группе с железодефицитом - 8,5+0,3 балла

Детей с массой тела менее 3000 г, родившихся доношенными (синдром задержки развития плода) было больше от матерей с пиелонефритом (23,8%), чем с пиелонефритом и железодефицитом (11,1%) и от здоровых женщин (6,6%) (р<0,05)

К дню выписки новорожденного из роддома в 2,5 раза больше детей из группы сравнения набрали первоначальный вес, что свидетельствует о лучшей адаптации новорожденных к внеутробной жизни, более раннему становлению лактационной функции у здоровых женщин

В половине случаев у детей от женщин с пиелонефритом выявляли патологию (50,0%), у детей от женщин с пиелонефритом и железодефицитом - в

66,7% случаев. Перинатальная энцефалопатия у новорожденных основной группы диагностировалась в 28,1 % случаев, а в группе сравнения - в 6,2% (р<0,05). От матерей без пиелонефрита здоровых детей было 73,3%.

К моменту выписки в обеих группах более половины новорожденных не набрали первоначальную массу тела. Вес восстановили к моменту выписки большее количество детей из группы, где матери в комплексной терапии пиелонефрита получали бактериофаг- 47,0%, чем в группе детей, матери которых лечились только антибиотиками-39,3%.

Только в группе с применением антибиотикотерапии была выявлена гипотрофия у каждого пятого ребенка (19%), перелом ключицы (4,7%), синдром дезадаптации (4,7%), кривошея (4,7%), внутриутробное инфицирование плода (4,7%), внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени (4,7%), анемия 2 степени (4,7%).

Па группу здоровья чаще выявляли у детей от матерей из группы В (58,8%), чем у детей от женщин из группы А (47,6%).

В сыворотке крови всех беременных с пиелонефритом в динамике проведено изучение показателей обмена железа и меди. Содержание железа в сыворотке крови здоровых беременных и беременных с пиелонефритом до лечения не отличалось от контроля (рис.2). После лечения беременных с пиелонефритом выявлено снижение содержания железа по сравнению с контролем.

30 25

£20

Л

§ 15

5

X

5 10

5 О

К 1 2 3 4 К 1 2 3 4 5

Рис.2. Содержание железа в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В)

К-контроль (здоровые небеременные), I- здоровые беременные, 2- беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом, 5-беременные без пиелонефрита с железодефицитом.

В сыворотке крови беременных с пиелонефритом и железодефицитом, а также беременных с железодефицитом без пиелонефрита выявлено достоверное снижение в 2 раза содержания железа по отношению к контролю. После лечения происходило достоверное повышение содержания железа в крови беременных.

Содержание трансферрина в сыворотке крови беременных достоверно превышало контроль (рис.3). Не выявлено достоверных отличий в содержании этого белка в крови беременных всех исследуемых групп. Отсутствие изменений в содержании трансферрина вероятно связано с тем, что острое воспаление способствует понижению уровня трансферрина, а высокие концентрации эстрогенов при беременности и скрытый железодефицит повышают его содержание.

600

Рис.3. Содержание трансферрина в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В)

К-контроль (здоровые небеременные), 1- здоровые беременные, 2- беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом, 5- беременные без пиелонефрита с железодефицитом.

Процент насыщения трансферрина железом в сыворотке крови всех беременных достоверно снижался по сравнению с контролем (рис.4). Известно, что при беременности наблюдается снижение процента насыщения трансферрина железом до 15-29% (Демихов В.Г., 2004). Показатель ниже 15% свидетельствует об истощении запасов железа в организме. После лечения процент насыщения трансферрина железом в крови беременных с пиелонефритом достоверно не отличался от этого показателя до лечения.

35 30 -I 25 | 20 ? 15 10 5 0

гЬ

■Ь

35 30 25 20 15 10 5 0

Рис.4. Процент насыщения трансферрина железом в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В) К-контроль (здоровые небеременные), 1- здоровые беременные, 2- беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом,5-беременные без пиелонефрита с железодефицитом.

Процент насыщения трансферрина железом в сыворотке крови всех беременных с железодефицитом был достоверно в 2-4 раза ниже контроля. После лечения пиелонефрита этот показатель оставался сниженным.

Уровень растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови здоровых беременных и беременных с пиелонефритом достоверно не отличался от контроля. Не выявлено достоверных отличий в содержании растворимых рецепторов трансферрина в крови здоровых беременных и беременных с пиелонефритом как до, так и после лечения (рис.5).

Рис.5. Содержание растворимого рецептора трансферрина в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В) К-контроль (здоровые небеременные), 1- здоровые беременные, 2- беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом, 5-беременные без пиелонефрита с железодефицитом.

Содержание растворимого рецептора трансферрина в сыворотке крови всех беременных с железодефицитом было достоверно выше в 2-3 раза, чем в контроле, что свидетельствует об истинной железодефицитной анемии у этих женщин.

До лечения в группе беременных с пиелонефритом и железодефицитом этот показатель был достоверно выше содержания растворимых рецепторов трансферрина в крови беременных с железодефицитом без пиелонефрита. После лечения антибиотиками содержание растворимых рецепторов трансферрина достоверно не изменялось относительно такового до лечения. При включении в комплексную терапию бактериофага этот показатель оказался достоверно ниже, чем до лечения (рис.5).

Известно, что при дефиците железа содержание растворимых рецепторов трансферрина повышается (Лапин A.B., 2002). Определение этого показателя помогает в дифференциальной диагностике анемий. Растворимый рецептор трансферрина является чувствительным индикатором дефицита железа независимо от наличия инфекции, воспаления, пола, возраста и беременности.

Выявлено достоверное повышение содержания меди в сыворотке крови всех беременных по сравнению с контролем (рис.6). После лечения антибиотиками беременных с пиелонефритом содержание меди оставалось таким же, как до лечения. В группе беременных с пиелонефритом, в лечении которых был использован бактериофаг, содержание меди в сыворотке крови снижалось и не отличалось от здоровых беременных.

■so

40 -л 30

10 0

Рис.6. Содержание меди в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В)

К-контроль (здоровые небеременные), 1- здоровые беременные, 2- беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом, 5-беременные без пиелонефрита с железодефицитом.

Содержание меди в сыворотке крови беременных с пиелонефритом и железодефицитом после лечения антибиотиками оставалось таким же, как и до лечения. При добавлении к антибиотикам бактериофага при лечении беременных с пиелонефритом и железодефицитом содержание меди достоверно снижалось, достигая значений этого показателя в крови здоровых беременных.

Около 90% меди, находящейся в плазме крови, связано с церулоплазмином, транспортирующим ионы меди к клеткам, на поверхности которых расположены рецепторы для связывания этого белка. Выявлено достоверное повышение содержания церулоплазмина в крови здоровых беременных по сравнению с контролем (рис.7).

гЪ

К 1 2 3 4 5

Рис.7. Содержание церулоилазмина в сыворотке крови беременных с пиелонефритом (А), с пиелонефритом и железодефицитом (В)

К-контроль (здоровые небеременные), 1- здоровые беременные, 2-беременные с пиелонефритом до лечения, 3- беременные с пиелонефритом после лечения антибиотиками, 4- беременные после лечения антибиотиками и бактериофагом, 5- беременные без пиелонефрита с анемией

Церулоплазмин участвует в транспорте меди, является белком острой фазы, основным антиоксидантом плазмы крови (Терёхина Н.А., Петрович Ю.А., 2005; Шевченко О.П., 2007). Обнаружение ферроксидазных свойств церулоплазмина позволило предположить, что он является связующим звеном между метаболизмом железа и меди. Определение белков острой фазы в динамике физиологической беременности предложено для оценки напряженности компенсаторных реакций организма и выраженности нарушений механизмов фетопротекции (Чистякова Г.Н. с соавт., 2006).

Увеличение содержания церулоплазмина при беременности

свидетельствует о включении механизмов защиты от аутоагрессии. Содержание

этого белка в сыворотке крови беременных с пиелонефритом до лечения было достоверно выше, чем у здоровых беременных (рис 7) В сыворотке крови беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом после лечения антибиотиками содержание церулоплазмина не отличалось от контроля, но оказалось существенно меньше, чем у здоровых беременных После лечения антибиотиками с включением бактериофага содержание церулоплазмина в сыворотке оказалось таким же, как у здоровых беременных

Увеличение концентрации меди, церулоплазмина, трансферрина в крови беременных с пиелонефритом указывает на активацию системы антиоксидантной защиты Определение содержания в сыворотке крови церулоплазмина имеет значение для оценки эффективности лечения пиелонефрита у беременных

Таким образом, при комплексном лечении пиелонефрита с включением бактериофага происходит улучшение показателей обмена железа и меди в сыворотке крови беременных с анемией (снижается, приближаясь к норме, уровень растворимых рецепторов трансферрина, а содержание церулоплазмина и меди достигает уровня здоровых беременных)

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости особой тактики ведения беременных с пиелонефритом и анемией На основании проведенных исследований предложена схема диагностической и лечебной тактики ведения беременной с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом Включение бактериофага в комплексную терапию беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом является целесообразным

Выводы

1 Пиелонефрит беременных в 32% случаев сочетается с железодефицитом Течение беременности у женщин с пиелонефритом, а также с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом осложняется угрозой прерывания, преэклампсией тяжелой степени, течение родов - слабостью родовой деятельности, увеличением частоты кесарева сечения Новорожденные рождаются с меньшей массой, чаще недоношенные, хуже адаптируются к внеутробной жизни

2 В сыворотке крови беременных с пиелонефритом и железодефицитом повышено содержание растворимых рецепторов трансферрина, снижено содержание железа, процент насыщения трансферрина железом Показатели

обмена железа в сыворотке крови беременных с пиелонефритом достоверно не отличались от этих показателей в крови здоровых беременных Включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом приводит к снижению уровня растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови

3 Содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом после применения в комплексной терапии бактериофага достигает значений этих показателей у здоровых беременных Определение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке крови имеет значение для оценки эффективности лечения пиелонефрита у беременных Увеличение содержания меди и церулоплазмина при беременности свидетельствует о вовлечении механизмов защиты от аутоагрессии

4 Включение бактериофага в схему лечения беременных с пиелонефритом и железодефицитом снижает риск развития осложнений течения беременности и родов (снижается частота преждевременных родов, несвоевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, частота операций кесарева сечения), способствует уменьшению заболеваемости новорожденных, приводит к улучшению показателей обмена железа и меди Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики при пиелонефрите в сочетании с железодефицитом у беременных

Практические рекомендации

1 Беременным с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом рекомендовано включение в комплексное лечение бактериофага по схеме 20,0 мл х 3 раза в день перорально с одновременным назначением интравагинальных тампонов, содержащих 10,0 мл бактериофага 2 раза в день в течение 7-14 дней

2 Для оценки эффективности комплексного лечения (антибиотики + бактериофаг) беременных с пиелонефритом рекомендовано исследование показателей обмена железа и меди (уровень растворимых рецепторов трансферрина, содержание железа, церулоплазмина и меди) в сыворотке крови в динамике лечения (до лечения и на пятые сутки терапии)

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1 Макарова ЕЛ Содержание меди, железа и белков, их переносящих, в крови беременных с пиелонефритом /ЕЛ Макарова, Н А Терехина, М М Падруль // Пермский медицинский журнал -2007 - Т XXIV, №1 - С 100-102

2 Макарова Е Л Растворимый рецептор трансферрина в крови беременных с пиелонефритом/ Е Л Макарова, Н А Терехина, М М Падруль // Материалы юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Пермской государственной академии имени академика Е А Ватера,- Пермь -2006 -С 78-80

3 Макарова Е Л Активность церулоплазмина и содержание меди в сыворотке крови беременных женщин с пиелонефритом/ Е Л Макарова, Н А Терехина, М М Падруль Н Материалы научной сессии ПГМА им академика Е А Вагнера -Пермь -2007 - 138-139

4 Макарова Е Л Преимущества фаготерапии при инфекции мочевыводящих путей у беременных /Е Л Макарова// Материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых - Ижевск -2005 - С 133-135

5 Макарова ЕЛ Течение беременности и родов у женщин с инфекцией мочевых путей /ЕЛ Макарова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» - Пермь -2006 -С 100-102

6 Падруль М М Использование препаратов бактериофагов у беременных с инфекцией мочевыводящей системы на основе микробиологической диагностики/ М.М Падруль, Ю А Захарова, А Г Трушков, Е Л Макарова // Методические рекомендации для врачей - Пермь - 2006 - 23с

7 Макарова ЕЛ Использование показателей обмена железа и меди для оценки эффективности терапии беременных с пиелонефритом при лечении бактериофагом/ Е Л Макарова, М М Падруль, Н А Терехина// Методические рекомендации для врачей - Пермь, 2008-Юс

8 Макарова Е Л Способ лечения анемии при пиелонефрите у беременных поливалентным бактериофагом (секстафагом) Свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700058 от 2 07 2007г (соавт М М Падруль, Н А Терехина)

Тактика ведения беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом

Подписано в печать 18 01 2008 Тираж 100 экз Уел печ л 1 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 65-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы. Частота заболевания пиелонефритом среди беременных составляет от 2 до 17% [8, 66, 71, 154, 172, 177]. Заболевания почек прочно занимают второе место в структуре экстрагенитальной патологии [8,122]. Пиелонефрит у беременных сочетается с анемией в 1130% случаев [8, 89, 124].

Анемии, развивающиеся во время беременности, не являются едиными по патогенезу и по клинико-гематологической картине [36]. В гестационный период чаще выявляется гемодилюция, чем истинный желез о дефицит, поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000-1250 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл [12, 31, 159, 181]. Однако в практической медицине диагноз анемии беременным устанавливается только по содержанию гемоглобина в крови менее 120 г/л, и женщинам назначают препараты железа без учета показателей его обмена в организме.

При обострении хронического пиелонефрита железодефицитный эритропоэз возникает из-за нарушенной мобилизации запасов железа из депо. Железо поступает в организм, но утрачивает биодоступность в связи с тем, что высвобождающиеся провоспалительные цитокины способны дополнительно ингибировать эритропоэз [24, 31, 36]. Назначение препаратов железа при такой анемии противопоказано, так как железо стимулирует жизнедеятельность бактерий, тем самым, вызывая острый или обостряя уже имеющийся хронический инфекционный процесс в почках [15, 124].

Кроме того, железо в двухвалентной форме активирует процесс перекисного окисления липидов, являясь прооксидантом [151, 200].

При экстремальных состояниях и патологических процессах резкое возрастание стационарного уровня эндогенных пероксидов липидов выступает в качестве повреждающего фактора, нарушая структурную и функциональную ориентацию мембран [116].

Требуют дополнительного изучения вопросы терапии пиелонефрита в связи с развитием антибиотикорезпстентности. Хорошо зарекомендовали себя бактериофаги, достоинствами которых является высокая чувствительность к микроорганизмам, локальное накопление в пораженном органе, отсутствие противопоказаний и побочных эффектов их применения [3, 44, 67]. Также установлено, что продукты фаголизиса оказывают специфическое и неспецифическое действие на иммунную систему больного [123, 137].

Известно, что бактериофаг успешно используется в лечении пиелонефрита беременных [47, 118], но вместе с тем нет научного обоснования его использования.

Показатели антиоксидантной защиты используются для оценки эффективности лечения при разных заболеваниях [100,114,115].

Остаются неизученными показатели обмена железа, меди в динамике лечения пиелонефрита бактериофагом при беременности. В литературе не встретили данные о влиянии фаготерапии при пиелонефрите в сочетании с анемией на показатели обмена железа и меди при беременности.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики и лечения беременных с пиелонефритом, а также пиелонефритом в сочетании с железодефицитом на основании изучения показателей обмена железа и меди в сыворотке крови.

Задачи:

1. Провести анализ течения беременности, родов, состояния здоровья новорожденных от женщин с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом.

2. Изучить показатели обмена железа (содержание железа, трансферрина, процента насыщения трансферрина, растворимого рецептора трансферрина) в сыворотке крови беременных до и после лечения пиелонефрита.

3. Изучить содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови беременных до и после лечения пиелонефрита.

4. Изучить влияние бактериофага на показатели обмена железа и меди в сыворотке крови беременных с пиелонефритом оценить эффективность его использования в лечении пиелонефрита в сочетании с железодефицитом. Разработать тактику ведения беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом.

Научная новизна. Впервые установлено, что фаготерапия у беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом улучшает течение беременности и родов (уменьшаются число преждевременных родов, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, экстренные операции кесарева сечения). Разработана схема диагностической и лечебной тактики ведения беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом.

Впервые установлено, что включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом положительно влияет на показатели обмена железа и меди (повышение сывороточного железа, снижение уровня растворимых рецепторов трансферрина, нормализация содержания меди и церулоплазмина).

Практическая значимость работы. Обосновано использование препарата бактериофага в комплексном лечении пиелонефрита у беременных, а также в сочетании его с анемией. Разработана и внедрена схема диагностической и лечебной тактики у беременных с пиелонефритом и железодефицитом. Изданы практические методические рекомендации для врачей: «Использование показателей обмена железа и меди для оценки эффективности терапии беременных с пиелонефритом при лечении бактериофагом», «Микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При пиелонефрите, а также при пиелонефрите в сочетании с жслезодефицитом увеличивается количество характерных осложнений течения беременности, родов и раннего неонатального периода.

2. Включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом положительно влияет на показатели обмена железа и меди в сыворотке крови беременных и приводит к улучшению течения беременности, родов и здоровье новорожденных.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику городского перинатального центра МСЧ №9 им. М.А.Тверье г.Перми, используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедрах акушерства и гинекологии по разделу «Беременность и экстрагенитальная патология», на кафедре биохимии при чтении лекций «Водно-минеральный обмен», «Свободнорадикальное окисление» ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования представлены на научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава 2005, 2006, 2007 г.г., на II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых (Ижевск, 2005); заседании научного общества врачей-специалистов по клинической лабораторной диагностике (Пермь, 2007), совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии ФУВ и последипломного образования, кафедры биохимии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 методические рекомендации для врачей: «Использование показателей обмена железа н меди для оценки эффективности терапии беременных с пиелонефритом при лечении бактериофагом» (Пермь,2007);

Микробиологическая диагностика инфекций мочевых путей у женщин при беременности и использование препаратов бактериофагов при данной патологии» (Пермь, 2006). Получено свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ лечения анемии при пиелонефрите у беременных поливалентным бактериофагом-секстафагом» №73200700058 от 2 июля 2007г.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации темы 01.960009745).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 203 источник (131 отечественных и 72 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 38 рисунками, 23 таблицами, 2 схемами.

выводы

1. Пиелонефрит беременных в 32% случаев сочетается с железодефицитом. Течение беременности у женщин с пиелонефритом, а также с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом осложняется угрозой прерывания, преэклампсией тяжелой степени; течение родов -слабостью родовой деятельности, увеличением частоты кесарева сечения. Новорожденные рождаются с меньшей массой, чаще недоношенные, хуже адаптируются к внеутробной жизни.

2. В сыворотке крови беременных с пиелонефритом и железодефицитом повышено содержание растворимого рецептора трансферрина, снижено содержание железа, процент насыщения трансферрина железом. Показатели обмена железа в сыворотке крови беременных с пиелонефритом достоверно пе отличались от этих показателей в крови здоровых беременных. Включение бактериофага в комплексное лечение беременных с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом приводит к снижению уровню растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови.

3. Увеличение содержания меди и церулоплазмина при беременности свидетельствует о вовлечении механизмов защиты от аутоагрессии. Определение содержания меди и церулоплазмина в сыворотке крови имеет значение для оценки эффективности лечения пиелонефрита у беременных. Содержание меди и церулоплазмина в сыворотке крови беременных с пиелонефритом, а также с пиелонефритом и железодефицитом после применения в комплексной терапии бактериофага достигает значений этих показателей у здоровых беременных.

4. Включение бактериофага в схему лечения пиелонефрита снижает риск развития осложнений течения беременности и родов (снижается частота преждевременных родов, несвоевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, частота операций кесарева сечения), способствует уменьшению заболеваемости новорожденных, приводит к улучшению показателей обмена железа и меди у беременных с пиелонефритом и железодефицитом. Разработан алгоритм диагностической и лечебной при пиелонефрите в сочетании с железодефицитом у беременных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременным с пиелонефритом в сочетании с железодефицитом рекомендовано включение в комплексное лечение бактериофага-секстафага по схеме: 30,0 мл х 3 раза в день перорально с одновременным назначением интравагинальных тампоном, содержащих 30,0 мл бактериофага-секстафага ежедневно на ночь в течение 7-14 дней.

Для оценки эффективности комплексного лечения (антибиотики + бактериофаг) беременных с пиелонефритом рекомендовано исследование показателей обмена железа (растворимый рецептор трансферрина, сывороточное железо, трансферрин) и меди (церулоплазмин, сывороточная медь) в динамике лечения (до лечения и на пятые сутки терапии).