Роль динамики концентрации белков плазмы крови в динамике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

Ельшанский, Игорь Витальевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль динамики концентрации белков плазмы крови в динамике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ельшанский, Игорь Витальевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль динамики концентрации белков плазмы крови в динамике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

На правах рукописи

Елыпанский Игорь Витальевич

Роль динамики концентрации белков плазмы крови в диагностике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ)

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации». Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Кригер

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проблема диагностики и тактики лечения острого панкреатита (ОП) традиционно считается одной из самых сложных в хирургической практике. Это обусловлено значительным ростом заболеваемости панкреатитом, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой летальностью (12-87%) среди всех ургентных хирургических заболеваний [Гальперин Э.И. с соавт., 1995; Малярчук В.И. с соавт, 1999; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Кузнецов Н.А. с соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2000; Del Prete M., 2001; Rau В et al, 2001]. На протяжении последних десятилетий наблюдаются значительные перемены во взглядах на диагностику и тактику лечения ОП, что связано с получением новых данных об этиологии, патогенезе заболевания, появлением и внедрением в практику новых методов диагностики и лечения заболевания [Малярчук В.И. с соавт, 1999].

В диагностике ОП изучено множество показателей, позволяющих более точно верифицировать формы и стадии заболевания, оценить степень тяжести, прогнозировать развитие осложнений. Наряду с традиционными лабораторными тестами в последние годы предлагаются новые методы: большое внимание уделяется исследованию процессов перекисного окисления липидов [Ермолов А.С., 2000; Попов В.О., 1999]; имеются сообщения о диагностической ценности определения уровня глутатиона в эритроцитах [Морозов СВ., 1999] и важной роли иммунных реакций [Станулис А.И. с соавт., 1999; Тарасенко B.C., 2000]. Некоторые авторы говорят о высокой прогностической и диагностической ценности белков острой фазы воспаления (БОФВ) [Clyne В., 1999; Ignatovic S. et al, 2000], однако до сих пор роль таких белков, как церулоплазмин, гаптоглобин, орозомукоид в диагностике панкреонекроза остается малоизученной. В последние годы появляются работы, посвященные роли прокалыцитонинового теста в диагностике и прогнозе инфицированного панкреонекроза (ИПН) [Савельев B.C.

сложность клинической картины ОП, многообразие проявлений заболевания, тяжесть расстройств гомеостаза требуют широкого применения дополнительных методов диагностики. Необходимы достаточно простые и недорогие тесты, чутко реагирующие на течение и объем некротического поражения в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗБК), применение которых будет возможно в повседневной клинической практике.

До настоящего времени вопрос о показаниях к хирургическому лечению острого панкреатита остается не полностью решенным. Нет единого мнения об оптимальных сроках оперативного вмешательства и, даже, о предпочтении консервативной или хирургической тактики в конкретных клинических ситуациях.

Часть авторов последние годы придерживаются консервативной тактики лечения с использованием многокомпонентной консервативной терапии и лечебной эндоскопии, считая основным показанием к оперативному вмешательству развившиеся гнойные осложнения панкреонекроза [Аталиев А.А. с соавт., 1992; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Иванов ПА. с соавт., 1997; Benchmol D. Et al., 1996] или выраженную эндогенную интоксикацию [Шуркалин Б.К. с соавт., 1987,1989].

В последние годы все большую популярность приобретают "открытые" методы оперативных вмешательств при ИПН с последующими программными санациями [Данилов М.В. с соавт., 2000; Назыров Ф.Г. с соавт., 2000], но до настоящего времени не определены четкие показания к

релапаротомиям, что нередко делает их "преждевременными" или "запоздалыми".

Таким образом, в литературе нет четких диагностических критериев показаний к операции и санационным релапаротомиям при ИПН, нет единого мнения о сроках хирургических вмешательств, а объем некротического поражения ПЖ и ЗБК зачастую оценивается только во время операции. Все выше указанное явилось основанием для проведения нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности хирургического лечения больных панкреонекрозом путем определения показаний к первичной операции и санационным релапаротомиям, основанных на объективных клинико-лабораторных показателях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-лабораторно-инструментальные параллели в течение распространенного (крупноочагового и тотально-субтоталъного) инфицированного панкреонекроза.

2. Изучить динамику эффективной и общей концентраций альбумина (ЭКА, ОКА) и их соотношения, обозначаемого, как индекс токсичности (ИТ), у больных панкреонекрозом на фоне этапных хирургических вмешательств и у неоперированных пациентов.

3. Исследовать динамику концентрации средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) в плазме крови у больных панкреонекрозом.

4. Изучить динамику концентрации белков острой фазы воспаления (БОФВ) у больных с осложненным и не осложненным течением панкреонекроза.

5. Выявить прогностические возможностей изучаемых показателей.

6. Определить оптимальные сроки первичной операции у больных инфицированным панкреонекрозом и своевременность этапных программных санационных релапаротомий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Подробно изучена динамика эффективной концентрации альбуминов (ЭКА), общей концентрации альбуминов (ОКА), индекса токсичности (ИТ), средних молекул фракции 1 (СМ^) и фракции 2 (СМ2) у больных распространенным панкреонекрозом, как при консервативном ведении больных, так и на фоне этапных хирургических вмешательств. Определена прогностическая ценность совокупной оценки вышеуказанных параметров. Показана высокая значимость ЭКА и ИТ при определении показаний к оперативному лечению панкреонекроза, доказана ценность показателей ЭКА, ОКА, ИТ, CM1 и СМ2 в определении показаний к санационным релапаротомиям. Выявлена четкая корреляция между динамикой вышеуказанных показателей и течением некротических процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, показана высокая значимость белков острой фазы воспаления (БОФВ) в прогнозе развития гнойных осложнений панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определение четких показаний к операции и санационным релапаротомиям при панкреонекрозе позволяет избежать «преждевременных» или «поздних» операций, улучшает результаты оперативного лечения, уточняет сроки проведения санационных релапаротомий, уменьшает количество осложнений и снижает общую и послеоперационную летальность. Выявление больных с высоким риском развития гнойных осложнений позволяет более эффективно проводить их профилактику и лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы определения показаний к хирургическому лечению панкреонекроза, прогнозирования осложнений внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 4 и № 31 Департамента здравоохранения города Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены: на Международном конгрессе хирургов - Петрозаводск (2002 г.); на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» -

Тверь (2003 г.); на 206 (26.02.2004 г.) и 207 (25.03.2004 г.) заседаниях больнично-поликлинической секции Хирургического общества г. Москвы и Московской области; на I Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва» - г. Кызыл (2004 г.); на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы №4 г. Москвы (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 в центральных медицинских изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 31 таблицей. Указатель литературы включает 225 источников, из них 159 отечественных, и 66 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В исследование включены 80 больных панкреонекрозом, находившихся на лечении в ГКБ № 4 Департамента здравоохранения города Москвы в 2000-2004 г. г.

Проведенная нами работа являлась многоэтапной и многоступенчатой (табл. 1). Каждому этапу и ступени исследования соответствовали своя цель, объект исследования, единица наблюдения, методы исследования, анализируемые характеристики.

Всем больным, начиная с момента госпитализации, проводилось клиническое, традиционное лабораторное и инструментальное обследование, а также специальные лабораторные тесты: фракции альбумина (ЭКА, ОКА), средние молекулы (CM1 и СМ2) и БОФВ: церулоплазмин (Цп), гаптоглобин (Гг), С-реактивный белок (СРБ), орозомукоид (ОРОЗ).

Таблица 1.

Методика исследований в диагностике и определении показаний к операции _и санационным релапаротомиям при панкреонекрозе._

Этапы Объект исследования Методы исследования Цель анализа Объем наблюдения выбор, совокупи.

I Этап Массив научной литературы по прорабатываемой теме исследования Бибилиографический, Контент-анализ Определеить круг проблем, связанных с патогенезом, классификацией, диагностикой и прогнозированием течения о. панкреатита, хирургическим лечением деструктивного панкреатита 159 отечественных литературных источников и 66 работ иностранных авторов

II Этап Клинико-мор-фологическая картина течения о. панкреатика -Клинические -Инструментальные -Стандартные лабораторные -Шкала SAPS Объективизация тяжести состояния больных, оценка эффективности проводимого консервативного лечения и решение вопроса о хирургическом вмешательстве 80 больных с острым панкреатитом

III Этап Клинико-мор-фологическая картина течения о. панкреатита Концентрация белков плазмы крови у больных панкрео-некрозом -Клинические -Инструментальные -Стандартные лабораторные -Шкала SAPS Специальное лабораторное тестирование 1.Ступень III этапа исследования -Оценить эффективность консервативного и хирургического лечения -Определить характер изменений общей и эффективной концентрации альбуминов, индекса токсичности, динамику средних молекул разных фракций (CM, и CM2) в плазме крови у оперированных и неоперированных больных с 38 пациентов (А), из них 26 основной группы наблюдения, т.е. оперированные больные (А1) и 12 пациентов контрольной группы, которым проводилось консервативное лечение (А2)

2.Ступень Ш этапа исследования -Оценить эффективность этапного хирургического лечения -Определить характер изменений общей и эффективной концентрации альбуминов и индекса токсичности, динамику средних молекул разных фракций (CM, и СМ2) в плазме крови у больных панкреонекрозом на фоне этапного хирургического лечения 16 человек из группы оперированных больных (А1), нуждавшихся в этапном хирургическом лечении, из них взято 6 человек, перенесших до 2-х санац. релапар. (А1-1) и 10 более 2-х санац. релапаротомий (А1 -2)

3. Ступень III этапа исследования -Оценить эффективность этапного хирургического лечения -Определить динамику общей и эффективной концентрации альбуминов, индекса токсичности, средних молекул разных фракций (CM1 и СМ2) у больных с различными вариантами течения панкреонекроза на фоне этапных хирургических вмешательств из группы оперированных больных (А1) взято 12 человек с благоприятным течением заболевания (А1-3) и 14 больных с неблагоприятным течением заболевания (А 1-4)

4.Ступень Ш этапа исследования Определить роль белков острой фазы воспаления в прогнозировании гнойных осложнений панкреонекроза 42 пациента (Б), из них 18 не имели гнойных осложнений и не оперированы (Б1) и 24 с гнойными осложнениями (Б2)

IV Этап Материалы предыдущих этапов Документальный Аналитический Выявление клинико-лабораторно-инструментальных параллелей в в диагностике и определении показаний к операции и санац. релапаротомиям при панкреонек-розе; выбор клинико-лаборатор-ных критериев-показаний к операциям и санац. релапаратомиям; определение критериев прогнозирования гнойных осложнений 80 историй болезней пациентов с острым панкреатитом

Для объективизации тяжести состояния больных использовали балльную шкалу SAPS, как наиболее простую и доступную в общеклинической практике.

Показатели ЭКА и ОКА в плазме крови больных определяли в г/л с помощью флуоресцентного метода и набора реактивов «Зонд-Альбумин» на анализаторе АКЛ-01. Концентрацию CM1 и СМ2 определяли спектрофотометрически по Н.И. Габриэлян [1984]. Концентрацию БОФВ определяли при помощи тест-систем фирмы «Lachema», Словакия.

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ БЕЛКОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

Течение панкреонекроза сопровождается тяжелой интоксикацией, расстройствами гомеостаза на всех его уровнях. В плазме крови возрастает уровень маркеров эндогенной интоксикации - средних молекул (СМ1 и СМ2). Альбумин играет центральную роль в детоксикационных процессах, но к связыванию токсинов способны только молекулы альбумина, имеющие свободные центры, не занятые токсинами или другими веществами. Концентрация "свободного" альбумина в плазме крови получила название эффективной (ЭКА), т.е. способной к связыванию. При тяжелой интоксикации значение ЭКА, а также отношения ЭКА к общей концентрации альбумина (ОКА) понижается, отражая участие альбумина в детоксикационных процессах. Мы предположили, что величины ЭКА, ОКА, а также их отношение (ИТ - индекс токсичности), при панкреонекрозе будут коррелировать с объемом деструкции в ПЖ и забрюшинной клетчатке, а также являться маркерами инфицированности панкреонекроза. Учитывая, что ЭКА и ОКА достаточно чутко реагируют на повышение уровня токсинов в крови, представилось возможным выставлять показания к оперативному лечению, опираясь на предположение, что значения ЭКА и ИТ будут понижаться в ответ на вовлечение в некротический процесс больших объемов ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, а также на

инфицирование некротического процесса, что общепринято считается показанием к операции.

Белки острой фазы воспаления (БОФВ) синтезируются в печени в ответ на воспаление. При панкреонекрозе, как при остром деструктивном процессе, сопровождающимся асептическим или гнойным воспалением, в плазме крови регистрируются значительные колебания БОФВ. Известно, что при панкреонекрозе, зачастую, после некоторой стабилизации и даже положительной динамики состояния больных на фоне интенсивной терапии наступает период так называемых гнойных осложнений. Для оценки возможности прогнозирования таких осложнений мы использовали С-реактивный белок (СРБ), гаптоглобин (Гг), орозомукоид (ОРОЗ) и церулоплазмин (Цп).

При поступлении больного, с первых суток ему определяли значения альбуминов, средних молекул. У больных, которые потребовали операции (группа А1), перед вмешательством средние показатели составили: ЭКА -23,15+3,29 г/л, ОКА - 34,56+4,59 г/л, ИТ - 0,66±0,03, СМ1 - 0,417±0,042 ед. оп. пл., СМ2 - 0,410+0,038 ед. оп. пл. У больных, которым оперативное вмешательство было не показано (группа А2), в эти же сроки нами были получены следующие результаты: ЭКА - 27,53+1,34 г/л, ОКА - 34,45+0,93 г/л, ИТ - 0,8+0,04, СМ; - 0,432+0,081 ед.оп.пл., СМ2 - 0,4+0,072 ед. оп. пл. (рис. 1, 2, 3). При анализе полученных данных мы выяснили, что в группе оперированных пациентов показатели ЭКА и ИТ были достоверно ниже, чем у не оперированных больных (р < 0,01). Это объясняется тем, что у больных, потребовавших оперативного лечения, объем деструкции в поджелудочной железе и в ЗБК был значительно больше, чем у пациентов, которые обошлись без операции. При этом оперированы были больные, у которых произошло инфицирование очагов деструкции, и процесс носил воспалительный характер. Все эти факторы вызывают поступление значительного количества низкомолекулярных токсинов в ткани, элиминацию которых выполняет эффективная фракция альбумина.

Таким образом, оптимальными для выполнения хирургического вмешательства являются значения ЭКА ниже 23,15+3,29 г/л и ИТ ниже 0,66+0,03. Показатели ОКА, СМ1 и СМ2 признаны статистически не значимыми в определении показаний к оперативному лечению.

При сопоставлении полученных данных с операционными находками, у оперированных пациентов была выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью некротических процессов и уровнем ЭКА, ОКА и их соотношения - ИТ. Так, у больных, у которых на операции было выявлено обширное некротическое поражение ПЖ и ЗБК, значение ЭКА составило в среднем 20,16+2,41 г/л, ОКА - 30,49+2,43 г/л, ИТ -0,65+0,03. У больных же с небольшим некротическим поражением ПЖ эти значения были достоверно больше: ЭКА- 29,4+5,29 г/л, ОКА - 42,8+7,9 г/л, ИТ-0,69 + 0,03 (рис. 4,5).

Рве 4. Значения ЭКА н ОКА у (больных с субтотально-тогальным я мелкоочаговым панкреонекрозом.

Рве. 5. Значения ИТ у больных с субтотально-тотальным н мелкоочаговым панкрео-векрозом.

Анализ показателей концентрации СМ1 и СМ2 показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между значениями средних молекул и выраженностью некротических процессов в ПЖ и окружающих тканях. У больных с большим объемом некротических поражений концентрация СМ1 составила в среднем 0,471+0,042 ед.оп.пл., СМ2 - 0,427+0,086 ед. оп. пл., у больных с небольшим объемом деструкции величина СМ1 достигала в среднем 0,395+0,065 ед. оп. пл., СМ2 - 0,391+0,043 ед. оп. пл. (рис. 6).

Рве б. Значения СМ1 в СМ2 у больных с субтотально-тотальным в мелкоочаговым

панкреонекрозом.

В дальнейшем больным выполнялись этапные программные санационные релапаротомии (СР). При анализе динамики изучаемых показателей между СР, было выявлено, что рост значений ЭКА, ОКА, ИТ на фоне снижения показателей СМ1 и СМ2 между СР, свидетельствует об отсутствии прогрессирования некротических процессов в ПЖ и ЗБК, у этих

пациентов на СР имелась хорошая демаркация и секвестрация некрозов. При статистической обработке данных была выявлена обратная корреляционная зависимость между значениями ЭКА, ОКА, ИТ перед первой СР и обширностью некротического поражения ПЖ и ЗБК на операции. Между СМ1, СМ2 и объемом некрозов ПЖ и ЗБК имелась прямая корреляционная зависимость.

Оптимальным для СР является время, когда имеется хорошее отграничение некрозов и их секвестрация, что делает вмешательство наиболее адекватным. При демаркации и секвестрации некрозов уменьшается поступление токсинов в кровь, что находит свое отражение в повышении значений ЭКА, ОКА, ИТ и снижении показателей СМ1 и СМ2. На основании сопоставления операционных находок при СР и концентрации ЭКА, ОКА, ИТ, CM1 и СМ2 выполнение СР признано оптимальным при значении ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8±3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, CM1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл..

При сравнении величин изучаемых показателей у больных, которым не потребовались дальнейшие СР (группа А1-1) с аналогичными значениями у пациентов, которые нуждались в дальнейших санациях (группа А1-2), было выявлено, что на вторые сутки после последней СР, значение ЭКА у пациентов группы А1-1 составило в среднем 31,9+0,5 г/л, ОКА - 42,1+0,83 г/л, ИТ - 0,77+0,13, СМ, - 0,376+0,097 ед.оп. пл., СМ2 - 0,326+0,083 ед.оп.пл.. У больных группы А1-2 среднее значение ЭКА было 17,0+2,48 г/л, ОКА -27,8+1,28 г/л, ИТ - 0,6+0,08, СМ, - 0,494+0,078 ед.оп.пл., СМ2 - 0,403+0,094 ед.оп.пл. (рис. 7,8,9).

Таким образом, мы считаем, что если после СР значения ЭКА, ОКА, ИТ повышаются до нормальных цифр на фоне снижения показателей CM1 и СМ2 до величин СМ; - ниже 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 ниже 0,403+0,094 ед.оп.пл., дальнейшие хирургические вмешательства больным не показаны. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных на фоне показаний CM1 и

СМ2 выше 0,494±0,078 и 0,403±0,094 нуждаются в повторных этапных СР.

4» -------

зо— --—

с25._ Щ-Н - 03

0___Ш^т-,--ИИ--,

А1-1 Фут А1-2 груша

Рнс. 7. Значения ЭКА н ОКА у (больных А1-1 иА1-2 групп.

ед.оп. пл. соответственно, пациенты

Рис. 8. Значения ИТ у больных А1-1 и А1-2 групп.

0,6 т---

0,5----1-

| оз - —-{ |ии I DCM1

I ™

А1-1 rpyme A1-2ipyma

Рис. 9. Значения CMt и CMj у больных А1-1 и А1-2 групп.

На основании вышесказанного мы рекомендуем придерживаться следующей тактики: если при СР имеется явная положительная динамика в течение некротического процесса, отсутствуют некрозы в ЗБК, а в поджелудочной железе нет крупных очагов некроза, то брюшную полость можно ушить наглухо с оставлением дренажей в сальниковой сумке. На 2 - 3 сутки после операции, при нормальных значениях ЭКА, ОКА, ИТ и значениях CM1 не выше 0,494±0,078, а СМ2 не выше 0,403±0,094, можно утверждать об отсутствии показаний к СР и продолжить консервативную терапию. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных, на фоне значений CM1 выше 0,494±0,078 и СМ2 выше 0,403±0,094, пациенту будет показана СР.

Далее нами была изучена динамика ЭКА ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 у оперированных больных с относительно благоприятным и тяжелым, осложненным течением заболевания на фоне этапных хирургических вмешательств. Для этого больные были разделены на 2 группы (А1-3 и А1-4). В группу А1-3 вошли пациенты, у которых в процессе лечения имела место выраженная положительная динамика на фоне этапных хирургических вмешательств. Некротические процессы не прогрессировали, имело место хорошее отграничение некрозов и их секвестрация. Осложнений в этой группе было меньше, смертельных исходов не наблюдалось. В группу А1-4 вошли больные с менее благоприятным течением процесса. У части из них в ходе этапных СР было выявлено прогрессирование некротических процессов в ПЖ и ЗБК с последующей положительной динамикой. В этой группе у больных было больше осложнений, а 6 больных скончались. При анализе полученных данных было выявлено, что в целом, у больных группы А1-3 имели место достоверно более высокие значения ЭКА, ОКА, ИТ. Исходные значения составляли: ЭКА - 28,8+6,4 г/л, ОКА - 41,7+6,57 г/л, ИТ -0,69+0,03 в группе А1-3, и ЭКА - 20,2+2,48 г/л, ОКА - 29,7+2,4 г/л, ИТ -0,69+0,06 в группе А1-4. У больных группы А1-4 после 1 СР имело место снижение значений ЭКА до 17,3+1,35 г/л, что по времени соответствовало развивающимся осложнениям. У больных же А1-4 группы после 1 СР показатель ЭКА повышался до 30,9+2,36. Выраженные отличия имелись и в динамике ИТ у А1-3 и А1-4 групп больных. После первичной операции мы наблюдали умеренное снижение этого показателя в обеих группах (до 0,66+0,06 в группе А1-3 и до 0,67+0,04 в группе А1-4), однако, после 1 СР у больных группы А1-3 отмечался активный рост ИТ до 0,79+0,06, тогда как у пациентов группы А1-4 мы наблюдали дальнейшее прогрессивное снижение этого показателя до 0,64+0,01 на фоне продолжающихся некротических процессов в ПЖ и ЗБК и развивающихся осложнений. В дальнейшем рост ЭКА до 20,8+1,47 г/л и ИТ до 0,73+0,03 наблюдался у пациентов группы А1-4 только после 3 СР, когда некрозы в поджелудочной железе и ЗБК были

локализованы, а осложнения купированы, тогда как у больных группы А1-3 нормализация показателей происходила после 1 или 2 СР (рис. 10 — 12). Исходные значения CM1 и СМ2 в группе Al-З составляли 0,359+0,025 ед.оп.пл. и 0,368+0,033 ед.оп.пл. соответственно. В группе А1-4 исходные значения были: CM1 - 0,466+0,074 ед.оп.пл., СМ2 - 0,453+0,07 ед.оп.пл. Со стороны CM1 и СМ2 мы отмечали достоверно более высокие значения этих показателей в А1-4 группе, что говорит о более выраженной ЭИ у этих больных. Уже сразу после первичной операции отмечалось прогрессивное нарастание значений CM1 до 0,544+0,069 ед.оп.пл. и СМ2 до 0,499+0,078 ед.оп.пл. в А1-4 группе больных, тогда как в группе Al-З значения этих показателей понижались (CM1 - до 0,317+0,038 ед.оп.пл., СМ2 - до 0,313+0,044 ед.оп.пл.). Снижение значений CM1 до 0,509+0,075 ед.оп.пл. и СМ2 до 0,448+0,089 ед.оп.пл. наблюдалось у больных группы А1-4 только после 2 СР на фоне санации патологического очага и лечения осложнений (рис. 13,14).

Рис.10. Значения ЭКА и ОКА у (больных А1-З и А1-4 групп.

Рис 11. Значения ИТ у (больных А1-З и А1-4 групп.

Рис.13. Значения CM1 и СМ2 у (больных А1-3 и А1-4 групп.

Рис. 14. Значения СМ1 и СМ2 у больных А1-З и А1-4 групп.

Таким образом, после первичной операции снижение ЭКА ниже 20,2+2,48 г/л, ОКА ниже 29,7±2,4 г/л, нарастание СМ; выше 0,359+0,025 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,368+0,033 ед.оп.пл. являются прогностическими признаками тяжелого, осложненного течения заболевания. Изменения ИТ между первичной операцией и 1 СР не имеют прогностического значения, однако снижение значений ИТ после 1 СР ниже 0,67+0,04 является прогностическим критерием осложненного течения заболевания.

В исследуемой группе Б 42 пациента не потребовали оперативного лечения в первые 5 суток от момента поступления. У 18 (42,8%) из них на фоне интенсивной терапии состояние улучшалось, гнойных осложнений не

зарегистрировано (группа Б1), у 24 (57,2%) - после временной стабилизации состояния, на 8 - 12 сутки развились гнойные осложнения, потребовавшие оперативного лечения (группа Б2).

Для прогнозирования гнойных осложнений панкреонекроза нами была изучена динамика четырех белков острой фазы воспаления (БОФВ) - СРВ, Гг, Цп и ОРОЗ. Показатели брались исходно при поступлении, на 2-3-и, 4-5-е, 6-8-е и 9-11-е 12-14-е и 15-21-е сутки от момента поступления больного в стационар. При анализе полученных данных (рис. 15) было выявлено, что в группе Б1 в первые трое суток на фоне ферментной токсемии отмечалось нарастание значений СРБ до 717,2+89,0 мг/л, а затем быстрое снижение величины показателя к 5 суткам до 60,3+17,2 мг/л с последующим плавным снижением до нормальных цифр к 11 — 15 суткам. Значения Гг прогрессивно нарастали к 5 суткам до 12,4+1,5 г/л, затем снижались до 4,1+0,8 г/л к 7 суткам, с последующей нормализацией к 10-11 суткам. Концентрации ОРОЗ и Цп в плазме крови больных за время исследования не выходили за рамки нормальных цифр. У больных группы Б2 (рис. 16) мы отмечали рост СРБ к 3-м суткам до 573,3+75,2 мг/л с последующим некоторым снижением показателя к 5 суткам до 405,6+67,2 мг/л. Далее регистрировался прогрессивный рост значений СРБ до 725,2+84,8 мг/л, и лишь к 15 суткам отмечалось снижение показателя до 505,2+34,8 мг/л. Значение Гг прогрессивно нарастало и к 5 суткам составило 14,2+2,5 г/л, оставалось на высоком уровне до 11 суток, после чего снижалось до 11,2+3,2 г/л к 15 суткам. Колебания показателей Цп и ОРОЗ не выходили за пределы нормы. Гнойные осложнения развивались у больных на 7 - 12 сутки после поступления, но уже к 5 суткам мы наблюдали высокие значения СРБ и отсутствие снижения Гг у этих пациентов. На основании полученных данных нами был сделан вывод, что значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5-х суток, являются прогностическими критериями высокого риска развития

гнойных осложнений панкреонекроза, а показатели Цп и ОРОЗ не являются информативными в диагностике панкреонекроза.

Рис.15. Значения СРБ и Гг у (больных группы Б1.

Рис 16. Значения СРБ и Гг у больных группы Б2.

Таким образом, полученные результаты исследований позволяют уточнить показания к оперативному лечению и санационным релапаротомиям и прогнозировать тяжесть течения заболевания и риск развития гнойных осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и значениями ЭКА, ОКА, ИТ и прямая корреляционная зависимость между величинами СМ1, СМ2 и обширностью панкреонекроза.

2. Значения ЭКА ниже 23,15+3,29 г/л при ИТ ниже 0,66+0,03 при соответствующей клинической картине можно считать показанием к операции при панкреонекрозе. Значения ОКА, СМ1 и СМ2 не являются информативными при определении показаний к хирургическому лечению. При этом значения ЭКА ниже 29,4+5,29 г/л, ОКА ниже 42,8+7,9 г/л, ИТ ниже 0,69+0,03, а СМ; выше 0,395+0,065 ед.оп.пл. и

СМ2 выше 0,391+0,043 ед.оп.пл. свидетельствуют о значительном объеме деструкции в поджелудочной железе и поражении забрюпшнной клетчатки.

3. После первичной операции снижение ЭКА ниже 20,2+2,48 г/л, ОКА ниже 29,7+2,4 г/л, нарастание СМ1 выше 0,359+0,025 ед.оп.пл- и СМ2 выше 0368+0,033 ед.оп.пл. являются прогностическими признаками тяжелого, осложненного течения заболевания. Динамика изменений ИТ между первичной операцией и первой санационной релапаротомией не имеет прогностического значения, однако понижение значений ИТ после первой СР ниже 0,67+0,04 является прогностическим критерием осложненного течения заболевания. ~

4. Рост показателей ЭКА, ОКА, ИТ между этапными хирургическими вмешательствами говорит о значительной положительной динамике течения некротических процессов в поджелудочной железе и забрюпшнной клетчатке, хорошей секвестрации некрозов, особенно на фоне снижения уровня СМ1 и СМ2.

5. Значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях СМ1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения СР.

6. Если после очередной санационной релапаротомии значения ЭКА, ОКА, ИТ возрастают до нормальных цифр на фоне снижения показателей СМ1 и СМ2 до величин СМ1 - ниже 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 ниже 0,403+0,094 ед.оп.пл., дальнейшие санационные хирургические вмешательства больным не показаны.

7. СРБ и Гг имеют высокую прогностическую ценность в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза. Значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5-х суток, являются прогностическими критериями высокого

риска развития гнойных осложнений панкреонекроза. Показатели Цп и ОРОЗ не являются информативными в диагностике панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения тяжести течения острого панкреатита, показаний о оперативному лечению, прогнозированию его течения больным с первых суток необходимо определять значение ЭКА, ОКА, СМ, и СМ2 в плазме крови.

2. Между этапными санационными релапаротомиями значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях СМ1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп. пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения санации.

3. На 3 - 4 сутки после операции, при нормальных значениях ЭКА, ОКА, ИТ и значениях СМ1 не выше 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 не выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., можно утверждать об отсутствии показаний к СР и продолжить консервативную терапию. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных, на фоне значений СМ1 выше 0,494+0,078 и СМ2 выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., пациенту показано продолжение выполнения санационных релапаротомий.

4. Для уточнения прогноза развития гнойных осложнений больным показано определение концентрации СРБ и гаптоглобина в плазме крови. Значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5 суток, являются прогностическими критериями высокого риска развития гнойных осложнений панкреонекроза. Если при дальнейшем наблюдении значение ЭКА у этих пациентов снизится ниже 23,06+2,8 г/л, при ИТ ниже 0,66+0,03 - показано хирургическое вмешательство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности нутритивной поддержки у больных на этапах хирургического лечения деструктивного панкреатита. // I Учредительный съезд ассоциации анестезиологов-реаниматологов приволжского Федерального округа, 27-29-ноября 2002 г., Н-Новгород, - 2002. - (соавт. СВ.Свиридов, В.А.Бочаров, В.СБакушин, С.В.Рычкова).

2. «Открытый живот» в хирургическом лечении панкреонекроза. // Материалы международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 22 - 24 мая 2002 г. - Том 1. - С. 48-49 (соавт. А.Ц.Буткевич, А.П. Чадаев, C.B. Свиридов, В.Т. Ховалыг, С.В. Федоров, С.В.Рычкова).

3. Оптимизация методов послеоперационного обезболивания на этапах лечения деструктивных панкреатитов. // Материалы международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 22-24 мая 2002 г. - Том 1.

- С. 193-194 (соавт. С.В.Свиридов, ВА.Бочаров, С.В.Федоров, А.Ц.Буткевич, В.СБакушин, С.В.Рычкова,

A.О.Шварцев, Е.Ю.Смольцов).

4. Комплексный подход к антистрессовой защите и нутриционной поддержке на этапах лечения деструктивных панкреатитов. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 38. (соавт С.В. Свиридов, АД. Буткевич, С.В. Рычкова, B.C. Бакушин, В.А. Бочаров).

5. Оментобурсостомия в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 46. (соавт. А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридов, В.Т. Ховалыг, СВ. Рычкова).

6. Особенности нутритивной поддержки у больных на этапах хирургического лечения деструктивного панкреатита. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 6. - С. 99-101 (соавт. СВ.Свиридов, В.А.Бочаров,

B.СБакушин, С.В.Рычкова).

7. Первый опыт применения адаптогена «Трекрезана» на этапах нутриционной поддержки у больных с гнойными ранами. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 92-93 (соавт. С.В. Свиридов, 3.3. Исмаилова, М. М Расулов, О.А. Серажим).

8. Изменения белкового гомеостаза у больных панкреонекрозом. // Сборник материалов научно-практической конференции к 35-летию ГИУВ МО РФ. - Москва. — 2003. - С. 108 (соавт. А.Ц.Буткевич, СВ.Свиридов, 3 3. Исмаилова).

9. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в патогенезе инфицированного панкреонекроза. // Третьи Успенские чтения. Материалы научно-практ. конф. врачей России. (Под редакцией проф. Е.М. Мохова). - Выпуск 3. - Тверь, 2003. - С. 241-243 (соавт. А.П.Чадаев, А.Ц.Буткевич, М.М.Гасанов).

10. Тяжесть течения и летальность у больных панкреонекрозом в зависимости от распространенности флегмоны забрюшинной клетчатки. // Третьи Успенские чтения. Материалы научно-практ. конф. врачей России. (Под редакцией проф. Е.М. Мохова). - Выпуск 3. - Тверь, 2003. - С. 127-129 (соавт. А.Ц.Буткевич, СВ.Свиридов, СВ.Рычкова).

11. Роль сбалансированных аминокислотных растворов в нутритивной поддержке больных после обширных абдоминальных операций. // Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва. - 2003. - С. 98-99 (соавт. СВ.Свиридов, В.С.Бакушин,

B.А.Бочаров, Е.Ю.Смольцов).

12. Выбор компонентов и методов послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5. - С. 50-56 (соавт. СВ.Свиридов, А.Ц.Буткевич,

C.В.Рычкова, В.А.Бочаров, В.СБакушин, Е.Ю.Смольцов, А.О.Шварцев, В.Т.Ховалыг).

13. Динамика концентрации альбуминов у больных инфицированным панкреонекрозом. // Материалы к межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003) и к Организационному Съезду Межрегиональной Ассоциации специалистов по хирургической инфекции (Москва, 2003) под ред. проф. А.Б. Ларичева. Ярославль - Москва, 2003. - С 133-134 (соавт. А.Ц.Буткевич, С.В.Свиридов, С.В.Рычкова, В.Т.Ховалыг).

14. Динамика альбуминов у больных панкреонекрозом. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА. - Чита, 2003. - С 113-114 (соавт. А.ПЧадаев, А.Ц.Буткевич, В.Т.Ховалыг, СВ.Рычкова).

15. Особенности тактики в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА. - Чита, 2003.

- С. 65-66 (соавт. А.Ц.Буткевич, А.П.Чадаев, СВ.Свиридов, В.Т.Ховальт, С.В.Рычкова).

16. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом. // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 15 - 18 (соавт. А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, СВ. Свиридов, СВ. Рычкова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БОФВ — - белки острой фазы воспаления

Гг - гаптоглобин.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

ЗБК - забрюшинная клетчатка

ИПН - инфицированный панкреонекроз

ИТ - индекс токсичности.

КТ - компьютерная томография

ОКА - общая концентрация альбуминов

ОРОЗ - орозомукоид.

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПН - панкреонекроз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ1 - средние молекулы фракция 1

СМ2 - средние молекулы фракция 2

СРБ - С - реактивный белок

СР - санационная релапаротомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФЗК - флегмона забрюшинной клетчатки

Цп - церулоплазмин.

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКА - эффективная концентрация альбуминов

*24 8 2 7

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 15.11.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 80 экз. Заказ 1132. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова. 2-й учебный корпус, 627 к.

Оглавление диссертации Ельшанский, Игорь Витальевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние вопросов этиологии, патогенеза и классификации острого панкреатита.

1.2 Диагностика и прогнозирование течения острого панкреатита.

1.3 Хирургическое лечение деструктивного панкреатита.

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программно-методические основы исследования.

2.1.1. Программа и методика исследования.

2.2. Общаяя характеристика базы и объектов исследования.

2.3. Клиническая характеристика исследуемых групп больных острым панкреатитом.

2.3.1. Характеристика группы пациентов, у которых изучена динамика концентрации альбуминов плазмы.

2.3.2. Характеристика группы пациентов, у которых изучена динамика белков острой фазы воспаления.

2.4. Методы исследования.

2.4.1. Клинические методы исследования.

2.4.2 Инструментальные методы исследования.

2.4.3 Лабораторные методы исследования.

2.4.3.1.Стандартные лабораторные методы исследования.

2.4.3.2.Специальные лабораторные методы исследования.

2.4.4. Другие методы исследования.

Глава Ш. ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ БЕЛКОВ ПЛАЗМЫ

КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

3.1. Динамика концентрации альбуминов и средних молекул.

3.1.1 Уровень исходной общей и эффективной концентрации альбуминбов плазмы и средних молекул у оперированных и не оперированных больных панкреонекрозом.

3.1.2. Динамика ЭКА, ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 на фоне этапных хирургических вмешательств.'.

3.1.2.1. Обоснование необходимого количества санационных релапаротомий.

3.1.3. Динамика ЭКА, ОКА, ИТ, СМ! и СМ2 у больных с различными вариантами течения панкреонекроза на фоне этапных хирургических вмешательств.

3.1.4. Динамика ЭКА, ОКА, ИТ у не оперированных больных.

3.2. Роль белков острой фазы воспаления в прогнозировании гнойных осложнений панкреонекроза.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ельшанский, Игорь Витальевич, автореферат

Проблема диагностики и тактики лечения острого панкреатита (ОП) традиционно считается одной из самых сложных в хирургической практике. Учитывая широкую распространенность заболевания и высокую летальность, вопросы ОП и панкреонекроза (ПН) остаются одной из самых актуальных проблем современной хирургии [22, 45, 54, 92, 128, 156, 167, 183, 219]. На протяжении последних десятилетий наблюдаются значительные перемены во взглядах на диагностику и тактику лечения ОП, что связано с получением новых данных об этиологии, патогенезе заболевания, появлением и внедрением в практику новых методов диагностики и лечения заболевания.

В диагностике ОП изучено множество показателей, позволяющих более точно диагностировать формы заболевания, оценить степень тяжести, прогнозировать развитие осложнений. Наряду с традиционными лабораторными тестами, такими как определение амилазы, липазы крови, лейкоцитарной формулы, печеночных ферментов и др., в последние годы предлагаются новые методы. Большое внимание уделяется исследованию процессов перекисного окисления липидов [54, 121, 140], имеются сообщения о диагностической ценности определения уровня глутатиона в эритроцитах [109] и важной роли иммунных реакций [140]. Некоторые авторы говорят о высокой прогностической и диагностической ценности белков острой фазы воспаления (БОФВ) [179, 192, 216, 219, 229], однако до сих пор роль таких БОФВ, как церулоплазмин, гаптоглобин, орозомукоид в диагностике панкреонекроза остается малоизученной. В последние годы появляются работы, посвященные роли прокальцитонинового теста в диагностике и прогнозе инфицированного панкреонекроза (ЖШ) [128, 131]. Тем не менее, сложность клинической картины ОП, многообразие проявлений заболевания, тяжесть расстройств гомеостаза требуют широкого применения дополнительных методов диагностики. Необходимы достаточно простые и недорогие тесты, чутко реагирующие на течение и объем некротического поражения в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗБК), применение которых будет возможно в повседневной клинической практике.

Другие авторы предлагают активное хирургическое лечение при любых формах панкреонекроза, рекомендуя широкое применение ранних радикальных операций, объем которых варьирует от некрэктомии и дренирования брюшной полости до панкреатодуоденальных резекций [24, 32, 127, 213]. Д.Л. Пиковский с соавт. [117] предлагают оперативное лечение при безуспешной консервативной терапии в течение 24-48 часов и экстренную операцию при панкреатогенном перитоните, считая, что терапия более 48 часов ведет к запоздалым операциям. Ряд авторов [3, 54, 55, 66, 99] считают возможным продолжение консервативной терапии при клинической картине асептического некроза ПЖ, рекомендуя операцию в сроки от 2 до 16 суток от начала острого деструктивного панкреатита при явных признаках септических осложнений, при этом уделяя большое внимание малоинвазивным операциям [3, 27, 83, 105, 107, 173]. Однако четких клинико-лабораторных диагностических критериев показаний к оперативному вмешательству до сих пор не выработано.

В последние годы все большую популярность приобретают "открытые" методы оперативных вмешательств при ИПН с последующими программными санациями [47, 78, 110, 124, 147], но до настоящего времени не определены четкие показания к этапным санационным релапаротомиям, что нередко делает их "преждевременными" или "запоздалыми".

1. Изучить клинико-лабораторно-инструментальные параллели в течение распространенного (крупноочагового и тотально-субтотального) инфицированного панкреонекроза.

2. Исследовать динамику общей и эффективной концентрации альбуминов (ЭКА, ОКА) и их соотношения, обозначаемого, как индекс токсичности (ИТ), у больных панкреонекрозом на фоне этапных хирургических вмешательств и у неоперированных пациентов.

3. Изучить динамику концентрации средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) в плазме крови у больных панкреонекрозом.

4. Исследовать динамику концентрации белков острой фазы воспаления (БОФВ) у больных с осложненным и не осложненным течением панкреонекроза.

5. Выявить прогностические возможности изучаемых показателей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Подробно изучена динамика эффективной концентрации альбуминов (ЭКА), общей концентрации альбуминов (ОКА), индекса токсичности (ИТ), средних молекул фракции 1 (СМ1) и фракции 2 (СМ2) у больных распространенным панкреонекрозом, как при консервативном ведении больных, так и на фоне этапных хирургических вмешательств. Определена прогностическая ценность совокупной оценки вышеуказанных параметров. Показана высокая значимость ЭКА и ИТ при определении показаний к оперативному лечению панкреонекроза, доказана ценность показателей ЭКА, ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 в определении показаний к санационным релапаротомиям. Выявлена четкая корреляция между динамикой вышеуказанных показателей и течением некротических процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, показана высокая значимость белков острой фазы воспаления (БОФВ) в прогнозе гнойных осложнений панкреонекроза.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 31 таблицей. Указатель литературы включает 230 источников, из них 164 отечественных, и 66 работ иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Роль динамики концентрации белков плазмы крови в динамике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза"

выводы.

Выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и значениями ЭКА, ОКА, ИТ и прямая корреляционная зависимость между величинами СМ1, СМ2 и обширностью панкреонекроза.

Значения ЭКА ниже 23,15+3,29 г/л при ИТ ниже 0,66+0,03 при соответствующей клинической картине можно считать показанием к операции при панкреонекрозе. Значения ОКА, СМ1 и СМ2 не являются информативными при определении показаний к хирургическому лечению. При этом значения ЭКА ниже 29,4+5,29 г/л, ОКА ниже 42,8+7,9 г/л, ИТ ниже 0,69±0,03, а СМ! выше 0,395+0,065 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,391+0,043 ед.оп.пл. свидетельствуют о значительном объеме деструкции в поджелудочной железе и поражении забрюшинной клетчатки.

После первичной операции снижение ЭКА ниже 20,2+2,48 г/л, ОКА ниже 29,7+2,4 г/л, нарастание СМ1 выше 0,359+0,025 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,368+0,033 ед.оп.пл. являются прогностическими признаками тяжелого, осложненного течения заболевания. Динамика изменений ИТ между первичной операцией и первой санационной релапаротомией не имеет прогностического значения, однако понижение значений ИТ после первой СР ниже 0,67+0,04 является прогностическим критерием осложненного течения заболевания.

Рост показателей ЭКА, ОКА, ИТ между этапными хирургическими вмешательствами говорит о значительной положительной динамике течения некротических процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, хорошей секвестрации некрозов, особенно на фоне снижения уровня СМ1 и СМ2.

Значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях GMi ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения СР. Если после очередной санационной релапаротомии значения ЭКА, ОКА, ИТ возрастают до нормальных цифр на фоне снижения показателей GMj и СМ2 до величин CMj - ниже 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 ниже 0,403+0,094 ед.опшл., дальнейшие санационные: хирургические вмешательства больным не показаны. СРБ и Гг имеют высокую прогностическую ценность в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза. Значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5-х суток, являются прогностическими критериями« высокого риска развития гнойных осложнений панкреонекроза. Показатели Цп и ОРОЗ не являются информативными в диагностике панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для уточнения тяжести течения острого панкреатита, показаний о оперативному лечению, прогнозированию его течения больным с первых суток необходимо определять значение ЭКА, ОКА, CMj и СМ2 в плазме крови.

Между этапными санационными релапаротомиями значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях CMi ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения санации.

На 3—4 сутки после операции, при нормальных значениях ЭКА, ОКА, ИТ и значениях CMj не выше 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 не выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., можно утверждать об отсутствии показаний, к CP и продолжить консервативную терапию. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных, на фоне значений СМ1 выше 0,494+0,078 и СМ2 выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., пациенту показано продолжение выполнения санационных релапаротомий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ельшанский, Игорь Витальевич

1. Аблуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. с соавт. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 5. - С. 1215.

2. Аюкигитов Г.И. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1974. 168 с.

3. Акилин К.А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении острого панкреатита. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003, -126 с.

4. Алексеечкина O.A. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, -2002-122 с.

5. Алиев Р.Г., Газиев P.M., Абдулаев М.А. и др. Опыт лечения острого панкреатита 5-фторурацилом в свете отдаленных результатов. // Вест. Хирургии. 1988. - № 6. - С. 28-31.

6. Алиев P.M., Грушин Ю.В., Айтказин М.А.и др. Применение компьютерной томографии в диагностике острого и хронического панкреатита. // Клин, хирургия. 1988.- № 11. - С. 21-24.

7. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине./ Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова. М. Ириус. 1994. - С. 91-105.

8. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2 / Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова.-М. ГЭОТАР. -1998. С. 104, 132-133.

9. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Мерзликин И.В. Причины летальности при остром панкреатите и пути ее снижения // Советская медицина.-1991.-№8.- С. 61-63.

10. Аталиев А.Е., Мадаминов P.M., Эргашев Ш.К. Значение лапароскопии в лечении острого панкреатита.// Заболевания поджелудочной железы. -Новосибирск, 1992. - С. 67-68.

11. Ашрафов A.A., Алиев С.А., Зейналов С.М. Хирургическое лечение острого панкреатита в сочетании с конкрементами желчевыводящих путей // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 12-15.

12. Бабичев С.И., Смаков Г.М. Оперативное лечение очаговых панкреонекрозов.// Хирургия. 1980. - № 1. - С. 82 - 85.

13. Банкова В.В. Роль малонового диальдегида в регуляции перекисного окисления липидов в норме и патологии.// Автореф. дисс. д-ра биол. наук. М. 1990.-38 с.

14. Баулин H.A., Баулин A.A., Бернштейн М.М., Николашин В.А., Филлипова JI.A. Ранние операции при остром панкреатите.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М. 1995. - С. 177-178.

15. Бебуришвили А.Г., Гольбрайн В.А., Овчаров А.Н., Мандриков В.В., Иевлев В.А. Патогенетическое этапное лечение острого панкреатита. // Первый международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 170-171.

16. Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангишвили Р.Ш. Деструктивный панкреатит.// Киев; Здоров'я, 1986. - 128 с.22: Березин A.B. Диагностика и выбор метода лечения острого панкреатита. Дисс. к.м.н. Самара. - 1997. - 194 с.

17. Береснева Э.А., Дубров Э.Я., Нестерова Е.А с соавт. Рентгеноультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений.//Метод.рекомендации. М., 1994 64 с.

18. Благитко Е.М., Митин В.А., Добров С.Д., Толстых Г.Н. Результаты оперативных вмешательств при остром панкреатите.// Заболевания поджелудочной железы. Новосибирск, - 1992. - С. 4-5.

19. Боженков Ю.Г., Шалин С.А., Колокольцев В.Б. с соавт. Эндоскопические аспекты диагностики и лечения острого панкреатита. // Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях: Сб. науч. трудов. М., 2001. Т. 148. - С. 36-39.

20. Брехов Е.И., Калинников В.В., Северцев А.Н. Наш опыт диагностики и хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы IV конференции хирургов гепатологов: Тула. 1996. - С. 125-126.

21. Брискин Б.С., Рыбаков Б.С., Суплотова A.A. с соавт. Малоинвазивные вмешательства при остром паньфеатите.// Проблемы неотложной хирургии (сб. науч. работ). К 90-летию со дня рожд. акад. В.И.Стручкова. М., 1998. T.VI, - С. 176.

22. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д. и др. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом. //Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С. 8-9.

23. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Ахметжанов Ф.М. и др. Влияние компьютерной томографии на хирургическую тактику при панкреонекрозе. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. - Т. 6. - № 4. - С. 145-146.

24. Волков В.Е. Острый панкреатит. Чуваш, гос. ун-т им. И.Н. Ульянова. Чебоксары. Изд-во Чуваш, ун-та., 1993. 139 с.

25. Волков В.Е. Острый панкреонекроз и его роль в развитии парапанкреатита. // Мед. журн. Чувашии. 1997. - Т. 7. - № 1—2. - С. 118123.

26. Верзаков В.Г. Некоторые особенности диагностики, хирургической' тактики и лечения различных форм острого панкреатита.// Дисс. к.м.н. Уфа, 1998. 145 с.

27. Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К., Гребенева Л.С. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы // Клиническая медицина. 1989. -№7.- С. 61-65.

28. Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К., Зеркалов В.Н. и др. Клинико-инструментальные методы в диагностике и лечении острого панкреатита. // Вест, хирургии. 1988. - № 1. - С. 46-49.

29. Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателя средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний у детей. //Лабораторное дело. 1984. - №3.- С. 138-143.

30. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. Применение сандостатина в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений. // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов гепатологов.- С.-Пб., 1995. - С. 318-319.

31. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии (по материалам зарубежной печати) // Хирургия. 1994. - Т. 9. - С. 45-46.

32. Громов М.И. Применение плазмофереза в хирургии // Вест, хирургии. -1989.-№ 1.-С. 134-138.

33. Грызунов Ю.А. Лукичева Т.И. Правильность и воспроизводимость флуоресцентного метода определения массовой концентрацииальбумина сыворотки крови человека. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - № 5. - С. 27-31.

34. Грызунов Ю.А., Сырейщикова Т.И., Комарова М.Н. с соавт. // Социальная и клиническая психиатрия — 1997. Т. 7. - № 2. - С. 55-60.

35. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. с соавт. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкретите и его осложнениях. // Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 36.

36. Далгат Д.М., Хамидов А.И., Магомаев М.Ш. и др. Применение 5-фторурацила в сочетании с лазерным облучением поджелудочной железы в лечении острого панкреатита. // Клин, хирургия. 1989. - № 1. - С. 37-38.

37. Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Макарова В.И. Хирургическое лечение гнойного панкреатита. // Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 28.

38. Даценко Б.М., Белов С.Г., Захарченко Ю.Б., Бардюк А.Я. Оптимизация диагностики и тактики лечения острого панкреатита.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 180-181.

39. Дергунов А.Д., Воротникова Ю.Ю. // Биохимия. 1993. - Т. 58. - № 6. -С. 944-952.

40. Дмитриев А.Е., Юдин В.А., Арапов H.A. Этиология, патогенез и лечение панкреатита.//Клиническая медицина. 1989. - № 7. - С. 66-69.

41. Дроздова A.C. Применение сандостатина при болезнях органов пищеварения // Российск. гастроэнтерол. журнал. 1995. - Т.1. - С. 46-49.

42. Дубров Э.Я., Алексеечкина O.A. Ультразвуковая дифференциальная диагностика различных форм острого панкреатита.// Визуализация в клинике. 1997. - № 10. - С. 32-37.

43. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. с соавт. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита.// Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 45-46

44. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин А.В:, Мусселиус С.Г., Гуляев A.A., Морейно М.С. Современные принципы лечения острого деструктивного панкреатита.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. С. 160-162.

45. Земсков B.C., Храпач В.В., Валецкий В.Л. Точность диагностики острого панкреатита на догоспитальном и раннем госпитальном этапах // Клинич. хирургия, 1992, - № 11. - С. 34-35.

46. Зиневич В.П., Кузьмин-Крутецкий M.FL, Шугаев А.И. Эхография в диагностике острой патологии желчного пузыря и поджелудочной железы. // Вест, хирургии. 1988. - № 11. - С. 94-97.

47. Зырянов С.А., Колокольцев В.Б., Погребнюк A.C. с соавт. Лечебно-диагностическая лапароскопия при остром панкретите.// Материалы 5-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. М., 2001. С. 313-314.

48. Иванов П.А., Гришин A.B., Сыромятникова Е.Д. и др. Динамика среднемолекулярных пептидов сыворотки крови в прогнозировании течения острого панкреатита. // Вестн. хир., 1999. - № 6. - С. 32-35.

49. Иванов Ю.В. Комплексная лапароскопия в лечении деструктивных форм острого панкреатита.// Тезисы к II съезду Российской ассоциации эндоскопической хирургии. Москва, 1999г. CD. Текст А27.

50. Ивашкин В. Т., Кузнецов В. В. Морфофункциональные элементы патогенеза острого панкреатита // Терапевтический архив. 1991. - № 2. - С. 51-54.

51. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Кадощук Ю.Т. и др. Комплексное лечение острого гнойного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конференции хирургов -гепатологов.- Тула, 1996.- С. 141.

52. Калмыкова Ю.А. Состав белков и резистентность мембран клеток при остром панкреатите. // Автореф. дисс. канд. биол. наук. Ростов-на-Дону.-1991.-С. 20.

53. Кириллов Ю.Б., Потапов A.A., Смирнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. // Хирургия. 1991. - № 11. - С. 53-56.

54. Киселева P.E., Молина Л.П., Дорофеева JI.C. Динамика эффектиной концентрации альбумина при бронхиальной астме. // В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2. Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова.- М.: ГЭОТАР, 1998. С. 379.

55. Козлов В.А., Козлов И.В., Головко Е.Б. Применение малоинвазивных методов в лечении деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т. 6. - № 1. - С. 131-138.

56. Козлов В.А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. // Свердловск: Изд-во Урал. Ун-та, 1988. 60 с.

57. Козлов К.К., Филлипов С.И. Лечение больных с деструктивными формами острого панкреатита с применением экстракорпоральных методов гемокоррекции. // Анналы хирургической гепатологии:

58. Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. — Тула. 1996. - С. 143.

59. Колесова O.E., Ерохин М.П., Васильев И.Т., Чудных С.М. Индекс эндогенной интоксикации при остром панкреатите.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М. 1995. - С. - 210211.

60. Комарова М.Н., Грызунов Ю.А. Строение молекулы альбумина и ее связывающих центров. // В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2. Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова.- М.: ГЭОТАР, 1998. С. 28-51.

61. Коротков Н.И., Бойцов Н.И., Коськин В.П. с соавт. Непосредственные исходы лечения панкреонекроза при активной хирургической тактике// Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 68-69.

62. Костовский А.Е., Графская Н.Д., Данилов М.В. и др. Ультразвуковое эндоскопическое исследование при заболеваниях поджелудочной железы. //Вест, хирургии, 1989. - № 1.- С. 21-23.

63. Кошелькова JI.B. Соотношение белков острой фазы и показателей гуморального иммунитета.//Автореф. дис. канд.мед.наук., М.- 1988. 22 с.

64. Крылов H.JL, Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. Использование компьютерной томографии и эхографии в диагностике и при лечении абсцессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Вест, хирургии. 1987. - № 9. - С. 41-46.

65. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. и др. Возможности ультразвукового исследования и рентгенотелевидения в лечении осложнений острого панкреатита. // Первый Московский международный конгресс хирургов.- Москва, 1995. С. 198.

66. Кульберг Ф.Я. Регуляция иммунного ответа. М.-Медицина 1986. С. 223

67. Лащевкер В.М. Применение антибиотиков при остром панкреатите. // Клин, хирургия. 1988. - № 11. - С. 48-55.

68. Лобода С.А. Обоснование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите//Дисс. канд. мед. наук. Москва. - 1990. - 179 с.

69. Лопухин Ю.М., Добрецов Г.Е. Связь между уровнем альбумина, обменом липидов и атеросклерозом. // В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2. Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова.- М.: ГЭОТАР, 1998. С. 55-57.

70. Лопухин Ю.М., Добрецов Г.Е., Грызунов Ю.А. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2000. Т. 130. - № 7. - С. 4-8.

71. Луканин Д.В. Ранняя диагностика гнойно-септических осложнений и прогнозирование течения послеоперационного периода у больных с распространенным перитонитом. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002. 23 с.

72. Лукьянов И.В., Лукьянов В.В. Этиология и патогенез острого панкреатита // Терапевтический архив. 1991. - № 2. - С. 142-144.

73. Малярчук В.И., Иванов В.А., Пауткин Ю.Ф. Значение ультразвуковой томографии в диагностике причин дистальной блокады билиарного тракта. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - том 6. - №2. - С. 23-26.

74. Мамонтов В.В., Возлюбленный С.И., Колокольцев В.Б. с соавт. Эндоскопическое лечение острого панкреатита. // Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях: Сб. науч. трудов. 2001. - Т. 148. - С. 81-84.

75. Мандриков В.В. Малоинвазивные технологии в диагностике, профилактике и лечении острого панкреатита.// Дисс. к.м.н. Волгоград, 2000. 162 с.

76. Мануйлов A.M., Замулин Ю.Г., Оноприев A.B., Щербина И.И., Шагал Б.В., Рогаль М.Л., Уваров И.Б., Мартиросян П.Г. Лечебная тактика убольных с острым деструктивным панкреатитом.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995'. С. 174— 175.

77. Медведенко А.Ф., Тараненко Л.Д., Андриенко И. Б. и др. Методы детоксикации при панкреатогенном ферментативном перитоните. // Клиническая медицина.- 1992. № 5. - С.17-19,

78. Мерзликин Н.В., Казанцев Н.И. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. // Вест, хирургии. 1990. - № 9. - С. 50-52.

79. Миллер Ю.И. Использование флуоресцентного зонда в оценке связывающей способности сывороточного альбумина человека при печеночной недостаточности. // Лабораторное дело. 1989. - № 7. - С. 20-23.

80. Миллер Ю.И., Добрецов Г.Е. Молекулярные основы флюоресцентного метода определения связывающей емкости альбумина сыворотки крови. // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. - № 5. - С. 20-23.

81. Михайлов А.П., Данилов A.M., Стрижелецкий В.В. с соавт. Возможности эндовидеохирургии в комплексном лечении панкреонекроза // Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 84-85.

82. Михайлусов C.B. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1998. 35с.

83. Могутов М.С., Баранов Г.А., Жохов В.К. с соавт. О ранней диагностике осложнений острого панкреатита и их лечении с помощью ультразвукового исследования. // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. Сб.научных трудов. Москва, 1996. С. 226-228.

84. Морозов C.B. Прогнозирование и профилактика послеоперационного панкреатита. // Автореф. дисс. к.м.н. Омск, 1999. 51 с.

85. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Выбор хирургической тактики при распространенном панкреонекрозе// Материалы IX всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000. С. 87-88.

86. Нартайлаков М.А., Ганцев Ш.Х., Галеев М.А. и др. Применение сандостатина в комплексном лечении деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конференции хирургов гепатологов.- Тула, 1996. С. 159-160.

87. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. с соавт. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза.// Материалы гор. семинара «Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза», М., 2000. С. 16-27.

88. Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Иманалиев М.В. Ультразвуковая диагностика панкреонекроза. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М. 1995. С. 197-198.

89. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М.- 1994. 264 с.

90. Олейников И.Ю. Динамическая лапароскопия в диагностике, прогнозировании и лечении острого холецистита и панкреатита.// Автореф. дисс. к.м.н.- Иркутск, 1990. 20 с.

91. Никулин В.В. Хирургическое лечение острого панкреатита и-профилактика его осложнений.// Дисс. д.м.н., Курск, 1994. 257 с.

92. Пиковский Д.Л., Макаров H.A., Градусов С.И., Мухин A.C. Практика хирургии панкреонекроза.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М. 1995. С. 163-165.

93. Пелещук А.П., Муменко Л.П., Ревенок E.H. и др. Поражение поджелудочной железы при алкоголизме (обзор литературы). // Врачебное дело. 1989. - № 7. - С. 37-40.

94. Пенин В.А., Емельянов С.И., Рыбаков Г.С. и др. Энтеральная коррекция гомеостаза при остром панкреатите. // Хирургия. 1996. - № 2. - С. 8-11.

95. Полищук В.Н. Экстренная эхография в диагностике острого панкреатита.// Клин, хирургия. 1989. - № 11. - С. 61-62.

96. Попов В.О. Обоснование комплексного патогенетического подхода к лечению больных острым панкреатитом. // Автореф. дисс. д.м.н. Красноярск, 1999. 51 с.

97. Портной Л.М., Рослов А.Л., Преображенская О.Б.и др. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний органов брюшной полости. // Хирургия. 1988. - № 11. - С. 77-81.

98. Процюк A.B. Лапароскопия и повторные оперативные вмешательства в комплексном лечении гнойного панкреатита.// Автореф. дис. канд.мед.наук. Киев, 1990. - 18 с.

99. Пугаев A.B. Тактика лечения острого панкреатита.// Дисс. д-ра мед.наук. -М., 1989.-386 с.

100. Пугаев A.B., Богомолова М.С., Багдасаров В.В. и др. К патогенезу гнойных осложнений острого панкреатита. // Вест, хирургии. 1995. - № 1.-С. 32-35.

101. Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. Видеолапароскопия в комплексном лечении больных с деструктивным панкреатитом.// Эндоскопическая хирургия. -1997. № 1,- С. 92.

102. Рыбаков Г.С. Панкреонекроз: Диагностика и лечение.// Автореферат дисс. к.м.н., М. - 1994. - 33 с.

103. Саганов В.П. Оптимизация диагностической и лечебной тактики при стерильном панкреонекрозе.// Дисс. канд. мед. наук. -М, 2003, 182 с.

104. Савельев B.C., Абакумов М.М., Бакулева Л.П.и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: Медицина, 1986. -608 с.

105. Савельев B.C. Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит.// М. Медицина, 1983. 239 с.

106. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и переспектива.// Хирургия. 1993. - № 6. - С. 22-28.

107. Синев Ю.В. Эндоскопическая тактика при острых хирургических заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Вест, хирургии. 1988. - № 10. - С. 127-129.

108. Сотников A.B. Комплексная эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита. // Автореф. дисс. к.м.н. — М., 1992. с.-19.

109. Станулис А.И., Гришина Т.И., Жевелюк А.Г., Панкратов A.A. Применение полиоксидония у больных с панкреонекрозом. // Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы. -М.: 1999. - С. 32-33.

110. Станулис А.И., Плюснин Б.И., Митрофанов М.А., Жевелюк А.Г. Острый панкреатит после операций на внепеченочных желчных протоках. // Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ. М.: 1999. - Вып. 3. - С. 167-169.

111. Степуро И.И. Воздействие свободных радикалов на сывороточный альбумин. // В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2. Под ред. Ю.А. Грызу нова и Г.Е. Добрецова.- М.: ГЭОТАР; 1998.-С. 187-201.

112. Тарасенко B.C. Острый деструктивный панкреатит, некоторые аспекты прогнозирования и лечения.// Автореф. дисс. д.м.н. Оренбург, 2000. 48 с.

113. Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2000. 135 с.

114. Титов В.Н. Транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдром. // В кн.: Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Книга 2. Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е. Добрецова.- М.: ГЭОТАР, 1998. С. 58-76.

115. Тодуа Ф.И., Данилов М.В., Вихорев A.B. и др. Компьютерная томография в оценке ранних осложнений после операций на поджелудочной железе. //Хирургия. 1988. - № 9. - С. 125-130.

116. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. Москва, 1991.

117. Толстой А.Д., Ульянов Ю.Н., Бруек A.M. и др. Этиологические особенности острых панкреатитов (результаты изучения вспециализированной клинике). // Вест, хирургии. 1996. - № 4. - С. IIIS.

118. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Хирургическая тактика при деструктивном панкреатите. // Анналы хирургической гепатологии. Современные проблемы хирургической гепатологии. Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. Т.1 , Тула*, 1996. С. 183.

119. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Свищи желудка и кишечника при панкреонекрозе // Клин, хирургия.- 1988.- № 11.- С.26-27.

120. Фарафонова Л.Н. Профузные кровотечения при панкреонекрозе.// Хирургия, 1975. - № 1. - С. 99-103.

121. Филин В .И: Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. 245с.

122. Филин В.И., ГидиримТ.П., Толстой А.Д., Вашетко Р.В. Травматический панкреатит. Кишинев: Штиинца, 1990.- 199с.

123. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология.- СПб. Питер, 1994.-416 с.

124. Хрячков В.В., Алферов В.А. Хирургическое лечение острого панкреатита.// Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995.-С. 184-186.

125. Цацаниди К.Н., Пугаев A.B., Федорко H.A. и др. Белково-энергетическое обеспечение при лечении больных острым панкреатитом // Хирургия.-1988.-№6.-С. 116-121.

126. Цыбырнэ К.А., Намашко М.В., Ангелич Г.А. и др. Использование местной гипотермии при комплексном лечении деструктивной формы острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии: Материалы IV конференции хирургов гепатологов.- Тула, 1996. - С. 187.

127. Шалаева Т.И. Оценка особенностей течения острого панкреатита и прогнозирования тяжести и исхода заболевания. // Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003, 195 с.

128. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. 271 с.

129. Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B. Острый панкреатит.// Неотложная абдоминальная хирургия. Ред. A.A. Гринберг. М.: Триада-Х, 2000. -С. 181-226

130. Шевердин Ю.П. Ингибирование секреции эндогенного инсулина и трипсина экзогенным инсулином и трипсином в комплексном лечении острого панкреатита //Вест, хирургии. 1989. - № 1. - С. 54-55.

131. Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К. и др. Панкреатоскопия от диагностического исследования к видеолапаропанкреатическим вмешательствам. // Эндоскопическая хирургия.- 1998. - № 1. - С. 60-61.

132. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий // Хирургия. 1996. - № 5. - С. 21-25.

133. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Кригер А.Г. Лечение панкреонекроза // Клиническая хирургия. 1989. - № 11. - С. 32-34.

134. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Череватенко A.B. Синдром эндогенной интоксикации при осложнениях панкреонекроза. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. - №3. - С. 7-11.

135. Щербюк А.Н. Выбор тактики при остром панкреатите на основании коэффициента тяжести заболевания и принципы его определения с помощью некоторых методов прогнозирования в хирургии. // Дисс д.м.н., М., 1991. 448 с.

136. Acosta J. M., Peliegrini С.A., Skinner D.B. Etiology and pathogenesis of acute billiary pancretitis. // Surgery. 1980.- N. 88. - P. 118-125.

137. Andersson L.O. // In Plazma Proteins. Ed. Blomback В., Hanson L.A., 1979. -P. 43-117.

138. Armengol-Carrasco M, Oiler B, Escudero LE, Roca J, Gener J, Rodriguez N, del Moral P, Moreno P. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis. // Dig. Surg . 1999. - Vol. 16. - N. 2. -P. 125-129.

139. Balldin G., Borgstrom A., Genell S. et al. The effect of Peritoneal Lavage and Aprotinin in the treatment of Severe Acute Pancreatitis. // Res. Exp. Med.-1983.- N. 183. P.203-213.

140. Bashford C.Z. Phosfholipid flip-flap correlates with virus membrane function rather than with pore formation.// Stud. Biophys. 1988. - Vol. 127. - P. 155— 162.

141. Becker V. Pathological Anatomy and Pathogenesis of Acute Pancreatitis. // World. J. Surg. 1981. - Vol. 5. -N. 3. - P. 303-312.

142. Beger H.G., Buckler M. Die chirurgische Therapie der akuten Pankreatitis. Eine Standartbestimmung. // Med. Klin 1986. - Bd. 81. - H. 8. - S. 281-285.

143. Beger HG; Uhl W; Berger D. Surgical therapy of acute pancreatitis.// Helv Chir Acta 1992. - Vol. 59. - N. 1. - P. 47-60.

144. Behrman S., Melvin W., Ellison E. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis.//Am. J. Surg. 1996. - Vol. 172. - N. 3. - P. 228-231.

145. Benchimol D., Firtion O., Berder J.M., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Acute pancreatitis treated in a surgery ward Apropos of 57 cases.// J. Chir. Paris. 1996. - Vol. 133. - N. 5. - P. 208-213.

146. Benz M, Werz O, Jacob R. pH-dependent regulation of leukocyte 5-lipoxygenase activity in inflammatory exudates by albumin. // Inflamm. Res., 1997. Vol. 46. - N. 9. - P. 366-372.

147. Berger H.G., Bittner R., Buenler M., et al. Hemodynamic Data pattern in patients with Acute Pancreatitis. // Gastroenter. 1986. - N 90. - P.79- 89.

148. Bradley E.L.III. A clinically based classification system for acute pancreatitis: summary of the International Symposium of Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11-13, 1992. // Arch. Surg. 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

149. Buchmann P; Rothlin M. Abscesses and pseudocysts as a sequela of acute pancreatitis.// Helv Chir Acta 1992. - Vol. 59. -N. 1. - P.67-73

150. Clyne B., Olshaker J.S. The C-reactive protein.// J. Emerg. Med. 1999. -Vol. 17.- N. 6. -P. 1019-1025.

151. Crockson R. A., Payne C. J., Ratcliff A. P. et al. Time sequence of acute phase reactive proteins following surgical trauma.//Clin. Chim. Acta. 1996. - N. 14. -P. 435.

152. De Bolla A.R., Obeid M.L. Mortality in acute pancreatitis. // Ann. Roy. Coil. Surg. Engl. 1984.- N 66. - P.84- 86.

153. D'Egidio A., Schtein M. Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: a prospective study.// World J. Surg. 1991. - N 16. - P. 141-146.

154. Del Prete M, Castiglia D, Meli M, Perri S, Nicita A, Dalla Torre A, Moraldi A. Prognostic value of C reactive protein in acute pancreatitis.// Chir Ital. -2001. Vol. 53. -N. 1. - P.33-38.

155. Dionigi R., Dominioni L., Benevento A. et al. Effects of surgical trauma of laparoscopic vs. Open cholecystectomy. // Hepatogastroenterology. 1994. -Vol. 41.-N. 5.-P. 471-476.

156. Eggink W.F., Shattenkerk M.E., Obertop H. et al. The role of early surgery in the treatment of acute Hemorragic pancreatitis. // Neth.J.Surg. 1984.- N 36.-P.6-9.

157. Fassbender R., Pargger H., Muller W., Zimmerli W. Interleukin-6 and acute-phase proteine concentration in surgical intensive care unit patients: diagnostic singus in nosocomial infection.// Crit. Care. Med. — 1993. Vol. 21.-N. 8.-P. 1175-1180.

158. Fischer CL., Gill C., Forest M.G. et al. Quantitation of «acute phase proteins» postoperatively// AJCP. 1976. -N. 66. - P. 840.

159. Gryzunov Yu.A., Syrejshchikova T.I., Komarova M.N. 11 Nuclear Instruments and Methods in Physics Research (NIMRD), Section A. 2000, - Vol. A 448. - P. 478-482.

160. Halliwell B. //Biochem. Pharmacol. 1998. - Vol. 37. - P. 569-571.

161. Hoffman R., Berthold S. Acute hemorhagiche pancreatitis acespedehnte abdominaldranage und perirenale drainage links // Helv. Chir. Acta.-1989. -Bd. 46. № 6. - P. 593-597.

162. Ignjatovic S., Majkic-Singh N., Mitrovic M., Gvozdenovic M. Biochemical evaluation of patient with acute pancreatitis. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2000. -Vol. 38-N. 11. -P. 1141-1144.

163. Imrie C.W. Peritoneal lavage in severe acute pancreatitis. // Br. J. Surg. -1985. -N. 72.-P.677.

164. Jeffrey R.B., Federle M.P., Laing F.C. Computed Tomography of mesenteric involvement in fulminant pancreatitis// Radiol. 1983. - N. 147. - P. 185188.

165. Kim U., Shen H.Y., Bodner B. Timing of surgery for acute gallstone pancreatitis. //Am. S. Surg. 1988. - Vol. 156. -N. 5. - P. 393- 396.

166. Kindmark C. O. Sequential changes in plasma proteins in various acute (Eds). Baltimore, University Park Press, 1976. P. 395-402.

167. Kiviniemi H; Makela J; Kairaluoma MI Acute fulminant pancreatitis: debridement or formal resection of the pancreas.// HPB Surg. 1993. - Vol. 6. -N. 4. — P.255-260.

168. Kivisaari L., Somer K., Standdrtskjold-nordenstam G.-G et al. A new method for the diagnosis of acute hemorrhagic necrotismg pancreatitis Enhanced CT. // Gastroent. Radiol. - 1984. -N. 9. - P.27-30.

169. Kostmann H. Diagnostik und Schuieregradecinteilung der akuten Pankreatitis. // Chirurg. 1987. - Vol. 58. -N. 2. - P. 57-63.

170. Kragh-HansenU. //Dan. Med. Bull. 1990. - Vol. 37. - № 1. - P. 57-84.

171. Kvanicka J., Krska Z., Tosovsky J. et al. Increase in fibrinogenemia in the postoperative period of open-heart surgery. //Cor-Vasa. -1993. Vol. 35. — N. 5. - P.194-199.

172. Li J. J., Mc Adam KPWJ, Bausserman LL. The regulatory role of acute phase reactants on human immune responses. Ann-4 Acad. Seic. 1982. - P.389-456.

173. McKay A.J., Imrie C.W., O'Neill J.T. et al. Is an early ultrasound scan of value in acute pancreatitis. // Brit. J. Surg. 1982. - N. 69.- P. 369-372.

174. McMahon M.J., Bowen M., Mayer A.D. Relation of alpha 2-makroglobulin and ofher antiproteases to the clical features of acute pancreatitis.// Am. J. Surg.-1984.-N. 147.-P. 164

175. McMahon M.J., Playforth M.J., Pivk ford l.R. A camparative Study of methods for the prediction of severely of attacks of acute pancreatitis.// Br. J. Surg. -1980.-N. 67.-P.22.

176. Mahon Th., Malone D., Griffin J. et al. Failure of ultrasound to detect extrapancreatic abscesses in severe acute pancreatitis // Europe J. Radiol. -1989. Vol. 9. -N. 4. - P. 248-249.

177. Majewski W., Zielinski A., Lasiak M. et al. C-reactive protein and alpha-1-acid glycoprotein in monitoring of patients with chronic arterial occlusion of the lower limbs. //Eur. J. Vasc.Surg. -1993. Vol. 7. -N. 6. - P.628-632.

178. Manes G, Spada OA, Rabitti PG, Pacelli L, Iannaccone L, Uomo G. Serum interleukin-6 in acute pancreatitis due to common bile duct stones. A reliable marker of necrosis. // Recenti Prog. Med. -1997. Vol. 88. -N. 2. - P. 69-72.

179. Marcus R.G., Chaing E., Dimaano F., Uribarri J. Serum albumin, associations and significance in peritoneal dialysis. // Adv Perit. Dial. 1994. -Vol. 10. -P. 94-98.

180. Morley J.J., Kushner I. Serum C-reactive proteine levels in disease. // Ann. NY Acad. Sei. 1982. - P. 389-406.

181. Nordback I.H., Auvinen O.A. Long-term results after pancreas resection for acute necrotismg pancreatitis. // Br. J. Surg.- 1985.- N 72.- P. 687-689.

182. Orlando R., Welch J.P., Akbari C.M. Technigues and complications of open packing of infected pancreatic necrosis.// Surg. Gunecol. Obstet., 1993, -Vol. 177.-N. l.-P. 65-71.

183. Paajanen H; Jaakkola M; Karjalainen J. et al. Changing strategies in the surgical management of acute necrotizing pancreatitis.// Int Surg. 1994. -Vol. 79.-N. 1.-P.72.

184. Petrov P., Zunzov I., Manchev l. et al. The surgical treatment of pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis.//Khirurgiia (Sofiia). -1997. Vol. 50.-N. 2.-P. 23-24.

185. Rails P.W., Halls J., Renner L. et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) in Pancreatic Disease. // Diag. Radio. -1980,- Vol. 134. P.347-352.

186. Ranson J.H. Acute Pancreatitis: Pathogenesis Outcome and Treatment. // Dm. Gastroenter. 1984.- Vol. 13. -N. 3. - P.843-863.

187. Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grunert A, Beger HG. Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: clinical value of an alternative acute-phase reactant. // Crit. Care Med. -2000. Vol. 28. - N. 3. -P. 736-742.

188. Rubin H., Carlson S., et al. Surgical treatment of acute pancreatitis. // Crit. Care Med. 1997. - Vol. 25. 2. - P. 249-252.

189. Sakai H., Mori K., Suzuki K., Katayama Y., Matsuyama T. The klinical significance of interleukin-6 as inflammatory marker (the studies in patientswith open heart surgery). //Rinsho-Bycri. -1994. Vol. 42. - N. 11. - P. 11511157.

190. Sanfey H., Bulkley G.B., Cameron J.L. The pathogenesis of acute pancreatitis. // Ann. Surg. 1985. - Vol. 201. - P.633-639.

191. Sarr M.G., Sanfey H., Cameron J.L. Prospective, randomized trial of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis. // Surgery. 1986.-Vol. 100. -N3.- P.500-503.

192. Schentag J. J., Keeffe D. O. Marmion M. et al. C-reactive proteine as an indicator of infection relapse in patients with abdominal sepsis. // Arch. Surg. -1984. P. 119-300.

193. Serio G; Mangiante G; Iacono C. et al. Reoperation in necrotizing acute pancreatitis: evaluation of physiopathology and surgical treatment.// Chir Ital. 1995. - Vol. 47. -N. 2. - P. 43-49.

194. Siegelman S.S., Copeland D.E, Saba G.P. et al. CT of fluid collections associated with pancreatitis. // AJR. 1980.- N. 134. - P. 1121-1132.

195. Stahl W. M. Acute phase protein response to tissue injury.// Crit. Care Med. 1987. - Vol. 15. -N. 6. - P. 545-550.

196. Timing of Surgery for acute biliary pancreatitis / Heij H.A., Veen H.F., Eggink W.F. et al. // Am. J. Surg. 1985. -N. 149. - P. 371-374.

197. Uchikov PA, Sirakova IP, Murdjeva MA, Uchikov AP. Changies in plasma levels of acute phase proteins in pancreatitis. // Folia Med. (Plovdiv) -2000. -Vol. 42.-N. l.-P. 23-30.

198. Yamamoto M, Takeyama Y, Ueda T, Hori Y, Nishikawa J, Saitoh Y. Surgical treatment for severe acute pancreatitis: factors which affect the surgical results.//Hepatogastroenterology. 1997. - Vol. 44. -N. 18. - P.1560-1564.

Автореферат диссертации по медицине на тему Роль динамики концентрации белков плазмы крови в динамике и хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза

Оглавление диссертации Ельшанский, Игорь Витальевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ельшанский, Игорь Витальевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ельшанский, Игорь Витальевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций