Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка эффективности и оптимизация методов диагностики инфицированного панкреонекроза

На правах рукописи

МАУДА Шади Лотф Али

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ИНФИЦИРОВАННОГО Г1АНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮЛ 2000

Смоленск - 2009

003474795

Работа выполнена па кафедре хирургических болезней № 2 Гомельского государственного медицинского университета.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор АНИЧКИН Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ХАРКЕВИЧ Николай Григорьевич

доктор медицинских паук профессор АЛИВЕГОВ Магомедрасул Абакарович

Ведущая организация ■

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится: ч&З » £)( 2009 г. в « » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации

Проблема острого панкреатита является одной из самых сложных в неотложной хирургии органов брюшной полости. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики, интенсивной и антибактериальной терапии, хирургических методов лечения с привлечением возможностей малоинвазивной хирургии, общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних десятилетий сохраняется на высоком уровне до 10-30 % и достигает при инфицированном панкреонекрозе 85 % [Шалимов A.A., 1997, L. Malbrain et al. 2007]. Исследователи отмечают изменение лишь структуры летальности, и если раньше большую часть летальных исходов наблюдала в первую фазу панкреонекроза - на фоне гемодинамических нарушений, то сейчас больные чаще умирают в поздних стадиях заболевания вследствие присоединения инфекции и развитая панкреатогештого сепсиса [Нестеренко Ю.И. и др., 1998, Савельев B.C. и др., 1999]. Ранняя диагностика инфицированного панкреонекроза представляет значительные трудности, что часто приводит к выбору необоснованной тактики лечения. Диагностические ошибки при инфекционных осложнениях панкреонекроза возникают в 40 % случаев [Runkel N.S. et. al, 2005]. Учитывая, что панкреонекроз сопровождается развитием системной воспалительной реакции даже при отсутствии инфекции, а традиционно используемые клннико-лабораториые показатели воспаления не являются специфичными и чувствительными для диагностики панкреатогенной инфекции, весьма актуальным является поиск новых эффективных маркеров инфекции, а также проведение комплексной диагао-стики инфицированного панкреонекроза [Buchler M.W. et al., 2004, T. Ueda et al., 2007].

Своевременная диагностика панкреатической инфекции является очень актуальной, так как предсказание возможности развитая инфицированного панкреонекроза приводит к смене дальнейшей тактики лечения. Если стерильный панкреонекроз в большинстве случаев лечится консервативно [W. Hartwig et al., 2005, H. Ranson et al., 1977], то в случае возникновения панкреатической инфекции показана неотложная операция [S.L. Triester et al., 2005]. В прогнвных обстоятельствах, если по каким-либо причинам не проводится адекватное оперативное лечение, в группе больных инфицированным панкреопекрозом отмечается 100 % летальность [M.W. Buchler et al., 2004]. Даже при наличии распространенною панкреонекроза летальность не превышает 10% до тех пор, пока очаг некро тической деструкции остается стерильным [III E.L.Bradley, 2006, I. Karimgani et al., 2005]. Запоздалая диагностика инфицированного панкреонекроза ведет к несвоевременному выполнению оперативного вмешательства, прогрессированию сепсиса, росту летальности от острого панкреатита [Z.X. Sun, et al., 2006].

В последнее время внимание исследователей обращено па два новых метода диагностики, позволяющих дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз: про-кальцтггониновый тест (1ЖТ) и тошео-игольная аспирацнонная биопсия (ТИАБ) ткани поджелудочной железы под контролем УЗ/KT [Б.Р. Гельфанд, 2005, P.C. Freeny, 1993]. Однако место этих методов в комплексной диагностике панкреатической инфекции в настоящее время окончательно не определено. Не установлено влияние повышенного внутрибрюшного давления у больных острым деструктивным панкреатитом на вероятность развития инфицированного панкреонекроза и возможность использования измерения уровня внутрибрюшной гипертензии для прогнозирования и диагностики панкреатической инфекции. В целом отсутствует единый алгоритм дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза, доступный для использования в стационарах различной мощности.

Таким образом, инфицированный панкреонекроз является самой тяжелой и прогностически неблагоприятной формой острого панкреатита. Назрела жизненная необходимость в разработке системы ратшей и точной диагностики панкреатической инфекции. Нерешенность изложенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обосновывает актуальность проблемы своевременной диагностики инфицированного панкреонекроза и необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита.

Задачи исследования

1. Выделить наиболее информативные показатели для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза, определить диагностическую ценность каждого прогностического фактора.

2. Оптимизировать диагностику инфицированного панкреонекроза с использованием компьютерной обработки клинических данных «искусственные нейронные сети», мониторинга внутрибрюшного давления, прокалыштонинового теста и тонко-игольной аспирационной биопсии парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем.

3. Изучить эффективность предложенных методов диагностики в клинике.

4. Разработать эффективную и доступную в использовании для стационаров различного уровня систему ранней диагностики гнойных осложнений у больных острым панкреатитом.

Научная новизна исследования

В диссертационной работе автором в первые создана оптимизированная система ранней диагностики гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита, которая заключается в выделении группы больных с высоким риском развития инфекционных осложнений панкреонекроза и прогнозируемой высокой степенью диагностической достоверности при помощи «искусственных нейронных сетей», мониторинга внутрибрюшного давления (ВБД), ирокальцитонинового теста (ПК'Г) и гонко-игольной аспирационной биопсии (ТИАБ) парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем для подтверждения развития панкреатической инфекции. Мировая новизна результатов заключается в том, что в первые разработан способ, позволяющий повысить эффективность диагностики, улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и следовательно снизить общую и послеоперационную летальности (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита», получено уведомление о положительном результате 1гредварительной экспертизы, регистрационный № а200710!4.от30 ноября 2007 г. (Республика Беларусь)).

Практическая значимость работы

На основании проведенного клинического исследования, разработана и внедрена в клинику оптимизированная система ранней диагностики гнойно-ссптнческих осложнений острого деструктивного панкреатита. Убедительно доказано, что результаты диагностики и мониторинга острого деструктивного панкреатита с применением разработанного алгоритма диагностики острого панкреатита показали высокую эффективность системы комплексной диагностики инфицированного панкреонекроза, что при использовании в работе клиники в совокупности с оптимизированной лечебной тактикой оказали существенное влияние на результаты лечения больных и выразилась в существенном снижении общей и послеоперационной летальности.

Основные положении диссертации, выносимые нл защиту

1. Наиболее информативными показателями для прогнозирования и диагностики инфицированного панкреонекроза в ходе динамического наблюдения за больным с тяжелым острым панкреатитом являются: зарегистрированное динамическое ухудшепие общего состояния, продолжительность заболевания, критерии ССВР, высокое внутрибрюш-ное давление и лабораторный мониторинг: определение уровня гемоглобина крови, мочевины, общего белка крови.

2. Для ранней диагностики инфицированного панкреонекроза наиболее оптимальными являются компьютерный мониторинг с использованием искусственных нейронных сетей, определение повышенного внутрибрюшного давления, комплексное последовательное применение прокальцитошшового теста и тонко-игольной аспирационной биопсии под УЗ-коитролем.

3. Разработанная система ранней диагностики инфицированного панкреонекроза дает возможность раньше диагностировать гнойно-септические осложнения острого деструктивного панкреатита, что в комплексе со своевременным профилактическим лечением позволяет предотвратить развитие гнойно-септических осложнений и снизить послеоперационную летальность с 20,5 % до 10,5 %.

Связь работы с крупными научными программами и темами

Тема диссертации соответствует приоритетным направлениям фундаментальных и прикладных научных исследований, поэтому диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований Учреждения образования «Гомельский государственным медицинский университет» в рамках задания кафедры хирургических болезней № 3: «Оценка эффективности и оптимизация методов диагностики инфицированного панкреонекроза», (№ Гос. регистрации 20053760 в УГР НИОКР, сроки выполнения 2005-2008 гг).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и рекомендации, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, внедрены в работу хирургических отделений учреждений «Гомельская областная клиническая больница» и «Гомельская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и используются для диагностики п лечения, больных с острым деструктивным панкреатитом.

Апробация результатов диссертации

Результаты исследований и основные положения работы представлены на: ХШ-м Съезде хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (г. Гомель, 2006 г.); 4-й международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2007» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); 1-м съезде хирургов Южного Федерального Округа (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.); 14-м международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (г. Санкт-Петербург, 2007 г.); Ш-й международной конференции «Стратегия качества в промышленности и образовании» (г. Варна, Болгария, 2007 г.); 7-й Всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (г. Москва, 2007 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007 г.), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Гомель, 2008 г.), объединительной конференции Европейского панкреатологического клуба и Международной паикреато-логической ассоциации (Joint Meeting of the European Pancreatic Club (EPC) and the Iinter-national Association of Pancreatology (IAP) (г. Лодзь, Польша, 2008 г.), 1-й международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, посвященной 100-летпю со дня рождения Б. В. Петровского (г. Москва, 2008 г.), 15-м международном конгрессе хирургов-гепатологов сгран СНГ (г. Казань, 2008 г.), Актуальные вопросы хирургии: Материалы XXV Пленума Правления Ассоциации белорусских хирургов и Республиканской научно-практической конференции (г. Борисов, 2008 г.).

Оиубликованность результатов диссертации

По теме диссертации опубликованы 29 научных работ, из них: I монография, 7 научных статей в рецензируемых научных журналах, 7 научных статей в медицинских журналах, 4 научных статьи в сборниках научных трудов, 10 научных статей в материалах конференций, симпозиумов, съездов. Получены: 1 - патент на изобретение, 1 - инструкция па метод, Разработаны: 2 - рационализаторских предложения, 2 - акта о внедрении.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, общей характеристики работы, основной части, включающей 7 глав, заключения, библиографического списка, списка публикации соискателя и приложения. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и 22 таблицами. Количество использованных библиографических источников —199; собственных публикаций соискателя — 29.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диагноз острого панкреатита устанавливали па основании клинических, лабораторных данных и результатов комплексного инструментального обследования. Комплекс лабораторных исследований включал: общий анализ кровп (на автоматическом гематологическом анализаторе «Micros-бО», Labix Diagnostics, Великобритания), мочи, определение содержания общего белка крови по биуретовой реакции, билирубина и его фракций методом Ендрасика-Грофа, активности трансаминаз, щелочной фосфата-зы, лактатдегидрогеназы (на анализаторе FP-900, Labsystems, Финляндия), глюкозы крови, мочевины ферментативным методом, активности амилазы крови и мочи — по методу Каравея, С-реактивного белка — по латекс-тесту, электролитов крови (на анализаторе «Electrolyt Analyzer 9180», Rochc). Кислотно-щелочное состояние крови (рН, pCCh, BE) исследовали эквилибрационным микрометодом Аструпа (на анализаторе ABL-50, Radiometer, Дания). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по формуле, предложенной Кальф-Калифом Я. Я. (1941).

Основными инструментальными методами диагностики острого панкреатита являлись: динамическое ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование грудной клетка и обзорная рентгенография живота, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ЭРХПГ. Для выявления панкреонекроза в диагностический комплекс включали: динамическую компьютерную томографию брюшной полости, в том числе с внутривенным контрастным усилением, видеолапароскопию.

УЗИ выполняли с использованием серошкально! о эхосканера, работающего в режиме реального времени («Acuson 128ХР/10», General Electric, США). Сканер оснащен конвексными электронными датчиками на 3,5, 5,0 и 7,5 МГц с возможностью тангенциального креплеш!я биопсийного адаптера под пункционные иглы 17-22 G.

Фиброгастродуоденоскопию выполняли фиброволоконной оптикой GIF-XQ10, «Olympus» (Япония) всем больным острым панкреатитом с целью осмотра большого сосочка 12-перстной кишки, как основного места, где возникает препятствие оттоку желчи и панкреатического сока.

Диагностическую и лечебную лапароскопии производили пациентам с тяжелым острым панкреатитом, оценивали следующие ннтраоперационные признаки острого пан-

креатита: наличие и характер выпота, пятна стеатонекроза, очаги серозного и геморрагического пропитывания забрюшшшой клетчатки, состояние брюшины, печени, желчного пузыря и внепсченочных желчных путей, желудка, тонкой и толстой кишки.

Больные тяжелым острым панкреатитом разделены на 2 труппы: 1-ая (контрольная) — 131 случай страдали панкреонекрозом, находились на лечении с 1996 но 2000 гг.; 2-ая (основная) — 260 больных находились на лечении с 2001 по 2008 гг. (табл. 1). Распределение по группам обосновано тем, что во втором периоде при ведении больных с тяжелым острым панкреатитом использовали оптимизированную лечебно-диагностическую тактику.

У больных контрольной группы применяли однотипное базисное лечение, включающее терапию, направленную на устранение болей, коррекцию гемодинамики, дезинтоксикацию, инактивацию ферментов поджелудочпой железы, профилактику гнойных осложнений стандартными антибиотиками по классической схеме. Больным с признаками тяжелого острого панкреатита (основная группа) проводили расширенный комплекс интенсивное терапии, включающий современные антиферментные препараты (овомнн), лекарственные вещества, подавляющие экзокринную функцию поджелудочной железы (сандостатин, октреотид), методы экстракорпоральной детоксикации (биоспецифическая гемосорбция на «Овосорбе») и др.

Таблица 1

Распределение по группам больных тяжелым острым панкреатитом

Контрольная группа Основная группа

Показатели (1996-2000гг.) (ti =131) (2001-2008гг.) (п = 260) Р

Пол (М / Ж), абс.число (%) 95 (72,5%)/ 36 (27,5%) 203 (78,1%)/ 57 (21,9%) <0,05

Возраст (лет) 49,2±17,3 48,8±16,8 <0.05

Этиология тяжелого острого

панкреатита, абс.число (%)

- алкогольный 82 (62,6%) 163 (62,5%) <0,05

- билиарный 27 (20,6%) 54 (20,6%) <0,05

- послеоперационный (ЭРХПГ), 6 (4,6%) 11 (4,4%) <0,05

травматический

- идиопатический 16 (12.2%) 32(12,5%) <0,05

Ranson, баллы 3,9±1,1 4,0±1,1 <0,05

APACHE II, баллы 11,8±4,5 12,2±4,2 <0,05

Давность заболевания, часы 43,7±36,1 43,4±34,8 <0,05

Форма ОП (стерильный панкре-

онекроз / инфицированный пан-креонекроз, панкреатический абсцесс, инфицированная киста), 62 (47,3%)/ 69 (52,7%) 143 (55,0%)/ 117 (45,0%) <0,05

абс. число (%)

Для профилактики гнойных осложнений в основной группе больных использовали внутривенные инъекции цефалоспоринов 3-^1 поколений (цефтриаксон, цефепим и др.) в сочетании с метраввдазолом в течение 10-14 дней. При необходимости продолжения лечения переходили на противомикробные препараты группы фторхинолонов (ципрофдок-сацин, пефлоксацин, офлоксацин) или карбапенемов (тиенам по 500 мг 4 раза в сутки внутривенно). Подобная тактика позволяла проводить смену 2-3 режимов антибактериального лечения у больных панкреонекрозом. Общая продолжительность курса введения антибиотиков составляла 15-45 дней. Показанием к прекращению курса антибактериальной терапии являлся полное обратное развитие симптомов ССВР.

Математические методы моделирования примененные у 150 пациентов позволяют путем компьютерного анализа обобщить данные неспецифических показателей, обладающих некоторой информационной значимостью, позволяющей прогнозировать возможность инфицирования ткани поджелудочной железы и в конечном итоге создать алгоритм вероятности развития гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе, который позволяет прогнозировать развитие инфицированного панкреонекроза.

Измерение ВБД осуществляли в мочевом пузыре по методике Krön I. L. et al., (1984) (рис. 1). С помощью катетера Фолея с присоединенной системой для инфузий и водным манометром измерения давления. У больных, которым выполняли дренирование брюшной полости и сальниковой сумки в процессе лапароскопии, лапаротомии или под УЗ-наведением, измерение ВБД осуществляли прямым способом.

Рис. 1. Измерение виутрибрюшного давления в мочевом пузыре по методике KronJ. Letal, (1984)

Степень внутрибрюшной гипертензии оценивали по классификации D. Meldrum et al, (1997): I степень — 12-15 мм рт.ст, II степень — 16-20 мм рт.ст, III степень — 21-25 мм рт.ст, IV степень — более 25 мм рт.ст. Синдром внутрибрюшной гипертензии (абдоминальный компартмент синдром) определяли при повышении ВБД более 20 мм.рт.ст.

Уровень прокальцитонина плазмы крови определяли полуколичественным имму-нохроматографическим методом, (рис. 2) определяли четыре фиксированных значения прокальцитонина: ПК до 0,5 нг/мл — незначительный системный воспалительный ответ; ПК до 2 нг/мл — умеренный системный воспалительный ответ; ПК до 10 нг/мл — тяжелый системный воспалительный ответ с высоким риском развития органной недостаточности; ПК выше 10 нг/мл — тяжелый системный воспалительный ответ с полиорганной недостаточностью.

Mfiigoaft илтетер

8-ЙАН-М$ PCT^Q

te .о» СС

9CÍ tCxr.c ¡»(¡,'о<$ : .i

'.ft f . G •»

to « S8S

i'.. - î

ri...|...... 2 ; : ■я-Л

~ i / «О* :

ад

<«.а ' ■

Рис. 2. Сравнение окраски опытной полоски с референсным рядом эталонных полос (BRAHMS PCT-Q)

Интервенционную ультрасонографию для тонкоигольной аспирационной биопсии выполняли с помощью аппаратов «Aloka SSD-500, 630», «Acusón 128ХР/10», General Electric, США, с использованием конвексного датчика с адаптером (пункционной насадкой). Во всех случаях проводи.]»! поиск и попытку выполнения вмешательства из внеор-ганного доступа. Техника ТИАБ включала следующие этапы: I) выбор места пункции; 2) местная анестезия (как правило, раствор новокаина 0,25 % - 20-30 мл); 3) визуальный контроль продвижения конца аспирационной иглы; 4) визуальный контроль изменений в пунктируемой полости в процессе аспирации (до и после пункции); 5) оценка аспирата и забор его на морфологические, бактериологические и биохимические исследования; 6) визуальный контроль за изменениями в зоне вмешательства после аспирации. Цифровые показатели результатов исследования обрабатывали статистически и представляли в виде среднеарифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Межгрупповое сопоставление показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок и U-критерия Манна-Уитни. Межгрушговые различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу решения вопросов ранней диагностики инфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита, установлено предположение, что диагностику инфицированного ианкреонекроза следует проводить не по уровню какого-либо отдельно взятого неспецифического показателя, а на основании комплексной оценки результатов лабораторных, клинических, инструментальных методов исследования, физикальных данных и их комбинаций. Полученные в результате обработки историй болезни фактические материалы в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков (35 показателей) зарегистрированные согласно протоколу, составили компьютерную базу данных использованных для аналитического исследования.

Для выявления информационно значимых признаков проведен сравнительный анализ в двух группах больных. Признак считали информационно значимым, ее.™ в 2-ой группе (инфицированный панкреонекроз) он встречался достоверно чаще или. наоборот, реже, чем в группе 1 (стерильный панкреонекроз).

Сравнительный анализ клинической картины стерильного и инфицированного панкреонекроза, динамика лабораторных общеклиштческих, биохимических показателей, результатов изучения электролитного состава а кислотно-основного состояния крови у больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом не установил достоверных статистически значимых прогностических признаков развития гнойно-септических осложнений при деструктивном панкреатите.

Лучевое исследование (ультраеонография и компьютерная томография) с целью идентификации диагностически значимых признаков инфицированного панкреонекроза выполнено у 56 и 32 пациентов соответственно.

Классические ультразвуковые признаки острого панкреатита включают в себя снижение эхоплотности и общее увеличение размеров поджелудочной железы, однако в 18 % случаев наблюдаются очаговые поражения. Ультразвуковое сканирование является эффективным методом динамического наблюдения за пациентами с ложными кистами поджелудочной железы, которые выглядят как эхонегативные образования, содержащие внутри эхопозитивные структуры вследствие наличия в полости кист крови или некротических тканей, однако ультраеонография не позволяет- выявлять участки некроза поджелудочной железы. Компьютерная томография является более предпочтительным методом исследования при панкреонекрозе, поскольку дает возможность сравнительно точно оценить степень некроза ткани поджелудочной железы и распространенность скоплений жидкости в нарапанкреатической клетчатке.

Таким образом, полученные данные различных этапов лучевой диагностики течения острого деструктивного панкреатита дают основание еще раз констатировать отсутствие абсолютных патогномоничных диагностических маркеров прогнозирующих возможность вероятности развития панкреат ической инфекции.

Нейросетевой модуль создавали с использованием возможностей статистических пакетов «STATISTICA 6.0.» и «STAT1ST1CA Neural Networks», StatSoft. На основе многофакторного анализа (методом главных компонент), изучения весовых показателей различных параметров (методом Валъда), а также классификационных возможностей самих ИНС' (методом отбора данных) у 131 больных острым деструктивным панкреатитом определены 12 входных и 1 выходной показатель.

В состав 12 входных параметров «нейронов ИНС» вошли: число дней от начала заболевания: показатель > 14 дней кодировался как «1», <14 — «0»; число дней, проведенных больным на лечении в ОАРТГГ: >7 — «1», < 7 дней — «0»; открытые «ранние» операции в анамнезе: да — «1», нет — «0»; зарегистрированное при динамическом наблюдении за больным ухудшение общего состояния (рост количества баллов по шкале SAPS П): да — «1», нет — «0»; температура тела больного: > 38,0°С — «1», < 38,0°С — «0»; частота сердечных сокращений: > 90 в мин — «I», < 90 в мин — «0»; частота дыхательных движений: > 20 в мин — «I», < 20 в мин — «0»; гемоглобин крови: < 120 г/л — «1», > 120 г/л — «0»; количество лейкоцитов крови: > 12x10% — «I», < 12x109/л — «0»; лейкоцитарный индекс интоксикации: >3 — «1», <3 — «0»; мочевина крови: > 12 ммоль/л — «1», < 12 ммоль/л — «0»; общий белок крови: < 65 г/л — «1»; > 65 г/л — «0». Показатель на выходе ИНС (искомые данные): «инфицированный панкреонекроз».

Оптимальной конфигурацией нейронной сети определено следующее архитектурное построение с 12 входными параметрами и 6 промежуточными нейронами в среднем слое и I выходным показателем (инфицированный панкреонекроз) (рис. 3).

Рис. 3. Оптимальная конфигурация нейронной сети

и

В результате нейросетевого анализа данных неспецифических показателей у 150 пациентов выделена группа больных с высокой вероятностью развития инфицированного панкреонекроза. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность данного метода составляют соответственно 88 %, 88 %, 93 %.

При изучении диагностической значимости показателей внутрибрюшного давления у 45 пациентов со стерильным панкреонекрозом, 20 пациентов с инфицированным пан-креонекрозом, установлено, что прогрессирующее течение острого деструктивного панкреатита сопровождается подъемом внутрибрюшного давления у 83,4 % больных, (рис. 4).последующее развитие инфицированного панкреонекроза, в первые сутки пребывания в ОАРИТ сопровождается статистически достоверным увеличением ВБД, по сравнению с больными стерильным панкреонекрозом.

3 22

□ iSE Ш И ,96'SD

Рис. 4. Результаты сравнительного изучения уровня внутрибрюшного давления у больных СПН и ИПН (1-е сутки)

Высокое внутрибрюшное давлепие, сохраняющееся в течение 5 суток заболевания всегда является фактором риска развития гнойно-септических осложнений панкреонекроза, (рис. 5) несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение. Тяжесть состояния больных, острым панкреатитом по шкале SAPS П коррелировала с уровнем внутрибрюшной ги-пертензии в 1-5 сутки заболевания. Уровень ВБД 17,5±2,3 мм рт.ст. является ценным прогностическим критерием вероятного развития инфицированного панкреонекроза со специфичностью, чувствительностью и диагностической точностью соответственно 78 %, 90 %, 92 %.

If

11.....

СПН ИПН

Рис. 5. Динамика изменения внутрибрюшного давления в группах больных СПН и ИП

В основу раздела работы по изучению диагностической эффективности ПКТ положены результаты проспективного обследования 25 больных панкреонекрозом различной этиологии — 15 больных со стерильным панкреонекрозом, 10 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, причем у последних выявлены значительные изменения концентрации прокальцитонина, средний уровень ирокальцитонина у них оказался существенно выше, чем при стерильном панкреонекрозе. Степень увеличения концентрации Г1К выше 10 нг/мл в плазме крови отражала тяжесть системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности у больных с инфицированным панкреонекрозом. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность данного метода составляют соответственно 86,7 %, 90 %, 88 %.

Определение диагностической ценности тонкоигольной аспирационной биопсии проводили у больных стерильным (16 пациентов) и инфицированным панкреонекрозом (30 пациентов) в разные сроки заболевания, как на фоне консервативного лечения острого деструктивного панкреатита, так и после выполненных ранее оперативных вмешательств в случае необходимости подтверждения распространения инфекционного процесса. При стерильном панкреонекрозе получали содержимое светлого или желтоватого цвета, без запаха (16 больных), в случаях явно полученного гноя факт инфицированное™ панкреонекроза не вызывал сомнений (у 8 больных). В 17 случаях пунктат содержал геморрагическую жидкость бурого или шоколадного цвета, гемолизированную кровь и хлопья фибрина, полученный биоматериал подвергали бактериологическому исследованию.

Результаты исследований продемонстрировали высокую эффективность метода для диагностики инфицированною панкреонекроза: специфичность ТИАБ составила — 96,6 %, %, чувствительность — 88,1 %, диагностическая точность — 88,1 %. Осложнений при выполнении тонкоигольных аспирационных биопсий парапанкреатической клетчатки под УЗ-контролем не зафиксировано.

Разработанный на основании анализа результатов проведенного исследования алгоритм диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза (рис. 6) использовали для диагностики инфекционных осложнений острого деструктивного панкреатита у 45 больных (30 мужчин —■ 66,7 %, 15 женщин — 33,3 %) деструктивным панкреатитом (основная группа).

Контрольную группу составили 100 больных с тяжелым острым панкреатитом, которых обследовали и лечили без применения диагностического алгоритма по общепринятым схемам и классической лечебной тактике.

Для оценки эффективности разработанного диагностического алгоритма проведен сравнительный анализ результатов своевременности диагностики инфекционных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом (табл. 2).

Анализ результатов лечения больных тяжелым ОП выявил, что применение разработанного алгоритма диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза и оптимизированной в связи с этим лечебной тактикой в основной группе больных сопровождается достоверным снижением инфекционных осложнений и основных показателей летальности. Специфичность, чувствительность и диагностическая точность диагностического алгоритма составляют соответственно 96 %, 90 %, 93 %.

ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

шш

З/ТЕЛЬЧЫЕ Г? -7-ЛКИ ШШарОНЙЖОСЖОЖКЕНИЙ ПН

<ллевхв кпиничечо-о состояния (рост «даичестаа баллов ло п.» зге $АР8Н Геторая вопив"!) ® Ранние "открытые" операции в анамнезе

Ф Рос! Я т ф Токсическая анемия ) Признаки органной дк (рост уровня иочевины «рода» уровня общего белка кровй) ) Определение риска развитие ЙПН компьютерным динамически« мониторировакием с

:ВВД(еыше 17,842,3 мм рт.сг):

нескор

лечение ияй "шраа ащш* анугрибцю&иай гзгзертемии'из 2-й недег?г ззбстзнйя

4' Да

V'»пш более 2 мг/кп" ;. (при ГОСТ менее 2 нг.-ми -повторные зкзлизй в динамике)

^ да тиаб

\ микрофлора, более 20 нейтрофилов г поле зрения и яр.)

да

11111»

ЩИ

шзвднений пн

ф Ш» 50>«рйзна(«» инфицирования ПН

ф Поквленк« г-!ойнргй % опер. ч.. боиьных

ш

да

(при недостаточном дренировании)

Кйюк^&й:":::..'. 4 .........................'

ж

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рисунок 6

— Алгоритм диагностики инфекционных осложнений панкреонекроза

Таблица 2

Сравнительные результаты лечения больных тяжелым острым панкреатитом

Осложнения и летальность Контрольная группа (п= 100) Основная группа (п=45)

абс. % абс. %

Ранняя летальность (при СПОН) 4 4,0 2 4,4

Инфекционные осложнения 52 52,0 20 44,4

Поздняя летальность (при инфекционных осложнениях и СПОН) 50 50,0 15 33,3*

Общая летальность при остром деструктивном панкреатите 53 53,0 11 24,4"

Послеоперационная летальность при остром деструктивном панкреатите 46 46,0 9 20,0"

Примечание: * - разница цифровых показателей в сравнительных группах больных статистически достоверна (р < 0,05).

Показатели летальности при СПОН в рапнем послеоперационпом периоде (первые 7 дней после операции) в основной группе достоверно не изменились (с 4,0 до 4,4 %), что обусловлено первоначальной выраженностью нарушения жизненноважных функций при синдроме полиорганной недостаточности, как в контрольной, так и в основной группах больных. Однако, благодаря включению в консервативную программу по профилактике инфицированного панкреонекроза современных методов лечения, удалось добиться достоверного (с 52,0 до 44,4% р < 0,05) снижения количества гнойно-септических осложнений.

Своевременная диагностика признаков инфицирования и сокращение сроков хирургической санации гнойных очагов позволили в основной группе больных снизить количество случаев генерализации инфекции с развитием септического СПОН, что сказалось на цифрах летальности в послеоперационном периоде, которая составила 33,3 %, против 50,0 % в группе сравнения. В результате, общая летальность при остром деструктивном панкреатите снизилась с 53,0 % в контрольной, до 24,4 % в основной группах. Применение стандартизированного алгоритма диагностики инфицированного панкреонекроза с учетом сроков заболевания и масштаба деструктивного процесса, а также отказ ог ранних оперативных вмешательств, позволили снизить количество хирургических вмешательств на 8,3 % в основной группе, уменьшить послеоперационную летальность с 46,0 до 20,0 % соответственно в контрольной и основной группах.

В результате анализа исходов лечения всех форм острого панкреатита, следует сделать вывод о том, что клиническое использование разработанного алгоритма диагностики и оптимизации лечения острого панкреатита позволило достоверно снизить общую и послеоперационную летальность с 5,1 до 4,0 % (р<0,05) и 20,5 до 10,5 % (Р < 0,05) соответственно.

Применение разработанного диагностического алгоритма в клинической хирургической практике при лечении острого деструктивного панкреатита продемонстрировало высокую эффективность системы комплексной ранней диагностики инфицированного панкреонекроза, что в совокупности с оптимизированной лечебной тактикой существенно улучшило результаты лечения этой категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. May да Шади Л.А., Литвин. А.А. Оценка эффективности методов диагностики инфицированного панкреонекроза // Проблемы хирургии в современных условиях: Тезисы докл. 13-го съезда хирургов Республики Беларусь. - Гомель, 2006. - Т. 1. - С. 27.

2. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Современные возможности прогнозирования инфицированного панкреонекроза // Проблемы хирурши в современных условиях: Тезисы докл. 13-го съезда хирургов Республики Беларусь. - Гомель, 2006. - Т. 1. - С. 243.

3. Литвпп А.А., Мауда Шади Л.А. Использование прокалыдатонинового теста для диагностики инфицированного панкреонекроза // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Матер. 7 Всеармеейской международной конференции. - M., 2007. - С. 47^18.

4. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Тонко-игольпая аспирациониая биопсия в диагностике инфицированного панкреонекроза // Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции: Матер. 7 Всеармеейской международной конференции. - М., 2007. - С. 128-129.

5. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Возможности прогнозирования осложненного течения острого панкреатита // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. -2007.-T. 2, № 1. - C. 77-79.

6. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Возможности использования прокальцитони-нового теста для диагностики инфицированного панкреонекроза // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2007. - № 3. - С. 46.

7. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Тонко-игольная аспирационная биопсия под УЗ-контролем в диагностике инфицированного панкреонекроза // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 49-50.

8. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Использование новой прогностической модели у больных острым деструктивным панкреатитом // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2007. - № 3. - С. 74.

9. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Нейросетевое прогнозирование гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Украинский журнал телемедицины и медицинской телематики. - 2007. - Т. 5, № 1. - С.63-70.

10. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Прогнозирование инфицированного панкреонекроза с помощью искусственных нейронных сетей //Анналы хирургической гепато-логаи. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 206.

11. Мауда Шади Л.А., Литвин А.А. Прокальцитониновый тест и тонко-игольная аспирационная биопсия в диагностике инфицированного панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12, № 3. - С. 211.

12. Сенчук Г.А., Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Пункционио-дренирующие вмешательства под УЗ-контролем в диагностике и лечении панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - 'Г. 12, № 3. - С. 227.

13. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Возможности прогнозирования инфицированного нанкреонекроза // Проблемы здоровья и экологии. - 2007. - Т. 12, № 2. - С. 7-14.

14. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Тонко-игольная аспирационная биопсия в диагностике инфицированного панкреонекроза // Проблемы здоровья и экологии. - 2007. -Т. 14, №4.-С. 26-30.

15. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Использование прокальцитошшового теста для диагностики инфицированного панкреонекроза // Проблемы здоровья и экологии. -2007.-Т. 14, № 4. - С. 30-34.

16. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Способ прогнозирования инфекционных осложнений панкреонекроза // Актуальные вопросы хирургии: Тезисы докл. 25 Пленума

Правления Ассоциации Белорусских хирургов и Республиканской паучио-практической конференции. - Борисов, 2008. - С. 35-36.

17. Мауда Шади Л.Л., Литвин А.А. Алгоритм ранней диагностики иифицировапно-го панкреонекроза // Хир)ргая печени и поджелудочной железы: Тезисы докл. первой международной конференции по торакоабдоминалыюй хирург ии. - М., 2008. - С. 117.

18. Литвин А. А., Мауда Шади Л А. Влияние внутрибрюшной гиггсртензии на течение острого деструктивного панкреатита // Актуальные проблемы медицины: Матер. Республиканской научно-практической конференции. - Гомель, 2008. - Т. 1. - С. 35-38.

19. Мауда Шади Л.А. Алгоритм ранней диагностики инфицированного панкреонекроза // Актуальные проблемы медицины: Матер. Республиканской научно-практической конференции. - Гомель, 2008. - Т. 3. - С. 47-50.

20. Литвии А.А., Мауда Шади Л.А. Диагностика инфицированного панкреонекроза методом тонко-игольной аспирационноп биопсии // Актуальные проблемы медицины: Матер. Республиканской научно-практической конференции. - Гомель, 2008.-Т. З.-С. 164-168.

21. Литвин А.А., Мауда Шади ЛА. Алгоритм ранней диагностики гнойно-септических осложнений панкреонекроза// Анналы хирургической гепатологии. —2008. — Т. 13, №3, —С. 244.

22. Литвин А.А., Мауда Шади Л А Современные возможности диагностики инфицированного панкреонекроза // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. - Т. 15, № 1. - С. 20-26.

23. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Метод мониторинга внутрибрюшного давления у больных тяжелым острым панкреатитом // Проблемы здоровья и экологии. - 2008. -Т. 16, № 2. - С. 80-85.

24. Литвин А.А., Мауда Шади Л.А. Абдоминальный компартмепт синдром у больных острым панкреатитом//Проблемы здоровья и экологии. - 2008. - Т. 17, № 3. - С. 110-116.

25. Аничкин В.В., Литвин А.А., Мауда Шади Л. А. Диагностика инфицированного панкреонекроза. - М.: Интеграция, 2009. - 153 с.

26. Litvin А.А., Mauda Shadi LA. Minimal Invasive Drainage in Severe Acute Pancreatitis // European pancreatic club 2007 (EPC), First Announcement, 39,h Meeting of the European Pancreatic Club, NeweastleGateshead, UK July 4 -7 - 2007. // Pancreatology. — 2007.-Vol. 7.-P. 211-212.

27. Litvin A.A., Mauda Shadi L.A. Scoring System for the Prediction of Infected Pancreatic Necrosis // European pancreatic club 2007 (EPC), First Announcement, 39lh Meeting of the European Pancreatic Club, NeweastleGateshead, UK July 4 -7 - 2007. // Pancreatology. -2007. - Vol. 7.-P. 211-212.

28. Litvin A.A., Mauda Shadi L.A. Identification of Infected Pancreatic Necrosis Using a Novel Prognostic Model // European pancreatic club 2007 (EPC), First Announcement, 39th Meeting of the European Pancreatic Club, NeweastleGateshead, UK July 4 -7 - 2007. // Pancreatology. - 2007. - Vol. 7. - P. 211-212.

29. Litvin A.A., Mauda Shadi L.A. Intra-Abdominal Pressure Monitoring in Predicting Infected Pancreatic Necrosis // Pancreatology. - 2008. - Vol. 8, № 3. — P. 340.

Патент на изобретепче и рационализаторские предложения:

1. Патент на изобретение «Способ прогнозирования гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита», получено уведомление о положительном результате предварительной экспертизы, от 30 ноября 2007 г. — № а 20071014 (Республика Беларусь).

2. Рац. предложение «Способ оценки степени тяжести острого деструктивного панкреатита», (№ 886) от 25.10.2006 г / Мауда Шади Л. А. [и др.].

3. Рац. предложение «Способ определения давления в заброшенном пространстве», (№ 966) от 13.09.2007 г / Мауда Шади Л. А. [и др.].

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВБГ- внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ИНС - искусственные пейронные сети

ИПН - инфицированный панкреонекроз

КТ- компьютерная томография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОДП - острый деструктивный панкреатит

ОП - острый панкреатит

ОПЗ — отрицательная прогностическая значимость

ПЖ - поджелудочная железа

ПК - прокальцитонин

ПКТ - прокальцитониновый тест

ПН - панкреонекроз

ППЗ - положительная прогностическая значимость СГ1Н — стерильный панкреонекроз СПОН ~ синдром полиоргамной недостаточности СРБ - С- реактившлй белок

ССВР - синдром системной воспалительной реакции ТИАБ - тонко-игольная аспирационная биопсия

У «ГОКБ» - учреждение «Гомельская областная клиническая больница»)

УО «ГоГМУ» - учреждение образования «Гомельский государствепный медицинский

университет»

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЦВД - центральное венозное давление

ЭПСТ- эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холашиопацкреатография

Подписано в печать 28. 06. 2009. Формат 60x84'/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ Ж» 186

Издатель и полиграфическое исполнение Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» 246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5. ЛИ № 02330/0549419 от 08.04.2009