Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение больных панкреонекрозом с применением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки

004600997

На правах рукописи

ГРИЩУК ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ, ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА И ЭНТЕРАЛЬНОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 2010

Пермь 2010

004600997

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Михаил Федорович Заривчацкий

Официальные оппоненты: Василий Николаевич Репин —

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера

Светлана Николаевна Стяжкина —

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 23 апреля 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом — на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан 22 марта 2010 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость острым панкреатитом за последние 15 лет значительно выросла и занимает второе - третье места в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости [Ю.Г. Шапкин, 2003, 2007; М.Г. Урман, 2002, 2003; С.Ф. Багненко, 2004, 2005; B.C. Савельев, 2008]. По темпам роста острый нанкреатит опережает все неотложные заболевания органов брюшной полости, составляя 10 - 12% от общего их числа. У 20 - 25% больных процесс носит деструктивный характер, а у 40—70 % из них возникает инфицирование очагов панкреонекроза [A.C. Ермолов, 2005; A.B. Пугаев, 2007; B.C. Савельев, 2008; Т.Н. Baron, 1999; Р. Renzulli, 2005; D.C. Whitcomb, 2006]. Послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 17 - 35 %, а при развитии его инфекционных осложнений возрастает до 43 - 70% [С.З. Бурневич и др., 2003, 2005; Э.И. Гальперин и др., 2003, 2007; М.Ф. Заривчацкий и др., 2002; B.C. Савельев, 2003, 2008].

Инфицирование поджелудочной железы и клетчаточных пространств возникает вторично. При этом микроорганизмы попадают в некротическую ткань, как правило, из желудочно-кишечного тракта. Поэтому одной из задач при лечении пациентов с деструктивными формами панкреатита является предотвращение контаминации некротизированной ткани поджелудочной железы условно-патогенной микрофлорой [B.C. Тарасенко, 2000; B.J. Ammori, 2003; L. Cicalese, 2001].

Лечение пациентов с панкреонекрозом должно быть интенсивным, адекватным, комплексным и проводиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. При неинфицированных формах заболевания показаны рациональная профилактическая антибактериальная терапия, детоксика-ционные мероприятия, эндоскопические методы визуализации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки в случае появления в ней жидкостных скоплений [Э.Х. Байчоров, 2005; Д.А. Благовестов, 2004; М.Ф. Заривчацкий, 2007]. Инфицирование очагов панкреонекроза, наличие гнойно — некротического оментобурсита, появление флегмон забрюшин-ного пространства, развитие перитонита требуют более активной хирургической тактики, в том числе с использованием мини-инвазивных технологий [М.В. Беляев, 2005; К.Н. Жандаров, 2007; М.И. Прудков, 2005; B.C. Савельев, 2008; M.G. Besselink, 2006; D.V. Radenkovic, 2005].

Несмотря на совершенствование лечебной тактики, определение сроков и объема оперативного вмешательства с учетом распространенности гнойно-некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной

клетчатки, возникающие послеоперационные осложнения (прогрессирующий эндотоксикоз, полиорганная, иммунологическая и нутритивная недостаточность) резко снижают возможности традиционной комплексной терапии пациентов с деструктивным панкреатитом [B.C. Савельев, 1999; Е.М. Кон,2001; А.И. Лобаков, 2005, 2007; B.Gloor, 2001]. В связи с этим продолжаются поиски новых методов лечения, обладающих выраженным антимикробным, детоксикационным и иммуностимулирующим действием. Одним из таких методов является использование бактериофагов в лечебной практике [Т.Р. Пономарева, 1985; В.МЛахно, 1996,2001; Н.П. Ефимова,2001; Б.И. Асланов, 2003; A.B. Субботин, 2005, 2006; S.M. Shasha, 2004]. Получены хорошие результаты применения бактериофагов в лечении перитонита, гнойно-некротических форм заболеваний кожи, подкожной жировой клетчатки и суставов [B.C. Бернштейн 1940; В.А. Кочеткова, 1988; В.М. Лахно, 1996; P.A. Barrow, 1997]. Однако многие аспекты этого вида лечения при панкреонекрозе до сих пор недостаточно изучены, не оценена его эффективность в сочетании с энтеральной нутритивной поддержкой и рациональной хирургической тактикой. Таким образом, возрастающая частота и тяжесть острого деструктивного инфицированного панкреатита, отличающегося высокой летальностью, позволяют считать эту проблему актуальной для современной хирургии и требуют усовершенствования существующих и поиска новых способов лечения.

Цель работы: улучшить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом с включением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки.

Задачи исследования

1. Изучить структуру нозологических форм острого панкреатита среди экстренно госпитализированных пациентов хирургического профиля, выявить частоту трасформации отечной формы заболевания в некротическую.

2. Осуществить микробиологический мониторинг больных инфицированным панкреонекрозом, определить чувствительность выделенных микробных штаммов к антибиотикам в динамике.

3. Разработать методику профилактического и лечебного применения поливалентного пиобактериофага при асептическом и инфицированном панкреонекрозе.

4. Обосновать выбор рациональной хирургической тактики у больных с различными формами панкреонекроза, включая его асептическую и инфицированную формы.

5. Изучить эффективность и ближайшие результаты лечения больных различными формами панкреонекроза с использованием разработанного лечебного комплекса.

Научная новизна

Разработан новый способ комплексного лечения больных панкрео-некрозом, включающий рациональную хирургическую тактику, поливалентный пиобактериофаг и энтеральную нутритивную поддержку.

Клинически определены и патогенетически обоснованы показания к применению поливалентного пиобактериофага, энтеральной нутритивной поддержки в сочетании с рациональной хирургической тактикой для комплексного лечения больных различными формами панкреонекроза. Доказана их высокая клиническая эффективность, что подтверждено снижением числа послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Доказаны безопасность и эффективность мини-инвазивных технологий при лечении больных с панкреонекрозом: пункция жидкостных скоплений под сонографическим контролем, лапароскопическая санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, мини-доступное вскрытие и дренирование ограниченных гнойно-некротических скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке.

Разработаны новые и усовершенствованы существующие варианты энтерального и местного применения поливалентного пиобактериофага в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита. Доказана его высокая антибактериальная активность, а также установлена безвредность и совместимость с препаратами, применяемыми для лечения этой категории больных.

Практическая значимость работы

Разработанная методика лечения больных различными формами панкреонекроза с включением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки позволяет уменьшить количество пациентов с трансформацией отечной формы острого панкреатита в некротическую, способствует быстрому купированию симптомов системного воспалительного ответа, органной дисфункции и улучшает результаты лечения. Клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследований подтвержден эффект проводимого лечения.

Доказана практическая целесообразность включения поливалентного бактериофага в состав комплексной терапии различных форм панкреонекроза, разработаны и апробированы схемы его применения.

Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора включал планирование, организацию и проведение исследований, клиническое обследование пациентов, их оперативное лечение, наблюдение в послеоперационном периоде, статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автором прооперировано и пролечено в послеоперационном периоде 92 больных (из 100 исследуемых).

Публикации по материалам диссертации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов работы в клиническую практику. Материалы диссертационной работы внедрены в практику экстренного хирургического и реанимационного отделений МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми. Результаты исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций студентам 3—5-го курсов на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А Вагнера.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные острым панкреатитом в многопрофильном хирургическом стационаре составляют более 12% от всех экстренно госпитализированных. Отечная форма острого панкреатита трансформируется в некротическую у каждого 4—5-го пациента.

2. Микробиологический мониторинг при панкреонекрозе позволяет своевременно назначать и координировать антибактериальную терапию. Поливалентный бактериофаг обладает высокой антибактериальной активностью.

3. Лечение асептической формы панкреонекроза должно быть комплексным, по-преимуществу консервативным, а при необходимости — оперативные вмешательства с использованием мини-иивазивных технологий. При хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза следует применять рациональную хирургическую тактику с учетом распространенности заболевания и состояния пациентов.

4. Применение рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки способствует улучшению результатов лечения различных форм панкреонекроза.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008), XVIII Российском симпозиуме по эндокринной хирургии (Ижевск, 2009), XVI международном конгрессе хирур-гов-гепатологов стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Апробация диссертации проведена на межкафедралыюм заседании с участием сотрудников кафедр хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, общей хирургии лечебного факультета, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А Вагнера, а также врачей хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Клинической медико-санитарной части № 1» г. Перми.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 26 рисунками. Библиографический список содержит 218 источников, из них 145 отечественных и 73 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера Росзд-рава, в отделениях экстренной хирургии, реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми и основана на анализе результатов лечения 100 больных, госпитализированных в 2004-2008 гг., с различными клинико-морфологическими формами пан-креонекроза.

В работе использовали Международную классификацию острого панкреатита (Атланта, 1992), одобренную IX Всероссийским съездом хирургов в 2000 г.

Пациенты были разделены на две группы: основную (49 чел.) и сравнения (51 чел.). Группа сравнения была сформирована в 2004-2005 гг.,

а основная - в 2006-2008 гг. Группы сопоставимы по полу и возрасту, клиническим, патоморфологическим и микробиологическим данным, а также по результатам оценки инструментальных и лабораторных методов исследований. Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение: инфузионную терапию, обезболивающие средства, антибактериальные и антиферментные препараты, селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции, частичное парентеральное питание и респираторную поддержку. Больным основной группы в дополнение к лечебным мероприятиям группы сравнения были включены рациональная хирургическая тактика с использованием мини-инвазивных оперативных вмешательств, поливалентный пиобактериофаг и энтеральная нутритивная поддержка. Характеристика групп в разрезе клинико-морфологических форм панкреонекроза представлена в таблице 1.

Со стерильной формой панкреонекроза было 40 пациентов, с инфицированной — 60.

Мужчин было 68 (68,0%), женщин - 32 (32,0%). 75,0% пациентов — лица трудоспособного возраста. Средний возраст больных составил 48,8 ± 14,6 лет. Позднюю обращаемость в клинику (более 24 часов от начала заболевания) имели 42 (42,0%) пациента.

Таблица 1

Структура клинико-морфологических форм панкреонекроза в основной группе и группе сравнения

Основная группа Группа сравнения

Формы панкреонекроза (п = 49) (п =51)

абс. % абс. %

Стерильный панкреонекроз 18 36,73 22 43,14

Инфицированный 31 63,27 29 56,86

панкреонекроз: 12 24,50 13 25,49

- очаговый 14 28,57 11 21,57

- субтотальный 5 10,20 5 9,80

- тотальный

Всего 49 100 51 100

Развитию заболевания способствовали прием алкоголя и его суррогатов у 43 (43,0%) больных, желчнокаменная болезнь - у 20 (20,0%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - у 10 (10,0%), прочие факторы - у 27 (27,0%).

У всех пациентов изучены анамнестические данные, субъективные и объективные клинические признаки панкреонекроза. Степень тяжести состояния больных при поступлении и в динамике определяли по шкале оценки тяжести физиологического состояния [B.C. Савельев, 2008]. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови и мочи, которые выполняли по традиционным методикам, расчет ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу. Из биохимических показателей определяли уровень общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, кальция, активность амилазы, ас-партат- и аланинамииотрансферазы, С-реактивного протеина по общепринятым методикам. Для оценки системы гемостаза исследовали протромби-новое время по Квику, тромбиновое время по Бштсу - Макфарлайну, фибриноген по Рутберг.

Микробиологические исследования проведены в бактериологической лаборатории МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 1» г. Перми (заведующая лабораторией М.А. Теплякова). Забор проб биологического материала осуществляли при лапароскопии, пункциях жидкостных образований во время операций и «программируемых» релапаротомиях. Выделение возбудителей, получение чистых культур, их идентификацию и оценку клинической значимости проводили по методикам, регламентирующим работу микробиологической лаборатории. В ходе работы исследована чувствительность бактериальных культур к поливалентному пио-бактериофагу. Препарат производства ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «Пермское НПО «Биомед» утвержден Фармкомитетом РФ 23.12.2005 г. в качестве антибактериального средства широкого спектра действия. В его состав входят фаголизаты бактерий стафилококка, стрептококка, эшери-хии коли, синегнойной палочки, клебсиеллы пневмонии, протея.

Морфологические исследования выполнены в морфологическом отделе (заведующая — канд. мед. наук П.В. Косарева) ЦНИЛ (заведующая -д-р. фарм. наук, профессор Г.П. Вдовина) Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А Вагнера. Осуществлена морфологическая верификация интраоперационно удаленных участков поджелудочной железы. Препараты окрашены гематоксилином и эозином. Гистологические срезы исследовали в проходящем свете светового микроскопа х60, х150, хбОО. Захват гистологических изображений осуществляли при помощи цифровой камеры для микроскопа САМ V 200 (Австрия).

Инструментальные обследования проводились в динамике и включали традиционную рентгенографию, ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости, а также диагностическую лапароскопию.

Больным обеих групп применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий обезболивающие средства, корректоры гемодинамики, детоксикациониые мероприятия и антибиотикотерапию. Хирургические вмешательства при стерильной форме панкреонекроза включали лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, пункцию полостей с жидкостными скоплениями под УЗ-контролем. При инфицированном панкреонекрозе и флегмоне забрюшинного пространства выполняли лапаротомию или проекционную люмботомию из мини-доступа.

Энтеральную нутритивную поддержку проводили в основной группе пациентов согласно протоколам Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (2002, 2006). Нутриенты «Нутрикомп Стандарт» и «Нутризон» вводили в назоеюнальный зонд, установленный интраоперационно или эндоскопически с помощью фиброгастроскопа фирмы OLYMPUS - GIF- 40 и фибродуоденоскопа фирмы OLYMPUS - GIF It- 40, в тощую кишку на 30-50 см дистальнее связки Трейтца.

В основной группе наряду с антибиотиками применяли три способа введения поливалентного пиобактериофага. Первый способ — инфильтрация зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки во время операции. Доза секстафага при этом колебалась от 20 до 60 мл и зависела от обширности некротизированных зон. Повторную инфильтрацию проводили при санационных «программируемых» лапаротомиях через 4872 часа. Второй способ — во время операции за связку Трейтца проводили кишечный зонд для декомпрессии тонкой кишки и энтерального введения поливалентного пиобактериофага в дозе 20 мл два раза в сутки. При третьем способе на операции в сальниковую сумку через отдельные проколы устанавливали микроирригаторные дренажи и проводили местный лаваж раствором поливалентного пиобактериофага в объеме 10 мл, разведенным в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Препарат вводили два раза в сутки в течение 6-8 часов. Продолжительность курса лечения пио-бактериофагом колебалась от 7 до 20 дней и зависела от динамики клини-ко-лабораторных показателей, выраженности гнойно-воспалительного процесса в тканях и сроков появления грануляций.

Коррекцию лечения осуществляли с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из гнойного отделяемого при «программируемых» лапаротомиях, санациях сальниковой сумки и жидкостных скоплений в забрюшинном пространстве.

Об эффективности проводимого лечения судили по динамике клинических симптомов, лабораторных параметров, данных сонографии и компьютерной томографии, наличию и характеру осложнений, длительности пребывания больных в стационаре, а также летальности.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин (М ± гп) и использованием критерия достоверности Стыодента (статистически достоверными считались результаты при р< 0,05, а высокодостоверными - при р<0,01). Результаты исследования обработаны на персональном компьютере класса Intel Celeron (1,7 MHz, 512 МБ, 80 Гб), с программным обеспечением ОС Microsoft Windows Me (Statistic for Windows и Microsoft Excel).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2004—2008 гг. в нашу клинику было госпитализировано 5 917 больных с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. С острым панкреатитом было 735 больных, что составляет 12,42% от общего числа госпитализированных. Распределение пациентов с острым панкреатитом по годам представлено в таблице 2. Трансформация отечной формы острого панкреатита в некротическую произошла у 174 (22,3%) больных.

Исследована микрофлора 81 больного с разными формами панкрео-некроза. Выполнено 158 бактериологических исследований, из которых положительными оказались 108 (68,8%) проб. Всего выделено и изучено 242 культуры микроорганизмов.

Таблица 2

Число больных, госпитализированных с диагнозом «острый панкреатит»

Диагноз Число больных по годам

2004-2008 2004 2005 2006 2007 2008

Острый отечный панкреатит 561 93 98 128 160 72

Панкреонекроз 174 44 33 34 28 35

Всего 735 137 131 162 198 107

При первичном бактериологическом исследовании больных основной группы установлено преобладание грамположительной микрофлоры — 68,4%, которая была представлена в основном двумя видами микробов: Staphylococcus sp. (47,4%) и Enterococcus sp. (21,0%). Из грамотрицатель-ных микроорганизмов Е. coli выделилась в 15,8% , P. aeruginosa — в 10,5%), М. morganii — в 5,3%. Среди микробных ассоциаций отмечено сочетание Entercoccus sp. с Е. coli и Staphylococcus aureus (рис. 1).

47,4

Ii Enterococcus sp.

□ Staphylococcus sp.

□ E. coli

ИР. aeruginosa ИМ. morganii

Рис. 1. Результаты первичного бактериологического обследования больных основной группы (в %)

Концентрация микроорганизмов в изученных образцах биологического материала варьировалась от 10 до ЮбКОЕ.

При определении антибиотикочувствительности установлено, что по отношению к Enterococcus sp. наибольшей антибактериальной активностью обладали ванкомицин (26,7% случаев) и нетилмицин (20,0%). Staphylococcus sp. был чувствителен к цефуроксиму в 41,7% случаев, ципрофлок-сацину и оксациллину - в 50,0%, линкомицину - в 47,4%. Установлена чувствительность Е. coli к миропенему в 29,0% и имипенему в 35% случаев; Р. aeruginosa — к амикацину 27,3% случаев и цефтазидиму в 31,8% случаев. Аналогичные закономерности микробного пейзажа и чувствительности возбудителя к антибиотикам обнаружены и в группе сравнения.

Повторные микробиологические исследования проведены у 23 больных с очаговой формой и распространенными формами инфицированного

панкреонекроза. Забор исследуемого материала проводили во время сана-циоиных релапаротомий. Выполнено 47 исследований, положительный результат получен в 89,4% случаев. Выделено всего 85 штаммов микроорганизмов. В 23,8% посевов выделена монокультура, из них грамотрица-тельная микрофлора — в 65 (76,2%) случаях, грамположительная - в 20 (23,8%). Микробные ассоциации были представлены в 42,9% случаев двумя штаммами, в 28,6% — тремя и в 4,8% — четырьмя.

Повторное изучение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показало, что сохранялась высокая чувствительность Acinetobacter sp. к цефепиму и нетилмицину, Е, coli - к карбапенемам (имипенему, меропе-нему) и гентамицину. Наибольшая чувствительность Р.aeruginosa определялась к цефтазидиму и амикацину, а штаммов Klebsiella sp. — к амикацину и карбапенемам. Среди грамположителыюй микрофлоры наибольшей антибактериальной активностью по отношению к Enterrococcus sp. и Streptococcus sp. обладали ванкомицин и ампициллин, к Staphylococcus sp. - лин-комицин, рифампицин.

При количественном определении микробной обсемененности тканей установлено, что она в большинстве случаев не превышала 105 КОЕ.

При первичном исследовании определяли также чувствительность к поливалентному пиобактериофагу. Проведено 123 исследования, в том числе 37 у больных группы сравнения и 86 — основной группы. Выявлена чувствительность микроорганизмов в 99 (80,5%) случаях.

На фоне сочетанного применения секстафага и антибиотиков (рис. 2) в биологическом материале произошло достоверное снижение числа Stphylococcus sp. с 47,4 до 1,2% (р<0,001), Entercoccus sp. — с 21 до 12,1%, Е. coli — с 15,8 до 10,5%, Р aeruginosa — с 10,5 до 4,1% и М. morganii — с 5,3 до 1,1% (р<0,05). Вместе с тем отмечено появление при повторных исследованиях не выделявшихся ранее культур Klebsiella sp. (у 12,9% пациентов), Proteus sp. (у 11,8%), Acinetobacter sp. (у 5,9%), Enterobacter sp. (у 4,7%), Candida sp. (у 1,2%), что, на наш взгляд, могло свидетельствовать не только о вероятной активизации эндогенной микрофлоры на фоне снижения иммунных механизмов защиты у пациентов, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, но и о возможном присутствии в стационаре внутриболышчных штаммов микроорганизмов

Рис. 2. Микробный пейзаж ткани поджелудочной железы у больных инфицированным пакреонекрозом при повторном исследовании (основная группа)

Хирургическая тактика, применяемая в клинике при лечении различных форм панкреонекроза, основывалась на активном динамическом наблюдении с ультразвуковым мониторингом, компьютерной томографией, а также результатах интенсивной терапии.

Оперативное лечение больных с асептической формой панкреонекроза проводили при сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии, при увеличении распространенности поражения забрюшинной клетчатки по данным УЗИ и КТ, в случае невозможности достоверно исключить в некротическом процессе инфекционный характер в связи с нарастанием симптомов системной воспалительной реакции, а также при других хирургических заболеваниях, требующих экстренного оперативного вмешательства.

Из 40 больных стерильным панкреонекрозом комплексную консервативную терапию получили 30 (75,0%). 35 (87,5%) больным выполнена лапароскопия. Наличие ферментативного перитонита явилось показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Оперировано 10 (25,0%) больных, у 4 из которых во время лапароскопии были заподозрены деструктивный холецистит и перфорация полого органа, а у 6 пациентов показанием к операции явилось наличие деструктивного панкреатита и выявленной при УЗИ флегмоны забрюшинной клетчатки с возможным инфицированием, что подтверждалось также клиническими и лабораторными данными. Этим пациентам выполнялась срединная лапа-ротомия. При ограниченных жидкостных скоплениях в сальниковой сумке и забрюшинных клетчаточных пространствах предпочтение отдавали хирургическим вмешательствам из мини-доступа. В основной группе пациентов пункции и дренирование очагов жидкостных скоплений под соно-графическим контролем применены у 13 больных. Наличие гипертензии в желчных протоках у 3 больных послужило показанием для наложения холе-цистостомы.

Инфицированный панкреонекроз, развившийся у больных, как правило, на первой неделе от начала заболевания, явился наиболее ранней по срокам возникновения клинико-морфологической формой панкреатоген-ной инфекции. Критерием этой формы панкреонекроза, помимо клинической картины, лабораторных данных и результатов инструментальных исследований, была визуальная оценка деструктивных процессов при лапароскопии или лапаротомии.

Инфицированный пакреонекроз служит показанием к оперативному лечению, но его выполнение было целесообразно сместить во времени до момента отграничения некротических тканей от здоровых и их секвестрации. Оперативное вмешательство было органосохраняющим и включало в себя санацию сальниковой сумки, забрюшинных пространств, щадящую, но, по - возможности, полную секвестрэктомию. При этом создавались максимальные условия для хорошего оттока инфицированного экссудата, образующегося вследствие аутолиза секвестрируемых участков железы и окружающей ее клетчатки, а также панкреатического сока в силу разгерметизации протоковой системы железы.

Хирургический доступ и объем хирургического вмешательства при инфицированном панкреонекрозе определяли на основании локализации основного очага, распространенности поражения забрюшинной клетчатки и наличия перитонита. При ограниченном инфицированном панкреонекрозе и некрозе забрюшинной клетчатки с формированием абсцесса сальни-

ковой сумки и забрюшинного пространства выполняли мини-инвазивные хирургические вмешательства: пункцию и дренирование гнойной полости под сонографическим контролем, локальную мини-доступную лапарото-мию или люмботомию с удалением секвестров и дренированием полостей. При распространенной форме панкреонекроза, осложненной перитонитом, основным хирургическим доступом являлась широкая срединная лапаро-томия, что позволяло осуществить тщательную ревизию и санацию брюшной полости, ее адекватное дренирование, установку двухпросветного на-зогастроеюнального зонда для декомпрессии кишечника и проведения ранней энтеральной нутритивной поддержки. Срединная лапаротомия позволяла широко рассечь желудочно-ободочную связку, выполнить секве-стрэктомию, а также создавала условия для формирования бурсостомы, проведения адекватного дренирования сальниковой сумки и забрюшинных пространств сигарообразными или трубчатыми дренажами. При ограниченном инфицированном некрозе отдавали предпочтение «закрытому» методу дренирующих операций, а при распространенной форме панкреонекроза - «открытому».

Под нашим наблюдением находилось 60 больных с инфицированным некрозом поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. С ограниченной формой некроза было 26 (43,3%) больных, с распространенной -34 (56,7%). «Закрытый» способ дренирующих операций применялся 24 больным, «открытый» — 36. При поступлении в клинику 38 больным были выполнены лапароскопия и дренирование брюшной полости. Шести больным производили эндоскопическое дренирование сальниковой сумки. Мини-инвазивные операции выполнены 8 больным с ограниченными абсцессами сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Релапаротомия в связи с развитием перитонита предпринята у 8 больных. Необходимость в этапной хирургической санации была обусловлена невозможностью удалить все секвестрировавшиеся ткани во время одной операции, продолжающимся деструктивным процессом, отсутствием демаркации и незавершенностью секвестрации тканей. Программируемые релапаротомии выполняли с интервалом от 48 до 72 часов. Отсутствие положительной динамики и развитие внутрибрюшных осложнений в послеоперационном периоде явилось основанием для выполнения повторных операций у 30 (88,2 %) больных. Среднее число релапаротомий при распространенном инфицированном панкреонекрозе составило 2,6 в основной группе и 3,0 в группе сравнения.

Оценка результатов лечения больных произведена на основании динамики клинических признаков, лабораторных показателей, а также коли-

чества послеоперационных осложнений и показателей летальности. Изменения гематологических и биохимических показателей крови на различных этапах послеоперационного периода свидетельствуют о существенных позитивных сдвигах в течении воспалительного процесса и выраженности эндотоксикоза под влиянием комплексного лечения панкреонекроза у пациентов основной группы. Положительный клинический эффект наблюдался уже на З-и-7-е сутки и проявлялся в более быстрой локализации инфекционного очага, нивелировании симптомов системного воспалительного ответа, а также органной и системной дисфункции. Улучшалось состояние больных: исчезали слабость, психоэмоциональные расстройства, бессонница, боли, нормализовалась температура тела. Парез кишечника купировался на З-и-5-е сутки после начала лечения.

До операции в обеих группах больных наблюдался лейкоцитоз. В основной группе он составлял (17,78±1,45)х109/л, в группе сравнения — (16,67± 1,85)><109/л (р > 0,05). На 7-е сутки в основной группе после операции отмечалось снижение лейкоцитоза до (11,83±0,8)хЮ9/л. В группе сравнения в этот промежуток времени он снизился до (15,86±0,41)хЮ9/л (р< 0,05). К 15-м суткам послеоперационного периода уровень лейкоцитов уменьшился до (9,53±0,88)х109/л в основной группе и до (12,33±1,67)хЮ9/л в группе сравнения соответственно (р< 0,05). Показатели ЛИИ до операции в обеих группах колебались от 8,7 до 7,3 усл. ед. На 7-е сутки после операции ЛИИ в основной группе снизился до 3,54±1,1 при асептическом панкреонекрозе и до 4,4±0,58 усл. ед. — при инфицированном. В группе сравнения снижение ЛИИ было менее значительным и составило соответственно 5,48±1,46 и 5,45±1,25 усл. ед. К 15-м суткам послеоперационного периода ЛИИ в основной группе снизился соответственно до 1,82±0,48 и 1,70±0,70 усл. ед. Менее заметное снижение этого показателя было в группе сравнения - соответственно до 3,43±0,65 и 2,86±0,43 усл. ед. по сравнению с показателями основной группы (р < 0,05).

До операции уровень СРП в основной группе составлял 35,33±3,66 Ед/л у больных с асептическим панкреонекрозом и 47,56±10,16 Ед/л -с инфицированным. В группе сравнения СРП был 40,0±5,69 Ед/л и 40,0±7,03 Ед/л соответственно. На 7-е—10-е сутки после операции отмечалось значительное снижение СРП в основной группе: 16,0±3,0 Ед/л у больных с асептическим панкреонекрозом и 38,25±5,68 Ед/л у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (р < 0,05). В группе сравнения в этот промежуток времени произошло увеличение показателей СРП до 42,5±5,5 Ед/л и 62,0±8,53 Ед/л соответственно. К 15-м-20-м суткам уровень СРП в основной группе продолжал снижаться, но не достиг нормы, составив

11,1±1,9 Ед/л у больных с асептическим панкреонекрозом и 27,0±2,36 Ед/л у пациентов с инфицированным панкреонекрозом (р < 0,05). У пациентов группы сравнения эти показатели также снизились, но не достигли физиологической нормы и составили соответственно 26,7±4,7 Ед/л и 40,0±8,58 Ед/л.

Активность амилазы была максимальной до операции и составляла в основной группе 562,6±123,5 Ед/л при асептическом панкреонекрозе и 433,0±138,1 Ед/л при инфицированной его форме (р>0,05), в группе сравнения — 452,0±113,1 и 396,2±93,3 Ед/л соответственно (р>0,05). На 7-е— 10-е сутки послеоперационного периода снижение амилазы в группе сравнения было выражено незначительно: 339,3±42,6 и 458,1±68,1 Ед/л соответственно. В основной группе показатели активности амилазы в этот промежуток приходят к норме. К 15-м-20-м суткам после операции уровень активности амилазы в обеих группах был физиологическим.

Изучение динамики показателей тяжести физиологического состояния (ТФС) больных панкреонекрозом выявило более быструю их нормализацию в основной группе, чем у больных группы сравнения (таблица 3).

Таблица 3

Оценка степени тяжести физиологического состояния больных панкреонекрозом по B.C. Савельеву (в баллах)

Панкрео некроз Сроки исследования

до операции после операции

7-е-10-е сут. 15-е-20-е сут.

Основная группа (п = 49) Группа сравнения (п = 51) Основная группа (п = 49) Группа сравнения (п = 45) Основная группа (п = 43) Группа сравнения (п = 39)

Асептический 6,0±1,0 0 5,81 ±0,83 1,07±0,25 ** 4,16±1,20 * 0,83±0,23 2,52±0,25**

Инфицированный: очаговая форма

6,08±1,3 6 5,28±0,8 3 2,75±0,79 * 5,54+1,53 * 1,00+0,30** 4,92±0,89*

распространенная форма 9,42±1,1 5 11,27±1, 00 6,83±1,19 * 11,38+1,3 4* 3,53±0,80" 7,57±0,48"

Примечание: * — достоверность различий между группами в зависимости от сроков исследования; ** — достоверность различий с данными предшествующего срока исследования.

Эффективность применения различных лечебных комплексов в основной группе и группе сравнения оценивали также по количеству, виду послеоперационных осложнений и длительности лечения пациентов. Все осложнения при асептическом и инфицированном панкреонекрозе были разделены на системные и местные. Сравнивая полученные результаты, можно отметить, что асептический панкреонекроз, особенно ограниченная его форма, сопровождался минимальным количеством системных осложнений.

Инфицированный панкреонекроз чреват развитием сепсиса, ДВС-синдрома, РДСВ, ПН и септической энцефалопатии. Применение разработанного нами лечебного комплекса позволило существенно сократить число системных осложнений и уменьшить их тяжесть. Так, абдоминальный сепсис был отмечен у 14,3% пациентов с ограниченным инфицированным панкреонекрозом в группе сравнения и отсутствовал в основной группе; а у больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом составил в основной группе 21,1%, а в группе сравнения - 53,3%.

При асептическом панкреонекрозе, особенно ограниченной его форме, было зарегистрировано и минимальное количество местных осложнений. Для инфицированного панкреонекроза присущи более частые и тяжелые местные гнойно-септические осложнения.

Разработанный нами лечебный комплекс позволил сократить число и тяжесть местных осложнений. Так, парапанкреатическая флегмона при ограниченном инфицированном панкреонекрозе была отмечена у 33,3% пациентов основной группы и у 64,3% группы сравнения, а при распространенном инфицированном панкреонекрозе соответственно у 52,6% и 93,3%.

Средний койко-день у выписавшихся из клиники больных с инфицированным панкреонекрозом составил в основной группе 35,2 ± 4,14, а в группе сравнения — 47,75 ± 5,85 (р < 0,05 ), при асептическом панкреонекрозе — 18,50 ± 1,39 и 20,73 ±2,19 соответственно (р > 0,05).

Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 39,2% (20 пациентов), а в основной группе 16,3% (8 пациентов). Причиной смерти явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне сепсиса (таблица 4).

Таблица 4

Послеоперационная летальность у больных панкреонекрозом

Группа больных Асептический панкреонекроз Инфицированный панкреонекроз Всего

п абс. % п абс. % п абс. %

Основная 18 0 0 31 8 25,8 49 8 16,3

Сравнения 22 6 27,3 29 14 48,3 51 20 39,2

Таким образом, комплексное лечение больных асептическим и инфицированным панкреонекрозом с применением щадящей хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтералыюй нутритивной поддержки способствовало улучшению результатов лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению летальности.

ВЫВОДЫ

1. В многопрофильном хирургическом стационаре больные острым панкреатитом составляют 12,4% от всех экстренно госпитализированных с патологией органов брюшной полости. У 22,8% больных происходит трансформация отечной формы острого панкреатита в некротическую.

2. Микробиологическая характеристика является важным компонентом диагностики и лечения больных панкреонекрозом. Микрофлора при инфицированном панкреонекрозе в основном представлена микроорганизмами Staphylococcus sp. (24,5%), Enterococcus sp. (13,2%), E. coli (20,7%), P. aeruginosa (13,2%), Klebsiella sp.(l 1,3%) Acinetobacter sp. (5,7%). Staphylococcus sp. был наиболее чувствителен к линкомицину, оксациллину, це-фазолину, ципрофлоксацину и гентамицину, Е. coli - к имипенему, меро-пенему, Klebsiella sp. - к имипенему, меропенему, цефтазидиму и амика-цину, a Acinetobacter sp. — к имипенему, нетилмицину и офлоксацину.

3. Микробиологические исследования проб биологических материалов, взятых у пациентов с панкреонекрозом, выявили высокую чувствительность микрофлоры к поливалентному пиобактериофагу. Положительный результат получен в 80,5% случаев.

4. При лечении больных асептическим панкреонекрозом следует отдавать предпочтение комплексной консервативной терапии в ОРИТ и по показаниям — мини-инвазивным оперативным вмешательствам: чрескож-ной пункции жидкостных скоплений под сонографическим контролем,

лапароскопической санации, дренированию брюшной полости и сальниковой сумки.

5. Инфицированный панкреонекроз служит абсолютным показанием к органосохраняющему оперативному лечению, включающему санацию сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств, по возможности щадящую и полную некрсеквестрэктомию, создание адекватного оттока инфицированного экссудата.

6. Комплексная терапия асептического и инфицированного панкрео-некроза с применением рациональной хирургической тактики, поливалентного пиобактериофага и энтеральной нутритивной поддержки предупреждает нагноение очага некроза или локализует его, снижает симптомы системного воспалительного ответа и органной дисфункции, что способствует улучшению результатов лечения, снижению послеоперационных осложнений с 78,6% до 47,7%, а летальности — с 39,2% до 16,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение асептического панкреонекроза необходимо проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оперативное лечение показано только при нарастании полиорганной недостаточности на фоне проводимой интенсивной терапии, распространенном поражении забрю-шинного пространства и подозрении на раннее инфицирование некрозов, что подтверждается нарастанием проявлений ССВР, повышением уровня С-реактивного протеина, а также ежедневным УЗ-мониторингом, периодической компьютерной томографией или контрольной релапароскопией. Среди оперативных вмешательств целесообразно отдавать предпочтение мини-инвазивным.

2. При инфицированном панкреонекрозе показаны хирургические вмешательства: секвестрэктомия с максимальным сохранением жизнеспособных тканей, санация и дренирование сальниковой сумки, забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости, лаваж гнойных полостей в послеоперационном периоде, санационные релапаротомии и ревизии сальниковой сумки. При очаговых скоплениях гноя и некротических тканей показано их вскрытие и дренирование через проекционные разрезы из мини-доступа.

3. Для выявления характера микрофлоры и определения ее чувствительности к антимикробным средствам при панкреонекрозе микробиологические исследования следует осуществлять в динамике. Забор материала необходимо проводить при лапароскопии, пункциях жидкостных парапан-

креатических скоплений под сонографическим контролем, во время операций и последующих санаций брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинных ютетчаточных пространств.

4. Поливалентный пиобактериофаг является важным компонентом комплексного лечения панкреонекроза. Препарат в объеме 20 мл целесообразно вводить 2 раза в сутки в начальный отдел тонкой кишки через тонкий зонд, установленный эндоскопически или во время операции, а также путем инфильтрации зон некроза в дозе 20-60 мл, лаважа сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств 20 мл секстафага, разведенного в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Курс фаготерапии в зависимости от состояния пациента следует продолжать от 7 до 20 дней.

5. Энтеральную нутритивную поддержку целесообразно начинать в первые сутки послеоперационного периода. Расчет объема изокалориче-ских питательных смесей необходимо производить исходя из расчета среднесуточной потребности организма, равной 30—35 ккал/кг. Начинать нутритивную поддержку следует с 500 мл/ккал в сутки со скоростью 2550 мл/ч. На расчетный суточный объем необходимо выйти к третьим суткам.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Местное лечение раневой инфекции / С. А. Блинов, Д.В. Антонов, В.В. Грищук, И.Н. Мугатаров II Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии: / сб. науч. трудов, посвященный 75-летию мед. - проф. факультета ПГМА. - Пермь, 2006. - С. 178-185.

2. Применение поливалентного бактериофага «секстафаг» в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / В. В. Грищук, Ю.А. Швецова, М.Ф. Заривчацкий, А.П. Колеватов И Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12.-№3.-С. 176.

3. Применение «Секстафага» в комплексном лечении больных хирургического профиля / М.Ф. Заривчацкий, В.В. Грищук, Ю.А. Швецова // Материалы науч.-практ. конфер., посвящ. 75-летию Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. - СПб., 2007. - С. 84—85.

4. Пункционные методы лечения псевдокист поджелудочной железы под УЗ-контролем / М.Ф. Заривчацкий, Г.М. Богатырева, И.Н. Мугатаров, В.В. Грищук II Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. -С. 190.

5. Роль энтерального зондового питания в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / М.Ф. Заривчацкий, В.В. Грищук,

А.П. Колеватов, E.B. Шевчук II Анналы хирургической гепатологии. -2007.-Т. 12.-№3.-С. 189-190.

6. Применение бактериофага «Секстафаг» в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / В.В. Гришук, М.Ф. Заривчацкий // Материалы Всерос. совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров, 2008. - С. 152-153.

7. Применение поливалентного бактериофага «Секстафаг» в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза / В.В. Грищук,

A.П. Колеватов II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№3,-С. 58-59.

8. Комплексное лечение панкреонекроза с применением рациональной хирургической тактики, секстафага и энтеральной нутритивной поддержки /

B.В. Гршцук, М. Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов, А.П. Колеватов II Материалы XVI междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». — Екатеринбург, 2009. - С. 68.

9. Комплексное лечение панкреонекроза с применением рациональной хирургической тактики, секстафага и энтеральной нутритивной поддержки / В.В. Грищук, С.А. Блинов II Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т.26. — № 3. - С. 15-18.

10. Применение бактериофагов для профилактики и лечения инфицированного панкреонекроза / М.Ф. Заривчацкий, В.В. Грищук, H.H. Муга-таров II Материалы XVI междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Екатеринбург, 2009. - С. 72.

11. Роль бактериофагов в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза и синдрома диабетической стопы / В.В. Грищук, Ю.А Швецова, М.Ф. Заривчацкий, С.А. Блинов // Материалы XVIII Российского симпозиума с междунар. участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ижевск, 2009. - С. 65-69.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. «Применение «Секстафага» для профилактики и лечения гнойных осложнений панкреонекроза»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2454 от 09.12.2008 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

2. «Применение мини-инвазивных технологий для лечения парапан-креатических жидкостных скоплений»: удостоверение на рационализатор-

ское предложение № 2453 от 09.12.2008 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. Г.М. Богатырева, М.Ф. Заривчац-кий).

3. «Способ комплексного лечения панкреонекроза с включением эн-теральной нутритивной поддержки и бактериофага «Секстафаг»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2452 от 09.12.2008 г.; выдано ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (соавт. М. Ф. Зарив-чацкий, А.П. Колеватов).

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОПН - полиорганная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

СРП - С-реактивный протеин

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

УЗИ - ультразвуковое исследование

На правах рукописи

ГРИЩУК ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ, ПОЛИВАЛЕНТНОГО ПИОБАКТЕРИОФАГА И ЭНТЕРАЛЬНОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

14.01 Л7 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.03.2010. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 171

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19 тел./факс (342) 224-47-47