Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль аутоиммунных процессов в патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников

, ; л '..'.1

4 г-

1 у и V,-:.:-

На правах рукописи

СМАГИНА Елена Евгеньевна

РОЛЬ АУТОИММУННЫХ ПРОЦЕССОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ НОРМОГОНАДОТРОПНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.03 - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О.Опа РАМН

член-корреспондент РАМН з.д.н. РФ доктор медицинских наук профессор Айламазян Э.К. доктор медицинских наук профессор Потин В.В.

доктор медицинских наук профессор Репина М.А. доктор биологических наук Савченко О.Н.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится " ■/(? 1996 г. в " -/3 "

часов на заседании диссертационного сонета Д.ООГ21.(И. при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН (199164, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан " /т* " 1996 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Бобков В.М.

ОЬЩАИ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Эндокринные нарушения служат причиной бесплодия в 30 40% случаен [Айламазян Э.К., 1990; Бодяжина В.И., 1990; Jaf-fe Sh,B„ 1991]. Недостаточность яичников, обусловленная эндокринными факторами, чате всего является пормогонадотропной. Эта патология гете-рогенна по этиологии и патогенезу и может быть проявлением ряда различных заболеваний, которые в 65,1% случаев в той или иной степени связаны с центр;шьными нарушениями регуляции пшоталамо-гипо-физарно-оварнальной системы. Оварнальные факторы обусловливают нормогонадотропную недостаточность яичников в 34,9% случаев, причем у 19,2% больных она связана с несостоятельностью одного, доминантного, фолликула, уровень секреции эстрадиола которым недостаточен для реализации механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом [Нпаурн Д.Д., 1995; Хури X., 1993]. В настоящее время причины развития первнчно-овариальной недостаточности мало изучены. Некоторые из этих нарушении являются врожденными или возникают на первых этапах постнатального онтогенеза. Нередко первнчно-яиччиковая недостаточность развивается в репродуктивном периоде жизни женщин, например, вследствие инфекционного поражения яичников, генитального эндометри-оза. Вероятной причиной возникновения первнчно-овариальной недостаточности может явиться аутоиммунный оофорнт [Потин В.В., 1990; 1991]. Большинство исследований посвяшено изучению роли аутоиммунного оофорита в развитии гипергонадотропнрГг недостаточности яичников, причиной которой он является в 43-69% случаев [Гзгзян A.M., 1995; Damewood M.D., 1986; Luborsky J.L.,' 1990]. Появляется все больше отдельных сообщений о выявлении аутоиммунного оофорита как случайной находки у Сольных с пормогонадотропной недостаточностью яичников. [Bannatyne Р„ 1990; Biscotti C.V., 1989; Burrell L.M., 1990; Lewis J., 1993; Lonsdale R.N., 1991; Somerville J.E., 1993; Suh Y.L., 1992]. Исследование ан-тиовариальных аутоантител у больных с недостаточносп ад яичников на фоне нормального уровня гонадотр.опинов показывает, что частота распространения аутоиммунного оофорита среди таких женщин составляет .19,2% [Гзгзян A.M., 1-995].

• Существуют методические проблемы диагностики аутоиммунного оофорита. Аутоиммунный процесс в яичниках может быть диагносцирован гистологическим методом на основании выявления лимфоидной инфильтрации ткани, пртем определения циркулирующих 'антиоварнальных аутоантител в крови больных методом непрямой нммунофлюоресценции и фиксированных непосредственно в тканях пораженного-органа - методом

прямой иммунофлюоресденции, В большинстве исследований диагноз аутоиммунного оофорита устанавливался на основании выявления циркулирующих антиовариальны.ч антител [Гзгзян A.M.,. 1995; Coulam C.B., 1985; Damewood M.D., 1986; Kirsop R., 1991; Pckoncn F., 1986; Raj S., 1995; Smith S., 1994], и только в исследовании Е.К. Muecliler и соавторов [Muechler Е;К., 1991] параллельно с этим методом применялась реакция иммунофшооресценцин в прямой модификации. Понятно, .что редкое использование прямой реакции связано с труднодоступностыо материала для исследования. Однако, этот метод имеет преимущество, которое заключается в определении точной локализации поражения непосредственно в ткани яичников больных. В настоящее время в связи с большей распространенностью лапароскопического обследования больных метод прялгой им--мунофлюоресценции и гистологический метрд могут более широко использоваться Для диагностики аутоиммунного поражения яичников. Своевременная диагностика заболевания на стадии, когда фолликулярный аппарат яичников, сохранен, открывает перспективу восстановления фертнлыюеш при аутоиммунном оофо'рите.

Цель исследования отражена в названии работы и состоит в изучении роли аутоиммунного оофорита в патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников.

Конкретные задачи заключались в следующем:

1. Разработать вариант метода определения антиовариальных аутоан-тител путем прямой иммунофлюоресденции.

2. Сопоставить. гистологический и нммуноморфологический методы диагностики- аутоиммунного оофорита.

3. Уточнить -частоту аутоиммунного поражения яичников у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью.

4. Изучить клинические особенности, гормональную функцию яичников', гонадотропную и лактотропную функцию гипофиза у больных с аутоиммунным оофоритом.

5. Изучить гормональную функцию яичников, гонадотропную и лакто-тропную функцию гипофиза у больных с разными типами нормогонадотропной овариальной недостаточности.

Научная новизна нЧеорстичсскос значение работы.

Результаты исследования .показали; что в 30,5%-31,5% случаев аутоиммунный бофорит- является причиной нормогонадотропной нормопролак-тинемичсской недостаточности яичников, что подтверждает представление о важном'месте первично-овариалышх факторов в структуре этой патологии.

Установлено, что при аутоиммунном оофорите в пораженной ткани в большой степени возрастает концентрация комплемента и иммуноглобулинов классов М и О, тогда как содержание иммуноглобулина класса Л увеличивается незначительно.

Продемонстрирована сохранность фолликулярного аппарата в яичниках обследованных больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников на фоне аутоиммунного оофорита.

На основании анализа локализации лимфондной инфильтрации, ауто-антител и комплемента на структурах яичников выявлено преимущественное поражение растущих фолликулов при аутоиммунном оофорите. Это позволяет предположить, что у значительной часш больных аутоиммунный процесс в яичниках поражает фолликулы на определенной стадии развития, практически не затрагивая примордиальные и первичные фолликулы. Интактность примордиальных и первичных фолликулов объясняет возможность длительного существования аутоиммунного оофорита без развития гипергонадотропной недостаточности яичников. С преимущественным поражением растущих фолликулов связана относительно низкая эффективность кл ом пфен цитрата при аутоиммунном оофорите.

Практическое значение работы.

Разработан вариант метода определения антиовариальных аутоантител путем прямой иммунофлюоресценции.

Показано, что аутоиммунный оофорит может быть диагносцирован с помощью обычной световой микроскопии бноптатов яичников, выявляющей лимфоидную инфильтрацию ткани, и путем реакции прямой иммунофлюоресценции, отражающей точную локализацию поражения.

Установлено, что приблизительно в 30% случаев аутоиммунный оофорит является причиной нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников.

Установлено, что у 24,5% больных с аутоиммунным оофоритом его течение сочетается с другой аутоиммунной патологией, в том числе с аутоиммунным поражением щитовидной железы у 18,9%.

Выявлено, что у 37,7% больных с аутоиммунным оофоритом на фоне нормального уровня гонадотропинов в крови недостаточность яичников проявляется недостаточностью лютеиновой фазы цикла, у 32,1% больных -ановуляцией, у 17,0% - лютешшзацией неовулировавшего фолликула, у 13,2% - чередованием ановуляцин и лютеиновой недостаточности.

Апробация работы н личный вклад автора в разработку темы.

Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику научно-поликлинического отделения и отдела эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д.О.Отга РАМН.

Материалы диссертации по патогенезу и диагностике аутоиммунного оофорита включены в лекционный курс по эндокринологии репродукции для врачей акушеров-гинекологов и эндокринологов НИИАГ им. Д.О. От-та РАМН.

Обследование больных, обработка, анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно. Иммуноморфологиче-ское, гистологическое И электронномикроскопическое исследование проводилось в лаборатории нормальной и патологической морфологии НИИ АГ имени Д.О. Отта РАМН (руководитель -д.м.н. В.Н. Парусов).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Методом прямой'иммунофлюоресценции аутоиммунное поражение яичников диагносцируется у 31,5% больных с нормогонадотропной нормо-пролактинемической овариальной недостаточностью, гистологическим методом - у 30,5% больных, причем выраженность лимфоидной инфильтрации высоко коррелирует с интенсивностью иммунофлюоресценции.

2. Аутоиммунный оофорит при нормогонадотропной овариальной недостаточности в 24,5% случаев сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, чаще всего - с аутоиммунным тиреоидитом (у 18,9% больных). У 20,8% больных имело место невынашивание беременности в анамнезе.

3. Аутоиммунный процесс в яичниках при нормогонадотропной овариальной недостаточности преимущественно затрагивает полостные фолликулы. Интактность примордиальных и первичных фолликулов объясняет возможность длительного существования у части больных аутоиммунного оофорита без развития гипергонадотропной недостаточности яичников.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ¿^"страницах машинописи и состоит из введения с обоснованием цели и задач исследования, обзора литературы, содержащего современные представления об этиологии и патогенезе нормогонадотропной недостаточности яичников, роли аутоиммунного оофорита в развитии первично-овариальной недостаточности, о патогенезе, диагностике и лечении аутоиммунного оофорита. Далее следуют главы, в которых изложены материалы, методы и результаты собственных исследований. Завершают работу обсуждение результатов, выводы, предложения для

внедрения в практику и список литературы, включающий 82 отечественных, и 248 зарубежных наименований. Диссертация содержит 17 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследовано 174 больных с нормо-гонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников, 35 здоровых женщин и трое больных с гипергонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточностью. Возраст больных колебался от 18 до 43 лет н составил в среднем 28,7+0,4 года. Основными жалобами являлись бесплодие и нарушение менструального цикла. Жалобы на первичное бесплодие предъявляло 96 (55,2%) женщин, на вторичное - 60 (34,5%), Длительность первичного бесплодия варьировала от 1 года до 18 лет (в среднем - 6,6 ±0,5 года), вторичного бесплодия - от 1 года до 15 лет (в среднем - 4,8±0,4 года). У 20 больных с вторичным бесплодием отмечалось в прошлом невынашивание беременности, у 3 из них - привычное. У 47 обследованных болных в анамнезе были искусственные аборты, у 20 - роды, у 7 - внематочная беременность. Жалобы на олигоменорею предъявляли 73 (42,0 %) женщины, у б чз них была вторичная аменорея в анамнезе. У 7 (4,0%) женщин была вторичная аменорея в период обследования. Менорра-гшо в анамнезе отмечало 8 (4,6%), метроррагию - 11 (6,3%). Возраст наступления менархе колебался от 9,5 до 17 лет (в среднем - 13,0 ±0,1 года) и достоверно (р<0,01) превышал возраст менархе у здоровых женщин (12,3+0,15 года) [Чигиринская Л.И., 1992]. У 74 (42,5%) женщин отмечался гипертрихоз: у 50 - умеренный, у 24 - выраженный. Степень выраженности гипертрихоза оценивалась по шкале Ферримана-Галвея. Лакторея 1-Н степени выявлена у 39 (22,4%> женщин. Ожирение различной степени выраженности наблюдалось у 50 (28,7%) больных. Степень ожирения оценивалась в процентах преобладания фактического веса над "идеальным", определяемым по индексу Брока. Дефицит массы тела отмечался у 20 (11,5%) больных. У 58 (33,3%) больных диагносцирован диффузный негоксический зоб.

Сопутствующие аллергические реакции отмечены у 58 (33,3%) обследованных больных, аутоиммунные заболевания - у 22 (12,6%): у 17 имелся аутоиммунный тиреоидит, у 2 - ревматоидный артрит, у 3 - витилиго. Нейродермит встретился у 4 женщин, бронхиальная астма - также у 4. У 53 (30,5%) больных в анамнезе были указания на частые простудные заболевания, у 73 (41,9%) - на хронический тонзилит (с тонзилэктомией у 15 женщин), у 34 (19,5%) - на хронические воспалительные заболевания мочевьг-

делительной системы, у 67 (38,5%) - желудочно-кишечного тракта, у 20 (11,5%) - органов дыхания. Хронические воспалительные заболевания гениталий были ранее диагносцированы у 116 (66,0%) больных, по поводу которых все они получали антибактериальную и/или противовоспалительную терапию.

В контрольную группу вошло 35 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом и сохраненной фертиль-носгыо.

Наряду с общепринятым клиническим, гинекологическим и лабораторным обследованием по показаниям проводилось исследование глазного дна и полей зрения, обзорная рентгенография черепа, прицельная - турецкого седла, а также компьютерная томография гипофиза. Ни у одной больной не было выявлено рентгенологических или офтальмологических признаков объемного процесса гипоталамо-гипофизарной области.

При оценке степени полового развития использовались данные обследования здоровых девочек-подростков [Чигиринская Л.И., 1992]. Гинекологическое обследование включало тесты функциональной диагностики (кольпоцитология, базальная термометрия на протяжении не менее трех последовательных менструальных циклов), гнстеро-сальпингографию, динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза, диагностическую или операционную лапароскопию. Ультразвуковое исследование проводилось с использованием трансабдоминального датчика (частота 3,5 мГц) и вагинального датчика (частота 5,0 мГц, А1ока-500580, Япония). Измерение тела матки производилось при продольном и поперечном ска-нироьании. При измерении длины тела матки за дистальную точку отсчета принималась середина перпендикуляра, опущенного от вершины угла между телом и шейкой к задней стенке матки (Демидов В.Н., 1990]. Толщина эндометрия определялась по расстоянию от срединного М-эха до границы с миометрием. Биометрию яичников проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Гормональное обследование включало определение в сыворотке крови уровней фоллмкулосшмулирующего (ФСГ), лютешшзирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, эстрадиола и тестостерона на 5-9 день менструального цикла, а также пролактина, эстрадиола и прогестерона на 19-23 день цикла. Содержание всех перечисленных гормонов определялось в пеоитонеалыюй жидкости. Содержание стероидных гормонов исследовали также в фолликулярной жидкости, которую получали во время лапароскопии при наличии в яичнике фолликула ие менее 1,8 см в диаметре. Определение уровня всех гормонов, кроме тестостерона, производилось нммуноферментным

методом с использованием наборов фирмы "Amersham" (Великобритания). Уровень тестостерона определяли радиоиммунологическнм методом с использованием реагентов ВОЗ. По соответствующим показаниям проводили стандартную пробу с 2 мг дексаметазона и определяли уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона (ТТГ) в крови иммуиофермент-ным методом с использованием реагентов фирмы "Amersham" (Великобритания), а также наличие циркулирующих аутоантител к тирео-глобулину и/или к микросомальному антигену.

Лапароскопию осуществляли с помощью лапароскопа фирмы "Karl Storz" (Германия) по общепринятой методике. Помимо визуализации органов малого таза, для уточнения диагноза всем больным производили биопсию яичников с последующим гистологическим, нммуноморфо логическим и электронномикроскопическим исследованием биоптатов. Стадии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) оценивали согласно классификации Американского общества фертильности [American Fertility Society, 1985].

Для гистологического исследования обработку материала проводили по общепринятой методике. Образцы ткани в виде полос размерами 1,0x1,0 см фиксировали ь 10% растворе нейтрального формалина, осуществляли проводку в этиловом спирте возрастающей концентрации. По окончании проводки производили заливку материала в парафин, затем делали срезы толщиной 5-7 мкм, окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. При микроскопии оценивали наличие различных структур коркового и мозгового вещества яичника, степень выраженности склероза корковой зоны яичника. Кроме того, оценивали наличие и выраженность лимфоидной инфильтрации: диффузной в корковой зоне и очаговой -вокруг структурных образований яичника. Степень выраженности склероза и лимфоидной инфильтрации оценивали в баллах от 0 до 3.

Гистологическим методом исследовано 174бноптата яичников больных с нормогонадотропной, 3-е гипергонадотроиной недостаточностью яичников и 7 женщин контрольной группы, У 3 женщин контрольной группы отмечена очаговая лимфоидная инфильтрация выраженностью 2 балла, у 4 - выраженностью 1 балл. Диффузная инфильтрация, оцениваемая на 1 балл, выявлена у 2 женщин контрольной группы. У одной больной с ги-пергонадотропной аменореей диффузная лимфоидная инфильтрация оценивалась 3 баллами, у другой - очаговая инфильтрация вокруг единичных примордиальных фолликулов 3 баллами, диффузная - 2 баллами. У третьей больной инфильтрация оценивалась на 1 балл. Наличие диффузной лимфоидной инфильтрации интенсивностью 2-3 балла и, одновременно, очаговой

чнтенсивностыо 3 балла расценивалось как проявление аутоиммунного поражения яичника,

Для выявления наличия аутоантител и комплемента на структурах яичников применяли метбд прямой иммунофлюоресценции с использованием стандартной сыворотки против Сз-фракции комплемента человека в титре 1:24 (производство лаборатории' люминесцирующих сывороток НИИ эпидемиологии и микробиологии им. акад. Н.Ф. Гамалеи) и моноклональных антител против иммукоглобулшюп классов А, М и Сл, меченых флюоресце-шп пзотиоцианатом, в титре 1:10 (производство "Протеиновый контур", Санкт-Петербург), Криостатные срезы яичников толщиной 5 мкм промывали 0,15 М раствором хлорида натрия на фосфатном буфере в течение 20 мин., высушивали при комнатной температуре и фиксировали 96 ° этиловым спиртом в течение 5 мин. Окраска препаратов лгоминесцирутещими сыворотками проводилась во влажной камере в течение 30 мин. при комнатной температуре с последующим повторным промыванием 0,15 М раствором хлорида натрия на фосфатном буфере в течение 20 шш. и высушиванием при комнатной температуре. Препараты исследовали под люминесцентным микроскопом ЦЛ-4 с объективом водной иммерсии 30x0,75 и окуляром 7х. Интенсивность флюоресценции оценивали в баллах от 0 до 3. Реакция, оцениваемая 1 баллом, считалась сомнительной, 2-3 баллами -положительной, 0 баллов - флюоресценция ткани отсутствовала. При оценке выраженности аутоиммунного процесса особое внимание уделялось случаям одновременного обнаружения иммуноглобулинов 2-3 классов и Сз-фракции комплемента.

Методом прямой иммунофлюоресценции исследовано 92 биоптата яичников больных с нормогонадотропной, 3-е гипергонадотропиой овари-альной недостаточностью и 7 женщин контрольной группы. Реакция выраженностью 1 балл по-одному и более показателю отмечена у всех женщин контрольной группы, 2 балла по одному-двум показателям - у 4 женщин. У 2 пациенток с гипергонадотропиой аменореей обнаружена интенсивность свечения силой ь 3 балла по трем из "четырех показателей, у одной больной - силой в 2 балла по двум и в 1 балл также по двум показателям. Следует отметить, что у больной с наименьшей интенсивностью свечения иммуноглобулинов и комплемента имела место минимальная выраженность яимфоидной инфильтрации ткани яичника.

Для электронномикроскопического исследования ткань яичника фиксировали в течение 2-3 часов при температуре 4 °С в 3,0% глютаральдегиде на кякодилатном буфере <рН 7,4) с добавлением танина. После промывки в трех сменах по 15 мин. 0,2 М фосфатного буфера производили дофиксацию

- и -

в 2,0% растворе четырехокиш осмия на этом же буфере. Затем кусочки ткани дегидратировали в этиловом спирте возрастающей концентрации и заключали в аралдит. Серийные полутонкие и ультратопкие срезы готовили на ультратоме LKB (Швеция). Для предварительного изучения изготавливали полутопкие срезы, окрашивали толунднновым синим н анализировали под световым микроскопом. Ультратошсие срезы снимали на медные сетки, окрашивали уратшл-ацетатом и цитратом свинца по методу РеГшольдса. Срезы анализировали d электронном микроскопе JEM-100S. С помощью электронной микроскопии исследованы бноптаты яичников 4 больных с аутоиммунным оофоритом, 2 больных с шштальным эндо-мегриозом и 2 - с синдромом лоликистозных яичпЬков.

С целыо исключения воспалительного процесса инфекционного генсза в органах малого таза 35 больным с недостаточностью яичников выборочно производилось микробиологическое исследование перитонеальной жидкости (бактериологический посев на флору, микоплазму и хламндии) н 10 из них - аналогичные посевы ткани яичника. Ни в одном случае роста патогенной микрофлоры не обнаружено.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ 4S6DX2-80 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.4 0, Statgraphics v.7.0, Statistix v.3.15 и др.). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследований. Диагностика аутоиммунного оофорита осуществлялась двумя методами: гистологическим, путем выявления лимфо-идной инфильтрации ткани, и путем реакции прямой иммунофлюоресцен-цнп. Гистологическим методом аутоиммунное поражение яичников было выявлено у 53 из 174 (30,5%) обследованных женщин а методом прямой иммунофлюоресценции - у 29 из 92 (31,5%). Следует отметить, что во всех случаях обнаружения выраженной лимфоидной инфильтр?дии яичниковой ткани имело место значимое свечение Сз-фракции комплемента и одного или нескольких иммуноглобулинов. Результаты обследования двумя этими методами высоко коррелировали (г=0,60; р<0,001).

Была показана сохранность фолликулярного аппарата яичников у всех обследованных женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников на фоне аутоиммунного оофорита. Это наблюдение совпадает с данными, полученными A.M. Гзгзяном [Гзгзян A.M., 1995} при ультразвуковом исследовании яичников больных с аутоиммунным оофоритом, проявлявшимся нормогонадотропной ановуляцией. •

У женщин с гормональной недостаточностью яичников, обусловленной как аутоиммунным оофоритом, так и иными причинами, при гистологическом исследовании овариальной ткани не было найдено достоверных различий в частоте выявления таких изменений яичников, как фолликулярные кисты и кисты желтого тела, атретические фолликулы, выраженный фиброз и гипертекоз, кальцифпкаты в строме, эндометриоидные гегерото-. пии. Этот факт можно объяснить тем, что указанные патологические процессы являются общим проявлением нарушения фолликулогекеза вне зависимости от вызывающих его причин.

Результаты иммуноморфологического исследования показали, что при аутоиммунном оофорите в пораженной ткани значительно чаще возрастает концентрация комплемента (у 100% больных) и иммуноглобулинов классов М (у 69,0%) и G (41,4%), тогда как содержание иммуноглобулина класса А увеличивается редко (у 13,8%). Эти результаты согласуются с данными, полученными другими исследователями при постановке реакции иммуно-флюоресценции как в непрямой [Чернышев В:П., 1988; Bonomo А., 1995; Lou Y., 1993; Tung K.S., 1994; Moncayo H„ 1989; Van Weissenbruch M.M., 1991], так и в прямой модификации [Muechler E.K.., 1991].

С помощью реакции прямой иммунофлюоресценции отмечены различные варианты локализации иммуноглобулинов и комплемента в ткани яичника. У 48,3% больных они определялись в клетках гранулезы полостных фолликулов, причем у 37,9% обследованных женщин отмечалась соче-танная локализация их и во внутренней теке фолликулов. У 6,9% аутоанти-тела и комплемент были локализованы в строме яичника, у 10,3% - в теке примордиальных и первичных.фолликулов. У 72,4% больных выявлена локализация аутоантител и комплемента в эндотелии сосудов мозгового вещества яичника, у 37,8% больных отмечена сочста/шая локализация в эндотелии сосудов и на прочих структурах. Полученные данные о преимущественном поражении полостных фолликулов при аутоиммунном оофорите согласуются с результатами ранее проведенных исследований [Гзгзян A.M., 1995; Хдайб Ф., 1991; Хмельницкий O.K., 1994; Fox Н„ 1992; Miyake Т., 1988; Russinova AJ„ 1994; Sedmak D.D., 1987] и объясняют возможность длительного существования аутоиммунного процесса без развития гипер-.гонадотропной недостаточности яичников.

При электронной микроскопии бпотагов яичников больных с аутоиммунным оофоршом были обнаружены десмруктнвные изменения органелл k.'jcjok про мы и фолликулярных клеток примордиальных фолликулов, ко-юрые могут служить морфологическом основой нарушения стероидогенеза

при этом заболевании. Вероятно, изменения касаются и полостных фолликулов, что требует дальнейшего изучения.

У больных с аутоиммунным оофоритом возраст менархе (13,0±0,2 года) достоверно (р<0,01) превышал этот показатель у здоровых женщш (12,3±0,15 года) [Чигиринская Л.И., 1992), что может свидетельствовать о нарушении становления менструального цикла вследствие отрицательных воздействий на организм в пре- и пубертатном периоде, таких как частые инфекционные заболевания бактериальной и вирусной природы, антена-' тальных факторов [Ниаури Д.А., 1995; Хури X., 1993]. У 24,5% женщин с аутоиммунным оофоритом недостаточность яичников клинически проявлялась опсоолигоменореей, у 1,9% имелась вторичная аменорея. Ациклические кровотечения в анамнезе наблюдались у 7,5% больных. Регулярный ритм менструаций на период обследования был у 73,6% женщин. На первичное бесплодие продолжительностью от 1 года до 18 лет (в среднем -7,2±0,9 года) жаловались 26 (49,1%) женщин, на вторичное - продолжительностью от 1 года до 10 лет (в среднем - 4,3+0,6 года) - 23 (43,4%) женщины. У 5 (9,4%) больных с оофоритом в анамнезе были срочные роды, у 22 (41,5%) - медицинские аборты. Частота невынашивания беременности в группе с аутоиммунным оофоритом (20,8%) значительно (р<0,05) превышала этот показатель в группе сравнения (7,4%), куда вошли женщины с гормональной недостаточностью яичников неиммунного генеза. Сочетание аутоиммунного процесса в яичниках и невынашивания беременности вполне объяснимо. Для невынашивания беременности, как и для аутоиммунного оофорита, характерно нарушение В- и Т-клегочного звена иммунной системы, заключающееся в изменении соотношения функциональной активности подклассов Т-лимфоцитов, нарушении синтеза лимфокннов, продукции аутоагрессивных клонов иммуноглобулинов В-клеткамп [Айла-мазян Э.К., 1992; Винницкий О.И., 1987; Джебенава Г.Г., 1986; Form-by В., 1995; Gleicher N., 1989; Kwak J.Y.H., 1994]. При невынашивлшш беременностн нередко определяются аугоантитела к различным тканям, ан-тифосфолипидные и антиспермальные антитела ¡Говалло В.И., 1987; Arnout J., 1995; Bakimer R., 1994; Ozaki Y., 1995; Ruiz J.E., 1995; Singh A., 1995; Yagami Y„ 1993; Yron 1„ 1994].

У 24,5% больных с аутоиммунным оофоритом его течение сочеталось с другой ау тоиммунной патологией, в том числе с аутоиммунным поражением щитовидной железы у 18,9%. Такое сочетание показано многими авторами [Гзгзян A.M.. 1995; Alper М.М., 1985; Betterle С., 1993; Elder Sí;, 198!; Leor J„ 1989; Tan S.L., 1986; Wieacker P., 1991; Williamson H.O., 1980] и обь-

ясняется системностью процесса аутоафессии. Аллергические реакции отмечались у 34,0% больных с аутоиммунным оофоритом.

В структуре факторов, которые могли бы повлиять на возникновение аутоиммунных заболеваний, отмечен высокий процент частых простудных заболеваний (35,8), паротита (17,0), хронической инфекции: у 26,4% больных отмечались хронические воспалительные заболевания мочевыделн-телъной системы, у 34,0% - желудочно-кишечного тракта, у 11,3% - верхних дыхательных путей, у 49,0%'- хронический тонзилит. Механизмом возникновения аутоиммунной патологии иод влиянием факторов бактериальной и вирусной природы является гюликлональная Т-клеточная активация, индуципующая экспрессию HLA-молекул в эпителиальных клетках [Bottazzo G.F., 1983; Tomer Y., 1993; 1995].

Сравнительные данные ультразвуковой биометрии матки и яичникоа у больных с аутоиммунным оофоритом, в группе сравнения и у здоровых женщин приведены в таблице 1. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, не обнаружено достоверных различий в размерах матки между группой больных с аутоиммунным оофоритом, группой сравнения и контролем. Продольный размер яичников в обеих группах был достоверно (р<0,01) больше, чем в контрольной группе, что можно связать с наличием поликистозных. изменений яичников у части обследованных больных. В группе сравнения все три размера яичников были несколько больше, чем в группе с оофоритом, так кал кистозиые изменения яичников у них диагносщфовались чаще. Так, частота встречаемости поликчстоза при эхографии яичников в группе с оофоритом составила 67,4%, кист яичников - 4,7%, Эти- же показатели в группе сравнения составили соответственно 73,0% и 20,2%.

Таблица i

Размеры матки и яичников у больных с аутоиммунным оофоритом, в группе сравнения и у здоровых женщин

Группа Размеры матхи (см) Размс рм яичников (см)

длина толщина ширина длина толщина ширина

Аугоиииунный оофсрит(п=53) 5,1 ±0,1 3,7±0,1 4,7±0,1 ** 3,3±0,1 1,7±0,1 2,5±0,1

Группа сравнения (к=»21) 5,0±0,1 3,61.0,1 4.5*0.1 •• 3,4±0Д l.ftHM 2,6±0Д

Контрольная группа (п=28) 53*0,4 4,<Ж),5 г,ш.г 1,8±0,1 2.5*0,2

Примечание: ** - р < 0,01 по сравнению с покгзателем в контрольной группе.

Лапароскопическое исследование не выявило достоверных различий в частоте обнаружения поствоспалительных изменений маточных труб, миомы матки и такой патологии яичников, как эндометриоз, фиброз белочной оболочки, склерокистоз, периовариальные спайки. Фолликулярные кисты яичников достоверно (р<0,05) реже встречались у больных группы с оофо-ритом (17,0%), чем группы сравнения (28,1%). Вторичный поликистоз яичников наблюдался также достоверно реже (р<0,05) при аутоиммунном оофорите (15,1%), чем без него (29,8%). Частота аденомиоза была выше в группе с аутоиммунным оофоритом: 18,9% против 9,9%. У 81,1% больных имело место сочетанное течение аутоиммунного оофорита и генитального эндометриоза. Следовательно, не всегда наличие эндометриоза однозначно свидетельствует о том, что именно это заболевание служит причиной нор-могонадотропной овариальной недостаточности. Возможно, и эндометриоз вносит свой вклад в развитие недостаточности яичников у таких больных, но основной причиной патологии может явиться аутоиммунный оофорит. Примерно одинаковая частота у больных с оофоритом и без него эндометриоза брюшины малого таза (81,1% и 75,2% соответственно) и яичников (13,2% и 11,6% соответственно) указывает на независимость развития эндометриоза и оофорита, а также на отсутствие влияния эндомет-риоидных гетеротопий на формирование иммунных комплексов в ткани яичникоз.

По данным тестов функциональной диагностики, динамического ультразвукового исследования органов малого таза, определения уровня половых стероидных гормонов в крови, гистологического исследования эндометрия на 19-23 день менструального цикла, а также на основании визуальной оценки состояния яичников при проведении лапароскопии было выявлено, что у. 37,7% больных с аутоиммунным оофоритом недостаточность яичников проявлялась недостаточностью лютеиновой фазы'цикла, у 32,1% больных - ановуляцией, у 17,0% - лютеинизацией несвулировавшего фолликула, у 13,2% - чередованием ановуляции и лютеиновой недостаточности.

Результаты гормонального обследования больных с аутоиммунным оофоритом в фолликулярную фазу менструального цикла представлены в таблице 2, в лютеиновую фазу - в таблице 3. Не было выявлено статистически значимых различий в содержании юиадотропинов, пролактина и тестостерона в крови больных с аутоиммунным оофоритом и . здоровых женщин как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазы цикла. Достоверное снижение уровня зстрадиола в крови в среднюю фолликулярную, фазу цикла (233,6±25,8 пмоль/л) по сравнению с контролем (347,0±36,6 пмоль/я;

р<0,05), вероятно, обусловливает отсутствие или недостаточную выраженность предовулягорного подъема гонадотропинов у тех женщин, у которых овариальная недостаточность проявляется ановуляцией и лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Следует отметить, что достоверное снижение уровня эстрадиола в крови больных с первично-яичниковой недостаточностью в фолликулярную фазу цикла по сравнению с контролем было показано и ранее [Ниаури Д.А., 1995]. При определении уровня ФСГ в среднюю фолликулярную фазу цикла в группе больных с аутоиммунным оофоритом, у которых диагноз был подтвержден и гистологическим, и им-муноморфологическим методом, отмечена тенденция к увеличению его по сравнению с контролем (5,9±0,9 МЕ/л у больных и 4,7±0,6 МЕ/л в контрольной группе). Это наблюдение согласуется с результатами ранее проведенных исследований, показавших усиление гонадотропной функции гипофиза у больных с аутоиммунным оофоритом без гипергонадотропной аменореи [АЬтей-ЕЬЫату Ы.А., 1994].

Исследование уровня половых гормонов с 20 по 23 день цикла проводилось больным с аутоиммунным оофоритом, имевшим двухфазный менструальный цикл, то есть с недостаточностью лютенновой фазы и с лютеинизацией неовулировавшего фолликула. Было отмечено значимое

Таблица 2

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и тестостерона в крови больных с аутоиммунным оофоритом в среднюю фолликулярную фазу цикла (с 5 по 9 день цикла)

Группа ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/л) Пролактип (мМЕ/л) Эл радиол (пмоль/л) Про1сС1С рои (имо;и,/л) '¡ССЮС1С рои (пмоль/л)

Ауюиимуи 1ШШ оофорит (п=53) 5,1±0,6 6,5±0,9 446,9±47,2 233,6±25,8 4,4±0,3 2,1±0,2

Кошрольиая (руппа <п=2Я> 4,7±0,6 К,«±0,5 ЗК2,7±65,1 347,0±36,6 -3.1±0,5 1,6±0,1

Р >0.1 >0,1 >0,1 < 0,05 <0,05 >0,05

(р<0,001) снижение уровня прогестерона в крови этих больных (15,8±1,4 нмоль/л) по сравнению с контролем (40,7±6,0 нмоль/л). Та же тенденция отмечалась для содержания прогестерона в перитонеальной жидкости больных с аутоиммунным оофоритом (77,9±10,9 нмоль/л по сравнению с 170,4±10,9 нмоль/л в контрольной группе; р<0,00!). Снижение содержания прогестерона в крови и в перитонеальной жидкости у женщин с аутоим-

мунным поражением яичников при сохраненным двухфазным менструальным цикле соответствует степени лготеиновой недостаточности.

Таблица 3

Содержание ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола в крови больных с аутоиммунным оофоритом, имевших двухфазный менструальный цикл, в среднюю лютеиновую фазу цикла (с 20 по 23 день цикла)

Группа ФСГ (МЕ/л) ЛГ (МЕ/л) Промах пш (мМЕ/л) Эарадиол (пмопь/л) Прогепе- рон (ниоль/л) Тестостерон (нмоль/л)

Ауюиммун ный оофорит (п=23) 4,2±0,4 4,0+0,5 385,6±30,2 353,9+30,8 15,8±1,4 1,8+0,1

Контрольная группа (п=7) 3,0+0,6 4,5+0,7 420,7±37,1 440,2±50,6 40,7±6,0 1,7±0,2

Р >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 < 0,001 >0,1

Гормональные показатели сыворотки крови и перитонеальной жидкости при аутоиммунном оофорите были близки к соответствующим параметрам, определяемым у больных с нормогонадотропной нормопролакти-немической недостаточностью яичников вне зависимости от вызывающих ее причин. Следовательно, уровень гонадотропинов, пролактина и половых стероидных гормонов зависит от типа овариальной недостаточности, а не от причин, ее обусловливающих. Эти результаты совпадают с данными литературы [Гзгзян A.M., 1995], согласно которым уровень половых гормонов в сыворотке крови больных с недостаточностью яичников не зависит от наличия или отсутствия антиовариальных аутоантител в крови.

Анализ гормональных показателей крови у больных с различными типами овариальной недостаточности выявил наиболее выраженные изменения, такие, как гипоэстрогенемия и гипертестостеронемия при ановуляцни. Найденные изменения свидетельствуют о нарушении синтеза эстрогенов в яичниках, проявлением которого является отсутствие предовуляторного подъема эстрадиола, необходимого для овуляторного пика гонадотропинов и овуляции.. У больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула имела место гипертестостеронемия в фолликулярную фазу цикла.,Выявлено значительное снижение прогестерона в крови и перитонеальной жидкости больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула и недостаточностью лютеиновой фазы, отражающее неполноценность второй фазы цикла.

Анализ результатов исследования содержания половых стероидных гормонов в фолликулярной жидкости у больных с овариальной недоста-

точностью ни в одном случае не выявил наличия нормального растущего фолликула: у всех женщин фолликулярная жидкость была получена из атретических, персистирующих, лютеинизирующихся фолликулов или фолликулярных кист. На основании анализа содержания половых стероидных гормонов в фолликулярной жидкости у женщин с овариальной недостаточностью, проявляющейся лютеинизацией неовулировавшего фолликула, установлено, что этот процесс является перманентным и повторяется из цикла в цикл.

Анализ результатов проведенного нами исследования содержания половых стероидных гормонов в крови, перитонеальной и фолликулярной жидкости больных с гормональной недостаточностью яичников показал, что оно зависит от дня менструального цикла, функциональной активности максимального фолликула или желтого тела и соответствует типу овариальной недостаточности. Большой разброс в содержании половых стероидных гормонов в перитонеальной и фолликулярной жидкости у женщин со сходными нарушениями фолликулогенеза не позволяет использовать эти гормональные показатели в диагностических целях. Тем более нет необходимости в определении уровня гормонов в перитонеальной жидкости, что тенденции к изменению содержания гонадотропинов, пролактина и половых стероидных гормонов в сыворотке крови женщин с овариальной недостаточностью по сравнению с показателями в контрольной группе сохраняются и для перитонеальной жидкости.

Проведенная нами лапароскопия практически во всех случаях была операционной. По показаниям производилась диатермокоагуляция очагов эндометриоза, диатермокаутеризация яичников, консервативная миомэк-томия, овариолизис, сальпинголизис и/или сальпингосгомия по Бруа. После лапароскопии 20 больных с аутоиммунным оофоритом и генитальным эндометриозом в течение 3-6 месяцев получали лечение синтетическими стероидными препаратами типа даназола или препаратом агониста люли-берина (золадекс). По окончании курса лечения у всех женщин отмечались регулярные овуляторные циклы. Беременность наступила самостоятельно у 10 из 20 (50%) женщин. Высокая эффективность даназола и агонистов лю-либерина в отношении восстановления овуляторной и репродуктивной функции у женщин с аутоиммунным оофоритом не совсем понятна и требует дальнейшего исследования. Вероятно, на фоне подавления гонадо-тропнон функции гипофиза с помощью даназола или аналогов люлибернна у больных происходит ремиссия аутоиммунного оофорита.

В общей сложности терапию кломифенцитратом получало 17 женщин с аутоиммунным поражением яичников, у 4 из них наступила беременность.

Эффективиосгь препарата в отношении наступления беременности составила 23,5%, что значительно ниже, чем у женщин с нормогонадотропной ановуляцией и лютеиновой недостаточностью, где эффективность препарата варьирует от 41 до 78%. Относительно низкая эффективность кломи-фенцитрата (23,5%) при аутоиммунном оофорите связана, вероятно, с преимущественным поражением растущих фолликулов.

ВЫВОДЫ

1. Содержание половых стероидных гормонов в крови, перитонеальной и фолликулярной жидкости у больных с нормогонадотропной нормопро-лактинемической недостаточностью яичников зависит от дня менструального цикла, функциональной активности максимального фолликула или желтого тела и соответствует типу овариальной недостаточности.

2. Аутоиммунный оофорит может быть диагносцирован с помощью световой микроскопии биоптатов яичников, выявляющей лимфоидную инфильтрацию ткани, а также методом прямой иммунофлюоресценции, отражающей точную локализацию поражения.

3. Локализация лимфоидной инфильтрации и антиовариальных антител выявляет при аутоиммунном оофорите преимущественное поражение растущих фолликулов. Интактносгь примордиальных и первичных фолликулов объясняет возможность длительного существования аутоиммунного оофорита без развития гипергонадотропной недостаточности яичников.

4. При аутоиммунном оофорите в пораженной ткани в большей степени возрастает концентрация комплемента и иммуноглобулинов классов М и О, тогда как содержание иммуноглобулина класса А увеличивается незначительно.

5. У 31,5% женщин нормогонадотропная нормопролактинемическая недостаточность яичников обусловлена аутоиммунным оофоритом.

6. У больных с аутоиммунным оофоритом гормональная недостаточность яичников в 32,1% случаев проявляется ановуляцией, в 17,0% - лютеи-низацией неовулировавшего фолликула, в 37,7% - недостаточностью лютеиновой фазы цикла и в 13,2%- чередованием ановуляции и лютеиновой недостаточности.

7. Аутоиммунный оофорит у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников в 24,5% случаев сочетается с другой аутоиммунной патологией, в том числе в 18,9% - с аутоиммунным тиреоидитом.

8. Нарушение фолликулогенеза при аутоиммунном оофорите сочетается с гипоэстрогенемией в фолликулярную фазу менструального цикла.

9. Преимущественное поражение растущих фолликулов при аутоиммунном оофорите является возможной причиной относительно низкой эффективности кломифенцитрата (23,5%) у этих больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1, Широкая распространенность аутоиммунного оофорита среди больных с гормональным бесплодием расширяет показания к проведению диагностической лапароскопии с обязательной биопсией яичников на предмет выявления их аутоиммунного поражения.

2. Для диагностики аутоиммунного оофорита рекомендуется использовать мегод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявлять аутоиммунное поражение яичников у 31,5% больных с нормогонадотропной нормопролактинемической овариалыюй недостаточностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Развитие синдрома гиперстимуляции яичников при индукции овуляции гонадотропинами у женщин с синдромом ноликистозиых яичников // Тяжелая акуш. и гинек. патология: Сб. науч. трудов в честь 60-летия каф. акуш. и гинек. № I Башкирского гос. мед. института. - Уфа, 1995. - С. 157-!59(соавт. Гзгзян A.M., Ниаури Д.А.).

2. Иммуногистохимическпй метод диагностики аутоиммунного оофорита у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников II Актуальн. вопр. физиол. и патол. рспрод. функции женщины: Материалы

XXIV науч. сессии НИИ АГ/ Под ред. Э.К.Айламазяна. - СПб., 1995.-С. 199-200 (соавт. Зубжицкая Л.Б., Рулев В.В.).

3. Определение антиовариальных аутоантител методом прямой иммунофлюоресценции у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников II III Всероссийский съезд эндокринологов. Тезисы докладов. -М., 1996. - С. 235 (соавт. Зубжицкая Л.Б., Рулев В.З.).

4. Содержание гонадотропинов, пролактина и стероидных гормонов в крови и в перитонеальной жидкости у больных с различными типами нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников // Актуальн. вопр. физиол. и патол. репрод. функции женщины: Материалы

XXV науч. сессии НИИ АГ / Под ред. Э.К.Айламазяна. - СПб., 1996. -С. 48-51 (соавт. Рулев В.В., Свечникова Ф.А.).

-215. Сопоставление иммуноморфологического и гистологического методов диагностики аутоиммунного оофорита II Актуальн. вопр. физиол. и па-тол. репрод. функции женщины: Материалы XXV науч. сессии НИИ АГ / Под ред. Э.К.Айламазяна. - СПб., 1996. - С. 96-97 (соавт. Потин В.В., Зуб-жицкая Л.Б., Рулев В.В., Чемоданова Е.Б.).