Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности гемодинамики в артериях матки и яичников при различных формах овариальной недостаточности



на правах рукописи

0 7

>

Джемлиханова Ляиля Харрясовна

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ В АРТЕРИЯХ МАТКИ И ЯИЧНИКОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОВАРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН

Научные руководители: академик РАМН

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Айламазян Эдуард Карпович

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор

Потин Владимир Всеволодович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор

Савицкий Геннадий Александрович

доктор медицинских наук профессор

Гуркин Юрий Александрович Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится « 2002 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.001.021.01. при Научно-исследовательском институте

акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

р 1-Г-1 ■ 7> - ^

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы диссертации

Гормональная недостаточность яичников обусловливает практически все формы функционального бесплодия и встречается в 30-40% случаев органических форм бесплодия [Айламазян Э.К. и соавт., 1994, Назаренко Т.А., 1998, Потин В.В. и соавт., 1990]. Изменения гормонального профиля при различных формах недостаточности яичников сопровождаются нарушениями гемодинамики в органах репродуктивной системы. Несмотря на патогенетически различные механизмы развития овариальной недостаточности, нарушение функции яичников всегда сопровождается нарушением их кровоснабжения [Вдовин C.B. и соавт., 1990, Краснопольский В.И. и соавт., 1998]. Остается неясной, однако, взаимосвязь патологии стероидогенеза и циркуляторных нарушений в яичниках.

Изменения гемодинамики в течение менструального цикла можно изучать с помощью высокоинформативного неинвазивного метода - допплерометрии кровотока в сосудах матки и яичников с цветным допплеровским картированием. В яичниковых и маточных сосудах в течение менструального цикла у здоровых женщин регистрируются изменения интенсивности кровоснабжения, однако сведения о характере изменения показателей кровотока противоречивы. Как показали одни авторы [Agrawal R. et al., 1999, Kurjak A. et al., 1999], усиление кровотока в сосудах доминантного фолликула происходит на фоне снижения сосудистой резистентности. По данным других исследователей [Zaidi J. et al., 1996], значительные изменения сопротивления кровотоку в сосудах доминантного фолликула отсутствуют, тогда как регистрируется возрастание скорости кровотока. Взаимосвязь показателей внутрияичникового кровотока с уровнем стероидных гормонов у здоровых женщин требует дальнейшего уточнения: с одной стороны, сообщается о наличии корреляционной связи между показателями кровотока в желтом теле и уровнем прогестерона в крови [Tan S.L. et al., 1996], тогда как в других публикациях подобной зависимости не отмечено [Tinkanen H. et al., 1995]. Изменения гемодинамики в процессе нормального менструального цикла определяются также при исследовании сосудов матки, отражая усиление кровоснабжения эндометрия к моменту возможной имплантации. При допплерометрии кровотока как в основном стволе маточной артерии, так и в спиральных артериях отмечается снижение показателей сопротивления на фоне повышения скоростей кровотока в периовуляторный период и, особенно, в середине фазы секреции по сравнению с ранней фолликулярной фазой менструального цикла [Agrawal R. et al., 1999, Kupesic S. et al., 1994, Kurjak A. et al., 1999, Tan S.L. et al., 1996]. Показано, что относительно высокое сопротивление кровотоку в маточных артериях в ранней фолликулярной фазе коррелирует с низким уровнем эстрадиола [Aleem F.A. et al., 1996, Tinkanen H. et al., 1995].

Недостаточно изучен вопрос о влиянии средств, применяемых с целью индукции овуляции на стероидогенсз и гемодинамику сосудов матки и яичников. Известно, что индукция овуляции как с помощью кломифенцитрата, так и гонадотропинами вызывает усиление кровотока в яичниках на протяжении фолликулярной фазы менструального цикла (отражающее неоваскуляризацию растущих фолликулов) [Lunenfeld Е. et al., 1996, Strigini F.A. et al., 1995]. Вместе с тем, данные о проявлении антиэстрогенного эффекта кломифенцитрата на эндометрий и маточный кровоток противоречивы. Сообщается как об ухудшении секреторных процессов в эндометрии и снижении кровотока в маточных и спиральных артериях [Bonhoff A.J. et al., 1996, Fujii S. et al., 1997, Hsu C.C. et al., 1995, Kurjak A. et al., 1999, Sereepapong W. et al., 2000], так и об отсутствии какого-либо влияния антиэстрогенных препаратов на матку и эндометрий [Nakamura Y. et al., 1997, Opsahl M.S. et al., 1996].

Таким образом, вопросы изменения гемодинамики сосудов матки и яичников и их роль в патогенезе различных форм овариалыюй недостаточности, а также в процессе медикаментозной индукции овуляции, представляются недостаточно изученными, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Цель работы сформулирована в се названии и состоит в изучении особенностей гемодинамики в артериях матки и яичников при различных формах овариалыюй недостаточности.

Задачи исследования:

1) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки в процессе менструального цикла у здоровых женщин.

2) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников.

3) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с гипергонадотропной недостаточностью яичников.

4) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки у женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников.

5) Изучить гемодинамику в артериях яичников и матки в процессе индукции овуляции при нормогонадотропной овариальной недостаточности.

Научная новизна работы состоит в определении показателей кровотока в артериях яичников и одновременно в артериях матки у здоровых женщин на протяжении менструального цикла и у больных с различными формами овариальной недостаточности. Показано, что в норме усиление кровотока в яичнике, содержащем доминантный фолликул, по сравнению с противоположным происходит уже на 3 - 5

день менструального цикла и предшествует эхографической визуализации доминантного фолликула.

Выявлено, что овариальная недостаточность сопровождается снижением кровотока как в строме яичников в начале фолликулярной фазы менструального цикла, так и в желтом теле в середине лютеиновой фазы при НЛФ. Гипоэстрогенемия при овариалыюй недостаточности сопровождается уменьшением толщины эндометрия и ухудшением маточного кровотока.

Применение кломифенцитрата с целью индукции овуляции у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников сопровождается усилением кровотока в обоих яичниках в фолликулярной фазе менструального цикла и ухудшением кровоснабжения эндометрия.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении особенностей кровотока в артериях яичников и матки при различных формах овариальной недостаточности.

Практическое значение работы.

Полученные данные позволяют рекомендовать двукратное определение уровня прогестерона в течение лютеиновой фазы одновременно с допплерометрией кровотока в артериях желтого тела с целью диагностики недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла.

При проведении дифференциального диагноза недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла и лютеинизации неовулировавшего фолликула целесообразно использовать определение уровня прогестерона и эстрадиола во второй фазе менструального цикла параллельно с допплерометрией кровотока в сосудах желтого тела и лютеинизированного фолликула.

Результаты работы обосновывают применение эстроген-содержащих препаратов для компенсации антиэстрогенного влияния кломифенцитрата на кровоток в маточных сосудах.

Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы Результаты работы доложены на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (июнь 2001 г., Санкт-Петербург); на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (июнь 2002 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Основпые положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Усиление кровотока в яичнике, содержащем доминантный фолликул, у здоровых женщин наблюдается на 3 - 5 день менструального цикла.

2. При всех видах овариальной недостаточности ухудшение кровотока в яичниках отмечается в ранней фолликулярной фазе менструального цикла, в последующем

при недостаточности лютеиновой фазы выявляется снижение кровоснабжения желтого тела.

3. Имеется положительная зависимость между кровоснабжением матки и яичников и уровнем эстрадиола в крови как у здоровых женщин, так и при овариальной недостаточности.

4. У больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула по сравнению с больными с недостаточностью лютеиновой фазы имеется более низкое содержание эстрадиола и прогестерона в крови во второй половине менструального цикла, а также снижение внутрияичникового кровотока и кровоснабжения эндометрия.

5. Применение кломифенцитрата у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников приводит к усилению кровотока в обоих яичниках в фолликулярной фазе менструального цикла, что отражает нарушение процесса инициации роста доминантного фолликула.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, шести глав собственных данных (материалы и методы исследования и результаты собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Количественный материал представлен в 30 таблицах и 9 иллюстрациях. Список литературы содержит 86 отечественных и 229 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 85 женщин с различными видами овариальной недостаточности. Возраст больных колебался от 17 до 45 лет (в среднем 28,7 ± 0,6 года). Контрольную группу составили 10 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом при отсутствии гинекологических заболеваний в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 21 года до 37 лет (в среднем 29,1 ±1,4 года).

Среди больных с овариальной недостаточностью у 67 женщин имелась нормогонадотропная недостаточность яичников, из них 28 наблюдались нами в процессе индукции овуляции кломифенцитратом; у 13 больных диагностирована гипергонадотропная недостаточность яичников; у 5 пациенток выявлена гипогонадотропная недостаточность яичников.

Нормогонадотропная недостаточность яичников проявлялась: недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) - у 24 человек, ановуляцией - у 43 человек.

Средний возраст наступления менархе у здоровых женщин - 12,4 ± 0,3 года, у больных с овариальной недостаточностью - 13,0 ± 0,2 года. Регулярный менструальный цикл на момент обследования зафиксирован у 63 больных, опсоменорея - у 6 человек, первичная аменорея - у 7 человек, вторичная аменорея - у 7 женщин с овариальной недостаточностью.

Наряду с общепринятым клиническим, гинекологическим и лабораторным обследованием проводили гормональное обследование радиоиммунологическим и иммуноферментным методами. Определяли содержание в крови фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов на 3 - 5 дни менструального цикла, эстрадиола (Е2) на 3-7, 11-13, 17-19 и 21-23 дни менструального цикла, прогестерона на 17-19 и 21-23 дни цикла, пролактина и тестостерона на 21-23 дни менструального цикла. На фоне аменореи взятие крови для определения уровня всех гормонов осуществляли однократно в день исследования.

При сохраненном менструальном цикле на 3 - 5, 11 - 13, 17 - 19 и 21 - 23 дни цикла, а при аменорее - однократно, осуществляли ультразвуковое сканирование на аппарате «Aloka SSD- 2000» (Япония) с использованием трансвагинального датчика с частотой 5,0 МГц. При ультразвуковом исследовании определяли размеры матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников и признаки их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула и желтого тела, их размеры; наличие других полостных образований). После проведения биометрии осуществляли цветное допплеровское картирование с допплерометрией кривых скоростей кровотока в сосудах матки и яичников. Изучали кровоток в маточных артериях и их ветвях - аркуатных, радиальных, спиральных, яичниковой ветви маточной артерии, а также в яичниковой артерии. Исследование внутрияичникового кровотока заключалось в изучении артерий стромы яичника, артерий доминантного фолликула на 11-13 день и желтого тела на 17-19 и 21-23 дни менструального цикла. После определения локализации исследуемого сосуда с помощью цветного допплеровского картирования осуществляли регистрацию кривых скоростей кровотока, получив стабильное изображение кривых в течение как минимум трех сердечных циклов.

При анализе кривых скоростей кровотока определяли следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (РК1, см/с); конечную диастолическую скорость кровотока (РК2, см/с); среднюю скорость кровотока (Avg, см/с). На основе соотношения скоростей кровотока вычислялись так называемые «угол-независимые индексы»: пульсационный индекс (PI), PI=(PK1-PK2)/Avg; индекс

резистентности (RI), RI=(PK1-PK2)/PK1; систоло-диастолическос отношение (R), R=PK1/PK2. Для исключения влияния циркадных ритмов на показатели кровотока все исследования проводились в одно время суток - с 15 до 17 часов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере Intel Pentium Ш - 600 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (GraphPad Instat, Statistica for Windows v.4.0, Microsoft Excel 2000 и др.). Проверку гипотез о равенстве двух средних проводили с помощью t-критсрия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

У всех здоровых женщин зарегистрирована овуляция с полноценной лютеиновой фазой. При ультразвуковом исследовании зарегистрирован рост доминантного фолликула, наличие желтого тела, нарастание толщины эндометрия и признаки секреторной трансформации эндометрия.

Уровень эстрадиола в крови здоровых женщин имел два выраженных подъема: в предовуляторный период (1031,2 ± 126,1 пмоль/л) и в период расцвета желтого тела, на 21 - 23 день менструального цикла (658,1 ± 57,5 пмоль/л), тогда как на 3 - 5 и 17 -19 день уровень эстрадиола составил 280,7 ± 11,3 пмоль/л и 476,6 ± 65,7 пмоль/л соответственно. Уровень прогестерона в крови достигал пика в середине лютеиновой фазы менструального цикла (27,8 ± 1,5 нмоль/л на 17 - 19 день и 46,9 ± 3,7 нмоль/л на 21-23 день менструального цикла). При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия постепенно нарастала в течение менструального цикла: 0,53 ± 0,05 см на 3-5 день; 0,97 ± 0,05 см на 11 - 13 день; 1,20 ± 0,01 см на 17 - 19 день; и 1,40 ± 0,06 см на 21 - 23 день менструального цикла. В середине лютеиновой фазы у всех женщин этой группы выявлен эндометрий секреторного типа.

У здоровых женщин отмечены значительные изменения кровоснабжения яичников: в яичниковой ветви маточной артерии на стороне доминантного фолликула значительно повышались скорости кровотока PKI, РК2 и Avg и снижалось сопротивление - PI уменьшался с 2,6 ± 0,2 на 3 - 5 день менструального цикла до 1,9 ± 0,1 на 21 - 23 день менструального цикла (р<0,05). Изменений показателей кровотока в строме яичника или яичниковой ветви маточной артерии противоположной стороны в течение менструального цикла не отмечено. На протяжении менструального цикла в яичниковых артериях не выявлено существенных колебаний показателей кровотока, а также не зафиксировано различий между правой и левой яичниковыми артериями как у здоровых женщин, так и больных с различными видами овариальной недостаточности.

На 3 - 5 день менструального цикла у здоровых женщин нами выявлено, что кровоток в строме яичника, несущего доминантный фолликул, активнее, чем в противоположном яичнике: достоверно выше скорости кровотока РК2 и Avg и ниже сопротивление - PI (табл. 1).

Таблица 1

Показатели внутрияичникового кровотока у здоровых женщин _на 3 - 5 день мепструальпого цикла

I Показатели Яичник, несущий доминантный фолликул Противоположный яичник Р I

PI 0,75 ±0,04 0,96 ± 0,06 <0,05

M 0,48 + 0,01 0,53 ±0,04 -

R 2,0 + 0,1 2,3 + 0,1

РК1, см/с 14,2 ±1,4 10,8 ±1,0

РК2, см/с 6,9 + 0,6 4,9 ±0,5 <0,05

Avg, см/с 8,9 + 0,9 6,4 ±0,5 <0,05

Имеющееся повышение диастолической скорости кровотока и снижение сопротивления свидетельствует об активизации кровотока в яичнике с доминантным фолликулом в начале менструального цикла, тогда как выявить доминантный фолликул при ультразвуковом исследовании в это время в большинстве случаев еще невозможно. Достоверных различий показателей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии на стороне доминантного фолликула и с противоположной стороны в этой фазе цикла не выявлено.

Как у здоровых женщин, так и при овариалыюй недостаточности, не выявлено достоверных различий показателей кровотока правой и левой маточных артерий. У здоровых женщин на протяжении менструального цикла имелось статистически достоверное снижение показателей сопротивления Р1, М, К и возрастание конечной диастолической скорости кровотока РК2 к середине лютеиновой фазы цикла по сравнению с ранней фолликулярной в маточных и спиральных артериях (табл. 2). В аркуатных и радиальных артериях также отмечались аналогичные изменения, которые, однако, не были статистически достоверными.

Нами обнаружена зависимость между уровнем эстрадиола в крови и показателями кровотока в сосудах матки и яичников. В предовуляторный период, на

11-13 день цикла отмечена положительная корреляция между уровнем эстрадиола и всеми показателями скорости кровотока (PKI, РК2, Avg) в артерии доминантного фолликула (г = 0,67, 0,61 и 0,60 соответственно, р<0,05). В течение лютеиновой фазы менструального цикла выявлена зависимость кровотока в спиральных артериях и уровня эстрадиола и прогестерона в крови. Имелась отрицательная корреляционная связь уровня эстрадиола с показателями сопротивления PI, RI, R (г = - 0,84, - 0,72 и -0,70 соответственно, р<0,05) и положительная со скоростью кровотока PKI, РК2, Avg (г = 0,77, 0,86 и 0,82 соответственно, р<0,05) в спиральных артериях. Повышение уровня прогестерона на 21 - 23 день менструального цикла коррелировало с повышением скорости кровотока PKI, РК2, Avg в спиральных артериях (г = 0,71, 0,66 и 0,67 соответственно, р<0,05).

Таблица 2

Показатели кровотока в спиральных артериях у здоровых женщин

на 3 - 5 и 21 - 23 день менструального цикла __

Показатели 3-5 день менструального никла 21-23 день менструального цикла Р I

PI 0,63 ±0,03 0,48 ± 0,01 <0,001

RI 0,42 ±0,02 0,37 + 0,01 <0,05

R 1,71 ±0,05 1,61 ±0,03 -

РК1 5,2 ±0,6 6,4 ±0,4 -

РК2 2,9 ±0,2 4,0 ±0,2 <0,01

Avg 3,4 ± 0,3 4,7 ±0,2 <0,01 1

Из 67 женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников у 24 женщин зафиксирована недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), у 43 - ановуляция. Среди больных с ановуляцией у 23 женщин зарегистрирован рост доминантного фолликула, который не достигал размеров предовуляторного, у 10 человек произошла лютеинизация неовулировавшего фолликула (ЛНФ), у 10 обследованных женщин не выявлено инициации роста доминантного фолликула (5 из них - на фоне регулярного менструального цикла, и 5 - на фоне аменореи).

Содержание в сыворотке крови ФСГ и ЛГ у здоровых женщин и у пациенток с овариальной недостаточностью достоверно не отличалось. Не выявлено также достоверных отличий в содержании в крови эстрадиола при нормальном менструальном цикле и НЛФ. Выявлено достоверное снижение уровня эстрадиола в крови больных с ановуляцией по сравнению с показателями у здоровых женщин.

При анализе уровня прогестерона в крови на 21 - 23 день менструального цикла при овариальной недостаточности отмечены достоверные отличия от показателей у здоровых женщин. При НЛФ уровень прогестерона составил 23,9 ± 2,2 нмоль/л; при ЛНФ - 11,8 ±3,2 нмоль/л. При ановуляции с недостаточным ростом доминантного фолликула и без инициации доминантного фолликула уровень прогестерона был соответственно 7,1 ± 2,5 нмоль/л и 6,6 ± 2,2 нмоль/л. Толщина эндометрия при овариальной недостаточности была снижена, особенно - при ановуляции по сравнению с показателями у здоровых женщин. Толщина эндометрия у 5 больных с аменореей составила 0,30 ± 0,01 см.

У женщин с овариальной недостаточностью в ранней фолликулярной фазе не выявлено существенных различий показателей кровотока между яичниками. По сравнению со здоровыми женщинами у больных с НЛФ кровоток в строме яичника на стороне доминантного фолликула на 3 - 5 день цикла снижен (повышены показатели сопротивления Р1 и Ы в артериях стромы яичника) (табл. 3). В последующем показатели кровотока в сосудах доминантного фолликула на 11 - 13 день и желтого тела на 17 - 19 день менструального цикла не отличались от аналогичных показателей у здоровых женщин.

Таблица 3

Показатели кровотока в сосудах стромы яичника, содержащего доминантный фолликул, у здоровых женщин и у больных с НЛФ на 3 - 5 день менструального цикла

[Показатели Здоровые женщины Больные с НЛФ Р

PI 0,75 + 0,04 0,85±0,02 <0,05

RI 0,48 ±0,01 0,53±0,02 <0,05

На 21 - 23 день менструального цикла по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин PKI, РК2 и Avg в артерии желтого тела при НЛФ были достоверно ниже. В яичниковой ветви маточной артерии у больных с НЛФ на 21-23 день цикла отмечено уменьшение кровотока (снижение всех величин скорости кровотока и повышение индексов сосудистой резистентности) по сравнению со здоровыми женщинами, что отражает снижение функциональной активности желтого тела при НЛФ. При ЛНФ кровоток в артерии доминантного фолликула постепенно усиливался, достигая пика на 21 - 23 день цикла, когда отмечено наибольшее снижение RI и повышение РК2 в сосудах лютеинизировавшего фолликула, что, возможно, связано с усилением его стероидогенной активности. В то же время, все показатели скорости кровотока в артериях лютеинизированного фолликула были

достоверно ниже, чем в артерии желтого тела при НЛФ на 21 - 23 день цикла. При ановуляции с недостаточным ростом доминантного фолликула в сосудах стромы «доминантного» яичника на 3 - 5 день менструального цикла отмечено более высокое сопротивление кровотоку, чем у здоровых женщин или у больных с НЛФ. Кровоток в артерии доминантного фолликула на 11 - 13 день цикла при этой форме ановуляции был значительно ниже, чем при НЛФ, и практически не изменялся на17-19и21-23 дни менструального цикла. Достоверных изменений параметров кровотока в противоположном яичнике и в яичниковой ветви маточной артерии с обеих сторон в течение менструального цикла у этих женщин не происходило. При ановуляции без инициации роста доминантного фолликула кровоток в строме обоих яичников не отличался от показателей «неактивного» яичника у здоровых женщин на протяжении всего цикла. В яичниковой ветви маточной артерии обоих яичников также не было зарегистрировано значительных изменений в течение менструального цикла.

У больных с НЛФ и ЛНФ в течение менструального цикла имелось снижение скорости кровотока в яичниковой ветви маточной артерии на стороне доминантного фолликула по сравнению со здоровыми женщинами.

Нами не обнаружено достоверных изменений допплерометрических показателей маточных артерий у пациенток с овариальной недостаточностью в течение менструального цикла. По сравнению с контрольной группой достоверные отличия отмечены на 21 - 23 день менструального цикла - показатели скорости кровотока РК1, РК2 и Avg были снижены, а Р1, Ш и Я - повышены при всех видах недостаточности яичников, что свидетельствует об ухудшении кровоснабжения матки при овариальной недостаточности (табл. 4). У больных с ЛНФ и ановуляцией но сравнению со здоровыми женщинами достоверные отличия кровотока в маточных артериях выявлялись на уже 11 - 13 и 17 - 19 дни цикла: при овариальной недостаточности были снижены скорости кровотока и повышено периферическое сопротивление.

В течение менструального цикла нами не отмечено достоверных изменений показателей кровотока в аркуатных и радиальных артериях у женщин с нормогонадотропной овариальной недостаточностью.

При НЛФ, как и у здоровых женщин, имелось повышение показателей скорости кровотока в спиральных артериях в середине лютеиновой фазы менструального цикла по сравнению с ранней фолликулярной фазой, однако, показатели сопротивления Р1, М, И оставались неизменными. По сравнению со здоровыми женщинами, при НЛФ и ановуляции на 21 - 23 день менструального цикла выявлено достоверное ухудшение кровоснабжения эндометрия за счет повышения всех индексов сосудистой резистентности в спиральных артериях (табл. 5). Если при НЛФ достоверные отличия показателей сопротивления по сравнению со

здоровыми женщинами отмечены только на 21 - 23 день цикла, то при ановуляции -начиная с 11 - 13 дня менструального цикла.

Таблица 4

Показатели кровотока в маточных артериях (справа) на 21 - 23 день менструального цикла у здоровых женщин, у больных с НЛФ и ановуляцией

I Показатели Здоровые жепщины Больные с НЛФ Больные с ановуляцией

PI 2,1 ±0,2 2,7 ±0,2** 3,5 ±0,5**

RI 0,79 ±0,01 0,86 ±0,01*** 0,92 ±0,03***

R 5,4 ±0,3 8,6 ±1,3* 9,7 ± 0,9***

РК1 42,2 + 2,0 34,5 ±1,3** 29,1 ±2,3***

РК2 8,4 ±0,5 5,3 ±0,6*** 3,5 ±0,5***

Avg 17,7 ±1,5 11,7 ±0,9*** 8,5 ±1,5***

*- р < 0,05; ** - р < 0,01; ***- р < 0,001 по сравнению со здоровыми женщинами

Таблица 5

Показатели кровотока в спиральных артериях у здоровых женщин и у больных с оварнальной недостаточностью на 3 - 5 и 21 - 23 день менструального цикла

Показатели

Здоровые женщины

Больные с НЛФ

Больпые с ЛНФ

Больные с ановуляцией

]

И

0,48 ±0,01

0,70 ±0,04***

0,81 ±0,02***

0,77 ±0,06***

И

0,37 ±0,01

0,47 ± 0,03**

0,53 + 0,01***

0,48 ±0,05*

R

1,61 ±0,03

1,9 ±0,1**

2,11 ±0,04***

1,9 ±0,1**

*- р < 0,05; ** - р < 0,01; ***- р < 0,001 по сравнению со здоровыми женщинами

Как и у здоровых женщин, у пациенток с НЛФ выявлена взаимосвязь показателей кровотока и уровня эстрадиола в крови. На 11 - 13 день менструального цикла отмечена положительная корреляционная связь между уровнем эстрадиола и PKI, РК2, Avg в артерии доминантного фолликула (г = 0,91; 0,81 и 0,80 соответственно, р<0,01). На 17 - 19 день цикла выявлена корреляция между уровнем эстрадиола и кровотоком в спиральных артериях: отрицательная с индексами сопротивления PI, RI, R (г = -0,86; -0,90 и -0,78 соответственно) и положительная с PKI, РК2, Avg (г = 0,80; 0,79 и 0,90 соответственно, р<0,01). В середине лютеиновой фазы менструального цикла имелась взаимозависимость уровня эстрадиола в крови с показателями скорости кровотока РК2 и Avg в артерии желтого тела (г = 0,71 и 0,68

соответственно). При ановуляции достоверных корреляционных связей показателей кровотока и уровня половых стероидных гормонов нами не было выявлено.

Исследование кровоснабжения яичников и матки у женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников выявило снижение кровотока в яичниках уже на ранних этапах развития доминантного фолликула, что сопровождалось в последующем ановуляцией или недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла на фоне ухудшения кровоснабжения желтого тела по сравнению со здоровыми женщинами. При овариальной недостаточности имелось снижение кровотока в маточных и спиральных артериях во второй половине менструального цикла на фоне снижения уровня эстрадиола и прогестерона в крови, наиболее выраженное при ановуляции.

Обследовано 13 человек с гипергонадотропной недостаточностью яичников. Возраст больных с гипергонадотропной недостаточностью яичников колебался от 19 до 44 лет (в среднем 28,6 ± 2,3 года). У 6 женщин гипергонадотропная недостаточность яичников была обусловлена наличием хромосомных аномалий -синдромом Шерешевского-Тернера (кариотипы 45,X и 45,Х/46,ХХ). У 2 больных диагностирована «чистая» форма дисгенезии гонад (кариотип 46,ХУ). У 5 женщин с вторичной гипергонадотропной аменореей имелся «синдром преждевременного истощения яичников», у трех из них причиной его развития явился аутоиммунный оофорит. Длительность заболевания варьировала от одного года до 7 лет. Возраст наступления менархе у 5 женщин с вторичной аменореей был от 13 до 15 лет и в среднем составил 14,2 ± 0,5 года. Это достоверно (р<0,01) выше, чем аналогичный показатель у здоровых женщин (12,4 + 0,3 года). Заместительную гормональную терапию получали в прошлом 9 женщин, все они прекратили прием препаратов не менее чем за 6 месяцев до обследования.

Уровень ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови женщин с гипергонадотропной недостаточностью яичников был достоверно выше, чем у здоровых женщин на 3 - 5 и 21-23 день менструального цикла, а уровень эстрадиола и прогестерона -достоверно ниже. Размеры матки и толщина эндометрия у больных с гипергонадотропной недостаточностью яичников также были достоверно меньше, чем у здоровых женщин. Визуализация яичников была возможна только у 5 пациенток, из них только в двух случаях имелась возможность зарегистрировать кровоток в яичниковой ветви маточной артерии и внутрияичниковый кровоток. Кровоток в этих сосудах характеризовался значительным снижением всех показателей скорости кровотока и повышением индексов сопротивления по сравнению аналогичными показателями у здоровых женщин. У больных с гипергонадотропной овариальной недостаточностью выявлено резкое уменьшение кровоснабжения матки по сравнению со здоровыми женщинами: значительное

снижение всех величин скорости кровотока и повышение всех индексов сосудистой резистентности в маточных артериях (табл. 6).

Таблица 6

Показатели кровотока в правой маточной артерии у здоровых женщин на 3 - 5 день менструального цикла (п=10) и у больных с гипергонадотропной

недостаточностью яичников (п=13)

I Допплерометри-ческие показатели Здоровые женщины Больные с гипергонадотропной недостаточностью яичников Р

PI 2,8 + 0,2 4,4 ±0,4 <0,01

RI 0,85 ±0,01 0,96 + 0,02 <0,001

R 7,9 ± 0,8 8,4 ±0,3 <0,05

РК1, см/с 37,4 ±3,0 24,1+2,7 <0,01

РК2, см/с 5,4 ±0,6 3,2 ±0,7 <0,05

Avg, см/с 11,7 ±1,1 5,7 + 0,9 <0,001

Кровоток в спиральных артериях и артериях стромы яичника удалось зафиксировать только у 2 женщин, при этом имелась низкая или нулевая конечная диастолическая скорость кровотока и были значительно повышены индексы сосудистой резистентности по сравнению со здоровыми женщинами.

Показатели кровотока в маточных артериях у женщин с первичной аменореей по сравнению с вторичной аменореей характеризовались сниженной скоростью кровотока и более высоким сопротивлением (табл. 7), однако, уровень эстрадиола в крови этих больных на момент обследования достоверно не отличался.

Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем эстрадиола в крови и показателями скорости кровотока РК2 и Avg в маточных артериях (г = 0,48 и 0,41 соответственно, р<0,01) у больных с гипергонадотропной недостаточностью яичников.

Нами обследовано 5 женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников. Возраст пациенток с гипогонадотропной недостаточностью яичников колебался от 17 до 29 лет и в среднем составил 22,6+2,0 года, что достоверно (р<0,01) ниже, чем в группе здоровых женщин (29,1 ±1,4 года). Возраст менархе у здоровых женщин и у женщин с гипогонадотропной овариальной недостаточностью достоверно не отличался (12,4±0,3 и 13,0±0,0 соответственно). У 4 женщин гипогонадотропная овариальная недостаточность развилась на фоне дефицита массы тела, у одной

больной недостаточность яичников вызвана перенесенным оперативным вмешательством - трепанацией черепа по поводу краниофарингеомы. У 3 женщин была аменорея, у 2 - олигоменорея.

Таблица 7

Показатели кровотока в правой маточной артерии у больных с первичной (п=8) и вторичной (п-5) гипергонадотропной аменореей

Допплерометри-ческие показатели

Р1

Больные с первичной аменореей

5,2 ±0,3

Больные с вторичной аменореей

3,3 ±0,4

Р

<0,01

ш

1,0 ±0,0

0,91 ±0,02

<0,001

Л

8,8 ± 0,4

<0,001

РК1, см/с

21,5 ±2,3

30,0 + 5,5

РК2, см/с

0,0 ±0,0

2,6 ±0,8

<0,01

Avg, см/с

4,1 ±0,3

8,6 ±1,6

<0,05

Уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона и пролактина в крови женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников был достоверно ниже, чем у здоровых женщин на 3 - 5 и 21 - 23 день. По сравнению с больными с гипергонадотропной овариальной недостаточностью, при гипогонадотропной недостаточности яичников уровень эстрадиола в крови был достоверно (р<0,01) ниже (110,5 ± 15,0 пмоль/л и 56,3 ± 10,8 пмоль/л соответственно), вероятно, вследствие меньшей конверсии тестостерона в эстрадиол в жировой ткани на фоне дефицита массы тела у больных с гипогонадотропной недостаточностью яичников. Размеры матки и толщина эндометрия у больных с гипогонадотропной недостаточностью яичников были достоверно меньше, чем у здоровых женщин на 3 - 5 день менструального цикла. Визуализация яичников и регистрация в них показателей кровотока была возможна у 4 пациенток этой группы. Как и у больных с вторичной гипергонадотропной аменореей, у женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников имелось значительное снижение всех величин скорости кровотока и повышение индексов сосудистой резистентности в яичниковой ветви маточной артерии и в строме яичников по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин.

У женщин с гипогонадотропной недостаточностью яичников, как и при гипергонадотропной недостаточности яичников, был снижен кровоток в маточных артериях (уменьшены все величины скорости кровотока и повышены индексы

сосудистой резистентности) (табл. 8). Показатели допнлерометрии в правой и левой маточной артерии достоверно не отличались. Кровоток в аркуатных и радиальных артериях при гипогонадотропной недостаточности яичников характеризовался более высоким сопротивлением по сравнению аналогичными показателями у здоровых женщин.

Таблица 8

Показатели кровотока в правой маточной артерии у здоровых женщин на 3 - 5 день менструального цикла (п=10) и у больных с гипогонадотропной недостаточностью яичников (п=5)

| Допплерометри-ческие показатели Здоровые женщины Больные с гипогонадотропной недостаточностью яичников Р 1

PI 2,8 + 0,2 6,1 ±1,2 <0,05

RI 0,85 ±0,01 0,98 ± 0,03 <0,01

R 7,9 + 0,8 9,5 ±0,1 -

РК1, см/с 37,4 ±3,0 26,4 ± 2,7 <0,05

РК2, см/с 5,4 ±0,6 0,6 ± 0,2 <0,001

Avg, см/с 11,7 ±1,1 4,7 + 0,6 < 0,001

По сравнению с больными с гипергонадотропной недостаточностью яичников, при гипогонадотропной овариалыюй недостаточности отмечены более низкие показатели диастолической скорости кровотока в маточных артериях (3,2 + 0,7 см/с и 0,6 ± 0,2 см/с соответственно, р < 0,01).

Больные с гипогонадотропной недостаточностью яичников имели сниженный уровень эстрадиола и прогестерона в крови по сравнению не только со здоровыми женщинами, но и с больными с нормогонадотропной и гипергонадотропной недостаточностью яичников. Это сопровождалось более значительным нарушением кровоснабжения матки по сравнению со всеми другими группами обследованных женщин.

Индукция овуляции кломифенцитратом проведена у 28 женщин с нормогонадотропной недостаточностью яичников. Средний возраст больных составил 32,3 ± 1,4 года (от 22 до 36 лет). У 6 из них овариальная недостаточность проявлялась недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, у 22 -ановуляцией. У 23 пациенток был регулярный менструальный цикл, у 5 -

опсоменорея. Всем обследованным женщинам кломифенцитрат назначали с 5 по 9 день менструального цикла. 12 больных получали кломифенцитрат в дозе 50 мг, 10 больных - в дозе 100 мг и 6 человек - в дозе 150 мг в день. С 16 по 25 день менструального цикла пациентки получали утрожестан в дозе 300 мг в день перорально или вагинально.

В 14 из 28 циклов применения препарата зарегистрирована овуляция. В 12 циклах имелась ановуляция на фоне роста фолликулов и ЛНФ, в 2 циклах -ановуляция без признаков инициации роста доминантного фолликула. Беременность наступила у 4 женщин.

Имелось снижение толщины эндометрия в стимулированных циклах на 3 - 5, 11— 13и21— 23 день менструального цикла по сравнению с толщиной эндометрия у здоровых женщин (табл. 9).

Таблица 9

Толщина эндометрия (см) в циклах индукции овуляции кломнфенцнтратом у больных с овариальной недостаточностью и у здоровых женщин в течение менструального цикла___

День цикла Здоровые женщины (п=10) Больные с овуляцией на фоне приема кломифенцитрата (п=14) Больные с ановуляцней на фоне приема кломифенцитрата (п=14)

3-5 0,53 ± 0,05 0,41 ±0,04 0,38 ±0,04*

11-13 0,97 ± 0,05 0,78 ± 0,04** 0,81 ±0,05*

17-19 1,20 ±0,01 1,10 + 0,05 1,15+0,06

21-23 1,40 ±0,06 1,23 + 0,05* 1,24 ±0,04*

*- р < 0,05 по сравнению с показателями у здоровых женщин;

** - р < 0,01 по сравнению с показателями у здоровых женщин.

При анализе показателей допплерометрии у всех пациенток на фоне индукции овуляции выявлено повышение средней скорости кровотока в артериях стромы яичника на стороне доминантного фолликула на 6 - 9 день менструального цикла по сравнению с 3 - 5 днем (с 9,8 ± 1,3 см/с до 13,8 ± 1,5 см/с, р < 0,05). В противоположном яичнике также имелась тенденция к повышению скорости кровотока в сосудах стромы, однако, изменения не были статистически достоверными. Достоверных отличий кровотока в правой и левой маточных артериях на протяжении менструального цикла независимо от исхода индукции овуляции также не было выявлено. У женщин с зарегистрированной овуляцией выявлено повышение скорости кровотока в строме яичника, содержащего доминантный фолликул, на 6 - 9 день цикла по сравнению с 3 - 5 днем, в противоположном

яичнике также имелось усиление кровотока, но отличие не было статистически достоверным.

На 21 - 23 день менструального цикла, как и у здоровых женщин, у пациенток на фоне индукции овуляции происходило наибольшее снижение периферического сопротивления в артерии желтого тела. В яичниковой ветви маточной артерии на стороне доминантного фолликула максимальный уровень кровотока отмечен также в середине лютеиновой фазы индуцированного менструального цикла.

В маточных артериях у женщин с произошедшей овуляцией отмечено уменьшение диастолической скорости кровотока и повышение сопротивления на 11 -13 день менструального цикла по сравнению с исходными показателями (табл. 10). В радиальных и спиральных артериях происходило повышение кровотока за счет снижения сосудистой резистентности (пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения) на 21 — 23 день цикла по сравнению с 3 - 5 днем (в радиальных) и 11 - 13 днем (в спиральных, так как на 3 - 5 день менструального цикла зарегистрировать параметры кровотока в эндометрии удалось только у 3 женщин).

Таблица 10

Показатели кровотока в маточных артериях (справа) на 3 - 5 и 11 - 13 день менструального цикла на фоне применения кломифенцитрата у женщин с овуляцией ____________

Допплеро- метрические показатели Кровоток в маточных артериях на 3 - 5 день цикла Кровоток в маточных артериях на 11-13 день цикла Р

И 3,0 ±0,3 4,4 ±0,4 <0,05

RI 0,84 ±0,01 0,92 + 0,03 <0,05

R 6,4 ±0,2 9,2 ±0,7 <0,01

РК1, см/с 33,6 ± 2,2 32,5 ±2,9 -

РК2, см/с 5,9 + 0,7 2,4 ±0,9 <0,05

Avg, см/с 10,5 ±0,8 8,4 ±1,3 -

11 р: I сравнении показателей кровотока у женщин с наступившей беременностью и не забеременевших в данном цикле индукции овуляции, достоверных отличий маточного или яичникового кровотока нами не выявлено, однако, имелась тенденция к ухудшению маточного кровотока у женщин в циклах, не закончившихся беременностью по сравнению с забеременевшими женщинами.

При ановуляции на фоне недостаточного роста доминантного фолликула достоверные отличия показателей кровотока между яичниками выявлялись только на 21-23 день менструального цикла. В обоих яичниках происходило постепенное усиление кровотока в течение цикла. Максимальный уровень кровотока в артерии наибольшего фолликула отмечен на 21 -23 день цикла по сравнению с 3 - 5 днем. У двух пациенток при отсутствии роста фолликулов на фоне индукции овуляции существенных изменений показателей кровотока в яичниках и в матке в течение цикла не было выявлено.

Кровоток в маточных артериях на 11 - 13 день цикла у женщин с индуцированной овуляцией был снижен по сравнению с показателями у женщин с ановуляцией (снижены все показатели скорости кровотока и повышены все индексы сосудистой резистентности), что может быть проявлением более выраженной реакции в ответ на антиэстрогенное действие кломифенцитрата.

Для выявления зависимости влияния кломифенцитрата на показатели кровотока в сосудах яичников и матки от дозы препарата мы сравнили показатели кровотока с 3 по 13 день цикла у женщин, принимавших 50 мг препарата с показателями у женщин, принимавших 100 мг и 150 мг препарата. Достоверных отличий по возрасту, гинекологическому анамнезу между этими группами не было. Выявлено, что у больных, получавших большие дозы кломифенцитрата, имелось достоверное повышение сопротивления (пульсационный индекс и индекс резистентности) в маточных артериях на 6 - 9 день цикла по сравнению с исходными показателями (на 3-5 день) (табл. 11).

Таблица 11

Показатели кровотока в маточных артериях (справа) у женщин, получавших 100 мг и 150 мг кломифенцитрата в сутки, на 6 - 9 день менструального цикла по сравнению с 3 - 5 днем____

Допплеро- метрические показатели Кровоток в маточных артериях на 3 - 5 день цикла Кровоток в маточных артериях на 6 - 9 день цикла Р

PI 2,8 ± 0,4 4,3 ±0,6 <0,05

M 0,86 ±0,01 0,91 + 0,02 <0,05

R 8,2 ±0,3 9,2 ±1,2 -

РК1, см/с 32,0 ±3,5 32,1 + 3,9 -

РК2, см/с 4,5 ± 0,5 3,9 ±1,1 -

I Avg, см/с 10,5 ±0,5 9,6 ±1,4 -

На стороне доминантного фолликула у женщин, получавших 100 -150 мг препарата в сутки, достоверно повышались все показатели скорости

внутрияичникового кровотока, а индексы сосудистой резистентности достоверно снижались на 6 - 9 день по сравнению с исходными данными (табл. 12). У больных, получавших меньшую дозу кломифенцитрата, эти изменения не были статистически достоверными. При сравнении кровотока в яичниках с доминантным фолликулом на 6-9 день цикла выявлено, что у женщин, получавших 100 и 150 мг кломифенцитрата, все показатели скорости кровотока были достоверно выше, чем у больных, получавших 50 мг препарата

Таблица 12

Показатели внутрияичникового кровотока у женщин, получавших 100 мг и 150 мг кломифенцитрата в сутки на 6 - 9 день менструального цикла по сравнению с 3-5 днем

Допплеро- метрические показатели Внутрияичниковый кровоток на 3 - 5 день цикла Внутрияичниковый кровоток на 6 - 9 день цикла Р

PI 1,10 ±0,09 0,87 ±0,06 <0,05

RI 0,62 ±0,03 0,54 ±0,02 <0,05

R 3,3 ± 0,5 2,2 ±0,1 <0,05

РК1, см/с 15,8 ±3,1 26,8 ± 1,4 <0,01

РК2, см/с 6,1 ± 1,6 11,7 ± 1,5 <0,05

A.vg, см/с 8,8 ±1,2 16,0 ±1,6 <0,01

Таким образом, применение кломифенцитрата для индукции овуляции сопровождалось усилением кровотока в яичниках уже на 6 - 9 день менструального цикла на стороне доминантного фолликула. С повышением дозы кломифенцитрата реакция внутрияичникового кровотока на препарат усиливается. Однако, увеличение дозы препарата сопровождается ухудшением маточного кровотока в середине менструального цикла.

Выводы

1. У здоровых женщин на 3 5 день менструального цикла регистрируется усиление кровотока в строме яичника, содержащего доминантный фолликул, по сравнению с противоположным. При овариальной недостаточности достоверных различий показателей кровотока между яичником, содержащим доминантный фолликул, и противоположным в этой фазе менструального цикла не выявляется.

2. Рост доминантного фолликула и формирование желтого тела у здоровых женщин сопровождаются значительным усилением внутрияичникового кровотока. Максимальное повышение кровоснабжения яичника отмечается в середине лютеиновой фазы менструального цикла, в период расцвета функции желтого тела.

3. Имеется положительная зависимость между кровоснабжением матки и яичников и уровнем эстрадиола в крови как у здоровых женщин, так и при овариальной недостаточности.

4. Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла сопровождается уменьшением кровоснабжения желтого тела. Развитию лютеиновой недостаточности предшествует нарушение кровоснабжения доминантною фолликула в фолликулярную фазу менструального цикла.

5. У большинства (86,8%) женщин с нормогонадотропной ановуляцией и регулярным менструальным циклом происходит инициация роста доминантного фолликула с адекватным усилением внутрияичникового кровотока.

6. У больных с лютеинизацией неовулировавшего фолликула имеется более низкое содержание эстрадиола и прогестерона в крови во второй половине менструального цикла, снижение скорости внутрияичникового кровотока и повышение сопротивления в спиральных артериях эндометрия по сравнению с соответствующими показателями у больных с недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла.

7. Независимо от типа недостаточности яичников, уменьшение маточного кровотока при овариальной недостаточности отражает степень гипоэстрогснсмии. При нормогонадотропной овариальной недостаточности происходит закономерное уменьшение толщины эндометрия, тогда как размеры матки уменьшаются только при ановуляции без инициации роста доминантного фолликула. Гипергонадотропная и гипогонадотропная недостаточность яичников сопровождается уменьшением размеров матки и толщины эндометрия по сравнению с соответствующими показателями у здоровых женщин.

8. Применение кломифенцитрата у больных с нормогонадотропной недостаточностью яичников приводит к усилению кровотока в обоих яичниках в фолликулярной фазе менструального цикла, что отражает нарушение процесса инициации роста доминантного фолликула.

9. В процессе индукции овуляции антиэстрогенное действие кломифенцитрата проявляется дозозависимым уменьшением кровотока в маточных артериях.

Практические рекомендации

1. Для диагностики недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла информативно определение уровня прогестерона в крови одновременно с допплерометрией кровотока в артерии желтого тела дважды -на17-19и21-23 день менструального цикла.

2. Определение уровня прогестерона и эстрадиола во второй фазе менструального цикла параллельно с допплерометрией кровотока в артериях желтого тела и лютеинизированного фолликула целесообразно использовать при проведении дифференциального диагноза НЛФ и ЛНФ.

3. Для компенсации антиэстрогенного влияния кломифенцитрата на кровоток в маточных сосудах при проведении индукции овуляции рекомендуется применять препараты эстрогенов (17-(3-эстрадиол 2 мг в день с 5 по 16 день менструального цикла).

Список научных публикаций

1. Джемлиханова Л.Х. Диагностическое значение допплерометрии в гинекологии / Джемлиханова Л.Х. // Материалы конференции студентов и молодых ученых. - СПб. СПбГМУ. - 1999. - С.54.

2. Джемлиханова Л.Х. Допплерометрия сосудов яичников при овариальной недостаточности / Джемлиханова Л.Х. // Человек и его здоровье: Тезисы второй Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб.: Б.и., 1999. - С. 68.

3. Джемлиханова Л.Х. Динамика кровоснабжения яичников в течение менструального цикла / Джемлиханова Л.Х., Богданова М.Н., Коган И.Ю. // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов, СПб., 1-5 июня 2001 г.- СПб.: Б.и.,2001.-С. 527.

4. Джемлиханова Л.Х. Кровоснабжение матки и яичников у здоровых женщин и больных с овариальной недостаточностью / Джемлиханова Л.Х., Богданова М.Н., Коган И.Ю. // Журнал акушерства и женских болезней, -2001. - №1. - С.52-57.

5. Джемлиханова Л.Х. Особенности кровоснабжения яичников у здоровых женщин и больных с овариальной недостаточностью в течение менструального цикла / Джемлиханова Л.Х. // Человек и его здоровье: Тезисы пятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей. - СПб: Б.и., 2002. -С. 71-72.