Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль аутоиммунных механизмов в генезе олигоменореи у девочек-подростков

На правах рукописи

ГЕРАСИМОВА Ирпия Александровна

РОЛЬ АУТОИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В ГЕНЕЗЕ ОЛИГОМЕНОРЕН У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСГКОВ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Андреева Вера Олеговна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кутушева Галпп Фегтяховпа

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический

медицинский университет»

Министерства здравоохранения РФ,

заведующая кафедрой детской гинекологии

и женской репродуктологии ФПК и ПП

доктор медицинских наук, профессор, Нпаурп Дар и ко Александровна

ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государстве и 11 ы й у и и ве рс 11тет»,

заведующая кафедрой акушерства,

гинекологии и репродуктологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « ; » . ' .".. ' -2013г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, 3.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Состояние здоровья подростков в России вызывает справедливое опасение, так как у 50-75% девочек отмечаются заболевания, способные оказать отрицательное влияние на реализацию репродуктивной функции, а у 30% - имеется патология репродуктивной системы (Е.В. Уварова, 2006; 2010). Согласно данным Министерства здравоохранения России к 2020 году численность женщин репродуктивного возраста уменьшится на 13%, что наряду с ростом гинекологической патологии приведет к увеличению числа бесплодных супружеских пар (Информационное письмо Минздравсоцразвития России, 2011).

Многочисленные п многолетние клинические наблюдения показывают, что аутоиммунным процессам принадлежит важная роль в формировании патоморфологическпх изменений в органах и тканях человека. Аутоиммунные болезни поражают 5-7% населения земного шара, чаще развиваются у женщин, чем у мужчин и, как правило, в молодом возрасте (Н.С. Рытпкова, 2000).

В исследованиях, посвященных роли аутоиммунных нарушений в патогенезе гинекологических заболеваний, отмечено частое (30-50%) сочетание аутоиммунного оофорнта с аутоиммунным тиреоидптом, сахарным диабетом 1 типа, системной красной волчанкой и др. (A.M. Гзгзяи, 2007; С. Dal Pra et al., 2003). Сочетаиное течение заболеваний указывает на общность механизмов их развития. Аутоиммунный оофорнт является оргаиоспецнфпческим аутоиммунным заболеванием, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит аутоиммунному поражению стерондпродуцнрующих клеток яичников, приводящему к их гормональной недостаточности и угнетению фолликулогенеза (К.А. Габелопа. 2010). По мнению ряда авторов, у 30% больных с пормогонадотропной гипофункцией яичников выявляется повышенный титр аптиовармальных (АО) антител (Ат) (Э.К. Аиламазян, 2007; A.M. Гзгзяи, 2007), а в клинической картине преобладают олигомеиорея, бесплодие и невынашивание беременности (К.А.

Габелова с соавт., 2010). Несмотря на проведенные исследования, касающиеся аутоиммунного оофорита как причины женской афертплыюстп, остается неизученным состояние проблемы аутоиммунных механизмов формирования пормогонадотропнон гипофункции яичников, проявляющейся олнгомепорееп у подростков. Невыясненными остаются вопросы патогенеза и классификации, включающей симптом - олпгоменорея, а также вытекающие из этого проблемы этиопатогенетической терапии, направленной па сохранение оварналыюго резерва для реализации репродуктивной функции. Для лечения аутоиммунного оофорита у женщин успешно используются комбинированные оральные контрацептивы (Э.К. Айламазяп, 2002; A.M. Гзгзян, 2007; К.А. Габелова, 2010). Положительный лечебный эффект также достигается использованием системной энзимотераппп (К.А. Габелова, 2010). Учитывая рекомендации Росздрава (2007) по использованию системной энзнмотерагнш у детей с аутоиммунными заболеваниями, представляет интерес данный вид терапии у девочек-подростков с аутоиммунным поражением яичников.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости и актуальности изучения роли аутоиммунных механизмов в генезе олнгоменореи у подростков, а также определения оптимальных методов диагностики и лечения данного заболевания.

Цель псслсдопянип: оптимизация тактики ведения девочек-подростков с олнгомепорееп на основании изучения роли аутоиммунных механизмов в генезе пормогонадотропнон оварналыюй недостаточности.

'Зндпчп исследопаппи

1. Выявить структуру и частоту аутоиммунной патологии у подростков с олпгомеиореей.

2. Оцепить оварпальпый резерв при олпгомепорее у подростков с аутоиммунным поражением яичников и при серопегативной по антиовариальиым антителам форме нормогоиадотропноП овариальиой недостаточности.

3. На основании изучения сывороточного содержания маркеров аутоиммунного реагирования - оргамоспецнфнческих и оргапонеспецифнческих антител, ревматоидного фактора, некоторых цптокинов (интерферона у. фактора некроза опухолн-а) установить роль аутоиммунных механизмов в гепезе нормогопадотропной олнгоменореи у подростков.

4. Изучить роль неоптерииа как раннего маркера аутоиммунной патологии у подростков с олигоменореей.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности применения моиофазмых эстроген-гестагенных препаратов и системной энзимоте-рапии у подростков с олигоменореей по срокам нормализации менструального цикла, динамике исследуемых маркеров аутоиммунного реагирования, показателем оварпального резерва и цптокинов.

Научная новизна н теоретическая значимость работы

Расширены представления о патогенезе олнгоменореи как заболевании с аутоиммунными механизмами развития.

Впервые олигоменорея у подростков с нормогопадотропной гипофункцией яичников рассмотрена как патология, имеющая аутоиммунный механизм формирования и проявляющаяся в двух формах -серопозитпвиой н серонегативиой по антноварнальиым Ат.

Впервые разработаны диагностические критерии серопозитпвиой и серонегативиой по аитповариальным Ат форм нормогопадотропной гипофункции яичников, основанные на определении комплекса факторов: циркулирующих антиовариальиых Ат, маркеров оварпального резерва, половых гормонов, неоптерииа и цнтокннопродукцни.

Впервые определена роль неоптерииа как раннего маркера и предиктора клинических проявлении аутоиммунного поражения яичников при серонегативиой по антноварнальиым Ат форме нормогопадотропной гипофункции яичников у подростков.

Впервые исследована динамика маркеров оварпального резерва, показателей гуморального иммунитета, цптокинов. неоптерииа на фоне

применения системной эн'знмотерапнн п монофазпых эстрогеи-гестагенмых препаратов у данной категории больных.

Практическая значимость работы

Доказана недостаточная информативность традиционного гормонального исследования как самостоятельного вида диагностики, в связи с чем рекомендовано дополнить алгоритм ведения подростков с олпгомепореей определением антпмюллерова гормона (АМГ), Ингпбнпа В, антповарпальных Ат и неоптернна в сыворотке крови.

Разработанный алгоритм обследования девочек-подростков позволяет верифицировать наличие аутоиммунной патологии при сероиегатнвной по антноварнальмым Ат форме нормогонадотропной недостаточности яичников, что в свою очередь позволяет выбрать оптимальную и дифференцированную тактику дальнейшего ведения подростков с олпгомепореей в специализированных гинекологических отделениях и перинатальных центрах.

Проведен сравнительный анализ клинической эффективности применения монофазпых эстроген-гестагенных препаратов и системной 'эпзимотерапип по срокам нормализации менструального цикла, восстановления процессов фоллпкулогенеза, динамике маркеров онарпальпого резерва, показателей гуморального иммунитета, сывороточного содержания цптокпнов п неоптернна.

Основные положения, выпоспмыс па защиту

1. 1 [ормогонадотропную гипофункцию яичников, проявляющуюся олпгомепореей у подростков, следует рассматривать как заболевание с аутоиммунным механизмом развития, в котором по уровню антповарпальных Ат условно можно выделить 2 формы - серопозптпвпую н сероиегатпвиую.

2. Диагностическими критериями серопозптивпой формы нормогонадотропной гипофункции яичников (аутоиммунного поражения яичников) являются сниженные показатели АМГ, повышенный

сывороточный уровень ипгнбнна В, активация адреналовой функции при отсутствии овариальной гппераидрогенемии и характерная картина ультразвукового исследования (УЗИ) - мультифоллнкулярная трансформация при нормальном объеме яичников, а также иммунные нарушения в виде дисбаланса в системе Т-клеточиого звена иммунитета -повышенный уровень оргаиоспецнфических и оргаиоиеснецнфнческнх Ат, ревматоидного фактора, низкие показатели ИФ-у, указывающие на дифферепцировку ТхО-клеток преимущественно в сторону Тх2.

3. Серонегатнвпую по антповарнальным Ат форму нормогопадотропиой гипофункции яичников, клинически проявляющуюся оварнально-адреиаловой гнперандрогенемией и олигоменореей, можно рассматривать как проявление аутоиммунной патологии, диагностированной ранее сероконверсни оргаиоспецнфических антител, что подтверждается сдвигом иммунного ответа по Тх1 типу с однонаправленным повышением цитокннонродукцпи, сывороточных уровней неоптерпна, ревматоидною фактора и маркеров оварпального резерва.

Апробация п внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на заседаниях акушерско-гпнекологнческого отдела н Ученого Совета РНИИАП, на X, XII и XIII Всероссийских научных форумах «Мать и Дитя», (г. Москва, 2009, 2011 и 2012); на Первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (г. Ростов-на-Дону, 2012); на VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва, 2013); на I научно-практической конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек» (г. Москва, 2013).

Основные положения диссертации внедрены в практику работы гинекологического отделения и консультативной поликлиники ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону; НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный ОАО «РЖД», г. Батайск; в учебный процесс ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России. По теме

диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. Патенты на изобретение - 1, приоритетная справка -- 1. Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных н основных этапов работы, включая анализ состояния вопроса по данным литературы и анализ полученных собственных результатов исследования, в подготовке публикаций по теме исследования.

Структура п объем диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целен и задач исследования, обзора литературы, материалов и методов исследования и 3-х глав собственных исследований. Завершают работу заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 133 отечественных и 51 иностранный источник. Диссер тация содержит 23 таблицы и 32 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы п методы исследования Работа выполнена на базе гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор В.А. Линде) в период с 2008 по 2012 г.г.

Клиническая характеристика обследованных больных. Объектом исследования явились 88 девочек-подростков, обратившихся по поводу первичной и вторичной олигомеиорен. Эти пациентки составили основную группу согласно разработанным критериям включения: возраст - не старше 18 лет, гинекологический возраст не менее 2-х лет, отсутствие в анамнезе половых контактов, специфических гинекологических воспалительных заболеваний, острого или обострения хронического инфекционного заболевания, хромосомной патологии, имеющие нормальные индекс массы тела (ПМ'Г) и плазменный уровень пролактпна. Из исследования исключались пациентки, страдающие онкологической и тяжелой соматической патологией, а также заболеваниями, которые могут способствовать нарушению фолликулогенеза (сахарный диабет 1 тина,

гиперкортнцизм, гиперпролактмнемия); принимавшие ранее гормональные контрацептивы, препараты, влияющие па стерондогенез в яичниках или надпочечниках, а также препараты, побочным эффектом которых является ановуляцня.

В группу контроля вошли 20 здоровых девочек-подростков без нарушений менструального цикла. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, который в среднем составлял 15,5 (16,75; 15) лет. Средний возраст наступления менархе в основной группе составил 13 (14; 12) лет, в контрольной группе обследуемых - 12 (12,5; 11) лет. В основной группе отмечался больший процент позднего менархе (14,8%), чем в группе контроля (10%) (р<0,05). Все обследуемые пациентки и их родители были информированы об участии в исследовании и о методах его проведения, что подтвердили письменно. Данное исследование было одобрено этическим комитетом ФГБУ «РНИИАГ1» Минздрава РФ.

Основная группа пациенток была разделена на 2 клинические группы по признаку наличия или отсутствия циркулирующих аитиовариальных Ат в сыворотке крови. Повышенный уровень аитиовариальных Ат (> 10 Ед/мл) был выявлен у 39 из 88 девочек с олнгоменореей, что составило 44,3%. Эти пациентки были объединены в I группу. Остальные 49 пациенток имели нормальный уровень циркулирующих аитиовариальных Ат (0-10 Ед/мл) и составили 11 группу.

В зависимости от применяемого метода терапии пациентки обеих групп были разделены на 2 подгруппы. В подгруппах "А" 1 и 11 групп лечение было направлено на обратимое подавление функции яичников путем приема ннзкодознроваппых монофазных эстроген-гестагеиных препаратов, содержащих 30 мкг этиннлэстрадпола и 3 мг дроспиренона. в течение 3-х мен стру а.11 ы {ы х ци кл о в.

В подгруппах «В» проводили системную энпмотерапию. одним из показаний к которой являются аутоиммунные заболевания (Методическое письмо «Системная энзпмотерапия у детей и подростков», 2010). Применяли

препарат Вобэмзнм в суточном дозе 9 таблеток, разделенной на 3 приема. Проводили 2 курса лечения длительностью 5 недель с двухнедельным перерывом.

Частота н структура перенесенных детских инфекций в исследуемых группах не различались. В структуре соматической заболеваемости пациенток основной группы был отмечен высокий уровень эндокринной патологии, выявленной в 43% случаев (гипотиреоз, диффузный петоксическнй зоб), а также заболеваний органов дыхания в 27,3% случаев (хронический тонзиллит). У 34,1% девушек основной группы, была выявлена аутоиммунная патология, представленная в 31,8% случаев аутоиммунным тнреоидптом и в 2,3% случаев ревматоидным артритом, что согласуется с результатами отечественных и зарубежных авторов, выявивших частое (до 50%)) сочетание овариальиой недостаточности аутоиммунной природы с другими аутоиммунными заболеваниями (С. Dal Рта et al., 2003; Э.К. Айламазяи, 2002).

Клинические и инструментальные методы исследовании. Оценку полового развития проводили по градациям Дж. Таймер (1979), антропометрическое исследование включало расчет ИМТ. Степень выраженности гирсутпзма оценивали по диаграмме и шкале D.Fenïman и J.Gallwey (1967). Гинекологическое исследование включало ректоабдомппальный осмотр и вагиноскопию. УЗИ органов малого газа проводили при помощи аппарата «Combison» 320-5 (Австрия) абдоминальным датчиком. Все пациентки были консультированы педиатром, эндокринологом п генетиком.

Гормональные исследования проводили методом иммупофермеитиого анализа (ПФА) с использованием тест-систем Déifia (Wallac Оу, Turku, Finland). Определяли сывороточные концентрации гормонов гипофиза -лютеппизнрующего (ЛГ), фоллпкулостимулирующего (ФСГ), тпреотроппого (ТТГ), адренокортнкотропного (АКТГ) н пролактина (Prol); половых стероидов - эстрадпола (Э2), прогестерона (Pg), тестостерона (Ts);

надпочечппковых - 17-гидроксмпрогестсроиа (17-ГОП), кортмзола (Cort): тнреоидных гормонов - свободных форм тироксина (Т4св.) и трпйодтпроппиа (ТЗсв.).

Методом ИФА определяли содержание сывороточного уровня АОАт (с использованием тест-системы BIOSERV Diagnostics Gmbh, Germany), At к иативной м денатурированной ДНК (пДНК; дДПК), Ат к Zona pellucicla (ZP), ревматоидного фактора (РФ) M и G, антнмюллерова гормона, неонтернна, ннгибниа-В, интерферона гамма (ИФ-у) и фактора некроза опухолн-альфа (ФНО-а).

Каждой пациентке I и II групп трижды проводили исследования крови: при первичном обращении, после 3-х-месячного курса лечения и через 3 месяца после его завершения на 3-5 день менструации. В контрольной группе исследование крови проводили однократно на 3-5 день менструального цикла.

Общая статистика оценена с применением следующего формата результатов - медиана, ннтерквартнльный размах (Me, Kv 75%, Kv 25%) (0.10. Реброва. 2006). Для оценки связи между исследуемыми параметрами использовали корреляционный анализ по Спирмэну, с допустимой ошибкой р<0.05. Исследование различий данных для несвязанных групп пациенток проводили с использованием критерия Манпа-Уптнн, а для связанных групп - критерия Вплкоксона в пакете прикладных программ Statislica 6.0. Классификацию данных проводили с помощью бинарного дерева решений, для построения которого применяли алгоритм CART (Classification and Regression Tree).

Результаты исследования

Состояние овариальнои, шнреоиднон и adpeiicvioeoii функций г пациенток клинических групп. Основным критерием диагностики аутоиммунных заболеваний является наличие аутоаптптел. У пациенток 1 группы уровень циркулирующих аптповарпальных Ат превышал показатели контрольной и II группы соответственно в 6.2 (р<0,001) и 4,2 раза (р<0.001), что подтверждало

адекватность выделения девочек с днагностнческн значимым титром антиовариальпых Ат в отдельную группу нз общего массива пациенток с олнгоменореей.

Гормональный статус девочек I н II групп не имел межгрупповых различий (в том числе с показателями контрольной группы) и характеризовался нормальными показателями Э2, гонадотропииов п их соотношения, что указывало на пормогоиадотропиый характер олигоменореи (табл. 1). Это свидетельствовало о недостаточной информативности гормонального исследования как самостоятельного вида диагностики и о необходимости включения в алгоритм обследования подростков с олнгоменореей показателей овариаль-пого резерва, из которых наибольшей диагностической и прогностической ценностью обладают АМГ и ингнбпн В. АМГ является маркером гормопчув-ствнтелыюго, а ингнбпн В - гормопзависпмого этапа фоллпкулогепеза (1С.10. Боярский, С.Н. Гайдуков, 2009).

У пациенток I группы средине значения АМГ были в 2,5 раза ниже, чем в контрольной группе (р<0,001), что косвенно указывало на уменьшение числа фолликулов, находящихся на стадии роста от вторичного до большого аморального. Напротив, показатели иигибииа В в 5,9 раза превышали показатели в контрольной группе (р<0,001) и в 4,3 раза - средине значения II группы (р<0,001), что может свидетельствовать о замедлении процесса выхода прпмордиальиых фолликулов из состояния покоя в фазу активного роста, то есть о патологии гормоичувствптельной фазы фолликулогенеза или ее большей продолжительности, чем в группе здоровых подростков. Точное время роста фолликулов от прпмордпальиой стадии до овуляции трудно установить, что связано с длительностью начальных этапов роста фолликула (до 350 суток) (К.Ю. Боярский, С.Н. Гайдуков, 2009). Имеются сведения о том, что при гипофункции яичников аутоиммунного геиеза происходит увеличение продукции пнгнбниа В, в отличие от оварпальион недостаточности другой этиологии, что обусловлено избирательным поражением клеток (Иеса

interna, тогда как гранулезные клетки, синтезирующие пнгнбин В, остаются иитактными (К.А. Габелов с соавт., 2010; Welt С., et al., 2005).

Таблица 1

Содержание гормонов, маркеров овариального резерва и АОАт

в сыворотке крови пациенток исследуемых групп

Показатели I группа (ii=39) 11 группа (п=49) Группа коптролн (п=20)

ЛГ, (мМ1:/л) 3,3(5,7:2,5) 8,1 (12,1:3,2) 5,95 (7,15; 5.15)

ФСГ. мМИ/л 5,5 (7.2; 3.95) 4,7 (6,3; 3,7) 6,3 (7.13:4,95)

Мролактнп. мМГ./л 693 (771,5; 287,5) 509 (701:304.5) 468 (562.5: 378.5)

42. иг/мл 64 (89.25:22,3) 61 (90,25;20.25) 47,5 (60; 39)

АМГ. иг/мл 1,4 (3.3: 0,96) • 5,95 (7,1; 3,5)*» 3,55(4.13:3,1)

ПшпГшп В, пг/мл 128,5 (162,8:90,4) • 45,43 (118,3; 36.7) *• 38,61 (88.33; 24,9)

КорПППЛ, [IMOJII./JI 624 (858,5: 518) 573(638:500) 520 (605.25; 465,5)

17-ГОП, иг/мл 1,4 (1,5; 1,3) • 0,9 (1,5; 0,8) • 0,81 (0,95; 0.69)

Тестостерон, ш /мл 0,6 (0,7; 0,4) 1,5 (1,8: 0,98) •* 0,47 (0,66: 0,4)

АОАт. u/ml 19 (25,75; 15,25) • 3,05 (4,5: 1.4) * 4,4 (6,2; 2.8)

Л г к 7J\ u/ml 3,95 (6,65; 1,69) 1 (1,6; 0,55) * 1,55 (2.03; 0,95)

Tj си._ ш/мл 2,6(2,8:2.4) 2,8 (3,1: 2,6) 2,3 (2,4; 2.2)

Tj св.. имоль/л 16,3 (17.5: 14,8) 17,3 (18.7: 14,5) 16 (17.55: 14,6)

A i к TIIO. И/мл 199,2 (302,5:41)- 12,5 (20,8; 8,4) *• 0,47(0.66; 0,4)

* р^О.ОЗ мо сршшсиню с I группой ■ р<0.05 по сраппспшо с группой контроля

У пациенток 11 группы уровень ннгибина В не выходил за границы нормативов (40 100 пг/мл), а средние значения АМГ превышали показатели контроля в 1,7 раза (р<0,001) ( табл. 1) и были выше, чем в I группе в 1,8 раза (р<0,001). Это указывало на большое количество преаитральиых фолликулов.

Повышение уровня 17-ГОП на фоне олигоменореп у пациенток I группы, в сочетании с нормальными показателями тестостерона и сниженными значениями АМГ свидетельствовало об адреналовон гнпераидрогене-мнн. Наиболее высокие показатели тестостерона, АМГ и 17-ГОП были у пациенток II группы, что указывало на смешанный - овариальный и адре-паловый генез гпперандрогепемпи в данной группе (табл. 1).

Клинические симптомы нарушенного тнреопдного статуса были выявлены у 21 пациентки 1 группы (53,8%) и у 14 девочек II группы (28,6%), что наряду с повышенными показателями ТТГ и сниженными значениями Т,|С1,

было расценено как первичным гипотиреоз. При визуально-пальпаторпом и ультразвуковом исследовании щитовидной железы у 53,8% пациенток I группы выявлен зоб 1-11 степени и ультразвуковые признаки аутоиммунного тпреоидита - неоднородность, диффузное снижение эхогепностп, подтвержденные наличием высокого титра Ат к тироксинперокседазе (ТПО) - у 21 девочки (53,8%). Во 11 группе зоб 1-11 степени выявлен у 28,6% пациенток, признаки аутоиммунного тпреоидита, подтвержденные наличием высокого титра Ат к ТПО, - у 3-х девочек (6,1% общей численности группы).

В 1 группе установлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем кортпзола и Т4 св. (р= -2,2 при р<0,05), что указывает на синхронность активации адреналовой системы со снижением тпреоидиой функции при олпгомеиорее. На взаимосвязь снижения тпреоидиой функции с оварн-альной дисфункцией в I группе пациенток указывают установленные нами прямые корреляционные связи между Т^св и Э2 (р=2,3, при р<0,05), Т.|Св и Тс (р=2,2, при р<0,05), а также между размерами яичников н Т^св (р=0,71, р<0,05). Размеры яичников находились в обратной корреляционной зависимости от сывороточного уровня Ат к ТПО (р = -0,7, р < 0,05). Таким образом, наиболее высокий титр Аг к ТПО был выявлен у пациенток 1 группы, что в сочетании с установленными корреляционными зависимостями, указывает на взаимосвязь аутоиммунного тпреоидита и снижения тпреоидиой функции со сниженным оварпальным резервом и оварпалыюй дисфункцией, проявляющейся олнгоменореей. Таким образом, пациенткам с олигоменореей необходимо исследовать состояние щитовидной железы, особенно в отношении аутоиммунного поражения, в связи с сочетанпостыо эидокринопатий при по-лиглаидуляриом аутоиммунном синдроме, компонентом которого является овариальпая недостаточность.

При проведении УЗИ органов малого таза у пациенток 1 и II групп выявлено достоверное уменьшение объема матки по сравнению с группой контроля (р<0,05), ч то сочеталось с достоверно меньшим диаметром фолликулов (р'0,05). Характерной ультразвуковой картиной яичников при

аутоиммунном поражении (I группа) является мультнфоллпкулярпаи трансформация - небольшое число фолликулов диаметром от 4 до 10 мм, расположенных по всей строме, и нормальный объем яичников. Размеры яичников во II группе превышали показатели здоровых подростков (р<0,05) за счет увеличения объема стромы ( табл. 2).

Таблица 2

Результаты УЗИ матки и яичников

Группы Объем Л1М101 о иимпики, см3 Обьсм прлното Ш.'.ННЮЛ, см3 Число фол.чн кулон Дна.мстр фолликулов, см Обьсм мат'юн, см3 Толщин:. .Ч-Ш), см

1 труппа 9,0 8,8 8 0,7 19,7 0,7

(и=39) (12,4; 7,9) • (10,2; 6,7) • (10; 7)» (0,9; 0,5) • (22,У; 15,5)* (О.1); 0,5) •

II трунил 14,6 13,9 16 м 19,4 0,6

(11=49) (19,6; 9,1)*' (20,1; 2,4)*- (20; 12) *• (0,6; 0,2)-* (28,-1; 15) • (0,9; 0,5) •

Контроль 5,82 6,1 6 0,9 27,0 0,5

(п=20) (8,22; 4,9) (8,6; 3,9) (7;4) (1,2:0,8) (30; 2-1,5) (0,6; 0,-10)

* р<0,05 мо сршшепшо с I группой

• р<0,05 по срашюшмо с группой контроля

При проведении корреляционного анализа в I и II группе выявлена прямая зависимость между количеством фолликулов и уровнем АМГ (р=0,6, р<0,05), максимальным диаметром фолликула и Э2 (р=0,67, р<0,05). Высокий сывороточный уровень ннгнбпна В на фоне олнгомепорен в I группе указывает на наличие роста и созревания множества фолликулов, но не на достижение ими стадии овуляториоп зрелости, что подтверждают установленные нами корреляции между ннгнбмном В и размером фолликулов (р= 0,6 при р < 0,05).

На наличие оварпалыюй составляющей в генезе гпперандрогепемпп во II группе косвенно указывали корреляционные взаимосвязи между тестостероном и размерами фолликулов (р=0,52 при р<0,05), а также между максимальным диаметром фолликула и 17-ГОП (р=0,57, р<0,05).

Иммунологические маркеры аутоиммунной патологии у Оечочек-поО-ростко« с олигомепорееи. У пациенток 11 группы (с нормальным титром ап-тноварнальных А г) сывороточный уровень неоптерипа в 1,6 раза превышал

показатели у больных I группы, имевших диагностированную аутоиммунную патологию (р<0,05) п в 1,9 раз - значения группы контроля (р<0,05) (табл. 3). Пеоптерии является наилучшим индикатором иммунологической активности при системных аутоиммунных заболеваниях (С. Muit, В. Widner, 2002; E.H. Александрова, 2009), и его можно рассматривать в качестве более раннего маркера аутоиммунной патологии, чем аутоапгитела (D. Fuchs, G. Weiss, 1993). Полому иормогонадотроппую гипофункцию яичников у пациенток II группы также можно рассматривать как проявление аутоиммунной патологии, диагностированной до момента выработки специфических антител. После начала выработки специфических Аг уровень пеоптерппа прогрессивно снижается до нормативов (ЕЛ. Насонов, 2001).

Таблица 3

Сывороточное содержание иммунологических маркеров у пациенток исследуемых групп

Группы — ___—-—lloKiiui i c-ii. 1 группа (п=39) II ГруШ!!! (11=49) Контрольном группа(п=20)

lIl'OIM rpilll (|1М(1Л1,/.ч) 6,99 (9, 11; 0.4?) • 11,0 (25,1; 3,0)-* 5,89 (7,29; 3.5)

ПФ-у (ш/м.'|) Л I n. III К (КдАмл) 1.05 (5.24; 0.72)-26,5 (34,5; 7.75)-' 2,03 (20,58; 0,95) •* 7 (12; 0.75) * 19,6 (26.0; 16.6) 7,5 (9; 4)

Д ГлДПК (Г.д/мл) 10 (28; 5.5) • 5(12; 0,88) * 8,25 (1 1,25; 5.8)

РФ 1ц М, n/ml 24 (30; 8.5) • 23 (27; 1 1.25) • 3,5 (4.25; 1)

рф ige;, Li/шi <|)|К)-(/ (III/мл) 17,5 (27,5; 7.25) • 4.,48 (¡2.2. 1.7?.) 16 (24; 8.5) • 30,78 (50.1; 14,65) *• 5 (8.25; 2.75) 7.82(15.4. 1.05!

* р 0.05 по cp;miiciinio с I группой

• [V 0.05 но ерпимеиию с I рунпоп комтроли

При наличии повышенного титра антиоварпальиых Ат диагноз не вызывает сомнений, однако при его отсутствии диагностика крайне затруднена. Памп разработан алгоритм, позволяющий верифицировать наличие аутоиммунной патологии у подростков с олпгомепореей при серопегативной по АОАт форме нормогопадотропной гипофункции яичников (ПГЯ). Для его создания мы использовали дихотомическую классификационную модель, называемую «дерево решении». В качестве классификатора мы выбрали уровень пеоптерппа в сыворотке крови (рис.I). Нами установлено, что при низком риске развития аутоиммунной патологии уровень пеоптерппа

соответствует значениям менее 9,86 (имоль/л). При значениях неоптерина выше данного порога - диагноз "аутоиммунный оофорит" подтверждается. Диагностическая точность классификационной модели составляет 85%, чувствительность - 83,3%, специфичность -- 60%.

В пользу нашего мнения об участии неоптерина в генезе НГЯ, свидетельствуют результаты проведенного корреляционного анализа, установившего тесную прямую взаимосвязь неоптерина с уровнем кортизола (р=0,71 при р=0,046528) и 17-ГОП (р=0,64 при р=0,008577) во II группе пациенток и отсутствие каких-либо взаимосвязей уровня неоптерина с другими исследуемыми в работе признаками у пациенток I группы.

Рис.1 Диагностический порог уровня неоптерина (имоль/л) в сыворотке крови для ранней диагностики аутоиммунного оофорита у подростков с НГЯ

Имеются сведения об ингибирующем влиянии кортикостероидов на синтез неоптерина (Е.А. Свиридов, Т.А. Телегина, 2008), что объясняет не только более низкий уровень неоптерина, но и отсутствие корреляционных взаимоотношений неоптерина с кортизолом и 17-ГОП в 1 группе, где показатели кортизола и 17-ГОП были выше, чем во II группе п контрольной группе.

Мы установили снижение сывороточного содержания И Фу относительно контрольной группы в 1 и II группах (табл. 3), что на фоне повышен-

пого уровня неоптернна у пациенток II группы, по мнению Н.В. Лысак, О.В. Бугровой (2007). может являться ие только ранним диагностическим признаком аутоиммунной патологии, по п прогностическим маркером тяжести ее течения.

ФНО-а является мощным костимулятором синтеза неоптернна (З.Ц. Рпнчнпов. 2007). Наиболее высокие показатели ФНО-а, как н неоптернна, превышающие значения I и контрольной групп соответственно в 6,3 и 3,94 раза (р<0.05), регистрировались у пациенток II группы. Известно, что повышенная продукция АМГ сопровождается повышенным синтезом ФНО-и. дефицитом ФСГ, гпперсекрецпеП ЛГ и прекращает рост фолликулов на аптралыюп стадии, что приводит к дефициту Э2 (Ф.А. Хандарова, 2009). Следовательно. однонаправленное повышение показателен ФНО-а, неоптернна, РФ и АМГ и их корреляционная взаимосвязь у пациенток II группы свидетельствует об участии цптокнпов в формировании аутоиммунной и ранней репродуктивной патологии - дисфункции яичников и олпгомснорсп.

По данным В.В. Потнпа (2002). помимо определения АОАт, дополнительным диагностическим критерием аутоиммунного оофорнта (АО) может явиться обнаружение иеорганоснсцнфнческих Ат. а также РФ (В.В. Потпи, 2002). Мы установили повышенный титр Ат к пДПК н дДНК (табл. 3) в I труппе, а также повышение значений РФ (М и G) в I и II группах относительно нормативов и показателей контрольной группы (табл. 3), что подтверждает роль аутоиммунных механизмов в формировании НГЯ. Косвенным подтверждением являются корреляции между РФ М и ФСГ (р^0.5 при р<0.05), РФ М и 32 (р=0.62 при р<0,05), а также взаимосвязь РФ с повышенной выработкой АОАт(р=0,7 при р<0,05) в 1 группе пациенток.

Результаты наших исследований в целом подтвердили участие иммунной системы в патогенезе оварпалыюй дисфункции, проявляющейся олиго-мспорссп. как заболевания с аутоиммунными механизмами развития. Иммунные нарушения при ПГЯ разнообразны н охватывают клеточное и гумо-

ральное звенья иммунной системы. При этом можно выделить 2 варианта сдвига иммунного ответа - по Тх-1 типу, выявленному у пациенток II группы, на что указывал нормальный уровень органоспецнфическпх Ат н оргапонеспецпфнческих Ат (к иДНК п дДНК), а также высокие показатели пеоптерпиа; и по Тх-2 типу, что было установлено в I группе - низкие показатели ИФ-у, более низкий, чем во II группе, уровень неоптерина, повышенным титр оргапоспецифических и оргапонеспецпфнческих антител.

Динамика иммунологических маркеров и показателеit оварнального резерва у девочек-подростков с ИГЯ на фоне лечения. Динамика показателен овариального резерва у пациенток IA и ПА групп па фоне приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК) была предсказуемой и обусловленной их антигонадотроппым эффектом - данный вид терапии привел к снижению уровней АМГ и пнгпбнна В у пациенток ПА группы (в IA группе данные показатели остались без изменении), уменьшению количества фолликулов в эхографическпх срезах яичников. Нормальный уровень АМГ в течение 3-х месяцев после отмены КОК у пациенток I А и II А групп, а также увеличение максимального дпамемра фолликулов могли быть связаны с ребауид-эффектом - нормализацией фоллпкулогенеза н формированием пула антральных фолликулов, из которого в дальнейшем будет выбираться доминантный, что указывало на эффективность данного вида лечения. Сравнительный анализ влияния системной эизпмотерапии (СЭ'Г) и приема КОК на показатели цнтокииопродукцпн и уровень пеоптерпиа у пациенток с НГЯ выявил:

- отсутствие статистически значимой динамики уровня ПФ-у, а также пеоп терпиа у пациенток I группы на фоне обоих видов лечения;

- кратковременное (ограниченное только периодом лечения) активирующее влияние СЭТ на продукцию ФНО-ау пациенток Iß группы;

- применение КОК у пациенток IA группы вызвало снижение сывороточного содержания АОАт, Ат к мДНК и дДНК, РФ М и G. Следует также

отмсппъ индифферентное влияние КОК н СЭТ па выработку Ат к ТПО у данной категории больных.

Клиническую эффективность методов лечения мы оценивали по изменению менструального цикла через 3 месяца после отмены КОК. У 11 боль-пых [А подгруппы (57.9%) установился регулярный аповуляторпып менструальный цикл, что подтверждалось отсутствием динамики показателен исследуемых па 5 и 20 дни цикла. У 4-х (21.05%) больных 1А подгруппы была достигнута овуляция. У 4-х больных (21,05%) характер нарушении менструального цикла не изменился. У пациенток с диагностированной аутоиммунной патологией, принимавших КОК. нормальные уровни неоптерниа, ФНО-а н сниженные показатели ИФ-у не изменились в течение всего периода лечения и последующего трехмесячного наблюдения, что свидетельствовало об индифферентном влиянии КОК па цитокпнопродукцию, а также па цптокпн-зависпмую активацию моноцитов/макрофагов, интегральным показателем которой является исоптернп.

Положительные изменения, имевшие место у 51% больных 1В подгруппы (25 человек), носили кратковременный характер и через три месяца после отмены СЭТ клинические проявления яичниковой недостаточности возобновились. Во 11В подгруппе больных, получавших СЭТ. положительный эффект от проведенной терапии наблюдался у 44% больных (11 человек), по только па фоне лечения. При этом овуляториый цикл отмечен не был. После отмены терапии нарушения менструального цикла возобновились. Таким образом, у пациенток с НГЯ (на фойе аутоиммунной патологии и с нормальным титром АОАг). нецелесообразность применения СЭТ в качестве мопотсрапнп доказана отсутствием восстановления процессов фоллику-логепеза, коротким периодом нормализации менструального цикла, ограниченным только периодом лечения, и кратковременным снижением активности аутоиммунного процесса.

ВЫВОДЫ

1. В структуре олнгомеиореи у девочек-подростков аутоиммунная патология была выявлена в 44,3% в виде аутоиммунного оофорнта, в 3 1,8% в виде аутоиммунного тиреопднта, в 2,3% - ревматоидного артрита. При диагностированном аутоиммунном оофорите в 53,8% был выявлен ауто п м м у н н ы и тн peo 11 дит.

2. Оварпальиый резерв при аутоиммунном поражении яичников у подростков с иормогопадотропиой олигоменореей характеризуется разнонаправ-ленностыо секреции регуляторных яичниковых пептидов - снижением показателен АМГ, повышением сывороточного уровня нпгибина В, отсутствием оварнальной гппераидрогеиемии и характерной ультразвуковой картиной -мультифолликулярной трансформацией при нормальном объеме яичников. При серонегативной по антиовариальным Ат форме НГЯ у подростков с олн-гоменореей функциональное состояние яичпнков характеризуется повышением сывороточного уровня маркеров овариального резерва, гиперапдроге-немней смешанного - оварнально-адреналового генеза, увеличением объема яичников и наличия множества мелких фолликулов.

3. Нормогонадотропную овариальную недостаточность, проявляющуюся олпгомепореей у девочек-подростков, следует рассматривать как заболевание с аутоиммунным механизмом развития, в котором по уровню АОАт можно выделить 2 формы - серопозитивную и сероиегативную:

- критериями серонегативной формы являются однонаправленное повышение цнтокинопродукцнп (ФНО-а), сывороточных уровней пеоптернпа, ревматоидного фактора, п маркеров овариального резерва;

- при серопозптивной форме выявляются низкие показатели IFN-y, повышение уровня органоспецнфическпх и оргаионеспецнфнческих антител, что свидетельствует о дисбалансе в системе Т-клеточпого звена иммунитета - дпфференцнровке Тх преимущественно в сторону Т.\2;

4. НГЯ, проявляющаяся олигоменореен в пубертате, сопровождается увеличением концентрации неоптерпна в сыворотке крови. Данный

показатель можно рассматривать в качестве предиктора клинических проявлении аутоиммунной патологии при серопегативпои форме заболевания.

5. Терапия олнгомепорси эстрогсн-гестагенпым препаратом, содержащим 30 мкг этппплэстрадиола п 3 мг дросиирепона, дала положительный клинический эффект в виде восстановления регулярного менструального никла и нормализации иммунологических показателей (снижения АОАт, РФ М и G). а также положительной динамикой маркеров овариальиого резерва. Недостаточная эффективность системной эизнмотерапнн определялась коротким периодом клннико-лабораторпой ремиссии аутоиммунного процесса, ограниченного периодом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нацисткам с олпгомеиореей пеуточменпого генеза необходимо исследовать функциональное состояние яичников, щитовидной железы н надпочечников, особенно в отношении их аутоиммунного поражения в связи с сочстаппостыо эндокрипопатнй при полиглаидулярпом аутоиммунном синдроме.

2. Алгоритм обследования пациенток с олпгомеиореей в пубертате необходимо дополнить исследованием соматического статуса, а также определением уровня циркулирующих аптноварпальных Ат, иеоптерина, AMI" н пнгпбпиа 13. Данные исследования позволят па раннем этапе диагностировать наличие аутоиммунной патологии, а также косвенно определить фолликулярный резерв, что будет способствовать оптимизации лечебной тактики и мониторингу функционирования репродуктивной системы.

3. При низком риске развития аутоиммунной патологии уровень нео-птерппа соответствует значениям менее 9.86 пмоль/л. При значениях иеоптерина выше данного порога - диагноз "аутоиммунный оофорит" вероятен с высокой долен достоверности. Диагностическая точность данной классифи-

кацноппой модели составляет 85%. чувствительность - 83,3%, специфичность - 60%.

4. Ввиду кратковременного эффекта СЭ'Г у девочек-подростков с олнгоменореей, ограниченного периодом лечения, рекомендовано при отказе плп противопоказаниях использования эстрогеп-гестагеппых препаратов продолжать прием Вобэпзпма в суточной дозе 9 таблеток, разделенной на 3 приема.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

i. Андреева, В.О. Роль гормонов жировой ткани в патогенезе овариальной дисфункции у девушек-подростков с избыточной массой тела / В.О. Андреева, Л.10. Шабанова, A.B. Московкнна, A.A. Машталова, И.А. Герасимова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2009. - С. 25 I.

2. Роль эпдокрпнпмх п пммуппых нарушений u miete олпгомспорсм п аменореи у девочек-подросткон при нервном апорекепп /

B.О. Андреева, М.А. Левковнч, H.A. Клрпущспко, A.A. Машталова, H.A. Герасимова // Медицинским вестппк Северного Кавказа. - 2011. - № 2. -

C. 11-15.

3. Состояние эпдокрппно-нммуппого гомеосгаза у девочек-подростков при нервном аиорскснм / В.О. Андреева, М.А. Лсвковпч, H.A. Карпущемко, A.A. Машталова, H.A. Герасимова, В.А. Лмпде // Аллергология м иммунология. - 2011.- Т. 12.- № 1.-С. 160-161.

4. Левковнч, М.А. Иммунный статус девочек-подростков при нервной анорекенн / М.А. Левковнч, В.О. Андреева, В.А. Линде, H.A. Карнушепко, A.A. Машталова, И.А. Герасимова // Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине. - М., 2011 г. - С. 103.

5. Андреева, В.О. Роль иптерлеПкнна-lß в патогенезе аменореи у девочек-подростков с нервной апорекспей / В.О. Андреева, М.А. Левковнч, H.H. Карпущенко, A.A. Машталова, И.А. Герасимова, Л.М. Лев // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 201 1. -С. 259.

6. Взаимосвязь эндокринных м пммуппых нарушений в гемезе ранних репродуктивных расстройств при нервной апорекепп / В.О. Андреева, М.А. Левковнч, H.H. Карнушепко, A.A. Машталова, H.A. Герасимова, В.А. Лппдс // Проблемы репродукции (специальный выпуск). - М., 2012. - С. 114-115.

7. Состояние системной продукции факторов роста у пациенток с маточными кровотечениями п олпгомепорееп в пубертате / В.О. Андреева, М.А. .Левковпч, A.A. Машталова, H.A. Герасимова, В.А. Линде // Проблемы репродукции (специальный выпуск). - IY1., 20I2. - С. 115-116.

8. Роль фактора некроза опухолп-а в патогенезе маточных кровотечений п олпгомепорсп в пубертате / В.О. Андреева, A.A. Машгалова, М.А. Левковпч, H.A. Герасимова // Российский аллергологпчеекпп журнал. - 2012. - № 1,вып. 1,— С. 11-12.

9. Роль нарушении эплокрпппо-нммуппого гомеостаза в гепезе репродуктивных расстройств у девочек-подростков при нервной апорекепп / В.О. Андреева, М.А. Левковпч, H.A. Карпущепко, A.A. Машгалова, H.A. Герасимова, В.А. Лппде // Российский иммунологический журнал. - Том 6(14)- № 2 (1) - 2012. - С. 22-23.

10. Андреева, В.О. Аменорея п маточные кровотечения - два полюса одной проблемы / В.О. Андреева, A.A. Машталова. М.А. Левковпч, В.А. Лнпдс, И.А. Герасимова // Материалы Первого национальною форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». -Ростов-на-Дону. 2012. - С. 6-7.

11. Способ ранней диагностики аутоиммунного оофорпта у девочек-подростков с пормогонадотроппой гипофункцией яичников / В.О. Андреева, H.A. Герасимова. М.В. Дударева. М.А. Левковпч, В.А. Линде., A.A. Маш талова // Приори тетная справка от 04.02.13 г. МПК7 G01 N33/74.

12. Андреева, В.О. Метод ранней диагностики аутоиммунного оофорпта у девочек-подростков с пормогонадотроппой гипофункцией яичников: методические рекомендации / В.О. Андреева, И.А. Герасимова, М.В. Дударова, М.А. Левковпч. В.А. Линде, A.A. Машталова. - Ростов-на-Дону, 2013. - 14с.

13. Способ прогнозирования восстановления менструальной функции и оценки эффективности проводимой терапии у пациенток с нервной анорек-спей на этане редукции / В.О. Андреева. М.А. Лсвкович. H.A. Карпущепко. И.В. Маркарьяп. A.A. Машталова. A.B. Московкпиа. H.A. Герасимова // Патент па изобретение № 2442170. Зарегист рирован в Государственном реестре изобретений РФ 10.02.2012 г.

14. Андреева, В.О. Состояние оварпальпого резерва у девочек-подростков с аутоиммунным оофорптом / В.О. Андреева, H.A. Герасимова, A.A. Машгалова // Репродуктивное здоровье детей п подростков. - 2013. - № I. - С. 35-43.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3147. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

2013117055

2013117055