Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Роль атопии в формировании профессиональных аллергодерматозов

На правах рукописи

005532786

ЧИСТОВА ИЛОНА ЯРОСЛАВОВНА

РОЛЬ АТОПИИ В ФОРМИРОВАНИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ

14.02.04. - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2013

Москва - 2013

ь

005532786

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский Институт медицины труда» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

Наталия Ивановна Измерова — доктор медицинских наук, профессор Научный руководитель:

Людмила Павловна Кузьмина - доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты:

Вячеслав Серафимович Журков - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории генетического мониторинга ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Министерства здравоохранения РФ.

Нелли Соломоновна Соркина - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ ФГБУ «НИИ МТ» РАМН.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита состоится «_» сентября 2013 года на заседании диссертационного

совета Д.001.012.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский Институт медицины труда» Российской академии медицинских наук по адресу: 105275 Москва, проспект Будённого, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Н.Б. Рубцова

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Профессиональная патология кожи до настоящего времени остается одной из важных медицинских и социальных проблем. В структуре профессиональных дерматозов первое место занимают аллергические заболевания кожи, которые значительно снижают качество жизни пациентов. При этом финансовые потери, связанные с заболеваемостью профаллергодерматозами, затрагивают не только работника и работодателя, но органы здравоохранения, и другие государственные структуры [Селисский Г.Д., 2003, Измерова Н.И., 2006, Скрипкин Ю.К., 2009].

Важным фактором, влияющим на эффективность профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития профессиональных аллергодерматозов, является идентификация эндогенных и экзогенных факторов риска развития болезни. Одним из важных эндогенных факторов риска развития профаллергодерматозов является отягощенная аллергологическая наследственность и наличие признаков атопии. Атопия - наследственная предрасположенность к выработке IgE к аллергенам. Наиболее частыми аллергенами являются протеины, а клиническими проявлениями патологического процесса являются астма, риноконьюкгивит, атопический дерматит, экзема. В патогенезе аллергического заболевания играют роль реакции I-III типов гиперчувствительности, в то время как под атопией подразумевают клинические формы аллергических реакций I типа - IgE зависимых.

В настоящее время обсуждается возможность участия в развитии наследственной предрасположенности к сенсибилизации около 20 генов [Sandford A.J., Moffatt M.F., Daniels S.E., 1995 г., Кузьмина Л.П. 2006г., 2011г., Лазарашвилли H.A. 2006г., Коляскина М.М. 2011г].

Исследования последних лет показывают, что участие атопии в патогенезе дерматита, способствует более продолжительному течению экземы кистей и в связи с этим рассматривается как фактор риска хронизации заболевания [Mälkönen Т., Alanko К., Jolanki R. et al., 2010]. По данным различных авторов, распространённость контактной сенсибилизации в группе больных атопическим дерматитом достигает 41% [Ponyai G., Hidvegi В., Nemeth I. et al., 2008]. Следует отметить, что явное атопическое поражение кожных покровов более характерно для детского и подросткового возраста, а у лиц средних и старших возрастных групп в большинстве

случаев клинико-лабораторные признаки атопии кожи, входящие в комплекс диагностических критериев атопического дерматита, выражены недостаточно отчётливо. Такие известные лабораторные признаки атопии, как повышенное содержание ^Е и эозинофилия крови могут отсутствовать даже у людей с выраженными поражениями кожи.

В связи с этим, для выявления влияния атопии на патогенез профессиональных аллергодерматозов представляется актуальным поиск информативных маркеров атопии, характеризующих высокую вероятность раннего развития и тяжелого течения (сочетанная патология) профессиональных аллергических заболеваний кожи с целью разработки и внедрения патогенетически обусловленной системы прфилактических мероприятий.

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетных тем ФГБУ «НИИ МТ» РАМН № 0904 «Производственные факторы, как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики»; №1205 «Значение инновационных технологий в оценке риска нарушения здоровья с целью разработки эффективных программ профилактики профессиональных и производственно обусловленных заболеваний».

Цель работы - поиск ассоциированных с атопией прогностических критериев риска раннего развития и тяжести течения профессиональных аллергодерматозов для разработки системы профилактических мероприятий.

В соответствии с целью данной работы предстояло решить следующие задачи:

1. На основании особенностей клинического течения профессиональных аллергодерматозов выделить основные нозологические формы патологии кожи, определить частоту клинических и анамнестических признаков атопии.

2. Дать оценку характерных изменений состояния барьерной функции кожи у лиц обследованных групп.

3. С помощью аллергологического обследования определить частоту встречаемости у больных профаллергодерматозами сенсибилизации к аллергенам, ассоциированным с атопией; изучить роль эозинофильного катионного протеина в патогенезе профессиональных аллергодерматозов.

4. Исследовать участие полиморфных генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ИЛ4, ИЛ 10, ФНОа) в патогенезе

профессиональных аллергодерматозов для оценки индивидуального риска развития и прогноза клинического течения.

5. Определить наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, ассоциированные с атопией и характеризующие риск развития и особенности клинического течения профессиональных аллергических заболеваний кожи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработан комплекс клинико-лабораторных показателей для выявления признаков атопии с целью прогнозирования сроков развития и характера течения профессиональных аллергодерматозов для использования в клинике медицины труда.

Впервые проведено комплексное исследование содержания эозинофильного катионного протеина, общего и специфического ^ Е, полиморфных генов цитокинов - ИЛ 4 С589Т, ШЛО С819Т, ИЛ1(Ю1082А, ИЛ10С592А, ТОТ 0308Р у больных профаллергодерматозами и дерматозами непрофессионального генеза. Показана взаимосвязь компонентов изученных систем и их роль в патогенетических механизмах развития профаллергодерматозов от воздействия веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия.

Изучены особенности клинического течения и сроков развития профаллергодерматозов при воздействии производственных факторов в зависимости от наличия различных вариантов полиморфных генов цитокинов.

Определены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, ассоциированные с атопией и характеризующие риск раннего развития и тяжелого течения профессиональных аллергодерматозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. На основании выполненных клиническо-функциональных исследований состояния кожи, молекулярно-генетических и иммунологических исследований по изучению особенностей соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, уровня эозинофильного катионного протеина, общего и специфических ^Еу больных аллергодсрматозами профессионального и непрофессионального генеза, определены наиболее информативные клинико-лабораторные показатели, ассоциированные с атопией, и характеризующие риск раннего развития и прогноза течения профессиональных аллергических заболеваний кожи от воздействия веществ сенсибилизирующего и

раздражающего действия. Использованные в работе методы являются информативными, доступными и могут быть внедрены в практику обследования больных профессиональными аллергодерматозами для оценки тяжести, индивидуального прогноза заболевания и выбора патогенетической терапии. Основными формами внедрения являются:

1. Заявка на патент «Способ прогнозирования риска раннего развития профессиональных аллергодерматозов при воздействии хрома, никеля и кобальта».

2. Методическое пособие для врачей «Биохимические и молекулярно-генетические маркеры предрасположенности к развитию профаллергодерматозов», Москва 2011г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на заседании специалистов клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний ФГБУ «НИИ Медицины труда» РАМН (28.06.2013г.)

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: X Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2011г.), Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», (Москва, 2011 г.), XI Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2012г.), 2 Международномом конгрессе Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов (Москва, 2012г.), XII Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2013г.), Всероссийской научно-практической конференции «Научно-методическое обеспечение деятельности центров профпатологии в современных условиях», посвященной 55-летию Ростовского областного центра профпатологии (Шахты, 2013г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на _

страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, обсуждения, выводов,

списка литературы, содержащего _ отечественных и _ иностранных

источников. Иллюстрации представлены таблицами и рисунками.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наличие наследственно обусловленных и иммунологических признаков атопии у больных профаллергодермагозами способствует раннему развитию заболевания (до 3-х лет от начала работы с производственными факторами) и более тяжелому клиническому течению (распространенные формы экземы и дерматита, сочетанная кожная и бронхолегочная патология).

2. В патогенетических механизмах развития профессиональных аллергодерматозов от воздействия веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия важную роль играет сопряженность генетико-биохимических полиморфных вариантов про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4, ИЛ 10, ФНОа), значений эозинофильного катионного протеина, общего и специфических Ig Е.

3. Для оценки риска развития профессиональной патологии кожи у лиц с признаками атопии, необходимо определять анамнестические и клинико-лабораторные (состояние барьерной функции кожи, иммунологические и молекулярно-генетические) показатели.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач обследовано 111 человек с заболеваниями кожи, из них с профессиональными аллергодерматозами (экзема и аллергический дерматит) 84 человека. Результаты биохимических исследований сопоставлялись с контрольной группой из 40 практически здоровых лиц, не имевших заболеваний кожи и контакта с веществами сенсибилизирующего действия, а также с группой из 27 больных дерматозами непрофессионального генеза, не имевших контакта с производственными аллергенами. При изучении полиморфизмов генов цитокинов (ИЛ 4 С589Т, ИЛ10 С819Т, ИЛ10 G1082A, ИЛ10 С592А, TNF G308F), полученные нами результаты сравнивались с литературными данными (с использованием базы данных NCBI). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «Биостат».

Общее клиническое обследование больных проводилось в дерматологическом отделении клиники ФГБУ «НИИ Медицины труда» РАМН. Профессиональное заболевание кожи диагностировалось на основании профессионального маршрута больного, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, данных анамнеза, клинической картины, течения заболевания и выявленной повышенной

чувствительности к промышленным аллергенам при кожном тестировании и исследовании периферической крови.

Для решения поставленных в работе задач был подобран и использован комплексный подход с применением клинических, аллергологических, биохимических и молекулярно-генетических методов исследования, направленных на выявление особенностей формирования и развития профессиональных аллергодерматозов у лиц с признаками атопии при воздействии веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия.

При опросе и осмотре больных большое внимание уделялось анамнестическим данным наличия признаков атопии: поллиноз, аллергический ринит, сезонная заложенность носа, крапивница, аллергические реакции на продукты, лекарства, наличие проявлений атопического дерматита, типичная морфология и локализация высыпаний, индивидуальная или семейная история атопического дерматита, рецидивирующее течение, начало в раннем возрасте, ксероз, шелушение, белый дермографизм.

В основе атопического дерматита лежат генетическая предрасположенность и дефект барьерной функции кожи. Нарушение кожного барьера позволяет экзо аллергенам абсорбироваться через кожу и таким образом активировать иммунную систему. Наиболее быстро сенсибилизация развивается через повреждённую кожу -для этого требуется меньше времени и меньшее количество антигенов. Пациенты с атопическим дерматитом имеют повышенный риск развития контактного аллергического и ирритантного дерматита.

Для определения состояния барьерной функции кожи 111 больным, госпитализированным в стационар, были измерены pH поверхности кожи, уровень влажности (гидратантности) поверхностных слоев кожи и определено содержание липидов на поверхности кожи. Обследование проводилось с помощью прибора "Skin-o-mat" производства фирмы "Cosmomed GmbH", Германия.

Аллергологические исследования in vivo проводились методом капельного и компрессного кожного тестирования с производственными аллергенами по А.П. Долгову в модификации Б.А. Сомова, Н.И. Измеровой (1976 г.). Оценка реакции проводилась по общепринятой в профессиональной дерматологии шкале показателей интенсивности кожной реакции через 24,48 и 72 часа.

Проведенные гематологические исследования включали количественную, морфологическую и функциональную оценку крови. Для определения количества эозинофилов крови использовался автоматический гематологический анализатор Sysmex 2000i.

Содержание в сыворотке крови эозинофильного катионного протеина (нг/мл), общего Ig Е (ME/мл) и специфических Ig Е (кЕ/л) к группам пыльцевых аллергенов сорных растений и цветов, эпидермальных и животных белков, плесневых грибов и аллергенов домашней пыли определяли методом твердофазного двухциклового хемилюминисцентного иммунометроического анализа на базе автоматического анализатора IMMULITE 2000. Принцип метода состоит в связывании одного из реагентов с хемилюминесцентной меткой, изменяющей энергетическое состояние во время иммунологической реакции антиген-антитело. Затем для связанной метки выполняется количественная оценка с помощью диоксетанового субстрата, испускающего световое излучение, которое фиксируется трубкой фотоумножителя.

Для определения генетического полиморфизма генов цитокинов использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы ДНК с последующей амплификацией (копированием) этого участка с целью получения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными методами детекции. С помощью ПЦР одна молекула определяемой ДНК может быть обнаружена в присутствии миллионов других молекул.

Для проведения генотипирования брали 5-10 мл венозной крови в пробирки с EDTA. Выделение суммарной ДНК проводили из 100 мкл цельной крови пациентов с использованием набора для выделения ДНК из клинического материала «ДНК-сорб-В» (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора).

Анализ полиморфных систем генов ИЛ 4 С589Т, ИЛ 10 С819Т, ИЛ 10 G1082A, ИЛ 10 С592А, TNF G308F проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на термоциклере Т 100 Thermal Cycler (фирма BIO RAD, США), когда температура достигнет 94°С (режим Pause) ставят пробирки в ячейки термоциклера и выдерживают их при температуре 93 °С - 1 мин. Далее выдерживают пробирки 35 циклов: при 93 °С - Юс, при 64 °С - Юс, при 72 °С-20с, а в конце при 72 °С - 1 мин, затем 10° Storage (хранение) с использованием наборов фирмы «Литех», Россия и анализом продуктов реакции в 3%

полиакриламидном геле с последующей окраской этидиумбромидом и визуализацией в проходящем УФ-свете.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы "Биостат". Был применен анализ качественных и количественных признаков с применением параметрических (однофакторный дисперсионный анализ, критерий Стьюдента) и непараметрических (анализ множественных попарных сравнений с применением критерия у2) критериев статистической обработки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В условиях стационара было обследовано 111 человек. Из них 84 человека (75,68%), которым был поставлен диагноз профессионального аллергодерматоза, имели контакт с веществами сенсибилизирующего действия на рабочем месте. Большая часть больных были заняты в строительстве, производстве строительных материалов или работали на домостроительных комбинатах - 45 человек (53,57%), работа 12 человек (14,29%) была связана с обработкой металла - у всех рабочих была выявлена сенсибилизация к производственным аллергенам: солям хрома, кобальта, никеля, формальдегиду, эпоксидным смолам, полиэтиленполиамину. У 10 человек (11,91%), работников медицинской и фармацевтической промышленности, была выявлена сенсибилизация к витаминам группы В, антибиотикам пенициллинового рядя, ампицилину, стрептомицину, хлорамину. У 7 работников (8,33%) приборостроительной промышленности выявлена сенсибилизация к растворителям и смолам. У 1 человека (1,19%) работавшего в сельскохозяйственной промышленности наблюдалась сенсибилизация к азотным удобрениям. У 2 человек (2,38%), работавших на обувной фабрике выявлена сенсибилизация к резине, клею, коже. У 7 человек (8,33%) других профессий выявлена сенсибилизация к красителям, канифоли.

Основная масса обследованных больных профессиональными аллергодерматозами (83,33% женщин и 16,67% мужчин), представлена средней и старшей возрастными группами: 44,05% - 51-60 лет и старше, 14,29% - 41-50 лет.

Развитие профессиональных аллергодерматозов в большинстве случаев наблюдалось в течение первых трех лет от начала контакта с производственными аллергенами (Рис.1).

R 1-3 года -4-10 лет 11-20 лет '"21-35 лет

Рис. 1. Сроки заболевания от начала контакта с производственными факторами.

27 человек (24,32%) по данным санитарно-гигиенических характеристик условий труда не имели на рабочем месте контакт с аллергенами и веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия.

Все обследованные лица (111 чел.) в зависимости от формы профессионального аллергического заболевания кожи были разделены на четыре группы. Первую группу составили 71 больной профессиональной экземой, вторую группу составили 13 больных профессиональным аллергическим дерматитом. В третью группу вошли 14 больных профессиональными аллергодерматозами в сочетании с профессиональной бронхиальной астмой. Четвертую группу составили 27 человек с заболеваниями кожи непрофессионального генеза.

При обследовании и осмотре больных особое внимание уделялось сбору аллергологического анамнеза. В результате у 87,71% больных профессиональными аллергодерматозами в сочетании с бронхиальной астмой выявлено наличие признаков атопии у самого пациента или его кровных родственников (Рис.2).

У больных профессиональной экземой в 73,81% случаев выявлен атопический анамнез. У больных профессиональным аллергическим дерматитом в 26,19% случаев.

В группе больных дерматозами непрофессионального генеза отягощенный анамнез по атопии наблюдался в 40,74% случаев, что связано с наличием в этой группе высокого процента лиц с атопическим дерматитом.

73,81%

- ПАД сочетанно с БА

Проф.экзема

Проф.дерматит

■ Непроф.заболевания кожи

Рис. 2. Анамнестические данные по атопии в обследованных группах.

Результаты капельного и компрессного кожного тестирования с производственными аллергенами были положительными в группах больных с профессиональными заболеваниями кожи. Наиболее частыми этиологическими факторами развития заболевания кожи (55%) были соли хрома, никеля и кобальта.

Проведенное клиническое обследование лиц, больных профессиональными аллергодерматозами и дерматозами непрофессионального генеза выявило нарушение барьерной функции кожи по всем представленным показателям (Таблица 1). В группе больных профессиональной экземой гидратантность кожи была снижена в 1,73 раза по сравнению с контролем - до 26,38±0,83, в группе больных профессиональным аллергическим дерматитом в 1,46 раз - до 31,26+0,92, в группе больных сочетанной патологией профессиональных аллергодерматозов с бронхиальной астмой в 1,76 раз -до 25,85+0,68, в группе больных дерматозами непрофессионального генеза в 1,21 раз -до 37,65+0,85.

Повышение рН кожи в группе больных профессиональной экземой отмечалось в 1,27 раз - до 6,36+0,12, в группе больных профессиональным аллергическим дерматитом в 1,19 раз - до 5,94+0,18, в группе больных сочетанной патологией профессиональных аллергодерматозов с бронхиальной астмой в 1,26 раз - до

6,28+0,07, в группе больных дерматозами непрофессионального генеза в 1,06 раз - до 5,31 ±0,10.

Анализ проведенных исследований выявил достоверное снижение содержания липидов на поверхности кожи у лиц всех обследованных групп по сравнению с популяционным контролем. В группе больных профессиональной экземой уменьшение содержания липидов определялось в 2,37 раза - до 2,78±0,31 мкг/см2, в группе больных профессиональным аллергическим дерматитом в 1,33 раза - до 4,98±0,34 мкг/см2, в группе больных профессиональными аллергодерматозами в сочетании с бронхиальной астмой в 2,19 раз - 3,01±0,09 мкг/см2, в группе больных дерматозами непрофессионального генеза в 1,15 раз - до 5,73±0,17 мкг/см2.

Таким образом, снижение барьерной функции кожи выявлено у всех обследованных групп в сравнении с популяционным контролем.

Таблица 1

Показатели функционального состояния кожных покровов в обследованных группах

Группа Число обследованных Гидратантность рн Содержание липидов мкг/см2

Больные с профессиональной экземой 71 26,38±0,83* б,36±0,12* 2,78±0,31*

Больные с профессиональным аллергическим дерматитом 11 31,26±0,92* 5,94±0,18* 4,98±0,34

Больные с сочетанной патологией ПАД+БА 14 25,85±0,68* 6,28±0,07* 3,01±0,09*

Больные с непрофессиональным заболеванием кожи 27 37,65±0,85* 5,31±0,10* 5,73±0,17*

Норма в популяции 45,6±0,2 5,0±0,16 6,6±0,5

* - достоверное отличие от популяционного контроля при уровне достоверности р<0,05

Анализ процентных показателей средних значений содержания эозинофилов крови не выявил различий между группами в сравнении с физиологическим контролем. Однако, обращает на себя внимание достоверное превышение частоты встречаемости лиц (50%) с высоким содержанием эозинофилов (Рис. 3) в группе

больных с сочетанной патологией (сочетанная кожная и бронхолегочная патология) в сравнении с группой больных профессиональной экземой (х2=9,27, р<0,005), в сравнении с группой больных профессиональным дерматитом (х2=7,52, р<0,05), в сравнении с группой больных непрофессиональными дерматозами (х2=5,27, р<0,05).

В настоящее время большой интерес для исследователей представляет изучение уровня эозинофильного катионного протеина при различных заболеваниях аллергического генеза.

ЭКП является одним из протеинов, входящих в состав цитоплазматических гранул эозинофилов. Высвобождение данного протеина в кровоток происходит при бронхиальной астме, аллергическом рините, аллергическом дерматите, гельминтозах. По данным различных исследований уровень эозинофильного катионного белка у больных атопическим дерматитом повышен вне зависимости от тяжести заболевания, даже в тех случаях, когда уровень эозинофилов крови остается нормальным (Bystrom J, Amin К, Bishop-Bailey D., Lee JM, Jin HJ, Noh G, Lee SS).

80,00% | 70,00% 4 60,00% 50,00%-40,00% 30,00% ' 20,00% 10,00% 0,00%-

ПАД+БА пр.экзема пр.дерм общ щ Эозинофилы и ЭКП

Рис. 3. Доля лиц с высокими показателями эозинофилов и эозинофильного катионного протеина.

Проведенные исследования выявили достоверное превышение доли лиц с повышенными показателями уровня ЭКП в группе с профессиональной экземой (Х2=5,36, р<0,05) и в группе с сочетанной патологией (профессиональные аллергодерматозы в сочетании с профессиональной бронхиальной астмой ) (х2= 12,68,

р<0,001) в сравнении с группой больных профессиональным аллергическим дерматитом. Обращает на себя внимание самый большой процент лиц в группе больных дерматозами непрофессионального генезе (77%). Полученные данные согласуются с выраженностью клинического течения у больных данной группы, и свидетельстуют о значимости данного показателя, как маркера признаков атопии (Рис. 3).

Как известно, при аллергических заболеваниях наблюдается повышение общего сывороточного Ig Е, вместе с тем, у лиц с наличием признаков атопии можно наблюдать уровень сывороточного Ig Е в пределах референтных значений [Aral M., Arican О., Gui M. et al., 2006]. При исследовании содержания общего Ig Е достоверных отличий между обследованными группами не выявлено. Однако, обращает на себя внимание высокий процент лиц с повышенным уровнем общего Ig Е в группах больных сочетанной патологией и профессиональной экземой.

При изучении специфического Ig Е у обследованных лиц выявлены однонаправленные, но разной степени выраженности изменения (Рис. 4). Наиболее высокий процент лиц с поливалентной сенсибилизацией (к двум и более групповым аллергенам) был выявлен в группе с сочетанной патологией (профессиональные аллергодерматозы с профессиональной бронхиальной астмой) в сравнении с группой больных дерматозами непрофессионального генеза (х2=7,09, р<0,05) (Рис. 4).

Рис. 4. Доля лиц с высокими показателями общего и специфического Е.

Таким образом, наиболее выраженные изменения уровня ЭКП, общего Ig Е, поливалентной и моновалентной сенсибилизации к группам аллергенов выявлены в группе больных профессиональной экземой, лиц с сочетанной кожной и бронхолегочной патологией, и больных дерматозами непрофессионального генеза. Результаты полученных исследований позволяют рассматривать данные показатели, как информативные маркеры признаков атопии.

В последние годы широкое распространение получило использование геномных и постгеномных технологий по изучению генетико-биохимических полиморфных систем и взаимосвязи отдельных аллельных вариантов генов с различными патологическими процессами. [Арчаков А.И., 2002 г., Кузьмина Л.П. 2006 г., 2011 г., Спицын В.А., 2006 г., Лазарашвилли H.A., 2006 г., Коляскина М.М., 2011г., Пушков A.A. 2011 г., Гафаров В.В., 2012 г., Черепкова Е.В., 2011 г., Антонов А.Р., 2011 г., Бохан H.A., 2011г. ].

В настоящее время представляется актуальным не только изучение количественного уровня различных цитокинов, но и соотношение аллельных вариантов генов провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, характеризующих генетически запрограммированную продукцию того или иного цитокина, и, таким образом, определяющих направленность воспалительных и аллергических реакций.

Цитокины являются медиаторами межклеточных коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе и развитии воспаления, эффекторами некоторых реакций иммунитета, и служат связующим звеном между иммунной и другими системами организма. Интерлейкин 4 участвует в формировании иммунного ответа. Он играет большую роль во взаимодействии клеточных и гуморальных факторов иммунных и воспалительных реакций (оказывает противовоспалительное действие), усиливает выработку IgE, что может провоцировать развитие аллергических реакций.

Наибольшее функциональное значение имеет полиморфизм С589Т ИЛ 4. В ряде исследований показана ассоциация полиморфизма с развитием ряда заболеваний, таких, как атопическая бронхиальная астма, муковисцидоз, инфаркт миокарда, эндометриоз, болезнь Крона. Интерлейкин 4 является ключевым цитокином в развитии аллергического воспаления. Он переключает В-лимофоциты на синтез IgE, активирует молекулы клеточной адгезии в эндотелии сосудов, что

приводит к миграции Т-лимфоцитов, моноцитов, базофилов и эозинофилов в очаг воспаления, а также способствует дифференцировке ТЬ2-лимфоцитов. По данным литературы полиморфные варианты гена ИЛ 4 связывают с развитием бронхиальной астмы и повышенной концентрацией содержания ^Е в сыворотке крови.

При анализе результатов распределения частоты полиморфного варианта гена выявлено достоверное превышение частоты встречаемости гетерозиготного СТ и гомозиготного ТТ генотипов гена ИЛ 4 С589Т, характеризующихся снижением количественного уровня ИЛ4 у 36,91% лиц (у1 = 19,29, р <0,001) в сравнении с группой популяционного контроля (9%). Таким образом, эти лица имели наследственно обусловленный дефицит ИЛ4, обладающего противовоспалительным действием (Рис. 5).

Интерлейкин 10 - противовоспалительный цитокинин, подавляет секрецию цитокинов Т-хелперами 1 типа (ТЫ клетками), контролируя, таким образом, баланс ТЫ/ТЬ2 и осуществляя регуляцию воспалительного ответа по принципу отрицательной обратной связи. ИЛ 10 индуцирует терминальную дифференцировку В-клеток в плазмоциты, обусловливая аллергическую реактивность организма.

80,00% 70,00%-60,00% 50,00%-40,00% 30,00%-20,00%-10,00% 0,00%

ИЛ 4 С589Т ИЛ1031082А ТЫР3308А

И Профессиональные аллергодерматозы П Популяционный контроль

Рис. 5. Полиморфные варианты генов цитокинов обследованных пациентов в сравнении с популяцией.

При анализе результатов распределения частоты полиморфного варианта гена ИЛ 10 выявлено достоверное превышение частоты встречаемости гетерозиготного СТ и гомозиготного ТТ генотипов гена ИЛ 10 Т-819С у 55,95% лиц ДО = 21,04, р <0,001), гетерозиготного вА и гомозиготного АА генотипов гена ИЛ10 А-10820 у 73,99% лиц ДО = 26,05, р <0,001), гетерозиготного С А и гомозиготного АА генотипов ИЛ 10 А-592С у 49,26% лиц ДО = 0,001, р >0,05), в сравнении с группой популяционного контроля, то есть эти лица имели наследственно обусловленное снижение уровня ИЛ 10, обладающего противовоспалительным действием (Рис. 5).

Фактор некроза опухолей альфа (ФИО а; ЮТ) - воспалительный цитокин, принимающий участие в патогенезе множества инфекционных и иммунопатологических заболеваний, выступая в качестве медиатора воспаления. Для гена ФИО а определяли единичные замены гуанина на аденин, которые вызывают изменение уровня продукции белка ФИО а.

При анализе результатов распределения частоты полиморфного варианта гена ФИО а выявлено достоверное превышение частоты встречаемости гетерозиготного БА и гомозиготного АА генотипов гена ТИР 0308А у 32,46% лиц ДО = 8,75, р <0,005), в сравнении с группой популяционного контроля (Рис. 5). Повышение частоты встречаемости аллеля А, продуцирующего повышенное количество воспалительного белка ФИО а, свидетельствует о провоспалительных свойствах данного цитокина. Полученные данные согласуются с данными литературы [Пай Г.И., Кузьмина Л.П., Спицын В.А., Лазарашвилли Н.А., 2006 г].

Таким образом, обнаружение полиморфных вариантов генов ИЛ 4 С589Т СТ, ТТ, ИЛ10 Т-819С СТ, ТТ, ИЛ10 А-10820 ОА, АА, ТОТ 0308Р йА, АА, свидетельствуют о нарушении соотношения уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, и активации воспалительных реакций у больных профессиональными дерматозами.

IL 10(G1 082A)

£3 развитие заболевания до 3-х лет □ развитие заболевания после 3-х лет

Рис. 6. Доля лиц с ранним развитием заболевания (при стаже работы до 3-х лет) в зависимости от генотипа ИЛ-10 (G-1082A) — АА

Достоверное отличие между группами при уровне достоверности р<0,05

Анализ особенностей клинического течения профессиональных аллергодерматозов в зависимости от генотипа ИЛ 10 выявил у 70% лиц(х2=5,67 р<0,05) с наличием гомозиготного варианта АА формирование заболевания при небольшом (до 3-х лет) стаже работы в условиях воздействия веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия.

В таблице 2 представлены клинические примеры с результатами анализа изученных показателей, подтверждающих роль лабораторных маркеров риска раннего развития и тяжести течения заболевания. Табл. 2. Клинические примеры.

Начало Барьсрп. ИЛ 4 ИЛИ) ИЛ10 ИЛИ) TNF

Диагноз забол. Анамнез функц. Эоз. ЭКП Ig Е С589Т С819Т G1082A С592А G308A

Проф.распр. экзема 1 год ПОЛЛИЕЮЗ и N TT ттт - + + +

Проф.экзема в/к 3 года поллиноз UI N т TT - + + + +

ПБА,

проф.распр. 3 года крапивница U Т TT TT - + + - +

экз.

ПБА, проф. экз. 2 года пищевая 11 N т TT + -

Проф.распр. алл.дерм. 4 года пищевая ц N TT N + + - +

Проф. экзема в/к 29 лет отрицает ш Г т N -

Как видно из представленных данных, большинство больных, особенно с сочетанной патологией профессионального дерматоза с профессиональной бронхиальной астмой, имеют анамнестические признаки атопии. Барьерная функция кожи всех больных профессиональными дерматозами значительно снижена. Уровень эозинофилов крови у большинства больных оказался в пределах нормы, в то время как показатели ЭКП оказались повышенными у всех больных. Уровень ^ Е повышен у большинства обследованных лиц.

Обращает на себя внимание тот факт, что при наличии гомозиготного варианта ИЛ10 (С1082А) АА, характеризующего низкий уровень противовоспалительного цитокина - ИЛ 10, заболевание развивается в течение первых 3-х лет от начала работы с веществами раздражающего и сенсибилизирующего действия, что свидетельствует о значимости данного показателя при оценке риска раннего развития профессиональных аллергических дерматозов.

Таким образом, на основании проведенных исследований выявлены информативные маркеры, ассоциированные с атопией, характеризующие риск раннего развития профессиональных аллергодерматозов. Лица с признаками атопии имеют более тяжелое клиническое течение профессиональных аллергодерматозов, часто в сочетании с бронхиальной астмой. Полученные результаты могут быть использованы для разработки патогенетически обусловленной системы профилактических мероприятий для лиц с признаками атопии (Рис. 7).

Рис. 7. Роль атопии в развитии профессиональных аллергодерматозов.

ВЫВОДЫ:

1. В группах больных профессиональной экземой, больных с сочетанной патологией (профессиональное заболевание кожи и БА) и в группе больных профессиональным аллергическим дерматитом выявлена высокая частота встречаемости (73,8 %, 85,7% и 26% соответственно) клинических и анамнестических признаков атопии, что согласуется с тяжестью клинической картины заболевания (распространенность, частота рецидивов, сочетанная патология).

2. У всех обследованных больных профаллергодерматозами и дерматозами непрофессионального генеза выявлены достоверные изменения показателей барьерной функции кожи: снижение гидратантности кожи и содерджания липидов в верхних слоях кожи, повышение pH.

3. Среди обследованных больных профессиональной экземой и больных с сочетанной патологией (сочетанная кожная и бронхолегочная патология) в сравнении с группой больных профессиональным дерматитом, выявлено достоверное превышение доли лиц с высоким уровнем эозинофильного катионного протеина на фоне нормальных показателей содержания эозинофилов, что свидетельствует об информативности и клинической значимости определения ЭКП.

4. Достоверное превышение доли лиц с высоким уровнем эозинофильного катионного протеина у больных дерматозами непрофессионального генеза позволяет рассматривать данный показатель как маркер атопии.

5. У больных профессиональными аллергодерматозами в сравнении с популяционным контролем выявлены достоверные превышения частоты встречаемости генов цитокинов: ИЛ 4 С589Т, ИЛ10 С819Т, ИЛ10 G1082A, ИЛ10 С592А, TNF G308A,4TO свидетельствует о роли нарушения экспрессии генов про и противовоспалительных цитокинов в патогенезе профаллергодерматозов.

6. Наличие гомозиготного варианта ИЛ 10(G1082A) в 80% случаев характеризует раннее развитие заболевания - в течение первых 3-х лет от начала контакта с производственным фактором.

7. Выявлены наиболее информативные показатели, ассоциированные с атопией (эозинофильный катионный протеин и полиморфизм гена ИЛ 10 G1082A), характеризующие индивидуальный риск раннего развития профессиональной экземы

и сочетанной патологии кожи с бронхиальной астмой, которые позволяю подойти к вопросам персонифицированной диагностики и прогноза течения заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измерова Н.И., Кузьмина Л.П., Чистова И.Я., Ивченко Е.В., Цпднльковская Э.С., Коляскпна М.М., Лазарашвплп H.A., Петинати Я.А., Богачева H.A., Ларкнп A.A., Прохорова И.И. «Профессиональные заболевания кожи как социально-экономическая проблема» // Ж. Медицина труда и промышленная экология. - М: 2013. - №7. - С. 28 - 33 .

2. Кузьмина Л.П., Коляскпна М.М., Лазарашвили H.A., Безрукавникова Л.М., Измерова Н.И., Санин В.Ю., Петинати Я.А., Цпднльковская Э.С., Помыканова Ю.С., Чистова И.Я. «Современные медицинские технологии в диагностике и оценке риска развития профессиональных заболеваний» // Ж. Медицина труда и промышленная экология. - М: 2013 г. - №7. - С. 9 - 13 .

3. Кузьмина Л.П., Измерова Н.И., Цпднльковская Э.С., Чистова И JL Значение эозпнофильного катионного протеина в течении профессиональных аллергодерматозов. // Ж. Российский аллергологпческий журнал. - М,, 2013. -№2, часть 2-С. 163-164.

4. Измерова Н.И., Кузьмина Л.П., Чистова И.Я., Чикин В.В., Ларкин А.А Профессиональные заболевания кожи как социально-экономическая проблема. // В кн. Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва 27-29 ноября 2012 г. - М.: ФГБУ «НИИ МТ» РАМН, С.-208-209.

5. Кузьмина Л. П., Измерова Н. И., Коляскина М. М., Безрукавникова Л. М., Чикин В. В., Лазарашвили Н. А., Чистова И. Я. Генетические факторы в развитии профессиональных аллергодерматозов: эффект активности генов глютатион-S-трансферазы. - 2 МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС Евро-Азиатской Ассоциации Дерматовенерологов, Москва, 21-23 марта 2012 г., ООО «Издательский дом «Бионика», Тезисы докладов. - С.-101-102.

6. Кузьмина Л.П., Коляскина М.М.., Измерова Н.И., Лазарашвилли H.A., Чистова И.Я., Безрукавникова Л.М. «Биохимические и молекулярно-генетические маркеры предрасположенности к развитию профаллергодерматозов» Методическое пособие

для врачей. (Утверждено Научным советом по Медико-экологическим проблемам здоровья работающих, Москва 2011г.).

7. Ларкин A.A., Богачева H.A., Поповкина С.В., Чистова И.Я. Защитный крем в системе профилактики профаллергодерматозов - Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 6-9 декабря 2011 г.-М.: Издательство «Дельта», С.-268-270.

8. Измерова Н.И., Чикин В.В., Поповкина С.В., Чистова И.Я., Петинати Я.А., Дружинина A.A. Профессиональные аллергодерматозы: оценка существующих тенденций - I Московский Форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики», Москва, 11-12 октября 2011 г. Тезисы докладов. - С.51 - 52.

Бумага «Буейэсору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 28.08.2013 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774, 8(903)194-3190