Состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

Холодилова, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Холодилова, Наталья Александровна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

005001227

ХОЛОДИЛОВА Наталья Александровна

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОЖНОГО БАРЬЕРА У БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ

КИСТЕЙ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

1 о НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -2011

005001227

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Монахов Константин Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович доктор медицинских наук профессор Корольков а Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Феде:рации

Л/ & л)

Защита состоится » 2011 г. в часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.01 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия шени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ 51АРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследованию. Несмотря на длительное изучение и существенный прогресс в понимании многих аспектов экземы кистей, имеются многочисленные данные о тенденции к увеличению количества больных данным заболеванием в последнее время. Заболеваемость экземой среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5-10%, в индустриально развитых государствах - около 20% [Simpson E.L. et al., 2006; Schräm M.E. et al., 2010]. Наличие высыпаний на открытых участках кожи при экземе кистей способствует социальной дезадаптации пациентов, снижая их качество жизни, а также неблагоприятно сказывается на физическом и психическом состоянии больного и членов его семьи (Довжанский С.И., 2001).

В отечественной и мировой дерматологии в настоящее время не существует единой универсальной классификации экземы [Монахов К.Н., 2000; Кочергин Н.Г., Африкян A.A., 2008].

При всей частоте использования и смысловой однозначности термин «экзема» ассоциируется в первую очередь с мокнутьем при самых разнообразных воспалительных процессах в коже и как диагноз обозначает весьма гетерогенную группу заболеваний [Кочергин Н.Г., Африкян A.A., 2008], по-разному классифицируемую в различных дерматологических школах (истинная, профессиональная, себорейная, детская, микробная, микотическая, контактная, солнечная и пр.) [Монахов К.Н., 2000].

Прогрессивный рост заболеваемости, появление в последние годы тяжелых вариантов экземы, торпидных к традиционному лечению, длительное рецидивирующее течение заболевания требует разработки новых методов лечения, основанных на детальном изучении патогенеза экземы [Сухарев A.B., 2006].

В последнее время в литературе появляются публикации о влиянии на кожу не только иммунной и эндокринной систем, но и вегетативной нервной системы [Полещук В.Л., 2004; Павлова О.В., 2007; Левковец И.Л., 2009]. Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находится под контролем нейровегегативной регуляции [Адо А.Д., 1978]. Сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе [Полещук В.Л., 2004].

Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о влиянии вегетативной нервной системы на развитие экземы, много вопросов остаются спорными, а данные весьма неоднозначными. Исследований на эту тему проводится недостаточно, не изучен вопрос влияния вегетативной нервной системы на состояние кожного барьера и течете экземы кистей, что не позволяет обеспечить в должной мере патогенетически обоснованную терапию пациентов со столь распространешшм заболеванием. С другой

стороны, существуют работы, подтверждающие роль нарушения барьера кожи в развитии экземы кистей [Nardo A.D., 1998; Choi M.J., 2005; Знаменская Л.Ф., Яковлева C.B., 2009].

Известно, что в воспаленной коже нарушается продукция и секреция липидов эпидермальными кератиноцитами, необходимых для формирования водно-липидной мантии на поверхности кожи, что приводит к снижению эластичности корнеоцитов и увеличению межклеточных промежутков [Cicek D., Kandi В., Berilgen M.S., 2008]. При этом повышается проницаемость кожного барьера для антигенных ирригантов, что еще больше усиливает воспаление [Yamamoto A., Serizawa S., Ito M., Sato Y, 1991; McGrath J.A., Uitto J., 2008]. Данные изменения имеют прямую зависимость с нарушением барьерных свойств кожи, а также увеличивают трансэпидермальную потерю воды.

В связи с наличием данных о влиянии вегетативной нервной системы и нарушений кожного барьера на развитие экземы, актуальной задачей для дальнейшего исследования является изучение состояния вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

Цель исследования: оценить состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой! кистей.

Задачи исследования

1.Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных экземой кистей в группах с атонией и без атопии.

2.Сопоставить состояние вегетативной нервной системы с тяжестью течения экземы кистей в группах больных с атонией и без атопии.

З.Оценить состояние кожного барьера у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии в очагах поражения и на видимо неизмененной коже.

4.Выявить зависимость нарушений кожного барьера с состоянием вегетативной нервной системы у боль ных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.

5.Разработать рациональную дифференцированную терапию больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.

Научная новизна. Доказано, что у больных экземой кистей выявляются три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный, с преобладанием у пациентов с экземой кистей без атопии смешанного исходного вегетативного тонуса, а у больных экземой кистей с атопией - симпатического исходного вегетативного тонуса.

Выявлено, что симпатический тип исходного вегетативного тонуса характерен для тяжелого течения экземы кистей, а при парасимпатическом типе регистрируется легкое течение заболевания.

Установлены изменения основных физиологических показателей кожного барьера (гидратации рогового слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды) у пациентов с экземой кистей без атопии только в очагах поражения, а у больных экземой кистей с атопией - как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды у больных экземой кистей не зависит от типа исходного вегетативного тонуса, однако, на фоне терапии полное восстановление кожного барьера отмечается у больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса.

Доказано, что регулярное использование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального уачажняющего фактора, назначение препаратов, способствующих нормализации состояния вегетативной нервной системы и улучшающих метаболизм головного мозга, способствует уменьшению клинических проявлений экземы кистей и восстаноаленшо кожного барьера.

Практическая значимость. Выявленные типы исходного вегетативного тонуса и нарушения основных физиологических показателей кожи (уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и значения трансэпидермальной потери воды) определяет необходимость их оценки у больных экземой кистей.

Установленные различия в типах исходного вегетативного тонуса и нарушении показателей кожного барьера определяют необходимость рациональной дифференцированной терапии пациентам с экземой в группах с атопией и без атошш.

Рациональность комбинированной терапии экземы кистей препаратами, способствующими нормализации состояния вегетативной нервной системы, улучшающими метаболизм головного мозга и комплексными эмольянтами, содержащими компоненты натуральною увлажняющего фактора, позволяет рекомендовать ее в базисную схему лечения данного заболевания.

Личное участие автора в иолучениш результатов. Автором выполнен весь объем клинических исследований, организованы лабораторные и инструментальные обследования, отбор и курация пациентов, проведены исследования физиологических показателей кожного барьера (уровень гидратации и трансэпидермальной потери воды) с помощью аппаратных методик, обобщение и анализ полученных данных, разработана формализированная карта, произведена статистическая обработка полученного материала.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных экземой кистей с атопией преобладает симпатический тип исходного вегетативного тонуса., а для пациентов с экземой кистей без атопии характерен смешанный тип.

2. У больных экземой кистей с атопией диагностированы наиболее выраженные нарушения кожного барьера (снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды).

3. Снижение гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермальной потери воды не зависят от типа исходного вегетативного тонуса, однако на фоне терапии восстановление кожного барьера происходит у больных экземой

кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса.

4. На фоне регулярного использования комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющею фактора, у пациентов с экземой кистей без атопии кожный барьер восстанавливается полностью.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» и Санкт-Петербургском ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер №1» Василеостровского района.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- XXV научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная дерматология: от истории к инновациям» (Москва, 2008 г.);

- на заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновскош (Санкт-Петербург, 2009 г),

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, все в журналах по перечню ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 40 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 126 источников, из которых 55 отечественных и 71 зарубежных авторов и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 60 больных: 20 мужчин и 40 женщин в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст 30,45±1,32). По принципу наличия клинических признаков атопии согласно общеизвестным критериям 1 Нашйп и & Игука [I. Нашйп, О. 1Ц)ка, 1980] все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 40 больных экземой кистей с атопией, во вторую группу вошли 20 больных экземой кистей без атопии.

Среди больных экземой кистей без атопии большинство (40%) составили пациенты в возрасте 35-62 года. Средний возраст данной группы пациентов -33±2,78 лет. Абсолютное большинство больных экземой кистей без атопии были женщины - 70%.

Большая часть больных экземой кистей с атопией оказались людьми молодого возраста от 25 до 34 лет, средний возраст составил 29,18±1,40. Среди пациентов данной группы также преобладали женщины.

Наблюдение за больными и их лечение проводилось как в стационаре (клиника дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова), так и амбулаторно в период с 2009 по 2011 г.

Поскольку для экземы не существует специфических лабораторных маркеров, диагноз базировался на анамнезе и клинической картине.

Оценка тяжести проявлений экземы определялась на основании подсчета индекса EASI (Eczema Area Severity Index) по стандартной методике.

Для оценки качества жизни пациентов использовался дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), являющийся русифицированным вариантом индекса, разработанный F.Y. Finlay (Уэльский университет, Великобритания) (Dermatology Life Quality Index (DLQI) [Шевченко Ю.Л., 2000; Довжанский С.И., 2001]. Для большей идентичности русского варианта с оригиналом русификация осуществлялась двойным обратным переводом, в результате которого и был получен окончательный русский вариант.

ДИКЖ представляет собой анкету-опросник, содержащую 10 вопросов, связанных с различными аспектами жизни больного, на которые может влиять состояние кожного заболевания в данный отрезок времени: отношения с друзьями, родственниками, коллегами по работе, занятия спортом, отдыхом, сексом, социальная активность и прочие.

Определение дермографизма. Дермографизм представляет собой реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение. Он вызывался умеренным линейным раздражением шпателем кожи передней поверхности грудной клетки или спины, в ответ появлялась реакция кожи в виде красной, розовой или белой полосы

Нормальный дермографизм характеризовался образованием более или менее широкой розово-красной полосой, исчезающей через 1-3 минугы.

При красном дермографизме возникала широкая, иногда несколько возвышенная полоса, которая держалась несколько минут.

При белом дермографизме через несколько секунд появлялась белая полоса, затем постепенно исчезающая.

При смешанном дермографизме красная полоса сменялась белой или по её краям появлялись белые полосы.

Лабораторное обследование включало в себя: клинический анализ крови; общий анализ мочи; копрограмму; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости. По показаниям в объем обследования дополнительно включались фиброгастродуоденоскопия, анализ кала на дисбактериоз, УЗИ щитовидной железы и органов малого таза (для женщин), консультация специалистов. В дополнение к этому все пациенты заполняли анкету-опросник, содержащую вопросы о состоянии органов и систем.

Лечение пациентов проводилось в зависимости от результатов обследования.

Изучение состояния кожного барьера включало определение гидратации рогового слоя эпидермиса и уровня трансэпидермальной потери воды.

Измерение гидратации рогового слоя эпидермиса проводилось с помощью датчика CORNEOMETER СМ 825 на аппарате МРА-5, производство Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия,

Измерение проводилось на пораженной коже (кисть), а также на видимо здоровой коже (локтевой сгиб, непораженная кисть) при температуре окружающей среды 22° С и относительной влажности воздуха 40-60%.

При интерпретации результатов учитывалось, что величина, характерная для здоровой кожи, — свыше 30 условных единиц (усл. ед.).

Определение уровня трансэпидермальной потери воды проводилось с помощью датчика TEWAMETER ТМ 300 на аппарате МРА-5, производство Courage + Khazaka electronic GmbH, Германия.

При интерпритации результатов учитывалось, что величина, характерная для здоровой кожи — 0-15 т/ч/м2.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы мы определяли исходный вегетативный тонус пациентов, под которым понимают относительно стабильные характеристики вегетативных показателей в состоянии покоя.

Для этого были использованы следующие методы:

• Измерение артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений.

• Рассчет индекса Кердо и коэффициента Хильдебрандта.

• Анкетирование по таблицам-опросникам по методике Вейна А.М., Соловьевой О.Д. Нежкиной H.H. [Вейн А.М., Соловьева О.Д., 1981; Ноздрачев А.Д, 1981; Нежкина H.H., 2005].

Индекс Кердо справа ВИ = (1 - АДдиаст / ЧСС) * 100 слева ВИ = (1 - АДдиаст / ЧСС) * 100

При ВИ > 0 исходный вегетативный тонус расценивалсяся как симпатический.

При ВИ < 0 исходный вегетативный тонус расценивался как парасимпатический.

При ВИ = 0 исходный вегетативный тонус расценивался как нормотонический (эйгония).

Коэффициент Хильдебрандта

КХ = ЧСС/ЧД

В норме КХ = 2,8-4,9, при КХ > 4,9 - симпатитгония, при КХ < 2,8 -ваготония.

Вегетативный тонус также определялся путем математической обработки результатов анкетирования по специальным таблицам-опросникам [Вейн A.M., Соловьева О.Д., 1981; Ноздрачев А.Д., 1981; Нежкина H.H., 2005].

Вопросник заполнялся пациентом, который подчёркивал соответствующий ответ в тексте. В случае положительного ответа на соответствующий вопрос

каждому симптому причислялось определенное количество баллов. По количеству баллов определялся тип исходного вегетативного тонуса.

Данные исследования были занесены в сформированную базу данных в формате Microsoft Access 2003, а затем были подвергнуты обработке на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов программ «STATISTICA» v. 6.0 и «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические особенпостп больных, включенных в исследование. Под

нашим наблюдением находилось 60 больных экземой кистей: 20 больных экземой кистей без атопии и 40 больных экземой кистей с атопией.

В группе больных экземой кистей без атопии в большинстве случаев (у 15 пациентов) заболевание приходилось на острую стадию, характеризующуюся появлешкм на коже кистей поверхностных сгруппированных микровезикул на фоне гиперемии, появлением мокнутья, сопровождающееся зудом. В области поражения кожа была слегка отечна. Оставшиеся 5 пациентов находились в подострой стадии экземы, при которой становилось более отчетливым прояатение эволюционного полиморфизма, возникающего в результате повторяющихся высыпаний: папуло-везикул, точечных корочек, участков мелкого, отрубевидного шелушения при уменьшении яркости гиперемии и отечности кожи.

При оценке индекса EASI — нетяжелым обострение расценивалось при значениях 3-6; 7-9 — среднетажелым и свыше 10 — тяжелым.

Среди пациентов с экземой кистей без атопии не встречалось больных с тяжелым течением, а у абсолютного большинства пациентов — 13 (65%) была диагностирована легкая степень тяжести (5.3±0,5). Отсутствие пациентов с тяжелым течением заболевания в данной группе обусловило увеличение дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) от 8 до 16,4.

При определении сосудодвигательной реакции кожи у преобладающей части больных был выявлен красный дермографизм (у 75%), у 5 пациентов дермографизм оказался белым. Пациентов со смешанным дермографизмом в данной группе больных не оказалось.

При осмотре ни у одного больного экземой кистей без атопии клинически не было выявлено признаков атопического дерматита, семейный анамнез по атопии также был спокойным у 100% больных, и только у 1 пациента в анамнезе были высыпания в детстве при введении прикорма.

Абсолютное большинство больных (11) отмечали связь развития заболевания с перенесенным психоэмоциональным стрессом (развод, смерть или болезнь близкого человека, сдача экзаменов и другие). У 5 пациентов высыпания впервые появились при воздействии экзогенных факторов (строительные материалы, стиральные порэшки, щелочные моющие средства с антимикробным действием). Профессиональную экзему диагностировали у 2 больных на основании анамнеза (начало с аллергического дерматита,

хроническое течение, поливалентная чувствительность кожи) и типичной картины заболевания (разной степени выраженности микровезикуляция на фоне отечной эритемы, развившиеся на местах непосредственного действия экзогенных факторов на кожу). Оставшиеся 2 пациента не могли связать возникновение заболевания с каким-либо конкретным фактором.

У большей части пациентов с экземой кистей с атопией (28 пациентов) в периоды обострений доминировали симптомы застойной инфильтрации, лихеноидные папулы, лихенификация, выраженная сухость кожи, трещины и шелушение, располагающиеся на тыльной поверхности кожи кистей, тогда как экссудативиые проявления с тенденцией к отечности и микровезикуляции были обнаружены лишь у 12 больных. Абсолютное большинство пациентов данной группы предъявляли жалобы на выраженный кожный зуд.

У больных экземой кистей с атопией обострение заболевания расценивалось как тяжелое у 45% больных, у 30% - средней тяжести и только у 25% пациентов была диагностирована легкая степень тажести (8,3±0,4). Вероятно, в связи с этим у большинства пациентов ДИКЖ был в пределах 1520.

Весьма значимым оказалось и то, что у подавляющего большинства пациентов (23) с экземой кистей с атопией был выявлен белый дермографизм у 15 пациентов дермографизм был красным и у 2 пациентов был смешанный дермографизм.

У 100% больных данной группы была выявлена атопия в анамнезе («детская экзема» или «диатез»). Аллергические заболевания в семейном анамнезе отмечали 34 (85%) пациента данной группы. Клинически у всех 40 (100%) больных были обнаружены признаки атопии, укладывающиеся в общеизвестные критерии I Натйп и О Й^ка.

Среди провоцирующих факторов у данной группы больных доминировал психоэмоциональный стресс (у 19 больных). У 10 пациенток заболевание началось в раннем детстве и по описаниям напоминало младенческую стадию атопического дерматита, затем до определенного возраста у них была стойкая ремиссия, и лишь с началом беременности (у 2) и лактации (у 8) возник рецидив дерматоза. 5 больных связывали обострение заболевания с погрешностями в диете, 2 — с экзогенными факторами, 1 — с профессиональными вредностями и 3 больных не могли четко указать причину обострений.

После проведенного обследования перечень сопутствующих заболеваний у всех пациентов оказался обширен и в целом соответствовал общепринятым представлениям о наиболее часто встречающейся патологии у дерматологических пациентов. При этом достоверных различий по частоте встречаемости заболеваний одних и тех же органов и систем у пациентов обеих групп не было выявлено. Как среди больных экземой кистей без атопии, так и среди больных экземой кистей с атопией на первом месте по частоте встречаемости были заболевания органов желудочно-кишечного тракта — 55% и 77,5% соответственно. На втором месте у пациентов обеих групп были

гинекологические заболевания (21,4% и 30,8%), на третьем — заболевания эндокринной системы (по 10% у пациентов обеих групп). У 17,5% больных экземой кистей без атопии и у 25% больных экземой кистей с атопией не было выявлено очагов хронических инфекций.

Даппые оценки состояния вегетативной нервной системы. При оценке состояния вегетативной нервной системы в группах больных экземой кистей без атопии и экземой кистей с атопией были выявлены статистически значимые различия (р <0,05).

У большей части больных экземой кистей без атопии был диагностирован: смешанный тип исходного вегетативного тонуса (50%), тогда как симпатический и парасимпатический типы исходного вегетативного тонуса были диагностированы с одинаковой частотой в данной группе пациентов (по 25%).

Напротив, среди больных экземой кистей с атопией преобладали пациенты с выраженной симпатикотонией, у которых отмечалась умеренная или выраженная симпатоадреналовая реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем (67,5%), тогда как смешанный тип исходного вегетативного тонуса выявлялся у 20% (8 пациентов), а склонность к парасимпатикотонии (вагоинсулярная реакция сердечно-сосудистой и дыхательной систем) отмечалась лишь у 12,5% больных (5 пациентов).

Полученные результаты свидетельствуют, с одной стороны, о различии в патогенезе экземы кистей без атопии и экземы кистей с атопией, а с другой, данные о том, что при экземе кистей встречаются три типа тонуса вегетативной нервной системы входят в противоречия с некоторыми литературными источниками [Щуцкий И.В., 1974; Штейнлухт Т.П., 1991; Полещук В.Л., 2004], в которых исследователи указывали на повышенный тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у большинства больных экземой.

Результаты оценки состояния кожного барьера. При оценке состояния кожного барьера у больных экземой кистей без атопии в очаге поражения был выявлен низкий уровень гидратации рогового слоя эпидермиса (10,08±1,2б усл. ед.) и высокие значения трансэпидермальной потери воды (36,84±3,48 г/ч/м2) у всех пациентов, что подтверждает роль нарушения эпидермального барьера в развитии экземы кистей.

В процессе изучения тех же физиологических показателей кожи вне очага поражения у преобладающей части больных значения гидратации рогового слоя эпидермиса (у 70%) и трансэпидермальной потери воды (у 85%) были такими же, как у людей со здоровой кожей (р < 0, 05) (32,59±1,29 усл. ед. и 12,47±1,54 г/ч/м2 соответственно).

У больных экземой кистей с атопией, в отличие от больных экземой кистей без атопии, было ошечено снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение уровня трансэпидермальной потери воды не только у всех пациентов на пораженных участках, но и у абсолютного большинства пациентов (у 87,5%) на видимо здоровой коже.

Средние значения уровня гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге поражения составили 8,64±0,70 усл. ед., вне очага - 19,59±1,30 усл.ед. Значения трансэпидермальной потери воды в очаге поражения - 46,66±2,71 г/ч/м2, вне очага - 24,56±2,08 г/ч/м2. Данные результаты свидетельствуют о несостоятельности эпидермалъного барьера всей кожи у данной группы пациентов.

Лечение больных экземой кмстен. После проведенного обследования всем пациентам назначалась индивидуальная терапия (общая и наружная) в зависимости от фазы заболевания, тяжести патологического процесса, а также от выявленных сопутствующей патологии и провоцирующих заболевания факторов. Большинство пациентов на момент обращения находились в острой стадии заболевания.

Всем больным экземой кистей были: даны общие рекомендации, влияющие на компенсаторные и приспособительные механизмы пациента (диета, режим дня, лечение сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств, смена работы, климатолечение).

После оценки состояния вегетативной нервной системы больным назначались препараты в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса длительностью от 3 недель до 2 месяцев;

- Пациентам с экземой кистей с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса был назначен один из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения (грандаксин по 1 таблетке (0,5) 2 раза в день, минимальный курс 3 недели. Больным, которые предъявляли жалобы на выраженный кожный зуд назначался атаракс в дозе 0,5 таблетки (0,25) утром, 0,5 таблетки днем, 1 таблетка на ночь в течение месяца);

- Пациентам, у которых был выявлен парасимпатический тип исходного вегетативного тонуса, назначался один из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения по тем же критериям (грандаксин или атаракс) и препарат, улучшающий метаболизм головного мозга (глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвальет в течение 2 месяцев;

- Больным экземой кистей со смешанным типом исходного вегетативного тонуса назначались препараты, улучшающие метаболизм головного мозга (энерион по 2 таблетки (0,2) 2 раза в день в течение месяца и глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев).

При необходимости больным со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести заболевания была назначена гипосенсибилизирующая и детоксицирующая терапия.

Наружно использовались топические кортикостероиды. Предпочтение отдавалось сильным средствам - препаратам бетаметазона дипропионата (Акридерму) и гидрокортизона 17- бутирата (Локоиду). В зависимости от клинической картины заболевания, наличия сопутствующих осложнений топический глюкокортикостероид наносился на пораженные участки кожи 2

раза в день не более 14 дней до достижения практически полного разрешения высыпаний на коже. В дальнейшем пациенты переводились на интермиттирующую схему использования топических глюкокортикостероидов: препарат наносился на пораженные участки кожи 2 дня подряд с интервалом 5 дней (2 дня в неделю) на фоне ежедневного использования эмольянтов. При полном отсутствии проявлений заболевания нанесение топического стероида не проводилось, использовались лишь средства «базового» ухода.

Как при обострении, так и в период ремиссии заболевания всем больным экземой кистей были назначены препараты, восстанавливающие целостность кожного барьера, так называемые эмольянгы, оказывающие увлажняющее и ожиривающее действие. В качестве средств «базового» ухода использовались современные комплексные препараты, содержащие компоненты натурального увлажняющего фактора, которые подбирались индивидуально по ощущениям пациентов.

После курса проведенной терапии практически у всех пациентов удалось добиться положительных результатов, которые оказались статистически достоверными (р<0,05).

Однако необходимо отметить, что у пациентов с экземой кистей без атопии быстрее происходило разрешение кожного процесса и ремиссия была более стойкой, тогда как у пациентов с атопической экземой кистей разрешение высыпаний происходило медленнее, чаще возникали обострения и у 3 пациентов так и не удалось достичь состояния полной ремиссии заболевания.

При оценке состояния основных физиологических показателей кожного барьера после проведенной терапии у всех пациентов повысился уртвень гидратации рогового слоя эпидермиса и уменьшился уровень трансэпидермальной потери воды, однако степень восстановления эпидермального барьера у больных экземой кистей оказалась различной. Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге поражения на фоне лечения восстановился у 40% пациентов с экземой кистей без атопии (2б,68±1,84 уел, ед.) и лишь у 7,5% больных экземой кистей с атонией ( 17,08±1,36усл. ед.).

Значения того же физиологического показателя кожного барьера в области непораженной кожи достиг значений, обычных для людей со здоровой кожей практически у всех больных экземой кистей без признаков атопии (34,31±1,19 усл. ед.) и только у 25% пациентов с экземой кистей с атопией (26,80±1,10 усл. ед.).

Изменение уровня трансэпидермальной потери воды в области пораженной кожи у пациентов обеих групп после проведенной терапии оказалось статистически недостоверным (р 0,16), а вне очага поражения данный показатель эпидермального барьера достиг значений нормы у 100% пациентов с экземой кистей без атопии (10,07±0,61 г/ч/м2) и лишь у 60% больных экземой кистей в группе с атопией (16,69±1,49 г/ч/м2).

Значительный клинический эффект обусловил и значительное снижение индекса качества жизни у пациентов с экземой кистей без атопии. Уже черта 2

недели после начала терапии этот показатель уменьшился более чем в 2 раза (с 16,4 до 8,1). В дальнейшем, так как на протяжении последующих 2-х недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, индекс качества жизни продолжал снижаться (до 4,3).

В последующем существенной динамики этого показателя не отмечалось. Можно лишь отметить некоторую тенденцию к его увеличению в начале осени (сезонное обострение) и снижению к последнему визиту.

Аналогичная тенденция регистрировалась и при оценке качества жизни больных экземой кистей с атонией. Taie, если при включении в исследование заболевание требовало от пациентов существенных жизненных ограничений, то к последнему визиту абсолютное большинство больных указало на незначительное влияние состояния кожи на полноценную жизнедеятельность.

Характеристика больных в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса При распределении больных в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса были получены корреляции типа тонуса вегетативной нервной системы с возрастом, полом, видом дермографизма, наличием атопической отягощенности и очагов хронической инфекции, а также со степенью тяжести заболевания и состоянием кожного барьера у больных экземой кистей.

Среди пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, которых оказалось большинство (32), наибольшее количество (43,8%) находились в возрасте 25-34 лет. Средний возраст в данной группе пациентов составил 30,72±1,77 лет. В данной группе больных преобладали женщины (78,1%).

При определении степени тяжести экземы кистей при помощи индекса EASI оказалось, что у большинства пациентов с преобладанием симпатикотонии (40,6%) была диагностирована средняя степень тяжести заболевания (8±0,5). У 28,1% больных данной группы, согласно индексу EASI, было тяжелое течение заболевания.

Для абсолютного большинства больных данной группы (68,8%) был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался у 28,1% пациентов иу 1 пациента (3,1%) дермографизм был смешанным.

В данной группе больных находилась наибольшая часть пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом (87,5%), с клиническими проявлениями атопии (84,4%) согласно критериям J.Hanifin и G.Rajka.

При обследовании у пациентов со склонностью к симпатикотонии с наибольшей частотой выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта (78,1%), у 28% женщин были обнаружены гинекологические заболевания, у 9,4% больных — заболевания эндокринной системы и у 18,8% больных не было очагов хронических инфекций. Заболеваний лор-органов в данной группе больных не было диагностировано. У 84,4% больных данной группы была выявлена сочетанность сопутствующих заболеваний.

У 18 .-пациентов экземой кистей был диагностирован смешанный исходный вегетативный тонус. Абсолютное большинство больных данной

группы были женщины (61,1%) и средний возраст пациентов составил 27,44±2,06 лет.

Согласно индексу EASI, для большинства больных (61,1%) со смешанным типом тонуса ВНС характерна средняя степень тяжести экземы кистей (6,9±0,5).

Характерным для данной группы больных являлось наличие у всех пациентов красного дермографизма и то, что среди данных больных встречалось наименьшее количество пациентов со склонностью к атопии (33,3%).

Выявленная связь типа исходного вегетативного тонуса и предрасположенности к атопии, вероятно, подтверждает предположения некоторых авторов [Адо А.Д., 1978; Новиков Д.К., 1991; Сергеев Ю.В., 2001] о влиянии вегетативной нервной системы на развитие сенсибилизации у больных экземой.

Частота встречаемости сопутствующей патологии у больных с различными типами исходного вегетативного тонуса была примерно одинаковой, единственным отличием было то, что у большинства больных патологией лор-органов был диагностирован смешанный тип исходного вегетативного тонуса (у 61.1% больных данной группы).

Пациентов с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса в исследовании оказалось наименьшее количество (10). Среди больных данной группы преобладали мужчины (60%) в возрасте старше 35 лет.

У большинства пациентов с экземой кистей с парасимпатикотонией (70%) была диагностирована легкая степень тяжести заболевания (р < 0,05) (5,7±0,9).

Для большинства больных (60%) данной группы был характерен белый дермографизм, красный дермографизм наблюдался в 30% случаев и у 10% (1 пациент) дермографизм был смешанный.

Результат выявления белого дермографизма у 60% пациентов с вагоинсулярной направленностью реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем входит в явные противоречия с данными большинства литературных источников, в которых указывается на наличие красного или розового дермографизма у людей со склонностью к парасимпатикотонии [Логинов A.B., 1949; Зерцалова Г.Н., 1955].

У 50% больных с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса был отягощенный аншнез по аллергическим заболеваниям.

Состояние показателей кожного барьера у больных экземой кистей в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса. При оценке состояния кожного барьера в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса данные оказались неоднозначными. Статистически достоверных различий состояния эпидермального барьера до лечеши у больных экземой кистей с различными типами тонуса вегетативной нервной системы выявлено не было (р > 0,05).

Исходно, в очаге поражения у всех больных, вне зависимости от типа тонуса вегетативной нервной системы, был выявлен низкий уровень гидратации

рогового слоя эпидермиса и высокие значения трансэпидермальной потери воды. Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса у больных экземой кистей с различными типами исходного вегетативного тонуса составил: 8,41±0,76 усл. ед. у больных с симпатигогонией, 10,71±1,бб усл. ед. с парасимпатикотонией и 9,50±1.,32 усл. ед. - со смешанным типом тонуса. Значения трансэпидермальной потери воды были следующими: 45,19±2,78 г/ч/м2 у больных с симпатическим типом тонуса, 3б,61±4,73 г/ч/м2 - с парасимпатическим и 43,95±4,8 г/ч/м2 у больных с выявленным смешанным типом исходного вегетативного тонуса.

При оценке тех же физиологических показателей в области видимо непораженной кожи оказалось, что у 60% больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса и у 38,9% с выявленным смешанным типом тонуса вегетативной нервной системы значения гидратации рогового слоя эпидермиса были в пределах нормы (27,15±2,63 усл. ед. и 25,13±2,04 усл. ед. соответственно). В группе пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса только у 18% больных уровень гидратации рогового слоя эпидермиса был приближен к норме, однако, средние значения этого показателя в данной группе пациентов были самыми низкими (22,24±1,84 усл. ед.). Значения трансэпидермальной потери воды на видимо здоровой коже были примерно одинаковы у всех больных (23,03±2,53 г/ч/м2 у больных с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, 16,34±2,15 г/ч/м2 - с парасимпатическим и 18,41±2,80 г/ч/м2 у больных с выявленным смешанным типом исходного вегетативного тонуса).

При оценке динамики показателей эпидермального барьера после проведенной терапии, у всех больных имело место статистически значимое улучшение.

Уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очагах поражения достиг значений, характерных для здоровой кожи у 30% больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса (хотя средние значения данного показателя составили 21,40^2,99 усл. ед.), у 16,7% больных со смешанным типом (средние значения 20,50±2,45 усл. ед.) и у 15,6% пациентов со склонностью к симпатикотонии (19,81±1,66 усл. ед.).

Восстановление того же физиологического показателя кожного барьера до нормальных значений в области непораженной кожи было диагностировано у 60% больных экземой кистей со склонностью к парасимпатикотонии (29,85±1,90 усл. ед.), у 50% больных со смешанным типом исходного вегетативного тонуса (29,6Ш,63 усл. ед.) и у 37,5% пациентов с симпатиюотонией(28,96±1,43 усл. ед.).

Изменения значений трансэпидермальной потери воды на фоне терапии как в очагах поражения, так и на непораженной коже, мало отличались у

пациентов с экземой кистей в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса (р >0,05).

При оценке средних значений уровня гидратации роговою слоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды у больных экземой кистей с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса, была отмечена их положительная динамика на фоне терапии. Однако полного восстановления кожного барьера в данной группе пациентов достигнуто не было как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже. Средние значения трансэпидермальной потери воды в очаге поражения достигли следующих значений: в области пораженной кожи - 23,51±1,76 г/ч/м2 и на видимо здоровой коже -14,60±1,50 г/ч/м2.

Средние значения тех же физиологических показателей барьера кожи у больных экземой кистей с парасимпатикотонией были максимально приближены к значениям, характерным для людей со здоровой кожей. Так уровень гидратации рогового слоя эпидермиса в очаге составил 21,40±1,43 усл. ед., а вне очага - 29,85±1,90 усл. ед. Уровень трансэпидермальной потери вода в очаге достиг значений: в очаге - 20,63±3,23 г/ч/м2, вне очага поражения -15,18±3,43 г/ч/м2.

У больных со смешанным типом исходного вегетативного тонуса также отмечалась тенденция к восстановлению кожного барьера, но средние значения гидратации рогового слоя эпидермиса на фоне лечения были ниже, чем у больных экземой кистей с парасимпатическим типом (в очаге - 20,50±2,45 усл. ед., вне очага - 29,61±1,63 усл. ед.), а средние значения трансэпидермальной потери воды оказались более низкими (в очаге - 25,35±3,47 г/ч/м2, вне очага -13„89±1,68 г/ч/м2).

В заключение можно сделать вывод, что нарушение кожного барьера у больных экземой кистей, которое характеризуется снижением гидратации рогового слоя эпидермиса и повышением значений трансэпидермальной потери воды, не зависит от типа исходного вегетативного тонуса. Однако на фоне лечения у пациентов с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса удается добиться полного восстановления кожного барьера, а при симпатическом типе - полного восстановления барьера кожи не происходит.

Необходимо также отметить, что у пациентов с преобладанием парасимпатического типа исходного вегетативного тонуса и смешанного типа -быстрее происходило разрешение высыпаний и ремиссия была более длительной. Течение кожного процесса у больных экземой кистей с преобладанием симпатического типа исходного вегетативного тонуса отмечалось большей торпидностью к проводимой терапии, разрешение высыпаний у них происходило гораздо медленнее и у 8 больных данной группы так и не удалось достичь состояния полной ремиссии.

выводы.

1. Для пациентов с экземой кистей характерны три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный. Для больных экземой кистей с атопией характерен симпатический тип исходного вегетативного тонуса, тогда как у пациентов с экземой кистей без атопии преобладает смешанный тип исходного вегетативного тонуса.

2. Тяжелое течение экземы кистей наиболее выражено у пациентов с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса. При парасимпатическом типе исходного вегетативного тонуса регистрируется легкое течение заболевания.

3. Снижение гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений трансэпидермалъной потери воды у пациентов с экземой кистей без признаков атопии отмечается только в очагах поражения кожи, тогда как у больных экземой кистей с признаками атопии изменения тех же физиологических показателей выявляется как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

4. На фоне терапии у пациентов с экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса кожный барьер восстанавливается полностью, а при симпатическом типе исходного вегетативного тонуса полного восстановления барьера кожи не происходит.

5. Использование эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора у пациентов с экземой кистей без атопии приводит к полному восстановлению кожного барьера, а у больных экземой кистей с атопией - полного восстановления барьера кожи не происходит.

6. В комплексную терапию экземы кистей должны дифференцированно включаться препараты в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с экземой кистей рекомендовано изучение типа исходного вегетативного тонуса с использованием следующих методов: рассчета индекса Кердо, коэффициента Хильдебрандга для назначения рациональной дифференцированной терапии.

2. У больных экземой кистей необходимо оценивать уровень гидратации рогового, сдоя эпидермиса и трансэпидермальной потери воды как в очагах

поражения, так и на видимо здоровой коже с целью диагностики и прогноза достижения лечебного эффекта

3. В комплексную терапию экземы кистей должны включаться препараты, способствующие нормализации состояния вегетативной нервной системы и препараты, улучшающие метаболизм головного мозга на основании результатов обследования вегетативной нервной системы. Пациентам с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса целесообразно применять грандаксин по 1 таблетке (0,5) 2 раза в день, минимальный курс 3 недели; больным, с выраженным кожным зудом - атаракс в дозе 0,5 таблетки (0,25) утром, 0,5 таблетки днем, 1 таблетка на ночь в течение месяца. Больным экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса рекомендуется использование одного из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения по тем же критериям (грандаксин или атаракс) и препарат, улучшающий метаболизм головного мозга (глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев. В случае смешанного типа исходного вегетативного тонуса, рекомендована терапия препаратами, улучшающими метаболизм головного мозга (энерион по 2 таблетки (0,2) 2 раза в день в течение месяца и глицин по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев).

4. Пациентам с экземой кистей без атонии рекомендовано ипользование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, только в очагах поражения, а больным экземой кистей с атопией - как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколовский Е.В., Исследование эффективности п безопасности 0,1% мази гидрокортизона 17-бутпрата у взрослых пациентов с атоническим дерматитом и экземой различной степепи тяжести / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, O.JL Романова, H.A. Мусатова II Клиническая дерматологи» и венерология. - 2007. - № 4. - С. 5-8.

2. Соколовский Е.В., Интермнттнрушщая терапия бетаметазоном атонического дерматита и экземы кистей / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, H.A. Холодплопа, A.B. Архипов, A.A. Парфенова, О.В. Радченко, ДК. Ульяпова, И.И. Москвин, И.Ю. Мельпик, С.Г. Мовчан, A.A. Цой // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 3. - С. 16-21.

3. Монахов К.Н., Использование средств базового ухода за кожей у пациентов с нарушением кожного барьера / К.Н. Монахов, H.A. Холоднлова // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2009. - № 6. - С. 68-69.

4. Монахов К.Н., Применение препаратов линии «Эмолиум» в комплексном лечении больных атоническим дерматитом / К.Н. Монахов, H.A. Холоднлова // Клиническая дерматология и венерология. - 2009. - № 4. - С. 83-87.

5. Соколовский Е.В., Коррекция парушепии эпидермального барьера у больных хроническими заболеваниями кожи с использованием препарата Локобейз Рипеа / Е.В. Соколовский, К.Н. Монахов, H.A. Холоднлова Н Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 5. - С.

6. Холоднлова ILA., Комплексная терапия экземы кистей / H.A. Холоднлова, КН. Монахов // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -

79-87.

2011. - № 3. - С. 34-38.

Подписано в печать 12.10.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ Nc 6 86

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.

Оглавление диссертации Холодилова, Наталья Александровна :: 2011 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Краткая история учения об экземе.

1.2. Терминология и классификация заболевания.

1.3. Атопическая экзема кистей как самостоятельная нозологическая единица.

1.4. Этиология и патогенез экземы.

1.4.1. Влияние вегетативной нервной системы на развитие экземы.

1.4.2. Роль дисфункции кожного барьера в патогенезе экземы.

1.5. Современные представления об экзематозном процессе.

1.6. Принципы лечения экземы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Распределение пациентов, включённых в исследование по полу, возрасту и наличию признаков атопии.

2.2. Методика оценки тяжести течения заболевания.

2.3. Методы диагностики больных.

2.3.1. Оценка качества жизни пациентов.

2.3.2. Определение дермографизма.

2.3.3. Лабораторно-инструментальные методы обследования больных.

2.3.4. Изучение состояния кожного барьера.

2.3.4.1. Определение гидратации рогового слоя эпидермиса.

2.3.4.2. Определение уровня трансэпидермальной потери воды.

2.3.5. Оценка состояния вегетативной нервной системы.

2.4. Методы математической обработки полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1.Клинические особенности больных, включённых в исследование.

3.2. Результаты специальных обследований.

3.2.1. Данные оценки состояния вегетативной нервной системы.

3.2.2. Результаты оценки состояния кожного барьера.

3.3. Результаты распределения больных экземой в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.

3.3.1. Характеристика больных в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.

3.3.2. Состояние показателей кожного барьера у больных экземой кистей в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса.

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЭКЗЕМОЙ КИСТЕЙ.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Холодилова, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность исследования.

Несмотря на длительное изучение и существенный прогресс в понимании многих аспектов экземы кистей, имеются многочисленные данные о тенденции к увеличению количества больных данным заболеванием в последнее время. Заболеваемость экземой среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5-10%, в индустриально развитых государствах - около 20% [108,111].

Наличие высыпаний на открытых участках кожи при экземе кистей способствует социальной дезадаптации пациентов, снижая их качество жизни, а также неблагоприятно сказывается на физическом и психическом состоянии больного и членов его семьи [7].

В отечественной и мировой дерматологии в настоящее время не существует единой универсальной классификации экземы [15, 20].

При всей частоте использования и смысловой однозначности термин «экзема» ассоциируется в первую очередь с мокнутьем при самых разнообразных воспалительных процессах в коже и как диагноз обозначает весьма гетерогенную группу заболеваний [15], по-разному классифицируемую в различных дерматологических школах (истинная, профессиональная, себорейная, детская, микробная, микотическая, контактная, солнечная и пр.) [21].

В последнее время в литературе появляются публикации о влиянии на кожу не только иммунной и эндокринной систем, но и вегетативной нервной системы (ВНС) [16, 30, 32]. Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергических заболеваниях находится под контролем нейровегетативной регуляции [1]. Сенсибилизация кожи с последующими дистрофическими изменениями в ней формируется на фоне функциональных сдвигов в центральной и вегетативной нервной системе [32].

Несмотря на наличие публикаций отечественных и зарубежных авторов о влиянии ВНС на развитие экземы, много вопросов остаются спорными, а данные весьма неоднозначными. Исследований на эту тему проводится недостаточно, не изучен вопрос влияния ВНС на состояние кожного барьера и течение экземы кистей, что не позволяет обеспечить в должной мере патогенетически обоснованную терапию пациентов со столь распространенным заболеванием. С другой стороны, существуют работы, подтверждающие роль нарушения барьера кожи в развитии экземы кистей [11,66, 105].

Известно, что в воспаленной коже нарушается продукция и секреция липидов эпидермальными кератиноцитами, необходимых для формирования водно-липидной мантии на поверхности кожи, что приводит к снижению эластичности корнеоцитов и увеличению межклеточных промежутков [64]. При этом повышается проницаемость кожного барьера для антигенных ирритантов, что еще больше усиливает воспаление [102, 126]. Данные изменения имеют прямую зависимость с нарушением барьерных свойств кожи, а также увеличивают транеэпидермальную потерю воды (ТЭГЕВ).

В связи с наличием данных о влиянии ВНС и нарушений кожного барьера на развитие экземы, актуальной задачей для дальнейшего исследования является изучение состояния ВНС и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

Цель исследования.

Оценить состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.

2.Сопоставить состояние вегетативной нервной системы с тяжестью течения экземы кистей в группах больных с атопией и без атопии.

3.Оценить состояние кожного барьера у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии в очагах поражения и на видимо неизмененной коже.

4.Выявить зависимость нарушений кожного барьера с состоянием вегетативной нервной системы у больных экземой кистей в группах с атопией и без атопии.

Научная новизна.

Доказано, что у больных экземой кистей выявляются три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный, с преобладанием у пациентов с экземой кистей без атопии смешанного исходного вегетативного тонуса, а у больных экземой кистей с атопией симпатического исходного вегетативного тонуса.

Снижение уровня гидратации рогового слоя эпидермиса и повышение значений ТЭПВ у больных экземой кистей не зависит от типа исходного вегетативного тонуса, однако, на фоне терапии полное восстановление кожного барьера отмечается у больных экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса.

Доказано, что регулярное использование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, назначение препаратов, способствующих нормализации состояния ВНС и улучшающих метаболизм головного мозга, способствует уменьшению клинических проявлений экземы кистей и восстановлению кожного барьера.

Практическая значимость работы.

Выявленные типы исходного вегетативного тонуса и нарушения основных физиологических показателей кожи (уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и значения трансэпидермальной потери воды) определяет необходимость их оценки у больных экземой кистей.

Рациональность комбинированной терапии экземы кистей препаратами, способствующими нормализации состояния ВНС, улучшающими метаболизм головного мозга и комплексными эмольянтами, содержащими компоненты натурального увлажняющего фактора, позволяет рекомендовать ее в базисную схему лечения данного заболевания.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором выполнен весь объем клинических исследований, организованы лабораторные и инструментальные обследования, отбор и курация пациентов, проведены исследования физиологических показателей кожного барьера (уровень гидратации и трансэпидермальной потери воды) с помощью аппаратных методик, обобщение и анализ полученных данных, разработана формализированная карта, произведена статистическая обработка полученного материала.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных экземой кистей с атопией преобладает симпатический тип исходного вегетативного тонуса, а для пациентов с экземой кистей без атопии характерен смешанный тип.

4. На фоне регулярного использования комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, у пациентов, с экземой кистей без атопии кожный барьер восстанавливается полностью.

Реализация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в научную, лечебную и учебную работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» и Санкт-Петербургском ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер №1» Василеостровского района.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: - XXV научно-практической конференции с международным участием

Рахмановские чтения. Современная дерматология: от истории к инновациям» (Москва, 2008 г.);

- на заседании Санкт-Петербургского общества дерматовенерологов им. В.М. Тарновского (Санкт-Петербург, 2009 г).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, все в журналах по перечню ВАК Минобразования России. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 40 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 126 источников, из которых 55 отечественных и 71 зарубежных авторов и приложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние вегетативной нервной системы и показателей кожного барьера у больных экземой кистей."

выводы

1. Для пациентов с экземой кистей характерны три типа исходного вегетативного тонуса: симпатический, парасимпатический и смешанный. Для больных экземой кистей с атонией характерен симпатический тип исходного вегетативного тонуса, тогда как у пациентов с экземой кистей без атопии преобладает смешанный тип исходного вегетативного тонуса.

3. Снижение гидратации' рогового слоя эпидермиса и повышение значений ТЭПВ у пациентов с экземой кистей без признаков атопии отмечается только в очагах поражения кожи, тогда как у больных экземой кистей с признаками атопии изменения тех же физиологических показателей выявляется как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

4. На фоне терапии у пациентов с экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса кожный барьер восстанавливается полностью, а при симпатическом типе исходного вегетативного тонуса1 полного восстановления барьера кожи не происходит.

5. Использование эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора у пациентов с экземой кистей-без атопии приводит к полному восстановлению кожного барьера, а у больных экземой кистей с атопией - полного восстановления барьера кожи не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с экземой кистей рекомендовано изучение типа исходного вегетативного тонуса с использованием следующих методов: рассчета индекса Кердо, коэффициента Хильдебрандта для назначения рациональной дифференцированной терапии.

2. У больных экземой кистей необходимо оценивать уровень гидратации рогового слоя эпидермиса и ТЭГЕВ как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже с целью диагностики и прогноза достижения лечебного эффекта.

3. В * комплексную терапию экземы кистей должны включаться препараты, способствующие нормализации состояния ВНС и препараты, улучшающие метаболизм головного мозга на основании результатов обследования ВНС. Пациентам с симпатическим типом исходного вегетативного тонуса целесообразно применять грандаксин по 1 таблетке (0,5) 2 раза в день, минимальный курс 3 недели; больным, с выраженным кожным зудом -атаракс в дозе 0,5 таблетки (0,25) утром, 0,5 таблетки днем, 1 таблетка на ночь в течение месяца. Больным экземой кистей с парасимпатическим типом исходного вегетативного тонуса рекомендуется использование одного из препаратов, влияющих на вегетативные нарушения по тем же критериям (грандаксин или атаракс) и препарат, улучшающий, метаболизм головного мозга (глицин^ по 2 таблетки (0,1) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев. В случае смешанного типа исходного вегетативного тонуса, рекомендована терапия препаратами, улучшающими метаболизм головного мозга ( энерион по 2 таблетки (0,2) 2 раза в день в течение месяца и, глицин по 2 таблетки (ОД) 2 раза в день сублингвально в течение 2 месяцев ).

4. Пациентам с экземой кистей без атопии рекомендовано ипользование комплексных эмольянтов, содержащих компоненты натурального увлажняющего фактора, только в очагах поражения, а больным экземой кистей с атонией - как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Холодилова, Наталья Александровна

1. Адо А.Д. Общая аллергология.- М.: Медицина, 1978.- 464 с.

2. Аковбян В:А., Краковский М.Э., Тихонова H.H., Фширметов А.Х. Типологические особенности нервной системы и состояние вегетативного тонуса у больных истинной экземой // Вестн. дерматол. и венерол.- 1989.-№12,-С. 40-43.

3. Архангельский С.П. В сб.: Роль нервной системы в патогенезе кожных и венерических болезней.- Л.: Наука, 1957,- 47 с.

4. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы — болезни современной цивилизации // РМЖ.- 2003.- №2,- С. 1538—1542.5: Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A. Вегето-сосудистая дистония. -М.: Медицина, 1981. 318 с.

5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Воробьёва О.В. и др. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. М.: МИА, 1998.-752 с.

6. Довжанский С.И. Качество жизни показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестн. дерматол. и венерол. -2001. — №3. -С.12-13.

7. Гребенников В.А. Дерматозы и физиологически активные вещества: патогенез, лечение / Под ред. В.А. Гребенникова и К.К. Борисенко.- Ростов: Издательство Ростовского университета, 1987,- 157 с.

8. Елькин В.Д. Психовегетативные дисфункции у больных хроническими дерматозами и влияние на них активного двигательного режима // Рос. журн. кож. и венерич. болезней,- 2001.- №1.- С. 14-18.

9. Журавлев К .Я. Сборник научных трудов Гос. ин-та усовершенствования врачей и Лен. дермато-венерол. Ин-та.- Л.: Издательство Гос. Ин-та усовершенствования врачей^ 1938.- 49 с.

10. И. Знаменская Л.Ф., Яковлева C.B. // Нарушение эпидермального барьера и пути его коррекции // Вестн. дерматол. и венерол.- 2009.- №4.- С. 85-87.

11. Иванов O.JI. Проблемы психодерматологии в трудах представителей Рахмановской школы // Рос. журн. кож. и венерич. болезней.- 2006.- №4.- С. 7-10.

12. Иванов О.Л., Кочергин Н.Г. Эффективность геля и крема Cu-Zn при атопической экземе кистей // Вестн. дерматол. и венерол.- 2005.- №1.1. С. 56-58.

13. Кожевников П.В. Экзематозные реакции.- Л.: Медицина, 1967,- 6-125 с.

14. Кочергин.Н.Г., Африкян A.A. Атопический дерматит кистей // Рос. журн. кож. и венерич. болезней.- 2008.- №2.- С. 10-13.

15. Левковец И.Л. Значение оценки вегетативного статуса для дифференцированной терапии больных атоническим дерматитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2009.- 20 с.

16. Логинов A.B. В кн.: Труды кожно-венерол. ин-та. Экспериментальные и клинические исследования, т. 9. Л.: Издательство кожно- венерологического института, 1952.- 13 с.

17. Медведев Я.В. Изменения различных уровней вегетативной нервной системы при некоторых аллергических заболеваниях (вопросы патогенеза, клиники, терапии): Дис. . канд. мед. наук.-М., 1969.- 18 с.

18. Молекулярная эндокринология. Фундаментальные исследования и их отражение в клинике / Пер. с англ. / Под ред. Б.Д. Вайнтрауба. М.: Медицина, 2003.-496 с.

19. Монахов К.Н. Кожные и респираторные проявления атопии: Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1999. -164 с.

20. Монахов К.Н. Кожные и респираторные проявления атопии: Автореф. дис. д-ра. мед.наук.- СПб., 2000,- 22 с.

21. Монахов К.Н. Всероссийский съезд дерматовенерологов, УШ. М., 2001,-№1,- С. 244.

22. Монахов К.Н., Очеленко С.А. Применение увлажняющих средств при нарушении кожного барьера // Клин, дерматол. и венерол.- 2009.- №1,- С. 7477.

23. Нежкина H.H. Системный анализ показателей развития и нейровегетативного статуса детей 7-17 лет с синдромом вегетативной дистонии. Дифференцированные программы немедикаментозной коррекции: дис. .д-ра. мед .наук,- Иваново, 2005.-336 с.

24. Новиков Д.К. Клиническая аллергология,- Минск.: Высшая школа, 1991.307 с.

25. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы.- Л.: Наука, 1981.-752 с.

26. Огородова Л.М., Нагаева Т.А., Ходкевич Л.В., Чухнова Д.Л. Роль нарушений структурно-функционального статуса поверхностной липидной пленки кожи в патогенезе атопического дерматита у детей // Аллергология,-2003.-№2,- С. 17-20.

27. Ольховская К.Б. Возможности современных увлажняющих средств в востановлении функции кожного барьера у больных с хроническими дерматозами. Всероссийский съезд дерматовенерологов, X. Материалы симпозиума. М., 2008.- 11-15 с.

28. Павлов С.Т. Экзема. В кн.: Многотомное руководство по дерматовенерологии, т.З. М.: Медицина, 1964.- 26 с.

29. Павлова О.В. Психо-нейро-иммунные взаимодействия и кожа.- М.: ЛКИ, 2007.- 56 с.

30. Пацерняк С.А. Вегетозы.- СПб.: Гиппократ, 1999. 176 с.

31. Полещук В.Л. Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных атопическим дерматитом: Дис. канд. мед. наук.- СПб., 2004,116 с.

32. Потекаев Н.С. Экзема: ремарки к современным представлениям // Клин, дерматол. и венерол.- 2009.- №1.- С.67-73.

33. Потоцкий И.И., Гребенникова В.А., Коляденко В.Г. Нейродермит. Киев.: Здоровья, 1986.-215 с.

34. Розенталь С.К. К методике исследования проницаемости рогового слоя колеи // Вестн. венерол. и дерматол.- 1945.- №1.- С. 60.

35. Руководство по дерматокосметологии. / Под ред. Аравийской Е.Р. и Соколовского Е.В. Спб.: Фолиант, 2008.- 629 с.

36. Самцов А.В:, Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни. СПб.: ЭЛБИ, 2002. - 314 с.

37. Сергеев Ю.В. и др. Атонический дерматит. Роль иммунных комплексов в патогенезе, оценке тяжести и прогнозе заболевания // Мед.-на для всех. -2001. № 2. - С.11-15.

38. Сиротинин H.H. О значении первичной реактивности в проявлении аллергии //Acta Med. URSS.- 1938. T. 1. - № 2. - C.299.

39. Скрипкин Ю.К. Нейродерматозы. В кн.: Кожные и венерические болезни / Рук.-во для врачей. М.: Мед.-на, 1995. — Т.2. -96 с.

40. Смирнов , В.А. О применении вегетотропных средств при нарушениях вегетативной нервной системы // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова С.С. -1990. Т. 90. - Вып.9: - С.128-130.

41. Соколовский Е.В. Всероссийский съезд дерматовенерологов, X. Материалы симпозиума. М., 2008,- С. 4-5.

42. Современная^ стратегия- терапии атопического дерматита программа действий педиатра. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. М; 2004.

43. Соловьева E.G. Клинические варианты синдрома вегетативного дисбаланса: Автореф. дис. д.-ра мед. наук. Иркутск, 1996. - 21 с.

44. Солошенко Э.Н. Экзема: современные представления об этиопатогенезе и методах рациональной терапии // Междунар мед журн.- 1997.- №3,1. С. 24—29.

45. Сухарев A.B., Стаценко A.B., Назаров В.Н., Бондарь А.И. Введение в психосоматическую дерматологию. Учебно-методические рекомендации. Спб.: BMA, 2006,- 37 с.

46. Сухарев А. В. Коррекция психосоматических расстройств при комплексном лечении хронических дерматозов: Дис. . д-ра мед. наук.- Спб., 2005,- 194 с.

47. Сухарев A.B., Назаров Р.Н. Дезадаптационные расстройства при хронических дерматозах // Журн. дерматол. и косметол.- 2003.- №1.- С. 3-6.

48. Торопова Н.П., Синявская O.A. Экзема и нейродермит у детей-Екатеринбург.: Уральский университет, 1993.-447 с.

49. Трофимов В.И., Марченко В.Н. и др. Роль функциональных изменений нервной системы в патогенезе аллергических заболеваний. Общая аллергология. Т.1. / Под ред. Г.Б. Федосеева. СПб.: Нордмед-издат., 2001. -405-423 с.

50. Хаитов P.M. Эпидемиология аллергических заболеваний в России // Иммунология. 1998. - № 3. - С.4-9.

51. Цветкова Г.М. Экзематозная реакция кожи. В кн.: Патология кожи. / Под ред. В.Н. Мордовцева, Г.М. Цветковой. М.: Медицина, 1993,- 300 с.

52. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России. // Исследование качества жизни в медицине./ Материалы научной конференции. СПб., 2000. - С. 3-22.

53. Щуцкий И. В. Патогенез и лечение экземы.- Киев: Здоровья, 1974.- 167 с.

54. Agache P., Humbert P. Measuring the skin. Germany Springer.- 2004 P.112-153.

55. Bardana E.J. Immunoglobulin E (Ig E) and non-Ig E reactions in the pathogenesis of atopic eczema dermatitis syndrome (AEDS) // Jr. Allergy.- 2004.-№5.- Suppl. 78.- P. 25-29.

56. Barnes PJ. New directions in allergic diseases ; mechanism-based antiinflammatory therapies // J. Allerge Clin. Immunol.- 2000.- №106.- P. 5-16.

57. Basketter D.A. et al. Enzymes,detergents and skin: facts and fantasies // Br. J. Dermatol.- 2008.-№158(6).-P. 1177-1181.

58. Bleck O., Abeck D., Ring J., et al. Two ceramide subtractions detectable in Cer(AS) position by HPTLC in skin surface lipids of nonlesional skin of atopic eczema // J. Invest Dermatol.- 1999.- №113.- P. 894-900.

59. Bonneau, J.C. La dermatite atopique // Epidermiology, Allergie et Immunologic. 1992. - Vol.24 - № 5. - P.157.

60. Buraczewska I., Berne B., Lindberg M. et al. Changes in skin barrier function following long-term treatment with moisturizers, a randomized controlled trial // Br. J. Dermatol.- 2007.- V.156.- №3,- P."492-498.

61. Cespa M:, Nume A., Brizzi P. et al. Atopic palmoplantar eczema // Acta Derm. Venereol.-1992.-Suppl.176.- P.135.

62. Gicek D., Kandi B., Berilgen M.S. Does Autonomic Dysfunction Play a Role in Atopic Dermatitis // Br. J. of Dermatol 2008,- Suppl. 159(4).- P. 834-838.

63. Charman C.R., Morris A.D., Williams H.C. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema // Br. J. Dermatol.- 2000.- Vol! 142.- P. 931-936.

64. Choi M.J., Maibach H.I. Role of ceramides in barrier function of healthy and diseased skin. //Am J Clin Dermatol.- 2005.- Suppl. 6.-№4.- P. 215-223.

65. Coderch L., Lopez O., de la Maza A., Parra J.L. Ceramides and skin function. Am J. Clin Dermatol.- 2003.- Suppl.4.- №2.- P. 107-129.

66. Cookson W. Atopy: a complex genetic disease //Annals of Medicine.- 1994,-V. 26,- №5,- P.351-353.

67. Cork, M.G., Robinson D.A., Vasilopoulos Y. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J. Allergy Clin Immunol.- 2006.- Suppl. 118.- P. 3-21.

68. Darsow U., Ring J. Atopic eczema, allergy and the atopy patch test. Allergy Clin. Immunol.- 2002.- Suppl.14.- P. 170-173.

69. Darsow U., Lübbe J., Taieb A. et al. European Task Forse on Atopic Dermatitis. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J. Eur Acad. Dermatol. Venereol.- 2005.- Suppl. 19.-№3; 286-295.

70. Darsow U., Ring J. Neuroimmune interactions in the skin. Curr Opin Allergy Clin Immunol.- 2001. Suppl: 1.- №5.- P. 435-439.

71. Di Nardo A., Wertz P., Giannetti A. et al. Ceramide and cholesterol composition of the skin of patients with atopic dermatitis // Acta Derm. Venereol.-1998.- Suppl.-78.- №1,- R 27-30.

72. Elenkov I.J. et al. The sympathetic nerve an integrative interface between two supersystems: the brain and the immune system // Pharm. Rev.- 2000.- Vol. 52.- № 4. P. 203-210.

73. Elias P.Mi et al. Lipids and the epidermal water barrier: metabolism, regulation and pathophysiology // Semin Dermatol.- 1992,- №11,- P. 176-182.

74. Farwanah H., Klaus R., Reinhard H., Wohlrab J. Ceramide profiles of the uninvolved skin in atopic dermatitis and psoriasis are comparable to those of healthy skin // Arch Dermatol.- 2005,- №296.- P. 514-521.

75. Feingold K. R. et al. Cholesterol synthesis is required for cutaneous barrier function in mice // J. Clin. Invest.- 1990.- №86,- P. 1783-1795.

76. Feingold K. R. The regulation and role of epidermal lipid synthesis // Adv. Lipid Res.- 1991.- №24.- P. 57-82.

77. Fitzpatrick J.E., Aeling J.L. Dermatology secrets.- Philadelphia, Pennsylvania: HANLEYand Belfus 1997.- P. 34-45.

78. Fitzpatrick's. Dermatology in General Medicine. 6 th ed.- 2002; 1,- P. 1164— 1209.

79. Fluhr J.W., Kao J., Jain M. et al. Generation of free fatty acids from phospholipids regulates stratum corneum acidification and integrity // J. Invest. Dermatol.- 2001.- Suppl. 117.- №1.- P. 44-51.

80. Forsbeck M., Skog E., Asbrink E. Atopic hand dermatitis: a comparison with atopic dermatitis without hand involment, especially with respect to influence of work and development of contact sensitization // Acta Derm. Venereol.-1983.-Vol.63.-Nl.-P.9-13.

81. Fulmer A.W., Kramer G.J. Stratum corneum lipid abnormalities in surfactant-induced dry scaly skin // J. Invest Dermatol.- 1986,- Suppl. 86.-№5.- P. 598-602.

82. Gan S.Q., Mc Bride O.W., Idler W.W. et all. Organization, structure and polymorphisms of the human profilaggrin gene // Biochemistry.- 1990.- №29.- P. 9432-9440.

83. Goldstein A.M., Abramovits W. Ceramides and the stratum corneum: structure, function, and'new methods to promote repair // Int. J. Dermatol.- 2003,- Suppl. 42.-№4,-P. 256-259.

84. Haagerup A., Bjerke Т., Schiotz P.O. et al. Atopic dermatitis—a total genomescan for susceptibility genes //Acta Derm. Venereol.- 2004.- №84,- P. 346-352.

85. Habif T.P. Clinical Dermatology. 4 th edn.- St Louis, MO: Mosby, 2004.- P. 122.

86. Hanifim J., Gopta A.K., Rajagopalan R. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients // Br. J. Dermatol.- 2002.- Suppl. 147,- № 3.- P. 528-537.

87. Imokawa G., Akihito A., Jin K. et al. Decreased level of ceramides in stratum corneum of atopic dermatitis: an etiologic factor in atopic dry skin // J. Invest. Dermatol.- 1991,-№»96.-P. 523-526.

88. Jeffrey L. et al. The objective severity assessment of atopic dermatitis score // Arch. Dermatol.- 2003.- P. 1417-1422.

89. Jungersted J.M., Hellgren L.I., Jemec G.B., Agner T. Lipids and skin barriertfunction—a clinical perspective // Contact. Dermatitis.- 2008.- Suppl.- 58.- №5,- P. 255-262.i

90. Kucharekova Ml, Schalkwijk J., Van De Kerkhof P.C. et al. Effect of a lipid-rich emollient containing ceramide 3 in experimentally induced! skin barrier dysfunction // Contact Dermatitis.- 2002,- Suppl.- 46.- №6,- P. 331-338.

91. Lampe M.A., Burlingame A.L., Whitney J. et al. Human stratum corneum lipids: characterization and regional variations // J. Lipid Res.- 1983.- Suppl.- 24.-№2,-P. 120-30.

92. Lebwohl M., Herrmann L.G. Impaired skin barrier function in dermatologic disease and repair with moisturization. // Cutis.- 2005.- Suppl.6.- №76.- P. 7-12.

93. Madison K.C. Barrier function of the skin: "la raison d'etre" of the epidermis // J. Invest. Dermatol.- 2003.- Suppl.- 121.- №2.- P. 231-241.

94. Mao-Qiang M. et al. Exogenous non physiological vs physiological lipids: divergent mechanism for correction of permeability barrier dysfunctions // Arch. Dermatol.- 1995,- Suppl. 131.-P. 809-876.

95. Mao-Qiang M. et all. Fatty acids are required for epidermal permeability barrier function // J. Clin Invest.- 1993,- Suppl.- 92,- P. 791- 798.

96. McGrath J.A., Uitto J. The filaggrin story: novel insights into skin-barrier function and disease // Trends Mol. Med.- 2008.- Suppl. 14.- №1.- P. 20-27.

97. Meding B., Alderling M., Wrangsj Tobacco Smoking and Hand Eczema: A Population-based Study // Br. J. of Dermatol.- 2010.- Suppl. 163.- №4.- P. 752756.

98. Melnik B.C., Hollmann J., Erler E. et al. Microanalytical screening of all major stratum corneum lipids by sequential high-performance thin-layer chromatography // J. Invest. Dermatol.- 1989,- Suppl. 92,- №2.- P. 231-234.

99. Nardo A. D.Ceramide of the skin // J. invest Dermatol.- 1998.- P. 7-30.

100. Novak N., Kruse S., Potreck J. et al. Single nucleotide polymorphisms of the IL18 gene are associated with atopic eczema // J. Allergy Clin. Immunol.2005,- Suppl. 115,-P. 828-833.

101. Rippke F., Schreiner V., Doering T., Maibach H.I. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus //Am J. Clin. Dermatol.- 2004.- Suppl. 5,- P. 217-223.

102. Schram M.E. et al. Is There a Rural/Urban Gradient in the Prevalence of Eczema? A Systematic Review // Br. J. Dermatol.- 2010 Suppl. 162.- №5.- P. 964973.

103. Seiffert K. Catecholamines inhibit the antigen-presenting capability of epidermal Langerhans cells // J. of Immunol.- 2002. Vol. 168. P. 6128-6135.

104. Sheu H.M. et al. Depletion of stratum corneum intercellular lipid lamellae and barrier function abnormalities after long-term topical corticosteroids //Br. J. Dermatol.- 1997.- Suppl. 136.-№6.-P. 884-890.

105. Simpson, E.L., Thompson M.M., Hanifin J.M. Prevalence and Morphology of Hand Eczema in Patients with Atopic Dermatitis // Dermatitis.2006,- Suppl. 17.-№3,-P. 123-127.

106. Slominski A. Neuroendocrinology of the skin // Endocrine Reviews.-2000,- Vol. 21.- № 5.- P. 457-487.

107. Steinhoff M. Modern aspects of cutaneous neurogenic inflammation // Arch. Dermatol.-2003.- Vol. 139.-P. 1479-1488.

108. Swartzendruber D.C., Wertz P.W., Kitko D.J. et al. Molecular models of the intercellular lipid lamellae in mammalian stratum corneum // J. Invest. Dermatol.- 1989.- Suppl. 92.- №2,- P. 251-257.

109. Thestrup-Pedersen K. // International Symposium on Atopic Dermatitis. -Rome, 2003. P. 15.

110. Turpeinen M. Absorption of hydrocortisone from the skin reservoir in atopic dermatitis // Br. J. Dermatol.- 1991.- Suppl. 124.- №4.- P. 358-360.

111. Vasilopoulos Y., Cork M.J., Murphy R. et al. Genetic association between an AACC insertion in the 39UTR of the stratum corneum chymotryptic enzyme gene and atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol.- 2004.- Vol. 123,- P. 62-66.

112. Weedon D. Skin Pathology. Churchill Livingston, 1997.- P. 83—107.

113. Weidinger S., Klopp N., Ru mmler L. et al. Association of NODI polymorphisms with atopic eczema and related phenotypes // J. Allergy Clin. Immunol.-2005.-Vol. 116,-P. 177-184.

114. Weidinger S., Ru mmler L., Klopp N. et al. Association study of mast cell chymase polymorphisms with atopy // Allergy. 2005. - Vol. 60.- P. 12561261.

115. Wein S., Blecher P., Ruzicka T. Die Rolle der Atopie in der Pathogenese der Analekzem // Z.Hautkr.-1994 .- Suppl. 69.- №2,- P. 113-119.

116. Wuthrich B. Definition and diagnosis of instrinsic versus extrinsic atopic dermatitis In: Bieber TaL, DYM. Atopic dermatitis.- Marcel Dekker: Inc, 2002 P. 1-20.

117. Wuthrich B. IgE- vs non IgE-related atopic dermatitis. International symposium on atopic dermatitis. Italy, 2003,-P. 19.

118. Yamamoto A., Serizawa S., Ito M., Sato Y. Stratum corneum lipid abnormalities in atopic dermatitis // Arch. Dermatol. 1991.- Vol. 283,- P. 219223.