Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Аллергодерматозы у детей

Р г 5 од

2 О 1997

На правах рукописи

СМИРНОВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗЫ У ДЕТЕЙ

(Особенности течения и тактика лечения)

14.00.09-Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Ордена Ленина и Ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН, Тушинской детской городской больнице Комитета здравоохранения г. Москвы и на кафедре педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Научный консультант:

академик Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор М.Я.Студеникин

Официальные опппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Г.Артамонов доктор медицинских наук, профессор В.Н.Гребенюк доктор медицинских наук, профессор А.А.Польнер

Ведущая организация -Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 1997 г.

в " часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в НИИ педиатрии Российской АМН (117963, Москва, ГСП-1 Ломоносовский проспект, 2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан СуОС^Х&Оу

г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд.мед.наук

Р.Н.Рылеева

Введение

Актуальность проблемы

Аллергические заболевания являются одной из актуальных проблем современной медицины. В последние годы в большинстве стран мира отмечается значительный рост аллергических болезней, особенно у детей. Среди аллергических заболеваний у детей ведущее место занимают аллергические поражения кожи - аллергодерматозы, которые характеризуются клиническим полиморфизмом,хроническим стадийным течением и развитием сопутствующих патологических изменений во многих системах растущего организма.

Установлено, что частота аллергодерматозов колеблется от 40% до 80%, а среди детей первых лет жизни аллергические болезни кожи выявляются в 60-90% случаев (Н.П.То-ропова, 1993, О.А.Синявская, 1994, Ф.А.Зверькова, 1996; Strom B.L. et al.,1991; Roujeau J.-С. et al., 1994). Это явление многие исследователи связывают с влиянием различных факторов. Среди них наиболее важными являются: нарушения экологии - загрязнение окружающей среды, воздуха, продуктов питания и воды; высокая частота искусственного вскармливания детей (до 80%); злоупотребление высокоаллергенными продуктами; рост патологии органов желудочно-кишечного тракта у детей (в 10 раз); бесконтрольное и необоснованное применение высокотоксичных лекарственных препаратов; самолечение, связанное с большим поступлением медикаментов на рынки (А.Д.Адо, 1996; И.И.Бала-болкин, 1994, 1995; А.А.Баранов, 1995; Б.В.Пинегин и со-авт., 1996; М.Я.Студеникин, 1995; Р.М.Хаитов, 1996; Chan H.L. et al., 1990; Saiag P. et al., 1992; Villada G. et al., 1992; Bastuji-Garin S., 1993; Correia O. et al., 1993; Roujeau J.-C. et al., 1995).

Комплекс этих мощных факторов оказывает существенное влияние на качество здоровья детского населения, приводит к наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям и нарушениям иммунной толерантности растущего организма.

В последние годы значительно увеличилось число аллергических заболеваний кожи с хроническим рецидивирующим течением, торпидных к традиционной терапии, а также участились случаи тяжелых форм аллергодерматозов у детей (И.И.Балаболкин,1996; O.A. Синявская, 1996; Ives T.J. et al.,1992; Coopman S.A. et al., 1993).

Несмотря на многочисленные исследования аллергических болезней кожи у детей, недостаточно изучены клини-ко-патогенетические особенности аллергодерматозов. Нет единой трактовки визуально определяемых симптомов патологии кожи у детей. Недостаточно изучены различные нарушения морфофункционального состояния органов желудочно-кишечного тракта у детей при аллергодерматозах. Нет единой тактики терапии больных с различными формами аллергодерматозов, особенно при тяжелых формах. Очевидно, что обоснование противорецидивного лечения аллергодерматозов у детей является особенно актуальным, так как совершенствование методов комплексной терапии аллергических заболеваний кожи позволит остановить неблагоприятное их развитие на ранних этапах, добиться стойкой ремиссии при тяжелых формах, предупредить хрониза-цию болезни и инвалидизацию больных детей.

Это определяет необходимость комплексного изучения аллергических заболеваний кожи у детей разного возраста для анализа этиологической структуры аллергодерматозов, определения особенностей клинического течения и патогенетического обоснования лечения с целью повышения его эффективности.

Цель работы: изучить особенности аллергодерматозов у детей и обосновать комплексные программы их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру аллергодерматозов у детей.

2. Определить наиболее важные факторы риска формирования аллергодерматозов и обосновать их этиологическую значимость у детей разного возраста.

3. Изучить клинические проявления различных форм аллергодерматозов.

4. Исследовать особенности иммунной реактивности у детей с аллергодерматозами.

5. Оценить состояние системы гемостаза при аллергодер-матозах у детей.

6. Исследовать состояние желудочно-кишечного тракта при аллергодерматозах у детей.

7. Разработать программы лечения детей с различными формами аллергодерматозов на разных этапах клинического течения и профилактики рецидивов болезни.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение распространенности, структуры и клинико-функциональных особенностей аллергических заболеваний кожи у детей.

Впервые обосновано положение об аллергодерматозах, как единой нозологической группе аллергических заболеваний кожи у детей, в которую объединены следующие клинические варианты: атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке и строфулюс, токсидермия, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла. Выделение аллергодерматозов в нозологическую группу позволило определить их частоту (62,4%) в общей структуре аллергических заболеваний.

Выявлено, что ведущими факторами риска развития ал-лергодерматозов являются: наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям (67,6%), высокая частота патологического течения беременности (75,8%) и родов (62,5%), внутриутробная сенсибилизация плода различными аллергенами (56,7%), раннее искусственное вскармливание (59,5%), пищевая аллергия (46,0%), сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта (65,6%) и лекарственная аллергия (53,3%), особенно выраженная при тяжелых формах аллергодерматозов у детей.

Установлена единая аллергическая природа и ^Е-зависи-мый механизм формирования аллергодерматозов у детей: увеличение содержания общего в сыворотке крови в 5,6 раза и наличие высокого уровня специфических ^Е-анти-тел. На этой основе определены показания к дифференцированному применению антиаллергических препаратов для противорецидивного лечения (задитен, налкром, интал).

Установлено уменьшение функциональной активности Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, содержания и показателей фагоцитоза на фоне увеличения концентраций циркулирующих иммунных комплексов, что явилось основанием для иммуномодулирующей терапии с использованием препаратов интерферона. Впервые разработаны показания к назначению такой иммунокоррекции и критерии ее эффективности.

При различных формах аллергодерматозов у детей установлена высокая частота проявлений гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза, что послужило основанием для проведения дифференцированной инфузионной терапии с использованием сосудистых препаратов, антикоагулянтов и дезагрегантов и повысило эффективность комплексной терапии аллергических заболеваний кожи.

Впервые комплексно изучено морфофункциональное состояние желудочно-кишечного тракта у детей с аллергодер-матозами, установлено, что у 83,0% таких больных имеются патологические изменения органов желудочно-кишечного тракта различной выраженности, обоснованы современные методы их коррекции, что позволило повысить эффективность лечения аллергодерматозов.

Впервые разработана патогенетически обоснованная система комплексного этапного лечения детей с различными формами аллергодерматозов путем применения элиминации причиннозначимых аллергенов, превентивного использования блокаторов аллергии (задитен, налкром, интал), коррекции нарушений гемостаза и патологии органов пищеварения, а также санации очагов хронической инфекции и направленной иммунофармакотерапии препаратами интерферона (лейкинферон, реаферон и виферон) в сочетании с местными средствами, а при тяжелых формах - с лечебным плазмаферезом.

Практическая ценность. Показана важность клинико-анамнестического метода в определении частоты и структуры факторов риска формирования аллергических заболеваний кожи у детей.

Предложена рабочая классификация аллергодерматозов у детей, которая привлечет внимание практических врачей, будет способствовать своевременной точной диагностике и патогенетически обоснованному лечению различных форм аллергических болезней кожи.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных форм аллергодерматозов у детей, основанные на использовании комплекса современных клинико-ла-бораторных исследований.

Установлены показания и разработана тактика использования антикоагулянтов и дезагрегантов при коррекции на-

рушений гемостаза и микроциркуляции у детей с аллерго-дерматозами.

При различных формах аллергодерматозов определены показания и критерии эффективности применения препаратов, блокирующих аллергические реакции, а также использования направленной иммунофармакотерапии и лечебного плазмафереза при тяжелых формах заболевания.

Рекомендован дифференцированный подход к лечению сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у детей с аллергодерматозами.

Разработана система комплексного этапного лечения детей с аллергодерматозами путем применения элиминацион-ных диет, противоаллергических препаратов (задитена, на-лкрома, интала) и направленной иммунофармакотерапии препаратами интерферона (лейкинферон,реаферон и вифе-рон) в сочетании с местными средствами.

Внедрение в практику. Разработанные критерии диагностики и программы комплексного лечения различных форм аллергодерматозов внедрены в детских городских поликлиниках № 44 и № 94 г. Москвы, в клинических отделениях Тушинской детской городской больницы Комитета здравоохранения г. Москвы, в аллергологическом отделении НИИ педиатрии Российской АМН, на кафедре спортивной медицины и лечебной физкультуры факультета последипломного образования Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, в Институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения Российской АМН, в Читинском филиале Института педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН.

Материалы диссертации включены в учебные курсы для слушателей педиатрического факультета Российской медицинской академии последипломного образования, для аспирантов и ординаторов НИИ педиатрии Российской АМН,

кафедры спортивной медицины и лечебной физкультуры факультета последипломного образования Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, Института медицинских проблем Севера СО РАМН и Читинского филиала Института педиатрии и репродукции человека ВСНЦ СО РАМН.

Оригинальные методики лечения аллергодерматозов были представлены на ВДНХ СССР (проспект ВДНХ СССР. -М., 1987, Изд. № 1366 и 1370), в Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ получены удостоверения на рационализаторские предложения (№71/86.-1986; №085/90. - 1990; №089/90.- 1990; № 090/90,1990; № 16/95.-1995).

Материалы диссертации обсуждены на аллергологической секции Московского научного общества детских врачей (1993, 1996) и Московского научного общества дерматологов (1992, 1995), на II, III и IV Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1995, 1996, 1997), на Всесоюзной конференции "Аллергические болезни у детей" (Махачкала, 1991), на Всероссийской научно-практической конференции "Аллергические заболевания у детей" (Москва, 1996); на Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (Дубна, 1992-1994; Москва, 1995; Ижевск,1996).

Разработанные критерии диагностики, комплексное этапное лечение аллергодерматозов и диспансерное наблюдение за больными детьми рекомендуются для внедрения в детских аллергологических и дерматологических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для слушателей педиатрических факультетов ГИДУВов и факультетов усовершенствования врачей вузов.

Структура диссертации

Диссертация изложена наД^/о страницах текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы и собственные исследования), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 133 отечественных и 133 иностранных источников, иллюстрирована ¿1$ рисунками, Lfßтаблицами и 2) выписками из истории болезни.

Содержание работы

Объем и методы исследования

Работа выполнена в Тушинской детской городской больнице (гл.врач Ю.М.Павлов) Комитета здравоохранения г. Москвы, в Институте педиатрии Российской АМН (директор - академик Российской АМН, проф. М.Я.Студеникин) и на кафедре педиатрии (зав. проф. Н.А.Коровина) Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (ректор - проф. Л.К.Мошетова).

Клинические наблюдения и комплексное обследование больных проводились в 4 педиатрическом отделении(зав. -О.А.Кузнецова) Тушинской детской городской больницы и в аллергологическом отделении(рук.- д.м.н., проф. И.И.Ба-лаболкин) НИИ педиатрии Российской АМН.

Клинико-анамнестические исследования проведены нами у 6275 детей, страдающих различными формами аллерго-дерматозов, в возрасте от 0 до 15 лет. Из них в период с 1986 по 1995 годы нами углубленно комплексно обследовано 2926 детей.

При анализе возрастного состава больных с аллергодер-матозами установлено, что наиболее часто эти формы аллергических заболеваний кожи выявлялись в возрасте от 0 до 3 лет (48,8%), дошкольном (4-7 лет - 21,5%) и младшем школьном (17,4%) возрасте.

Клиническое обследование больных включало ежедневное наблюдение, анализ и оценку общего состояния детей и динамику развития заболевания. Для точной диагностики различных клинических форм аллергических заболеваний кожи у детей первостепенное значение имели: правильно собранный аллергологический анамнез по специально разработанной нами карте, субъективные и объективные данные больного и комплексное аллергологическое обследование по разработанной нами схеме.

Одновременно проводились комплексные клинические и биохимические исследования крови и мочи, исследования микробиоценоза кишечника, копрологические исследования. Выполнялись комплексные эхо-, электро- и реоэнце-фалографические, электрокардиографические исследования. При необходимости больные консультировались специалистами (психоневролог, отоларинголог, эндокринолог).

Специфическая аллергодиагностика осуществлялась на основании определения концентраций общего иммуноглобулина Е (^Е) и спектра аллергенспецифических 1§Е - антител методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, разработанных в лаборатории аллергодиагно-стики НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова (рук. -д.м.н., проф. В.Б.Гервазиева).

Для характеристики иммунной реактивности у детей с различными формами аллергических заболеваний кожи мы использовали комплексную оценку иммунологических показателей, характеризующих три эффекторных звена иммунной системы - гуморальный и клеточный иммунитет и фагоцитарную активность (Р.М.Хаитов и соавт., 1995). Результаты сравнивали с нормами, разработанными в соответствующих лабораториях, для детей определенного возраста (В.В.Ботвиньева 1987; С.С.Аршинова и соавт., 1990).

Содержание иммуноглобулинов М, А, О в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии по

Manchini et al. (1970) с помощью специфических антисывороток и стандартов производства НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Состояние клеточного иммунитета оценивали на основании анализа общего числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов, а также популяций лимфоцитов, несущих активационные рецепторы с помощью панелей моно-клональных антител(МАТ) к их поверхностным дифферен-цировочным антигенам и проточного цитометра Orto Spectrum-Ill (Б.В.Пинегин и соавт., 1995).

Для оценки иммунорегуляторной активности при различных формах аллергической патологии кожи у детей определяли иммунорегуляторный индекс как соотношение CD4+ / CD8+.

Концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли методом преципитации в 3,75% растворе полиэтиленгликоля по Ю.А. Гриневич и соавт.(1981).

Исследования системы гемостаза проводили с использованием коагуляционных тестов, дающих хронометрическую и структурную оценку процесса свертывания, а также ряда па-ракоагуляционных тестов. Этот комплекс включал определение концентрации фибриногена методом Р.А.Рутберг (1961), времени рекальцификации плазмы - по Бергергоф и Рока в модификации В.П.Балуды (1980); этаноловый тест по Godai е.а. (1971), а также микрокоагуляционный тест (MKT) и про-тромбиновый тест (ПТ) с определением протромбинового индекса (ПИ). Оценка внешнего механизма гемокоагуляции проводилась унифицированным протромбиновым тестом с расчетом протромбиновго индекса (Л.З.Баркаган, 1984).

Комплексное клинико-лабораторное исследование состояния системы пищеварения у детей включало изучение анамнеза, биохимические исследования крови, ультразвуковые, эндоскопические (зофагогастродуоденоскопия) и рент-

генологические исследования. Эндоскопические исследования проводили с помощью фиброгастроскопа GIF Р-10 "Olympus" (Япония). Состояние микробиоценоза кишечника у детей с аллергодерматозами исследовали бактериологиче-скимметодом (Р.В. Эпштейн-Литвак и соавт., 1970).

Результаты комплексных клинико-лабораторных исследований обработаны методами математической статистики. Обработка данных проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере Intel 486 DX с использованием прикладных пакетов Microsoft Excel для Windows, Word для Windows и др. [Николь Н. и соавт, 1995].

Результаты исследований и их обсуждение

В результате клинических исследований нами установлено, что в общей структуре аллергических болезней у детей аллергодерматозы составляют 62,4%. При этом наиболее распространенными формами аллергодерматозов у детей являются атопический дерматит - 72%, острая крапивница - 12%, токсидермия - 6,5% и хроническая крапивница - 5,0%. При динамическом наблюдении в период с 1986 г. по 1995 г. нами отмечен рост частоты различных форм аллергодерматозов: токсидермии - в 2 раза, атопического дерматита - в 1,9 раза, хронической крапивницы и отека Квинке - в 1,7 раза, стро-фулюса - в 1,6 раза, острой крапивницы - в 1,5 раза.

Анализ факторов формирования аллергодерматозов у всех обследованных нами детей показал ведущее значение наследственной отягощенности по аллергии, которая выявлялась нами в 67,6% по обеим родственным линиям. Детальный анализ данных генетического анамнеза показал, что у всех обследованных нами детей для наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям кожи характерны: семейная подверженность к развитию определен-

ных нозологических форм аллергического повреждения кожи, наличие в семье здорового и пораженного фенотипов, хроническое течение заболевания, полиморфизм клинических проявлений, более раннее начало и более тяжелое течение болезни в нисходящих поколениях, сходство кожных проявлений у ближайших родственников и больного ребенка, а также наличие у ребенка и его родственников признаков атопии, подтвержденной значительно повышенным содержанием ^Е в сыворотке крови всех членов семьи. Несомненно, что это важная особенность, определяющая темпы формирования и характер течения аллергодерматозов у детей.

Наряду с этим анализ клинико-анамнестических данных показал, что ведущими факторами риска развития аллергодерматозов являются также высокая частота патологического течения беременности (75,8%) и родов (62,5%), внутриутробная сенсибилизация плода различными аллергенами (56,7%), раннее искусственное вскармливание (59,5%), пищевая аллергия(46,0%), сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта (65,6%) и лекарственная аллергия (53,3%), особенно выраженная при тяжелых формах аллергодерматозов у детей, а также наличие очагов хронической инфекции - 56,2%.

Анализ клинических наблюдений позволил нам выделить следующие особенности проявлений различных клинических вариантов аллергодерматозов у детей.

Атопический дерматит является самой распространенной формой среди аллергических болезней кожи, он наблюдался нами у 72% детей с аллергодерматозами. У большинства больных (87.4%) заболевание начиналось на первом году жизни, причем в 47,3% наблюдений - с месячного возраста. Характерной особенностью атопического дерматита является полиморфизм высыпаний, возрастная стадийность течения, кожный зуд, наличие экзематозного и лихеноидного синдромов. У

детей до 2-х лет в 70% случаев атопический дерматит протекал с выраженной экзематизацией, экссудацией и мокнутием. Для 30,0% обследованных нами детей была характерна эрите-матозно - сквамозная форма атопического дерматита. У детей старше двух лет нами выявлен локальный, складчатый характер поражений кожи и синдром лихенизации.

Ведущими причиннозначимыми аллергенами у обследованных нами детей с АД были пищевые (66,6%), бытовые (42,8%), эпидермальные (33,2%), грибковые(34,5%), пыльце-вые(28,5%), лекарственные (20,0%) и бактериальные (15,0%). При этом у детей раннего возраста (0-3 лет) преобладали пищевые (92,4%) и лекарственные (32,0%) аллергены, а у детей старшего возраста отмечалась поливалентная аллергия (54,2%).

Острая крапивница была выявлена нами у 744 детей, что составило 12% в общей структуре аллергодерматозов. В 72% наблюдений она характеризовалась обильными высыпаниями в виде пятен и волдырей различной величины,окруженных гиперемированным венчиком. В 15,0% случаев обнаруживалась распространенная обильная сыпь сливного характера в виде причудливых гирлянд на коже - так называемая гигантская крапивница. В 40,0% наблюдений сыпь сочеталась с отеком Квинке (чаще с отеком лица, кистей рук и стоп). В 10% наблюдались распространенные отеки. У 70,0% больных высыпания на коже сопровождались зудом, у 42% - сочетались с болями в животе, гипертермией, рвотой, жидким стулом, артралгиями.

При острой крапивнице у детей в 47% наблюдений выявлялись висцеральные нарушения: увеличение размеров поджелудочной железы (90,0%), которое в 40,0% наблюдений сопровождалось клиникой острого реактивного панкреатита, дисхолией (42,0%) и увеличением размеров печени (20,0%), которые сочетались с проявлениями реактивных артритов (48%).

Наиболее частыми иричиннозначимыми аллергенами у больных острой крапивницей были пищевые (70,0%) и лекарственные (30%) аллергены.

Хроническая рецидивирующая крапивница выявлялась нами у 304 больных, что составило 5% от общего числа ал-лергодерматозов. Заболевание чаще выявлялось у больных в возрасте от 7 до 11 лет (44,6%). Клинически хроническая рецидивирующая крапивница у детей характеризовалась, необильными высыпаниями на коже в виде пятен и волдырей, окруженных гинеремированным венчиком, и менее выраженным экссудативным компонентом. Течение заболевания - длительное, у 42% больных рецидивирование сыпи продолжалось 8-10 месяцев, а у 30% детей - до двух лет. Среди обследованных детей 61,4% составили больные с пищевой и 38,6 % - с лекарственной аллергией.

Изолированный отек Квинке был выявлен нами у 151 больного, что составило 2,3% от общего числа аллергодермато-зов. В 65% наблюдений это были дети в возрасте от 1 до 7 лет, а в 24% - в возрасте от 8 до 11 лет. Как правило, отек Квинке возникал остро, в 70,0% наблюдений - виде локального отека кожи, который быстро нарастал. Отеки локализовались преимущественно в местах с рыхлой подкожной клетчаткой. Чаще всего мы наблюдали локальный отек лица,кистей рук и стоп. В 40,0% наблюдений отек Квинке сопровождался гипертермией до 39°С, болями в животе, тошнотой и рвотой.

Причинннозначимыми аллергенами при отеке Квинке были преимущественно пищевые (59,8%) и лекарственные (40,2%) аллергены.

Строфулюс (детская почесуха) является одним из самых неприятных зудящих дерматозов. Нами было обследовано 123 таких больных, что составило 1,8% от общего числа де-

тей с различными формами аллергодерматозов. При этом основную массу больных (73,8%) составили дети в возрасте до семи лет.

Клинические проявления заболевания характеризовались высыпаниями мелких плотных узелков чечевицеобразной формы с интенсивным зудом (в 93% наблюдений) на коже преимущественно рук и ног. Под влиянием зуда узелки в центре расчесывались и на них появлялись корочки. При клиническом обследовании была установлена стойкая эозинофилия у 34% больных, а у 29% детей, страдающих строфулюсом, были обнаружены очаги хронической инфекции ЛОР-органов. Причиннозначимыми аллергенами у 85% больных была пищевая аллергия, а 15% больных - лекарственная.

Тяжелые формы аллергодерматозов

Токсидермия является самой распространенной из тяжелых форм аллергодерматозов у детей. Мы наблюдали 409 таких больных, что составляет 6,5% от общего числа аллергодерматозов у детей. Чаще всего токсидермия выявлялась у детей в возрасте от 1 года до семи лет - 70% наблюдений. В 78% случаев токсидермия клинически характеризовалась одномоментным появлением обильной, диссемини-рованной, преимущественно пятнисто-папулезной сыпи на всей поверхности тела. На поверхности сыпи в 100% наблюдений отмечалось легкое шелушение. При этом в 32% случаев было выявлено тяжелое общее состояние, в 57% - выраженные симптомы интоксикации и в 65% симптомы нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожи, цианоза кожных покровов, синюшных пятен. Важным диагностическим признаком токсидермии у 72,8% обследованных нами больных является наличие гепатоцитолиза, который характеризовался повышением активности трансаминаз крови в

2-3 раза по сравнению с контролем. Основными причинно-значимыми аллергенами при токсидермии были лекарственные (65,7%) и пищевые (34,3%) аллергены.

Многоформная экссудативная эритема относится к более тяжелым формам аллергодерматозов. Нами было обследовано 12 детей с этой формой, что составило 0,2% от общего числа больных аллергодерматозами. Наиболее характерными проявлениями этого заболевания были высыпания на коже в виде эритематозных пятен округлой формы диаметром

3-15 мм с западением в центре. Через несколько часов на поверхности пятен в 78% случаев возникали буллезные элементы, после вскрытия которых образовывались болезненные эрозии. В 65% наблюдений мы отмечали распространенный характер высыпаний.

Характерными симптомами при многоформной экссуда-тивной эритеме у детей являются также поражения слизистых оболочек полости рта (67%), наружных половых органов (32%) и глаз (20%), последние - в виде блефароконъюн-ктивита и реже эрозивных поражений роговицы. Важно отметить, что быстрое появление болезненных кровоточащих эрозий на языке,в области глотки, гортани и зева чрезвычайно затрудняют прием пищи и усугубляют тяжесть состояния таких больных. Очень тяжелое общее состояние детей наблюдалось нами в 35% случаев. В 43% наблюдений было отмечено тяжелое и в 25% случаев - средне-тяжелое состояние больных. В 87% случаев были выражены симптомы интоксикации и нарушения микроциркуляции, в 44% - боли в мышцах, артралгии, а в 60% наблюдений - воспалительные изменения в клинических анализах крови. Для этой формы аллергодерматозов типичным было хроническое рецидивирующее течение заболевания более чем в 30% случаев преимущественно в весенне-осеннее время.

Наиболее часто у обследованных нами больных этой группы выявлялась лекарственная аллергия (80,0%), лишь в 15% - пищевая аллергия и в 5% вирусная инфекция. На связь этой формы патологии кожи у детей с вирусами герпеса, аденовирусами и др. указывали также Ю.Ф.Королев (1978), Foerster D. et al. (1958), Detjen et al. (1992); Bastuji-Garin S. et al. (1993).

Синдром Стивенса-Джонсона рассматривается некоторыми авторами как переходная форма патологии от многоформной экссудативной эритемы до синдрома Лайелла (А.А.Каламкарян и соавт., 1980; Holland W. et al., 1984). Наши исследования свидетельствуют, что это самостоятельное заболевание. Аналогичные данные приводят Prendiville J. et al. (1989), Chan H. et al. (1990), Patterson R. et al. (1992).

Нами было обследовано 10 детей с синдромом Стивенса-Джонсона, что составило 0,1% от общего числа больных с аллергодерматозами в возрасте от 0 до 15 лет.

Заболевание характеризовалось острым началом, очень тяжелым общим состоянием детей (90% наблюдений), выраженными симптомами интоксикации и высыпаниями на коже в виде обширных эритематозных участков разной формы и величины. Через несколько часов на месте эритематозных пятен появлялись пузыри, которые быстро вскрывались с образованием глубоких эрозий и язв с некротической пленкой. Характерным признаком было также поражение кожи ладоней и подошв. Поскольку синдром Стивенса-Джонсона патоморфологически обусловливается некрозом поверхностных слоев эпидермиса (Б.А.Беренбейн и соавт., 1989), у всех обследованных нами детей симптом Никольского был отрицательным. Кроме высыпаний на коже для всех больных было характерно поражение слизистых оболочек полости рта и глаз (90%), глотки (10%), органов желудочно-кишечного тракта (30%) и наружных половых органов (50%).

Следует отметить, что важной особенностью клиники синдрома Стивенса-Джонсона у наблюдавшихся нами детей явилось выраженное поражение слизистой оболочки глаз с развитием блефароконъюнктивита с серозно-гнойным отделяемым из глазной щели и реже - эрозивно-язвенных поражений роговицы. Наряду с этим у 80% больных были выявлены воспалительные изменения в крови: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, гранулоцитопения, анемия.

Причиннозначимыми аллергенами при этом заболевании у детей были чаще всего лекарственные (90%) и в 10% случаев - пищевые аллергены.

Синдром Лайелла - является самой тяжелой формой аллергического поражения кожи у детей. Нами обследовано 10 детей с синдромом Лайелла в возрасте от 1 года до 15 лет, что составило 0,1 % от общего числа аллергических поражений кожи у детей.

Наиболее значимыми в развитии синдрома Лайелла у наблюдавшихся нами детей были лекарственные аллергены (96%) и только в 4% наблюдений обнаружена пищевая аллергия. У 60% детей первые проявления синдрома Лайелла наблюдались через 10-14 дней после приема лекарственных препаратов. В 40% наблюдений заболевание развивалось через 1-2 дня после приема лекарств.Клинически синдром Лайелла характеризовался острым началом, крайне тяжелым общим состоянием в 95% случаев с выраженной интоксикацией, повышением температуры тела до 41°С и высыпаниями на коже в виде полиморфных диффузных болезненных эритематозных участков, которые в 70% наблюдений через 1-2 часа с момента появления трансформировались во множественные пузыри, быстро вскрывавшиеся с образованием чрезвычайно болезненных эрозий и язв. Учитывая, что патоморфологически при этом синдроме наблюдается тотальный некроз всех слоев эпидермиса, нами у всех больных определялся положительный симптом Никольско-

го. Одновременно в острой фазе отмечалось выраженное поражение всех видимых слизистых оболочек, - полости рта (90%), глотки и гортани (30%), глаз (80%). Характерно также поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (60%) и дыхательных путей (30%). Причем поражения слизистой оболочки органов пищеварения были настолько выражены, что в 20% наблюдений сопровождались желудочно-кишечным кровотечением. При синдроме Лай-елла в 90% случаев нами были выявлены существенные нарушения микроциркуляции и электролитного баланса, гипо-волемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гиперкальцие-мия, гиперфибриногенемия, нейтропения, анемия. В 80% наблюдений нами было выявлено характерное для этого синдрома вовлечение в процесс внутренних органов с развитием реактивного гепатита и токсическим поражением почек. Прогноз при этом заболевании зависел от возраста, процента поражения кожи, быстроты наступления острой почечной недостаточности и развития сепсиса. Аналогичные данные, указывающие на аллергическую природу этого заболевания, приводят Heimbach D. et al. (1987), Saiag P. et al. (1988), Prendiville J. et al. (1989), Roujeau J.-C. et al. (1994, 1995).

В результате аллергологического обследования детей с различными формами алллергодерматозов нами было выявлено увеличение содержания общего IgE в сыворотке крови в среднем в 5,6 раза, повышение уровней специфических IgE-антител, а также нарушения клеточного и гуморального иммунитета в виде снижения активности Т-лимфо-цитов, уменьшения уровней Т-хелперов и иммунорегулятор-ного индекса, повышение уровней В-лимфоцитов и циркулирующих иммунных комплексов, снижение содержания IgA, а также уменьшение фагоцитарной активности, выраженные при тяжелых формах аллергодерматозов у детей. Изменения иммунного статуса детей с атопическим дерматитом и синдромом Лайелла показаны в табл. 1.

Таблица 1

Изменения показателей иммунного статуса у больных атоническим дерматитом н синдромом Лайелла

Изученные параметры Дети с атопическим дерматитом (п = 165) Больные с синдромом Лайелла (п.= 8)

Лейкоциты, 109/л 6,58 ± 0,23 10,67 ± 0,46*

Лимфоциты: абс. 2120,67 ± 265,43 2010,50 ± 675,30

(%) 30,45 ± 2,25 20,50 ± 4,34*

Т-лимфоциты: абс. 1002,48 ± 27,76 1243,40 ±56,62

СБ 3+, (%) 56,24 ± 1,55 40,50 ± 2,58*

СБ 4 +, (%) 44,82 ± 0,24 21,80 ±0,35*

СО 8+, (%) 24,00 ±0,15 20,60 ± 0,48

СБ 4+ / С08+ (усл.ед.) 1,43 ±0,33 1,16 ±0,24*

СО 20 + , (%) 15,40 ± 0,57 19,94 ± 0,35*

СО 16+ , (%) 13,78 ± 0,43 16,80 ± 0,53*

СО 25 + (1Ь-2), (%) 6,87 ± 1,92* 8,75 ± 1,55*

НЬА-БК+ , (%) 15,56 ± 0,22* 18,86 ±0,43*

б, (г/л) 14,84 ± 0,15 16,84 ±0,37

18 А, (г/л) 0,77 ± 0,12* 0,42 ±0,10**

М, (г/л) 1,37 ±0,23 1,16 ±0,10*

ЦИК, (МЕ) 89,56 ± 1,34* 480,43 ± 5,76**

Фагоцитарный индекс, (%) 79,56 ± 3,74 50,14 ± 5,35*

Фагоцитарное число 3,94 ± 0,47 2,15 ±0,12*

Примечание: звездочкой * обозначены уровни значимости различий показателей сравниваемых групп: * - Р < 0,05; ** - Р < 0,001.

В результате проведенных исследований нами установлен единый патогенез развития аллергических заболеваний кожи у обследованных детей, обусловленный наследственной предрасположенностью,рядом этиологически значимых

факторов и зависимым механизмом формирования ал-лергодерматозов. Эти данные позволили нам предложить рабочую классификацию аллергических поражения кожи у детей, объединяющую в единую нозологическую группу ал-лергодерматозов следующие отдельно диагностируемые формы патологии (табл. 2).

Исследования состояния свертывающей и противосвер-тывающей систем крови были проведены нами у 1625 детей с различными формами аллергодерматозов Полученные данные свидетельствуют, что изменения гемостаза существенно зависели от характера течения аллергодерматозов у детей. При нарастании тяжести аллергических болезней кожи у детей и поступлении в кровь разнообразных тромбо-пластических соединений протромбиновое время укорачива-

Таблица2

Рабочая классификация аллергодерматозов у детей

Нозологические формы и синдромы Абс. число (п) Частота выявления (%)

Атопический дерматит 4512 72,0

Острая крапивница 744 12,0

Отек Квинке 151 2,3

Хроническая крапивница 304 5,0

Строфулюс 123 1,8

Токсидермия 409 6,5

Многоформная экссудативная эритема 12 0,2

Синдром Стивенса- Джонсона 10 0,1

Синдром Лайелла 10 0,1

Всего (п) 6275 100

лось, а протромбиновый индекс соответственно повышался, отражая состояние гиперкоагуляции. Анализ показателей микрокоагуляционного теста, отражающего динамику нарастания и инактивации тромбопластин-тромбиновой активности крови также показал, что состояние прокоагулянтно-го и антикоагулянтного звеньев свертывающей системы крови детей значительно изменялось в зависимости от тяжести проявлений аллергодерматозов. При этом свертывающая активность на 2-й минуте инкубации кровь-кальциевой смеси (А2 (%) значительно повышалась в соответствии с нарастанием тяжести аллергодерматозов. Наиболее важный параметр указанного теста - максимальная свертывающая активность (МА(%) также существенно увеличивалась у больных с аллергическими заболеваниями кожи по сравнению с контролем. Эти изменения свидетельствуют об увеличении интенсивности первичного сосудисто-тромбоцитар-ного гемостаза, обусловленных избыточной активностью элементов протромбинового комплекса. Концентрация фибриногена плазмы крови детей с аллергодерматозами была достоверно повышена: при атопическом дерматите - в 1,6 раза, при токсидермии и многоформной экссудативной эритеме - в 2,1 и 2,3 раза, а при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла - в 3,5 и 4,0 раза соответственно по сравнению с контролем. Выявленная нами зависимость гиперфиб-риногенемии от тяжести аллергического поражения кожи свидетельствует о наличии длительной внутрисосудистой активации крови, достигающей максимальных значений при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла у детей. Можно полагать, что такие выраженные изменения гемостаза тесно связаны с ухудшением сосудисто-тканевого и клеточного взаимодействия особенно при тяжелых формах аллергодерматозов (И.Е.Хазизов и соавт. 1991, 1993). Следовательно, общая оценка изменений показателей гемостаза у детей с

аллергодерматозами указывает на преобладание гиперкоа-гуляционных процессов над активностью противосвертыва-ющей системы крови. Именно это определило необходимость применения при аллергодерматозах инфузионной терапии с использованием сосудистых препаратов, дезагреган-тов и антикоагулянтов.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта было изучено нами у 1352 детей с различными формами аллерго-дерматозов. При этом отмечено, что возникновение первых клинических проявлений аллергодерматозов у 62,3% детей было связано с переводом на искусственное и смешанное вскармливание. У 26,8% детей уже на первом году жизни отмечались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде нарушений стула и проявлений дисбактериоза.

Полученные нами данные свидетельствуют, что для патологии желудочно-кишечного тракта у детей с аллергодерматозами характерен выраженный клинический полиморфизм с различными проявлениями от малосимптомных форм до манифестных случаев. Среди совокупности симптомов нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта у 78,2% детей с аллергодерматозами нами был выделен абдоминальный синдром, который в 29,0% и 18,7% наблюдений проявлялся соответственно симптомами желудочной и кишечной диспепсии. При эхографическом и эндоскопическом исследовании 930 детей с аллергодерматозами патология желудка и двенадцатиперстной кишки была установлена нами в 68,8% случаев. Наряду с этим в 83,1% наблюдений у детей с аллергодерматозами (особенно при выраженных изменениях кожи и при хроническом рецидивирующем течении заболевания), нами была выявлена сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта, а также различной выраженности нарушения микробиоценоза кишечника у 92,8% детей с аллергодерматозами (табл. 3).

Таблица 3

Частота патологии органов пищеварения у детей, страдающих аллергодерматозами

Нозологические формы Частота выявления (%)

Антральный гастрит 43,3

Гастродуоденит 38,7

Дуоденит 22,7

Дискинезия желчевыводящих путей 58,0

Дисхолия 55,4

Реактивные изменения печени 43,6

Реактивные изменения поджелудочной железы 83,7

Дисбактериоз кишечника 92,8

Важно отметить, что более выраженные нарушения микробиоценоза кишечника наблюдались при распространенных поражениях кожи. При этом нарушения морфофункци-онального состояния системы пищеварения у детей с аллергодерматозами приводят к ускоренному проникновению пищевых и микробных антигенов в кровь и способствуют дальнейшей сенсибилизации больных, что объясняет торпидность и тяжесть течения заболевания при декомпенсированных формах. В этих условиях длительное антигенное воздействие при наличии генетической предрасположенности приводит к значительным нарушениям и прогрессированию иммунопатологических реакций.

Очевидно, что выявленные нарушения требуют своевременной и патогенетически точной коррекции. Данные проведенных комплексных исследований детей с различными кли-

ническими формами аллергодерматозов позволили нам осуществить патогенетический подход к терапии аллергодерматозов у детей, основанный на учете особенностей клинических проявлений болезни и соблюдении этапности лечения (см. с. 28).

Важными этапами лечения аллергодерматозов являются:

1. Обеспечение щадящего в аллергологическом отношении режима, т.е. элиминация аллергена, полное отсутствие которого определяет успех лечения.

2. Проведение терапии в острый период для снятия уже развившегося аллергического состояния.

3. Проведение противорецидивного лечения, направленное на блокирование медиаторов аллергической реакции и осуществление терапевтических мер по санации сопутствующей патологии.

Элиминация аллергена при пищевой аллергии достигается путем назначения лечебных элиминационных и гипоал-лергенных диет с исключением из рациона питания всех непереносимых продуктов и соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания равноценными. При вскармливании детей раннего возраста с пищевой аллергией, при которой в 70% случаев нами отмечена непереносимость белка коровьевого молока, мы использовали кисломолочные продукты, такие как наринэ, мацони, ацидофильная малютка с положительным эффектом в 68% случаев. При выраженной сенсибилизации к белку коровьего молока использовали соевые смеси. Эффективность таких соевых смесей, как фрисасоя, нутрисоя, алсоу отмечена нами в 87,2% наблюдений.

При лекарственной аллергии немедленно отменялся препарат или группа препаратов, вызвавших аллергическую реакцию, а также ограничивался прием лекарственных препаратов, которые могли бы поддерживать аллергический процесс.

Схема этапного лечения аллергодерматозов

В острый период, помимо элиминации причиннозначимо-го аллергена нами проводился комплекс мероприятий, направленных на выведение аллергена и продуктов аллергической реакции из организма (промывание желудка, очистительная клизма, обильное щелочное питье, энтеросорбция).

Из антигистаминных препаратов первого поколения в период острых проявлений аллергии, особенно при тяжелых формах аллергодерматозов мы использовали парентеральное введение тавегила с хорошим терапевтическим эффектом в 87% случаев. Аналогичный эффект получен при перо-ральном применении фенкарола в 70% наблюдений.

Однако предпочтение в лечении аллергодерматозов у детей мы отдавали антигистаминным препаратам второго поколения: кларитин, зиртек. У 217 детей в возрасте от 2 до 15 лет мы использовали кларитин с хорошим терапевтическим эффектом в 92% и зиртек - в 89% наблюдений, особенно при зудящих дерматозах.

Эффективность инфузионной терапии с использованием сосудистых препаратов (трентал, эуфиллин), дезагрегантов (реополиглюкин, свежезамороженная плазма) и антикоагулянтов (гепарин) была изучена у 1625 детей с различными формами аллергодерматозов.

Показаниями к назначению инфузионной терапии являлись: выраженные нарушения гемостаза в виде гиперкоагуляции и депрессии фибринолиза, а также симптомы нарушения микроциркуляции. При тяжелых формах аллергодерматозов нами предложена методика непрерывного введения гепарина из расчета 300-400 ед/кг массы тела в сутки. Клинический эффект проявлялся в 75% случаев в виде уменьшением симптомов нарушенной микроциркуляции и стабилизации кожного процесса на 2-3 день, а также улучшений показателей гемостаза в 90% наблюдений на 5-7 день (см. с. 30).

Динамика показателей гемостаза при аллергодерматозах на фоне лечения дезагрегантами и антикоагулянтами

Протромбиновый индекс(%)

Концентрация фибриногена(мг%)

Время рекальцификации (сек)

Хагеман-зависимый фибринолиз(мин)

116

20,3

■

10,1

щ ■

Референт До

ная лечения

группа

После лечения

Лечебный плазмаферез - новое направление в комплексном лечении аллергодерматозов у детей, особенно тяжелых форм. Метод лечебного плазмафереза мы использовали у 47 больных в возрасте от 3 до 15 лет. Показаниями для проведения плазмафереза были тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение атопического дерматита, торпидное к

традиционной терапии, высокие показатели общего в сыворотке крови (> 1000 МЕ/л), а также тяжелые формы аллергодерматозов, особенно синдромы Стивенса-Джонсо-на и Лайелла, при которых плазмаферез является основным методом первого этапа лечения и проводится по жизненным показаниям. В среднем за сеанс удалялось 0,6 ±0,1 объема циркулирующей плазмы. За курс нами проводилось 4,6 ± 0,2 сеансов лечебного плазмафереза. Удаленная плазма возмещалась физиологическим раствором и свежезамороженной плазмой. После сеансов плазмафереза в 87,4% случаев улучшалось общее состояние, уменьшались инфильтрация и зуд, а в 76,8% - экссудация, симптомы нарушений микроциркуляции и интоксикации. Кроме этого удлинялась ремиссия - от 6 месяцев до двух лет.

Местная терапия зависела от морфологических проявлений на коже и фазы воспаления. При выраженной экссудации, особенно при атопическом дерматите, проводилось лечение дерматологическими компрессами, пастами с керато-литическим действием, а затем мазями и кремами. При выраженной лихенизации и сухости кожи лечение начиналось с назначения мазей и кремов с добавлением кератолитиче-ских и кератопластических средств. При тяжелых формах аллергодерматозов, в особенности при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла, лечение осуществлялось по принципам терапии ожоговых больных - в стерильных условиях, с обезболиванием, открытым способом с обязательным вскрытием пузырей стерильными инструментами и тщательной обработкой эрозивных поверхностей смесью гормональной мази в сочетании с солкосерилом и облепиховым маслом в виде аэрозольных аппликаций.

Противорецидивное лечение включало в себя применение блокаторов аллергической реакции: задитен, интал, на-лкром. Назначение задитена в дозе 0,025 мг/кг массы тела в

сутки у 1565 больных было эффективным при всех формах аллергодерматозов (см. с. 33). При этом клиническое выздоровление было установлено в 24,6%, значительное улучшение - в 44,8%, улучшение - в 22,5% наблюдений, отсутствие эффекта - в 8,1% случаев. Наибольшая эффективность применения задитена была отмечена при атопическом дерматите, хронической рецидивирующей крапивнице и строфулюсе.

Налкром и интал были наиболее эффективны при аллер-годерматозах с гастроинтестинальной пищевой аллергией (см. с. 34).

Важным звеном противорецидивной терапии явилась дифференцированная коррекция патологии органов пищеварения и дисбактериоза кишечника (ферментные препараты, нерастворимые антациды, цитопротекторы, гепатопро-текторы, биопрепараты). Это способствовало уменьшению сенсибилизации к пищевым аллергенам и улучшению течения аллергодерматозов. Кроме того при проведении противорецидивной терапии уделялось внимание нормализации функций вегетативной и центральной нервной системы путем применения вегетотропных и седативных препаратов, а также санации очагов хронической инфекции, особенно ЛОР-органов. Использовались также метаболическая коррекция и антиоксиданты.

Впервые проведенная нами иммунофармакотерапия препаратами интерферона у 246 больных детей позволила существенно повысить эффективность лечения аллергодерматозов.

Для осуществления этого этапа лечения нами разработаны показания, критерии эффективности применения и различные схемы введения рекомбинантных препаратов интер-феронов (лейкинферон, реаферон и виферон).

Показаниями к назначению лечения препаратами интерферона являются:

1. Непрерывно рецидивирующее течение аллергодерматозов с вторичным инфицированием, торпидное к обычно-

Клиническая эффективность задитена при различных формах аллергодерматозов у детей

Атопический дерматит

11%

24%

19%

46%

Острая крапивница

12%

19%

28%

41%

Хроническая крапивница

11%

22%

23%

44%

Токсидермия

13%

17%

29%

41%

Многоф.экссуд.эритема Синдром Стивенса-Джонсона

Синдром Лайелла

12%

14%

34%

40%

□ Клиническое выздоровление

□ Значительное улучшение

■ Улучшение

□ Без эффекта

Эффективность применения налкрома и интала при различных формах аллергодерматозов у детей

Атопический Гастроинтес- Хроническая Строфулюс Токсидермия

дерматит тинапьная крапивница

пищевого форма

генеза пищевой

■ Налкром □ Интал

со ■й-

му лечению (атопический дерматит и хроническая рецидивирующая крапивница).

2. Выраженные нарушения микроциркуляции и явления гиперкоагуляции, особенно проявляющиеся при тяжелых формах аллергодерматозов (токсидермия, многоформная экссудативная эритема и синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла).

3. Сочетанные поражения кожи и органов желудочно-кишечного тракта с явлениями аллергического энтероколита и панкреатита.

4. Выраженные нарушения иммунного статуса.

Эффективность применения препаратов интерферона

оценивалась нами по следующим критериям:

1. Клиническое улучшение общего состояния больных, уменьшение зуда, инфильтрации, экссудации и вторичного инфицирования кожи, снижение частоты рецидивов.

2. Стабилизация кожного процесса, нормализация микроциркуляции и основных параметров гемостаза при тяжелых формах аллергодерматозов.

3. Уменьшение диспептических явлений (нормализация стула,уменьшение болей в животе) при сочетанных формах поражения кожи и желудочно-кишечного тракта.

4. Положительная динамика содержания в крови общего ^Е и специфических ^Е-антител.

5. Восстановление иммунных показателей в процессе лечения.

У 94% больных детей, получавших лечение по указанной программе, нами был получен выраженный положительный эффект: значительно уменьшился зуд и воспалительные явления особенно при атопическом дерматите и острой крапивнице, нормализовались реологические свойства крови и микроциркуляция при тяжелых формах аллергодерматозов, быстрее уменьшались экссудация и отечность кожи, а

также снизилась тенденция к рецидивированию сыпи при крапивнице и отеке Квинке. Отмечалась более быстрая коррекция изменений со стороны желудочно-кишечного тракта - нормализовался стул, уменьшались боли в животе, явления панкреатита при сочетанных поражениях кожи и органов желудочно-кишечного тракта. Одновременно отмечалась нормализация показателей Т-клеточного и гуморального звена иммунитета.

Нами выявлена также более быстрая стабилизация кожного процесса, что способствовало уменьшению инфицирования кожи и опасности развития сепсиса, особенно при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла (см. с. 37).

Назначение препаратов интерферона при аллергических поражениях кожи у детей способствовало также формированию более длительной и стойкой ремиссии, продолжительность которой составила 4-9 месяцев.

Таким образом, комплексный подход к проведению терапии аллергодерматозов позволяет за время наблюдения добиться в 72% случаев ремиссии и в 28% - улучшения течения заболевания.

Выводы

1. В структуре аллергической патологии у детей ведущее место занимают аллергодерматозы, которые выявляются в 62,4 %. При динамическом наблюдении в период с 1986 г. по 1995 г. отмечен рост частоты различных форм аллергодерматозов: токсидермии - в 2 раза, атопического дерматита - в 1,9 раза, хронической крапивницы и отека Квинке - в 1,7 раза, строфулюса - в 1,6 раза, острой крапивницы - в 1,5 раза.

2. Ведущими факторами риска развития аллергодерматозов являются наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям (67,6%), высокая частота патологи-

Эффективность клинического применения лейкинферона в зависимости от симптомов

Тяжесть Инфиль- Зуд Нарушения Отеки Вторичное

грация микро- инфици-

ниркуляции рование

Эффективность клинического применения реаферона в зависимости от симптомов

Тяжесть Инфиль- Зуд Нарушения Отеки Вторичное

трация микро- инфици-

циркуляции рование

ческого течения беременности (75,8%) и родов (62,5%), внутриутробная сенсибилизация плода различными аллергенами (56,7%), раннее искуственное вскармливание (59,5%), пищевая аллергия (43,9%), нарушения состояния желудочно-кишечного тракта (69,3%) и лекарственная аллергия (76,8%), особенно выраженная при тяжелых формах аллергодерматозов у детей.

3. Увеличение содержания общего ^Е в сыворотке крови в 5,6 раза,наличие высокого уровня специфических 1§Е-ан-тител, дисбаланс иммунорегуляторных клеток у больных подтверждают единую аллергическую природу и ^Е-зави-симый механизм развития аллергодерматозов.

4. Клиническими вариантами аллергодерматозов у детей являются: атопический дерматит (72,0%), острая (12,0%) и хроническая крапивница (5,0%), отек Квинке (2,3%), стро-фулюс (1,8%), а также тяжелые формы - токсидермия (6,5%), многоформная экссудативная эритема (0,2%), синдром Стивенса-Джонсона (0,1%) и синдром Лайелла (0,1%).

5. При различных формах аллергодерматозов у 83,1% детей выявляются патологические изменения органов желудочно-кишечного тракта: антральный гастрит - 43,3%; гаст-родуоденит - 38,7%; дуоденит - 22,7%; дискинезия желчевы-водящих путей - 58%; дисхолия - 55,4%; реактивные изменения печени - 43,6% и поджелудочной железы - 83,7%; дис-бактериоз кишечника - 92,8%, что существенно влияет на течение и тяжесть кожного процесса и требует дифференцированной терапии.

6. При непрерывно рецидивирующем течении атопиче-ского дерматита и хронической крапивницы, а также при тяжелых формах аллергодерматозов, выявляются существенные изменения свертывающей и противосвертывающей систем крови в виде гиперкоагуляции и депрессии фибриноли-за, что определяет необходимость применения инфузионной

терапии с использованием сосудистых препаратов, дезагре-гантов и антикоагулянтов, способствует быстрой стабилизации кожного процесса и влияет на исход заболевания. Отсутствие нормализации показателей гемостаза при достижении клинической ремиссии является показателем сохраняющихся воспалительных изменений.

7. Активность течения аллергодерматозов определяется высоким уровнем общего 1§Е и аллергенспецифических антител в сыворотке крови, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, повышением содержания циркулирующих иммунных комплексов, уменьшением концентраций ^А и снижением фагоцитоза. Выявленные изменения иммунного ответа соответствуют тяжести течения заболевания. Определение этих показателей позволяет оценить характер нарушений иммунитета на разных стадиях заболевания и контролировать эффективность терапии.

8. Применение в комплексной терапии аллергодерматозов у детей блокаторов аллергической реакции (задитена, интала, налкрома), повышает эффективность терапии, предупреждает рецидивы заболеваний, удлиняет сроки ремиссии и предупреждает развитие других форм аллергических заболеваний, причем задитен более эффективен при атопи-ческом дерматите, острой и хронической крапивнице, стро-фулюсе, налкром и интал - при кожно-гастроинтестиналь-ных проявлениях.

9. Часто выявляемые нарушения клеточного и гуморального иммунитета, непрерывно-рецидивирующее течение аллергодерматозов у детей, сочетание поражений кожи и органов желудочно-кишечного тракта, торпидность к традиционным способам лечения являются основанием для применения направленной иммуномодулирующей терапии путем разработанного нами курсового лечения препаратами

интерферона (лейкинферон и реаферон), что обусловливает благоприятное течение заболевания, увеличивает продолжительность ремиссии и предупреждает осложнения.

10. Использование патогенетически обоснованной терапии с элиминацией причиннозначимых аллергенов, превентивным лечением блокаторами аллергии (задитен, интал, налкром), коррекцией нарушений гемостаза и патологии органов желудочно-кишечного тракта, а также санацией очагов хронической инфекции и назначением иммуномодулиру-ющей терапии на определенных этапах манифестации ал-лергодерматозов позволяет предупредить тяжелое, рецидивирующее течение, стабилизировать кожный процесс и добиться длительной ремиссии.

Практические рекомендации

1. Предложенный комплекс диагностических исследований рекомендуется использовать для объективизации и диагностики различных форм аллергодерматозов у детей. При постановке диагноза необходимо учитывать клинические симптомы с характерными морфологическими изменениями кожи, наличие связи между кожным процессом и воздействием других этиологических факторов в формировании аллергодерматозов на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

2. При выраженных нарушениях гемостаза, особенно при тяжелых формах аллергодерматозов, необходимо использовать инфузионную терапию с применением сосудистых препаратов, дезагрегантов и антикоагулянтов.

3. Применение плазмафереза рекомендуется детям при, непрерывно рецидивирующем течении атопического дерматита, а также при тяжелых формах аллергодерматозов.

4. Иммунокоррегирующая терапия с использованием препаратов интерферона рекомендуется при тяжелом течении атопического дерматита, хронической рецидивирующей крапивнице, гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии, а также при тяжелых формах аллергодерматозов.

5. Предложенную комплексную программу лечения аллергодерматозов с включением диетотерапии, медикаментозной терапии, коррекции нарушений желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать для достижения стойкой ремиссии и предупреждения рецидивов заболеваний.

6. Специально разработанную гипоаллергенную диету рекомендуется использовать при различных формах аллергодерматозов, в основе которых лежит пищевая аллергия.

7. В лечебную программу больных с аллергодерматозами для предупреждения обострения, достижения стойкой ремиссии и профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания, необходимо включать курсовое превентивное лечение препаратами - блокаторами аллергической реакции (задитен, интал, налкром).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патогенетическая терапия гиперкоагулемии при тяжелых формах дерматозов у детей // Тез. докл. Всесоюзн. конф.: Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике. - М., 1987. - С. 111-112 (соавт.: С.В.Левицкая, И.М.Колобашкина, Л.В.Будакова, Н.Б.Назарова, О.А.Кузнецова).

2. Способ лечения тяжелых форм острой крапивницы у детей // Проспект ВДНХ СССР. - М.,1987. - Изд. 11366. - 2 с.

(соавт. И.М.Колобашкина, С.В.Левицкая, Г.И.Клайшевич, Л.В.Будакова, Н.Б.Назарова).

3. Лечение тяжелых форм токсидермий // Проспект ВДНХ СССР. - М.,1987. - Изд. 1 1370. - 2 с. (соавт. Н.А.Коровина, И.М.Колобашкина, С.В.Левицкая, Л.В.Будакова, Н.Б.Назарова).

4. Клиника и специфическая диагностика аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда у детей // НИИ педиатрии Российской АМН. - М.,1989. - 14 с. - Деп. в ГЦНМБ МЗ РФ. - 1 Д - 422 (соавт.И.И.Балаболкин,Л.В.Павловская,

B.Г.Иванов,А.С.Ибоян).

5. Влияние экологических факторов на формирование респираторных заболеваний и аллергодерматозов у детей. -Монография НПО: Союзмединформ, М., 1991. - 68 с.

6. Синдром Лайелла у детей // Тез. Всесоюзн. конф.: Аллергические заболевания у детей. - Махачкала, 1991. -

C. 109. (соавт.: С.В.Левицкая, H.A. Коровина).

7. Экзема Капоши у детей с атопическим дерматитом // Тез. Всесоюзн. конф.: Аллергические заболевания у детей. -Махачкала, 1991. - С. 117.

8. Аллергодерматозы у детей: Учебное пособие. -ЦОЛИУВ МЗ СССР. - М.,1992. - 34 с.

9. Основные направления профилактики аллергических заболеваний у детей // Тез. 1-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - Дубна, 1992. - С. 39. (соавт. Н.А.Коровина).

10. Токсический эпидермальный некролиз у детей // Тез. 1-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - Дубна, 1992. - С. 136.

11. Коррекция гастроэнтерологических нарушений в реабилитационном периоде при аллергодерматозах у детей // Тез. Респ. науч.- практ. конф.: Реабилитация детей с различной соматической патологией. - Петрозаводск, 1992. - С. 132. (соавт. С.В.Левицкая, Н.А.Коровина).

12. Пути профилактики аллергодерматозов у детей //Тез. 2-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - Дубна, 1993. - С. 160.

13. Клшшко-патогенетические особенности и принципы лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей // Современные проблемы педиатрии: Матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. / Под ред. М.Я.Студеникина. - Мытищи, 1994. -С. 63-69.

14. Особенности лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей // Тез. 3-й науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы педиатрии, акушерства и гинекологии. - Киров,

1994.-С. 225-226.

15. Показания к применению препаратов интерферона при пищевой аллергии у детей //Тез. 3-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - Дубна, 1994. - С. 200.

16. Особенности терапии тяжелых форм аллергодерматозов у детей в современных условиях // Сб. науч. трудов: Проблемы стоматологии детского возраста. - М.,1994. -С.22-24.

17. Лейкинферон и реаферон в комплексной терапии пищевой аллергии у детей // Сб. науч. трудов 11-го Российск. национ. конгресса: Человек и лекарство. - М., 1995. - С. 144145. (соавт. Н.А.Коровина, Д.П.Беляев, М.И.Пыков).

18. Интерфероновый статус у детей // Юбилейн. сб. науч. трудов. - Самара, 1995. - С. 67. (соавт. М.М.Янгутова).

19. Новые технологии в лечении пищевой аллергии у детей // Тез. 4-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - М.,

1995.- С. 85.

20. Плазмаферез в комплексном лечении аллергодерматозов у детей // Тез. 4-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - М„ 1995. - С. 86-87.

21. Interferon agents in the comprehensive treatment food allergy in the children // Proc. The Second Asian Pacific Congress of Allergology and Clinical Immunology. - Taipei, 1995. - P. 227.

22. Изменение жирнокислотного состава диет при использовании полиена у детей с аллергической патологией // Тез. 4-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - М., 1995. -С. 194-195. (соавт. Ж.Ю.Горелова, К.С.Ладодо, И.И.Бала-болкин).

23. Аллергодерматозы у детей - многообразие форм и единый патогенез // Тез. 4-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - М., 1995. - С. 250-251.

24. Коррекция пимафуцином дисбактериоза кишечника при аллергодерматозах у детей // Там же. - М., 1995. - С. 251252. (соавт. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова).

25. Применение препаратов интерферона в комплексной терапии аллергодерматозов у детей // Сб.науч. трудов Российской медицин, академии последипломного образования. -М„ 1995. - С. 98-99. (соавт. М.М.Янгутова).

26. Использование рибомунила в терапии часто болеющих детей // Пульмонология, 1996: Сборник-резюме докл. 6-го Национальн. конгресса по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996. - С.329. (соавт. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова).

27. Цедекс в педиатрической практике // Сб. трудов 111-го Российск. национальн. конгресса: Человек и лекарство. - М., 1996. - С. 170. (соавт. Э.Б.Мумладзе, И.Н.Захарова, Л.П.Га-врюшова, Т.М.Творогова).

28. Применение препарата смекта в комплексной терапии аллергодерматозов у детей // Сб. трудов Ш-го Российск. национальн. конгресса: Человек и лекарство. - М., 1996. -С. 208. (соавт. И.М.Колобашкина, М.М.Янгутова).

29. Фармакотерапия при тяжелых формах аллергодер-матозов у детей // Сб. трудов Ш-го Российск. национальн. конгресса: Человек и лекарство. - М.,1996. - симп. № 55. -С. 123-126.

30. Effectiveness of use of n-3 polyunsaturated fatty acids (PUFA) in complex therapy of children with bronchial asthma // Second International Congress on Pediatric Pulmonology. - Nice, France, 1996. - P. 162. (соавт. Ж.Ю.Горелова, И.И.Балабол-кин, Л.Д. Ксензова).

31. Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии у детей и их коррекция препаратами интерферона // Тр. 2-го Конгресса Союза педиатров России. - Нижний Новгород, 1996. - С. 53.(соавт. Н.А.Коровина, М.И.Пыков).

32. Иммунореабилитация часто и длительно болеющих детей. - МЗ РФ. - Изд. БЭСТ-В, Ковров, 1996. - 33 с. (соавт. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова,А. Л. Заплатников, А.В.Че-буркин).

33. Особенности метаболизма эйкозаноидов при бронхиальной астме у детей / НИИ педиатрии Российской АМН. -М„ 1996. - 53 с. - Деп. в ГЦНМБ. -1 Д - 25071 (соавт. Л.Д.Ксен-зова, Г.Ф.Задкова).

34. Состояние метаболизма арахидоновой кислоты у детей с респираторной и кожной аллергией // Аллергические болезни у детей: Матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. -М., 1996. - С. 27. (соавт. Г.Ф.Задкова, Л.Д. Ксензова).

35. Иммунокоррекция лейкинфероном при атопических заболеваниях у детей // Аллергические болезни у детей: Матер. Всероссийск. науч.-практ. конф. - М., 1996. - С. 67. (соавт. М.М.Янгутова,Н.А.Коровина, Д.Л.Беляев, В.П.Кузнецов, А.А.Бабаянц).

36. Применение рибомунила у детей с хронической брон-холегочной патологией // Там же. - М., 1996. - С. 115. (соавт. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова).

37. Пути формирования аллергодерматозов у детей // Аллергические болезни у детей: Матер. Всероссийск. науч,-практ. конф. - М. - 1996. - С. 147.

38. Eicosanoids in children with bronchial asthma and atopic dermatitis // Abstr. 10th International Conference on Prostaglandins and Related Compounds. - Vienna, Austria, 1996. -P. 278. (соавт. И.И.Балаболкин, Л.Д.Ксензова, Г.Ф.Задкова).

39. Влияние полиненасыщенных жирных кислот w-З на биосинтез эйкозаноидов при атопическом дерматите у детей //Тез. 5-й Международ, науч.-практ. конф.: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей. - Ижевск, 1996. - С. 142-143. (соавт. Ж.Ю.Горелова, Л.Д.Ксензова, Г.Ф.Задкова).

40. Effectiveness of Claritine in Children with Atopic Dermatitis // Abstr. of 25th Meeting of the European Histamine Research Society (3-11). - Antwerp. Belgium, 1996. - P. 63. (соавт. И.И.Балаболкин, Л.Д.Ксензова, Г.Ф.Задкова).

41. Опыт применения и перспективы использования ри-бомунила в педиатрической практике // Сб.науч. трудов: Опыт применения рибомунила в России / Под ред. Н.А.Коровиной. - М.: Изд. БЭСТ-В, Ковров, 1996. - С. 30-33. (соавт. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, А.Л.Заплатников, Э.Б.Мум-ладзе).

42. Применение препаратов интерферона при аллергических заболеваниях у детей // Иммунокоррекция в педиатрии: Практическое руководство для врачей / Под ред. М.П.Кос-тинова. - М.,1997. - С. 23-33.

Отпечатано в типогрвфии ГП ИТС. Объем 2 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 1451.