Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и клинико-психологические показатели у больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний и оценка эффективности образовательной программы в их лечении

005006188

На правах рукописи

ШИРЯЕВА РЕНАТА РАШИДОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

В ИХ ЛЕЧЕНИИ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ 1 5 ЛЕН 2011

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2011

005006188

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Исхаков Эдуард Робертович, доктор медицинских наук, профессор Хисматуллииа Зарема Римовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Крюкова Антонина Яковлевна, доктор медицинских наук, профессор Кунгуров Николай Васильевич

Ведущая организация. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится « » 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

Автореферат разослан «22» ноября 2011 г. Учёный секретарь

диссертационного совета Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Исследования последних лет указывают на патогенетическую общность заболеваний внутренних органов и кожной патологии и возникающую при этом необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и кожи (Балтыбаев М.К. и др., 2004; Акимов В.Г., 2006; Котельникова А.Б., 2009).

В отечественной и зарубежной литературе показано, что на развитие и кожных и хронических неинфекционных заболеваний оказывают влияние общие модифицируемые факторы риска (Мерцалова И.Б., 2007; Almqvist С., 2005; Mensah G.A., 2005; Menotti А., 2006). Уменьшение факторов риска улучшает состояние здоровья (Аминева Л.Х. и др., 2009; Гончарова Л.Н. и др., 2010; Wister А., 2007; Kenfield S.A., 2008). Одним из путей решения этой проблемы является применение обучающих программ, которое на сегодняшний день является стандартом в лечении разных категорий больных (Перепечаева Т.А., 2005; Низа-мов А.К., 2007; Спивак Е.Ю., 2008; Кунгуров Н.В., 2009; Мурзин P.P., 2009). Существующие образовательные программы направлены на обучение больных с какой-то определенной патологией, и в настоящее время отсутствует обучение пациентов с наличием сочетанных коморбидных заболеваний. В отечественной и зарубежной литературе практически нет научно обоснованных публикаций о комплексном подходе к коррекции факторов риска у лиц, имеющих сочетание заболеваний внутренних органов и кожных болезней.

Таким образом, общность модифицируемых факторов риска, их высокая частота, недостаточное изучение взаимовлияния кожной и соматической патологии вызывают необходимость расширять и внедрять мероприятия по коррекции основных факторов риска у лиц, имеющих сочетание хронических аллер-годерматозов и соматических заболеваний, что и обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: определить частоту модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, клинико-психологические и биохимические проявления у больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний и оценить эффективность разработанной образовательной программы по уменьшению модифици-

руемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Установить наличие, и частоту заболеваний внутренних органов у больных хроническими аллергодерматозами.

2. Выявить частоту модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у лиц с хроническими аллергодерматозами и оценить влияние сопутствующей соматической патологии на данные факторы риска.

3. Выявить особенности клинических проявлений и биохимических показателей у больных, имеющих сочетание хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний.

4. Определить влияние соматических заболеваний на дерматологический индекс качества жизни и приверженность к лечению у больных хроническими аллергодерматозами.

5. Разработать и оценить эффективность образовательной программы по уменьшению модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующей соматической патологией.

Научная новизна исследования. По материалам комплексного обследования больных хроническими аллергодерматозами выявлены такие сопутствующие соматические заболевания, как болезни органов пищеварения, болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания.

Наиболее распространёнными факторами риска развития хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний явились: курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, недостаточная приверженность к выполнению рекомендаций по приёму препаратов. Выявлено, что частота поведенческих факторов риска среди больных хроническими аллергодерматозами зависела от наличия соматической патологии: среди больных хроническими аллергодерматозами и соматическими заболеваниями реже выявлено курение, регулярное употребление алкоголя, в то же время среди них выявлена более низкая физическая активность, чем среди больных без сопутствующей соматической патологии.

На выраженность клинических проявлений кожного процесса влияет наличие сопутствующей висцеральной патологии. В то же время наличие хрони-

ческого аллергодерматоза оказывает негативное влияние на течение имеющегося соматического заболевания.

Впервые предложен способ прогнозирования течения экземы у больных с сопутствующим хроническим гастритом на основе определения показателей уровня кортизола, гастрина, аполипопротеина А1 и интерлейкина-6 в сыворотке крови больного.

Установлено, что наличие сопутствующей соматической патологии у больных хроническими аллергодерматозами оказывает негативное влияние на их дерматологический индекс качества жизни.

Впервые разработана и внедрена дифференцированная образовательная программа для больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями, позволившая снизить уровень частоты модифицируемых факторов риска у этого контингента больных.

Практическая значимость. Выявление факторов риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами, находящихся на стационарном лечении в кожно-венероло-гическом диспансере, позволило применить комплексный подход к лечению, оптимизировать сотрудничество врача и пациента.

Выявленное негативное взаимовлияние на тяжесть клинических проявлений у больных с хроническими аллергодерматозами и соматическими заболеваниями указывает на необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанной патологией.

Полученные данные послужили основанием для разработки комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами. Разработанная нами образовательная программа для больных хроническими аллергодерматозами достоверно показала свою эффективность в отношении коррекции ряда поведенческих факторов риска, таких как курение, употребление алкоголя, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, низкая приверженность к лечению.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническими аллергодерматозами выявлены сопутствующие соматические заболевания, среди которых на первом месте по частоте находятся болезни органов пищеварения, на втором - болезни системы кровообращения, на третьем - болезни органов дыхания. У больных хроническими ал-

лергодерматозами были выявлены такие ведущие модифицируемые факторы риска, как курение, употребление спиртных напитков, недостаточное употребление свежих фруктов и овощей, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела или ожиренйе.

2. Частота модифицируемых факторов риска, клинические проявления, уровень дерматологического индекса качества жизни, приверженность к медикаментозному лечению, лабораторные показатели имели различия в зависимости от наличия или отсутствия соцутствующей соматической патологии.

3. Сочетание хронического аллергодерматоза и соматической патологии оказывает негативное взаимовлияние на тяжесть клинических проявлений имеющихся заболеваний.

4. Использование разработанной образовательной программы позволяет снизить поведенческие факторы риска, оказывает положительное влияние на дерматологический индекс качества жизни больных, улучшает приверженность к лечению.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Организация и проведение образовательной программы для больных хроническими аллергодерматозами в условиях стационара», утверждённые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан 22 марта 2010 года.

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностической и научно-педагогической работе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1, МБУ «Городская больница № 4 ГО г. Октябрьский РБ», МУЗ ЦГБ ГО г. Нефтекамск РБ, МАУ «Кожно-венерологический диспансер» ГО г. Салават РБ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Региональной межвузовской научно-практической конференции «Культура здоровья студенческой молодежи» (Йошкар-Ола, 2009); 75-й Юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2010); Международной научно-практической конференции «Наука и современ-

ность - 2010» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Проблемы теории и практики современной психологии» (Иркутск, 2010); II Всероссийской научно-практической дистанционной интернет-конференции «Окружающая среда и здоровье населения» (Курск, 2010); Международной научно-практической конференции «Личность в развивающемся образовательном пространстве» (Уфа, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); 25-й Европейской конференции по психологии здоровья (Крит, Греция, 2011); Юбилейной научно-практической конференции «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения» (Уфа, 2011), межкафедральное заседание кафедр терапевтического и дерматовенерологического профиля (Уфа, ноябрь 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертации. Дана заявка на патент № 2011138652 с приоритетом от 20.09.2011 г.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики обследуемого контингента, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 145 источников отечественной и 102 зарубежной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах, иллюстрирована 10 рисунками и 37 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнялось в течение 2008-2011 годов в стационаре и поликлинике ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1, на клинической базе кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

В исследовании приняло участие 172 человека, из них: 122 человека -больные хроническими аллергодерматозами, 50 человек - больные хроническими соматическими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете поликлиник г. Уфы.

Исследование включало в себя следующие этапы.

На 1-м этапе было проведено комплексное обследование и дана социально-демографическая характеристика 122 больных хроническими аллергодерма-тозами, обратившихся за медицинской помощью в кожно-венерологический диспансер.

На 2-м этапе была выявлена и проанализирована частота модифицируемых факторов риска развития неинфекционных хронических заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами.

На 3-м этапе дана оценка клинических проявлений и биохимических показателей у больных, имеющих сочетание хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний.

На 4-м этапе исследован уровень ДИКЖ, приверженность к медикаментозному лечению, оценка самочувствия по шкалам Гиссенского опросника у больных хроническими аллергодерматозами в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии.

На 5-м этапе из числа госпитальных больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями были выделены две группы: обученные (42 человека), которым было проведено комплексное лечение с применением образовательной программы и оценена её эффективность в части влияния на частоту модифицируемых факторов риска, уровень дерматологического индекса качества жизни, приверженность к медикаментозному лечению; в качестве сравнения были взяты 50 госпитальных больных хроническими аллергодерматозами с соматической патологией, не прошедших обучение.

Для оценки состояния больного собирался анамнез по специально разработанной схеме. Проводилось комплексное клиническое обследование пациентов, которое включало опрос и физикальное исследование. Также использовалась информация из амбулаторных поликлинических карт и анамнестические сведения о наличии заболеваний.

Все диагностические методы исследования были выполнены согласно установленным медико-экономическим стандартам. При подозрении на наличие сопутствующих заболеваний проводили более расширенное обследование больных с применением соответствующих объективных методов исследования.

Верификация диагнозов была проведена согласно установленным рабочим классификациям. Диагноз хронический гастрит был поставлен согласно модифицированной Сиднейской классификации гастритов (1998), хронический холецистит - по классификации A.M. Ногаллер, В.А. Галкина, Я.С. Циммермана (1994), хронический панкреатит - по В.Т. Ивашкину (2008), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - по Ф.И. Комарову (1992). Диагноз ишемическая болезнь сердца был поставлен согласно клинической классификации ВОЗ с дополнениями ВКНЦ (1984), по этиологическому признаку (Swaues E.D.), по степени тяжести (ВОЗ, 2003). Верификация диагноза хроническая обструктивная болезнь легких - по GOLD (2006), бронхиальная астма -по GINA (2006).

Были проведены исследования крови на содержание стероидного гормона (кортизола), гормона желудочно-кишечного тракта (гастрина), биохимического показателя - маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний (аполипопротеи-на А1) и иммунологического показателя - IL-6.

Анализ факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди 122 больных хроническими аллергодерматозами и 50 больных хроническими неинфекционными заболеваниями из числа неорганизованного населения проводился на основе стандартного опросника ВОЗ CINDI. Нами были выделены и изучены следующие факторы риска: курение, употребление спиртных напитков, несбалансированное питание, низкая физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения. Курящими считались люди, выкуривающие 1 и более сигареты (папиросы) в день на протяжении последнего года. Некурящими считались люди, не выкурившие ни одной сигареты на протяжении последней недели. К лицам, злоупотребляющим алкоголь, мы относили лиц, употреблявших алкогольные напитки 1 раз в неделю и чаще. К лицам, имеющим фактор риска «недостаток потребления свежих овощей и фруктов» относили пациентов, которые на протяжении последнего года ежедневно употребляли менее 3 порций (штук, кусочков около 30,0 грамм, общей массой не менее 90,0 грамм) свежих овощей, фруктов, зелени. Физическая активность оценивалась по отношению к занятиям физкультурой и спортом. Индекс массы тела

или индекс Кетле (росто-весовой показатель) рассчитывали по следующей формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).

Для выявления интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья применялся Гиссенский опросник (Практическая психодиагностика, 2002). Приверженность к выполнению медикаментозного лечения определялась в соответствии со шкалой Morisky D.E. (1986) в модификации Vik S.A. (2005).

Для оценки выраженности кожного процесса и клинической классификации дерматоза был использован комплекс специальных дерматологических индексов: индекс распространённости и тяжести экземы (EASI), бальная оценка степени тяжести атопического дерматита (SCORAD), дерматологический индекс качества жизни (Адаскевич В.П., 2004).

Обучение стационарных больных проводилось по специальной программе, методика проведения которой предложена Исхаковым Э.Р. (2000). Оценка эффективности образовательной программы проводилась путём сравнения изучаемых показателей в начале и сразу после обучения. Для оценки отдалённых результатов образовательной программы спустя 6 месяцев после обучения пациентам проводилось анкетирование и беседы путём приглашения на дополнительную консультацию, либо опрос по телефону.

Статистический анализ. Математическая и статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов программы Win Pepi. В исследовании применялись непараметрические методы расчета достоверности межгрупповых различий - проводилось сравнение долей двух групп по одному признаку по методу Фишера, при сравнении трех групп применялся критерий х2- При обработке полученных результатов устанавливался среднеарифметический показатель и 95% доверительный интервал, медиана и интер-квартильный размах. Сравнение абсолютных показателей между двумя независимыми группами проводилось по критерию Манна-Уитни. При оценке эффективности мероприятий по коррекции модифицируемых факторов риска достоверность различий долевых значений в группах до коррекции и после коррекции проводилась по критерию Мак-Нимара, количественных показателей по критерию Уилкоксона. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ состояния здоровья больных хроническим аллергодерматозом выявил наличие сопутствующей патологии внутренних органов у 63,9% пациентов. Наибольший удельный вес составляют болезни органов пищеварения (46,7%), на втором месте - болезни системы кровообращения (15,57%), на третьем - болезни органов дыхания (14,7%).

Анализ частоты факторов риска ХНЗ у больных хроническими аллерго-дерматозами выявил следующее: регулярно курят - 31,9% (среди мужчин курит каждый второй - 51,7%, среди женщин - 14,1%; р=0,000), употребляют спиртные напитки 1 раз в неделю и чаще - 9,0% (13,8% среди мужчин и 4,7% среди женщин; р=0,075), недостаточно употребляют свежие фрукты и овощи - 76,2%, ведут малоподвижный образ жизни - 9,0% (5,2% среди мужчин и 12,5% - среди женщин; р=0,137), имеется избыточная масса тела или ожирение - у 37,7% обследованных (43,1% среди мужчин и 32,8% среди женщин; р=0,167).

Изучены различия в частоте модифицируемых факторов риска в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии (табл. 1).

Среди больных хроническими аллергодерматозами, не имеющих сопутствующей висцеральной патологии, достоверно чаще (в 43,2% случаев) встречались «курящие регулярно», чем среди больных хроническим аллергодерматозом с сопутствующей соматической патологией (25,6%; р=0,037) и больных только с соматической патологией (22,0%; р=0,028). Наибольший удельный вес некурящих отмечается среди больных аллергодерматозами, имеющих сопутствующие соматические заболевания (52,6%).

Среди лиц с соматическими заболеваниями, не имеющими кожной патологии, более выражена склонность к злоупотреблению алкоголем. Среди них выявлен наибольший удельный вес употребляющих спиртные напитки 2-3 раза в месяц (42,0%), чем среди больных хроническими аллергодерматозами (25,0%; р=0,083) и среди больных с сочетанием аллергодерматоза и хронического соматического заболевания (21,8%; р=0,013). Употребляющие еженедельно также чаще встречались в третьей группе (18,0%), реже всего - в первой группе (6,4%). Удельный вес лиц, не употребляющих спиртные напитки, был больше среди больных, имеющих сочетание кожной и соматической патологии (26,9%), чем в других группах. Изучение различий в вопросах рациональности питания

показало, что на регулярность питания чаще указывали больные хроническими соматическими заболеваниями (80,0%). Не пропускающих завтрак меньше было среди лиц с соматическими заболеваниями (54,0%), чем среди больных с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии (70,5%; р=0,044) и среди больных хроническими аллергодерматозами (68,2%; р=0,160). Удельный вес тех, кто следит за составом пищи, в первой группе был достоверно выше (38,5%), чем во второй (20,4%; р=0,031).

Таблица 1

Распространённость поведенческих факторов риска среди больных

хроническими аллергодерматозами в различных группах больных

Поведенческие факторы риска Группы р1-2 р1-3 р2-3

1-я (ХАД +ХСЗ) (п=78) 2-я (ХАД) (п=44) 3-я (ХСЗ) (п=50)

абс. % абс. % абс. %

Курят регулярно 20 25,6 19 43,2 11 22,0 0,037 0,401 0,028

Употребляют спиртные напитки 1 раз в неделю и чаще 5 6,4 7 15,9 12 24,0 0,087 0,041 0,788

Недостаточно потребляют свежие фрукты и овощи 65 83,3 33 75,0 39 78,0 0,190 0,298 0,732

Ведут малоподвижный образ жизни 8 10,3 3 6,8 7 14,0 0,389 0,354 0,260

Имеют избыточную массу тела или ожирение 15 19,2 13 29,6 16 32,0 0,352 0,077 0,797

Среди больных с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии достоверно чаще встречались те, у кого изменилась структура питания в связи с заболеванием (73,1%), чем среди больных хроническими соматическими заболеваниями (54,0%; р=0,022).

Малоподвижный образ жизни более распространён среди больных с хроническими соматическими заболеваниями (14,0%), чем среди больных с сочетанием соматической и кожной патологии (10,3%; р=0,354) и среди больных хроническими аллергодерматозами (6,8%; р=0,260). Установлено, что доля лиц, у которых имеется достаточная физическая нагрузка, но без занятий спортом, достоверно больше среди больных хроническим аллергодерматозом (40,9%). Делают ежедневную утреннюю гимнастику чаще всего пациенты с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии (15,4%), а ходят пешком - чаще всего пациенты с хроническими аллергодерматозами (81,8%). Достоверно наибольший удельный вес тех, кому заниматься физической культурой мешает состояние здоровья, отмечался среди больных хроническим аллергодерматозом, чем в первой (р=0,001) и третьей (р=0,004) группах.

Дефицит массы тела чаще наблюдался среди больных, имеющих сочетание хронического аллергодерматоза и соматической патологии (6,4%). Наибольший удельный вес.лиц с избыточной массой тела отмечался среди пациентов с соматической патологией (32,0%). Меньше всего лиц с ожирением выявлено среди больных с хроническим аллергодерматозом (4,5%), чем среди больных с сочетанием кожного и соматического заболевания (19,2%) и среди больных только с соматической патологией (18,0%).

Оценка клинических проявлений позволила установить, что на индекс ЕА81 оказало влияние наличие сопутствующих соматических заболеваний: у больных хроническим аллергодерматозом с соматической патологией индекс ЕА81 был выше, чем у больных хроническим аллергодерматозом без соматической патологии (8,29±3,04 и 6,43±2,94 соответственно, р=0,007).

Сравнительная характеристика степени тяжести клинических проявлений позволила установить, что на индекс БСОКАО оказало влияние наличие сопутствующих соматических заболеваний: у больных атопическим дерматитом с сопутствующей висцеральной патологией индекс вСОЯАО был выше, чем у больных атопическим дерматитом без сопутствующей висцеральной патологии (74,56± 17,27 и 57,17±14,90 соответственно; р=0,042).

Проведено исследование клинической картины (жалоб) у больных хроническим гастритом в зависимости от наличия или отсутствия хронического аллергодерматоза. Достоверное различие было определено по двум признакам -общая слабость (р=0,045) и боли в эпигастральной области (р=0,032). Оба этих

признака достоверно чаще назывались больными хроническим гастритом с сопутствующим хроническим аллергодерматозом, чем больными только хроническим гастритом.

Лабораторные исследования показали, что уровень интерлейкина-6, кор-тизола и гастрина выше у пациентов с хроническими аллергодерматозами, сочетающимися с соматической патологией, по сравнению с показателями у пациентов с хроническими аллергодерматозами без соматической патологии. Уровень аполипопротеина А1, наоборот, выше у больных хроническими аллергодерматозами без сопутствующей соматической патологии (табл. 2).

Проведено прогнозирование течения экземы у больных с сопутствующим хроническим гастритом в зависимости от исследуемых лабораторных показателей. При среднем уровне кортизола 395,38±61,34 нмоль/л, гастрина -45,15±11,55 мкЕд/мл, аполипопротеина А1 - 1,27±0,13 г/л и интерликина-6 -3,81±0,77 пг/мл прогнозируется обострение хронического гастрита у больных экземой, что, в свою очередь, приводит к переходу патологического процесса на коже в более тяжелый клинический вариант, долгое упорное течение и более частые рецидивы болезни.

Изучение влияния на уровень ДИКЖ сопутствующих соматических заболеваний позволил установить, что среди больных хроническими аллергодерматозами уровень ДИКЖ был достоверно выше среди тех, кто имеет сопутствующую соматическую патологию - 14,72+4,84, чем среди больных без сопутствующих соматических заболеваний - 11,79±4,36 (р=0,019).

Анализ оценки самочувствия по шкалам Гиссенского опросника показал, что среди больных с заболеваниями органов пищеварения, имеющих хронический аллергодерматоз, наблюдалась тенденция к более высокому по всем шкалам уровню интенсивности соматических жалоб (табл. 3). По шкале М («желудочные жалобы», отражающие синдром нервных (психосоматических) желудочных недомоганий), выявлен достоверно больший уровень среднего балла на 14,1%.

Также уровень среднего балла выше среди больных с заболеваниями органов пищеварения, имеющих хронический аллергодерматоз, чем среди больных с заболеваниями органов пищеварения без аллергодерматоза, по шкалам Е - «истощение», в - «ревматический фактор», Н - «сердечные жалобы».

Таблица 2

Биохимические показатели сыворотки крови в группах обследованных больных

Группы

Показатели Норматив первая (п=8) ХАД вторая (п=10) хсз третья (п=18) ХАД+ХСЗ р1-3 р2-3 р1-2

М Ме С^-ОЗ м Ме <51-С?з М Ме <51-<33

Интерлейкин-6, пг/мл <4,1 2,25 2,3 2-2,5 3,27 3 2,2-4,2 .3,83 2,2 2,0-4,2 0,390 0,366 0,056

Кортизол, нмоль/л 138-635 262,5 262,5 262-263 342,57 326 309-359 399,67 389,0 309-475 0,000 0,136 0,000

Гастрин, мкЕд/мл 13-115 40,5 40,5 35-46 43,29 35 28-53 45,67 38,0 28-56 0,733 0,835 0,434

Аполипопроте-ин А1, г/л 0,95-1,86 1,35 1,4 1,23-1,47 1,3 1,24 1,21-1,34 1,29 1,24 1,21-1,34 0,890 0,582 0,613

Таблица 3

Оценка интенсивности соматических жалоб у обследованных больных по данным Гиссенского опросника (в баллах)

Шкалы Группы больных Р

основная (п=57) ХСЗ+ХАД сравнения (п=29) ХСЗ

М Ме М Ме С>1-С>3

Е 7,48 8 6-9 7,22 7 6-8 0,229

в 4,7 4 3-6 4,3 4 2-6 0,224

М 9,85 10 8-12 8,63 8 8-10 0,030

н 3,63 4 2-5 3,37 3 2-5 0,294

Примечание: М - среднее арифметическое, Ме - медиана, 01-(}3 - интер-квартильный размах.

Оценка приверженности к медикаментозному лечению у" больных хроническими аллергодерматозами показала, что среди больных атопическим дерматитом достоверно больше тех, кто забывает принимать лекарства (23,5%), чем среди больных экземой (9,1%) (р=0,038). Невнимательны к времени приёма лекарств чаще мужчины (32,8%), чем женщины (17,19%) (р=0,037). Около половины обследованных (48,4%) прекращают принимать лекарства при улучшении состояния, три четверти больных (77,9%) - при ухудшении состояния на фоне приёма лекарств.

Установлено, что среди больных хроническими аллергодерматозами, имеющих сопутствующую соматическую патологию, по сравнению с больными хроническим аллергодерматозом без висцеральной патологии, было больше тех, кто забывал принимать лекарства (24,4 и 27,3% - соответственно), а также тех, кто прекращал принимать лекарства, когда чувствовал улучшение или ухудшение на фоне приёма лекарств. Если пациенты чувствуют улучшение состояния, то в 55,1% случаев больные с сочетанной патологией и в 36,4% больные хроническим аллергодерматозом прекращают принимать лекарства (р=0,035). Больные хроническим аллергодерматозом с сопутствующей висцеральной патологией чаще, чем больные только хроническим аллергодерматозом, прекращают принимать лекарства, если чувствуют ухудшение состояния на фоне их приёма (84,6 и 65,9% соответственно; р=0,016).

Использование разработанной образовательной программы среди больных хроническим аллергодерматозом позволило снизить частоту ряда модифицируемых факторов риска. Через полгода после обучения среди обученных пациентов увеличилась доля лиц, бросивших курить на 9,5% (р=0,046); доля лиц, курящих регулярно, уменьшилась с 33,3 до 23,8% (р=0,04б), в группе необученных пациентов удельный вес курящих регулярно остался на прежнем уровне.

курят регулярно употребляют недостаточно ведут забывают

спиртные напитки употребляют малоподвижный принимать

1 раз в неделю и свежие фрукты и образ жизни лекарства чаще овощи

Рис. I. Динамика частоты поведенческих факторов риска среди больных хроническими аллергодерматозами в процессе обучения (%)

Проведение образовательной программы положительно повлияло на такой фактор риска, как употребление алкоголя. В группе обученных, в течение шести месяцев после обучения, увеличилось число лиц, не употребляющих алкоголь с 21,4 до 30,9% (р=0,046), а в группе обученных осталось неизменным. При этом практически неизменным в обеих группах осталось количество лиц, употребляющих алкоголь по праздникам, 2-3 раза в месяц и 1 раз в неделю.

Анализ уровня физической активности пациентов выявил уменьшение удельного веса пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни с 14,3% в начале обучения до 7,1% в конце обучения (р=0,083) и 4,8% через полгода после обучения (р=0,046). Через полгода после обучения доля лиц, совершающих

ежедневные прогулки на свежем воздухе, увеличилась среди обученных на 4,76% (р=0,025), а в группе необученных снизилась на 2,0%.

Также в группе обученных наблюдалась тенденция к повышению удельного веса лиц, занимающихся спортом, на 1,5%, в группе необученных отмечается снижение показателя. Удельный вес лиц в группе обученных, делающих ежедневную утреннюю зарядку, повысился на 7,1% (р=0,083), в группе необученных показатель остался неизменным.

Выявлено изменение характера питания в результате применения образовательной программы. Через полгода после обучения в группе обученных пациентов на 9,52% повысилась доля лиц, следящих за составом пищи (р=0,046), а в группе необученных - на 2,0%. В группе обученных пациентов на 9,53% увеличилась доля лиц, изменивших структуру питания в сторону диетической (р=0,046), на 7,1% стало больше лиц, ежедневно употребляющих свежие фрукты и овощи (р=0,083).

Установлено положительное влияние образовательной программы на уровень ДИКЖ: через шесть месяцев после обучения на 9,5% увеличился удельный вес больных, у которых состояние кожи не влияло на выбор одежды (р=0,046). В целом, средний показатель общего уровня ДИКЖ среди обученных больных составил в начале обучения 13,12±4,91 баллов, через полгода после обучения - 10,50±4,02 баллов (р=0,037). В группе необученных средний показатель ДИКЖ также снизился с 12,96±4,24 до 11,38±3,85 баллов (р=0,151).

Установлено, что применение образовательной программы привело к повышению уровня выполнения пациентами рекомендаций по медикаментозному лечению. До начала обучения 11,9% указали, что они забывают принимать лекарства, а через полгода после обучения таких было 4,8%. Установлено снижение на 9,53% удельного веса пациентов, которые через полгода после обучения переставали принимать лекарства при улучшении состояния (р=0,046).

ВЫВОДЫ

1. Сопутствующие соматические заболевания встречаются у 63,9% больных хроническими аллергодерматозами. Среди больных с сопутствующей соматической патологией у 46,7% определяются болезни органов пищеварения, у 15,6% - болезни системы кровообращения, у 14,6% - болезни органов дыхания.

2. Частота модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных хроническими аллергодерматозами составила: курение - у 32,8% пациентов, употребление спиртных напитков - у 75,4%, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей - у 76,1%, малоподвижный образ жизни - у 9,1%, наличие избыточной массы тела или ожирения - у 37,5% обследованных.

3. Среди больных с хроническими аллергодерматозами и соматическими заболеваниями достоверно меньше удельный вес лиц, имеющих достаточную физическую активность, чаще встречается избыточная масса тела и ожирение, достоверно меньше частота курения, реже употребляется алкоголь с регулярностью «1 раз в неделю», достоверно меньше доля лиц, употребляющих в пищу продукты быстрого приготовления, большая доля лиц, имеющих недостаточную приверженность к приему лекарственной терапии, чем среди больных без сопутствующей соматической патологии.

4. На выраженность клинических проявлений кожного процесса влияет наличие сопутствующей соматической патологии: индекс ЕА81 и ЗССЖАО у больных хроническими аллергодерматозами с хроническими соматическими заболеваниями был выше, чем у больных хроническими аллергодерматозами без соматической патологии. В то же время, наличие хронического аллергодер-матоза оказывает негативное влияние на течение имеющегося соматического заболевания: в группе больных хроническим гастритом с сопутствующим хроническим алддергодерматозом установлена более выраженная клиническая картина (жалобы), чем среди больных хроническим гастритом без сопутствующей кожной патологии.

5. У пациентов с хроническими аллергодерматозами, сочетающимися с хроническими соматическими заболеваниями, уровень кортизола, гастрина и интерлейкина-6 был выше, по сравнению с показателями у пациентов без соматической патологии, а уровень аполипопротеина А1, наоборот, определялся выше у больных только хроническими аллергодерматозами.

6. Уровень ДИКЖ и соматических жалоб по поводу физического здоровья был достоверно выше у больных хроническими аллергодерматозами, имеющих сопутствующие соматические заболевания, по сравнению с не имеющими сопутствующую соматическую патологию. Среди больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующей соматической патологией было больше тех, кто забывал принимать лекарства, прекращал принимать лекарства, когда чувствовал

улучшение или ухудшение состояния на фоне приёма лекарств, по сравнению с больными аллергодерматозами без сопутствующей соматической патологии.

7. Проведение образовательных программ среди стационарных больных хроническими аллергодерматозами достоверно показало свою эффективность через полгода после обучения в отношении рада поведенческих факторов риска: увеличилось число лиц, бросивших курить, снизилось число лиц, выкуривающих более 10 сигарет в день, увеличилось число лиц, не употребляющих алкоголь, уменьшилось число лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, стало больше лиц, совершающих прогулки на свежем воздухе, изменивших структуру питания в сторону диетической. Проведение образовательной программы оказало положительное влияние на дерматологический индекс качества жизни больных хроническими аллергодерматозами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечебно-профилактической работы в кожно-венерологическом диспансере необходимо учитывать, что у больных хронический аллергодерматоз часто сочетается с висцеральной патологией, что указывает на необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и кожи.

2. При проведении профилактических мероприятий, лечении кожных и соматических заболеваний необходимо выявлять распространенность таких общих модифицируемых факторов риска, как курение, употребление алкогольных напитков, низкая физическая активность и нерациональное питание.

3. Регулярное изучение распространённости поведенческих факторов риска позволит получить более точную и оперативную информацию о здоровье населения для принятия управленческих решений и формирования научно-обоснованной программы профилактики соматических и кожных заболеваний.

4. Результаты определения лабораторных показателей сыворотки крови (кортизола, гастрина, аполипопротеина А1 и интерлейкина-6) у больных экземой в сочетании с хроническим гастритом позволяют прогнозировать вероятность перехода легкой степени тяжести экземы в более тяжелую с увеличением числа рецидивов болезни.

5. Разработанная образовательная программа для больных хроническими аллергодерматозами, имеющих сопутствующие соматические заболевания, проводимая в условиях кожно-венерологического диспансера, позволяет повы-

сить эффективность комплексных мероприятий по профилактике и лечению соматических заболеваний и болезней кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ширяева P.P. Оценка частоты модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных с хроническими аллергодерматозами / З.Р. Хисматуллина, P.P. Ширяева, Э.Р. Исхаков II Современные вопросы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -

2011-№2.-С. 42-46.

2. Ширяева P.P. Оценка эффективности образовательной программы по снижению модифицированных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в условиях стационара / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков // Профилактическая медицина. - 2011 - № 5, Т. 14. - С. 12-16.

3. Ширяева P.P. Модифицируемые факторы риска развития дерматологических и соматических заболеваний и их коррекция с использованием образовательных программ / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 149-153.

4. Ширяева P.P. Распространённость модифицированных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в зависимости от социально-демографических показателей / P.P. Ширяева, Э.Р. Исхаков // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, Прил. 1. - С. 282.

5. Ширяева P.P. Факторы риска развития кожных и соматических заболеваний (обзор) / З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков, Р.Р.Ширяева // Культура здоровья студенческой молодёжи: матер. Всерос. науч.-практич. конф. - Йошкар-Ола: Марийский государственный технический университет, 2010. - С. 85-87.

6. Ширяева P.P. Исследование поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных I P.P. Ширяева И Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 75-й Юбил. Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: в 2-х т. - Уфа: ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2010. - Т. 2. - С. 220-221.

7. Ширяева P.P. Роль факторов риска в развитии кожных заболеваний и их взаимосвязь с хроническими неинфекционными заболеваниями / З.Р. Хисматуллина, P.P. Ширяева // Наука и современность - 2010: сб. матер. I Междунар. науч.-

практич. конф.: в 3-х ч. / под общ. ред. С.С. Чернова. - Новосибирск: СИБПРИНТ, 2010.-Ч. 1.-С. 191-195.

8. Ширяева P.P. Частота поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний / P.P. Ширяева // Окружающая среда и здоровье населения: сб. тр. II Всерос. науч.-практич. дистанц. интернет-конференции, посвящ. 75-летию КГМУ / под ред. A.M. Черных. - Курск: КГМУ, 2010. - ICD.

9. Ширяева P.P. Роль образовательных программ в профилактике и лечении больных с кожными и соматическими заболеваниями / P.P. Ширяева // Личность в развивающемся образовательном пространстве: матер. Междунар. науч.-практич. конф. / отв. ред. С.И. Галяутдинова. - Уфа: РИЦ БашГУ, 2010. - Ч. I. - С. 190-192.

10. Ширяева P.P. Оценка дерматологического индекса качества жизни у больных с хроническими аллергодерматозами / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматулли-на, JI.P. Газизова // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. -2010. - Спец. выпуск № 2, посвящ. 90-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан, 80-летию респ. общества дерматовенерологов, 75-летию каф. дерматологии БГМУ. - С. 120-122.

11. Ширяева P.P. Показатели иммунной, эндокринной и биохимических систем у лиц с хроническими аллергодерматозами и хроническими неинфекционными заболеваниями / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, ЭР. Исхаков // Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения: Сборник юбилейной научно-практической конференции / под ред. проф. АЛ. Крюковой. - Уфа: Изд. ГБОУ ВПО БГМУ и Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 152-157.

Список сокращений

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ИМТ - индекс массы тела

У ЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХАД - хронический аллергодерматоз

ХНЗ - хронические неинфекционные заболевания

ХСЗ - хронические соматические заболевания

ЭКГ - электрокардиография

ШИРЯЕВА РЕНАТА РАШИДОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ

В ИХ ЛЕЧЕНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 21.11.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 654.