Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и клинико-психологические показатели у больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний и оценка эффективности образовательной программы в их лечении

На правах рукописи

ШИРЯЕВА РЕНАТА РАШИДОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В ИХ ЛЕЧЕНИИ

14.01.04 — внутренние болезни 14.01.10 - кожные и венерические болезни

. __г г г*

1 {ЛДР

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2012

005011268

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального раз-

доктор медицинских наук, профессор Исхаков Эдуард Робертович, доктор медицинских наук, профессор Хисматуллина Зарема Римовна доктор медицинских наук, профессор Крюкова Антонина Яковлевна, доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» марта 2012 г. в __ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования ««Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

вития Российской Федерации. Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Учёный секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Исследования последних лет указывают на патогенетическую общность заболеваний внутренних органов и кожной патологии и возникающую при этом необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и кожи (Балтыбаев М.К. и др., 2004; Акимов В.Г., 2006; Котельникова А.Б., 2009).

Отечественные и зарубежные авторы считают, что на развитие и кожных, и хронических неинфекционных заболеваний оказывают влияние общие модифицируемые факторы риска (Мерцалова И.Б., 2007; Almqvist С. et al, 2005; Mensah G.A. et al., 2005; Menotti A. et al., 2006). Уменьшение воздействия факторов риска улучшает состояние здоровья (Аминева Л.Х. и др., 2009; Гончарова Л.Н. и др., 2010; Wister A. et al., 2007; Kenfield S.A. et al., 2008). Одним из путей решения этой проблемы является применение обучающих программ, которые на сегодняшний день рекомендуются в лечении разных категорий больных (Перепечаева Т.А., 2005; Низамов А.К., 2007; Спивак Е.Ю., 2008; Кунгу-ров Н.В. и др., 2009; Мурзин P.P., 2009). В то же время существующие образовательные программы направлены на обучение больных с какой-то определенной патологией, и в настоящее время отсутствует обучение пациентов с наличием коморбидных заболеваний.

Таким образом, общность модифицируемых факторов риска, их высокая частота, недостаточное изучение взаимовлияния кожной и соматической патологий вызывают необходимость расширения и внедрения мероприятий по коррекции основных факторов риска у лиц с сочетанием хронических аплергодерматозов и соматических заболеваний, что и обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: определить частоту модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, клинико-психологические проявления у больных с сочетанием хронических аллергодер-матозов и соматических заболеваний и оценить эффективность разработанной образовательной программы по уменьшению модифицируемых факторов риска у данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Установить наличие и частоту заболеваний внутренних органов у больных хроническими аллергодерматозами.

2. Выявить частоту модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у лиц с хроническими аллергодерматозами и оценить влияние сопутствующей соматической патологии на данные факторы риска.

3. Выявить особенности клинических проявлений и лабораторных показателей у больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний.

4. Определить влияние соматических заболеваний на дерматологический индекс качества жизни и приверженность к лечению у больных хроническими аллергодерматозами.

5. Разработать образовательную программу по уменьшению модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующей соматической патологией и оценить её эффективность.

Научная новизна исследования. По материалам комплексного обследования больных хроническими аллергодерматозами выявлена высокая частота таких сопутствующих соматических заболеваний, как болезни органов пищеварения, системы кровообращения и органов дыхания.

Наиболее распространёнными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами явились: курение, недостаточное потребление свежих овощей и фруктов, избыточная масса тела или ожирение. Выявлено, что частота поведенческих факторов риска среди больных хроническими аллергодерматозами зависела от наличия сопутствующей соматической патологии.

Установлено, что на выраженность клинических проявлений кожного процесса влияет наличие сопутствующей висцеральной патологии, а хронический аллергодерматоз оказывает негативное влияние на течение имеющегося соматического заболевания.

Впервые предложен способ прогнозирования течения экземы у больных с сопутствующим хроническим гастритом на основе определения показателей уровня кортизола, гастрина, аполипопротеина А1 и интерлейкина-6 в сыворотке крови больного.

Установлено, что наличие сопутствующей соматической патологии у больных хроническими аллергодерматозами оказывает негативное влияние на их дерматологический индекс качества жизни.

Впервые разработана и внедрена дифференцированная образовательная программа для больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями, позволившая снизить уровень частоты модифицируемых факторов риска у этого контингента больных.

Практическая значимость. Выявление факторов риска развития основных хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами, находящихся на стационарном лечении в кожно-венерологическом диспансере, позволило применить комплексное лечение, оптимизировать сотрудничество врача и пациента.

Выявленное негативное взаимовлияние хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний на тяжесть их клинических проявлений указывает на необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанной патологией.

Полученные данные послужили основанием для разработки комплексной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами." Проведённое обучение в рамках разработанной нами образовательной программы достоверно показало свою эффективность в отношении коррекции ряда поведенческих факторов риска, таких как курение, употребление спиртных напитков, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных хроническими аллергодерматозами выявлены сопутствующие соматические заболевания, среди которых на первом месте по частоте находятся болезни органов пищеварения, на втором - системы кровообращения, на третьем - органов дыхания. У пациентов с хроническими аллергодерматозами были выявлены такие ведущие модифицируемые факторы риска, как курение, употребление спиртных напитков, недостаточное употребление свежих овощей и фруктов, малоподвижный образ жизни, избыточная масса тела или ожирение.

2. Частота модифицируемых факторов риска, уровень дерматологического индекса качества жизни, приверженность к медикаментозному лечению, лабораторные показатели были различными в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей соматической патологии.

3. Сочетание хронического аллергодерматоза и соматической патологии оказывает негативное влияние на тяжесть клинических проявлений имеющихся заболеваний.

б

4. Использование разработанной образовательной программы позволяет снизить поведенческие факторы риска, оказывает положительное влияние на дерматологический индекс качества жизни больных, повышает приверженность к лечению.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Организация И проведение образовательной программы для больных хроническими аллергодерматозами в условиях стационара», утверждённые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан 22 марта 2010 года.

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностической и научно-педагогической работе кафедр дерматовенерологии и поликлинической медицины ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ Республиканский кожно-венерологический диспансер № 1; МУ «Больница скорой медицинской помощи» ГО г. Уфа РБ; МБУ «Городская больница № 4» ГО г. Октябрьский РБ; МУЗ ЦГБ ГО г. Нефтекамск РБ; МАУ «Кожно-венерологический диспансер» ГО г. Салават РБ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Региональной межвузовской научно-практической конференции «Культура здоровья студенческой молодежи» (Йошкар-Ола, 2009); 75-й Юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2010); Международной научно-практической конференции «Наука и современность - 2010» (Новосибирск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Проблемы теории и практики современной психологии» (Иркутск, 2010); II Всероссийской научно-практической дистанционной интернет-конференции «Окружающая среда и здоровье населения» (Курск, 2010); Международной научно-практической конференции «Личность в развивающемся образовательном пространстве» (Уфа, 2010); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); 25-й Европейской конференции по психологии здоровья (Крит, Греция, 2011); Юбилейной научно-практической конференции «Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения» (Уфа, 2011); совместном

заседании кафедр терапевтического и дерматологического профилей ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России (Уфа, ноябрь 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации материалов диссертации. Подана заявка на патент № 2011138652 с приоритетом от 20.09.2011 г.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и характеристики обследуемого контингента, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 145 отечественных и 102 зарубежных источников. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 38 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнялось в течение 2008-2011 годов в стационаре и поликлинике Республиканского кожно-венерологического диспансера № 1, на клинической базе кафедры дерматовенерологии Башкирского государственного медицинского университета.

В исследовании приняли участие 172 человека, из них 122 человека -больные хроническими аллергодерматозами, 50 - больные хроническими соматическими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете в поликлиниках г. Уфы. В наблюдение вошли больные в возрасте от 17 до 78 лет, средний возраст составил 42,34±15,39 года.

Исследование включало следующие этапы.

На 1-м этапе было проведено комплексное обследование и дана социально-демографическая характеристика 122 больных хроническими аллергодерматозами, обратившихся за медицинской помощью в кожно-венерологический диспансер.

На 2-м этапе была выявлена и проанализирована частота модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных хроническими аллергодерматозами.

На 3-м этапе дана оценка клинических проявлений и лабораторных показателей у больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний.

На 4-м этапе исследованы уровень дерматологического индекса качества жизни, приверженность к медикаментозному лечению, дана оценка самочувст-

вия по шкалам Гиссенского опросника у больных хроническими аллергодерма-тозами в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии.

На 5-м этапе больным с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматической патологии было проведено комплексное лечение с применением образовательной программы и оценена её эффективность в части влияния на частоту модифицируемых факторов риска, уровень дерматологического индекса качества жизни, приверженность к медикаментозному лечению.

Для оценки состояния больного собирался анамнез по специально разработанной схеме. Проводилось комплексное клиническое обследование пациентов, включающее опрос и физикапьное исследование. Также использовались информация из амбулаторных поликлинических карт и анамнестические сведения о наличии заболеваний.

Все диагностические методы исследования были выполнены согласно установленным медико-экономическим стандартам. При подозрении на наличие сопутствующих заболеваний проводили более расширенное обследование больных с применением соответствующих объективных методов исследования (ФЭГДС с прицельной биопсией и исследованием биоптата на наличие Helicobacter pylori, УЗИ, ЭКГ, рентгенография ОГК и спирография).

Верификация диагнозов была проведена согласно установленным рабочим классификациям. Диагноз хронический гастрит был поставлен согласно модифицированной Сиднейской классификации гастритов (1998), хронический холецистит - по классификации А.М. Ногаллера (1994), хронический панкреатит - по В.Т. Ивашкину (2008), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - по П.Я. Григорьеву (1997). Диагноз ишемическая болезнь сердца был поставлен согласно клинической классификации ВОЗ с дополнениями ВКНЦ (1984), гипертоническая болезнь - по рекомендации ВНОК (Шулут-ко Б.И. с соавт., 2005). Верификация диагноза хроническая обструктивная болезнь легких - по GOLD (2006), бронхиальная астма - по GINA (2006).

Были проведены исследования крови на содержание кортизола, гастрина, аполипопротеина AI и интерлейкина-6.

Анализ факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у 122 больных хроническими аллергодерматозами и 50 больных хроническими неинфекционными заболеваниями из числа неорганизованного населения проводился на основе стандартного опросника ВОЗ CINDI. Нами были выделены и изу-

чены следующие факторы риска: курение, употребление спиртных напитков, несбалансированное питание, недостаточная физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения. Курящими считались люди, выкуривающие одну сигарету (папиросу) и более в день на протяжении последнего года К лицам, злоупотребляющим алкоголем, мы относили лиц, употреблявших алкогольные напитки 1 раз в неделю и чаще. К лицам, имеющим фактор риска «недостаток потребления свежих овощей и фруктов», относили пациентов, которые на протяжении последнего года ежедневно употребляли менее 3 порций (штук или кусочков - 30,0 г, общей массой не менее 90,0 г) свежих овощей, фруктов, зелени. Физическая активность оценивалась по отношению к занятиям физкультурой и спортом. Индекс массы тела или индекс Кетле рассчитывали по следующей формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2).

Для выявления интенсивности эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья применялся Гиссенский опросник (Практическая психодиагностика, 2002). Приверженность к выполнению медикаментозного лечения определялась в соответствии со шкалой Morisky D.E. (1986) в модификации Vik S.A. (2005).

Для оценки выраженности кожного процесса был использован комплекс специальных дерматологических индексов: индекс распространённости и тяжести экземы (EASI), балльная оценка степени тяжести атопического дерматита (SCORAD), дерматологический индекс качества жизни (Адаскевич В.П., 2004).

Обучение стационарных больных проводилось по специальной образовательной программе, включающей следующие темы: основы ведения здорового образа жизни; факторы риска возникновения и развития заболеваний; формирование поведенческих навыков, направленных на снижение уровня частоты модифицируемых факторов риска; патогенез и клиническое течение кожных заболеваний; медикаментозные и немедикаментозные методы лечения кожных заболеваний.

Обучение проводилось в группах по 8-10 человек 4-5 раз в неделю, продолжительность занятия составляла 1-1,5 часа, цикл обучения включал 9 занятий. Цикл проводился по принципу «закрытого коллектива» - после начала обучения новые слушатели в группу не принимались.

Оценка эффективности образовательной программы проводилась путём сравнения изучаемых показателей в начале и сразу после обучения. Для оценки отдалённых результатов образовательной программы спустя 6 месяцев после

обучения проводились анкетирование пациентов и беседы путём приглашения на дополнительную консультацию или опроса по телефону.

Статистический анализ. Математическая и статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов программы Win Pepi. Применялись непараметрические методы расчета достоверности межгрупповых различий - сравнение долей двух групп по одному признаку по методу Фишера, при сравнении трех групп применялся критерий %2- При обработке полученных результатов устанавливались среднеарифметический показатель, 95% доверительный интервал, медиана и интерквартильный размах. Сравнение абсолютных показателей между двумя независимыми группами проводилось по критерию Манна-Уитни. При оценке эффективности мероприятий по коррекции модифицируемых факторов риска достоверность различий долевых значений в группах до коррекции и после коррекции устанавливалась по критерию Мак-Нимара, количественных показателей - по критерию Уил-коксона. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ состояния здоровья больных хроническими аллергодерматозами выявил наличие сопутствующей патологии внутренних органов у 63,9% пациентов. Наибольший удельный вес составляли болезни органов пищеварения (46,7%), на втором месте - болезни системы кровообращения (15,6%), на третьем - болезни органов дыхания (14,7%).

В возрастной группе до 40 лет включительно частота болезней органов пищеварения составила 43,9%, системы кровообращения - 3,0%, органов дыхания -13,6%. В возрастной группе старше 40 лет частота болезней органов пищеварения составила 50,0%, системы кровообращения - 30,4%, органов дыхания - 16,1%.

Анализ частоты факторов риска ХНЗ у больных хроническими аллергодерматозами выявил следующее: регулярно курят - 32,0% (среди мужчин курит каждый второй - 51,7%, среди женщин - 14,1%; р=0,001), злоупотребляют спиртными напитками - 9,0%, недостаточно употребляют свежие овощи и фрукты - 76,2%, ведут малоподвижный образ жизни - 9,0%, имеются избыточная масса тела или ожирение - у 37,7% обследованных.

Изучены различия в частоте модифицируемых факторов риска в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии (табл. 1).

Таблица 1

Распространённость поведенческих факторов риска в различных группах больных хроническими аллергодерматозами

Поведенческие факторы риска Группы Р1-2 Р1-3 Р2-3

1-я (ХАД +ХСЗ) (п=78) 2-я (ХАД) (п=44) 3-я (ХСЗ) (гг--50)

абс. % абс. % абс. %

Курят регулярно 20 25,6 19 43,2 И 22,0 0,037 0,401 0,028

Употребляют спиртные напитки 1 раз в неделю и чаще 5 6,4 7 15,9 12 24,0 0,087 0,041 0,788

Недостаточно потребляют свежие овощи и фрукты 65 83,3 33 75,0 39 78,0 0,190 0,298 0,732

Ведут мало подвижный образ жизни 8 10,3 3 6,8 7 14,0 0,389 0,354 0,260

Имеют избыточную массу тела или ожирение 15 19,2 13 29,6 16 32,0 0,352 0,077 0,797

«Курящие регулярно» среди больных хроническими аллергодерматозами без сопутствующей висцеральной патологии встречались достоверно чаще (в 43,2% случаев), чем среди больных хроническим аллергодерматозом с сопутствующей соматической патологией (25,6%; р=0,037) и больных только с соматической патологией (22,0%; р=0,028). Наибольший удельный вес некурящих выявлен среди больных аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями (52,6%).

У лиц с соматическими заболеваниями без кожной патологии более выражена склонность к злоупотреблению спиртных напитков, среди них выявлен наибольший удельный вес употребляющих спиртные напитки 2-3 раза в месяц (42,0%) по сравнению с больными хроническими аллергодерматозами (25,0%; р=0,083) и с больными с сочетанием хронического аллергодерматоза и хронического соматического заболевания (21,8%; р=0,013). «Употребляющие еженедель-

но» также достоверно чаще встречались среди больных хроническими соматическими заболеваниями (18,0%), реже всего - среди больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний (6,4%; р=0,041). Удельный вес лиц, не употребляющих спиртные напитки, был больше среди больных с сочетанием кожной и соматической патологий (26,9%), чем в других группах.

Изучение различий в вопросах рационального питания показало, что не пропускали завтрак чаще всего больные с соматическими заболеваниями (54,0%), чем больные с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии (70,5%; р=0,044) и больные хроническими аллергодерматозами (68,2%; р=0,160). Удельный вес тех, кто следит за составом пищи, среди больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний был достоверно выше (38,5%), чем среди больных с хроническими аллергодерматозами (20,4%; р=0,031). Среди больных с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии достоверно чаще встречались те, у кого изменилась структура питания в связи с заболеванием (73,1%), по сравнению с больными хроническими соматическими заболеваниями (54,0%; р=0,022).

Установлено, что лиц, у которых имеется достаточная физическая нагрузка, но без занятий спортом, достоверно больше среди больных хроническими аллергодерматозами (40,9%), чем среди больных с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии - 19,2% (р=0,009) и больных с соматической патологией - 4,0% (р=0,001). Делают ежедневную утреннюю гимнастику чаще всего пациенты с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии (15,4%), а ходят пешком более 30 минут в день - пациенты с хроническими аллергодерматозами (81,8%). Достоверно меньшее число тех, кому заниматься физической культурой мешает состояние здоровья, отмечалось среди больных хроническими аллергодерматозами по сравнению с больными с сочетанием хронического аллергодерматоза и соматической патологии (р=0,001) и больными с соматической патологией (р=0,004).

Наименьший удельный вес лиц с ожирением выявлен среди больных хроническими аллергодерматозами (4,5%), по сравнению с больными с сочетанием кожного и соматического заболеваний (19,2%; р=0,019) и больными только с хроническими соматическими заболеваниями (18,0%; р=0,043).

Оценка клинических проявлений позволила установить, что на уровни индексов ЕА81 и БСОЯАО оказало влияние наличие сопутствующих соматических заболеваний. Так, у больных с сочетанием хронического аллергодерматоза

и соматической патологии индекс ЕА81 был выше, чем у больных хроническими аллергодерматозами без соматической патологии (8,29±3,04 и 6,43±2,94 соответственно, р=0,007). У больных атопическим дерматитом с сопутствующей висцеральной патологией индекс ЗСОЛАО был выше, чем у больных атопическим дерматитом без сопутствующей висцеральной патологии (74,56^17,27 и 57,17± 14,90 соответственно; р=0,042).

Изучение влияния на уровень ДИКЖ сопутствующих соматических заболеваний позволило установить, что у больных хроническими аллергодерматозами уровень ДИКЖ был достоверно выше среди имеющих сопутствующую соматическую патологию - 14,72+4,84, чем среди, больных без сопутствующих соматических заболеваний - 11,79±4,36 (р=0,019).

Сравнительный анализ показателей дерматологических индексов ЕА51, ДИКЖ и шкалы БССЖАВ не выявил достоверных различий в группах больных хроническими аллергодерматозами с одной патологией внутренних органов (хронический гастрит, или артериальная гипертензия, или ХОБЛ) и больных с сочетанием хронического аллергодерматоза с несколькими заболеваниями внутренних органов (табл. 2).

Таблица 2

Показатели дерматологических индексов у больных хроническими аллергодерматозами в зависимости от наличия или отсутствия соматической патологии

Индексы Группы

1-я ХАД 2-я ХАД+ХГ 3-я ХАД+АГ 4-я ХАД+ХОБЛ 5-я ХАД+ХСЗ

п баллы п баллы п . баллы п баллы п баллы

ЕАБ1 44 6,43± 2,94 34 7,86+ 2,34 12 6,75+ 1,29 15 7,23+ 1,54 78 8,29± 3,04*

8СО-ЯАО 34 57,17+ 14,90 11 72,46± 15,18 2 62,35+ 13,80 4 69,47± 12,50 23 74,56± 17,27*

ДИКЖ 44 11,79± 4,36 34 12,11± 4,21 12 13,75+ 3,71 15 12,79± 3,64 78 14,72± 4,84*

* - р<0,05 в сравнении с больными первой группы.

Проведено исследование клинической картины (жалоб) у больных хроническим гастритом в зависимости от наличия или отсутствия хронического ал-

лергодерматоза. Достоверное различие было определено по двум признакам -общая слабость (р=0,045) и боли в эпигастральной области (р=0,032). Оба этих признака достоверно чаще были выявлены у больных хроническим гастритом с сопутствующим хроническим аллергодерматозом, чем у больных только хроническим гастритом.

Лабораторные исследования показали, что уровень интерлейкина-6, корти-зола и гастрина выше у пациентов с хроническими аллергодерматозами, сочетающимися с хроническим гастритом, по сравнению с показателями у пациентов с хроническими аллергодерматозами без хронического гастрита. Уровень аполи-попротеина А1, наоборот, выше у больных хроническими аллергодерматозами без сопутствующего хронического гастрита (табл. 3).

Проведено прогнозирование течения экземы у больных с сопутствующим хроническим гастритом в зависимости от исследуемых лабораторных показателей. При среднем уровне кортизола 395,38±61,34 нмоль/л, гастрина -45,15±11,55 мкЕд/мл, интерликина-6 - 3,81±0,77 пг/мл, аполипопротеина А1 -1,27±0,13 г/л прогнозируется возможность обострения имеющегося гастрита, что в свою очередь оказывает отрицательное влияние на экзематозный процесс, значительно утяжеляя его течение. /

Анализ оценки самочувствия по шкалам Гиссенского опросника показал, что среди больных с сочетанием хронического аллергодерматоза и заболеваний органов пищеварения наблюдалась тенденция к более высокому по всем шкалам уровню интенсивности соматических жалоб (табл. 4). По шкале М («желудочные жалобы», отражающие синдром нервных психосоматических желудочных недомоганий) выявлено, что уровень среднего балла достоверно выше на 14,1%. Также уровень среднего балла по шкалам Е - «истощение», Б - «ревматический фактор», Н - «сердечные жалобы» был выше среди больных с заболеваниями органов пищеварения, имеющих хронический аллергодерматоз, чем среди больных с заболеваниями органов пищеварения без аллергодерматоза.

Оценка приверженности к медикаментозному лечению у больных хроническими аллергодерматозами показала, что среди больных атопическим дерматитом достоверно больше тех, кто забывает принимать лекарства (23,5%), по сравнению с больными экземой (9,1%) (р=0,038).

Таблица 3

Лабораторные показатели сыворотки крови в группах обследованных больных

Показатели Норматив Первая группа (п=8) ХАД Вторая группа (п=10) ХГ Третья группа (п=18) ХАД+ХГ Р1-3 Рм Й-2

М Ме <51-С?3 М Ме <31-<зз М Ме <31-С>3

Интерлей-кин-6, пг/мл <4,1 2,25 2,3 2-2,5 3,27 3 2,2-4,2 3,83 2,2 2,0-4,2 0,748 0,396 0,056

Кортизол, нмоль/л 138-635 262,5 262,5 262-263 342,57 326 309-359 399,67 389,0 309-475 0,001 0,150 0,001

Гастрин, мкЕд/мл 13-115 40,5 40,5 35-46 43,29 35 28-53 45,67 38,0 28-56 0,528 0,835 0,434

Алолипо-протеин А1, г/л 0,95-1,86 1,35 1,4 1,23-1,47 1,3 1,24 1,21-1,34 1,29 1,24 1,21-1,34 0,193 0,423 0,213

Таблица 4

Оценка интенсивности соматических жалоб у обследованных больных по данным Гиссенского опросника (в баллах)

Группы больных

Шкалы основная(п=57) ХСЗ+ХАД сравнения (п=29) ХСЗ Р

М Ме СИ-С>3 М Ме сп-оз

Е 7,48 8 6-9 7,22 7 6-8 0,229

в 4,7 4 3-6 4,3 4 2-€ 0,224

М 9,85 10 8-12 8,63 8 8-10 0,030

н 3,63 4 2-5 3,37 3 2-5 0,294

Примечание. М - среднее арифметическое, Ме - медиана, С>1-(33 - ин-терквартильный размах.

Невнимательны к времени приёма лекарств чаще мужчины (32,8%), чем женщины (17,2%) (р=0,037). Около половины обследованных (48,4%) прекращают принимать лекарства при улучшении состояния, три четверти больных (77,9%) - при ухудшении состояния на фоне приёма лекарств.

Установлено, что прекращают принимать лекарства при улучшении состояния больные с сочетанной патологией - в 55,1% случаев, а больные хроническими аллергодерматозами - в 36,4% случаев (р=0,035). Больные хроническими аллергодерматозами с сопутствующей висцеральной патологией чаще, чем больные только хроническими аллергодерматозами, прекращают принимать лекарства, если чувствуют ухудшение состояния на фоне их приёма (84,6 и 65,9% соответственно; р=0,016).

Применение разработанной образовательной программы позволило снизить частоту ряда модифицируемых факторов риска среди больных хроническими аллергодерматозами (рис.). Через полгода после обучения среди обученных пациентов увеличилась доля лиц, бросивших курить, на 9,5% (р=0,046); доля лиц, курящих регулярно, уменьшилась с 33,3 до 23,8% (р=0,046), в группе необученных пациентов удельный вес курящих регулярно оставался на прежнем уровне.

Проведение образовательной программы положительно повлияло на такой фактор риска, как употребление алкоголя. В группе обученных в течение шести

месяцев после обучения увеличилось число лиц, не употребляющих алкоголь (с 21,4 до 30,9%; р=0,046), а в группе необученных осталось неизменным. При этом практически неизменным в обеих группах осталось количество лиц, употребляющих алкоголь по праздникам, 2—3 раза в месяц и 1 раз в неделю.

Анализ уровня физической активности пациентов выявил уменьшение удельного веса пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, с 14,3% в начале обучения до 7,1% в конце обучения (р=0,083) и 4,8% через полгода после обучения (р=0,046). Через полгода после обучения доля лиц, совершающих ежедневные прогулки на свежем воздухе, увеличилась среди обученных на 4,8% (р=0,025), а в группе необученных снизилась на 2,0%.

Выявлено изменение характера питания в результате применения образовательной программы. Через полгода после обучения в группе обученных пациентов на 9,5% повысилась доля лиц, следящих за составом пищи (р=0,046), а в группе необученных - только на 2,0%. В группе обученных пациентов на 9,5% увеличилась доля лиц, изменивших структуру питания в сторону диетической (р=0,046), на 7,1% стало больше лиц, ежедневно употребляющих свежие фрукты и овощи (р=0,083).

курят регулярно употребляют недостаточно ведут забывают

спиртные напитки употребляют малоподвижный принимать

1 раз в неделю и свежие овощи и образ жизни лекарства

чаще фрукты

Рис. Динамика частоты поведенческих факторов риска среди больных хроническими аллергодерматозами в процессе обучения (%)

Установлено положительное влияние образовательной программы на уровень ДИКЖ: средний показатель среди обученных больных составил в на-

чале обучения 13,31±6,01 балла, через полгода после обучения - 9,81±5,73 балла (р=0,025). В группе необученных средний показатель ДИКЖ снизился с 12,92±4,94 до 10,26±5,52 балла (р=0,157).

Установлено, что применение образовательной программы привело к повышению уровня выполнения пациентами рекомендаций по медикаментозному лечению: удельный вес пациентов, прекращающих принимать лекарства при улучшении состояния, снизился на 9,5% через полгода после обучения (р=0,046).

ВЫВОДЫ

1. Среди больных хроническими аллергодерматозами у 63,9% выявлены сопутствующие соматические заболевания. Частота заболеваний внутренних органов составила: болезни органов пищеварения - 46,7% случаев, системы кровообращения - 15,6%, органов дыхания - 14,7%.

2. Частота модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний среди больных хроническими аллергодерматозами составила: курение - 32,0%, злоупотребление спиртными напитками - 9,0%, недостаточное потребление свежих фруктов и овощей — 76,2%, малоподвижный образ жизни - 9,0%, наличие избыточной массы тела или ожирения - 37,7%.

3. Среди больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматических заболеваний достоверно меньше удельный вес курящих и злоупотребляющих спиртными напитками, употребляющих в пищу, продукты быстрого приготовления, следящих за составом пищи, имеющих достаточную физическую нагрузку, и достоверно большее удельный вес лиц, кому заниматься физической культурой мешает состояние здоровья, чем среди больных хроническими аллергодерматозами без сопутствующей соматической патологии.

4. На выраженность клинических проявлений кожного процесса влияет наличие сопутствующей соматической патологии: индексы ЕАБ1 и БСОКАБ у больных хроническими аллергодерматозами с хроническими соматическими заболеваниями были достоверно выше, чем у больных хроническими аллергодерматозами без соматической патологии. В свою очередь хронический аллер-годерматоз оказывает негативное влияние на течение имеющегося соматического заболевания: в группе больных хроническим гастритом с сопутствующим хроническим аллергодерматозом установлена более выраженная клиническая картина (жалобы) по сравнению с больными хроническим гастритом без сопутствующей кожной патологии.

5. У пациентов с хроническими аллергодерматозами, сочетающимися с хроническими соматическими заболеваниями, уровни кортизола, гастрина и интерлейкина-6 были выше по сравнению с этими показателями у пациентов без соматической патологии, а уровень аполипопротеина А1, наоборот, выше у больных хроническими аллергодерматозами без соматических заболеваний.

6. Уровни ДИКЖ и интенсивности соматических жалоб по поводу физического здоровья были достоверно выше у больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями по сравнению с больными без сопутствующей соматической патологии. Среди больных с сочетанием хронических аллергодерматозов и соматической патологии было больше тех, кто прекращал принимать лекарства, когда чувствовал улучшение или ухудшение состояния на фоне их приёма, по сравнению с больными хроническими аллергодерматозами без сопутствующей соматической патологии.

7. Проведённое обучение больных хроническими аллергодерматозами в рамках разработанной нами образовательной программы достоверно показало свою эффективность через полгода после обучения в отношении ряда поведенческих факторов риска: увеличилось число лиц, бросивших курить, не употребляющих алкоголь, совершающих ежедневные прогулки на свежем воздухе, изменивших структуру питания в сторону диетической, следящих за составом пищи; уменьшилось число лиц, выкуривающих более 10 сигарет в день, ведущих малоподвижный образ жизни. Обучение оказало положительное влияние на дерматологический индекс качества жизни больных хроническими аллергодерматозами. Достоверных изменений в образе жизни и частоте факторов риска у лиц, не прошедших обучение, не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечебно-профилактической работы в кожно-венерологическом диспансере рекомендуется учитывать наличие у больных хроническими аллергодерматозами сопутствующей висцеральной патологии, что указывает на необходимость совместного участия терапевтов и дерматологов в лечении больных с сочетанными заболеваниями.

2. При проведении профилактических мероприятий, лечении кожных и соматических заболеваний необходимо выявлять распространенность таких общих модифицируемых факторов риска, как курение, употребление спиртных напитков, низкая физическая активность и нерациональное питание. Это позво-

лит получить более точную и оперативную информацию о здоровье населения для принятия управленческих решений и формирования научно обоснованной программы профилактики соматических и кожных заболеваний.

3. Для прогнозирования вероятности перехода экземы лёгкой степени тяжести в более тяжёлую у больных с сочетанием экземы и хронического гастрита рекомендуется оценка лабораторных показателей сыворотки крови (корти-зол, гастрин, аполипопротеин А1 и интерлейкин-6).

4. Разработанная образовательная программа для больных хроническими аллергодерматозами с сопутствующими соматическими заболеваниями, проводимая в условиях кожно-венерологического диспансера, позволяет повысить эффективность комплексных мероприятий по профилактике и лечению соматических заболеваний и болезней кожи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Хисматуллина, З.Р. Оценка частоты модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных с хроническими аллергодерматозами / З.Р. Хисматуллина, P.P. Ширяева, Э.Р. Исхаков // Современные вопросы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2011.- № 2. - С. 42-46.

2. Ширяева, P.P. Оценка эффективности образовательной программы по снижению модифицированных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в условиях стационара / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков // Профилактическая медицина. -2011-Т. 14, №5.-С. 12-16.

3. Ширяева, P.P. Модифицируемые факторы риска развития дерматологических и соматических заболеваний и их коррекция с использованием образовательных программ / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков // Медицинский вестник Башкортостана. -2011. - № 4. - С. 149-153.

4. Ширяева, P.P. Распространённость модифицированных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в зависимости от социально-демографических показателей / P.P. Ширяева, Э.Р. Исхаков // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26 , Прил. 1.-С. 282.

5. Исхаков, Э.Р. Факторы риска развития кожных и соматических заболеваний (обзор) / Э.Р. Исхаков, З.Р. Хисматуллина, Р.Р.Ширяева // Культура здоровья студенческой молодёжи: матер. Всерос. науч.-практич. конф. - Йошкар-Ола: Марийский государственный технический университет, 2010. - С. 85-87.

6. Ширяева, P.P. Исследование поведенческих факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных / P.P. Ширяева // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 75-й Юбил. Респуб. науч. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 65-летию Победы в Великой Отечественной войне и 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова: в 2-х т. - Уфа: ГОУ ВПО БГМУ Росздрава, 2010. - Т. 2. - С. 220-221.

7. Хисматуллина, З.Р. Роль факторов риска в развитии кожных заболеваний и их взаимосвязь с хроническими неинфекционными заболеваниями /

3.Р. Хисматуллина, P.P. Ширяева // Наука и современность - 2010: сб. матер. I Междунар. науч.-практич. конф.: в 3-х ч. / под общ. ред. С.С. Чернова. - Новосибирск: СИБПРИНТ, 2010. - Ч. 1. - С. 191-195.

8. Ширяева, P.P. Частота поведенческих факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний / P.P. Ширяева // Окружающая среда и здоровье населения: сб. тр. II Всерос. науч.-практич. дистанц. интернет-конференции, посвящ. 75-летию КГМУ / под ред. A.M. Черных. - Курск: КГМУ, 2010. -1CD.

9. Ширяева, P.P. Роль образовательных программ в профилактике и лечении больных с кожными и соматическими заболеваниями / Р.Р. Ширяева // Личность в развивающемся образовательном пространстве: матер. Междунар. науч.-практич. конф. / отв. ред. С.И. Галяутдинова. - Уфа: РИЦ БашГУ, 2010. -

4. I.-C. 190-192.

10. Хисматуллина, З.Р. Оценка дерматологического индекса качества жизни у больных с хроническими аллергодерматозами / З.Р. Хисматуллина, Л.Р. Газизова, P.P. Ширяева // Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана - Спец. выпуск №2, посвящ. 90-летию дерматовенерологической службы Республики Башкортостан, 80-летию респ. общества дерматовенерологов, 75-летию каф. дерматологии БГМУ. - 2010. - С. 120-122.

11. Ширяева, P.P. Показатели иммунной, эндокринной и биохимических систем у лиц с хроническими аллергодерматозами и хроническими неинфекционными заболеваниями / P.P. Ширяева, З.Р. Хисматуллина, Э.Р. Исхаков // Поликлиническая служба на этапе модернизации здравоохранения: сборник тру-

дов юбилейной научно-практической конференции / под ред. А.Я.Крюковой. -Уфа: Изд. ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С.152-157.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни

ИМТ - индекс массы тела

ОГК - органы грудной клетки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХАД - хронический аллергодерматоз

ХГ - хронический гастрит

ХНЗ - хронические неинфекционные заболевания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ХСЗ - хронические соматические заболевания

ЭКГ - электрокардиография

ШИРЯЕВА РЕНАТА РАШИДОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАНИЕМ ХРОНИЧЕСКИХ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗОВ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ В ИХ ЛЕЧЕНИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 06.02.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №654.