Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические аспектыиммунокоррекции и вакцинопрофилактикиу детей с приобретенным Т-клеточнымиммунодефицитом

На правах рукописи

ССг

САВИНОВА Татьяна Леонидовна

Клинико-иммунологические аспекты иммунокоррекции и вакцинопрофилактики у детей с приобретенным Т-клеточным иммунодефицитом

14.00.09 - Педиатрия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

Екатеринбург, 1997

Работа выполнена в Уральском государственной ордена Трудового Красного Знамени мсднцннской академии н в Уральском Региональном центре клинической иммунологии

Научные руководители: заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.В.Фомин кандидат медицинских наук Я.Б.Бейкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.А.Кашуба кандидат медицинских наук С.Ю.Захарова

Ведущее учреждение: Челябинская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится ..... 1997 года в .... часов на

заседании диссертационного Совета К.084.10.02. в Уральской государственной медицинской академии (620219, г.Екатеринбург, ул.Репниа, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии(ул.Ермакова, 5"А").

Ученый секретарь диссертационного Доктор медицинских наук, профессор Совета ЕМ.Рождественская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Публикации отечественных и'зарубежных исследователей последних лет подтверждают все возрастающее число детей, имеющих приобретенные иммунодефицитные состояния(Хахалин Л.Н., 1989, 1995; David С. Dale, 1996; Е. Richard Stiehm, 1997). В самом деле, почти каждое серьезное заболевание с длительным течением в какой-то степени ослабляет иммунную систему ребенка. Развитие Т-клеточного дефицита при различных хронических заболеваниях приводит к частым обострениям основной патологии, появлению часто повторяющихся ОРВИ(Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996).

С этих позиций остается актуальным поиск методических подходов к оптимизации иммунокоррекции детей с различной патологией. Последние два десятилетия характеризуются активным внедрением иммунокорригирующей терапии в лечение многих острых и хронических заболеваний. С середины 80-ых годов нашел широкое применение иммунокорригирующии препарат-тималин, особенно, в онкологии, гематологии, при лечении гнойно-септических и аллергических заболеваний (Хавинсон В.Х., 1983, 1989). Другой иммунокорректор-тимоген применяется с начала 90-х годов, у детей его положительное действие описано при аллергических заболеваниях кожи (Александрова В.С.,Кузнецова С.Г., 1994).

Таким образом,несмотря на общеизвестное иммунокорригирующее действие этих препаратов, оптимальность использования и сопоставление их клинической и иммунологической эффективности при различных хронических заболеваниях у детей изучены недостаточно.

С начала введения в нашей стране массовой иммунизации заболеваемость такими инфекциями, как дифтерия, корь, коклюш, полиомиелит резко сократилась. Но с 80-х годов наблюдается новый подъем заболеваемости дифтерией в связи с увеличением неиммунной прослойки, причем тяжелые формы ее регистрировались главным образом у непривитых

детей, легкие - у привитых с низкими титрами антител(Романенко В.В.,1995; Краснова Е.И.,1996). Причиной увеличения числа непривитых служат чаще всего необоснованные медицинские отводы детям, страдающим аплергодерматозами, респираторными аллергозами, хронической патологией органов ЖКТ и почек, имеющих органическое поражение ЦНС. В отечественной литературе последних лет есть ряд работ по изучению течения поствакцинального периода после иммунизации АДС-М-анатоксином и ЖКВ детей групп риска, а также больных с первичными иммунодефицитами(Костинов М. П. и др., 1989, 1993). В то же время исследования по изучению специфического иммунитета детей, имеющих приобретенный дефицит по какому-либо звену иммунной системы, практически отсутствуют. При вакцинации и ревакцинации против дифтерии, столбняка и кори достаточно полно изучен специфический гуморальный иммунитет, однако требует уточнения воздействие АДС-М-анатоксина и ЖКВ на иммунологическую перестройку, кооперацию иммунокомпетентных клеток, особенно у детей с хроническими заболеваниями, имеющих приобретенный Т- клеточный дефицит, так как именно они чаще всего необоснованно не прививаются против этих инфекций.

С этих позиций выявление закономерностей иммунологической перестройки на фоне иммунокоррекции тимогеном и тималином, вакцинального процесса АДС-М и ЖКВ у детей с хроническими заболеваниями, имеющих приобретенный Т-клеточный дефицит является актуальной задачей теоретического и практического осмысления.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать оптимальные методы иммунокоррекции и оценить иммунокомпетентность детей по способности к иммунному ответу при вакцинации различными антигенами при хронических заболеваниях, сопровождающихся приобретенным Т-клеточным дефицитом.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1.Определить тип иммунологической недостаточности у детей с хронической патологией в зависимости от характера болезни, стадии патологического процесса.

2.Сопоставить клиническую эффективность применения иммунокорректоров - тималина и тимогена у детей с хроническими заболеваниями.

3.Раскрыть закономерности иммунной перестройки при применении тимогена и тималина у детей, имеющих приобретенный Т-клеточный дефицит.

4.Оценить влияние АДС-М и ЖКВ на клинические и иммунологические показатели у детей с хронической патологией.

5.Изучить специфический гуморальный иммунитет после иммунизации АДС-М и ЖКВ у детей с приобретенным Т-клеточным дефицитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В отличии от ранее опубликованных данных выявлена особенность иммунной перестройки у детей с хронической патологией, имеющих приобретенный Т- клеточный дефицит под влиянием корректоров - тимогена и тималина: независимо от нозологической формы болезни после применения тимогена снижается уровень "нулевых" популяций Е-РОЛ-лимфоцитов и повышается количество Т-тфр-клеток; после коррекции тималином происходит увеличение уровня "нулевых" Е-РОЛ-клеток и Т-тфч-лимфоцитов.

Вакцинация АДС-М-анатоксином оказывает иммуномодулирующии эффект на Т-клеточное звено иммунитета, при этом происходит нарастание титров специфических антител, как у здоровых детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены клинические и иммунологические показания к назначению иммунокорректоров - тималина и тимогена; показана необоснованность медицинских отводов от вакцинации АДС-М и ЖКВ, отсутствие отрицательного влияния этих препаратов на клиническое течение заболевания у детей с различной хронической патологией, доказана нерациональность иммунологической подготовки к иммунизации АДС-М-анатоксином детей с приобретенным Т-клеточным дефицитом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на заседании кафедры детских инфекционных болезней совместно с врачами ГДИБ№4, общества иммунологов(1997), кафедры педиатрии ФУВ УрГМА (1997), республиканской научно - практической конференции "Актуальные проблемы вакцинопрофилактики"(1996). По теме диссертации в печати опубликовано 7 работ.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы внедрены в поликлинических отделениях детских больниц г. Екатеринбурга и в Уральском региональном центре клинической иммунологии. Основные положения работы доложены для врачей- педиатров города на факультете усовершенствования врачей УрГМА. Исследования по иммунологическим показателям детей с различной хронической патологией включены в учебное пособие "Гемограмма и иммунологические показатели у больных и здоровых детей"(1996) и представлены в руководстве для врачей постдипломной подготовки "Вторичные иммунодефицитные состояния"(1997).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 .Тималин и тимоген повышают число С02-Т-лимфоцитов при хронических заболеваниях, однако тимоген снижает количество "нулевых" Е-РОЛ- лимфоцитов и повышает уровень Т-тфр-лимфоцитов, тималин увеличивает число "нулевых" и Т-тфч-клеток.

2.После вакцинации АДС-М у больных с приобретенным Т-клеточным дефицитом отмечается увеличение числа Т-лимфоцитов и титров антител, после иммунизации живой коревой вакциной — происходит нарастание титров антител без влияния на иммунологические показатели.

3.При вакцинации АДС-М и ЖКВ не происходит увеличение уровня общего при атопических заболеваниях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, акта внедрения, списка литературы, включающего названия работ отечественных(124) и зарубежных(82) авторов. Работа содержит 44 таблицы, иллюстрирована 14 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На модели воздействия неспецифических (тималин и тимоген) и специфических (вакцины 'АДС-М, ЖКВ) препаратов проведена оценка иммунокомпетентности у 166 детей старше 7 лет, имеющих приобретенный Т-клеточный дефицит. Диагноз Т-клеточного дефицита, который составил 630.2+61.8, ставился при монотонном снижении уровня Е-РОЛ-лимфоцитов при двукратном обследовании у 27 детей, при трехкратном - 84, при четырехкратном и более - у 55 пациентов.

В настоящее время известно, что С02-рецептор является маркером Т-клеток, поэтому реакция Е-розеткообразования с эритроцитами барана может быть применена как скрининг-тест для определения уровня Т-лимфоцитов.

-8В зависимости от основного клинического диагноза были выделены

следующие группы больных: с аллергодерматозами-32 ребенка, с

*

респираторными аллергозами-38, с органическим поражением центральной нервной системы-29, с хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта-38, с хронической патологией мочевыводящих путей-29 детей.

В стадии ремиссии патологического процесса находились 116 детей (70%) и 50 - в периоде обострения(30%). 52 ребенка (31%) получили иммунокоррекцию тимогеном, 39 детей (24%)-тималином, 75 (45%)-были иммунизированы вакцинными препаратами (АДС-М,ЖКВ).

Иммунологическое обследование крови проводилось всем детям первых двух групп до и после коррекции, в среднем через 2 месяца после

медикаментозного вмешательства. Иммунологическое и серологическое

\

обследование крови детям, подвергшимся иммунизации, проводилось до и спустя 2 месяца после вакцинации. Катамнез составил от 6 месяцев до 3 лет.

Для иммунокоррекции использовались отечественные препараты тимоген и тималин.

Тимоген утвержден к применению Фармакологическим комитетом 11.11.1992.Применялся 0.01% раствор в ампулах для инъекций, внутримышечно от 50 до 100 мкг в зависимости от возраста в течении 5-7 дней ежедневно 1 раз в день.

Тималин утвержден к применению Фармакологическим комитетом 09.01.1985. Применялся лиофилизированный стерильный порошок во флаконах по 10 мг, внутримышечно в дозе 0. 2 мг/кг в течении 5-7 дней ежедневно 1 раз в день.

Для иммунизации использовались отечественные вакцинные препараты - АДС-М, живая коревая вакцина.

АДС-М-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов. Препарат содержит в 1 мл 10 Алокулирующих единиц дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц

столбнячного анатоксинов. Препарат вводился внутримышечно в дозе 0.5 мл двукратно при вакцинации с интервалом 1. 5 месяца и однократно при ревакцинации.

Вакцина коревая культуральная живая сухая, содержит штамм вируса * кори Ленинград-16, следовое количество белка крупного рогатого скота и небольшое количество антибиотика(неомицин либо канамицин). Препарат вводился подкожно в дозе 0. 5 мл однократно при вакцинации.

Разделение на вакцинированных впервые и ревакцинированных было проведено с целью ограничения разницы первичного и вторичного иммунного ответа.

Выбор иммунологических показателей определялся практической направленностью работы и включал тесты первого и второго уровня в соответствии с Методическими рекомендациями института иммунологии МЗ СССР "Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях" под редакцией Р.В.Петрова (Москва, 1989г.).

Показатели клеточного иммунитета характеризовались абсолютным количеством общего содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (Е-РОЛ), теофиллинчувствительных ( Тфч Е - РОЛ) и теофиллинрезистентных (Тфр Е - РОЛ) лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана(Петров Р.В., Хаитов P.M., 1989).

Для характеристики гуморального звена использовано определение В-лимфоцитов (М - РОЛ) методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши. Иммуноглобулины А, М, G, в сыворотке крови определялись методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini.

Уровень иммуноглобулинов класса Е определяли методом иммунофлуоресценции с помощью технологического оборудования и диагностических наборов фирмы "Техносума", Куба.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов оценивали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) по Haskova V. в модификации Гриневич Ю.А., 1981г., уровень комплемента в сыворотке

крови определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана (Резникова Л. С., 1967г.).

Фагоцитарная система характеризовалась абсолютным количеством лейкоцитов, функциональной активностью нейтрофилов при помощи нитросинего тетразолия (Маянский А.Н., 1981 г.).

Для определения уровня дифтерийных антитоксинов в сыворотке крови использовался диагностикум эритроцитарный дифтерийный антигенный жидкий Биомет, Москва в реакции пассивной гемагглютинации микрометодом и макрометодом.

Для определения уровня столбнячных антитоксинов в сыворотке крови использовался диагностикум эритроцитарный столбнячный антигенный жидкий Биомет, Москва в реакции пассивной гемагглютинации микрометодом и макрометодом.

Для определения уровня антител к вирусу кори в сыворотке крови использовался диагностикум эритроцитарный коревой антигенный сухой производства НИИЭМ им. Пастера Санкт- Петербург в реакции пассивной гемагглютинации.

' Иммунологические и серологические обследования детям проводились на базе Городского Центра лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (руководитель- к.м.н.Бейкин Я.Б.).

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (ш), квадратичного отклонения (а). Показатель достоверности различий (р) определен по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0.05 .Оценку достоверности различий показателей выполняли по методике Е.Я.Белицкой, 1972г. методом сравнения доверительных интервалов средних величин, исходя из доверительной вероятности 0.95.Вычисление коэффициента корреляции проведено по формуле Н.Бейли, 1963г., уровень значимости оценивался по таблице для

значений коэффициента корреляции.Среднегеометрические титра антител в реакции ИФА вычислены по методу-Е.П.Тамбовцева и др;(1969).

Все статистические параметры были вычислены с использованием персонального компьютера 486 IBM PC с помощью прикладных программ "Excel", "Complex".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка влияния характера наследственности, течения беременности у матери и периода новорожденное™ на формирование патологии у ребенка выявила влияние факторов риска на формирование хронических заболеваний. В группе детей, страдающих аллергодерматозами и респираторными аллергозами наличие аллергических заболеваний у членов семьи играет значительную роль в развитии атопии у ребенка. У больных аллергодерматозами выявлен высокий коэффициент парных корреляций между патологией ребенка и аллергическими заболеваниями матери и отца (г-0.78, г-0.59,р<0.05). Предрасположенность к респираторному аллергозу у детей в меньшей степени зависела от аллергических заболеваний матери (г-0.23,р<0.05).

Органическое поражение ЦНС чаще отмечено у детей, рожденных матерями, имеющих в акушерском анамнезе указание на выкидыши, аборты, мертворождения и в первую очередь, наличие воспалительных заболеваний половых путей (г-0.72,р<0.05).

В группе детей с хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта на формирование заболевания в последующем весьма неблагоприятное значение оказывало наличие в периоде новорожденности острого энтероколита с последующим формированием дисбактериоза кишечника (г-0.61, р<0.05).

Развитие хронических заболеваний мочевыводящих путей чаще встречалось у детей, матери которых страдали почечной патологией, а также нефропатией во время беременности (г-0.56,р<0.05).

Исследование стартовых показателей гемограммы и иммунограммы выявило, что у детей с аллергодерматозами характерны эозинофилия, нейтропения, дефицит Е-РОЛ и М- РОЛ лимфоцитов с уменьшением количества Т-тфч-клеток у 84% больных (Т-тфч - 185.6±22.6,р<0.05).Среди показателей гуморального звена выявлено снижение концентрации ^А и высокий уровень ^Е (137.3±29.3,р<0.05).

У больных с респираторным аллергозом наблюдается эозинофилия, значительный дефицит Е-РОЛ и М-РОЛ лимфоцитов со снижением уровня клеток обеих регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Концентрации иммуноглобулинов М, А не отличаются от таковых у здоровых детей. Уровень общего ^Е повышен значительно (170.6±38.3,р<0.05).

Таким образом, у детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами выявлен реагиновый тип патологического процесса, который характеризуется эозинофилией, высоким уровнем реагинов и снижением количества Т-тфч-лимфоцитов.

Для детей с органическим поражением ЦНС характерны дефицит Е-РОЛ и М-РОЛ лимфоцитов(р<0.05).Среди показателей регуляторных субпопуляций Т-клеток более значимо снижено количество Т-тфр (З15.б±49.0,р<0.05). Зарегистрирована высокая тенденция к уменьшению концентрации ^О.

В иммунном статусе детей с хронической патологией ЖКТ определяется значительный дефицит Е-РОЛ лимфоцитов с равномерным снижением количества клеток обеих регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. В гуморальном звене снижена концентрация 1§А (0.71±0.18,р<0.05) и незначительно повышен уровень общего ^Е (52.3±10.9,р>0.05).

При хронических заболеваниях мочевыводящих путей в гемограмме выявлена лейкопения (4895.2±371.2,р<0.05), нейтропения и лимфопения. В клеточном звене иммунитета - значимое снижение Е-РОЛ клеток с более выраженным дефицитом Т-тфр-лимфоцитов.В гуморальном звене зарегистрировано снижение концентраций и ^А.

Таким образом, одним из звеньев патогенеза хронических заболеваний является снижение Е-РОЛ-лимфоцитов. При аллергодерматозах и респираторных аллергозах более значителен дефицит Т-тфч-лимфоцитов, при хронических заболеваниях почек и органическом поражении ЦНС - Т-тфр-клеток.

Нами доказано, что у детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами на выраженность Т-клеточного дефицита оказывает влияние давность заболевания(г-0.41 и г-0.38 соответственно, р<0.05), но нет зависимости этого показателя от тяжести и распространенности патологического процесса (г-0.08,р>0.05).

При сравнении иммунологических показателей в разные стадии патологического процесса показано, что в группе детей с аллергодерматозами и респираторными аллергозами при обострении повышается уровень эозинофилов в периферической крови (875.4± 154.2; 602.5±112.2 соответственно, р<0.05) параллельно с нарастанием концентрации ТцЕ, снижается количество Е-РОЛ-клеток и Т-тфч-лимфоцитов по сравнению с ремиссией заболевания.

Обострение хронической патологии органов желудочно-кишечного тракта характеризуется снижением уровня Е-РОЛ-лимфоцитов, концентрации ^А и повышением показателя

В группе детей с хронической патологией почек при обострении заболевания наблюдается более низкий уровень Е-РОЛ-клеток и Т-тфр-лимфоцитов и повышение концентрации по сравнению с ремиссией процесса.

Развитие Т-дефицита, как общая закономерность хронических заболеваний, послужило основанием для назначения иммунокорригарующей терапии.

52 ребенка получили иммунокоррекцию тимогеном (31%), 39 детей -тималином (24%), 75 (45%)-были иммунизированы вакцинными препаратами (АДС-М,ЖКВ).

Нами проведено сопоставление клинической эффективности тимогена при хронических заболеваниях» аллергодерматозах, респираторных аллергозах, органическом поражении центральной нервной системы, хронических заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и почек.

При аллергодерматозах обострения кожного процесса не отмечено ни у одного из пролеченных больных, улучшение основного заболевания наступило у четырех детей (36%). У семи детей, кроме основного заболевания, отмечены часто повторяющиеся ОРВИ, названные нами как дополнительный синдром. После коррекции у шести детей из семи отмечен положительный эффект, который выражался в значительном снижении частоты ОРВИ. Таким образом, тимоген меньше влиял на течение основного заболевания, но выявлена существенная положительная динамика по купированию дополнительного синдрома.

Среди детей с респираторным аллергозом у одного ребенка за наблюдаемый период было обострение, дерматореспираторного синдрома. Ухудшение наступило через два месяца, когда ребенок получал лечение у аллерголога-курс СИТ(специфической иммунотерапии). У остальных детей обострения основного заболевания не наблюдалось. Отмечено улучшение в состоянии у шести детей (40%), состояние восьми больных осталось без динамики. Уменьшение частоты ОРВИ отмечено у восьми детей (53%).

В группе детей с органическим поражением ЦНС неврологические симптомы пациентов принципиально не изменились. Лишь у одного ребенка уменьшилась частота эпипароксизмов, протекавших в виде petit mal, без изменений в антиконвульсантной терапии. Пять детей из этой группы относились к часто болеющим, перенося ОРВИ больше 6 раз в год.После коррекции тимогеном у всех пяти детей(100%) значительно сократилась частота и тяжесть ОРВИ.

Среди детей с хронической патологией ЖКТ ухудшения в течении заболевания после лечения тимогеном не зарегистрировано ни у одного ребенка.Значительное улучшение(полная клинико- лабораторная ремиссия)

наступило у двух больных (20%). Из десяти детей в наблюдаемый период только трое перенесли однократно ОРВИ в легкой форме, то есть по дополнительному синдрому(частоте ОРВИ) - наступило улучшение у 70% детей.

В группе детей с хронической патологией почек обострения почечного процесса не выявлено ни у одного ребенка.Улучшение в течении заболевания достигнуто у трех больных (37%), состояние которых после лечения расценено как клинико-лабораторная ремиссия. У пяти детей(62%) родители отметили улучшение в общем состоянии и значительное уменьшение частоты ОРВИ.

Таким образом, при клинической оценке эффективности применения тимогена спустя 2-4-6 месяцев после медикаментозного вмешательства при различных заболеваниях наступило обострение лишь у одного ребенка из 52-х детей. Положительная динамика в течении основного заболевания выявлена у 16-и детей, то есть в 31% больных (их состояние из стадии обострения перешло в ремиссию). У 31 ребенка(60%) отмечено выраженное снижение частоты и уменьшение тяжести ОРВИ.

При оценке иммунологических феноменов, развившихся после коррекции тимогеном выявлены следующие закономерности:

1.При всех хронических заболеваниях регистрируется снижение обеих "нулевых"популяций Т- И В-лимфоцитов.

2.В группе детей с аллергодерматозами, респираторными аллергозами, хронической патологией органов ЖКТ и почек наблюдается значительное увеличение уровня Е-РОЛ- лимфоцитов(особенно в группе детей с хронической патологией почек) и лишь среди детей с органическим поражением ЦНС не было динамики этого показателя после лечения (в этой же группе больных не получено и клинической эффективности по основному заболеванию)-рис. 1.

3.При всех заболеваниях имеется тенденция к возрастанию уровня М-РОЛ.

4.Во всех группах заболеваний после коррекции установлено значительное увеличение уровня Т-тфр-лимфоцитов(до нормальных значений)- рис.1.

5.В группе детей с аллергодерматозами, респираторными аллергозами и хронической патологией почек выявлено менее выраженное, нежели Т-тфр, возрастание уровня Т-тфч-клеток. В группе детей с гастропатологией и органическим поражением ЦНС определяется снижение этого показателя после лечения-рис. 1.

6.При всех хронических заболеваниях после коррекции определяется возрастание концентрации и ^А до нормальных значений,где они были снижены.

7.Во всех группах заболеваний (за исключением детей с гастропатологией) после лечения определяется возрастание уровня ^Е, как изначально высокого, так и нормального.

Тимоген и показатели Т-клеточного звена при различных заболеваниях

о 600 -

1 2 3 4 5

т

Тфр

Группа заболевания

■До | ■ После !

аллергодерматозы

2-респираторные аллергозы

3-органическое поражение ЦНС

4-латология ЖКТ

5-патология почек

Анализируя данные корреляционного анализа иммунологических показателей у детей, получивших'тимоген, нами показано, что высоким показателям E-POJI-лимфоцитов и Т-тфр- клеток соответствовали более высокие значения IgA(r-0.56,p<0.05), а также появляются прямые связи между Т-тфр-лимфоцитами и IgG, СН50 и IgG, количеством нейтрофилов и НСТ(р<0.05).

Вероятно, тимоген меняет экспрессию рецепторов Т-лимфоцитов, перераспределяя циклические нуклеотиды в их мембране, при ,этом повышается уровень Е-РОЛ и Т-тфр-лимфоцитов, что в конечном итоге благоприятно действует на кооперацию иммунокомпетентных клеток и как следствие - увеличивается концентрация IgG HlgA. Изменяется также метаболическая активность нейтрофилов.

При сопоставлении клинической эффективности применения тималина при различных хронических заболеваниях было отмечено, что у детей с аллергодерматозами обострения основного заболевания после лечения не зарегистрировано ни у одного ребенка.Улучшение в течении кожного процесса выявлено у четырех детей из шести. Кожный покров одной девочки очистился полностью, что произошло впервые за последние 3 года течения ее заболевания.После коррекции состояние ни одного ребенка не расценено нами как обострение.Частота и тяжесть ОРВИ у детей не изменились.

После коррекции тималином в группе детей с респираторным аллергозом ухудшения не было ни у одного больного, улучшение наступило у пяти детей (62%). У девочки с дерматореспираторным аллергозом наряду с урежением приступов бронхиальной астмы произошло полное очищение кожного покрова. У двух детей, относящихся к числу часто болеющих, отмечена положительная динамика по частоте ОРВИ. _

В группе с органическим поражением ЦНС после лечения тималином не получено положительной динамики как в течении основного заболевания, так и в отношении частоты ОРВИ и эпизодов herpes labialis.

Среди детей с хронической патологией ЖКТ улучшение по течению основного заболевания зарегистрировано у шести больных (46%). Два ребенка просанировали длительно персистирующий паразитоз. Ухудшения не наблюдалось ни у одного ребенка.

В группе детей с хронической патологией почек у одного ребенка за прошедший период времени наблюдалась лейкоцитурия в анализах мочи на фоне перенесенной токсической формы гриппа. Улучшение в течении основного заболевания, которое выражалось в наступлении стойкой клинико-лабораторной ремиссии, зарегистрировано у одного больного. Не выявлено влияния лечения тималином на частоту и тяжесть течения ОРВИ.

Таким образом, при оценке клинической эффективности использования тималина в качестве иммунокорректора выявлена положительная динамика в течении основного заболевания у 16-ти детей из 39-и(41%). Наибольший клинический эффект от применения этого препарата обнаружен у детей с реагиновым типом нарушения иммунитета: с аллергодерматозами и респираторным аллергозом. Ухудшение по основной патологии зарегистрировано у одного ребенка(2%). Благоприятное влияние препарата на уменьшение частоты и тяжести ОРВИ выявлено только у 5% больных.

После применения тималина в иммунном статусе детей выявлены следующие изменения:

1.При всех хронических заболеваниях обнаружено повышение уровня "нулевых" популяций Т- и В-лимфоцитов.

2.Количество Е-РОЛ-клеток возросло во всех группах больных, но среди детей с органическим поражением ЦНС-незначительно-рис.2.

3.По уровню М-РОЛ-лимфоцитов получены разнонаправленные изменения: увеличение - в группе детей с гастропатологией, без динамики -при респираторных аллергозах и снижение - у детей с аллергодерматозами, органическим поражением ЦНС.

4.При всех заболеваниях увеличился уровень обеих регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, но за исключением группы детей с гастропатологией, более значимо возросло количество Т-тфч-клеток-рис.2.

5.В целом не получено влияния применения препарата на концентрации

^М и

6.Уровень 1§Е после лечения не претерпел сколько-нибудь значительных изменений.

Тималин и показатели Т-клеточного звена при различных заболеваниях

1-аллергодерматозы

2-респираторные аллергазы

3-органическое поражение ЦНС

4-патология ЖКТ

5-патология почек

Тфр

Группа заболеваний

Рисунок 2

Тфч

Проведенный корреляционный анализ иммунологических показателей у этих детей выявил возникновение коэффициента парных корреляций после коррекции тималином между показателями ^О и СН50, ^М и СН50, абсолютным количеством нейтрофилов и НСТ(р<0.05). Появились обратные корреляционные связи между ^Е и Т-тфч-лимфоцитами и и

содержанием эозинофилов(р<0.05). Таким образом, высоким показателям Т-тфч-клеток и эозинофилов соответствуют более низкие значения ^Е. Вероятно, стимулирование активности амплификаторов, повышение

метаболической активности нейтрофилов, числа Т-тфч и эозинофилов приводило к уменьшению концентрации реагинов и клиническому улучшению в течении атопического процесса.

Анализируя клиническую, иммунологическую эффективность применения тималина, а также корреляционный анализ в этой группе можно считать более обоснованным применение этого препарата при заболеваниях с реагиновым механизмом нарушения иммунитета (аллергодерматозы, респираторные аллергозы), а также при хронической патологии ЖКТ(возможно, в схеме лечения паразитозов).

При сопоставлении клинико-иммунологической эффективности применения тимогена и тималина нами выявлена общая закономерность, которая выражалась в повышении уровня Е-РОЛ-лимфоцитов при всех хронических заболеваниях, за исключением органического поражения ЦНС. Различия выявлены по влиянию этих препаратов на "нулевые" популяции Е-РОЛ и М-РОЛ клеток и регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов. Под воздействием тимогена уровень "нулевых" популяций снижается, после коррекции тималина - увеличивается. После коррекции тимогеном повышается уровень Т-тфр-клеток, тималином - Т-тфч.

Иммунокомпетентность у 75 детей была изучена на модели вакцинации. Все больные были обследованы иммунологически и серологически до прививки, а затем спустя 2 месяца после нее.

Катамнез наблюдения в этой группе больных составил от 6 месяцев до 3-х лет.25 детей получили вакцинацию АДС-М-анатоксином, 25-ревакцинацию этим же вакцинным препаратом и 25 больных были иммунизированы против кори.

В зависимости от основного заболевания больные получали подготовку к прививке. Так, дети с аллергодерматозами в течении 3-х дней до иммунизации и после нее находились на гипоаллергенной диете, получали антигистаминные препараты, энтеросорбенты, а непосредственно перед прививкой - тавегил парентерально. Больные респираторным аллергозом в

течении 2-3-х недель до прививки получали антигистаминные препараты пролонгированного действия(зад1итен, кетотифен), часть . детей-ингаляционную терапию интапом.Всем детям с органическим поражением центральной нервной системы в течении месяца назначалась противосудорожная терапия, даже если на тот момент времени ребенок не получал ее по рекомендации невропатолога.

В течении 3-х дней после прививки дети ежедневно осматривались в

отделении, а затем через 2 месяца проводилось контрольное клинико-

/

иммунологическое обследование.

Ухудшения в течении основного заболевания либо обострения патологического процесса нами не зарегистрировано ни у одного ребенка. У 4-х детей из 75-ти(5%) зарегистрирована местная аллергическая реакция в месте введения вакцины, которая исчезала спустя 3-4 дня(после IIV АДС-М). Спустя 2 месяца после прививки улучшение в течении основного заболевания мы наблюдали у 12 детей(16%), причем в большинстве случаев -при атопической болезни (по 4 ребенка с аллергодерматозами и респираторным аллергозом).

Клиническое наблюдение за 19 больными продолжалось в течении 3-х лет. Эти дети получили весь комплекс прививок, необходимых по возрасту, под нашим наблюдением(до 7 лет имели длительные медицинские отводы и не подвергались иммунизации). Ухудшения в течении основной патологии при трехлетнем наблюдении за этими пациентами не зарегистрировано ни у одного ребенка, улучшение- у 10 детей(53%).

При анализе иммунологических и серологических исследований детей, подвергшимся иммунизации, выявлены следующие закономерности:

1.Анатоксин АДС-М оказывает иммуномодулирующее влияние на Т-клеточное звено иммунитета, при этом в равной степени возрастает уровень Т-тфр- и Т-тфч-лимфоцитов.Иммунокоррегирующий эффект получен во всех группах заболеваний, но выражен более значимо при проведении ,>евакц':гации АДС-М(рис.З,4). После вакцинации и ревакцинации АДС-М

появляется тенденция к увеличению концентрации и ^А, если они изначально были снижены. •

2.Вакцинация ЖКВ не оказывает влияния на иммунологические показатели при различных заболеваниях(рис.5).

3.Вакцинация АДС-М и ЖКВ не приводит к повышению уровня ^Е, более того - он имеет тенденцию к снижению.

4.Несмотря на наличие иммунных нарушений нарастание специфических антител к дифтерии, столбняку и кори происходит достаточно во всех группах заболеваний, не отличаясь от таковых у здоровых детей (рис.6,7,8).

5.Уровень серологического ответа не зависит от наличия либо отсутствия реагинового типа нарушения иммунитета.

Вакцинация АДС-М и показатели Т-клеточного звена при различных заболеваниях

т Тфр Тфч

Группа заболеваний

1-аллергодериатозы

2-респираторные аллергозы ^органическое поражение ЦНС

4-пзтология ЖКГ

5-патология почек

Ревакцинация АДС-М и показатели Т-клеточного звена при различны/ заболеваниях

1-аллергодерматозы

2-респираторные аллергозы

3-органическов поражение ЦНС

4-гтатология ЖКТ

5-патология почек

Группа заболеваний

Рисунок 4

Вакцинация ЖКВ и показатели Т-клеточного звена при различных заболеваниях

Тфр

Группа заболеваний

1-аллергодерматоэы

2-респираторные аллергозы

3-органичесхое поражение ЦНС

4-патология ЖКТ

5-патология почек

Вакцинация АДС-М и серологические показатели при различных заболеваниях

Дифтерия Столбняк

Группа заболевания

1-аллергодерматозы

2-респираторные аллергозы

3-органическое поражение ЦНС

4-патология ЖКТ

5-'патология помех

Рисунок 6

Ревакцинация АДС-М и серологические показатели при различных заболеваниях

Дифтерия Столбняк

Группа заболеваний

Т -алл ергод ерм атозы

2-респираторные аллергозы

3-органическое поражение ЦНС

4-патология ЖКТ

5-патология почек

Вакцинация ЖКВ и серологические показатели при различных заболеваниях

Группа заболеваний

1 -аллергодерматозы

2-респираторные аллергозы

3-органическое поражение ЦНС

4-патология ЖКТ

5-патология почек

Рисунок 8

При проведении корреляционного анализа нами установлено, что после вакцинации АДС-М появляются многообразные корреляционные связи: между Т-тфр-лимфоцитами и ^М и СН50;Е-РОЛ и титрами антител к дифтерии и столбняку; ^Е и титрами антител к дифтерии и столбняку; усиление связи между абсолютным содержанием нейтрофилов и НСТ(р<0.05).

После вакцинации ЖКВ выявлены коэффициенты парных корреляций между Т-тфр и ^М, 1§М и СН50, но меньшей силы, нежели после иммунизации АДС-М(р<0.05).

Вероятно, независимо от характера антигена(АДС-М или ЖКВ) после закцинации происходит перераспределение циклических нуклеотидов нембраны лимфоцитов, что приводит к экспрессии рецепторного аппарата юследних, активации Т-тфр-клеток, что в свою очередь способствует ювышению содержания ^М и выработке первичного иммунного ответа. Лоявленпе •¡ножества корреляционных связей, клинический и

иммунологический эффект, проявляющийся в повышении Е-РОЛ-лимфоцитов, позволяет предположить, что дифтерийный и столбнячный анатоксины обладают суперантнгенными свойствами, поэтому отсутствует необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии перед этой прививкой.

ВЫВОДЫ

1.Общей закономерностью хронических заболеваний у детей является дефицит Е-РОЛ-лимфоцитов, при атопических заболеваниях (аллергодерматозы и респираторные аллергозы) имеет место дефицит Т-тфч (в 84%), при органическом поражении ЦНС, хронической патологии почек -Т-тфр-клеток.

2.Тимоген обладает наибольшим клиническим эффектом у больных с хронической патологией почек и среди часто болеющих детей, тималин - у детей с реагиновым механизмом патологического процесса (у больных аллергодерматозами и респираторными аллергозами).

3.Тимоген является универсальным иммунокорректором, оказывая иммуномодулирующий эффект как на клеточное, так и на гуморальное звенья иммунитета, среди регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов более значимо повышая уровень Т-тфр. Тималин оказывает иммунокорригирующий эффект только на показатели Т- клеточного звена, с преемущественным повышением количества Т-тфч-клеток.

4.АДС-М-анатоксин обладает иммуномодулирующим эффектом ш клеточное и гуморальное звенья иммунитета.

5.Дети с хроническими заболеваниями, сопровождающие« приобретенным Т-клеточным дефицитом, иммунокомпетентны, так каь повышение уровня специфических антител к дифтерии, столбняку, кор1 после вакцинации АДС-М и ЖКВ происходит, как у здоровых детей.

6.Вакцинация АДС-М-анатоксином и ЖКВ не приводит к ухудшению или обострению основного заболевания у детей с различной хронической патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

¡.Наличие монотонного Т-клеточного дефицита в группе часто эолегощих детей, а также у больных с хронической патологией почек может :лужить показанием к применению тимогена в дозе 50-100 мкг в течении 5-7 цней внутримышечно.

2.Наличие монотонного Т-клеточного дефицита у детей с аллергодерматозами, респираторными аллергозами является показанием к применению тималина в дозе 0.2мг/кг в течении 5-7 дней внутримышечно.

3.Наличие монотонного Т-клеточного дефицита у детей с различными ироническими заболеваниями не является противопоказанием к вакцинации АДС-М-анатоксином и ЖКВ.

4.Перед вакцинацией АДС-М-анатоксином у детей с Т-клеточным дефицитом иммунокоррегирующая терапия не требуется.

5.Вакцинация АДС-М и ЖКВ не приводит к ухудшению основной патологии у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Иммунологические показатели и титры специфических антител у здоровых и больных дифтерией детёй//Проблемы клинической иммунологии. Сб.научн.трудов Уральского мединститута. -Екатеринбург.-1994.-С.35-39. [соавт. В.В.Фомин, С.Н.Зыкова, Е.И.Краснова и др.)

2.Иммунный статус и вакцинация против дифтерии детей с аллергодерматозами//Проблемы клинической иммунологии. Сб.научн.трудов Уральского мединститута.-Екатеринбург.-1994.-С.128-134. (соавт. А.Б.Шлыкова, Ь.П.Старцева, С.Н.Зыкова).

3.Гемограмма и иммунологические показатели у здоровых и больных детей // (Учебное пособие). -Екатеринбург. -199б.-45с.(соавт.В.В.Фомин, Я.Б.Бейкин, Г.И.Колпащикова)

4.Иммунокомпетентность у детей с аллергодерматозами //Актуальные проблемы вакцинопрофилактики: Тез.докл. Респуб.научно-практической конференции. -Екатеринбург.-1996.-С.29-31.

5.Иммунокомпетентность детей с вторичными иммунодефицитными состояниями // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Материалы Первой национальной конференции аллергологов и клинической иммунологов. М.-1997.-С.397. (соавт.Е.П.Старцева, Т.П.Павленко, Я.Б.Бейкин)

6.Иммунология атопических заболеваний // Вторичные иммунодефицитные состояния. Екатеринбург. -1997. -С.210-219. (соавт, В.В.Фомин, Е.И.Краснова)

7.Иммунодефицитные состояния // Вторичные иммунодефицитные состояния. Екатеринбург.-1997.-С.272-279. (соавт.В.В.Фомин, Я.Б.Бейкин. Е.П.Старцева и др.)