Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль аспирации в развитии острого повреждения легких у больных с изолированной черепно-мозговой травмой

003483468

На правах рукописи

ГОРОДОВИКОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РОЛЬ АСПИРАЦИИ В РАЗВИТИИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМОЙ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

1 9 КОЯ /■ ■

Москва - 2009

003483468

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН на базе Государственного учреждения ГКБ- им. С.П.Боткина Департамента Здравоохранения г.Москвы

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Мороз Виктор Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Салтанов Александр Иосифович

Доктор медицинских наук Смольников Павел Викторович

Ведущая организация:

Российский Национальный Медико-хирургический центр

Защита диссертации состоится «___»______2009 г.

в__часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01

при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031 г. Москва ул. Петровка д. 25, кор.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН; с авторефератом в Интернете на сайте: «гигигиг. niiorramn.ru»

Автореферат разослан «___»_______ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН Доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

Актуальность проблемы. Нарушения функции внешнего дыхания занимают первое место среди экстракраниальных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) [Введенский В.П. и соавт.2005, Чучалин А.Г. 2008]. В остром периоде травмы основная роль, по мнению большинства специалистов, принадлежит осложнениям, обусловленным аспирацией и повреждением слизистой трахеобронхиального дерева. Аспирация желудочного содержимого, как правило, возникает вследствие того, что ТЧМТ практически всегда сопровождается угнетением сознания. По данным Huxley E.J. et al. (1978) y пациентов с депрессией сознания риск аспирации увеличен по сравнению с пациентами в сознании (70% против 45% соответственно).

В свою очередь, аспирация желудочного содержимого является одним из важных этиологических факторов развития острого повреждения легких (ОПЛ). Травмы лицевого скелета, перелом основания черепа, повреждения трахеи могут также сопровождаться аспирацией крови.

По современным представлениям, в основе ОПЛ лежит повреждение и повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла легких. Аспирация приводит к повреждению слизистой оболочки трахеи, бронхов, альвеолярного эпителия [Рябов Г.А., 1994]. Воздействие травмирующего агента способствует выбросу биологически активных веществ, приводящих к дальнейшему прогрессированию структурных и функциональных изменений в легких [Folkesson H.G., Goldman G., 1995]. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия, с увеличением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, влечет за собой развитие некардиогенного интерстициального или альвеолярного отека легких. Объективным показателем развития отека легких служит увеличение содержания в них внесосудисгой жидкости. Работы разных авторов указывают на то, что на ранних стадиях острого повреждения легких объем внесосудисгой воды легких увеличивается, в среднем, до 9,3 мл/кг [Гологорский В.А, 1992, Demling R.N., 1993].

Имеется ряд исследований, изучавших внесосудистую жидкость в легких при сепсис-индуцированном ОПЛ [Киров М.Ю. и соавт.,2003], ОПЛ, вслед-

ствие массивной кровопотери [Кассиль В.Л., 2003]. Однако, в литературе, к сожалению, отсутствуют данные о динамике накопления внесосудистой воды в легких на ранних стадиях развития ОПЛ при тяжелой черепно-мозговой травме, а также связи повышения внесосудистой воды с исходом заболевания. Вопросы о сроках и частоте развития аспирационного острого повреждения легких у данной категории больных требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшить диагностику ранних проявлений острого повреждения легких у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Задачи:

1. Разработать экспериментальную модель развития острого повреждения легких у лабораторных животных (крыс), получаемого путем инстиляции «Ацидин-пепсина» (аналога желудочного сока) в трахеобронхиалыгое дерево.

2. Провести анализ морфологических изменений при остром повреждении легких, обусловленных аспирацией аналога желудочного сока (ацидин-пепсина) или крови (у лабораторных животных - крыс).

3. Определить частоту и сроки развития острого повреждения легких у больных с изолированной черепно-мозговой травмой, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

4. Выявить связь между накоплением внесосудистой воды в легких и летальностью у больных с изолированной черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Научная новизна

Впервые разработана экспериментальная модель аспирации, приближенная к реальным условиям, поскольку вводимый в трахею препарат содержит не только соляную кислоту, но и протеолитический фермент - пепсин.

Доказана взаимосвязь между развитием острого повреждения легких у больных с изолированной черепно-мозговой травмой и аспирацией, и динамикой внссосудистой воды в легких с исходом заболевания у данной категории больных.

Практическая ценность исследований

Установлены сроки и частота развития острого повреждения легких у больных с черепно-мозговой травмой, выявлена корреляция между повышением внссосудистой жидкости в легких и летальностью у данной категории больных. Использование в клинической практике транспульмоналыюй тер-модилюции, способствующей эффективному выявлению ранних признаков острого повреждения легких, позволяет своевременное начать интенсивное лечение больных, на обратимых стадиях заболевания, а также в достаточной степени прогнозировать исходы лечения.

Разработанная экспериментальная модель аспирации ацидин-пепсином может быть рекомендована для изучения морфологических признаков ОПЛ, вызванного аспирацией желудочного содержимого.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований по раннему выявлению признаков ОПЛ внедрены в практику работы 18-го отделения реанимации ГКБ им. С,П. Боткина г. Москвы и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии РАМН.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены на международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», 28 июня- 3 июля 2008 года, Будапешт; научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии», 2 декабря 2008 года, Москва; всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием к 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, 18-20 марта 2009 года, Москва.

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 30 июня 2009 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Положения, выносимые на защиту

1. Аспирация ацидин-пепсина или крови вызывает у экспериментальных животных (крыс) морфологические изменения характерные для острого повреждения легких.

2. Острое повреждение легких развивается у пострадавших с черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией крови или желудочного содержимого, что на раннем этапе можно доказать при помощи транс-пульмональной термодилюции, измеряя внесосудистую жидкость в легких.

3. Существует корреляция между увеличением внесосудистой жидкости в легких и летальным исходом при черепно-мозговой травме, осложненной аспирацией желудочного содержимого или крови.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих материалы и использованные методы исследований, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 10 таблиц и 24 рисунков. Библиографический указатель содержит ссылки на работы 45 отечественных авторов и 86 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика экспериментальных исследований

Экспериментальная часть работы выполнена на 50 белых беспородных крысах-самцах массой 300-420 г. Животные были разделены на две группы. В основной группе крысам проводили интубацию трахеи и в дальнейшем проводили ИВЛ и моделировали аспирацию. Основная группа была подразделена на две подгруппы: I подгруппа в которой у животных моделировали

аспирацию желудочного сока и II подгруппа в которой моделировали аспирацию крови. Группу сравнения составили крысы, которым проводили ИВЛ, но не было факта аспирации. Распределение животных по группам и продолжительности эксперимента представлено в табл. 1.

Таблица I

Распределение животных по группам и продолжительности эксперимента

Группы Продолжительность эксперимента Кол-во животных

1.Основная: 1ч 9

I подгруппа Зч 5

(п=25) 6ч 5

1 сут 6

2. Основная: 1 ч 4

II подгруппа Зч 4

(п=16) 6ч 4

1 сут 4

Группа сравнения (п=9) - 9

В начале эксперимента крысам проводили общую анестезию раствором тиопентала-натрия внутрибрюшигаю в дозе 25-30 мг/кг массы животного. После этого крысам проводили интубацию трахею полихлорвиниловой трубкой диаметром 2,5 мм или, проводя трахеостомию, вводили трубку того же диаметра через трахеостому. Интубация трахеи была выполнена 43 крысам из 46 (93,4%), трахеостомия - 3 крысам (6,6%). Всем крысам проводили искусственную вентиляцию легких в течение 1 часа аппаратом «TSE Animal Respirator Process Control 02-25» производства компании Technical Scientific Equipment (Германия). ИВЛ проводили в контролируемом по давлению режиме: с параметрами поток - 0,5л/мин, ЧД=60-80 в мин, инспираторное давление 20 мм вод.ст., процентное соотношение времени вдоха к времени плато 40:10, при этом дыхательный объем составлял около 2-3 мл (6 мл/кг массы животного). Животных группы сравнения после проведения ИВЛ в течение 1 часа выводили из эксперимента путем введения раствора тиопентала-натрия и листенона. Животным основной группы (I подгруппа) в трахею

вводили разведенный в физиологическом растворе ацидин-пепсин (ОАО «Белмедпрепараты» г. Минск) в объеме 0,3 мл с рН = 1,2. Крысам основной группы (II подгруппа) в трахею вводили жидкую кровь в количестве 0,3 мл. (консервированная раствором цитрата натрия в соотношении 1:10). Через 1, 3, 6 часов и через сутки после моделирования аспирации, крыс выводили из эксперимента также путем внутрибрюшинного введения 10% раствора тио-пентала-натрия, а затем листенона. После этого у всех крыс осуществляли забор легких для морфометрического исследования. Кусочки легких, фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Характеристика типических исследований Общая характеристика пациентов и методов исследования Клиническая часть исследований выполнена в ГУ НИИ ОР РАМН на базе отделения реанимации № 18 ГКБ им С.П. Боткина г. Москва. Протокол включения больных в исследование

В исследование было включено 49 пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой в период с ноября 2006 г. по июнь 2009г. Среди которых мы наблюдали 42 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 19 до 69 лет (37,3±14,5) У 37 пострадавших была диагностирована аспирация желудочного содержимого или крови. Аспирация была верифицирована при проведении фибробронхоскопии.

Из исследования были исключены пациенты с травмой грудной клетки (переломы ребер, эндоскопической картиной ушиба легких). Характер ЧМТ мы верифицировали методом компьютерной томографии. Диагноз варьировал от сотрясения (в сочетании с алкогольным опьянением) до ушиба головного мозга в сочетании с субарахноидальными кровоизлияниями, субдураль-ными или внутримозговыми гематомами. Все больные были разделены на две группы. 1-ая - основная группа (п = 37) и Н-ая - группа сравнения (п = 12). Основная (1) группа была в свою очередь подразделена на две подгруппы: 1а подгруппа в которую вошли пациенты с ТЧМТ, сопровождающейся

аспирацией желудочного содержимого (п = 19) и 16 подгруппа в которую были включены пациенты с ТЧМТ и аспирацией крови (n = 18). Группу сравнения составляли больные с черепно-мозговой травмой, ио без аспирации.

Все пациенты имели признаки нарушения сознания (по шкале ком Глазго 5-9 баллов). Исходно по тяжести состояния больные не отличались друг от друга: сумма балов по шкале APACHE у пациентов в подгруппе I составила 19,7±4,6, в подгруппе II - 19,3±2,4. Пострадавшим больным при поступлении в отделение, в связи с тяжестью состояния, проводили интубацию трахеи и они были переведены на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Всех больных ежедневно обследовали. Проводили тщательный клинический осмотр, аускультацию, оценку тяжести состояния по шкале APACHE II. Также всем пациентам проводили комплекс лабораторных исследований крови - клинический анализ: определение уровня гемоглобина, гематокрита, содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов - ежедневно, а при необходимости 2 раза в сутки. Биохимический анализ крови был основан на определении общего белка, уровня альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АсАТ, АлАТ, электролитов - 1 раз в сутки. Исследование КОС и газового состава артериальной крови с помощью аппарата ABL-500 фирмы «Radiometer Copenhagen» (Дания) выполняли по показаниям, но не реже 2 раз в сутки; рентгенографию органов грудной клетки - при поступлении, через 3; 6 ч, через сутки, далее 1 раз в неделю, а при необходимости - чаще. Фиброб-ронхоскопию проводили при поступлении и далее при необходимости санации трахеобронхиального дерева.

Мониторинг показателей центральной гемодинамики, индекса внесо-судистой жидкости легких проводили с помощью аппарата инвазивного мониторинга «Pulsion Picco Plus» Pulsion Medical Systems (Мюнхен, Германия). Прибор позволяет постоянно (с помощью анализа формы пульсовой волны) и периодически (с помощью анализа кривой транспульмональной термодилю-ции) определять сердечный выброс. Мы также регистрировали частоту сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериаль-

ного давлений, вычисляли значение среднего артериального давления, а также рассчитывали ряд других гемодинамических показателей. В основе определения объема внутри- и внесосудистых секторов лежит анализ кривой тер-модилюции. При внесении таких данных, как рост и масса тела больного, возможно отображение ряда показателей в индексированной форме.

Для проведения мониторинга больным катетеризировали бедренную артерию термодилюционным катетером «РиЬЗЮСАТН РССО» (Мюнхен, Германия), к которому присоединяли датчик для измерения артериального давления прямым методом и регистрации пульсовой кривой. К центральному венозному катетеру прикрепляли термодилюционный датчик. Холодный раствор вводили в центральную вену, артериальный термодилюционный датчик регистрировал изменение температуры протекающей крови — термодилюци-оннуга кривую. Измеряемые показатели: артериальное давление (мм рт.ст.), частота сердечных сокращений (уд/мин), сердечный индекс (л/мин/м2), индекс ударного объема (мл/м2), индекс конечно-диастолического объема (мл/м2), индекс внутригрудного объема крови (мл/м2), индекс системного сосудистого сопротивления (дин*с*см"5*м2), скорость возрастания давления в полости левого желудочка в систолу (мм рт.ст./с), индекс функции сердца (мин'1), индекс внесосудистой жидкости в легких (мл/кг), индекс проницаемости легочных сосудов (усл. ед.). Все показатели, кроме скорости возрастания давления в полости левого желудочка в систолу (ёРгпх), рассчитывали относительно площади поверхности тела больного.

Всем пострадавшим проводили инфузионную терапию растворами коллоидов и кристаллоидов, антибактериальную терапию (цефалоспорины 3 поколения). По показаниям проводили гемотрансфузию и инотропную поддержку (дофамин в дозе 6-10 мкг/кг/мин у 9 больных), а также симптоматическую терапию согласно стандартам оказания медицинской помощи, утвержденным департаментом здравоохранения г. Москвы. Степень повреждения легких оценивали по шкале .ГР.Миггау е1 а1., 1988. Распределение пациентов по полу и возрасту в обеих группах представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по группам, полу, возрасту

Группы больных Пол Возраст (лет), М±о

1.Основная (п=37) мужчин - 32, женщин - 5 39,3 ±16.7

I подгруппа (п=19) мужчин - 17, женщин - 2 43,2 ± 20,0

II подгруппа (п=18) мужчин - 15, женщин - 3 35,8 ± 12,3

Группа сравнения (п=12) мужчин -10, женщин - 2 35,5 ± 12,0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментальных исследований

Непосредственно после введения ацидин-пепсина у крыс мы отмечали развитее днффузного цианоза, снижалось потребление кислорода, что выражалось в возрастании его процентного содержания в выдыхаемом воздухе с 15% до 18-18,5%. Эти данные указывают на резкое ухудшение усвоения кислорода животными вследствие механической обструкции бронхов и развития рефлекторного бронхиолоспазма. В течение 5-10 мин степень цианоза уменьшалась, через 20-30 мин потребление кислорода частично восстанавливалось (до 16-17%), однако, через 20-25 мин вновь несколько снижалось (17-18%). У крыс, которым вводили кровь, также сразу после аспирации мы также отмечали развитие цианоза и снижение потребления кислорода, однако в течение 15-20 мин, показатели содержания кислорода в выдыхаемом воздухе соответствовали исходному уровню. Только у 1 крысы и через сутки сохранялись признаки дыхательной недостаточности - цианоз кожи, одышка, положение «ортопноэ» (животное пыталось сидеть на задних лапах).

При гистологическом исследовании легких у животных группы сравнения (интактные крысы) была обнаружена слабо выраженная складчатость слизистой оболочки бронхов. Просветы бронхов и альвеол свободны. Некоторые межальвеолярные перегородки утолщены за счет лимфогистиоцитарной инфильтрации. В

легких же крыс, которым моделировали аспирацию ацидин-пепсина, морфологические изменения были выявлены во всех случаях.

В ранней стадии эксперимента (через 1 ч) в просветах крупных бронхов и бронхиолах (включая респираторные), мы обнаруживали пласты слущенного эпителия слизистой оболочки, макрофаги, лимфоидные клетки, эритроциты. В цитоплазме макрофагов были видны включения фрагментов ядер. Некоторые бронхиолы расширены, складчатость слизистой оболочки отсутствует. В просветах бронхов содержится секрет, частично обтурирующий просветы бронхов и бронхиол. Реснички призматического эпителия укорочены, многие эпителиальные клетки вовсе не содержат ресничек. Вокруг отдельных мелких бронхов видны небольшие скопления сегментоядерных лейкоцитов. Многие альвеолярные ходы расширены. Альвеолы имеют различный диаметр. Отмечается очаговое расширение альвеол (особенно в субплевральных отделах). В то же время обнаруживаются очаговые дистелектазы и микроателектазы. В просветах некоторых альвеол видны макрофаги, эритроциты, единичные сегментоядерные лейкоциты. Выявляются очаговые альвеолярные кровоизлияния. В части альвеол, расположенных субплеврально, содержится отечная жидкость. Межальвеолярные перегородки в участках эмфиземы истончены. Контуры многих межальвеолярных перегородок неровные: участки расширения чередуются с участками сужения. Капилляры межальвеолярных перегородок неравномерно полнокровны. В межальвеолярых перегородках увеличено содержание клеток: сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов. В просветах части капилляров видны эритроциты, в других они не выявляются. Утолщенные межальвеолярные перегородки отечны, в них обнаруживаются признаки кровоизлияния. Периваскулярная соединительная ткань отечна. Легочные артерии умеренно полнокровны. Эндотелиальные клетки набухшие, их ядра выступают в просвет сосудов. Некоторые эндотелиальные клетки отслаиваются от базалъной мембраны с образованием ще-левидных пространств. Ядра части эндотелиальных клеток не окрашены. Отмечается отек субэндотелиалыюго и мышечного слоя легочных артерий с от-

слоением эндотелия и расслоением слоев мышечной стенки сосудов. В просветах мелких ветвей легочной артерии обнаруживаются небольшие скопления сегментоядерных лейкоцитов. Вены и венулы умеренно расширены, полнокровны. В легочных артериях и венах формируются сладжи. Просветы артериовенозных анастомозов не расширены. Лимфатические сосуды, расположенные субплеврально, а в адвентиции крупных ветвей легочной артерии, расширены.

Через 3 ч после аспирации в легких отмечена повышенная секреция эпителием слизистой оболочки бронхов. В просветах крупных бронхов и бронхиол содержится секрет, спущенные эпителиальные клетки, которые обтурируют просветы части бронхиол. Усилена складчатость слизистой оболочки некоторых бронхов. В тоже время часть бронхов расширены, слизистая оболочка сглажена, просветы их свободны. Ядра эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов окрашены неравномерно. Некоторые ядра клеток гипер-хромны, другие гипохромны. В части клеток ядра не окрашены. Апикальный отдел эпителиальных клеток эозинофильный, гомогенный, реснички не просматриваются. Отмечается расширение альвеолярных ходов. Просветы альвеол неодинаковы. Часть альвеол расширены (преимущественно в субплевральных отделах). Выявляются очаговые дистелектазы. В участках легких, где просветы бронхов закрыты секретом и спущенными эпителиальными клетками, обнаруживаются массивные ателектазы. В просветах альвеол содержатся эритроциты. Обнаруживаются многочисленные, в том числе обширные, альеолярные кровоизлияния. Регистрируется альвеолярный отек. Межальвеолярные перегородки истончены в зонах острой эмфиземы. В других участках они утолщены за счет клеточной инфильтрации (сегментоядер-ными лейкоцитами, макрофагами, лимфоцитами) и отека. В этих отделах альвеолы имеют небольшой диаметр просвета. Капилляры межальвеолярных перегородок неравномерно полнокровны. Легочные артерии умеренно полнокровны. Вены и венулы расширены, полнокровны. Лимфатические сосуды (периваскулярные) умеренно расширены. Соединительная ткань отечна, об-

наруживаются периваскулярные кровоизлияния, массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Через 6 ч от начала эксперимента, гистологические исследования свидетельствуют о расширении части бронхов, слизистая оболочка их сглажена, просветы свободны. Другая часть бронхов и бронхиол неправильной формы, их просветы сужены, содержат слущенные эпителиальные клетки и секрет (преимущественно в мелких бронхах и бронхиолах). Ядра опущенных эпителиальных клеток пикнотичны или не окрашены. Обнаруживаются апоптоти-ческие тельца. Альвеолы различного размера. Преобладают альвеолы небольших размеров. Очаги эмфиземы чередуются с участками ателектазов и дистелектазов. В участках эмфиземы отмечается расширение пор Кона. Большинство межальвеолярных перегородок утолщены за счет отека, полнокровия капилляров и клеточной инфильтрации. Выявляются очаговые альвеолярные кровоизлияния. Отмечается умеренный отек периваскулярной соединительной ткани. Вены и венулы расширены, полнокровны.

Через 24 ч после моделирования аспирации отмечаются аналогичные изменения. Просветы части бронхов обтурированы слущенным эпителием. Кроме этого в их просветах содержится секрет, эритроциты. Многие бронхи деформированы, просветы неправильной формы, значительно уменьшены. Наряду с расширенными альвеолами выявляются дистелектазы и ателектазы. Обнаруживаются альвеолярные кровоизлияния участки альвеолярного субплеврального отека. В части альвеол выявляются макрофаги. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет клеточной инфильтрации. Капилляры и венулы резко полнокровны, в них повышено содержание сегментоядерных лейкоцитов. Регистрируется периваскулярный отек и клеточная инфильтрация соединительной ткани, интерстициальный отек менее выражен по сравнению с более ранними сроками эксперимента. В лимфатических сосудах обнаруживаются эритроциты.

В легких крыс при моделировании аспирацией крови мы обнаруживали изменения, схожие с таковыми у крыс при моделировании аспирации аци-

дин-пепсина: через час после введения крови многие бронхиолы имели неправильную форму, в их просветах обнаруживали слущенный эпителий, эритроциты, макрофаги. Наблюдались обширные очаги эмфиземы. Некоторые межальвеолярные перегородки истончены, другие утолщены за счет клеточной инфильтрации. Отмечается неравномерное полнокровие капилляров. Имелись дислектазы. Однако, в отличие от крыс с аспирацией ацидин-пепсина, у этой группы животных, через час не было выявлено признаков отека легких. Через 3-6 ч, наряду с периваскулярным отеком и клеточной инфильтрацией соединительной ткани, мы обнаруживали присутствие отечной жидкости в просветах альвеолярных ходов и альвеол. Часть бронхов расширена, слизистая оболочка сглажена, просвет свободен, у другой части бронхов и бронхиол просвет сужен, они содержат слущенные эпителиальные клетки, лейкоциты. Через 24 ч от начала эксперимента, очаги эмфиземы чередуются с участками ателектазов и дислектазов. Большинство межальвеоль-веолярных перегородок перегородок утолщены за счет отека, полнокровия капилляров и клеточной инфильтрации. Вены и венулы расширены, полнокровны. В просвете многих альвеол содержится отечная жидкость. В некоторых из них отечная жидкость, содержащая белок. В отличие от крыс с аспирацией ацидин-пепсином (I подгруппа), у которых через сутки была больше выражена клеточная инфильтрация, нежели альвеолярный отек легких. Результаты клинических исследований

При поступлении в отделение реанимации всем больным, в связи с тяжестью их состояния (расстройства сознания и дыхания центрального гене-за), проводили интубацию трахеи и перевод на ИВЛ.

Внесосудистая жидкость в легких

При измерении и анализе индекса внесосудистой воды легких у больных основной (1-ой подгруппы) мы отмечали следующую динамику во времени (табл. 3).

Таблица 3

Индекс внесосудистой жидкости в легких у больных основной группы 1а подгруппы (аспирация Желудочного содержимого,) и 16 подгруппы (аспирация крови,), П (ТЧМТ без аспирации)

Средние значения (М±о) Индекс внесосудистой воды в легких через 3-6 часов (мл/кг) Индекс внесосудистой воды в легких через 24 часа (мл/кг)

1а подгруппа основной группы 8,2±2,6 8,1±2,5

16 подгруппа основной группы 8,1±2,1 9,0±3,1

II Группа сравнения 6,5±1,3 6,6±0,9

В 1а подгруппе (п=10) - больные с ЧМТ и аспирацией желудочного содержимого, содержание внесосудистой воды в легких (BCBJI (М±а) через 3-6 ч после травмы составило 8,2±2,6 мл/кг (при норме 3-7 мл/кг). Повышенное содержание внесосудистой жидкости было отмечено в эти сроки у 9 пострадавших из 19. В этом случае М±о равнялось 10,1±2,2. У 10 пострадавших содержание внесосудистой жидкости не превышало границ физиологических значений. Через сутки содержание внесосудистой жидкости у всех больных 1а подгруппы составило 8,2±2,5 мл/кг. В течение этого промежутка времени у 3 пострадавших из 9 (у которых было отмечено повышенное содержание внесосудистой жидкости) мы наблюдали нормализацию се содержания (до 7 мл/кг). В то же время у 5 пострадавших из 10 (у которых содержание внесосудистой жидкости не было увеличенным) мы отмечали повышение ее содержания до 8 мл/кг массы тела.

Динамика содержания внесосудистой воды у больных (п=18) 16 подгруппы (аспирация крови) представлена в табл. 3. У пациентов этой подгруппы основной группы с ТЧМТ и аспирацией крови, содержание внесосудистой жидкости в легких через 3-6 ч после травмы составило 8,1±2,1 мл/кг. Среди 18 пострадавших рассматриваемой группы, у 9 содержание внесосудистой жидкости превышало физиологические значения и было равным

10,2±2,1 мл/кг. Через 24 ч после травмы этот показатель у всей группы был равен 9,0±3,1мл/кг. Причем, физиологические значения были превышены у 10 пострадавших и составили, в среднем, 11,7±2,1 мл/кг. У 8 пострадавших содержание внесосудистой жидкости в легких было в пределах физиологических значений. В течение суток у одного пострадавшего содержание внесосудистой жидкости уменьшилось до контрольных значений, у других возросло и превысило показатель, который был зарегистрирован через 3-6 ч после травмы.

В табл. 3 приведены данные о динамике внесосудистой воды в легких у пациентов группы сравнения (11).

У пациентов группы сравнения (п=12) через 3-6 ч содержание внесосудистой жидкости составило 6,5±1,3, а критериям ОПЛ не соответствовал ни один больной. Причем, содержание внесосудистой жидкости было превышено только у 2-х пострадавших.

Рис. 1 Сравнение ИВСВЛ у групп 1а и II Рис. 2 Сравнение ИВСВЛ у групп 16 и II

Через сутки содержание внесосудистой жидкости в легких составило 6,6±0,9мл/кг (у 2-х пострадавших выше физиологических значений), а критериям ОПЛ соответствовали 2 больных.

Динамика индекса оксигенации у пострадавших с черепно-мозговой травмой

Одновременно с изучением динамики содержания внесосудистой воды легких у всех больных мы проводили также и оценку динамики газообмена. Эти данные отражены в таблице 4.

Таблица 4

Индекс оксигенации (Ра02/РЮ2) у больных 1а, 16, II групп

Средние значения (М±а) Pa02/Fi02 через 3-6 часов Pa02/Pi02 через сутки

la подгруппа 298,9±99,2 286,1±69,9

16 подгруппа 327,6±91,2 304,8±93,6

Группа сравнения - II 330,8 ± 165,7 324,8 ±115,7

Индекс оксигенации (Ра02/РЮ2) у больных 1а подгруппы в первые 3-6 ч после травмы составил 298,2±99,2. У 9-ти пострадавших он был выше 300 (381,1±60,1). У 10 пострадавших индекс оксигенации был равен 224,1±58,1. Через сутки индекс оксигенации в среднем у больных этой группы составил 286,1±69,9. У 1 пострадавшего он увеличился выше 300 (330), у других 9-ти пострадавших он продолжал оставаться менее 300, также снижение этого показателя было отмечено нами ещеу 2 больных и составило 223,6±57,6.

В подгпуппе 16 (п=18) показатель Ра02/1ч02 через 3-6 часов был равным 327,6±91,2, а через сутки его значения составили 304,8±93,6. Если из этой группы выделить больных, которые не соответствуют (п=10), то РаОг/ТЮг через 3-6 часов у них составил 404,1±75,2. У больных соответствующих критериям ОПЛ (п=8) Ра02/РЮ2 составил 231,9±48,6. Через сутки количество пострадавших с ОПЛ было равным 10, индекс оксигенации у них составлял 235,6 ± 30,9.

В группе сравнения (группа II), индекс оксигенации в первые 3-6 ч после травмы был равен 330,8±165,7. У 7-ми пострадавших он был более 300 (486,6±71,3), у других 5-ти - менее 300 (174,4±33,5). Через сутки индекс оксигенации был равным 324,8± 115,7. У 5-ти пострадавших он превышал 300

(450,7±97,1). У 7-ми пострадавших показатель Ра02/РЮ2 был менее 300 (239,3±27,8).

Рис. 3 Сравнение Ра02/РЮ2 у групп 1а и II. Рис. 4 Сравнение Ра02/РЮ2 у групп 16 и II.

Динамика рентгенологических показателей

Наряду с величиной внесосудистой водой легких и индексом оксигена-ции в процессе работы у пострадавших мы также оценивали и рентгенологические изменения органов грудной клетки.

На рентгенограмме органов грудной клетки при поступлении у 15 больных 1а подгруппы очаговых и инфильтративных теней обнаружено не было, у I больного были выявлены признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии и у 3 больных в обоих легких были обнаружены множественные очаговые тени. Через сутки у 10 больных рентгенологически была обнаружена пневмония, у 2-х сохранялись множественные очаговые тени по всей поверхности обоих легких. У 7 больных очаговые и инфильтративные изменения на рентгенограмме отсутствовали.

У 11 больных 16 подгруппы рентгенологически изменения не были обнаружены. У 3 больных мы обнаруживали признаки пневмонии, у 4-х - множественные очаговые тени в обоих легких. Через сутки у 6 больных на рентгенограмме грудной клетки определялись явления пневмонии, у 2-х сохранялись множественные очаговые тени в обоих легких, у остальных очаговые и инфильтративные изменения отсутствовали.

У 11 из 12 больных группы сравнения (II) изменения на обзорной рентгенограмме грудной клетки не выявлялись как в первые часы, так и через су-

тки после поступления. У 1 пациента через сутки была определена пневмония.

Динамика показателей гемодинамики

Данные изучения сдвигов основные показателей центральной гемодинамики у пациентов 1а и 16 подгрупп (основная группа) и группы сравнения (II) представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики у больных 1а, 16, II групп

Группы Показатели центральной гемодинамики (средние значения М±с)

через 3-6 часов через сутки

СИ (л/мин/м2) ИФС (мин"1) ёРшх (мм рт.ст./с) СИ (л/мин/м2) ИФС (мин1) ёРтх (мм рт.ст./с)

1 подгруппа 3,2±0,32 5,4 ±1,9 1408,1 ±615,3 3,4±0,38 5,6± 2,2 1270,8 ±476,5

II подгруппа 3,9 ±1,6 6,0 ±2,1 933,2±393,2 3,8±1,1 6,4 ±1,9 907,0 ±351,1

Группа контроля (П) 4,9 ±0,8 7,6 ±1,5 1266,0 ±559,6 4,9 ±0,9 7,6± 1,4 1260,0± 550,4

Из табл. 5 следует, что в 1а подгруппе сердечный индекс (СИ) через 3-6 ч был равен 3,2±0,32 л/мин/м2. У 2-х пострадавших он был менее 2 л/мин/м2 (1,6 и 1,9 л/мин/м2). Через сутки после ТЧМТ у пациентов показатель СИ в среднем составлял 3,4±0,38 л/мин/м2.

Показатели индекса функции сердца (ИФС) через 3-6 ч после травмы соответствовали значениям 5,4±1,9 мин"1, а через 24 часа- 5,6±2,2 мин"1.

Скорость набора давления внутри левого желудочка в систолу (<1Ртх) через 3 ч после черепно-мозговой травмы составил 1408,1±615,3 мм рт.ст./с, через 24 часа - 1270,8±476,5 мм рт.стУс.

У больных 16 подгруппы значения сердечного индекса через 3-6 ч в среднем было равным 3,9±1,6 л/мин/м2, а через 24 часа его значения соста-

вили 3,8±1,1 л/мин/м2. Средние показатели ИФС через 3-6 ч после травмы составили 6,0±2,1 мин'1. Через сутки этот показатель был равен 6,4±1,9 мин"1.

Показатель dPmx через 3-6 ч был равен 933,2±393,2 мм рт.ст./с, а через сутки его значения составили 907,0±3 54,1 мм рт.ст./с. СИ у пострадавших этой группы через 3-6 ч после травмы соответствовал значениям 4,9±0,75 л/мин/м2. Через сутки он существенно не менялся и был равен 4,95±0,88 л/мин/м2.

Значения ИФС так же не претерпевали существенных изменений. Через 3-6 ч после ТЧМТ его значения были равны 7,57±1,49 мин"1, а через сутки -7,6±1,44 мин"1.

Показатели dPmx в течение первых суток у пациентов практически не изменялись и составляли 1266±559,6 мм рт.ст./с. Что соответствует физиологическим значениям.

Таким образом, у больных с ТЧМТ и аспирацией желудочного содержимого по сравнению с больными без признаков аспирации было обнаружено достоверное увеличение ИВСВЛ (р<0.05) и снижение индекса оксигена-ции в первые часы после получения травмы. При этом у больных с признаками аспирации крови мы также наблюдали достоверное повышение ИВСВЛ (р<0.05) при нормальном соотношении Pa02/F¡02. У больных группы сравнения эти показатели были не изменены. При выделении из 1а и 16 подгрупп больных соответствующих критериям ОПЛ, в обеих группах определяется достоверное повышение ИВСВЛ (р<0.01) и снижение индекса оксигенации, коррелирующие друг с другом. По шкале J.F.Murray степень повреждения легких составляла 1,7±0,6 (1подгруппа) и 1,8±0,3 (II подгруппа). Соответственно диагноз ОПЛ выставлен в I подгруппе - 10 больным, ОРДС - 2 больным. А в II подгруппе было выявлено 6 больных с ОПЛ и 4 пациента с ОРДС.

Нами также было отмечено, что, не смотря на исходно достоверно не отличающуюся тяжесть состояния (по APACHE I подгруппа - 19,7±4,7; II подгруппа - 19,9±4,6; группа сравнения (II) - 19,3±2,4; (р>0,05), у больных

основной группы (I) летальность в была 2 раза выше, чем у больных в группе сравнения (П) (62,1% и 33% соответственно). При этом у 27 (73%) больных основной группы мы обнаружили прямую связь между изменением внесосу-дистой воды в легких и исходом заболевания. Повышение ИВСВЛ свидетельствовало об ухудшении состояния больного и увеличении вероятности летального исхода, тогда как снижение этого показателя мы наблюдали при улучшении общего статуса пострадавшего.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная экспериментальная модель развития острого повреждения легких у лабораторных животных (крыс) позволяет изучить морфологические признаки острого повреждения легких.

2. В результате аспирации ацидин-пепсина у 100% крыс через 1 ч развиваются морфологические изменения, характерные для острого повреждения легких: повреждение эпителия бронхов, развитие интерсти-циального и альвеолярного отека, инфильтрация межальвеолярных перегородок сегментоядерными лейкоцитами, расстройства кровообращения (кровоизлияния, сладжи).

3. Острое повреждение легких регистрируется через 3 ч - в 47% случаев у больных с аспирацией желудочного содержимого и в 55% у больных с аспирацией крови.

4. Выявлена взаимосвязь между динамикой внесосудистой воды в легких и исходом заболевания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Практические рекомендации

1. Разработанную экспериментальную модель можно рекомендовать для изучения морфологических признаков острого повреждения легких, вызванного аспирацией желудочного содержимого или крови.

2. Учитывая, что повышение внесосудистой воды в легких коррелирует с летальностью больных, целесообразно проводить мониторинг ее изменения с целью своевременной коррекции и прогнозирования результата лечения.

3. Индекс внесосудистой воды в легких повышается на ранних стадиях ОПЛ, вызванного аспирацией, и в сочетании с остальными признаками, может быть использован, как один из критериев диагностики этого состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубев A.M., Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Марченков Ю.В., Сундуков Д.В. / Аспирационное острое повреждение легких. // Общая реаниматология - 2008. - №4(3). С. 5 - 8

2. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Голубев A.M., Марченков Ю.В., Чурля-ев Ю.А. / Аспирационное острое повреждение легких у больных с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой. // Общая реаниматология -2009.-№5(3). С. 11-13

3. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Голубев A.M., Марченков Ю.В. / Морфологические изменения при моделировании острого повреждения

легких, обусловленного аспирацией желудочного содержимого. // Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов 23-26 сентября 2008г., Санкт-Петебург. С-П6..-2008,- С.512

4. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Е Голубев A.M., Марченков Ю.В. / Ранние морфологические изменения при моделировании острого повреждения легких, обусловленного аспирацией желудочного содержимого. // Материалы 10 выездной сессии MHO АР. 2009. С. 17

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

АД - артериальное давление

гк - грудная клетка

зчмт -закрытая черепно-мозговая травма

ивл - искусственная вентиляция легких

ивсвл - индекс внесосудисгой воды легких

НФС - индекс функции сердца

кос - кислотно-основное состояние

ОШ1 - острое повреждение легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

оцк - объем циркулирующей крови

очмт - открытая черепно-мозговая травма

1ЩКВ - положительное давление в конце выдоха

пон - полиорганная недостаточность

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СГМ - сотрясение головного мозга

СИ - сердечный индекс

тчмт - тяжелая черепно-мозговая травма

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

шкг - шкала ком Глазго

ALI - acute lung injury (острое повреждение легких)

ARDS - acute respiratory distress syndrome (острый респираторный дистресс-синдром)

dPmx - скорость набора давления внутри левого желудочка в систолу

Fi02 - концешрация кислорода во вдыхаемой смеси

Fi02\Pa02 - индекс оксигенации

IL - ингерлекины

LIS - lung injure score (шкала повреждения легких)

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

PaCOj - напряжение углекислого газа в артериальной крови

TNF-a - фактор некроза опухоли-альфа

Подписано в печать:

30.10.2009

Заказ № 2884 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы. Нарушения функции внешнего дыхания занимают первое место среди экстракраниальных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ). В остром периоде травмы основная роль, по мнению большинства специалистов, принадлежит осложнениям, обусловленным аспирацией и повреждением слизистой трахеобронхиального дерева. Аспирация желудочного содержимого, как правило, возникает вследствие того, что ТЧМТ всегда сопровождается угнетением сознания. По данным Huxley EJ. et al. (1978) у пациентов с депрессией сознания риск аспирации увеличен по сравнению с пациентами в сознании (70 % против 45 % соответственно) [83].

В свою очередь, аспирация желудочного содержимого является одним из важных этиологических факторов развития острого повреждения легких (ОПЛ). Травмы лицевого скелета, перелом основания черепа, повреждения трахеи могут также сопровождаться аспирацией крови.

По современным представлениям, в основе ОПЛ лежит повреждение эндотелия и повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла легких. Аспирация приводит к повреждению слизистой оболочки трахеи, бронхов, альвеолярного эпителия [38]. Воздействие травмирующего агента способствует выбросу биологически активных веществ, приводящих к дальнейшему прогрессированию структурных и функциональных изменений в легких [74]. Возникающее на этом фоне повреждение эндотелия с увеличением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, влечет за собой развитие некардиогенного интерстициального или альвеолярного отека легких. Объективным показателем развития отека легких служит увеличение содержания в них внесосудистой жидкости. Работы разных авторов указывают на то, что на ранних стадиях острого повреждения легких, объем внесосудистой воды легких увеличивается в среднем до 9,3 мл/кг [2,10,66].

Имеется ряд исследований, касающихся изучения внесосудистой жидкости в легких при сепсис-индуцированном ОПЛ [22], ОПЛ, вследствие массивной кровопотери [27]. Однако в литературе, к сожалению, отсутствуют работы и сведения о динамике накопления внесосудистой воды на ранних стадиях развития острого повреждения легких при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого или крови, а также связи повышения внесосудистой воды с исходом заболевания. Приведенные факты свидетельствует о том, что вопросы, касающиеся сроков и частоты развития аспирационного острого повреждения легких у данной категории больных, частота которых, на фоне наблюдаемого роста в мире природных, техногенных, и других катастроф, растет, требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшить диагностику ранних проявлений острого повреждения легких у пострадавших при тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель развития острого повреждения легких у лабораторных животных (крыс), получаемого путем инсти-ляции «Ацидин-пепсина» (аналога желудочного сока) в трахеобронхиальное дерево.

2. Провести анализ морфологических изменений при остром повреждении легких, обусловленном аспирацией аналога желудочного сока (ацидин-пепсина) или крови (у лабораторных животных - крыс).

3. Определить частоту и сроки развития острого повреждения легких у пострадавших с изолированной черепно-мозговой травмой, сопровождающейся аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

4. Выявить связь между накоплением внесосудистой воды в легких и летальностью у пострадавших с изолированной черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Научная новизна

Впервые разработана экспериментальная модель аспирации, приближенная к реальным условиям, поскольку вводимый в трахею препарат содержит не только соляную кислоту, но и протеолитический фермент - пепсин.

С применением транспульмональной термодилюции и принципами диагностики, предложенной НИИ общей реаниматологии РАМН, исследовано развитие острого повреждения легких у больных с черепно-мозговой травмой и аспирацией. Доказана взаимосвязь между динамикой внесосудистой воды в легких с исходом заболевания у данной категории больных.

Практическая значимость

Установлены сроки и частота развития острого повреждения легких у больных с черепно-мозговой травмой, выявлена корреляция содержания внесосудистой жидкости в легких и летальностью у данной категории больных. Использование в клинической практике транспульмональной термодилюции, способствующей эффективному выявлению ранних признаков острого повреждения легких, позволяет своевременно начать интенсивное лечение на обратимых стадиях заболевания, а также в достаточной степени прогнозировать исходы лечения.

Разработанная экспериментальная модель аспирации ацидин-пепсином может быть рекомендована для изучения морфологических признаков острого повреждения легких, вызванного аспирацией желудочного содержимого.

Положения, выносимые на защиту

1. Аспирация ацидин-пепсина или крови вызывает у экспериментальных животных (крыс) морфологические изменения характерные для острого повреждения легких.

2. Острое повреждение легких развивается у пострадавших с черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией крови или желудочного содержимого, что подтверждается развитием некардиогенного отека легких, регистрируемого методом транспульмональной термодилюции.

3. Существует корреляция между увеличением внесосудистой жидкости в легких и летальным исходом при черепно-мозговой травме, осложненной аспирацией желудочного содержимого или крови.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены на международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность», 28 июня- 3 июля 2008 года, Будапешт; научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии», 2 декабря 2008 года, Москва; всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием к 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, 18-20 марта 2009 года, Москва.

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого совета НИИ общей реаниматологии РАМН 30 июня 2009 года

Внедрение результатов исследования

Результаты клинических исследований по раннему выявлению признаков острого повреждения легких внедрены в практику 18-го отделения реанимации ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы и используются в учебном процессе Учреждения Российской Академии Медицинских Наук НИИ общей реаниматологии РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы:

1. Голубев A.M., Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Марченков Ю.В., Сундуков Д.В. / Аспирационное острое повреждение легких. // Общая реаниматология - 2008. - №4(3). С. 5-8

2. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Голубев A.M., Марченков Ю.В., Чурляев Ю.А. / Аспирационное острое повреждение легких у больных с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой. // Общая реаниматология -2009.-№5(3). С. 11-13

3. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Голубев A.M., Марченков Ю.В. / Морфологические изменения при моделировании острого повреждения легких, обусловленного аспирацией желудочного содержимого. // Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов 23-26 сентября 2008г., Санкт-Петебург. С-П6.-2008.- С.512

4. Городовикова Ю.А., Мороз В.В., Е Голубев A.M., Марченков Ю.В. / Ранние морфологические изменения при моделировании острого повреждения легких, обусловленного аспирацией желудочного содержимого. // Материалы 10 выездной сессии MHO АР - 2009. - С. 17

Материалы диссертации доложены на следующих конференциях:

1. Аспирационное острое повреждение легких (эксперимент). Научно-практическая конференция молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии», 2 декабря 2008 года, Москва

2. Аспирационное острое повреждение легких у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов с международным участием к 100-летию академика РАМН В.А.Неговского, 18-20 марта 2009 года, Москва

3. Аспирационное острое повреждение легких. Международный симпозиум «Острая дыхательная недостаточность», 28 июня - 3 июля 2008 года, Будапешт

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, иллюстрирована 24 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 131 источника, из которых 45 отечественных и 86 - иностранных.

Выводы

1. Разработанная экспериментальная модель развития острого повреждения легких у лабораторных животных (крыс) позволяет изучить морфологические признаки острого повреждения легких.

2. В результате аспирации ацидин-пепсина у крыс через 1 час развиваются морфологическими изменениями, характерные для острого повреждения легких: повреждение эпителия бронхов, развитие интерстициального и альвеолярного отека, инфильтрация межальвеолярных перегородок сегментоядерными лейкоцитами, расстройства кровообращения (кровоизлияния, сладжи). При аспирации крови острое повреждение легких развивается через 3 часа.

3. Острое повреждение легких регистрируется через 3 часа в 47% случаев у больных с аспирацией желудочного содержимого и в 55% у больных с аспирацией крови.

4. Выявлена взаимосвязь между динамикой внесосудистой воды в легких и исходом заболевания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложненной аспирацией желудочного содержимого и/или крови.

Практические рекомендации

1. Разработанную экспериментальную модель целесообразно использовать для изучения ранней стадии острого повреждения легких, вызванного аспирацией желудочного содержимого.

2. Учитывая, что повышение внесосудистой воды в легких имеет связь с летальностью больных, целесообразно проводить мониторинг ее изменения с целью своевременной коррекции и прогнозирования результата лечения.

3. Индекс внесосудистой воды в легких повышается на ранних стадиях ОПЛ, вызванного аспирацией, и в сочетании с остальными признаками, и может быть использован, как один из критериев.