Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль артериальной гипертензии в формировании структурных и функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных диффузным токсическим зобом

На правах рукописи

ХАМХОЕВА Мадина Хаматхановна

РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ФОРМИРОВАНИИ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в «Нижегородской государственной медицинской академии» на кафедре госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика

Научный руководитель: доктор медицинских наук Г.Н. Варварина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Стронгин;

доктор медицинских наук, профессор СИ. Дроздецкий.

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_»_2004 г. в_час. на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородской государственной медицинской академии» (г. Н. Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Нижегородской государственной медицинской академии» по адресу: г. Н.Новгород, ул.Медицинская, 4

Автореферат разослан «_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Ф. Лукушкина.

»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поражение сердца - частое и серьезное осложнение диффузного токсического зоба (ДТЗ), определяющее течение и исход заболевания. До настоящего времени «тиреотоксическое сердце» является предметом многих исследований. Вместе с тем, остается немало нерешенных вопросов, касающихся патогенетических аспектов формирования изменений сердца при ДТЗ, диагностики ранних проявлений, оценки структурных и функциональных изменений миокарда, их профилактики и лечения.

Одной из наименее изученных проблем является оценка роли артериальной гипертензии (АГ) в формировании патологии сердца при тиреотоксикозе. Симптоматическая АГ у больных ДТЗ признается одной из типичных форм вторичных АГ эндокринного генеза (Рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 г). Однако в литературе нет четкого представления об особенностях ее формирования и влиянии на развитие тиреотоксической кардиомиопатии (Бурумкулова Ф.Ф., 1995; Панченкова Л.А., 2000). Спорным остается вопрос об обратимости АГ на фоне антитиреоидной терапии. Противоречивы мнения авторов о стойкости кардиальных нарушений у больных ДТЗ (Романова Т.Б., 1993; Umperies G., et э1, 1995; Watanabe E., et э1, 1995; Вайчулис И.А., 2001).

Остается не ясной роль фоновой сердечно-сосудистой патологии в развитии тиреотоксической кардиомиопатии. В последнее время возрастает рас про -страненность ДТЗ, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, увеличивается число сочетанной патологии. Это относится в большей мере к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе к гипертонической болезни (первичной АГ).

Особенности поражения сердца у больных с ДТЗ и сопутствующей пер-, вичной АГ изучены недостаточно (Панченкова Л.А., 2000; Шустов СБ. и со-авт., 2000). Вместе с тем, в этих условиях сердце является двойной мишенью,

на которую действуют не только избыток тиреоидных гормонов (ТГ), но и повышенная нагрузка сопротивлением, обусловленная наличием АГ.

Цель работы. Изучить особенности артериальной гипертензии и оценить ее роль в формировании структурных и функциональных изменений миокарда левого желудочка у пациентов с диффузным токсическим зобом. Задачи исследования:

1. Изучить частоту АГ и ее основные формы у пациентов с манифестным ДТЗ.

2. Определить гемодинамические особенности симптоматической и первичной АГ у больных ДТЗ.

3. Выявить патогенетические механизмы формирования симптоматической АГ у больных ДТЗ.

4. Оценить характер ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных ДТЗ с симптоматической или первичной АГ.

5. Изучить состояние диастолической и систолической функции ЛЖ у пациентов ДТЗ с артериальной гипертензией.

6. Представить динамику показателей центральной гемодинамики, структуры и функции ЛЖ у больных ДТЗ с артериальной гипертензией на фоне антити-реоидной и антигипертензивной терапии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих вегетативную регуляцию, особенности центральной гемодинамики и циркадного ритма артериального давления (АД) у больных ДТЗ с симптоматической или первичной АГ.

Показано влияние АГ на формирование гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и нарушение его диастолической и систолической функций у больных ДТЗ.

Впервые представлена частота вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с ДТЗ, имеющих симптоматическую или первичную АГ.

Установлено, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными Р-адреноблокаторами ± ингибиторы АПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ.

Практическаязначимостьработы Установлено, что симптоматическая и особенно первичная АГ у больных ДТЗ является фактором риска развития ГЛЖ с нарушением его диастолической и систолической функции.

Уточнение особенностей состояния вегетативной регуляции АД и его суточной динамики позволяет определить тактику и оценить эффективность ан-титиреоидной и антигипертензивной терапии у больных ДТЗ.

Для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у больных с тиреотоксикозом целесообразно проведения ЭхоДКГ с оценкой типа ремодели-рования миокарда и состояния диастолической функции ЛЖ.

Показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиосе-лективными р-адреноблокаторами ± ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ. Пациенты, имеющие сочетание ДТЗ с симптоматической или первичной АГ нуждаются в длительном лечении (более 1 года) не только антитиреоидными, но и антигипертензивными кардиопротективными препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Симптоматическая АГ у больных ДТЗ формируется под влиянием избытка тиреоидных гормонов, а также гиперсимпатикотонии и является одним из факторов риска развития ГЛЖ с нарушением его диастолической и реже - систолической функции.

2. Первичная АГ у пациентов с ДТЗ характеризуется выраженной гиперсимпа-тикотонией, угнетением парасимпатического звена, повышением централиза-

ции управления и нарушением адаптационно -регуляторных систем. У всех пациентов с токсическим зобом и первичной АГ формируется ГЛЖ преимущественно по эксцентрическому типу. При этом возможно формирование дилатаци-онной ее формы с нарушением диастолической функции, а также сократимости и мощности сердечного сокращения.

3. Адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными адреноблокаторами ± ингибиторы АПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу нейроэндокринологического отделения ГУЗ Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, эндокринологического отделения городской больницы №4, г. Нижний Новгород, эндокринологического отделения городской клинической больницы №13, г. Нижний Новгород.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ в Санкт-Петербурге (2003), заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2004), заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2004)..

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ (из них 4 в центральной печати).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах, включая рисунки, таблицы и литературу. Она состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 71 источник отечественной и 128 - иностранной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для выявления частоты АГ у больных ДТЗ был проведен анализ историй болезни 442 пациентов с манифестным ДТЗ, находившихся на лечении в нейроэндокринологическом отделении ГУЗ Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко за период с января 2001 по апрель 2004 года. При обработке архивного материала и собственных наблюдений оценивали уровень АД при поступлении в клинику, систолический и/или диастолический характер АГ, изучали анамнез пациентов, а также наличие признаков поражения органов-мишеней. Это позволило дифференцировать симптоматическую или первичную АГ у больных ДТЗ.

В условиях нейроэндокринологического отделения ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко обследовано 155 пациентов с манифестным декомпенсированным ДТЗ и при его сочетании с АГ.

Диагноз манифестного ДТЗ устанавливали на основании подробного клинического обследования и верифицировали повышением уровня трийодтиро-нина (Т3), тироксина (Т4) и снижением тиреотропного гормона (ТТГ). Уровень ТТГ и ТГ в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммунофер-ментного анализа с использованием моноклональных антител с помощью наборов реактивов «ТироидИФА-трийодтиронин», «ТироидИФА-тироксин», «Ти-роидИФА-ТТГ» («Алкор-Био», Россия, г.Санкт-Петербург); «Тз ХЕМА» (производство фирмы Diatech, США, расфасовка и упаковка фирмы ХЕМА, Россия, г.Москва), «ТТГ ХЕМА» (ХЕМА, Россия, г.Москва).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы (ЩЖ) проводили на аппарате "Sim 5000 PLUS", Esaote-Biomedica, (Италия) датчиком частотой 7,5 МГц.

При проведении клинического анализа принимали во внимание следующие факторы: пол, возраст, общую длительность заболевания, длительность некомпенсированного гипертиреоза, наличия и числа рецидивов. Особое внимание

уделяли оценке проявлений тиреотоксической кардиомиопатии: наличию кар-диалгий, нарушений сердечного ритма (экстрасистолии), признаков сердечной недостаточности (СН), а также характеру, степени и длительности АГ.

В исследование не включали больных ДТЗ, имеющих сопутствующую патологию: ИБС, инфаркт миокарда, пороки сердца, диффузные болезни соединительной ткани, идиопатические кардиомиопатии, хронические обструктивные заболевания легких, хронические заболевания почек, сахарный диабет. Из числа обследованных исключали также беременных и подростков. Критерием исключения явилось также наличие у больных ДТЗ фибрилляции и трепетания предсердий, экстрасистолий высоких градаций, тиреогенной относительной надпочечниковой недостаточности, дистрофических изменений паренхиматозных органов и резкого дефицита массы тела.

Среди обследованных пациентов с ДТЗ преобладали женщины (126 чел.), составившие - 81,3% и 18,7% мужчин (29 чел.). Возраст пациентов колебался от 25 до 70 лет (средний возраст - 46,6±11,4 лет). Индекс массы тела (ИМТ) чаще соответствовал нижней границе нормы (20,2±0,32 кг/м2). Длительность заболевания больных составила от 2-х месяцев до 15 лет (в среднем 6,4±2,5 г.). 8% больных имели рецидивы ДТЗ спустя 1-8 лет после струмэктомии. Все пациенты с ДТЗ были разделены на 3 группы в зависимости от уровня АД.

1 группу составили 53 пациента (средний возраст 47,2± 13,7 лет) с ДТЗ и нормальным уровнем АД (< 140/90 мм рт.ст.).

Во 2 группу вошли 45 пациентов с ДТЗ и симптоматической АГ (средний возраст - 47,2±10,7 лет). За симптоматическую АГ принимали появившуюся впервые на фоне тиреотоксикоза преимущественно систолическую АГ 1-2 ст. Длительность АГ - от 2 месяцев до 3,5 лет.

3 группу составили 57 пациентов с ДТЗ при сочетании с первичной АГ (средний возраст 52,4± 10,9 лет). В этих случаях выявление АГ предшествовало появлению первых симптомов тиреотоксикоза. У каждого пациента проводи-

лось дополнительное обследование для исключения вторичного характера АГ. Длительность АГ у пациентов 3-ей группы колебалась от 3 до 25 лет (в среднем 11,3+6,05 лет). Первичная АГ характеризовалась систоло-диастолическим повышением АД 2-3 степени.

Уровень свободного Т4 во всех группах пациентов с ДТЗ был повышен с 4,55±0,36 до 5,16±0,31 нг/дл; ТТГ < 0,01 мк МЕ/мл.

Группы обследованных пациентов с ДТЗ были сопоставимы по возрасту и полу. Во всех группах пациентов с ДТЗ преобладали лица молодого и среднего возраста.

В контрольную группу вошли 18 практически здоровых, сопоставимых по половому и возрастному признакам (возраст 42,3±8,2 лет) с нормальным уровнем АД, не имевших в анамнезе заболеваний эндокринной или сердечнососудистой систем.

Наряду с общепринятыми клиническими методами обследования всем пациентам проводилось электрокардиографическое исследование (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях на аппарате Cardimax FX-2111 (Japan).

В соответствии с целями и задачами работы больным ДТЗ и обследованным контрольной группы проводились специальные инструментальные методы исследования.

24-х часовое мониторирование АД осуществлялось с использованием портативного автоматического монитора «BPLab-3400» (Россия) с регистрацией АД от 2 до 4 раз в час. В качестве показателей суточного профиля АД анализировались средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 24 часа, день и ночь. Для количественного определения нагрузки давлением исследовались индексы времени и индексы площади САД и ДАД (ИВ САД, ИВ ДАД, ИплСАД, ИплДАД), а также пульсовое АД. Пороговыми уровнями АД считали 140/90 мм рт.ст. для дневных часов и 120/80 мм рт.ст. для ночных часов. Вариабельность давления оценивалась по показателям среднеквадратично-

го отклонения от средних значений и по коэффициентам вариабельности САД и ДАД. Выраженность суточного ритма определялась по степени снижения ночного АД по отношению к дневному.

Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) и геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний сердечного ритма проводился с использованием аппаратно-программного комплекса «Полиспектр 8Е» фирмы «Нейрософт» г. Иваново. Протокол программы «Полиспектр 8Е» предусматривал графическую регистрацию ритмограммы, скаттерограммы, спектрограммы и хаосграммы.

Оценка ВРС у больных с ДТЗ и АГ осуществлялось с проведением временного анализа ВРС, а также спектрального анализа с последующим определением мощности в диапазонах высоких (HF) и низких (LF) частот, их соотношения и временных показателей (стандартное отклонение SDNN, квадратный корень среднего квадратов разностей соседних кардиоинтервалов RMSSD), а также показателей кардиоинтервалографии, предложенные P.M. Баевским и соавт. (1984): (мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВР), вегетативный показатель ритма (ВПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН)).

Количественная оценка нелинейной динамики кардиоритма проводилась по методу А.П. Гаврилушкина (1992). Для этого строилась ломаная линия (хаос-грамма) в системе координат, где по одной оси отмечали длительность интервала RR (мс), а по другой - его приращение (мс). При этом вся картина хаос-граммы разбивается программным способом на элементарные геометрические фигуры с различным количеством точек в них. По соотношению фигур в хаос-грамме и по количеству в них точек, можно судить о состоянии регуляции ритма сердца.

Обследование проводилось в стандартных условиях согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (в положении лежа с закрытыми глазами, в дневное время, исключая первые два часа после ночного сна и час

после еды, в привычных для обследуемого условиях). Запись ЭКГ осуществлялась в течение 5-7 минут, с регистрацией не менее 500 RR-интервалов, т.к. для получения достоверного результата необходимо обработать не менее 300 RR-интервалов (А.М. Вейн, 1998)

Эходопплеркардиографическое исследование (ЭхоДКГ) проводилось на ультразвуковом аппарате «Sim 5000 PLUS» производства фирмы Esaote-Biomedica (Италия) датчиками частотой 2,5 MHz в положении больного лежа на спине или на левом боку под углом 45 градусов. При исследовании использовалась общепринятая методика из парастернального и верхушечного доступов с последующим изучением трех основных стандартных позиций и показателей кровотока на митральном клапане.

Определяли следующие показатели ЭхоДКГ: размер левого предсердия (ЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), величины конечно-диастолического размера ЛЖ (КДР) и конечно-систолического размера ЛЖ (КСР), фракцию выброса (ФВ), фракцию сократимости (ФС) минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ). По формуле L E. Teichholtz (1976) вычислялись конечный диастолический (КДО ЛЖ) и систолический объемы ЛЖ (КСО ЛЖ), относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ; масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась по формуле R.B Devereux и соавт. (1977), в соответствии с Пенсильванской конвенцией (по формуле Пенн-куб) и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) вычисляли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ППТ), расчитанной по формуле Дю Буа.

До сих пор не существует единых критериев оценки ММЛЖ и ИММЛЖ.

В последние годы наметилась тенденция к использованию более низких значений ИММЛЖ в качестве критериев его гипертрофии. R.Devereux и соавт. (1994) считают целесообразным принимать за ГЛЖ у мужчин ИММЛЖ больше 116 г/м2, у женщин - больше 104 г/м2. (D. Levy и соавт. (1990)).

На основании значений индексированной массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и ОТС стенки выделялись следующие геометрические типы ремоделирования

ЛЖ, предложенные Ganau A.: 1) нормальная геометрия; 2) концентрическое ре-моделирование; 3) концентрическая ГЛЖ и 4) эксцентрическая ГЛЖ (дилатаци-онная, недилатационная).

Нами изучалось также общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС (мм рт.ст./л/мин) = 80 х АДср. / МО); а также уровень миокардиального стресса по меридиану (МС, г/см2) в диастолу (по методу R. Devereux и соавт.): МСд = 0,334 х АДд х КДР/ТЗСЛЖд х [1+{(ТЗСЛЖд/КДР)}];

При анализе трансмитрального кровотока в импульсно - волновом режиме оценивали параметры наполнения ЛЖ, включая максимальные скорости в фазу быстрого наполнения (Е) и систолы предсердий (А) и их соотношение (Е/А); период изоволюметрического расслабления (IVRT) ЛЖ (время от момента закрытия аортального клапана до начала митрального потока) и время замедления быстрого наполнения (DT). Для каждого допплеровского показателя анализировались десять последовательных сердечных циклов и результаты усреднялись. При определении степени митральной и трикуспидальной недостаточности использовали импульсно - волновой режим ультразвукового сканирования потока регургитации в полости предсердий.

Статистическая обработка результатов.

Математическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ «STATISTICA» 5,0 («StatSoft Inc.», USA, 1999) и Microsoft Excel 2000.

Применялись критерии Стьюдента, Уилка-Шапиро, Бисера, Фишера. Для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовались непараметрические критерии Вилкоксона - Манна - Уитни. Коэффициенты корреляции исследуемых признаков определялись с использованием критериев Пирсона и Спирмена. В качестве вероятности ошибки допускалась величина р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ архивных материалов и результатов собственных наблюдений показал, что большинство пациентов с манифестным ДТЗ имеют АГ. Лишь 41% больных с ДТЗ имеют нормальное АД. У 30 % при обследовании диагностирована симптоматическая АГ и у 29 % пациентов с ДТЗ выявлена сопутствующая первичная АГ.

При оценке результатов СМАД, установлено, что для симптоматической АГ характерно транзиторное повышение преимущественно САД 1 степени с наклонностью к повышению показателей утренней динамики САД и недостаточным снижением систолического АД в ночное время (таблица 1).

Таблица 1.

Показатели среднего САД и ДАД, индекса времени САД и ДАД и суточного индекса САД и ДАД

_____ _________шу пациентов с ДТЗ и АГ (М±т). __ ^ ___„

Г Ср САД ; Ср ДАД ИВ САД ИВ ДАД

гель (мм РТ.СТ.) ■ (ММ рТ.СТ.) " (%) (%)

Ночь " День Ночь День Ночь День Ночь 107,7±1,7 74,3±1,4 61,1±1,7 ; 11Д±2,6 9,7±2,3 8,9±2,3 15,7±3,8

...I »м,гшлт .» = ^ "• ^ м -ж -я щпп* я ЯГ "

108,3±2,9 " 70,1±1,9 64,5±2,2 " 9,0±3,2 12,7±4,7 7,7±2,8 20,6±5,8

113,4±2,60 75,3±2,0 64,5±2,3 , 20,7±6,20 19,7*8,50 12,4±5,7 16,1±7,10

130,Ш,4*: 102,(£3,0* 87,2±1,8* ' 38,8±8,1* , п6±54 38,1*7,2*

*р<0,05 между контрольной и 1,2 и 3 группами 0р<0,05 между 1 и 2 группой #р<0,05 между 2 и 3 группой

Первичная АГ у больных ДТЗ, характеризовалась стабильным повышением САД и ДАД 2-3 степени с высокой вариабельностью АД, повышением показателей нагрузки давлением и индекса времени ДАД (ИВДАД) в ночные часы. В этой группе больных существенно выражены нарушения циркадного ритма АД. Если при симптоматической АГ недостаточное ночное снижение АД (поп-

День "КонтР- 123,2*1,8

• гр- :

1 гр. 132,7±2,8* . 2 гр. 154,5±2,9*

- ^ 171,5*5,9* Згр. ,

dipper) встречалось у 43% пациентов, то при сочетании ДТЗ и первичной АГ их число возросло до 65%. Кроме этого, только в 3 группе обследуемых встречались пациенты с чрезмерным падением АД в ночное время (over - dipper - 5%) и лица с ночной гипертензией (night - peaker - 10%) (Рис. 1).

Рис. 1. Распределение групп обследованных по степени ночного снижения САД.

В нашем исследовании было выявлено увеличение среднесуточного пульсового АД (> 53 мм рт.ст.) у пациентов ДТЗ с АГ. Так, в группе нормотензивных больных ДТЗ среднесуточное пульсовое АД составило 44,3±2,49 мм рт. ст. У пациентов 2 и 3 группы пульсовое АД возросло соответственно до 51,5±2,57 мм рт.ст. и 63,6±3,29 мм рт.ст.(р<0,05); (в группе контроля пульсовое АД -40,8+1,86 мм рт.ст.).

В последнее время увеличение пульсового АД рассматривается как отражение повышенной нагрузки на миокард, считается независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и ассоциируется с увеличением ММЛЖ (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Таким образом, наши данные о повышении пульсового АД при ДТЗ свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе у этих больных, в особенности это касается сочетания первичной АГ и токсического зоба.

Подробный математический анализ показателей ВРС с изучением ритмо-грамм, спектрограмм, скаттерограмм, а также геометрический анализ хаос-грамм с использованием программы «Полиспектр» выявили данные о повышении тонуса симпатической нервной системы (СНС) во всех группах обследуемых с ДГЗ. Об этом свидетельствовали, в частности, изменения временных показателей вариабельности синусового ритма (ВСР) (ББК^ ИН, ИВР), результаты спектрального анализа (ТР, ЬР/ИР), а также геометрического расчетного показателя хаосграммы - N у нормотоников с ДТЗ.

Признаки симпатикотонии нарастали у пациентов ДТЗ с симптоматической АГ по сравнению с нормотензивными больными с ДТЗ. Наряду с увеличением изменений временных показателей ВСР, в этой группе больных на ритмограм-ме определялись слабовыраженные нерегулярные колебания. Сужение «облака» скаттерограммы и смещение его из центра в нижний левый угол, также подтверждали преобладание симпатических влияний на сердечный ритм и снижение активности парасимпатического звена регуляции.

По данным спектрального анализа ВРС у пациентов с ДТЗ и симптоматической АГ определялось снижение общей мощности спектра (ТР), а также неравномерное распределение волн низких и высоких частот с увеличением показателя соотношения их мощностей (ЬР/ИР), что свидетельствовало о повышении тонуса СНС в этой группе (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели Контрольная группа 1 группа ДТЗ 2 группа ДТЗ+симпАГ 3 группа ДТЗ+перв.АГ

ТР (мс2) 4116,1±950,5 2013,6±419,6* 1057,8±336,1* 838,4±160,1*

НВ% 36,5±4,8 26,9±3,4 25,6±5,4 22,8*4,2*

ЬБУо 36,1±3,2 27,8±1,7 24,8±2,7 24,0±2,4

иуда 1,13±0,2 2,0±0,3 2,89±0,4* 3,65±0,4* #

27,3±3,9 45,8±3,3 53,5±5,9* 53,1±5,1*

*р<0,05 между контрольной и 1,2 и 3 группами #р<0,05 между 2 и 3 группой

Анализ нелинейной хаотической динамики кардиоритма выявил значительное изменение внутренней структуры хаосграммы с преобладанием геометрических конфликтов, увеличением фигур с количеством точек 2 и 3 по сравнению с контрольной группой. Подобные изменения геометрической структуры хаоса указывали на снижение адаптационно-регуляторных систем у пациентов ДТЗ с наличием симптоматической АГ (Рис 2).

Наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции синусового ритма определялись у пациентов при сочетании ДТЗ и первичной АГ В этой группе больных преобладали явления выраженной гиперсимпатикотонии, угнетение парасимпатического звена регуляции, повышение централизации управлением, что сопровождалось ригидностью синусового ритма

Рис. 2. Графическое изображение результатов обработки вариабельности ритма сердца у пациента С, 58 лет с диагнозом: диффузный токсический зоб II ст, манифестный, декомпенсированный. Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. (А - ритмограмма, Б - скаттерограмма, В - спектрограмма, Г - хаосграмма).

Патологическая картина хаосграммы характеризовалась изменением ее внутренней структуры с преобладанием геометрических конфликтов, увеличением фигур с количеством точек 2 и 3, отсутствием «точки притяжения». Комплексный расчетный показатель N определяемый соотношением числа фигур с количеством точек 4, 5 и 6 к общему числу фигур в этой группе больных (К2 -32%) был существенно снижен по сравнению с данными группы контроля, 1 и 2 групп больных (соответственно 63%, 43%, 40%). Эти результаты свидетельствовали о грубом нарушении адаптационно--регуляторных систем, участвующих в регуляции синусового ритма у пациентов с ДТЗ и первичной АГ.

Таким образом, комплексное исследование ВСР выявило повышение тонуса СНС у нормотензивных больных с ДТЗ, более выраженное при наличии у них симптоматической АГ. У этих пациентов также определялись признаки снижения активности парасимпатического звена регуляции и снижение адаптацион-но-регуляторных систем. При сочетании ДТЗ и первичной АГ регистрировались признаки грубого нарушения адаптационно--регуляторных систем с выраженной гиперсимпатикотонией, повышением централизации управления и появлением ригидного синусового ритма.

Нами были проанализированы особенности типов гемодинамики у пациентов с ДТЗ. Во всех группах больных чаще встречался гиперкинетический тип гемодинамики: в 54,7%, 55,5% и 70,2% случаев соответственно у пациентов 1, 2 и 3 группы. Следовательно у большинства пациентов ДТЗ определялись признаки гиперфукции миокарда. Основной причиной повышенной работы сердца у больных ДТЗ мы считали влияние избытка ТГ, что подтверждалось положительной корреляционной зависимостью между уровнем св.Т4 и СИ (г=+0,57, р<0,01). Наличие АГ у пациентов с ДТЗ способствовало еще большему нарастанию работы сердца, т.к. установлена также положительная корреляция между уровнем САД и СИ (г=+0,34, р<0,05).

Одной из первостепенных задач нашей работы было изучение особенностей распределения геометрии ЛЖ при ДТЗ и оценка роли симптоматической и

первичной АГ в формировании ГЛЖ и изменений его основных функций.

Известно, что при ДТЗ под влиянием избытка ТГ может сформироваться ГЛЖ. На ранних этапах болезни ГЛЖ выраженна умеренно и считается обратимой при тиреостатической терапии (Кедров А.А. и соавт. 1984).

Таблица 3.

Показатели ЭхоДКГ-исследования пациентов с ДТЗ и при сочетании с АГ (М±т).

Группы Контрольная ДТЗ+нормАД ДТЗ+симпАГ ДТЗ+первАГ

Показатели Группа п=10 1 группа п=53 2 группа п=45 3 группа п=57

САД (мм рт.ст) 117,0±1,85 120,3±1,18 150,1±1,92* 168,9±2,89*#

ДАД (мм рт.ст) 73,5±2,11 73,5±1,15 87,2 ±1,47* 97,9±1,66*#

ЧСС (в мин.) 72,4±5,2 107,3±3,20 106,5±3,7 110,1 ±4,2

ЛП(см) 3,36±0,05 3,31±0,05 3,58±0,05* 3,79±0,06*#

КДР(см) 4,65±0,12 4,68±0,04 4,91±0,05* 5,17±0,05*#

КСР (см) 2,92±0,09 2,94±0,05 3,16±0,05* 3,31±0,06*

ТМЖП(см) 0,83±0,02 0,88±0,010 0,95±0,02* 1,08±0,02*#

ТЗСЛЖ(см) 0,86±0,01 0,88±0,01 0,93±0,02* 1,04±0,02*#

ФС(%) 37,6±1,07 37,09±0,68 35,3±0,70* 35,7±0,79

ФВ (%) 67,9± 1,33 67,0± 1,12 64,7±0,95 64,4±1,22

МС (гр/см2) 156,8±4,71 155,6±3,07 183,4±3,91* 197,2±4,35*#

КДО(мл) 100,9±4,09 104,4±2,21 114,4±2,68* 129,2±2,67*#

КСО(мл) 33,3±1,84 36,4±1,48 39,9±1,41* 44,6± 1,72*

УО(мл) 67,6±3,90 68,9±1,92 73,5±2,11* 83,3±2,19*#

ММЛЖ(гр) 149,3±8,86 158,3±4,11 191,8±6,66* 247,3±6,84*#

ИММПЖ(гр/м2) 88,8±4,21 101,7±2,720 114,4±4,48* 140,3±3,89*#

ППТ(м2) 1,67±0,02 1,58±0,020 1,68±0,03* 1,77±0,02*#

ОТС (см) 0,36±0,01 0,37±0,005 0,39±0,006 0,41 ±0,009*

МО (л/мин) 4,89±0,34 5,95±0,230 6,17±0,26 7,18±0,25*#

СИ (л/мин/м2) 2,90±0,17 3,73±0,140 3,65±0,16 4,09±0,15*#

УИ (мл/м2) 40,3±2,11 43,7±1,32 44,5± 1,73 47,4±1,37*

ОПСС(мм рт.ст/ л/мин) 660,2±28,8 578,9±20,50 684,1±28,7* 670,9±26,4

*Р < 0,05 - между 1 и 2,1 и 3 группой

#Р < 0,05 - между 2 и 3 группой

ФР < 0,05 - между контрольной и 1 группой

В литературе мы не встретили данных о роли АГ в формировании ГЛЖ у пациентов ДТЗ, хотя одной из ведущих причин в формировании ГЛЖ считается

АГ. ГЛЖ у больных первичной АГ рассматривается как реакция сердца на увеличенную постнагрузку на ЛЖ, связанную с увеличением общего системного сосудистого сопротивления (Мартынов А.И. и соавт. 2001). ГЛЖ считается достоверным и независимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии (РТейёг М. 2003).

Структурные и функциональные особенности миокарда ЛЖ у пациентов с ДТЗ оценивались методом ЭхоДКГ. При этом обследуемых определяли ИММЛЖ, ОТС и другие признаки гипертрофии ЛЖ. Распределение типов ре-моделирования ЛЖ проводилось по классификации А. Оапаи й а1. (1992), в модификации Я.Б. Веуегеих й а1. (1993).

' 70,00% | 60,00% ! 50,00% 40,00% , 30,00% ! 20,00% ! 10,00% : 0,00%

1 группа 2 группа 3 группа

' I □Нормальная геометрия

□ Концентрическое ремоделирование

■ Концентрическая ГЛЖ

■ Эксцентрическая ГЛЖ

Рис. 3. Распределение больных ДТЗ и при сочетании с АГ в зависимости от геометрии ЛЖ ( % ).

Наши данные показали, что у большинства нормотензивных пациентов с ДТЗ преобладала нормальная геометрия ЛЖ (58,5%). Однако у пациентов этой группы вместе с тем встречались различные варианты ремоделирования ЛЖ. Наиболее частой формой ремоделирования ЛЖ при ДТЗ была эксцентрическая форма ГЛЖ (33,9%), что подтверждает наличие «нагрузки объемом» у больных

с тиреотоксической кардиомиопатией. Об этом свидетельствовали полученные данные о тенденции к увеличению у пациентов с ДТЗ конечно-диастолического объема ЛЖ (КДО ЛЖ), конечно-систолического объемов (КСО ЛЖ) (таблица 3). Значительно реже у больных с ДТЗ и нормальным АД выявлялись концентрические варианты ремоделирования ЛЖ (7,4%).

В группе пациентов ДТЗ, имеющих симптоматическую АГ, эксцентрическая форма ГЛЖ выявлялась почти у половины пациентов (44,4%). В 22,1% случаев определяли концентрическую форму ГЛЖ или концентрическое ремоделирова-ние миокарда. Более частое выявление ГЛЖ у пациентов 2 группы можно объяснить наличием у них АГ как дополнительного патогенетического фактора, увеличивающего гемодинамическую нагрузку на миокард ЛЖ.

Более частое выявление ГЛЖ у пациентов 2 группы можно объяснить возрастанием «нагрузки объемом» и наличием у них АГ как дополнительного патогенетического фактора, увеличивающего «нагрузку сопротивлением». Этому не противоречат данные по определению уровня ОПСС в группах больных. Если у нормотоников с ДТЗ отмечается снижение ОПСС по сравнению с группой контроля, то при наличии АГ - ОПСС не имеет такой тенденции (таблица 3).

Раннее мы указывали, что повышение пульсового АД, характерное для больных ДТЗ, увеличивается при наличии симптоматической и особенно первичной АГ. Полученные данные также свидетельствовали о нарастании у этих пациентов динамической прессорной нагрузки, способствующей развитию структурных изменений миокарда ЛЖ.

При оценке геометрии ЛЖ у пациентов с ДТЗ и первичной АГ были отмечены выраженные изменения ремоделирования миокарда ЛЖ. По данным ЭхоДКГ у всех больных в этой группе выявлена ГЛЖ, при этом, преобладающей формой, как и в других группах больных ДТЗ была эксцентрическая форма гипертрофии (68,4%). Однако наличие ГЛЖ у пациентов с ДТЗ и первичной АГ мы рассматривали как менее благоприятное распределение геометрии ЛЖ. Об этом свидетельствовало существенное увеличение у них конечно- диастоличе-

ского и -систолического объемов ЛЖ (соответственно КДО ЛЖ - 129,2+2,67 мл; КСО ЛЖ - 44,6+1,72 мл); в контрольной группе КДО ЛЖ - 100,9+4,09 мл; КСО - 33,3+1,84; р<0,01. Наличие первичной АГ у больных с ДТЗ сопровождалось также возрастанием уровня миокардиального стресса (МС) по сравнению с другими группами (таблица 3). Повышение этого показателя рассматривается в литературе как увеличение пред- и постнагрузки на ЛЖ и снижение мощности сердечного сокращения (Васюк Ю.А. и соавт. 2003).

Следует также отметить, что у 14% пациентов с ДТЗ и первичной АГ определялась дилатационная форма эксцентрической ГЛЖ с существенным снижением ФВ (61,3+0,52%), еще большим возрастанием КДО ЛЖ (158,7+2,06 мл) и КСО ЛЖ (54,3+3,76 мл), р<0,01. Эти результаты соответствовали клинике СН и служили подтверждением развития миокардиодистрофии у данной категории пациентов. В эгой же группе больных также возросла частота концентрической ГЛЖ (31,5%).

Для изучения роли возможных метаболических и гемодинамических факторов, способствующих ГЛЖ у больных ДТЗ, нами были изучены корреляционные связи между показателями ММЛЖ и 1) содержанием ТГ; 2) показателями вариабельности синусового ритма ЬР/ИР); 3) величиной СИ; 4) уровнем

САД и ДАД. При этом была отмечена положительная корреляция между уровнем свободного Т4 и ММЛЖ (г=+0,55, р<0,01), СИ и ММЛЖ (г=+0,34, р<0,05), САД и ИММЛЖ (г=+0,33, р<0,05), ДАД и ИММЛЖ (г=+О,35, р<0,01). Следовательно, у больных ДТЗ была выявлена зависимость формирования ГЛЖ от уровня тиреоидных гормонов, систолического и диастолического АД и наличия гиперфункции миокарда.

Оценивая роль АГ в развитии ГЛЖ у больных ДТЗ нами, с одной стороны, были изучены возможные закономерности формирования симптоматической АГ при тиреотоксикозе, с другой - влияние АГ на развитие морфо-функциональных изменений ЛЖ при ДТЗ (Рис. 4). При этом установлена корреляционная зависимость между уровнем САД и содержанием свободного

Т4, и СИ, что подтверждает роль ТГ, гиперсимпатикотонии и

гиперфункции миокарда в генезе симптоматической АГ у больных с тиреотоксикозом. Как указывалось выше, систолическая АГ при ДТЗ в значительной мере определяет увеличение ИММЛЖ. Диастолическая АГ также вносит свой вклад в формирование ГЛЖ. ,

Рис. 4. Корреляционные связи между гормональными, вегетативными, ге-модинамическими факторами и структурно-функциональными показателями ЛЖ у больных ДТЗ.

Таким образом, при сочетании ДТЗ и АГ действуют несколько механических и гуморальных патогенетических механизмов, способствующих развитию ГЛЖ, приводящих к возрастанию «нагрузки объемом» и «нагрузки сопротивлением».

ГЛЖ с увеличением его массы способствует развитию диастолической дисфункции ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ у больных ДТЗ также имеет ряд предпосылок. Прежде всего - тахикардия, характерная для тиреотоксикоза сопровождается укорочением времени диастолического наполнения, и как правило, компенсаторным усилением систолы предсердий. Как показали

наши данные, при формировании у пациентов ДТЗ ГЛЖ возрастает ММЛЖ, увеличиваются конечно - диастолический и -систолический объемы ЛЖ, что ухудшает процессы наполнения и расслабления ЛЖ во время диастолы.

Изучение диастолической функции ЛЖ у больных ДТЗ и нормальным АД выявило с тенденцию к удлинению раннего потока наполнения с увеличением скорости кровотока во время систолы предсердий.

При наличии как симптоматической АГ, так и при сочетании с первичной АГ достоверно возрастало время изоволюметрического расслабления, что связано с ухудшением функции расслабления ЛЖ. Отмеченное нами снижение скорости нарастания пика Е может рассматриваться как проявление уменьшение раннего диастолического трансмитрального градиента давления. Вместе с тем у этих пациентов достоверно увеличена скорость пика А, что свидетельствует об усилении систолы предсердий. Соответственно этому уменьшается отношение Е/А во 2, 3 группе больных (соответственно 1,05+0,06 и 1,00+0,05) по сравнению с данными в контрольной и 1 группе (соответственно 1,48+0,11 и 1,ЗО+О,О5). Подобные изменения трасмитрального кровотока соответствуют не-рестриктивному типу диастолической дисфункции ЛЖ.

Изучение корреляционной зависимости показателей диастолического трансмитрального кровотока и различных гемодинамических показателей выявило наличие отрицательной корреляции коэффициента Е/А и уровня САД и ДАД (соответственно г=-0,46; г=-0,41, р<О,ОЗ).

Нарушения диастолической функции ЛЖ являются наиболее ранними и объективными признаками формирования СН у больных ДТЗ, поскольку нарушения систолической функции ЛЖ выявляютя лишь при выраженных морфологических изменениях ЛЖ. Поэтому исследование диастолической функции ЛЖ является необходимым у больных с ДТЗ и особенно при сочетании с АГ с целью своевременного назначения корригирующей терапии.

Нарушения систолической функции левого желудочка определялись при гипокинетическом типе гемодинамики, что отмечено нами у 6% из всех обследо-

ванных пациентов с ДТЗ. Снижение ФВ встречалось в 1 группе у 3,8%, во 2 группе - 6,8%, и в 3 группе - 3,5% пациентов с ДТЗ. Установлена зависимость снижения ФВ от длительности некомпенсированного тиреотоксикоза (более 5 лет) и/или наличия неконтролируемой АГ (более 8 лет).

Таким образом, наличие АГ у пациентов с ДТЗ способствует формированию различных вариантов ремоделирования миокарда и нарушению его функционального состояния. При этом наибольшая доля дизадаптивного эксцентрического ремоделирования отмечена при сочетании ДТЗ и первичной АГ.

Особый интерес и разноречивые мнения вызывает вопрос об обратимости изменений сердца на фоне лечения ДТЗ. Нами была изучена динамика морфо-функциональных показателей миокарда ЛЖ у пациентов ДТЗ и при сочетании с АГ на фоне лечения в течение 12 месяцев. При этом было показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная терапия (кардиоселективными адреноблокаторами ± ИАПФ) в течение 12 месяцев обеспечивала обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотен-зивных больных с ДТЗ (ММЛЖ до лечения - 158,1±4,1гр; после - 148,5±5,1гр).

Наличие симптоматической и особенно первичной АГ у больных ДТЗ является неблагоприятным прогностическим фактором, поскольку оказывает провоцирующее и стабилизирующее влияние на развитие структурных и функциональных изменений миокарда ЛЖ и препятствует их регрессу на фоне антити-реоидной и антигипертензивной терапии.

Установлено, что терапия у больных ДТЗ с наличием АГ должна проводиться более 12 месяцев с обязательным систематическим приемом не только тиреостатиков, но и кардиоселективных адреноблокаторов и при необходимости - ИАПФ и, возможно, других кардиопротекторов.

Полученные данные могут свидетельствовать о неблагоприятной прогностической роли симптоматической и особенно первичной АГ у больных ДТЗ в связи с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, в том числе развитием стойких структурных и функциональных изменений сердца.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлена высокая частота АГ у пациентов с манифестным декомпенсиро-ванным ДТЗ: в 30% случаев определяется симптоматическая АГ, и в 29% - первичная АГ.

2. Симптоматическая АГ характеризуется транзиторным повышением систолического АД 1 степени при нарушенном суточном профиле АД; первичная АГ -стойким повышением систолического и диастолического АД преимущественно 2 степени с высокой вариабельностью последних и выраженными нарушениями циркадного ритма.

3. Для артериальной гипертензии у больных ДТЗ характерна вегетативная дисфункция с нарушением вариабельности сердечного ритма по типу относительной симпатикотонии более выраженной в случае первичной АГ. Для последней присуще также наличие ригидности синусового ритма, повышение централизации управления и напряжение адаптационно-регуляторных систем.

4. Гипертрофия ЛЖ преимущественно по эксцентрическому типу выявляется у 38,9% нормотензивных больных ДТЗ; у 56,8% пациентов, с симптоматической АГ и у всех больных при первичной АГ. Только в случае первичной АГ у 14% больных ДТЗ наблюдается дилатационная форма эксцентрической гипертрофия ЛЖ. Выявлена зависимость ММЛЖ от уровня тиреоидных гормонов, величины сердечного индекса и показателей систолического и диастолического АД.

5. Развитие гипертрофии ЛЖ при тиреотоксикозе сопровождается его диасто-лической дисфункцией по нерестриктивному типу, нарастающей на фоне АГ.

6. Систолическая дисфункция имела место у 6% пациентов с ДТЗ, сопровождаясь гиподинамическим типом гемодинамики. Факторами риска нарушения систолической функции были длительный некомпенсированный тиреотоксикоз (>5лет) и/или неконтролируемая АГ 2-3 степени в течение 8 лет и более, а также дилатационная форма эксцентрической гипертрофии ЛЖ.

7. Адекватная тиреостатическая и антигипертензивная (кардиоселективными р-адреноблокаторами ± ингибиторы АПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспе-

чивала обратное развитие гипертрофии ЛЖ с восстановлением его диастоличе-ской функции только у нормотензивных больных с ДТЗ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установлено, что АГ у больных ДТЗ является фактором риска развития ГЛЖ с нарушением его диастолической и систолической функции.

2. Выявлена зависимость показателей систолического АД от уровня тироксина и выраженности гиперсимпатикотонии у пациентов с ДТЗ. Использованная нами методика исследования ВРС сердца по программе «Полиспектр» позволяет получить информативные комплексные данные о состоянии вегетативной нервной системы. Данный метод может быть рекомендован для динамического наблюдения на фоне лечения у этих пациентов.

3. Показано, что ГЛЖ чаще встречается при ДТЗ с симтоматической и в особенности - первичной АГ. Преобладающей формой ГЛЖ у этих больных является эксцентрическое ремоделирование. У больных с ДТЗ и первичной АГ может определяться дизадаптивная дилатационная форма эксцентрической ГЛЖ. Наиболее ранним признаком левожелудочковой СН у больных с тиреотоксиче-ской кардиомиопатией можно считать наличие диастолической дисфункции ЛЖ. В алгоритм диагностики тиреотоксической кардиомиопатии целесообразно включение метода ЭхоДКГ с исследованием диастолической функции ЛЖ,

4. Антитиреоидная и антигипертензивная терапия у пациентов с ДТЗ в сочетании с АГ должна проводиться с учетом объективных показателей, отражающих уровень ТГ, АД, а также состояние вегетативной нервной системы. Показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселек-тивными Р-адреноблокаторами + ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие ГЛЖ с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с ДТЗ. Наличие АГ у этих больных требует более длительного лечения с обязательным систематическим приемом не только тиреостатиков, но и кардиоселективных р-адреноблокаторов и при необходимости - ИАПФ и, возможно, других кардиопротекторов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Артериальная гипертензия у больных диффузным токсическим зобом // Научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины». Материалы конференции. - Н. Новгород, 2002. - С. 86-87 (Соавт. Варварина Г.Н.).

2. Ремоделирование и диастолическая функция левого желудочка у больных диффузным токсическим зобом с артериальной гипертензией // 2 Всероссийский тиреоидологический конгресс «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы». Материалы конференции. - Москва, 2002. - С. 107 (Соавт. Варварина Г.Н., Боровков Н.Н., Павлов И.А.).

3. Вариабельность ритма сердца у больных диффузным токсическим зобом // Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». - Санкт-Петербург, Т. 1. (приложение) - 2003. - С. 42 (Соавт. Варварина Г.Н., Казаков А.В., Туркова М.А.).

4. Влияние артериальной гипертензии на диастолическую функцию левого желудочка у больных диффузным токсическим зобом // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, проф. Д.Я. Шурыгина. Тез. Конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 156-157 (Соавт. Варварина Г.Н., Казаков А.В.).

5. Роль адреноблокаторов в лечении больных диффузным токсическим зобом // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Материалы конгресса. - Москва, 2004. - С. 383.

6. Особенности ремоделирования левого желудочка при тиреотоксическом сердце в сочетании с артериальной гипертензией // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 14-18.

Списоксокращений

АГ- артериальная гипертензия АД- артериальное давление ВРС- вариабельность ритма сердца ВСР- вариабельность синусового ритма ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка ДТЗ - диффузный токсический зоб

ИАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента

ИВДАД- индекс времени диастолического артериального давления

ИВСАД- индекс времени систолического артериального давления

ИММЛЖ- индекс массы миокарда левого желудочка

КДО ЛЖ~ конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР- конечно-диастолический размер

КСОЛЖ- конечно-систолический объем левого желудочка

КСР- конечно-систолический размер

ЛЖ-левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МО - минутный объем

МС- миокардиальный стресс

ОТС- относительная толщина стенки

ПАПР- показатель адекватности процессов регуляции

Пик А - максимальная скорость кровотока во время систолы предсердий

Пик Е- максимальная скорость кровотока в фазе быстрого наполнения

СИ- сердечный индекс

СП- сердечная недостаточность

СПС-симпатическая нервная система

СрДАД- среднее диастолическое артериальное давление

СрСАД- среднее систолическое артериальное давление

Т3 - трийодтиронин

Т4- тироксин

TVRT- время изоволюметрического расслабления ^-расчетный показатель хаосграммы SDNN- среднеквадратичное отклонение

Подписано к печати 12.10.04. Формат 60x84 Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. 1. Тираж 100 экз. Заказ 185.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1

РНБ Русский фонд

2005-4 15807

Поражение сердца - частое и серьезное осложнение диффузного токсического зоба, определяющее течение и исход заболевания. До настоящего времени «тиреотоксическое сердце» является предметом многих исследований. Вместе с тем, остается немало нерешенных вопросов, касающихся патогенетических аспектов формирования изменений сердца при диффузном токсическом зобе, диагностики ранних проявлений, оценки структурных и функциональных изменений миокарда, их профилактики и лечения.

Одной из наименее изученных проблем является оценка роли АГ в формировании патологии сердца при тиреотоксикозе. Симптоматическая АГ у больных диффузным токсическим зобом признается одной из типичных форм вторичных артериальных гипертензий эндокринного генеза (Рекомендации ВОЗ, 1999 г). Однако в литературе нет четкого представления об особенностях ее формирования и влиянии на развитие тиреотоксической кар-диомиопатии [7, 48]. Спорным остается вопрос об обратимости АГ на фоне антитиреоидной терапии. Противоречивы мнения авторов о стойкости карди-альных нарушений у больных диффузным токсическим зобом [6, 8, 53, 188, 192].

Остается не ясной роль фоновой сердечно-сосудистой патологии в развитии тиреотоксической кардиомиопатии. В последнее время возрастает распространенность диффузного токсического зоба, особенно у лиц среднего и пожилого возраста; увеличивается число сочетанной патологии. Это относится в большей мере к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, в том числе к гипертонической болезни (первичной артериальной гипертензии).

Особенности поражения сердца у больных с диффузным токсическим зобом и сопутствующей первичной АГ изучены недостаточно [48]. Вместе с тем, в этих условиях сердце является двойной мишенью, на которую действуют не только избыток тиреоидных гормонов, но и повышенная нагрузка сопротивлением, обусловленная наличием АГ.

Цель исследования:

Изучить особенности артериальной гипертензии и оценить ее роль в формировании структурных и функциональных изменений миокарда левого желудочка у пациентов с диффузным токсическим зобом.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту артериальной гипертензии и ее основные формы у пациентов с манифестным диффузным токсическим зобом.

2. Определить гемодинамические особенности симптоматической и первичной АГ у больных диффузным токсическим зобом.

3. Выявить патогенетические механизмы формирования симптоматической АГ у больных диффузным токсическим зобом.

4. Оценить характер ремоделирования ЛЖ у больных диффузным токсическим зобом с симптоматической АГ или первичной АГ.

5. Изучить состояние диастолической и систолической функции ЛЖ у пациентов диффузным токсическим зобом с АГ.

6. Представить динамику показателей центральной гемодинамики, структуры и функции ЛЖ у больных диффузным токсическим зобом с АГ на фоне антитиреоидной и антигипертензивной терапии.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование показателей, характеризующих вегетативную регуляцию, особенности центральной гемодинамики и циркадного ритма артериального давления у больных диффузным токсическим зобом с симптоматической или первичной артериальной гипертензией.

Показано влияние артериальной гипертензии на формирование гипертрофии левого желудочка и нарушение его диастолической и систолической функций у больных диффузным токсическим зобом.

Впервые представлена частота вариантов ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с диффузным токсическим зобом, имеющих симптоматическую или первичную артериальную гипертензию.

Установлено, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кар-диоселективными Р-адреноблокаторами или их комбинацией с ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие гипертрофии левого желудочка с восстановлением его диастолической функции только у нор-мотензивных больных с диффузным токсическим зобом.

Практическая значимость работы

Установлено, что симптоматическая и особенно первичная артериальная гипертензия у больных диффузным токсическим зобом является фактором риска развития гипертрофии левого желудочка с нарушением его диастолической и систолической функции.

Уточнение особенностей состояния вегетативной регуляции артериального давления и его суточной динамики позволяет определить тактику и оценить эффективность антитиреоидной и антигипертензивной терапии у больных диффузным токсическим зобом.

Для выявления ранних признаков сердечной недостаточности у больных с тиреотоксикозом целесообразно проведение ЭхоДКГ с оценкой типа ремоделирования миокарда и состояния диастолической функции левого желудочка.

Показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардио-селективными Р - адреноблокаторами или их комбинацией с ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие гипертрофии левого желудочка с восстановлением его диастолической функции только у нормо-тензивных больных с диффузным токсическим зобом. Пациенты, имеющие сочетание диффузного токсического зоба с симптоматической или первичной артериальной гипертензией нуждаются в длительном лечении (более 1 года) не только антитиреоидными, но и антигипертензивными кардиопротектив-ными препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Симптоматическая артериальная гипертензия у больных диффузным токсическим зобом формируется под влиянием избытка тиреоидных гормонов, а также гиперсимпатикотонии и является одним из факторов риска развития гипертрофии левого желудочка с нарушением его диастолической и реже - систолической функции.

2. Первичная артериальная гипертензия у пациентов с диффузным токсическим зобом характеризуется выраженной гиперсимпатикотонией, угнетением парасимпатического звена, повышением централизации управления и нарушением адаптационно-регуляторных систем. У всех пациентов с токсическим зобом и первичной артериальной гипертензией формируется гипертрофия левого желудочка преимущественно по эксцентрическому типу. При этом возможно формирование дилатационной ее формы с нарушением диастолической функции, а также сократимости и мощности сердечного сокращения.

3. Адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными Р-адреноблокаторами или их комбинацией с ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие гипертрофии левого желудочка с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с диффузным токсическим зобом.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ в Санкт-Петербурге (2003), заседании Нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (г. Нижний Новгород, 2004), заседании терапевтических кафедр ГОУ ВПО Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 - в местной и 4 — в центральной печати.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу нейроэндокринологического отделения Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, эндокринологического отделения городской больницы №4, г. Нижний Новгород, эндокринологического отделения городской клинической больницы №13, г. Нижний Новгород.

Структура и объем работы.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлена высокая частота артериальной гипертензии у пациентов с манифестным декомпенсированным диффузным токсическим зобом: в 30% случаев определяется симптоматическая артериальная гипертензия, и в 29% -первичная артериальная гипертензия.

2. Симптоматическая артериальная гипертензия характеризуется тран-зиторным повышением систолического артериального давления 1 степени при нарушенном суточном профиле артериального давления; первичная артериальная гипертензия - стойким повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления преимущественно 2 степени с высокой вариабельностью последних и выраженными нарушениями циркадного ритма.

3. Для артериальной гипертензии у больных диффузным токсическим зобом характерна вегетативная дисфункция с нарушением вариабельности сердечного ритма по типу относительной симпатикотонии более выраженной в случае первичной артериальной гипертензии. Для последней присуще также наличие ригидности синусового ритма, повышение централизации управления и напряжение адаптационно-регуляторных систем.

4. Гипертрофия левого желудочка преимущественно по эксцентрическому типу выявляется у 38,9% больных диффузным токсическим зобом с нормальным артериальным давлением; у 56,8% пациентов, с симптоматической артериальной гипертензией и у всех больных при первичной артериальной гипертензией. Только в случае первичной артериальной гипертензии у 14% больных диффузным токсическим зобом наблюдается дилатационная форма эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

5. Развитие гипертрофии левого желудочка при тиреотоксикозе сопровождается его диастолической дисфункцией по нерестриктивному типу, нарастающей на фоне артериальной гипертензии.

6. Систолическая дисфункция имела место у 6% пациентов с диффузным токсическим зобом, сопровождаясь гиподинамическим типом гемодинамики. Факторами риска нарушения систолической функции были длительный некомпенсированный тиреотоксикоз (>5лет) и/или неконтролируемая артериальная гипертензия 2-3 степени в течение 8 лет и более, а также дила-тационная форма эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

7. Адекватная тиреостатическая и антигипертензивная (кардиоселек-тивными р - адреноблокаторами ± ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивала обратное развитие гипертрофии левого желудочка с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с диффузным токсическим зобом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Установлено, что симптоматическая и особенно первичная артериальная гипертензия у больных диффузным токсическим зобом является фактором риска развития гипертрофии левого желудочка с нарушением его диастолической и систолической функции.

2. Выявлена зависимость показателей систолического артериального давления от уровня тироксина и выраженности относительной симпатикотонии у пациентов с диффузным токсическим зобом. Использованная нами методика исследования вариабельности ритма сердца по программе «Полиспектр» позволяет получить наиболее информативные комплексные данные о степени гиперсимпатикотонии, активности парасимпатического звена регуляции, а также состоянии адаптацион-но-регуляторных систем у больных токсическим зобом с артериальной гипертензией. Данный метод может быть рекомендован для динамического наблюдения на фоне лечения с целью определения длительности и интенсивности применения вегетотропных препаратов у этих пациентов.

3. Показано, что гипертрофия левого желудочка чаще встречается при диффузном токсическом зобе с симтоматической и в особенности -первичной артериальной гипертензией. Преобладающей формой гипертрофии левого желудочка у этих больных является эксцентрическое ремоделирование. У больных с диффузным токсическим зобом и первичной артериальной гипертензией может определяться дизадаптивная дилатационная форма гипертрофии левого желудочка со снижением сократимости миокарда и мощности сердечного сокращения. Наиболее ранним признаком левожелудочковой сердечной недостаточности у больных с тиреотоксической кардиомиопатией можно считать наличие диастолической дисфункции левого желудочка, выявление которой следует использовать для диагностики осложнений и определения тактики лечения. В алгоритм диагностики тиреотоксической кардио-миопатии целесообразно включение метода эходопплеркардиографии с обязательным исследованием диастолической функции левого желудочка.

4. Наши исследования показали, что антитиреоидная и антигипертензив-ная терапия у пациентов с диффузным токсическим зобом в сочетании с артериальной гипертензией должна проводиться с учетом объективных показателей, отражающих уровень тиреоидных гормонов, артериального давления, а также состояние вегетативной нервной системы.

Показано, что адекватная антитиреоидная и антигипертензивная (кардиоселективными Р - адреноблокаторами ± ИАПФ) терапия в течение 12 месяцев обеспечивает обратное развитие гипертрофии левого желудочка с восстановлением его диастолической функции только у нормотензивных больных с диффузным токсическим зобом. Наличие артериальной гипертензии у этих больных требует более длительного лечения с обязательным систематическим приемом не только тиреоста-тиков, но и кардиоселективных Р-адреноблокаторов и при необходимости - ИАПФ и, возможно, других кардиопротекторов.