Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические, лабораторные и инструментальные предвестники развития мерцательной артимии у больных диффузным токсическим зобом

На правах рукописи

ПОТЕХИНА Елена Юрьевна

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕДВЕСТНИКИ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

АРДАШЕВ Вячеслав Николаевич ПОТЕХИН Николай Павлович

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

СИМОНЕНКО Владимир Борисович ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова, г.Санкт-Петербург.

Защита состоится «26» мая 2003 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко.

Автореферат разослан апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицински

Александров А.С.

Cs

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Последние десятилетия ознаменовались ростом заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Распространенность ДТЗ в общей популяции относительно высока и достигает 0,1-0,2%. Диффузный токсический зоб — самая частая (более 80% случаев) причина тиреотоксикоза (Старкова Н.Т., 1996; Балаболкин М.И., 1998, Мельниченко Г.А., 2001; Braverman L.E., 1991).

Наиболее частым и серьезным осложнением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы, поэтому данная проблема является не только эндокринологической, но не в меньшей степени кардиологической и общетерапевтической. Патология сердца при тиреотоксикозе зачастую является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности (Левина Л.И., 1989).

Несмотря на широкое изучение «тиреотоксического сердца», многие вопросы остаются неясными. Исследователи, изучающие проблему тиреотоксикоза, выделяют различные признаки в качестве предикторов развития мерцательной аритмии (Шустов СБ., 2000; Вайчулис И.А.,2000). Существуют противоположные точки зрения относительно роли тяжести тиреотоксикоза, наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии в развитии мерцательной аритмии. Анализ критериев, определяющих течение ДТЗ, часто проводится изолированно, а полученные результаты исследований противоречивы. Разработка прогностических критериев развития мерцательной аритмии при ДТЗ позволит дифференцированно подходить к выбору врачебной тактики и сократить сроки лечения больных.

Все это и определило цель исследования.

Цель исследования

Прогнозирование развития мерцательной аритмии на основании клинических, лабораторно-инструментальных показателей течения диффузного токсического зоба с целью оптимизации тактики лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом.

2. Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных показателей состояния сердечно-сосудистой системы, позволяющих определить вероятность развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

3. Выявить особенности гормональной регуляции у больных

диффузным токсическим зобом при неосложненном течении заболевания и при развитии мерцательной аритмии.

4. На основе методов многомерной статистики выявить симптомо-комплексы, характерные для диффузного токсического зоба при развитии мерцательной аритмии и при неосложненном течении заболевания.

5. Разработать решающее правило прогнозирования мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Научная новизна

На основе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей и методов многомерной статистики обоснованы предикторы развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом — синдром поражения миокарда, артериальная ги-пертензия, недостаточность кровообращения и системные проявления тиреотоксикоза.

На основании факторного анализа выделены симптомокомплексы, характерные для осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба. Для каждой группы получено по три фактора, ранжированных по приоритету использованной дисперсии.

Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на тиреостатические препараты.

Для неосложненного течения тиреотоксикоза на первом месте -увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием признаков -предикторов развития мерцательной аритмии. Второе место занимает симптомокомплекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня аспартатаминотрансфе-разы); на третьем месте - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

Разработано дискриминантное уравнение прогнозирования развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом, включающее наиболее значимые клинико-инструментальные и лабораторные признаки. Наиболее информативными признаками для прогно-

зирования развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, экстрасистолия, повышение титра антител к тиреоглобулину, развитие заболевания после вирусной инфекции. Разработанное решающее правило обладает диагностической эффективностью 94%. Чувствительность метода составляет 91,3%, специфичность - 96,7%.

Практическая значимость

В процессе исследования установлены, наиболее информативные критерии прогнозирования развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Для практической деятельности разработано решающее правило, позволяющее врачам поликлиник и стационаров прогнозировать у больных диффузным токсическим зобом риск развития мерцательной аритмии на ранних стадиях заболевания.

Разработаны показания для раннего применения оперативного лечения способствующие снижению сроков утраты трудоспособности у пациентов с диффузным токсическим зобом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Мерцательная аритмия развивается у 15,4% больных диффузным токсическим зобом при длительности тиреотоксикоза более чем 1,5 года.

2. У больных диффузным токсическим зобом мерцательная аритмия развивается при наличии признаков синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.

3. У больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии преобладает трийодтирониновый тиреотоксикоз в сочетании с выраженностью аутоиммунных проявлений (повышение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, развитие заболевания после вирусной инфекции) и частотой аллергических реакций на тиреостатические препараты.

4. По результатам факторного анализа исследованы группы признаков, идентичные понятию синдрома болезни. Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - сочетание синдрома поражения миокарда с артериальной ги-пертензией, недостаточностью кровообращения и системными проявле-

ниями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронино-вого тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на мерказолил.

Для неосложненного течения заболевания на первом месте - увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомокомпекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспартатаминотрансферазы); третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Для выявления лиц с высоким риском развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе на ранних стадиях заболевания получена прогностическая модель, разработанная с использованием дискриминантного анализа. Наиболее достоверными признаками - предикторами развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции.

Внедрение результатов исследования

Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению диффузного токсического зоба применяются в отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМКГ, используются в преподавании на кафедрах эндокринологии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация работы i

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам исследования опубликованы 7 научных работ, 3 из них в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 161 источник: из них 95 отечественных и 66 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

В соответствии с поставленными целями и задачами обследовано 107 больных с ДТЗ, лечившихся в госпитале в период с 1996 по 2004 г. Среди обследованных пациентов было 69 мужчин и 38 женщин, средний возраст 50+10 лет. Распределение больных по возрасту и- полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение обследованных больных ДТЗ по возрасту и полу

Пол Возрастные группы, лет Итого

до 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Мужчины - 1 5 31 28 4 69

Женщины 1 I 3 16 10 7 38

В сего... 1 2 8 47 38 11 107

Как видно из табл. 1, большинство больных (43,9%) были в возрасте от 40 до 50 лет.

В исследование не включали больных ДТЗ с наличием стенокардии, инфаркта миокарда, пороков сердца, выраженной артериальной ги-пертензией, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета, диффузными болезнями соединительной ткани, идиопатическо кардиомиопатии.

Диагноз устанавливали на основании данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Основой отбора больных были исследование уровня гормонов щитовидной железы радиоиммунологическим методом и определение объема щитовидной железы ультразвуковым методом. Уровень тиреотропного гормона составил 0,08±0,02 мМЕ/мл, что достоверно ниже нормальных величин (0,2-3,5). Трийодти-ронин был повышен у всех больных и составил 3,1 ±0,4 нмоль/л (норма 1,2-2,8 нмоль/л). Уровень тироксина составил 186±23 нмоль/л, что также достоверно выше нормальных величин (60-160 нмоль/л).

Средний объем щитовидной железы у мужчин составил 32± 4 мл при норме 9-25 мл, у женщин - 28±3 мл при норме 9-18 мл.

Больные с диффузно-узловым токсическим зобом не включались в исследование.

Для решения поставленных задач больные были разделены на две группы (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика обследованных лиц

Показатели Группы больных

первая (с неосложненным течением ДТЗ), п—61 вторая (с мерцательной аритмией), п=46

Возраст, лет 49+9 52±Ю

Поч, % мужчины женщины 52,5 13

47,5 87

В первой группе больных ДТЗ (61 человек, из них 29 мужчин и 32 женщины, средний возраст 49±9 лет) наблюдалось неосложненное течение тиреотоксикоза средней степени тяжести.

Вторая группа представлена 46 больными ДТЗ (40 мужчин и 6 женщин, средний возраст 52±10 лет), у которых заболевание протекало с развитием мерцательной аритмии. К этой группе были отнесены пациенты с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (фибрилляция предсердий длительностью до 7 сут) с давностью развития пароксизмов до 3 мес. По амплитуде волн фибрилляция предсердий у большинства больных носила мелковолнистый характер.

Кроме того, с целью проверки точности дискриминантного уравнения, позволяющего прогнозировать развитие мерцательной аритмии при ДТЗ, была обследована контрольная группа, представленная 10 больными с впервые диагностированным ДТЗ, из них 6 мужчин и 4 женщины. Средний возраст больных в этой группе составил 42+10 лет.

Методы исследования

Для установления диагноза использовалось определение содержания в сыворотке крови гормонов щитовидной железы радиоиммунологическим методом. Определение объема щитовидной железы, оценка ее эхогенности и структуры выполнялись с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы.

Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы использовались следующие методы: ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ. Иммунологические исследования включали определение уровня антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции.

Состояние глазодвигательных мышц и параорбитальной клетчат-

ки оценивалось с помощью компьютерной томографии (КТ).

Общеклиническое обследование включало в себя общий анализ крови, биохимическое исследование крови с определением содержания в сыворотке крови общего белка и его фракций, билирубина, креатини-на, глюкозы, тимолвероналовой пробы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, сорбитдегидрогеназы и глютаматдегидроге-назы, протромбина, холестерина. В программу обследования входил клинический анализ мочи, а при патологии мочевого осадка - пробы Зимницкого, Аддиса или Нечипоренко, Реберга.

Рентгенологическое обследование включало исследование органов грудной клетки в двух проекциях, а у больных с увеличением щитовидной железы более 2-й степени проводилась рентгенография трахеи с контрастированием пищевода для выявления смещения и/ или сдавле-ния органов на уровне щитовидной железы. Признаки остеопороза выявлялись по данным рентгеновских исследований.

Дистрофия печени диагностировалась методом УЗИ, что совпадает с данными пункционной биопсии печени (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998). Больным ДТЗ с отягощенным гастроэнтерологическим анамнезом выполняли эзофагогастродуоденоскопию.

Методы статистической обработки материала

В процессе обработки данных количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением, стандартным отклонением от среднего арифметического значения, медианой, минимальным и максимальным значением, 25-й и 75-й процентилями, интервальными структурами. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента, критерий Шеффе множественных сравнений в зависимости от типа распределения. Различие сравниваемых показателей считалось статистически достоверным при максимальном показателе р<0,05. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, после чего проведена программная и визуальная проверка данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи.

Для описания осложненного и неосложненного течения ДТЗ ис-

пользовался факторный анализ. Для решения задачи прогнозирования развития мерцательной аритмии при тиреотоксикозе использовался дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью поиска признаков, которые можно было бы положить в основу прогностических заключений о развитии в последующем мерцательной аритмии, на первом этапе исследования нами сравнивалась частота встречаемости основных клинических проявлений тиреотоксикоза при неосложненном течении ДТЗ и при развитии мерцательной аритмии.

По нашим данным, основные клинические признаки ДТЗ (увеличение щитовидной железы, дрожь в теле, снижение массы тела, повышение температуры кожных покровов, диспепсия) встречались одинаково часто у больных сравниваемых групп, что указывает на общность основных проявлений тиреотоксикоза у больных с неосложнен-ным течением ДТЗ и с развитием мерцательной аритмии (табл. 3).

Таблица 3

Основные клинические признаки ДТЗ у больных обследованных групп

Признаки Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=46

п % п %

Увеличение щитовидной железы 57 93,7 40 87 0,15

Дрожь в теле 44 72 32 69,6 0,37

Снижение массы тела 46 75,4 34 73,9 0,4

Повышение температуры кожных покровов 40 65,6 31 67,2 0,4

Диспепсия 13 21,3 14 30,4 0,14

Среди основных проявлений тиретоксикоза отсутствовали специфичные клинические признаки - предикторы мерцательной аритмии.

Для всех больных ДТЗ характерно поражение сердечнососудистой системы различной степени выраженности. В ряде случаев проявления поражения сердечно-сосудистой системы являются преобладающими в клинической картине и определяют тяжесть течения заболевания (Бурмукулова Ф.Ф., 1995). Совокупность признаков, использованных для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, указывает на специфическое поражение миокарда при тиреотоксикозе. Нами выявлены достоверные различия в частоте встречаемости глухо-

сти сердечных тонов, в наличии тахикардии, предсердной экстрасисто-лии, увеличении длительности зубца Р и снижении амплитуды зубца Т, что в совокупности можно рассматривать как синдром поражения миокарда (табл. 4).

Таблица 4

Клинические и инструментальные проявления поражения сердечно- сосудистой системы у больных с ДТЗ

Проявления поражения сердечно-сосудистой системы Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=4б

п % п %

Ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление 3-членного ритма галопа 8 13,1 34 73,9 <0,03

ЧСС более 90 в 1 мин 42 68,9 43 93,5 <0,03

ЧДД более 20 в 1 мин 5 8,2 7 15,2 <0,03

Повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. 17 27,9 24 52,2 <0,03

Предсердная экстрасистолия 4 6,5 26 56,5 <0,03

Увеличение длительности зубца Р 10 16,4 22 47,8 <0,03

Снижение амплитуды зубца Т 19 31,1 29 63,0 <0,03

Сочетание синдрома поражения миокарда с артериальной гипер-тензией, недостаточностью кровообращения, увеличением размеров левого предсердия по данным ЭхоКГ характеризует состояние миокарда больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии. У этих больных создаются благоприятные условия для развития нарушений сердечного ритма как в виде мерцательной аритмии, так и предсердной экстрасистолии.

Таблица 5

Данные эхокардиографии у больных ДТЗ

Показатели Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=46

ФВ,% 64+3,4 57+4,2 0,4

Масса миокарда ЛЖ, г 139±7 148±11 0,4

Левое предсердие, см 2,9±0,2 3,8±0,3 <0,05

КДО, мл 169+12 180117 0,3

КСО, мл 58±6 51±9 0,3

Правый желудочек, см 2,3 ±0,1 2,6+0,2 0,16

Сократительная функция миокарда при ДТЗ долго остается в пределах нормы, однако нами выявлено снижение фракции выброса (ФВ) у 7 (15%) пациентов второй группы. В первой группе снижения ФВ не выявлено.

Увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) во второй группе связано, вероятно, с развитием артериальной гипертензии у этих больных.

Вторым патогенетическим механизмом возникновения поражения сердца является токсическое воздействие гормонов щитовидной железы на миокард. Если при неосложненном течении тиреотоксикоза отмечается равномерно выраженная гормональная активность, то при развитии мерцательной аритмии нами выявлено преобладание трийодтиро-нинового тиреотоксикоза (табл. 6).

Таблица 6 Содержание гормонов щитовидной железы в крови у обследованных больных ДТЗ

Показатели Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=46

ТТГ (тиреотропный гормон), норма 0,2-3,5 мМЕ/мл 0,04±0,03 0,1 ±0,01 0,09

Т3 (трийодгиронин), норма 1,2-2,8 нмоль/л 2,9±0Д 3,3+0,3 <0,05

Г4 (тироксин), норма 60-160 нмоль/л 188123 179±14 0,4

Повышение титра антител у больных ДТЗ отражает активность аутоиммунного процесса. При сравнении содержания в крови антител к тиреоглобулину и к микросомальной фракции оказалось, что их титр выше у больных с развитием мерцательной аритмии (табл. 7).

Таблица 7

Частота выявления повышенного содержания антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции в крови у больных ДТЗ

Показатели Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=46

п % п %

АТ к тиреоглобулину в титре более 1 160 25 41,0 31 67,4 <0,05

АТ к микросомальной фракции в титре более 1 160 29 47,5 38 82,6 <0,05

В патогенезе мерцания предсердий важную роль играют нарушения электролитного баланса, а также истощение номотопной функции синусового узла, что приводит к переходу на патологический ритм (МасЫП К. й а1., 1994). Уровень электролитов в крови у больных обследованных групп остается в норме, однако отмечена тенденция к гипока-лиемии; содержание калия в крови у больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии, близко к нижней границе нормы, что отражает большую выраженность нарушений электролитного баланса в группе больных с развитием мерцательной аритмии (табл. 8).

Таблица 8 Содержание калия и натрия в крови у больных ДТЗ

Показатели и их нормальные значения Больные ДТЗ Р

первой группы, п=61 второй группы, п=46

Калий, ммоль/л (3,5-4,5 ммоль/л) 3,7±0,2 3,5±0Д >0,05

Натрий, ммоль/л (135-145 ммоль/л) 140±3,0 142±2,0 0,5

Нами установлено, что тиреотоксическая дистрофия печени достоверно чаще (р<0,0З) встречается у больных второй группы (67,4%), по сравнению с больными первой группы (24,5%), что иллюстрирует выраженность системных проявлений действия тиреоидных гормонов у больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии.

По нашим данным, аллергическая реакция на мерказолил чаще наблюдается в группе больных с развитием мерцательной аритмии, что отягощает течение основного заболевания и диктует необходимость применения радикальных методов лечения (табл. 9).

Таблица 9

Частота аллергических реакций на мерказолил; предшествующие ДТЗ вирусная инфекция и стресс у обследованных больных

Больные ДТЗ

Признаки первой группы, п=61 второй группы, п=46 Р

п % п %

Аллергическая реакция на мерказолил 2 3,3 5 10,9 <0,05

Развитие ДТЗ после вирусной инфекции 12 19,7 29 63 <0,05

Развитие ДТЗ после стресса 37 60,7 10 21,7 <0,05

Общеизвестно значение инфекционных и стрессорных факторов в развитии ДТЗ. Нами выявлена различная частота встречаемости развития заболевания после вирусной инфекции и после стресса при неос-ложненном течении ДТЗ и при развитии мерцательной аритмии. У больных ДТЗ с последующим развитием мерцательной аритмии заболевание чаще развивалось после перенесенной вирусной инфекции, тогда как у больных с неосложненным течением тиреотоксикоза дебюту болезни значительно чаще предшествовал стресс. Все это характеризует большую выраженность аутоиммунных процессов у больных ДТЗ с развитием мерцательной аритмии.

Выявленные на предыдущих этапах исследования признаки, характеризующие осложненное и неосложненное течение диффузного токсического зоба, встречаются в каждой из рассматриваемых групп с различной частотой, однако мы не выявили надежных специфических признаков, свойственных только осложненному течению болезни. Поэтому на следующем этапе исследования мы использовали методы многомерной статистики, позволяющие оценить группы признаков или их сочетания для решения поставленных задач.

На основании данных факторного анализа можно сделать вывод, что для неосложненного течения ДТЗ характерно увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием признаков - предикторов развития мерцательной аритмии. Признаки, характеризующие системное поражение при тиреотоксикозе (повышение уровня билирубина, тирео-токсическая дистрофия печени, синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, остеопороз), вошли в первый фактор с отрицательной корреляционной связью (рис. 1).

Гормональная регуляция у больных этой группы характеризуется выраженным, но равномерным по отношению друг к другу увеличением Т3 и Т4 и подавлением ТТГ (второй фактор). Именно с гормональной активностью связаны такие клинические проявления болезни, как снижение массы тела, увеличение ЧСС и повышение уровня ACT.

В третий фактор вошли признаки, основным из которых является возникновение заболевания после стресса.

Рис. 1. Факторы - симптомокомплексы, характеризующие неосложненное течение ДТЗ

Рис. 2. Факторы - симптомокомплексы, характеризующие течение ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии.

Нами выделены симптомокомплексы, характеризующие течение ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии. Для этого использованы клинические, лабораторные и инструментальные показатели течения тиреотоксикоза у больных второй группы (рис. 2).

Совокупность признаков, вошедших в первый фактор, интерпретирована нами как состояние миокарда у больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии. В противоположность первому фактору при неосложненном течении в него вошли с высокой корреляционной связью признаки, указывающие на тяжелое поражение миокарда. Из клинических и электрофизиологических проявлений его составили описанный нами синдром поражения миокарда, включающий ослабление первого тона на верхушке сердца и/или ритм галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т. В фактор вошли недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия. Таким образом, можно предположить, что МА у больных ДТЗ возникает на фоне длительного синдрома перенапряжения миокарда, сопровождающегося артериальной гипертензией и в ряде случаев осложняющегося недостаточностью кровообращения и системными проявлениями, что наиболее часто встречается при рецидивирующем течении тиреотоксикоза при ДТЗ.

Второй по значимости фактор, интерпретированный нами как развитие заболевания после вирусной инфекции, составили, кроме этого признака, экстрасистолия, увеличение щитовидной железы, титр антител к микросомальной фракции. Совокупность этих признаков приводит к заключению о выраженности аутоиммунных процессов у больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии.

Третий фактор интерпретирован нами как преобладание Тз-тиреотоксикоза. Кроме того, фактор характеризует выраженность лейкоцитоза и частоту аллергических реакций на тиреостатические препараты у больных ДТЗ, осложненным развитием мерцательной аритмии.

Таким образом, с использованием факторного анализа выявлены группы признаков, характерные для ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии и для неосложненного течения заболевания.

Для дифференцированной оценки рассматриваемых вариантов течения ДТЗ нами с помощью дискриминантного анализа установлены прогностический вес каждого признака и его информативная значимость. В прогностическую модель вошли синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие ДТЗ после вирусной инфекции.

Нами выведено уравнение, учитывающее вес каждого признака по отношению к рассматриваемым состояниям и по их отношению между собой.

Уравнение имеет следующий вид: Синдром поражения миокарда х 15,5 + артериальная гипертензия х х 9,4 + недостаточность кровообращения х 5,3 + предсердная экстра-систолия х 2,9 + антитела к ТГ х 4,1+ развитие ДТЗ после вирусной инфекции х 4,3 > 19.

Если после подстановки цифровых данных (есть признак - в уравнение подставляется единица, нет - ноль) и после подсчета результат уравнения больше константы 19, то прогнозируется мерцательная аритмия. При получении результата уравнения менее 19 развитие мерцательной аритмии менее вероятно. Решающее правило обладает диагностической эффективностью 94%, чувствительностью 91,3% и специфичностью 96,7% (табл. 10).

Прогностическая модель апробирована при обследовании 10 больных с ДТЗ, впервые диагностированным при поступлении в ГВКГ им. Н.Н Бурденко. Предлагаемый способ позволил с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие мерцательной, аритмии у 4 больных (табл. 10).

Таблица 10 Проверка точности прогнозирования развития МА

Группы больных ДТЗ п Прогноз МА Прогноз неосложненного течения ДТЗ

п % п %

С («осложненным ДТЗ 61 2 3,3 59 96,7

С ДТЗ, осложненным развитием МА 46 42 91,3 4 8.7

С впервые диагностированным ДТЗ 10 4 40 6 60

Всем больным контрольной группы было выполнено суточное мониторирование ЭКГ. В результате у 3 из 4 больных с прогнозируемым развитием мерцательной аритмии выявлены короткие пароксизмы фибрилляции предсердий от двух до трех эпизодов в сутки, ранее не регистрируемые при клиническом обследовании. У одного больного была выявлена частая предсердная экстрасистолия, пароксизмов фибрилляции предсердий в течение суток зарегистрировано не было. У 6 больных с благоприятным прогнозом (развитие мерцательной аритмии не прогнозировалось) при последующем динамическом наблюдении пароксизмальной мерцательной аритмии выявлено не было.

Анализ прогностического значения изучаемых факторов должен

способствовать выработке оптимальной тактики лечения и предупреждению развития осложнений ДТЗ.

Следует отметить доступность параметров, использованных в предложенной прогностической модели развития мерцательной аритмии в зависимости от клинических, лабораторных и инструментальных факторов, благодаря чему имеется возможность широкого применения методики в практическом здравоохранении. Терапевт уже на начальном этапе достаточно точно, с высокой вероятностью может проводить аналитический прогноз развития болезни и разработать тактику лечения в каждом случае, что дает возможность применить хирургическое лечение на ранних сроках заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Мерцательная аритмия - одно из наиболее тяжелых осложнений у больных диффузным токсическим зобом, встречающееся с частотой 15,4% и чаще развивающееся при длительности тиреотоксикоза более 1,5 лет.

2. Наиболее информативными клинико-инструментальными показателями состояния сердечно-сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом, позволяющими прогнозировать развитие мерцательной аритмии, являются: ослабление , первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардия, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным Эхо КГ.

3. Трийодтирониновый тиреотоксикоз преобладает у больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии, и сочетается с выраженностью аутоиммуных проявлений, с частотой аллергических реакций на тиреостатические препараты.

4. По данным факторного анализа выявлены симптомокомплексы осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба. Для ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения и системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место в характеристике осложненного течения заболевания занимает выраженность аутоиммунных проявлений, на третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и высокая частота аллергических реакций на тиреостатические препараты.

Для неосложненного течения ДТЗ на первом месте - увеличение щитовидной железы и отсутствие синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомоком-плекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с основными клиническими проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспартатаминотрансферазы), третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Решающее правило прогнозирования позволяет с высокой диагностической эффективностью (94%) определить риск развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе. В прогностическую модель вошли синдром поражения миокарда, артериальная гипер-тензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к ти-реоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие ДТЗ после вирусной инфекции. Использование решающего правила на группе контроля показало его высокую эффективность. При этом решающее правило обладает чувствительностью 91,3% и специфичностью 96,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с диффузным токсическим зобом целесообразно учитывать наличие синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензи-ей, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ, так как описанное состояние миокарда предрасполагает к развитию мерцательной аритмии.

2. Развитие мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе наиболее вероятно при сочетании синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, высокого титра антител к тиреоглобулину, предсердной экстрасистолии, развитии ДТЗ после вирусной инфекции.

3. Разработанную модель прогнозирования развития мерцательной аритмии рекомендовано использовать врачам поликлиник и стационаров сразу после установления диагноза диффузного токсического зоба, что позволит своевременно определять лечебную тактику и рекомендовать хирургическое лечение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А р д а ш е в В.Н., Жуков С.А., Захаров А.Н., Потехина Е.Ю., Пшенникова И.Г., Ч е р н а в с к и й СВ., Сапельникова Э.Р. Прогнозирование развития офтальмопатии и мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом// Материалы итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения». - М., 2003. - С. 191.

2. Ардашев В.Н., Захаров А.Н., Ж у к о в С. А., Потехина Е.Ю. Клинический анализ проявлений осложненных форм диффузного токсического зоба //Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении». - СПб., 2003.- С. 3.

3.Жуков С.А., Чугунова Л.Г., Тюрин В.П., Захаров А.Н., Т е т е р и н К.А., К и з я в к а Г.И., Потехина Е.Ю. Заболевания щитовидной железы //Методические рекомендации. - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. - 100 с.

4. Потехина Е.Ю. Диагностика и прогнозирование осложнений при диффузном токсическом зобе //Материалы научно-практической конференции 32 ЦВКГ «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины». - М., 2003. - С. 250-251.

5.Потехина Е.Ю. Прогнозирование развития офтальмопатии и мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом с точки зрения оптимизации тактики лечения //Материалы итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения». - М., 2003.- С. 170.

6. Потехина Е.Ю. Прогнозирование развития офтальмопатии и мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе //Воен.-мед. журн. - 2004. - № 1.. с. 71 -72.

7.Потехина Е.Ю. Предикторы развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом //Воен.-мед. журн. -2004,- Т. № 75. - С .

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АТ антитела

ДТЗ диффузный токсический зоб

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

КТ компьютерная томография

ЛЖ левый желудочек сердца

МА мерцательная аритмия

МФ микросомальная фракция

НК недостаточность кровообращения

Тз трийодтиронин

Т4 тироксин

ТГ тиреоглобулин

ТТГ тиреотропный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

ФВ фракция выброса

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ПОТЕХИНА Елена Юрьевна

КЛИНИЧЕСКИЕ, ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПРЕДВЕСТНИКИ РАЗВИТИЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано Научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко (Лицензия серии ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Подписано в печать 20.04.2004 г. Бумага "Kym Lux"/ Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 7

82 3 1

Актуальность работы

Последние десятилетия ознаменовались ростом заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ). Распространенность его в общей популяции относительно высока и достигает 0,1-0,2%. Диффузный токсический зоб - самая частая (более 80% случаев) причина тиреотоксикоза (Старкова Н.Т., 1996; Балаболкин М.И., 1998; Мельниченко Г.А., 2001; Braverman L.E., 1991).

Наиболее частым и серьезным осложнением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы, поэтому данная проблема явля ется не только эндокринологической, но не в меньшей степени кардиологической и общетерапевтической. Патология сердца при тиреотоксикозе зачастую является ведущей в клинике заболевания и нередко приводит к утрате трудоспособности (Левина Л.И., 1989).

Несмотря на широкое изучение «тиреотоксического сердца» с помощью различных методов, многие вопросы остаются неясными. Разными авторами выделяются различные признаки в качестве предикторов развития мерцательной аритмии (МА) (Шустов С.Б., 2000; Вайчулис И.А., 2000). Существуют противоположные точки зрения относительно роли тяжести тиреотоксикоза, наличия сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы в развитии мерцательной аритмии. Анализ критериев, определяющих течение ДТЗ, часто проводится изолированно, а полученные результаты исследований оказываются противоречивыми. Разработка прогностических критериев развития мерцательной аритмии при ДТЗ позволит дифференцированно подходить к выбору врачебной тактики и сократить сроки лечения больных. Все это и определило цель исследования.

Цель исследования

Прогнозирование развития мерцательной аритмии на основании клинических, лабораторно-инструментальных показателей течения диффузного токсического зоба с целью оптимизации тактики лечения. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту встречаемости мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом.

2. Оценить информативность клинических, лабораторных и инструментальных показателей состояния сердечно- сосудистой системы, позволяющих определить вероятность развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

3. Выявить особенности гормональной регуляции у больных диффузным токсическим зобом при неосложненном течении заболевания и при развитии мерцательной аритмии.

4. На основе методов многомерной статистики выявить симптомо-комплексы, характерные для диффузного токсического зоба при развитии мерцательной аритмии и при неосложненном течении заболевания.

5. Разработать решающее правило прогнозирования мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Научная новизна

На основе клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных показателей и методов многомерной статистики обоснованы предикторы развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом - синдром поражения миокарда, артериальная гипертензиея, недостаточность кровообращения (НК) и системные проявления тиреотоксикоза.

На основании факторного анализа выделены симптомокомплексы, характерные для осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба.

Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, системными проявлениями тиреотоксикоза; второе место - выраженность аутоиммунных проявлений; на третьем месте - преобладание трийодтиро-нинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на тиреостати-ческие препараты.

Для неосложненного течения диффузного токсического зоба на первом месте увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием признаков - предикторов развития мерцательной аритмии. Второе место занимает симптомокомпекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза - снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (ACT); на третьем месте - развитие заболевания после стресса в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

Разработано дискриминантное уравнение прогнозирования развития мерцательной аритмии у больных диффузным токсическим зобом, включающее наиболее значимые клинико-инструментальные и лабораторные признаки. В него вошли синдром поражения миокарда, артериальная ги-пертензия, недостаточность кровообращения, экстрасистолия, повышение титра антител к тиреоглобулину, развитие заболевания после вирусной инфекции. Чувствительность метода составляет 91,3%, специфичность -96,7%.

Практическая значимость

В процессе исследования установлены наиболее информативные критерии прогнозирования развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе.

Для практической деятельности разработано решающее правило, позволяющее врачам поликлиник и стационаров прогнозировать у больных диффузным токсическим зобом риск развития мерцательной аритмии на ранних стадиях заболевания.

Разработаны показания для раннего применения оперативного лечения, способствующие снижению сроков утраты трудоспособности у пациентов с диффузным токсическим зобом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мерцательная аритмия развивается у 15,4% больных диффузным токсическим зобом при длительности тиреотоксикоза более чем 1,5 года.

2. У больных диффузным токсическим зобом мерцательная аритмия развивается при наличии признаков синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.

3. У больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии, преобладает трийодтирониновый тиреотоксикоз в сочетании с выраженностью аутоиммунных проявлений (повышение титра антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, развитие заболевания после вирусной инфекции) и частотой аллергических реакций на тиреостатические препараты.

4. По результатам факторного анализа исследованы группы признаков, идентичные понятию синдрома болезни. Для диффузного токсического зоба, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте -сочетание синдрома поражения миокарда с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения и системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место занимает выраженность аутоиммунных проявлений. На третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и частота аллергических реакций на мерказолил.

Для неосложненного течения заболевания на первом месте - увеличение щитовидной железы в сочетании с отсутствием синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения и системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомо-компекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспарта-таминотрансферазы); третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Для выявления лиц с высоким риском развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе на ранних стадиях заболевания получена прогностическая модель, разработанная с использованием дис-криминантного анализа. Наиболее достоверными признаками - предикторами развития мерцательной аритмии являются синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), на VI Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, три из них в центральной печати.

Реализация работы

Разработанные на основании проведенного исследования рекомендации по диагностике и лечению диффузного токсического зоба применяются в отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка, 32 ЦВМКГ, используются в преподавании на кафедрах эндокринологии, кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 158 источник: из них 94 отечественных и 64 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Мерцательная аритмия - одно из наиболее тяжелых осложнений у больных диффузным токсическим зобом, встречающееся с частотой 15,4 % и чаще развивающееся при длительности тиреотоксикоза более 1,5 лет.

2. Наиболее информативными клинико - инструментальными показателями состояния сердечно- сосудистой системы у больных диффузным токсическим зобом, позволяющими прогнозировать развитие мерцательной аритмии, являются: ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардия, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертен-зией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ.

3. Трийодтирониновый тиреотоксикоз преобладает у больных диффузным токсическим зобом, осложненным развитием мерцательной аритмии, и сочетается с выраженностью аутоиммуных проявлений, с частотой аллергический реакций на тиреостатические препараты.

4. По данным факторного анализа выявлены симптомокомплексы осложненного и неосложненного течения диффузного токсического зоба. Для ДТЗ, осложненного развитием мерцательной аритмии, на первом месте - синдром поражения миокарда в сочетании с артериальной гипертензи-ей, недостаточностью кровообращения и системными проявлениями тиреотоксикоза. Второе место в характеристике осложненного течения заболевания занимает выраженность аутоиммунных проявлений, на третьем месте - преобладание трийодтиронинового тиреотоксикоза и высокая частота аллергических реакций на тиреостатические препараты. Для неосложненного течения ДТЗ на первом месте - увеличение щитовидной железы и отсутствие синдрома поражения миокарда, артериальной ги-пертензии, недостаточности кровообращения и системных проявлений тиреотоксикоза. Второе место занимает симптомокомплекс, отражающий равномерную выраженность гормональной активности в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (снижение массы тела, повышение частоты сердечных сокращений, повышение уровня аспартатаминотрансферазы), третье - развитие заболевания после стресса также в сочетании с проявлениями тиреотоксикоза (тремор, повышенный блеск глаз).

5. Решающее правило прогнозирования позволяет с высокой диагностической эффективностью (94%) определить риск развития мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе. В прогностическую модель вошли синдром поражения миокарда, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, высокий титр антител к тиреоглобулину, наличие предсердной экстрасистолии, развитие диффузного токсического зоба после вирусной инфекции. Использование решающего правила на группе контроля показало его высокую эффективность. При этом решающее правило обладает чувствительностью 91,3% и специфичностью 96,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с диффузным токсическим зобом целесообразно учитывать наличие синдрома поражения миокарда, включающего ослабление первого тона на верхушке сердца и/или появление ритма галопа, тахикардию, увеличение длительности зубца Р, снижение амплитуды зубца Т в сочетании с артериальной гипертензией, недостаточностью кровообращения, увеличением левого предсердия по данным ЭхоКГ, так как описанное состояние миокарда предрасполагает к развитию МА.

2. Развитие мерцательной аритмии при диффузном токсическом зобе наиболее вероятно при сочетании синдрома поражения миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, высокого титра антител к тиреоглобулину, предсердной экстрасистолии, развитии ДТЗ после вирусной инфекции.

3. Разработанную модель прогнозирования развития мерцательной аритмии рекомендовано использовать врачам поликлиник и стационаров сразу после установления диагноза диффузного токсического зоба, что позволит своевременно определять лечебную тактику и рекомендовать хирургическое лечение.