РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Пепеляева, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пепеляева, Наталья Александровна Челябинск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

004616711

ПЕПЕЛЯЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.01.-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"9 £ен гт

Челябинск-2010

004616711

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения и социального развития России в отделе антенатальной охраны плода

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Узлова Татьяна Васильевна доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертационного сивсш д zuo.nz.ui. при 1 ииудд^л-шснним образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан « Г-*» 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Демографический кризис, развившийся в России в последнее десятилетие XX века, охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40%. Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типичная картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине XXI века произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если, по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14%, то для России аналогичный показатель составит 30-40%. В сложившейся ситуации каждая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной.

Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению перинатальной смертности (12,80%о в 2001 г., 10,17%о в 2005 г.) не способна внести существенный вклад в решение сложной демографической проблемы РФ, так как параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2%о в 2001г., 608,5%о в 2005 г.).

Роды являются завершающим этапом беременности и от правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. В современном акушерстве одним из основных направлений является переход от «естественной» тактики ведения родов к более динамичной «активной». Такая тактика направлена на уменьшение перинатальных потерь и показана у беременных с экстрагенитальными и акушерскими осложнениями. Однако часто не придают значения тому, что у огромного большинства женщин беременность и роды могли бы протекать без каких-либо осложнений, и они могли бы иметь здоровых новорожденных без какого бы то ни было медицинского вмешательства.

Огромное значение в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. Осложнения родов, неправильная тактика их ведения нередко приводит к повышению заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности (Савельева Г.М.,2008). В настоящее время ведение родов характеризуется не всегда обоснованной «агрессивностью», в частности, ранним вскрытием плодного пузыря, расширением показаний к применению утеротоников, увеличением частоты кесарева сечения (Радзинский В.Е.,2004; Гребешок О.А.,2008; Радзинский В.Е., 2009; Савельева Г.М., 2009; Брынза Н.С.,2009; Fraser W.,2000; Li N.,2006). По мнению В.Е. Радзинского, на современном этапе существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случаев, можно охарактеризовать как проявление «акушерской агрессии». В течение ряда лет в практическое акушерство активно внедрялись новые технологии, однако, целесообразность их использования изучалась недостаточно. По мнению ряда авторов, одним из факторов риска является использование эпидуральной анальгезии, ведущее к развитию вторичной слабости родовой деятельности и к расширению использования утеротоников (Цхай В.Б., 2008, Рубцова C.B.,2010, Howell C.J.,2000, Gerli S.,2010).

До настоящего время нет единой позиции по поводу программированных родов. Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считая их агрессивным вмешательством в организм матери и плода (Трубникова Л.И.,2005; Радзинский В.Е.,2006; Савельева Г.М.,2008; Гагаев Ч.Г.,2009). По данным других исследователей проведение программированных родов снижает риск перинатальной патологии (Рудакова Е.Б.,2000; Семягина Л.М., 2000; Стрижаков А.Н., 2000; Чернуха Е.А.,2008; Румянцева В.П.,2010). Так по данным Л.С. Овезовой (2005), состояние новорожденных при программированных родах по сравнению со спонтанными родами было лучшим: частота гипоксически -ишемических поражений ЦНС оказалось в 2 раза, а.родовых травм в 4,2 раза ниже.

При использовании активного ведения родов заметно увеличивается количество медикаментозных, инструментальных и хирургических вмешательств, что способствует увеличению затрат на родовспоможение, увеличивает риск для матери и плода (Радзинский В.Е.,2004; Маринкин И.О.,2006; Гребенюк О.А.,2008; Савельева Г.М.,2008; Брынза Н.С.,2009).

Все вышеизложенное диктует необходимость анализа влияния современных способов управления родовым актом на формирование перинатальной патологии плода с целью их профилактики.

Цель исследования

Улучшение перинатальных исходов путем оптимизации алгоритма ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого риска.

Задачи исследования

1. Выявить антенатальные факторы риска формирования гипоксически -ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.

2. Изучить влияние течения родового акта и акушерских вмешательств на перинатальные исходы в доношенном сроке гестации у пациенток группы низкого перинатального риска.

3. Определить степень значимости выявленных факторов в формировании перинатальной патологии доношенных новорожденных.

4. Изучить перинатальные исходы программированных родов и особенности их течения при физиологически пролонгированной беременности.

5. Оптимизировать алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.

Научная новизна исследования

Впервые методом «случай-контроль» на значительном клиническом материале проведено исследование влияния антенатальных и интранатальных факторов на перинатальные исходы. Выявлены особенности формирования гипоксически - ишемических поражений ЦНС и родового травматизма новорожденных у пациенток с доношенной беременностью, отнесенных к группе низкого перинатального риска.

Сравнительный анализ особенностей ведения родов у пациенток группы низкого риска с различными перинатальными исходами с использованием

коэффициента ассоциации позволил оценить вклад акушерских манипуляций в перинатальное повреждение детей в случае необоснованного применения.

Практическая значимость

Выявлена взаимосвязь между активной акушерской тактикой и перинатальными исходами у женщин группы низкого перинатального риска. Дана оценка влияния современных способов регуляции родовой деятельности на течение родового акта и перинатальные исходы.

Оптимизирован алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска..

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Выявлены предикторы гипоксически - итемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных женщин группы низкого перинатального риска.

2. Активная акушерская тактика (дородовая госпитализация, индукция родов, раннее начало родоусиления, длительная эпидуральная анальгезия с последующим родоусилением, рутинное выполнение эпизиотомии) не предупреждает, а иногда и способствует гипоксически - ишемическому поражению ЦНС и родовому травматизму доношенных новорожденных в группе низкого перинатального риска. Длительное родоусиление (дольше 240 минут) повышает риск гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

3. Программированные роды с целью профилактики перенашивания не приводят к улучшению перинатальных исходов и снижению оперативной активности в случае физиологически пролонгированной беременности.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на Республиканской научно - практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007 год), I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург,2008 год), IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург,2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них две в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 21 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов

исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 206 источников, в том числе 142 отечественных и 64 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены в период 2003-2009 г.г. на базе ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития (Директор - доктор медицинских наук, профессор В.В.Ковалев).

Для решения поставленной цели и задач проведено двухэтапное исследование, в результате чего созданы два информационных массива (рис.1).

Первый информационный массив включал в себя результаты ретроспективного исследования 485 диспансерных карт, историй срочных родов и карт развития новорожденных за период 2004 - 2007 года. Этот информационный массив был создан для выявления факторов риска формирования перинатальной патологии доношенных новорожденных от женщин группы низкого перинатального риска.

Второй информационный массив был создан для анализа перинатальны исходов у пациенток с отсутствием тяжелой экстрагенитальной патологии : тяжелых гестационных осложнений в случае проведения программированных родо с целью профилактики перенашивания и в случае выжидательной тактики в срок гестации 41-42 недели.

Метод формирования групп - метод «случай - контроль».

Для проведения исследования была создана карта обследования пациенток ] новорожденных, которая позволила выявить и оценить особенности течени беременности, родов, акушерской тактики и перинатальные исходы.

В соответствии с целью и задачами исследования на первом этапе в работу были включены 485 родоразрешенных женщин.

Критериями включения являлись: доношенный срок беременности, одноплодная беременность, головное предлежание плода, отсутствие тяжелой соматической патологии, отсутствие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению, компенсированное состояние плода.

Критериями исключения являлись: срок гестации менее 37 недель и более 42 недель, многоплодная беременность, неправильное членорасположение плода, тяжелая экстрагенитапьная патология, тяжелые осложнения беременности (тяжелый гестоз, декомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода 2-Зст., гемолитическая болезнь плода, врожденные пороки развития плода), наличие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению, декомпенсированное состояние плода на момент начала родов.

Исследуемые группы

Ретроспективное исследование (п=485)

Основная группа А: матери

новорожденных с гипок'сически-ишемическим поражением ЦНС (п=187) V_._У

Основная группа Б: матери новорожденных с родовыми травмами (п=104)

Группа сравнения: матери здоровых новорожденных (п=194)

V___)

Рис.1. Дизайн исследования.

Проведен анализ по материалам первичной документации (индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных). После проведения анализа историй развития новорожденных в зависимости от перинатальных исходов в соответствии с МКБ-10, были сформированы 3 группы.

В основную группу А вошли 187 пациенток, дети которых потребовали реабилитации в условиях отделения ранней реабилитации новорожденных НИИ ОММ в связи с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС (Р91.0).

Основную группу Б составили матери новорожденных, у которых была диагностирована родовая травма (Р11.5; Р12.0; Р13.4; Р14.0).

В основную группу Б вошли 104 матери новорожденных с родовыми травмами: из них 62% - с кефалогематомами (Р12.0), 13% - с переломами ключиц (Р13.4), 14% - со спинальными травмами (Р11.5), 7% - с кефалогематомами в сочетании со спинальными травмами, 2% - с переломами ключиц в сочетании со спинальными .травмами, 2% - с кефалогематомами в сочетании с переломами ключиц (рис. 2).

□ Кефапогематома

12 Перелом ключицы

Е2 Спинальная травма

■ КГ и спинальная травма

□ Перелом ключицы и спинальная травма

03 КГ и перелом ключицы

Рис. 2. Структура родового травматизма новорожденных.

В группу сравнения вошли 194 пациентки, дети которых родились здоровыми и были выписаны из роддома домой (239.3). Группа сравнения набиралась из компьютерной базы данных архива НИИ ОММ методом случайных чисел в соответствии с критериями включения \ исключения.

По результатам анализа медицинской документации была проведена оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родового акта, состояния внутриутробного плода и новорожденного. Особое внимание уделялось предпринимаемой акушерской тактике: индукции родов, родоусилению, способам обезболивания родов.

Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу.

На втором этапе была проведена оценка течения программированных родов и их влияние на перинатальные исходы в случае физиологически пролонгированной беременности.

Были сформированы 2 группы: Основная группа В (п=30) - пациентки группы низкого риска, которым проводились программированные роды в связи с наметившимся перенашиванием в сроке гестации 41-42 недели.

Контрольная группа (п=30) - пациентки группы низкого риска, которые вступили в роды самостоятельно в сроке гестации 41-42 недели.

Критерии включения и исключения были аналогичны предыдущему исследованию. Дополнительным критерием включения являлся срок гестации на момент родоразрешения 41-42 недели. Средний срок гестации в основной группе В составлял 41,1±0,06 недель, а в контрольной группе 41,3±0,1 недель. Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу.

Методы исследования

Общеклинический. Согласно отраслевым стандартам, данный метод включал в себя: сбор анамнеза, общее физикалыюе обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, измерение массы тела, измерение артериального давления, определение группы крови, резус-фактора, общий анализ крови, биохимические показатели и коагу лограмму.

Специальные методы:

1. Кардиотокография

Анте- и интранатальная оценка состояния плода проводилась по шкале (W.Ficher et al., 1973). Данная шкала по балльной системе оценивает основные показатели жизнедеятельности плода. Оценка 8-10 баллов характеризовала отсутствие гипоксии у плода, 5-7 баллов - начальные признаки гипоксии плода и менее 5 баллов - выраженные признаки гипоксии плода.

2. Ультрозвуковое исследование

Ультразвуковое исследование матки и плода проводилось трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц на аппарате «В-К Medical -HAWLK» (Дания) с изучением состояния маточно-плацентарного, фетоплацентарного и плодового кровотока. Оценка артериального плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока проводилась по нормативам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной, (1999).

3. Оценка степени «зрелости» шейки матки

Оценка готовности шейки матки к родам проводилась как традиционным способом (по шкале Хечинашвили), так и по видоизмененной схеме Burnhili (1962), предложенной Ю.М. Караш в монографии 1982 года.

Согласно данной шкале определялись следующие признаки: консистенция шейки матки, ее длина, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки. Каждый признак оценивался от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка (в баллах) и выражала степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейка матки считалась «незрелой», 3-4 балла - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой». Оценка по шкале Ю.М.Караша проведена всем пациенткам, за исключением тех, кто поступал в процессе родовой деятельности.

4,Оценка состояния новорожденного проводилась в родильном зале по традиционной шкале Апгар на первой и пятой минуте и с использованием рН-метрии пуповинной крови новорожденного. Оценивалось течение раннего неонатального периода, проводился осмотр новорожденных невропатологом с проведением нейросонографии на 3-5 сутки.

Методы статистического и математического анализа.

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows ХР, Statistica 6.0.

Для количественных показателей определяли M - среднее значение, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Прозерку на нормальность распределения проводили по критерию Колмогорова -Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по парному критерию Стъюдента, в остальных случаях использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для оценки обоснованности применения параметрических методов, различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты (Q) и ошибки процентной частоты (q). Для определения различия между критериями одного признака в основной и контрольной группах, нами использовался критерий хи-квадрат и ф* - угловое преобразование Фишера. Критерий оценивал достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых был зарегистрирован интересующий нас эффект. Достоверность различий определялась при 5% (р < 0,05) и 1% (р <0,01) уровне значимости.

Для выявления значимости того или иного фактора был проведен статистический анализ с вычислением коэффициента ассоциации, который рассчитывается для альтернативных признаков и принимает значения в диапазоне [-1;+1]; чем ближе по абсолютной величине значение к 1, тем теснее связь между признаками.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ анамнеза, соматической патологии, течения беременности и родов позволил определить предикторы гипоксически -ишемического поражения ЦНС и родового травматизма новорожденных.

Средний возраст женщин в исследуемых группах практически не отличался. Однако обращает на себя внимание, что в основной группе А была выявлена относительно высокая частота возрастных первородящих - 13±2,9%, в то время как в группе сравнения и основной группе Б их удельный вес меньше: 7,4±2,2% и 8,2±3,2% соответственно.

По основным классам экстрагенитальной патологии основные группы и группа сравнения не имеют значимых различий. Однако при детальном анализе выявлены особенности, предрасполагающие к формированию патологии новорожденных.

Так, синдром диспластического сердца наблюдался в 2,9±1,5% среди пациенток группы сравнения (матери здоровых новорожденных), в 2,3±1,3% среди пациенток основной группы А (матери новорожденных с гипоксически -ишемическим поражением ЦНС) и достоверно чаще в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) - в 9,6±3,5% случаев (р<0,05 по сравнению с группой сравнения, р<0,01 по сравнению с основной группой А).

Варикозная болезнь вен нижних конечностей также достоверно чаще встречалась в основной группе Б : 19,2±4,6% против 10,3±2,6% в группе сравнения и 11,5±2,8% в основной группе А.

Из других маркеров дисплазии соединительной ткани в группе с родовыми травмами новорожденных на уровне тенденции выше удельный вес миопии: 16,4±4,4% против 11,0±2,4% в группе сравнения и 8,4±2,4% в основной группе А.

Спектр эндокринной патологии во всех группах преимущественно представлен нарушением жирового обмена и нарушением функции щитовидной железы. Нарушение функции щитовидной железы было диагностировано практически с одинаковой частотой во всех группах. В то же время, имеется достоверная разница в частоте встречаемости нарушения жирового обмена в исследуемых группах. Ожирением в группе сравнения страдали 5,1±1,9% пациенток, в основной группе А данная патология встречалась достоверно чаще -в 11,5±2,8% случаев (р<0,05), а в основной группе Б в 8,2±3,2%.

Таким образом, нами выявлено, что среди женщин, родивших детей с родовыми травмами, достоверно чаще встречаются маркеры синдрома дисплазии соединительной ткани: синдром диспластического сердца, варикозная болезнь вен нижних конечностей, миопия, а матери новорожденных с гипоксически -ишемическим поражением ЦНС достоверно чаще страдают нарушением жирового обмена.

Проведенные исследования показали, что достоверных отличий течения первого триместра беременности в исследуемых группах не было. Удельный вес угрозы позднего выкидыша в группах достоверно не отличалась. При этом, угроза преждевременных родов в третьем триместре достоверно чаще встречалась в основной группе А - в 20,6±3,5% случаев, в то время как в группе сравнения и основной группе Б удельный вес угрозы преждевременных родов составил 13,2±2,9% и 9,6±3,5% соответственно (р<0,05).

до 28 нед. после 28 нед.

Рис. 3. Удельный вес угрозы позднего выкидыша и преждевременных родов в

исследуемых группах.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность в стадии компенсации в основных группах была диагностирована достоверно чаще, чем в группе сравнения: в основной группе А - 38,2±4,3%, в основной группе Б - 41,1±5,8% против 27,9±3,9% в группе сравнения (р<0,05). Синдром задержки внутриутробного развития плода 1ст. достоверно чаще отмечался в группе пациенток, родивших детей с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС (9,2±2,5%) по сравнению с

группой сравнения (2,2±1,3%) и основной группой Б (2,7±1,9%). Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокограммы наиболее часто были диагностированы в группе матерей новорожденных с родовыми травмами (9,6±3,0%), в то время как в группе сравнения и основной группе А удельный вес хронической внутриутробной гипоксии плода по данным кардиотокографии достоверно меньше: 3,1±1,5% и 2,9±1,5% соответственно (р<0,05). Прогностически значимым для формирования родовой травмы новорожденного оказалось наличие маловодия, оно достоверно чаще встречалось в основной группе Б (8,2±3,2%) по сравнению с основной группой А (3,8±1,7%) и группой сравнения (2,9±1,5%) (р<0,05).

И Основная группа А

0 Основная группа Б

□ Группа сравнения

ХФПН СЗРП Патол. КТГ Маловодие

Рис. 4. Удельный вес гестационных осложнений в исследуемых группах.

Анализ течения родового акта показал, что общая продолжительность родов в группе сравнения и основных группах существенно не отличалась, как среди первородящих, так и среди повторнородящих. Наибольшая общая продолжительность родов отмечалась в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами): 571,70±33,77 минут у первородящих против 512,47±22,54 минут и 533,33±20,69 минут в основной группе А и группе сравнения соответственно, однако достоверной разницы этого показателя в группах нет. Среди повторнородящих выявлена аналогичная закономерность: в основной группе Б общая продолжительность родов 375,22±38,68 минут, в основной группе А -349,25±26,04 минут, в группе сравнения - 357,86±25,85 минут.

Удельный вес стремительных родов в исследуемых группах практически не отличался и составил 5±2% в основной группе А, 7±3% в основной группе Б и 6±2% в группе сравнения. В тоже время быстрые роды у женщин, родивших новорожденных с родовыми травмами встречались достоверно реже (р<0,05), чем в других группах - в 7±3% случаев (в группе здоровых новорожденных - 18±3%, в группе новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС -16±3%).Таким образом, результаты нашего исследования не подтверждают значимость быстрых и стремительных родов в травматизации доношенных новорожденных.

Проведенный анализ показал, что существуют достоверные различия начала родов в исследуемых группах. Так в группе матерей новорожденных с гипоксически — ишемическим поражением ЦНС удельный вес преждевременного излития

околоплодных вод составил 39,7±4,3% против 31,1±5,4% в основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) и 29,4±3,9% в группе сравнения (матери здоровых новорожденных) (р<0,05). В основных группах на уровне тенденции чаще предпринималась индукция родов, по отношению к группе сравнения: 18,3±3,4% в основной группе А, 19,2±4,6 в основной группе Б и 13,2±2,9% в группе сравнения.

Оснс&ая Сснс&ея Группа

груггвА группа В И ни

Рис. 5. Начало родовой деятельности в исследуемых группах.

Во всех исследуемых группах наиболее частым показанием к проведению программированных родов было анамнестически наметившееся перенашивание (срок гестации 40 недель и 4 дня - 41 неделя и 2 дня). Удельный вес данного показания в группе сравнения составил 39,2%, в основной группе А 30,5% и в основной группе Б 35%. Однако, признаков перезрелости у новорожденных ни в одной из исследуемых групп не было.

Перед проведением родовозбуждения у всех пациенток исследуемых групп родовые пути по шкале Г.Г.Хечинашвили были оценены как «зрелые». Нами ретроспективно была проведена оценка родовых путей по балльной системе Ю.М.Караша. Были получены достоверные различия в степени зрелости шейки матки у пациенток исследуемых групп перед индукцией родов. Данные представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Оценка степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у

первородящих в исследуемых группах (в баллах)

Метод родовозбуждения Основная группа А (п=23) Основная группа Б (п=14) Группа сравнения (п=14)

Родовозбуждение амниотомией 6,63±0,38 6,75±0Д6** 7,22±0,15

Родовозбуждение простагландинами 6,57±0,20* 6,17±0,17** 7,20±0,20

Примечание: *- достоверность различий между основной группой А и группой сравнения (р<0,05); """-достоверность различий между основной группой Б и группой сравнения (р<0,05).

Обращает на себя внимание, что наиболее высокую оценку «зрелости» шейки матки по Ю-М.Карашу перед проведением родовозбуждения среди первородящих имели пациентки группы сравнения (матери здоровых новорожденных). У женщин, родивших детей с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС, в случае родовозбуждения амниотомией оценка «зрелости» шейки матки ниже на уровне тенденции, а в случае родовозбуждения простагландинами достоверно ниже (р<0,05). В основной группе Б (матери новорожденных с родовыми травмами) балльная оценка по Карашу достоверно ниже, чем в группе сравнения как в случае родовозбуждения амниотомией: 6,75±0,16 (баллов) против 7,22±0,15 (баллов), так и в случае родовозбуждения простагландинами: 6,17±0,17 (баллов) против 7,20±0,20 (баллов) (р<0,05).

Наиболее низкая оценка степени «зрелости» шейки матки по Карашу была у первородящих основной группы Б, которым было проведено родовозбуждение простагландинами. В этой группе родовозбуждение путем интрацервикального введения простагландина Р2а предпринималось чаще (в 50% случаев), чем в двух других группах (в 33,3%).

При исследовании степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у повторнородящих исследуемых групп получены аналогичные закономерности, что отражает таблица 2.

Таблица 2

Оценка степени «зрелости» шейки матки по Ю.М.Карашу перед индукцией родов у

повторнородящих в исследуемых группах (в баллах)

Метод родовозбуждения Основная группа А (п=11) Основная группа Б (п=6) Группа сравнения (п—12)

Родовозбуждение амниотомией 6,57±0,30 6,50±0,50** 7,00±0,00

Родовозбуждение простагландинами 6,00±0,00* 5,75±0,25** 6,75±0,25

Примечание: *- достоверность различий между основной группой А и группой сравнения (р<0,05);**-достоверность различий между основной группой Б и группой сравнения (р<0,05).

Индукция родов с применением медикаментозной части (инфузия раствора окситоцина или раствора простагландина Р2а) наиболее часто была предпринята в основной группе А - в 12,2±2,9% случаев, что достоверно больше, чем в группе сравнения 4,4±1,8% (р<0,05); в основной группе Б данный показатель равен 8,2±3,2%.

Удельный вес родоусиления был высоким во всех исследуемых группах. При этом в основных группах он был достоверно выше, чем в группе сравнения: в основной группе А этот показатель составил 39,7±4,5%, в основной группе Б 37,0±5,7% против 25,0±3,7% в группе сравнения (р<0,05).

Было проанализировано время начала родоусиления, его обоснованность, продолжительность и доза. В группе здоровых новорожденных родоусиление в латентную фазу родов начиналось в каждом втором случае. При этом средняя скорость открытия маточного зева у первородящих составляла 0,1 см в час (от 0 см в час до 0,33 см в час), в 91,3% случаев она была ниже минимально допустимой - 0,3

см в час. У пациенток основных групп начало родоусиления в латентную фазу родов наблюдалось значительно чаще: в 61% случаев у первородящих и 83,3% случаев у повторнородящих в основной группе А; в 61,5% случаев у первородящих и в 75% случаев у повторнородящих в основной группе Б. В основной группе А средняя скорость открытия маточного зева у первородящих в случае начала родоусиления в латентную фазу родов была 0,21 см в час (в диапазоне от 0 см в час до 1,0 см в час). В 35,2% случаев она была допустимой (более 0,3 см в час), то есть в этой группе родоусиление было необоснованно рано начато в одной трети случаев. У первородящих, родивших детей с кефалогематомами, средняя скорость открытия маточного зева в латентную фазу родов составила 0,39 см в час (в диапазоне от 0 до 0,8 см в час). Допустимая скорость раскрытия маточного зева (более 0,3 см в час) на момент начала родоусиления была более чем в половине случаев (58,3%).

Наибольшая средняя продолжительность родоусиления была отмечена в основной группе А - 217,84±17,80 минут, однако этот показатель достоверно не отличался по сравнению с другими исследуемыми группами: 200,93±23,91 минут в основной группе Б и 186,76±20,43 минут в группе сравнения. При этом удельный вес родоусиления дольше 240 минут был наиболее высоким в основной группе А и составил 45% от общего числа родоусиления в группе. В основной группе Б и группе сравнения этот показатель составил 22% и 26% соответственно (р<0,05).

Частота обезболивания родового акта в исследуемых группах достоверно не отличалась и составила: 26,7±3,9% (в основной группе А) - 34,2±4,0% (в основной группе Б). В основных группах наиболее часто предпринималась длительная эпидуральная анальгезия: в 13,7±3,0% случаев в основной группе Айв 17,8±4,5% случаев в основной группе Б против 10,3±2,6% в группе сравнения.

При этом, в случае проведения длительной эпидуральной анальгезии в родах, в основных группах увеличилась необходимость последующего родоусиления. Так, в основной группе А в случае проведения длительной эпидуральной анальгезии родоусиление потребовалось в 83,9%, в то время как частота родоусиления в основной группе А в целом составляет 39,7%. В основной группе Б частота родоусиления в случае применения длительной эпидуральной анальгезии - 76,9% против 37% в группе в целом. В группе сравнения частота применения родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии изменилась незначительно: 29,7% на фоне ДЭА и 25% в группе в целом. Кроме того, в основной группе А, помимо наиболее высокого удельного веса родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии в исследуемых группах, отмечена наибольшая средняя доза родоусиляющей смеси 4,16±0,34 Ед и длительность родоусиления 293,75±21,35 минут. В 75% случаев от общего числа в данной группе родоусиление на фоне ДЭА проводилось более 240 минут. Наименьшие доза и длительность родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии были отмечены среди женщин, родивших здоровых новорожденных (группа сравнения): доза родоусиляющей смеси 2,6±0,29 Ед, длительность введения 193,5±20,30 минут, родоусиление продолжительностью больше 240 минут проводилось в 10% случаев. В основной группе Б доза родоусиляющей смеси незначительно отличается от группы сравнения (2,75±0,31 Ед), а продолжительность родоусиления на фоне длительной эпидуральной анальгезии достоверно больше (263,0±19,75 минут), в 40% случаев родоусиление продолжалось свыше 240 минут.

Удельный вес эпизиотомии в исследуемых группах статистически значимо не отличался и составил: 50,9±4,7% в основной группе А, 53,6±6,0% в основной группе Б и 40,7±5,4% в группе сравнения. Таким образом, рутинное выполнение эпизиотомии не улучшает перинатальный исход.

Для определения степени значимости каждого фактора риска перинатального поражения доношенных новорожденных было проведено вычисление коэффициента ассоциации (к.а.) для каждого отличительного признака.

Для формирования гипоксически-ишемического поражения ЦНС значимыми -оказались:

хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода (к.а. - 1)

длительное введение утеротоников - дольше 240 минут (к.а. - 0,77) индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. - 0,74) ожирение (к.а. - 0,65) родоусиление (к.а. - 0,49)

угроза преждевременных родов в сроке гестации свыше 28 недель (к.а. - 0,37)

преждевременный разрыв плодного пузыря (к.а. - 0,34)

индукция родов (к.а. - 0,28)

длительная эпидуральная анальгезия (к.а. - 0,18)

Для родовой травмы выявлены следующие значимые факторы: патологическая кардиотокограмма (к.а. - 1) синдром диспластического сердца (к.а. -1) маловодие (к.а. - 0,93)

индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. - 0,59) длительная эпидуральная анальгезия (к.а. - 0,54) родоусиление (к.а. - 0,48) индукция родов (к.а. - 0,39).

На втором этапе работы была проведена оценка влияния программированных родов на перинатальные исходы. Были проанализированы особенности течения родового акта и состояние новорожденных на основании традиционной оценки по шкале Апгар, исследования кислотно-основного состояния пуповинной крови и данных нейросонографии в основной группе (программированные роды) и контрольной группе (спонтанно развившаяся родовая деятельность) в сроке гестации 41-42 недели.

Установлено, что программированные роды ведутся более активно, чем спонтанные. Об этом свидетельствует увеличение срока пребывания пациентки группы низкого риска в условиях стационара (дородовая госпитализация), рост удельного веса родоусиления, длительной эпидуральной анальгезии в процессе родового акта, высокая частота эпизиотомии, увеличение числа влагалищных исследований (табл. 3).

Таблица 3

Акушерская тактика у женщин сравниваемых групп

Акушерские пособия Основная группа В (п=30) Контрольная группа (п=30)

Абс. число Q±q Абс. число Q±q

Дородовая госпитализация (удельный вес) 30 100,0±0,0* 11 Зб,7±8,9

Средняя продолжительность дородовой госпитализации (М±ш) 10,82±1,02* 4,53±0,42

Родоусиление 14 46,7±9,3* 8 26,7±8,2

ДЭА 7 23,3±7,9 3 10,0±5,6

Кесарево сечение 4 13,3±6,3 2 6,7±4,6

Эпизиотомия 16 53,3±9,3 11 36,7±8,9

Среднее число влагалищных исследований в родах (М±т) 2,35±0,19* 1,29±0,26

Примечание: *- достоверность различий между основной и контрольной группами (р<0,05);

Дородовая госпитализация в основной группе В была предпринята в 100% случаев против 36,7% в контрольной группе. Среднее пребывание в стационаре до родов в основной группе В в 2,3 раза дольше, чем в контрольной группе.

Удельный вес родоусиления в основной группе В составил 46,7±9,3%, что достоверно выше, чем в контрольной группе 26,7±8,2%. Также достоверно выше в основной группе В по отношению к контрольной доза родоусиляющей смеси: 3,52±0,41Ед и 2,31±0,38Ед соответственно, а также продолжительность родоусиления: 276,9±27,4 минут и 182,2±21,9 минут соответственно (р<0,05).

Среднее число влагалищных исследований в родах достоверно больше в основной группе В 2,35±0,19 против 1,29±0,26 в контрольной группе.

Удельный вес эпизиотомии возрастает в случае проведения программированных родов в 1,45 раз по сравнению с контрольной группой, несмотря на отсутствие достоверной разницы в весоростовых показателей новорожденных исследуемых групп. Основное показание к эпизиотомии в исследуемых группах: угроза разрыва ригидной промежности.

Имеется тенденция к увеличению удельного веса родоразрешения способом операции кесарева сечения в группе программированных родов: 13,3±6,3% против 6,7±4,6% в контрольной группе. Показанием к оперативному родоразрешению в основной группе В в трех случаях из четырех послужило нарушение сократительной активности миометрия, проявившееся слабостью родовой деятельности. В контрольной группе кесарево сечение в связи со слабостью родовой деятельности было выполнено один раз. Острая гипоксия плода послужила показанием к операции кесарева сечения однократно в каждой из групп.

У беременных низкого риска перинатальные исходы не отличались в группе программированных родов в сторону улучшения по сравнению с группой со спонтанным развитием родовой деятельности. Удельный вес новорожденных с патологическим ацидозом пуповинной крови (рН<7,25) при рождении в основной группе В составил 36,7±8,9% против 20,0±7,4% в контрольной группе. В 2 раза чаще в основной группе В была диагностирована острая гипоксия плода при рождении: 26,7±8,2% против 13,3±6,3% в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что в группе программированных родов высок удельный вес новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости, несмотря яа срок гестации 41-42 недели. По данным нейросонографии в 23,3.% выявлены признаки морфо-функциональной незрелости структур головного мозга, в контрольной группе данный показатель ниже и составляет 10,0%. Большее число новорожденных основной группы В по сравнению с контрольной группой потребовало перевода в реабилитационную клинику: 36,7±8,9% и 23,3±7,9% соответственно.

Относительно высокий удельный вес признаков морфо-функциональной незрелости у новорожденных и нарушение сократительной активности миометрия, проявляющееся слабостью родовой деятельности, в группе программированных родов свидетельствует о преждевременном принятии решения о родовозбуждении в ряде случаев.

ВЫВОДЫ

1. К антенатальным факторам риска формирования гипоксически-ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска относятся: нарушение жирового обмена, возраст первородящей 30 лет и более, угроза преждевременных родов в третьем триместре, формирование хронической фетоплацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки развития плода.

Травматизации в родах доношенных новорожденных от матерей группы низкого риска способствуют следующие антенатальные факторы: синдром дисплазии соединительной ткани у матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, маловодие.

2. Средняя продолжительность родов у женщин, родивших новорожденных с гипоксически — ишемическим поражением ЦНС, родовой травмой и здоровых не отличается. Спонтанно начавшиеся быстрые и стремительные роды не повышают частоту перинатальной патологии в группе низкого риска. В тоже время, рано начатое, необоснованное, длительное родоусиление увеличивает вероятность гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

Индукция родов на фоне «недостаточно зрелой» шейки матки с последующим применением медикаментозной части и длительной эпидуральной анальгезии увеличивает риск травматизации доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.

плода (к.а. 1), родоусиление дольше 240 минут (к.а. 0,77), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. 0,74), нарушение жирового обмена (к.а.0,65).

К наиболее значимым факторам, способствующим траматизации доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска относятся: патологическая кардиотокограмма (к.а. 1), синдром дисплазии соединительной ткани (к.а. 1), маловодие (к.а. 0,93), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. 0,59).

4. Активная акушерская тактика в случае физиологически пролонгированной беременности (41-42 недели гестации). не приводит к улучшению перинатальных исходов и снижению веса оперативного родоразрешения. Для программированных родов характерно: высокий удельный вес родоусиления, длительной эпидуральной анальгезии, эпизиотомии, увеличивается число влагалищных исследований в родах. При этом выявлена тенденция к увеличению удельной доли новорожденных с патологическим ацидозом, острой гипоксией и требующих дальнейшей реабилитации в условиях детской клиники.

5. В случае физиологически пролонгированной беременности у пациенток группы низкого перинатального риска оптимальной является выжидательная тактика до срока 41-42 недели с последующей госпитализацией в акушерский стационар и определением способа родоразрешения после оценки состояния внутриутробного плода и степени зрелости родовых путей с использованием балльной шкалы (Ю.М.Караша). В родах необходимо избегать раннего начала родоусиления, длительного введения родоусиляющей смеси, использования длительной эпидуральной анальгезии без медицинских показаний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе наблюдения в женской консультации в сроке доношенной беременности рекомендуется:

- Определить наличие факторов перинатального риска

- Если пациентка отнесена к группе низкого перинатального риска - наблюдение в амбулаторных условиях с контролем состояния внутриутробного плода (фетометрия, допплерометрия, кардиотокография 1 раз в неделю) до срока гестации 41 неделя.

2. На этапе дородовой госпитализации рекомендуется:

- Формирование групп риска по развитию гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных:

• Беременные с нарушением жирового обмена

• Возрастные первородящие

• Беременные с синдромом задержки развития внутриутробного плода 1ст. и угрозой преждевременных родов в третьем триместре

- Формирование групп риска по травматизации доношенных новорожденных:

• Беременные с синдромом дисплазии соединительной ткани

• Беременные с хронической внутриутробной гипоксией плода (по данным кардиотокограммы) и маловодием. -До срока гестации 41-42 недели в случае отсутствия страдания внутриутробного плода (физиологически пролонгированная беременность) показана выжидательная тактика.

-В сроке 41-42 недели - оценка готовности организма к родам по шеечному тесту с использованием балльной шкалы (Ю.М.Караша) для объективизации данных. В случае оценки 7 баллов и более показано родовозбуждение. При отсутствии готовности организма к родам по шеечному тесту в сроке 42 недели -родоразрешение способом операции кесарево сечение.

3. На этапе родов рекомендуется:

- С целью адекватной оценки динамики родового процесса и принятия взвешенного решения о необходимости его коррекции (амниотомия, родоусиление) учитывать скорость раскрытия шейки матки.

- В случае проведения родоусиления эффект должен быть оценен максимум через 4 часа и при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути в ближайшее время от дальнейшего родоусиления необходимо воздержаться и пересмотреть план родоразрешения в пользу операции кесарева сечения, особенно в группах риска по формированию гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы новорожденных.

- Избегать проведения длительной эпидуральной анальгезии в случае отсутствия медицинских показаний (по желанию пациентки).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мальгина Г.Б. Роль семейно - ориентированных технологий родоразрешения в профилактике перинатальной патологии / Г.Б.Мальгина, Н.В.Башмакова, Н.А.Пепеляева, И.Ф.Жукова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С.59-64.

2. Пепеляева H.A. Интранатальные факторы риска травматического повреждения доношенных новорожденных / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова, Г.Б.Мальгина // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины. Сборник статей. - Екатеринбург. -2007-С. 103-105.

3. Пепеляева H.A. Роль активной акушерской тактики в формировании перинатальной патологии / Н.А.Пепеляева // Материалы I Конгресса педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии». - Екатеринбург. - 2008. -С...

4. Пепеляева H.A. Факторы перинатального риска доношенных новорожденных / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова, Г.Б.Мальгина // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. -С. 556.

5. Пепеляева H.A. Место родоусиления в перинатальном акушерстве / Н.А.Пепеляева, Н.В.Башмакова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №5. - С.39-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЦНС - центральная нервная система

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

СЗРП - синдром задержки развития плода

ДЭА - длительная эпидуральная анальгезия

КТГ — кардиотокограмма

КГ - кефалогематома

ПЕПЕЛЯЕВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.01.-Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава 02.11.2010 г.

Подписано в печать 02.П.2010г. Формат 60x84 1/16 усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 55 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

Оглавление диссертации Пепеляева, Наталья Александровна :: 2010 :: Челябинск

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.

1.1. Прогнозирование перинатального риска.

1.2. Факторы гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы новорожденных.

1.3. Активное ведение родов и «акушерская агрессия».

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Клиническая характеристика исследуемых групп.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности соматического здоровья и репродуктивной системы пациенток ретроспективной группы.

3.2. Характеристика течения беременности пациенток группы низкого перинатального риска.

3.3. Особенности течения родового акта у пациенток группы низкого перинатального риска.

3.4. Особенности акушерской тактики у пациенток исследуемых групп.

3.5. Перинатальные исходы у пациенток группы низкого перинатального риска.

3.6. Особенности течения родового акта и перинатальные исходы в случае проведения программированных родов.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Пепеляева, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Демографический^ кризис, развившийся в России в последнее; , десятилетие XX века; охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения с резким падением коэффициента рождаемости до 1,3 и снижением доли повторных рождений до 40%. Россия входит в группу стран, для которых характерна депопуляция и типичная картина, когда в семье воспитывается всего один ребенок. По прогнозам демографов, сокращение численности населения к середине XXI века произойдет в нескольких десятках стран. Однако, если по оценкам экспертов ООН, в таких развитых странах, как Япония и Германия, число жителей уменьшится на 14%, то для России аналогичный показатель составит 30-40%. В сложившейся ситуации каждая беременность представляет огромную ценность, и задача акушеров сделать ее максимально безопасной [77].

В последние годы снизилось число физиологических родов: в 2006 году число затрудненных родов возросло на 26%, по сравнению с 1998 годом. В настоящее время в России лишь треть новорожденных рождаются здоровыми [77].

Наметившаяся в последние годы тенденция к снижению перинатальной смертности (12,80%о в 2001 г., 10,1796о в 2005 г.) не способна внести существенный вклад в решение сложной демографической проблемы РФ, так как параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных (580,2%о в 2001г., 608,5%о в 2005 г.).

Роды являются завершающим этапом беременности и от правильности их ведения во многом зависит исход для матери и плода. В современном акушерстве одним из основных направлений является переход от «естественной» тактики ведения родов к более динамичной «активной». Такая тактика направлена на уменьшение перинатальных потерь и показана у беременных с экстрагенитальными и акушерскими осложнениями. Однако часто не придают значения тому, что у огромного большинства женщин беременность и роды могли бы протекать без каких-либо осложнений и они могли бы иметь здоровых новорожденных без какого бы то ни было медицинского вмешательства.

Огромное значение в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. Осложнения родов, неправильная тактика их ведения нередко приводит к повышению заболеваемости новорожденных и перинатальной смертности [97]. В настоящее время ведение родов характеризуется не всегда обоснованной «агрессивностью», в частности, ранним вскрытием плодного пузыря, расширением показаний к применению утеротоников, увеличением частоты кесарева сечения [24,35,78,82,97,163,177]. По мнению В.Е. Радзинского, на современном этапе существует целый ряд ошибочных, научно необоснованных представлений и подходов, последствия которых, в большинстве случаев, можно охарактеризовать как проявление «акушерской агрессии» [78,81,83,84]. В течение ряда лет в практическое акушерство активно внедрялись новые технологии, однако, целесообразность их использования изучалась недостаточно. По мнению ряда авторов, одним из факторов риска является использование эпидуральной анальгезии, ведущее к развитию вторичной слабости родовой деятельности и к расширению использования утеротоников [90,124,172].

До настоящего время нет единой позиции по поводу программированных родов. Некоторые авторы отрицательно относятся к самой идее программированных родов, считая их агрессивным вмешательством в организм матери и плода [30,86,100,117]. По данным других исследователей проведение программированных родов снижает риск перинатальной патологии [91,94,105,115,116,137]. Так по данным Л.С. Овезовой (2005), состояние новорожденных при программированных родах по сравнению со спонтанными родами было лучшим: частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС оказалось в 2 раза, а родовых травм в 4,2 раза ниже.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Выявить антенатальные факторы риска формирования гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска.

Научная новизна

Сравнительный анализ особенностей ведения родов у пациенток группы низкого риска с различными перинатальными исходами с использованием коэффициента ассоциации позволил выявить вклад акушерских манипуляций в перинатальное повреждение детей в случае необоснованного применения.

Практическая значимость

Оптимизирован алгоритм ведения доношенной беременности и срочных родов у пациенток группы низкого перинатального риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены предикторы гипоксически - ишемического поражения ЦНС и родовой травмы доношенных новорожденных женщин группы низкого перинатального риска.

2. Активная акушерская тактика (дородовая госпитализация, индукция родов, раннее начало родоусиления, длительна эпидуральная анальгезия с последующим родоусилением, рутинное выполнение эпизиотомии) не предупреждает, а иногда и способствует гипоксически - ишемическому поражению ЦНС и родовому травматизму доношенных новорожденных в группе низкого перинатального риска. Длительное родоусиление (свыше 240 минут) повышает риск гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник Федерального государственного учреждения « НИИ ОММ» Минздравсоцразвития РФ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них две в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Заключение диссертационного исследования на тему "РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ"

ВЫВОДЫ

2. Средняя продолжительность родов у женщин, родивших новорожденных с гипоксически - ишемическим поражением ЦНС, родовой травмой и здоровых не отличается. Спонтанно начавшиеся быстрые и стремительные роды не повышают риск перинатальной патологии в группе низкого риска. В тоже время, рано начатое, необоснованное, длительное родоусиление увеличивает вероятность гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных.

3. Наиболее значимыми факторами, способствующими формированию гипоксически - ишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска являются: хроническая фетоплацентарная недостаточность с исходом в синдром задержки развития плода к.а.1), родоусиление дольше 240 минут (к.а.0,77), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а.0,74), нарушение жирового обмена у матери (к.а.0,65).

К наиболее значимым факторам, способствующим травматизации доношенных новорожденных от матерей группы низкого перинатального риска относятся: патологическая кардиотокограмма (к.а. 1), синдром дисплазии соединительной ткани у матери (к.а. 1), маловодие (к.а. 0,93), индукция родов с применением медикаментозной части (к.а. 0,59).

4. Активная акушерская тактика в случае физиологически пролонгированной беременности (41-42 недели гестации) не приводит к улучшению перинатальных исходов и снижению веса оперативного родоразрешения. Для программированных родов характерно: высокий удельный вес родоусиления, длительной эпидуральной анальгезии, эпизиотомии, увеличивается число влагалищных исследований в родах. При этом, выявлена тенденция к увеличению удельной доли новорожденных с патологическим ацидозом, острой гипоксией и требующих дальнейшей реабилитации в условиях детской клиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе наблюдения в женской консультации в сроке доношенной беременности рекомендуется:

- Оценить наличие факторов перинатального риска

- Если пациентка отнесена к группе низкого перинатального риска -наблюдение в амбулаторных условиях с контролем состояния внутриутробного плода (фетометрия, допплерометрия, КТГ 1 раз в неделю) до срока гестации 41 неделя.

2. На этапе дородовой госпитализации рекомендуется: Формирование групп риска по развитию гипоксическиишемического поражения ЦНС доношенных новорожденных:

- Беременные с нарушением жирового обмена

- Возрастные первородящие

- Беременные с ЗВУР плода и угрозой преждевременных родов

- Формирование групп риска по травматизации доношенных новорожденных:

- Беременные с синдромом дисплазии соединительной ткани

- Беременные с хронической внутриутробной гипоксией плода (по данным кардиотокограммы) и маловодием.

- До срока гестации 41-42 недели в случае отсутствия страдания внутриутробного плода (физиологически пролонгированная беременность) показана выжидательная тактика.

- В сроке 41-42 недели - оценка готовности организма к родам по шеечному тесту с использованием балльной шкалы (Ю.М.Караша) для объективизации данных. В случае оценки 7 баллов и более показано родовозбуждение. При отсутствии готовности организма к родам по шеечному тесту в сроке 42 недели - родоразрешение способом операции кесарево сечение.

3. На этапе родов рекомендуется:

- В случае проведения родоусиления эффект должен быть оценен максимум через 4 часа и в случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути в ближайшее время от дальнейшего родоусиления необходимо воздержаться и пересмотреть план родоразрешения в пользу операции кесарева сечения, особенно в группах риска по формированию гипоксически -ишемического поражения ЦНС и родовой травмы новорожденных.

- Избегать проведения ДЭА в случае отсутствия медицинских показаний (по желанию пациентки).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пепеляева, Наталья Александровна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов: руководство для врачей / В.В. Абрамченко.- СПб.: Специальная литература, 1999,- 668 с.

2. Абрамченко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко.- Петрозаводск: ИнтелТэк, 2003. 208 с.

3. Абрамченко В.В. Индукция родов и их регуляция простагландинами / В.В. Абрамченко, P.A. Абрамян, Л.Р. Абрамян. СПб.: ЭЛБИ, 2005. - 287 с.

4. Абрамченко В.В. Эпидуральная анестезия в акушерстве / В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев. СПб.: ЭЛБИ, 2006. - 230с.

5. Абрамченко В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения /В.В. Абрамченко // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - Т.49,вып.2. - С.69-74.

6. Агейкин В.А. Родовые травмы / В.А. Агейкин // Мед. научный и учебно-метод. журнал. 2003. - №15. - С.3-22.

7. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1200с. - ( Сер. «Национальные руководства»).

8. Арбуханов М.А. Наш опыт ведения программированных родов / М.А. Арбуханов, Б.Р. Ибрагимов, Н.И. Сайпулаева // Мать и дитя : материалы 4-го Всерос. науч. форума.- М., 2002.- С.156-157.

9. Александрова Л.А. Анализ родов при отсутствии эффекта от родовозбуждающей терапии при преждевременном излитии околоплодных вод / Л.А. Александрова, Д.С. Судаков, H.A.

10. Шабанова // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума.- М., 2006.- С. 16-17.

11. Албутова M.JI. Особенности ведения беременности и родов у женщин с преждевременным излитием околоплодных вод / M.JI. Албутова, JI.B. Казамбаева // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума.- М., 2006.- 0.15-16.

12. Баев O.P. Протокол ведения родов / O.P. Баев, O.JI. Полянчикова, JI.M. Комиссарова, О.Н. Васильченко, Е.Т. Мальбахова // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума.- М., 2010.- С.21.

13. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев. М. : Триада-Х. - 2001. - 61 Ос.

14. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии / Ю.И. Барашнев // Акушерство и гинекология. -2007. №5. - С.51-54.

15. Барашнев Ю.И. Резервы компенсации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей / Ю.И. Барашнев // Мать и дитя : материалы 6-го Всерос. науч. форума.- М., 2004.- С.549.

16. Башмакова Н.В. Эффективность внедрения семейно-ориентированных технологий в практику родовспоможения УрФО / Н.В. Башмакова, Н.С. Брынза, О.П. Горбунова // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума.- М., 2006.- С.616.

17. Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, E.H. Кравченко, В.Г, Лопушанский // Акушерство и гинекология. 2008. - №3. -С. 57-61.

18. Башмакова Н.В. Использование препидил-геля для индукции родов / Н.В.Башмакова, Н.Р. Шабунина-Басок, Н.В. Казакова

19. Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование : сб.науч.тр. республ. науч.-практ. конф. -Екатеринбург,2000. С.26-28.

20. Бисерова H.H. Факторы риска пролонгированной беременности / H.H. Бисерова, JT.B. Фатеева // Акушерство и гинекология. 1996. - №2. - С.48-49.

21. Благодарный Г.В. Эффективность и безопасность родовозбуждения с применением простагландина El. Актуальность проблемы / Г.В. Благодарный // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. — М,2008. С.28-29.

22. Болотских В.М. Клиническое обоснование активно-выжидательной тактики ведения родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских, О.И. Болотских // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. - Т. 56. - вып.З. - С.22-29.

23. Болотских В.М. Перинатальные исходы при различных подходах к ведению беременности и родов осложненных преждевременным излитием околоплодных вод / В.М. Болотских, О.В. Сорокина // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума.- М., 2010.- С.32.

24. Бондаренко К.В. Программированные роды / К.В. Бондаренко, В.Е. Радзинский // Мать и дитя : материалы 5-го Всерос. науч. форума.- М., 2003.- С.36.

25. Вальдман С.Ф. Перинатальные потери в стационаре высокого риска / С.Ф. Вальдман, Н.В. Иванова, O.K. Погодин // Репродуктивное здоровье жнщины. 2000.-Межвуз.сб.науч.ст. - Петрозаводск, 2000. — С.25-28.

26. Вартапетова Н.В. Пути улучшения качества медицинской помощи женщинам и детям / Н.В. Вартапетова // Современные медицинские технологии. 2009. - №2. - С. 100- 102.

27. Василенко JI.B. Индукция родовой деятельности при перенашивании беременности / Василенко JI.B., Змеева М.А. // Индукция сократительной деятельности матки: Сб.науч.тр. Саратов: Изд-во СМУ. - 2000. - С.35-37.

28. Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001. - 392с.

29. Гагаев Ч.Г. Не споткнуться на финише. Перенашивание беременности как источник акушерской агрессии. / Ч.Г. Гагаев // Status praesens 2009. - №1. - С.34-37.

30. Газазян М.Г. Роль дисплазии соединительной ткани в формировании родового травматизма / Проблемы репродукции (специальный выпуск) 2008. - С.59.

31. Гаспарян Н.Д. Подготовка беременных к родам с целью профилактики нарушений сократительной деятельности матки (диагностика, прогнозирование) / Н.Д. Гаспарян // Российский вестник акушера-гинеколога. 2002. - Т.2. - №1. - С.65-67.

32. Гаспарян Н.Д. Мифепристон в подготовке и индукции родов / Н.Д. Гаспарян, E.H. Карева // Акушерство и гинекология. -2008. №3. - С.50-53.

33. Гафиатуллина Ф.И. Сравнительная оценка различных методов подготовки шейки матки к родам при перенашивании / Ф.И. Гафиатуллина, Г.Р. Хайруллина // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. -М,2008. С.51-52.

34. Гуменюк Е.Г. Влияние эпидуральной аналгезии на оценку женщинами качества оказания медицинской помощи в родах / Е.Г. Гуменюк, Е.М. Шифман, Е.Ю Шакурова // Акушерство и гинекология. 2008. - №5. - С.35-38.

35. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. М.: Медиа Сфера, 2003. - 4.4. - 687с.

36. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. ун-та, 1997. — 397с.

37. Камилова Н.М. Значение оценки течения беременности и родов в улучшении перинатальных исходов / Н.М. Камилова // Рос. вестник перинатологиии и педиатрии. — 2006. Т.51, №1. — С.14-15.

38. Караганова Е.Я. Тактика ведения своевременных родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Е.Я. Караганова, Я.В. Карабанович // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т.6. - №6. - С. 62-69.

39. Караганова Е.Я. Современные аспекты ведения родов при доношенной беременности и преждевременном излитии околоплодных вод / Е.Я. Караганова, Я.В. Карабанович, В.М. Грабовский // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. -М., 2006. С. 104-105.

40. Караганова Е.Я. Перинатальные исходы запоздалых родов / Е.Я. Караганова, И.А. Орешкова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т.2, №6. - С.52-56.

41. Колгушкина Т.Н. Основы перинатологии / Т.Н. Колгушкина. -М.:МИА.-2007.-311с.

42. Корфидова А.Р. Альтернативные методы обезболивания в стационаре высокого риска / А.Р. Корфидова, O.A. Гребешок, И.М. Ильиных, И.А. Барбанчик // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. -М., 2006. С. 126.

43. Кравченко E.H. Осложнения гестации и родовой травмы / E.H. Кравченко, Г.В. Кривчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей : материалы Всерос. конференции. Пермь,2006. -С. 146-151.

44. Кравченко E.H. Факторы риска родовой травмы / E.H. Кравченко // Акушерство и гинекология 2007. - №3. - С. 1013.

45. Кравченко E.H. Факторы риска родовой травмы / E.H. Кравченко // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. М., 2006. - С.638.

46. Кравченко E.H. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / E.H. Кравченко. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -200с.

47. Кравченко E.H. Особенности морфологического субстрата родовой травмы новорожденных / E.H. Кравченко // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя» Сочи,2008. -С.243-244.

48. Кравченко E.H. Патологический прелиминарный период и его коррекция / E.H. Кравченко, Г.Б. Безнощенко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя» Сочи,2008. -С.48-49.

49. Кравченко E.H. Оценка эффективности и влияния на плод эпидуральной аналгезии в родах / E.H. Кравченко, Г.В. Кривчик // Проблемы репродукции (специальный выпуск) -2008. — С.85-86.

50. Крамарский В.А. Результаты выжидательной тактики ведения родов при несвоевременном излитии околоплодных вод у женщин из группы низкого акушерского риска /В.А. Крамарский и др. // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. -М., 2006. С. 125-126.

51. Краснопольский В.И. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - Т.ХЫХ. - №1. - С.88-94.

52. Краснопольский В.И. Реальные пути снижения частоты кесарева сечения в условиях современного взгляда на перинатальную смертность / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова // Акушерство и гинекология. 2008. - №3. - С.15-20.

53. Крицкая И.Р. Перинатальные факторы в развитии гипоксически-ишемических энцефалопатий / И.Р. Крицкая, Т.Е. Таранушенко, В.В. Асочакова // Мать и дитя : материалы 4-го Всерос. науч. форума. -М., 2002. С.347-348.

54. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) / В.И. Кулаков // Мать и дитя : материалы 4-го Всерос. науч. форума. -М., 2002. С.6-8.

55. Кулаков В.И. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / В.И. Кулаков // Мать и дитя : материалы 6-го Всерос. науч. форума. М., 2004. -С.6-7.

56. Логутова Л.С. Пути снижения частоты оперативного родоразрешения в современном акушерстве / Л.С. Логутова, К.Н. Ахвеледиани // Рос. вестник акушера-гинеколога. -2008.-№1.-С.57-62.

57. Манухин И.Б. Тактика ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод / И.Б. Манухин, Р.Г. Томакян, JI.A. Тоноян // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. М., 2006. - С. 155-156.

58. Мардаровский М.А. Акушерские аспекты эпидурального обезболивания индуцированных родов / М.А. Мардаровский, А.Н. Баранов, Э.В. Недашковский // Журнал акушерства и женских болезней 2008. - T.LVII, вып.З. - С.72-78.

59. Маринкин И.О. Родовспоможение без оглядки на «традиции» / И.О. Маринкин, Б.И. Айзикович, Ю.С. Сергеева // Мать и дитя : материалы 8-го Всерос. науч. форума. М., 2006. -С.543.

60. Михельсон A.A. Являются ли программированные роды агрессией для плода и новорожденного / A.A. Михельсон и др. // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. -М,2008. С.167.

61. Мозговая Е.В. Алгоритмы и тактика ведения патологических родов / Е.В. Мозговая, В.В. Абрамченко, Т.У. Кузьминых, H.JI. Крамарева СПб: Изд-во Н-Л, ООО, - 2009. - 60с.

62. Мурашко A.B. Исход индуцированных родов / A.B. Мурашко и др.// Проблемы беременности 2002. - №5. - С.57-62.

63. Наджарян И.Г. Факторы риска акушерско-гинекологической патологии беременности и в родах, приводящие к перинатальным потерям / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек //

64. Журнал акушерства иженских болезней. 2004. - Т.53, вып.1. — С.49-54.

65. Нарузова З.М. Особенности интранатального состояния плода на фоне дискоординированной родовой деятельности / З.М. Нарузова // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». Сочи,2008. - С. 59-60.

66. Орлова B.C. Исход родов у первородящих в зависимости от возраста матерей / B.C. Орлова, ЯньЯнь Дуань, В.Е. Косых и др. // Проблемы репродукции (специальный выпуск) 2008. -С.115-116.

67. Павлов О.Г. Медицинские и социальные аспекты материнского травматизма в родах / О.Г. Павлов // Рос. вестник акушера-гинеколога 2008. - №5. - С.44-46.

68. Пальчик А.Б. Гипоксически ишемическая энцефалопатия новорожденных / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - М.: МЕДпресс-информ - 2009. - 253с.

69. Плахотя Т.Г. Новые аспекты прогнозирования перинатальных гипоксичски-ишемических повреждений ЦНС / Т.Г. Плахотя и др. // Мать и дитя : материалы 7-го Всерос. науч. форума. -М., 2005. С.203-204.

70. Подтетенев А.Д. Регуляция родовой деятельности: учеб.-метод. пособие / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш; под ред. В.Е. Радзинского. М.: Изд-во РУДН, 2003. -54с.

71. Подтетенев А.Д. Аномалии родовой деятельности: руководство для врачей / А.Д. Подтетенев, Н.В. Стрижова. -М.:МИА, 2006.-127с.

72. Подтетенев А.Д. Общие принципы ведения родов / А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова // Российский медицинский журнал. 2006. №3. - С.42-46.

73. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации -минимум опасности для матери и младенца / В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин. М.: Эксмо, 2009. -288с.

74. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения / В.Е. Радзинский // Мать и дитя : материалы 6-го научного Всерос.науч.форума. — М., 2004.-С.183-184.

75. Радзинский В.Е. Значение балльного скрининга перинатального риска / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, М.А. Мамедов // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2007. - №5. - С.65-69.

76. Радзинский В.Е. Влияние интранатальных факторов на исход родов («интранатальный прирост») / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, М.А. Мамедов // Вестник РУДН. Серия «Медицина. Акушерство и гинекология». 2007. - №5. - С.70-72.

77. Радзинский В.Е. Снижение акушерской агрессии при беременности низкого перинатального риска / В.Е. Радзинский, A.A. Оразмурадова, С.А. Князев // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». №4. -М.: Изд-во РУДН, 2006. - С.5-12.

78. Радзинский В.Е. Влияние интранатальных факторов риска на исход родов у женщин с низким перинатальным риском / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, Н.Ю. Лаврова // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума.- М., 2010.- С.202-203.

79. Радзинский В.Е. Доношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин, Т.В. Златоворатская и др. // Акушерство и гинекология 2007. - №3.- С.42-47.

80. Радзинский В.Е. Безопасное акушерство / В.Е. Радзинский, И.Н. Костин // Акушерство и гинекология. 2007. - №5. — С.12-16.

81. Радзинский В.Е. Актуальные вопросы современного акушерства // В.Е. Радзинский, А.Н. Гордеев // Акушерство и гинекология. 2007. - №6. - С.83-85.

82. Радзинский В.Е. Спорные вопросы в акушерстве / В.Е. Радзинский и др. // Акушерство и гинекология. 2006. - №2. - С.59-62.

83. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер -Казань 1995.-367с.

84. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения нервной системы / А.Ю. Ратнер Казань - 1985. - 334с.

85. Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга/ А.Ю. Ратнер Казань - 1978. -216с.

86. Рубцова C.B. Ретроспективный анализ влияния эпидуральной аналгезии на течение и исход родов / Рубцова C.B., Бур дули Г.М., Сокологорский C.B., Баев O.P. // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума.- М., 2010.- С.207-208.

87. Руководство по безопасному материнству. М.: Изд-во «Триада-Х», 1998. - 531с.

88. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М.Энкин. СПб.: Петрополис, 2003. -270с.

89. Румянцева В.П. Родовозбужденне h исходы родов при перенашивании беременности / В.П. Румянцева, O.P. Баев // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума:- М., 2010.- С.209-210.

90. Савельева Г.М. Достижения и нерешенные вопросы перинатальной медицины / Г.М. Савельева // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т.З - №2. - С.62-65.

91. Савельева Г.М. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Г.М. Савельева, М.А. Курцер, Р.И. Шалина // Акушерство и гинекология. 2000. -№5.

92. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. -2008. -№5. С.3-8.

93. Савельева Г.М. Современные принципы ведения родов и перинатальные исходы / Г.М. Савельева и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т.6.,№4. -С.100-103.

94. Савельева Г.М. Пути улучшения перинатальных исходов при доношенной беременности / Г.М. Савельева, O.A. Трофимова // Проблемы репродукции (спец. выпуск) — 2008. С.124-125.

95. Савельева Г.М. Улучшение перинатальных исходов одна из основных проблем современного акушерства / Г.М.

96. Савельева, Л.Г. Сичинава, Р.И. Шалина и др. // Рос. вестник акушера-гинеколога 2008. - Т.8,№6. - С.56-60.

97. Савицкий Г.А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Г.А. Савицкий. СПб.: «ЭЛБИ», 2003.-287с.

98. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой деятельности / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. М.: МЕДпресс, 2000. - 320с.

99. Салов И.А. Беременность, роды и перинатальный исход при патологии пуповины / И.А. Салов, Т.И. Турлупова, Н.Г. Балабанов, Е.Е. Грицак // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя» Сочи,2008. -С.80-81.

100. Семягина Л.М. Программированные роды как метод оптимизации перинатальной помощи / Л.М. Семягина и др. // Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование : сб. науч. тр. республ. науч.-практ. конф. -Екатеринбург,2000. С. 26-28.

101. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. 2001. - №6. - С.3-5.

102. Серов В.Н. Кесарево сечение в системе перинатального акушерства / В.Н. Серов // Рус. мед. журн. 2004. - №1. -С.З-4.

103. Серов В.Н. Современное акушерство и кесарево сечение / В.Н. Серов // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 12,№1. -С.3-5.

104. Сидорова И.С. Методы исследования при беременности и в родах. Стандартные и новые технологии: учебное пособие / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: МЕДпресс - информ. 2005.- 128с.

105. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности: учебное пособие / И.С. Сидорова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 240с.

106. Сидорова И.С. Современные принципы ведения родов при слабости родовой деятельности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров, Т.З. Овешникова, А.Б. Эдокова // Акушерство и гинекология. 2000. - №5 - С.22-26.

107. Сидорова И.С. Сравнительная оценка эффективности различных методов подготовки шейки матки к родам / И.С. Сидорова, М.В. Сенча, О.С. Данилова // Мать и дитя : материалы 5-го Всерос. науч. форума. М., 2003. - С.208-209.

108. Сидорова И.С. Эффективность различных методов подготовки шейки матки к родам при перенашивании беременности / И.С. Сидорова, А.Р. Габриелян // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2004. - №6. - С. 62-64.

109. Сичинава Л.Г. Состояние шейки матки при переношенной беременности. Прогнозирование исхода родов / Л.Г. Сичинава, E.H. Сонголова, Н.Б. Горюшина, О.Б. Панина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. -Т.6. - №6.-С. 21-24.

110. Стрижаков А.Н. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных проблем / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, Н.В. Рыбин, Т.Ф. Тимохина // Акушерство и гинекология. 2000. - №5. - С. 12-17.

111. Стрижаков А.Н. Переношенная беременность / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатко, Е.В. Тимохина. М.: Династия -2006.

112. Трубникова JI.И. Целесообразность программированных и индуцированных родов / Л.И. Трубникова // Мать и дитя : материалы 7-го Всерос. науч. форума.- М1., 2005.- С.258-259.

113. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер; пер. с англ. 3-е изд. - М.: Медиа Сфера, 2004. - 352с.

114. Фродова О.Г. Статистика перинатальной смертности (тенденции, проблемы) / О.Г. Фролова, Л.П. Суханова, И.И. Паленая // Мать и дитя : материалы 11-го Всерос. науч. форума.- М., 2010,- С.641-642.

115. Фролова О.Г. Статистика перинатального периода / О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачева, В.В. Гудимова // Акушерство и гинекология. 2005. - №5. - С.36-38.

116. Хасанов A.A. Домашние роды в России / A.A. Хасанов, Л.И. Мальцева, Г.В. Хамитова / Актуальные вопросы акушерства и гинекологии 2001-2002. - Т.1, №1.- С.126.

117. Храмова Л.С. Эпидуральная анальгезия ропивакаином с фентанилом в родах и состояние плода / Л.С. Храмова, Ф.Б. Алиев, СЛ. Эпштейн и др. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии-2001-2002. Т.1, №1.- С. 127.

118. Царегородцев И.С. Влияние эпидуральной анестезии на неврологический статус и состояние здоровья новорожденных / И.С. Царегородцев, Д.К. Волосников, Т.В. Узлова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т.6. - №6. - С. 25-28.

119. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство / В.Б. Цхай Ростов на Дону: Феникс; Красноярск: Издательские проекты - 2007. -512с.

120. Цхай В.Б. Родовая и акушерская травма центральной нервной системы при головном предлежании / В.Б. Цхай, СЛ.

121. Парилов // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. М,2008 - С.279.

122. Черепнина A.JI. Ведение беременности и родов при крупном плоде / A.JI. Черепнина, О.Б. Панина, J1.H. Олешкевич // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. -Т.4,№1. - С. 15-19.

123. Черкасова Т.Н. Сравнительный анализ течения родов и состояния новорожденных при различных методах подготовки береиенных к родам / Т.Н. Черкасова и др. // Мать и дитя : материалы 6-го Всерос. науч. форума.- М., 2004.- С.254-255.

124. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. М.: Триада X, 1999.-533с.

125. Чернуха Е.А. Ведение родов высокого риска / Е.А. Чернуха, JIM. Комиссарова, Т.К. Пучко // Российский медицинский журнал. 2001. - №1. - С.26-32.

126. Чернуха Е.А. Исход индуцированных родов / Е.А. Чернуха, JIM. Комиссарова, A.B. Мурашко, Д.В. Самсонов // Проблемы беременности. 2002. - №5. - С.57-62.

127. Чернуха Е.А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. 2002. - №6. - С.3-6.'

128. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность / Е.А. Чернуха М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007.

129. Чернуха Е.А. Сравнительная оценка эффективности некоторых методов обезболивания родов / Е.А. Чернуха и др. // Журнал Рос. общества акушеров-гинекологов. 2006. - №1. -С.19-22.

130. Чернуха Е.А. Возможные повреждения плода при кесаревом сечении и их профилактика / Е.А. Чернуха, JI.M. Комисарова,

131. Е.В. Ананьев // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». Сочи,2008. - С. 105.

132. Чернуха Е.А. Возможный травматизм плода при кесаревом сечении / Е.А. Чернуха, Е.В. Ананьев // Акушерство и гинекология. 2007. - №6. - С.77-79.

133. Чернуха Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. 2005. - №5. - С.8-11.

134. Чернуха Е.А. Индуцированные роды и их исход / Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко, О.Н. Васильченко // Акушерство и гинекология. 2008. - №5. - С.58-60.

135. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов М.: МЕДпресс-информ. - 2004. - 607с.

136. Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных / Н.П. Шабалов,

137. B.А. Любимченко, А.Б. Пальчик, В.К. Ярославский М.: МЕДпресс-информ. - 2003. - 368с.

138. Шалина Р.И. Течение и ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах / Р.И. Шалина, Е.П. Тищенко, Е.Я Карганова и др. // Акушерство и гинекология. 1999. - №5.1. C.3-6.

139. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон и др. — СПб.: Петрополис, 2003. 521с.

140. Albers L.L. The evidence for physiologic management of the active phase of the first stage of labor / L.L. Albers // J. Midwifery Womens Health 2007. - Vol.52,#3. - P.207-215.

141. Alfirevic Z. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labor / Z. Alfirevic, D.Devane, G.M. Gyte // The Reproductive Health Library: Cohrane Review. 2007. - Issue 10. -P.110.

142. Aubru R.H. Identification and evalution of high-risk pregnancy: the perinatal concept / R.H. Aubru, C. Pennington // Clin. Obstet Gynec.- 1973,16,3.

143. Badawi N. Newborn encephalopathy in term infants: three approaches to population based investigation / N. Badawi, J.J. Kurinczyk, D.Hall et al. // Semin. Neonatal. - 1997. - Vol.2. - P. 181-188.

144. Badawi N. Anterpartum risr faktors for newborn encephalopathy: the Western Australian case control study / N. Badawi, J.J. Kurinczuk, J.M. Keogh // B.M.J. - 1998. - Vol. 317. - P. 15491553.

145. Bohra U. Active management of labour revisited: the first 1000 primiparous labours in 2000 / U. Bohra, J. Donnelly, M.P. O'Connelet al. // J Obstet Gynecol 2003. - Vol.23,#2. - P.l 18120.

146. Boulvain M. Does sweeping of the membranes reduse the need for formal inducthion of labor? A randomised controlled trail / M. Boulvain et al. // Br. J Obstet Gynecol 1998. - Vol.105. - P.34-40.

147. Boulvain M. Mechanical methods for induction of labor / M. Boulvain, A. Kelly, C. Lohse et al. // Cohrane database Syst. Rev. -2001. — CD001233.

148. Caliscan E. Unsucessful labour induction in women with infavourable cervical scores: predictors and management / E. Caliscan, S. Dilbaz, O. Gelisen et al. // Aust. N.Z. J. Obstet Gynecol 2004. - Vol.44,#6. - P.562-567.

149. Cammu H. Sweeping of the membranes at 39 weeks in nuliparous women: a randomised controlled trail / H. Cammu, V.Yaitsma // Br. J Obstet Gynecol 1998. - Vol.105. - P.41-44.

150. Chanrachancul B. Active management of labor: is it suitable for a developing continues / B. Chanrachancul, Y. Herabutya, P. Panburana // Int. J Obstet Gynecol 2001. - Vol.72,#3. - P.229-234.

151. Chanrachancul B. Postterm with favorable cervix: is induction necessary? / B.Chanrachancul, Y. Herabutya // Eur. J Obstet Gynecol. Reprod. Biol. 2003. - Vol. 106,#2. - P. 154-157.

152. Chhabra S. Obstructed labor a preventable entity / S. Chhabra, D. Gandhi, M. Jaiswal // J Obstet Gynecol. - 2000. - Vol.20,#2. -P.151-153.

153. Crane J.M. Induction of labor with a favourable cervix and / or pre-labor rupture of membranes / J.M. Crane, Young D.C. // Best. Pract. Res. Clin. Obstet Gynecol. 2003. - Vol. 17,#5. - P.795-809.

154. Dare M.R. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabor rupture of membranes at term (37 weeks or more). / M.R. Dare, P. Middleton, C.A. Crowther et al. // Cohrane Datebase Syst Rev 2006 Jan 25; (1) : CD005302.

155. Dilbaz B. Risk factors and perinatal outcomes associated with umbilical cord prolapsed / B. Dilbaz et al. // Arch. Obstet Gynecol 2006. - Vol.274,#2. - P. 104-107.

156. Dye T. Amnioinfiision and the intrauterine prevention of meconium aspiration / T. Dye et al. // Am. J Obstet Gynecol -1994. Vol.15,#2. -P.1601-1605.

157. Eggebo Y.M. Prediction of labor and delivery by transperineal ultrasound in pregnancies with prelabor rupture of membranes at term / Y.M. Eggebo, L.K. Gjessing, C. Heien et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Apr 27 (4) 387-91.

158. Ezra Y. Prelabor rupture of membranes at term when to induce labor / Y. Erza, R. Mishaelson-Cohen, Y. Abramov. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Jul 15 115(1) 23-7.

159. Flamm B.L. Cesarean section / B.L. Flamm, E.Y. Qultion // Ny; Springer-Verlag 1995; 278.

160. Fräser W. Amniotomy for shortening spontaneous labor / W. Fräser et al. // Cohrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol.2 -P.161-168.

161. Fräser W. Amniotomy for shortening spontaneous labor / W. Fräser et al. // Cohrane Database Syst. Rev. 2007. - Vol.l8,#3 -P.123-128.

162. FraserW. Effects of early augmentation of labor with amniotomy and oxytocin in nulliparous women: a metaanalysis / W. Fraser, F. Vendittelli, I. Krauss et al. // Br. J Obstet Gynecol 1998. -Vol.105.-P.189-194.

163. Gagnon A. A randomized trail of one-to-one nurse support of women in labor // A. Gagnon, K. Waghorn, C. Covell // Birth. -1997.-Vol.24.-P.71-7.

164. Gofnet F. Early amniotomy increases the frequency of early heart rate abnormalities / F. Gofnet et al. // Br. J Obstet Gynecol -1997.-Vol. 104.-P. 548-552.

165. Goodwin J.W. Antepartum identification of the fetus at risk / J.W. Goodwin, T. Dunne, B.M. Thomas // Can. Med. Assoc. J., 1969,101,458.

166. Gunn A. Pediatrics Perinatology Ed P.D. Gluckman, M.A. Heyman-Arnold. London, 1996; 443-447.

167. Growley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term : The Cohrane Library. Issue 1. Chichester: John Wiley Sons, Ltd, 2006. - P. 370.

168. Heinberg E.M. Elective induction of labor in multiparous women. Does it increase the risk of cesarean section? / E.M. Heinberg, R.A. Wood, R.B. Chambers // J. Reprod. Med. 2002. -Vol.47,#5. - P.399-403.

169. Howell C.J. Epidural versus non epidural analgesia for pain relief in labour / C.J. Howell // Cohrane Database Syst. Rev. 2000.

170. Jonson N. Randomised trail comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labor at term / N. Jonson et al. // Br. J Obstet Gynecol 1998. - Vol.104. - P. 340-346.

171. Khan G.Q. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of the placenta: a randomised controlled trail / G.Q.Khan // Am. J Obstet Gynecol 1997. - Vol.177. - P. 770-774.

172. Knox A.J. An obstetric scoring system: its development and application in obstetric management / A.J. Knox, L. Sadler, N.S. Pattison et al. // Obstet Gynecol. 1993. - Vol.81,#2. - P. 195199.

173. Li N. Effects of roitine early amniotomy on labor and health status of foetus and neonate: a meta-analysis / N. Li, Y. Wang, H. Zhou // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2006. - Vol.41, #1. -P.16-19.

174. Lilienfeld A.M. The association of maternal and fetal factors with the development of cerebral palsy and epilepsy / A.M. Lilienfeld, B. Pasamanick // Am. J Obstet Gynecol 1955 Jul; 70(1): 93100.

175. Liu S. Increased neonatal readmission rate associated with decreased length of hospital stay at birth in Canada / S. Lui et al. / Canadian Journal of Public Health. 2000. - Vol.91. - P.46-49.

176. MacKenzie I.Z. Randomised trail of one versus two doses of prostaglandin E2 for induction of labor: 1. Clinical outcome / I.Z. MacKenzie, E. Burns // Br. J Obstet Gynecol 1997. - Vol.104. -P. 1062-1067.

177. MacKenzie I.Z. Management of shoulder dystocia: trends in includence and maternal and neonatal morbidity / I.Z. MacKenzie et al. // J Obstet Gynecol 2007.- Vol.110,#5. - P. 1059-1068.

178. Nardin J.N. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electroning monitoring (EFM) for fetal assessment during labor: RHL commentary / J.N. Nardin // The WHO Reproductive Haelth Library. 2007. - Vol.10. - P. 16-20.

179. Natale R. Birth can be a hazardous journey: electronic fetal monitoring does not help / R. Natale, N. Dodman // J Obstet Gynecol Can. -2003.-Vol.25,#12. P. 1007-1009.

180. Noetzel M.J. Perinatal trauma and cerebral palsy / M.J. Noetzel 11 Clin. Perinatol. 2006. - Vol.33,#2. - P.355-366.

181. Odendaal E.S. Obstetric causes for delivery of very-low-birth-weigth babies at Tygerberg Hospital / E.S. Odendaal, D.W. Steyn, HJ. Odendaal // South African J Obstet Gynecol 2003. -Vol.9,#l. - P. 16-20.

182. Petricovsky B.M. Cephalhematoma and caput succedaneum: do they always occur in labor? / B.M. Petricovsky et al. // Am. J Obstet Gynecol 1998. - Vol. 179,#4. - P. 906-908.

183. Piasek G. Analysis of labor and perinatal complications in case of foetus weight over 4000g / G. Piasek et al. // Wiad. Lek. 2006. -Vol.59,#5-6. - P. 326-331.

184. Rojansky N. High risk pregnancy outcome following induction of labor / N. Rojansky, B. Reubinoff, V. Tanos et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1997. - Vol.72,#2. -P.153-158.

185. Ruis-Escusol S. Focal cerebral ischemic or hemorrhagic lesions in the term newborn. Review of the last decade / S. Ruis-Escusol et al. // Rev. Neurol. 2001. - Vol.32, #9. - 801-805.

186. Sanchez-Ramos L. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia: a systematic review with metaanalysis / L. Sanchez-Ramos, S. Bernstein, A.M. Kaunitz // Obstet Gynecol. 2002. - Vol.100. - Pt.5. - #1. - P.997-1002.

187. Sanchez-Ramos L. Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with metaanalysis / L. Sanchez-Ramos, F.Oliver, A.M. Kaunitz // J. Fam. Pract. -2003. Vol. 101 ,#6. - P. 1312-1318.

188. Sense N. Management of premature rupture of the membranes at term how long to delay Results of a prospective multicentric study in 713 cases / N. Sense, F. Biquard, R. Sarfati et al. // J Obstet Gynecol Reprod Biol (Paris) 2001 30 (1) 42-50.

189. Seyb S.T. Risk of cesarean delivery with elective induction of labor at term in nulliparous women / S.T. Seyb, R.J. Berka, M.L. Sokol et al. // Obstet Gynecol. 1999,- Vol.94,#4. - P.600-607.

190. Shields S.G. Dystocia in nulliparous women / S.G. Shields et al. // Am. Fam. Physician. 2007. - Vol.75,#11. - P. 1671-1678.

191. Shiener E. The impact of early amniotomy on mode of delivery and pregnancy outcome / E. Shiener et al. // Arch. Obstet Gynecol 2000. - Vol.264,#2. - P.63-67.

192. Smith S.J. Method of delivery of the nonvertex second twin: a community hospital experience / S.J. Smith, J. Zebrowitz, R.A.Latta // J Martern Fetal Med. 1997. - Vol.6,#3. - P. 146150.

193. Stabbs T.M. Oxytocin for labor induction / T.M. Stabbs // Clin Obstet Gynecol. 2000. - Vol.43,#3. - P. 489-494.

194. Stephansson O. Time of birth and risk of intrapartum and early neonatal death / O. Stephansson, P.W. Dickman, A.L. Johansson et al. //Epidemiology. -2003. Vol.14,#2. -P. 218-222.

195. Surbek D.V. Current aspects of labor induction / D.V. Surbec, I. Hosli, W. Holzgreve // Ther. Umsch. 2002. - Vol.59,#12. -P.650-659.

196. Thacker S.B. Wirthdrawn: Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor /S.B. Thacker, D. Stroup, M. Chang // Cohrane Database Syst. Rev. 2007. -Vol.18,#3. P. 61-68.

197. Tinelli A. Induction of labor: which method to use? / A. Tinelli, R. Tinelli, F.G. Tinelli // Minerva Gynecol. 2003. - Vol.55,#6. -P.463-482.

198. Vayssiere C. A french randomized controlled trail of ST-segment analysis in a population with abnormal cardiotocograms duringlabor / C. Vayssiere et al. // Am. J Obstet Gynecol. 2007. -Vol.97,#3. — P.299-306.

199. Yogev Y. Induction of labor with vaginal prostaglandin E2 / Y. Yogev, A. Ben-Haroush, Y. Gilboa et al. // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2003. - Vol.l4,#l. - P.30-34.

200. Zatuchni G.I. Prognostic index for vaginal delivery in breech presentation at term / G.I. Zatuchni, G.J. Andros // Am. J Obstet Gynecol. 1965; 93:237-242.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Автореферат диссертации по медицине на тему РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Оглавление диссертации Пепеляева, Наталья Александровна :: 2010 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Пепеляева, Наталья Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "РОЛЬ АКТИВНОЙ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пепеляева, Наталья Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций