Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России

Актуальность исследования. В условиях депопуляции, сохраняющейся в России в течение последних 15 лет, сверхвысокой заболеваемости всех групп населения страны сохранение здоровья рождающегося потомства является приоритетной задачей социальной политики и рассматривается как фактор национальной безопасности (Воронцов И.М., 1999; Величковский Б.Т., 2001; Римашевская Н.М., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2005).

В советский период служба охраны здоровья матери и ребенка характеризовалась как система государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка и позволяющих женщине совмещать материнство с активным участием' в трудовой и общественной жизни. Этот тезис - совмещение материнства с участием в трудовой жизни - звучал как основной лейтмотив при определении состояния здоровья женщины, задач службы охраны материнства и детства. Лишь с 90-х годов, когда было официально констатировано катастрофическое ухудшение демографической ситуации в стране, резкое снижение рождаемости и ухудшение здоровья нации в целом, появилась новая идеология в оценке здоровья женщины-матери как носительницы генофонда, определяющей здоровье последующих поколений и здоровье нации в целом (Шарапова О.В., Цыбульская И.С., 2000). Стала очевидной приоритетность проблемы сохранения здоровья нации среди остальных социальных и экономических программ (Вишневский • А.Г., Захаров С.В., 1997; Архангельский В.Н. с соавт., 2004). При этом важнейшей задачей общества и государства признана охрана здоровья матери и ребенка, в значительной степени определяющая будущее нации (Ваганов Н.Н., 1992; Кулаков В.И., Фролова О.Г., 2003; Лисицын Ю.П., 2002; Володин Н.Н., 2002).

Общеизвестно, что здоровье начинается с детства, и основным условием сохранения качества человеческого потенциала является улучшение здоровья детей. Из больных детей не может вырасти здоровый народ (А.А.Баранов, 1999); данный постулат вполне логично распространить на ранний онтогенез: из больных новорожденных не могут вырасти здоровые дети.

Перинатальный- период является стартовым, определяющим потенциал здоровья человека на всю последующую жизнь (Цыбульская И.С., 1999); перинатальная патология стоит у истоков большинства детских заболеваний; роль перинатальной составляющей убедительно показана в снижении уровня здоровья населения страны, в том числе в высокой инвалидности (Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Полунин B.C., 2003; Щепин О.П., Тишук Е.А., 2004).

В то же время существующая система перинатальной помощи - в силу ряда объективных причин (дефицит финансирования, ресурсная необеспеченность и бессистемность предлагаемых мероприятий) недостаточно эффективна (Кагирова Г.В., 1999; Полукаров А.Н., 2001; Захарова Т.Г., 2003). Известно, что качество медицинской помощи определяется, прежде всего, системой организации здравоохранения (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., 2000; Вялков. А.И.; 2000); этот тезис приобретает особое значение в акушерстве и перинатологии, поскольку беременность, роды и период постнатальной адаптации являются критическими этапами жизни, когда весьма высока опасность внезапного развития опасного для жизни состояния, связанного с нарушением жизненно важных функций организма как матери, так и ребенка (Кулаков В.И., Серов В.Н.,1999).

При этом система мероприятий по оптимизации медицинской помощи в области охраны материнства и детства должна строиться на основе комплексного анализа, во-первых, показателей здоровья и репродуктивных исходов для женщины и рождающегося потомства, во-вторых, существующих особенностей акушерской и перинатальной помощи, с учетом региональных факторов. В связи с тем, что процесс реформирования российского здравоохранения и службы охраны материнства и детства в том числе характеризуется децентрализацией управления и возрастанием роли региональных структур, большое значение имеет изучение региональных особенностей репродуктивного процесса для определения путей оптимизации службы в регионе.

Кроме того, изменение стратегии развития современного здравоохранения - от лечения болезни к сохранению здоровья здоровых -диктует необходимость пересмотра стратегии построения службы - к превентивной неонатологии. Основной целью отечественной перинатологии с момента ее создания считалось снижение репродуктивных потерь, и основные усилия были направлены на организацию реанимационной неонатальной службы в стране, снижение смертности и повышение качества неонатальной помощи недоношенным детям в акушерских и детских стационарах (Сотникова К.А с соавт., 1971; Барашнев Ю.И., 1989; Савельева Г.М., 1989; Баранов А. А., 1990). Этой проблеме были посвящены многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом (Игнатьева Р.К., 1973; Мучиев Г.С., Фролова О.Г., 1979;, Антонов А.Г. с соавт., 1983; BehrmanR.E., 1987; Fanaroff А.А., Graven S. N., 1987).

Однако беспрецедентный рост детской заболеваемости и высокий уровень инвалидности детей, достигающий в некоторых регионах России 400 на 10000 детского населения (каждый 25-й ребенок - инвалид!), определяющие снижение общественного здоровья на фоне режима депопуляции в стране диктуют необходимость изменения акцентов в построении службы охраны материнства и детства и принятия действенных мер по повышению уровня здоровья рождающегося поколения.

Настоящая работа посвящена проблеме сохранения перинатального здоровья и организации медицинской помощи при беременности, в родах и в неонатальном периоде как фактора сохранения общественного здоровья в нашей стране. российского здравоохранения и службы охраны материнства и детства в том числе характеризуется децентрализацией управления и возрастанием роли региональных структур, большое значение имеет изучение региональных особенностей репродуктивного процесса для определения путей оптимизации службы в регионе.

Кроме того, изменение стратегии развития современного здравоохранения - от лечения болезни к сохранению здоровья здоровых -диктует необходимость пересмотра стратегии построения службы - к превентивной неонатологии. Основной целью отечественной перинатологии с момента ее создания считалось снижение репродуктивных потерь, и основные усилия были направлены на организацию реанимационной неонатальной службы в стране, снижение смертности и повышение качества неонатальной помощи недоношенным детям в акушерских и детских стационарах (Сотникова К.А с соавт., 1971; Барашнев Ю.И., 1989; Савельева Г.М., 1989; Баранов А.А., 1990). Этой проблеме были посвящены многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом (Игнатьева Р.К., 1973; Мучиев Г.С., Фролова О.Г., 1979;, Антонов А.Г. с соавт., 1983; BehrmanR.E., 1987; Fanaroff А.А., Graven S. N., 1987).

Однако беспрецедентный рост детской заболеваемости и высокий уровень инвалидности детей, достигающий в некоторых регионах России 400 на 10000 детского населения (каждый 25-й ребенок — инвалид!), определяющие снижение общественного здоровья на фоне режима депопуляции в стране диктуют необходимость изменения акцентов в построении службы охраны материнства и детства и принятия действенных мер по повышению уровня здоровья рождающегося поколения.

Настоящая работа посвящена проблеме сохранения перинатального здоровья и организации медицинской помощи при беременности, в родах и в неонатальном периоде как фактора сохранения общественного здоровья в ' нашей стране.

Цель исследования: разработать систему мер по оптимизации перинатальной помощи в стране на основе комплексного медико-статистического анализа параметров репродуктивного процесса и факторов, определяющих его негативную динамику в России.

Задачи исследования: 1. Выявить количественные и качественные закономерности репродуктивного процесса в России на рубеже веков и факторов, обусловивших его негативную динамику.

2. Изучить динамику показателей репродуктивного и соматического здоровья женщин при беременности и в родах как фактора риска нарушения перинатального здоровья.

3. На популяционном уровне определить параметры физического развития, заболеваемости новорожденных, а также структуру репродуктивных потерь в России в динамике 1991-2004 гг.

4. Определить значимость перинатальных показателей в оценке популяционного здоровья и установить критерии оценки здоровья беременных и новорожденных на основании сопоставления перинатальных и демографических показателей в регионах России.

5. Оценить действующую систему оказываемой перинатальной помощи и разработать клинико-организационные критерии оценки качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, плоду и новорожденному на основании сравнительного анализа соответствующих статистических показателей.

6. Разработать систему мер по оптимизации перинатальной помощи в стране для повышения уровня общественного здоровья.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

1. Выявлены закономерности изменения показателей здоровья родившегося потомства в течение периода социально-экономических преобразований в стране: определены две фазы репродуктивного процесса в России: ухудшение показателей в период критического снижения уровня жизни населения в 1991-1999гг. и положительные тенденции с 2000-2004 гг.

2. Параметры физического развития родившихся детей определены как объективный критерий общественного здоровья, отражающий условия жизни общества и имеющий корреляционную связь с показателями ожидаемой продолжительности жизни и детской смертности.

3. При сопоставлении показателей репродуктивного поведения женщин и здоровья родившихся детей выявлена сопряженность этих параметров (в годы минимальной рождаемости отмечено максимальное нарушение перинатального здоровья), что характеризует единство факторов, их определяющих.

4. Установлены принципиальные особенности перинатального здоровья и его демографическая значимость как потенциала репродуктивного здоровья популяции, а также определена высокая социальная обусловленность здоровья новорожденных и зависимость его от медико-организационных факторов - качества акушерской и неонатальной помощи.

5. Научный анализ перинатальных показателей в динамике 90-х годов в России и в региональном аспекте является базисом для разработки системы мероприятий по оптимизации процесса воспроизводства населения России.

6. Полученная аналитическая информация является основой для оценки эффективности репродуктивной функции женщин России в течение переходного периода, а динамика перинатальных показателей может быть представлена как объективный критерий здоровья популяции.

Практическая значимость исследования.

1. На основе комплексного медико-статистического анализа репродуктивных и перинатальных показателей в России и ее регионах впервые дана развернутая характеристика беременных, ' рожениц и новорожденных, параметров их здоровья, течения и исходов процесса воспроизводства населения в динамике переходного периода (1991-2004 гг.).

Показано значительное повышение уровня соматической и акушерской патологии беременных женщин, а также рождающихся детей в 90-е годы.

2. Показано, что снижение репродуктивных потерь в стране сопровождается неблагоприятным изменением структуры перинатальной смертности — увеличением удельного веса антенатальной мертворождаемости в условиях акушерского стационара, а также уровня и удельного веса доношенных детей.

3. Выявлены дефекты организации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным и установлены критерии качества акушерской и неонатальной помощи и (на основе изучения характера, структуры, причин перинатальной заболеваемости и смертности).

4. Разработана система организационных мер по обеспечению условий рождения здорового потомства и оптимизации перинатальной помощи. Представлены три модели организации перинатальной службы в различных регионах России. Осуществлено внедрение разработанной трехуровневой региональной системы перинатальной помощи (на примере Карачаево-Черкесской республики) и показана ее эффективность.

5. На основании выявленной деформации структуры перинатальной заболеваемости и смертности доказана необходимость изменения стратегии развития перинатальной службы прежде всего в общей сети родовспоможения, где уровень репродуктивных потерь и управляемой неонатальной патологии максимальны. Превентивная перинатология на уровне популяции должна явиться основной стратегией борьбы за здоровое поколение и составить реальную альтернативу реанимационному и реабилитационному направлению современной медицинской помощи.

7. Разработана методология оценки состояния и тенденций изменения репродуктивно-демографической ситуации в России и в ее регионах (территориях) — на основе системного анализа количественных и качественных показателей здоровья изучаемых контингентов (беременных-рожениц-новорожденных), и организации перинатальной службы.

Публикации. По материалам диссертации опубликован 45 печатных работ, из них 2 монографии (одна из них в соавторстве), 11 публикаций в журналах, включенных в "Перечень периодических изданий", рекомендуеых ВАК РФ, а также другие журнальные статьи и публикации в сборниках.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

V съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины "Проблемы перинатальной смертности в современной России. Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии" - 14-15 ноября 2005г., Москва.

5-м Всероссийском конгрессе по пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии. - 2005г., Москва,

Всероссийской научно-практической конференции "Преждевременная и предотвратимая смертность в России — критерий потери здоровья населения". - 30-31 мая 2006г., Москва.

На заседании апробационного совета ФГУ Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Росздрава», где был заслушан доклад автора, выступления рецензентов и после обсуждения диссертация рекомендована к защите.

Материалы диссертации вошли в методические пособия, разработанные авторским коллективом ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава и НЦАГиП РАМН:

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Перинатальные показатели, будучи зависимы от уровня здоровья и качества жизни населения, характеризуют уровень общественного здоровья и социального благополучия популяции в настоящем и предопределяют здоровье нации на перспективу. В то же время структура и уровень перинатальной патологии отражают уровень медицинского обслуживания и являются индикатором качества акушерской и неонатальной помощи, а также основой для разработки мер по совершенствованию системы перинатальной помощи.

2. В соответствии с результатами статистического мониторинга репродуктивных и перинатальных показателей за 14 лет, пережитые Россией 1991-2004 годы являются уникальным историческим периодом социально-экономических трансформаций, характеризующимся 2-х фазной динамикой. Резкое ухудшение процесса воспроизводства населения в 90-х годах, максимально выраженное в 1999 г., сменилось позитивной тенденцией уровня перинатального здоровья и репродуктивного поведения женщин в 2000-2004 гг.

3. В настоящее время в России сохраняются неблагоприятные изменения перинатальных показателей (превышение «дореформенного» уровня недоношенности, доли маловесных детей, высокий уровень социально значимой патологии новорожденных - родовой травмы и врожденных аномалий, а также анемии беременных как маркера социального неблагополучия популяции), предопределяющие высокий уровень заболеваемости детей в России и диктующие необходимость оптимизации перинатальной службы.

4. Основной закономерностью переходного периода в России является сопряженность показателей здоровья рождающегося потомства и репродуктивного поведения женщин, отражающая взаимозависимость количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социальными факторами. В годы максимального снижения рождаемости в России наблюдалось увеличение числа маловесных и недоношенных детей; по мере роста интенсивности деторождения в 2000-е годы отмечено снижение уровня перинатальной патологии.

5. Снижение перинатальной смертности в России сопровождается негативными изменениями ее структуры - увеличением доли антенатальной мертворождаемости в условиях акушерского стационара и рост перинатальных потерь доношенных (при значительном снижении потерь недоношенных детей). Это диктует необходимость изменения стратегии развития перинатальной помощи - от приоритетности реанимационных и реабилитационных технологий к превентивной перинатологии и улучшению качества родовспоможения на популяционном уровне, в общей сети акушерских стационаров.

6. Организация перинатальной помощи в России не может быть унифицированной для всех регионов. Основой для принятия управленческих решений по оптимизации системы родовспоможения и перинатальной службы (как в целом по стране, так и в ее регионах) должны быть результаты динамического анализа показателей здоровья беременных, рожениц и новорожденных, а также качественных показателей деятельности службы охраны материнства и детства с учетом территориальных особенностей. На основе анализа региональных особенностей службы охраны здоровья матери и ребенка и показателей здоровья женщин и детей предложены три типичные организационные модели перинатальной службы для регионов с различными демографическими, климато-географическими и перинатальными характеристиками.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методике и организации исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов,. практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 335 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 42 рисунка. Библиографический указатель включает 322 источника литературы, в том числе 243 отечественных и 79 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. На основании статистического мониторинга репродуктивно-демографических параметров в России за 14 лет выявлено две фазы переходного периода. Первая фаза (1991-1999 гг.) характеризовалась падением качества жизни населения и значительным ухудшением количественных и качественных показателей воспроизводства населения (уменьшение коэффициента фертильности, рост невынашивания беременности и пренатальных потерь за счет вынужденных прерываний беременности, ухудшение здоровья рождающегося потомства в условиях нарастания экстрагенитальной и акушерской патологии беременных). В течение последних пяти лет (2000-2004 гг.), на фоне увеличения интенсивности деторождения, отмечена положительная динамика репродуктивных показателей: уменьшение пренатальных репродуктивных потерь, тенденция к нормализации структуры родившихся по массе тела, снижение числа недоношенных детей, уменьшение темпов роста заболеваемости новорожденных и снижение частоты некоторых форм неонатальной патологии.

2. К факторам, определяющим негативную динамику репродуктивных показателей в 90-х годах, относится низкий уровень социально-экономического развития общества и обусловленное этим катастрофическое ухудшение здоровья всех групп населения, а также медико-организационные факторы, прежде всего дефекты акушерской помощи (пренатальной и интранатальной), имеющие большое значение в состоянии здоровья родившегося потомства и неблагоприятных перинатальных исходах.

3. Одним из основополагающих факторов, вызывающих снижение уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития, является высокая заболеваемость беременных и рожениц. Сохраняющаяся в течение последних лет повсеместная распространенность анемии беременных (свыше 40%), гестоза (свыше 20%), патологии мочеполовой системы (более 20%), болезней системы кровообращения (свыше 10%) являются основой для нарушений репродуктивной функции женщин — роста невынашивания беременности, а также плацентарной недостаточности с задержкой роста и нарушением развития плода - вплоть до внутриутробной его смерти. Особое значение имеет анемия беременных как социально значимая патология, причиной которой является недостаточное питание женщины, вызывающая комплекс гипоксических расстройств в организме как матери, так и плода. Выявлена связь нарушений здоровья женщин с социально-экономическими факторами.

4. Проведенное на популяционном уровне сплошное исследование динамики перинатальных показателей в России в течение 14 лет (с 1991 г. по 2004 г.) позволило выявить ухудшение показателей здоровья родившихся детей в 90-х годах (рост числа маловесных с 5,51% в 1991г. до 6,36% в 1999г. и недоношенных детей с 5,55 до 6,30% за те же годы), увеличение заболеваемости новорожденных (прежде всего, социально значимой неонатальной патологии — врожденных аномалий и родовой травмы), а также гипоксических расстройств - с положительной динамикой некоторых показателей в 2000-2004 гг. Особое значение имеет наблюдавшееся в 90-х годах нарушение структуры родившихся детей по массе тела - рост числа детей малой массы тела, наиболее выраженный в 1999 г.

5. Регистрируемое снижение репродуктивных потерь в течение анализируемого периода сопровождалось неблагоприятным изменением структуры перинатальной смертности — увеличением доли антенатальной мертворождаемости, а также уровня и удельного веса доношенных детей среди мертворожденных (на фоне благополучной динамики перинатальной смертности недоношенных).

6. Объективным показателем значимости перинатальных показателей в оценке популяционного здоровья и качества жизни населения является сопряженность параметров здоровья рождающегося потомства (и прежде всего структуры родившихся по массе тела) и показателей репродуктивного поведения женщин: наиболее выраженное увеличение показателя недоношенности и числа маловесных детей наблюдалось в годы минимальной рождаемости; наихудшие показатели отмечены в 1999 г. По мере роста интенсивности деторождения с 2000 г. отмечено улучшение параметров здоровья рождающихся детей. Данная закономерность является объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социально-экономическими факторами в стране. Связь параметров здоровья новорожденных с показателями здоровья матери наиболее выражена в отношении анемии беременных (положительный коэффициент корреляции частоты анемии с частотой внутричерепной родовой травмы новорожденных, уровнем перинатальной и младенческой смертности).

7. Разработаны критерии оценки здоровья женщин на популяционном уровне, среди которых основными являются уровень невынашивания беременности (как показатель эффективности репродуктивной функции) и распространенность анемии (социально значимой патологии беременности). В отношении рождающегося потомства основным показателем здоровья, отражающим условия внутриутробного развития, является структура родившихся по массе тела (число детей менее 2500г), а также частота рождения недоношенных детей и детей с врожденными аномалиями. Выявленное во вторую фазу переходного периода отставание темпов восстановления структуры родившихся по массе тела в сравнении с темпом снижения недоношенности свидетельствует о большей значимости и инерционности фактора «маловесности» в оценке репродуктивного благополучия популяции в сравнении с недоношенностью.

8. Ухудшение здоровья беременных и новорожденных в 90-х годах сопровождалось снижением качества акушерской и неонатальной помощи, что проявлялось ростом осложнений в родах (кровотечений, септических состояний, увеличением летальности после кесарева сечения), ростом материнской смертности (до 1995г.), увеличением перинатальных потерь доношенных детей, ростом сепсиса новорожденных в середине 90-х годов.

9. Диссонанс в организации существующей акушерской и неонатальной помощи проявляется в дискоординации показателей перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей. Устойчивое снижение перинатальных потерь недоношенных детей в стране (с 200%о до 88,6%о с 1991 по 2004 гг.) происходит при одновременном двукратном увеличении уровня мертворождаемости за 14 лет и превышении в 2004 г. дореформенного показателя перинатальной смертности доношенных, а также прогрессирующем возрастании удельного веса доношенных плодов среди родившихся мертвыми (до 47,8% в 2004 г.) и среди умерших детей (42,7%). Это отражает недостаточное качество медицинской помощи в ЛПУ 1-2 уровня, где происходит большинство своевременных родов, при максимальной концентрации ресурсов здравоохранения в учреждениях высшего уровня (перинатальные центры).

10. Увеличение доли антенатальной мертворождаемости (до 80% в 2004 г. в структуре мертворожденных) отражает серьезные дефекты акушерской помощи на пренатальном этапе. Анализ свидетельств о перинатальной смерти выявил, что антенатальная гибель плода происходит преимущественно (87,5%) в акушерских стационарах, что характеризует крайне низкое качество медицинской помощи в отделениях патологии беременности и диктует первоочередную необходимость улучшения пренатальной службы - диагностики и терапии нарушений состояния плода и своевременного бережного родоразрешения при появлении признаков внутриутробной гипоксии.

11. Анализ динамики перинатальных потерь по гестационному возрасту (прогрессивный рост доли доношенных) и массе тела (снижение удельного веса «маловесных» при увеличении доли относительно крупных новорожденных среди умерших и мертворожденных), а также превышение уровня перинатальной смертности в городе показателя в сельской местности, рассогласованность возрастной структуры младенческой смертности и т.д. позволяет сделать вывод о недорегистрации погибших недоношенных детей, прежде всего «очень малой массы тела». Для получения: истинных данных о репродуктивных потерях в России и повышения? сопоставимости их с международными показателями необходимо совершенствование методической; работы по обеспечению достоверности статистики мертворождаемости и ранней смертности (особенно среди «маловесных» детей и- плодов) с проведением экспертизы учетных данных и разработкой соответствующих инструктивных материалов. Более достоверным критерием качества акушерской и неонатальной помощи в регионах и в целом по стране является анализ перинатальных исходов у доношенных детей.

12. На основании сравнительного анализа медико-статистических параметров выявлены, клинико-организационные критерии оценки качества акушерской и перинатальной помощи, к которым относятся: частота акушерских кровотечений, септических осложнений, разрыва матки, плодоразрушающих операций и операции экстирпации матки, а также частота родовой травмы новорожденных и перинатальная смертность доношенных детей.

13. Выявленные дефекты организации акушерской и перинатальной помощи диктуют необходимость принятия кардинальных мер по совершенствованию медицинской помощи, прежде всего в так называемых «физиологических» учреждениях родовспоможения: 1-2 уровня. Основой для оптимизации системы родовспоможения и неонатальной службы являются результаты динамического анализа состояния здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, а также перинатальных исходов и осложнений в процессе родов.

14. Высокий региональный разброс показателей перинатальной патологии и различный уровень и структура репродуктивных потерь в регионах и территориях страны исключает возможность однотипного построения службы и диктует необходимость дифференцированного подхода к оптимизации службы охраны здоровья матери и ребенка. Системный анализ клинико-статистических показателей здоровья женщин и детей, а также характера оказанной перинатальной помощи (с учетом качественных индикаторов деятельности службы) в регионах России дает основание для выбора приоритетного направления развития перинатальной службы; предложены три организационные модели для регионов с различными демографическими, климато-географическими и перинатальными характеристиками.

15. Сохраняющиеся до настоящего времени неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья новорожденных (более высокий уровень недоношенности (5,59%) и числа детей низкой массы тела при рождении (5,87%); высокая частота внутриутробной гипоксии и асфиксии, продолжающийся рост врожденных аномалий и замедления роста и недостаточности питания новорожденных) предопределяют снижение потенциала здоровья населения России и диктуют необходимость оптимизации системы медико-социальной помощи, прежде всего, беременным женщинам и новорожденным детям в акушерских стационарах 1-2 уровня, где рождается большинство российских детей.

16. С позиций современной концепции развития общественного здравоохранения - перехода от системы лечения заболеваний к системе охраны потенциала здоровья - необходима оптимизация организационных форм неонатальной помощи в акушерских стационарах, по принципу превентивной неонатальной помощи (учитывая высокие режимы функционирования адаптационных систем ребенка в постнатальном онтогенезе, а также увеличение заболеваемости новорожденных и факторов риска перинатальной патологии в современной России).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникальный исторический эксперимент в демографии России, явившийся результатом критических преобразований политических и экономических устоев общества всех сфер жизни населения 90-х годов, выявил ключевую роль социально-экономических условий в формировании общественного здоровья и репродуктивного процесса в стране. Основные демографические проблемы современной России — снижение численности и ухудшение качества здоровья российского народа, низкая рождаемость при высоком уровне общей, перинатальной и младенческой смертности, заболеваемости и инвалидности детей - являются результатом длительного развития социально-политических процессов в 90-х годах XX века.

Особую остроту приобрела проблема низкой рождаемости, следствием чего явилось уменьшение численности детского населения и демографическое старение населения страны. Характерно, что сокращение рождаемости в 90-е годы произошло, несмотря на увеличение в структуре населения числа женщин репродуктивного возраста. При этом число родившихся на 1000 женщин 15-49 лет (коэффициент фертильности) снизилось к 1999 г. в большей степени (на 37,0% в сравнении с 1991 г.), чем число родившихся на 1000 населения (31,4% за те же годы).

Кроме того, в течение 90-х годов в России наблюдались неблагоприятные изменения возрастного профиля рождаемости в сторону старших возрастных групп, прогрессивное снижение суммарного коэффициента рождаемости (с 1,89 в 1990 г. до 1,17 в 1999 г.), означающее уменьшение числа повторных рождений и относительное увеличение доли первенцев среди родившихся, что также способствует снижению индекса здоровья детей. Рост числа внебрачных рождений в два с лишним раза течение 90-х годов (до 29,7% в 2003 г.) является дополнительным фактором, способствующим увеличению перинатальной и детской заболеваемости. В этих условиях сохранение здоровья рождающегося потомства приобретает особую социальную и политическую значимость и является фактором национальной безопасности

Ваганов Н.Н., 1996; Шарапова О.В., Цыбульская И.С., 2001; Баранов А.А. с соавт., 2005).

Очевидно, что основой демографического развития общества является репродуктивный процесс, и характер его в переходный период определяет будущее нации. Результаты статистического мониторинга репродуктивных показателей в России в течение 14 лет (с 1991 г. по 2004 г.) выявили неоднородность анализируемого временного периода и неравнозначность изменений параметров здоровья родившихся в эти годы детей.

Определены две фазы переходного периода: если до 1999 г. показатели репродуктивного поведения и здоровья женщин России прогрессивно ухудшались (о чем свидетельствует снижение коэффициента фертильности, нарастание числа пренатальных потерь - спонтанных и «вынужденных» прерываний беременности), то с 2000 г. отмечено улучшение ситуации как с точки зрения репродуктивного поведения женщин (рост числа деторождений), так и в плане репродуктивного здоровья женщин (уменьшение суммы пренатальных потерь на 100 родившихся).

Результаты статистического мониторинга здоровья родившихся в России детей в течение 1991-2004 гг. также позволяют характеризовать переходный период как неоднородный, сопровождавшийся двухфазной динамикой: до 1999 года наблюдалось отчетливое ухудшение параметров здоровья новорожденных, в то время как в течение последних пяти лет (2000-2004 гг.) отмечена тенденция улучшения и репродуктивных показателей, и параметров перинатальной демографии.

В соответствии с этими данными, пережитые Россией 1991-2004 годы являются уникальным историческим периодом социально-экономических трансформаций, характеризующимся 2-х фазной динамикой параметров репродуктивного процесса. Резкое ухудшение показателей воспроизводства населения в 90-х годах, максимально выраженное в 1999 г., сменилось позитивной тенденцией уровня перинатального здоровья и репродуктивного поведения женщин в 2000-2004 гг.

Проблема воспроизводства населения в современной России не только в низкой рождаемости, но в высоком уровне репродуктивных потерь (прежде всего пренатальных - до 28 недель гестации), отражающих снижение репродуктивного потенциала страны. Большое число нереализованных беременностей и нерожденных детей (спонтанные аборты и мертворождаемость после 28 недель), а также недоживших до конца первого года жизни младенцев не только характеризует снижение жизнеспособности потомства и потери жизненного потенциала сегодняшнего поколения (с точки зрения потерянных человеко-лет), но и обусловливает высокий уровень невосполнимых утрат репродуктивного потенциала будущих поколений населения России.

Проведенное на популяционном уровне сплошное исследование динамики статистических репродуктивных показателей в России позволило выявить, что основными тенденциями в течение 90-х годов являлись: увеличение репродуктивных потерь, прежде всего в пренатальном периоде - за счет спонтанных и вынужденных абортов (по медицинским и социальным показаниям). Число спонтанных абортов увеличилось в России с 13,1 на 100 родившихся в 1991 г. до 14,1 в 1999 г. с последующим снижением до 11,7 в 2004 г. Общие репродуктивные потери - с учетом самопроизвольных и вы- • нужденных прерываний беременности, а также родившихся мертвыми и умерших на 1 году жизни - увеличились с 19,0 на 100 родившихся в 1991 г. до 24,0 в 1999 г. с последующим снижением в 2004 г. до 17,1%. (Впрочем, очевиден сохраняющийся высокий уровень "потерь плода" — каждая шестая из всех желанных беременностей). «Перелом» ситуации с пренатальными и фетоинфантильными потерями произошел в 1999 г.

Одним из основополагающих факторов, усугубляющих неблагоприятные тенденции репродуктивного процесса в России и вызывающих снижение уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития, является снижение уровня здоровья беременных. Нарастание в динамике переходного периода экстрагенитальной и акушерской патологии при отсутствии положительной динамики в последние годы (по частоте заболеваний мочеполовой системы даже продолжается тенденция роста) характеризует «хрониза-цию» процесса нарушений репродуктивной функции у российских женщин. Максимальные темпы роста экстрагенитальной и акушерской патологии беременных наблюдались в течение 90-х годов. Вероятно, одним из факторов, способствующих увеличению соматической и генитальной патологии беременных (включая ИППП), а также нарушению репродуктивного процесса в силу биологических факторов, является изменение возрастного профиля рождаемости (относительное увеличение рожающих женщин старше 30 лет) -достаточно вспомнить постулаты классического акушерства, согласно которым «пожилой первородящей» считалась роженица старше 28 лет (Бодяжина В.И., 1966; Персианинов JI.C., 1970).

Особое значение в современной России имеет рост в течение анализируемого периода анемии беременных, чрезвычайно высокий уровень и устойчивый рост которой в 90-е годы как бы «притупил» восприятие ее как весьма серьезной патологии. В то же время анемия является одной из наиболее важных форм патологии гестационного процесса, которая вызывает цепь тяжелых расстройств не только у матери, но и у плода, и ребенка на последующих этапах жизни. Развивающаяся при длительной анемии стойкая гипоксия вызывает тяжелые поражения ЦНС и других жизненно важных органов плода, что проявляется в дальнейшей жизни ребенка гипоксической энцефалопатией (Барашнев Ю.И., 2001; Щеплягина JI.A., 2002; Shankaran S., Bauer С.Р., Bain R et al., 1996), а также анемией из-за угнетения эритропоэза (А.А.Баранов, Л.А.Щеплягина, 2000). Частота анемии беременных в России возросла в 2,6 раза, достигнув в 2000 г. уровня 43,9% и фактически не имеет тенденции к снижению: в 2004 г. эта патология наблюдалась у 41,7% беременных женщин России, составляя 70,9% в Республике Дагестан. При этом речь идет о патологии, объективно регистрируемой лабораторными методами, что исключает возможность субъективного толкования и ошибки ее диагностики.

Важно отметить, что анемия является социально обусловленной патологией — болезнью социально-бытового неблагополучия, потенциально предотвратимой при оказании необходимой социальной поддержки, и, прежде всего, при обеспечении полноценного питания, а также проведении профилактических и коррекционных мероприятий (препараты железа, витамины, фолиевая кислота и др.). ВОЗ рекомендует учитывать частоту анемии беременных как критерий социального благополучия общества.

Максимальный темп роста анемии беременных в России отмечен в 1992 г. (на 30,1% от уровня 1991 г.) - году наибольшего неблагополучия в стране по основным социальным и демографическим показателям.

Корреляционный анализ показателей по 77 регионам России (в анализ не включены автономные округа с числом родов менее 1000 в год) выявил положительную связь анемии беременных с численностью населения с доходом ниже прожиточного минимума (г=+0,42), а также с уровнем перинатальной (i=+0,54), неонатальной (г=+0,47) и младенческой смертности (г =+0,39), с частотой внутричерепной родовой травмы новорожденных (г=+0,61). Следовательно, анемия беременных является «патологией бедных», возникновение которой связано с затянувшимся ухудшением условий жизни населения. При этом возникает замкнутый цикл: больная женщина - больной плод -больной ребенок - больной подросток - больные родители. Таким образом, анемия беременных является маркером качества жизни населения.

Заболеваемость рожениц и родильниц в динамике за 14 лет возросла в несколько меньшей степени, при этом темпы роста патологии (как экстра-генитальной, так и акушерской) также были выше в течение 90-х годов в сравнении с последними пятью годами. Если частота экстрагенитальной патологии рожениц отражает уровень их здоровья (нездоровья), то число осложнений в родах характеризует качество акушерской помощи. С этих позиций весьма информативна динамика частоты акушерских кровотечений, являющихся объективным критерием качества ведения родов. В 90-х годах отмечено повышение частоты акушерских кровотечений до уровня 3,89% в

1994 г. и 3,93% в 1997 г., т.е. каждые 25-е роды сопровождались патологической кровопотерей. В 2000-х годах регистрируется снижение кровотечений (до 2,79% в 2004 г.), однако отмечаемый в динамике рост летальности от акушерских кровотечений (с 0,15% в 1997 г. до 0,27% в 2004 г.) не позволяет утверждать, что снижение числа кровотечений является истинным. Представляет интерес наличие коррелятивной связи (г=+0,32) между частотой кровотечений и долей населения в регионе с доходами ниже прожиточного минимума.

Частота септических осложнений у рожениц и родильниц также возрастала в середине 90-х годов (в 1,8-2,0 раза в 1995-1999 г.), что также отражает неблагополучие в акушерской службе в те годы. В 2004 г. частота сепсиса снизилась практически до исходной величины (0,106%).

Рост частоты кесарева сечения - с 7,41% в 1991 г. до 16,6% в 2004 г. (в 2,1 раза) как принципиальная особенность современного акушерства, сопровождался ростом летальности при данной операции: в 1993-1995 гг. уровень ее превышал современный показатель в 4,5 раза.

Таким образом, однотипная динамика наиболее грозных акушерских осложнений - кровотечения, сепсиса, летальности при кесаревом сечении — и рост этих показателей в середине 90-х годов характеризуют снижение качества акушерской помощи в России в тот период.

При анализе материнской смертности (МС) выявлено, что ее снижение сопровождается ростом доли акушерской смерти в сроке "28 недель и более" с 67,0% в 1991 г. до 78,2-77,0% в 2003-2004 гг. и увеличением среди причин МС доли кровотечений (до 23,1-18,2% в 2003-2004 гг.), превысивших удельный вес абортов (16,6-17,9% от числа умерших). Это изменение структуры МС чрезвычайно неблагоприятно и отражает диспропорции в акушер-ско-гинекологической службе в последние годы (приоритетное развитие гинекологической помощи в ущерб акушерской) и свидетельствует о необходимости пересмотра стратегии развития службы охраны материнства и детства в сторону родовспоможения.

Проведенное сопоставление акушерских и перинатальных медико-статистических показателей в России в динамике за 14 лет и в сравнительном аспекте по федеральным округам позволяет считать наиболее значимыми критериями оценки качества акушерской помощи, наряду с показателем МС, частоту кровотечений, родового сепсиса, разрыва матки, операции гистерэктомии, а также важнейшие перинатальные показатели - частоту внутричерепной родовой травмы, антенатальной мертворождаемости и перинатальной смертности доношенных плодов и детей. Отмеченные патологические состояния и оперативные вмешательства в подавляющем большинстве предотвратимы и являются результатом медицинских ошибок, допущенных или при наблюдении за беременной, или в процессе родов, или при лечении родильниц. Значимость этих показателей в оценке качества акушерской помощи в современной России подтверждена данными корреляционного анализа по территориям.

Динамика частоты осложнений в процессе родов и послеродовом периоде у женщин России (числа кровотечений, септических состояний, числа «вынужденных» операций - плодоразрушающих и гистерэктомии в родах и в течение 48 часов после них) свидетельствует о снижении уровня акушерской помощи в России в середине 90-х годов, что неизбежно отражается на состоянии здоровья не только женщин, но и рожденного потомства.

В условиях роста патологии беременных в 90-х годах закономерно ухудшалось состояние плода, для которого материнский организм является внешней средой, полностью обеспечивающей внутриутробное развитие. В заведомо патологических условиях роста и развития (состоянии внутриутробной гипоксии - вследствие плацентарной недостаточности, нарушения трофической функции материнского организма и плаценты), рождающийся плод имеет повышенный риск развития патологии и в родах, и в постнатальной жизни.

Анализ весовой структуры всех 19.238.611 детей, родившихся в России за 1991-2004гг., выявил, что в 1990-е годы увеличилась доля маловесных детей массой тела 1000-2499 г (с 5,5% среди родившихся живыми в 1991 году до 6,4% в 1999 г., или на 16,4%), а также детей весовой категории 2500-2999 г (с 16,2% до 17,2%, или на 6,2%). Отмеченные неблагоприятные изменения показателей физического развития родившихся детей имели нелинейный характер и были максимально выражены в годы наибольшего социально-экономического неблагополучия - 1992-1993 гг. и 1998-1999 гг., сопровождавшиеся максимальными изменениями общих демографических показателей. Наиболее неблагоприятные данные физического развития родившихся зарегистрированы в 1999 г. С 2000 г. отмечена тенденция к нормализации структуры родившихся детей по массе тела.

Важно отметить, что число маловесных детей в популяции с 1999г. превысило число недоношенных; это означает, что даже часть доношенных новорожденных имеют массу тела менее 2500 г. При этом на фоне положительной динамики обоих показателей за последние пять лет сохраняется преобладание числа маловесных детей над числом недоношенных. Можно предположить, что это связано с вступлением в активный репродуктивный период тех женщин, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы.

Оценивая значимость структуры родившихся по массе тела, необходимо подчеркнуть, что предложенный нами единый показатель соотношения числа родившихся «относительно крупными» - массой 3500г и более - к числу новорожденных малой массы - менее 2500г (нами использована аббревиатура «СКММ») имел положительную корреляционную связь (г=+0,63) с показателем ожидаемой продолжительности предстоящей жизни (коэффициент корреляции рассчитан по 77 регионам России) и отрицательную связь с показателем смертности детей 0-17 лет в регионе. Это позволяет характеризовать структуру родившихся по массе тела и предложенный показатель СКММ как интегральный критерий здоровья населения, объективно отражающий здоровье популяции: чем выше СКММ (т.е. больше детей относительно крупной массы), тем выше ОППЖ и ниже смертность детей. Характерно, что показатель СКММ находится в прямой коррелятивной связи с уровнем младенческой, неонатальной и детской смертности (г=+0,39; г=+0,48; г=+0,55).

Выявленные закономерности изменения перинатальных параметров в сопоставлении с показателями демографической ситуации в России в динамике переходного периода 90-х годов позволяют определить изучаемые перинатальные показатели как информативный критерий (количественный и качественный) оценки общественного здоровья и репродуктивного потенциала популяции. Перинатальные показатели, будучи зависимы от уровня здоровья и качества жизни населения, характеризуют уровень общественного здоровья и социального благополучия популяции в настоящем и предопределяют здоровье нации на перспективу.

В то же время структура и уровень перинатальной патологии отражают уровень медицинского обслуживания и являются индикатором качества акушерской и неонатальной помощи, а также основой для разработки мер по совершенствованию системы перинатальной помощи.

Объективным показателем значимости перинатальных показателей в оценке популяционного здоровья и качества жизни населения является сопряженность параметров здоровья рождающегося потомства (и прежде всего структуры родившихся по массе тела) и показателей репродуктивного поведения женщин: в годы максимального снижения рождаемости в течение 90-х годов происходило наиболее выраженное ухудшение показателей здоровья родившихся детей - увеличение показателя недоношенности и числа маловесных детей. По мере роста интенсивности деторождения в 2000-е годы отмечалось снижение числа недоношенных и маловесных детей. Коэффициент корреляции между показателем рождаемости и недоношенности составил г=-0,85, а отрицательная коррелятивная связь показателя фертильно-сти (числа родившихся на 1000 женщин фертильного возраста) с числом маловесных детей еще более выражена - г=-0,90.

Это является объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социально-экономическими причинами: те же факторы, которые вызвали снижение рождаемости в России, обусловили ухудшение качества здоровья родившихся детей. С 2000 г. отмечено улучшение ситуации как с точки зрения репродуктивного поведения (рост числа дето-рождений) и здоровья женщин (уменьшение суммы пренатальных потерь на 100 родившихся), так и с точки зрения здоровья родившихся детей (снижение числа маловесных и недоношенных).

В контексте проблемы маловесных детей особого внимания в современных условиях заслуживают дети весовой группы 2500-2999 г, не входящие в число маловесных по классическому критерию низкой массы тела (ниже 2500 г), однако характеризующиеся как дети с нарушением физического развития с точки зрения расширительного толкования этого понятия - не только по антропометрическим, но и по соматическим и функциональным показателям (Лисицын Ю.П., 2002). В данную группу входят преимущественно дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), и снижение массы тела является маркером морфофункциональной незрелости вследствие нарушения условий внутриутробной жизни плода.

На основе анализа факторов риска перинатальной патологии выявлено, что индикаторами риска неблагоприятного исхода для доношенных детей являются: оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее при рождении, масса тела менее 3000 г, роды путем кесарева сечения, осложненные роды.

Анализ заболеваемости новорожденных в России в 1991-2004 гг. выявил устойчивый рост числа родившихся больными и заболевших детей в 2,3 раза - с 173,7%о до 401,4%о. В структуре заболеваний в 2004 г. преобладают гипоксия и асфиксия (163,3%о), замедление роста и недостаточность питания (92,9%о), неонатальная желтуха (75,3%о) и родовая травма - на четвертом месте.

Наиболее социально значимой патологией новорожденных являются врожденные аномалии, отражающие неблагополучие в здоровье популяции, а также родовая травма, характеризующая низкое качество акушерской помощи.

Рост частоты врожденных аномалий с 18,8%о в 1991 г. до 32,5%о в 2004 г. (в 1,7 раза) свидетельствует о недостаточной эффективности их пре-натальной диагностики.

Увеличение частоты родовой травмы новорожденных в России с 23,8%о в 1991 г. до 40,1%о в 2004 г. (при максимальном значении показателя в 2001 г. - 42,6%о), характеризующей качество акушерской помощи, обусловлено, в том числе, изменением статистического учета этой патологии в 1999 г. по МКБ-Х.

При анализе медицинских свидетельств о перинатальной смерти выявлено, что родовая травма как основная причина перинатальной смерти нередко заменяется конкурирующими нозологиями - перинатальными инфекциями, гематологическими и геморрагическими нарушениями, а также «прочими», включающими (согласно МКБ-10), в том числе, рубрику Р91 - «другие нарушения церебрального статуса новорожденного», к которым относятся ишемия мозга, церебральная лейкомаляция, неонатальная кома и т.д. Как известно, причиной этих состояния может быть гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга (прежде всего), а также инфекция, специфичная для перинатального периода, и родовая травма. Очевидно, данная ситуация имеет место не только у умерших, но и у живых детей. Увеличение частоты «прочих» заболеваний в целом по стране на 20,1% за последние пять лет также может быть связано, в том числе, с включением в «прочие» «других нарушений, возникающих в перинатальном периоде» - Р90 — Р96, и прежде всего - церебральных нарушений, не идентифицированных в других рубриках.

Таким образом, родовая травма и врожденные аномалии должны рассматриваться как социально значимые заболевания, поскольку они оказывают выраженное влияние на состояние здоровья популяции. Сохраняющийся в 2004 году высокий уровень родовой травмы (40,1%о) и врожденных аномалий (32,5%о) - характеризует уровень здоровья рождающихся сегодня детей как чрезвычайно низкий и свидетельствует о недостаточной пренатальной диагностике врожденной патологии плода и низком качестве интранатальной акушерской помощи. В результате 72,6%о детей (каждый 15-й) уже при рождении являются потенциальными «кандидатами» на хронизацию патологического процесса и инвалидность. Следовательно, главным резервом повышения качества здоровья населения является улучшение пренатальной и?интранатальной медицинской помощи, в том числе предупреждение родового травматизма как наиболее управляемой перинатальной патологии.

Итак, необходимыми условиями рождения здорового потомства являются 1) хорошее репродуктивное и соматическое здоровье родителей 2) оптимальные условия среды, ответственные за внутриутробное развитие плода и 3) медико-организационные факторы, обеспечивающие бережное рождение и сохранение потенциала здоровья ребенка. Среди экзогенных неблагоприятных факторов большое значение имеет фармакотерапия матери в процессе родов, оказывающая вредное действие на становление дыхания, а также механизмов регуляции ритма сердца новорожденных на этапе первичной адаптации.

Снижение перинатальной смертности (ПС) в стране - с 17,5%о в 1991 г. до 10,6°/оо в 2004 г., или на 39,4% - произошло преимущественно за счет уменьшения ранней неонатальной смертности (с 8,9%о до 4,9%о) и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости (с 8,7%о до 5,8%о за те же годы). Соответственно удельный вес мертворожденных среди всех перинатально погибших в динамике увеличивался, и с 1997 г. мертворождаемость в России превысила значение ранней неонатальной смертности.

В структуре мертворождаемости устойчиво растет доля антенатально погибших плодов, достигшая в 2004 г. 80,0% среди всех мертворожденных. При этом, как выявил анализ свидетельств о перинатальной смерти, в подавляющем большинстве случаев (87,5%) дородовая гибель плода наступает в акушерском стационаре, что характеризует уровень пренатальной помощи в отделениях патологии беременных акушерских стационаров как недопустимо низкий.

Второй чрезвычайно важной особенностью перинатальной смертности в современной России, также характеризующей низкое качество перинатальной помощи в стране, является возрастание удельного веса доношенных среди родившихся мертвыми (до 47,8% в 2004г.) и среди умерших детей (до 42,7%).

Анализ перинатальных потерь в зависимости от гестационного возраста родившихся выявил устойчивое снижение перинатальной смертности недоношенных с 200,6%о в 1991 г. до 88,6%о в 2004 г., или в 2,3 раза - в основном за счет уменьшения ранней неонатальной смертности (в 2,5, раза - с 93,2%о до 37,6%о) и в меньшей - за счет мертворождаемости (в 2,2 раза - с 118,4%о до 53,0%о).

В то же время перинатальная смертность доношенных детей увеличилась с 1991 г. по 2004 г. на 15,1% (с 4,16 до 4,79%о), причем мертворож-даемость доношенных плодов выросла за анализируемые 14 лет в два раза - с 1,50%о до 3,02%о, а смертность доношенных 0-6 дня уменьшилась лишь на 33,4%.

Парадоксальная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей отражает существующий диссонанс в организации перинатальной службы - ухудшение качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения, где рождается подавляющее большинство доношенных детей (физиологических родильных домах, центральных районных больницах и т.д.), не имеющих необходимого ресурсного обеспечения для предупреждения и устранения возникших в родах осложнений, при высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях.

Соответственно отмеченной динамике перинатальных потерь детей разного гестационного возраста доля доношенных среди всех перинатально погибших в течение анализируемого периода возросла почти в 2 раза (с 23,7% в 1991 г. до 46,4% в 2004 г.). При оценке динамики изучаемого процесса чрезвычайно тревожным является устойчивый рост удельного веса доношенных детей в структуре перинатальных потерь, продолжающийся и в течение 2000-х годов и отражающий недостаточный уровень организации перинатальной помощи при своевременных и запоздалых родах.

Немаловажным фактором, обусловливающим парадоксальную динамику структуры перинатальных потерь по гестационному возрасту, а также массе тела погибших (снижение в динамике удельного веса «маловесных»), является неполный учет погибших плодов и детей малой массы тела. Убедительным свидетельством недостоверности данных о перинатальной смертности в России является парадоксальное соотношение показателя ПС в городе и селе. Превышение показателя перинатальных потерь в городе на 15,2-8,2% в разные годы над соответствующим показателем в сельской местности является нонсенсом в перинатальной медицине и может объясняться только недорегистрацией перинатальных потерь у сельских женщин. В последние три года - период наиболее успешной борьбы за повышение качества и снижение репродуктивных потерь в России - показатель ПС в городе снизился более существенно (на 23,2%), чем в селе (14,1%). При этом в структуре причин перинатальной смерти в селе выше, чем в городе, смертность от "родовой травмы" и "осложнений родов", что исключает возможность "лучших" перинатальных исходов в селе.

В определенной степени способствует недорегистрации маловесных умерших детей отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета перинатальной смерти плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 г., вопреки рекомендациям ВОЗ регистрировать перинатальную смертность с 22 недель беременности и массы тела 500 г (параметры жизнеспособного плода). В соответствии с действующей в России «Инструкцией об определении критериев'живорождения, мертворожде-ния, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.1992 г. и постановлением Госкомстата РФ №190 от 04.12.1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворо-ждения», «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» не заполняется на случаи смерти ребенка ранее 28 недель гестации. Лишь в случае, если новорожденный массой тела от 500 до 999 г. прожил более 168 часов (7 суток), он подлежит официальной регистрации как родившийся ребенок и, в случае смерти, регистрируется как умерший. (При этом необходимо отметить еще один парадокс - данные роды у женщины регистрируются в соответствующих статистических формах №13 и №32 как "поздний выкидыш" — согласно "Письму" Минздрава РФ от 01.07.2002 г. №2510/6513-02-32 "О некоторых вопросах статистического учета в службе родовспоможения'!.) Эта сит туация создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г, не подлежащие регистрации и не учитываемые в перинатальных потерях (Игнатьева P.M. с соавт., 2002; Баранов А.А. с соавт., 2005). По мнению Баранова А.А. с соавт. (2005), истинный уровень младенческой смертности при учете умерших детей чрезвычайно низкой массы тела (менее 1000 г) составил бы в России показатель порядка 20-25 на 1000 родившихся живыми. Международные организации (ООН, ВОЗ, ЮНИСЕФ) пользуются именно этим расчетным показателем - с учетом соответствующего поправочного коэффициента (Anderson В., Sieven D., 1986).

Следовательно, для повышения сопоставимости данных о перинатальной смертности в России с международными показателями, а также совершенствования перинатальной помощи необходимо пересмотреть систему оценки качественных показателей акушерской службы для обеспечения достоверности статистики перинатальной смертности (с проведением экспертизы учетных данных, особенно среди «маловесных» детей и плодов). Наиболее достоверным показателем перинатальной смертности в регионах и в целом по стране в настоящее время является уровень потерь доношенных детей.

В структуре причин перинатальной смертности в России в 2004 г. три первых места занимают внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (50,8%), врожденные аномалии (12,7%) и респираторные нарушения (11,8%). Среди причин смерти детей первой недели жизни преобладают респираторные расстройства (32,4%); на втором месте - врожденные аномалии (18,6%), на третьем - внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (12,3%). В структуре мертворождаемости на первом месте стабильно находится гипоксия (83,0% в 2004 г.) и врожденные аномалии (7,8%).

Наши данные об уровне перинатальной смертности в зависимости от возраста женщин свидетельствуют о том, что оптимальным возрастом в современных условиях жизни является* возраст 25-29 лет - перинатальные потери в этой возрастной группе составили 9,6 на 1000 родившихся детей, при более высоком показателе у женщин 20-24 (12,5%о), 30-34 (12,9%о) и 3539 лет (20,3%о). Максимальные перинатальные потери - 29,7%о - имели место у женщин 40 лет и старше. Данные сегодняшнего дня не совпадают с общепринятым суждением о том, что оптимальным для родов является возраст 2024 года для родов. Видимо, это связано с более высоким уровнем социальной адаптации женщин 25-29 лет в сравнении с более молодыми роженицами.

В разрезе федеральных округов России в 2004 г. максимальный показатель перинатальной смертности и ее компонентов зарегистрирован в Дальневосточном ФО. Однако в контексте вышесказанного представляет интерес, что максимальный уровень перинатальной смертности доношенных детей отмечен в Южном ФО - 5,50%о (при 4,79%о в России). При анализе ранней неонатальной и перинатальной смертности в зависимости от массы тела по уровню гибели "крупных" детей (3500г и более) также "лидирует" Южный ФО с показателями 2,08%о и 4,28 при 1,45%о и 3,45 в России.

Показатель младенческой смертности в значительной степени обусловлен уровнем смертности новорожденных, поскольку данный контингент преобладает среди умерших детей первого года. В 2004 г. из 17339 погибших младенцев умершие в возрасте 0-27 дней составили 10385 (59,9%). На первой неделе жизни погибли 7279 ребенка, или 70,1% от числа умерших новорожденных и 42,0% от числа умерших на первом году жизни. В связи с этим уровень и структура младенческой смертности в значительной степени определяется уровнем и причинами ранней неонатальной смертности.

В течение 1991-2004 гг. в России отмечена позитивная динамика младенческой смертности, уровень которой снизился на 35% (с 17,8 до 11,6%о), преимущественно за счет новорожденных, смертность которых уменьшилась на 38,1% (с 11,0 до 6,8%о). Это в свою очередь произошло благодаря снижению ранних неонатальных потерь на 45,5%. Соответственно удельный вес новорожденных в структуре умерших до года уменьшился с 61,9 до 58,1%. Постнеонатальная смертность (в 28-365 дней) сократилась в меньшей степени - лишь на 30% (с 6,8 до 4,8%о).

Чрезвычайно неблагоприятным является высокий удельный вес детей первого года жизни, умерших вне лечебного учреждения. При этом вызывает обеспокоенность устойчивый рост показателя - с 16,6% в 1997 г. до 23,6% в 2004 г., или в 1,4 раза за последние семь лет.

Несмотря на положительную динамику младенческой и перинатальной смертности, анализ их структуры по причинам, месту смерти и возрасту умерших детей позволяет выявить значительную долю предотвратимых потерь, для снижения которых основное значение имеет совершенствование организации службы охраны материнства и детства, прежде всего, в акушерских стационарах и на педиатрических участках.

Таким образом, по результатам статистического мониторинга перинатального здоровья отмечены два периода в жизни России, отличавшиеся противоположными тенденциями. Констатируемое в период 1991-1999 гг. увеличение частоты рождения маловесных плодов и детей является объективным свидетельством ухудшения условий внутриутробного развития и нарушения состояния здоровья плода в популяции. С 2000 г. в России отмечается некоторая позитивная динамика структуры родившихся в 2000-2004 гг. -уменьшение доли детей малой массы тела при рождении.

Однако; отмечая позитивные тенденции' репродуктивных и перинатальных показателей* в стране в течение последних лет, необходимо отметить, что сохраняющиеся до настоящего времени высокий уровень анемии беременных, гестоза; патологии мочеполовой системы, урогенитальных инфекций; заболеваемость новорожденных (40% от числа родившихся); превышающие дореформенный уровень показатели числа маловесных и недоношенных детей; рост частоты врожденных аномалий, замедления роста и недостаточности питания новорожденных; высокий уровень родовой'травмы, внутриутробной гипоксии и асфиксии-- предопределяют высокую заболеваемость детей России и снижение репродуктивного потенциала уже у подростков. Таким образом; происходит «накопление груза патологии в поколениях». Это диктует необходимость оптимизации системы <. медико-социальной помощи беременным и детям.

Кажущееся благополучие динамики репродуктивных потерь достигается нередко за счет особенностей их регистрации и сокрытия недостатков существующей перинатальной помощи (которые, впрочем, выявляются, при дополнительном анализе). Снижение репродуктивных потерь в России, сопровождается негативными изменениями структуры, перинатальной смертности-увеличением доли, антенатальной мертворождаемости в условиях акушерского стационара и ростом» перинатальных потерь доношенных (при значительном снижении потерь недоношенных детей). Это диктует необходимость изменения стратегии развития перинатальной помощи - от* приоритетности реанимационных и реабилитационных технологий'к превентивной перинатологии и улучшению качества родовспоможения на' популяционном уровне, в общей сети акушерских стационаров.

Определяя особенности организации перинатальной помощи, следует отметить прежде всего ее неоднородность и многоступенчатость: соответственно трем этапам перинатального периода (анте-, интра- и постнаталь-ному) диагностическая и лечебная помощь плоду и новорожденному осуществляется различными звеньями службы, материнства и детства - акушерской амбулаторной (пренатальная помощь), стационарной акушерской в двух разных отделениях - патологии беременности (пренатальная) и акушерском (ин-транатальная помощь), а также неонатальной службой в акушерском стационаре, в т.ч. в родильном зале, отделении реанимации новорожденных, затем на втором этапе лечения (обычно в детских больницах) и, наконец, в детской поликлинике. При этом весьма трудно обеспечить преемственность медицинской помощи (сначала женщине и плоду, затем ребенку) и координировать все этапы лечебно-диагностического процесса. Тем не менее, благополучный конечный результат — хороший перинатальный исход — зависит от эффективности взаимодействия перечисленных изолированных звеньев службы и преемственности оказываемой медицинской помощи на всех этапах.

Недостатки существующей медицинской помощи на пренатальном этапе подтверждаются высоким уровнем врожденных аномалий, частота которых продолжает увеличиваться, а также антенатальной мертворождаемости, доля которой в 2004 г. достигла 80,0%. Показателем неэффективной пренатальной помощи в отделениях патологии беременности является то, что в структуре антенатальных потерь в 87,5% случаев (67,1-92,2% по разным регионам) смерть плода наступила в условиях акушерского стационара. Следовательно, отмечаемый в стране рост удельного веса коек патологии беременности (до 44,7% от числа акушерских коек в 2004 г.) и числа их на 10000 женщин фертильного возраста (до 9,3 в 2004 г.) не сопровождается повышением качества медицинской помощи. Впрочем, число коек патологии беременных также недостаточно, судя по тому, что среднее число работы койки в году достигает 343 дней в Дальневосточном ФО, а в Амурской и Сахалинской областях - 352-353 (при 309 в России). Кроме того, не все ЛПУ имеют необходимое оснащение для диагностики гипоксии плода на современном уровне (кардиомониторы, УЗИ и т.д.). Уменьшение числа женских консультаций (с 2066 в 2000 г. до 1702 в 2004 г., или на 17,6% за 4 года - при увеличении числа беременных) вызывает очевидное снижение доступности амбулаторной помощи беременным, прежде всего пренатального обследования плода. Уменьшение числа родильных домов (с 239 до 221 за те же годы) снижает уровень доступности стационарной помощи в стране. Одновременное увеличение перинатальных центров (с 70 до 126) не решает проблемы акушерской помощи на уровне популяции - с учетом особого режима работы и госпитализации пациенток (обычно плановая госпитализация в ПЦ).

Высокий показатель родовой травмы новорожденных и летальности при внутричерепной родовой травме свидетельствуют о низком уровне ин-транатальной медицинской помощи. Увеличение в структуре перинатальной смертности доли доношенных детей (до 46,4%) характеризует недостаточный уровень акушерской и неонатальной помощи в ЛПУ первого-второго уровня, где происходит большинство своевременных родов в стране. В некоторых регионах две трети умерших составляют доношенные дети- (в Респуб-лйке Мари-Эл - 67,6%; в Тверской области - 60,7%).

Рост доли доношенных детей в структуре неонатальных потерь свидетельствует о растущей дифференциации акушерской и педиатрической помощи между стационарами высшего (третьего) функционального уровня и учреждениями первого-второго уровня и необходимости изменения стратегии развития перинатальной помощи в стране в сторону улучшения качества родовспоможения в широкой сети здравоохранения, где проходит большинство своевременных родов. (Впрочем, как отмечено выше, снижение удельного веса недоношенных среди погибших в перинатальном периоде в определенной степени может быть связано с неполной регистрацией умерших и мертворожденных «маловесных» детей, что, однако, не снимает проблемы качества медицинской помощи доношенным детям). Анализ медико-организационных факторов риска перинатальной патологии показывает, что принципиальной особенностью здоровья новорожденного является то, что в структуре факторов, оказывающих негативное влияние на его организм, наряду с наследственными и средовыми, большая роль принадлежит медицинским факторам, и, прежде всего, дефектам родоразрешения, осложнениям родов и снижению качества медицинской помощи при рождении. Эти факторы в значительной степени определяют уровень здоровья ребенка и качество последующей жизни ребенка.

Недостатком неонатальной помощи в акушерских стационарах является, прежде всего, отсутствие организационных форм, обеспечивающих должное наблюдение за новорожденным в течение первых двух часов жизни - период наиболее интенсивных адаптационных преобразований в организме ребенка.

Как показал анализ свидетельств о перинатальной смерти по регионам России, 33,1% от числа умерших детей имели при рождении оценку по шкале Апгар «7 баллов и более». Среди умерших доношенных число их составило 42,8%, и даже 48,3%, причем в центральных районных больницах этот показатель достигал 56,6%. В некоторых регионах среди новорожденных, переведенных из родильных домов в отделения реанимации, летальность составила 19,8%, причем досуточно - 13,7% детей. Следовательно, родившиеся в акушерских стационарах 1-2 уровня дети не получают своевременной квалифицированной медицинской помощи.

На примере 54 новорожденных, потребовавших перевода в отделение интенсивной терапии, были выявлены организационные дефекты ведения детей группы риска. При анализе историй и сопоставлении времени появления первых признаков неблагополучия в состоянии новорожденных и времени начала терапии выявлено, что у большинства детей лечение запаздывало, следствием чего явилась необходимость более интенсивной терапии в последующем. Основной причиной запоздалого начала лечения является организационный фактор - отсутствие в современной неонатологии (даже на уровне перинатального центра) возможности проведения превентивных мероприятий по предотвращению патологии у доношенных детей высокой степени риска путем интенсивного наблюдения и ухода. Соответственно основной стратегией совершенствования перинатальной помощи должно стать усиление профилактического направления.

Одной из проблем неонатальной службы, особенно в регионах, является недостаточная обеспеченность врачами-неонатологами. Общее число врачей-неонатологов в России в 2004 г. составило всего 5225 человек в стране (при 39 тыс. врачей акушеров-гинекологов). При этом обеспеченность неонатологами на 10000 новорожденных имеет тенденцию к снижению — с 40,9 в 2000 г. до 34,7 на 10000 новорожденных в 2004 г. Низкая укомплектованность штатного расписания врачами-педиатрами, и особенно неонатологами (до 33% в некоторых районах Карачаево-Черкесской республики) также является актуальной проблемой и требует принятия нестандартных решений.

Многообразие условий деятельности перинатальной службы в различных регионах России и разный уровень проблем в субъектах Федерации определяет специфические особенности организации акушерской и неонатальной помощи на разных территориях.

На основании экспертной оценки службы родовспоможения и детства в 4-х республиках России (Карачаево-Черкессии, Удмуртской, Бурятской и Коми), а также одном муниципальном образовании Республики Саха (Якутия) — Нерюнгринском районе изучены региональные особенности перинатальной службы. При этом выявлены специфические особенности каждого региона и разработаны приоритетные направления и рекомендации по совершенствованию перинатальной помощи:

Одна из базовых территорий - Карачаево-Черкесская республика -явилась объектом организационного эксперимента. В данной республике - на основе системного анализа показателей здоровья женщин и детей, а также оценки деятельности службы материнства и детства - была разработана и внедрена программа реформирования системы родовспоможения и детства. Острая необходимость реформирования службы ОМД в КЧР возникла в связи с катастрофическим ростом показателя младенческой смертности (до 29,7%о в 2000 г.) и фетоинфантильных потерь (до 33,4%о). Концептуальной основой реорганизации службы явилось создание единой региональной трехуровневой системы перинатальной помощи во главе с республиканским перинатальным центром (РПЦ) на базе родильного дома г. Черкесска, трех учреждений второго уровня и четырех акушерских стационаров первого уровня медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Преобразование неонатальной службы заключалось в создании в РПЦ отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделения патологии новорожденных, а также выездной реанимационной неонатологической бригады консультативного центра. При этом были определены функции учреждения родовспоможения каждого уровня и разработаны показания к направлению женщин в стационары различного уровня, в т.ч. в РПЦ, а также показания к переводу в РПЦ и другие стационары новорожденных детей, нуждающихся в реанимационно-интенсивной помощи или реабилитационных мероприятиях на втором этапе выхаживания.

Важнейшей составляющей реорганизации явилось совершенствование, управления службой охраны здоровья матери и ребенка с использованием современных аналитических и организационно-методических технологий, обеспечивающих эффективные механизмы взаимодействия учреждений.

Основным результатом реформирования системы здравоохранения в Республике явилось снижение уровня младенческой смертности с 29,7%о в 2000 гг. до 14,35%о в 2002 г., неонатальной с 27,2%о до 8,9%о; перинатальной с 17,1%о до 11,7%о и ранней неонатальной с 13,4%о до 7,7%о. Важным показателем эффективной организации службы как единой в Республике было снижение репродуктивных потерь в районных родовспомогательных стационарах ниже уровня их в РПЦ, что свидетельствует о выполнении основного принципа трехуровневой региональной системы — концентрации женщин группы риска в РПЦ.

Однако оценивая природу высокой эффективности проведенной реорганизации перинатальной службы в Республике, необходимо отметить, что этому способствует особенность данного региона - компактное заселение при небольшой численности населения (менее 0,5 млн), при которых в РПЦ происходит до 47% всех родов в Республике. Это позволяет обеспечить высокую концентрацию беременных группы риска в РПЦ — более 80% в 2002 г.

Изучение организации акушерской и неонатальной службы в указанных регионах и территориях страны (Карачаево-Черкессии, Удмуртской и Бурятской республик, а также одном муниципальном образовании Республики Саха (Якутия) - Нерюнгринском районе) позволило выделить три различные модели организации перинатальной службы в регионах страны:

1. Карачаево-Черкессия - республика с относительно высокой плотностью населения, компактным его проживанием, где перинатальный центр способен сконцентрировать почти половину всех родов в республике и свыше 80% родов высокого риска. В этих условиях основой организации перинатальной службы является перинатальный центр, обеспечивающий должный уровень перинатальной помощи при условии: а) обеспечения высокого уровня пренатальной диагностики на уровне амбулаторного звена, обеспечивающей рациональное распределение потоков беременных и рожениц; б) транспортной доступности и обеспечения квалифицированной и своевременной доставки рожениц и транспортировки новорожденных в РПЦ (в том числе благодаря деятельности выездных реанимационных бригад); в) эффективной координации действий всех заинтересованных служб.

2. Другая модель является единственно приемлемой для территорий Дальневосточного ФО, например, республики Саха (Якутия), где — в силу значительной удаленности районов от учреждений республиканского уровня - фактически каждый район (в качестве примера изучен Нерюнгринский район) вынужден обеспечивать не только 1-2 уровень медицинской помощи, но и быть готовым к оказанию экстренной интенсивной помощи на максимальном уровне - при развитии критических ситуаций. При этом акушерское и детское отделение городской больницы являются единственным перинатальным учреждением в районе, обеспечивающим все виды акушерской и неонатальной помощи. Очевидна необходимость решения проблем с оснащением учреждения и поддержанием на должном уровне квалификации персонала.

3. Оптимальной моделью организации перинатальной помощи в Приволжском ФО и Удмуртской республики, республики с меньшей плотностью населения и большей территорией, является классическая трехуровневая система с республиканским перинатальным центром, несколькими межрайонными перинатальными учреждениями в наиболее крупных городах республики (второй уровень) и родовспомогательными стационарами первого уровня в районных ЦРБ небольшой мощности. При этом столица республики (региона) располагает несколькими родовспомогательными учреждениями и не-онатальными отделениями в составе детских больниц (отделений реанимации новорожденных и отделений патологии и второго этапа выхаживания недоношенных детей), которые взаимодействуют исходя из сформированной в регионе «иерархии» и распределения функций (обслуживания городских или сельских жителей, переведенных из других учреждений или поступивших с «участка» и т.д.). Выездные реанимационные бригады также распределяют свои обязанности в каждом регионе по-разному, исходя из ресурсного и кадрового обеспечения, а также сложившихся традиций.

Таким образом, высокий региональный разброс показателей перинатальной патологии и различный уровень и структура репродуктивных потерь в территориях страны исключает возможность однотипного построения службы и диктует необходимость дифференцированного подхода к оптимизации службы охраны здоровья матери и ребенка. Общим принципом организации является трехуровневая перинатальная помощь во главе с перинатальным центром, обеспечивающим квалифицированную акушерскую и не-онатальную помощь женщинам и детям, однако специфика региона требует дифференцированного подхода к построению сети акушерских и неонаталь-ных учреждений с учетом демографических, климато-географических и перинатальных характеристик.

Наряду с вопросами организации службы родовспоможения в диссертации проанализированы особенности течения адаптации у детей при различных условиях антенатального развития, характере рождения ребенка с учетом фармакологической терапии матери в процессе родов. На основании анализа структуры кардиоритма новорожденных показано неблагоприятное воздействие внутриутробной фармакотерапии на течение адаптационных процессов у детей, что является обоснованием изменения принципов ведения постнатального периода в первые часы после рождения и режима работы медицинского персонала родильного блока.

Методологической основой для принятия управленческих решений по оптимизации системы родовспоможения и неонатальной помощи является системный анализ 1) параметров здоровья 2) качественных показателей деятельности службы - с выявлением резервов повышения ее эффективности. Лишь в этом случае строго дифференцированного подхода оптимизация перинатальной помощи в регионе может быть успешной. Попытки, внедрить единую стратегию, в том числе единые высокотехнологичные методы лечения - во все регионы — обречены на неуспех (как раньше; в 70-80-е годы попытки распространения специализированной акушерской помощи во все республики Союза).

Обсуждая^ проблемы организации перинатальной помощи, следует отметить необходимость совершенствования перинатальной статистики и формирования единого подхода к оценке патологических состояний как матери, так и ребенка. Так, существующий в настоящее время разброс показателя тяжелых форм позднего токсикоза - эклампсии и преэклампсии у рожениц и родильниц - в 735 раз в 2004 г. (от 0,3%о в Вологодской области до 220,6%о в Санкт-Петербурге) и в 27,6 раз по федеральным округам (от 3,4%о в Южном до 93,7%о в Северо-Западном), частоты затрудненных родов - в 26,5 раз (от 14,7%о в Республике Адыгея до 389 в Республике Калмыкия) отражает лишь отсутствие единых диагностических критериев, а не различие в распространенности данной патологии.

Столь же различны диагностические критерии оценки патологии новорожденных детей. Так, частота перинатальных инфекций колеблется в 250 раз (от 0,6%о в Брянской области до 148,9%о в Амурской); частота гематологических нарушений — в 65 раз (от 1,2%о в Калининградской области и республике Дагестан до 77,8%о в Кабардино-Балкарской республике). Частота неонатальной желтухи различается по регионам в 23 раза (с 11,3%о в республике Дагестан до 260,9%о в Чувашской республике).

Выявляемая при анализе несогласованность показателей частоты материнской и неонатальной патологии отражает чаще всего различный уровень акушерской и неонатальной службы (обычно недостаток педиатров в регионе является причиной гиподиагностики патологии новорожденных и характеризуется высокими показателями летальности). Необходимо отметить наблюдающееся несоответствие динамики акушерских кровотечений (снижение) при отсутствии снижения (или даже увеличении) частоты анемии у рожениц и родильниц в регионах, в то время как анемия после родов является в подавляющем большинстве случаев постгеморрагической, и частота ее согласуется с частотой акушерских кровотечений.

Надо отметить, что индикаторы качества перинатальной помощи, рекомендуемые ВОЗ, не полностью внедрены в практику отечественных учреждений родовспоможения, и отечественная статистика не располагает необходимыми данными, например, о числе родившихся и о перинатальных потерях по уровню ЛПУ и в зависимости от наличия или отсутствия в нем отделений реанимации и второго этапа выхаживания новорожденных. В результате анализ данных об организации перинатальной службы весьма затруднен.

В отечественных отчетных формах отсутствуют данные о частоте перенашивания беременности среди наблюдавшихся в женской консультации, о числе случаев антенатальной гибели плода в условиях акушерского стационара, в то время как эти показатели являются объективным критерием качества стационарной медицинской помощи и т.д.

Учитывая высокую значимость достоверности статистических данных для реальной оценки репродуктивной ситуации, были проанализированы статистические перинатальные показатели в Республике Коми, где зарегистрированы максимальные темпы снижения младенческой смертности (с 25,3%о в 1995г. до 9,4 в 2003г. - при 12,4%о в России), неонатальной (с 18,4%о до 4,8 за те же годы) и перинатальной (с 18,6%о до 6,3-8,0 в 2003-2004 гг.). В наибольшей степени в Республике снизилась ранняя неонатальная смертность - в 4,4 раза (!) - с 10,5%о в 1995 г до 2,4-3,0 в 2002-2003 гг. (при 8,5%о, 5,7-5,2%о за те же годы в России), в результате чего в 2002 г. регион вышел в абсолютные лидеры в России по уровню перинатальных потерь - 6,3%о (при 12,1%о в России) - с большим «отрывом» от Санкт-Петербурга, занимавшим второе место с показателем 8,1%о.

Однако отмеченная бурная положительная динамика показателей репродуктивных потерь в Республике Коми сопровождалась парадоксальными тенденциями: 1) непропорциональным изменением возрастной структуры умерших младенцев - снижением доли неонатальных потерь с 72,7% в 1995 г. до 48,5-48,9 в 2002-2003 гг. (при соответствующем показателе в России 60,8% и 60,2-56,1%) при относительно высокой постнеонатальной смертности, превысившей уровень неонатальных потерь; 2) превышением уровня младенческой смертности в городе над показателем в селе - из-за опережающего темпа снижения смертности младенцев в селе; 3) преобладанием темпов снижения перинатальной смертности недоношенных детей (снижение более чем в два раза) в сравнении с доношенными (снижение на 29,6%). Изменение структуры причин младенческой и неонатальной смертности в республике Коми - уменьшение доли перинатальных состояний в смертности младенцев - явилось следствием изменения возрастной структуры репродуктивных потерь и также противоречило общей медико-биологической закономерности перинатологии — роста доли перинатальных причин по мере снижения уровня младенческой смертности, в первую очередь за счет управляемых «экзогенных» причин. Следовательно, регистрируемое улучшение перинатальных показателей в Республике Коми, сопровождающееся парадоксальными изменениями структурных параметров патологии матери и ребенка, вызывает резонные сомнения в достоверности приводимых данных, и прежде всего в полноте регистрации перинатальных потерь среди маловесных детей у жительниц села.

В то же время обеспечение достоверности статистических данных является необходимым условием объективной оценки ситуации в регионе и определения истинных резервов улучшения здоровья женщин и детей.

Таким образом, на основании медико-статистического анализа показателей здоровья беременных женщин и воспроизводимого потомства России представлена уникальность пережитого Россией переходного периода с точки зрения динамики репродуктивных и перинатальных показателей, отражающих в полной мере уровень жизни страны, качество медицинской помощи и их ключевую роль в здоровье и процессе воспроизводства населения.

Определена роль перинатальных показателей как объективного индикатора репродуктивно-демографического процесса и здоровья популяции. На основании сопоставления данных о репродуктивном поведении с показателями перинатального здоровья выявлены закономерности репродуктивно-демографического процесса в России на рубеже веков.

Репродуктивное и соматическое здоровье женщины есть необходимое условие рождения здорового потомства и таким образом является фактором, влияющим на общественное здоровье в настоящем и в перспективе. Сохранение в течение 14 лет сверхвысокого уровня акушерской и экстрагениталь-ной патологии беременных, прежде всего анемии как социально значимой патологии, характеризует «хронизацию» процесса нарушений репродуктивной функции в популяции российских женщин и сопровождается высоким уровнем неонатальной патологии.

Важно отметить, что кажущаяся благополучная динамика показателей младенческой смертности и перинатальных потерь, не учитывающих их структуры и пренатальных потерь за счет спонтанных и вынужденных прерываний беременности, т.е. «сверхранней» гибели плодов, создает иллюзию благополучия в сфере воспроизводства населения и скрывает истинную картину снижения репродуктивного потенциала популяции, начавшегося в начале 90-х годов и сохраняющегося до настоящего времени.

Констатируя улучшение репродуктивной ситуации в течение последних пяти лет, необходимо, однако, учитывать, что пережитые неблагоприятные годы последнего десятилетия 20-го века, объективно подтверждаемые динамикой перинатальных параметров и показателей воспроизводства населения, не могут не оказать негативного влияния на будущий репродуктивно-демографический процесс с точки зрения морфофункциональных возможностей реализации функции воспроизводства будущими родителями.

В этих условиях оптимальная организация медицинской помощи женщинам и детям на популяционном уровне необходима как обязательное условие сохранения потенциала общественного здоровья в России.