Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

Цыбелова, Эвелина Михайловна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Цыбелова, Эвелина Михайловна Иркутск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

□03400472

На правах рукописи

ЦЫБЕЛОВА ЭВЕЛИНА МИХАЙЛОВНА

ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.13. - нервные болезни

2 2 ОПТ ?009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003480472

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Глухов Борис Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Горбачева Светлана Михайловна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в _часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема перинатальной заболеваемости в Российской Федерации на современном этапе далека от окончательного решения. Ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности продолжают оставаться гипоксически-ишемические поражения головного мозга плода и новорожденного. Они по статистике присутствуют у каждого десятого ребенка (Вельтищев Ю.Е., 1994; Шабалов Н.П. 1999; Петрухин A.C. 2005; Барашнев Ю.А., 2007; Volpe J.J.,2000; Leven M.I., 2001; Bernstein S. et al. 2004; Roland E.H.; Poskitt K., 2005). Вместе с тем, обзор современных публикаций подтверждает огромное внимание исследователей к проблеме кесарева сечения. Считается, что кесарево сечение способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности и является одним из наиболее рациональных направлений в современном акушерстве (Чернуха Е.А., 2005; Савельева Г.М. 2006, 2008; Кулаков В.И. 2007). По данным отечественной и зарубежной литературы, проводимые исследования свидетельствуют о том, что кесарево сечение действительно улучшает ранние исходы для детей (Lee KS, Stream S., Hsieh H.L., 2003; Zhao H., Zhonghua Fu Chan, 2004), но полностью не предотвращает развития перинатальной патологии (Савельева Г.М., 2008). Известно, что при кесаревом сечении имеется множество факторов, влияющих на состояние детей при рождении: это состояние плода до операции, состояние матери, влияние наркоза, длительность до извлечения плода из матки, затруднения при извлечении (Кулаков В.И., 2003; Ананьев В.А., Чернуха Е.А., 2007; Побединский Н.М., 2007). Но вместе с тем, кесарево сечение часто является единственно правильным и щадящим методом родоразрешения для плода. В последние годы отмечается быстрый рост частоты проводимых операций в России с 14,3% в 2000 году до 18% в 2007 году, а в крупных перинатальных центрах этот показатель доходит до 30-40%, хотя по данным ВОЗ оптимальной считается частота операций кесарева сечения на уровне 15% (Чернуха Е.А., 2002).

В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, оценивающие раннюю адаптацию новорожденных после кесарева сечения (Цыбульская И.С.1980; Елизарова И.П. 1988; Ахмадеева Э.И., 1990; Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., Байбарина E.H., 2003; Volpe J.,2004; Bryan H. et al., 2005 и др.), но в то же время, авторами подчеркивается важность дальнейшего исследования данной проблемы с целью оптимального выбора тактики родоразрешения (Абрамченко 2003; Савельева Г.М. 2007; Чернуха Е.А. 2007; Башмакова Н.В. 2008). Работы, посвященные изучению перинатальной заболеваемости детей, рожденных кесаревым сечением, свидетельствуют о затяжном периоде

адаптационного процесса к внеутробному существованию (Байбарина E.H., 2003; Lee KS, Stream S, Hsieh H.L., 1998; Zhao H., Zhonghua Fu Chan, 2004); респираторных нарушениях у доношенных новорожденных - РДС, БГМ (Жаркин H.A., Зайченко Н.И. 2007; Yang JY., Fang L.J., 2004), и повреждениях миокарда у детей (Черкасов Н.С., Енгибарян К.Ж., 2001; Калинина Н.Ю. 2008). Такие дети формируют в дальнейшем группу риска по хроническим соматическим заболеваниям. Причем, чаще такая патология формируется у детей, не испытавших влияния регулярной родовой деятельности (Бутина JI.T., 2001). Т.А. Густоварова (2004) считает, что неврологические расстройства гипоксического характера в 2 раза чаще были выявлены у детей, чьи матери были родоразрешены кесаревым сечением повторно. Американские исследователи (Landon М.В., Hauth JC, Leveno KJ et all., 2004) напротив, утверждают, что ГИЭ не отмечалась у детей, рожденных плановым КС, а только у детей, чьи матери перенесли угрожающий разрыв матки. Однако недостаточно изученными остаются вопросы перинатальной гипоксической энцефалопатии легкой и средней степени тяжести именно у доношенных новорожденных, родившихся кесаревым сечением, и эта часто не распознанная патология вносит вклад в формирование в дальнейшем эволюционных резидуальных состояний (нарушение социальной адаптации, нарушения поведения, МДМ) у этих детей.

Поэтому актуальным представляется комплексное изучение распространенности, структуры и клинического течения ГИЭ 1-2 степени тяжести у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения. С целью решения проблемы снижения неврологической заболеваемости перспективным представляется использование математических методов для выявления прогностически

неблагоприятных факторов риска развития ГИЭ и прогнозирования - ее развития, что позволит разработать клинико-диагностические и прогностические алгоритмы.

Цель исследования: изучить распространенность, структуру, факторы риска, варианты и типы клинического течения гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, и разработать подходы к профилактике ГИЭ.

Основные задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру перинатальных поражений у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

2. Провести сравнительный анализ неврологического здоровья детей, рожденных естественным путем и оперативным родоразрешением.

3. Выделить варианты и типы клинического течения ГИЭ у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. Определить их зависимость от факторов риска, данных нейросонографии и состояния мозгового кровотока.

4. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития ГИЭ у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, в зависимости -от факторов риска.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность и структура ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения в Республике Бурятия. Выявлены особенности клинического течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения. Выделены и изучены варианты и типы клинического течения ГИЭ, обозначен спектр морфологических и допплерографических признаков, адекватно отражающих степень гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения. Установлено влияние значимых факторов риска на вероятность развития ГИЭ у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. Разработан способ индивидуального прогнозирования развития ГИЭ 1-2 степени тяжести у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения ГИЭ являются основой для разработки дифференцированных подходов к профилактике и лечению данной патологии у детей, рожденных путем операции кесарева сечения и имеющих ГИЭ 1 - 2 степени тяжести. Разработанная система прогнозирования развития ГИЭ позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия и воздействовать на «управляемые» факторы риска у беременных последнего триместра, планируемых на оперативное родоразрешение. Для улучшения исходов ГИЭ необходимо при динамическом наблюдении за доношенными новорожденными, рожденными путем операции кесарева сечения, учитывать характер клинического течения заболевания. Выявленные в работе данные о характере и глубине гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, необходимы для определения дальнейшей тактики ведения этих пациентов.

педиатрии Бурятского государственного университета. Изданы методические рекомендации «Особенности клинического течения гипоксически-ишемической энцефалопатии и прогнозирование ее развития у доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения» (Иркутск, 2009). Результаты исследования внедрены в работу консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр».

Положения, выносимые на защиту:

1. В структуре перинатальной патологии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, преобладает гипоксически-ишемическая энцефалопатия (до 89,1%).

2. Клиническое течение ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции планового кесарева сечения, отличается от такового при естественном родоразрешении.

3. Имеются три варианта клинического течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения: регредиентное, регредиентное с ЛРНН и прогредиентное.

4. Оптимальная тактика профилактики ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, может быть определена с помощью способа прогнозирования развития у них ГИЭ, основанного на дискриминантном анализе ФР.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), заседаниях общества неврологов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2007, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 2. Изданы одни методические рекомендации для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть - 153 страницах) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована рисунками 4 и 43 таблицами. Указатель литературы содержит 151 работу отечественных и 68 - зарубежных авторов.

Содержание работы 1. Материалы и методы исследования

Проведено непрерывное индивидуальное клинико-неврологическое наблюдение за детьми в течение первого года жизни. Были взяты под диспансерное наблюдение 85 доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения. Дети были разделены на группы: 1 группа - 29 детей, рожденных кесаревым сечением в экстренном порядке, 2 группа - 29 детей, рожденных первичным плановым кесаревым сечением, 3 группа - 27 детей, рожденных путем повторного планового кесарева сечения, 4 группа - контрольная, которую составили 42 ребенка, родившихся через естественные родовые пути. Дети, включенные в перечисленные группы, находились под наблюдением с первых дней жизни и до достижения ими годовалого возраста. Все дети с гипоксически-ишемической энцефалопатией и имели 1-2 степень ее тяжести. Критериями исключения явились новорожденные с внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробными инфекциями, врожденными пороками развития, родовыми травмами. Все дети осматривались неврологом в родильном доме и в дальнейшем амбулаторно в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и 1,5 лет жизни, а при необходимости и чаще.

Для изучения состояния здоровья их матерей и анализа акушерско-гинекологического анамнеза использовался ретроспективный подход к исследованию, при оценке состояния детей - проспективный.

Данные анамнеза и динамического клинико-сонографического обследования заносились в специально разработанную формализованную карту.

Для выделения факторов риска, в рамках общеклинического исследования, изучались данные о состоянии здоровья матери, акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения настоящей беременности и родов, состояние ребенка в раннем периоде адаптации и в возрасте I месяца жизни. Основные факторы риска подразделялись на следующие группы: демографические, материнские, плодово-материнские, плацентарные, родовые, неонатальные.

Критерии факторов риска были следующими. Психоэмоциональное напряжение определяли на основании бесед с матерью и выявлении стрессогенных факторов во время настоящей беременности (в случаях частых или продолжительных психотравмирующих ситуаций - тяжелое материальное положение, неблагополучные отношения в семье, серьезные

эмоциональные нагрузки и т. д.). Курящими считали женщин, имевших стаж курения более 2 лет и куривших регулярно, вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет в день. Избыточную массу тела регистрировали при индексе массы тела > 32,3 кг/м2. Артериальную гипертензию диагностировали при артериальном давлении > 140/90 мм рт. ст. При сочетании артериальной гипертензии и положительной реакции на белок беременную относили к группе высокого риска.

На всех этапах исследования акцент был сделан на изучение закономерностей формирования патологии головного мозга и ее исхода (выздоровление, трансформация в органический церебральный дефект или так называемые пограничные состояния).

При рождении учитывали общее состояние детей, их физическое развитие и зрелость, оценку по шкале Апгар, способность к адаптации к условиям внешней среды.

Физическое развитие новорожденных оценивалось в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными Г.Н.Дементьевой, А.Е.Козловой, Л.Г.Ниссан (2000) с учетом показателей, приведенных в перцентильных таблицах для детей.

ЗВУР диагностировалась у детей, масса тела которых была менее 10 перцентилей для данного гестационного возраста и трактовалась по Н.П.Шабалову с выделением асимметричного и симметричного типов (Шабалов Н.П., 1997).

Оценка состояния новорожденных проводилась по схеме, предложенной Ю.И.Барашневым (2001), где учитывались общий вид новорожденного, поза и поведение, черепно-мозговая иннервация, двигательная сфера, сухожильные рефлексы, а также рефлексы врожденного автоматизма.

Перинатальная энцефалопатия после исключения таких этиологических факторов, как интранатальная механическая травма, инфекции, интоксикации, метаболические нарушения, ВПР мозга, расценивалась как ГИЭ трех степеней тяжести в соответствии с классификацией Volpe J. и классификацией перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни H.H. Володина и соавт (2007).

Оценке психомоторного развития у детей 1-го года жизни, придается большое значение, поскольку именно этот возрастной период характеризуется быстрым темпом роста и определяет психический и неврологический статус ребенка в последующие годы. Одной из наиболее объективных и удобных шкал, является количественная оценка

психомоторного развития детей 1-го года, разработанная Л.Т.Журбой и Е.М.Мастюковой (1985). Уровень психомоторного развития у детей определяли в динамике в возрасте 1, 3, 6, 9 месяцев и 1 года.

Для изучения распространенности ГИЭ, нами было проанализировано 688 историй развития доношенных новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения в экстренном и плановом порядке и 221 история доношенных новорожденных, рожденных естественным путем в 2003-2005 гг.

Обследование новорожденных и детей 1-го года жизни было проведено на базе отделения новорожденных и консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» МЗ Республика Бурятия, г. Улан-Удэ (главный врач - заслуженный врач РБ А.В.Борголов).

Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковом портативном аппарате фирмы GE Logic book с использованием конвексного мультичастотного датчика с частотой от 2 до 7 МГц, для детализации изменений в межполушарно-парасаггитальной области проводилось дополнительной сканирование линейным мультичастотным датчиком частотой 7 - 10 МГц. Обследование детей проводилось по стандартной методике (Ватолин К.В., 2000) в возрасте 3-5 дней, 1, 3, 5, 7, 9, 12 месяцев.

Исследование кровотока в магистральных артериях головы и венозной системе у детей проводились методом чрезродничковой двухмерной цветной допплерографии на ультразвуковом аппарате фирмы GE Logik book с функцией цветового допплеровского картирования с использованием мультичастотных датчиков с частотой от 2 - 3,5 и 5 Мгц.

Допплерографическое исследование детям проводилось в возрасте 3-5 дней жизни, 1, 3, 5, 7, 9 месяцев и 1 года жизни.

Обработку полученных результатов проводили с применением метода вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 5,0». В сравниваемых группах определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (± т). Оценку достоверности данных оценивали по критершо Стьюдента (t), критерию значимости (р), критершо Фишера. Различия считались достоверными при уровне значимости не менее 95%. Выделение факторов риска проводилось методом многофакторного анализа (дискриминантный анализ).

2. Результаты исследования

2.1. Распространенность и факторы риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, ролоденных путем операции кесарева сечения

При анализе результатов исследования нами было выявлено, что общая заболеваемость новорожденных составила 218,3 на 1000 родившихся живыми. Одно из первых мест в структуре заболеваемости занимает неврологическая патология, так перинатальное поражение ЦНС было выявлено у 80,1% новорожденных. Среди перинатальных поражений нервной системы гипоксически-ишемические занимают первое место (до 89,1%) , что соответствует данным других исследователей.

Распространенность ГИЭ легкой степени и среднетяжелых ее форм в группах кесаревых сечений и контрольной группе - различалась. Так, в группе первичного планового кесарева сечения распространенность ГИЭ составила 57,64% и представлена была в основном легкой степенью тяжести (92,4%). При повторном плановом КС распространенность ГИЭ составила 89,1%, легкая ее степень наблюдалась в 85,6% случаев. В контрольной группе естественных родов распространенность ГИЭ составила 68,3%, но вместе с тем было выявлено, что среднетяжелая ее форма была у 24,6% детей, а это в 2 раза выше, чем в группах плановых кесаревых сечений.

Гипоксически-геморрагические поражения ЦНС встречались значительно чаще в группе экстренных кесаревых сечений (3,88%) и контрольной группе (2,26%), в группах планового кесарева сечения геморрагии были интерпретированы как антенатальные (при первичном КС - 0,62%; при повторном КС - 0,73%). Представлены были внутричерепные кровоизлияния нетравматического генеза в основном ВЖК 1 степени (субэпендимные) по классификации Ь.А.РерПе (1978).

У 1,73% доношенных новорожденных, рожденных повторным кесаревым сечением, был выявлен синдром дыхательных расстройств 2 типа. В группах первичного планового КС и экстренного КС СДР 2 типа реализовался в меньшем числе случаев (0,81% и 0,89%).

Задержка внутриутробного развития плода имелась у 18,6% детей из группы первичного планового КС, но вместе с тем 2 и 3 степени ЗВУР в этой группе выявлено не было. При повторном плановом КС 2 степень ЗВУР имелась у 3,47% доношенных новорожденных, также как и в контрольной группе (3,34%).

Синдром аспирации мекония (САМ), как осложнение острой асфиксии, встречался только в группе экстренного КС (0,59%) и контрольной группе (1,35%).

Результаты наших исследований показали, что наиболее значимыми факторами риска развития ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, были: возраст матери старше 30 лет, курение во время беременности, хронический психоэмоциональный стресс, хронический пиелонефрит, диффузное увеличение щитовидной железы 2 и более степени, артериальная гипертензия, хронические воспалительные заболевания половых органов, угроза прерывания 1 и 2 половин беременности, среднетяжелые гестозы, ЗВУР плода 2 и более степени, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, повышение СДО в маточных артериях. Причем, вышеперечисленные ФР развития ГИЭ идентичны во всех трех группах оперативного родоразрешения и контрольной группе.

2.2. Клинические и нейросонографические особенности ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

Показания к оперативному родоразрешению не отличались от данных литературных источников (Слепых A.C., 1987; Чернуха Е.А. 2003; Абрамченко 2005; Stark М., Finkel A.L., 1998; Turker J.M., Hauth J.C.; Hodkins P., 1993), и были различными для кесарева сечения в родах и планового кесарева сечения. При экстренном КС показаниями к операции явились: дискоординации или аномалии родовой деятельности (40,7%) , которые в 22% случаев сопровождались острой интранатальной гипоксией плода; несостоятельный рубец на матке с дородовым излитием ОПВ (20,5%); неправильные положения плода (33,3%). Для первичного планового КС показанием к операции были: неправильные' положения плода (45,7%); экстрагенитальная патология у матери (множественная миома матки, заболевания ЦНС, эпилепсия, ВИС, тяжелые гестозы, миопия высокой степени, индуцированная беременность). При повторном плановом КС единственным показанием к операции было наличие одного и более рубца на матке.

Известно, что при эпидуральной анестезии отсутствует медикаментозное воздействие препаратов на плод и новорожденного, и соответственно на его способность к ранней адаптации (Zhao Н., Zhonghua Fu Chan, 2004; Lee KS, Stream S., Hsieh H.L., 1998; Байбарина E.H., 2003). Регионарные методы анестезии применялись в основном при

производстве плановых КС (до 93%), при экстренном родоразрешении спинальная анестезия выбрана в 60% случаев. Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз применяли у 30% рожениц, преимущественно при экстренном родоразрешении.

В результате наблюдения за доношенными новорожденными, рожденными путем операции кесарева сечения было выявлено, что у 80% детей период адаптации протекал патологически, и они нуждались в медикаментозной коррекции. 56% из них лечились по поводу неврологической симптоматики, у 8% был синдром срыгиваний, у 4% детей - медикаментозная депрессия. Течение периода адаптации ухудшало наличие ЗВУР в сочетании с МФН у 8-13% детей из групп оперативного родоразрешения. Патологическая убыль массы тела имелась у 10-12% доношенных новорожденных, конъюгационная желтуха 2 степени была у 17% детей, анемии новорожденных - у 4,5%, постгипоксическая кардиопатия была выявлена у 5,2%, аспирационный синдром - у 8% детей.

В результате динамического наблюдения за больными детьми было выявлено, что ведущим синдромом острого периода ГИЭ был синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ), который имелся у 78-82% детей из групп плановых кесаревых сечений. Часто СПНРВ сочетался с синдромом вегетативных дисфункций (52% и 62% соответственно). При сравнении с контрольной группой было выявлено, что сочетание СПНРВ и синдрома вегетативной дисфункции имелось у 24% детей этой группы, что в три раза реже, чем в группах плановых КС.

При ГИЭ 2 степени тяжести превалирующим был синдром угнетения нервной системы. Причем, чаще других он встречался в группе экстренных кесаревых сечений (56% случаев), чем в группах плановых КС (37%). Следующим по частоте при ГИЭ 2 степени был синдром внутричерепной гипертензии, который в группах плановых КС выявлялся с частотой 32-37%, а в группе экстренного оперативного родоразрешения имелся почти в половине случаев (48%). Судорожный синдром был выявлен только в группе экстренного КС (4%).

При динамическом наблюдении было выявлено, что трансформация неврологических синдромов у детей из групп планового кесарева сечения была замедленна. Причем, такая динамика течения заболевания была выражена преимущественно до возраста 6 месяцев жизни. Кроме того, к возрасту 3-6 месяцев жизни отмечалось нарастание синдрома двигательных нарушений (с 30,4% до 51%). Частота выявления гипертензионно-гидроцефального синдрома до 6 месяцев жизни сохранялась на одном уровне. Выявлено, что характерной особенностью

течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных кесаревым сечением, является быстрый регресс симптоматики после 6 месяцев жизни с практически полным восстановлением к возрасту 1 год. Наибольшему регрессу к возрасту 9 месяцев подвергся СПНРВ и СДН. Клиническое выздоровление к возрасту 1 год отмечалось у 48,3% детей из групп планового оперативного родоразрешения, и у 43,4% детей из группы экстренного КС.

По данным нейросонографического обследования преимущественным нарушением морфологической структуры головного мозга было расширение наружных ликворных пространств (30,4%), в меньшей степени - моно-бивентрикулодилатация (17,4%) и сочетанное расширение наружно-внутренних пространств (13,4%). Наибольшие темпы улучшения ликвородинамики, у детей из групп планового оперативного родоразрешения, были выявлены в возрастные периоды от 3 до 6 месяцев жизни (уменьшение числа детей с расширением наружных ликворных пространств составило с 21,7% до 6,7%). К году вентрикулодилатация сохранялась лишь у 4,3% детей (причем, носила она характер стойкой компенсации). Нормализация сонометрических показателей к годовалому возрасту произошла у 92,7% детей, рожденных плановым кесаревым сечением.

Нарушения мозгового кровотока были выявлены у 67% детей. В 46% случаев га них нарушения носили характер гиперперфузии, гипоперфузия была выявлена в 21% случаев. К возрасту 1 год нормализация допплерографических показателей отмечалась у 78% детей из групп планового оперативного родоразрешения, и у 58,6% детей в группе экстренного КС.

2.3. Варианты и типы клинического течения ГИЭ у доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения

В результате проведенного динамического наблюдения за больными детьми были выделены следующие варианты клинического течения ГИЭ: регредиентное (56,6%), регредиентное с легкими резидуальными неврологическими нарушениями (39%), прогредиентное (4,4%).

При регредиентом течении ГИЭ наблюдалось уменьшение степени выраженности неврологической симптоматики, редукция синдромов восстановительного периода, с полным клиническим выздоровлением и нормализацией сонографических показателей к возрасту 1 год. Установлено, что у детей из групп планового оперативного

родоразрешения в подавляющем большинстве случаев течение заболевания было регредиентным (78,2% и 72%, против 34,4% при экстренном КС).

В остром периоде ГИЭ при этом варианте течения преобладал СДН (21,6%), который во всех группах исследования встречался с одинаковой частотой. СПНРВ и синдром вегетативно-висцеральных дисфункций был выявлен у 11,76%, гипертензионный синдром у 8,82%, синдром угнетения у 1,47%, сочетание синдромов у 41,6%. На 1-м месяце жизни характерным было увеличение количества детей с СПНРВ(52,3%), СДН(39,7%), ГГС(32,4%). Клиническое выздоровление к возрасту 3 месяцев жизни отмечалось у 13,04% детей из группы первичного планового КС, 4% -повторного планового КС, 4,65% детей контрольной группы. К возрасту 6 месяцев уменьшение степени выраженности СДН отмечалось в группе первичного планового КС более чем в 2 раза (с26,08% до 8,69%), повторного планового КС - с 28% до 16%, в контрольной группе с 20,93% до 11,62%. Клиническое выздоровление в 6 месяцев было большим в группе естественных родов (41,86%), в группе первичного планового КС выздоровело 30,4% детей, в группе экстренного КС таких детей было 27,58%, меньшие темпы восстановления были в группе повторного планового КС(12%). К 9 месяцам неврологическая симптоматика выявлялась лишь у 4% детей из группы первичного планового КС, 4,65% из группы повторного планового КС и 3,44% детей контрольной группы. К возрасту 1 год все дети были здоровы и имели нормальное психомоторное развитие.

Нормальную нейросонографическую картину в возрасте 1 месяца имели 51,2% детей. Расширение наружных ликворных пространств более выраженным было у детей из группы плановых КС (у 26,08%детей при первичном КС, у 16% - при повторном КС). Асимметрия боковых желудочков чаще встречалась в группе естественного родоразрешения (11,62%), как и расширение боковых желудочков(4,69%). К году у всех детей сонографические показатели были в пределах возрастной нормы.

Допплерографическое исследование показало, что нарушение мозгового кровотока по типу гипоперфузии в большей степени проявлялось в группе экстренных КС(13,79% против 4% при плановых КС). Нормализация показателей гемодинамики произошла в возрастном периоде 3-6 месяцев жизни.

При регредиснтном с ЛРНН течении ГИЭ характерным было постепенное уменьшение степени выраженности неврологических нарушений, но полного выздоровления к годовалому возрасту не наблюдалось, а выявлялась резидуальная неврологическая симптоматика.

Эта симптоматика проявлялась в виде остаточных нарушений мышечного тонуса и рефлексов и сопровождалась задержкой темпов преимущественно моторного развития (не более чем на 2 месяца). Кроме того, наблюдались неврологические нарушения в виде цереброастенического и диссомнического синдромов.

Морфологические изменения были представлены преимущественно асимметричной пограничной вентрикулодилатацией. Доля плановых КС при этом варианте течения ГИЭ составила по 23,08%, естественным путем родилось 33,3% детей. В остром периоде заболевания в палате интенсивной терапии после родов находились 76,92% детей из группы плановых родоразрешений. 26,9% детей были переведены на второй этап выхаживания новорожденных для дальнейшего лечения. Респираторные нарушения были у 15,38% детей в группе плановых оперативных родоразрешений, 7,69% из них находились на ИВЛ с синдромом дыхательных расстройств 2 типа. Клинические проявления ГИЭ в остром периоде характеризовались синдромом угнетения (13,3%), синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (27,5%), гипертензионным синдромом (23,4%), а также сочетанием синдромов (49,6%).Анализ клинической картины в возрасте 1 месяц выявил увеличение числа детей с СПНРВ (18,69%) и СДН(16,47%)в группах планового КС, максимального значения достигли к возрасту 3 месяцев жизни(24,32% и 32,50% соответственно). Миатонический синдром, как правило, являлся следствием синдрома угнетения нервной системы, был выявлен в группах оперативного родоразрешения (8,62%) и в контрольной группе (4,65%). Частота гипертензионно-гидроцефального синдрома максимально проявлялась в возрасте от 3 до 6 месяцев(27,39% при КС1; 32,40% при КС2; 26,40% при экстренном КС), течение было доброкачественным, со стойкой компенсацией. По мере роста детей отмечалось постепенное уменьшение степени выраженности и частоты всех синдромов. Легкая резидуальная неврологическая симптоматика в группах планового КС представлена была в основном умеренной темповой задержкой речевого развития (8,69%), гипердинамическим синдромом(4,48%) и диссомнией(6,40%). У детей из групп экстренного КС и естественных родов, остаточные проявления неврологической симптоматики были представлены цереброастеническим синдромом (37,40%), диссомнией (11,20%), пирамидной недостаточностью и судорожным синдромом (4,67%). Нормальная нейросонографическая картина при регредиентном с ЛРНН типе течения ГИЭ наблюдалась у 17,39% детей из группы первичного кесарева сечения, 20% детей в группе повторного планового КС, 10,34% детей в группе экстренных родоразрешений, у 16,27% детей в контрольной группе и было в 2 раза

меньшим, чем при регредиентном течении ГИЭ. Сочетанная наружно-внутренняя гидроцефалия чаще выявлялась в группе первичного планового КС (21,73%), причем чаще в возрастной период 3-6 месяцев жизни. К возрасту 9 месяцев жизни частота гидроцефалии в группе первичного планового КС значительно уменьшилась и составила 4,34%. В группе повторного планового КС сочетанная гидроцефалия встречалась с частотой 16%, в группе экстренного КС - 6,89%, в контрольной группе -13,95%. По данным УЗДГ нормальные показатели мозговой гемодинамики в возрасте 3 месяцев жизни в группах планового КС имели 79,2% детей. Причем, чаще в группе первичного планового КС, в группе экстренного КС в этот возрастной период нормализацию показателей имели лишь 35,6% детей. Но к возрасту 1 год нарушение мозгового кровотока было только у 6,6% детей из группы экстренного КС.

Для прогредиентного течения ГИЭ характерным было появление новых жалоб и неврологических синдромов, или прогрессирование исходно имеющихся неврологических нарушений. К концу первого года жизни были выявлены двигательные нарушения с задержкой моторного развития, декомпенсированный или субкомпенсированный гидроцефальный синдром, задержка психомоторного или психоречевого развития, судорожный синдром. Прогредиентное течение ГИЭ, как правило, заканчивалось исходом в остаточный неврологический дефицит. 86,6% детей в первые сутки жизни находились в палате интенсивной терапии. С низкой оценкой по шкале Апгар родились 40% детей. В состоянии острой асфиксии родилось 6,6% детей. Респираторная поддержка потребовалась 13,3% детей в связи с РДС 2 типа, у одного ребенка развилась аспирационная пневмония. 40% детей потребовалось дальнейшее стационарное лечение. Клиническая картина острого периода ГИЭ включала в себя ряд синдромов, ведущими из которых были синдром общего угнетения (37,6%), гипертензионный синдром (46,6%), синдром двигательных нарушений (26,6%), судорожный синдром (20%). Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости встречался реже(13,3%), чем при регредиентном и регредиентном с ЛРНН типами течения ГИЭ. При прогредиентном типе течения ГИЭ характерным было сочетание синдромов (80%). Исследование динамики неврологического статуса у детей выявил, что периодом относительного благополучия можно считать возраст 9-11 месяцев, характеризующийся уменьшением распространенности таких синдромов как гипертензионно-гидроцефальный (с 53,3% до 26,6%), и синдрома двигательных нарушений (с 46,6% до 13,3% соответственно). Но к возрасту 1 год вместо мнимого благополучия нарастает неврологическая симптоматика, и появляются новые неврологические синдромы. Так, к возрасту 1 год нарастает частота

цереброастенического синдрома, появляется судорожный синдром (29,6% в группе экстренного КС, 26,6% в контрольной группе, при плановых КС не выявлен).

Морфологические изменения в головном мозге, визуализируемые на НСГ составили 86,7%. Нормальную нейросонографическую картину в возрасте 1 месяц имели 13,3% детей. Вентрикулодилатация имела' пассивный характер и на фоне проводимой терапии практически не уменьшалась. Расширение межполушарной щели в среднем составило 5,6±1,3 мм. Ширина третьего желудочка мозга составила 5,03±0,32 мм. Улучшение церебральной гемодинамики было выраженным в группах плановых КС в возрастной промежуток 3-6 месяцев жизни; в группе экстренного КС ИР уменьшился в сроках 6-12 месяцев жизни, также как и в контрольной группе. Заключительное обследование в возрасте одного года выявило, что значительное улучшение кровотока отмечалось у 84,6% детей, тогда как у 15,4% сохранялась гипоперфузия. Несколько лучше ситуация обстояла в группах планового КС - высокие показатели ИР были лишь у 6,6% детей.

При сравнении вариантов течения ГИЭ было выявлено, что синдром угнетения, гипертензионный синдром, ГГС являлись неблагоприятным прогностическим фактором и достоверно чаще (Р<0,001) встречались при прогредиентном течении заболевания в группе экстренного КС. Также как и сочетание нескольких неврологических синдромов (Р<0,001) чаще в группе экстренного КС(41,6%), чем при плановом родоразрешении (24,4%). СПНРВ чаще встречался при прогредиентном течении ГИЭ (Р<0,05) в группе экстренного КС(46,7%), характерным было нарастание неврологической симптоматики к возрасту 9 месяцев и присоединением судорожного и диссомнического синдромов. СДН был характерным для групп планового КС (Р<0,001) до возраста 6 месяцев, с быстрым регрессом к возрасту 9 месяцев. Нормальную НСГ картину чаще имели дети при регредиентном течении ГИЭ в группах планового КС (56,35%; Р<0,001), чем в контрольной группе. При прогредиентном варианте течения также нормальная НСГ была достоверно чаще (Р<0,005) в группах планового КС.

Изучение выделенных вариантов клинического течения ГИЭ позволило разделить их на два типа течения - благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному типу ГИЭ отнесли регредиентное течение заболевания, к неблагоприятному - регредиентное с ЛРНН и прогредиентное течения. Неблагоприятному течению заболевания

способствовали: возраст матери старше 30 лет, курение во время беременности, хронический психоэмоциональный стресс, артериальная гипертензия, сочетание экстрагенитальной патологии, угроза прерывания беременности, среднетяжелый гестоз, ХВГП в сочетании с острой асфиксией, ЗВУР плода 2 и более степени. В остром периоде заболевания у детей с неблагоприятным течением ГИЭ чаще встречался синдром общего угнетения, гипертензионный синдром, ГГС, а также сочетание нескольких неврологических синдромов. Наиболее неблагоприятным признаком в возрасте 1 месяца были внутренняя гидроцефалия, сочетанная гидроцефалия. По данным допплерографии неблагоприятному течению ГИЭ способствовала гипоперфузия в возрасте 1 месяца. Длительное сохранение гипоперфузии достоверно чаще наблюдалось при прогредиентном течении ГИЭ.

2.4. Прогнозирование ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

С целью профилактики развития ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, был разработан способ прогнозирования развития заболевания у этих детей. Способ основан на дискриминантном анализе факторов риска и показателях ультразвукового исследования кровотока плода в артерии пуповины. Материалом послужили данные обследования 58 беременных, перенесших в дальнейшем КС в экстренном порядке, 59 беременных родивших первичным плановым КС и 58 беременных, чья беременность завершилась повторным плановым КС.

Выявленные значимые факторы риска развития ГИЭ послужили базой для разработки прогностической модели. Разработанная система прогнозирования развития ГИЭ позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия, и воздействовать на «управляемые» факторы риска у беременных последнего триместра, планируемых на оперативное родоразрешение. Набор факторов риска для прогнозирования и их градации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Набор факторов риска для прогнозирования развития ГИЭ для групп 1 (здоровые) и 2 (с ГИЭ), рожденных первичным плановым КС.

Факторы риска Градации Буквенные обозначения, используемые в линейных дискриминантных уравнениях

1 2 3

Возраст матери В годах XI

Курение 0-нет; 1-есть;2-более 10 сигарет в день Х2

Хронический психоэмоциональный стресс 0-нет; 1-есть; 2- выраженный, продолжительный хз

Образование 0-нет; 1-высшее; 2 -средне-специальное Х4

Врожденные пороки сердца 0-нет; 1-есть; 2-декомпенсированный Х5

Носительство (наличие) инфекций 0-нет; 1-есть;2-выраженный (с клинич. проявлениями) Х6

Анемия 0-нет; 1-есть 1 степень; 22 и > степень Х7

Ягодичное предлежание 0-нет; 1-есть Х8

Миопия 0-нет; 1 -есть; 2-высокой степени Х9

Повышение СДО в маточных артериях 0-нет; 1 -есть; 2 -значительное Х10

Выкидыши в анамнезе 0-нет; 1-есть; 2 - 2 и более XII

Способ характеризуется тем, что определяют факторы риска беременности, и показатели допплерографического исследования у матери, определяют величину градации каждого фактора риска и рассчитывают прогностические коэффициенты Н и ¥2 в

дискриминантных уравнениях, суммируют константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминантные коэффициенты по следующим формулам:

Fl = -2,005 + 0,085 • XI - 2,696 ■ Х2 + 2,710 ■ ХЗ - 3,143 • Х4 + 0,060 • Х5 -1,153 • Х6 - 0,353 • XI + 0,474 • Х8 + 0,542 • Х9 - 0,963 • Х10 - 0,578 • XI1;

F2 = - 2,155 - 1,655 ■ XI + 2,747 • Х2 - 2,444 • ХЗ - 3,023 ■ Х4 - 1,314 ■ Х5 + 0,448 ■ Х6 + 0,660 • Х7 - 0,647 • Х8 - 0,409 • Х9 + 1,052 • Х10 + 1,325 -XII;

где цифровые показатели представляют собой константы дискриминантного уравнения и дискриминантные коэффициенты, а 1,2 ...11 градации и числовые значения ФР в группе первичного планового КС (XI - возраст, Х2 - курение, ХЗ - психоэмоциональный стресс, Х4 -образование, Х5 - врожденные пороки сердца, Х6 - носители внутриутробных инфекций и ЗППП, Х7 - анемии, Х8 - ягодичное предлежание, Х9 - миопия высокой степени с изменениями на сетчатке, Х10 - повышение систоло - диастолического соотношения в маточных артериях, XI1 - предыдущие выкидыши в анамнезе).

Прогностическое заключение принимается по функции, в которой получено наибольшее значение. Если F1>F2, то ребенку угрожает развитие ГИЭ, при FKF2, ребенок попадает в группу риска по развитию у него ГИЭ. Степень риска развития ГИЭ оцениваем с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываем по формуле: ПИ = 1 1+е

где е - основание натурального логарифма.

Из приведенной формулы следует, что 0,5<ПИ<1. Если ПИ в интервале 0,5 - 0,64, степень риска развития ГИЭ определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,65 - 0,84 = как средняя, в интервале 0,85-1,0 - как высокая.

Предлагаемые параметры позволяют прогнозировать развитие ГИЭ с высокой степенью точности (86,7%).

Предлагаемый способ дает возможность прогнозировать ГИЭ у доношенных новорожденных до развития ее клинических проявлений. Это позволяет проводить активную профилактику беременным в последнем триместре гестации, включающую коррекцию наиболее значимых «управляемых» факторов риска. Предложенный способ математического прогнозирования прост, доступен и позволяет произвести расчеты на персональном компьютере за 10 минут.

Выводы

1. Распространенность перинатальных поражений ЦНС у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, составляет 80,1 %. В структуре перинатальных поражений ЦНС у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, преобладает ГИЭ 1-2 степени, составляющая до 89,1% случаев поражений головного мозга. Гипоксически-геморрагические поражения головного мозга встречались с частотой до 0,73%.

2. Клиническое течение ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции планового кесарева сечения, отличается от такового при естественном родоразрешении. К особенностям течения заболевания следует отнести замедленную трансформацию неврологических синдромов до возраста 6 месяцев жизни, с быстрым последующим регрессом неврологической симптоматики и практически полным восстановлением к году жизни.

3. Динамическое наблюдение за доношенными новорожденными, рожденными путем операции кесарева сечения, позволило выделить 3 варианта клинического течения ГИЭ: регредиентное, регредиентное с ЛРНН, прогредиентное. Первый вариант отнесен к благоприятному типу течения ГИЭ, два других - к неблагоприятному.

4. Пренатальными факторами риска развития ГИЭ 1-2 степени у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, являются: возраст матери старше 35 лет, курение во время беременности, хронический психоэмоциональный стресс, артериальная гипертензия, сочетание экстрагенитальной патологии, невынашивание беременности, длительно сохраняющаяся угроза прерывания беременности, среднетяжелые и тяжелые гестозы, ХФПН, ХВГП, ЗВУР 2 и более степени.

5. В неонатальном периоде прогностически неблагоприятными факторами развития ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, были наличие синдрома угнетения, гипертензионного синдрома, сочетания нескольких клинических неврологических синдромов, смешанной гидроцефалии по данным НСГ, признаков гипоперфузии мозга по данным УЗДГ.

возникновение ГИЭ, и проводить им индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия, препятствующие развитию у новорожденных этой патологии.

Практические рекомендации

1. Для профилактики развития гипоксически-ишемических поражений нервной системы у новорожденных необходимо беременным, планируемым на оперативное родоразрешение, проводить направленные индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия для устранения значимых факторов риска развития ГИЭ. Для решения этой задачи предлагается использование разработанного нами способа прогнозирования развития ГИЭ у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

2. При диспансерном наблюдении за детьми с ГИЭ 1 - 2 степени, рожденными путем операции кесарева сечения, необходимо установить предполагаемый вариант клинического течения.

3. Новорожденные дети с перинатальным риском развития неблагоприятного типа течения ГИЭ требуют наблюдения невролога не реже 1 раза в 2 месяца, с проведением динамического нейросонографического и допплерографического исследований.

4. Нейросонографию и допплерографическое исследование головного мозга целесообразно проводить доношенным новорожденным, рожденным путем операции кесарева сечения, на этапе родильного дома и за тем в скрининговые сроки 1, 6, 9 месяцев и 1 год с целью прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Цыбелова Э.М. Нарушения мозгового кровотока при гипоксически-ишемических поражениях у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения // Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы: материалы науч-практ. конф., посвящ. 35-летию со дня открытия Республ. роддома БГУ. Улан-Удэ, 2005. С. 85-86.

2. Цыбелова Э.М. ГИЭ у доношенных новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых ученых. Иркутск, 2006. С.101-103.

3. Цыбелова Э.М. Частота и структура перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения // Материалы 1 регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007.С.394.

4. Цыбелова Э.М. Распространенность и клинические особенности течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. С. 609.

5. Цыбелова Э.М. Распространенность, факторы риска и варианты клинического течения ГИЭ у доношенных новорожденных, извлеченных путем операции кесарева сечения // Сиб. мед. журн. 2007. №6. С. 27-31.

6. Цыбелова Э.М. Прогнозирование и лечение ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных кесаревым сечением // Новые технологии в перинатологии: тез. 2 ежегод. Конгр. специалистов перинатальной медицины памяти акад. РАМН В. А.Таболина. М., 2007. С. 356.

7. Шпрах В.В., Цыбелова Е.М., Михалевич И.М. Способ прогнозирования развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения // Клиническая неврология. 2008. № 3. С. 3-8.

8. Шпрах В.В., Цыбелова Э.М. Особенности клинического течения ГИЭ и прогнозирование ее развития у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения: метод, рек. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. 18 с.

Список сокращений, принятых в автореферате

ГГС - гипертензионно-гидроцефальный синдром

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ЗПМР - задержка психомоторного развития

ИР - индекс резистентности

ЛРНН - легкие резидуальные неврологические нарушения

МДМ - минимальная дисфункция мозга

МФН - морфофункциональная незрелость

НСГ - нейросонография

ПИ - полушарный индекс

ПМА - передняя мозговая артерия

СДН - синдром двигательных нарушений

СДО - систоло-диастолическое отношение

СДР - синдром дыхательных расстройств

СМА - средняя мозговая артерия

СУ - синдром угнетения

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФР - факторы риска

ХВГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 09.10.09г. Заказ № 858 Формат 60x84 1/16 Усл.печ.л. 1,4. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полиграфическом отделе ГУЗ РЦМП МЗ РБ 670034, г. Улан-Удэ, ул. Цивилева, 2. Тел. 44-03-09.

Оглавление диссертации Цыбелова, Эвелина Михайловна :: 2009 :: Иркутск

Введение.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Кесарево сечение: история и современность. Распространенность и дискуссионные вопросы кесарева сечения. Кесарево сечение и новорожденный. Отдаленные результаты развития детей, рожденных оперативным путем.

1.2. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: патогенез, классификация, течение, исход.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика обследованных лиц.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Нейросонография.

2.2.2. Ультразвуковая допплерография.

2.2.3. Статистические и математические методы.

Глава 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

РАЗВИТИЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

3.1. Распространенность перинатальных гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

3.2. Факторы риска развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

Глава 4. КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГИЭ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

4.1. Особенности клинического течения ГИЭ у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

4.2. Нейросонографические особенности течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

Глава 5. ВАРИАНТЫ И ТИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

5.1. Варианты клинического течения гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

5.2. Сравнительная характеристика клинической картины и ультразвуковых показателей у доношенных новорожденных с разными вариантами клинического течения ГИЭ при различных типах родоразрешения.

5.3. Типы клинического течения гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

Глава 6. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

6.1. Прогнозирование развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем операции первичного кесарева сечения в зависимости от факторов риска.

6.2. Прогнозирование развития гипоксически-ишемической энцефалопатии у доношенных новорожденных, рожденных путем повторной операции кесарева сечения.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Цыбелова, Эвелина Михайловна, автореферат

Считается, что кесарево сечение способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности и является одним из наиболее рациональных направлений в современном акушерстве (Чернуха Е.А., 2005; Кулаков В.И. 2007; Савельева Г.М. 2008). По данным отечественной и зарубежной литературы, проводимые исследования свидетельствуют о том, что кесарево сечение действительно улучшает ранние исходы для детей (Lee KS, Stream S., Hsieh H.L., 2003; Zhao H., Zhonghua Fu Chan, 2004), но полностью не предотвращает развития перинатальной патологии (Савельева Г.М., 2008). Известно, что при кесаревом сечении имеется множество факторов, влияющих на состояние детей при рождении: это состояние плода до операции, состояние матери, влияние наркоза, длительность до извлечения плода из матки, затруднения при извлечении (Ананьев В.А., Чернуха Е.А., Кулаков В.И., 2003; Побединский Н.М., 2007). Но вместе с тем, кесарево сечение часто является единственно правильным и щадящим методом родоразрешения для плода. В последние годы отмечается быстрый рост частоты проводимых операций в России с 14,3% в 2000 году до 18% в

2007 году, а в крупных перинатальных центрах этот показатель доходит до 30-40%, хотя по данным ВОЗ оптимальной считается частота операций кесарева сечения на уровне 15% (Чернуха Е.А., 2002). В отечественной и зарубежной литературе имеются работы, оценивающие раннюю адаптацию новорожденных после кесарева сечения (Цыбульская И.С.,1980; Елизарова И.П., 1988; Ахмадеева Э.И., 2001; Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., Байбарина Е.Н., 2003; Volpe J.,2004; Bryan Н. et al., 2005 и др.), но в то же время, авторами подчеркивается важность дальнейшего исследования данной проблемы для оптимального выбора тактики родоразрешения (Абрамченко В.В. 2003; Савельева Г.М. 2006; Чернуха Е.А. 2007).

Работы, посвященные изучению перинатальной заболеваемости детей, рожденных кесаревым сечением, свидетельствуют о затяжном периоде адаптационного процесса к внеутробному существованию (Байбарина Е.Н., 2003; Lee KS, Stream S., Hsieh H.L., 1998; Zhao H., Zhonghua Fu Chan, 2004), респираторных нарушениях у доношенных новорожденных - РДС, БГМ (Yang JY., Fang L.J., 2004), а также повреждениях миокарда у детей (Черкасов Н.С., Енгибарян К.Ж., 2001), рожденных плановым кесаревым сечением. Такие дети формируют в дальнейшем группу риска по хроническим соматическим заболеваниям. Причем, чаще такая патология формируется у детей, не испытавших влияния регулярной родовой деятельности. Т.А. Густоварова (2004) считает, что неврологические расстройства гипоксического характера в 2 раза чаще были выявлены у детей, чьи матери были родоразрешены кесаревым сечением повторно. Американские исследователи (Landon М.В., Hauth JC, Leveno KJ et all., 2004) напротив, утверждают, что ГИЭ не отмечалась у детей, рожденных плановым КС, а только у детей, чьи матери перенесли угрожающий разрыв матки. Однако недостаточно изученными остаются вопросы перинатальной гипоксической энцефалопатии легкой и средней степени тяжести именно у доношенных новорожденных, рожденных кесаревым сечением, и эта часто не распознанная патология вносит вклад в формирование в дальнейшем эволюционных резидуальных состояний (нарушение социальной адаптации, нарушения поведения, МДМ) у этих детей.

Основные задачи исследования:

4. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития ГИЭ у детей, рожденных кесаревым сечением, в зависимости от факторов риска.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность и структура ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения в Республике Бурятия. Полученные в работе данные об особенностях течения ГИЭ у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, сравнивали с таковыми у детей, рожденных естественным путем. Выделены и изучены варианты и типы клинического течения ГИЭ, обозначен спектр морфологических и допплерографических признаков, адекватно отражающих степень гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кеварева сечения. Установлено влияние значимых факторов риска на вероятность развития ГИЭ у детей, рожденных путем операции кесарева сечения. На основании дискриминантного анализа разработана методика индивидуального прогнозирования развития ГИЭ 1-2 степени, тяжести у доношенных новорожденных, рожденных путем кесарева сечения.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные о распространенности, структуре и особенностях клинического течения ГИЭ являются основой для разработки дифференцированых подходов к профилактике данной патологии у детей, рожденных путем операции кесарева сечения и имеющих ГИЭ 1-2 степени тяжести. Разработанная система прогнозирования развития ГИЭ позволяет индивидуализировать лечебно-профилактические мероприятия, и воздействовать на «управляемые» факторы риска у беременных последнего триместра, планируемых на оперативное родоразрешение. Для улучшения исходов ГИЭ необходимо при динамическом наблюдении за доношенными новорожденными, рожденными путем операции кесарева сечения учитывать характер клинического течения заболевания. Выявленные в работе данные о характере и глубине гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, необходимы для определения дальнейшей тактики ведения данной патологии.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии, акушерства и гинекологии Иркутского ГИУВА и на кафедре акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Бурятского Государственного Университета. Изданы методические рекомендации «Особенности клинического течения гипоксически-ишемической энцефалопатии и прогнозирование ее развития у доношенных новорожденных, родившихся путем операции кесарева сечения» (Иркутск, 2009). Результаты исследования внедрены в работу консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Республиканский перинатальный центр».

Положения, выносимые на защиту:

3. Имеются три варианта клинического течения ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения: регредиентное, регредиентное с JTPHH и прогредиентное.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно - практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), на 8-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), заседаниях общества неврологов Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2007, 2008).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах (текстовая часть - 153 страницах) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 43 таблицами. Указатель литературы содержит 118 работ отечественных и 98 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения"

ВЫВОДЫ

6. Разработанный на основе дискриминантного анализа факторов риска и показателей ультразвукового исследования способ прогнозирования развития ГИЭ у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, дает возможность с точностью 88,3% выявлять беременных, новорожденным которых угрожает возникновение ГИЭ, и проводить им индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия, препятствующие развитию у новорожденных этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития гипоксически-ишемических поражений нервной системы у доношенных новорожденных необходимо беременным, планируемым на оперативное родоразрешение, проводить направленные индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия для устранения значимых факторов риска развития ГИЭ. Для решения этой задачи предлагается использование разработанного нами способа прогнозирования развития ГИЭ у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

2. При диспансерном наблюдении за детьми с ГИЭ 1-2 степени, рожденными путем операции кесарева сечения, необходимо установить предполагаемый вариант клинического течения.

3. Новорожденные дети с перинатальным риском развития неблагоприятного типа течения ГИЭ требуют тщательного наблюдения невролога не реже 1 раза в 2 месяца, с проведением динамического нейросонографического и допплерографического исследований.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цыбелова, Эвелина Михайловна

1. Абубакирова, A.M. Фармакологическая защита плода при его гипоксии в родах и при кесаревом сечении: Автореф. дис. д-ра мед. наук / A.M. Абубакирова М., 1990. С. 406

2. Александрова, Н.К. Допплерографическая оценка нарушений мозгового кровотока у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде.: автореф. дисс. к.м.н./ Н.К.Александрова-М., 1993.

3. Антонов, А.Г. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния у новорожденных: профилактика их возникновения и прогрессирования. /А.Г.Антонов, А.С.Буркова, Е.Н Байбарина. // Педиатрия. 1996. - № 5 . - С.39-42.

4. Ахмадеева, Э.Н. Клинико-физиологическая характеристика процессов адаптации и научные основы организации выхаживания новорожденных, извлеченных кесаревым сечением : Автореф. дисс.д-ра м.н. // Э.Н.Ахмадеева. М.,1990.

5. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян М., 1984. - 576с.

6. Бадалян, Л.О. Детские церебральные параличи. /Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина Киев, 1988,- 328 с.

7. Бадалян, Л.О. Защита развивающегося мозга важнейшая задача перинатальной медицины / Л.О. Бадалян - Ташкент, 1989. - С.39-42.

8. Баевский, Р.Н. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии /Р.Н. Баевский М, 1979.-295с.

9. Балаболкин, М.И. Тиреоидная функция у матерей и новорожденных с врожденным гипотиреозом / М.И. Балаболкин, Р.Ф. Селишева //Педиатрия. 1982. - №7. -С.9-13.

10. Балич, Э.Я. Оптимизация анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении : Автореф. дисс.д-ра м.н. //Э.Я.Балич. М., - 1993.

11. Барашнев, Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных. /Ю.И.Барашнев. // Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С. 26 -31.

12. Барашнев, Ю.И. Беременность высокого риска: факты, гипотезы, домыслы /Ю.И. Барашенв //Акушер, и гинекол. 1991. - № 11. - С. 13 -21.

13. Барашнев, Ю.И. Гилоксически-ишемическая энцефалопатия, новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз / Ю.И. Барашнев // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии 1996 - т.41 - №2 - с.29-35.

14. Барашнев, Ю.И. Истоки и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных и детей раннего возраста /Ю.И. Барашнев //Акушер, и гинекол. 1994. - № 3. - С.20-24.

15. Барашнев, Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии и надежды / Ю.И. Барашенв //Акушер, и гинекол. 1993.- № 1.-С. 14-18.

16. Барашнев, Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства /Ю.И. Барашнев //Акушер, и гинекол. 1991. - № 1. - С. 12 -18.

17. Барашнев, Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных /Ю.И. Барашнев, А.Т. Антонов, Н.И. Кудашов //Акушер, и гинекол. 1994.-№4.- С.26-31.

18. Барашнев, Ю.И. Принципы реабилитационной терапииперинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни / Ю.И. Барашнев //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - Т. 44. -№1.-С.7-13.

19. Бекезин, В.В. Особенности метаболической адаптации и структурно-функциональные изменения ЦНС у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Автореф. дис. . канд. мед. наук /В.В. Бекезин Смоленск, 1999. - 23с.

20. Бессонова, Ю.В. Индикаторы перинатальных повреждений головного мозга плода и новорожденного ребенка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. /Ю.В. Бессонова М., 1996.-24с.

21. Богданова, Т.П. Результаты применения системы прогноза риска для плода при позднем токсикозе беременных / Т.П. Богданова, И.П. Иванова, В.Ф. Кузин // Вопросы охраны материнства и детства. -1983. -№ 1. С.62-63.

22. Бондаренко, Е.С. Неврологический статус и синдромы поражения нервной системы у детей (лекция). /Е.С.Бондаренко, Э.А. Эделынтейн, Т.А. Мумладзе, И.Н.Рыбальская . // МЗ ЦИУВ, Москва, 1990.

23. Брюханова, О.А. Коррекция нарушений мозгового кровообращения у новорожденных, извлеченных операцией повторного кесарева сечения / О.А. Брюханова, Э.Н. Ахмадеева, В.Р. Амирова// Перинатальная неврология: Материалы II съезда РАСПМ. -М., 1997. -С.70.

24. Буркова, А.С. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. Методические рекомендации./ А.С.Буркова, Володин Н.Н. и др. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.

25. Бурцев, Е.М. Диагностика и прогнозирование поражения нервной системы новорожденных,', матери которых перенесли угрозуневынашивания беременности / Е.М. Бурцев, А.А. Лебедев, Л.В. Лобанова //Журн. невропатол. и психиатр. 1991. -Т.91.- № 8.» С. 1821.

26. Бутина, Л.Г. Возможные перспективы улучшения адаптации новорожденных после кесарева сечения. /Л.Г.Бутина.// Перинатол. та шдатр. 2001. - № 3. - С. 27-29. Украина.

27. Васенина, А.Д. Систолическая и диастолическая функции сердца новорожденных детей в норме и после перенесенной гипоксии: Автореф. дис. канд. мед. наук. / А.Д. Васенина Свердловск, 1990.19 с.

28. Ватолин, К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. /К.В. Ватолин -М., 1995. -120с.

29. Вельтищев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтищев //Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - № 1. —С.5-9.

30. Вельтищев, Ю.Е., Принципы и перспективы применения медицинской кибернетики в детском здравоохранении / Ю.Е. Вельтищев, В.П. Ветров, Б.А. Кабринский //Теоретическая медицина и педиатрическая практика. -М., 1980.-Вып.14.-С.137-141.

31. Вельтищев, Ю.С. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. ЯО.С.Вельтищев.// Росс, вестник перинат. и педиатрии (приложение). М., 1994. - 67с.

32. Верещагин, Н.В. Компьютерная томография мозга / Н.В. Верещагин, Л.К. Брагина. АМН СССР - М., 1986.

33. Вериженко, Т.А. Антенатальная охрана беременных с врожденными пороками сердца / Т.А. Вериженко, В.В. Подольский //Акушер, и гинекол. 1989. - № 8. -С.27-30.

34. Вишнев, С.М. Основы комплексного прогнозирования. / С.М.1. Вишнев -М., 1977, 287с.

35. Владимирова, Е.Ю. Состояние центральной нервной системы новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, по данным электроэнцефалографии. /Е.Ю.Владимирова, Е.Е.Смирнова. //Акуш. и гин. — 1996. № 2. - С. 31.

36. Водолозская, Т.И. Хроническая гипоксия плода у женщин с привычным невынашиванием беременности и антенатальные критерии риска развития церебральных нарушений у новорожденных: Автореф. .канд. мед. наук / Т.И. Водолезкая М., 1994. - 25с.

37. Воеводин, С.М. Оценка нормального и патологического развития головного мозга у плода и новорожденного с использованием эхографии: автореф. дисс. к.м.н. /С.М.Воеводин. -М., 1995.

38. Воеводин, С.М. Нормальная эхографическая анатомия головного мозга у новорожденных разного гестационного возраста./ С.М.Воеводин, О.Е.Озерова. // Акушерство и гинекология. — 1991. -№ 6. с.32 — 34.

39. Волкова, HiH. Антенатальная диагностика гипоксических поражений ЦНС плода / Н.Н. Волкова, Е.Я. Конеева //Актуальные вопросы перинатологии: Материалы республиканской научно-практической конференции. -Екатеринбург, 1996. С.46-47.

40. Володин, Н.Н. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. /Н.Н.Володин, С.О.Рогаткин, М.И.Медведев. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001. - № 7. -С. 4-9.

41. Володин, Н.Н. Проект классификации перинатальных поражений нервной системы у детей 1-го года жизни (проект). /Н.Н.Володин. // Росс, вестник перинатологии и педиатрии. 2003. - № 4. - с.41-44.

42. Григорян, Г.А. Ультразвуковая допплерометрия в современнойперинатологии / Г.А. Григорян, В.Т. Аксельрод, Н.К. Александрова //Педиатрия. 1990. -№6.-С. 91-95.

43. Гришина, Т.Г. Диагностическая и прогностическая значимость клинических неврологических симптомов у доношенных новорожденных детей при перинатальных поражениях головного мозга: Автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Г. Гришина Иваново. 2001. С. 163

44. Дворяковский, И.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. / И.В. Дворяковский, В.И. Чурсин, В.А. Сафронов. JL, 1987.

45. Дворяковский, И.В. Церебральная гемодинамика у недоношенных детей с перинатальным поражением мозга по данным допплеровской эхографии / И.В. Дворяковский, О.А. Сударова, Г.М. Дворяковская //Вопросы охраны материнства и детства. 1990. - № 1. - С. 11 -14.

46. Дементьева Г.М., Козлова А.Е., Ниссан Л.Г. Оценка физического развития новорожденных: Методические рекомендации. М., 1984. -25с.

47. Дьяконова, Е.Н. Нарушения мозгового кровообращения у доношенных новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности: Автореф. дис. .канд. мед. наук / Е.Н. Дьяконова -Иваново, 1996. 23с.

48. Егорова, Н.Я. Натальные повреждения нервной системы у детей, родившихся с крупной массой : Автореф. дисс.к.м.н. /Н.Я. Егорова. -Казань. 1994.

49. Ергиева, С.И. Становление церебральной гемодинамики и неврологического статуса новорожденных в зависимости от течения перинатального периода : Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / С.И. Ергиева Волгоград, 2003. - 128 с.

50. Ефимов, О.Н. Руководство по клинической ультразвуковойдопплерографии в детской неврологии. /О.Н. Егорова // Детская неврология. Периодический сб. им. А.Ю.Ратнера. СПб., 1995. - № 3. - 127с.

51. Жукова, Е.А. Из опыта по реабилитации недоношенных детей с постгипоксической энцефалопатией. / Е.А. Жукова, И.Ю. Глушенко // Здоровый ребенок: Материалы 5 конгресса педиатров Россия. М., 1999. -С. 154.

52. Журба, JI.T. Нарушение психомоторного- развития детей первого года жизни / J1.T. Журба, Е.М. Мастюкова М., 1981. -271 с.

53. Зейналов, Б.Ф. оглы. Комплексное нейросонографическое обследование в ренимации новорожденных. : Автореф. дисс. на соик. уч. степ, к.м.н. /Б.Ф.оглы Зейналов. СПб. - ГПМА, 2001. - 23с.

54. Зелинская, Д.И. О состоянии медицинской помощи детям и путях снижения младенческой смертности. /Д.И.Зелинская // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. 1996 - № 5. - С. 12 - 16.

55. Зубарева Е.А. Допплерография перинатальных поражений головного мозга / Е.А. Зубарева, И.В. Дворяковский, А.Р. Зубарев, А.Б. Сугак -М.: Видар, 1999. 96 с.

56. Измайлова, Т.Д. Нарушения адаптации и их коррекция у новорожденных и детей грудного возраста с гипоксическим поражением центральной нервной системы: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук / Т.Д: Измайлова М., 2002. - 131 с.

57. Иова, А.С. Ультрасонография в нейропедиатрии. Новые возможности и перспективы. / А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, Н.В. Андрющенко, Т.С. Паутницкая. СПб. - 1997. - 160с.

58. Казьмин, A.M. Кесарево сечение и его роль в снижении перинатальной патологии. /A.M. Казьмин, JI.B. Дайхина // Вопр. охр. материнства и детства. 1990. - № 4. - С. 50 - 54.

59. Казьмин, A.M. Состояние нервной системы в первые 12-16 месяцев жизни у детей, перенесших ПВЛ в периоде новорожденности. /A.M. Казьмин, Л.В. Дайхина, А.В. Озерова // Материнство и детство. -1992. №4-5.-с.8-12.

60. Казьмина, Л.В. Психоневрологические исходы и возможности их раннего прогнозирования у детей, перенесших перивентрнкулярную лейкомаляцию в периоде новорожденности: Дис. канд. мед. наук / Л.В. Кузьмина М., 1992,-189с.

61. Какорина, Е.П. Перинатальная энцефалопатия ведущая патология детей первого года жизни и ее медико-социальные последствия / Е.П. Какорина //Проблемы соц. гигиены и истории медицины. - 1995. - № 6.-С. 11-13.

62. Кесарево сечение / Под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд. - М., 1997.

63. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. Методические рекомендации № 99/34.// МЗ РФ РГМУ, Москва, 1999.

64. Классификация перинатальных поражений нервной системы: Методические рекомендации /Под ред. Н.Н. Володина, А.С. Петрухина. -М., 1999. -34с.

65. Комисарова, Л.М. Кесарево сечение и его роль в снижении материнской и перинатальной патологии. : Автореф. дисс на соискание уч. степ, д.м.н./ Л.М. Комисарова //Научн. Центр акуш , гин. и перинат.Росс. акад. мед наук. М., 1998.

66. Корниенко,В.Н. Детская нейрорентгенология. / В.Н. Корниенко, В.И. Озерова. М. Медицина. - 1993. - 443с.

67. Короид, О.А. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы и вегетативного статуса в раннем постнатальном онтогенезе у детей,перенесших хроническую внутриутробную гипоксию: Автореф. дис. канд. мед. наук / О.А. Короид Смоленск, 1999. - 22с.

68. Костенко, B.C. Анестезиологическая защита организма матери и плода при абдоминальном родоразрешении : Автореф. дисс. . к.м.н. /В.С.Костенко. Харьков. - 1990.

69. Краснопольский, В.И. Экстраперитонеальное кесарево сечение: практическая значимость и перспективы. /В.И. Краснопольский // Акуш. и гинек. 1994. - № 3. - С. 18.

70. Кудашов, Н.И. Мозговой кровоток у новорожденных с асфиксией. / Н.И.Кудашов, Н.В. Иванова // Материнство и детство. 1992. - № 1. — С.20-22.

71. Кулаков, В.И. Перинатальная патология: истоки и пути снижения /

72. B.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев //Акуш. и гинек. 1994. - № 6. - С. 3 -7.

73. Кулаков, В.И. Экстренное родоразрешение. / В.И.Кулаков, И.В. Паршина. М., Медицина. - 1994.

74. Лебедев, Б.В. Невропатология раннего детского возраста. / Б.В. Лебедев, Ю.И. Барашнев, Ю.А. Якунин. -М. 1981. - С. 183 - 190.

75. Левитина, Е.В. Эндогенная интоксикация у женщин с гестозом, перенесших операцию кесарево сечение. / Е.В. Левитина // Акуш. и гинекология. 2002. - № 1. - С. 20.

76. Левочкина, С.А. Динамика постгипоксических изменений головного мозга у новорожденных по данным нейросонографического мониторинга : Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук /

77. C.А. Левочкина; Каф. нерв, болезней Сарат. гос. мед. ун-та, МСЧ "Сокол". Саратов, 2002. - 33 с.

78. Лицеев, А.Э. ММД у детей раннего возраста. / А.Э.Лицеев // Акуш. и гинекол. 1993. - № 6. - С. 34.

79. Лобанова, Л.Б. Допплерография в диагностике и прогнозе гипоксических поражений головного мозга у доношенных новорожденных. /Л.Б. Лобанова // Росс, вестн. перинатол. и педиатрии. 2001. - № 4. - С. 21.

80. Лобанова, Л.В. Состояние центральной нервной системы и особенности становления статико-моторных функций детей первого года жизни, развивавшихся в условиях угрозы невынашивания беременности: Дис. . канд. мед. наук / Л.В. Лобанова Оренбург, 1986.-217 с.

81. Михайлов, М.К. Рентгендиагностика родовых повреждений позвоночника. / М.К. Михайлов. М., 2001.

82. Монтгомери, Т.Р. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса / Т.Р. Монтгомери // Педиатрия. 1995. - № 1. - С.73 -76.

83. Москвина, Н. Ю. Клинико-ультразвуковая диагностика перинатальных поражений головного мозга у доношенных детей первого года жизни: Автореф. дис. . канд. мед. наук./Н.Ю. Москвина Иваново. 2000. С. 14 6.

84. Москвина, Н.Ю. Клинико-ультразвуковая диагностика перинатальных поражений головного мозга у доношенных детей первого года жизни: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Москвина Иваново, 2000.-17 с.

85. Мялксоо, М. Я. Гипоксически-ишемическая энцефалопатияноворожденных: Автореф. дис. канд. мед. наук / М.Я. Мялксоо -Тарту. 1988. С. 165

86. Нарциссов, Р.П. Диагностика, прогноз и метаболическая терапия осложнений плода, новорожденного и ребенка первых месяцев жизни / Р.П. Нарциссов, Н.В. Стрижова, В.М. Шищенко.: Методические рекомендации. М., 1987.- 32с.

87. Нерсесян, Е.Р. Прогнозирование состояния новорожденных детей с перинатальной патологией: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Р. Нерсесян М., 1998.-25с.

88. Никогосова, О.В. Натальные спинальные повреждения и вторичные деформации стоп у детей. / О.В. Никогосова // Материнство и детство. 1992. - № 1. - С.49.

89. Озерова, О. Е. Возможности эхоэнцефалографии в диагностике гипоксически ишемических повреждений головного мозга у доношенных новорожденных. / О.Е. Озерова, А.С. Буркова, Н.И. Бубнова//Педиатрия - 1998. N5. С. 19-25.

90. Охапкин, М.Б. Прогноз состояния новорожденных у беременных группы высокого риска. / М.Б. Охапкин, А.Р. Слепцов, И.В. Майден, Н.И. Белов // Материнство и детство. 1992. - № 1. - С.36-39

91. Павлов, А.Б. Особенности становления церебральной гемодинамики у детей, родившихся от матерей высокого перинатального риска. : Автореф. дисс.к.м.н. / А.Б. Павлов // НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН1. Иркутск. 2002.

92. Пальчик, А.Б. Гипоксически — ишемическая энцефалопатия новорожденных. /А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. СПб. — 2000. -с.123-137.

93. Пальчик, А.Б. Диагноз и прогноз перинатальных поражений головного мозга гипоксического генеза: Дис. . докт. мед. наук / А.Б. Пальчик СПб., 1997.- 267 с.

94. Пальчик, А.Б. Пограничные состояния нервной системы у новорожденных / А.Б. Пальчик //Педиатрия. 1998.- № 5.-С. 29-34.

95. Пальчик, А.Б. Скрининг-схема оценки состояний нервной системы новорожденного. / А.Б. Пальчик. СПб. - 1995. - с.88.

96. Пантюхина, Г.В. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни. / Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт. -М., 1983.

97. Петрухин, А.С. Перинатальная неврология / А.С. Петрухин // Педиатрия. 1997 - № 5. - С. 36 - 38.

98. Петрухин, А.С. Перинатальная неврология / А.С. Петрухин // Педиатрия. 1997. - № 5. -С.36-38.

99. Поморцев, А. В. Ультразвуковое исследование головного мозга недоношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией. /А.В. Поморцев, Л.А. Никулин, О.А. Рейтере, О.В. Астафьева, И.Н. Хлопкова//Эхография 2002. 3. N1. С. 103-107.

100. Поморцев, А.В. Отдаленные результаты психомоторного развития детей, перенесших перинатальную постгипоксическую энцефалопатию. / А.В. Поморцев, О.Ю. Кострикова, А.Г. Зубахин //Педиатрия. 1998.- № 5. -С. 25 -29.

101. Пронина, И.И. Диагностика, прогноз и коррекция гипертензионно-гидроцефального синдрома у новорожденных и детей первого года жизни, перенесших перинатальную гипоксию: Автореф. дис. канд. мед. наук / И.И. Пронина Иваново, 1999.- 22 с.

102. Ратнер, А.Ю. Неврология новорожденных. / А.Ю. Ратнер. Казань -1995, 128с.

103. Ратнер, А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы. / А.Ю. Ратнер // Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. -312с.

104. Розенфельд, Б.Е. Роль допплерометрии в оценке состояния плода во время беременности / Б.Е. Розенфельд //Ультразвуковая диагностика. 1995.-№3.-С.21-26.

105. Руководство по детской неврологии // Под ред. проф. В.И. Гузевой. -СПб., 1998.-496C.

106. Рыжков, В.Д. Заболевания нервной системы и беременность. : Автореф. дисс. на соик.уч. степ, д.м.н. /В.Д. Рыжков. СПб. -МАЛО. -2000. - 46с.

107. Рюмина, И.И. Клиническая оценка психомоторного статуса новорожденного (рекомендации ВОЗ). / И.И. Рюмина, G.P. Chiaffoni. // Росс, вестн. перинат. и педиатрии. 2003. - № 3. - с. 23-27.

108. Сакс, Ф.Ф. Атлас топографической анатомии новорожденного / Ф.Ф.Сакс . М., 1993. - 240с.

109. Самсыгина, Г.М. Влияние перинатальной гипоксии легкой степени на развитие плода и новорожденного / Г.М. Самсыгина, Т.А. Бимбасова,

110. Л.Ю. Неижко и др. // Педиатрия. 1995. - № 3. - С.20-23.

111. Саютина, С.Б. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных (Факторы риска, особенности клинич. течения, дифференцир. лечение): Автореф. дис. .канд. мед. / С.Б. Саютина Иркутск. 2001. С. 175

112. Софронов, В.В. Возможности этапной реабилитации детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС /В.В. Софронов, Л.И. Мальцева, Ф.К.Сафиулина и др. // Педиатрия. 1997. - № 1. — С. 20 -24.

113. Стрижанов, А.Н. Модификация кесарева сечения. / А.Н. Стрижанов, Т.Ф. Тимохина,,О.Р. Баев, А.В. Христофорова // Акуш. и гин. — 1997. -№ 1.-С.ЗЗ.

114. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. / Под ред. К.В. Ватолина. М. 1995.

115. Уткудова, М.А. Варианты неврологических нарушений у новорожденных. : Автореф.дисс. на соик. уч. степ, к.м.н. / М.А. Уткудова. Казань, 1995. - 16с.

116. Хасанов, А.А. Акушерская проблема родового травматизма новорожденных. / А.А.Хасанов. — изд-во Казанского университета, 1992. С. 42-52.

117. Черкасов, Н.С. Диагностика повреждений миокарда у детей, рожденных путем кесарева сечения. / Н.С. Черкасов, И.Ж. Енгибарян // Росс, вестн. Перинатол. и педиатрии. 2000. - № 3. - с. 59.

118. Чернуха, Е.А. Оправдано ли проведение кесарева сечения по желанию беременной? / Е.А. Чернуха // Акуш. и гинекол. 2002. - № 6.-С.З.

119. Чернуха, Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее. Показания к операции кесарева сечения. / Е.А. Чернуха // Акуш и гин. — 1997. - № 5.-С.22.

120. Чулик, М.Т. Особенности функционального состояния плода при беременности, осложненной рубцом на матке. / М.Т. Чулик // Пед1атрия, акуш. та гинек. 2000. - № 1. - С. 88- 89. Украина.

121. Шилова, С.Д. Анализ и прогнозирование перинатальной смертности при кесаревом сечении. : Автореф. дисс. на соиск. уч. степ, к.м.н. / С.Д. Шилова. Минск. - Гос. Мед университет. - 1994. - 18с.

122. Якунин, Ю.И. Прогностические критерии гипоксических поражений ЦНС у детей. / Ю.И. Якунин, B.C. Перминов // Росс, вестн. перинат. и педиатрии. 1993. - № 2. - с. 20 - 24.

123. Abboud ТК, Zhu J, Richardson М, Peres da Silva E. Desflurane: a neu volatile anesthetic for cesarean section. Maternal and neonatal effects. // Acta Anesthesiol. Seand. 1995. Aug., 39(6) : 723 - 6.

124. Amiel Tison C, Maillard F. Neurological and physical maturation in normal growth singletons from 37 to 40 weeks gestation. Early Human Dev., 1999; 54(145-156).

125. Bailit JL, Garrett JM, Miller WC. Hospital primary cesarean delivery rates and the risk of poor neonatal outcomes. // Am J Obstet Gynecol. 2002 Sep;187(3):721-7.

126. Benedetti TJ. Birth injury and method of delivery. // Engl J Med. 1999 Dec 2;341 (23) :1758-9.

127. Bengi Sener E, Guldogus F, Karakaya D. Comparison of neonatal effects of epidural and general anesthesia for cesarean section. // Gynecol. Obstet Invest. 2003;55(l):41-5.

128. Bengi Sener E., Guldogus F., Karakaya D., baris S., Tur A. Comprison of neonatal effects of epidermal and general anesthesia for cesarean. // Gynecol Obstetr Invest., 2003; 55(1) : 41 5.

129. Brouwer WK, Veenstra van Nieuwenhoven AL, Santema JG. Neonatal outcome after a planned vaginal breech birth: no association with parity or birth weight, but more birth injuries than in planned cesarean section.

130. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001 Aug 11;145(32):1554-7.

131. CalderA.A.// Gynecol. -2000. -Vol. 14.(1). P. 43-55.

132. Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Cesarean delivery of twins and neonatal respiratory disorders. //Am J Obstet Gynecol. 1999 Nov; 181(5 Pt 1): 1052-6.

133. Chauhan SP, Troyer LR, Hendrix NW, Scardo JA. Neonatal acidemia with trial of labor among parturients with prior cesarean delivery: a case-control study. // J Matern Fetal Med. 2000 Sep-Oct;9(5):278-81.

134. Churchill H. Cesarian Birth. London, 1997.

135. Commet in : Obstetr. Gynecol., 1994 April; 93(4) : 630 1.

136. Croughan-Minihane MS, Petitti DB, Gordis L, Golditch I. Morbidity among breech infants according to method of delivery.// Obstet Gynecol. 1990 May;75(5):821-5.

137. Fenichel G.M. Neonatal Neurology. 3-d. Ed. New-york, 1990.

138. Fisler RE, Cohen A, Ringer SA, Lieberman E. Neonatal outcome after trial of labor compared with elective repeat cesarean section.// Birth. 2003 Jun;30(2):83-8.

139. Flamm B.L. //Cesarion Section / Eds B.L. Flamm, E.g. Quiligan. Berlin, 1995.-P. 207-221.

140. Grant E.G. Neurosonography of the preterm neonate // N. Y. Springer -Verlag. 1986. - P. 116.

141. Hinkle AJ, Dorsch JA. Maternal masseter muscle rigidity and neonatal fasciculations after induction for emergency cesarean section.// Anesthesiology. 1993 Jul;79(l): 175-7.

142. Hook B, Kiwi R, Amini SB. Neonatal morbidity after elective repeat cesarean section and trial of labor. //Pediatrics. 1997 Sep; 100(3 Pt 1):348-53.

143. Janev A, Janeva A, Petronijevc A, Avramovic D. Analysis of causes of

144. CNS damages in neonates delivered by cesarean section. I I Jugosl Ginekol Opstet. 1981 Dec;21 (5-6) : 124-7 .

145. Kaplan DL. Outcomes associated with a trial of labor after prior cezarean deliverv. // Engl J Med. 2005 Apr 21 ;3 52 (16) : 1718-20; author reply 1718-20.

146. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery.// Engl J Med. 2004 Dec 16;351 (25) :2581-9.Epub 2004 Dec 14.

147. Lavery S, Harvey D. Neonatal respiratory morbidity and mode of delivery at term: influence of timing of elective cesarean section. //Br J Obstet Gynaecol. 1995 Oct; 102(10):843.

148. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. // Can J Anaesth. 2002 Jun-Jul;49(6):588-99.

149. Lee K. S., Khoshnood В., Striram S., Singn J. Relationship of cesarean delivery to lower birth-weight-specific neonatal mortality in singleton breach infants in the United States. // Obstetr. Gynecol. 1998., Nov ; 92(5): 769-74.

150. Lee KS, Khoshnood B, Sriram S. Relationship of cesarean delivery to lower birth weight-specific neonatal mortality in singleton breech infants in the United States. //Obstet Gynecol. 1998 Nov;92(5):769-74.

151. Leven M ,J. (ed) Neurology and Neurosugery of the Fetus and the Newborn 3-rd ed. London : Churchill Livingston, 2001.

152. Lickstein DA, Moriarty KP, Feins NR. Neonatal rectovaginal tear during cesarean section. // JPediatr Surg. 1998 Aug;33(8):1315-6.

153. Lode N, Chabernaud JL, Chouakri 0, Casadevall I, Maury I, Lagrue E, Lavaud J. Newborn asphyxia at term during delivery.// J. Gynecol Obstet

154. Biol Reprod (Paris). 2003 Feb;32(l Suppl):lS98-105.

155. McNiven P, Kaufman K, McDonald H, Campbell DC. Best evidence in anesthetic practice: Prevention: planned Cesarean delivery reduces early perinatal and neonatal complications for term breech presentations. //Can J Anaesth. 2001 Dec;48(ll):l 114-6.

156. Minoda Y, Yoshimine K, Nagata E. Anesthetic factors that influence pH of neonatal umbilical artery from mothers in severe gestosis during cesarean section under sevoflurane anesthesia. // Masui. 2002 Aug;51(8):884-7.

157. Murphy K, Hannah M. Relationship of cesarean delivery to lower birtb weight-specific neonatal mortality in singleton breech infants in the United States. // Obstet Gynecol. 1999 Apr;93(4):630-1.

158. Niruthisard S, Somboonviboon W, Thaithumyanon P. Maternal and neonatal effects of single-dose epidural anesthesia with lidocaine and moiphine for cesarean delivery. // J Med Assoc Thai. 1998 Feb;81(2):103-9.

159. Pellantova S, Roztocil A, Miklica J. Validity of cardiotocography in acute fetal hypoxia—neonatal status after cesarean section. //Ceska Gynekol. 2000 Dec;65 Suppl 1:34-8.

160. Prechtl H. F. R., Einspiller C., Cioni G. An early marker for neurologycal deficits afte perinatal brain lesions. Lancet 1997; 349, 1361-1363.

161. Pollantova S., Roztovil A., Miklica J. Validity of cardiotocography in acute fetal hypoxia — neonatal status afte cesarean section. Articl in

162. Czech. // Ceska Gynecol. 2000 Dec; 65 Suppl 1 : 34 8.

163. Shah PS. Outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. // Engl J Med. 2005 Apr 21;352 (16) :1718-20; author reply 1718-20.

164. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nullipararous women on neonatal intracranial injury.// Engl. J Med. 1999 Dec 2;341 (23) :1709-14.

165. Truffert P. Neonatal consequences of cesarean section. // J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000 Nov;29 Suppl 2:17-21.

166. Truffert P. Neonatal consequences of cesarean section. Article in French. // J.Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. (Paris). 2000. Nov; 29 Seppl 2: 17 -21.

167. Volpe J.J. Neurology of the newborn 4-th . ed Philadelphia: WB Saunders 2000.

168. Wadhawan R, Vohr BR, Fanaroff AA, Perritt RL. Does labor influence neonatal and neurodevelopmental outcomes of extremely-low-birth-weight infants who are born by cesarean delivery? //Am J Obstet Gynecol. 2003 Aug;189(2):501-6.

169. Yamazaki H, Torigoe K, Numata O. Neonatal clinical outcome after elective cesarean section before the onset of labor at the 37th and 38th week of gestation.// Pediatrlnt. 2003 Aug;45(4):379-82.

170. Yang J.Y., Fang L.J., Yau K.J. Labor pain before elective cesarean section reduces neonatal respiratory distress. // Zhonhua Min Guo Xiao Ke Yi Xue Hui Za Zhi., 1997, Jan-Feb. 38(1) : 38 48.

171. Yang JY, Fang LJ, Tsou Yau KI. Labor pain before elective cesarean section reduces neonatal respiratory distress. //Zhonghua Min Guo Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1997 Jan-Feb;38(l):38-43.

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения

Оглавление диссертации Цыбелова, Эвелина Михайловна :: 2009 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Цыбелова, Эвелина Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Цыбелова, Эвелина Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций