Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование устойчивости плода к родовому стрессу на основе оценки фетоплацентарного комплекса с учетом вегетативного статуса

На правах рукописи

АБЗАЛОВА НИНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ ПЛОДА К

РОДОВОМУ СТРЕССУ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА С УЧЕТОМ ВЕГЕТАТИВНОГО СТА I УСА

14 00 01 — Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Барна\п - 2007

003058889

Работа выполнена в Государственном образоватечьном учреждении высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию " (г Барнаул)

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор

Аккер Людмила Валентиновна Киселев Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Фадеева Наталья Ильинична Дуда Тамара Леонидовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном) развитию»

Защита состоится " 31 " мая 2007 I в 10 часов на заседании диссертационного Совета К 208 002 01 при Алтайском государственном медицинском университете (656038, Россия, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031 г Барнаул, ул Папанинцев. 126)

Автореферат разосланапреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Шахматов И И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди всех неврологических заболеваний в детском возрасте гипоксические

поражения центральной нервной системы в перинатальном периоде занимают ведущее место [Баранов А А, Альбицкий В Ю , 2003, Барашнев Ю И , 2002, Adamson S J et а! , 1995]

Наряду с различными причинами церебральных расстройств, особую значимость имеет хронический и / или острый дистресс плода, который, как правило, связан с осложненным течением беременности и родов [Морозов В И , 1998, Серов ВН, 2001, Pate! J, Edwards AD, 1997] Вопрос о роли анте- и интранатальных факторов в патогенезе гипоксических нарушений центральной нервной системы плода и новорожденного далек от окончательного решения [Володин H H , Медведев M И , Рогаткин С О , 2001, Савельева Г M , Сичинава Л Г 1995 Williams CE et al, 1993]

Несмотря на широкое применение различных методов оценки состояния плода, анте- и интранатальный дисфесс остается ведущей причиной высокой перинатальной заболеваемости и смертности [Акинина 3 Ф, 2004, Зелинская Д И , Гаврилова J1 В ,2000, Сидорова И С , Макаров И О , 1995, Шабалов H П , 2004, Berger RD, Garnier Y, 1999] Таким образом, актуальность проблемы поиска простого, информативного, неинвазивного, экономически приемлемого метода диагностики функционального состояния внутриутробного плода с целыо диагностики его компенсаторных резервов накануне родового стресса не вызывает сомнений

Вышеизложенное создает перспективы для внедрения интегрального методологического подхода к изучению приспособительных реакций плода -кардиоинтервалографии как метода оценки сердечного ритма для получения прогностической информации об изменении гомеостаза в целом, так как нервная и ^моральная регупяция кровообращения изменяются раньше, чем выявляются метаболические и гемодинамические изменения [Захаров И С 2003, Калентьева

С В , Ушакова Г А , 2004, Карась И Ю , 2004, Куприянова О О , Домарева Т А 2002, Сидорова И С и соавт , 1998]

Таким образом, использование метода определения вегетативного статуса доношенного плода для прогнозирования исхода родов и адекватной оценки его состояния позволит разработать адекватную тактику родоразрешения в зависимости от приспособительных возможностей конкретного внутриутробного пациента, что должно привести к улучшению перинатальных исходов и снизить частоту необоснованного оперативного родоразрешения в интересах плода

Цель исследования Разработать критерии устойчивости плода к родовому стрессу на основе оценки состояния фетоплацентарного комплекса с учетом вегетативного статуса матери и плода по данным кардиоинтервалографии при доношенной беременности

Задачи исследования:

1 Определить клинические и параклинические факторы риска формирования постгипоксического поражения ЦНС различной степени тяжести у доношенных новорожденных

2 Определить показатели вегетативного статуса, характерные для беременных с доношенной беременностью в зависимости от перинатальных исходов

3 Определить показатели вегетативного статуса, характерные для доношенных плодов, в зависимости от наличия у них гипоксичесьих поражений центральной нервной системы в раннем неонатальном периоде

4 Провести сравнительную оценку значимости определения биохимических маркеров функционального состояния фето-плацентарного комплекса и кардиоинтервалографии для прогноза перинатальных исходов

5 Изучить зависимость параметров вегетативной нервной системы матери и плода, определяемых по данным кардиоинтервалографии при доношенной беременности

6 Установить взаимосвязь между исходом родов и особенностями вегетативного статуса матери и плода при доношенной беременности и разработать дифференцированный подход к тактике родоразрешения Научная новизна исследования: Выявлено, что уровень функционирования вегетативной нервной системы плода, формирующийся к моменту родов, определяет особенности течения постнатальной адаптации новорожденного

Установлена информационная ценность параметров вегетативного статуса доношенного плода, определяемая на основе кардиоинтервалографии, в прогнозировании формирования перинатальных поражений центральной нервной системы

Показано, что у плодов, у которых после рождения наблюдалось осложненное течение раннего неонатального периода, уже внутриутробно усилено влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и гуморального канала регуляции

Установлено, что повышение вегетативной реактивности доношенного плода при проведении функциональной пробы является маркером неблагоприятных перинатальных исходов

Определена взаимосвязь параметров вегетативной нервной системы матери и плода при доношенной беременности

Практическая значимость исследования• Установлены параметры вегетативной реактивности доношенного плода при проведении функциональной пробы с учетом перинатальных исходов

Разработаны параметры кардиоинтервалографии плода после проведения дыхательной пробы для оценки его устойчивости к родовому стрессу

Предложен дифференцированный подход к выбору метода родоразрешения в зависимости результатов оценки вегетативного статуса матери и плода по чанным кардиоинтервалографии

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты применяются в практической лечебной деятельности клинического родильного дома МУЗ городской больницы № 11 (г Барнаул)

Новые данные о состоянии вегетативной нервной системы беременной и доношенного плода используются в педагогическом процессе кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава»

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Доношенные плоды с осложненным и неосложненным течением раннего неонатального периода после рождения внутриутробно обладают различными адаптационными стратегиями

2 Параметры вегетативной нервной системы плода, определяемые по данным кардиоинтервапографии накануне родов, имеют прогностическое значение в плане исхода родов для новорожденного

3 При доношенной беременности между параметрами кардиоритма матери и плода имеется связь, которая имеет дв>сторонний характер и нарастает по мере утяжеления состояния плода при рождении

Апробация работы: Основные материалы научного исследования доложены

- на конференции молодых ученых АРМУ 13 апреля 2005 г (т Барнаул)

- на 7 городской конференции «Молодежь — Барнаулу» 14-18 ноября 2005 г

- на межкафедральном заседании кафедр педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней, педиагрии №2, акушерства и гинекологии №1 и №2 26 января 2006 i

- на и roi овой научной конференции АРМУ 25 апреля 2006 г

- на научно - практической конференции врачей городской больницы № 11 «Эволюция методов ди,1! ностики ихмояния внутриутробно! о плода» 12 января 2007 г

По теме диссертации в центральной и местной печати опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ для опубликования материалов кандидатской диссертации

Структура и объем диссертации:

Диссертация изчожена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 17 диаграммами, 1 рисунком Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 188 отечественных и 158 зарубежных источников Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором Работа выполнена на базе клинического родильного дома МУЗ «Городская больница № 11 » г Барнаула (главный врач Коломиец А А )

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных диссертационным исследованием задач в период с 2004 по 2006 годы было обследовано 226 женщин, поступивших на дородовую госпитализацию в отделение патологии МУЗ ГБ № 11 и родивших в сроке беременности 38-41 неделя Женщины, в зависимости от течения раннего неонатального периода их новорожденных, были разделены на группы

Основную группу составили 122 женщины, родившие доношенных новорожденных с осложненным течением раннего неонатального периода В зависимости от степени тяжести перинатальных осложнений основная группа была разделена на 3 подгруппы

- в подгруппу «А» вошли 56 женщин с компенсированной хронической фегоплацен гарной недостаточностью (ХФПН), родивших доношенных новорожденных с легким пост! ипоксическим перинатальным поражением ЦНС которые были выписаны домой из родильного дома

- в подгруппу «Б» вошли 25 женщин с компенсированной ХФПП, родивших доношенных новорожденных со среднетяжелымн и тяжелыми постгипоксическими поражениями ЦНС (перинатальным поражением ЦНС средней и тяжелой степени, синдромом внутричерепной гипертензии, респираторным дистресс-синдромом, нарушениями спинального кровотока), которые были переведены из родильного дома в детские больницы на 1 этап долечивания

- в подгруппу «В» вошла 41 женщина с субкомленсированной формой ХФПН, родившая доношенных новорожденных с признаками внутриутробной гипотрофии 1-2 степени

Группа сравнения включала 104 беременные женщины, родившие доношенных новорожденных с физиологическим течением раннего неонатального периода

Группам беременных женщин соответствовали фуппы и подгруппы плодов и рожденных ими доношенных новорожденных - основная группа (подгруппа А, Б и В) и группа сравнения

Все беременные были обследованы в полном обьеме в соответствии с отраслевыми стандартами в акушерстве Для оценки состояния ВИС за 1-10 дней до родов беременные и и\ плоды были обследованы методом математического анализа вариабельности сердечною ритма, позволяющим оценить состояние баланса между симпатическим и парасимпатическим тонусом, нервными и гуморальными влияниями при кардиоинтервалографии (КИГ) ['I рубников П Н , 1998]

Интерпретацию результатов производили согласно рекомендациям Баевского РМ и соавт (1986), Белоконь НА Кубсргера МБ (1987) Определяли и анализировали следующие показатели Мо (мода) - характеризует базапьный >ровень работы сердца гуморапьныи канал рефляции, АМо (амплитуда моды)

- отражаем влияние ЦНС через симпашческий огдел ВМС Дч (вариационный размах) - в шяние парасимпатическою 01дсча ВИС, ИВР (индекс

вегетативного равновесия) - отражает соотношение между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС (АМо/Дх), ВПР (вегетативный показатель ритма) - отражает вегетативный баланс с приоритетной оценкой активности автономного контура регуляции (ВПР=1/МоДх), ПАПР (показатель адекватности процессов регуляции) — указывает путь центрального стимулирования - нервный или гуморальный (Амо/Мо), ИН (индекс напряжения) - интегральный показатель, учитывающий соотношение между основными параметрами ритма сердца (ИН= АМо/2МоДх)

По показателю ИН в положении лежа (после 10 минут покоя) определялся исходный вегетативный тонус (ИВТ) 30 и менее у е — ваготония, более 30, до 90 у е - эйтония, более 90, до 160 у е - симпатикогония, более 160 уе -ги п ерси м п ати котон и я

Исследование включало проведение активной ортопробы для оценки вегетативной реактивности (ВР) ВР= ИН2/ИН1, где ИН1 - индекс напряжения в покое, ИН2 - индекс напряжения при проведении пробы

Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось методами параклинической диагностики УЗИ, допплерометрии, КТГ с НСТ При проведении фетальной кардиоинтервалографии для оценки вегетативной реактивности плода использовалась проба с задержкой дыхания, производимой беременной до начала неприятных ощущений, после чего рассчитывалась вегетативная реактивность плода с помощью разработанной шкалы (табл 1)

Таблица 1

Показатели вздетатнвной реактивности плода по соотношению индексов

напряжения при проведении функциональной пробы

ИВТ Вегетативная реактивность

Нормачьная Повышенная Сниженная

'^птоння 0,9- 1,3 >1 3 <0,9

Симпатикотония 0,8 - 1 2 >1,2 >0,8

Г и п ере 11 м п ати кото кия 0,7-1 1 >1 1 >0,7

Концентрация трофобластического бета-глобулина и альфа-фетопротеина определялась с помощью иммуноферментного анализа за 1-10 дней до родов у беременных сравниваемых групп

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов при нормальном распределении величин производилась с использованием критерия Стьюдента Для групп с ненормальным распределением использовался непараметрический метод Крускала-Уоллиса Для связанных величин вычислялся критерий Уилкоксона Множественные парные сравнения проводили с использованием критерия Данна Корреляционные отношения вычислялись по методике И А Плохинского (1970) Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Sigma Stat 3 1 . Biostat на компьютере Pentium 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении возрастного состава беременных женщин выявлено большее количество женщин старше 35 лет в основной группе (5,7% и 0,9% в группе сравнения р<0,05) Различия выявлены при изучении социального статуса беременных - в основной группе количество неработающих женщин было достоверно больше (40,1% в основной группе и 21,2% в группе сравнения, р<0,05) По особенностям гинекологического анамнеза различий в сравниваемых группах не обнаружено, но имелись различия в акушерском анамнезе В подгруппе Б выявлено достоверно большее количество женщин, имевших более 3 абортов в анамнезе (12,0% в подгруппе Б и 2,9% в группе сравнения р<0,05) При анализе экстрагенитальной патологии у женщин сравниваемых групп статистически значимых отличий не выявлено (р>0,05)

При оценке антенатальных акушерских факторов риска в 1 2 и 3 тримеоре беременности не выявлено различии в сравниваемых группах По данным УЗИ во 2 триместре беременности выявлена большая частота признаков

преждевременного созревания плаценты (13,6% и 1,0% в группе сравнения, р<0,01) и низкой плацентации в подгруппе Б ( 36,4% и 14,6% в группе сравнения, р<0,05) Выявлены статистически значимые различия при эхоскопической оценке ФПК накануне родов относительно достоверно большей выявляемое™ маловодия (13,9% основной группе и 4,8% в группе сравнения, р<0,05) и многоводия (41,0% в основной группе и 26,9% в группе сравнения, р<0,05), нарушения кровотока 1Б типа (8,2% в основной группе и 1,9% в группе сравнения), а также общего числа регистрации гемодинамических нарушений (р<0,05) По результатам оценки КТГ, HCT и БФПП, проводимых накануне родов, не выявлено статистически значимых различий, что говорит о низкой прогностической ценности этих методов в плане исхода родов для плода

Частота самопроизвольных родов и оперативного родоразрешения в сравниваемых группах была одинаковой (р>0,05), соотношение плановых и экстренных кесаревых сечений также не имели достоверных различий (р>0,05) При анализе течения родов через естественные родовые пути выявлена досюверно большая частота слабости родовой деятельности в подгруппе Б (38,8% и 15,5% в основной группе, р<0,05), а также общего количества аномалий родовой деятельности в этой подгруппе (83,3% и 53,5% в основной группе, р<0,05), соответственно число длительных родостимуляций у данного контингента также было достоверно выше (22,2% и 6,6% в группе сравнения, р<0,05) В течение последового и раннего послеродового периода не обнаружено достоверно значимых отличий

При изучении параметров КИ1 у беременных с доношенной беременностью в состоянии покоя выявленные отличия были минимальны, более значимые отличия получены при исследовании вегетативного статуса при функциональной пробе У беременных с благоприятными перинатальными исходами в ответ на проб> происходило усиление тонуса парасимпатической нервной системы чю является нормальным приспособительным моментом

подготовки к предстоящим родам, определяя нормальное течение родового акта и благоприятные исходы для плода В подгруппе неблагоприятных перинатальных исходов отмечено практическое отсутствие реакции параметров ВНС матери на функциональную пробу, что демонстрирует неспособность организма матери к адекватному реагированию

У 226 женщин родилось 226 живых доношенных новорожденных Соответственно группам беременных женщин новорожденные были разделены на группы Состояние детей при рождении, исходя из оценки по шкале Апгар в основной группе было более тяжелым - достоверно чаще в состоянии кардиореспираторной депрессии и асфиксии рождались дети в подгруппе Б (8,0% и 1,9% в группе сравнения, р<0,05) Новорожденные основной группы в 48,0% случаев нуждались в продолжении лечения в специализированных стационарах по поводу церебральных постгипоксических повреждений

При исследовании параметров вегетативной нервной система методом КИГ доношенных плодов при наличии компенсированной и субкомпенсированной формы ФПН найдены принципиальные различия вегетативных реакций, что позволило рассматривать отдельно группу плодов с компенсированной и субкомпенсированной по СЗРП фетоплацентарной недостаточностью

При исследовании исходного вегетативного тонуса у плодов с компенсированной ФПН установлено, что достоверно большее количество плодов группы сравнения накануне родов имели симпатикотонию (р<0,001) В подгруппе Б 100% плодов накануне родов имели эйтонический исходный вегетативный тонус, что говорит о недостаточной готовности этих плодов пережить родовой стресс, и закономерно реализуется в течении родового акта дизадаптацией в виде интранатальною дистресса с соответствующими постгипоксическими повреждениями ЦНС (диаграмма 1)

Диаграмма I

Распределение вариантов вегетативного тонуса плодов с компенсированной ХФПН накануне родов в сравниваемых группах

Группа сравнения 1,9

Подгруппа А

Подгруппа Б

Примечание: ** - л ос то пер нос различив между основной и группой сравнения.

р<0.001.

На основании вышеприведенных данных возможно предполагать, что адаптационные стратегии плодов уже внутриутробно имеют существенные различия

Данные о вегетативной реактивности плодов представлены в таблице 2

Таблица 2

Частота встречаемости вегетативной реактивности доношенных плодов с компенсированной ФПН в ответ на пробу, выполняемую матерью

Вегетативная реактивность Группа сравнения (п=104) Основная группа (п=81)

Подгруппа А (п=56) Подгруппа Б (п=25)

Сниженная 7,7% 3,6% 12,0%

Нормальная 87,5% 80,0% 48,0%**

Повышенная 4,8% 16,0%* 40,0%**

Примечание достоверность различии между подгруппой А, Б и группой сравнения - *р<0,05, ** р<0,001 Из таблицы 2 следует, что нормальный уровень вегетативной реактивности достоверно чаще встречался у плодов, родившихся здоровыми, а повышенная вегетативная реактивность с высокой степенью достоверности чаще регистрировалась у плодов с неблагоприятными перинатальными исходами Данный факт позволяет рассматривать повышенную вегетативную реактивность как маркер внутриутробного неблагополучия плода

При исследовании отдельных параметров КИГ плода с компенсированной ФПН накануне родов (диаграмма 2) выявлено что пропорционально степени тяжести состояния плода при рождении уже внутриутробно отмечается значительное изменение вегетативного баланса относительно здоровых плодов - происходит активация гуморального канала регуляции (нарастание Мо) и

нарастает тонус парасимпатической нервной системы (повышение Дх) при параллельном снижении симпатических влияний (снижение АМо).

Диаграмма 2

Параметры кардионнтервал о графин плода с компенсированной ФПН

накануне родов

□ Основная группа

■ Подгруппа А

□ Подгруппа Б

вариационный размах

Амплитуда моды

сек

1 (римечание: * - достоверное различие межд> основной и группой сравнения.

(КЙ.Оэ.

При анализе динамики изменений параметров вегетативной реактивности внутри каждой группы выявлено, что плоды из группы благоприятных перинатальных исходов на дыхательную пробу практически не реагировали, демонстрируя тем самым способность сохранять свой гомеостаз при минимальном напряжении регуляторных систем В подгруппах А и Б плоды па пробу реагировали принципиально иначе - происходило снижение гуморальных и парасимпатических влияний (уменьшение Мо, Дх) при одновременной централизации управления ритмом сердца (увеличение АМо, ИВР, Г1АПР, ИН)

Из вышеизложенного следует, что резервы антистрессовой устойчивости плода формируются внутриутробно, и для успешного преодоления родового стресса плоду необходимы определенные «запасы прочности» в виде достаточно напряженного тонуса симпатической нервной системы при отсутствии изменений параметров вегетативного статуса при проведении функциональной пробы, что говорит об оптимальном уровне функционирования независимо от состояния матери, а следовательно, является маркером благоприятных перинатальных исходов

По данным комплексной оценки субкомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности диагностирована у 41 беременной, которые впоследствии родили 41 доношенный гипотрофичный плод Данный контингент был разделен на 2 подгруппы

1 подгруппу составили 19 относительно здоровых новорожденных со ЗВУР без перинатального поражения ЦНС, которые не потребовали перевода на 2 этап долечивания и были выписаны домой

2 подгруппу составили 22 доношенных детей со ЗВУР и перинатальными церебральными поражениями которые были переведены из родильного дома на лечение в профильные детские стационары

Анализ исходного вегетативного тонуса у плодов с субкомпенсированной ФПН подтвердил ранее установленный факт симпатикогонии накануне родов

как оптимальном варианте вегетативного статуса Накануне родов выявлено, что достоверно большее количество дегсй основной группы имели эитоническин ИВТ (61,0% в основной группе и 30,9% группы сравнения, р<0,05), симпатикотонический ИВТ имели достоверно меньшее число плодов основной группы (39,0% и 67,2% в группе сравнения, р<0,05)

При анализе параметров вегетативной нервной системы у плодов с субкомпенсированной ФПН выявлены однонаправленные изменения вегетативного тонуса - в обеих подгруппах отмечалось повышение тонуса парасимпатической нервной системы (повышение Дх при снижении ИВР и ВПР) и гуморального капала регуляции (нарастание Мо и снижение ПАПР) при недостаточной активности центрального контура управления (снижение ИН) Особенности, выявленные у плодов с субкомпенсированной ФПН совпадают с закономерностями реагирования плодов с компенсированной ФПН Принципиальные отличия выявлены при изучении изменений параметров ВНС при проведении функциональной пробы внутри каждой группы Установлено, что при проведении пробы в подгруппе плодов с субкомпенсированной ФПН и церебральными посггипоксическими повреждениями параметры ВНС не изменялись а в подгруппе плодов с субкомпенсированной ФПН без церебральных нарушений в ответ на пробу произошла централизация кровообращения (статистически достоверное нарастание АМо, ВПР, ПАПР, ИН и снижение Дч) То есть, в данном случае изменения параметров вегетативного стат>са при пробе диаметрально противоположны реакциям плодов с компенсированной ФПН относительно здоровые плоды с ЗВУР реагировали гналогично больным плодам с компенсированной ФПН, а плоды с ЗВУР и церебральными нарушениями демонстрировали реакции, аналогичные здоровым плодам с компенсированной ФПН Данные парадоксальные изменения возможно I рак гопать как показатель чрезмерного напряжения компенсаторных механизмов у плодов со ЗВУР переживших родовой стресс без последствии в виде 1111 ЦНС, по еще со способностью перестраивать

параметры вегетативной адаптации, сохраняя гомеостаз Отсутствие изменений показателей КИГ у больных плодов со ЗВУР является показателем недостаточности адаптационных механизмов с неспособностью внутриутробного пациента адекватно перестроить уровни вегетативной реактивности, что и определило неблагоприятные перинатальные исходы

С целью изучения зависимости параметров кардиоритма матери и плода использованы линейный (коэффициент коррекции Спирмена) и нелинейный (корреляционные отношения Ь ху, И у\) корреляционный анализ По данным нелинейного корреляционного анализа установлено, что взаимосвязь параметров КИГ матери и плода имеет место, причем она имеет двусторонний характер - как состояние плода влияет на состояние матери, так и состояние матери определяет состояние плода Выявлено, что при увеличении степени тяжести плода при рождении степень взаимосвязи параметров КИГ между организмом матери и плода достаточно велики (максимально выражена становится у плодов с ЗВУР с церебральными поражениями после рождения), тогда как у здоровых плодов связь параметров ВНС с организмом матери оказывается минимальной (только по Мо) Данный факт свидетельствует о том что в неблагоприятных условиях существования доношенный плод не приобретает должной автономности собственной регуляции, что усугубляется зависимостью от состояния матери, и в течение родов может реализоваться в виде неблагоприятных перинатальных исходов Соответственно, маркером благопопучия плода является автономность его вегетативной регуляции при доношенной беременности

Помимо стандартного клинико-лабораторного и параклинического обследования с целью установления прогностической ценности определения белков феталыюго и плацентарного происхождения для исхода родов для плода проведено исследование альфа-фетопротеина в сыворотке крови у 60 беременных и трофобтастического бета-[лоб>лина у 46 беременных накануне

родов Выявлено, что прогностическим критерием благоприятных перинатальных исходов является уровень АФГ1 в сыворотке крови беременной накануне родов выше 100 МЕ/мл Наиболее неблагоприятным прогностическим маркером в плане перинатальных исходов является экстремально низкий уровень АФГ1 (менее 50 МЕ/мл) накануне родов При исследовании грофобластического бета-глобулина в сыворотке крови беременных накануне родоразрешения не найдено статистически значимых отличий в зависимости от перинатальных исходов

Выводы

1 Пренатальными акушерскими факторами риска гипоксических поражений центральной нервной системы доношенных новорожденных являются возраст беременной старше 35 лет, акушерский анамнез, отягощенный количеством абортов более 3, а также осложненное течение родового акта слабостью родовой деятельности, длительное применение родосгимулирующих средств Параклиническими факторами риска формирования гипоксических поражений центральной нервной системы являются признаки преждевременного созревания плаценты, низкая плацентация, аномалии количества околоплодных вод и гемодинамические нарушения 1Б типа

2 У беременных с бла1 оприятными перинатальными исходами поданным кардиоинтервалографии в ответ fia функциональную пробу происходит увеличение тонуса парасимпатической нервной системы, у беременных с неблагоприятными перинатальными исходами при проведении пробы данных изменений не происходит

3 У доношенных плодов с компенсированной фетоплацентарной недостаточностью и небла|оприятными перинатальными исходами по данным кардиоинтервалографии определяется эйтонический вариант вегетативного тонуса, повышение тонуса парасимпатической нервной системы, повышенная вегетативная реактивность, признаки централизации кровообращения при проведении функциональной пробы

4 У доношенных плодов с компенсированной феюплаципарной недостаточностью и неосюжпенным течением раннего неопаталыюго периода выявляется преобладание симпагикотонического вегеташвнот тонуса, нормальная пегсытивная реакжвность и отсутс1вие значительных изменений показатели кардиоинтервалографии на функционапьную проб) при доношенной беременности

5 У доношенных плодов с субкомпенсированиой по ЗВУР фетоплацентарной недостаточностью и благоприятными перинатальными исходами регистрируются реакции, принципиально отличающиеся от плодов с компенсированной ФПН эйтонический вариант вегетативного тонуса, повышение тонуса парасимпатической нервной системы, повышенная вегетативная реактивность, признаки централизации кровообращения при проведении функциональной пробы

6 Оценка параметров вегетативной нервной системы на основе кардиоинтервалографии более информативна в плане прогноза постгипоксических поражений центральной нервной системы новорожденных по сравнению с определением альфа-фетопротеина и трофобластического бета-глобулина при доношенной беременности

7 При благоприятных перинатальных исходах выявлена минимальная зависимость параметров вегетативного статуса плода от матери, при неблагоприятных перинатальных исходах степень и сила взаимосвязи и взаимозависимости между параметрами кардиоритма матери и плода усиливается

8 Чувствительность и специфичность определения параметров вегетативного статуса доношенных плодов имеет большую значимость в плане прогноза перинатальных исходов, чем определение параметров вегетативного статуса матерей Наиболее информатиными являются Мо, Дч, индекс вегетативного равновесия, вегетативный показатель ритма и индекс напряжения плода в покое

9 К разработке плана родоразрешения беременных следует подходить с учетом особенностей вегетативного статуса матери и плода накануне родов при выявлении параметров кардиоинтервало! рафии, свидетельствующих о повышенном риске неблагоприятных перинатальных исходов, развитие осложнений в течении родовог о акта требует своевременного пересмотра плана ведения родов

Практические рекомендации

1 Для выделения группы риска по развитию постгипоксических поражениям ЦНС новорожденных целесообразно исследование параметров вегетативной нервной системы плода методом кардиоинтервалографии при сроке беременности 38-40 недель К разработке плана ведения родов следует подходить индивидуально, с учетом параметров вегетативного статуса доношенного плода

2 При симпатикотоническом варианте исходного вегетативного тонуса, нормальной вегетативной реактивности и отсутствии существенной динамики

параметров КИГ на функциональную пробу у доношенного плода с компенсированной ФПН риск гипоксических поражений ЦНС новорожденного минимален - целесообразно ведение родов через естественные родовые пути, по показаниям - возможно применение родостимуляции

3 При чйтоническом варианте исходною вегетативного тонуса, повышенной вегетативной реактивности, значении вариационного размаха выше 0,27 в покое, признаках централизации управления ритмом сердца после функциональной пробы по данным КИГ у доношенного плода с компенсированной ФПН высок риск гипоксических поражений - возможно ведение родов через естественные родовые пути при неосложненном течении родового акта, при развитии аномалий родовой деятельности применение родостимуляции нежелательно, роды целесообразно закончить путем кесарева сечения

4 При эйтоническом варианте исходного вегетативною тонуса, повышенной вегетативной реактивности, признаках централизации управления ритмом сердца после функциональной пробы по данным КИГ у доношенного плода с субкомпенсированной по ЗВУР фетоплацентарной недостаточностью риск гипоксических поражений ЦНС новорожденного минимален — целесообразна консервативная тактика ведения родов

5 При доношенной беременности определяемая концентрация альфа-фетопротеина в крови беременной выше 100 МЕ/мл является маркером благоприятного течения раннего пеонаталыюго периода, уровень альфа-фетопротсина в крови беременной ниже 50 МЕ/мл является прогностическим маркером осложненного течения раннего неонатального периода

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Прогнозирование исхода родов для плода по данным кардиоин гервалографии // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - Москва, 11-14 октября 2005 г - С 14-15 (в соавт с Аккер Л В , Трубниковым П Н )

2 Особенности функционального состояния вегетативной нервной системы плода у беременных с синдромом задержки развития плода поданным кардиоинтервалографии // Материалы научно-практической конференции «Молодежь-Барнаулу» - 14-18 ноября 2005 г - С 283-284

3 Вегетативная адаптация материнского ор[анизма к процессу гестации // Научные труды VI международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 8-10 декабря 2005г - С 41-42 (в соавт с Аккер J1 В„ Мохаммад X К Трубниковым П Н , Игитовой М Б )

4 Дифференцированный подход к лечению беременных с поздними [естозамн с учетом вегетативного статуса // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в ак^шерско-гипекологической практике» - Барнаул 2006 - С 3-4 (в соавт с Аккер Л В Мохаммад X К , Трубниковым П 11 Иги говой М Б )

5 Взаимосвязь параметров вегетативной адаптация у беременных и их плодов при доношенной беременности по данным кардиоинтервалографии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике» - Барнаул, 2006 - С 4-5 (в соавт с Аккер Л В , Мохаммад X К , Трубниковым П Н , Игитовой МБ)

6 Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей доношенного плода накануне родов по данным кардиоинтервалографии // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Педиатрического факультета Алтайского государственного медицинского университета - Барнаул, 5-6 октября 2006 г - С 127-128 (в соавт с Трубниковым П Н , Мохаммад X К , Игитовой М Б)

7 Особенности вегетативной адаптации к беременности, осложненной гестозом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Педиатрического факультета Алтайского государственного медицинского университета - Барнаул, 5-6 октября 2006 г -С 665-666 (в соавт с Игитовой М Б, Мохаммад X К, Трубниковым П Н , Чекрий О В )

8 Фетальная кардиоинтервалография как интегральный метод оценки состояния плода накануне родов // Вестник Кузбасского научного центра -2007 - Вып №4 - С 7-9 (в соавт с Игитовой М Б, Трубниковым П 11 )

9 Значение определения альфа-фетопротеина при доношенной беременности для прогнозирования перинатальных исходов // Вестник Кузбасского научного центра - 2007 - Вып №4 - С 4-7 (в соапт с Игитовой М Б, Ожшановой Н Н )

10 Оценка адаптационных возможностей доношенного плода на основе кардиоинтервалографии // Сибирский медицинский журнал Том 22, №2, 2007 / Томск - С 39-43 (в соавт с Игитовой М Б , 1рубниковым П Н )

Рационализаторские предложения 1 Способ регистрации кардиоинтервалограмм плода / Удостоверение на рац предложение ГОУ ВПО АГМУ Росздрава № 826 от 22 01 07 (в соавт с Трубниковым П Н , Юровским В П , Игитовой М Б, Аккер Л В , Мохаммад X К)

1 Способ определения ве1етативной реактивности плода после проведения функциональной пробы поданным кардиоинтервалографии / Удостоверение на рац предложение ГОУ ВПО АГМУ Росздрава № 829 от 30 01 07 (в соавт с Игитовой М Б , Аккер Л В )

Список условных сокращений

БФПП - биофизический профиль пчода

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вегетативная реактивность

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КТГ - кардиотокография

НСТ - нестрессовый тест

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

СЗРП - синдром задержки развития плода

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ХФПН - фетоплацентарная недостаточность

УЗИ - ультразв>ковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

Д\ - вариационный размах

Амо - амптит>да моды

Мо - мода

Подписано в печать 27 04 2007

Объем 1 п л

Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 100 экз

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ», г Барнаул пр Ленина 40 каб 334, тел (385-2) 366-143 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД 12-061 о г 04 01 2002 г