Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль адгезинов и хемокинов в развитии и течении инфекционного процесса у детей при хронических и рецидивирующих болезнях легких

На правах рукописи

КУШЕЛЕВСКАЯ ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

Роль адгезинов и хемокинов в развитии и течении инфекционного процесса у детей при хронических и рецидивирующих болезнях легких

14 00 09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111

003161748

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в Научно- исследовательском институте педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Волков Игорь Константинович Доктор медицинских наук, профессор Сенцова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты*

Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович Доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

Ведущая организация

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минсоцразвития РФ

Зашита состоится «13» ноября 2007 года в /у часов

на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « Р!!сТМ>рЛ, 20071

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г Тимофеева

Актуальность проблемы

Изучение этиологии и патогенеза ботезней бронхо- легочной системы является одним из ведущих вопросов современной педиатрии, поскольку частота этих состояний, их распространенность доминирует среди заболеваний детского возраста (С В Рачинский, М Я Студеникин, 2000, В К Таточенко 2006) Структура данной патологии включает острые, рецидивирующие и хронические воспалительные болезни тсгких (ХВЗЛ), причем последние являются наиболее сложными в тане диагностики и течения Течение хронических болезней респираторного тракта характеризуется тяжестью, формированием тяжелых осложнений, ранней инвалидизацией больных, а так же длительным, дорогостоящим и, нередко, травматичным лечением (А А Баранов 1999 С В Рачинский, 2001) В связи с этим, выявление непосредственных причин хронического воспаления в бронхо- легочной системе, оценка характера течения этого процесса приобретают особо важное значение

Основой развития хронического воспаления в бронхо- чсгочной системе являются врожденные пороки развития легких и бронхов, некоторые наследственные заболевания, такие как синдром первичной цилиарной дискинезии, муковисцидоз врожденные иммунодефицитные состояния (Волков И К, 2005, В К Таточенко, 2006) В последнее время хронический бронхит (ХБ) рассматривается как ведущий комплекс клинических и морфологических проявлений ХВЗЛ у детей (Е В Середа. 2002) В исследованиях последних лет доказано, что фактором способствующим развитию хронической патологии респираторного тракта, является нарушение функционирования местной защитной системы легких (А Л Черняев, 2001) В этой связи очевидна необходимость изучения факторов местного иммунитета при ХВЗЛ у детей

Клинические наблюдения свидетельств ют, что наиболее частой причиной обострений хронических и рецидивирующих болезней легких являются респираторные инфекции, при этом вирусы способствуют активации патогенной и условно- патогенной бактериальной флоры (Е В Середа, Л К Катосова, 2003)

Кроме того, указывается на достаточно высокий зровень персистенции вирусов в респираторном тракте при патологии бронхо- легочной системы (Т Б Сенцова 2003, Т В Спичак 2005) Несомненной является связь между персистенцией вирусов в дыхательных m тях и состоянием местной и общей иммунореактивности при ХБ Известно, что вирусы обладают ингибирующим влиянием на разные звенья системы местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс клеточное и гуморальное звено), что в свою очередь способствуют колонизации слизистой оболочки бронхов бактериями и развитием бронхо-легочной бактериальной инфекции (A Anzueto, 1998, АН Кокосов, 2004) Однако, роль

персистенции вирусов в патогенезе хронических и рецидивирующих болезней чегких у детей изучена недостаточно

В последнее время установлено, что в инициации обострения и поддержании воспалительного процесса при ХБ весомый вклад имеют инфекции, вызванные Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae (Т В Спичак, Л К Катосова, 2001, В А Бобытев, 2005), а иммунные проявления при «атипичных» инфекциях у детей с ХВЗЛ подобны изменениям при вирусной инфекции (А J White, 2003)

Иммунный ответ включает множество звеньев, одним из которых является прив течение иммунокомпетенгных клеток (ИК) в очаг воспаления Реализация этого процесса зависит от характера их взаимодействия с эндотелием сосудистого русла Взаимодействие иммунных клеток и эндотелия регулируется молекулами межклеточной адгезии Направление миграции ИК задается факторами хемотаксиса - хемокинами (В И Немцов Г Б Федосеев 1998 А Ройт, 2000, А С Симбирцев, 2004) Процесс привлечения ИК в очаг воспаления на сегодняшний день вызывает большой интерес исследователей, так как является ключевым в патогенезе воспаления, в том числе в бронхо- легочной системе

Большинство научных работ посвящалось изучению участия молекул межклеточной адгезии и хемокинов в течение воспалительного процесса при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни четких у взрослых Однако, не до конца изучены особенности иммунорегуляторных механизмов в течении инфекционного процесса обострений хронических и рецидивирующих болезней бронхо- легочной системы у детей Имеются лишь единичные публикации, описывающие 5'частие молекул межклеточной адгезии и хемокинов в патогенезе развития и течении ХВЗЛ у детей, что и определило актуальность нашей работы

Цель работы

Определить этиологическую структуру инфекционного процесса при хронических и рецидивирующих болезнях легких у детей и оценить значение молекул межклеточной адгезии и факторов хемотаксиса в реализации иммунного ответа при данной патологии Задачи исследования

1 Изучить современную этиологическую структуру инфекционного процесса, включая вирусные, «атипичные» и бактериальные возбудители, у детей при хронических и рецидивирующих болезнях легких

2 Исследовать особенности гуморального иммунитета по уровням IgG, IgM, IgA, паралротеинов каппа и лямбда, пропердина в сыворотке крови, а так же мукозального иммунитета по значениям slgAl и s!gA2 при ХЗВЛ у детей

3 Определить содержание молекул межклеточной адгезии (sICAM-1h sE- селектина) в сыворотке крови у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями четких и оценить их роль в течение болезни

4 Выявить степень участия факторов хемотаксиса (по уровню RANTES в сыворотке крови и Ил-8 в секрете дыхательных путей) в патогенезе хронических и рецидивирующих болезней легких у детей

5 Оценить динамику иммунологических показателей на фоне комплексного лечения детей при хронических и рецидивирующих болезнях бронхо- легочной системы

Научная новизна

Доказано, что в патогенезе обострений хронических и рецидивирующих болезней легких у детей ведущая роль принадлежит бактериальной фторе, которая выявляется как изолированно, так и в ассоциации с респираторными вирусами и атипичными возбудителями (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae) Получены новые данные о роли респираторных вирусов и уровне их персистенции при ХВЗЛ у детей

Впервые установлено, что при обострении ХВЗЛ у детей происходит активация факторов как гуморального иммунитета за счет увеличения синтеза иммуноглобулинов, парапротеинов, пропердина, так и активация факторов местного иммунитета Показано, что у больных с врожденным иммунодефицитным состоянием (гипогаммаглобулинемией и сетективной недостаточностью IgA) помимо недостаточности синтеза сывороточных иммуноглобулинов выявлено отсутствие IgA и slgAl в системе местного иммунитета, сопровождаемое компенсаторным увеличением синтеза sIgA2

Впервые установлено, что у детей при обострении ХВЗЛ активация иммунного ответа сопровождается гиперпродукцией молекул межклеточной адгезии sICAM-1 и sE-селектина, обуславливающих интенсивную клеточную миграцию

Впервые, при исследовании ИЛ-8 и RANTES, был выявлен высокий уровень Ил-8 в секрете дыхательных путей, что свидетельствует об участии этого хемокина в местной противоинфекционной защите Обнаружено значительное снижение уровня фактора хемотаксиса RANTES в сыворотке крови что отражает особенности течения ХВЗЛ у детей

Продемонстрировано положительное влияние комплексного лечения и иммуномодулирующей герапии «Бронхо- му налом» на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких

Практическая значимость работы

Выявлена высокая частота инфекции обусловленной Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae при хронических и рецидивирующих болезнях респираторного тракта у детей, что обосновывает необходимость обследования этих больных на «атипичные инфекции» Полученные данные о частоте выделения патогенной микрофлоры при хронических заболеваниях легких у детей позволили разработать и применить рациональные схемы антибактериальной и противовирусной терапии

Предложено использовать sE-селекгин в сыворотке крови и Ил-8 в секрете из дыхательных путей в качестве маркеров активности воспалительного процесса в бронхо легочной системе при хронических заболеваниях легких у детей Уменьшение их концентрации на фоне проводимого комплексного лечения является свидетельством эффективности проводимой терапии

Внедрение результатов работы

Комплексное исследование микробного «пейзажа» с использованием методов, направленных на выявление респираторных вирусов, атипичных возбудителей внедрено в практическую работу пульмонологического отделения и лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН

Количественное определение уровней факторов как местного, так и системного иммунитета, молекул межклеточной адгезии и хемокинов в сыворотке крови и в аспирате из верхних дыхательных путей у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких внедрено в практическую деятельность пульмонологического отделения, лаборатории клинической в1фусологии и серологической диагностики НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН Все используемые методы рекомендуются для широкого пользования в педиатрической практике в специализированных стационарах

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на /¿•^страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, 4 глав, содержащих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ^>3

отечественных и

зарубежных авторов Работа иллюстрирована

и

рисунками

Содержание работы Объем и методы исследования.

Работа выполнена на базе НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор А А Баранов)

Клиническая часть работы выполнена в пульмонологическом отделении (руководитель доктор медицинских наук, профессор Бочков И К), иммунологические и вирусологические исследования - в чаборатории клинической вирусологии и серологической диш ностики (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Т Б Сенцова)

Для решения поставленных задач было обследовано 70 детей с хроническими и рецидивирующими бронхо - легочными болезнями в возрасте от 5 до 17 лет Группу сравнения (ГС) составили 15 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 15 лет

Диагностика хронической или рецидивирующей патологии респираторного тракта проводилась в соответствии с классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой на симпозиуме педиатров-пульмонологов (Москва, 1995г) и МКБ-10

У 33 (47,1%) детей ХВЗЛ развилось на основе врожденных пороков развития легких (ВПРЛ) У 11 (15 7%) детей хронический воспалительный бронхо легочный процесс с формированием пневмосклероза и деформации бронхов развился в результате небчагоприятного исхода затяжной пневмонии (хроническая пневмония- ХП) Из 14 детей с наследственной патологией, у 7 (10%) больных был выявлен м> ковисцидоз (МВ), у остальных 7 (10%)- врожденное иммунодефицитное состояние (ВИС) в виде гипогаммаглобулинемии и селективной недостаточности 1§А У 12 (17,1%) детей диагностирован рецидивир> ющий бронхит

Наряду с общеклиническими методами, всем детям производились рентгенологические исследования органов грудной клетки в рентгеновском отделении НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (зав -к м н Е Н Цыгина)

Исследование микробного состава бронхиального секрета и определение чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам производилось в лаборатории микробиологии (зав - д б н проф Катосова Л К )

Функцию внешнего дыхания у всех обследованных детей изучали методом компьютерной пневмотахометрии с одновременным определением парциального напряжения кислорода и углекислого газа артериализированной капиллярной крови микрометодом Аструпа в отделении функциональной диагностики и терапии (зав д м н проф Лукина О Ф)

По показаниям, для уточнения характера и распространенности воспалительного

процесса, проводились бронхологические исследования трахеобронхоскопия (эндоскопическое отделение, зав д м н проф Щербаков П JI) и бронхография (отд рентгеновской диагностики)

Для уточнения локализации и характера поражения легких производилась компьютерная томография легких (отд компьютерной томографии, и о зав Кустова OB)

С целью выявления сопутствующей патологии проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов и гайморовых пазух, эхокардиография с допплеровским анализом (отделение ультразвуковой диагностики, зав д м н проф Дворяковский ИВ)

Вирусные антигены (гриппа А, В, парагриппа, респираторно-синцитиального, цитомегаловируса, простого герпеса, аденовируса) выявлялись в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей посредством реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) с использованием диагностических флуоресцирующих иммуноглобулинов (НИИ гриппа РАМН, ООО «Предприятие по производств} диагностических препаратов» Спб, Россия и фирма DacoCytomatiorf, Великобритания) Тем же методом исследовались антигены атипичных возбудителей (Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae) с использованием моноклональных антител мышей (фирма DacoCytomatiorf, Великобритания) Оценка результатов РНИФ проводилась в соответствии с Методическими рекомендациями (Л С Лозовская, ЕЛ Королькова М-1985) Этиологически значимым считалось свечение флуоресценции на 3-4 балла

Иммунологическое исследование было направлено на выявление специфических антител классов G, М А к родовому антигену Chlamydia, видовому антигену Mycoplasma pneumoniae с использованием высокочувствительной методики - иммуноферментного анализа (ИФА) (Метод ELISA, фирма Savoyondiagnostics", Израиль)

Содержание иммуноглобулинов классов G, А, М, парапротеинов (легких цепей иммуноглобулинов - к и X) и пропердина в сыворотке крови определяли методом лазерной нефелометрии на иммуноанализаторе «Image» ("Beckman coulter", USA) с использованием коммерческих моноспецифических антисывороток и калибраторов

Содержание иммуноглобулинов IgA, slgAl и slgA2 в слюне определяли методом радиальной иммунодиффузии по G Mancim (1965) с использованием моноспецифических антисывороток (Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им Г И Габрического)

Определение уровня Ил-8 в аспирате из верхних дыхательных путей определяли иммуноферментным методом (ELISA) с помощью коммерческого набора «Human IL-8/NAP-1» ("BioSource International", USA)

Тем же методом (ELISA) с использованием коммерческих наборов «Human sE-seleciln BMS 205» и «Human slCAM-1 BMS 201» (MedSystems Diagnostics GmbH Austria) проводилось

исследование факторов миграции лейкоцитов в сыворотке крови: sE-селектина и ICAM-1, а так же хемокина RANTES (набор «Human RANTES» фирмы "BioSource International". USA).

Комплекс всех исследований проводился дважды: при поступлении ребенка в стационар и перед выпиской. Все наблюдаемые дети получали лечение по индивидуальной схеме, включающие анитбактериальные и муколитические препараты, бронхоспазмолитики. кинезиотерапию и симптоматическую терапию Группа 10 детей обследовалась повторно через 6 месяцев для выявления персистенции вирусов. Отдельная группа 12 детей была повторно обследована через полгода для оценки эффективности «Бронхомунала».

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft) с использованием методов непараметрической статистики.

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка результатов вирусологических, микробиологических и серологических исследований.

Рисунок 1. Частота выявления антигенов респираторных вирусов у детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких

EIAdeno HGerpes ■ RS BPG Ш Gripp В В Gripp А SCMV

Рисунок 2. Частота обнаружения вирусных антигенов с интенсивным свечением в РНИФ у детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких.

Гру ппа сравнения

0

Группа наблюдения

Вирусы в респираторном тракте выявлены у 60 (89,1%) детей с хроническим и рецидивирующими болезнями бронхо- легочной системы (рис.1), что статистически значимо чаще, чем в ГС (р<0,01). У детей с ВИС они выявлены в 100% , что статистически значимо отличается от остальных групп наблюдения (р<0,05) В остальных группах цифры являются сопоставимыми. Кроме того, в группе детей с ВИС чаще обнаруживалось более 1 вируса, а у одного ребенка выявлено одновременно присутствие 5 видов вирусов. У большинства, (28 детей (46,6%) была выявлена 1 разновидность вирусного антигена, реже у 23 больных -(38,3%) обнаруживались 2 варианта, у 8 человек (13,3%) выявлено 3 разновидности, и у одного ребенка- (1,7%)-5 вариантов вирусов.

Интенсивное свечение антигена в РНИФ (свечение антигена 3-4 балта активности в РНИФ), что считалось доказатечьством этиологической значимости, была выявлена у 22,1 % (15) детей (рис 2) В группе детей с ВПРЛ доля таких детей составила 37,5% человек (12), ХП -9.1% (1), ВИС-20% (1), РБ-9,1%(1) При MB и РБ интенсивного свечения вирусов не обнаружено Отмечалось преобладание аденовируса -60% (8), доля PC составила 13,3% (2), и в единичных случаях (9,1%) обнаружены антигены ЦМВ, гриппА, гриппВ, парагрипп У детей, у которых был выявлен респираторный вирус с диагностически значимым свечением антигена, статистически чаще выявлялись признаки фарингита и/или тонзиллита (р=0,03)

У 53 (85,7%) детей из всех групп наблюдения, активность вируса быта диагностически незначимой (низкой, 1-2 балла в РНИФ) При этом было отмечено преобладание аденовирусов - у 41 ребенка (75,9%) На втором месте оказался вирус парагриппа-29,6% (16), на третьем- ЦМВ 27,8% (у 15 детей) В группе сравнения выявленные вирусные антигены (обнаружены у 4 детей) были с низкой интенсивностью свечения Эти агенты по- видимому, не влияли на активность текущего воспалительного процесса в момент обследования однако, было сделано предположение, что они могут персистировать в респираторном тракте, периодически активизируясь и тем самым вызывать обострения

Для выявления персистенции респираторных вирусов 10 детей (с ВПРЛ - 4 человека, ХП-4 человека, 1 ребенок с муковисцидозом 1 больной с РБ) были обследованы в динамике через 6 месяцев после выявления вирусов в респираторном тракте Факт персистенции респираторных вирусов удалось установить у 70% (7) детей Из них у 4 детей персистировали аденовирусы, у 3 детей - ЦМВ, у 1-вирус ПГ, при этом у ребенка с муковисцидозом отмечено персистирование 2 возбудителей- ЦМВ и парагриппа Дети с установленной вирусной персистенцией статистически значимо были старше детей без таковой (р=0,02), а так же в первой группе статистически значимо отмечался больший объем поражения легочной ткани (р<0 001)

У 6 (8,8%) детей на момент обследования отмечено течение инфекции, обусловленной Chlamydia pneumoniae, из них с ВПРЛ 4 ребенка, с MB- 1 ребенок, с РБ- 1 ребенок Микоплазменная инфекция выявлена у 15 человек (22%) из них 10 детей с ВПРЛ, 1 ребенок с ХП, 1 ребенок с MB, 3 детей с РБ У 2 детей (с ВПРЛ и РБ) выявлено одновременное течение хламидийной и микоплазменной инфекции Таким образом, на момент обследования атпичная (хламидийная и/или микоплазменная) инфекция выявлена у 19 детей, что составило 27,9% Существенных различий по группам детей не выявлено

У 3 из 6 детей, имевших высокий титр IgA (у 5 детей к видовому хламвдийному антигену и у 1 ребенка к Mycoplasma pneumoniae), при динамическом наблюдении

обнаружены признаки персистирующей инфекции: у одного ребенка - хламидийной, второго- микоплазменной, у третьего ребенка - и хламидийной и микоплазменной инфекции.

При комплексной оценке выявления бактериальных и атипичных возбудителей, в этиологии воспаления у детей при хронических и рецидивирующих болезнях респираторного тракта лидирующее место принадлежало Haemophilus influenzae, обнаруженная у 21 ребенка (30.9%), на втором месте - инфекция, обусловленная Mycoplasma pneumoniae - у 15 детей (22,1). Следующее место принадлежит Streptococcus pneumoniae, выявленный у 8 детей (11,8%).

0 ВПРЛ ХП MB ВИС РБ

■ Chlamydia pneumoniae 12,5 0 14,3 0 9,1

□ Mycoplasma pneumoniae 31,3 9,1 14,3 0 27,3

В Haemophilus influenzae 43,8 36,4 0 28,6 9,1

□ Streptococcus pneumoniae 15,5 9,1 0 0 18,2

E3 Moraxella catharralis 6.3 0 14,3 0 9,1

□ Pseudomonas auroginosae 9,8 0 14,3 0 0

Q Staphylococcus aureus 0 0 42,9 0 0

И Другое 0 0 . 0 . 0 36,4

Рисунок 3 Патогенная микрофлора, выявленная при обострении ХВЗЛ у детей

В группах ВПРЛ, ХП и ВИС отмечено преобладание Haemophilus influenzae (14/43,8%, 4/36,4%, и 2/28,6% соответственно). При MB преобладал Staphylococcus aureus, высев которого составил 42,9% (3 ребенка) У детей с ВПРЛ микоплазменной инфекция была выявлена у 10 (31,3%) детей. При РБ наиболее часто выявленной была атипичная инфекция с участием Mycoplasma pneumoniae - у 3 детей (27.3). У 4 детей (36,4%) этой группы, в отличие от остальных групп наблюдения, обнаружена иная бактериальная флора, среди которой Haemophilus parainfluenzae выявлена у 2 больных. Proteus mirabilis - у 1 человека. Streptococcus pyogenics у 1 больного.

Ш респираторный вирус

■ атипичный возбудитель

I

□ бактериальный возбудитель

Таблица 1. Частота идентификации инфекционных возбудителей у детей при обострением ХВЗЛ

ВПРЛ ХП МВ ВИС РБ

График 4. Частота выявления инфекционных возбудителей у детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких

Нозология Респирато рные вирусы абс/% Атипичны е возбудител и абс/% Бактериальн ые возбудители абс/Чо

ВПРЛ, п-32 11/34.4 11 34.4 18/56,3

ХП, п=12 1/8,3 1/8,3 2 16,7

МВ, п-7 0 2/28,6 5/71.4

ВИС, п=б 1/16.7 0 1/16,7

РБ. п-11 1/9,1 3/27,3 6 54,5

Всего, п 68 15/22,1 17 25 32/47,1

При оценке суммарной этиологической структуры воспалительного процесса у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких у детей при хронических и рецидивирующих болезней легких преимущественно обнаруживались бактериальные возбудители (рис. 4 и табл. 1), их имели 39 (57,4%) из всех обследованных пациентов. На втором месте атипичные агенты -25% (17). Только 15 (22,1%) детей имели в этиологии воспалительного процесса респираторные вирусы, большинство из которых составили больные ВПРЛ. Статистически значимых различий по группам не выявлено. У 43 (63,2%) из числа обследованных детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких были обнаружены инфекционные агенты. У остальных 25 детей (36.8%) обследованных детей микрофлора не выявлена, что можно объяснить тем, что у 20% детей антибактериальной терапия начала проводиться до госпитализации.

МВ С ХП I

66 8 о зз.з о

"о 60 0 40 о

14.3 71.4 ' о '4.3 0

8,3 8.3 зз.з 8.3 12 5 <25 <6.7

20% 40% 60% 80% Группы наблюдения

□ Моноинфекция вирус

И Моноинфекция атипичная флора

■ Моноинфекция бактериальная флора

□ смешанная инфекция вирусно-атипичная флора

□ смешанная инфекция вирусно-бактериальная

Э смешанная инфекция атипично-бактериальная

□ смешанная инфекция вирусно-атипично-бактериальная

Рисунок 5. Этиологическая структура инфекционного процесса при обострении хронических и рецидивирующих болезней легких у детей

В структуре инфекционного процесса при обострениях хронических и рецидивирующих болезней у детей доля моноинфекции составила 59,1% (26 детей), при этом отмечено преобладание бактериальной флоры - 43,2% (19 детей). Смешанная инфекция выявлена у 40,9% детей, преобладало сочетание атипичных и бактериальных возбудителей -18,2% (8 детей).Во всех группах отмечено преобладание моноинфекции, при ВГ1РЛ моно- и микстинфекция встречались в равной пропорции по 50%.

У трети детей с ВПРЛ 33,3% (8 детей) обострение бронхолегочного процесса развилось в результате бактериальной инфекции(рис. 5). У 4 (16.7%) таких больных выявлена смешанная вирсно- атипично- бактериальная инфекция. В равных долях по 3 человека (12.5%) встречались сочетанные атипично- бактериальная и вирусно-бактериальная инфекции. Другие варианты (изолированные вирусные, атипичные возбудители, а так же их ассоциации) встречалась реже: каждый у 2 (8.3%) детей.

При ХП большинство случаев представлено бактериальной флорой - у 4 детей (66,6%). У 1 ребенка (16,7%) причиной обострения явилась смешанная вирусно-бактериальная инфекция В группе МВ инфекционный возбудитель обнаружен у 5 (71,4%) обследованных детей. При этой патологии у 3 детей (60%) обнаружен бактериальный возбудитель. В остальных 40% (2) выявлена инфекция, обусловленная сочетанием бактериальных и атипичных возбудителей В группе детей с ВИС инфекционный возбудитель выявлен только у 2 (33,3%) детей, при этом у 1 ребенка обнаруживалась бактериальная флора, а во втором случае - вирусно- бактериальная ассоциация. Инфекционный возбудитель в группе РБ обнаружен у 7 (63,6%) детей. У 3 (42,9%) из них наблюдалась монобактериальная инфекция, в одном случае (14,3%) обнаружен респираторный вирус. Доля смешанной инфекции составила 42,9% (3 ребенка), она была обусловлена сочетанием бактериальных и атипичных агентов.

■ Смешанная инфекция

□ Моноинфекци

ХП мв вид РБ

Рисунок 6. Частота встречаемости моно- и микстинфекции у детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких.

Таким образом, для всех групп более характерным оказалось преобладание моноинфекции, в большинстве- бактериальной Исключение составила группа ВПРЛ, в которой доля моно- и микстинфекции встречалась в равной степени (50%) Нельзя оставить без внимания существенный вклад в поддержании воспалительного процесса у детией с хроническими и рецидивирующими болезнями бронхо- легочной системы смешанной инфекции

В группе детей с выявленным возбудителем Pseudomonas aurogmosae статистически чаще встречался (р=0,03) RS вирус, чем в группе без Pseudomonas aurogmosae Можно отметить, что отсутствовали ассоциации Haemophilus influenzae и вирус Paragnpp (р=0,01) и микоптазменной инфекцией и CMV (р=0,03)

У детей с сопутствующим гнойным гайморитом бактериальный агент выделен в статистически более значимом количестве - в 12 (75%) случаев, чем в группе без гайморита (р=0,03) При этом статистически чаще (р=0 04) выделяется Haemophilus influenzae (56,3%)

Показатели иммунитета у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями

легких.

У детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких у детей уровень общего IgA в слюне находился в пределах значений группы сравнения во всех исследуемых группах, за исключением детей с ВИС

slgAl

sIgA2

_Median

ВПРЛ MB РБ □ 25%-75%

ХП ВИС KPSIQAIAO ZT. МП Мах

a Media

ВПРЛ Муковисцидоз РБ § Мт^М

ХП ВИД Контр группе

Рисунок п Содержание slgAl и sIgA2 в слюне у детей при обострении ХВЗЛ

У детей с ВПРЛ уровни и 1 (Ме=26,5мг%) и (Ме= 40мг%) статистически

значимо превышают соответствующие показатели в ГС (р=0,008 р<0,00 Соответственно) В группе детей с ХП значение 51§А 1 (Ме= 19мг%). а так же б1$А2 (Ме=34мг%) были выше, чем в ГС (р=0,02, р=0,002 соответственно) При МВ уровень з1§А 1 (Ме=25чг%) $1вА2 (Ме=33мг%) в слюне превышали соответствующие показатели, полученные в ГС (р=0,002, р=0,009 соответственно) В группе детей с ВИС уровни (Ме=0мг%) и з1§А1(Ме=0мг%) не определялись или были крайне низкими и статистически значимо отличались от соответствующих уровней группы сравнения (р<0,001) Напротив, значение э1£А2 оказался существенно выше, чем в группе сравнения (р<0,001) и других группах ВПРЛ (р=0,04), ХП (р=0,03), РБ (р=0,002) У детей из группы РБ значимой разницы в значениях факторов мукозального иммунитета от ГС не выявлено

У детей с наличием персистенции вирусов уровень й!§А2 (Ме=36мг%) является более высокими (р=0,003), чем в группе, где персистенция вирусов не обнаружена (Ме=24мг%)

Таблица 2 Уровень пропердина в сыворотке крови у детей при обострении ХВЗЛ

Пропердин, г\л

Ме Проценгили

25% 75%

ВПРЛ, п=24 0,041* 0,03 0,048

ХП,п=10 0,037* 0,035 0,04

МВ,п=5 0,056* 0,050 0,058

ВИС,п=5 0 039* 0,037 0,044

РБ, п=6 0,037* 0,034 0,048

Всего ,п=50 0,037* 0,031 0,48

Норма 0 022±0,002г/1 *р<0,001

Уровень пропердина (табл 2) в сыворотке во всех группах статистически значимо превышает норму (р<0,001) Наибольшее его значение было выявлено в группе МВ (Ме=0,056 г/л), в несколько меньшей степени при ВПРЛ (Ме=0,041 г/л), ВИС (Ме=0,039 г/л), ХП (Ме=0,037 г/л) и РБ (Ме=0,037 г/л) В группе детей с ВПРЛ при распространенных формах порока легких и первичной цилиарной дискинезии уровни пропердина были более высокими, чем при ограниченных формах пороков (р<0,001)

В группах ВПРЛ, ХП, МВ (рис 8) отмечалось увеличение уровней 1цО. 1цМ. 1цА (р<0,01). В группе ВИС у детей с гипогаммаглобулинемией отмечалось резкое снижение всех показателей гуморального иммунитета; у детей с селективной 1ц.Д недостаточностью -снижение В целом уровень и 1§А (Ме=12мг%) были ниже нормы (р<0.05 р<0.001 соответственно). У детей с РБ был выявлен повышенный уровень 1цМ (р<0,05).Была обнаружена статистически значимая прямая зависимость показателей гуморального иммунитета: от возраста 1аС (г=0.33; р=0,006), 1§А (г=0.38; р=0,001), длительности болезни: 1цО (г=0,37; р=0,002), 1§А (г=0,47; р<0,001). Отмечена обратная зависимость уровня 1§М от количества обострений бронхо- легочного заболевания за год (г=-0,28; р=0,03).

1 Парапр отеин

3Парапр отеин

ВПРЛ ХП МВ ВИС РБ Норма

. * р<0,05 ** р«Ш *»»р<0.001

Рисунок 8 Содержание 1вМ, 1§А в

сыворотке крови у детей при обострении хронических и рецидивирующих болезней

ВПРЛ ХП МВ ВИС

. * р<0.05 ** р<0.01

Рисунок- 9. Уровни параиротеинов в сыворотке кровн при обострении ХВЗЛ у детей.

Увеличение уровня парапротеинов каппа (к) и лямбда (/*) (рис 9) отмечалось у детей с ВПРЛ (р<0,001).ХП (р<0,01). МВ (р<0,01). РБ (р<0,01). Коэффициент соотношения к/X во всех группах оказался сниженным. При ВИС в уровнях парапротеина к (Ме=0,706 г/л), и к (Ме=0,407г/'л) статистически значимой разницы относительно нормы не выявлено.Статистический анализ выявил наличие прямой зависимости уровнем парапротеинов каппа и лямбда и длительности заболевания и (г=0,36; р=0,008 и г=0,48; р<0,001 соответственно), объема воспалительных изменений в легочной ткани (г=0,38; р=0,006 и 1=0,39; р=0,006). а так же уровнем сывороточных ^О (г=0.6; р< 0,001), ^М (г=0,48; р<0,001, г=0,36: р<0,01 соответственно). ^А(г=0,63; р<0,001и г=0,68; р<0,001). Отмечается

четкая прямая корреляционная зависимость уровня парапротеинов друг от друга (г=0 62, р<0,001)

Уровни йГСАМ-1 (рис 10) во всех группах исследования ВПРЛ (Ме=29 нг/мл),ХП (21,8нг/мл) МВ (26,2нг/мл),ВИС (30,8нг/мл), РБ(31,6 нг/мл) в несколько раз превосходили нормативные показатели и статистически значимо от них отличались (р<0,001)

Значения эЕ-селектина (рис 10) в группах детей с ВПРЛ (Ме=8,95 нг/мл), МВ (Ме=8 нг/мл), ВИС (Ме=8,3 нг/мл) статистически значимо превосходили нормативные показатели (р<0,01) В группе ХП уровень вЕ-селектина (Ме=6,3 нг/мл) так же превышал норму (р=0,02) В группе РБ статистически значимого изменения уровня эЕ-селектин в крови не выявлено

*р<0 05 **р<0 01 «"»р<0 001 Рисунок 10 Уровни зГСАМ-1 и эЕ-селектина V детей с ХВЗЛ

Обнаружена прямая корреляционная зависимость уровня эЕ- селектина с длительностью заболевания (г=0,39, р=0,004), объемом воспалительных изменений в легочной ткани (г=0 29, р=0,04), наличием гнойной мокроты (г=0,35, р=0,01), на основании чего можно сделать вывод о том, что эЕ- селектин можно считать маркером тяжести воспалительного процесса Выявлена корреляция вЕ-селектина с уровнем пропердина (р=0,02, г=0,33), что можно объяснить стимулирующим эффектом последнего на экспрессию эЕ- селектина, что согласовывается с данными литературы (Ройт) Отмечается так же прямая корреляционная зависимость уровней бЮАМ 1 и эЕ-селектина (г=0,32, р=0,02) что может свидетельствовать в пользу синергичного действия обоих цитокинов или сходных путях активации обоих

69,45 | 133,3 78 35,8 11,6 !1195,3

* р-:0,05; •*р<0,01- "*р<0,001

Рисунок 11. Уровни хемокинов КЛМТ!:^ и ИЛ-8 у де гей при обострении хронических и рецидивирующих болезней легких у детей.

Уровни КАГ-Л"Е5 (рис.11) детей из всех групп: ВПРЛ (МЕ=69,45 пг/мл), ХП (Ме=135,3 пг/мл). МВ (Ме= 78 пг/мл). ВИС (Ме=35,8 пг/мл), РБ (Ме=11,6пг/мл) значительно снижены относительно нормальных показателей (р<0,001). Статистически значимых различий по группам наблюдения не выявлено.

Уровень Ил-8 (рис 11) у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких статистически значимо повышен относительно группы сравнения (р<0,001). Наиболее высокие показатели ИЛ-8 отмечены в группах ВПРЛ (Ме=364.5 пг/мл, р<0,01). ХП (Ме=116,3 пг/мл, р<0,01), а так же в группе РБ (Ме=153,7 пг/мл, р<0,05). В группе МВ (Ме= 100,2 пг/мл) и ВИС (Ме=153,7пг/мл) значимой разницы с группой сравнения не выявлено. В сравнительном погрупповом анализе отмечено статистически значимое различие в уровне Ил-8 группы ВПРЛ и ХП (р=0,006), ВПРЛ и МВ (р=0,01).

Выявлена статистически значимая положительная корреляция уровня Ил-8 с длительностью заболевания (г=0,26; р<0,05). Уровень Ил-8 находился в обратной корреляционной зависимости от уровня ЯАМТЕБ (г=-0,43; р=0,003).

Была обнаружена прямая зависимость между длительностью болезни и уровнем Е-селектина (р=0,004, г=0,39), уровнем каппа и лямбда парапротеинами (р=0.008 1=0,37 и р<0,001 г=0,49 соответственно), а так же уровнем Ил-8 (р=0,05 г=0,26).

т

У детей с наличием бронхообструктивного синдрома выявлено более высокое значение Ил-8 (Ме=265,7 пг/мл против 119,2 пг/мл), что согласуется с ранее полученными данными (О.В Тыло, 2005)

Как показали наши исследования, на фоне проводимого комплексного лечения, направленного на элиминацию возбудителя и борьбу с мукостазом. произошли изменения в уровнях изучаемых иммунологических показателей.

Таблица 3. Факторы мукозального иммунитета у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких до и после комплексного лечения.

1еА. мг% э^А!, М1" о А2. мг%

Ме Ме Ме

(25%- 75% иериентили) (25%-75% перцентили) (25" о-75% перцентили)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

п=36 4.2 4,25 22 19,7 34 31,5

(2,95-й) (3,3-6) (15-30) (17-30) (24,5-48) (22-53.5)

Так (табл. 3) в значениях факторов мукозального иммунитета наметилась тенденция к снижению уровней секреторных иммуноглобулинов, что может свидетельствовать об уменьшении напряженности местного иммунитета в связи со снижением активности воспалительного процесса, однако, статистически значимых изменений выявлено не было.

В целом, в гуморальном иммунитете у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями бронхо- легочной системы на фоне терапии получены в целом позитивные сдвиги в виде уменьшения зЕ- селектина (р<0,001), ЛАМТЕЗ (р=0,006) пропердина (р=0,007). данные могут свидетельствовать о снижении активности локального воспалительного процесса в бронхах на фоне проводимой комплексной терапии.

мв

р<0,05; «р<0,01:

я эЕ- селектин до

лечения □ э Б- селектин после

лечения о аСАМ-1 до лечения

И зСАМ-1 после лечения

Рисунок 12. Динамика уровней молекул межклеточных адгезии зЕ-селектина и 31САМ-1 у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких при обострении.

ERANTES

ДО

лечения ERANTES после лечения ПИл-8 до лечения

□ Ил-8 после лечения

350 300 250 I 200

1 150 100 50

о

ВПРЛ

294,8

хп мв

Группы

•р0,05; »*р<0,01

Рисунок 13. Динамика факторов хемотаксиса КАМТЕЙ и ИЛ-8 у детей с обострением хронических и рецидивирующих болезней легких на фоне лечения

Более существенное снижение исследуемых факторов наблюдалось при ВПРЛ (рис 12,13). В этой группе отмечено уменьшение уровня эЕ- селектина (р<0,05), эЮАМ-! (р=0,006), ЯАХТЕ$ (р=0,038), Ил-8 (р=0,021). В этой же группе наблюдалось уменьшение уровней парапротеинов как каппа так и лямбда(р=0,011) и нормализация их отношения, пропердина (р=0,019). В группе детей с ХП, МВ и РБ статистически значимого изменения уровней исследуемых иммунологических показателей не отмечено. Полученные данные можно объяснить большей выраженностью исходного воспалительного процесса в бронхолегочной системе и проведением более массивной противоспалительной терапией в группе ВПРЛ. Данное предположение подтверждается и следующим наблюдением: были обнаружены различия в динамике цитокинов в зависимости от пути введения антибиотика (внутривенный путь введения антибактераильных препаратов используется при высокой степени активности воспалительного процесса) Так, дети, получившие антибиотики внутривенным путем (п=18) имели более высокие (р=0,03) исходные уровни эЕ-селектина (Ме=9,4 нг/мл) в сравнении с детьми (п=8), получавшими антибиотики перорально (Ме=6.4 нг/мл), что подчеркивает более высокую степень активности воспалительного процесса у детей первой группы. По уровням других цитокинов группы не отличались. После лечения в группе детей с парентаральным введением антибактериальных препаратов отмечено снижение уровней Е-селектина (р<0,001) и Ил-8 (р=0,05), чего не обнаружено в группе детей с пероральным приемом антибиотиков.

Различий в динамике уровней исследуемых цитокинов в зависимости от количества проводимых курсов антибактериальной терапии не отмечено.

Так же была проведена оценка динамики факторов местного иммунитета через 6 месяцев после курса терапии комплексным иммуномодулятором «Бронхо-мунал»

Таблица 4 Динамика показателей мукозального Таблица 5 Динамика ИЛ-8 на фоне приема

иммунитета на фоне применения «Бронхо-мунала» «Бронхо-мунала»

Группы детей IgA, чг% sIgAl,Mi% sIgA2, мг%

Me (25%- 75%) Me (25%-75%) Me (25%-75%)

До После До После После

Группа наблюдения, п=12 4,3 (05.0) 6,2 (57,6) 20,5 (0-26) 19 (1721) 39,5 (3050) 16s1 (1433)

Группа сранения, п=14 4,0 (3,46,0) 4,4 (4,08,8) 19 (15,045,0) 23 (22,023,0) 56,0 (36,065,0) 31,5 (19,038,0)

Группы Уровень ИЛ-8

До Me (25%-75%) После Me (25%-75%)

Группа наблюдения, п=12 215,6 (186,4854,9) 506,3 (346,9795,9)

Группа сравнения, п=14 159,5 (64,1289,9) 249,2 (7166275,9)

В группе детей, получавших «Бронхо-мунал» (п=12), уровень э^Аг снизился до нормального уровня (табл 4,5), что оказалось статистически более значимо, чем в группе детей, не получавших препарат (р=0,05) В исходном уровне ИЛ-8 в секрете дыхательных путей как в контрольной группе, так и в группе сравнения статистически значимого различия не отмечалось Через 6 месяцев в обеих группах было выявлено увеличение уровня исследуемого хемокина, однако, статистически значимого различия в динамике уровня ИЛ-8 в обеих группах не выявлено

Уменьшение в слюне свидетельствует о снижении напряжения мукозального

звена местного иммунитета, Позитивные изменения в местном иммунитете на фоне приема бронхомунала сопровождалось и клиническим эффектом в 66,7% в виде снижении частоты и длительности интеркуррентных острых респираторных вирусных инфекций в 1,6 раза Побочных реакций при применении бронхомунала не отмечалось

Выводы

1 Частота встречаемости инфекционных возбудителей у детей в бронхо- легочной системе при хронических и рецидивирующих болезнях легких составляет 63,2%, при этом ведущая роль в этиологической структуре принадлежит бактериальной флоре, которая выявляется как изолированно, так и в ассоциации с респираторными вирусами и Chlamydia pneummiae и Mycoplasma pneumoniae

2 Развитие инфекционного процесса респираторного тракта у детей врожденными пороками развития легких происходит за счет участия и бактериальных, и вирусных, и атипичных возбудителей У детей с хронической пневмонией, муковисцидом и врожденным иммунодефицитом - преимущественно за счет бактериальных моноинфекций

3 У детей с врожденной и рецидивирующей патологией легких обострение воспалительного процесса в 22,1% происходит с участием респираторных вирусов в основном за счет аденовирусной инфекции При динамическом наблюдении у 70% детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких выявляется персистенция различных респираторных вирусов, которая зависит от возраста и объема поражения легочной ткани

4 Обострение ХВЗЛ у детей сопровождается активацией факторов мукозального (я^А 1 и sIgA2) и системного гуморального иммунитета, повышение уровней которых зависит от длительности болезни, активности инфекционного процесса и наличия персистенции вирусов и сопутствующих патологий При врожденном иммунодефицитном состоянии отсутствие 1яА и з^А! сопровождается компенсаторным увеличением синтеза У детей с рецидивирующим бронхитом активации факторов мукозального иммунитета не выявлено

5 Мобилизация защитно- приспособительных реакций при обострении хронических и рецидивирующих болезней легких проявляется в гиперпродукции молекул межклеточной адгезии в1САМ-1 и вЕ-селекгина

6 У детей при ХВЗЛ отмечаются высокие концентрации хемокина Ич-8 в бронхиальном секрете, что отражает адаптационные возможности функционирования противоинфекционного иммунитета

7 У детей с ХВЗЛ выявлен низкий уровень хемокина КАШЕв в сыворотке крови и его значение находится в обратной зависимости от уровня Ил-8 (г=-0,43, р=0 003), что свидетельствует о низкой активности ЯАКТЕ8 при хронических и рецидивирующих болезнях легких у детей

8 При комплексном лечении ХВЗЛ у детей на фоне регресса клинических проявлений отмечается позитивная динамика уровней молекул межклеточной адгезии и хемокинов

Практические рекомендации

1 При стационарном лечении детей с обострением ХЗВЛ необходимо минимизировать контакты больных с противоэпидемической целью

2 Учитывая роль Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в структуре этиологически значимых возбудителей обострения ХВЗЛ у детей, при выявлении этих патогенов в комплексную антибактериальную терапию необходимо включение препаратов макролидного ряда

3 У детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких для оценки активности воспалительного процесса рекомендуется в качестве маркеров определять содержание в сыворотке крови, sE-селектина, Ил-8 в секрете дыхательных путей

4 У детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких в качестве профилактического средства с целью уменьшения частоты и тяжести острых респираторных инфекций рекомендуется проводить курсы терапии препаратом «Бронхо-мунал»

Список опубликованных работ:

1 Волков И К, Рачинский С В , Катосова Л К , Давыдова И В , Яковлева (Кушелевская) О В , Тыло О В Антибактериальная терапия хронических заболеваний легких у детей // Педиатрическая фармакология - 2003 -Т 1 -№1 -С 75-77

2 Кушелевская О В , Сенцова Т Б , Волков И К Состояние мукозального иммунитета у детей с хроническими бронхо- легочными заболеваниями // Вопр совр педиатрии -2006 -Т 5, №1 - С 320

3 , Волков И К, Лукина О Ф , Тыло О В, Кушелевская О В Место м\ колитической терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей // Consilium medicum, — 2005 - , приложение №1 «Педиатрия» - С 33-36

4 Кушелевская О В, Зубкова И В, Сенцова Т Б Частота микоплазменной и хламидийной инфекции у детей с врожденными пороками развития легких или бронхов//Вопр совр педиатрии — 2006 -Т 5, №1 -С 321

5 Спичак Т В , Катосова Л К , Сенцова Т Б , Короткое Т Н, 3\ бкова И В , Сальникова С И , Кушелевская О В Атипичные возбудители при рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей//Вопр совр педиатрии - 2006 -Т 5, №1 - С 546-547

6 Кушелевская О В , Королькова Е Л, Зубкова И В Молекулы межклеточной адгезии и хемокины у детей с врожденными пороками развития легких // Вопр совр педиатрии -2007 -Т 6, приложение №1 - С 378

7 К> шелевская О В , Сеицова Т Б Волков И К Роль Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae в развитие инфекционного процесса у детей с хроническми заболеваниями легких // Вопр совр педиатрии - 2007—Т 6 №2 — 148-149с

8 Olga Kushelevskaya , Tatiana Sentsova. Irma Zubkova The role of respiratoiy viruses in etiological structure of chronic and recurrent lung diseases in children //European Respiratory Journal -2007 — September V 30, suppl 51, p 2319

Подписано в печать 10 октября 2007 г

Формат 60x90/16

Объем 1,25 п л

Тираж 100 экз

Заказ № 1010082

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912V772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47 125-22-73 http //www umverpnnt ru

Актуальность проблемы.

Изучение этиологии и патогенеза болезней бронхо- легочной системы является одним из ведущих вопросов современной педиатрии, поскольку частота этих состояний, их распространенность доминирует среди заболеваний детского возраста (С.В. Рачинский, М.Я Студеникин, 2000; В.К. Таточенко, 2006). Структура данной патологии включает острые, рецидивирующие и хронические воспалительные, болезни легких (XB3JI), причем последние являются наиболее сложными в плане диагностики и лечения. Течение хронических болезней респираторного тракта характеризуется тяжестью, формированием тяжелых осложнений, ранней инвалидизацией больных, а так же длительным, дорогостоящим и, нередко, травматичным лечением (А.А.Баранов, 1999; С.В.Рачинский, 2001). В' связи с этим, выявление непосредственных причин хронического воспаления- в бронхо- легочной системе, оценка характера течения этого процесса приобретают особо важное значение.

Основой развития хронического воспаления в бронхо- легочной системе , являются врожденные пороки развития легких и бронхов, некоторые наследственные заболевания, такие как синдром первичной цилиарной дискинезии, муковисцидоз, врожденные иммунодефицитные состояния (Волков И.К, 2005; В.К Таточенко, 2006). В последнее время хронический бронхит (ХБ) рассматривается как ведущий симптомокомплекс клинических и морфологических проявлений- XB3JI у детей (Е.В.Середа, 2002). В исследованиях последних лет доказано, что фактором, способствующим развитию хронической патологии респираторного тракта, является нарушение функционирования местной защитной системы легких (А.Л.Черняев, 2001): В этой связи очевидна необходимость изучения факторов местного иммунитета при ХВЗЛ у детей.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что наиболее частой причиной обострений хронических и рецидивирующих болезней легких являются респираторные инфекции, при этом вирусы способствуют активации патогенной и условно- патогенной бактериальной флоры (Е.В. Середа, J1.K. Катосова, 2003).

Кроме того, указывается на достаточно высокий уровень персистенции вирусов в респираторном тракте при патологии бронхо- легочной системы (Т.Б.Сенцова 2003, Т.В.Спичак, 2005). Несомненной является связь между персистенцией вирусов в дыхательных путях и состоянием местной и общей иммунореактивности при ХБ. Известно, что вирусы обладают ингибирующим влиянием на разные звенья системы местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, клеточное и гуморальное звено), что в свою очередь способствуют колонизации слизистой оболочки бронхов бактериями и развитием бронхо-легочной бактериальной инфекции. (A. Anzueto, 1998; А.Н. Кокосов, 2004). Однако, роль персистенции вирусов в патогенезе хронических и рецидивирующих болезней легких у детей изучена недостаточно.

В последнее время установлено, что в инициации обострения и поддержании воспалительного процесса при ХБ весомый вклад имеют инфекции, вызванные Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae (Т.В.Спичак, Л.К.Катосова, 2001; В.А.Бобылев, 2005), а иммунные проявления при «атипичных» инфекциях у детей с XB3JI подобны изменениям при вирусной инфекции (AJ. White, 2003).

Иммунный ответ включает множество звеньев, одним из которых является привлечение иммунокомпетентных клеток (ИК) в очаг воспаления. Реализация этого процесса зависит от характера их взаимодействия с эндотелием сосудистого русла. Взаимодействие иммунных клеток и эндотелия регулируется молекулами межклеточной адгезии. Направление миграции ИК задается факторами хемотаксиса - хемокинами (В .И. Немцов; Г.Б. Федосеев 1998; А. Ройт, 2000; А.С.Симбирцев, 2004). Процесс привлечения РЖ в очаг воспаления на сегодняшний день вызывает большой интерес исследователей, так как является ключевым в патогенезе воспаления, в том числе в бронхо-легочной системе.

Большинство научных работ посвящалось изучению участия молекул межклеточной адгезии и хемокинов в течение воспалительного процесса при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких у взрослых. Однако, не до конца изучены особенности иммунорегуляторных механизмов в течении инфекционного процесса обострений хронических и рецидивирующих болезней бронхо- легочной системы у детей. Имеются лишь единичные публикации, описывающие участие молекул межклеточной адгезии и хемокинов в патогенезе развития и течении ХВЗЛ у детей, что и определило актуальность нашей работы.

Цель работы

Определить этиологическую структуру инфекционного процесса при хронических и рецидивирующих болезнях легких у детей и оценить значение молекул межклеточной адгезии и факторов хемотаксиса в реализации иммунного ответа при данной патологии. Задачи исследования:

1. Изучить современную этиологическую . структуру инфекционного процесса, включая вирусные, «атипичные» и бактериальные возбудители, у детей при хронических и рецидивирующих болезнях легких.

2. Исследовать особенности гуморального иммунитета по уровням IgG, IgM, IgA, парапротеинов каппа и лямбда, пропердина в сыворотке крови, а так же мукозального иммунитета по значениям slgAl и sIgA2 при ХЗВЛ у детей.

3. Определить содержание молекул межклеточной адгезии (sICAM-Ih sE-селектина) в сыворотке крови у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких и оценить их роль в течение болезни.

4. Выявить степень участия факторов хемотаксиса (по уровню RANTES в сыворотке крови и Ил-8 в секрете дыхательных путей) в патогенезе хронических и рецидивирующих болезней легких у детей.

5. Оценить динамику иммунологических показателей на фоне комплексного лечения детей- при- хронических и рецидивирующих болезнях бронхо-легочной системы.

Научная новизна.

Доказано, что в патогенезе обострений хронических и рецидивирующих болезней легких у детей ведущая роль принадлежит бактериальной флоре,, которая выявляется как изолированно,- так и в ассоциации5 с респираторными вирусами. и> атипичными возбудителями (Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae). Получены новые1 данные о роли респираторных вирусов и уровне их персистенции при ХВЗЛ у детей.

Впервые установлено, что при обострении XB3JI у детей происходит активация факторов как гуморального иммунитета замечет увеличения'синтеза иммуноглобулинов, парапротеинов, пропердина, так и.- активация факторов местного иммунитета. Показано, что у больных с врожденным иммунодефицитным состоянием (гипогаммаглобулинемией- и селективной недостаточностью1 IgA) помимо недостаточности синтеза сывороточных иммуноглобулинов выявлено отсутствие IgA и slgAl в* системе местного иммунитета, сопровождаемое компенсаторным увеличением синтеза sIgA2.

Впервые установлено, что. у детей при обострении XB3JI активация иммунного ответа сопровождается* гиперпродукцией молекул межклеточной адгезии. sICAM-1 и sE-селектина, обуславливающих интенсивную клеточную миграцию:

Впервые, при исследовании ИЛ-8 и RANTES, был выявлен высокий уровень Ил-8 в секрете дыхательных путей, что свидетельствует об участии этого хемокина в местной противоинфекционной защите. Обнаружено значительное снижение уровня- фактора хемотаксиса RANTES в сыворотке крови, что отражает особенности течения ХВЗЛ у детей.

Продемонстрировано положительное влияние комплексного лечения и иммуномодулирующей терапии «Бронхо- муналом» на динамику клинических и иммунологических показателей у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких.

Практическая значимость работы.

Выявлена высокая частота инфекции, обусловленной Chlamydia pneumomiae и Mycoplasma pneumoniae при хронических и рецидивирующих болезнях респираторного тракта у детей, что обосновывает необходимость обследования этих больных на «атипичные инфекции». Полученные данные о частоте выделения патогенной микрофлоры при хронических заболеваниях легких у детей позволили разработать и применить рациональные схемы антибактериальной и противовирусной терапии.

Предложено использовать sE-селектин в сыворотке крови и Ил-8 в секрете из дыхательных путей в качестве маркеров активности воспалительного процесса в бронхолегочноЙ! системе при хронических заболеваниях легких у детей. Уменьшение их концентрации на фоне проводимого комплексного лечения является свидетельством эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов работы: Основные положения диссертации изложены и обсуждены на IV Конгрессе педиатров- инфекционистов России (Москва, 2006г.), XVII Национальном конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2006г.), на Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006г.), научной конференции молодых ученых Научного Центра здоровья детей РАМН (2007г.), XVII Международном конгрессе ERS (Стокгольм, 2007г.), XVTII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007).

Комплексное исследование микробного «пейзажа» с использованием методов, направленных на выявление респираторных вирусов, атипичных возбудителей внедрено в практическую работу пульмонологического отделения и лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН.

Количественное определение уровней факторов как местного, так и системного иммунитета, молекул межклеточной адгезии и хемокинов в сыворотке крови и в аспирате из верхних дыхательных путей у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких внедрено в практическую деятельность пульмонологического отделения, лаборатории клинической вирусологии и серологической диагностики НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Все используемые методы рекомендуются для широкого пользования в педиатрической практике в специализированных стационарах.

11

156 Выводы:

1. Частота встречаемости инфекционных возбудителей у детей в бронхо-легочной системе при хронических и рецидивирующих болезнях легких составляет 63,2%, при этом ведущая роль, в этиологической структуре принадлежит бактериальной флоре, которая выявляется как изолированно, так и в ассоциации с респираторными вирусами и Chlamydia pneuminiae и Mycoplasma pneumoniae.

2. Развитие инфекционного процесса респираторного тракта у детей врожденными пороками развития легких происходит за счет участия и бактериальных, и вирусных, и атипичных возбудителей. У детей с хронической пневмонией, муковисцидом и врожденным иммунодефицитом — преимущественно за счет бактериальных моноинфекций.

3. У детей с хронической и рецидивирующей патологией легких обострение воспалительного процесса в 22,1% происходит с участием респираторных вирусов в основном за счет аденовирусной инфекции. При динамическом наблюдении у 70% детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких выявляется персистенция различных респираторных вирусов, которая зависит от возраста и объема поражения легочной ткани.

4. Обострение ХВЗЛ у детей сопровождается'активацией факторов мукозального (slgAl и sIgA2) и системного гуморального иммунитета, повышение уровней которых зависит от длительности болезни, активности инфекционного процесса и наличия персистенции вирусов и сопутствующих патологий. При врожденном иммунодефицитом состоянии отсутствие IgA и slgAl сопровождается компенсаторным увеличением синтеза sIgA2. У детей с рецидивирующим бронхитом активации факторов мукозального иммунитета не выявлено.

5. Мобилизация защитно- приспособительных реакций при обострении хронических и рецидивирующих болезней легких проявляется в гиперпродукции молекул межклеточной адгезии-sICAM-1 и sE- селектина.

6. У детей при ХВЗЛ отмечаются высокие концентрации хемокина Ил-8 в бронхиальном секрете, что отражает адаптационные возможности функционирования противоинфекционного иммунитета.

7. У детей с ХВЗЛ выявлен низкий уровень хемокина RANTES в сыворотке крови и его значение находится в обратной зависимости от уровня Ил-8 (г=-0,43; р=0.003), что свидетельствует о низкой активности RANTES при хронических и рецидивирующих болезнях легких у детей.

8. При комплексном лечении ХВЗЛ у детей на фоне регресса клинических проявлений отмечается позитивная динамика уровней молекул межклеточной адгезии и хемокинов.

Практические рекомендации:

1. При стационарном лечении детей с обострением X3BJT необходимо минимизировать контакты больных с противоэпидемической целью.

2. Учитывая роль Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae в структуре этиологически значимых возбудителей обострения ХВЗЛ у детей, при выявлении этих патогенов в комплексную антибактериальную терапию необходимо включение препаратов макролидного ряда.

3. У детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких для оценки активности воспалительного процесса рекомендуется в качестве маркеров определять содержание в сыворотке крови , sE-селектина; Ил-8 в секрете дыхательных путей.

4. У детей с хроническими и рецидивирующими болезнями легких в качестве профилактического средства с целью уменьшения частоты и тяжести острых респираторных инфекций рекомендуется проводить курсы терапии препаратом «Бронхо- мунал».

159