Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности развития и оптимизация диагностики и лечения хронического бронхита у детей и подростков

На правах рукописи

УСКОВА Анастасия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

, ИИ4ЬИ5801

I / Г! IV!! ¿и 1и

Владивосток 2010

004605801

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Осин Александр Яковлевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна, Владивостокский государственный медицинский университет

Кандидат медицинских наук Минкина Людмила Михайловна, МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока

Ведущая организация:

Хабаровский филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шестакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема хронического бронхита (ХБ) является одной из наиболее сложных проблем пульмонологии и, прежде всего, пульмонологии детского возраста. В литературе последних лет все больше появляется работ, свидетельствующих о возможности формирования хронического бронхита у детей как отдельной нозологической формы (Антонова Е.П., 1996; Каганов С.Ю., Розинова H.H., 2000, 2003; Смирнова М.О., 2004; Розинова H.H., Смирнова М.О., Захаров П.П. и др., 2006; 2007; Klein R.B., Huggins B.W., 1994; Chung K.F., 2007; Snoeck-Stroband J.B., Lapperre T.S., Gosman M.M. et al., 2008).

Патоморфологической основой ХБ является хроническое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов (Смирнова М.О., Розинова H.H., 2004; Nicolson Р., Anderson Р., 2000). Диагностика степени активности воспаления в большинстве случаев основывается на определении манифестных клинических признаков, изменений показателей периферической крови, а также уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И., 2002; Ильенкова H.A., 2006; Смирнова М.О., Розинова H.H., Костюченко М.В. и др., 2007; Сорокина Т.Е., Смирнов И.Е., Исаев Р.Б. и др., 2007; Kovesi Т., Dales R., 2008). Однако существующие способы не дают четкого определения маркеров активности воспаления (MAB) и степеней активности воспаления (CAB).

Комплекс лечебных мероприятий при ХБ, включающий лекарственные и немедикаментозные средства, направлены, главным образом, на снятие остроты воспалительного процесса (Климанская Е.В., 2002; Богданова A.B., 2005; Розинова H.H., Лев Н.С., Сорокина Е.В., 2007; Волков И.К., 2007; Siempos I.I., Dimopoulos G., Korbila I.P., 2007; Pozzi E., 2007). Однако отсутствует патогенетически обоснованное противовоспалительное лечение больных с ХБ, поскольку известные способы коррекции воспаления имеют ограниченный круг показаний к применению.

Таким образом, отсутствие четкого определения и критериев диагностики ХБ, неопределенность в оценке факторов и степени риска развития заболевания и возможности его прогнозирования, недостаточная изученность проявлений инфекционно-воспапительного процесса и отсутствие критериев степени его активности, отсутствие патогенетически обоснованных методов

противовоспалительного лечения и использование стереотипных подходов в назначении терапии, недостаточная систематизация проводимых профилактических мероприятий подчеркивают актуальность поставленной для решения проблемы.

Цель исследования: Изучить маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса и оптимизировать на этой основе дифференцированную его коррекцию в комплексной терапии и профилактике хронического бронхита у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Определить роль факторов риска в формировании ХБ и провести сравнительную характеристику по установлению точности используемых методов прогнозирования развития заболевания у детей и подростков.

2. Изучить комплекс информативных клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления и выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса в периоды обострения и ремиссии хронического необструктивного и обструктивного бронхита (ХНБ и ХОБ) у детей и подростков.

3. Разработать дифференцированную технологию низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в зависимости от степени его активности в комплексной терапии детей и подростков с хроническим бронхитом и оценить ее терапевтическую эффективность.

4. Обосновать программу профилактики хронического бронхита, включающую первичную профилактику на основании выявленных предикторов заболевания и вторичную профилактику на основе выявления неблагоприятных факторов, обусловливающих обострение ХБ у детей и подростков.

Научная новизна работы. Впервые предложен алгоритм верификации диагноза ХБ на основании разработанных диагностических критериев. Получен комплекс значимых факторов риска ХБ и сформирована шкала определения риска развития заболевания на основе величин коэффициентов атрибутивного риска (АР). Разработана собственная прогностическая модель развития заболевания на основе регрессионного логистического анализа. Исследованы ранее не изученные клинико-лабораторные маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков. Впервые определены

степени активности воспаления (CAB), включая 0-ю, 1-ю, 11-ю и Ш-ю, при ХБ у детей и подростков. Установлена структура CAB в периоды обострения и ремиссии ХБ. Научно обоснован принципиально новый подход к низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от степени его активности в комплексной терапии ХБ. Впервые патогенетически обоснована программа первичной и вторичной профилактики ХБ.

Теоретическая значимость настоящего исследования показана в разработанной и впервые сформулированной концепции о НИЛК активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с ХБ.

Практическая значимость. Комплексный подход к прогнозированию развития ХБ включает определение степени (1-й, И-й и III-й) и группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития заболевания в соответствии со шкалой определения риска АР и автоматический расчет прогноза с использованием прогностической модели. Для диагностики степени активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков необходимо использовать разработанную трехэтапную технологию, В рамках комплексной терапии ХБ разработаны оптимальные режимы низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) в зависимости от CAB (1-й, II-й и III-й) в каждом индивидуальном случае. Программа первичной профилактики ХБ у детей и подростков предусматривает выбор комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предупреждение основных причин обострения ХБ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006, 2009, 2010 гг.), 4-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (Владивосток, 2006 г.), IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008 г.), Объединенном иммунологическом

форуме (СПб., 2008 г.), VIII-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.), 1-м Съезде педиатров Дальнего востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010 г.), на заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2010).

Внедрение результатов исследования: На региональном уровне: разработаны 3 методические рекомендации ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава и ДЗ ПК (Ускова A.B., Сенотрусов С.Н. Оптимизация диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков. - Владивосток, 2007. - 6 е.; Ускова A.B. Определение активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом. - Владивосток, 2008. - 11 е.; Ускова A.B. Применение предикторов в прогнозировании хронического бронхита. -Владивосток, 2009. - 14 е.). Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. На республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых по теме «Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков» в рамках VIII-ro Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009 г.); 1 заявка на изобретение. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 6 публикаций в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 7 статей и 22 тезиса.

Объём н структура диссертации. Работа изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 25 рисунками и 5 клиническими примерами. Список литературы включает 224 наименования источников литературы, в том числе 152 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инфекционно-воспалительный процесс при хроническом бронхите (ХБ) имеет 3 степени активности: 0-ю (отсутствие воспаления), 1-ю (минимальную), 11-ю (умеренную) и Ш-ю (максимальную) степень. При этом обострение заболевания характеризуется наличием Н-й и III-й CAB, а ремиссия - 0-й, 1-й и 11-й CAB. CAB соответствует числовому выражению интегративного индекса

активности воспаления (ИАВ), рассчитанному по результатам оценки клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления (МАВ).

2. Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии детей и подростков с ХБ осуществляется дифференцированно в зависимости от САВ, оказывает положительное действие на динамику САВ и имеет высокую терапевтическую эффективность.

3. Предикторы ХБ ранжируются в зависимости от величины коэффициента атрибутивного риска на факторы низкого, повышенного и высокого риска. Прогностическая модель на основании логистического регрессионного анализа повышает точность прогнозирования. Программа первичной профилактики ХБ осуществляется в зависимости от степени риска и периода онтогенеза. Программа вторичной профилактики направлена на предотвращение реализации причин обострения ХБ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Объём и методы исследования. В настоящее исследование было включено 122 ребенка и подростка, которые получали лечение на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока. Исследования проводились в течение 2007-2010 г.г. Обследуемые дети и подростки формировались в группы по возрастно-половому составу и форме заболевания Возраст обследованных колебался от 7 до 18 лет. Из них в возрасте от 7 до 9 лет было 35 детей (28,7±4,1%), от 10 до 14 лет - 70 пациентов (57,4±4,5%) и от 15 до 18 лет - 17 подростков (13,9±3,1%). По тендерному составу число мальчиков составило 66 (54,1±4,5%), девочек - 56 (45,9±4,5%). По форме заболевания были диагностированы хронический необструктивный бронхит (ХНБ) у 84 (68,9±4,2%) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - у 38 пациентов (31,1±4,2%). В период обострения госпитализированы 56 человек (45,9±4,5%), в период ремиссии - 66 (54,1 ±4,5%).

В объем исследований были включены как классические клинические, общепринятые инструментальные и лабораторные методы, так и специальные научные исследования (табл. 1).

Диагноз ХБ устанавливался в соответствии с отечественными классификациями бронхолегочных заболеваний у детей (М., 1995, 2009) с

учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (Всемирная организация здравоохранения, Женева, 1995, МКБ-10).

Таблица 1

НАПРАВЛЕНИЕ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ СПЕЦИАЛЬНОГО НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика проведённых исследований

Направление Методы Объём

1 2 3

Специальные научные исследования 1. Исследование состава и функционального состояния лейкоцитов периферической крови с определением относительных и абсолютных величин, индексов их соотношений по методике А.Я. Осина (1986, 2000) 2. Цитологический анализ мокроты или трахеобронхиапьного секрета по методике А.Я. Осина (1997, 2000) 3. Определение суммарного содержания метаболитов оксида азота (NO) в конденсате 122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов

паров выдыхаемого воздуха (КПВВ) с помощью реактива Грейса (1988) 4. Определение уровня ai-кислого гликопротеина (ои-КГП) методом иммуноферментного анализа (ИФА) по методике Е. Engvall (1986) 5. Диагностика степеней активности инфекционно-воспалительного процесса с определением интегративных индексов активности воспаления (ИАВ) по собственной методике (Ускова A.B., Сенотрусов С.Н., Щёголева Е.Б., 2008) 122 больных, 289 анализов 122 больных, 289 анализов

Немедикаментозная коррекция активности инфекционно-воспалительного процесса 6. Технология низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления (НИЛК) в собственной разработке (Ускова A.B., Сенотрусов С.Н., Щёголева Е.Б., Козлова М.А., 2009) 50 больных

Прогнозирование развития хронического бронхита 7. Технология прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) по собственной методике (Ускова A.B., 2009) 122 больных, 242 исследования

Профилактика хронического бронхита 8. Программа первичной и вторичной профилактики хронического бронхита в собственной разработке (Ускова A.B., 2010) 122 больных, 120 здоровых детей и подростков

Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса осуществлялась по собственной технологии, включающей 3 последовательных этапа (рис. 1.)

Рис. 1. Технология диагностики степени активности воспаления (САВ) у детей и подростков

с хроническим бронхитом (ХБ)

Полученные материалы были обработаны статистическими методами. Для количественных переменных рассчитывали показатели среднего значения (X), среднее квадратичное отклонение (5) и ошибку среднего значения (гпх). Для качественных переменных были оценены частоты встречаемости данных показателей в исследуемых группах. Различия между показателями оценивали по параметрическим критериям Стьюдента. При разработке референтных величин изучаемых параметров были использованы доверительные границы среднего значения в генеральной совокупности: X ген = X выб ± (I- тх). С целью изучения факторов риска ХБ был проведен детерминационный анализ данных с вычислением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного (АР) риска (г. Женева, 1984). С целью разработки модели прогнозирования ХБ использовали логистический регрессионный анализ.

Результаты исследований и обсуждение

Прогнозирование формирования ХБ. С целью определения информативных предикторов ХБ были исследованы 128 предполагаемых факторов риска в несколько этапов (рис. 2.).

Выявление факторов риска с использованием одного метода и исключения других предикторов может значительно сузить взгляд врача на

вопросы прогнозирования, привести к недооценке риска и ограничить план

профилактических мероприятий.

Рис. 2. Технология прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков

Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при различных формах хронического бронхита. Маркеры и степени активности инфекционно-воспалительного процесса были изучены по клиническим, гематологическим, цитологическим, биохимическим и эндоскопическим критериям в 190 исследованиях, проведенных у детей и , подростков 7-18 лет с ХБ в условиях стационара.

В результате проведённых исследований было выделено 7 клинических MAB при ХНБ: повышение температуры тела, кашель, интоксикация, изменения перкуторного звука над легкими, жесткое дыхание, сухие разнотонапьные и влажные разнокалиберные хрипы в легких. 8 клинических MAB при ХОБ дополнительно включали признаки бронхообструкции. При

расчете клинических ИАВ выявлены достоверно более высокие их показатели в период обострения и при ХНБ, и при ХОБ, что указывает на более выраженное воспаление (рис. 3).

ИАВ,

п Обострение ■ Ремиссия

баллы 3,0 2,5

2,0 1,5 1.0 0,5 0

ХНБ , , ХОБ

Форма бронхита

Рис. 3. Средние значения клинического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Гематологические MAB (их 9) были выбраны из 16 исследуемых морфофункциональных показателей лейкоцитов периферической крови и включали абсолютное содержание лейкоцитов (Лц), сегментоядерных нейтрофилов (СН), лимфоцитов (Лф), моноцитов (Мц), показатель ядерного сдвига, лейкоцитарный индекс интоксикации, индексы соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов, лимфоцитов и моноцитов. В период обострения и ХНБ, и ХОБ определялось достоверное увеличение абсолютного числа клеток (Лц, СН, Лф, Мц) в 1,4-5,0 раза и индексов в 1,8-4,0 раза, во время ремиссии изменения величин при обеих формах ХБ были менее выраженными. При расчете гематологических ИАВ определили средние их значения в период обострения и ремиссии ХНБ и ХОБ (рис. 4).

Более высокие значения ИАВ и значимый межклеточный дисбаланс в период обострения иллюстрируют существующее представление о механизмах взаимодействия клеток крови в процессе выполнения ими защитных функций (Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И., 2002; Ротару М.Е., 2007).

Цитологическое исследование мокроты или трахеобронхиального секрета (ТБС) позволило сформировать 9 цитологических MAB: общее содержание клеток, относительное число бокаловидных клеток (БК), цилиарного эпителия (ЦЭ), эозинофилов (Э), нейтрофилов (Н), лимфоцитов (Лф), альвеолярных макрофагов (AM), эпителиально-лейкоцитарного (Эц/Лц) и эпителиально-

макрофагалъного (Эц/АМ) индексов. В период обострения и ХНБ, и ХОБ значения мигрирующих клеток (Э, Н, Лф, АМ) и БК достоверно увеличивались в 1,6-3,6 раза, в то время как количество ЦЭ и индексы Эц/Лц, Эц/АМ уменьшались в 1,5-4,9 раза. Средний цитологический ИАВ в период обострения ХНБ и ХОБ был выше, чем в период ремиссии (рис. 5).

ИАВ, баллы ,, ] 2Тз9±0,06 р<о7ббТ~' 2,13±0,07 р<0,0б1

3,0

ХНЕ ХОБ

Форма бронхита а Обострение ■ Ремиссия

Рис. 4. Средние значения гематологического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

ИАВ, баллы 2^82±0.0:Гр<Щ)0) ........2,63±оТб5 р<0,001......

3,0 2.5

2,0 1,5

1,0 0,5

ХНБ ХОБ

Форма бронхита

Q Обострение т Ремиссия |

Рис. 5. Средние значения цитологического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные результаты подтверждают цитогенез воспаления мукозальных мембран дыхательных путей при ХБ, характеризующийся выраженным дисбалансом клеток (Осин А.Я, 1997; 2000; Скурихина Е.В., 2004; Монова И.А, 2006; Martin T.R., 1997; Snoeck-Stroband J.B., Lapperre T.S., Gosman M.M. et al, 2008).

Биохимические исследования КПВВ y детей с ХБ характеризовали местный инфекционно-воспалительный процесс и включали 2 показателя: содержание метаболитов оксида азота (NO) и al-кислого гликопротеина (ar

КГП). Содержание NO и агКГП в КПВВ у пациентов в период обострения ХНБ достоверно увеличивалось в 2,1-2,5 раза и в период обострения ХОБ - в 1,7-1,9 раза. В период ремиссии и ХНБ, и ХОБ достоверных различий с показателями здоровых детей и подростков не было. В период обострения ХНБ и ХОБ средние величины биохимического ИАВ были достоверно выше, чем в период ремиссии (рис. 6).

ИАВ. баллы 3,0 2,5

2,0 1,5 1,0 0,5 0

ХНБ ХОБ

Форма бронхита I о Обострение ¡¡Ремиссия I

Рис. 6. Средние значения биохимического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные данные объясняются тем, что активизированные бактериальными эндотоксинами NO-продуцирующие клетки увеличивают концентрацию N0, обеспечивая антимикробную защиту (Середа Е.В., 2002; Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л., 2006; Fagan К.А., McMurty I., Rodman D.M., 2000). ai-КГП является белком острой фазы воспаления, повышение его концентрации объясняется участием в коррекции клеточного и гуморального иммунитета, улучшении местных защитных свойств слизистой оболочки дыхательных путей (Невзорова В.А., 1997; Маркелова Е.В., 2000; Леонова И.А., 2006; Van Den Heuvel М.М., 2000).

Эндоскопическое исследование позволяло установить характер, распространенность и локализацию эндобронхита. В период обострения как ХНБ, так и ХОБ наиболее часто встречался гнойный диффузный двусторонний эндобронхит. Во время ремиссии ХБ признаки эндобронхита диагностировали в 30,9% случаев ХНБ и 37,8% случаев ХОБ, чаще катарального характера, локализованный, односторонний. Период обострения ХНБ и ХОБ характеризовался более высоким средним значением эндоскопического ИАВ, чем период ремиссии (рис. 7).

И А В. баллы 3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0

} Д Обострение * Ремиссия

Рис. 7. Средние значения эндоскопического индекса активности воспаления (ИАВ) при хроническом бронхите у детей и подростков

Полученные данные подтверждали высокую интенсивность местного воспаления в период обострения и отражали возможность неполного его купирования во время ремиссии.

На основании данных клинического, гематологического, цитологического, биохимического и эндоскопического ИАВ в каждом индивидуальном случае был рассчитан интегративный ИАВ.

В соответствии с величиной интегративного ИАВ диагностировали степени активности воспаления (CAB). Период обострения ХНБ и ХОБ характеризовался отсутствием случаев 0-й и 1-й CAB и наличием П-й CAB у 1/3 обследованных, Ш-й CAB у 2/3, что подтверждало высокую степень выраженности воспаления. В период ремиссии 0-я CAB была диагностирована у 1/3 детей и подростков, 1-я CAB - у половины, 11-я CAB - у 1/8 пациентов, III-я CAB не определялась. Данное распределение CAB позволило выделить полную ремиссию (при 0-й CAB), неполную или частичную ремиссию (при 1-й CAB) и вялотекущее или субклиническое обострение (при П-й CAB).

Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса. Представленные результаты исследований активности инфекционно-воспалительного процесса у детей и подростков с ХБ являются патогенетическим обоснованием разработки технологии ее коррекции. С этой целью в качестве противовоспалительного средства выбрано низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с применением светодиодного полупроводникового лазера, относящегося к высоким нанотехнологиям. Основным принципом предлагаемой НИЛК является зависимость выбора режима лазерного воздействия от CAB (табл. 2).

, •'! 2,54*0,04 р<б;001 2,43*0,005 р<0,001

ХНБ ХОБ

Форма бронхита

Таблица 2

РЕЖИМЫ ИИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛЕНИЯ (CAB) ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ (ХБ) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОТ 7 ДО 18 ЛЕТ (ОБЪЕМ ОДНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ПРОЦЕДУРЫ)_

CAB Курс, дни Объект и способ воздействия Режим красного лазерного излучения

Объект Кол-во Способ ППМ, мВт/см2 Т, с ппэ, Дж/см"

1-я 5-6 Слизистая оболочка носа 2 Дистанционно-расфокусированный 4-6 55-75 0.500,83

Слизистая оболочка зева 1 Дистанционно-расфокусированный 4-6 45-75 0,250.42

Паравертебральная рефлексогенная зона 8 Контактно-сфокусированный 15 25-40 3,004.80

Всего: И 5 мин. 55 сек. - 9 мин. 05 сек 3,756,05

11-я 7-8 Слизистая оболочка носа 2 Дистанционно-расфокусированный 4-6 55-75 0,500,83

Слизистая оболочка зева 1 Дистанционно-расфокусированный 4-6 45-75 0,25 -0,42

Паравертебральная рефлексогенная зона 8 Контактно-сфокусированный 15 25-40 3.004.80

Режим инфракрасного лазерного излучения

Объект Кол-во Способ Е,Дж (х 10"3) Т, с ппэ% Дж/см"

Проекции зон пораженных легких или бронхов 2 Контактно-сфокусированный 1,35 110- 150 0.300,41

Всего: 13 9 мин. 35 сек. - 14 мин. 05 сек 4.056,46

III- я 9-10 Проекции зон пораженных легких или бронхов 4 Контактно-сфокусированный 1,35 110-150 0,650,81

Проекция сосуда (легочной артерии) -ЧЛОК 1 Контактно-сфокусированный 1,35 750 1.01

Всего: 5 19 мин. 50 сек. - 22 мин. 30 сек 1.661.82

Использование НИЛК активности воспаления оказало положительное влияние на динамику CAB (рис. 8).

До лечения

1-я группа

2-я группа

3-я группа

30.0 20,0 10,0

0 ' После лечения

25,8

1-я группа

2-я группа

3-я группа

; и 0-я CAB

'(-я CAB а1(-яСАВ "Ш-яСАВ

Рис. 8. Степени активности воспаления в основных группах детей и подростков с хроническим бронхитом до и после комплексной терапии с лазерной коррекцией

После проведения комплексной терапии без НИЛК изменения показателей CAB были не настолько значимыми. Данные результаты свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии комплексной терапии, включающей НИЛК. Это связано с модулирующим и модифицирующим эффектами НИЛИ (Bousquet J., Jeffery Р.К., Busse W.W. et al., 2000; Carrière J.L., El.-Fakahany E.E., 2000).

Ближайшие результаты коррекции были отмечены высокой эффективностью, выражающейся в сокращении длительности пребывания больных в стационаре, продолжительности обострения, сроков улучшения состояния пациентов, физикальных изменений в легких, купирования бронхообструктивного синдрома на 14,3 - 54,8%. Улучшился средний показатель терапевтической эффективности (СПТЭ) на 30,1 - 42,0%. Положительная динамика также отмечалась в отдаленных результатах, так как длительность ремиссии индекс соотношения ремиссии и обострения увеличивались на 10,6-47,2%.

Патогенетическое обоснование принципов профилактики ХБ. Исследование предикторов ХБ являлось обоснованием программы первичной профилактики ХБ у детей и подростков, которая строится на 2-х основных принципах: ступенчатом и онтогенетическом. Выделение ступеней

профилактики в каждый период роста и развития ребенка позволят сформулировать комплекс превентивных мероприятий у каждого ребенка группы риска. Программа вторичной профилактики предусматривает предотвращение реализации основных причин обострения ХБ. Главным образом, она направлена на предупреждение острых респираторных заболеваний, диагностику степени активности воспаления с последующей ее коррекцией, выявление и санацию очагов хронической инфекции у ребенка и в семье, рациональное использование лекарственных средств, диспансерное наблюдение за пациентом, применение здоровьесбсрегакмцих технологий.

Анализ результатов проведённых исследований позволил разработать и впервые сформулировать концепцию о низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с ХБ (рис. 9).

Активный иифекционно-воспалительный процесс

Клинические, гематологические, цитологические, биохимические, эндоскопические MAB —►

клинические, гематологические, цитологические, биохимические, эндоскопические ИАВ —>

интегоативные ИАВ

♦ У

САВ Степени активности воспаления (САВ)

0-я САВ 1-я САВ Il-я САВ 111-я CAB

+ * + t V

Активность Отсутствие Минимальная Умеренно Максимальная

инфекционно- инфекционно- активность выраженная активность

воспалительного воспаиител ьного активность

процесса процесса

V ♦ * *

Дифференциро- Не требуется КЛИ-коррекция, кли-икли- икли-

ванная НИЛК по курс 5-6 коррекция, курс коррекция, курс

САВ процедур 7-8 процедур 9-10 процедур

* " i + " + '

Механизм действия НИЛК Лазерная модуляция и модификация MAB и улучшение показателей противовоспалительное действие НИЛК

* i

Оценка Динамика САВ, комплекса клинических критериев по ближайшим результатам.

эффективности НИЛК показателей исходов заболевания и критериев для отдаленных наблюдений

Рис. 9. Концепция о низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в комплексном

лечении детей и подростков с хроническим бронхитом

Таким образом, заключительный анализ результатов собственных исследований и современных данных литературы отражает достижение поставленной цели и раскрывает основные задачи настоящего исследования.

выводы

1. Для прогнозирования риска развития хронического бронхита (ХБ) использованы методы сравнительного, детерминационного с определением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) и логистического регрессионного анализа. Метод определения АР, по сравнению с ОР, отличается большей точностью в 4,2 - 4,3 раза или на 61,6 - 62,5% и дает возможность выделить 16 факторов высокого (АР>50,0%), 26 факторов повышенного (АР = 30,0 - 50,0%) и 33 фактора низкого (АР < 30,0%) риска. Логистический регрессионный анализ определяет 3 наиболее значимых признака (отягощенность генеалогического анамнеза по бронхолегочным заболеваниям по линии матери, курение отца и случаи острого бронхита более 3 раз в год в раннем возрасте). Математическая прогностическая модель автоматизирует процесс прогнозирования и повышает его точность.

2. Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ основана на комплексе клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров и индексов активности воспаления. В соответствии с величиной интегративного индекса активности воспаления устанавливается 0-я, 1-я, 11-я и Ш-я степень активности воспаления (CAB). Период обострения ХБ характеризуется наличием Н-й и Ш-й CAB. В период ремиссии ХБ определяется 0-я (полная ремиссия), 1-я (неполная или частичная ремиссия) и П-я CAB (субклиническое или вялотекущее воспаление). Частота CAB и в период обострения, и в период ремиссии достоверно не зависит от формы ХБ.

3. Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков с использованием полупроводникового светодиодного лазерного аппарата нового поколения основана на дифференцированном выборе терапевтического режима в зависимости от степени активности воспаления (CAB). Индивидуализация лазерной коррекции активности воспаления приводит к уменьшению суммарной энергетической нагрузки, сокращению экспозиции воздействия, положительно действует на динамику CAB, улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты комплексного лечения ХБ.

4. Патогенетически обоснованы принципы профилактики хронического бронхита у детей и подростков. Программа первичной профилактики

базируется на основных принципах (ступенчатый, онтогенетический) и условиях (установление группы и степени риска). Выделение 1-й, Н-й и Ш-й ступеней профилактики в различные периоды онтогенеза соответствует 1-й, И-й и 111-й степеням риска согласно значениям атрибутивного риска (АР <30,0%, АР=30,0 - 50,0%, АР<50,0%) и группам низкого, повышенного и высокого риска. Программа вторичной профилактики строится на основании выявления причинно-следственных отношений и предусматривает предупреждение реализации причин обострения хронического бронхита в каждом индивидуальном случае в результате динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента.

Практические рекомендации

1. Для проведения процедуры прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков в каждом индивидуальном случае целесообразно изучить данные анамнеза. Шкала определения риска развития ХБ на основе величин атрибутивного риска позволяет категорию детей и подростков с факторами риска по развитию ХБ разделить на 3 основные группы: дети группы низкого риска (1-й группы), дети группы повышенного риска (П-й группы), дети группы высокого риска (Ш-й группы). Окончательное решение целесообразно базировать на результатах использования прогностической модели. Расчет риска производят в автономном файле формата Excel, содержащем уравнение логистической регрессии. При введении в него параметров выявленных предикторов («1» - при наличии фактора риска в анамнезе, «0» - при его отсутствии) автоматически получается результат прогноза. При риске менее 50,0% риск считается незначительным, а при риске 50,0% и более - значительным и требует тщательного обследования ребенка. Следует учитывать, что при прогнозировании развития ХБ необходим комплексный подход.

2. Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите (ХБ) у детей и подростков рекомендуется изучить маркеры активности воспаления (MAB): клинические (их 7 при хроническом необструктивном бронхите и 8 при хроническом обструктивном бронхите), гематологические (их 9), цитологические (их 9), биохимические (их 2) и эндоскопические (их 3). Каждый MAB оценивается по разработанным 4-х балльным шкалам в 0, 1, 2, 3 балла. Следующим этапом является расчет

индекса активности воспаления (ИАВ) для каждой группы маркеров и интегративного ИАВ. В соответствии с величиной интегративного ИАВ диагностируют 0-ю, 1-ю, Н-ю или Ш-ю степень активности воспаления (CAB).

3. В клинической практике для выбора терапевтического режима низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков необходимо предварительно провести диагностику CAB. При 1-й CAB воздействуют лазерным излучением красного диапазона (КЛИ) курсом 5-6 процедур, при 11-й CAB - КЛИ и инфракрасным лазерным излучением (ИКЛИ) курсом 7-8 процедур, при Ш-й CAB - ИКЛИ курсом 9-10 процедур. В течение и по окончании курса целесообразно проведение контроля динамики CAB. При снижении CAB рекомендуется изменение ее режима в соответствии CAB. При стабильной CAB необходимо продолжение изначально назначенного курса.

4. Программа первичной профилактики предусматривает проведение комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики разрабатывается для детей и подростков с хроническим бронхитом с целью предотвращения обострения и прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ускова A.B. Особенности хронического бронхита у детей и подростков // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. Vll-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 23-24 апреля 2006г.). -Владивосток, 2006.-С.И8-119.

2. Ускова A.B. Структура и критерии диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин И Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии: сборник статей 4-й Региональной науч.-практ. конф. (г. Владивосток, 18-19 мая 2006г.). - Владивосток, 2006. - С. 199-205.

3. Ускова A.B. Современные критерии диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Актуальные проблемы современных наук: теория и практика -

2006: материалы III междунар. науч.-практ. конф. (г. Днепропетровск, 16-30 июня 2006 г.). - Днепропетровск, 2006. - С. 33-35.

4. Ускова A.B. Совершенствование диагностики хронических обструктивных заболеваний легких у детей / A.B. Ускова, А.Я. Осин // III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии: материалы Российской конф. с междунар. участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (г. Пермь, 5-6 апреля 2007 г.). - Пермь, 2007. -С. 286-291.

5. Ускова A.B. Реакция периферической крови при хроническом бронхите у детей и подростков // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. VIIl-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 24 апреля 2007 г.). - Владивосток, 2007. - С. 160-161.

6. Ускова A.B. Истоки формирования хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Там же. -С.161-162.

7. Оценка терапевтической эффективности «Аскорила» при бронхолегочной патологии у детей и подростков / Е.Б. Щеголева, С.Н. Сенотрусов, М.А. Козлова, A.B. Ускова // Там же. - С. 165-166.

8. Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / А.Я. Осин, Е.Б. Щеголева, М.А. Козлова, С.Н. Сенотрусов, A.B. Ускова // Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии: сборник статей 4-й Региональной науч.-практ. конф. - Владивосток, 2007. - С. 15-21.

9. Терапевтическая эффективность экспекторантов при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / А.Я. Осин, A.B. Ускова, Т.Д. Осина, Е.Б. Щеголева // Человек и лекарство: материалы IV Дальневосточного регионального конгресса с междунар. участием (г. Владивосток, 27-28 сентября 2007 г.). - Владивосток, 2007. - С. 54-56.

Ю.Ускова A.B. Современный клинический взгляд на проблему диагностики хронического бронхита у детей и подростков / A.B. Ускова, А.Я. Осин // Актуальные проблемы науки и образования: материалы международной научной конференции (Куба, 19-30 марта 2007 года). - Фундаментальные исследования. - 2007. - №4. - С. 92.

11 .Способ оценки активности воспаления при бронхолегочных заболеваниях инфекционного генеза у детей и подростков / А.Я. Осин, A.B. Ускова, Е.Б. Щеголева и др. И Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VI-го Российского конгресса (г. Москва, 23-25 октября 2007 г.).-2007.-С. 174-175.

12.Ускова A.B. Особенности физического развития подростков с хроническими бронхолегочными заболеваниями // Подросток, проблемы роста и развития: материалы научных исследований V регион, конф. - Владивосток, 2007. - С. 43-44.

13.Осин А.Я. Клинико-патогенетическая группировка и современные критерии диагностики хронических обструктивных заболеваний легких у детей и подростков / А.Я. Осин, A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2007. - №4. - С. 5-8.

М.Ускова A.B. Диагностика хронического обструктивного бронхита у детей и подростков // Медицинские науки. - 2008. - №4 (28). - С. 6-8.

15.0син А.Я. Клинико-петогенетическое обоснование классификации хронического бронхита у детей и подростков / А.Я. Осин, A.B. Ускова // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XII Конгресса педиатров России (г. Москва, 19-22 февраля 2008 г.). - 2008. - С. 248.

16.Степени активности воспаления в определении показаний к противовоспалительной терапии при бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков / A.B. Ускова, Т.Д. Осина, Е.Б. Щёголева и др. // Там же. - С. 342.

17.Ускова A.B. Диагностика хронического необструктивного бронхита у детей и подростков / A.B. Ускова, А.Я. Осин // Научно-медицинский альманах «Есть мнение...»: Оригинальные исследования. - Кемерово, 2008. - №1 (1). - С. 5-6.

18.Ускова A.B. Бронхоскопическое исследование при хроническом бронхите у детей и подростков / A.B. Ускова, A.A. Наумчик II Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. IX-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 22 сентября 2008 г.). -Владивосток, 2008. - С. 188-189.

19.Ускова A.B. Рентгенологическое исследование органов грудной полости при хроническом бронхите у детей и подростков / A.B. Ускова, A.A. Наумчик // Там же. - С. 189-190.

20.Ускова A.B. Современные подходы к фармакотерапии хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин // Человек и лекарство: материалы V Дальневосточного регион, конгресса с междунар. участием (г. Владивосток, 18-19 сентября 2008 г.). - Владивосток, 2008. - С. 80-81.

21.Состояние клеточного барьера мукозальных мембран бронхов при бронхолегочных заболеваниях у детей / A.B. Ускова, М.А. Козлова, С.Н. Сенотрусов, А.Я. Осин // Российский иммунологический журн. - 2008. - Т.2, № 2-3. - С. 227. - (Объединенный иммунологический форум, СПб., 30 июня - 5 июля 2008 г.)

22.Ускова A.B. Исследование трахеобронхиапьного секрета у детей и подростков с хроническим бронхитом // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов Х-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 22 апреля 2009 г.). - Владивосток, 2009. -С. 162-163.

23.Ускова A.B. Оценка содержания оксида азота и а|-кислого гликопротеина в выдыхаемом воздухе у подростков с хроническим бронхитом //Там же.-С. 162.

24.0син А.Я. Дифференциальный диагноз хронического бронхита у детей и подростков / А.Я. Осин, A.B. Ускова // Успехи современ. естествознания. -2009. - № 4. - С. 27-28. (Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины: VI научная международная конференция, Тайланд (Паттайа) - Камбоджа, 18-28 февраля 2009 г.)

25.Ускова A.B. Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIIl-го Российского конгресса (г. Москва, 20-22 октября 2009 г.). -2009. - С. 468-474.

26.Ускова A.B. Защитные механизмы бронхолегочной системы при хроническом бронхите у детей и подростков // Тезисы XIV Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Израиль, Тел fe-

Авив, 17-20 октября 2009) // Международный журнал по иммунореабилитации. -2009.-Т.1., №1.-С. 121.

27.Ускова A.B. Диагностика активности воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом / A.B. Ускова, А .Я. Осин // Рос. педиатрический журн. - 2009. - №5. - С. 19-23.

28.Ускова A.B. Прогностическая модель риска развития хронического бронхита // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. XI-й Тихоокеанской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием (г. Владивосток, 21-22 апреля 2010 г.). - Владивосток, 2010. - С. 191-192.

29.Ускова A.B. Использование атрибутивного коэффициента для формирования групп риска развития хронического бронхита / A.B. Ускова, Р.В. Кочубей // Там же. - С. 192.

Список рационализаторских предложений и изобретений по теме

диссертации

1. Ускова A.B. Способ диагностики степеней активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с бронхолегочными заболеваниями / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов, Е.Б. Щеголева: Удостоверение на рацпредложение № 2729 от 23.01.2009.

2. Ускова A.B. Способ лечения бронхолегочных заболеваний / A.B. Ускова, С.Н. Сенотрусов, Е.Б. Щеголева, М.А. Козлова: Удостоверение на рацпредложение № 2733 от 10.04.2009.

3. Ускова A.B. Способ прогнозирования развития хронического бронхита: Удостоверение на рацпредложение № 2750 от 17.И .2009.

4. Осин А.Я. Способ дифференцированной коррекции активности воспаления при бронхолегочных заболеваниях / A.B. Ускова, А.Я. Осин, Е.Б. Щеголева, С.Н. Сенотрусов: заявка на изобретение № 2010106662 заявл. от 24.02.2010.

Список сокращений:

ИАВ - индекс активности воспаления MAB - маркер активности воспаления НИЛК - низкоинтенсивная лазерная коррекция САВ - степень активности воспаления ХБ - хронический бронхит

УСКОВА Анастасия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.04.2010. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № ^ /¿Г

Отпечатано в типографии Владивостокского государственного университета экономики и сервиса 660600, г. Владивосток, ул. Державина, 57

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Многие вопросы, касающиеся определения и классификации хронических заболеваний легких у детей и подростков, являются предметом многолетних острых дискуссий и научных споров. Прежде всего, это касается хронического бронхита (ХБ). В ноябре 1995 г. в Москве состоялся Симпозиум педиатров-пульмонологов России, который принял классификацию бронхолегочных заболеваний у детей. В ней было дано определение ХБ (C.B. Рачинский, В.К. Таточенко, С.Ю. Каганов, 1996). Оно вошло и во вновь разработанную в 2009 г. на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии рабочцю классификацию основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (H.A. Геппе, H.H. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л. Мизерницкий, 2009). Все больше появляется работ, свидетельствующих о возможности формирования хронического бронхита у детей как отдельной нозологической формы (Е.П. Антонова, 1996; С.Ю. Каганов, H.H. Розинова, 2000; 2003; М.О. Смирнова, 2004; H.H. Розинова, М.О. Смирнова, П.П. Захаров и др., 2006; 2007; R.B. Klein, B.W. Huggins, 1994; K.F. Chung, 2007; J.B. Snoeck-Stroband, T.S. Lapperre, M.M. Gosman et al., 2008). Однако критерии диагностики заболевания остаются ориентировочными и не позволяют достоверно диагностировать заболевание. В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр ВОЗ, 1995) значатся разные варианты ХБ, которые клинически трудно различимы: хронический бронхит простой (J 41.0), слизисто-гнойный (J 41.1), смешанный простой и слизисто-гнойный (J 41.8), хронический бронхит неуточненный (J 42), что также затрудняет диагностику заболевания.

Предполагается, что определяющее значение в формировании ХБ у детей является вирусная инфекция, перенесенная ребенком в первые годы жизни (Н.И. Бубнова, 2000; М.Е. Ротару, 2005; Т.В. Спичак, Л.К. Катосова, Т.Б. Сенцова и др., 2006; J.C. Hogg, 2000; M.A. Pfaller, A.F. Ehrhart, R.N. Jones, 2001; M. Ekici, A. Ekici, F. Akin et al, 2008). Острые респираторные вирусные инфекции способствуют присоединению бактериального воспаления. Определена доминирующая флора: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, Haemophyilius influenzae, Branchamella catarrhalis (М.О. Сирнова,

H.H. Розинова, M.B. Костюченко и др., 2007; М.О. Смирнова, Е.В. Сорокина, 2009; S. Tristram, M.R. Jacobs, P.C. Appelbaum, 2007; M. Korppi, M. Leinonen, O. Ruuskanen, 2008).

В развитии и поддержании воспаления в бронхолегочной системе определенное место занимают простагландины, лейкотриены и другие цитокины (IL-6, IL-8), способствующие повышению проницаемости капилляров, гиперсекреции слизи, сокращению гладких мышц бронхов, а также выраженное увеличение эндогенной продукции метаболитов оксида азота (NO) и ссгКГП, снижение клеточного энергообмена, несостоятельность местного иммунитета (Е.В. Середа, 2002; О.В. Тыло, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, И.К. Волков, 2005; О.В. Кушелевская, Т.Б. Сенцова, И.К. Волков, 2006; Т.Е. Сорокина, И.Е. Смирнов, Р.Б. Исаева, 2007; S.L. Huang, С.Н. Su, S.C. Chang, 1997; A. Barzuk, W. Pierzchala, E. Sozanska, 2001; T. Kovesi, R. Dales, 2008).

Патоморфологической основой ХБ является хроническое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов (М.О. Смирнова, H.H. Розинова, 2004; G.C. Riise, S. Ahlstedt, S. Larsson. et al., 1995; P. Nicolson, P. Anderson, 2000). Диагностика степени активности воспаления в большинстве случаев основывается на определении манифестных клинических признаков, изменений показателей периферической крови, а также уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (А.Ф. Богатырев, И.И. Жерносеков, О.И. Шацилло, 2002; H.A. Ильенкова, 2006; М.О. Смирнова, H.H. Розинова, М.В. Костюченко и др., 2007; Т.Е. Сорокина, И.Е. Смирнов, Р.Б. Исаев и др., 2007; Т. Kovesi, R. Dales, 2008). Однако существующие способы не дают четкого определения маркеров (MAB) и степеней активности воспаления (CAB).

Много внимания уделяется вопросам лечения ХБ у детей и подростков. Лечебные мероприятия проводятся, главным образом, в период обострения заболевания и направлены на снятие остроты воспалительного процесса. Комплекс лечебных мероприятий при ХБ включает лекарственные и немедикаментозные средства, в том числе физиолечение (Е.В. Климанская, 2002; A.B. Богданова, 2005; H.H. Розинова, Н.С. Лев, Е.В. Сорокина, 2007; И.К. Волков, 2007; I.I. Siempos, G. Dimopoulos, I.P Korbila, 2007; E. Pozzi, 2007) Однако отсутствует патогенетически обоснованное противовоспалительное лечения больных с ХБ, поскольку известные медикаментозные (фенспирил, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды) и немедикаментозные (физиолечение) способы коррекции воспаления имеют ограниченный круг показаний к применению.

Таким образом, отсутствие четкого определения и критериев диагностики ХБ, неопределенность в оценке факторов и степени риска развития заболевания и возможности его прогнозирования, недостаточная изученность как местных, так и общих проявлений инфекционно-воспалительного процесса и отсутствие критериев степени его активности, отсутствие патогенетически обоснованных методов противовоспалительного лечения и использование стереотипных подходов в назначении терапии без учета активности воспаления в каждом индивидуальном случае, недостаточная систематизация проводимых профилактических мероприятий подчеркивает актуальность поставленной для решения проблемы.

Следовательно, представленный анализ литературы дает возможность выдвинуть гипотезу: если в каждом индивидуальном случае обострения или ремиссии ХБ инфекционно-воспалительный процесс имеет различную степень активности, то именно ее необходимо учитывать при дифференцированном подходе к коррекции воспаления.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса и оптимизировать на этой основе дифференцированную его коррекцию в комплексной терапии и профилактике хронического бронхита у детей и подростков.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить роль факторов риска в формировании ХБ и провести сравнительную характеристику по установлению точности используемых методов прогнозирования развития заболевания у детей и подростков.

2. Изучить комплекс информативных клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления и выделить степени активности инфекционно-воспалительного процесса в периоды обострения и ремиссии хронического необструктивного и обструктивного бронхита (ХНБ и ХОБ) у детей и подростков.

3. Разработать дифференцированную технологию низкоинтенсивной лазерной коррекции воспаления в зависимости от степени его активности в комплексной терапии детей и подростков с хроническим бронхитом и оценить ее терапевтическую эффективность.

4. Обосновать программу профилактики хронического бронхита, включающую первичную профилактику на основании выявленных предикторов заболевания и вторичную профилактику на основе выявления неблагоприятных факторов, обусловливающих обострение ХБ у детей и подростков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые предложен алгоритм верификации диагноза ХБ на основании разработанных диагностических критериев.

Получен комплекс значимых факторов риска ХБ и сформирована шкала определения риска развития заболевания, основу которой составляют величины коэффициентов атрибутивного риска (АР). Разработана собственная прогностическая модель развития заболевания на основе регрессионного логистического анализа.

Исследованы ранее не изученные клинико-лабораторные маркеры активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков. Показана теоретическая значимость предложенных индексов активности воспаления (ИАВ). Впервые определены степени активности воспаления (CAB), включая 0-ю (отсутствие активности воспаления), 1-ю (минимальную), П-ю (умеренную) и III-ю (максимальную) при ХБ у детей и подростков. Установлена структура CAB в периоды обострения и ремиссии ХБ. Наличие II-й и III-й CAB в период обострения при отсутствии 0-й и 1-й подтверждало высокую активность воспаления. Диагностика не только 0-й, но 1-й и II-й CAB во время ремиссии позволяют по-новому выделять в периоде полную (0-я CAB), неполную или частичную (1-я CAB) ремиссию и вялотекущее (латентное) или субклиническое воспаление (И-я CAB).

Научно обоснован принципиально новый подход к низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от степени его активности в комплексной терапии ХБ. НИЛК предусматривает выбор одного из трех режимов лазерного излучения красного и/или инфракрасного спектра в соответствии с 1-й, И-й или IIT-й CAB.

Впервые патогенетически обоснована программа профилактики ХБ. Программа первичной профилактики заболевания обоснована основными принципами (ступенчатый, онтогенетический) и условиями (установление группы и степени риска). Программа вторичной профилактики выстроена на основании причинно-следственных отношений и предупреждении реализации определенных причин развития обострения ХБ.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ настоящего исследования показаны в разработанной и впервые сформулированной концепции о низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности воспаления в комплексном лечении детей и подростков с хроническим бронхитом (ХБ) в зависимости от степени активности воспаления (CAB).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Для прогнозировании развития ХБ целесообразно использовать комплексный подход к определению риска возникновения заболевания. Он включает определение степени (1-й, П-й и Ш-й) и группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития заболевания в соответствии со шкалой определения риска на основании коэффициентов АР и автоматический расчет прогноза в автономном файле формата Excel, содержащем уравнение логистической регрессии.

Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей необходимо проводить оценку клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров активности воспаления (MAB) по предложенным шкалам (в баллах). Вычисление интегративного индекса активности воспаления (ИАВ) позволяет диагностировать степень активности воспаления (CAB). Используемые показатели в практической деятельности врача могут служить критериями выраженности инфекционно-воспалительного процесса и позволяют обоснованно подходить к вопросам его коррекции.

В рамках комплексной терапии ХБ были разработаны оптимальные режимы низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК). НИЛК включает 3 режима воздействия лазерным излучением красного диапазона длиной волны

0,63 мкм и/или инфракрасным лазерным излучением длиной волны 0,78-1,30 мкм в зависимости от CAB (1-й, II-й и III-й) в каждом индивидуальном случае. Показано положительное влияние предложенного способа на динамику интегративного ИАВ и CAB, а также его терапевтическая эффективность по ближайшим результатам, показателям исходов заболевания и отдаленным результатам лечения.

Разработана программа профилактики ХБ у детей и подростков. Программа первичной профилактики предусматривает выбор комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики разрабатывается с целью предотвращения обострения заболевания и направлена на предупреждение его основных причин.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 23-24 апреля 2006 г.), 4-й Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (г. Владивосток, 18-19 мая 2006 г.), IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (г. Владивосток, 27-28 сентября 2007 г.), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 19-22 февраля 2008 г.), Объединенном иммунологическом форуме (СПб., 30 июня — 5 июля 2008 г.), X-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 22 апреля 2009 г.), VIII-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 20-22 октября 2009 г.), XI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (г. Владивосток, 21-22 апреля 2010 г.), 1-м Съезде педиатров Дальнего востока

Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (г. Хабаровск, 20-21 мая 2010 г.), заседаниях кафедры педиатрии №1 и проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток, 2007, 2008, 2009, 2010 г.г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Формы внедрения на региональном уровне: в работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и ДЗ АПК (3), основанные на результатах собственных исследований (Ускова A.B., Сенотрусов С.Н. Оптимизация диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей и подростков. — Владивосток, 2007. — 6 е.; Ускова A.B. Определение активности инфекционно-воспалительного процесса у подростков с хроническим бронхитом. - Владивосток, 2008. - 11 е.; Ускова A.B. Применение предикторов в прогнозировании хронического бронхита. — Владивосток, 2009. — 14 е.). Разработаны и используются в практике 3 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в педагогическом процессе студентов 4-го и 6-го курсов по педиатрии на педиатрическом факультете, клинических интернов, ординаторов и аспирантов ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края.

Формы внедрения на республиканском уровне: участие в Конкурсе молодых ученых Усковой A.B. по теме «Оптимизация диагностики хронического бронхита у детей и подростков» в рамках VIIl-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Росмедтехнологий, 20-22 октября 2009 г.); заявка на изобретение Осина А .Я., Усковой A.B., Щёголевой Е.Б., Сенотрусова С.Н. «Способ дифференцированной коррекции активности воспаления при бронхолегочных заболеваниях» № 2010106662 от 24.02.2010. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 6 публикаций в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 7 статей и 22 тезиса.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 225 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 24 рисунками и 5 клиническими примерами. Библиография включает 224 наименования источников литературы, в том числе 152 отечественных и 72 зарубежных авторов.

199 ВЫВОДЫ

1. Для прогнозирования риска развития хронического бронхита (ХБ) использованы методы сравнительного, детерминационного с определением коэффициентов относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР) и логистического регрессионного анализа. Метод определения АР, по сравнению с ОР, отличается большей точностью в 4,2 - 4,3 раза или на 61,6 - 62,5% и дает возможность выделить 16 факторов высокого (АР>50,0%), 26 факторов повышенного (АР — 30,0 — 50,0%) и 33 фактора низкого (АР < 30,0%) риска. Логистический регрессионный анализ определяет 3 наиболее значимых признака (отягощенность генеалогического анамнеза по бронхолегочным заболеваниям по линии матери, курение отца и случаи острого бронхита более 3 раз в год в раннем возрасте). Математическая прогностическая модель автоматизирует процесс прогнозирования и повышает его точность.

2. Диагностика активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ основана на комплексе клинических, гематологических, цитологических, биохимических и эндоскопических маркеров и индексов активности воспаления. В соответствии с величиной интегративного индекса активности воспаления устанавливается 0-я, 1-я, П-я и III-я степень активности воспаления (CAB). Период обострения ХБ характеризуется наличием П-й и III-й CAB. В период ремиссии ХБ определяется 0-я (полная ремиссия), 1-я (неполная или частичная ремиссия) и П-я CAB (субклиническое или вялотекущее воспаление). Частота CAB и в период обострения, и в период ремиссии достоверно не зависит от формы ХБ.

3. Низкоинтенсивная лазерная коррекция (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса при ХБ у детей и подростков с использованием полупроводникового светодиодного лазерного аппарата нового поколения основана на дифференцированном выборе терапевтического режима в зависимости от степени активности воспаления (CAB). Индивидуализация лазерной коррекции активности воспаления приводит к уменьшению суммарной энергетической нагрузки, сокращению экспозиции воздействия, положительно действует на динамику CAB, улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты комплексного лечения ХБ.

4. Патогенетически обоснованы принципы профилактики хронического бронхита у детей и подростков. Программа первичной профилактики базируется на основных принципах (ступенчатый, онтогенетический) и условиях (установление группы и степени риска). Выделение 1-й, П-й и Ш-й ступеней профилактики в различные периоды онтогенеза соответствует 1-й, П-й и Ш-й степеням риска согласно значениям атрибутивного риска (АР <30,0%, АР=30,0 - 50,0%, АР<50,0%) и группам низкого, повышенного и высокого риска. Программа вторичной профилактики строится на основании выявления причинно-следственных отношений и предусматривает предупреждение реализации причин обострения хронического бронхита в каждом индивидуальном случае в результате динамического наблюдения за состоянием здоровья пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения процедуры прогнозирования развития хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков в каждом индивидуальном случае целесообразно изучить данные анамнеза. Шкала определения риска развития ХБ на основе величин атрибутивного риска позволяет категорию детей и подростков с факторами риска по развитию ХБ разделить на 3 основные группы: дети группы низкого риска (1-й группы), дети группы повышенного риска (П-й группы), дети группы высокого риска (III-й группы). Окончательное решение целесообразно базировать на результатах использования прогностической модели. Расчет риска производят в автономном файле формата Excel, содержащем уравнение логистической регрессии. При введении в него параметров выявленных предикторов («1» - при наличии фактора риска в анамнезе, «0» - при его отсутствии) автоматически получается результат прогноза. При риске менее 50,0% риск считается незначительным, а при риске 50,0% и более - значительным и требует тщательного обследования ребенка. Следует учитывать, что при прогнозировании развития ХБ необходим комплексный подход.

2. Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса при хроническом бронхите (ХБ) у детей и подростков рекомендуется изучить маркеры активности воспаления (MAB): клинические (их 7 при хроническом необструктивном бронхите и 8 при хроническом обструктивном бронхите), гематологические (их 9), цитологические (их 9), биохимические (их 2) и эндоскопические (их 3). Каждый MAB оценивается по разработанным 4-х балльным шкалам в 0, 1, 2, 3 балла. Следующим этапом является расчет индекса активности воспаления (ИАВ) для каждой группы маркеров и интегративного ИАВ. В соответствии с величиной интегративного ИАВ диагностируют 0-ю, 1-ю, И-ю или III-ю степень активности воспаления (CAB):

3. В клинической практике для выбора терапевтического режима низкоинтенсивной лазерной коррекции (НИЛК) активности инфекционно-воспалительного процесса в комплексной терапии хронического бронхита (ХБ) у детей и подростков необходимо предварительно провести диагностику CAB. При 1-й CAB воздействуют лазерным излучением красного диапазона (КЛИ) курсом 5-6 процедур, при П-й CAB - К ЛИ и инфракрасным лазерным излучением (ИКЛИ) курсом 7-8 процедур, при III-й CAB - ИКЛИ курсом 9-10 процедур. В течение и по окончании курса целесообразно проведение контроля динамики CAB. При снижении CAB рекомендуется изменение ее режима в соответствии CAB. При стабильной CAB необходимо продолжение изначально назначенного курса.

4. Программа первичной профилактики предусматривает проведение комплекса превентивных мероприятий в зависимости от ступени профилактики (I, II, III) и в соответствии с периодами онтогенеза. Программа вторичной профилактики разрабатывается для детей и подростков с хроническим бронхитом с целью предотвращения обострения и прогрессирования заболевания.

203