Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности и факторы риска инфекционных воспалительных заболеваний у часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии

На правах рукописи

ЛЕСИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ИНФЕКЦИОННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Педиатрия -14.00.09

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2004

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования "Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Баранова Ирина Петровна

Русакова Наталья Викторовна Миронова Ирина Владимировна

Ведущее учреждение:

Оренбургская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится " " ноября 2004 года в " 10 " часов на заседании диссертационного совета К.208.085.01. при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан " " октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л И. Захарова

ZOOS'1! 1HD4

69

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В последние годы отмечается увеличение числа часто и длительно болеющих детей. В структуре заболеваемости детского населения определяющую роль играют болезни органов дыхания, причем среди часто болеющих детей (ЧБД) доля этой патологии устойчиво составляет 80-85% (Альбиц-кий В.Ю., 1991, Таточенко В.К., 2001). Однако применение понятия ЧБД только к детям с частыми (4 и более раз в течение года) острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) приводит к тому, что из поля зрения «выпадают» 15-20% детей с другими инфекционными воспалительными заболеваниями (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., 1986).

Восстановление здоровья часто и длительно болеющих детей имеет не только медицинское, но и социальное значение (Учайкин В.Ф., 2000 , Коровина Н.А. с соавт., 2001, Таточенко В.К., 2001, Hendley J.O., 1998, Nafstad P. et al., 1999). В связи с этим особые надежды возлагаются на фармакологическую имму-нореабилитацию. Остается нерешенным вопрос о сроках и схемах применения иммуномодулирующих препаратов и необходимости иммунологического обследования у ЧБД (Кладова О.В. с соавт., 2002, Заплатников АЛ. с соавт., 2002). Результаты проведенных авторами исследований свидетельствуют о разнонаправленных изменениях иммунологических показателей у часто болеющих детей (Та-точенко В.К. с соавт., 1995, Заплатников А.Л. с соавт., 2002). Однако иммунологическое обследование считается обязательным при подозрении на первичные и при стойких вторичных иммунодефицитах (Резник И.Б., 1996, Хаитов Р.М., Пине-гин Б.В., 1999, Хаитов P.M., 2001, Осина И.Г. 2001, Lehmann I., Borte M., 2001). Следовательно, необходим дифференцированный подход к назначению иммунологических исследований у часто и длительно болеющих детей (ЧДБД). Критериями такого подхода могут служить анамнестические и клинические признаки риска фенотипического проявления иммунных дефектов. Обнаружение тех или иных изменений иммунологических параметров может быть использовано и для выбора схемы иммунотерапии (Сепиашвили Р.И., 2002, Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2003,2004). В последнее время в клинической иммунологии отмечается тенденция к широкому использованию высокоочищенных бактериальных лизатов и рибосомальных фракций (Захарова Л.И. с соавт., 2002, Кладова О.В. с соавт., 2002, Блохин Б.М. с соавт., 2003, Келина Т.И., 2003, Boyle В. et al.,2000). Однако исследователи отмечают недостаточную эффективность этих препаратов у детей с

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотек*

О Шдяяуъ/^

клиническими и лабораторными признаками иммунной недостаточности, что ставит задачу оптимизации схем лечения этими препаратами.

Таким образом, в современной литературе отсутствуют данные о прогнозировании риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний, недостаточно изучены закономерности иммунных нарушений у часто и длительно болеющих детей, требуют совершенствования методы иммуномодули-рующей терапии, что и обуславливает актуальность данной темы.

Цель исследования: установить современные особенности клинических проявлений, факторы риска развития и способы прогнозирования иммунных нарушений у часто болеющих детей для повышения эффективности иммунотерапии.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинических проявлений инфекционных воспалительных заболеваний у часто болеющих детей.

2. Изучить роль неблагоприятного течения пренатального, перинатального и постнатального периодов в формировании риска развития иммунопатологических состояний у часто и длительно болеющих детей.

3. Изучить состояние клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза у часто болеющих детей в зависимости от клинических проявлений повторных вирусных или бактериальных воспалительных процессов.

4. Разработать прогностические таблицы по формированию групп детей с риском развития рецидивирующей инфекционно-воспалительной патологии.

5. Оценить терапевтическую эффективность комбинированной дифференцированной иммунотерапии у часто и длительно болеющих детей.

Научная новизна: впервые проведено сравнительное изучение показателей иммунитета при частых инфекционных воспалительных заболеваниях у детей в зависимости от клинической характеристики повторных вирусных или бактериальных воспалительных процессов и с учетом возрастных периодов. Впервые разработаны таблицы для прогнозирования риска развития рецидивирующей инфек-ционно-воспалительной патологии. Впервые изучена сравнительная терапевтическая эффективность монотерапии лечебными бактериальными вакцинами и комбинированной дифференцированной иммунотерапии, проводимой с учетом клинических проявлений повторных воспалительных процессов и иммунологических особенностей часто и длительно болеющих детей.

Практическое значение:

- предложено выделение среди часто болеющих детей 5 групп пациентов в зависимости от клинических проявлений частых вирусных или бактериальных воспалительных процессов;

- рекомендовано проведение углубленного клинического и лабораторного иммунологического обследования в группах риска, а также использование особенностей иммунных нарушений и клинических проявлений иммунопатии для выбора оптимальной схемы иммунотерапии часто и длительно болеющих детей;

- разработаны прогностические таблицы по формированию групп детей с риском развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний, позволяющие осуществлять дифференцированное наблюдение за детьми;

- обоснована необходимость комбинированной дифференцированной иммунотерапии с применением лечебных бактериальных вакцин и иммуномодулято-ров из других групп.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты диссертации используются в клинической практике Областной детской больницы им. Н.Ф.Филатова (г. Пенза), в диспансерной и лечебной работе городских детских поликлиник, в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней ПИУВ МЗ РФ. Среди внедрений: «Этапы диагностики иммунологической недостаточности и коррекция иммунологического дисбаланса у часто болеющих детей» (методические рекомендации для слушателей ГОУ ДПО), «Прогностические таблицы диагностики групп риска развития рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний у детей» (практическое предложение), «Иммунитет и иммунопатологические состояния в клинике инфекционных болезней» (пособие для врачей) -всего 15 актов внедрения.

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на семинаре районных педиатров Пензенской области (г. Пенза, 2000), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения» (г. Пенза, 2001), Юбилейной IX научно-практической конференции ПИУВ МЗ РФ с участием регионов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2002), XIV Научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы

современной клинической медицины» (г. Пенза, 2004), обществе инфекционистов (г. Пенза, 2004).

Положения, выносимые на защиту:

1. Группа часто болеющих детей является клинически и иммунологически неоднородной, а клинические проявления повторных вирусных или бактериальных воспалительных процессов находятся во взаимосвязи с характером иммунных нарушений.

2. Факторы пренатального, перинатального и постнатального риска являются предвестниками фенотипического проявления иммунологической недостаточности и могут быть использованы для индивидуального математического прогнозирования риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний у детей.

3. Комбинированное применение лечебных бактериальных вакцин и имму-номодуляторов из других групп в соответствии с обнаруженными изменениями иммунологических показателей и с учетом клинических проявлений повторных воспалительных процессов повышает эффективность иммунотерапии у часто и длительно болеющих детей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (184 отечественных и 97 иностранных источников), иллюстрирована 41 таблицей, 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования. За период 1996-2001 гг. на клинической базе кафедры инфекционных болезней ПИУВ Минздрава России в иммунологическом кабинете областной детской больницы г. Пензы находилось под наблюдением 200 детей с частыми (более 4 эпизодов в год) инфекционными воспалительными заболеваниями вирусной и бактериальной этиологии. У 3 больных диагностирован и в последующем подтвержден в Институте иммунологии (г. Москва) первичный иммунодефицит. Учитывая врожденный характер иммунопатологии, эти пациенты были исключены из программы научного исследования. В то же время было констатировано, что удельный вес первичных иммунодефици-тов в структуре ЧБД составляет не менее 1,5%.

197 пациентов без признаков первичных иммунодефицитов были распределены в 5 групп. Основой для формирования групп наблюдений явились особенно-

сти клинических проявлений инфекционного процесса на момент осмотра детей. Первая группа включала 86 детей (43,6 %) с рецидивирующими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы. Для исключения врожденной патологии легких и клинических форм туберкулеза пациенты предварительно получили консультацию пульмонолога и фтизиатра. Вторую группу составили 42 пациента (21,3 %) с рецидивирующими оториноларингологическими заболеваниями. Третья группа включала 21 пациента с рецидивирующими пиодермиями (10,6%). Четвертую группу составили 18 (9,1 %) детей с рецидивирующей герпетической инфекцией. Пятая группа включала 30 (15,2 %) детей с частыми неосложненными ОРВИ (в виде острых ринофарингитов, трахеитов) от 4 до 10 раз в году. Пациенты всех пяти групп были из полных семей, сопоставимых по материально-бытовым условиям, социальному статусу и уровню образования (средне-техническое и высшее); рождение ребенка во всех семьях было желанным событием. У 197 пациентов и 20 здоровых детей исследованы основные иммунологические показатели. Использованы следующие методики иммунологического исследования: определение содержания лимфоцитов СДЗ, СД4 и СД8 с помощью моноклональных антител, определение концентраций сывороточных иммуноглобулинов А, М, G по Манчини, определение содержания общего IgE на иммуноферментном анализаторе, тест с нитросиним тетразолием (НСТ).

Для изучения факторов риска развития повторных инфекционных воспалительных заболеваний сформирована группа из 100 детей (I и II групп здоровья), не имеющих частых острых респираторных заболеваний в анамнезе (не более 3-х в год), при условии отсутствия хронической патологии, рецидивирующих заболеваний инфекционно-воспалительного генеза или других соматических заболеваний (контрольная группа). По специально разработанной «Карте факторов риска и особенностей развития ребенка» на основании первичной документации и опроса родителей пациентов изучена распространенность факторов риска в группах наблюдения. Для определения риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний использованы методы индивидуального математического прогнозирования, в основу которых положен последовательный анализ А. Вальда (Е.В. Гублер, 1990). В основе метода лежит сравнение частоты распределения признаков в изучаемых группах, определение информативности этих признаков с последующим вычислением диагностических (прогностических) коэффициентов. Применялась следующая формула вычисления диагностических (ДК)

или прогностических (ПК) коэффициентов (их синонимами являются понятия «пат» и «диагностический балл»): ДК (ПК)=51ё ((Р1/п1)/(Р2/п2))

где Ig -десятичный логарифм; Р1 - частота признака в группе больных; п1 - количество больных в первой группе; Р2 - частота признака в контрольной группе (или во второй группе больных), п2 - количество человек в контрольной группе (или во второй группе больных). Диагностические баллы (паты) образуют 19-бальную шкалу (от -9 до+9) Если сумма ДК (патов) равняется 13, то уровень надежности составляет 95% при допустимой ошибке 5%; если 20, то уровень надежности равен 99%, а допустимая ошибка 1%; если сумма коэффициентов равняется 30, то уровень надежности соответствует 99,9%. Причем достижение надежности со знаком "+" свидетельствует в пользу первой группы, а со знаком - в пользу контрольной группы (или второй группы больных).

Пациенты 1,2,3 групп были включены в контролируемое исследование терапевтической эффективности дифференцированной комбинированной иммунотерапии. 45 больных (группа А) получили терапию нормальным человеческим или противостафилококковым иммуноглобулином, комплексным иммуноглобу-линовым препаратом (КИП), ликопидом или полиоксидонием, критерием выбора препарата служил характер иммунных нарушений. На втором этапе этим пациентам применены поливалентные бактериальные вакцины (рибомунил, ИРС-19) или моновалентная вакцина - стафилококковый антифагин; критерием выбора препарата второго этапа служили клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса. Контрольную группу составили 22 ребенка, получившие терапию только лечебными вакцинами (группа Б). Все препараты разрешены на территории России и применялись по стандартным схемам. Лечение иммуно-модулирующими препаратами проводилось в периоде ремиссии основного заболевания и при условии отсутствия клинических и лабораторных признаков острого заболевания любой природы.

Результаты исследования и их обсуждение

При комплексном анамнестическом, клиническом и лабораторном обследовании 197 пациентов с повторными и рецидивирующими инфекционными воспалительными заболеваниями выявлена клиническая и иммунологическая неоднородность ЧДБД. В результате анализа особенностей клинических проявлений частых инфекционных воспалительных заболеваний (с учетом локализации и течения вирусного или бактериального воспалительного процесса) в структуре ЧДБД выделено 5 групп больных (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по нозологическим формам заболеваний

Группа Нозологические формы Кол-во

(кол-во пациентов

человек) абс. %

1 2 3 4

1 группа 1. Рецидивирующий обструкгивный бронхит 19 22

(п=86) 2. Рецидивирующий бронхит без обструкции 51 593

3. Острая пневмония (более 2х раз) 16 18,6

2 группа 1. Рецидивирующий риносинусит (в т.ч. гнойный) 9 21,4

(п=42) 2. Рецидивирующий средний отит (в т.ч. гнойный) 13 30,9

3. Хронический тонзиллит с частыми ангинами 8 19

4. Сочетание повторных средних отитов и синуситов

5. Сочетание повторных ангин со средними отитами (сину- 8 19

ситами)

4 9,2

3 группа 1. Рецидивирующие фурункулы 8 38,1

(п=21) 2. Рецидивирующие ячмени 3 14,3

3. Стрептодермия в сочетании с рецидивирующими фурун-

кулами 5 23,8

4. Сочетание рецидивирующих фурункулов и ячменей

5 23,8

4 группа 1. Локализованная герпетическая инфекция, кожная форма 10 55,5

(п=18) 2. Локализованная герпетическая инфекция, поражение сли-

зистой оболочки ротовой полости 1 53

3. Распространенная герпетическая инфекция, поражение

кожи и слизистой ротовой полости 2 11,1

4. Офтальмогерпсс 5 27,8

5 группа 1. Острые респираторные вирусные инфекции (4-6 раз в год) 22 73,3

(п=30) 2. Острые респираторные вирусные инфекции (7-10 раз в год) 8 26,6

При анализе анамнестических данных выявлена мультифокальность поражений у 61% пациентов, затяжное течение воспалительных процессов - у 29,4%, тяжелое течение инфекций - у 11,7% детей из групп наблюдения.

У 31,5% больных обнаружены признаки аллергической сенсибилизации, которые проявлялись высокими показателями ^Е (100-1000 МЕ/мл), наличием указаний в анамнезе на пищевую или лекарственную непереносимость, положительными результатами кожного аллерготестирования или данными исследования специфических ^Е к пищевым, бытовым, пыльцевым аллергенам.

Признаки аллергической сенсибилизации встречались достоверно чаще у пациентов из групп наблюдения, чем у детей контрольной группы (р<0,05), но достоверных различий между больными из групп наблюдения не выявлено.

Среди пациентов с частыми инфекционными воспалительными заболеваниями 7,2% больных инвазировано гельминтами (аскаридоз, токсокароз, энтеро-биоз), а среди детей высокими показателями ^Е в сыворотке крови доля инвази-рованных возрастает до 32,6%. Гельминтозы у этих пациентов являются причиной аллергической сенсибилизации и вероятно причиной развития вторичной иммунной недостаточности. Таким образом, при углубленном клиническом обследовании пациентов из группы "часто болеющие дети", обращавшихся за специализированной помощью к иммунологу-аллергологу, у 85% больных выявлены клинические признаки вторичной иммунной недостаточности (1-4 группы наблюдения).

При изучении клинических проявлений повторных воспалительных процессов с учетом возрастных периодов выявлено преобладание бронхолегочной патологии у детей преддошкольного и дошкольного возраста. Реализация хронических заболеваний уха, горла, носа происходит преимущественно в дошкольном и старшем школьном периоде, а рецидивирующих воспалительных бактериальных и вирусных процессов на коже - в старшем школьном возрасте (рис. 1). Однако достоверных различий по возрасту в группах наблюдения и контрольной группе не отмечено.

Лабораторные признаки иммунной недостаточности обнаружены у 83-93% больных с рецидивирующими воспалительными заболеваниями, а также у половины детей с частыми ОРВИ. У больных с бактериальной этиологией рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний преобладает недостаточ-

о.ооу.

10,00% 20 00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

Рис 1 Возрастная структура часто болеющих детей с различным клиническим профилем

ность гуморального иммунитета. Неоднородность иммунных нарушений у пациентов с различными клиническими проявлениями повторных воспалительных процессов проявляется следующим образом: в 1-й группе достоверно (р<0,05) преобладают гуморальные нарушения (у 68,6%), преимущественно в виде снижения IgA у 48,8% (до 0,37±0,02 г/л, что ниже, чем в других группах, р<0,01), а также выявляется количественный дисбаланс и функциональная недостаточность Т-лимфоцитов (40,7%). Во 2-й группе пациентов преобладают низкие показатели сывороточных иммуноглобулинов (у 61,9%, р<0,01), прежде всего, ^О у 50% (до 6,5±0,2 г/л) и нарушение функциональной активности нейтрофилов у 26,2%. В 3-й группе больных с высокой частотой выявляется снижение синтеза всех классов иммуноглобулинов (у 66,7%, р<0,05) и высокий уровень аллергической сенсибилизации (42,8%). У больных 4-й группы с рецидивирующей герпетической инфекцией преобладают количественные (55,6%, р4-5<0,05) и функциональные (83,3%, р<0,05) нарушения Т-лимфоцитов (преимущественно СД8-лимфоцитов: 50% и 61% соответственно), а у детей с частыми ОРВИ - нарушение фагоцитоза (26,7%) со снижением спонтанной активности нейтрофилов по НСТ-тесту (до 3,9±0,7%) у 23,3% при сохранении их способности к активации. Структура иммунных нарушений в группах наблюдения представлена на рисунке 2.

□нарушение фагоцитоза

□функциональная недостаточность Т-лимфоцитов И дисбаланс субпопуляций

Т-лимфоцитов

0снижение иммуноглобулинов

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

Рис. 2 Доля нарушений гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза в структуре иммунологической недостаточности у пациентов в группах наблюдения

Частота иммунных нарушений у больных с сочетанием инфекционного и аллергического синдромов достоверно не превышает частоту иммунных нарушений в 1-4 группах наблюдения (83-96%), но превалирует среди детей с частыми ОРВИ и аллергической сенсибилизацией (75%) по сравнению с 5 группой в целом (50%, р<0,05). Изменения иммунологических показателей у больных с повторны-

ми инфекционными воспалительными заболеваниями в сочетании с аллергическим синдромом отражают общую закономерность нарушений специфической и неспецифической защиты в группах. Число таких пациентов со снижением ¡яА превалирует у детей с бронхолегочной патологией и составляет 50%, у них же выражено нарушение клеточного иммунитета со снижением СДЗ (у 30,8%), СД4 (у 11,5%), СД8 (у 38,5%), РБТЛ с ФГА (у 57,7%). Нарушение синтеза ¡яО чаще встречается у больных с оториноларингологическими заболеваниями (50%) и рецидивирующими пиодермиями (55%), функциональные нарушения СД8-лимфоцитов (57,8%) - при рецидивирующей герпетической инфекции, а нарушения фагоиитоза у детей с оториноларингологической патологией (НСТ сп.-у 25%, НСТинд.-у 33%) и частыми ОРВИ (НСТсп.-у 50%).

Возрастные особенности иммунитета изучены у пациентов с рецидивирующими заболеваниями нижних дыхательных путей (рис.3) и проявляются более высокой частотой гуморальных нарушений у детей преддошкольного и дошкольного возраста (у 79% детей 1-3 лет, у 76% детей 4-6 лет, р<0,05) и клеточным дисбалансом (у 50%) в сочетании с функциональными нарушениями Т-лимфоцитов (у 50%) в старшей возрастной группе (р>0,05).

Для решения поставленных задач были проанализированы также биологические антенатальные, интранатальные, неонатальные, постнеонатальные и пост-натальные факторы риска, а также медико-демографический риск и генетический риск у детей 1-5 групп наблюдения в сравнении с контрольной группой здоровых детей (100 человек). Составлена "Карта факторов риска и особенностей развития ребенка", в основу которой положены предложения И.П.Барановой (1999). С по-

мощью методов математической статистики изучена распространенность факторов риска у детей с частыми ОРВИ и у пациентов с рецидивирующими вирусными или бактериальными заболеваниями.

Выявлены особенности распространения факторов риска в каждой группе наблюдения. Так, антенатальные, интранатальные и неонатальные факторы риска встречаются с наибольшей частотой в 1 и 2 группах (у детей с рецидивирующими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей), что и определяет их высокую значимость среди всех детей с рецидивирующими инфекционно-воспалительными процессами. Это такие факторы, как соматические заболевания матери (16,3% и 33,3%), острые заболевания матери в период беременности (22,1% и 16,7%), гестоз беременности (29,1% и 28,6%), угроза прерывания беременности (38,4% и 42,9%), слабость родовых сил (24,4% и23,8%), недоношенность (13,9% и 7,1%), асфиксия в родах (14,5% и 23,8%). В этих группах также часто встречаются отягощенный генеалогический анамнез, отягощенный премор-бидный фон и сопутствующая соматическая патология.

В 3 и 4 группах преобладают постнатальные факторы риска, причем у детей с повторными пиодермиями достоверно чаще, чем в других группах наблюдения выявлялись анемия (57,1%), плохая прибавка массы на 1-м году жизни (19,1%), низкое физическое развитие (23,8%), распространенный кариес (23,8%), врожденные заболевания и пороки развития (14,3%), множественные стигмы дизэмбрио-генеза (14,3%), а из антенатальных факторов - мертворожденность и смерть детей в семье (14,3%). С высокой частотой (рЗ-кО5) в 3-й группе встречаются хронические очаги инфекции в области лимфоглоточного кольца (66,7%), болезни желудочно-кишечного тракта (23,8%), наличие в семье и у пациентов аллергических (28,6%) и соматических заболеваний (28,6%) и угроза прерывания беременности (38,1%).

У детей с рецидивирующей герпетической инфекцией наибольшее распространение (р4-к<0,05) имеют следующие факторы риска: возраст матери более 35 лет (11,1%), женский пол ребенка (77,8%), наличие в родословной соматических заболеваний (38,9%), а также сочетаний нескольких синдромов (инфекционный, аллергический, аутоиммунный), свидетельствующих об иммунологическом неблагополучии в семье (11,1%). У пациентов 4 группы достоверно чаще, чем у здоровых детей (р4-к<0,05), встречаются лимфадениты (33,3%), повторные оторино-ларингологические заболевания (50%) и проявления аллергической сенсибилиза-

ции в виде алиментарного конституционального дерматита (66,7%) и высоких показателей ¡яЕ (38,9%).

У детей с частыми респираторно-вирусными заболеваниями наибольшее распространение (р5-к<0,05) имеют факторы риска: наличие в родословной аллергических (16,7%) и соматических (33,3%) заболеваний, тимомегалия (16,7%), дисбактериоз кишечника (33,3%). гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки (33,3%), лимфаденопатия (20%), лекарственная, пищевая аллергия (23,3%), респираторный аллергоз (16,7%), пневмония в анамнезе (13,3%). На основании достоверных различий распространенности факторов риска в группах наблюдения и контрольной группе были созданы таблицы экспресс-диагностики риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний. Методами индивидуального математического прогнозирования, в основу которых положен последовательный анализ А. Вальда (Е.В. Гублер, 1990), определены прогностические паты, сочетание которых позволяет диагностировать риск развития рецидивирующих бронхолегочных заболеваний (табл.2). Если сумма ПК (патов) равняется + 13, то ребенок может быть отнесен в группу риска по развитию рецидивирующих бронхолегочных заболеваний.

Таблица 2

Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих бронхолегочных заболеваний

Факторы риска (генетические, антенатальные, интранатальные, не- ПК (прогностиче-

онатальные, постнеонатальные и постнатальные) ский коэффициент)

при при от-

нали- сутствии

чии признака

при-

знака

1 2 3

1. Мер7ворожденные и смерть детей в семье (в анамнезе) 4 -0,1

2. Выкидыши в анамнезе +2 -0,2

3. Соматические заболевания матери +2 -0,3

4. ОРЗ матери в период беременности +3 -0,4

5. Другие острые заболевания матери в период беременности +6 -0,4

6. Вредное производство или антибактериальная терапия в периоде

беременности +6 -0,2

7. Гестоз 1-й половины беременности +2 -1

8. Гестоз 2-й половины беременности +2 -0,4

9. Угроза прерывания беременности +2 -1

10. Слабость родовых сил +3 -1

11. Кесарево сечение +3 -0,3

12. Преждевременное излитие околоплодных вод +2 -0,2

13 Возраст матери более 35 лет +5 -0,2

1 2 3

14. Пол ребенка

-мальчик +1 -1

-девочка -1 +1

15. Наличие у родственников рецидивирующих и хронических

инфекционно-воспалотельных заболеваний +6 -0,4

16. Наличие в семье аллергических заболеваний +6 -1

17. Наличие у родственников онкологических заболеваний в не-

скольких поколениях +2 -0,2

18. Наличие в родословной случаев мертворожденное™ или смерти

детей в раннем возрасте +4 -0,1

19. Наличие в родословной сочетаний аутоиммунных, аллергических, хронических инфекционных или онкологических заболе-

ваний +5 -0,2

20. Недоношенность +3 -0,2

21. Асфиксия в родах +3 -0,3

22. Внутриутробная гипотрофия +3 -1

23. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденного +4 -0,2

24. Инфекционно-воспалительные заболевания новорожденного +3 -1

25. Алиментарный конституциональный дерматит на 1 году жизни +2 -2

26. Приобретенная гипотрофия на 1-м году жизни +5 -0,2

27. Тимомегалия +5 -0,4

28. Анемия +2 -1

29. Рахит +3 -1

30. Дисбактериоз кишечника +7 -2

31. Низкое физическое развитие +4 -0,2

32. Гипертрофия носоглоточной и небных миндалин +3 -1

33. Лимфаденопатия +4 -0,3

34. Лимфаденит и др. ГВЗ +2 -0,2

35. Аллергические заболевания:

-лекарственная, пищевая аллергия +5 -1

-респираторный аллергоз +4 -0,2

36. Герпетическая инфекция (в том числе, Энштейн-Барр) +3 -0,1

37. Повторные заболевания ЛОР-органов (отиты, синуситы, ангины) +2 -1

38. Повторные заболевания НДП.

-пневмонии +9 -2

-бронхиты +4 -10

39. Распространенный кариес +3 -0,1

40. Заболевания желудочно-кишечного тракта +5 -0,2

41. Другая сопутствующая соматическая патология +6 -0,3

42. Осложнения вакцинопрофилактики +4 -0,2

43. Множественные стигмы дизэмбриогенеза +3 -0,1

Для диагностики риска развития рецидивирующих оториноларингологиче-ских заболеваний используется комбинация факторов риска, представленная в таблице 3.

Если сумма ПК (патов) равняется +13, то ребенок может быть отнесен в группу риска по развитию рецидивирующих заболеваний уха, горла, носа

Таблица 3

Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих оториноларингологических заболеваний

Факторы риска (генетические, антенатальные, интранатальные, не- ПК (прогностиче-

онатальные, постнеонатальные и постнатальные) ский коэффициент)

при при от-

нали- сутствии

чии признака

при-

знака

1 2 3

1. Число беременностей более 5-ти -2 +0,2

2. Соматические заболевания матери •+4 -2

3. Другие острые заболевания матери в период беременности +6 -0,4

4. Вредное производство или антибактериальная терапия в периоде

беременности +5 -0,2

5. Гестоз 1-й половины беременности +2 -1

6 Гестоз 2-й половины беременности +2 -0,4

7. Угроза прерывания беременности +2 -1

8. Слабость родовых сил +3 -1

9. Наличие у родственников рецидивирующих и хронических ин-

фекционно-воспалительных заболеваний +6 -0,4

10. Наличие у родственников соматических, в том числе аутоим-

мунных, заболеваний +4 -1

11. Наличие в родословной сочетаний аутоиммунных, аллергиче-

ских, хронических инфекционных или онкологических заболева-

ний +5 -0,2

12. Асфиксия в родах +5 -1

13. Гнойно-воспалительные заболевания в периоде новорожденного +6 -0,3

14. Молочница +4 -0,4

15. Инфекционно-воспалительные заболевания новорожденного +3 -1

16. Перинатальная энцефалопатия +1 -I

17. Алиментарный конституциональный дерматит +2 -1

18. Приобретенная гипотрофия +5 -0,3

19. Тимомегалия +3 -0,2

20. Рахит +2 -0,3

21. Дисбактериоз кишечника +7 -2

22. Гипертрофия носоглоточной и небных миндалин +3 -1

23. Лимфаденопатия +5 -1

24. Лимфаденит и другие ГВЗ +5 -1

25. Аллергические заболевания:

-лекарственная, пищевая аллергия +3 -1

-респираторный аллергоз +5 -0,2

26. Герпетическая инфекция (в том числе, Эпштейн-Барр) +6 -1

27. Повторные заболевания НДП:

-пневмонии +6 -1

28. Распространенный кариес +5 -0,2

29. Заболевания желудочно-кишечного тракта +7 -1

30. Другая сопутствующая соматическая патология +7 -1

Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих пиодермии основана на комбинации факторов риска, представленных в таблице 4.

Таблица 4

_Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих пиодермии

Факторы риска (генетические, антенатальные, интранатальные, не-онатальные, постнеонатальные и постнатальные)

ПК (прогностический коэффициент)

при

наличии

признака

при

отсутствии признака

1

3

1 Мертворожденные и смерть детей в семье (в анамнезе) 2. Соматические заболевания матери

3 Другие острые заболевания матери в период беременности 4. Вредное производство или антибактериальная терапия в периоде

беременности 5 Угроза прерывания беременности

6. Слабость родовых сил

7. Преждевременное излитие околоплодных вод

8. Наличие у родственников рецидивирующих и хронических инфскционно-ЕОспалительных заболеваний

9. Наличие в родословной наследственных заболеваний и врожденных пороков развития

10. Наличие в семье аллерг ических заболеваний

11. Наличие у родственников соматических, в том числе аутоиммунных, заболеваний

12. Наличие в родословной случаев мертворожденности и или смерти детей в раннем возрасте

13. Наличие в родословной сочетаний аутоиммунных, аллергических, хронических инфекционных или онкологических заболеваний

14 Внутриутробная гипотрофия

15. Гнойно-воспалительные заболевания в периоде новорожденности 16 Инфекционно-воспалитсльные заболевания новорожденного

17. Алиментарный конституциональный дерматит

18. Приобретенная гипотрофия на 1-м году жизни

19. Анемия

20. Рахит

21. Низкое физическое развитие

22.Дисбактериоз кишечника

23. Лимфаденопатия

24. Аллергические заболевания

25. Герпетическая инфекция (в том числе, Эпштейн-Барр)

26. Повторные заболевания ЛОР-органов (отиты, синуситы, ангины)

27. Повторные заболевания НДП.

-пневмонии

26. Распространенный кариес

27. Заболевания желудочно-кишечного тракта

28 Другая сопутствующая соматическая патология

29. Врожденные пороки развития

30. Множественные стигмы дизэмбриогенеза

+6 +3 +5

+3

+2 +3 +3

+5

+5

+6

+3 +6

+6 +2 +5 +4 +3 +6 +3 +3 +7 +7 +5 +5 +6 +3

+5 +7

+7

+6 +6 +6

-0,3 -1

-0,2

-0,1 -1 -1

-0,3

-0,2

-0,2 -1

-1

-0,3

-1 -0,4 -0,3 -2 -2 -1 -2 -1 -1 -2 -1 -1 -1 -2

-0,2 -1 -1 -1

-0,3 -0,3

2

На основании патометрического математического анализа разработана экспресс-диагностика риска развития рецидивирующей герпетической инфекции (табл. 5). Если сумма ПК (патов) равняется + 13, то ребенок может быть отнесен в группу риска по развитию рецидивирующей герпетической инфекции.

Таблица 5

Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующей герпетической инфекции

Факторы риска (генетические, антенатальные, интранатальные, не-онатальные, постнеонатальные и посгнатальные)

ПК (прогностический коэффициент)

при наличии признака

1

1. Возраст матери более 35 лет

2. Пол ребенка;

-мальчик -девочка

3. Наличие у родственников соматических, в том числе аутоиммунных, заболеваний

4. Недоношенность

5. Перинатальная энцефалопатия

6. Алиментарный конституциональный дерматит на I году жизни

7. Дисбакгериоз кишечника

8. Искусственное вскармливание

9. Лимфадеиопатия

10. Лимфаденит и другие ГВЗ

11. Аллергические заболевания:

-аллергическая сенсибилизация (по 1]>Е и клиническим проявлениям) -респираторный аллергоз

12. Повторные заболевания ЛОР-органов (отиты, синуситы, ангины)

+5

-2 +1

+4 -3 -1,5 +3 +6 -1 +5 +4

+5 +6 +2

Метод индивидуального математического прогнозирования с вычислением прогностических коэффициентов был применен и у детей с частыми неосложнен-ными ОРВИ (табл.6). Наиболее целесообразно применение метода перед поступлением ребенка в детское дошкольное учреждение.

Внедрение методов экспресс-диагностики в практическое здравоохранение позволит улучшить качество работы, прежде всего, первичного звена медицинской помощи, в том числе и в сельской местности. Дифференцированное наблюдение за детьми из групп риска позволит повысить "качество здоровья" детского населения.

Экспресс-диагностика развития частых ОРВИ

Таблица 6

Факторы риска (генетические, антенатальные, интранатальные, не- ПК (прогностиче-

онатальные, постнеонатальные и постнатальные) ский коэффициент)

при при от-

нали- сутствии

чии признака

при-

знака

1 2 3

1. Число беременностей 5 и более -3 +0,3

2. Наличие в семье аллергических заболеваний +5 -0,4

Наличие у родственников соматических, в том числе аутоим-

мунных, заболеваний +3 -1

3. Тнмомегалия +5 -0,3

4. Дисбактериоз кишечника +5 -1

5. Гипертрофия носоглоточной и небных миндалин +3 -1

6. Лимфаленопатия +4 -0,4

7. Аллергические заболевания. +3 -1

-лекарственная, пищевая аллергия

-респираторный аллсргоз +6 -0,4

Повторные заболевания НДП.

-пневмонии +6 -0,2

-бронхиты -4 +0,3

Повышение эффективности применения поливалентных бактериальных вакцин и стафилококкового антифагина достигнуто использованием комбинированной дифференцированной иммунотерапии в соответствии с выявленными нарушениями иммунологических параметров и в зависимости от клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса. Так, в 1 группе больных с бронхолегочной патологией использовался обогащенный комплексный иммунный препарат (КИП), при сочетанных (комбинированных) изменениях в им-мунограмме - полиоксидоний, с последующим применением бактериальной поливалентной вакцины рибомунил. У пациентов 2 группы с рецидивирующими оториноларингологическими заболеваниями применялся нормальный человеческий иммуноглобулин, а так же препарат, стимулирующий фагоцитоз ликопид, а вторым курсом - топическая бактериальная поливалентная вакцина ИРС-19. У больных третьей группы с преимущественно стафилококковыми поражениями кожи целесообразно было назначение противостафилококкового иммуноглобулина, с последующим использованием одного или повторных курсов моновалентной лечебной вакцины - стафилококкового антифагина.

Своевременная диагностика и адекватное лечение иммунопатологических состояний при рецидивирующих вирусно-бактериальных и бактериальных воспалительных заболеваниях с применением комбинированной дифференцированной иммунотерапии позволили снизить частоту заболеваний и обострений в год в 2,6 раза, что составило в среднем 2,9±1,3 эпизода в год и достоверно ниже, чем в контрольной группе. При монотерапии такими препаратами как рибомунил, ИРС-19, стафилококковый антифагин достигнут меньший эффект (при отсутствии достоверных различий по частоте заболеваний до лечения). Так, частота заболеваний снизилась только в 1,9 раза и составила 3,5±0,9 эпизодов в год. Средняя продолжительность одного эпизода заболевания при комбинированной иммуномодуля-ции сократилась в 1,7 раза против 1,4 раза при монотерапии иммунными препаратами.

Наибольшее значение для предупреждения нарушения микробной контаминации организма, предотвращения формирования устойчивых к химиотерапии штаммов возбудителей имеет сокращение длительности антибактериальной терапии одного ребенка в течение года. Применение комбинированной дифференцированной методики позволило уменьшить продолжительность применения антибиотиков в 2,9 раза, что составило 12±4,4 дней в году (р<0,05). Монотерапия лечебными вакцинами при изначально достоверно менее продолжительной антибактериальной терапии не позволила достичь такого эффекта. Длительность антибактериальной терапии сократилась только в 1,8 раза, что составило 14±5,3 дней в году (табл.7).

Таблица 7

Эффективность комбинированной дифференцированной терапии рециди-

вирующих инфекционных воспалительных заболеваний

Признак Группа

Основная группа, п=45 Контрольная группа, п=22 Достоверность различий р

Частота заболеваний в год до лечения 7,5±1,8 6,7±1,3 >0,05

Частота заболеваний в год после лечения 2,9±1,3 3,5±0,9 <0,05

Средняя продолжительность одного эпизода заболевания до лечения 12,6±2,4 10,3±4,1 <0,05

Средняя продолжительность одного эпизода заболевания после лечения 7,4±1,6 7,3±2,0 >0,05

Длительность антибактериальной терапии до лечения 35,6±11,9 26,1±7,9 <0,05

Длительность антибактериальной терапии после лечения 12,1 ±4,4 14,2±5,3 <0,05

Влияние иммуномодулирующей терапии на факторы специфической и неспецифической защиты проявляется (табл 8) восстановлением нарушенных показателей, повышением содержания сывороточных иммуноглобулинов (р<0,01), устранением дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов (у 48%), восстановлением активности фагоцитоза (у 89% - по НСТсп, у 80 % - по НСТинд).

Таблица 8

Изменение иммунологических показателей на фоне иммуномодулирующей терапии

Показатели до лечения после лечения достоверность различий (р)

1 2 3 4

НСТ сп (%) 5,1±0,69 7,9±0,46 р<0,05

НСТ инд (%) 25,9±1,5 38,3±1 8 р<0,05

ИРИ 2,99±0,2 2,46±0,2 р<0,05

IgA (г/л) 0,74±0,08 1 1±0,1 р <0,01

IgM (г/л) 0,98±0,08 и8±0,09 р <0,01

IgG (г/л) 4,3±0,85 Ю,9±0,89 р <0,01

Таким образом, внедрение в практическое здравоохранение методов прогнозирования развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний у детей позволит улучшить диагностику иммунопатологических состояний, а применение научно обоснованной иммунотерапии снизит риск фенотипического проявления иммунного дефекта

ВЫВОДЫ

1. Группа часто и длительно болеющих детей является клинически неоднородной и включает больных с преимущественно рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями (43,7%), с рецидивирующей оториноларингологической патологией (21,3%), с рецидивирующими пиодермиями (10,7%), с рецидивирующей герпетической инфекцией (9,1%), с частыми неосложненными острыми респираторно-вирусными инфекциями (15,2%). Мультифокальность поражений, выявленная в анамнезе, и затяжной характер течения инфекционных процессов у больных с рецидивирующими заболеваниями являются клиническими признаками иммунного дефекта.

2. Факторы пренатального, перинатального риска и постнатального неблагополучия являются предвестниками иммунной недостаточности и способствуют развитию рецидивирующих воспалительных заболеваний, что может быть использовано при прогнозировании «качества здоровья» детей.

3. Обнаружена клинико-патогенетическая связь особенностей клинических проявлений повторных воспалительных заболеваний и характера иммунных нарушений: преимущественное снижение ¡яА (48,8%) и клеточного иммунитета (40,7%) у пациентов с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями; снижение ¡яО в 50% случаев (р<0,05) и недостаточность фагоцитоза у детей с рецидивирующей оториноларингологической патологией; нарушение синтеза иммуноглобулинов всех классов (66,7%, р<0,05) при рецидивирующей пиодермии; снижение количества (55,6%) и функциональной активности (83,3%, р<0,05) Т-лимфоцитов (преимущественно СД8-лимфоцитов)у больных с рецидивирующей герпетической инфекцией; снижение фагоцитарной активности (26,7%) у детей с частыми респираторно-вирусными инфекциями. У 31,5% больных выявлены признаки повышенной аллергической реактивности.

4. У детей младшего возраста с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями преобладают нарушения показателей гуморального иммунитета (77,5%, р<0,05), у школьников - клеточного.

5. Комбинация факторов риска и их прогностическая ценность определяют риск развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний у детей. Распространенность факторов риска неравнозначна при различных клинических формах проявления иммунопатии. Методы индивидуального прогнозирования риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний могут быть использованы для дифференцированного наблюдения за детьми.

6. Использование комбинированной дифференцированной иммунотерапии в соответствии с выявленными иммунными нарушениями и клиническими проявлениями инфекционных воспалительных заболеваний позволяет повысить клиническую эффективность лечебных бактериальных вакцин у детей, снизить количество заболеваний в течение года в 2,6 раза, сократить продолжительность одного эпизода заболевания (обострения) в 1,7 раза, уменьшить длительность антибактериальной терапии в течение года в 2,9 раза, что достоверно превышает эффективность монотерапии, а также восстановить измененные иммунологические показатели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу диспансерного наблюдения "Часто болеющий ребенок" необходимо включать не только пациентов с респираторными инфекциями, но и

больных с повторными инфекционными воспалительными заболеваниями других органов. А при реабилитации часто болеющих детей должен быть использован дифференцированный подход.

2. Для совершенствования профилактической помощи детям необходимо использовать таблицы прогнозирования индивидуального риска развития рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний: «Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих бронхолегочных заболеваний», «Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих оторинола-гингологических заболеваний», «Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующих пиодермии», «Экспресс-диагностика риска развития рецидивирующей герпетической инфекции», «Экспресс-диагностика риска развития частых ОРВИ». Использование прогностических таблиц предполагает учет наиболее значимых факторов риска формирования рецидивирующих инфекционных воспалительных заболеваний и при сумме баллов (патов) +13 и выше ребенок может быть отнесен в группу риска.

3. Детям из группы риска необходимо диспансерное наблюдение у специалиста аллерголога-иммунолога с углубленным клиническим и лабораторным обследованием (с применением методик иммунологического исследования) для выявления хронических очагов инфекции, аллергической сенсибилизации и возможных иммунологических нарушений с целью их фармакологической коррекции.

4. Для оптимизации восстановительного лечения часто болеющих детей в программу реабилитации необходимо включить иммуномодулирующие препараты в соответствии с клиническими проявлениями повторных инфекционных воспалительных заболеваний и характером иммунных нарушений.

5. С целью повышения эффективности бактериальных лечебных вакцин при иммунореабилитации часто и длительно болеющих детей наиболее целесообразно использовать: в группе больных с бронхолегочной патологией -комплексный иммунный препарат (КИП), а при сочетанных изменениях в иммунограмме - полиоксидоний, с последующим применением рибомунила. У пациентов с рецидивирующими оториноларингологическими заболеваниями оправдано применение нормального человеческого иммуноглобулина, а также препарата, стимулирующего фагоцитоз ликопид, а вторым курсом - топической бактериальной поливалентной вакцины ИРС-19. У больных со стафилококковыми поражениями кожи целесообразно назначение

противостафилококкового иммуноглобулина, с последующим использованием моновалентной лечебной вакцины - стафилококкового антифагина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лесина О.Н., Баранова И.П., Этингер Л.С. Акушерский анамнез и особенности постнатального развития у детей с иммунологической депрессией / Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 30-летию Медсанчасти №2. - Пенза, 1997.-С.71-73.

2. Лесина О.Н., Баранова И.П. Особенности иммунологического статуса у часто болеющих детей / Материалы VIII научно-практической конференции ПИУВ «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2000.- С.152-154.

3. Лесина О.Н. Обоснование дифференцированной иммунокоррекции у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями респираторного тракта / Материалы научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия инфекционных болезней у детей", Москва, 2001. - С.42-43.

4. Лесина О.Н. Особенности дифференцированной иммунокоррекции у часто болеющих детей / Сб. материалов V Всероссийской конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения». - Пенза, 2001.-С.36-37.

5. Лесина О.Н. Современные подходы к иммунореабилитации часто болеющих детей / Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России 20-21 июня 2002года «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных». - Пенза, 2002. - Том 2,- С.51-53.

6. Баранова И.П., Чернышева ГА, Лесина О.Н., Дербина З.П. Клинико-лабораторные особенности токсокароза у детей // Педиатрия. - 2002- №4. -С.46-48.

7. Лесина О.Н., Баранова И.П. Особенности дифференцированной иммунотерапии при рецидивирующих заболеваниях у часто болеющих детей // Материалы 1 Конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». - Москва, 4-6 декабря 2002г., с.99-100.

8. Баранова И.П., Лесина О.Н. Особенности иммунологических нарушений у часто болеющих детей с рецидивирующими вирусными и бактериальными заболеваниями / Материалы 2 Конгресса педиатров-инфекционистов России «Ак-

туальные вопросы инфекционной патологии у детей». - Москва, 8-10 декабря, 2003 - С.9.

9. Лесина О.Н., Баранова И П. Эффективность комбинированной иммунотерапии у часто болеющих детей / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика, иммунотерапия, иммунокоррекция». -Москва, 2004-С. 52-53.

10. Лесина О.Н. Значение факторов антенатального и постнатального развития в формировании рецидивирующей инфекционной патологии у детей / Материалы Областной научно - практической конференции. XIV Научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины». - Пенза, 2004 - С.190-191.

11. Лесина О.Н., Баранова И.П. Обоснование дифференцированной иммунореаби-литации у часто болеющих детей // Детские инфекции. - 2004. - №2(7). - С.58-60.

12. Лесина О.Н., Рубцова Г.Н., Кондратюк Н.Л. Анализ факторов риска развития рецидивирующих заболеваний у часто и длительно болеющих детей (ЧБД) / Материалы XI межрегиональной научно-практической конференции для молодых ученых и соискателей (с привлечением ГИДУВов и медицинских академий последипломного образования, а также молодых ученых Приволжского федерального округа) Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных". -Пенза, 2004 -С.133-134.

Методические рекомендации и учебные пособия

13. Баранова И. П., Лесина О.Н. Этапы диагностики иммунологической недостаточности и коррекция иммунологического дисбаланса у часто болеющих детей // Методические рекомендации для слушателей ГОУ ДПО.- Пенза, ГОУ ДПО ПИУВМЗРФ,2001г.-16с.

Н.Лесина О.Н., Краснова Л.И. Иммунитет и иммунопатологические состояния в клинике инфекционных болезней // Пособие для врачей. - Пенза, ГОУ ДПО ПИУВМЗРФ,2004.-34с.

Подписано в печать 12 10 2004 Формат 60 84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Тираж 100 экз Заказ № 347

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ПИУВ МЗ РФ 440060, Пенза, ул Стасова 8А

№1 9 0 4 8

РНБ Русский фонд

2005-4 17604