Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгенодиагностика функциональных изменений желудочно-кишечного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга

м2-

НАУЧКО-ИССЛЕДОЗАТЕПЬСгаЙ! ИНСТИТУТ НЩЩИЮКОЙ РАДИОЛОГИИ ^^ АМН СССР

На правах рукопис

АКБЕРОВ РЕНАТ ФАЗЫЗЮВИЧ

УДК 616-073.75;616-001.711¡616.832

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ РОДОВЫМИ ПОВРЕВДБШШИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.00.19 - дучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

^^ - 9/0//У ^ 3/0

> — ^иил^ с /Х-

О<Г/ с^а . ¡пГщ.

Работа выполнена в Казанском государственном институте усовершенствования врачей имени В.И.Ленина ( ректор -профессор М.К.Михайлов ) и на кафедре детской рентгенологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей ( заведующий -- профессор М.А.йилиппкин ).

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.С.Розенштраух академик АМН СССР, профессор В.А.Таболин доктор медицинских наук, профессор Б.А.Вердов

Ведущее учреждение - 1-й Московский медицинский институт имени И.Н.Сеченова.

Защита состоится " "_________ 1989 г. в _____час.

на заседании специализированного Совета Д.001.II.01 по защите диссертаций при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР ( 249020, г.Обнинск, ул. Королева, 4 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР ( 249020, г.Обнинск, ул. Королева, 4 ).

Автореферат разослан " "___________ 1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета В А.Куликов

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Акт^альность_темы. Функциональны?: расстройства пищеварительного тракта у новорогденных и детей грудного возраста являются наиболее сложным и недостаточно изученным разделом педиатрии.

Срыгивания и рвоты, являясь ранним клиническим проявлением как функциональной, так к врожденной непроходимости пищеварительного тракта у новорожденных встречаются часто. В сочетании с отсутствием мекониевого стула и задержкой отхождения газов, плохой прибавкой массы тела, они позволяют заподозрить врожденную непроводимость пищеварительного тракта. Часть детей попадают з хирургические стационары и подвергаются оперативному вмешательству. Зднако, анатомические прячины непроходимости не обнаруживается, выявляются признаки функциональных расстройств в форме спастико--атоническэй дискинезии кипечнииа ( Леншкин А.И., 1964; Долец-кий С.Я., Воздвиженский С.К., Остромоухова Г.А., Дикая К.Е.,1967; Scebe? W. , Gitdanu , 1963 ).

Длительные нарушения двигательной функции тонкой кишки у де-гей по гшер- или гипомоторному-типу способствуют нарушению вса-¡ыванкл белков, углеводов, витаминов, развитию гипотрофии, фермен-гопатки, энтероколитов ( Михайлов А.Н., 1985 ). Нарушается присте-ючное пищеварение.

В литературе имеются разноречивые данные о происхождении ц:скинезий пищеварительного тракта у новорожденных и детей груд-гого возраста ( Скворцов M.А., 1923; Долецкий С.Я. с соавт., !967; Звягинцева С.Г., 1957; Левин Ю.Р., 1974; Гальперин D.U.,

1975; Рокицкий М.Р., Морозов В.И., 1987; •.тегу Т. , 1971 ).

Сложным и до настоящего времени окончательно не решенным является дифференциальная диагностика причин срыгиваний и рвоты у новорожденных и детей грудного возраста.

Ы.А.Филиппкин, Р.А.Цизовцев ( 1982 ) объясняют мх тупым углом Гиса, но не исключают и неврологическую природу происхождения последних.

И.А.Аршавский, М.Г.Немец ( 1976 ), С.Я.Долецкий ( 1984 ), "Von H\JietSbit2&y ( 1977 ) указывают, что основной причиной срыгиваний и рвоты у новорожденных и грудных детей является дисфункция созревания органов и систем. Т.В.Красовская, Т.Н.Кобзева, Л.А.Романова, Л.А.Орловская ( 1982 ), Е.С.Апатова с соавт. (1983) считают причиной срыгиваний, рвот и развития рефлюкс-эзофагита -- посттравматическую гипоксическую энцефалопатию.

М.Д.Курбатова, С.Я.Долецкий ( 1957 ) отметили родовую травму в анамнезе у 20$ таких детей.

По мнению М.Ф.Дещекиной (,1969 ) пилороспазм, динамическая кишечная непроходимость у новорожденных обусловлены, главным образом, родовой травмой головного мозга.

Следует указать, что по данным аутопсий родовая травма головного мозга встречается в 35%, а катальная травма шейного отдела позвоночника и спичного мозга - в 85$ ( Михайлов И.К., Демидов Е.Ю., 1974 ).

Родовые повреждения позвоночника и спинного мозга, особенно на шейном уровне встречаются часто ( Ратнер А.Ю., 1972, 1983, 1985; Михайлов М.К., 1973, 1983, 1985; Мингазов Р.Г., 1985; На-зинкина D.B., 1986 ). При этом вследствие нарушения кровообращения в вертебро-базилярном бассейне развивается ишемия гипоталамо--стволовых структур головного мозга с различными вегетативными сосудистыми нарушениями.

При проведении ангиографических исследований при травматических повреждениях в родах, тромбоз, смещение, повреждение позвоночных артерий обнаружены в 97% ( Мингазов Р.Г., 1985 ).

Важностьчизучения патологии внутренних органов при повреждениях. позвоночника и спинного мозга была отмечена в Резол' чии Всесоюзного съезда нейрохирургов ( Москва, 1971 ). Однако, до настоящего времени вопрос о характере нарушений моторной функции кишечника при травме спинного мозга, особенно у детей, остается не освещенным.

Специальных исследований, посвященных изучению состояния пищеварительного тракта у детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, в литературе нет.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет унифицированного метода рентгенологического исследования пищеварительного тракт? у новорожденных и детей грудного возраста, страдающих синдромом срыгиваний и рвоты.

Не разработана дифференциальная рентгенодиагностика врожденной, функциональной, механической, тонко и толстокишечной непроходимости у новорозденных и детей раннего возраста.

Одним из частых видов кгшечной непроходимости у детей грудного возраста является кишечная инвагинация ( Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., 1970 ). Этиопатогенез этого заболевания окончательно не установлен.

Механические причины образования внедрения в. 'Л'яят только у 5-6% больных, они вызывают в 74$ тонкоккшечные формы внедрения у детей ( Рошаль Л.М., IS65 ). Инвагинация кишок возникает в результате дискоординации перистальтики кишечника с образованием отдельных участков спазма и расслабления мышечного слоя кишки, способствующих внедрению одного сегмента кишки в другой. Прппяа,

вызвавшая инвагинацию, выявляется только у 10% больных ( Авидон Д.Б., 1954 ).

Ы.Р.Рокицкий, В.И.Морозов ( 1987 ) у 75% детей с инвагинацией кишечника выявили неврологические нарушения, обусловленные натальным повреждением аейного отдела позвоночника, позвоночных артерий.

В целом же вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения рентгеносемиотики функциональных изменений пищеварительного тракта у детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, использования рентгенологического метода исследования в уточнении некоторых патогенетических механизмов возникновения инвагинации кишечника у детей грудного возраста, разработки алгоритма рентгенологического исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста, страдающих упорным синдромом срыгиваний и рвоты, дифференциальной рентгенодиагностики врожденной, функциональной ( натально обусловленной ), тонко и толстокишечной непроходимости.

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы являлось изучение рентгеносеми-отики функциональных изменений пщеварительного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга путем моделирования условной родовой травмы шейного отдела позвоночника, временной ишемии шейного отдела спинного мозга у экспериментальных животных, комплексного хлинико-рентгенологиче-ского исследования детей с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих синдромом упорных срыгиваний и рвоты. Разработка алгоритма рентгенологического исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста с синдромом срыгиваний и рвоты, дифференциальной рентгенодиагностики

функциональной, врожденной, механической тонко и толстокишечной непроходимости.

Для этого нужно было решить следующие задачи:

1. Изучить влияние условной родовой травмы шейного отдела позвоночника, временной ишемии шейного отдела спинного мозга на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта экспериментальных животных. Для чего использована эксперт,»ентальная модель родовой травмы шейного отдела позвоночника, предложенная В.Г.Малышевым ( 1983

2. Разработать алгоритм рентгенолог ческого исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста, страдающих синдромом срыгиваний и рвоты.

3. Изучить рентгеносемиотику функци нальных изменений пищеварительного тракта у новорозденнпх и детей грудного возраста с родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

4. Изучить рентгеносемиотику тонко и толстокишечной непроходимости путем моделирования механической непроходимости подвздошной и толстой кишки у экспериментальных животных с использованием рентгеноконтрастного исследования, рецтгенотелеБИдекия и видеозаписи с момента воспроизведения механической кишечной непроходимости.

5. Разработать дифференциальную рентгенодиагностику функциональной ( натально обусловленной ), врожденной, механической, тонко и толстокишечной непроходимости у-новорожденных и детей грудного возраста.

На£ОДая_ноЕИЗна. Впервые на основании экспериментов на чя-

кЛвторское свидетельство № 1363292 А-1. Эксперименты проводились совместно с В.Г.Малышелым, В.И.Морозовым и В.В.5-йттахопкы.

вотных и комплексного клинико-рентгенологического исследования установлена патогенетическая взаимосвязь между родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и функциональной непроходимостью желудочно-кишечного тракта у детей в форме: кардиоспазма, пилороспазма, натально обусловленной дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, спастико-ги-по-атонической дискинезии тонкой кишки, гастроэзофагеального реф-люкса, нередко осложненного аспирационной пневмонией, рефлюкс--эзофагитом, стенозом пищевода и развитием вследствие дисперис-тальтики тонкой кишки при неизмененной функции ободочной киики кишечной инвагинации.

Спастико-гипотоническая дискинезия тонкой кишки, обусловленная катальным повреждением шейного отдела спинного мозга и позвоночных артерий, нарушения ритма нормальной перистальтики, несоответствие диаметров тонкой и ободочной кишки, недостаточность за-мыкательной функции баугикиевой заслонки у детей грудного возраста, могут приводить к внедрению тонкой кишки в ободочную. Поэтому у детей грудного возраста чаще встречается илеоцеканьная инвагинация. Частое обнаружение признаков натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга у детей с инвагинацией кишечника свидетельствуют о лоли неврогенных нарушений в развитии инвагинации тонкой кишки в ободочную. Развитию внедрения кишок предшествует дискинезия кишечника.

Практическая значимость. Изучена рентгеносемиотика функциональной непроходимости пищеварительного тракта у детей с родовыми травмами позвоночника и спинного мозга, что позволит начать раннюю патогенетическую терапию для предупреждения развития реф-люкс-эзофагита, изъязвления, стеноза пищевода, аспирационной пневмонии, энтероколитов. На основании экспериментов на животных,

клинико-рентгенологических исследований, данных оперативного вмешательства предложен алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта новорожденных и детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты, разработана дифференциальная рентгенодиагностика врожденной, функциональной, механической, тонко и толстокишечной непроходимости. Установлена патогенетическая взаимосвязь спастико-гипотонической дискинезии тонкой кишки, обусловленной катальным повреждением шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий с развитием кишечного внедрения.

Е соответствии с вышеуказанным на защиту выносятся:

I. Изучение рентгеносемиотики функциональных нарушений в деятельности пищеварительного тракта у животных на экспериментальной модели родового повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, временной ишемии шейного отдела спинного мозга.

2„ Рентгеносемиотика функциональных изменений пищеварительного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

3. Обоснование патогенетической взаимосвязи кишечной инвагинации с спастико-гипотонической дискинезией тонкой кишки, обусловленной натальным повреждением шейного отдела позвоночника, спинного мозга комплексным клинико-рентгенологическим, неврологическим методами исследования.

4. Алгоритм рентгенологического метода исследования пищеварительного тракта у новоровденных и детей раннего возраста, страдающих синдромом срыгиваний и рвоты.

5. Дифференциальная рентгенодиагностика врожденной, функциональной ( натально обусловленной ), механической, тонко и толстокишечной непроходимости у детей.

- 10 -

Апробацияиработы. Материалы работы доложены на Ш Республиканской конференции детских невропатологов (Казань, 1933), на совместном заседании обществ рентгенологов, педиатров, травматологов Молдавской ССР (Кишинев, 1985), на заседании Проблемной Комиссии детской рентгенологии и радиологии Научного Совета по рентгенологии АМН СССР (Москва, 1985), на заседании Всесоюзной школы "Неотложная рентгенодиагностика заболеваний детского возраста-' (Москва, 1985), "а заседании Республиканского общества рентгенологов и радиологов ТАССР (Казань,1987), на совместном заседании кафедры рентгенологии, рентгенологии и радиологии Казанского ГВДУВ им.В.И.Ленина; кафедры детской рентгенологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей, кафедры рентгенологии'Казшского медицинского института, кафедры детской неврологии, кафедры педиатрии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Казанского ГИДУВа (Казань, 1988 ), на совместной научной коиференци радиологического сектора Научно-исследовательского института медицинской радиологии АМН СССР, кафедры детской рентгенологии ЦОЛИУВ, сотрудников отдела рентгенологических и функциональных методов исследования Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ FCSCP ( Обнинск, 1989 ).

Внедрение результатов исследования..

Основное содержание выполненной работы нашло отражение в 23 публикациях, в том числе в разделе моносборника "Перинатальная неьрология", учебных пособиях для врачей-курсантов, методичес1зас рекомендациях, б рационализаторских предложениях.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ДРКБ Минздрава ТАССР, 1-й детской клинической больницы, 3-й детской больницы г.Казани, кафедры детских болезней Казанского ГИДУВа.

Сведения об особенностях рентгецосемиотики функциональней непроходимости пищеварительного тракта у детей, обусловленных

родовыми поврездениями позвоночника и спкнксго мозга, алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей раннего возраста с синдромом срыгиваний и рвоты, дифференциальной рентгенодиагностика фук:{циональноД,проченной, тонко- и толстокиаечной непроходимости включены в лекционные, семинарски»? и практические занятия циклов повышения квалификации врачей на кафедре рентгенологии, детской неврологии Казанского ГИДУЕа, ФУВ Кишиневского медицинского института, кафедры рентгенологии Украинского института усовершенствования врачей» Красноярского медицинского института.

' Исследования проводились на базе кафедры рентгенологии Казанского ГИДУВа юл.В.Л.Ленина, в детской Республиканской больнице Минздрава ТАССР, 1-й детской клинической городской больнице I? I и 3-й детской больнице г.Казани.

Автор пользовался постояннее консультациями зав.кафедрой рентгенологии профессора Ц.К.Михайлова, зав.кафедрой детской невропатологии профессора А.Ю.Ратнера С Казанский ГВДУВ кл.В.П. Ленина ) и зав.кафедрой детской рентгенологии ЦОЛИУВ профессора Ц.А.&шшпкина, за что приносит свои благодарность.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, составлены учебные пособия для врачей-курсантов, методические рекомендации, зарегистрировано б рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5глав), заключения, выводов, внедрения результатов исследований в практику и указателя литературы, вклшчапщего 347 источников ( 254 - отечественной и 93 -иностранной ). Диссертация иллюстрирована 93 рисунка?,я, вкхзгаэт 7 таблиц С суммарный объём работы 26^ страниц ).

- 12 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа представляет экспериментальное и комплексное клинико--неврологичесное и рентгенологическое исследование. Для изучения влияния родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, временной ишемии шейного отдела спинного мозга на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта нами проведены эксперименты на 60 белых беспородных крысах и 60 щенках.

С целью воспроизведения родовой травмы шейного отдела позвоночника использована экспериментальная модель, предложенная Б.Г. Малышевым ( 1983 ). Вызывалась травма шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий, по механизму, напоминающему таковую в родах у 60 крыс с массой 100-200 г и 30 щенков месячного возраста.

Для создания временной ишемии шейного отдела спинного мозга производили одностороннюю перевязку позвоночной артерии, вены у б щенков, одностороннюю перевязку позвоночной и сонно") артерии у 5 щенков и одномоментную двухстороннюю перевязку позвоночных артерий и вен у места входа позвоночных артерий в позвоночный канал у 20 щенков, Моторно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта до и после нанесения родовой травмы и создания временной ишемии шейного отдела спинного мозга изучалась по стандартизованной схеме с использованием рентгентелегидения, видеомагнитофонной записи и рент-геногре,фии органов грудной и бршной полости через 5, 15, 30, 45 минут, 1-2-3-4-5...-24 часа в течение 10-12 дней. Бариевач взвесь на коровьем молоке крысам вводилась в желудок через тонкий зонд в количестве 1-2 мл, а щенкам из расчета 20 мл на кг/массы.

После нанесения родовой травмы шейного отдела позвоночника 4 щенкам производилась ангиография позвоночных артерий через сосу-

дистыв зонды установленные в подмышечных артериях. Состояние шейного отдела спинного мозга изучалось по такой же методике.

Ректгеносемиотика механической тонко и толстокишечной непроходимости изучалась в эксперименте у 8 щенков после перевязки подвздошной и толстой кишки с использованием рентгеноконтрастной ( 20% бариевая взвесь на коровьем молоке ) массы, рентгентелегшде-ния, видеомагнитофонной записи и рентгенографии с момента создания механической непроходимости кишечника. Во второй серии опытов изучалась возможность бесконтрастной рентгенографии в диагностика механической тонко и толстокишечной непроходимости и их осложнений.

Нами проведено комплексное клинико-рентгенологическое исследование 376 детей от рождения до 3-х лет, госпитализированных в детские больницы г.Казани с синдромом упорных срыгиваннй и реоты, по поводу непроходимости пищеварительного тракта.

Основную группу составили 150 детей в возрасте от рождения до 2-х лет с функциональной непроходимостью пищеварительного тракта', обусловленной родовыми повреждениями позвоночника, спинного и головного мозга. Девочек было 63, мальчиков - 87. В эту жэ группу больных мы отнесли 40 из 69 ( 59,2$ ) с инвагинацией кипочника, у которых при неврологическом исследовании установлен наталыю обусловленный миатонический синдром, впервые описаний А.Ю.Рйтноров, Т.Г.Нолотиловой ( 1972 ). У этих детей с синдромом диффузной точной гипотонии были зарегистрированы изменения электрогеноэа характерные для пирамидного синдрома, свидетельствующие о эаинтересогаи-ности проводниковых структур спинного {.ЮЗга.

116 детей были с врожденной непроходимостью пищеварительного тракта: с порокалч! развития пищевода - 21, о дилфрягмальной грыжей - I, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - 2, с щоданньгм пил»~ ростенозом - 29, с высокой кишечной непроходимостью - 30, низкой

- 7Л -

кишечной непроходимостью - 6, болезнью Гирапрунга - 27, с спаечной непроходимостью тонкой кишки - 27, муковисцидозом - II, из них с мекониальной непроходимостью - 4, с цслиакией - 3 больных. У 29 ( 25,8$ ) из 116 детей с врожденной непроходимостью невропатологами выявлена натальная травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и головного мозга. Эга группа 226 детей включена в анализ наших исследований для проведения дифференциальной диагностики с функциональны.;;: изменениями пищеварительного тракта, обусловленными родовыми повреждениями позвоночника и спитого мезга.

У 134 ( 89,3% ) из 150 детей ( Р< 0,01 ) основной группы отмечался осложненный акушерский анамнез. От преждевременных родов на сроке 35-36 недель родились 31, ка сроке 32 недели - 2 и на сроке 26 недель - I ребенок. Тазсдаое предлежание было у 12 новорожденных. Крупных плодов было 15.

Упорный синдром срыгиваний и рвоты створоженным молоком с первых дней жизни отмечался у 91, с 2-х недельного чозраста у 41, с месячного возраста - у II, рвота с примесью желчи с первых дней жизни у 7 обследованных нами дегэй. Примесь крови в рвотных кассах отмечалась у 15 ( 10% ) детей. У 27 детей часто была мучительная икота, громкая отрыжка воздухом. Нарушение акта глотания и сосания отмечалась у 37 больных. Поперхиваниями, срыгиваниями через нос, пенистыми выделениями изо-рта и носа страдали 17 ( 11,3% ) детей. У них отмечался цианоз и кашель во время кормления. Отсутствие ме-кониевого стула в первые два-три дня наблюдалось у 30, вздутия живота, задержка отхождения газор у 47 детей. Дефицит массы тг.ла до 12% наблюдался у 76 и до 27% у 29 детей. Анемия диагностирована у 47 пациентов. Синдром дыхагольных расстройств «абл!срался у 1<К ( 96% ) детей.

У большинства детей этой группы - 142 из 150 ( Р< 0,01 ) отмечалась клиническая картина, характерная Для нарушения проходимости пищеварительного тракта. Поэтому они направлены в стационары с подозрением на непроходимость пищеварительного тракта.

При неврологическом исследовании нательная травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий установлена в 129 случаях ( 80,6% ), внутричерепная родовая травма у 3 ( Z% ), сочетанное повреждение головного мозга и шейного отдела позвоночника и спинного мозга у 12 ( 8% ), шейного отдела позвоночника и поясничного утолщения спинного мозга у 5, пояснично--крестцового отдела у I ребенка.

27 детям проведено электрофизиологическое исследование, 29 -- реоэнцефалографил.

По клиническим показаниям, для установления уровня и характера родовых повреждений черепа и позвоночника произведена кранио-спондилография по методике, разработанной М.К.Михайловым ( 1973 ).

Наш для установления скрытых ререломов шейных позвонков, обусловленных родовой травмойf использована микрофотометрия.

Сравнительный анализ клинико-рентгено^огических показателей функциональной и врожденной непроходимости пищеварительного тракта, экспериментов на животных с моделированием родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, временной ишемии шейного отдела спинного мозга, с созданием механической тонко- и толстокишечной непроходимости, с использованием рент, телевидения, видеомагнитофонной зациси, фармакопрепаратоа, данных оперативного рмещательства позволил разработать алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта новорожденных и грудных детей, страдающих синдромом упорных с рыгавший и рвоты.

Исходя из собственного опыта и данных литературы, мы приняли

следующий алгоритм обследования детей, страдающих синдромом срлги-ваний и рвоты: во-первых, методом опроса родителей и клинического исследования устанавливались характер, время появления, частота, количество рвотных масс, наличие в них примесей желчи, крови, ме-кония. Во-вторых, на основании тщательного изучения хирургического и неврологического статусов определялись вид ( частичная полная ) и уровень ( высокая, низкая ) непроходимости пищеварительного тракта. В-третьих, избирались объём и способы рентгенологического исследования ( Таблица ).

Основным этапом рентгенологического исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного и старшего возраста, страдающих синдромом срыгиваяий и рвоты является обзорный снимок органов грудной-и брюшной полости в вертикальном положении.

Функциональные изменения пищеварительного тракта исследовались по следующей схеме: первый снимок ( функциональная рентгено-эзофагограмма ) производился вр время глотшедя ребенком 30%'бариевой взвеси, приготовленной на грудном материнском молоке ( высасывание из бутылочки с соской с отверстием в 1-2 мм ), позволявшей определить нижний пищеводный сфинктер ( НПС ) в виде симптома параллельных полосок протяженностью до 2 см между дчстальным концом пищевода и сводом желудка или в виде разрыва контрастного столба между наддиафрагмальным отрезком пищевода и сводом желудка. Второй снимок производится также в горизонтальном положении ребенка после приема меньшего, чем на одно кормление количества контрастной массы с использованием соски-пустшки ( по Р.А.Низовцеву ) для опреде-ния наличия или отсутствия ГЭР и степени его по высоте заброса контрастной массы.

Функциональная рентгеноэзофагограмма, рентгенограмма с использованием соски-пустышки, использование в неясных случаях рентген-

телевидения позволяет исключить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, изучить функциональное состояние пищеводно-желудочного перехода, дифференцировать халазию от дисфункции ШС, обусловленной последствиями родовой травмы шейного отдела спинного мозга.

Затем целесообразно производить рентгенографию через 15, 30 минут после приема бариевой взвеси, 1,5-3-6-12-24 часа для изучения характера нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка, тонкой, ободочной кишки и регистрации ГЭР.

Для дифференциальной рентгенодиагностики между пилороспазмом и врожденным пилоростенозом, особенно при сочетании пилоростеноза и родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга, в целях выявления прямого признака пилоростеноза мы использовали церукал за 30 минут до рентгенологического исследования.

Известно, что церукал способствует усилению перистальтики желудка, ускорению эвакуации контрастной массы из желудка, раскрытию привратника. Поэтому функциональная рентгеноэзофагография в момент глотания бариевой взвеси с использованием соски-пустышки способствовали изучению функционального состояния пищевода, ШС, выявлению прямого пилоростеноза, установлению ГЭР, эзофагита.

Проведение электрофореза с 1% раствором дибазола на область желудка и солнечного ¿плетения за три дня до рентгенологического исследования снимает пилороспазм и облегчает диагностику пилоростеноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0БСУЭД221К

Эксперименты на животных позволили установить, что условная родовая травма шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий вызывает развитие стойкого кардиоспазма, пнлоро-спазма, гастроззофагеального рефлшса 1-1У степени ( по Р.А.Низод-

цеву ), осложненного у 2-х щенков аспирацией контраста в бронхи, спастической дискинезии тонкой кишки, шнуровидного дуоденоспазма. У большинства щенков можно было констатировать парез центральной части диафрагмы в виде симптома "палатки" и ( или ) двугорбовой кривой. При рентгеноскопии с использованием рентгентелевидения отмечалось парадоксальное движение купола диафрагмы. Видеомаг.»ито-фонная запись показала длительные маятникообраэные перемещения контраста мевду резко спазмированным и расширенным участком петли тонкой кишки, спастическую гиперыоторную, спастическую гипомотор-ную, гипоэвакуаторную дискинезию тонкой кИМКй} частую анткйерйс-тальтику. Несмотря на сохранение перистальтической деятеЛ&Но6тй желудка,отмечайся длительный пилороспазы и длительная заДбржКЙ контрастной массы в желудке. Отчетливо выявлялся ГЭР 1У степени; обильная рвота, документированная на рентгенограммах. У одного щенка после переразгибания головы и шеи на 120 градусов возник частый ГЭР, упорный синдром рвоты и срыгиваний и рвоты фонтаном с формированием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. У всех экспериментальных животных функция толстой кишки не нарушалась. Длительность пилороспазма зависела от угла переразгибания пей. Основная нагрузка при этой прШ£Одигся на С^ и позвонки и позвоночную артерию.

При ангиографии через сосудистый Й8ЙД, Введенный в подмышечные артерии на ангиогроШах На стороне *фа.Емы вьлвлялся стойкий спазм позвоночной артерии й сосудов головного мозга у 3-х щенков, не снимаемый введением спазмолитиков и новокаина, и незаполнениб позвоночной артерии у одного щенка. Функциональные расстройства пищеварительного тракта нормализовались лишь на 10-12 день;

После одномоментной двухсторонней перевязки позвоночных артерий и вен у всех 20 щенков наблюдался длительный ( свыше 24 ча-

сов ) пилороспазм, спастическая дискинезия тонкой кишки, шкуровид-ный дуоденоспазм, частый ГЭР 1-1У степени, осложненный у 2-х щенков аспирацией контрастной взвеси в бронхи, рефлюкс-эзофагитом. У 9 из 20 щенков отмечался длительный кардиоспазм.

Изучение ангиограмм позволило установить, что частг нов ретроградное заполнение позвоночных артерий через систему Виллизиева круга наступало лишь при введении контрастного вещества под большим давлением. При этом отмечался разрыв контрастного столба между участком частично ретроградно заполнившихся позвоночных артерий и местом перевязки. Это становится понятным, если учесть данные JateS ( 1969 ). Он установил, что при извлечении головки плода артериальное давление в позвоночной артерии повышается до 200 ым рт.ст. Поэтому возможность ретроградного кровоснабжения позвоночных артерий, шейного отдела спинного мозга, продолговатого мозга через систему сонных артерий резко затруднена, возникает ишемия структур спинного и головного мозга.

Произведенные эксперименты позволили установить, что посла одномоментной двухсторонней перевязки позвоночных артерий и вен, возникает более длительная ишемия вейного отдела спинного мозга, а нарушение стволовых структур, ретикулярной формации, гипоталамуса и вегетативных центров, но компенсируемой в первые сутки колла-терально-ретроградным кровоснабжением через систему Виллизиева яруга и сонных артерий.

Это вызывает развитие стойких функциональных расстройств пищеварительного тракта в форма: кардиоспазма, длительного пилоро-дуоденоспазма, гастроэзофагеального рефлвкса 1-1У степени, нередко осложненного аспирацией содержимого келудка в бронхи, спастической дискинезии тонкой кишки.

После односторонней перевязки поавоночной артерии, вероятнее

всего возникает лишь кратковременная ишемия или гипоксия соответствующих отделов спинного мозга и ствола, компенсируемая через систему общих сонных артерий ( через артериальное кольцо, основную артерию ) и позвоночную артерию противоположной стороны.

Поэтому возникает лишь кратковременный пмлороспазм. После одномоментной перевязки позвоночной и сонной, артерии в завись, ости от степени ишемии и гипоксии возникают стойкие или кратковременные расстройства желудочно-кишечного тракта в форме пилородуоденоспаз-ма, ГЭР 1-1У степени, осложненной в ряде случаев аспирацией в бронхи, различных типов спастической, гипо-, гипермоторной дискинезии тонкой кишки с молниеносным заполнением ободочной кишки через 15-20 минут и частой дефекацией контрастной массой. У 2-х щенков при этом наблюдался кровавый стул.

Исходя из данных воспроизведения экспериментальной модели родовой травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, результатов экспериментальной временной ишемии спинного мозга на цервикальном уровне и морфологических особенностей родовых повреждений шейного отдела спинного мозга, мы считаем, что функциональ- | ныв расстройства пищеварительного тракта у детей раннего возрас- • та, обусловленные родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий, имеют сложный геиез. Ведущую роль играют ишемические расстройства в шейной отделе спинного мозга, гипоталамо-стволовых структурах а вегетативных центрах головного мозга, возникающих вследствие нарушения кровообращения в вертебро-базилярноы бассейне.

На основании экспериментов и тщательного анализа клинических, неврологических проявлений родовых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей возникло предположение, что даже при негрубой травме той же локализации весьма возможны аналогичные из-

менения в пищеварительном тракте у новорожденных ( особенно у недоношенных плодов ), а выраженный спазм тонкой кишки при неизмененной функции ободочной кишки предрасполагает к развитию инвагинации, динамической кишечной непроходимости.

Как уже укалывалось выше у большинства детей основной группы - у 142 из 150 отмечалась клиническая картина, характерная для нарушения проходимостл пищеварительного тракта и была обусловлена неврологическими нарушениями, обусловленными родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга.

При рентгенологическом исследовании признаки натальных повреждений первого и второго шейных позвонков выявлены в 26,5^. Основными рентгенологическими симптомами смещения на уровне атланто--осевого сустава были: увеличение расстояния между передней дугой атланта и зубовидным отростком второго шейного позвонка - расширение щели ;устава Крювелье более 3 мм, которое выявлено у 28 наших пациентов. Асимметрия боковой цели атланто-осевого сустава, обнаруженная у 37 детей. Нередко отмечалось сочетание расширения сустава Крювелье с "лестницеобразной" деформацией по заднему контуру • тел позвонков из-за смещения Сд-С^ кзади.

У 12 больных выявлено изменение положения зубовидного отростка в виде наклона вперед вследствие смещения последнего в области синхондроза. 1

Дислокаций в суставах первого и второго шейных позвонков опасны тем, что при таких изменениях возможны хронические изменения с травмированием спинного мозга и позвоночных артерий, нередко с возникновением тромбоза позвоночной и основной артерией с ишемией ствола, отеком спинного мозга ( Михайлов И.К., 1974; Рат-нер A.D., 1974; Мингазов Р.Г., 1985; Назинкина D.B., 1986 ). Дислокации шейных позвонков по типу "лестницеобразного" искривлоння

переднего и заднего контуров позвоночного канала также способствует вовлечению в патологический процесс позвоночных артерий. На нашей материале дислокации С£-Сд встретились у 32 ( 18,8% ) больных, Сд-Сд у 37 ( 24,6% ) и С^-^ у 2-х детей. Следует иметь в виду и то, что дислокации позвонков сопровождаются изменениями связок, суставных капсул и межпозвонковых дисков, а это может приводить к хронической травматизации позвоночных артерий ( Кушнир Г.Ы., 1980).

Переломы позвонков - деформирующие признаки относятся к наиболее тяжелым. -Они выявлены нами у 22 детей ( 12% ). Изолированные переломы тел Сд отмечались у 15, С^ - у 6, С§ - у 2-х детей. Микрофотометрия рентгенограмм позволила дополнительно выявить признаки перелома еще у 7 детей. Косвенные признаки натальных повреждений шейного отдела позвоночника выявлены нами у 19 детей ( 13% ).

При рентгенологическом исследовании 15 детей основной группы и 9 детей с врожденной непроходимостью пищеварительного тракта с неврологическими проявлениями натальной травмы головного мозга и сочетанными повреждениями шейного отдела спинного мозга нами обнаружены следующие патологические изменения: кефалогематомы у 15, причем двухсторонние у 2, переломы теменных костей у 12, захояде-ш?8 теменной кости на затылочную у II, захождение теменных костей друг на друга у 4, з'хождение височной кости на теменную у 2 детей. Изменения в черепе сочетались с рентгенологическими признаками родовых повревдений шейного отдела позвоночника у 9 пациентов. У 2-х детей выявлен гипертензипнно-гидроцефальный синдром.

Таким образом, рентгенологические признаки родовых повреждений черепа, шейного отдела позвоночника и спинного мозга выявлены нами у 108 детей, в 72,2% ( Р< 0,01 ).

По клиническим показаниям нами проведено рентгенологическое исследование пищеварительного тракта 150 детей с родовыми поврек-

дениями центральной нервной системы по вышеуказанной методике. При этом выявлен пнлороспазм длительностью свыяе 24 часов у 14 ( ), а свьяе 6-12 часов у 108 из 150 детей. При длительности пилороспазма свьпе 24 часов на обзорной рентгеногрзьие органов бршной полости отмечалось скудное количество или полное отсутствие газа в петлях ктаечника. При длительном пилороспазке на рентгенограммах, выполненных через 3-6-12 часов, отсутствовала эвакуация бариевой взвеси из желудка. В таких случаях возникала необходимость дифференциальной диагностики с врожденным пилоросте-нозом. Использование церукала и предварительное проведение электрофореза с дибазолом на область желудка и солнечного сплетения позволили у всех больных с врожденным пилорсстенозом выявить прямой признак в виде удлинения пилорического канала, симптома "усика", "параллельных полосок", пунктирной линии. Однако, следует подчеркнуть, что у 12 детей с пилороспазмом, обусловленным родовым повреждением шейного отдела спинного мозга нами выявлен симптом удлинения выходного отдела желудка из-за длительного пилороспазма.

Особенно большие трудности в дифференциальной рентгенодиагностике возникали при сочетании натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и врожденного пилоростеноза, что наблюдалось у 7 детей.

У части больных с родовой травмой сейного отдела поззоночни-ка, спинного мозга и позвоночных артерий с синдромом срыгиваний и рвоты, на рентгсногастрограммвх, произведенных через 20 минут после приема бариевой взвеси, отчетливо выявлялась видимая перистальтика желудка при отсутствии эвакуации контрастной массы из желудка, из-за пилороспазма. Желудок был умеренно увеличен в размерах, слепо заканчивался. У части детей с вырахонньыи клинихо-

-неврологическими проявлениями натальной травмы шейного отдела спинного мозга с упорными срыгиваниями и рвотой "фонтаном" в желудке выявлялось большое количество застойного содержимого. Наиболее упорный пилороспазм наблюдался при сочетании натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и головного мозга. Он труднее поддавался лечению, а симдгом удлинения выходного отдела желудка из-за выраженного пилороспазма, значительно затруднял диагностику.

Особенно выраженный пилороспазм отмечался у детей с инвагинацией кишечника и последствиями натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий в форме миато-ническогр синдрома. При этом возникает ишемия ретикулярной формации и гипогаламической области ( Ратнер A.D., Молотилова Т.Г., 1972 ).

У 131 ( 80,7% ) из 150 детей ( Р< 0,01 ) с родовыми повреждениями позвоночника, спинного .мозга при рентгенологическом исследовании нами выявлены различные типы дискинезии тонкой кишки. Из них детей с родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга было 124, с сочетанными повреждениями шейного отдела спинного и головного мозга - 4, с натальными повреждениями грудного и поясничного отделов спинного мозга - 3 детей.

Нами установлена стабильная закономерность ( Р 0,01 ) -- чем выше уровень родового повреждения позвоночника и спинного мозга, тем выраженнее спастическая дискинезия тонкой кишки и пилороспазм.

Из 131 ребенка с функциональными расстройствами тонкой кишки спастико-гипотоническая дискинезия установлена у 97 ( 74% ) ( Р< 0,01 ), спастическая гипермоторная у 12 ( 9,1% ), спастическая гипомоторная, гипоэвакуаторная у 7 ( 5,3% ), гипотония тон-

кормления.

Бульбарные расстройства, обусловленные нарушением гем^дннами-ки в вертебро-базилярном бассейне, вследствие натальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий, симулировали атрезию пищевода, френопилорпческий синдром. У этих детей имело место нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера ( ЕПС ), очень чувствительного к ишемии.

При подозрении на атрезию пищевода производили рентгенологическое исследование с введением в пищевод резинового зонда и 1,0 мл йодолипола. Рентгенография органов грудной и брпкной полостей в вертикальном положении позволяла установить атрезию пищевода. Наличие газов в петлях кишечника свидетельствовало о наличии тра-хеопищеводного свища.

Недостаточность кардии ( натально обусловленная дисфункция ) при рентгенологическом исследовании установлена у б ( 4/£ * большие из 150 детей. На функциональных рентгеноэзофагограммах пищевод был умеренно расширен, ШС не выявлялся. В отличие от халазик у всех этих детей выявлялся пилороспазм, спастическая дискинезия гонкой кишки. У 4-х детей с врожденной халалией пищевода при рентгенологическом исследовании с использованием рент генталевиденля отчетливо выявлялся непрерывный ГЭР, симптом постоянного перемещения контрастной массы из желудка в пищевод и обратно нь-за зияния кардии. Пищевод был расширен на всем протяжении. Складки пищевода в наддиафрагмальном сегменте были утолщены из-за эзофагита. Диагноз верифицирован эндоскопически. Положительного эффекта от лечения с использованием церукала для повкзения тонуса ШС при врожденной халазии не отмечалось. При натально обусловленной дисфункции НПС отмечался положительный эффект.

Стеноз пищевода выявлен у 2-х детей в возрасте I п 2-х лет,

страдавших с первых дней жизни срыгиваниями и рвотой. Неврологическая симптоматика у этих пациентов соответствовала последствиям катальной травмы шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностирована у одного из них ( экспериментально подтверждена в I случае ). Этим детям кроме рентгенологического исследования произведена эзофагофиброгастроскопия. Диагноз верифицирован на операции. Мы расцениваем стеноз пищевода у этих детей как осложнение рефлюкс-эзофагита.

Эзофагит обнаружен при рентгенологическом исследовании у 7 ( 4% ) из 129 детей с родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника и спинного мозга с частыми ГЭР, обусловленными пилоро-спнзмом.

Значительные трудности возникают в дифференциальной рентгенодиагностике между начальной стадией ахалазии пищевода-кардиоспаз-мом и кардиоспазмом, обусловленным ишемией спинного и продолговатого мозга. Как показали эксперименты после двухсторонней перерезки блуждающих нервов на шейном уровне, возникает длительный кардиоспазм, не поддающийся лекарственной терапии. Животные погибали от кахескии и присоединения пареза тонкой кишки.

Основным методом диагностики ахалазии пищевода является рентгенологическое исследование. Оно состоят из трех этапов: обзорного, контрастного и функционального. На первом этапе можно заподозрить изменения, характерные для Ш-1У стадии заболевания: равномерное или неравномерное расширение тени средостения вправо с довольно четким контуром, симулирующим опухоль средостения, однородное затемнение заднего средостения со смещением трахеи вперед. В этой стадии характерно отсутствие на рентгенограммах газового пузыря яелудка. Для выявления 1-й стадии ахалазии целесообразно

использовать атропиновую и ацетилхолиновую пробы. Ацетилхолиновый тест указыйает на повышенную склонность пищевода к спазмам.

Эксперименты на животных, клинико-рентгенологическое исследование 150 детей с родовыми повреждениями позвоночника, спинного и головного мозга, позволили установить, что основной причиной гастроэзофагеального рефлюкса является пилороспазм, спастическая дискинезия тонкой кишки, наталько обусловленная дисфункция карди-ального сфинктера, кардиоспазм. Большую роль играет также поражение дыхательного центра спинного мозга и центральных ядер диаф-рагмальных нервов, расположенных на уровне С^ сегмента, что нарушает, по-видимому, диафрагмальный компонент функции кардиального сфинктера.

Причинах« аспирации и развития аспирационной пневмонии является: частый ГЭР 1У степени, нарушение рефлекса глотания, функции верхнего пищеводного сфинктера ( ШС ), возникающие вследствие ишемии продолговатого мозга, обусловленной нарушениями кровообращения в вертебро-базилярном бассейне.

Вопросы диагностики и лечения инвагинации кишечника остается одним из наиболее острых и актуальных проблем в детской хирургии.

Наблюдения за 69 детьми с инвагинацией кишечника позволили выделить 4 стадии течения заболевания, что совпадает с данными других исследователей ( Рокицкий Ы.Р. с соавт., 1983 ).

При рентгенологическом исследовании в первую стадию клинического течения кишечной инвагинации на обзорно" рентгенограмме органов бршкой полости выявлялось скудное количество ( у 20 ) или полное отсутствие газов в петлях кишечника у 7 больных. Это соответствует выраженному пилороспазму, спастической дискинезии тонкой кишки, гипертонусу ободочной кишки. Клинически у ребенка приступы болей, связанные с спастической дискинезией тонкой ншки,

екудньг- слизистый стул, нередко с примесью крови. Рвота съеденной накануне пи:;ой или створоженным молоком. Что подтверждает возникновение у ребенка длительного пклороспазма, спастическую дискине-зию тонко;' кишки. Затем, чаще через 18-24 часа появляется рвота с примесью желчи, что указывает на возникновение кишечной непроходимости. Резкое вздутие живота указывает на парез кишечника. Это вторая стадия клинического течения кишечного внедрения. При рентгенологическом исследовании во второй стадии на обзорной рентгенограмме органов бршной полости выявлялись единичные ступенеобразно расположенные чаки Кло^бера у 13, множественные беспорядочно расположенные горизонтальные уровни, свидетельствовавшие о низкой кишечной непроходимости у 17 из 69 и резкое вздутие петель кишечника было обнаружено у II детей. Затек :ение правой половины брюшной полости было выявлено у 3-х детей. Таким образом,по обзорной рентгенограмме без учета клинических данных невозможно установить инвагинацию. От утствие газа в дистальных отделах кишечника было у большинства детей. Возникает необходимость проведения воздушной дозированной ирригоскопии, или контрастной ирригоскопии, имеющей диагностическое и лечебное значение.

При неврологическом осмотре в остром в отдаленном периоде после консерг тивной и оперативной дезинвагинации и отмены лекарственной терапии и динамическом наблюдении у 40 ( 56& ) из 69 детей выявлены неврологические нарушения, соответствовавшие наталь-но обусловленному платоническому синдрому, который обусловлен иое-кхей ствола, ретикулярной формации и гшюталамической области, вое ккащей вследствие нарушения гемодинамики в вертебро-базиляр-ном бассейне.

Из анамнеза установлено, что в первые месяцы жизни срыгива-ния и рвоты отмечались у 39 детей. Причем у 9 детей срыгивания

сохранялись до момента инвагинации. Послеоперационное течение у 13 из 39 детей осложнялось парезом кишечника, у 7 из них реинваги-нация. Таким образом у 39 из 69 детей с инвагинедией килечному внедрению предшествовала натально обусловленная дискинезия кишечника. При рентгенологическом исследовании у 40 ( Ъ1% ) из 69 детей выявлена спастико-гипотоническая дискиьезия тонкой юшки, пи-лороспазм при неизмененной функции ободочной юшки.

]1ы предполагаем, что спастическая, спастико-гипотоническая дискинезия тонкой кишки, обусловленная натальным повреждением водного отдела спинного мозга и позвоночных артерий способствует в результате дисперистальтики при несоответствии диаметров тонкой и ободочной кишки, из-за недостаточности замыиатедыюй функции бау-гиниевой заслонки у детей грудного возраста, внедрению тонкой ¡атаки в ободочную. Поэтому в этом возраста чвце встречается нлеоце-кальная инвагинация.

У большинства ( 63 из 69 ) ( Р< 0,01 ) обследованных нами детей выявлялась илеоцекольная инвагинация.

Следует указать, что клинические проявления низкой килечной непроходимости, обусловленные тоикокишечной ( атрезии, заворот, синдром Ледда, спаечная непроходимость, ущемление петель кишки в эмбриональной пупочной грыже, мноавственныэ стенозы ), толстоки-печной, болезнь Гиршпрунга, функциональный ыегаколон, гипотокиче-ская гипоэвакуаторная дискинезия толстой кишки, обусловленная последствиями родовой травмы терминальных отделов спинного мозга, миэлодисплазия ), функциональной кишечной непроходимости, обусловленной родовыми травмами головного мозга, шейного отдела позвоночника спик"ого мозга и позвоночных артерий, ыекониаяьной непроходимости, целиакии, язвенного энтероколита весьма сходны.

Решающее значение в дифференциальной диагностике приобретает рентгенологический метод исследования.

На обзорной рентгенограмме органов грудной и бршной полостей при низкой кишечной непроходимости выявляются множественные чаши Клойбера. Отличительным признаком атреоии подвздошной кишки является отсутствие газа в дкстальных отделах кишечника. Однако, обзорный снимок не дает возможности установить уровень, вид и характер кишечной непроходимости! особенно у новорожденных и дегей раннего ¿озраста. Целесообразно произвести боковой снимок, рентгенографию по Бангенстину-Райсу с последующим выбором контрастного метода исследования.

Экспериментальные исследования и клинико-рентгенологические наблюдения и данные оперативного лечения позволили нам изучить ранние, поздние рентгенологические признаки механической непроходимости тонкой, ободочной кишок и их осложнений.

Ранним рентгенологическим признаком кэханической ( спаечный процесс, атрезии, стенозы, заворот ), тонкокишечной непроходимос-. является: длительный пилороспазм, спастико- гипотоническая дис-кинезия проксимальных отделов тонкой кишки с длительной задержкой бариевой взвеси в желудке, возникающей через 12-14 часов ог момента полной сатурации кишки, особенно при наличии препятствия в терминальных отделах подвздошной кишки ( птрезия, илеоцекальная инвагинация ). Это объясняется тем, что илеоцекальная зона является наиболее рефлексогенной зоной кишечной трубки. Поэтому возникает длительный пилороспазм, симулирующий пш..ростеноз. Клинически появляется рвота без примеси желчи. При исследовании с помощью рент-гентелевидэния и видеозаписи экспериментов на животных, отчетливо выявляется антиперистальтика точкой кишки, дуодек гастральный реф-люкс, частый ГЭР и рвота, выявляемые через 24 часа после перевяз-

ки подвздошной кишки. Затем появляется локальное расширение просвета подвздошной кишки, воздушные арки с нечеткими контурами, единичные горизонатльные уровни с преобладанием воздушных арок. Четко выявляется симптом перемещения уровней, изменение их размеров, положения. Ступенеобразное расположение чад Клойбера свидетельствует о механической непроходимости. Вначале преобладают воздушные арки над жидкостью, но затем при присоединении пареза и паралича, жидкость преобладает над воздухом. Отличительном признаком, позволяющим установить механический характер развивающейся тонкокишечной непроходимости является отсутствие газа в толстой кишке. Поэтому целесообразно сделать снимок по Вангенстину-Райсу или контрастную ирригоскопию, так sex при присоединении перитонита трудно установить уровень препятствия. Одним из характерных признаков атрезии подвздошной кишки является огромных размеров горизонтальный уровень в ыезогастрии. Рентгенохонтрастное исследование, произведенное с использованием фармаяопрепаратов позволяет установить уровень препятствия, выявить множественные стенозы.

Использование лагерографин, в ряде случаев, позволяет выявить гдоштом фиксации петель кишечника, что свидетельствует о спаечном лерипроцессе. Важен также симптом постстенотичесхого спадения пазки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке С дистальнее уровня препятствия ). Это свидетельствует о механической тонкоюпзечной непроходимости.

Отличительным признаком перитонита является скопление жидкости в боковых карманах брпиной полости. Характерным пряанакон, указывающим на присоединение энтерита является симптом мелкозубчатое-. ти контуров стенки тонкой нкика. Уве на третий день возникновения полной механической непроходимости тонкой кепки на вскрытии в стенках тонкой кишки появляются большое количество мелкоточечных;

кровоизлияний, расположенных в подслизистом слое, участки некрозов м ыикроперфораций, спаечный перипроцесс. Симптом клубкообразования петель тонкой кишки указывает на межкишечный абсцесс.

Ранним признаком механической толстокишечной непроходимости ( атрезия, болезнь Гиршпрунга ) является резкое вздутие газами толстой кишки, высокое расположение купола диафрагмы, смещение желудка. Уже через 12-14 часов возникает длительиьгй пилороспазм, спастнко-гипотонкческая дисккнезия тонкой кишки. Возникает частый гастроэз фагеальный рефлюкс. Затем в толстой кишке появляются два горизонтальных уровня - в слепой и над местом препятствия ( четко Выявляемые на боковой рентгенограмме ). Резко расширяется поперечно-ободочная кишхй. с скоплением в её просвете жидкости. Рентгено-лоигческая картина сходная с атрезиай подвздошной кишки. На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении огромный горизонтальный уровень в поперечно-ободочной кивке. Затем появляются многочисленные горизонтальные уровни в тонкой и толстой кишке. Поэтому без контрастной ирригоскопии не представляется возможным установить уровень препятствия. Возникает рвота с примесью иэлчи. Вследствие резкого расширения просвета толстой кишки при атрезш уже в первые 12-14 часов в стенке кишки появляются многочисленныэ кровоизлияния, Нарушается крово- и лимфообращение, возникают некрозы и микроперфорации. Отчетливо выявляется симптом мелкоэубчатости контуров ободочной юшки. Присоединяется энтероколит, каловый перитонит ( подтвераденный експеряментально ).

При функциональной кишечной непроходимости в просвете кишки, как правило, газ преобладает над жидкостью, особенно на ранних стадиях развития функциональных нарушений, так как в первую очередь наряду с расстройством двигательной активности кишечника наблюдается и угнетение всасывания газов. Однако, такая же картина

бывает и в самые ранние сроки возникновения толс'.'окишечной непроходимости. В более поздние сроки нарушается всасывательная и секреторная функции кишечника, что приводит к скоплению больших объёмов жидкости в просвете кишки. На обзорно!* рентгенограмме выявляются многочисленные различных размеров горизонтальные уровни, беспорядочно расположенные в просвете кишечника в бротной полости.

В развитии функциональной непроходимости кишечника следует различать два периода. Первый период - остро возникащее нарушение Моторной деятельности в виде спастического сокрадзння одних участков кишКи й атонии и вздутия други , хорошо выявляемых при пасса-жё 8&£иёй6й взвеси. Стойкий спазм ведет к перекрытию просвета кяп-М1 Возникаю* йнтиперистальтические движения кишки, чередующиеся с длительным спазмом и стойкой задержкой контраста в спазмирован-ном участке, или маятйикообразные перемещения контрастной взвеси мевду участком спазма и расширения кишки, хорошо выявляемыэ при исследовании с ЭФ И йидеозапией в эксперименте на животных. Длительный пилороспазМ. Клини^е^кй рвота без примеси желчи, а рентгенологически - частый ГЭР. Рипермоторяая реакция, истощаясь сменяемся стойким угнетением моторики с развитием пареза и паралича. Нарастает вздутие живота* йеркуторно высокий тимпанит, перйстальти-ха кишечника не прослушивается» Возникает рвота с примесью желчи. Это второй период; Вздутие живота вследствие прогрессирующего растяжения петель ккшкй - основной признак пареза кишечника. На рентгенограмме выявляется резкое вздутие петель гтаок. При функциональной непроходимости газ выявляется на всем протяжении кишечника. Йрн Механической тонкокишечной непроходимости газ на снимке по &ёйгеНс*И"у-Райсу отсутствует в дистадьных отделах кишечника и з прямой кишке.

Банным отличительным признаком механической непроходимости

ютечника является ступенеобразное расположение чаш КлоГ.бера, преобладание высоты горизонтального уровня над поперечником, а при функциональной непроходимости поперечник преобладает над высотой чаши Клойбера.

Основное значение в дифференциальной рентгенодиагностике и решении вопроса об устранимости непроходимости консервативными методами лечения является рентгеноконтрастное исследование с использованием фармакопрепаратов и контрастная ирригография, позволяющие установить уровень и вид непроходимости.

Основным этапом рентгенологического исследования является обзорная рентгенография органов грудной и бршной полости в вертикальном положении при всяком подозрении на непроходимость пищеварительного тракта. Этот снимок позволяет изучить состояние органов грудной клетки, диафрагмы. Отсутствие газового пузыря желудка и полное отсутствие газа в кишечнике свидетельствует об ат-раэии пищевода с отсутствием трахеопищеводногс свища, 1У стадии охаяазии. Полное отсутствие' газа в кишечнике при наличии газового пузыря желудка может быть при врожденном пилоростеиоза, длительном пилороспазмэ, обусловленном родовой травмой шейного отдела позвоночника, спинного мозга, инвагинации кишечника. Резкое вздутие петель кишечника может быть при механической непроходимости и парезе кишечника. Наличие двух горизонтальных уровьей соответственно расширенно»,у желудку и двенадцатиперстной кишке свидетельствует о непроходимости двенадцатиперстной кипки. Наличие двух горизонтальных уровней и газовых пузырей в просвете кишечника с отсутствием газов в дистальных отделах может быть при иньагинацни, частичной непроходимости двенадцатиперстной кгаки, синдроме Лвдда, завороте кипки, аномальном расположении слепой кишки, стенозах тонкой кишки, незавершенном повороте, хронической рецидивирующей

непроходимости, длинной общей брыхеГше с заворотом, множественных стенозах, компенсированной форме болезни Гиршрунга. Во всех этих случаях необходимо проведение пассажа бариевой взвеси и контрастной ирригоскопии.

Предложенный нала! алгоритм рентгенологг'еского исследования пищеварительного тракта у новорожденных и дотей раннего возраста, страдающих синдромом срыгиваний и рвоты, позволил установить правильный диагноз у 370 ( 98,9% ) из 376 ( Р< 0,01 ) детей с функциональной, врожденной, приобретенной, тонко, толстокишечной непроходимостью, муковисцидозом и целиакией.

На основании анализа литературных данных п собствешшх набло-дений мы пришли к убеждению, что пилороспазм но является самостоятельным заболеванием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Представляется практически важным детальное ознакомление детских рентгенологов, хирургов, невропатологов к педиатров с рентгеносемиотикой функциональной непроходимости пищеварительного тракта у детей, обусловленных родовкмл повреждениями позвоночника я спинного мозга.

■ 2. Алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта у новорожденных и детей раннего возраста, страдащпх упорным синдромом срагиваний и рвота позволяет установить причину происхождения последгах, провести дифференциальную диагностику врожденной, функциональной, тонго и толстоншпэчной непроходимости.

3. Своевременная патогенетическая терапия функциональных изменений пищеварительного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позво-

ночных артерий позволяет предупредить развитие рефлюкс-эзофагита, стеноза, изъязвления пищевода, аспирадионной пневмонии, кишечной инвагинации, энтероколитов.

ВЫВОДЫ

1. Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий в 80,6$ наблюдений вызывают возникновение функциональных расстройств пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста в Биде: дисфункции нижнего пищеводного сфинктера, пилороспазма, спастико-гипо-атонической дискинезии тонкой кишки, гастроэзофагеального рефлюкса, сопровождающихся аспирационной пневмонией, рефлюкс-эзофагитом, стенозом пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Патогенез этих функциональных расстройств пищеварительного тракта у детей сложный. Ишемия шейного отдела спинного мозга, гипоталамо-стволовых структур и вегетативных центров головного мозга с вторичным нарушэнием микрсциркуляции крови в сосудах пищевода, желудка и тонкой кишкИ} ишеррацци,обусловливают возник^р-вение функциональной непроходимости рище вари.тельного траста,

3. Спастико-гипотоническая даскинезия тонко., кишки, обусловь ленная нательным повреждением шейнрго отдела спинногг мозга и позвоночных артерий, нарушения р}гема нормальной перистальтики, несоответствие диаметра тонкой и ободочной кишок, недостаточная з&микагельная функция баугиниевой заслонйги у детей грудного возраста, являются причиной кишечной инвагинации тонкой рищщ в ободочную в 50,1% наблюдений. Частое обнаружение признаков реальной травмы шейного отдела спинного мозга у детей с инвагинацией кишечник« свидетельствует о роли кеврогенных нарушений в развитии

- 39 -

инвагинации тонкой кишки в ободочную.

4. Установлена закономерность: чем вша уровень родового поврегденп;: позвоночника и спинного мозга, тем выраженнее гилоро-спазм и спастическая дискинезия тонкой кишки. Пилороспазм и спастическая дискинезия тонкой кишки носят стойкий характер и трудно поддаются лечению при сочетании родового повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий и головного мозга.

5. Причиной развития гасгроэзофагеального рефлюкса у детей с родовыми травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга являются: пилороспазм, спастическая, спастмко-гипотоническая дис-кннезия тонкой кишки, натально обусловленная дисфункция нишего пищеводного сфкнкгора. Поражение дыхательного центра спинного коз-га и центральных ядер диафрагмальных нервов исключает диефрагмаль-ный компонент замккательного механизма функции пищеводно-келудоч-ного перехода, усугубляя выраженность гастроззофагеального реф-

I

люкса.

6. Причиной возникновения аспирационной пневмонии рецидивирующего характера у детей с родовыми травмаьа шейного отдела позвоночника, спинного мозга в 38£ наблюдений является ГЭ? 1У степени, нарушение рефлекса глотания, дисфункция верхнего пищчводного сфинктера, обусловленные ишемией продолговатого мозга вследствие нарушения кровообращения в верггебро-базилярном бассейне.

7. Разработанный наш алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного трчкта у новорожденных и детей раннего возраста, страдающих синдромом упорных срыгиваний и рвоты, позволил уточнить причину происхождения последних, провести дифференциальную диагностику мезду врожденной и функциональной, тонко и толстошгаечной непроходимостью у 370 из 376 ( 98,3^ ) больных

- 40 -

детей. I

8. Своевременное выявление функциональных изменений пищеварительного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга и назначение патогенетической терапии, позволяют предупредить развитие дискинезий тонкой кишки, рефлюкс-эзофагита, стеноза и изъязвления пищевода, аспирационной пневмонии, тонко-толстокишечной инвагинации, энтероколита,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. функциональные изменения гелудочно-кишечного тракта у детей с родовыми травмами ( предварительное сообщение ) /Перинатальная неврология. Тезисы Ш Респ.конференции по детской неврологии. - Казань, 1983. - С. 199-200.

2. Комплексная клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний пищеварительного тракта /Актуальные вопросы теоретической

и клинической медицины. Тезисы докл.научн.конференции Казанского ГИДУВа им.В.ИЛенина. - Казань, 1933. - С. 13-15 ( Соавторы: С.И.Авдонин, И.Р.Хабибуллин, А.Р.Новаковский ).

3. Актуальные проблемы перинатальной нейрорентгенологии //Казанский медицинский журнал. - 1983. - № 6. - С. 423-426. ( Соавторы: Н.К.Михайлов ).

4. Значение рентгено-эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике пилоростенозов //Казанский медицинский журнал. - 1984. - » 2. - С. 118-124.

5. Влияние ишемии шейного отдела спинного мозга на функцию желудочно-кишечного тракта ( экспериментальное исследование ) /Перинатальная нейрорентгенология. - Ленинград, 1985. - С.40-45. ( Соавторы: Ы.К.Михайлов, В.В.Фаттахов ).

- - 41 -

6. . К проблема функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста ( обзор литературы ) /Перинатальная нейрорентгенология. - Ленинград, 1985. - С. 45-48.

7. Экспериментальное воспроизведение условной родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мезга и изучение её влияния на функцию желудочно-кишечного тракта /Перинатальная нейрорентгенология. - Ленинград, 1985. - С. 33-40. ( Соавторы: В.Г.Малышев, В.И.Морозов, В.В.Фаттахов ).

8. Функциональные расстройстве желудочно-кишечного тракта

у детей раннего возраста //Казанский медицинский ¡»урнал. - 1986. -}> 6. - С. 441-443.

9. Неотложная рентгеновская дифференциация врожденной патологии и натально обусловленных дискинеэий желудочно-кишечного тракта у детей //Медицинский реферативный журнал. - 1986. - У,

12. - Публ. 2906 ( Депонирована во ВНИШИТИ ИЗ СССР. Справка » Д-11244. - И., 1986 ).

10. Влияние ишемии шейного отдела опинного мозга на функцию желудочно-кишечного тракта //Казанский медицинский журнал.

- 1986. - I? 4. - С. 284-287. { Соавторы: М.К.МихаПлов, В.В.Запахов ).

11. Изучение влияния грубой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга на моторно-эвакуаторную функцию жедудочно--кишечного тракта в эксперименте //Курнал Академии мед.наук Арм. ССР экспериментальной и клинической медицины. - 1986. - )> 5.

- С. 426-432. ( Соавторы: М.К.Михайлов и др. ).

12. Клиники-рентгенологическая диагностика непроходимости пищеварительного тракта у новорожденных и детей грудного возраста //Казанский медицинский журнал. - 1987. - I? I. - С. 34-38.

13. Рентгеносемиотика функциональной непроходимости желудоч-

но-кншочного тракта у детей, обусловленной родовыкш повреждениями позвоночника и спинного мозга //Вестник рентгенологии и радиологии. - 1988. - » 2. - С. 30-35.

. Х4. Рентгенодиагностика функциональных изменений желудочно-кишечного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга . //Казанский медицинский журнал.

- 1938. - И 3. - С. 168-171.

15. Алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта у детей раннего возраста, страдающих счндромом сры-гиваний и рвоты Дезисы докл. УШ Респ.научн.конференции рентгенологов и радиологов Молдавской ССР. - Кишинев; 1988. - С. 75.

16. Рентгенодиагностика функциональных изменений ¡келудочно--кишечного тракта у детей, обусловленных родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга. Учебное пособие для врачей-курсантов. - Ленинград, 1988. - 60 с. ( Соавторы: М.К.Михайлов ).

17. Значение рентгенологического метода исследования в диагностике функциональной непроходимости пищеварительного тракта у детей раннего возраста, обусловленной родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга //Вопросы охр.ма®. и детства. - 1988.

- № 7. - С. 18-23. ( Соавторы: Ы.К.Михайлов ).

18. Алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного тракта новорожденных с синдромом упорных срыгиваний и рвоты Дезисы докл. 1-го съезда педиатров и акушеров-гинекологов ТАССР.

- Казань, 1938. - С. 47-48.

19. К рентгенодиагностике синдрома дыхательных расстройств у новорожденных и детей первых даей жизни Дезисы докл. 1-го .съезда педиатров и акушеров-гинекологов ТАССР. - Казань, 1988.

- С. 48-51.

20. Комплексная терапия функциональных расстройств пищевари

тельного траста у ново-хэжденных о родоььми повреждениям-' центральной нервной системы /Тезисы докл. 1-го съезда педиатров и акушеров-гинекологов ТАССР. - Казань, 1988. - С. 51-53.

21. Рентгеносемиотика л дифференциальная диагностика функциональной непроходимости пищеварительного тракта у детей, обус-ловл "той родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга //Радиология. Диагностика. - 1989. - № б. - С. 76-81. ( Соавторы: М.К.Михайлов )

22. Рентгенодиагностика родовых поврепдений позвоночника у детей. Учебное пособие. - М., 1989. - ?.4 о,

Таблица

Алгоритм рентгенологического исследования пищеварительного 4 тракта у новорожденных и детей грудного возраста с синдромом срыгиваний и рвоты

:?К> : Клинические симптомы :Предполагаемый:Методики рентгенологического исследов ия

: :клинической :

: : хиагноз.обус- :

: :лавливаюцяй :

: :выбор методики:

: :рентгенологи- :

: :ческого иссле-:

: :дования :

I : 2 : 3 : 4

1. :Обильное истечение изо рта и носа : Атрезия пи- :Обзорная рентгенография органов грудной и ¡новорожденного пенистой слизи и щевсда :бршной полости в вертикальном положении. :слшы. Рвота несвернувшимся моло- : Исследование пищевода резиновым катетером :ком после первого кормления, со- : :с введением йодолилола ( 1,0 мл ) и обзор-:провожающаяся приступами кашля, : :ной рентгенографией.

:цианозом - : :

2. :Частые беспорядочные срыгив&*ия Шилороспазм ? :Краниоспондилография в 2-х проекциях. :с первых дней кизни несвернувшим- :Пилоростеноз ?:Рентгеноэзофагогрзфия в момент глотания :ся молоком, иногда рвота фонтаном,:Халазия пище- :бариевой взвеси, рентгенография с исполь-

Продолжение таблицы

:череэ 30 минут поело приема контрастной :массы в количестве, необходимом на одно :кормление с использованием соски-пустыш-:ки для установления ГЭР. Рентгенография :через 3 и 6 часов для исключения сопутствующих аномалий тонкой или ободочной :кишки.

4.

5.

Рецидивирующая рвота с примесью иелчи» запоры, вздутия живота, гипотрофия.

Рвота с примесью желчи в первые дни после роидекия. Отсутствие

Хроническая :Рентгеногргфия органов грудн^Л и бршной рецидивирующая:полости а вертикальном положении. Пассаж частичная высо:бариевой взвеси через 30 минут, 1,5-3-6-кая, низкая :-12-24 чаьл для установления частичной кишечная не- :непроходимости 12-перстной кишки, стено-проходимость :зов тонкой кишки, множественных стенозов, :синдрома Ледда, незеверг-иного поворота :кишечника, компенсированной формы болезни :Гиршпрунга. Г1; л необходимости контраст-:ная ирригография.

Высокая полная:0бзорная рентгенография органов грудной кишечная не- :и брисной полости в вертикальном положе-

I

2

:возыовна примесь крови в рвотных !массах. При неврологическом иссле довании признаки натальной травмы головного и ( или ) спинного мозга. Анемия. Гипотрофия. Запоры.

Рвота фонтаном, чаще с 5-25 дня после рождения, без примеси желчи. Резкое беспокойство при кормлении. Дефицит массы тела. Видимая перистальтика желудка в фсруе "песочных часов". Задержка стула. Редкое мочеиспускание.

3 : 4

вода ? Грыжа :зованиом соски-пустышки после приема пищеводного ¡контрастной массы для регистрации ГЭР, отверстия да- ¡использование рентгентелевидения для афрагмы ? На- ¡изучения пищеводно-желудочного перехода, тальная травма:регистрации ГЭР, грыжи пищеводного от-головного ыоэ-:верстия диафрагмы. Рентгенография орга-га, шейного :нов грудной и бршной полости через отдела спинно-:15, 30 мин., 1,5-3-6-12-'1 часа, го моага и : позвоночных : артерий

Пилоростеноз :Рентгенография с использованием церукала Преиилориче- :дпя выявления гряыого признака вроаден-ская мембрана?:ного пилоростеноза после проведения в

:течение 3-х дней электрофореза с 1% раствором дибазола на область желудка и сол-:нечного сплетения. Функциональная рентге-:геноэзофагография в момент глотания бариевой взвеси через 30 минут после приема :церукала, ^знтгенографня через 30 минут :после приема церукала, рентгенография

Продолжение таблицы

б.

7.

8.

9.

меконкевого стула.

:проходимость :нии. Контрастная ирригография.

Рвота с примесью желчи, вскоре ¡Врожденная ¡Обзорная рентгенография органов грудной приобретает мекониальный характер,:низкая полная :и брюшной полости в вертикальном положе-

возникает через 12-18 часов или :кишечная не- :нии в 2-х проекциях. Снимок по Вангенсти-

на вторые сутки жизни новорожденно:проходамсть :ну-Райсу. Контрастная ирригоскопия. Пас-

го. Задержка огхондения мекония с : :саж бариевой взвеси,

первых дней жизни. : :

Выракенное беспокойство ребенка :Инвагинация при кормлении. Ребенок сучит нож- :кишечника ками, прижимает их к животу. Рвота: с примесью келчи, выделение крови : анального отверстия. Запоры. :

Упоршз запорг Резкое увеличение :Болезнь Гир-^ивота. Нередко рвота с примесью :шпрунга. желчи. :

:Обзорный снимок органов грудной и бршной :полости в вертикальном положении. Воздуш-:ная дозированная ирригография или контраст-гноя ирригоскопия по М.А.Филиппкину, М.Д. :Левину.

:Обзорная рентгенография орга юв грудной :и бршной полости. Контрастная ирриоско-:пия под контролем рентгентелевидения для : выявления аганглионарной зош.

Резкое вздутие кивота, задержка :Диншя1ческг.я :0бзорнал рентгенография органов грудной отхоаденил газов, рвота с при/.есью: кишечная не- :и брпшой полости в вертикальном положе-

I : 2

желчи с первых часов жизни новорожденного. Отсутствие перистальтики кишечника. Признаки катальной травмы центральной нервной системы.

: 3 : 4

:проходимость? :0бзорная рентгенография органов грудной

:Врож£енная :и брмоной полости в вертикальном полоке-

гкишечная не- :нии. Пассаж бариевой взвеси в течение 3-х

:проходимость? :часов с использованием фарманопрепаратов

.Натальиая :для установления вида, уровня, характера,

:травма цент- :непроходимости кишечника и решения вопро-

гральной нерв- :са об устранимости кишечной непроходимос-

:ной системы :ти. Кранкоспондилография для установле-

: :ния уровня и характера родовой травмы

: :центральной нервной системы.