Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования

На правах рукописи

Хомутова Елена Юрьевна

АНАТОМИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Игнатьев Юрий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Амосов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор Пручанский Виталий Семенович

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 2005 года в КЗ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте (197758: Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская д. 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ

Автореферат разослан« ^ » -с-^г^ 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета докт.мед.наук, профессор

В.Ф.Мус

бШ

Актуальность темы. В последние два десятилетия отмечено бурное развитие лучевой диагностики, внедрение в практику рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковых методов, магнитно-резонансной томографии. Как известно, своевременная и точная лучевая диагностика патологических состояний зависит от знания нормальной анатомии. Разграничение нормы и патологии является первым и наиболее ответственным этапом диагностики, на котором обнаруживаются наибольшее число ошибок и разночтений (И.П.Королюк, 1996). До настоящего времени, как и ранее, сохраняется высокий процент родовых позвоночно-спиналь-ный травм, достигая до 10-20% от общего числа родившихся (Е.Ю.Демидов с соавт., 1974; А.Ю.Ратнер. 1978,1991; А.А.Хасанов, И.И.Шоло-мов, 1995;N.I.Belyi, 1995; G.R.Schwartzetall., 1997). Ранняя и достоверная диагностика родовых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга относится к числу сложных проблем неонаталогии и к настоящему времени еще недостаточно изучена, особенно при ультразвуковом, компьютерно-томографическом и магнитно-резонансном исследованиях. Диагностика данных изменений напрямую зависит от точного знания нормальной анатомии этих структур при лучевых методах исследования. Наиболее изученным является рентгеноанатомия позвоночника новорожденных (В. А. Дьяченко, 1954; А.Е.Рубашева, 1961;Ю.Н.Задворнов, 1979; ИЛ.Лагунова, 1981;М.К.Михайлов, 1977,1983,2001). Несмотря на это, здесь имеется ряд неучтенных данных, касающихся методики исследования анатомических структур краниовертебральной области. Сведения об анатомии шейного отдела позвоночника в компьютерно-томографическом изображении отсутствуют. В работах с применением УЗИ имеется ряд сообщений о нормальной анатомии шейного отдела позвоночника, представлены морфометрические данные при УЗИ спинного мозга, ду-ральных пространств (К.В.Ватолин с соавт., 2003; Л.В.Кузнецова, А.Л. Соколов, 2003; D.A.Gusnard, 1986;H.O.Dustman, 1993). Однако, по нашему мнению, еще не полностью использованы возможные проекционные доступы при УЗИ, в частности передняя поперечная проекция, и, соответственно, не изучена нормальная картина структур позвоночника и позвоночного канала при этих доступах. Еще в меньшей степени изучена анатомия шейного отдела позвоночника в МРТ изображении. В этом направлении имеются единичные работы (G.Sze et all., 1991). Отсутствуют работы с применением комплекса лучевых методов исследования, сопоставления морфологического материала с лучевой визуализацией структур позвоночника. И в целом, в неонаталогии, еще недостаточно применяются высокоинформативные методы, такие как МРТ.

Поэтому представляет большой научный и практический интерес изучение нормальной анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при различных лучевых методах исследования, сопоставление информативности данных методов при изучении различных анатомических структур, сопоставления морфологического материала с лучевой визуализации этих структур.

Цель исследования. Изучить возможности различных методов лучевого исследования в визуализации анатомических структур шейного отдела позвоночника новорожденных.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику рентг енологического, ультразвукового и МРТ исследований шейного отдела позвоночника новорожденных.

2. Изучить нормальную анатомию шейного отдела позвоночника новорожденных в рентгеновском, компьютерно-томографическом, ультразвуковом и МРТ изображениях

3. Сопоставить МРТ картину шейного отдела новорожденных с морфологическим материалом и определить характер сигнала на МРТ разных анатомических структур шейного отдела позвоночника.

Научная новизна. Первое обобщающее исследование, посвященное изучению информативности различных лучевых методов в визуализации анатомических структур шейного отдела позвоночника новорожденных.

Отработаны методики рентгенологического, УЗ и МРТ исследований. Предложены для оптимизации рентгенографии, эхоспондилографии и МРТ запатентованные устройства. Уточнена анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных в рентгеновском, компьютерно-томографическом и ультразвуковом изображениях, изучена анатомия данной области в МРТ изображении. Для визуализации верхних шейных позвонков в ультразвуковом изображении предложена поперечная проекция из переднего доступа, на что получена приоритетная справка на заявленное изобретение. Рентгеновская, ультразвуковая и МРТ картина шейного отдела позвоночника новорожденных сопоставлена с морфологическим секционным материалом. Установлены особенности окостенения зубовидного отростка второго шейного позвонка, выделены четыре варианта его окостенения. Уточнены рентгенометрические данные анатомических структур шейного отдела позвоночника новорожденных. Представлены морфометрические данные анатомических структур по компьютерно-томографическим, эхоспондилог-рафическим и MP томографическим изображениям. Установлена зависимость сигнала при МРТ исследовании от особенностей морфологической структуры тел шейных позвонков новорожденного.

Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствует об особенности изображения шейного отдела позвоночника новорожденных, знания которых необходимо при диагностике патологии этой области.

Использование предложенных методик рентгенографии, УЗИ и МРТ шейного отдела позвоночника новорожденных позволяет получать более информативные изображения позвоночника, избегать артефактов движения.

В качестве первичного лучевого исследования в диагностике патологии шейного отдела позвоночника новорожденных следует применять УЗИ, как достаточно информативную в визуализации структур позвоночного канала, соотношения тел позвонков.

Рентгенографию и компьютерную томография позвоночника новорожденных следует применять для визуализации костных структур.

Магнитно-резонансная томография должна использоваться как уточняющий метод для визуализации спинного мозга, краниовертебральной области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У новорожденных детей шейный отдел позвоночника и краниовер-тебральная область отличаются особенностями, что отражается при исследовании их различными методами лучевого исследования, и обусловлены анатомическими особенностями строения и физическими принципами формирования изображения.

2. Ультразвуковой метод исследования является информативным для получения изображения как костных структур позвоночника, так и структур позвоночного канала.

3. Наиболее информативным методом в визуализации шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области новорожденных обладает МРТ, которая позволяет в полной мере визуализировать структуры позвоночного канала на фоне своеобразной картины позвонков, зависящей от особенностей строения ядер оссификации тел позвонков.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. В том числе получены свидетельство и два патента на полезные модели, оформлена заявка на изобретение.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу диагностического отделения Городского клинического перинатального центра города Омска (644020, г.Омск, ул. Красных зорь, 52) отделения рентгенологии Омской областной клинической больницы (644111, г.Омск, ул. Березовая, 3), клинического диагностического центра города Омска (644024, г. Омск, ул. Ильинская, 9).

Особенности анатомии шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, педиатров, специалистов ультразвуковой диагностики города Омска (2001,2002,20031 г..), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию 1 -й городской клинической больницы города Новокузнецка (21-22 сентября 2004 г.), II международном конгрессе "Невский радиологический форум - 2005 (912 апреля 2005 года).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заклю-

чения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 источника отечественной и 60 - зарубежной литературы, текст иллюстрирован 4 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на исследовании секционного, клинического материала и данных лучевых методов исследования.

Экспериментальные исследования выполнены с целью сопоставления морфологической картины шейного отдела позвоночника с лучевыми изображениями данных сегментов позвоночника: рентгенограммами, ультразвуковыми изображениями, магнитно-резонансными томограммами. Шейные сегменты позвоночника были изъяты при аутопсии у 5 новорожденных, умерших от разных причин в возрасте от 5 до 18 дней. На изъятие секционного материала составлялся соответствующий акт. Причина смерти не была связана с травмой или заболеванием позвоночника.

На изолированных сегментах позвоночника выполнялась рентгенография, УЗИ, МРТ, с последующим сопоставлением с морфологическим материалом - сагиттальными распилами позвоночника.

Клиническим материалом послужили результаты клинического и лучевого исследования 123 детей в период новорожденное™ (от 2-х до 17 дней), находившихся в Городском клиническом перинатальном центре города Омска и роддоме Омской Областной клинической больницы. В группу исследованных и дальнейшего изучения лучевых изображений шейного отдела позвоночника взяты доношенные новорожденные при отсутствии патологии позвоночника, признаков спинальной травмы.

Для изучения нормальной рентгеновской картины шейного отдела позвоночника анализу подверглись рентгенограммы и компьютерные томограммы, выполненные на протяжении трех последних лет 110 доношенным детям с подозрением на повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Однако, после динамического клинического наблюдения за этими детьми, подозрения на наличие спинальных повреждений не подтвердились. Состояние ребенка сразу после рождения оценивалось от 6 до 10 баллов по шкале АПГАР. Рентгенофункциональные исследования выполнены 31 ребенку. Компьютерная томография проведена 5-ти детям. МРТ выполнена 32 доношенным детям. В данном случае МРТ позвоночника выполнялась дополнительно детям, проходившим исследования по поводу патологии головного мозга, органов брюшной полости, но без патологии и аномалий развития позвоночника. УЗИ шейного отдела позвоночника выполнено 123 новорожденным без каких-либо клинических признаков повреждения ШОП и спинного мозга, в том числе и тем детям, которым выполнены рентгенография, КТ и МРТ.

Среди 123 обследованных детей были 71 мальчик и 52 девочки, в возрасте от 2 до 17 дней, массой тела от 2700 до 4800 граммов. В среднем масса тела мальчиков была3515 граммов, девочек 3355 граммов.

Клинические исследования новорожденных проводились врачами Городского клинического перинатального центра и отделения новорожденных Областного родильного дома по общепризнанным методикам (В.А.Таболин с соавт., 1984; Р.Е.Берман, В.К.Воган, 1987; Е.Д.Черствый, Г.И.Кравцова, 1996). На основании осмотра, исследований сердечной, дыхательной деятельности, мышечного тонуса, исследования рефлексов оценивалось состояние новорожденного по шкале АПГАР (В. А. Доскин с соавт., 1997). Данные о функциональном состоянии органов и систем новорожденных нами взяты из историй болезни.

Рентгенография изолированных сегментов шейного отдела позвоночника, изъятых при аутопсии, выполнена на маммографе Mammodiagnost UC фирмы Philips. Рентгенография шейного отдела позвоночника новорожденным проведена на аппарате Рентген-30. Снимки выполнены в прямой и боковой проекциях, с центрацией луча на средние шейные сегменты. Снимки выполнялись в положении пациента лежа, на специально сконструированном устройстве. На данное устройство сделана заявка на полезную модель (решение о выдаче патента на полезную модель от 25.11.2004). Рентгенографию выполняли диафрагмированным пучком, создавая минимальное прямоугольное поле облучения, при расстоянии фокус рентгеновской трубки - пленка 100 см. Исследования выполнялись с обязательным экранированием остальных участков тела новорожденного.

Лучевые нагрузки на пациентов за один снимок определены в 0,03 мЗв при прямом снимке и 0,029 мЗв при рентгенографии в боковой проекции. 1

Оценка рентгенограмм включала изучение формы, размеров и структуры позвонка, высоту и форму межпозвонковых пространств, ось позвоночника.

Пошаговая КТ выполнена на аппаратах СТ 9000 HP (General electric) и Somatom AR.C (Siemens). КТ проведена 5 новорожденным, 3 девочкам и 2 мальчикам на 10 - 15 сутки. После выполнения топограммы аксиальные сканы закладывались параллельно задней дуге атланта с толщиной выделяемого слоя в 3-5 мм. Выполнялось от 7 до 10 сканов при физико-технических условиях: напряжение на аноде трубки 110 кВ, сила тока 3 5 мА, время выполнения одного скана 3 сек. Лучевая нагрузка на пациента была около 0,4 мЗв.

Ультразвуковые исследования выполнялись на аппаратах Hitachi-405 и Hitachi-565 конвексными датчиками на 5 - 7,5 МГц. Исследования выполняли через 30-40 мин. после кормления детей, когда они наиболее спокойные.

Ультразвуковое сканирование проводили в двух проекциях со стороны передней поверхности шеи и в двух проекциях со стороны задней поверхности шеи, соответственно, в сагиттальной и поперечной. Применялась и коронарная проекция, когда датчик располагали со стороны боковой поверхности шеи.

Для удобства ультразвукового исследования использовали валик или предложенное нами приспособление в виде поролонового петлеобразного кольца для фиксации головы ребенка (патент №41968 на полезную модель от 20-11-2004 года).

Для оптимизации УЗИ верхних шейных позвонков нами был предложен способ исследования из переднего поперечного доступа, на что сделана заявка на изобретение «Способ ультрасонографической диагностики натальных повреждений сустава Крювелье» (приоритетная справка №2004406677 от 05-03-2004 года).

Способ осуществляли следующим образом. Датчик с рабочей частотой 5 или 7,5 МГц устанавливали по заднему краю кивательной мышцы в коронарной проекции до получения изображения тел шейных позвонков, включая боковые массы позвонка С1, а затем датчик на этом уровне устанавливали в передней поперечной плоскости, до получения изображения одновременно боковых масс позвонка С1 и зубовидного отростка позвонка С2, затем фиксировали и анализировали изображение и по смещению зубовидного отростка судили о подвывихе в суставе Крювелье.

Из заднего доступа проводили ультразвуковое сканирование в сагиттальной и поперечной проекциях. Для улучшения визуализации структур позвоночника и позвоночного канала ребенка укладывали грудкой на валик, шейный отдел позвоночника находился в положении сгибания, расстояние между остистыми отростками увеличивалось, увеличивая ширину акустического окна. На верхне-шейном уровне, в сагиттальной проекции, можно было визуализировать затылочный синходроз. В сагиттальной и поперечной проекциях также оценивали верхний отдел спинного мозга, затылочную цистерну, миндалики мозжечка через область большого затылочного отверстия.

Магнитно-резонансная томография изолированных сегментов позвоночника, изъятых при аутопсии, выполнялась на аппарате Magnetom open (Siemens). Применялась малая гибкая катушка для суставов. Использовались импульсные последовательности спин-эхо и турбоспин-эхо для получения Т1 и Т2-взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя в 4 мм.

МРТ позвоночника проведена 32 новорожденным на аппарате Magnetom open (0,2Т) с использованием головной катушки. Для уменьшения артефактов движения нами предложено устройство для укладки головы и шеи пациента при МРТ (свидетельство на полезную модель №26919 от 1001-2003).

На полученных рентгенограммах, компьютерных томограммах, эхос-пондилограммах, магнитно-резонансных томограммах проводили мор-фометрию: расчеты линейных, угловых показателей различных анатомических структур позвоночника и позвоночного канала. Для выполнения этой методики авторским коллективом в составе А.Г.Пронина, А.С.Рождественского, Е.Ю.Хомутовой, М.Ю.Игнатьева предложена компьютерная программа «Универсальный измеритель» ©. Данная программа по

заданному масштабу позволяла проводить линейные и угловые измере-1 ния, а также площади с изображений, отсканированных в память персонального компьютера.

Анатомотопографическое исследование применяли для изучения изъятых при аутопсии сегментов шейного отдела позвоночника умерших новорожденных. Извлеченные из трупа шейные сегменты фиксировали в нейтральном 10%-ном формалине. Сагиттальные распилы сегментов позвоночника получали тонкой пилочкой, изучали макроскопически с помощью лупы и фотографировали.

Статистическая обработка полученных цифровых данных выполнена при помощи вариационного анализа (Ю.П.Лисицын, 2002; В.Г.Майму-лов с соавт., 1996). Вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах, их квадратичное отклонение (<т). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента (t). За уровень статистически значимой величины принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лучевые исследования секционного материала. На рентгенограммах сегментов позвоночника, изъятых при аутопсии, тела позвонков выглядели овальной формы, высота тел позвонков была равна высоте межпозвонковых пространств. Структура тел позвонков неоднородная, расположение костных балок в центре тела позвонка хаотичное, крупноячеистое, в субхондральных отделах костная структура тел позвонков в виде горизонтальных полос уплотнения структуры.

На сонограммах сегментов позвоночника в меньшей степени передалась истинная форма тел позвонков за счет особенностей распространения, поглощения и отражения ультразвуковой волны. Форма тел позвонков с небольшой трапециевидностью. Высокая гидрофильность структур позюночника позволяла изучать структуры позвоночного канала с помощью ультразвука.

При МРТ сегментов позвоночника на коротких TR-изображениях в сагиттальной плоскости ядра оссификации тел всех шейных позвонков были прямоугольной формы, неоднородно гипоинтенсивного сигнала, в виде продольных полос. В верхних и нижних частях ядер окостенения полосы были более низкой интенсивности, в центре полоса умеренной интенсивности сигнала. По высоте данные три компонента были приблизительно равны, с незначительным преобладанием центральной зоны в передней ее части. Окружающий ядро окостенения хрящ тела позвонка выглядел умеренно интенсивным. Межпозвонковые диски были в виде равномерных полосок умеренно пониженного сигнала. На фоне межпозвонкового хряща пульпозное ядро и фиброзное кольцо не дифференцировались.

На Т2-ВИядра окостенения также выглядели прямоугольной структурой низкого сигнала неоднородной структуры. Визуализация их на Т2-

ВИ по сравнению с Т1 -ВИ отличалась большей контрастностью за счет более низкого сигнала со стороны верхней и нижней частей ядра окостенения. Хрящевая часть тела позвонка, окружающая ядра окостенения, также выглядела более яркой по сравнению с визуализацией их на Т1 -ВИ. Межпозвонковые диски по интенсивности сигнала соответствовали интенсивности сигнала хрящевых отделов тел позвонков и поэтому не дифференцировались от последних. По переднему и заднему контурам межпозвонковых дисков были полоски низкого сигнала за счет фиброзного кольца и пластинок гиалинового хряща. Границы пульпозного ядра на фоне фиброзного кольца межпозвонкового диска не дифференцировались.

При изучении сагиттальных распилов анатомических препаратов отмечена небольшая неоднородность ядер окостенения. Пульпозные ядра слегка дифференцировались на фоне хряща межпозвонковых дисков.

На рентгенограммах сагиттальных распилов отчетливо определялась неоднородность структуры ядер окостенения тел позвонков. В верхней и нижней части тел позвонков костная структура была более плотной, в виде горизонтальных полос. В центре ядер окостенения структура их была крупноячеистой. Как известно, у новорожденных имеются 2 типа костного вещества, которые формируются в разных областях костного органа. Одно из них энхондральное - гомогенно-параллельноволокнистое, возникающее в области хрящевых ростковых зон (Т.К.Осипенкова-Вич-томова, 2000). Кроме того, отсутствие осевой нагрузки на позвоночник у новорожденного обусловливает крупно-петлистую структуру и беспорядочное расположение костных балок в губчатом веществе центральных отделов тел позвонков. Данная особенность строения ядер окостенения тел позвонков объясняет неоднородность сигнала ядер окостенения при магнитно-резонансной томографии.

Рентгеноанатомия шейного отдела позвоночника новорожденных.

Рентгеноанатомия изучена на основании рентгенографии шейного отдела позвоночника в боковой и прямой проекциях 110 новорожденных.

Наибольшей сложностью строения и интерпретации отличались два верхних шейных позвонка. На прямой рентгенограмме атлант представлен слабыми треугольными тенями боковых масс с вершинами, обращенными медиально. Затруднения в визуализации боковых масс атланта связано с проекционными наслоениями их на другие костные структуры. Угол наклона суставных мыщелков затылочной кости составлял в среднем 17±1,2°. Угол наклона верхних суставных поверхностей боковых масс атланта составлял 21±1,5°. Угол наклона нижней стороны треугольника боковых масс равнялся 32±2,5°, а верхних суставных фасеток аксиса 36±2,5°. Несоответствие углов наклона суставных поверхностей, как известно, объяснялось неравномерностью процесса окостенения и наличием, так называемых, менискойдов. В боковой проекции боковые массы атланта проецировались кзади от зубовидного отростка С2 в виде утолщения.

Высота рентгеновской щели атланто-окципитального сочленения в боковой проекции колебалась от 1,8 до 3,0 мм, в среднем 2,5±0,33 (М±ст). Ширина окостеневшей части задней дуги атланта была неравномерной, наименьшая - позади боковых масс, наибольшая - задняя ее часть, заканчивающаяся в виде раструба. Щелевидное просветление в центре задней дуги атланта - физиологическая spina bifida в среднем была 10,5± 1,4 мм. Щелевидное просветление в задней дуге аксиса составляло 5,4±1,1 мм.

Ядро окостенения передней дуги атланта визуализировалось у 36 детей из 110, что составило 32,7%. Ядро выглядело в виде овала, с преобладанием вертикального размера, который колебался от 5,2 до 3,7 мм и в среднем был 4,5±0,39 мм (М±с). Поперечный размер его был от 4,5 до 2,0 мм, в среднем 3,4±0,54 мм (М±сг). Соответственно площадь ядра окостенения передней дуги атланта на боковой рентгенограмме была равна от 7,4 до 23,5 мм2, в среднем 15,5±3,55 мм2 (М±ст).

Окостеневшая часть зубовидного отростка С2 в прямой проекции была видимой у всех новорожденных. В характере окостенения зубовидного отростка выделены четыре варианта.

Чаще зубовидный отросток выглядел в виде пирамиды с выемкой у вершины (1-й вариант). Этот вариант наблюдался у 54 детей (49,1%). Второй вариант отмечен у 40 детей (36,4%). При этом зубовидный отросток состоял как бы из двух половин, разделенных по средней линии полосой просветления, с седловидной выемкой у вершины. Реже зубовидный отросток был представлен единым ядром с закруглением у вершины, без выемки (3-й вариант). Этот вариант отмечен у 9 детей (8,2%). Четвертый вариант визуализации зубовидного отростка С2, определенный у 7 детей (6,3%), напоминал второй вариант и выглядел в виде двух ядер окостенения с закругленными вершинами, без выемки у вершины.

Расстояние между боковыми массами атланта и контуром зубовидного отростка у всех пациентов было равномерным с обеих сторон и колебалось от 4,3 до 6,5 мм, в среднем 5,4±0,81 мм (М±а).

В боковой проекции зубовидный отросток, располагающийся над телом аксиса, имел два анатомических варианта формы: правильной конусовидной формы и асимметричной конусовидной формы, с преобладанием переднего контура по длине. При правильной конусовидной форме зубовидного отростка ось тела аксиса совпадала с осью отростка, что было отмечено также В.И.Садофьевой (1990). Данная форма встретилась у 83 (75,5%) новорожденных. При асимметричной конусовидной форме, которая отмечена у 27 (24,5%), ось заднего края тела С2 совпадала с осью заднего контура зубовидного отростка. Данная особенность была подмечена и Е.Н.Батухтиным (1991). Окостеневшая часть зубовидного отростка была отделена от тела позвонка С2 полоской просветления ростковой зоны равномерной ширины от 1,1 до 3,0 мм, в среднем 1,9±0,37 мм (М±ст).

Высота рентгеновской суставной щели центрального атланто-осевого сустава (сустава Крювелье), определяемая у 36 новорожденных с наличи-

ем ядра окостенения передней дуги атланта, колебалась от 1,9 до 3,9, в среднем 2,7±0,8 мм (М±ст). Проведенный корреляционный расчет зависимости степени окостенения ядра передней дуги атланта и высоты рентгеновской суставной щели сустава Крювелье показал отсутствие корреляции между этими показателями. Это отличается от мнения Е.Н.Батух-тина (1991), который утверждает, что чем меньше ядро окостенения тем больше высота рентгеновской суставной щели.

Форма рентгеновской суставной щели у 16 из 36 детей (72,3%) с визуализацией ядра окостенения передней дуги атланта была равномерной по высоте, а у 10 детей (27,7%) отмечалась небольшая ее клиновидность с вершиной, обращенной книзу. При рентгенофункциональном исследовании у всех пациентов форма рентгеновской суставной щели сохранялась на рентгенограммах при сгибании и разгибании, размер ее практически не изменялся. Однако на снимках, выполненных с разгибанием шейного отдела позвоночника, отмечалось небольшое осевое верхнее смещение передней дуги атланта относительно зубовидного отростка - на 0,7-1,2 мм.

На боковых спондилограммах при функциональных исследованиях в большей степени отмечалось изменение расстояния между задними дугами С1 и С2, где амплитуда колебалась от 3,5 до 5,2 мм. Амплитуда движения задней дуги атланта по отношению к затылочной кости колебалась от 1,2 до 2,2 мм. Колебания угла между плоскостью затылочной кости и осью задней дуги атланта при крайних положениях сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника были от 5° до 9°, а угол между плоскостью задней дуги атланта и остистыми отростком С2 был от 12° до 24°.

Сагиттальный размер позвоночного канала на уровне С1 (между задней поверхностью зубовидного отростка С2 и передним контуром дуги С1) колебался от 12,4 до 15,8 мм, в среднем был 14,0±0,86. Размер затылочного синхондроза колебался сгГ 1,4 до 3,8 мм, в среднем 2,1 ±0,61 мм. Размер сфено-окципитального синхондроза был в пределах 1,5-3,2 мм, в среднем 2,1 ±0,05 мм.

Тела позвонков СЗ-С7 по форме были одинаковыми, двояковыпуклыми. Особенностью являлась скошенность передне-верхних краев тел позвонков и слабая выраженность замыкательных пластинок тел позвонков. Верхние суставные отростки выглядели в виде овальных выступов со стороны верхнего края передних отделов корней дуг. Нижние суставные отростки меньше, чем верхние. Высота рентгеновских суставных щелей межпозвонковых суставов, определяемая на боковой рентгенограмме, колебалась от 1,1 до 1,5 мм, в среднем 1,3±0,06 мм. Изображения крючковидных отростков отсутствовали в силу их хрящевой структуры. Структура тел позвонков не сформирована, без наличия распределения костных балок по направлению силовых линий. Высоту межпозвонковых дисков было достаточно сложно точно измерять, из-за неотчетливого изображения замыкательных пластинок. Приблизительное отношение высоты диска к высоте тела позвонка колебалось от 0,55 до 0,7. Остис-

тые отростки по длине увеличивались в каудальном направлении, высота их дорсальных отделов преобладала над вентральными.

Анатомия шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области новорожденных при КТ. На компьютерных томограммах на уровне базилярной части затылочной кости визуализировались основная кость, сочленяющаяся с базилярной частью затылочной кости синхондрозом. Базилярная часть затылочной кости соединялась внутризатылоч-ным синхондрозом с боковыми отделами затылочной кости. Базилярная часть и латеральные части затылочной кости посредством хрящевых прослоек контачили с пирамидами и сосцевидными отростками височных костей. Позади большого затылочного отверстия располагался поперечный шов.

Ширина клиновидно-затылочного шва колебалась от 2,3 до 2,6 мм, ширина внутризатылочного шва от 1,2 до 1,4 мм, затылочно-каменисто-го от 1,2 до 1,5 мм, затылочно-сосцевидного и поперечного затылочного от 1,0 до 1,3 мм. Яремное отверстие имело неровные контуры, неправильную треугольную форму с вершиной, обращенной кпереди.

На компьютерных томограммах, выполненных на уровне дуги атланта, у 3 новорожденных определялись ядра окостенения передней дуги, остальные отделы передней дуги по плотности приближались к плотности мягких тканей и не дифференцировались на фоне последних. Передне-задний размер ядер окостенения колебался от 2,3 до 2,6 мм, поперечник от 5,5 до 6,9 мм. У 2 пациентов передние дуги не имели ядер окостенения и практически не дифференцировались на фоне окружающих мягких тканей. Боковые массы и задняя дуга атланта у всех детей имели костную плотность. Щелевидное просветление в задней дуге атланта (физиологическая spina bifida) было от 5,3 до 6,1 мм.

Зубовидный отросток позвонка С2 у 4 детей состоял из двух половинок, с наличием нечетко выраженной, сагиттально расположенной щеле-видной полоски просветления между ними. У одного новорожденного зубовидный отросток состоял из единого ядра окостенения. Структура ядер окостенения во всех случаях была неоднородной и носила крапчатый характер.

Размер рентгеновской суставной щели центрального атланто-осевого сустава колебался от 1,6 до 1,8 мм. Расстояние между боковыми массами С1 и зубовидным отростком было симметричным и составляло от 4,1 до 4,5 мм. Поперечное сечение позвоночного канала на уровне С1 приближалось к округлому, в то время как на уровне других шейных позвонков поперечное сечение приближалось к треугольной форме, с закругленными углами и вершиной, обращенной кзади.

На компьютерных томограммах, выполненных через середину тел позвонков, структура ядер окостенения тел позвонков была неоднородной. Между корнями дуги телами позвонков располагались зоны росткового хряща в виде полос просветления шириной 1,1-1,3 мм. Ширина щелей в

задней части дуг позвонков (физиологическая spina bifida) колебалась от

3.2 до 4,5 мм. Просвет межпозвонковых отверстий был от 4,0 до 4,3 мм в диаметре. Спинной мозг на всех уровнях выглядел однородной структурой средней плотности - 30-35 ед. Hounsfilda, без дифференцировки субарахноидальных пространств.

Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая анатомия шейного отдела позвоночника изучена у 123 новорожденных, среди которых было 71 мальчик и 52 девочки.

Изображения структур позвоночника и морфометрические данные последовательно изучены из различных проекций. Доступы оценены с позиций оптимальной визуализации отдельных структур позвоночного канала.

В передней сагиттальной проекции тела позвонков визуализировались в виде прямоугольных эхопозитивных структур, отделенных широкими полосами эхонегативного сигнала межпозвонковых пространств за счет дисков и частично неоссифицированных хрящевых структур тел позвонков, прилежащих к межпозвонковым дискам.

Передний контур позвоночного канала выглядел в виде эхопозитивной полосы за счет задней продольной связки и твердой мозговой оболочки. Субарахноидальное пространство визуализировалось в виде полосы эхо-негативного сигнала, отделяющей твердую мозговую оболочку и передний контур спинного мозга. Задние структуры позвоночного канала, представленные твердой мозговой оболочкой, эпидуральным жиром, венозными сосудами, задними структурами позвонков, давали широкий неоднородный эхопозитивный сигнал. На этом фоне нечетко прослеживалось заднее субарахноидальное пространство.

Передняя сагиттальная проекция позволяла изучить и определить размер тел позвонков, межпозвонковых пространств, ширину переднего су-барахноидального пространства, передне-задний размер спинного мозга. Высота тел позвонков приблизительно была одинакова на всем протяжении шейного отдела, колебалась от 3,3 мм до 4,1 мм и в среднем была 3,7±0,26 мм (М±о). Высота межпозвонкового пространства равнялась приблизительно половине высоты тела позвонка и колебалась от 1,5 мм до 2,0 мм, в среднем была 1,7±0,18 мм (М±ст). Вертикальный размер сечения передней дуги позвонка С1 был от 2,8 мм до 3,8 мм, а передне-задний ее размер от 2,0 мм до 2,5 мм. Визуализировался и гипоэхогенный промежуток между основанием зубовидного отростка и телом второго шейного позвонка за счет хрящевой зоны шириной от 0,7 мм до 1,0 мм. Суставная щель центрального атланто-осевого сустава равнялась 1,0 -

1.3 мм. Сагиттальный размер переднего субарахноидального пространства был от 1,0 до 1,5 мм, в среднем 1,1±0,18 мм. Спинной мозг выглядел в виде широкой гипоэхогенной полосы с центральной гиперэхоген-ной полоской за счет спинального канала. Сагиттальный размер спинно-

го мозга на уровне С2 был в среднем 4,9±0,16 мм (М±а), на уровне С4 -

5.1 ±0,18 мм, на уровне С7 размер спинного мозга в среднем равнялся также 5,1 ±0,17 мм (М±ст).

На передней поперечной эхоспондилограмме, выполненной через тело позвонка, визуализировались умеренно эхопозитивное овальной формы тело позвонка, эхонегативной овальной структурой спинной мозг, подчеркнутый эхопозитивной полоской оболочек Субарахноидальные пространства эхонегативной полосой окружали спинной мозг. В центре спинного мозга можно было проследить сечение центрального спинального канала в виде эхопозитивной точки. Четко прослеживались межпозвонковые каналы с наличием корешков спинного мозга в виде полосок умеренной степени эхогенности в просвете каналов. Размер межпозвонковых каналов колебался от 2,7 мм до 3,2 мм, в среднем 2,9±0,18 мм. Ширина боковых отделов субарахноидальных пространств была симметричной слева и справа от спинного мозга и колебалась от 1,7 мм до 2,2 мм, в среднем 1,9±0,14 мм. Ширина спинного мозга на уровне СЗ-4 была 7,3±0,22 мм, на уровне С6-7 поперечник спинного мозга был в среднем 7,5±0,17 мм.

При ультразвуковом сканировании на уровне первых двух верхних шейных позвонков по предложенной нами методике удавалось визуализировать зубовидный отросток С2, боковые массы С1, определить нормальное соотношение этих элементов, избегая проекционных искажений. В норме расстояния между боковыми массами С1 и контуром зубовидного отростка С2 были одинаковыми слева и справа и колебались от 1,7 мм до

2.2 мм, в среднем 1,9±0,14 мм. Позади зубовидного отростка можно было видеть фрагментарно эхопозитивную полосу за счет поперечной связки атланта.

В коронарной проекции на эхоспондилограммах эхопозитивными сигналами визуализировались оссифицированные части тел позвонков, отделенные эхонегативными полосками от корней дуг. Изучение центрального атланто-осевого сустава было затруднительно, так как данную зону сложно было визуализировать в необходимой плоскости без проекционных погрешностей.

Из заднего доступа проведены исследования в сагиттальной и поперечной проекциях. В сагиттальной плоскости позвоночник определялся в виде двух рядов чередующихся эхогенных и гипоэхогенных структур. Первый ряд, расположенный ближе к датчику, соответствовал заднему отделу позвоночника. Остистые отростки и дуги позвонков были более эхогенными. Гипоэхогенными выглядели межостистые промежутки. Второй ряд эхогенных структур определялся телами позвонков с четкими гипоэхогенными промежутками между ними за счет межпозвонковых дисков. Высота тел позвонков была приблизительно одинакова на всем протяжении шейного отдела позвоночника.

Ширина заднего субарахноидального пространства была неравномерной по протяженности и зависела от положения шейного отдела: при разгибании суживалась в верхних отделах, при сгибании становилась более равно-

мерной. Ширина заднего субарахноидального пространства на уровне средних шейных позвонков колебалась от 0,8 мм до 1,2 мм, в среднем 1,0±0,11 мм. В сагиттальной плоскости сканирования, на уровне верхних шейных позвонков, спинной мозг был представлен широкой гипоэхогенной полосой с центральной эхогенной областью, образованной за счет миелинизированной части белой спайки спинного мозга, центральной частью передней срединной щели, центральным каналом спинного мозга. Данная области подтверждена гистоанатомическими исследованиями M.D.Nelson et all. (1989).

Задний сагиттальный доступ на уровне верхних шейных позвонков позволял изучить затылочную цистерну, которая выглядела гипоэхогенной структурой неравномерной ширины - от 2,7 мм до 5,0 мм. Ширина затылочного синхондроза была от 2,7 мм до 3,6 мм, в среднем 2,9±0,47 мм.

В задней поперечной проекции отчетливо визуализировались дуги позвонков в виде эхогенных полос под углом друг к другу с центральным расщеплением (физиологическая spina bifida) шириной от 2,1 мм до 3,0 мм, в среднем 2,4±0,29 мм. Спинной мозг выглядел овальным гипоэхо-генным образованием без четких контуров с эхопозитивной точкой в центре за счет спинального канала. При этом же доступе четко можно было визуализировать межпозвонковые каналы, ширина которых колебалась от 2,7 мм до 3,6 мм, в среднем 3,1±0,28 мм.

Более отчетливо контуры и структура спинного мозга можно было получить в задней поперечной проекции при акустическом окне через межостистые пространства. Поперечное сечение спинного мозга на уровне СЗ-4 было от 6,9 мм до 7,4 мм, в среднем 7,2±0,22 мМ. Поперечное сечение спинного мозга на уровне С6-7 колебалось от 7,1 мм до 7,7 мм, в среднем было 7,4±0,22 мм. Некоторая разность в толщине спинного мозга на уровне СЗ-4 и уровне С6-7 объясняется наличием шейного утолщения. В этом же сечении достаточно четко визуализировались субарахнои-дальные ликворные пространства, окружающие спинной мозг в виде гипоэхогенной овальной полосы.

Анатомия шейного отдела позвоночника и спинного мозга новорожденных при магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансные томограммы проанализированы у 32 новорожденных, среди которых было 17 мальчиков и 15 девочек в возрасте от 8 до 17 дней и весом от 2750 до 4200 граммов.

Сигнальные характеристики структур позвоночника оценивали с ориентацией на интенсивность сигнала от мышц.

На Т1 -ВИ в сагиттальной проекции у всех пациентов центры оссифи-кации тел позвонков имели сигнал низкой интенсивности овоидной формы. Хрящ у всех пациентов выглядел умеренно гиперинтенсивным, окаймляющим центры оссификации, и занимал приблизительно 1 \2 высоты центра оссификации, а в сумме две пластинки хряща по высоте были равны высоте ядра оссификации.

Межпозвонковый диск выглядел в виде узкой полоски, включая пуль-позное ядро и фиброзное кольцо, давал сигнал пониженной интенсивности. Пульпозное ядро и фиброзное кольцо не дифференцировались между собой, так как отсутствовала контрастность между коллагеновыми волокнами фиброзного кольца и желатинозной субстанцией ядра. Остистые отростки на Т1-ВИ в сагиттальной проекции были представлены слабыми интенсивными сигналами в центре с окаймлением полоской сигнала пониженной интенсивности. Суставные отростки, дуги позвонков выглядели в виде гипоинтенсивных структур и визуализировались на параса-гитгальных срезах.

На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости тела позвонков у всех пациентов были преимущественно умеренно повышенной интенсивности сигнала, неоднородной структуры за счет гипоинтенсивных поперечных полос на границе хряща и костного центра оссификации. Хрящ, окаймляющий ядра окостенения, был представлен изоинтенсивной полосой у 25 человек и у 7 человек слабо интенсивной полосой. Хрящ занимал около 1 \2 высоты ярда окостенения. В центре тела позвонка отмечалась полоса умеренно повышенного сигнала за счет сосудистого канала. Межпозвонковые диски в шейном отделе выглядели равномерными по высоте гиперинтенсивными структурами с гипоинтенсивными контурами за счет фиброзного кольца в виде узких полосок у переднего и заднего краев межпозвонковых дисков. Остистые отростки представлены на Т2-ВИ в срединной сагиттальной проекции изоинтенсивными сигналами. Дуги, суставные отростки имели гипо-интенсивный сигнал. Межпозвонковые отверстия в сагиттальной плоскости были округлыми. На срединных сагиттальных Т2-ВИ у всех пациентов отчетливо прослеживался клиновидно-затылочный синхондроз в виде равномерной полосы умеренно повышенного сигнала шириной от 1,0 мм до 1,4 мм.

Спинной мозг занимал центральное положение в позвоночном канале на срединных сагиттальных срезах, гиперинтенсивного на Т2-ВИ и изо-интенсивного сигнала на Т1 -ВИ с утолщением на нижнем шейном уровне. Поперечник спинного мозга на уровне С2 колебался от 5,7 до 6,2 мм, в среднем был 6,0±0,16 мм, на уровне С4 размер его был от 6,4 до 7,3 мм и в среднем 7,1 ±0,25 мм, а на уровне позвонка С7 от 6,7 мм до 7,5 мм, в среднем 7,2±0,12 мм.

Субарахноидальные ликворные пространства более отчетливо видны наТ1-ВИ изображениях в виде гипоинтенсивного сигнала, на Т2-ВИ ликворные пространства гиперинтенсивные, менее отчетливые за счет пульсации ликвора. Физиологический лордоз шейного отдела позвоночника был выражен слабо.

Коронарная проекция выполнялась в Т1 -взвешенном изображении. Она больше необходима для изучения краниовертебрального перехода, двух верхних позвонков. Позвонок С1 на коронарных срезах визуализировался в виде двух трапециевидных сегментов по бокам от зубовидного отростка С2 с одинаковым расстоянием от него. Зубовидный отросток по-

звонка С2 виден в виде усеченной пирамиды без дифференцировки границы между отростком и телом позвонка. Тела позвонков, аналогично, как и в сагиттальной проекции, представлены гипоинтенсивными центрами оссификации, окаймленными хрящом умеренно повышенной интенсивности сигнала. Поперечные отростки гипоинтенсивные. Спинной мозг был в виде изоинтенсивноготяжа с гипоинтенсивными ликворны-ми пространствами по боковым контурам.

На сканах в аксиальных проекциях 1-й шейный позвонок был представлен у всех пациентов боковыми массами овальной формы, симметрично расположенными от зуба позвонка С2, передней и задней дугами, которые могли визуализироваться фрагментарно в зависимости от расположения сканируемого среза. Тела позвонков представлены гипоинтенсивными центрами оссификации, окаймленными хрящом умеренно повышенного сигнала. Дуги позвонков выглядели структурами умеренно повышенного сигнала, окаймленные гипоинтенсивными полосками кортикальных замыкательных пластинок.

По магнитно-резонансным томограммам проводился морфометричес-кий расчет структур позвоночного канала, основных показателей соотношения анатомических элементов краниовертебральной области.

Сагиттальный размер спинного мозга на уровне позвонка С2 колебался от 5,0 мм до 6,0 мм, в среднем 5,5 ± 0,31 мм. На уровне позвонка С4 сагиттальный размер спинного мозга был от 5,3 мм до 6,1 мм, в среднем 5,7 ± 0,23 мм. На уровне позвонка С7 сагиттальный размер спинного мозга колебался от 5,4 мм до 6,3 мм, в среднем 5,9 ± 0,22 мм.

Поперечный размер спинного мозга измеряли на коронарных и аксиальных томограммах. На уровне позвонка С2 поперечник спинного мозга был от 5,7 мм до 6,2 мм, в среднем 6,0 ± 0,16 мм. На уровне позвонка С4 поперечник спинного мозга колебался от 6,4 мм до 7,3 мм, в среднем 7,1 ± 0,25 мм. На уровне позвонка С7 размер поперечного сечения спинного мозга был от 6,8 мм до 7,5 мм, в среднем 7,2 ±0,12 мм.

Ширина просвета субарахноидальных пространств измерялась на верхнем уровне шейного отдела позвоночника и на уровне позвонка С4. На уровне позвонка С2 размер переднего субарахноидального пространства преобладал над задним. Переднее субарахноидальное пространство было от 2,1 мм до 2,9 мм, в среднем 2,4 ± 0,23 мм, размер заднего субарахноидального пространства колебался от 0,9 мм до 1,4 мм, в среднем 1,2 ± 0,12 мм. На уровне позвонка С4 размер переднего субарахноидального пространства был от 0,9 до 1,3 мм, в среднем 1,2 ± 0,13 мм, а заднего субарахноидального пространства от 0,7 мм до 1,3 мм, в среднем 1,0 ± 0,15 мм.

Сопоставления размеров спинного мозга и субарахноидальных пространств поданным эхоспондилографии и МРТпоказали незначительные расхождения этих показателей, связанных, вероятно, с погрешностью измерения, а также с разными принципами получения медицинских диагностических изображений. Кроме того разброс цифровых данных при эхос-

пондилографии может быть обусловлен достаточно широкой гиперэхоген-ной полосой, окружающей спинной мозг, за счет мягкой оболочки.

МРТ в срединной сагиттальной плоскости позволяла достоверно провести морфометрию и оценить соотношения анатомических элементов краниовертебральной области. Показатели высоты расположения двух верхних шейных позвонков:

- атланто-затылочное расстояние колебалось от2,8 мм и до 3,8 мм;

- высота стояния зубовидного отростка относительно линии Чемберле-на была от 1,2 мм до 2,5 мм; относительно линии Мак-Грегора от 0,5 мм до 1,8 мм;

- показатель высоты зубовидного отростка относительно линии, соединяющий бугорок турецкого седла и затылочный выступ, колебался от 28,0 мм и до 36,6 мм;

- затылочно-позвоночное расстояние было от 4,1 мм и до 6,1 мм;

- по коронарной томограмме высота стояния зубовидного отростка С2 относительно линии bimastoidea была от 1,5 мм до 3,2 мм. Показатели, характеризующие линейные и угловые параметры основания черепа, были следующие:

- длина ската колебалась от 17,5 мм до 21,0 мм;

- основной угол был в пределах 136° -148°;

- уголБогарда от 125° до 138°;

- угол наклона большого затылочного отверстия открыт кпереди в пределах от 0° до 8°;

- кондилярный угол обращен кверху и колебался от 13 5° до 145°;

Показатели соотношения основания черепа и входа в позвоночный канал:

- отношение сагиттального размера входа в спинномозговой канал к сагиттальному размеру большого затылочного отверстия было от 0,53 до 0,63;

- кранио-вертебральный угол колебался от 148° до 164°;

- угол входа в большое затылочное отверстие был равен от 40° до 57°. При сопоставлении данных показателей у новорожденных с аналогичными рентгенограмметрическими показателями у взрослых, представленными в литературных источниках, было отмечено некоторое различие в линейных показателях. Угловые показатели соотношения анатомических элементов кранио-вертебральной области у новорожденных незначительно отличались от аналогичных показателей у взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Особенности медицинских диагностических изображений шейного отдела позвоночника новорожденных при рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии обусловлены своеобразием анатомического строения данной области, малыми размерами элемен-

тов позвоночника и преобладанием хрящевых структур в строении позвонков.

2. В изучении рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника новорожденных наибольшей сложностью в интерпретации и наибольшей вариабильностью в строении обладают два верхних шейных позвонка. Ядро окостенения передней душ атланта отсутствует у 67,3% доношенных новорожденных. На рентгенограммах в прямой проекции характер окостенения зубовидного отростка представлен четырьмя типами: в виде пирамиды с выемкой и без выемки у верхушки; в виде двух половин с центральной полосой просветления, также с выемкой или без выемки у верхушки.

3. Рентгеновская компьютерная томография более оптимальна для визуализации костей основания черепа, особенно синхондрозов этой области, а также для изучения верхних шейных позвонков, особенностей их строения, окостенения.

4. Высокая гидрофильность позвонков новорожденных позволяет с помощью ультразвукового исследования четко визуализировать все структуры шейного отдела позвоночника и спинного мозга, проводить достоверную морфометрию этих структур. Для полного представления о структурах шейного отдела позвоночника необходимо использовать передний и задний доступы в сагиттальной и поперечной проекциях.

5. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом в изучении шейного отдела позвоночника, спинного мозга, краниовертебральной области. У новорожденных характер МР сигнала позвонков зависит от особенности строения ядер окостенения тел позвонков, за счет чего и обуславливается неоднородность МР сигнала.

6. Морфометрические данные о структуре шейного отдела позвоночника, краниовертебральной области новорожденных, получаемые при рентгенографии, ЮГ, УЗИ, МРТ, позволяют дифференцировать норму от патологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование шейного отдела позвоночника новорожденных следует начинать с ультразвукового исследования, которое дает достаточную информацию о позвонках, их соотношениях в сегментах позвоночника, а так же позволяет четко визуализировать спинной мозг. Ультразвуковое сканирование необходимо выполнять передним и задним доступом, в сагиттальной и поперечной проекциях.

2. Для оценки костных структур шейного отдела позвоночника новорожденных необходимо проведение рентгенологического исследования. Структуры костей основания черепа, краниовертебрального

перехода и верхних шейных позвонков более оптимально изучать с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

3. Методики рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТ шейного отдела позвоночника новорожденных с применением авторских устройств позволяют улучшить качество получаемых изображений, избегать артефактов движения.

4. МРТ шейного отдела позвоночника новорожденных должна применяться у новорожденных как метод выбора для наиболее полного изучения костных структур и спинного мозга, особенностей строения анатомических элементов краниовертебральной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомия позвоночника и спинного мозга у детей при магнитно-резонансной томографии /Ю.Т.Игнатьев, Е.Ю.Хомутова //Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Материалы форума. - Спб, 2003. - С. 7-8.

2. Нормальная анатомия позвоночника и спинного мозга у детей при магнитно-резонансной томографии /Ю.Т.Игнатьев, Е.Ю.Хомутова // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». -М„2003.-С. 330-331.

3. Ультрасонография в диагностике родовых повреждений шейного отдела позвоночника и спондилоокципитальной области /Ю.Т.Игнатьев, В.И. Бекетова, Е.Ю.Хомутова //4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М., 2003. -С. 232.

4. Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при магнитно-резонансной томографии /Ю.Т.Игнатьев, Е.Ю.Хомутова //Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической медицине. Сборник научных труцов 1 -й конференции с международным участием (2226 февраля 2004 года), Турция, М., 2004. - С. 31 -32.

5. Нормальная анатомия позвоночника новорожденных при магнитно-резонансной томографии /Е.Ю.Хомутова, Ю.Т.Игнатьев //Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы третьей региональной конференции. - Томск, 2004. - С.292-293.

6. Анатомия позвоночника и спинного мозга у детей в магнитно-резонансной изображении /Е.Ю.Хомутова, Ю.Т.Игнатьев //Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Материалы Всероссийской научно-практической конференции (28-30 сентября 2004 года). - Новокузнецк, 2004. - Т.П. - С. 172-175.

7. Анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования /Ю.Т.Игнатьев, Е.Ю.Хомутова, В.И.Бекетова //Невский радиологический форум «Наука - клинике»: Материалы форума. - СПб, 2005. - С. 280-281.

8. Свидетельство на полезную модель №26919 «Устройство для укладки головы и шеи пациента при магнитно-резонансной томографии» / Ю.Т.Игнатьев С.П.Седельников, Е.Ю.Хомутова, М.Ю.Игнатьев //Регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 1001-2003 г.

9. Патент №41968 «Валик для фиксации головы новорожденного при УЗИ шейного отдела позвоночника» /Ю.Т.Игнатьев, В.И.Бекетова, Е.Ю.Хомутова //Регистрация в Государственном реестре полезных моделей от 20-11-2004 г.

10. Устройство для рентгенографии шейного отдела позвоночника новорожденных. Решение о выдаче патента на полезную модель от 2511-2004 по заявке 2004131687/22(034334).

На правах рукописи

Хомутова Елена Юрьевна

АНАТОМИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 03.05.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98

11 017В

РНБ Русский фонд

2006-4 6126

Актуальность темы. Последние два десятилетия отмечены бурным развитием лучевой диагностики, внедрением в практику рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковых методов, магнитно-резонансной томографии. Как известно своевременная и точная лучевая диагностика патологических состояний зависит от знания нормальной анатомии. Разграничение нормы и патологии является первым и наиболее ответственным этапом диагностики, на котором обнаруживаются наибольшее число ошибок и разночтений [37]. До настоящего времени, как и ранее, сохраняется высокий процент родовых позвоночно-спинальных травм, достигая до 10-20% от общего числа родившихся [20, 21, 23, 73, 74, 92, 99, 105, 148]. Ранняя и достоверная диагностика родовых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга относится к числу сложных проблем неонаталогии [1, 15, 56, 57, 58] и к настоящему времени еще недостаточно изучена, особенно при ультразвуковом, компьютерно-томографическом и магнитно-резонансном исследованиях. Диагностика данных изменений напрямую зависит от точного знания нормальной анатомии этих структур при лучевых методах исследования. Наиболее изученным является рентгеноанатомия позвоночника новорожденных [1, 24, 26, 27, 29, 41, 53, 55, 56, 77]. Однако здесь имеются ряд противоречивых данных, касающихся методики исследования, анатомических структур краниовертебральной области. Сведения об анатомии шейного отдел позвоночника в компьютерно-томографическом изображении отсутствуют. В работах с применением УЗИ имеется ряд сообщений о нормальной анатомии шейного отдела позвоночника, представлены морфометрические данные при УЗИ спинного мозга, дуральных пространств [40, 49, 89, 114, 121]. Однако, по нашему мнению, еще не полностью использованы возможные проекционные доступы при УЗИ, в частности передняя поперечная проекция и, соответственно, не изучена нормальная картина структур позвоночника и позвоночного канала при этих доступах. Еще в меньшей степени изучена анатомия шейного отдела позвоночника в МРТ изображении. В этом направлении имеются единичные работы [153]. Отсутствуют работы с применением комплекса лучевых методов исследования, сопоставления морфологического материала с лучевой визуализацией структур позвоночника, и в целом, в неонаталогии еще недостаточно применяются высокоинформативные методы, такие как МРТ.

Поэтому представляет большой научный и практический интерес изучение нормальной анатомия шейного отдела позвоночника новорожденных при различных лучевых методах исследования, сопоставление информативности данных методов при изучении различных анатомических структур, сопоставления морфологического материала с лучевой визуализации этих структур.

Цель исследования. Изучить возможности различных методов лучевого исследования в визуализации анатомических структур шейного отдела позвоночника новорожденных. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику рентгенологического, ультразвукового и МРТ исследований шейного отдела позвоночника новорожденных.

2. Изучить нормальную анатомию шейного отдела позвоночника новорожденных в рентгеновском, компьютерно-томографическом, ультразвуковом и МРТ изображениях

3. Сопоставить МРТ картину шейного отдела новорожденных с морфологическим материалом и определить характер сигнала на МРТ разных анатомических структур шейного отдела позвоночника.

Научная новизна. Первое обобщающее исследование, посвященное изучению информативности различных лучевых методов в визуализации анатомического строения шейного отдела позвоночника новорожденных.

Отработаны методики рентгенологического, УЗ и МРТ исследований. Предложены для оптимизации рентгенографии, эхоспондилографии и МРТ запатентованные устройства. Уточнена анатомия ШОП новорожденных в рентгеновском, компьютерно-томографическом и ультразвуковом изображениях, изучена анатомия данной области в МРТ изображении. Для визуализации верхних шейных позвонков в ультразвуковом изображении предложена поперечная проекция из переднего доступа, на что получена приоритетная справка на заявленное изобретение. Рентгеновская, ультразвуковая и МРТ картина шейного отдела позвоночника новорожденных сопоставлена с морфологическим секционным материалом. Установлены особенности окостенения зубовидного отростка второго шейного позвонка, выделены четыре варианта его окостенения. Уточнены рентгенометрические данные анатомических структур шейного отдела позвоночника новорожденных. Представлены морфометрические данные анатомических структур по компьютерно-томографическим, эхоспондилографическим и MP томографическим изображениям. Установлена зависимость сигнала при МРТ исследовании от особенностей морфологической структуры тел позвонков новорожденного.

Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствует об особенностях изображения шейного отдела позвоночника новорожденных, знания которых необходимы при диагностике патологии этой области.

Использование предложенных методик рентгенографии, УЗИ и МРТ шейного отдела позвоночника новорожденных позволяет получать более информативные изображения позвоночника, избегать артефактов движения.

В качестве первичного лучевого исследования в диагностике патологии шейного отдела позвоночника новорожденных следует применять УЗИ, как достаточно информативную в визуализации структур позвоночного канала, соотношения тел позвонков.

Рентгенографию и компьютерную томография позвоночника новорожденных следует применять для визуализации костных структур.

Магнитно-резонансная томография должна использоваться как уточняющий метод для визуализации спинного мозга, краниовертебральной области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У новорожденных детей шейный отдел позвоночника и краниовертебральная область отличаются особенностями, что отражается при исследовании их различными методами лучевого исследования, и обусловлены анатомическими особенностями строения и физическими принципами формирования изображения.

2. Ультразвуковой метод исследования является информативным для получения изображения как костных структур позвоночника, так и структур позвоночного канала.

3. Наиболее информативным методом в визуализации шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области новорожденных обладает МРТ, которая позволяет в полной мере визуализировать структуры позвоночного канала на фоне своеобразной картины позвонков, зависящей от особенностей строения ядер оссификации тел позвонков.

Публикации. По теме диссертации опубликовано^ печатных работ. В том числе получены свидетельство и патент на полезные модели, оформлены 1 заявка на полезную модель и 1 заявка на изобретение, на что получены приоритетные справки.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в работу диагностического отделения Городского клинического перинатального центра города Омска (644020, г.Омск, ул. Красных зорь, 52) отделения рентгенологии Омской областной клинической больницы (644111, г.Омск, ул. Березовая, 3), клинического диагностического центра города Омска (644024, г. Омск, ул. Ильинская, 9).

Особенности анатомии шейного отдела позвоночника новорожденных при лучевых методах исследования внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, педиатров, специалистов ультразвуковой диагностики города Омска (2001, 2002, 2003 гг.), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию 1-й городской клинической больницы города Новокузнецка (21-22 сентября 2004 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 источника отечественной и 60 - зарубежной литературы, текст иллюстрирован 4 таблицами и 45 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Особенности медицинских диагностических изображений шейного отдела позвоночника новорожденных при рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии обусловлены своеобразием анатомического строения данной области, малыми размерами элементов позвоночника и преобладанием хрящевых структур в строении позвонков.

2. В изучении рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника новорожденных наибольшей сложностью в интерпретации и наибольшей вариабильностью в строении обладают два верхних шейных позвонка. Ядро окостенения передней дуги атланта отсутствует у 67,3% доношенных новорожденных. На рентгенограммах в прямой проекции характер окостенения зубовидного отростка представлен четырьмя типами: в виде пирамиды с выемкой и без выемки у верхушки; в виде двух половин с центральной полосой просветления, также с выемкой или без выемки у верхушки.

3. Рентгеновская компьютерная томография более оптимальна для визуализации костей основания черепа, особенно синхондрозов этой области, а также для изучения верхних шейных позвонков, особенностей их строения, окостенения.

4. Высокая гидрофильность позвонков новорожденных позволяет с помощью ультразвукового исследования четко визуализировать все структуры шейного отдела позвоночника и спинного мозга, проводить достоверную морфометрию этих структур. Для полного представления о структурах шейного отдела позвоночника необходимо использовать передний и задний доступы в сагиттальной и поперечной проекциях.

5. Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным методом в изучении шейного отдела позвоночника, спинного мозга, краниовертебральной области. У новорожденных характер МР сигнала позвонков зависит от особенности строения ядер окостенения тел позвонков, за счет чего и обуславливается неоднородность МР сигнала. 6. Морфометрические данные о структуре шейного отдела позвоночника, краниовертебральной области новорожденных, получаемые при рентгенографии, КТ, УЗИ, МРТ, позволяют дифференцировать норму от патологических изменений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование шейного отдела позвоночника новорожденных следует начинать с ультразвукового исследования, которое дает достаточную информацию о позвонках, их соотношениях в сегментах позвоночника, а так же позволяет четко визуализировать спинной мозг. Ультразвуковое сканирование необходимо выполнять передним и задним доступом, в сагиттальной и поперечной проекциях.

2. Для оценки костных структур шейного отдела позвоночника новорожденных необходимо проведение рентгенологического исследования. Структуры костей основания черепа, краниовертебрального перехода и верхних шейных позвонков более оптимально изучать с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

3. Методики рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТ шейного отдела позвоночника новорожденного с применением авторских устройств позволяют улучшить качество получаемых изображений, избегать артефактов движения.

4. МРТ шейного отдела позвоночника новорожденных должна применяться у новорожденных как метод выбора для наиболее полного изучения костных структур и спинного мозга, особенностей строения анатомических элементов краниовертебральной области.

110