Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная лучевая диагностика некоторых механизмов повреждений и нарушении кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга у детей в родах

РГ6 од

О 1 СЁН 1999

На правах рукописи

Фаттахов Васнль Валневнч

«Комплексная лучевая диагностика некоторых механизмов повреждений и нарушений кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга у детей в родах»

14.00. 19. - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 1999

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор М.К.Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.И.Камалов

доктор медицинских наук, Е.К.Вапеев

доктор медицинских наук, доцент А.А.Хасанов

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита состоится «_» ___1999 года в 10.00. часов на заседании диссертационного Совета Д.074.12.03 Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доиент Е.К.Ларюкова

рМЗ.еЗ* ,55о~Ч, 0

Общая характеристика работы

■ 1 ' ■

Актуальность проблемы. Во всем мире ежегодно рождается свыше 120 миллионов детей. Примерно один процент из них переносит родовую черепно-мозговую травму. Свыше 300000 ежегодно погибают от этой травмы в первые дни жизни. Приблизительно столько же, и это особенно важно, остается с нарушением психики, церебральными параличами, эпилепсией и другими заболеваниями мозга. Огромное государственное и социальное значение борьбы с указанной смертностью и профилактики перечисленных осложнений не вызывает сомнений (Арутюнов А.И., 1969).

В представлениях о родовых повреждениях нервной системы, механизмах их возникновения, все еще много неясного, противоречивого и нерешенного (Петров-Маслаков М.П., Климец И.И., 1965).

В понятие «родовая травма» включаются кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния, «акушерские параличи», вывихи, переломы ключицы и конечностей, повреждения внутренних органов. Все разновидности родовых повреждений не равнозначны по своему значению и последствиям (Гутнер М.Д., 1945, Студеникин М.Я., Барашнев Ю.И., 1966).

Л.О.Бадалян (1975) признаки родовых повреждений нервной системы обнаружил у 20% новорожденных, А.Ю.Ратнер (1974) выявил катальные поражения у 7-9% новорожденных. Истинную механическую травму как причину перинатальной смертности С.Л.Кейлин (1963) отметил лишь у 3% детей, родившихся мертвыми, Л.О.Вишневицкая (1963) - у 11,4% мертворожденных и у 8% новорожденных. По данным И.С.Дергачева (1964) родовая травма служит причиной перинатальной смертности у 10-15%.

Особое значение приобретают те родовые повреждения, которые представляют опасность для жизни плода. В первую очередь необходимо выделить повреждения центральной нервной системы (Дергачев И.С.,1964, Фастыковская Е.Д., 1970). Исходя из клинико-анатомических предпосылок, рекомендуют в понятие родовой травмы включать механические повреждения тканей плода в

течение родового акта. Ю.В.Гулькевич (1966), считает необходимым локализовать родовую травму по органам. По его мнению, наиболее часто в родах повреждаются череп и позвоночник.

Отсутствие достаточного внимания принципу локализации^ топической диагностики и характеристики очага поражения нервной системы у травмированных в родах детей привело к тому, что в существующих классификациях редко фигурирует один из самых частых видов родовых травм - повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга у новорожденных.

Доля родовых повреждений позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий достаточно велика: от 3 до 20-30%. (Ратнер А.Ю., МолотнловаТ.Г., 1972; Ратнер А.Ю., 1975, 1985; Кушнир Г.М., 1979; Михайлов М. К., 1983, 1985; Хасанов A.A., 1983, 1992, 1997; Мингазов Р.Г., 1987). Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных (Towbin, 1964; Jones, 1970). Доказано, что в родах максимальная механическая и маннпуляци-онная нагрузка падает на шейный отдел позвоночника, спинной мозг и, проходящие в каналах поперечных отростков позвоночные артерии (Михайлов М.К., Демидов Е.Ю., 1974; Бродская 3.J1., 1979; Бродская З.Л., Назинкина Ю.В., 1983; Мингазов Р.Г., 1987; Стогов М.Н., 1989). Натально обусловленная нестабильность позвоночника является одной из наиболее частых причин развития спннальных и церебральных сосудистых нарушений (Ратнер А.Ю., 1985).

По данным М.Н.Стогова (1989), ротационные подвывихи атланта, обусловленные родовой травмой шейного отдела позвоночника, составляют 51,3%. Р.Г.Мингазовым (1987), у 69 % погибших от родовой травмы новорожденных, на ангиограммах позвоночных артерий обнаружены тромбоз, сужение, сдавле-ние, смещение, патологическая извилистость указанных артерий. О.М.Юхнова (1986) выделяет три основных механизма повреждения позвоночника в родах (ротационный - 47,6%, сгибательно-компрессионный - 23,8%, дистракционный -28,6%).

Специальные экспериментальные исследования для изучения биомеха-

ники ротационных повреждений позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий (как модель, приближенная к родовой травме) 1 проводились В.Г.Малышевым (1991).

До настоящего времени отсутствуют сведения о сравнительной информативности различных методов лучевой диагностики повреждений позвоночника, окружающих мягких тканей с учетом механизма их возникновения. Не достаточно уточнены филогенетические предпосылки возникновения травм и нарушений кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга в родах, патогенез сосудистых нарушений при травме шейного отдела позвоночника. Экспериментально не определено изменение объема движений головы ребенка в зависимости от вида травмы шейного отдела позвоночника (ШОП) и не изучено влияние гравитационных сил на кровенаполнение мягких тканей шеи, спинного и продолговатого мозга при изменении положения тела плода в утробе матери. Требует более углубленного изучения вопрос о величине и направлении сил, вызывающих травмы шейного отдела позвоночника в родах и акушерских пособиях.

Решению этих актуальных проблем и посвящено настоящее исследование. Знание механизма и сил, вызывающих катальные повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, диско-связочных структур, мышц и других мягких тканей шеи позволит разработать приемы профилактики родовых повреждений и их ранней реабилитации.

Целью данного исследования является обоснование принципов комплексной лучевой диагностики некоторых механизмов повреждений и нарушений кровоснабжения шейного отдела позвоночника и спинного мозга у детей в родах и их морфологическое изучение в условиях эксперимента.

Задачи исследования:

1. Обоснование филогенетических предпосылок возникновения повреждений шейного отдела позвоночника, нарушений кровоснабжения и патогенеза сосудистых нарушений в спннном мозге при родовой травме.

2. Установление диагностических возможностей лучевых методов ис-

следования (рентгенографии, рентгеновазографии, электрорентгенографии, ультразвукового сканирования) в изучении механизмов и выявлении повреждений шейного отдела позвоночника.

3. Обоснование морфологических изменений при повреждениях позвоночника у детей в родах и сопоставление их с результатами экспериментальных моделей травм шейного отдела позвоночника.

4. Моделирование травм шейного отдела позвоночника и изучение динамики объема движений головы ребенка.

5. Изучение влияния гравитационных сил на кровоснабжение мышц шеи, продолговатого и спинного мозга в эксперименте.

6. Разработка классификации родовых повреждений шейного отдела позвоночника.

Научная новизна. Впервые, на основании экспериментальных исследований, с использованием лучевых методов диагностики (рентгенография, рент-геноконтрастные методы, электрорентгенография, УЗИ) и морфологической верификации, обоснованы основные механизмы повреждений мышц, мягких тканей шеи, позвоночных артерий, шейного отдела позвоночника (ШОП), а также нарушений кровоснабжения спинного мозга у детей в родах. Определено изменение объема движения головки ребенка в зависимости от вида моделированной травмы ШОП.

Доказано влияние гравитационных сил на кровенаполнение мышц шеи, спинного и продолговатого мозга в зависимости от изменения положения тела.

Разработаны модели сгибательной компрессионной, боковой наклонной тракционно-компрессионной, продольной тракционной и разгибательной компрессионной травм шейного отдела позвоночника.

Разработана рабочая клинико-морфологическая классификация повреждений шейного отдела позвоночника в родах.

Практическая значимость. Обоснование механизмов натальных повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, диско-связочных структур, мышц и других мягких тканей шеи с учетом

величины вызывающих их сил, способствует разработке приемов профилактики родовых повреждений.

Изучение влияния гравитационных сил, с учетом положения плода, позволяет выделить группу риска и организовать ведение родов с учетом отягощающих факторов.

Комплексная лучевая диагностика дает возможность раннего выявления повреждений мягких тканей, костно-диско-связочных структур, сосудистых образований и определения дальнейшей тактики ведения таких пациентов.

Наличие кефалогематом после прохождения ребенка через родовые пути является признаком наличия повреждении головы и шейного отдела позвоночника и требует повышенного внимания медицинского персонала.

Увеличение объема движений в шейном отделе позвонрчника после применения акушерских пособии способствует развитию вторичных, сосудисто-нервных поражений. Своевременная коррекция патологии служит мерой их профилактики, а также может предупредить развитие кривошеи и раннего остеохондроза ШОП.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения лучевой диагностики и акушерской клиники № 1 РМКО МЗ РТ (г. Казань), учебный и лечебный процесс на кафедрах детской неврологии, лучевой диагностики, акушерства и гинекологии № 1 и № 2, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты' диссертации были доложены и обсуждены на: I Съезде педиатров и акушеров-гинекологов ТССР: «Здоровый ребенок: проблемы, поиски, пути решения" (Казань, 1988); Научно-практической конференции: «Молодые ученые - практическому здравоохранению" (Казань, 1989); Первом международном конгрессе вертебро-неврологов. (Казань, 1991); Научной конференции, посвященной 90-летшо со дня рождения чл.-корреспондента АМН СССР, проф. Б.В.Огнева (Москва, 1991); Научной конференции «Современные аспекты чрескостного ос-

теосинтеза" (Казань, 1991); Научной конференции «Проблемы детской неврологии» (Казань, 1991); XI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Смоленск, 1992г); Втором международном конгрессе вертеброневрологов (Казань -Москва, 1992); Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения» (Казань-Альметьевск, 1992); Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР И.Р.Петрова и 70-летию со дня рождения академика АМН СССР В.К.Кулагина (С.Петербург, 1993); Республиканской научно-практической конференция «Новые методы диагностики и лечения» (Нижнекамск, 1994); III съезде анатомов, гистологов, эмбриологов Российской Федерации (Тюмень, 1994); Научной конференции: «Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики» (Казань, 1995); Республиканской научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения» (Казань, 1996); Межкафедральной конференции сотрудников кафедр лучевой диагностики, детской неврологии, акушерства и гинекологии № 1 и № 2, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии, кафедры лучевой диагностики Казанского государственного медицинского университета, отделения лучевой диагностики Республиканского медицинского клинического объединения МЗ РТ, отдела лучевой диагностики, хирургического отделения РМДЦ (Казань, 1999).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 32 научные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155 работ отечественных авторов, 116 зарубежных. Работа иллюстрирована 174 рисунками, 17 таблицами.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Особенности анатомического строения и кровоснабжения ШОП, спинного мозга определяют виды и частоту их повреждений в родах.

- Комплексная лучевая диагностика, включающая в себя рентгенографию, рентгеновазографию, электрорентгенографию, ультразвуковое сканирование, дает возможность ранней диагностики морфологических и функциональных изменений шейного отдела позвоночника у детей в родах.

- Предрасположенность плода к родовой травме зависит от степени его зрелости, в том числе от предлежания в последнем триместре беременности.

- При акушерских пособиях наиболее травматичным является этап выведения плечиков плода путем наклона и тракции за голову в противоположную сторону.

- Продольная тракция плода вызывает травму шейного отдела позвоночника при преодолении порога прочности и эластичности мягких тканей шеи.

- Наиболее травматичными являются переднеголовное, лобное и особенно лицевое предлежания плода.

- Механические повреждения шейных позвонков, вывихи и подвывихи в нижнем и верхнем суставах головы, приводят к острым и хроническим повреждениям позвоночных артерий (механической и спастической непроходимости) с изменением гемодинамики в вертебробазилярном бассейне, а также к нарушениям крово-ликворообращення в головном и спинном мозге.

- Основными механизмами повреждений шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий, дискосвязочных структур являются:

- Тракцнонные (продольные, боковые наклонные, ротационные);

- Компрессионные (продольные, сгибательные, разгибательные, боковые наклонные);

- Ротационные.

Материалы и методы исследования.

В работе использованы собственные материалы и архивные материалы кафедры лучевой диагностики КГМА (Заведующий кафедрой, профессор М.К.Михайлов).

Нами исследовано 152 трупа мертворождённых и умерших детей. Детей от первых родов 103, вторых-35, третьих-9, четвертых-3, пятых-1, девятых-1.

Рожденных в головном предлежании-126, тазовом-17, ножном-3, попе-речном-6. Использованы следующие акушерские пособия: ручное -122, акушерские щипцы-1, вакуум экстракция-9, перфорация головки-9, экстракция за ножку-3, кесарево сечение-7, бинт Вербова-1.

С массой тела до 500 граммов - 1, до 1000 - 18, до 1500 - 25, до 2000 -23, до 4000 - 69, свыше 4000 - 16.

Проведено лучевое обследование 307 объектов (трупов, трупных орга-нокомплексов) и выполнены 575 снимков, в том числе 279 рентгенограмм, 146 ангиограмм, 12 эпидурограмм, 4 дискограммы, 62 электрорентгенограммы, 72 сонограммы, фотографии макро-и мнкропрепаратов. Изготовлено 514 гистологических препаратов.

Экспериментальные исследования выполнены на 112 белых нелинейных лабораторных крысах. В том числе, определение влияния гравитационных сил на кровенаполнение мягких тканей шеи, спинного и продолговатого мозга при изменении положения тела на 15, моделирование повреждений шейного отдела позвоночника за счет сгибательной компрессионной травмы на 20, моделирование боковой наклонной тракционно-компрессионной травмы - 23, продольной тракцин - 32, разгибательной компрессионной травмы на 22 крысах.

Эксперименты на животных проводились под тиопенталовым (гексена-ловым) наркозом. 2 % раствор препарата вводился внутрибрюшинно или внутривенно. Автоназия выполнялась дополнительным введением препарата.

Нами принята следующая последовательность обследования трупа или другого объекта экспериментов.

1. Изучение истории развития новорожденного и протокола ведения родов.

2. Внешний осмотр и выявление признаков повреждений кожи и мягких тканей, косвенных признаков повреждений черепа и позвоночника.

3. Лучевая диагностика с целью выявления возможных родовых повреждений черепа, позвоночника, других костных, диско-связочных и мягкотканных обра-

•и

>ваний.

Выделение органокомплекса позвоночника.

Лучевая диагностика органокомплекса в двух проекциях. Повторная лучевая тгностика осуществлялась после воспроизведения травмы или в ходе ее монтирования. ......

Препаровка и макроскопическое исследование органокомплекса. Гистологическое исследование поврежденных и подозрительных на травму [астков головного, продолговатого, спинного мозга, их оболочек, позвоноч--IX артерий.

Внесение полученных данных в протоколы исследований. Компьютерная обработка и анализ полученных результатов.

Для изучения состояния позвоночного столба нами. использован вен-альный доступ. Первоначально позвоночник обследовали макроскопически. )и этом обращали внимание на прямые и косвенные признаки натальных по-еждений: патологическую подвижность позвонков, кровоизлияния в клетчат-, глубокие мышцы, переднюю продольную связку, переднюю атланто-гылочную мембрану.

Затем поперечно рассекали диск Ц-$ь пересекали снизу вверх мягкие равертебральные ткани, ребра н выделяли весь позвоночник целиком вместе гелом и чешуей затылочной кости, со спинным, продолговатым мозгом, льнейшее обследование проводили после предварительной кратковременной ксации препарата в 5% растворе формалина с применением бинокулярной ты (х8).

Вскрытие просвета позвоночного канала проводили дорзальным дос-юм, путем пересечения дуг позвонков с обеих сторон между остистыми и теречными отростками. Исходя из того, что наиболее частая локализация па-югии оказалась на вентральной поверхности позвоночного канала, нами от->гнут принятый вентральный доступ между телами и дужками позвонков..

Производили макроскопический осмотр для определения целостности >лочек мозга, наличия больших и малых кровоизлияний. Далее твердая моз-

говая оболочка вскрывалась по дорзальной поверхности для изучения субд; рального, субарахноидального пространств и спинного мозга, состояния к< решков, межпозвонковых ганглиев и спинномозговых нервов. Непремени учитывали уровень расположения обнаруженных изменений. .

Для гистологического исследования вырезали кусочки твердой мозге вой оболочки и перидуральной клетчатки, межпозвонковых ганглиев, спинал! ных нервов и других тканей при наличии хотя бы минимальных поврежденш а так же без них. Спинной мозг рассекали поперек, осматривали с применение; бинокулярной лупы. Для гистологического исследования брали 1-2 кусочка и продолговатого мозга, по 3-4 кусочка из области шейного, грудного и пояснич ного отделов спинного мозга. Полученные кусочки фиксировали в 10% раствс ре нейтрального формалина, а затем окрашивали гематоксилином и эозином. 1 части случаев применялись окраски по Нисслю, Ван Гизону, Харту.

Канал поперечных отростков вскрывали по всей длине ножницами, за тем обе позвоночные артерии выделяли вместе с окружающей их клетчаткой позвоночным нервом и венами. После осмотра с помощью бинокулярной лупы каждую позвоночную артерию рассекали на 4-6 частей и подвергали гистоло гическому исследованию. Из каждой артерии изучали до 10-15 серийных с ре зов.

У лабораторных крыс для гистологического исследования брали декаль-цинированный блок (поперечный срез) препарата позвоночного столба.

Примененная нами методика обследования позволила провести углубленное исследование различных структур позвоночника и в то же время избежать дополнительного повреждения тканей.

Вскрытие и морфологическое обследование внутренних органов, черепа и головного мозга проводилось по методике профессора П.С.Гуревича, принятой в Объединенной детской прозектуре г. Казани на базе Многопрофильного клинического лечебного объединения № 7.

Краниоспондилография в боковой проекции и рентгенография шейного отдела позвоночника через открытый рот выполнялась по М.К.Михайлову

(1983). Рентгенография в стандартных проекциях производилась переносной рентгеновской установкой "АРМАН-1", стационарным рентгенодиагностиче-ским аппаратом с телевизионной приставкой "ТУР-1700".

Впервые для исследования мертворожденных детей и выявления признаков родовых повреждений в эксперименте был использован метод электрорентгенографии с использованием аппарата "ЭРГА-02".

Ультразвуковое сканирование позвоночника аппаратом "ТозЬЛа-51-52" с использованием линейного и секторного датчиков дало возможность продольного исследования позвоночного столба, его сегментов, отдельныхпозвон-ков.

Для верификации рентгенонегативных повреждений шейного отдела позвоночника (маскировка за счет остаточной эластичности тканей) использован оригинальный столик для фиксации объекта и дозированного (до 3 Ньютонов) растяжения. Данная нагрузка повреждений тканей ШОП не вызывает.

Контрастирование позвоночных артерий проводилось введением 70% раствора верографина через катетер, установленный в подмышечных артериях ии непосредственно в левый желудочек сердца с одномоментной ангиографией обеих позвоночных артерий. Использование рентгеновского электронно-оптического преобразователя позволяло судить об изменениях этих артерий при манипуляциях на шейном отделе позвоночника (продольная и боковая наклонная тракция, разгибание и сгибание головы).

- Для выполнения дозированной травмы шейного отдела позвоночника, нами впервые использована разрывная машина РМУ-005-1 и ряд оригинальных устройств для:

- моделирования травмы на трупах:

- фиксации органокомплексов и моделирования травмы;

-- фиксации трупа в вертикальном положении; -.....- —-• - - .......- ---------

- определения углов поворота головы вправо и влево;

- определения объема сгибательных и разгибательных движений головы;

- моделирования орто- и антиортостатического положений животных;

- моделирования тракционной и боковой наклонной тракционно-компрессионной травм шейного отдела позвоночника у крыс;

- моделирования сгибательной и разгибательной компрессионных травм шейного отдела позвоночника у крыс.

Нагрузка препарата (воспроизведение травмы) проводилась с постоянной скоростью-100 мм/мин. Для пол),чения сопоставимых результатов введен индекс нагрузки - отношение силы нагрузки в килограммах к весу тела объекта эксперимента в килограммах.

Модели повреждении шейного отдела позвоночника в эксперименте.

Необходимость выявления механизмов повреждений и разработки методов их профилактики привела к созданию основных четырех моделей травмы шейного отдела позвоночника.

1. Модель сгибательной компрессионной травмы. Сгибание головы вперед и продвижение через родовые. п\ти затылком является наиболее физиологичным. Однако даже в этом положении возникают повреждения шейного отдела позвоночника и мягкотканных структур за счет противодействия сил, изгоняющих плод из матки и сопротивления тканей родового канала, особенно при ручной защите промежности матери путем надавливания на головку плода.

2: Модель боковой наклонной тракционно-компрессионной травмы шеи. В основе лежит боковой наклон головы и шеи. При этом на стороне сгибания шеи возникает компрессия тканей и органов, а на стороне разгибания - растяжение. В родах такие воздействия проявляются при асинклитическом вставлении головки плода во входе в таз, при выведении плечиков плода после прорезывания головки путем наклона шеи в противоположную сторону и вытя- -гивании за голову.

3._Модель продольной тракционной травмы. В основе лежит растяжение.......

щей с последующим повреждением тканей. В родах данный механизм травмы присутствует при использовании акушерских щипцов, вакуум - экстрактора, родоразрешении плода, находящегося в тазовом предлежании.

4. Модель разгибательной компрессионной травмы. Редкими вариан-

тами предлежания плода являются переднеголовное, лобное или липезое. При прохождении через родовые пути происходит разгибание головки и шеи, а за счет противодействия указанных выше сил, возникает компрессия. Эти варианты предлежания самые неблагоприятные.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В основе повреждений шейного отдела позвоночника (ШОП) лежат анатомические особенности строения и развития. Так в отличие от других позвонков, первые два, исходя из особенностей биомеханики движений в шейном отделе позвоночного столба, перестроились, приобретя большую подвижность. Вследствие этого видоизменились связочный аппарат и проходящие в них сосуды - образовались менискоидные структуры (рис. 1). Последние сохраняют кровоснабжение позвонков при значительном объеме движения, но в то же время могут ущемляться, вызывая блокирование данного сегмента позвоночника.

Следующей особенностью ШОП является наличие трех каналов. Одного - для спинного мозга, сопровождающих его сосудов, и двух - для позвоночных артерий, вен и симпатических нервных сплетений. Эти костно-сзязочные каналы являются факторами, защищающими и, в определенной ситуации, предрасполагающими к родовым повреждениям.

Позвоночник плода к моменту родов состоит из серии хрящевых колец, соединенных вместе довольно хрупкой полоской тканей. Эти структуры поддерживаются мышцами, но во время родов они играют малую роль, особенно при тазовом предлежания плода или позднем установлении головкой во входе в таз.

Внутри хрящи покрыты твердой мозговой оболочкой. Это стройное и неэластичное образование, довольно плотно прикрепляющееся к краю больше-" го затылочного отверстия, внизу к копчику и крестау. Между этими двумя точками фиксации спинной мозг лежит в канале почти свободно.

Рис. 1. Гистологический препарат. X 49. Гематоксилин и эозин. Поперечный срез через 1 шейный позвонок. Менискоидные структуры и три канала верхнешейного отдела позвоночника.

Спинной мозг новорожденного - это нежная и неэластичная структура, которая вверху соединена с продолговатым мозгом. В шейной части поддерживается на некотором протяжении корешками плечевого сплетения, а в нижних отделах фиксируется большим числом корешков конского хвоста. Корешки грудного отдела тоненькие, их собственная сила невелика и они не имеют значения в фиксации.

Твердая мозговая оболочка является наиболее сильной и важной структурой в сопротивлении тяге. В полости черепа она плотно спаяна с костями, а в полости позвоночного канала рыхло связана с костным каналом, но плотно охватывает спинной мозг и вследствие этого субарахноидальное пространство спинного мозга невелико. Это во многом определяет локализацию гематом и их распространенность. Кроме этого," имеет большое значение расположение венозных сосудов в перидуральном пространстве позвоночного канала. Кровоизлияния в позвоночный канал встречаются с такой же частотой, как и внутричерепные. Только в полости черепа чаше наблюдаются субдуральные и суб-арахноидальные кровоизлияния, а в позвоночном канале перидуральные, из- -за указанных анатомических особенностей.

Позвоночная артерия берет свое начало от подключичной артерии в ее первом отделе, реже может начинаться от плечеголовного ствола (справа) или

дуги аорты (слева). Артерия входит в канал через отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка. Однако имеют место варианты вхождения от VII до П шейного позвонка.

Как правило, позвоночные артерии бывают равными по диаметру, а внутричерепной отдел - прямым. Однако имеет место разность диаметров, что приводит к смещению расположения основной артерии в сторону более широкой позвоночной артерии.

Позвоночные артерии снабжают кровью ствол мозга, затылочные доли мозга, мозжечок, шейный отдел спинного мозга. Нарушение кровообращения в зоне их васкуляризацин может привести к появлению параличей и даже смерти за счет нарушения кровоснабжения ствола мозга. Без специальных морфологических исследований стенок позвоночных артерий и мозга установить причину смерти в подобных случаях невозможно.

Венозный отток осуществляется посредством сегментарных вен, для которых свойственна та же особенность, что для сегментарных артерий. Образуются 4 основных венозных сплетения, которые не имеют клапанов.

В переднем внутреннем позвоночном венозном сплетении на уровне шейного отдела сегментарные вены имеют лакунообразное строение. Они отличаются большим диаметром, в верхней части сплетения превышающим диаметр продольных вен. Левые и правые сегментарные вены анастомозируют редко.

Заднее внутреннее позвоночное венозное сплетение в шейном отделе состоит из сегментарных и срединной продольной вен.

Переднее наружное позвоночное венозное сплетение. В нем можно выделить поперечные вены, лежащие на уровне середины тел позвонков под передней продольной связкой. Образуются продольные анастомозы и крупнопетлистые сплетения. Поперечные вены впадают в позвоночные вены.

Заднее наружное позвоночное венозное сплетение. Преобладает сегментарный тип строения, сообщаются между собой у межпозвонковых отверстий. Отток крови происходит в глубокие шейные и позвоночные вены.

Позвоночные вены начинаются на тыльной стороне задней дуги атлант из plexus venosus vertebralis externi, связанной с v. Occipitalis. Сопровожда одноименные артерии, спускаются по каналу поперечных отростков шейны позвонков. На своем пути принимают кровь из внутренних позвоночных сшк тений, глубоких мышц шеи и, значительно увеличиваясь в диаметре, впадают начальный отдел v. brachiocephalica; у их устий имеются клапаны. Вены сот ветствуют шейной части позвоночных артерий.

Позвоночный нерв Франка берет . свое начало от ganglion cervicothc racicum (stellatum) и ganglion vertebrale обычно 2-3 стволами. Он широко аш стомозирует с ветвями среднего шейного симпатического узла, а также с шег ными спинальными нервами. От позвоночного нерва отходят постоянные ветв к позвоночным артериям и венам, . к надкостнице позвонков, ближайши) межпозвонковым дискам и некоторым мышцам шеи, поэтому травма этой об ширной нервной сети может вызывать серьезные рефлекторные реакции.

В стенке позвоночных артерий имеется своеобразный вертебральны гломус (Kunert), идентичный каротидному синусу. Даже незначительное en раздражение приводит к возникновению спазма позвоночных артерий. Пр1 этом гистологически выявляется резкая извитость эластических структу] стенки позвоночной артерии, что является морфологическим эквивалентом ан гиоспазма.

Позвоночные артерия, вена, нерв, в пределах собственного канала ок ружены рыхлой клетчаткой и не имеют прочной фиксации. Это определяет из вестную подвиж'ность сосудисто-нервного пучка. Однако узость костно связочного канала может способствовать их повреждению при прохождешп плода через родовые пути и ряде акушерских пособий. Возникающая npi этом ишемия стволовых структур головного мозга и шейного отдела спинно го мозга будет носить двойной генез: спастический и механический.

Вроисденные аномалии в виде шейных ребер в 10-20 % могут вызывап расстройства кровообращения в мозжечке и стволе мозга. Аномалии атланто окципитального сочленения, верхнешейного или всего шейного отдела позво-

19 •

ночника также создают неблагоприятные условия для позвоночных артерий и

делают весьма вероятным при определенных обстоятельствах компрессию или

перерастяжение этих артерий.

Особенности анатомического строения, неадекватные по силе и по направлению нагрузки, не учитывающие биомеханику движений ШОП, являются ведущими факторами в возникновении родовых повреждений этого отдела позвоночника.

В клиническом отношении, главная роль в развитии вертеброгенных сосудистых поражений мозга по частоте и тяжести течения болезни принадлежит приобретенным изменениям позвоночника (механические повреждения позвонков, вывихи и подвывихи их суставных отростков).

Лучевая диагностика Актуальной остается проблема своевременной лучевой диагностики родовых повреждений, в том числе шейного отдела позвоночника. Несмотря на существование различных, современных методов лучевой диагностики, наиболее часто используется - рентгенографический. Это объясняется не только его большей доступностью и распространенностью, но и отсутствием информации о разрешающей способности других методов исследования. Рентгенологическое исследование позвоночника проведено по общепринятой методике в 2-х стандартных проекциях до вскрытия трупа и после выделения позвоночника. Обнаружены явные признаки повреждений шейного отдела позвоночника у 22% трупов (рис. 2, 3, 4). Положительная корреляция выявлена между рентгеновскими и патологоанатомическими данными: обычно на уровне поврежденных позвонков находили более выраженные морфологические изменения.

Электрорентгенографическое исследование (ЭРГ) позволяет изучить состояние, как отдельных позвонков, так и позвоночного столба в целом. Хорошо визуализируются тело, дуга, отростки позвонков, их взаимное расположение, равномерность шели между телами и отростками смежных позвонков, состояние шейного лордоза, позвоночного канала на прямой и особенно боковой ЭРГ (рис. 5, 6). Картина позвоночного канала лучше прослеживается на снимках

Рис. 2. Рентгенограмма в боковой Проекции. Увеличение расстоянш между телами Сц-Су| в результате продольной тяги за голову. Эпифизеоли: Суп, ;

Рис. 3. (Препарат 7). Рентгенограмма в боковой проекции. Лестницеоб-разное смещение Сщ-С^у-Су-Су! позвонков;назад с неравномерным сужением позвоночного канала на этом участке. ;

Г I

Рис. 4. (Препарат 28). Позитивная рентгенограмма в прямой проекции. Отрыв (выдавливание) боковой массы атланта вправо за счет односторонней компрессии condyli occipitalis при боковой наклонной тяге головы вправо.

недоношенных детей, так как при более оссифицированных позвонках, контуры дуг позвонков частично прикрывают рисунок канала.

Кроме того, четко видны контуры воздушных столбов в трахее и пищеводе. Вследствие этого, на боковой ЭРГ удается проследить состояние превер-тебральных тканей (толшину, ровность контуров и их деформацию, при наличии гематом). .

Ультразвуковое исследование позвоночника с использованием линейного и секторного датчиков дает возможность, как продольного исследования позвоночного столба, так и его сегментов, в том числе отдельных позвонков для определения состояния шейного отдела позвоночника и выявления признаков родовой травмы. Если рентгенография в основном позволяет диагностировать костные изменения, то сонография позволяет выявить изменения и мягких тканей. По просветлению между телами позвонков можно судить о растяжении или разрыве межпозвонкового диска, а по расширению щели между телами, ду-

гам и н отростками - о разрыве связочного аппарата, паравертебральиых мыши а также о появлении обширных гематом.

Рис. 5. Электрорентгенограмма в прямой проекции с дозированным натяжением. Расширение и просветление щели между Ос-С.-Сц позвонками, поперечные разрывы и продольное разволокцение связок между первым и вторым шейными позвонками, более выраженные справа.

На обзорной продольной сонограмме позвоночного столба видны контурь позвоночного канала и нарушения его целостности (рис. 7) в виде смещения одного или блока позвонков вперед или назад. Выявляется полная блокада, разрыв позвоночного канала и отрыв позвоночного столба.

Аномалии развития позвоночника, в частности его шейного и грудного отделов выявляются как рентгенологически, так и сонографически в виде увеличения ширины позвоночного канала, а при недоразвитии тел позвонков - отсутствии их тени в прямой (поперечной) проекции.

Рис. 6. Электрорентгенограмма в прямой проекции с дозированным натяжением. Разрыв позвоночного канала на уровне Су-Су1-Суц позвонков при родах в ягодичном предлежании. Растяжение и частичный разрыв мышц и связочного аппарата справа. Отрыв тел Су и Су| позвонков. Отрыв дуги Су| позвонка от тела слева. Полный разрыв связочного аппарата между Су-СурСуц позвонками и зияние позвоночного канала.

Рис. 7. (Препарат 15). Поперечная секторная сонограмма. Повреждение перхнешейного отдела позвоночника. Отрыв левой боковой массы С(, увеличение щели между С1 и Си позвонками.

Проведены комплексные, клинико-морфологические и лучевые исслед вания 152 трупов мертворожденных и умерших на ранних сроках после род детей. Родовые повреждения выявлены у 139 трупов (таблица 1). Локализац их была различной, но чаще всего в сочетании с повреждением шейного отде позвоночника (таблица 2).

" Исследования головы выявили наличие кефалогематом у 33% трупе надрывов и разрывов намета мозжечка у 36,2%, субдуральных (26,3%), ре) субарахноидальных (13%) и субпиальных (9%) кровоизлияний. Последние л кализовапись в полушариях мозга (справа у 12%, слева у 13%), но наибол часто в продолговатом мозге (15%). Выявляется положительная коррелят между кефалогематомами, гематомами полости черепа и ШОП.

Таблица

Виды н число морфологических изменений органов, тканей, сосуднсто-нервных пучков шеи и головы, спинного н головного мозга

Исследуемые органы и ткани Гиперемия Гематома Надрыв Разрыв в%

1 2 3 4 5 6

Глаза 0 0 0 0 0

Нос 0 0 0 0 0

Кожа 0 3 0 0 2

Подкожная клетчатка 0 9 0 0 6

Мышцы кивательные правые 0 4 0 0 3

Мышцы кивательные левые 0 .6 0 0 4

Мышцы боковые правые 0 2 0 0 1

Мышцы боковые левые 0 2 0 0 1

Щитовидная железа 8 1 0 0 6

Зобная железа 7 А 0 0 7

Надпочечники 6 10 0 0 11

Глотка 0 0 0 0 0

Трахея 0 0 0 0 0

Пищевод 0 0 0 0 0

Сосудисто.-нервный пучок правый 0 0 0 0 0

Сосудисто.-нервный пучок левый 0 1 0 0 0

Глубокие мышцы шеи 0 17 0 0 11

Атланто-затыпочная мембрана 0 1 0 0 0

Кефалогематома справа 0 29 0 0 19

Кефалогематома слева 0 21 0 0 14

Кости свода черепа справа 0 1 1 1 2

Кости свода черепа слева 0 1 1 2 3

Намет мозжечка правый 0 7 3 17 18

Намет мозжечка левый 0 11 4 13 18

Черепные ямки: передняя 0 0 0 0 0

Средняя правая 0 5 0 0 3

Средняя левая 0 5 0 0 3

Задняя 0 35 0 0 23

1 2 3 4 5 6

Турецкое седло 0 0 0 0 0

Кровоизлияния: эпидуральное 0 6 0 0 4

Интрадуральное 0 3 0 0 2

Субдуральное 0 39 0 1 26

Субарахноидальное 8 12 0 0 13

Субпиальное 3 11 0 0 9

Полушария мозга: правое 2 16 0 0 12

Левое 3 17 0 0 13

Желудочки мозга 0 8 0 0 5

Мозжечок 0 7 0 1 5

Продолговатый мозг 8 15 0 0 15

ШОП эпидуральная 1 85 0 0 57

Интрадуральная 2 45 0 0 31

Субдуральная 0 51 0 0 34

Субарахноидальная 8 17 0 0 16

Сублиапьная 0 34 0 0 22

Атрофия 0 7 0 0 5

Вентральн. Поверхность канала: Ci 3 63 3 0 45

Ql 4 68 0 0 .47

Cm 3 69 0 0 47

Civ 4 67 0 0 47

Cv 3 66 0 1 46

Си 2 65 0 1 45

Cvl! 2 65 0 0 44

D 1 73 0 1 49

L 2 49 0 0 34

Канал a.Vertebralis: справа вУз 0 47 0 0 31

с/з 0 48 0 0 32

н/з 0 42 0 0 28

слева в/з 0 40 0 0 26

с/э 0 35 2 0 24

н/з 0 34 0 0 22

a.Vertebralis' спазм 5 9 0 0 9

Дипятация 4 7 0 0 7

Облитерация 0 1 0 0 0

Кровоизлияние в: адвентицию 1 27 1 1 20

Мышечную 0 8 0 0 5

Интиму 0 10 0 4 9

Спинальные корешки 0 23 0 0 15

Ганглии 2 22 0 0 16

Нервы 0 12 0 0 8

В шейном отделе позвоночника (рнс. 8) обнаружены перидурапьные (56,6%), интрадуральные (31,6%), субдуральные (33,6%), субпиальные (22,4%), реже субарахноидадьные (16,4%) гематомы. Наиболее частая локализация (рис. 9) на уровне Сц.у (до 47,4%) , реже С[(45,4%) и Су|.уц (44,1%) позвонков.

Перидуральные и субдуральные гематомы распространялись в канал поперечных отростков и окутывали позвоночный сосудисто-нервный пучок. Наи-

более частая локализация (рис. 10.) в верхней и средней трети канала О 31,6%), реже - нижней трети (27,6%).

Такая локализация кровоизлияний объясняется большей механическ< нагрузкой на верхний шейный отдел позвоночника, а также фиксацией и отсу ствием резервного пространства у среднего отдела позвоночного сосудист нервного пучка для противостояния повреждающему фактору.

Таблица

Локализация и число повреждений позвоночника у детей в родах

Локализация повреждений позвоноч- Число повреждений позвоночника п<

ника по отделам отделам

Шейный 27

Шейный и грудной 35

Шейный и поясничный 37

Грудной 31

Грудной и поясничный 7

Поясничный 2

Всего травм позвоночника 139

Гистологические исследования позвоночной артерии определяли кров* излияния в ее стенке: в адвентиниальной оболочке (19,7%), реже в ннти\ (9,2%) и мышечной оболочке (5,3%). В результате этого, наиболее часто разв| вался спазм (9,2%), реже дилятация (7,2%) артерии.

Кроме того, имели место кровоизлияния в корешки (15,1%) и гангли (14,5%), реже в стволы (7,9%) спинальных нервов.

Растяжение мягких тканей шеи, особенно мышц и связок, а также мех; нические повреждения позвонков приводят к увеличению объема движения г< ловы и шейного отдела позвоночника. Дополнительная подвижность при отсу ствии фиксации головы и шейного отдела позвоночника новорожденного в пс слеродовом периоде может привести к вторичным сосудистым и морфологич< ским повреждениям.

Экспериментальные исследования по определению исходного объем движений головы и ШОП показали, что после боковой наклонной тракционно-

Юэпидуральиая | в инт раду раль мая !□ субдуральная |п субарах ноидагьная (■еубпиапьная ¡□атрофия

Рис. 8. Локализация и частота повреждений шейного отдела позвоночника относительно оболочек спинного мозга.

Рис. 9. Частота локализации повреждений шейного отдела позвоночника по уровням шейных позвонков.

□ Канал • Vertebralis

справа а/з ■ с/з

Он/з

□ слева в/э

I с/з

Рис. 10. Частота локализации повреждений шейного отдела позвоночника по уровням канала поперечных;отростков (канала позвоночной артерии).

компрессионной травмы происходит увеличение объема движений головы всех направлениях (рис. 11.).

Рис. 11. Объем движений головки плода до и после боковой наклони! компрессионно-тракционной травмы.

80 8. 60 40 ,2

з -»-Ряд1|

' К 6«<Ч \П " —Ряд2!

/ 4

Рис. 12. Объем движений головки плода до и после моделирования пр дольной тракционной травмы.

Увеличение объема движений головы в данной модели, на наш взгл: связано с растяжением связочного аппарата, мышц, а иногда и механическо повреждения позвонков на стороне компрессии.

После моделирования тракционной травмы ШОП происходит уменьшение объема сгибательных и увеличение объема разгибательных движений (рис. 12). Изменения объема движений являются результатом морфологических изменений тканей - растяжения мышц и связок. Уменьшение сгибательных движений вперед является следствием вывихов или подвывихов в атланто-затылочных суставах, а также ущемления растянутых менискоидных структур.

Доношенность и зрелость плода, его органов и тканей, в частности мышц, связок, шейного отдела позвоночника, спинного и продолговатого мозга определяют устойчивость ребенка к возникновению повреждений в родах. Важным фактором, влияющим на развитие тканей плода, является активный кровоток, в том числе обусловленный гравитационным перераспределением крови в нижележащие отделы тела. :

В экспериментальных исследованиях проведено изучение влияния гравитационных сил на кровенаполнение мышц шеи, спинного и продолговатого мозга. Контрольную группу составили животные, располагающиеся горизонтально (I серия). Группы животных с вертикальным положением головой вниз (антнортостатическое - П) и головой вверх (ортостатическое - Ш) - моделируют соответственно головное и тазовое предлежания плода в матке (таблица 3).

Антнортостатическое положение тела вызывает существенные изменения кровенаполнения мышц. Если в передней группе показатели остаются практически без изменений, то в задней и боковых группах они значительно вырастают. Кровенаполнение спинного мозга остается на постоянных цифрах, а продолговатого мозга - значительно увеличивается (рис. 13).

Ортостатическое положение приводит к уменьшению кровенаполнения пышц и увеличению кровенаполнения спинного и продолговатого мозга. Дан-лая сосудистая реакция является компенсаторным механизмом перераспреде-тения кровотока с сохранением необходимого уровня его в жизненно важных органах (рис.14). '

Проверялась гипотеза о совпадении распределения кровенаполнения тканей в трех сериях по критерию Уилкоксона. При антиортостатическом и ор-

ч

тостатическом положении распределение кровенаполнения значимо отличает во всех группах исследованных тканей (р< 0.05). При сравнении контрольн группы и антиортостатического положения кровенаполнение значимо отли1 ется во всех тканях, в передних мышцах почти значимо (р=0.068), а в спинш мозге не значимо (р=0.248). Кровенаполнение тканей при ортостатическом г ложенин значимо отличается от контрольной группы во всех тканях, кроме : вых мышц (р=0.081).

Таблица

Зависимость кровенаполнения мышц шеи, спинного и продолговатого мозга при различном положении тела.

(мкг/л).

Изучаемые ткани I серия II серия III серия

Среднее значение Откл. Среднее зиаченйё Откл. Среднее значение Откл.

Передние мышцы 43,4 0,9 49,4 3,9 23,1 3,4

Задние мышцы 60,4 2,0 175,8 5,6 43,1 7,7

Левые мышцы 44,7 2,3 173,7 10,0 55,8 7,6

Правые мышцы 43,9 1,1 124,3 9,2 32,9 5,0

Спинной мозг 31,0 1,3 28,0 4,2 59,3 1,8

Продолговатый мозг 36,9 0,7 106,3 8,7 81,8 4,9

Увеличение кровенаполнения тканей при положении животного вш головой подтверждает, что гравитационный переток (перераспределение) крс ви к нижележащим отделам тела способствует более активному кровообращ« нию и лучшему их развитию. : ■ ' ■

Исходя из результатов экспериментов, можно сделать предположен!!! что после своевременного установления плода головкой над входом в таз (гс ловное предлежание), гравитационное перераспределение крови к головном концу ребенка будет способствовать лучшему развитию этих отделов, их зрелс сти и готовности к прохождению через родовьш пути.

Следующий важный фактор, влияющий на развитие ребенка, на укреп ление его костно-связочно-мышечных структур - это активная поведенческа деятельность самого ребенка и его активные перемещения в полости матки.

Рис. 13. Кровенаполнение мышц шеи, спинного и продолговатого мозга при антиортостатическом положении тела.

Рис. 14. Кровенаполнение мышц шеи, спинного и продолговатого мозга при ортостатическом положении тела.

При активном образе жизни матери (выполнение специальной гимнастики, быстрая и длительная ходьба) плод постоянно перемещается в полости матки вверх и вниз, упирается головкой в состоянии сгибания об нижние отделы дна матки и отталкивается от них. При этом большую нагрузку несут раз-

гибательные и боковые мышцы шеи. Такие же перемещения происходят отталкивании самого плода ножками от тела и дна матки.

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что при ловном предлежании плода с самого раннего периода его развития возни гравитационный переток крови к структурам головы и шеи. Это способст анатомической полноценности и большей механической прочности мыш костно-связочных структур шейного отдела позвоночника, большей зрел( структур спинного, продолговатого мозга, их сосудистой и ликворной сис при отсутствии дополнительных отягощающих факторов.

Необходимость выявления сил и механизмов, вызывающих поври ния ШОП различной степени тяжести в период внутриутробного полож( плода, при прохождении его через родовые пути и акушерских пособия также для разработки методов их профилактики привели к созданию основ четырех моделей травмы шейного отдела позвоночника.

При родах в затылочном предлежании ведущими являются силы, бающие головку вперед и давящие на нее и шейный отдел позвоночника (1 прессия) при прохождении через родовые пути. Верхние шейные позвс сближаются с затылочной костью и при продольном движении плода пер! щаются в виде единого образования.

После сгибания и компрессии головки (рис. 15) С| позвонок смеша кпереди, Сц"позвонок остается на месте, что приводит к смещению зубови, го отростка кзади и сдавлению продолговатого мозга. При этом оказыва давление на спинной мозг и его сосуды задней дутой атланта, что сопрово; ется сужением позвоночного канала в верхнешейном отделе, в среднем, на I Актуальность этого факта возрастает при врожденной узости позвоночного нала.

При моделировании боковой наклонной тракционно-компрессион травмы происходит расширение щели между поперечными отростками поз; ков на стороне разгибания и уменьшение щели или плотное соприкоснов< отростков на стороне сгибания. Дальнейшая компрессия приводит сначала к

Рис. 15. Электрорентгенограмма в боковой проекции. (Препарат № 35). 1елирование сгибательной компрессионной травмы. Смещение тела заты-юй кости, С] позвонка вперед и сужение просвета позвоночного канала зад-дугой атланта.

>еждению венозных сплетений и сосудов, а далее к механическим повреж-[ям костных структур. Ангиографические исследования показывают исчез-:ние сбсудистого рисунка, как на стороне сгибания, так и разгибания. После ия нагрузки сосудистый рисунок не восстанавливается (рис. 16, 17).

Моделирование тракционной травмы сначала ведет к равномерному рас-ению щелей между шейными позвонками - преодоление эластичносчи тка-Увеличение нагрузки приводит к растяжению и разрыву связок между за->чной костью, С] и Сц позвонками. При-дальнейшем увеличении нагрузки икают разрывы связок и механические повреждения костей в верхнем ном отделе позвоночного столба (рис. 18).

При моделировании разгибательнон компрессионной травмы, На рентге-аммах выявляется значительное расширение щели между передней дугой тга и телом затылочной кости (Рис. 19). Кроме того, при увеличении ком-сии возможно значительное смещение тела затылочной кости кзади и вхо-

Рис. 16. (Препарат 25-1). Ангиограмма в прямой проекции. Рисуно] звоночных и сонных артерий.

Рис. 17. (Препарат 25-3). Ангиограмма в прямой проекции. Нагруз! кг. Индекс нагрузки 3,91. Полный перерыв рисунка магистральных ветвей < ной и позвоночной артерий на значительном расстоянии на стороне сгибаш компрессии, а также разгибания и тракции.

Рис. 18. Электрорентгенограмма в боковой проекции. (Препарат № 40. |узка 15 кг; индекс - 8,33). Продольная тракционная травма. Разрыв задней нто-затылочной мембраны, Iig. Supraspinale (Nuchae), зияние позвоночного ла между CiH Сц позвонками. Отрыв дуги от тела Dn позвонка.

Рис. 19. (Препарат 36). Электрорентгенограмма в боковой проекции. :лирование разгибательной компрессионной травмы. Смещение тела заты-эй кости кзади.

ждение задней дуги атланта в просвет большого затылочного отверст: уменьшением его диаметра, что приводит к сдавлению продолговатого мо: его сосудов.

Сопоставление величины нагрузки с лучевым и морфологическим и нениями позволило выявить индексы нагрузки, прогнозирующие возни вение травмы позвоночника легкой, средней и тяжелой степени. В клинике ходя из лучевой картины, можно предположить глубину патоморфологичеа изменений и определить адекватное лечение.

Представляет большой интерес сопоставление индексов нагрузки и тоты возникновения повреждений (рис.20, 21, 22, 23). Воспроизведение сг: тельной компрессионной модели травмы (роды в затылочном предлежани индексом нагрузки от 0 до 5, практически проходит без повреждений тка; Исключения могут быть при выраженном недоразвитии плода.

При увеличении травмирующей силы (индекс нагрузки от 5.1 до 1 появляются единичные признаки повреждений, но они уже располагаются вентральной поверхности позвоночного канала в виде мелких эпидуралы кровоизлияний. При большей нагрузке (индекс нагрузки от 10.1 и выше) пс ляются гематомы сливного характера на вентральной и дорзальной поверх стях позвоночного канала, с распространением их в канал поперечных отр( ков со сдавлением его содержимого.

Моделирование показало, что при сгибательной компрессионной тра: шеи, при нагрузках, превышающих массу тела в 5 - 10 раз, появляются п знаки легкой травмы ШОП. При индексах нагрузки 10.1-15.0 - средней степ( тяжести. При превышении индекса нагрузки 15.1 - возникают признаки тя: лой травмы ШОП, исходом которой может быть гибель исследуемого объект

_______; ,..Во.второй модели боковой наклонной.тракции - повреждения воз]

кают также при превышении индекса нагрузки - 5.1. Но в данной модели ср возникает грубая травма и у большего числа экспериментальных животных.

В третей модели - продольное вытяжение - происходит постепенный

закономерный рост числа и глубины повреждений, причем начиная с индекса нагрузки 15,0. При этом резкий рост травм возникает при индексе нагрузки 50,1 и выше.

В четвертой модели - разгибание с компрессией - уже при минимальных нагрузках (индекс нагрузки до 5,0) возникает патология ШОП, чаше всего в виде перидуральных гематом. При увеличении нагрузки число повреждений и их глубина нарастает. В пределах индекса нагрузки 20,0 и выше становится смертельной.

_ Проведен статистический анализ (Консультант - заведующий кафедрой математической статистики КГУ, доктор физико-математических наук И.Н.Володин) зависимости величины повреждения от индекса нагрузки (соотношение силы нагрузки в кг. и веса объекта в кг.) во всех моделях, а также :равнительный анализ их травматнчности. Использованы корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена), непараметрическая проверка гипотез 'критерий Уилкоксона) и анализ таблиц сопряженности (Хи-квадрат).

Все три вида анализа дали одинаковые результаты: зависимость величи-ш повреждений от индекса нагрузки значима (р<0,05) во всех моделях, кроме :гибательной компрессионной. Доказано, что при одинаковых индексах на-■рузки минимальные повреждения возникают при тракционной травме и последовательно возрастают при боковой наклонной тракционно-компрессионной модели и еще больше при разгибательной компрессионной модели. Математи-кски подтверждено, что затылочное предлежание плода является наиболее фи-¡иологичным, а сам плод в состоянии сгибания головки наиболее устойчив к ювреждениям при прохождении через родовые пути.

В рамках этих моделей, на животных комплексно и в динамике изучаюсь функциональное состояние сердечно-сосудистой и легочной систем (сис-•емное артериальное давление, ЭКГ, РЭГ, частота и глубина дыхания). Также в 1кспериментах, после инъекции сосудистого русла проводилась рентгеновазо-рафия, изучалась гистоструктура и ангиоархитектоника органов.

ВО-5.0 - | ■ 5.1-10.0 |

□ 10.1-15.0|

□ 15.1-20.0: М20.1-25.0;

Рис. 20. Сгибание с компрессией Рис.21. Боковой наклон

Рис. 22. Продольное вытяжение Рис. 23. Разгибание с компрессией

В экспериментальной модели вызывали травму средней тяжести. На-юдение проводилось в течение первых 24 часов. При этом на ЭКГ выяв-лась брадикардия с последующей тахикардией, нарушение ритма сердца. Лр-риальное давление при этом повышалось, в среднем, на 30 мм.рт.ст. от медного уровня.

В ближайшее время после травмы очень часто наблюдалось апноэ, ко-рое требовало искусственной вентиляции легких. Далее отмечалось бра-пноэ, сменяющееся тахипноэ. Указанная симптоматика развивалась в тече-е 6-10 часов после травмы.

В семиотике повреждений ШОП и при изучении патогенеза этого со-)яния выявлено, что на ранних сроках после травмы выявляется гипердина-ческий тип реакции легочно-сердечно-сосудистой системы, направленный централизацию (перераспределение) кровотока в жизненно важные и трав-рованные органы, что существенно для поддержания гомеостаза. Реализация того механизма осуществляется за счет нейрогуморалыюй реакции.

В основе этих изменений мы выявили ишемические нарушения, горыс были вызваны непроходимостью позвоночной артерии различной :нени, а также другими повреждениями ШОП.

При травме ШОП средней тяжести изменения позвоночной артерии пастеризовались локальными дефектами их интимы. В 47,6 % выявлены приточные тромбы, частично или полностью закрывающие просвет артерий. В тасти прикрепления тромба, как правило, нарушалась целостность внутрен-I эластической мембраны, а окружающие его эластические волокна были :ко извитыми, что является морфологическим эквивалентом ангноспазма. ш структурных изменений обычно не выходила за пределы внутренней обо-1ки сосудов. Характерным является наличие очагов гиперемии в сером цестве на фоне ишемии ретикулярной формации, а также белого вещества, положенного преимущественно в бассейне спазмированных приносящих арий. При этом регистрировалось уменьшение обменной поверхности капил-шого русла без элементов полной функциональной деваскуляризацни. Ре-

зультаты комплексного экспериментально-морфологического исследования п< казали, что в генезе травмы ШОП имеет место окклюзия и спазм позвоночнс артерии различной степени с последующим нарушением деятельности жизне) но-важных центров ствола мозга, которые в Клинике, в основном, проявл, ются ранней легочно - сердечно - сосудистой недостаточностью.

Исходя из результатов наших исследований, можно выделить две гру] пы экспериментальных животных (больных). В первую вошли те, которые и ренеслн грубую травму ШОП, включающую в себя механические повреждеш и смещения позвонков. При этом нарушилась целостность позвоночного к нала . или канала поперечных отростков, что привело к гибели. Эта груш подлежит патологоанатомическому исследованию с целью диагностики повр ждений и определения их выраженности.

Во вторую группу входят животные (новорожденные), перенесшие м нее грубую травму (средней тяжести) и, следовательно, родившиеся живым но с явлениями легочно-сердечно-сосудистой недостаточности. Эта груш больных подлежит реанимационным мероприятиям^ При благоприятном исх де последних, в дальнейшем, эти пациенты наблюдаются у неонатологов, пед атроп и детских невропатологов.

Данные положения представляют интерес для клиницистов различив специальностей, оказывающих неотложную помощь новорожденным детям.

Аксис-атланто-окципитальный отдел позвоночной артерии, подверже ный наибольшей нагрузке является рефлексогенной (спазмогенной) зоной н зависимо от места раздражения сосуда. Спазм вызывает повышение внутрик пиллярного давления, нарушение проницаемости сосудов, повышение сверт: ваемости крови.

На основе анализа клинического материала, данных экспериментальнь и морфологических исследований разработана рабочая классификация повр ждений шейного отдела позвоночника у детей в родах.

Рабочая классификация повреждении шейного отдела позвоночника у детей в родах

Повреждение мягких тканей шейного отдела позвоночника. Растяжение связок без нарушения их целости. Ущемление заворотов суставов (менискоидов), разрывы связок: гаанто-затылочных мембран; планто-аксиальных связок; шдостистых и межостистых связок. Повреждения сосудисто-нервных пучков: юзвоночных артерий, вен, нервов;

корешков, ганглиев, стволов спинномозговых нервов и их сосудов.

Повреждения костей без изменений позвоночного канала. Переломы поперечных отростков. Переломы остистых отростков.

Нарушение целостности позвоночного канала без или с повреждением спинного мозга. Отрыв боковой массы атланта. Смещение зубовидного отростка аксиса. Энифизеолиз и перелом тела позвонка. Смещение изолированного позвонка вперед. Смещение изолированного позвонка назад. Смещение блока позвонков вперед. Смещение блока позвонков назад. Полная поперечная блокада позвоночного канала.

Выводы

1. Филогенетическая перестройка верхних шейных позвонков, прохожде-спинного мозга и спинальных сосудов, а также позвоночных сосудисто-вных пучков в относительно узких костных каналах, являются факторами,

защищающими, а в определенных ситуациях, предрасполагающими к родовь повреждениям.

2. Комплексная лучевая диагностика, включающая рентгенографию, ко трастную вазографию, ЭРГ, ультразвуковое сканирование, а также дозирова ное растяжение позвоночного столба позволяют осуществить раннюю диагн стику родовых повреждений шейного отдела позвоночника и определить дал нейшую тактику ведения таких пациентов.

3. У 152 обследованных трупов в результаты родовых повреждений ше ного отдела-позвоночника возникли перидуральные (56,6%), интрадуральнь (31,6%), субдуральные (33,6%), субпиальные (22,4%), субарахноидадьнь (16,4%) гематомы. Наиболее частая локализация на уровне Сц.у (до 47,4% реже С( (45,4%) и Су1-ун (44,1%) позвонков.

4. В патогенезе нарушений кровоснабжения спинного мозга после род вой травмы Позвоночника присутствуют механическая и спастическая непр ходимость позвоночных артерий и вен, а также нарушения кров< ликворообращення после повреждения костно-диско-связочных структур ШО и оболочек мозга.

5. Частота и глубина родовых повреждений позвоночника зависит отд ношенности и зрелости плода. Последняя в свою очередь зависит от предлеж ния плода и срока установления предлежащей части над входом в таз в третье триместре беременности и гравитационного перетока крови.

6. После прохождения плода через родовые пути и особенно при прим нении акушерских пособий увеличивается объем движения головки ребенк что требует его фиксации для предупреждения вторичных сосудистых и мо фологических нарушений.

7.Экспериментальные исследования по моделированию родовой травм ШОП доказали, что: при сгибательной компрессионной травме шеи, при н грузках, превышающих массу тела в 5 - 10 раз, появляются признаки легкс травмы ШОП. При индексах нагрузки 10.1-15.0 - средней степени тяжест При превышении индекса нагрузки 15.1 - возникают признаки тяжелой травм

)П. При боковой наклонной тракции грубые повреждения возникают при вышении индекса нагрузки 5.1. При продольном вытяжении закономерный т числа и глубины повреждений начинается с индекса нагрузки 15.0, а рез-рост - с 50.1. При разгибании с компрессией уже при индексе нагрузки до возникает патология ШОП, чаще всего в виде перидуральных гематом. При пичении нагрузки число повреждений и их глубина возрастает. В пределах екса нагрузки 20.0 и выше становится смертельной.

Практические рекомендации

1. Определение переднеголовного (лобного, лицевого) предлежания и оразрешение путем кесарева сечения является методом профилактики родо-: повреждений у данной группы детей.

2. Своевременное установление головки плода над входом в таз, актив-1 поведенческие реакции ребенка и матери могут способствовать зрелости да и готовности его к прохождению через родовые пути.

:>вое предлежанне, незрелость плода, должны рассматриваться как факторы, сказывающие необходимость кесарева сечения.

3. С целью предупреждения развития сгибательных компрессионных по-кдений ШОП в период прорезывания головки не рекомендуется произво-ь на нее давления.

4. Не форсировать прорезывание плечиков путем боковых'наклонов голо-плода вверх и вниз и исключить ротационные воздействия на шею для пре-реждения повреждения ШОП на этом этапе родов.

5. Для выявления рентгенонегативных повреждений ШОП в экспернмен-озможно применение дозированного вытяжения шеи на специализирован-рентгенографическом столике усилием 200-300 грамм.

6. Увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника после церских пособий может способствовать развитию вторичной, сосудисто-зной патологии. Своевременная коррекция (пеленание, шинирование) явля-

мерой профилактики функциональных и морфологических нарушений, ;обствует в последующем восстановлению объема движений, предупрежде-

нию кривошеи и предупреждает развитие раннего остеохондроза ШОП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальное воспроизведение условной модели родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга и изучение ее влияния функцию желудочно-кишечного тракта // Сб. научи, работ "Перинатальи нейрорентгенология". - Ленинград, 1985. - С. 40-44 (соавторы: Р.Ф.Акбер< В.Г.Малышев, В.И.Морозов).

2. Влияние ишемии шейного отдела спинного мозга на функцию желудочг кишечного тракта (экспериментальное исследование) // Сб. научн. раб "Перинатальная нейрорентгенология". - Ленинград, 1985. - С. 45-48 (соавт ры: Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов).

3. Способ воспроизведения временной ишемии шейного отдела спинного мс га и рентгенологического изучения влияния ее на моторно-эвакуаторн) функцию желудочно- кишечного тракта (экспериментальное исследовани // Удостоверение на рационализаторское предложение № 340. Казансю ГИДУ В, 31.05.1985 (соавторы: Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов).

4. Влияние ишемии шейного отдела спинного мозга на функцию желудочн кишечного тракта // Каз. мед. журнала 1986. - № 4. - С. 284-287 (соавтор М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов).

5. Изучение влияния грубой травмы шейного отдела позвоночника и спинно мозга на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта эксперименте //'Журнал экспериментальной и клинической хирургии. 1986. - № 5. - С. 426-432 (соавторы: М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов, В.Г.Мал: шев, В.И.Морозов).

6. Способ рентгенодиагностики механической непроходимости толстой киш1 с использованием рентгеноконтрастного исследования, ЭОП, видеомагн тофонной записи в экспериментальных условиях II Удостоверение на раци нализаторское предложение № 382. Казанский ГИДУВ, 22.05.1986 (соавт ры: Р.Ф.Акберов, М.К.Михайлов).

пособ экспериментального воспроизведения механической непроходимо-ги толстой кишки и рентгенодиагностики с контрастным исследованием нщеварительного тракта с использованием ЭОП, видеомагнитофоннон запей // Удостоверение па рационализаторское предложение № 382-1. Казацкий ГИДУВ, 23.05.1986 (соавторы: Р.Ф.Акберов, И.Е.Кузнецов), 'пособ рентгенодиагностики экспериментальной механической непроходи-юсти подвздошной кишки с использованием рентгеноконтрастного иссле-ования, ЭОП, видеомагнитофонной записи и фармакопроб // Удостовере-не на рационализаторское предложение № 383. Казанский ГИДУВ, 3.05.1986 (соавторы: Р.Ф.Акберов, И.Е.Кузнецов).

! рентгенодиагностике синдрома дыхательных расстройств у новорожден-ых и детей первых дней жизни // Тез. докл. 1 съезда педиатров и акушеров-инекологов ТССР "Здоровый ребенок: проблемы, поиски, пути решения" -!азань, 1988.- С. 49-51 (соавторы: Р.Ф.Акберов, С.А.Бахарева, Л.Х.Сагнтова, ).В.Федотова).

1одготовка органокомплекса для моделирования родовой травмы позвоноч-ика // Тез. докл. конференции "Молодые ученые - практическому здраво-хранению". - Казань, 1989. - С. 106-107 (соавтор: Ю.В.Ротт). )б объеме движения в шейном отделе позвоночника // Тез. докл. научно-рактической конференции "Вертеброневрология" - Казань, 1990. - С. 16971-

[лассификация родовых травм шейного отдела позвоночника. (Классифи-ация) // Труды Первого международного конгресса вертеброневрологов. -Казань, 1991. - С. 163 (соавтор: С.К.Володин).

[ патогенезу сосудисто-нервных взаимоотношений при родовой травме Jeйнoгo отдела позвоночника // Материалы научной конференции, поев. 90-етшо со дня рождения чл.-корр. АМН СССР, проф. Огнева Б. - Москва, 991. - С. 64-69 (соавторы: М.К.Михайлов, В.Г.Малышев, И.А.Ибатуллин).

4b

14. Кровенаполнение мягких тканей шеи и спинного мозга при антиортост; ческом положении // Материалы научной конференции "Проблемы детс неврологии" - Казань, 1991. - С. 169-170 (соавтор: В.Г.Малышев).

15.Филогенетические предпосылки возникновения травм шейного отдела звоночника в родах // Труды Второго международного конгресса вертеС неврологов. - Казань - Москва, 1992. - С. 124.

16.Комплексная лучевая диагностика родовых повреждений позвоночник Материалы региональной научно-практ. конференции "Современные Mt ды диагностики и лечения" - Казань-Альметьевск, 1992. - Часть 2.- С. 22 (соавтор: Р.А.Гадеев).

17. Двойной характер ишемии мозга при родовой травме шейного отдела звоночника // Тез. докл. XI съезда анатомов, гистологов и эмбриолого! г.Смоленск, 1992г. - С. 257 (соавторы: М.К.Михайлов, Х.З. Гафаров).

18.Экстремальные состояния при травме шейного отдела позвоночника // Г териалы научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожде! академика АМН СССР И.Р.Петрова и 70-летию со дня рождения акадсм! АМН СССР В.К.Кулагина. - С.Петербург, 1993г. - С.34 (соавторы: M.K.N хайлов, Ш.С.Каратай).

19.Родовая травма шейного отдела позвоночника при лицевом предлежанш Сборник "Новые методы диагностики и лечения" - Нижнекамск, 1994. -225-226.

20.Морфогенез сгибательной родовой травмы шейного отдела позвоночник; Сборник "Новые методы диагностики и лечения" - Нижнекамск, 1994 С.224.

21.Морфология разгибательно - компрессионной травмы шейного отдела t звоночника // Материалы III съезда анатомов, гистологов, эмбриологов Р< сийской Федерации. - Тюмень, 1994. - С. 208-209 (соавтор: М.К.Михг лов).

22.Классификация родовых повреждений шейного отдела позвоночника, сш: ного мозга, позвоночных артерий и мягкотканных структур // Тез. до*

еждународного Конгресса "Повое о происхождении, терапии и абилитации детского церебрального паралича" - Донецк, 1994. - С. 72 (со-торы: М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов, P.A. Зайнуллин).

нтгенологнческие аспекты биомеханизма родовой травмы позвоночника, инного мозга, позвоночных артерий // Тез. докл. Международного шгресса "Новое о происхождении, терапии и реабилитации детского ребрального паралича" -Донецк, 1994. - С. 73 (соавторы: М.К.Михайлов, 1>.Акберов, P.A. Зайнуллин).

oentgen - morphological aspects of birth injury//17lh congress of the society hungarian radiologist - Mishkolz - Hungary - 1994- p.29 ( соавторы: К.Михайлов, Ш.С.Каратай)

инико-морфологические аспекты тракционной травмы шейного отдела зпоночника // Сб. " Травматология и ортопедия. Вопросы теории и прак-<и" - Казань, 1995. - С.109-П0.

проблеме перинатальной нейрорадиологии И Каз. мед. журнал. - 1995г. -2-е. 61-65 (соавторы: М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов). 1кроскопические морфологические изменения шейного отдела позвоноч-fea и черепа при родовой травме // Тез. докл. Республиканской научно-1КГ. конференции: Новые методы диагностики и лечения. - Казань, 1996. -:ть I. - С. 110-115 (соавтор: М.К.Михайлов ).

[кроморфологнческие изменения позвоночника и спинного мозга при ро-?ой травме // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конференции: Ног методы диагностики и лечения. - Казань, 1996. - Часть I. - С.115-117 автор: М.К.Михайлов).

вреждения позвоночной артерии в родах и их значение в возникновении >ажений спинного мозга // Тез. докл. Республиканской научно-практ. |ференции: Новые методы диагностики и лечения. - Казань, 1996. - Часть С.117-120 (соавтор: М.К.Михайлов).

1евые методы исследования в диагностике родовых повреждений шейно-этдела позвоночника // Тез. докл. Республиканской научно-практ. конфе-

48 О

ренции: Новые методы диагностики и лечения. - Казань, 1996. - Часть I.

С.84-88 (соавторы: М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов).

31. Диагностика родовых повреждений шейного отдела позвоночника лучевьи методами исследования // Каз. мед. журнал. — 1996. - Том ЬХХУП.- № 3. -С. 204-207 (соавторы: М.К.Михайлов, Р.Ф.Акберов, Р.Ф.Бахтиозин).

32.Патогенез сосудисто-нервных нарушений при родовой травме // Русский г дицинский сервер - Дискуссионный клуб - Ортопедия - 1999 http://www.rusmedserv.com/board/.