Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Обструктивные осложнения радикальной простатэктомии и методы их эндоскопической коррекции

ДЖАЛИЛОВ ДМИТРИЙ ОЛЕГОВИЧ

На правах рукописи

ОБСТРУКТИВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ И МЕТОДЫ ИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.23-Урология

5 АВГ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2015

005571300

Работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

заведующий кафедрой урологии ФУВ ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени Й.М. Сеченова» Минздрава РФ,

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Николай Александрович

Главный врач ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации»

доктор медицинских наук, профессор Забродина Наталья Борисовна

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Московской области «Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2).

Защита диссертации состоится «_» сентября 2015г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 при федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГАОУ ВО РУДН (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат размещен на сайте wwvv.rudn.ru «_»_2015г.

Автореферат разослан «_» июля 2015г.

Ученый секретарь кандидат медицинских наук

Марина Георгиевна Лебедева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Проблема лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии на сегодняшний день являет собой сложную и весьма трудоемкую область современной урологии. Образование стриктур уретроцистоанастомоза (УЦА), несмотря на усовершенствование оперативной техники, остается значимой проблемой, и частота их встречаемости в различных клиниках зачастую превышает 20%, а это каждый пятый прооперированный больной. По данным Европейского общества урологов за 2012г., обструктивные осложнения простатэктомии суммарно по частоте встречаемости занимают лишь третье место, однако в абсолютных цифрах выглядят крайне драматично (НЫёепгеюЬ А е1 а1., 2012). После ряда безуспешных попыток коррекции зачастую урологу сложно решить, каким должен быть его следующий шаг. Отсутствие многоцентровых рандомизированных клинических исследований, основанных на долгосрочном наблюдении, не позволяет говорить о наличии единой тактики оперативного лечения таких пациентов.

В отечественной и зарубежной литературе не стихают горячие дебаты о преимуществах того или иного варианта коррекции обструктивных осложнений радикальной простатэктомии - от консервативного ведения до применения гетеротопических методов отведения мочи (Аляев Ю.Г. и др., 2013; Велиев Е.И. и др., 2013; ЗтопаЮ А. е1 а1., 2007; \Vestney О.Ь. е1 а1., 2008; НегесЬогп Б. е1 а1., 2014). Традиционно предпочтение отдается эндоскопическим методам, которые принято считать малотравматичными, высокоэффективными методиками, допускающие многоэтапное лечение и их неоднократное выполнение.

В связи с вышеизложенным, мы посчитали целесообразным провести целенаправленное сравнительное исследование эффективности высокочастотных электрохирургических методов коррекции уретро-везикального анастомоза и использования методов, основанных на применении гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате (Но: УАй) с оценкой общей эффективности применения эндоскопических методов.

Г

V

Цель исследования: усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения обструктивных осложнений у пациентов, перенесших ранее радикальную простатэктомию.

Задачи исследования:

1. Изучить сроки и возможные прогностические факторы риска рецидивирования стриктур уретроцистоанастомоза в зависимости от клинических и оперативных параметров.

2. Определить оптимальную диагностическую тактику у больных, имеющих обструктивные осложнения радикальной простатэктомии.

3. На основании изучения особенностей эндоскопической картины, разработать оптимальную технику эндоскопических вмешательств для лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.

4. Оценить эффективность эндоскопических вмешательств, выполненных по поводу обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.

5. Определить показания и противопоказания для эндоскопических вмешательств, выполняемых по поводу обструктивных осложнений радикальной простатэктомии.

Научная новизна. Доказано, что выполнение резекции анастомоза с использованием гольмиевого лазера является наиболее эффективным методом коррекции стриктур УЦА. Впервые в России изучена эффективность различных эндоскопических методов коррекции по такому параметру, как частота усугубления недержания мочи. Определены и научно доказаны прогностические факторы риска развития рецидива стриктур УЦА. Определены показания и противопоказания к применению эндоскопических методов коррекции у таких больных.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования основаны на обобщении передового клинического опыта использования эндоскопических методов коррекции обструктивных осложнений РПЭ. Их внедрение в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности оперативного лечения пациентов изучаемой когорты, снижению

частоты осложнений и повышению качества жизни больных с обструктивными осложнениями РПЭ, в том числе при рецидивных стриктурах УЦА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сроки развития стриктур уретроцистоанастомоза составляют, как правило, от 3 до 12 месяцев. Симптоматика инфравезикальной обструкции проявляется в первые 3-6 месяцев после радикальной простатэктомии и клинически выявляется в первые 9 месяцев.

2. Прогностическими факторами риска рецидивирования рубцово-склеротических изменений задней уретры являются: стадия опухолевого процесса, индекс массы тела, и объем предстательной железы. Меньшую значимость имеют длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры.

3. Диагностический алгоритм клинико-лабораторного обследования, с целью изучения особенностей эндоскопической анатомии нижних мочевых путей, должен включать в себя интраоперационное выполнение фиброуретроцистоскопии, как этапа хирургического лечения.

4. Наиболее эффективным методом эндоскопической коррекции стриктур УЦА является гольмиевая резекция (Но1Л). При этом НоЪЯ анастомоза, при сравнении с электрохирургией, снижает возможные риски усугубления недержания мочи в 3,66 раза. Положительный результат эндоскопического лечения стриктур уретроцистоанастомоза достигается у 72.1% больных. Удовлетворительный результат по такому критерию как отсутствие усугубления недержания мочи, составляет 82,2%.

5. Наличие инфравезикальной обструкции после радикальной простатэктомии является показанием для выполнения эндоскопических операций, направленных на коррекцию уретроцистоанастомоза. Эндоскопическая гольмиевая или электрорезекция целесообразны также при рецидивных стриктурах уретроцистоанастомоза, однако после возникновения рецидива в 3-й и 4-раз необходимо индивидуально определять дальнейшую тактику лечения. Относительными противопоказаниями для эндоскопического лечения следует

считать наличие облитерации уретроцистоанастомоза и вовлечение в рубцово-склеротический процесс элементов наружного сфинктера мочевого пузыря.

Внедрение в клиническую практику. Полученные результаты исследования внедрены в практику ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндоскопической урологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 10 февраля 2015г. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 публикаций - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автор лично проводил клиническое обследование всех пациентов, проспективно участвовавших в исследовании; участвовал в хирургическом лечении 35 пациентов со стриктурами УЦА, вел пациентов в послеоперационном периоде, им лично систематизирован клинический материал, выполнена статистическая обработка массива полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулировка выводов и практических рекомендаций проведены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 34 отечественных и 162 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 53 рисунками.

Методология и методы. Ретроспективно, с января 2000г. по ноябрь 2011г., в исследование были включены 66 пациентов, и проспективно, с октября 2012г. по май 2014г.,- еще 42 пациента, которым суммарно, в разные сроки, было выполнено 176 различных эндоскопических вмешательств по поводу обструктивных осложнений РПЭ. Исследование проведено на базе отделения малоинвазивных методов диагностики и лечения (зав. отд. — д. м. н., проф. Мартов А.Г.) ГБУЗ ГКБ № 57 Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач.- к. м. н. Назарова И.А.). Для окончательного анализа были отобраны 79 больных, которые, в зависимости от

метода хирургического лечения, были стратифицированы на две группы. Первую группу составили пациенты, у которых использовали различные резекционные и инцизионные методики, основанные на высокочастотной моно- и биполярной электрохирургии (п=46). Во вторую группу вошли пациенты (п=33), методом хирургического лечения которых явилось использование гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате (Но: YAG): гольмиевая резекция анастомоза (HoLR). Отдельную группу составили больные с вовлечением в рубцово-склеротический процесс элементов наружного сфинктера мочевого пузыря, а так же пациенты с тотальной облитерацией просвета анастомоза (n=l 1).

Анализ сопоставимости групп пациентов. Возраст наблюдаемых пациентов варьировал в диапазоне 56-70 лет. Проведенный анализ показал, что в обеих группах большинству пациентов к моменту операции было от 61 до 70 лет (80,4% в 1-й группе и 81,8% - во 2-й группе). При этом статистически значимых различий возрастного распределения пациентов между группами выявлено не было. Относительное преобладание больных в возрасте 66-70 лет во 2-й группе по отношению к 1-й группе (48,5% и 39,1% соответственно) не имело статистической достоверности. Анализ распределения по стадиям опухолевого процесса показал, что в обеих группах преобладали больные с раком предстательной железы в стадии рТ2. Данные о степени гистопатологической дифференцировки по шкале Глисона, не имели клинической значимости применимо к целям и задачам исследования.

В обеих группах более половины больных были оперированы методом открытой радикальной простатэктомии и, менее чем в половине случаев, использовались малоинвазивные методики (Лапароскопическая или робот-ассистированная радикальная простатэктомия). Распределение частоты выполнения этих операции в обеих группах было примерно одинаковым. Достоверных различий по этому показателю мы не выявили, что позволило считать фактор выбора метода операции несущественным при дальнейшем анализе эффективности лечения послеоперационных стриктур изучаемыми методами. Мы посчитали важным проанализировать значимость влияния некоторых факторов на частоту развития

послеоперационных осложнений, в том числе рецидивных стриктур УЦА, для объективной оценки различий эффективности лечения сравниваемыми методами.

Критерии эффективности проведенного лечения. Критериями эффективности были выбраны следующие показатели: отсутствие рецидива стриктуры спустя 12 месяцев после проведенного лечения и отсутствие нежелательных явлений в отдаленном периоде по такому важнейшему фактору функциональной оценки, как частота усугубления недержания мочи. Под частотой усугубления недержания мочи понимали увеличение количества используемых урологических прокладок более чем на две в день. Помимо стандартного общего и клинического обследования, всем пациентам (100,0%) проводили видео фиброуретроцистоскопию, у 12 (15,2%) больных применяли метод антеградной виртуальной микционной 3D цистуретрографии.

Методы статистической обработки. Полученные в процессе работы результаты были подвергнуты статистическому анализу с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. При сравнении двух рядов данных по их средним величинам и величинам стандартных отклонений от средней использовали t-критерий Стьюдента, с расчетом стандартной ошибки. Полученные результаты соотносили со стандартной таблицей величин по числу степеней свободы (пх+пу-2), с целью определения значимости различий (р). При уровне значимости р < 0,05, различия считали статистически достоверными. Для изучения влияния различных факторов на риск развития рецидива определяли соотношение частоты встречаемости изучаемого признака в группе больных до операции и в группе больных с рецидивами обструкции после эндоскопического лечения. Чем выше показатель, тем более сильно влияет изучаемый критерий на возникновение рецидива. Оценку статистической значимости выявленных различий проводили с использованием критерия Стьюдента. Мы графически отметили изменение цифровых значений риска в зависимости от изменения изучаемого показателя.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования и их обсуждение. Удовлетворительные результаты лечения спустя 12 месяцев после эндоскопической коррекции были

достигнуты у 57 пациентов (72,1%) из 79, которые прошли контрольное обследование через 12 месяцев. Средние показатели 1Р58/С2о1 составили 13,1/2.4, Ртах увеличилась в среднем с 5,9 мл/сек, до 20мл/сек. Послеоперационный объем остаточной мочи не превышал 30 мл. Полученные сводные данные представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Результаты эндоскопической коррекции стриктуры уретроцистоанастомоза

Группы Количество рецидивов, абс. числа Количество больных, абс. числа Частота рецидивов, % к итогу

Электрохирургические методики 17 46 36,9

Использование гольмиевого лазера 5 33 15,2

Межгрупповые различия оказались статистически достоверными (р<0,05). Таким образом, применение резекционной методики с использованием гольмиевого лазера (НоЬЯ) снижает вероятность образования рецидива стриктуры по сравнению с применением электрохирургии в 2,4 раза.

Из общего числа оперированных больных у 61 (22,7%) пациента было отмечено усугубление недержания мочи, возникшее в раннем послеоперационном периоде, которое самостоятельно купировалось к моменту контрольного обследования. По прошествии года усугубление недержания сохранялось лишь у 14 пациентов. У 6 (42,8%) из них отмечена тотальная инконтиненция. Полученные данные представлены в Таблице 2.

Таблица 2

Отсроченные результаты проведенного эндоскопического лечения

Группа больных Кол-во больных с усугублением недержания мочи, абс. числа Количество больных, абс. числа Частота усугубления недержания мочи, % к итогу

Электрохлрургические методы 11 46 23,91

Использование гольмиевого лазера 3 33 9,09

Межгрупповые различия также оказались статистически достоверными (р<0,05). Таким образом, применение Но1Л1 анастомоза оказывает более благоприятное прогностическое влияние на усугубление недержания мочи, снижая возможные риски в 2,63 раза.

Прогностические факторы риска. Поскольку полученные нами результаты свидетельствуют о большей эффективности ликвидации стриктуры с помощью гольмиевого лазера по сравнению с электрохирургическими методиками, мы полагали, что отсутствие или наличие факторов риска рецидива стриктуры может служить объективным критерием выбора методики операции. В соответствии с этим, мы провели оценку значимости различных факторов риска рецидивирования стриктуры уретры после ее эндоскопической коррекции, имевшихся у больных при выполнении радикальной простатэктомии. Нам удалось провести полноценный анализ по таким факторам, как: возраст больных, стадия рака предстательной железы, степень дифференцировки опухоли по Глисону, объем предстательной железы, индекс массы тела (ИМТ), методика операции (открытая, лапароскопическая, робот-ассистированная), длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, сроки образования стриктуры, наличие мочевой инфекции. Такие интраоперационные показатели, как техника наложения шва при анастомозировании уретры и мочевого пузыря, длительность операции, степень интраоперационной кровопотери и другие проанализировать не удалось, так как эти данные в выписках часто отсутствовали. Степень значимости изученных факторов риска оценивали по частоте рецидивирования стриктуры после ее эндоскопической коррекции в подгруппах больных с наличием или отсутствием этого фактора, или имеющих различную степень выраженности этого фактора, а также по величине индекса фактора риска рецидива. Этот индекс рассчитывали как отношение доли больных с рецидивом стриктуры (в процентах) к доле больных, имеющих этот фактор, (в процентах) от всей популяции больных, вошедших в анализ. Значения этого индекса меньше 1 свидетельствовали, что риск рецидива стриктуры в этой подгруппе меньше, чем во всей популяции больных, а если индекс больше 1, то вероятность развития рецидива стриктуры у больных этой категории выше, чем во

всей популяции больных. То есть, наличие этого фактора или его выраженность имеет существенное прогностическое значение.

Факторы, характеризующие предоперационное состояние больных. При анализе возрастных различий мы не выявили статистической значимости. Частота рецидивирования стриктуры в подгруппах больных разного возраста хоть и различалась (от 12,5% до 31,2%) но, ввиду небольшого количества пациентов моложе 60 лет и старше 70 лет (по 1 больному), эти различия не имели статистической значимости. Индекс фактора риска в этих группах незначительно превышал единицу, что с учетом небольшого количества больных не позволяло сделать заключение о значимости возрастного фактора в рецидивировании стриктуры. Объем предстательной железы, пораженной опухолью, по нашему мнению, должен был иметь важное значение, так как от этого параметра зависит размер удаляемого участка уретры, что может определять протяженность мобилизации уретры и степень натяжения уретро-пузырного анастомоза, а в последующем - влиять на условия резекции развившейся стриктуры.

Проведенный анализ показал, что частота рецидивирования стриктуры более чем вдвое возрастает у больных с объемом удаленной железы более 60 см5 (Таблица 3; Рисунок 1), нежели у пациентов с меньшим объемом простаты. Аналогично меняется значение индекса фактора риска рецидива: он резко возрастает у больных с объемом удаленной предстательной железы более 60 смЗ, что свидетельствует о высокой прогностической значимости этого фактора.

Таблица 3

Оценка прогностической значимости объема предстательной железы

в отношении формирования рецидивирующей стриктуры УЦА

Объем Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

До 40 смЗ 48 60,7 12 25,0 0,41

41-60 смЗ 22 27,8 5 22,7 0,82

Более 60 смЗ 9 11,5 5 55,6* 4,83»*

Всего 79 100,0 22 27,8 2,78

Примечание: * - различия статистически достоверны при р<0,05, ** - р<0,01.

Частота рецидивирования (%)

До 40 смЗ

41-60 смЗ Более 60 смЗ

ИФР

**

6

I

4 -

3

2 ВЙ!

До 40 смЗ 41-60 смЗ Более 60

смЗ

Рисунок 1. Частота рецидивировали стриктуры уретры (А) и значения индекса фактора риска рецидива (ИФР) (Б) у больных с различным объемом предстательной железы при радикальной простатэктомии (*- р<0,05, ** - р<0,01).

Стадия рака предстательной железы также может играть существенную роль в развитии и рецидивировании послеоперационной стриктуры УЦА, так как напрямую влияет на объем оперативного вмешательства. Результаты анализа выявили существенную прогностическую значимость наличия опухоли в стадии рТЗ по сравнению с более ранними стадиями (Таблица 4; Рисунок 2).

Таблица 4

Оценка прогностической значимости стадии опухоли в отношении формирования рецидивирующей стриктуры УЦА

Стадия ТОМ Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

рТ1 4 5,1 0 - -

рТ2а-2Ь 67 84,8 19 28,4 0,33

рТЗ 8 10,1 4 50,0* 4,95**

Всего 79 100,0 22 - -

Примечание: * - различия статистически достоверны при р<0,01, ** - р<0,01.

Частота развития стриктуры у этих больных возрастала практически вдвое, а значения индекса фактора риска были почти в 5 раз выше единицы, что свидетельствует о высокой прогностической значимости этого фактора. В то же время степень злокачественности опухоли по Глисону не имела существенной значимости. Частота рецидивирования стриктуры при значениях этого показателя

5-7 и более 7 оказалась сопоставимой, а значения индекса фактора риска в обеих подгруппах были меньше единицы.

70' Частота рецидивирования *

50

40

30 ■ ......Т......

20

10

рТ1 рТ2а-2Ь рТЗ

ИФР **

7

6 -

5

4'

3 •

2 1 •

рТ1 рТ2а-2Ь рТЗ

Рисунок 2. Частота рецидивирования стриктуры УЦА (А) и значения индекса фактора риска рецидива (ИФР) (Б), у больных с различной стадией рака предстательной железы (* - р<0,05, ** - р<0,01).

Анализ частоты рецидивирования стриктуры УЦА у больных с различным ИМТ выявил умеренную значимость фактора ожирения (ИМТ=30-40). Хотя частота рецидивирования стриктуры у этих больных существенно не отличалась от частоты рецидивирования у больных с меньшими значениями ИМТ, но индекс фактора риска превышал единицу (Таблица 5; Рисунок 3).

Таблица 5

Оценка прогностической значимости ИМТ больного в формировании рецидивирующей стриктуры УЦА

ИМТ Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

18,5-25 25 31,6 7 28,0 0,87

25-30 32 40,5 7 21,9 0,54

30-40 12 15,2 3 25,0 1,64

Более 40 10 12,7 5 50,0* 3,94*

Всего 79 100,0 22 - -

Примечание: *различия статистически достоверны при р<0,05. У пациентов с выраженным ожирением (ИМТ более 40) частота рецидивирования стриктуры возрастала практически в 2 раза, а значения индекса

фактора риска указывали на почти 4-кратное возрастание вероятности рецидивирования стриктуры.

Частота рецидивирования (%)

70- *

60 • 50 ■ т

40 ■

30 • т

20 ■ щкж Ш |

ю- ||| н

1 1 1 |

18,5-25 25-30 30-40 Более 40

ИФР

*

5

4.5

4 •

3,5-

3 •

2,5-

2 •

1,5 •

0,5 ■

18,5-25 25-30 30-40 Более 40

Б*

Рисунок 3. Частота рецидивирования стриктуры УЦА (А) и значения индекса фактора риска рецидива (ИФР) (Б), у больных с различной массой тела (* - р<0,05).

Наличие инфекции мочевых путей в предоперационном периоде также может быть потенциальным фактором формирования первичной стриктуры и ее рецидивирования. Результаты анализа не выявили существенной прогностической значимости наличия предсуществующей мочевой инфекции. Частота рецидивирования в обеих подгруппах оказалась примерно одинаковой, а индекс фактора риска — меньше единицы.

Факторы, связанные с операцией и послеоперационным периодом. В первую очередь нас интересовал вопрос, влияет ли методика выполнения радикальной простатэктомии на формирование рецидивных стриктур УЦА. Анализ показал, что наименьшая частота формирования рецидивных стриктур отмечена у больных, подвергнутых робот-ассистированной простатэктомии (18,2%), тогда как после открытого и лапараскопического вариантов операции эти цифры были выше и сопоставимы по величине между собой (32,6% и 27,2% соответственно) (Таблица 6). В то же время расчет индекса фактора риска рецидивирования не выявил значимости этих различий. Во всех 3 подгруппах значения этого индекса были меньше или около единицы, и это свидетельствовало, что риск рецидивирования стриктуры у больных, подвергнутых какому-либо варианту операции, не превышает риска этого осложнения для всей популяции больных.

Таблица 6

Оценка прогностической значимости метода выполнения радикальной

простатэктомии

Техника оперативного вмешательства Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

Открытая 46 58,2 14 30,4 0,52

Лапароскопическая 22 27,8 6 27,2 0,98

Робот-ассистированная 11 13,9 2 18,2 1,03

Всего 79 12,7 22 - -

Важным моментом, влияющим на формирование послеоперационной стриктуры уретро-везикального анастомоза может быть длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Однако значимость этого фактора в отношении рецидивирования стриктуры после ее хирургической коррекции неясна. Проведенный нами анализ свидетельствует об определенном возрастания риска рецидивирования стриктуры при длительном (более 21 дня) дренировании мочевого пузыря. Процент рецидивирования у этих пациентов возрастал примерно в 1,5 раза (хотя различия оказались статистически недостоверными из-за небольшого количества больных в этой подгруппе), а индекс фактора риска рецидивирования составлял 2,62 (Таблица 7; Рисунок 4).

Таблица 7

Оценка прогностической значимости сроков дренирования мочевого пузыря уретральным катетером

Сроки дренирования Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

До 14 дней 21 26,6 5 23,8 0,89

14-21 день 47 59,5 13 27,7 0,47

Более 21 дня 11 13,9 4 36,4 2,62*

Всего 79 100,0 22 - -

Примечание: *различия статистически достоверны при р<0,05.

То есть, этому фактору следует уделять внимание, но его значимость существенно меньше, чем значимость таких факторов, как размер железы, стадия рака и ИМТ больного.

Частота рецодивирования (%)

До 14 дней 14-21 день Более 21 дня

А -Б

Рисунок 4. Частота рецидивирования стриктуры уретры (А) и значения индекса фактора рецидивирования (Б) при разной длительности катетеризации мочевого пузыря после радикальной простатэктомии (* - р<0,05).

Потенциальным прогностическим фактором может быть срок формирования послеоперационной стриктуры. Анализ частоты рецидивирования послеоперационных стриктур выявил более высокую вероятность развития рецидивов при раннем формировании первичной стриктуры по сравнению с теми наблюдениями, когда первичная стриктура сформировалась позднее 6 месяцев после операции (р<0,05) (Таблица 8, Рисунок 5).

Таблица 8

Оценка прогностической значимости сроков формирования стриктуры

Сроки образования стриктуры Всего больных Больных с рецидивом УЦА Индекс фактора риска

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

До 3 месяцев 12 15,2 5 41,7* 2,74*

3-6 месяцев 25 31,6 9 36,0 1,14

7-12 месяцев 42 53,2 8 19,0 0,36

Всего 79 100,0 22 - -

Примечание: * - различия статистически достоверны по сравнению с группой «7-12 месяцев»

при р<0,05.

Индекс фактора риска рецидива у больных с ранним формированием стриктуры был существенно выше единицы, тогда как в других подгруппах

больных он был близок к единице или ниже ее, что свидетельствовало о более высокой вероятности рецидивирования у этих пациентов по сравнению со всей популяцией больных.

Частота рецидивирования (%)

во *

50 т

30

т

ДоЗ 3-6 7-12 1

месяцев месяцев месяцев

ИФР

л

т

ШИ .......1 П*-1

ДоЗ месяцев

3-6 месяцев

7-12 месяцев

Рисунок 5. Частота рецидивирования стриктуры анастомоза (А) и значения индекса фактора рецидивирования (Б) при различных сроках формирования первичной стриктуры после радикальной простатэктомии (* - р<0,05).

Таким образом, проведенный анализ выявил существенную прогностическую значимость в отношении рецидивирования послеоперационной стриктуры уретроцистоанастомоза таких факторов, как объем предстательной железы, стадия опухолевого процесса и ИМТ больных перед операцией радикальной простатэктомии. Меньшую значимость имеют длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры, при этом эти факторы могут рассматриваться в качестве дополнительных индикаторов.

В аспекте нашего исследования было важно уточнить, меняется ли значимость выявленных факторов риска рецидивирования стриктуры в зависимости от использования сравниваемых методов ликвидации первичной стриктуры (электрохирургические или лазерные). Поскольку каждая из подгрупп больных, имеющих тот или иной фактор риска рецидивирования стриктуры, оказалась малочисленной, выполнить статистический анализ по каждому фактору в отдельности не представилось возможным. В связи с этим мы провели объединенный анализ по всем больным, имевшим тот или иной фактор риска. Оказалось, что из 23 проанализированных наблюдений при наличии этих факторов

(у 22 больных) после ликвидации стриктуры электрохирургическими методами (1-я группа) ее рецидив развился у 16 (69,6%) пациентов, тогда как при использовании гольмиевого лазера всего у 7 (30,4%) (Таблица 9). Эта разница оказалась статистически достоверной (р<0,05).

Таблица 9

Сравнительная оценка прогностических факторов риска рецидивирования стриктуры УЦА при ее коррекции электрохирургическими методами или с использованием гольмиевого лазера

Фактор риска Кол-во больных, абс. числа Электрохирургические методы Использование гольмиевого лазера

Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу Кол-во, абс. числа Удельный вес, % к итогу

Объем простаты >60 смЗ 5 4 80,0 1 20,0

Стадия рТЗ 4 2 50,0 2 50,0

ИМТ >40 5 4 80,0 1 20,0

Дренирование >21 дня 4 2 50,0 2 50,0

Развитие стриктуры до 3 мес. 5 4 80,0 1 20,0

Всего 23* 16 69,6 7 30,4**

Примечание. * - у 1 больного имелось сочетание 2 факторов риска ** - различия статистически достоверны при р<0,05.

Из полученных в результате анализа данных можно сделать заключение, что при использовании гольмиевого лазера для ликвидации стриктур уретро-везикального анастомоза, имеющих склонность к рецидивированию, прогностическая значимость выявленных факторов риска рецидивирования ниже, чем при использовании электрохирургических методов коррекции.

Заключение. Подводя итог проведенному исследованию, можно констатировать, что эндоскопические методы коррекции обструктивных осложнений у пациентов, перенесших ранее радикальную простатэктомию, следует считать малотравматичными, высокоэффективными методиками. Использование в качестве основного источника энергии гольмиевого лазера (Ho:Yag) вместо высокочастотной электрохирургии позволяет повысить качество проводимого лечения, как в отношении снижения вероятности образования рецидива стриктуры в

2,4 раза (р<0,05), так и в отношении влияния на усугубление недержания мочи, снижая возможные риски в 2,63 раза (р<0,05). Более высокие функциональные результаты при применении HoLR связаны, по всей видимости, с меньшей глубиной проникновения энергии в окружающие ткани, и, как следствие, с меньшей травматизацией наружного сфинктера мочевого пузыря. Низкая глубина проникновения при использовании гольмиевого лазера обусловлена двумя факторами: коротким путем полного поглощения излучения (в связи с сильным поглощением водой) и снижением интенсивности лазерного пучка по мере проникновения в ткани, которое происходит экспоненциально. При длине волны около 2140 н. глубина проникновения в окружающие ткани составляет около 400 мкм. Использование высокочастотного («радиочастотного») синусоидального переменного тока в электрохирургии подчиняется законам Ома и Джоуля-Ленца и характеризуется тепловым действием тока. Несмотря на локальное приложение электрода, как в моно- так и в биполярной хирургии, происходит боковое распространение тепла, обусловленное теплопроводностью и импедансом окружающих тканей. Температура, достаточная для возникновения некроза тканей, может быть зарегистрирована на расстоянии до 2 см от точки воздействия. Применение бесконтактной (SPRAY) десикации и/или фульгурации подразумевает минимальную глубину проникновения, однако имеющиеся исследования подтверждают возникновение при этом «шальных токов» емкостного эффекта и недостаточной изоляции, что особенно опасно в эндоскопической хирургии.

ВЫВОДЫ

1. Стриктуры уретроцистоанастомоза наиболее часто развиваются в сроки от 3 до 12 месяцев. Симптоматика нарушений опорожнения манифестирует в первые 3-6 месяцев после радикальной простатэктомии, обструкция выявляется в первые 9 месяцев.

2. Прогностическими факторами риска рецидивирования стриктур УЦА необходимо считать объем предстательной железы, местную распространенность опухоли, индекс массы тела, длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры.

3. Оптимальной диагностической тактикой у таких больных, является выполнение фиброуретроцистоскопни, при которой оценивается вовлеченность в рубцовый процесс наружного сфинктера мочевого пузыря, протяженность стриктуры. Фиброуретроцистоскопию целесообразно выполнять интраоперационно как первый этап оперативного вмешательства.

4. Самым эффективным методом эндоскопического лечения стриктур уретроцистоанастомоза следует считать гольмиевую инцизию и резекцию (НоЬЯ) анастомоза. Выполнение НоЬЯ снижает вероятность образования рецидива стриктуры по сравнению с применением высокочастотной электрохирургии в 2,4 раза. Позитивный эффект Но1Л сохраняется даже после предшествующих неудачных попыток электрохирургической коррекции и достоверно повышает эффективность лечения в отношении рецидивных стриктур. При этом Но1Л анастомоза снижает возможные риски усугубления недержания мочи в 2,63 раза.

5. Эффективность проведенного эндоскопического лечения стриктур уретро-пузырного анастомоза достигается у 72.1% больных. Удовлетворительный результат по такому критерию, как отсутствие усугубления недержания мочи, составляет 82,2%.

6. Показаниями к выполнению эндоскопических методов коррекции стриктур уретроцистоанастомоза после радикальной простатэктомии является наличие инфравезикальной обструкции. Выполнение эндоскопической гольмиевой или электрорезекции целесообразно так же при рецидивных стриктурах уретроцистоанастомоза, однако после возникновения 4-го рецидива необходимо индивидуально определять дальнейшую тактику лечения.

7. Противопоказаниями к проведению эндоскопических вмешательств являются острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, наличие облитерации уретроцистоанастомоза, что является препятствием для адекватного проведения инструмента. Относительным противопоказанием является вовлечение в рубцово-склеротический процесс элементов наружного сфинктера мочевого пузыря, ввиду возможных высоких рисков усугубления недержания мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Специализированное предоперационное обследование перед эндоскопической операцией должно включать в себя выполнение фиброцистоскопии для адекватной оценки топографической анатомии задней уретры, что позволяет определить оптимальный объем вмешательства на предоперационном этапе.

2. Показания к выполнению того или иного способа эндоскопической коррекции должны основываться не только на ожидаемой эффективности метода, но и с учетом возможных рисков усугубления инконтиненции.

3. Во время предоперационного информирования необходимо подробно отобразить риск развития недержания мочи у данной когорты пациентов, вплоть до тотальной инконтиненции. Несмотря на неоспоримо более важный факт присутствия нормального мочеиспускания, перспектива недержания мочи воспринимается пациентами более остро, ввиду влияния этого фактора на дальнейшую социальную адаптацию.

4. В случае вовлечения в рубцово-склеротический процесс элементов наружного сфинктера мочевого пузыря, эндоскопическое пособие должно проводиться только путем внутренней оптической уретротомии с «экономным» рассечением «холодным ножом» без применения высокочастотной электрохирургии или гольмиевого лазера. Это позволяет восстановить проходимость нижних мочевых путей в наиболее щадящем режиме и в случае вовлечения в зону коррекции наружного сфинктера должно явится методом выбора ввиду наименьшей травматизации его элементов.

5. Для профилактики рецидива стриктуры целесообразнее выполнять гольмиевую инцизию и резекцию анастомоза. При наличии сопутствующей тотальной инконтиненции и отсутствии высоких анестезиологических рисков, необходимо обсуждать с пациентом выполнение промежностной реконструктивной пластики анастомоза с одномоментной имплантацией искусственного сфинктера мочевого пузыря.

6. С целью снижения рисков интраоперационных осложнений и улучшения функционального качества при выполнении гольмиевой резекции целесообразно использование следующих технических приемов: а) выполнять экономное послойное рассечение тканей - уменьшает риски выхода в паравезикальную клетчатку. Сюда же в равной мере относим отсутствие насильственных движений инструментом, в тех случаях, когда встречено значительное сопротивление тканей; б) использовать в качестве ориентира протяженности задней уретры и удаленности наружного сфинктера оголенное оптоволокно гольмиевого лазера (bare fiber), зачищенное на 1 см, или на расстояние равное удаленности элементов наружного сфинктера от неошейки мочевого пузыря - позволяет контролировать дистанцию во время резекции, в) движения инструментом, во время выполнения гольмиевой резекции должны быть не линейными, а направлены вглубь толщи тканей, по аналогии с энуклеацией простаты - это позволяет достичь лучшего выделения объема для предстоящей резекции, г) не переполнять мочевой пузырь при выделении тканей по нижней полуокружности неошейки - зачастую устья оказываются «подтянутыми» к шейке мочевого пузыря, особенно при высокой степени натяжения анастомоза, что может привести к их травматизации. д) выполнение аблации флотирующих в просвет операционного поля тканей, е) использование в качестве рабочего инструмента лазерного резектоскопа имеет ряд преимуществ: улучшение операционной картины за счет более совершенной ирригации; лазерное волокно подается через рабочий канал находящийся не в тубусе, как в случае с уретротомом, а через специальный, съемный лазерный канал-направитель, что напрямую уменьшает риски травматизации оптоволокна. Этому же способствует и резиновая лазерная вставка. Защитные накладки на дистальном конце инструмента способствуют более деликатному и более контролируемому выделению тканей. В случае использования уретротома рекомендуется использование в качестве чехла для волокна мочеточникового катетера.

7. Применять для повышения эффективности лечения больных РПЖ следующие меры: комплексная терапия для лечения и профилактики гиперплазии соединительной ткани; определение сроков удаления уретрального катетера сугубо

индивидуально в каждом случае, в зависимости от интраоперационных параметров, и наличия прогностических факторов риска; выполнение оперативных вмешательств только в учреждениях с большим опытом его применения; выполнение на этапе дооперационного обследования посева мочи с антибиотикограммой; пероральный прием альфа-адреноблокаторов и уросептиков повторяющимися курсами и сроком не менее 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Джалилов, Д.О. Обструктивные осложнения радикальной простатэктомии и методы их эндоскопической коррекции / Д.О. Джалилов, А.Г. Мартов, Д.А. Абдуллаев // Врач. - 2013. - № 6. - С. 10-14.

2. Джалилов, Д.О. Эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений радикальной простатэктомии / Д.О. Джалилов, А.Г. Мартов, Д.А. Абдуллаев // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2. - С. 232234.

3. Мартов, А.Г. Эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений брахитерапии рака предстательной железы / А.Г. Мартов, Д.А. Абдуллаев, Д.О. Джалилов // Врач. - 2013. - № 6. - С. 59-61.

4. Эндоскопические методы лечения обструктивных осложнений брахитерапии / А.Г. Мартов, A.C. Андронов, Д.А. Абдуллаев, Д.О. Джалилов // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - № 2. - С. 310-313.

ОБСТРУКТИВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ И МЕТОДЫ ИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ

Джалилов Дмитрий Олегович (РОССИЯ)

С целью повысить эффективность эндоскопического лечения и улучшить качество жизни пациентов, имеющих обструктивные осложнения после радикальной простатэктомии, проанализирована эффективность выполнения различных эндоскопических методик, основанных на использовании

высокочастотной электрохирургии и гольмиевого лазера (Ho:Yag). Выявлено, что выполнение гольмиевой резекции (HoLR) снижает вероятность рецидива стриктуры по сравнению с применением высокочастотной электрохирургии в 2,4 раза. Позитивный эффект HoLR сохраняется даже после предшествующих неудачных попыток электрохирургической коррекции и достоверно повышает эффективность лечения в отношении рецидивных стриктур, снижая риск усугубления недержания мочи в 2,63 раза. Определена и оценена значимость факторов, влияющих на риск развития рецидива стриктур уретроцистоанастомоза, показано, что факторами риска рецидивирования стриктур УЦА являются объем предстательной железы, местную распространенность опухоли, индекс массы тела, длительность катетеризации уретры после операции и сроки формирования первичной стриктуры.

OBSTRUCTIVE COMPLICATIONS OF RADICAL PROSTATECTOMY AND METHODS OF THEIR ENDOSCOPIC CORRECTION

Dzhalilov Dmitry Olegovich (RUSSIA)

In order to increase the effectiveness of endoscopic treatment and improve the quality of life for patients with localized prostate cancer treatment which was a radical prostatectomy, and having obstructive complications analyzed the effectiveness of the implementation of various endoscopic techniques based on the use of high-frequency electrosurgery and holmium laser (Ho: Yag). It is revealed and proved that the implementation of holmium resection (HoLR), reduces the likelihood of stricture recurrence compared with the use of high-frequency electrosurgery 2.4 times. HoLR positive effect remains even after previous failed attempts electrosurgical correction and significantly increases the effectiveness of treatment in respect of recurrent strictures. This HoLR reduces the risks of worsening incontinence in 2.63 times, proved that the predictors of the risk of recurrence of strictures UCA is necessary to consider the volume of the prostate gland, locally advanced tumors, body mass index, duration of urethral catheterization after surgery and the timing of formation of primary stricture.

Подписано в печать 15.07.2015 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 141 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, пр-т Мира, д.38 +7(495)979-98-99, www.reglet.ru