Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ритмографический анализ и качество жизни больных с аритмиями в процессе лечения ритмонормом и боннекором

РГВ Ь О 2 ИЮН 140?

На правах рукописи

ДМИТРЮК Павел Витальевич

РИТМОГРАФИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С АРИТМИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ РИТМОНОРМОМ И БОННЕКОРОМ

14.00.06. — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1997

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 1 Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель -доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Я.И.Коц.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

АБ. Кузьмин,

доктор медицинских наук ПАЛебедев

Ведущая организация - Уральская государственная

Ордена Трудового Красного знамени медицинская академия.

Защита состоится " / /" 1997 г. в № ""часов

на заседании диссертационного совета К 084.51.01 в Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор И. А. Алешин

Актуальность проблемы. В настоящее время нарушения ритма сердца являются одной из основных причин инвалидности и смертности населения среди больных с сердечной патологией. Тем не менее проблема эффективной терапии еще далека от решения. В ряде случаев препараты назначаются эмпирически.

Актуальным является исследование состояния вегетативной нервной системы у больных с экстрасистолической аритмией под влиянием антиаритмических средств. Так, большинство известных антиаритмических препаратов могут направленно изменять функциональное состояние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, что может либо потенцировать, либо ослаблять выраженность антиаритмического действия лекарственных средств, нередко вызывая побочные действия, в том числе аритмогенный эффект (Мазур Н.А.,1981).

Одним из информативных современных методов функциональной диагностики, позволяющих оценить активность автономных и центральных механизмов регуляции ритма сердца, его функциональное состояние, определить вегетативный статус (взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы) явилась ритмография (Забела П.В., Жемайтите Д.И., Янушкевичус З.И.,1981). Между тем, ритмографических исследований при аритмиях очень мало, а изучения ритмограмм под влиянием ритмонорма и боннекора не проводилось вообще.

Другим актуальным вопросом является изучение качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией как до лечения, так и на фоне антиаритмической терапии. Данный метод позволяет объективизировать субъективные ощущения больного и выразить их количественно. Исследования качества жизни при аритмиях в литературе отсутствуют, а базовый методический подход к этому вопросу не разработан вовсе.

Целью настоящего исследования является оценка эффективности ритмонорма и боннекора, определение информативности ритмографии и качества жизни для выбора антиаритмического препарата. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты ритмографии при различных нарушениях ритма сердца и выявить наиболее информативные показатели ритмограммы.

2. Путем сопоставления результатов острой пробы и эффективности курсового лечения ритмонормом и боннекором определить целесообразность острой пробы для подбора антиаритмической терапии.

3. Определить влияние ритмонорма и боннекора на показатели ритмограммы и электрокардиограммы у больных с различными нарушениями ритма сердца в острой пробе и после курсового лечения.

4. Изучить качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией в процессе лечения ритмонормом и боннекором.

5. Провести корреляцию между изменениями ритмограммы и качеством жизни в процессе антиаритмической терапии.

Работа выполнялась на клинической базе кафедры внутренних болезней №1 Оренбургской государственной медицинской академии МСЧ №1 ПО "Оренбурггазпром".

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучено влияние современных антиаритмических препаратов (ритмонорма и боннекора) на показатели ритмограмм при различных нарушениях ритма сердца. Новым является также проведенная оценка качества жизни у больных с аритмиями и динамика этого показателя в процессе лечения. Результаты работы позволили объективно подойти к применению антиаритмических препаратов.

Практическая значимость работы:

1. Доказана практическая значимость ритмографии для определения изменений вегетативной регуляции при аритмиях.

2. Показано, что как под влиянием ритмонорма, так и боннекора происходит снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с относительным повышением активности симпатического ее отдела.

3. Впервые использован разработанный в клинике опросник "Жизнь больного с аритмией " при экстрасистолической аритмии и в процессе ее лечения ритмонормом и боннекором.

4. Доказано влияние аритмий на качество жизни и его улучшение в процессе лечения ритмонормом и боннекором.

Внедрение. Результаты проведенного исследования внедрены в практику кардиологического отделения МСЧ № 1 ПО "Оренбург-Газпром", городской больницы №1 г.Оренбурга.

Апробация работы. По материалам исследования опубликовано 8 работ, основные положения диссертации были представлены на конференции молодых ученых ОГМА (1995 г.), сделаны доклады на симпозиуме "Новый антиаритмик "Ритмонорм" в кардиологической практике" (г.Екатеринбург, 1994 г.), V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996 г.), Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии (Самара, 1996 г.).

Объем и структура работы. Дкхертация изложена на 218 страницах машинописи, иллюстрирована 50 таблицами и 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литература, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает в себя 248 отечественных источников и 140 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка состояния вегетативной нервной системы у исследуемых больных и особенность ее из менения под влиянием ритмонорма и боннекора свидетельствуют о целесообразности применения ритмографии в клинической практике для этих целей.

2. По данным ритмографии, у больных с экстрасистолической аритмией под влиянием ритмонорма и боннекора отмечается повышение тонуса симпатического отдела с одновременным снижением вагусного влияния на сердце.

3. У больных с экстрасистолической аритмией изменяется качество жизни.

4. Ритмонорм и боннекор, независимо от выраженности антиаритмического эффекта, достоверно улучшают качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией.

Содержание работы

Контингент исследуемых и методы исследования.

Обследовано 100 больных с различной экстрасистолической аритмией в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 48,7 ± 1,4) среди которых 63 мужчины и 37 женщин (таб.1). Все больные были разделены на 2 группы в зависимости от назначаемого препарата. Первую группу составили 70 человек, принимавшие ритмонорм, вторую - 30 человек, принимавшие боннекор. В свою очередь как первая, так и вторая группы больных подразделялись по виду экстрасистолической аритмии (желудочковая, суправен-трикулярная, смешанная экстрасистолия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии) и нозологическим формам заболевания (ИБС, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью, а также постмиокардитический кардиосклероз, ревматические пороки сердца, ПМК, ВСД, сахарный диабет, хронические заболевания легких, составляющие группу больных с различной патологией).

Полученные результаты изучения показателей ритмограмм и качества жизни сравнивались с исходными данными у тех же больных, являвшихся по существу контролем.

Количественный состав больных с экстрасистолической аритмией с учетом пола и возраста, пролеченных ритмонормом и боннекором.

Нозологические формы Ритмоморм Бомнекор Всего

Кол-во больных Средний возраст Кол-во больных Средний возраст Кол-во Сольных Средний возраст

м Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего М Ж Всего

ИБС 13 7 20 53,2 ±2,1 56,7 ±2.8 55,0 ±1,5 7 1 8 55,0 ±3,3 62,0 58,5 ±3,3 20 8 28 3.9 ±1.8 57,4 ±2,3 54,9 ±1.5

ИБС+ГБ 16 14 30 50,7 ±2.1 57,4 ±2,4 53,8 ±1.7 7 3 10 53,6 ±3,8 61.7 ±5,5 56,0 ±3,2 23 17 40 51,6 ±1.9 58,1 ±2,2 54,4 ±1.5

ПРОЧИЕ 11 S 20 39,4 ±5,3 42,0 ±3.2 40.6 ±3.2 9 3 12 28,7 ±3,8 29,7 ±7.9 28,9 ±3.3 20 12 32 34,6 ±3,5 38,8 ±3,3 36,1 ±2,5

итого 40 30 70 43.4 ±2,0 52.6 ±2,0 50,2 ±1,4 23 7 30 44,3 ±3.4 48,0 ±7,4 45,1 ±3.0 63 37 100 46,9 ±1.8 51,7 ±2,1 48,7 ±1.4

Вид нарушения РС

1 в 10 18 52.9 ±11.8 47,3 ±15,0 49, В ±13,6 5 - 5 34,2 ±22,3 - 34,2 ±22.3 13 10 23 46,7 ±18,3 47,3 ±15,0 46,4 ±16,6

11 9 6 15 42,2 ±12,1 52,8 ±7,7 46,5 ±11.6 6 1 7 41,2 ±11,3 25,0 38.9 ±12,0 15 7 22 41,8 ±11,4 48,9 ±12,7 44,1 ±12,0

III 16 12 26 47.5 ±13,6 55,4 ±9,3 50,9 ±12,4 12 6 18 46,5 ±16,2 51,8 ±18,4 50,0 ±13.9 28 18 46 48,6 ±13,5 54,2 ±12,6 50,8 ±13,3

IV 7 2 9 53.3 18,2 52,5 ±4,9 53,1 ±7.3 - - - - - - 7 2 9 53,3 ±8.2 52,5 ±4.9 53,1

Примечание: I - желудочковая, II - суправентрикулярная, III- смешанная экстрасистолия, IV - па-роксизмальная форма мерцательной аритмии.

Методы клинического исследования.

Подбор больных с экстрасистолической аритмией осуществлялся с помощью суточного ЭКГ-мониторирования, с предварительным изучением жалоб больного, анамнеза, электрокардиограмм. Суточное ЭКГ - мониторирование проводилось до и после курса лечения, с целью оценки эффективности изучаемых антиаритмических препаратов.

Оценка антиаритмического действия проводилась по критериям, предложенным отечественными авторами (Сметнев A.C., Гроссу АЛ., Шевченко Н.М., 1989; Меерсон Ф.З., Скибецкий В.В., Петрова Т.С., 1991).

Для уточнения диагноза всем больным проводилось клиническое исследование, включавшее анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, рентгеноскопию сердца, эхокардиографию, ЧПС (по показаниям).

Методика ритмографического анализа.

Исследование начиналось не ранее чем через 2 дня и более (с учетом времени элиминации препарата) после отмены антиаритмических средств, если они их получали. Дальнейшее лечение проводилось ритмонормом или боннекором.

Исследование проводилось в одно и то же время суток (11:00), через 2 часа после еды, в горизонтальном положении обследуемого, с 10-минутной адаптацией и предварительной записью ЭКГ в общепринятых отведениях. Затем проводили регистрацию ритмограмм на ритмокардиоскопе (РКС-02), с последующей автоматической обработкой ее параметров. Показатели ритмограммы получали по записи 300 или 100 последовательных кардиоциклов на РКС-02, исходящих только из синусового узла, что является обязательным условием при изучении функционального состояния вегетативной нервной системы.

С помощью ритмокардиоскопа - рассчитывали следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), математическое ожидание (MRR), вариационный размах (ДХ), среднеквадратическое отклонение (ст- сигма), мода (Мо), амплитуда моды (АМо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения регуляторных систем (ИН).

В случае частой экстрасистолии, не позволяющей провести выборку 100 последовательных кардиоциклов синусового

происхождения на ритмокардиоскопе, одновременно производили регистрацию ЭКГ во II стандартном отведении.

Длительность непрерывной записи составляла не менее 100 кардиоинтервалов синусового происхождения. После исключения пред- и постэкстрасистолических интервалов и построения динамического ряда, состоящего из 100 R-R интервалов синусового происхождения, рассчитывались те же показатели ритмограммы. По окончании записи ритмограммы больным в качестве острой фармакологической пробы назначался однократный прием ритмонорма в дозе 300 мг. или боннекора -100 мг. внутрь. Через 2 часа повторялись ЭКГ в общепринятых отведениях, длительная запись ЭКГ и ритмография.

После 12-дневного курса лечения ритмонормом в дозе от 450 до 900 мг. или боннекором - 300 мг. в сутки всем больным вновь были проведены те же обследования. Кроме того, у этих больных оценивалось качество жизни до и после курса лечения с помощью опросника "Жизнь больного с аритмией", разработанного на кафедре внутренних болезней №1 Оренбургской государственной медицинской академии (Коц Я.И., Либис P.A., Прокофьев А.Б., 1993). Опросник состоял из 21 вопроса, направленного на оценку больным своего благополучия в физическом, психическом, экономическом и социальном статусах.

В ходе опроса больным предлагалось выразить свое отношение к каждому из указанных в опроснике последствий заболевания, выбрав один из предложенных ответов: "очень сильно", "сильно", "значительно", "незначительно", "нет". Каждому ответу присваивался определенный балл: 4, 3, 2, 1,0 соответственно. Сумма баллов по всем пунктам опросника составляет "суммарный показатель качества жизни", который позволяет судить о качестве жизни больного в целом. Таким образом чем выше был суммарный показатель, тем хуже было качество жизни. Изучение динамики качества жизни под влиянием исследуемых препаратов проводилось без учета экономического статуса и ряда показателей социального статуса. Это объясняется относительно кратковременным лечением, что не позволяет получить достоверных изменений этих показателей при оценке качества жизни в условиях стационара.

Математическая обработка результатов проводилась в электронных таблицах Excel 5.0 на компьютере IBM PC/AT - 386. Все результаты представлены в виде средней ошибки средней величины (М±м). Для сравнения различных параметров в группах применялись непараметрический - тест Вилкоксона и (или) параметрический - тест Стьюдента. Вероятностное значение р<0,05

считали достоверным. Корреляционную связь определяли между суммой баллов качества жизни и ИН (наиболее информативный показатель математического анализа ритма сердца) методом ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный анализ динамики суточного ЭКГ-мониторирования (таб.2) у больных с различной формой экстрасистолической аритмии, в большинстве случаев, позволил выявить удовлетворительный антиаритмический эффект как на фоне приема ритмонорма, так и боннекора.

Таблица 2.

Динамика суточного ЭКГ-мониторирования больных с экстрасистолической аритмией под влиянием ритмонорма и боннекора.

Вид нарушения PC Ритмонорм Боннекор

До лечения После лечения Д% До лечения После лечения Д%

ISVB 3704 593 84,0 579 66 89,0

SVPB 50564 7274 85,6 48977 10448 79,0

GSVB 1379 806 42,0 137 46 66,4

PSVT 1060 14 98,6 2363 1080 54,0

IAB 15952 14953 6,3 587 320 45,5

РАВ 109853 8055 92,6 63813 24745 61,0

АВ 85426 5285 93,8 29758 4883 86,3

COUP 7493 220 96,7 79 48 40,0

VT 129 5 96,0 0 0 0

BIG 4843 1170 76,0 1630 14 99,2

TRIG 4177 1980 52,6 1788 23 98,7

Примечание: 1Б\/В - вставочная суправентрикулярная экстрасистола; БУРВ - суправентрикулярная экстрасистола; 6Э\/В -групповые суправентрикулярные экстрасистолы; РБУТ - пароксизм суправентрикулярной тахикардии; 1АВ - вставочная желудочковая экстрасистола; РАВ - единичные желудочковые экстра-

систолы; АВ - поздняя желудочковая экстрасистола; суправен-трикулярная экстрасистола с аберрантным проведением; COUP - парные желудочковые экстрасистолы; VT - желудочковая тахикардия; BIG - бигеминия (желудочковая); TRIG - тригеминия (желудочковая).

Снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы как под влиянием ритмонорма, так и боннеко-ра обусловлено наличием у первого ваголитического действия (Ка-toh et al. 1987), у второго - блокадой центральных М1-холинорецеп-торов (Бердяев С.Ю.,Лысковцев В.В.,Сенова З.П.,1990).

Выявленный нами удовлетворительный антиаритмический эффект у изучаемых препаратов не согласуется с данными ряда авторов (Росток К.Й., Росток Г.,Ратген К.,Хильшер А., 1992; Добротворская Т.Е.,Рыбакова М.К., Супрун Е.К., Арифуллин Ш.С., 1992), указывающих на выраженный их антиаритмический эффект. Это объясняется использованием нами жестких критериев оценки антиаритмического эффекта исследуемых препаратов, т.е. неполное купирование экстрасистол высоких градаций.

Анализ показателей ритмограмм у больных с экстрасистолической аритмией до лечения позволил выявить в 69% случаев симпатикотонию (ИН более 140 ед.), в 15% - парасимпатикотонию (ИН менее 80 ед.) и в 16% - нормотонию (ИH от 80 до 140 ед.). В свою очередь, после острой фармакологической пробы и курса лечения.в большинстве случаев, зарегистрирована однонаправленность влияния ритмонорма (таблица 3) и боннекора (таблица 4) на основные ее показатели (ДХ, Mo, Амо, ИН), проявившаяся в снижении активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (уменьшение ДХ) с относительным повышением активности симпатического ее отдела (увеличение АМо, ИН, уменьшение Mo).

Пример, иллюстрирующий динамику ритмограмм и их показателей, отражающих снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с повышением активности симпатического ее отдела, представлен на рисунке 1.

Относительное повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, по всей вероятности, можно объяснить снижением активности парасимпатического ее отдела, а также с отсутствием у обеих препаратов клинических признаков симпато-миметического действия (отсутствие повышения АД, учащения ЧСС, ЧДД, беспокойства, раздражительности, уча-

Динамика основных показателей ритмограмм у больных с экстрасистолической аритмией, пролеченных ритмонормом.

Покам- Нозологичесхме формы Вид нарушения ритма сердца

тепи ИБС ИБС + ГБ Прочие Желудочковая Суправентри-кулярная Смешанная Мерцательная аритмия

дх 1 2 3 0,15710,020 0,137±0,017 0,12310,014* 0,17010,020 0,19410,027 0,11510,017'** 0,15310,022 0,13810,016 0,14010,024 0,17510,021 0,1Э2Ю,039 0,11310,0112*** 0,13410,030 0,13910,030 0,13510,030 0,16810,021 0,17510,016 0,13710,018 0,15410,025 0,09610,013* 0,08710,013*

Мо 1 2 3 0,85810,032 0,85610,030 0,87110,038 0,85610,026 0.88810.028 0,83710,020" 0,81810,030 0,82710,029 0,831+0,026 0,82310,030 0,847+0,032 0,84010,034 0,79810,044 0,81410,048 0,82110,030 1,19910,343 0,88510,022 0,837Ю,019" 0,91110,046 0,88410.044 0,90510,070

АМо 1 2 3 56,17013,395 61,97613,615 60,13014,189 57,13313,584 60.94312,729 69,92413,582"* 53,16313,255 64,31014,121* 66,06614,411* 53,83813,252 60,19414,039 97,156125,709*** 59,22614,562 63,87913,960 61,88515,965 52,67013,346 59,61413,208 65,95713,254* 63,10016,358 70,97713,435 64,47716,489

ИН 1 2 3 318,648171,741 449,169±94,209 406,759166,629* 324,433145,124 330.725149,471 618,562187,904'* 324,035156.004 446,357183,531 420,911170,228 275,013149,089 386,875191,575 486,065176,478* 459,902+90,416 531,780±122,263 476,007198,997 272,504141,763 295,740145,647 501,88315,050'" 339.5821100,554 508,925184,123 572,8881141.897*

Примечание: 1 - до лечения, 2 - после острой фармакологической пробы, 3 - после курса лечения; * - достоверность изменения показателя по отношению к исходному уровню, ** - к острой фармакологической пробе, *** - к исходному уровню и острой фармакологической пробе.

Динамика основных показателей ритмограмм у больных с экстрасистолической аритмией, пролеченных боннекором.

Показатели Нозологические формы заболевания Вид нарушения ритма сердца

ИБС ИБС + Г Б Прочие Желудочковая Суправентри-кулярная Смешанная

дх 1 2 3 0.153*0,024 0,119±0,026 0,079*0,07* 0,115*0,030 0,098*0,021 0,097*0,016 0,205*0,036 0,138*0,036 0,132+0,020*** 0,230*0,082 0,241+0,077 0,144*0,033 0,126*0,025 0,134*0,028 0,119*0,018 0,136*0,021 0,127*0,020* 0,090*0,012

Мо 1 2 3 0,909*0,051 0,840+0,046' 0,829*0.041 0,774*0,047 0,731+0,043 0,788*0,044** 0,742*0,029 0,785+0,033 0.732*0,026 0,818+0,031 0,796*0,034 0,720*0,043 0,760*0,042 0,774*0,042 0,807*0,045 0.806*0.040 0.781*0,035 0,781*0,029

АМо 1 2 3 58,263*6,602 73,313*4,706 74.613*3,750* 70,780*6,536 69,840*5,697 77,590*5,590 45,358+4,437 54,342*7,020 58,725*5,322 43,100*11,960 53,680*13,345 65,860*10,500 63,971*7,248 64,857*6,728 61,585*6,315 58,606*4,484 67,478*4.645 73,172*4,029*

ИН 1 2 3 213,669*57,690 488.388*90,033* 622.912*72,839* 949,600*307,679 968,420*306,305 765,220*170,910 291,922 + 109,561 633,395*388,822 700,917+365,471 105,700*27,046 323.240*175,369 461,750*157,355 504,714*192.113 494,620*143.171 422,238*129,006 591,542*189,549 895,194*296,048* 876,782*242,984

Примечание: 1 - до лечения, 2 - после острой фармакологической пробы, 3 - после курса лечения; * - достоверность изменения показателя по отношению к исходному уровню, ** - к острой фармакологической пробе, *** - к исходному уровню и острой фармакологической пробе.

л

До леченн*

5 »

1 О 9

О

5 «

НЯ=74

ДКК=0,21

Мо=0,82

АМо=31%

ИМ=90,0

».' 1,1

После острой фарм. пробы

о 9 О О

в 9 О О

•,! 1,1

НЯ=8б

ДКК=0,11

Мо=0,7

АМо=71,3%

ИН=454,7

'■М

с м-

После лечения

•в

ео

"А 4» 20

0,5

«,7 1,1

Н1*=8!>

ДКК=0,08

Мо=0,65

АМо*=78,9%

ИН=758,7

Рис. 1. Динамика ритмограмм, гистограмм и их показатели у больного с экстрасистолической арит> мией на фоне ИБС, пролеченного боннекором.

ы

!!!!"" " " " """""!""

щения диуреза, побледнения кожных покровов, изменения их влажности и т.д.).

Наряду с этим, зарегистрировано наличие различий во влиянии боннекора и их отсутствие под действием ритмонорма на показатели ритмограмм как в группах больных в зависимости от нозологических форм заболевания, так и вида экстрасистолической аритмии.

Отсутствие различий под действием ритмонорма, по всей вероятности, объясняется наличием у него бетаадреноб локирующего действия, оказывающее более стабилизирующее влияние как на внутрисердечную нервную систему, так и высшие вегетативные центры. Выявленные различия среди групп больных под влиянием боннекора возможно обусловлены видом экстрасистолической аритмии, влияющей на нейросекрецию в высших вегетативных центрах. На возможный механизм изменения в вегетативной и внутрисердечной нервной системах у больных с экстрасистолической аритмией указывает Косицкий Г.И.(1982).

Зарегистрированная у ряда исследуемых больных разнаправленность основных показателей ритмограмм (ДХ, Мо, АМо, ИН), полученная как после острой фармакологической пробы,так и после курса лечения,объясняется индивидуальной их чувствительность к исследуемым препаратам с неоднозначным изменением активности отделов вегетативной нервной системы. Наряду с этим, выявленное отсутствие зависимости изменений между основными показателями ритмограмм, полученных после острой фармакологической пробы и после курса лечения, не позволяет использовать острую фармакологическую пробу для прогнозирования состояния вегетативной нервной системы и подбора антиаритмических средств по данным ритмографии.

Из вышеприведенных результатов следует, что ритмография является одним из информативных методов диагностики тонуса отделов вегетативной нервной системы, позволяющего оценить их состояние на любом этапе исследования при различных методах лечения. Однако ритмография не позволяет прогнозировать состояние вегетативной нервной системы по данным острой фармакологической пробы, проводить подбор антиаритмических препаратов для каждого отдельного больного, диагностировать нозологические формы заболевания, дифференцировать некоторые виды экстрасистол с нарушением проводимости сердца и т.д.

При анализе качества жизни у больных с экстрасистолической

аритмией до лечения во всех исследуемых группах выявлены исходно плохие его показатели по ряду вопросов, отражающих физическое, психоэмоциональное, экономическое и социальное благополучие.

Изученное качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией под влиянием ритмонорма и боннекора выявило его улучшение во всех исследуемых группах как на фоне хорошего антиаритмического эффекта, так и при его отсутствии.

При анализе показателей качества жизни у больных с экстрасис-тошчесюй аритмией, пропеченных ритмонормом выявлено отсутствие различий в его влиянии на данные показатели как в группах больных в зависимости от нозологических форм заболевания, так и вида экстрасистолической аритмии. Это объясняется наличием однотипных жалоб и их выраженности (оцениваемых в баллах) у больных с различным видом эксграсистолической аритмии. У больных, пролеченных боннекором, выявлены различия в его влиянии на ряд показателей качества жизни как в группах больных в зависимости от нозологических форм заболевания, так и вида экстрасистолической аритмии. Худшие результаты выявлены в группе больных с суправентри-кулярной экстрасистолией и с другой различной патологией. Наличие различий среди исследуемых групп под влиянием боннекора по всей вероятности связано с меньшей широтой его терапевтического действия.

Выявленное улучшение качества жизни под влиянием как ритмонорма, так и боннекора обусловлено наличием у них положительного кардио- и психотропного действия, влияющих на уменьшение числа экстрасистол, субъективные их ощущения. Уменьшение субъективных ощущений нарушений ритма сердца в большей степени выражено у больных, пролеченных ритмонормом,что позволит использовать его у больных с редкой, тяжело переносимой экстрасистолической аритмией. В свою очередь, комплексный анализ данных суточного ЭКГ-мониторирования и показателей качества жизни позволил отметить, что качество жизни у больных с зкстрасистолической аритмией, в большей степени зависит от выраженности ее субъективных ощущений, нежели от количественной и качественной характеристики экстрасистол.

В тоже время влияние ритмонорма и боннекора на сумму баллов по показателям качества жизни существенно различалось. Лучшие результаты качества жизни получены у больных, пролеченных ритмонормом (рисунок 2). Выявленные различия во

влиянии препаратов на качество жизни объясняются наличием у ритмонорма бета-адреноблокирующего действия, отсутствующего у боннекора, разной их селективностью к Са каналам, степенью выраженности у них холинолитического эффекта.

Ритмонорм Боннекор

- до лечения, | |- после курса лечения, *- достоверность по отношению к исходному уровню (рТ - Стьюдента < 0,001).

Рисунок 2. Динамика суммарного показателя качества жизни больных с экстрасистолической аритмией, пролеченных ритмонормом и боннекором ( в баллах).

Сопоставление суммарного показателя качества жизни с ИН, одним из информативных параметров ритмофамм как в группах больных, пролеченных ритмонормом, так и боннекором не выявило корреляционной связи. Это, по всей вероятности, объясняется независимостью изучаемых параметров, относящихся к разным методам исследования.

ВЫВОДЫ

1. По данным суточного ЭКГ-мониторирования выявлен удовлетворительный антиаритмический эффект ритмонорма и боннекора как в отношении суправентрикулярной, так и желудочковой экстрасистолии, в т.ч. экстрасистол высоких градаций.

2. Под действием как ритмонорма, так и боннекора происходит

уменьшение вариабельности ритма сердца (уменьшение ДХ), отражающее снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с увеличением ИН, отражающего повышение активности симпатического ее отдела. В свою очередь, ИН явился одним из информативных показателей ритмограмм при оценке состояния вегетативной нервной системы.

3. Острая фармакологическая проба не позволяет прогнозировать состояние вегетативной нервной системы и проводить подбор антиаритмических средств по данным ритмографии.

4. С помощью ритмографии можно выявить состояние вегетативной нервной системы при экстрасистолии и динамику ее изменений в процессе антиаритмической терапии. Это позволяет рекомендовать ритмографию в комплекс методов функциональной диагностике и оценке аритмий. Не выявлена ценность ритмографии как метода подбора антиаритмического лечения.

5. У больных с экстрасистолической аритмией до лечения, в большинстве случаев, выявлено плохое качество жизни. Качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности ее субъективных ощущений, нежели от количественной и качественной характеристики экстрасистол.

6. Выявленное улучшение качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией как на фоне хорошего антиаритмического эффекта ритмонорма, так и при его отсутствии позволяет использовать его у больных с редкой субъективно тяжело переносимой экстрасистолической аритмией и свидетельствует о необходимости пересмотра показаний к назначению антиаритмических средств исходящих из чисто количественной оценке зкстрасистолической аритмии.

7. Анализ качества жизни больных с экстрасистолической аритмией,пролеченных как ритмонормом, так и боннекором выявил его улучшение как в группах больных с разной нозологией, так и при различных видах экстрасистолической аритмии. Лучшие результаты качества жизни под действием антиаритмических средств получены у больных, пролеченных ритмонормом. Выявленные изменения качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией до и после курса лечения указывают на целесообразность применения данного метода при общей оценке эффективности.

8. Сопоставление суммарного показателя качества жизни и ИН в группах больных с экстрасистолической аритмией, пролеченных как ритмонормом, так и боннекором не выявило между ними корреляционной связи.

Практические рекомендации

1. Подтвержденный удовлетворительный антиаритмический эффект ритмонорма и боннекора как в отношении суправентри-кулярной.так и желудочковой экстрасистолии, в т.ч. экстрасистол высоких градаций позволяет рекомендовать данные препараты для их применения в клинике.

2. Рекомендовано применение ритмографии для оценки состояния вегетативной нервной системы при комплексном обследовании больных с нарушением ритма сердца. Однако, острая фармакологическая проба и ритмография как метод не могут применяться для подбора антиаритмических средств и прогнозирования эффекта лечения.

3. Выявленное по данным ритмографии снижение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с относительным повышением активности симпатического ее отдела как на фоне приема ритмонорма, так и боннекора указывает на большую целесообразность назначения данных препаратов больным с экстрасистолической аритмией на фоне повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Для решения вопроса о назначении антиаритмической терапии у больных с экстрасистолической аритмией необходимо исследовать их качество жизни и применять этот метод для оценке эффективности антиаритмических препаратов.

5. Выявленное существенное улучшение качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией под влиянием ритмонорма и боннекора у больных обосновывает их назначение больным с плохим качеством жизни как при частой, так и редкой экстрасистолической аритмией (менее 30 в час).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние ритмонорма на качество жизни больных с нарушением ритма сердца //Тез.докл. к XII итоговой конференции. -Оренбург, 1995. с.49-50.

2. Динамика ритмографических показателей при лечении про-пафеноном больных с нарушением ритма сердца // Тез.докл. Всероссийской научно-практической конференции по кардиологии и кардиохирургии. - Самара, 1996,- с. 110-112./ Соавт. Коц Я.П., Колесникова О.Н.

3. Оценка антиаритмического эффекта пропафенона после курса лечения пароксизмальной мерцательной аритмии при помощи ЧПС // Тез. докл. региональной конференции молодых ученых и специалистов ч.И. - Оренбург, 1996. - с. 41-42. /Соавт. Чавкин И.И.

4. Оценка качества жизни больных с аритмиями в процессе лечения ритмонормом // V Всероссийский съезд кардиологов. -Челябинск, 1996. -с.94. /Соавт. Коц Я.И.

5. Качество жизни больных с аритмиями // Вестник Аритмологии. Санкт-Петербург, №4, 1995.-с.123./Соавт. КоцЯ.И., Либис P.A., Прокофьев A.B.

6. Влияние боннекора на динамику ритмографических показателей и качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией //Тез.докладов научно-практической конференции. Оренбург, 1997, С.31-32. /Соавт. Пшенова Г.П.

7. Влияние ритмонорма на хронотропную функцию сердца // Тез.докладов научно-практической конференции. Оренбург, 1997, С.31-32. /Соавт. Пшенова Г.П.

8. Влияние пропафенона на динамику ритмографических показателей и качество жизни у больных с экстрасистолической аритмией /Кардиология, 1997, №3, с.43-46. /Соав. Пшенова Г.П., Коц Я.И.