Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Эффективность ритмонорма и кордарона при желудочковых аритмиях у больных ишемической болезнью сердца и их влияние на вегетативный статус

Ч"» На правах рукописи

V

НИКУЛИНА Галина Петровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РИТМОНОРМА И КОРДАРОНА ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЯХ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 1997

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинскс академии.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.Б. Сухомлинов

доктор медицинских наук, кандидат философских наук профессор И.А. Гундаров

доктор медицинских наук профессор В.Д. Пасечников

Ведущая организация - Ростовский государственны

медицинский университет

Защита состоится "<2. " ДвЮ^бРД 1 997г. в ^0°° час на засе дании диссертационного совета • К - 084. 61. 01. в Ставропольскс государственной медицинской академии (355017, г.Ставрополь, ул. Мира, 310) .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольем государственной медицинской академии.

Автореферат разослан " " О^'Я^Р^_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета К - 084.61.01. кандидат медицинских наук доцент ^ В.Д. Перхурова.

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ

АВ - атриовентрикулярное (соединение)

AMO - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - Еегетативный показатель ритма

Дх - амплитуда колебаний продолжительности интервалов R-R

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИН - индекс напряжения

р - доверительная вероятность

ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции

R - коэффициент корреляции

CP - сердечный ритм

о - среднеквадратическое отклонение

СХСР - статистические характеристики сердечного ритма

ЭКГ - электрокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает относиться к числу наиболее актуальных социальных и медицинских проблем в экономически развитых странах мира в связи с исключительно высокой заболеваемостью населения, весьма существенным снижением качества жизни больных, нередко временно или стойко утрачивающих трудоспособность, значительной смертностью населения, в том числе активного, трудоспособного возраста.

Согласно статистическим, данным (199">. в структуре общей смертности людей трудоспособного возраста (20-64 года), болезни сердца и сосудов у мужчин составляют 34%, а у женщин - 39%. В США и странах Западной Европы (ФРГ, Великобритания и др.) в последние годы удалось повернуть вспять отмеченную Исполкомом ВОЗ тревожную ситуацию и снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 50% путем разработки и внедрения в практику научно обоснованных медицинских и социальных программ. В России напротив, в условиях коренного реформирования политической и экономической систем, смертность от сердечно-сосудистой патологии продолжает неуклонно расти, а средняя продолжительность жизни населения катастрофически снижается. При этом доля сердечно-сосудистых заболеваний в сокращении теоретически ожидаемой продолжительности жизни, как полагают,' составляет около 40%.

С клинической точки зрения, непосредственной причиной смерти кардиологических являются различные нарушения ритма сердца: желудочковые тахиаритмии, составляющие около 80%, и, реже (20%), брадиаритмии.

Если фибрилляция желудочков часто является следствием острых нарушений коронарного кровообращения, то эпизоды рецидивирующей желудочковой тахикардии, как правило, связаны с наличием аритмо-генного субстрата в миокарде и являются показанием к индивидуализированному подбор препаратов для проведения антиаритмического ле-

чения. Проблема успешной диагностики и терапии больных с жизне-угрсжающими аритмиями состоит не только в уменьшении или устранении- симптомов болезни, не и в своевременном выявлении маркеров злокачественного течения аритмии, а также в выборе стратегии лечения, предусматривающего эффективную профилактику как аритмических приступов, так и обусловленных ими осложнений.

Таким образом, вопросы диагностики и лечения нарушений ритма сердца занимают одно из приоритетных направлений в клинике внутренних болезней.

В последние годы появились немногочисленные пока публикации, посвященные применению ритмоинтервалографии у больных ИБС с нарушениями сердечного ритма, а также оценке клинико-диагностической значимости сочетания суточного мониторирования ЭКГ и ритмоинтервалографии. Клиническая ценность последнего метода состоит в том, что он позволяет оценить важный для выбора лечебной тактики индивидуальный уровень симпатического и парасимпатического тон/са вегетативной нервной системы больного.

Исследованиями же многих авторов доказано, что активация вегетативной нервной системы по симпатическому типу в условиях ишемии миокарда создает предпосылки для реализации аритмогенных механизмов, несущих угрозу неблагоприятного течения ИБС и даже летального исхода.

Цель исследования - поиск и изучение объективных критериев дифференцированного подхода к проведению антиаритмической терапии эитмонормом и кордароном у больных хронической ИБС с желудочковыми аритмиями в зависимости от исходного' состояния вегетативного го-леостаза.

Задачи исследования:

-1. Проанализировать эпизоды ишемии миокарда у больных ИБС, ;ыявленные методом суточного мониторирования ЗКГ, в отношении их ¡астоты, 'суммарной суточной продолжительности, глубины й связи с юлесыми ощущениями; исследовать характер и частоту нарушений сер-¡ечного ритма у больных различными вариантами хронической ИБС.

2. Изучить особенности вегетатизной регуляции сердечного итма у больных хронической ИЗС г синдромом желудочковой аритмии в

зависимости от степени тяжести ишемии миокарда левого желудочка и выраженности аритмического синдрома.

3. Выяснить влияние антиаритмической терапии ритмонормом и кордароном на вегетативный статус больных ИБС.

4. Оценить антиаритмическую эффективность ритмонорма и корда-рона в зависимости от•исходного состояния вегетативной регуляции сердечного ритма.

Научная новизна.

1. Осуществлен тщательный клинический анализ эпизодов ишемии миокарда V' больных ИБС в отношении их частоты, суммарной суточной продолжительности, глубины и связи с болевыми ощущениями.

2. Впервые представлена оценка состояния вегетативной регуляции сердечного ритма больных б зависимости от степени ишемического поражения миокарда и возраста' больных.

3. Проведен анализ частоты и характера желудочковых аритмий сердца в зависимости от выраженности ишемии миокарда и состояния вегетативного гомеостаза больных.

4. Выявлено положительное влияние ритмоьорма на вегетативную регуляцию сердечного ритма.

5. Впервые даны критерии антиаритмической эффективности рит-. монорма у больных ИБС с желудочковыми аритмиями в зависимости от исходного состояния вегетативной регуляции сердечного ритма.

6. Получена информация о влиянии кордарона на профиль аритмий и вегетативный статус больных хронической ИБС/ имеющая значение в кардиологической практике.

Практическая значимость

•1. Научно обоснована необходимость обязательного включения в схему исследования больных хронической ИБС методов суточного мони-торирования ЭКГ и ритмоинтервалографии с целью более объективной оценки степени тяжести заболевания, выявления пациентов, нуждающихся в проведении коррекции сердечного ритма, и дифференцированного подбора антиаритмических препаратов в зависимости от исходного состояния вегетативного статуса.

2. Результаты исследования объективно доказывают, что медикаментозное лечение ритмонормом и кордароном клинически значимых желудочковых аритмий при хронической ИБС во.всех случаях необходимо назначать с учетом индивидуально определяемого состояния вегетативной регуляции сердечного ритма с объективным прогнозированием высокого антиаритмического эффекта у лиц с желудочковыми нарушениями ритма сердца с выявленной методом ритмоинтервалографии симпатикотонией.

Внедрение результатов исследования о практику

Резуль': 1ты диссертационного исследования внедрены в практику работы тера:. ;втического, кардиологического и инфарктного отделений 3-ей клинической больницы г. Ставрополя, консультативно-диагностического отделения Краевого кардиологического центра г. Ставрополя, о чем свидетельствуют помещенные в приложении документы о внедрении результатов проведенных автором научных исследований в 1996-1997 гг.

Научно-практические положения, содержащиеся в диссертации, включены в планы лекций и практических занятий со студентам! Ч-У1 курсов лечебного факультета и слушателей факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии .

Номер государственной регистрации НИР 01.9.70007314.

Основные положения, выносимые на эадлту:

1. Метод суточного мониторирования ЭКГ позволяет выявлять безболевые эпизоды ишемии миокарда у больных ИБС, .которые в среднем составляют 7 0% от общего суточного количества эпизодов ишемии. У больных ИБС при мониторно установленной суммарной суточной продолжительности эпизодов смещения сегмента БТ, превышающей 40 минут, частота регистрации желудочковых нарушений сердечного ритма, в том числе высоких градаций, существенно возрастает.

2. У больных ИБС с желудочковыми аритмиями наблюдается нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма с повышением активности симпатического отдела. Рекомендуемое сочек'анное -применение

суточного монитсрирования ЭКГ и ритмоинтервалографии в кардиологической практике будет способствовать более объективной оценке тяжести заболевания и I :!фференцированному подбору антиангинальной и антиаритмической терапии.

3. Ритмонорм в применяемых в кардиологической практике дозах сказывает нормализующее влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма у больных хронической ИБС, причем, его

антиаритмическая эффективность зависит от исходного состояния вегетативного статуса больных. Научно обоснованным показанием к применению данного препарата является клинически значимая желудочковая аритмия на фоне повышенного тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Ь. Ксрдарсн достоверно снижает исходно повышенную активность симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, однако нормализация вегетативной регуляции при его применении не достигается

Публикации и апробации работы

"с теме диссертации опубликовано 7 научных статей, отражающих основные положения диссертации.

Результаты исследований по теме диссертации доложены:

- на итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 1994, 1995, 1996, 1997);

- на выездных научно-практических конференциях ученых Ставропольской государственной медицинской академйи и врачей Кавказских Минеральных Вод (г. Лермонтов, 1995, 1997 гг.);

- на "Первой Ставропольской краевой научной конференции молодых ученых и студентов (г. Ставрополь, 1991);

г на заседании Ставропольского Краевого научно-практического общества терапевтов (г. Ставрополь, 1996);

- на объединенном заседании кафедр внутренних болезней №2, внутренних болезней ФИО и пропедевтгки внутренних болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 184 страниц машинописного текста, 19 таблиц, 5 диаграмм и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы - 440 научных источников, из которых 225 отечественных и 215 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы, методы и организация исследования Под нашим наблюдением находилось 85 больных различными вариантами хг чнической ИБС с желудочковыми аритмиями(43 мужчины и 42 женщин.. . Средний возраст больных составил 58,9+2,0 года. Наиболее частым клиническим вариантом хронической ИБС была стенокардия напряжения, выявленная у 75(88,2%) больных. У 10(10,7%) пациентов диагностирован аритмический вариант ИБС. Кардиосклероз постинфарктный констатирован в 25(29, 4%)случаев. Наличие хронической недостаточности кровообращения 1-11 стадий констатировано / 85(100%) больных.

Всем исследуемым больным в первые сутки поступления в стацио-iap проводилась стандартная запх^сь ЭКГ и суточное мониторирова-гке ЭКГ с использованием каркисмонктора-анализатсра

'Кардиотехник'а-2000" (фирма "Инкарт", г. С-Петербург) с последующи просмотром и обработкой информации на компьютере IDM-PC/XT с :спользованием пакета прикладных' программ. Оценка эпизодов сме-;ения сегмента ST проводилась по общепринятой методике(Аронов Д.М. соавт.,1995).

оценке глубины смещения сегмента ST использовался интеграл мещения, измеряемый в микровольтах, умноженных на секунды. Изме-ение интеграла смещения проводилось автоматически с помощью эмпьютера.

Желудочковые нарушения ритма оценивались согласно классифика-'.V. B.Lauu и M.Kolf (1971). По прогностической значимости- выделяли ;лудочковые' экстрасистолы (ЖЭ) низких градаций (редкие, моно->пные) и высоких градаций (политопные, ритмированние, парные, ьтповые, ранние) .

С целью изучения структуры сердечного ритма и особенностей его вегетативной рег> 1яаии каждому больному осуществлялась запись ритмоинтервалограммы до назначения препаратов, влияющих на ритм. Ритмоинтервалограммы регистрировались с помощью ритмокар-диоанализатора РКАС-01. Минимальный объем последовательностей составлял 300 кардиоинтервалов. Проводился автоматический расчет минимальной, максимальной и средней величины интервалов R-R, среднеквадратического отклонения интервалов R-R (а ) ; вариационного размаха интервалов R-R (Ах); моды (Мо); амплитуды моды (АМО).

Для оценки процессов регуляции сердечного ритма рассчитывался ряд показателей и индексов по методике P.M. Баевского и со-авт.(1984): индекс напряжения регулятсрных систем (ИН); индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма :",ПР) ; показатель адекватности процессов регуляции (ПАЛР) .

С целью решения поставленных задач по результатам первичного : -ниторирования ЭКГ все наблюдаемые нами больные были разделены на 2 группы в зависимости от степени выраженности аритмического синдрома .

Первую группу составили 62 больных различными вариантами ИБС, у которых регистрировались частые желудочковые экстрасистолы и экстрасистолы высоких градаций. Среди них были 31 мужчина и 31 женщина. Средний возраст пациентов составил 58,8+2,9 лет.

Во вторую группу (контроля) вошли 23 больных ИБС, у которых нарушения ритма не требовали медикаментозной коррекции, из них было 12 мужчин (52,2%) и 11 (47,8%) женщин. Средний возраст больных этой группы составил 58,3±2,0 лет.

Антиарйтмическак терапия ритмонормом проведена 4 6 больным 1-ой группы, среди которых было 24(52,2%) мужчины и 22(47,8%) женщины (средний возраст больных составил 58,5±6,3 года).

Оценка антиаритмической эффективности кордарона осуществлялась у 16 больных ИБС 1-ой группы. Средний возраст пациентов, принимавших кордарон, составил 59,8+2,2 года, среди них было 7(44%) мужчин и 9(56%) женщин.

Контроль за эффективностью медикаметозной терапии осуществлял-;я с помощью повторного суточного мониторирования ЭКГ на 10е сутки хечения.

Влияние ритмонорма и кордарона на вегетативную регуляцию сер-очного ритма оценивалось путем сравнения результатов первичной и ювторнсй ритмоинтервалографий, проводимых в 1-е и на 10е сутки.

Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью :тандартных программ вариационной статистики на 1ВМ-РС/ХТ. При этом использовались следующие критерии: t - критерий "Стьюдента, э - коэффициент достоверности, Я - коэффициент корреляции.

Клиническая характеристика обследованных больных

У всех 85 исследованных нами больных на исходной ЭКГ отмеча-тась изменения конечной части желудочкового комплекса. В 61% слу-гаев они были представлены изменением конфигурации или полярности ¡убца Т, постоянное смещение сегмента ЭТ относительно изолинии в .-2 отведениях выявлено у 39% больных (27% - депрессия и 12% -тодъем). Суточное мониторирование ЭКГ позволило обнаружить прехо-1ящее смещение сегмента БТ относительно изолинии в 100% случаев (84% - депрессия и 16% - подъем), то есть в 2,6 раза чаще, чем на :тандартной ЭКГ. Нарушения СР на стандартной ЭКГ покоя регистриро-зались в наших наблюдениях в 35,3% случаев, а 2СЭ высоких градаций три этом были выявлены у 21,7% больных. 24-часовая регистрация ЭКГ юзволила обнаружить различные нарушения СР у 100% больных, гз том !исле ЖЭ высоких градаций у 64% пациентов, т.е. почти в Зраза ча-це, чем на ЭКГ покоя.

Оценка эпизодов смещения сегмента ЗТ включала определение их тродолжительности, глубины, связи с физической нагрузкой и клипк-4ескими проявлениями.

Из общего количества эпизодов смещения сегмента БТ за сутки у саждого брлыюго в среднем только 30% сопровождалось' болевыми о:?(у-п.ениямн, а ?0% эпизодов иисмии кискарда кардиалуиями не проявляюсь. При этом сказалось, что продолжительность каждого болевого эпизода смешения сегмента БТ была в среднем в 5 раз боль-ие (р<0, 001), чем бессимптомного, а интеграл смещения сегмента т>

каждом болевом эпизоде превышал аналогичный показатель бессимптомных эпизодов в среднем в 4,5 раза (р<0,001) . Полученные нам! данные, вероятно, свидетельствуют о том, что степень ишемии миокарда в болевых эпизодах смещения сегмента ST была большей, чем г эпизодах смещения сегмента ST, не сопровождавшихся стенокардией. Результаты нашего исследования в этом отношении согласуются с мнением ряда авторов (Метелица В.И.,1988; Сидоренко Б.А., Космачег A.A., 1989; Гуляев В.П., 1989; Мартынов И.В. и соавт., 1991; Целуй-ко В.И. и соавт., 1991; Du Cailar G. et al., 1987). В то же врем<= в работах других исследователей отсутствие болевых ощущений в области сердца у больных ИБС объясняется индивидуальными особенностями восприятия боли пациентами (Лупанов В.П.,1991; Верткин А.Л. и соавт., 1995; Maseri А., 1987; Droste С., Roskairjn Н., 1989 и др.) -

Изучение состояния вегетативного гомеостаза у наблюдавшихся нами больных ИБС основывалось на анализе основных статистических характеристик СР (СХСР). Оказалось, что средние значения СХСР у этих больных до лечения свидетельствовали о сниженной вариабельности СР (о=0,019±0,002с; ДХ=0,107±0,030с); преобладании тонуса симпатического отдела ВНС (ВПР=9,5+2,8; ИВР=656,0+116,6); централизации процессов регуляции СР (ИН=373,2±31,1) и их неадекватности (ПАПР=81, 9+8, 3)_. Причем, боль"Ные в возрасте 40-59 лет имели достоверно меньшее снижение тонуса парасимпатического отдела ВНС(ДХ=0,170±0,020с); преобладание тонуса симпатического отдела ВКС (ЗЛР=7, 4+1,2; ИВР=348,7±21,3); меньшую централизацию процессов управления СР (ИН=247,6+14,5) и неадекватность этих процессов (ПАГ1Р=71, 9±4, 6) , чем больные ИБС в возрасте 60-79 лет (ДХ=0, 030±0, 001.C, при р<0, 001; ВПР=12, 3±1, 1, при р<0,01; ИВР=1055, 4±127, 5, при р<0,001; ИН=597, 2±18, 7, при р<0, 001; ПАПР=93,6±4,2, при р<0,01) .

Степень изменения СХСР, отражающих состояние вег.етативного гомеостаза, существенным образом зависела от величины суммарной суточной продолжительности и глубины ишемии миокарда. У больных ИБС с частыми эпизодами смещения сегмента ST (суммарная суточная продолжительность эпизодов ишемии миокарда от 30 до 4 0 минут) уро-

ib парасимпатического тонуса и вариабельность CP достоверно не тичались от аналогичных показателей у пациентов с единичными !зодами смещения сегмента ST (суммарная суточная продолжитель-;ть ишемии миокарда менее 30 минут)(АХ=0,128±0,008с и '=0,126±0,009с соответственно, при р>0,05; <1=0,021±0,003с и =0,020±0,004с соответственно, при р>0,05), а степень симпатикото-и была выше как на центральном уровне, так и на уровне авто-много контура регуляции CP (ИВР=551,3±13,1 и ИВР'=512,7±11, 4 ответственно, при р<0,05; ВПР=12,6±1,1 и ВПР'=8,2±0,9 соответ-венно, при р<0,01). Централизация процессов управления CP и их адекватность также была больше выражена у пациентов с частыми изодами ишемии миокарда (ИН=297,5+11,0 и ИН'=245,0+19,0 соответ-венно, при р<0,05; ПАПР=84,1±3, 9 и ПДПР'=70,4±4,5 соответствен, при р<0,05).

Наиболее выраженная "ригидность" CP отмечалась у больных !С, имевших наибольшую суммарную суточную продолжительность юлее 40 минут) и глубину ишемии миокарда. Вариабельность CP у -их больных была в среднем в 2 раза меньше, чем у остальных пани-ítob, а степень слкпатихотонии, централизации процессов регуляции > в 4 раза больше, чем в среднем по группе. Показатель неадекиит-зст и процессов регуляции достоверно превышал среднегрупповое • ачение на 15% (р<0, 05) .

Таким сСрззок, проведенные пак! исследования показали, чтс Ажвнке вариабельности CP, напряжение регуляторных систем и смс-зкие вегетативного гсмесстаза в сторону преобладания екмяаттгсе-<ого отдела как на центральном, так и на автономном уровнях регу-::ции у больных "БС достоверно узелпчизаются с увеличением г.оз-зста больных и степени тяжести ишемии кокарда.

Лнал1*.з эпизодов смещения сегь.епта ЗТ по частоте, продол:л:-ельности н глубине з двух созпииваегягх группа:: больны:: показал, то ч'га клиническсГ: сопостаз:1мости вариантов ИБС степень пытн^ч'н-ости изомни- миокарда у пациентов с клинически значимыми ;л:ит-■' ■' М'' г" i; [у ■■ ;:^ г Оопь'^е, '' < у ' " ' относитесь .-о ■":» -

ильным Так, у пациентов 1-о:Ч группы :-т>е;шес коли^естю

::г.зс;:зб с!:«~сп:1Я ссгмента ST относительно нзол:-н:г:1 за сутки г.

пересчете на одного Сольного было достоверно большим, чем у пациентов группы контроля (1-я группа - 8,9±1,6; 2-я группа 5,0±0,9, р<0,05) . Средняя суммарная продолжительность смещения сегмента ST за сутки у одного больного 1-й группы превышала аналогичный показатель у больных второй группы в среднем в 1,7 раза. Большей была и средняя продолжительность одного эпизода смещения сегмента ST (1-я группа - 5,2±0,3 мин., 2-я группа - 4,0±0,4 мин., р<0,05), как болевого (1-я группа - 11,9±1,8 мин., 2-я группа -7,5±1,0 мин., р<0,05), так и Сезболевого эпизода (1-я группа -3,0±0,7 млн., 2-я группа - 1,2±0,4 мин., р<0,05). Средний суммарный интеграл смещения сегмента ST за сутки в пересчете на одного больного 1-й группы был в 2,5 раза больше аналогичного показателя в группе контроля. Средний интеграл смещения сегмента ST в каждом эпизоде'ишемии миокарда, как болевом, так и безболевом вариантах, у больных ИБС с желудочковой аритмией в 2 раза превышал средний интеграл смещения сегмента ST у больных ИБС с клинически незначимыми аритмиями.

Результаты ритмоинтервалографии свидетельствовали о достоверно большем снижении вариабельности СР у пациентов группы исследования по сравнению с больными контрольной группы (1-я группа ДХ=0,11С±0, 030с., 2-я группа ДХ'=0, 210±0, 020с, р<0,05). У них наблюдалась большая степень симпатикотонии (в 1-ой группе АМО=69,4±4,7%, во 2-ой группе - АМО=52,6±5,4%, р<0,05). Индекс вегетативного равновесия у больных ИБС с клиничерки значимыми аритмиями, составившими группу исследования, в среднем в 2,4 раза превышал аналогичный показатель у больных ИБС с относительно стабильным ритмом, составившими группу контроля, вегетативный показатель ритма - в среднем в 1,8 раза, что свидетельствовало о более существенном смещении вегетативного равновесия в сторону усиления симпатических влияний, как на центральном уровне, так и на уровне автономного контура регуляции СР. Степень напряжения регуляторных процессов в среднем в 1,-7 раза была больше у пациентов 1-ой группы, по сравнению с группой контроля. Неадекватность процессов регуляции СР у больных с выраженным аритмическим синдромом (1-ая

группа) была большей в среднем на 12%, чем у больных 2ой группы (р<0, 05) .

Все вышеизложенное позволяет предположить, что при клиническом сопоставлении вариантов ИБС у больных двух, сравниваемых групп, у пациентов первой группы функциональное состояние миокарда левого желудочка было хуже, а степень выраженности его ишемии больше.

Частота и характер желудочковых нарушений сердечного ритма у больных различными вариантами ИБС При проведении в наших исследованиях суточного мониторирова-ния ЭКГ нарушения ритма сердца регистрировались у всех пациентов. Эднако частота и характер аритмии у больных двух групп существенно этличались. У больных первой_ группы среднее суточное количество суправентрикулярных экстрасистол в пересчете на одного больного 5ыло более чем в 33 раза большим, чем в группе контроля (в 1-ой группе -702,8+28,6 экстрасистолы за сутки; во 2-ой группе ?1,5±19,6 экстрасистолы за сутки, при р<0,001). Среднее суточное количество ЖЭ в пересчете на одного больного в первой группе было точти-в 30 раз большим (в 1-ой группе - 1831,8+301,5 ЖЭ за сутки; ъо 2-ой группе - 30,7+4,3 ЖЭ за сутки; р<0,001). У больных группы сонтроля ЖЭ высоких градаций не регистрировались.

Анализ частоты и характера нарушений СР с учетом изменений сонечной части желудочкового комплекса показал, что ЖЭ, в том отеле высоких градаций, достоверно чаше регистрировались у боль-шх. с частыми и продолжительными эпизодами смещения сегмента ЭТ ¡суммарная суточная продолжительность ишемии миокарда более 4 0 ми-гут) по сравнению с больными ИБС, имевшими единичные эпизоды ише-!ии миокарда по данным мониторирования ЭКГ (суммарная суточная гродолжительность ишемии миокарда менее 30 мин.). Среднее количе-:тво ЖЭ всех градаций за сутки было максимальным у пациентов с :уммарной суточной продолжительностью ишемии миокарда более 4 0 Я1Н. (3629,21184,2), у больных ИБС с суммарной суточной продолжи-■ельностью ишемии миокарда от 30 до 40 мин. их количество было .остоверно меньшим (в среднем 1637,9±101,0 за сутки, при р<0,001),

тогда как у больных с единичными эпизодами. ишемии миокарда (суммарная суточная продолжительность ишемии' миокарда менее 30 мин.) частота ЖЭ в среднем оказалась равной 934,2±157,2 (р<0,001).

Проведенные намц. исследования позволили установить прямую зависимость между величиной суммарной суточной продолжительности ишемии миокарда и интеграла смещения сегмента ST, отражающего глубину ишемии, и выраженностью эктопической активности (коэффициент корреляции R=0, б, при р<0,001).

Таким образом, на основании вышеизложенных фактов, можно констатировать, что нарастание глубины ишемии миокарда у больных хронической ИБС сопровождается повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и увеличением частоты различных нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковых экстрасистол высоких градаций.

Оценка антиаритмической эффективности ритмонорма и его влияния на вегетативный статус больных ИБС с синдромом желудочковой аритмии Битмонорм назначался .в таблетированной форме в суточных дозах 150, 300, 450, 600 и 900 мг. Суточная доза препарата подбиралась с учетом степени выраженности синдрома аритмии и длительности аритмического анамнеза. Так, среднее суточное количеством ЖЭ всех градаций до лечения у больных, принимавших ритмонорм в дозе 150 мг/сут. составляло 571,1±144, 2, а у больных, принимавших ритмонорм ь дозе 900 мг/сут.- 4 8 87,5+190,0. Антиаритмическая эффективность ритмонорма в дозе 150 - 300 мг/сут. составила 85,7%, в дозе 450 - 600 - 900 мг/сут. - 88% случаев.

Подученные нами данные об эффективности ритмонорма у больных ИБС с синдромом желудочковой аритмии согласуются с результатам? немногочисленных отечественных и зарубежных исследований (Люсов В.А., 1989; Аднан Абдалла и соавт., 1991; Татарский S.A.- и соавт., 1994; Дсбротворская Т.К. и соавт., 1996; Funek-Brenta-по С., 1990) .

Лритмогенное действие ритмонорма l нашем исследовании не регистрировалось.

Положительное антиаритмическое действие препарата (отличное и хорошее) отмечено у 40 (87%) пациентов. У этих больных среднее суточное количество ЖЭ всех градаций уменьшилось с 3400,3±236,1 до 378,8+18,26 (р<0,001) в пересчете на одного пациента, т.е. в среднем на 88,9%; при этом ЖЭ 3-4-5 градаций вообще не регистрировались .

Днтиаритмическая терапия ритмонормом оказывала достоверное влияние на вегетативную регуляцию СР, т.к. препарат обладает частичным р-блокирующим действием. Ретроспективный анализ результатов лечения показал, что удовлетворительный антиаритмический эффект ритмонсрма отмечался у больных ИБС с ЖЭ, имевшими до лечения признаки выраженной симпатикотонии на фоне сниженного тонуса парасимпатического отдела ВНС. У пациентов, имевших до лечения умеренное преобладание парасимпатического тонуса или находившихся в состоянии вегетативного гомеостаза, антиаритмический эффект ритмонсрма оказался неудовлетворительным.

На десятые сутки приема ритмонсрма у больных с положительным антиаритмическим эффектом препарата отмечалось благоприятное для успешной терапии повышение тонуса парасимпатического отдела ЗКС о чем свидетельствовало увеличение АХ с 0,100+0,040с до 0,290±Э,050с (р<0,01|,т.е. в 2,9 раза, и увеличение вариабельности СР в 1,4 раза (значение о возросло с 0,С18±0,004с до 0,030+0,003с, при р<0,05). У пациентов с неудовлетворительным антиаритмическим эффектом ритмонорма статистически значимых изменений дан;г:х показателей не произошло (АХ-0,300±0,060с до лечения и ДХ=0,370+0,090с на фоне лечения, при р>0,05; <т=0, 030±0, 001с до лечения и а=0,030+0,009с на фене лечения, при р>0,05).

Положительное антиаритмическсе действие ритмонсрма сопровождалось уменьшением степени централизации процессов управления СР в среднем на 46% (ИН уменьшился с 331, 5+47, 1 до 205,2=56, с, при р<0,05); значительным уменьшением степени преобладания симпатического тонуса как на центральном, так и на автономном уровне (ИВ? уменьшился с 599,3+121, 7 до 186, 3±7Э,9, при р<0,05, т.е. на 69%; ВПР с 11,8+2,5 до 4, 3±1,5, при р<0,05, т.е. на 64%), а также па-

блюдалось уменьшение степени неадекватности процессов регуляции (ГТАПР уменьшился с 78,9±9,5 до 56,1±5,2, при р<0,05, т.е. на 29%).

В тех случаях, когда антиаритмическое действие ритмонорма расценивалось как недостаточное, значение ИН уменьшилось с 175, 1±17,3 до 94,3±12,0 (р.<0,001) и продолжало оставаться в пределах нормальных значений. Уменьшение величины ИВР (с 181,1+12,0 до 105,8±15,6, при" р<0,001) и ВПР (с 5,5±0,5 до 3,0+0,3, при р<0,01) на фоне лечения ритмонормом свидетельствовали о достоверном уменьшении активности симпатического отдела и некотором смещении равновесия в сторону парасимпатического отдела ВНС. Статистически значимых изменений показателей адекватности процессов регуляции СР(ПАПР=55,4+11,5 до лечения и ПАПР=44,0±9,6 на фоне неэффективной терапии, при р>0,05) в наших наблюдениях не установлено. Из всего вышёизложенного следует, что у больных ИБС с клинически значимой ЖЭ с недостаточным антиаритмическим эффектом ритмонорма наблюдалось некоторое уменьшение исходно нормального тонуса симпатического отдела ВНС, что однако не сопровождалось нарушением адекватности и увеличением централизации процессов регуляции СР.

Таким образом, результаты наших исследований позволяют с достаточным основанием говорить о том, что положительный антиаритмический эффект ритмонорма следует "прежде всего ожидать у больных .ИБС с ЖЭ при исходно повышенной активности у них симпатического отдела ВНС. Установленное ранее мембраностабилизирующее действие препарата сочетается ь этих случаях с его благотворным влиянием на вегетативный статус больных.

В доступной нам научной литературе данные о . влиянии ритмо,-норма на вегетативный статус больных ИБС с ЖЭ представлены лишь единичными публикациями, а результаты приводимых исследований весьма противоречивы (Дмитрюк П. В. и соавт., 1997; Явелов И. С., 1997; 2иапе<:1:1 С. et а1., 1991).

Проведенными исследованиями мы сделали попытку внести определенную ясность в характер влияния ритмонорма на вегетативную регуляцию сердечного ритма и попытаться найти объективные показания для назначения этого препарата. Обобщая все вышеизложенное, в отношении клинического использования ритмонорма можно утверждать, что он является эффективным антиаритмическим препаратом у больных

ИБС с ЖЭ на фоне глсхояпо сниженной вариабельности СР и повышения тонуса симпатического отдела ВНС. . Применение его в "суточной дозе 150-300 мг дает положительный эффект в 85,7% случаев и хорошо переносится больными.

Оценка антиаритмической эффективности кордарона и его влияния на вегетативный статус больных ИБС с клинически значимыми аритмиями В нашем исследовании антиаритмическая эффективность кордарона на десятые сутки лерсрального приема в дозе 600 мг/сут. составила 87,5% (14 из 16 больных).

Среднее суточное количество ЖЭ Есех градаций до лечения ксрдарснсм составляло 1834,6+242,0. На десятые сутки лечения по мере кумуляции препарата у больных с удовлетворительным антиаритмическим эффектом кордарона регистрировалось в среднем лишь 99,2±21,9 ЖЭ, или на 94,6% меньше,, чем до лечения. ЖЭ высоких градаций, выявленные у этих пациентов при поступлении в стационар, на фоне приема кордарона вообще не регистрировалось.

Аритмогенное и побочное действие кордарона в наших наблюдениях не отмечалось, что, по-зид;ц«жу, можно объяснить непродолжительным сроком лекарственной терапии (в среднем 23 дня) и назначением больным умеренней суточной дозы препарата.

Больные КБС, получавшие кордарон, отличались сложными нарушениями СР, большей частотой ЖЭ высоких градаций и рефрактерностью аритмий. Исходные показатели СХСР у этой категории больных существенным образом отличались от исходных показателей СХСР пациентов контрольной группы и свидетельствовали о значительном уменьшении вариабельности СР (ДХ=0,070±0, 002с у больных, принимавших кордарон, и АХ'=0,210±0, 020с у пациентов контрольной группы, при р<0,001), преобладании тонуса симпатической отдела ВНС

(ИВР=1097, 2±115, 3 и ИВР'=319,6+99, 6 у пациентов контрольной группы, при р<0,001), централизации управления СР (ИН=638,5±61,1 и ИН'=242, 0±58,1 у пациентов контрольной группы, при р<0,001) и неа-

декватности процессов регуляции (ШШР=91, 8±5, и ПАПР' =74, 5+2, 7 у пациентов контрольной группы, при р<0,05). Прием кордарона оказывал достоверное влияние на показатели СХСР. Так, у больных с удовлетворительным антиаритмическим эффектом препарата на десятые сутки лечения наблюдалось повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС на 71,4% по сравнению с исходными значениями (Ах увеличилась с 0,070+0,009с до 0,120+0;005с, при р<0,001), вариабельность СР возросла в 2 раза (а=0,01010,002с до лечения и о'=0, 020±0, 003с на фоне лечения, при р<0, 01),- степень централизации управления СР уменьшилась • почти в 2 раза (ИН=638, 5+61, 1 до лечения и ИН'=316,8+41, 3 на фоне лечения, при р<0,001), активность симпатического отдела ВНС на уровне центрального контура регуляции СР снизилась на 39% (ИВР=1097,2+115,3 до лечения и ИЗР'=670, 8+ 118,1 на фоне лечения, при р<0,05), на уровне автономного контура регуляции - на 45% (ВПР=15,9+2, 6 до лечения и ВПР'=8,7+2,1 на фоне лечения, при р<0,05). Все эти изменения сопровождались уменьшением степени неадекватности процессов регуляции СР на 2 8% по сравнению с исходным уровнем (ПАПР=91,8+5,4 до лечения и ПАПР'=65,915,8 на фоне лечения, при р<0,01).

У пациентов с неудовлетворительным антиаритмическим действием кордарона на. десятые сутки лечения СХСР также притерпели изменения по равнению с исходными значениями, однако степень их изменения была меньшей. Так, активность парасимпатического отдела ВНС возросла на 43% (ДХ=0,070±0,002с до лечения и ДХ'=0,100±0, 007с на фоне лечения), но достоверность данного изменения нами не установлена (р>0,05), как не Выявлено при этом и достоверного увеличения вариабельности сердечного ритма (о=0,010±0, 002с до лечения и о> = 0,010±0, 004с на фоне лечения, при р>0,05), т.е. ритм остался "ригидным". Степень же централизации управления СР уменьшилась • на 4 9% (ИН=638, 5±61,1 до лечения "1 ИН'=328,2+37,3 на фоне лечения, при р<0, 001) ; активность симпатическог.о отдела на центральном уровне снизилась на 34% (ИВР=1097, 2+115,3 и ИВР'= /26,1+126,7 на фоне лечения, при р<0,05); на уровне автономного контура регуляции

СР - на 40% (ВПР=15,9±2, 6 до лечения и ВПР'=8, 6+2,0 на фоне лечения, при р<0,05), а степень неадекватности процессов управления СР уменьшилась на 16% (ПАПР-91,8±5,4 до лечения и ПАПР'=75,1+4,9 на фоне лечения, при р<0,05).

Таким образом, наши исследования показали, что удовлетворительный антиаритмический эффект кордарона наблюдался лишь в тех случаях, когда происходило повышение ранее сниженной активности парасимпатического отдела ВНС и увеличение вариабельности СР.

Несмотря на благотворное влияние кордарона на показатели СХСР даже при положительном антиаритмическом эффекте препарата, на фоне его приема все же не наблюдалось нормализации вегетативного статуса больных. У всех пациентов сохранялась сниженная вариабельность СР, преобладание тонуса симпатического отдела ВНС, централизация управления СР и неадекватность процессов его регуляции. В связи с этим правомерно предположить, что антиаритмическое дейстзие кордарона, по-видимому, в большей мере обусловлено не влиянием его на вегетативную нервную систему пациента; а непосредственным воздействием на эктопическую активность миокарда.

В единичных публикациях научней литературы о влиянии кердаро-ia на вегетативную регуляцию СР приводятся данные о том, что трепарат не повышает тонуса парасимпатического отдела ВНС и снижа-;т активность симпатического влияния на сердечно-сосудистую.синему (Zuanetti G. et al., 1991).

Подводя итог наших исследований, необходимо отметить клини-[ескую целесообразность и обоснованность использования ритмсинтер-алографии в качестве скрининга у больных ИБС в виду его простоты неинвазивности с целью выявления пациентов с выраженными измене-иями вегетативной регуляции СР. Суточная регистрация ЭКГ поэволя-т оценить суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда как болевых, так бессимптомных) и Еыраженность аритмического син-рсма у больных ИБС, что весьма существенно для определения такти-и лечения.

Ритмсинтервалография может существенно ■ пополнить информацию функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и особенно-гях вегетативных влияний на регуляцию сердечного ритма больного,

а также способствовать дифференцированному подходу к назначению антиаритмических препаратов. Данный метод может

быть использован для контроля за проводимой медикаментозной терапией, прогнозирования эффективности артиаритмических препаратов.

Установлено, что сочетание клинически значимых желудочковых нарушений СР с повышением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы на фоне сниженной вариабельности СР является показанием к первоочередному назначению препаратов с (5-блокирующим действием. Одним из таких препаратов является рит-монорм. Умеренные суточные дозы препарата (150-300 мг) достаточно эффективны в отношении купирования или существенного уменьшения частоты желудочковых нарушений сердечного ритма (эффективность достигает 85,7%) и хорошо переносятся больными.

Кордарон показан больным ИБС с выраженным синдромом желудочковой аритмии (эффективность достигает 85,7%). Он уменьшает исходно повышенный симпатический тонус, но нормализации вегетативной регуляции СР при этом не происходит.

ВЫВОДЫ

1. Безболевые эпизоды ишемии миокарда при использовании метода суточного мо'ниторирования ЭКГ -у больных хронической ИБС составляют 70% от общего количества эпизодов ишемии, при этом средняя продолжительность и глубина ишемии миокарда в одном безболевом эпизоде достоверно меньше таковых в эпизодах, сопровождающихся болью в области сердца.

2. У больных хронической ИБС при суммарной суточной продолжительности эпизодов ишемии миокарда (болевой, и бессимптомной) , превышающей 40 минут, частота регистрации желудочковых нарушений сердечного . ритма, в том числе - высоких градаций, достоверно возрастает.

3. Исследованиями вегетативного гомеостаза методом ритмоин-тервалографии установлено, что у большинства больных хронической ИБС закономерно возникают нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма с повышением активности симпатического отдела, причем, степень этих изменений находится в прямой коррелятивной связи с

лраженностью ишемии миокарда и частотой прогностически неблаго-эиятных нарушений сердечного ритма.

4. У больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма сердца с чмпатикотонией высокий антиаритмический эффект достигается при-гнением ритмонорма в средних терапевтических дозах (150-

30 мг/сут.), возможно обусловленный также его нормализующим Влияем на вегетативную регуляцию сердечного ритма.

5. При использовании кордарона (в среднесуточной доз'е 600 мг) больных хронической ИБС с желудочковыми нарушениями ритма также зсисходит достоверное снижение исходно повышенной активности сим-¡тического отдела вегетативной нервной системы, однако нормализа-чи нарушенной вегетативной регуляции при этом не достигается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование больных ИБС в кардиологической практике с пользованием методов суточного мониторирования ЭКГ и ритмсинтер-июграфии позволяет значительно расширить объем получаемой инфор-щии о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и выбить пациентов с большой суммарной суточной продолжитель-зстью (40 минут и более) эпизодов ишемии миокарда как болевых, ж и бессимптомных.

2. Плановое медикаментозное лечение клинически значимых' же-лцочковых аритмий при хронической ИБС во всех случаях необходимо 1значать с учетом индивидуально определяемого состояния веге-1тивной регуляции сердечного ритма. Повышение тонуса симпатиче-сого отдела вегетативной нервной системы, выявленное методом рит-жнтервалографии, у этих больных является показанием для назна-:ния антиаритмических препаратов с р-блокируыцей активностью, в 1Стности ритмонорма и .кордарона, с обоснованным'прогнозированием 1сокого антиаритмического эффекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности комбинированной фармако- и лазеро-грапии прогрессирующей стенокардии // I итоговая научная конфе-;нция молодых ученых и студентов: Сб. науч. работ, часть I.-'аврополь, 1993.-С.180-181

2. Некоторые аспекты сочетания медикаментозной и лазерной терапии рефрактерных тахиаритмий //Актуальные вопросы практической медицины: Сб. материалов научно-практической конференции. - Лермонтов, 1994.-С.23-25.

3. Экстренная медикаментозная терапия пароксизмальных надже-лудочковых тахиаритмий //II итоговая научная конференция молодых ученых и.студентов: Сб. науч. работ.- Ставрополь, 1994.-С.58-59.

. ' 4. Безболевие эпизоды смещения сегмента ST у больных стенокардией напряжения по данным суточного мониторирования ЭКГ// III итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сб. науч. работ.- Ставрополь, 1995.- С.56-57.

5. Особенности регуляции сердечного ритма у больных ишеми-ческой болезнью сердца //IV- итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сб. науч.' работ.- Ставрополь, 1996.- С.39-40.

6. Эффективность нового антиаритмического препарата ритмо-норма при лечении желудочковых нарушений ритма у. больных ишеми-ч'еской болезнью сердца //IV итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сб. науч. работ.- Ставрополь,1996.- С.299-300.

7. Математический .анализ сердечного ритма в оценке влияния ритмонорма на вегетативный статус больных ИБС с желудочковыми нарушениями ритма //V итоговая научная конференция молодых ученых и студентов: Сб. науч.работ,- Ставрополь, 1997.-С.234-235.

Формат 60x84 1/16.Бум.офс.Печать офс.Тираж 100 экз.Печл.1 .Заказ 312.

Ставропольская государственная медицинская академия