Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Риск развития остеопении и остеопороза у женщин - работниц предприятия энергетики в зависимости от условий труда

На правах рукописи

005013897

Мусина Диляра Мусавировна

РИСК РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН -РАБОТНИЦ ПРЕДПРИЯТИЯ ЭНЕРГЕТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

УСЛОВИЙ ТРУДА

14.01.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 [;:ДР 1Ш

Казань-2012

005013897

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Даутов Фидаил Фасхиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Фаткуллин Ильдар Фаридович кандидат медицинских наук, доцент Фаттахова Фарида Абдуловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « 4 » апреля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Муштари, И).

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л .М .Тухватуллина

Общая харастеристика работы

Актуальность темы. В современных условиях на фоне резкого падения рождаемости и снижения индекса здоровья населения особую значимость приобретает изучение влияния неблагоприятных факторов производственной среды на репродуктивную функцию женского организма (Кожин A.A., 1999; Орлов В.И., 2000; Черепанова E.H., 2003; Дуева Л.А., 2004; Ами-ров Н.Х. и соавт., 2005; Игнатьева И.Ю., 2006; Гайнуллина М.К и соавт., 2008; Якупова А.Х.,2011; Figá-Talamanca I.,2006). Репродуктивная система женщины особо чувствительна к воздействию внешних факторов любого происхождения и различной, в том числе, малой интенсивности (Айламазян Э.К. и соавт., 1997; Makinodan Т., 2004; Власова Т.А., 2006). Наиболее высокий уровень производственной занятости женщин приходится на фертиль-ный возраст. Доказательством этого служит неуклонный рост доли женщин, имеющих профессиональные заболевания (Сивочалова 0.в.,2005), приводящие к нарушению соматического и репродуктивного здоровья,, в том числе риску развития остеопороза. Тот факт, что остеопороз — заболевание, которое развивается преимущественно у женщин, отмечен более 100 лет назад F. Albright, и около 80% больных остеопорозом составляют женщины (Красно-польский В.И. и соав.,1998; Филиппов В.А.,2004). Поэтому большой интерес вызывает достаточно широкая распространенность этой патологии в женской популяции (Сметник В .П., Кулаков В.И.,2001).

Остеопороз представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, частота его в последние десятилетия увеличивается. Согласно данным аудита по эпидемиологии остеопороза, проведенного в 2010 году Международным фондом остеопороза (IOF) в 21 стране Восточной Европы и Центральной Азии, включая Российскую Федерацию, 34 млн. россиян (24% населения) входят в группу потенциального риска остеопоротических переломов: 14 млн. уже болеют остеопорозом, еще 20 млн. имеют остеопению (Ершова О.Б. и соавт., 2011). При этом отмечается высокая распространенность ее среди лиц не только старшего, но и трудоспособного возраста (E.JI.

Насонов, 2001; О.Я.Цейтлин, 2002; Л.Е. Беневоленская, 2003; О.М. Лесняк, 2004 и др.).

Наряду с известными факторами развития ОП изучены влияние загрязнений производственных помещений химическими веществами, вибрации, электромагнитных волн и др. (Вербова А.Ф.,2004; Зулкарнеев P.A. 2006; Меньшикова И.А., 2008; Кузнецова И.В., Успенская Ю.Б. 2009).

В Республике Татарстан наибольшее количество работающих в неудовлетворительных условиях было выявлено на предприятиях по производству и распределению электроэнергии, газа и воды (Берхеева З.М., Нугайбе-кова Г.А., 2010). Вместе с тем, условия труда женщин, занятых на производ-водствах ТЭС, не получили комплексной оценки. Нет данных о влиянии условий труда на состояние репродуктивного здоровья, не исследована зависимость и доля влияния различных факторов на состояние репродуктивной функции и риска развития остеопении у работниц.

Таким образом, актуальность настоящей работы обусловлена необходимостью изучения общей и гинекологической патологии и риска развития остеопении у женщин, занятых на производстве ТЭС в зависимости от условий труда.

Цель исследования - оценить факторы риска развития остеопении и остеопороза у работниц тепловых электростанций.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гинекологической и экстрагенитальной патологии у женщин работниц ТЭС с оценкой санитарно-гигиенических условий труда.

2. Провести анализ показателей биохимических маркеров костного обмена у работниц ТЭС в зависимости от условий труда.

3. Оценить показатели минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической остеоденситометрии у женщин, работающих в условиях влияния производственных факторов и без него.

4. Выделить группу риска по развитию остеопении и остеопороза у работниц ТЭС в зависимости от условий труда на основании проведенного исследования.

Научная новизна. Проведенное исследование впервые выявило влияние производственных факторов предприятия ТЭС, оцениваемых как допустимые и ниже ПДК на состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин-работниц. Технологический процесс с воздействием на организм женщин диоксида азота, серной кислоты, гидрохлорида, интенсивного шума по мере увеличения стажа работы способствуют повышению заболеваний эндокринной системы в 1,6 раза, костно-мышечной и соединительной ткани в 1,2 раза, а также нарушению репродуктивной функции в связи с воспалительными процессами половых органов у 48,6%, нарушением менструальной функции у 10,7%; при наступление беременности - невынашиванием и недонашиванием в 22,3% случаев.

Научно новым является установленный факт повышения риска развития остеопении у работниц в зависимости от стажа работы. Высокий риск снижения минеральной плотности костной ткани установлен у каждой пятой - после 4х лет, у каждой четвертой - после 10 лет и каждой третий - более 20 лет работы на предприятии. Частота остеопении у женщин репродуктивного возраста, работающих в условиях влияния комплекса производственных факторов в 3,4 раза выше, чем у работниц управления.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования оценены факторы риска развития остеопении у женщин-работниц ТЭС старшего репродуктивного возраста в зависимости от влияния неблагоприятных факторов производственной среды, что позволяет провести раннюю профилактику снижения минеральной плотности костной ткани.

В ходе выполнения диссертационной работы разработано учебное пособие для врачей «Остеопения, остеопороз в практике врача акушера-гинеколога» Казань 2012г; рекомендовано Заседанием Ученого Совета ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвигия РФ (протокол №04-2/3-2 от 16.02.12).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации по выявлению риска развития остеопении и остеопороза внедрены в лечебно-профилактическую работу женской консультации № 9 МУЗ ГБ № 16 г.Казани, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры общей гигиены ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на - Республиканской научно-практической конференции «Проблема остеопороза в гинекологии» (Казань, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские проблемы пожилых» (Йошкар-Ола, 2009), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа (Казань, 2010), XXIII научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2011г.), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ (Казань,2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 3- в журналах рецензируемых ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 214 источников (170 отечественных и 44 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 рисунками, 14 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

I. Воздействие комплекса вредных факторов производственной среды ТЭС г. Казани (диоксид азота, предельные алифатические углеводороды, серная кислота, аммиак, гидрохлорид, неблагоприятного микроклимата, шума) на уровне и ниже ПДК приводит к повышению уровня заболеваемости работниц и нарушению репродуктивной

функции. У женщин, имеющих контакт с профессиональными вредностями вторичное бесплодие в 2,3 раза, воспалительные заболевания матки и придатков в 2,3 раза, нарушения менструальной функции в 2,5 раза выше по отношению к группе сравнения (р<0.05). Среди экстрагенитальной патологии доминируют болезни костно-мышечной и соединительной ткани(66,02%).

2. На развитие остеопении у работниц ТЭС, имеющих контакт с производственными вредностями, наряду с известными факторами рис- ' ка, влияет длительное воздействие неблагоприятных условий труда. Относительный риск развития остеопении наиболее высок в возрасте 36-45 лет (р<0,05) и нарастает в 1,3 до 5,0 раз со стажем работы с 4х до 20 лет.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт периодического медицинского осмотра 286 женщин в возрасте от 18 до 55 лет, работниц тепловых электростанций (ТЭС-2 и ТЭС-3) г. Казани. При этом учитывались: возраст, стаж работы в условиях влияния вредных факторов производственной среды, характер менструальной и сексуальной функции, контрацепции, детородной функции, наличие гинекологических и сопутствующих заболеваний. В проспективное исследование включены 221 работница: при этом выделена основная группа из 103 работниц, непосредственно занятых на основных рабочих местах производства (цех химической водоочистки). Группу сравнения составили 118 женщин по роду деятельности не связанные с основными технологическими процессами ТЭС (работницы управления). Работницы вспомогательного состава (здравпункт, служба безопасности, кухонные работницы, уборщицы) были исключены из дальнейшего исследования. Группы были идентичны по возрасту, стажу работы на ТЭС.

Гигиеническая характеристика условий труда и производственных факторов, воздействующих на обследуемых, изучалась по протоколам аттестации рабочих мест в соответствии с методиками и нормативами, закрепленными в «Руководстве по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р. 2.2.200605), с учетом СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин», устанавливающих некоторые особенности нормирования производственных факторов и оценки условий труда для женщин.

Разработано и проведено анкетирование работниц для выявления факторов риска развития остеопении и остеопороза: росто-весовые показатели (ИМТ), социально-бытовые условия, вредные привычки и образ жизни, длительный прием глюкокортикоидов с включением 30 вопросов. Анкета разработана на основе теста международного фонда остеопороза «Есть ли у Вас риск развития остеопороза?». В анкетировании участвовали 235 работница ТЭС.

Клинико-лабораторные методы исследования включали анализ анамнестических, обьективных, лабораторных и лучевых методов исследования. Анамнез и объективный статус, в том числе гинекологический, проводился диссертантом в составе врачебной бригады профилактических медицинских осмотров. Клинические и биохимические анализы крови проводились в лаборатории «Ситилаб» по стандартным методикам ежегодно при проведении профилактических медицинских осмотров.

Ультразвуковое сканирование половых органов, щитовидной железы было проведено работницам аппаратом «HDI-1500» фирмы «Simens» с использованием наружного, трансабдоминального и трансвагинального датчика частотой 2-5 и 5-9 МГц; кольпоскопия проводилась кольпоскопом фирмы «Olimpus» (Япония).

Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ Т4 своб. в сыворотке крови проводилось методом иммунохимического анализа на анализаторе 1MMULITE 2000(США) с использованием реактивов фирмы Siemens.

Для определения С-концевыех телопептидов использован иммунофер-ментный метод с использованием тест систем «Nordic Biocience Diagnostics A/S Serum CrossLaps» фирмы «Osteometr BioTech» (Дания). Остеокальцин в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом при помощи тест-системы «Nordic Bioscience Diagnostics A/S N-MID Osteocalcin» фирмы «Nordic Bioscience Diagnostics» (Дания).

Оценка минеральной плотности костной ткани проведена методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 1/3 предплечья недоминантной руки на аппарате ОТХ-200(Дания). Результаты денситометрии оценивались по абсолютным значениям минерализованной костной ткани BMD(r/cM2), Т критерию (в величинах стандартного отклонения - SD от значений пиковой костной массы женщин в возрасте 20-40 лет) и Z критерию (в процентах от нормальных значений МПКТ женщин того же возраста).

Степень производственной обусловленности выявленных нарушений в состоянии здоровья работниц оценивалась посредством расчета относительного риска (RR) и его этиологической доли (EF) в соответствии с Руководством Р 2.2.1766-03 МЗ РФ «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки». Степень производственной обусловленности при значениях 1< RR<1,4 и EF< 33% считается малой; при 1,5 < RR< 2 и EF до 50% - средней; при значениях RR>2 и EF> 50% - высокой.

Для оценки значимости факторов риска развития остеопении была использована концепция относительного риска (OR), которая рассматривает отношение между долей пациентов с определенной болезнью и долей не имеющих ее. При этом все показатели, исследуемые в качестве факторов риска, приводились в дихотомический вид («есть фактор - нет», «норма - патология»).

Относительный риск показывает, во сколько раз увеличивается (или уменьшается) вероятность развития остеопении при воздействии на работницу конкретного фактора риска. Если OR<l, то фактор снижает риск развития

остеопении, если (Ж>1, то фактор увеличивает риск развития остеопении, и наконец, если 011=1, то фактор не влияет на развитие остеопении. Оценка доверительного интервала ОЙ. вычислена методом НоМапе (1956).

Математический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета программ БТАПБПСА 6.0

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенный ретроспективный анализ амбулаторных карт периодического медицинского осмотра работниц ТЭС г. Казани показал, что наиболее высокий уровень их занятости приходится на фертильный возраст - 83,5% средний возраст работниц составил в 1 группе - 42,44±0,76лет. Анализ гинекологической и соматической патологии выявил превалирование заболеваний костно-мышечной и соединительной ткани, воспалительных заболеваний малого таза.

Условия труда работниц цеха химической водоочистки ТЭС г. Казани согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» соответствуют классу вредности 3.1. Технологический процесс цеха химической водоочистки характеризуется воздействием на организм женщин комплекса вредных веществ, интенсивного шума, а также значительных физических и нервно-эмоциональных нагрузок. Показатели концентрации вредных веществ в составе воздуха рабочей зоны не превышают ПДК, при этом следует принять во внимание, что работницы подвергаются воздействию комплекса вредных веществ. Следует учесть, что ПДК вредных веществ для рабочих помещений разрабатывались без учета их влияния на репродуктивную функцию (Никитин А.И.,2008), и нарушение репродуктивной функции возникает при воздействии на работниц различных факторов даже на уровне и ниже ПДК.

Выявлен высокий процент соматической патологии как у женщин, имеющих контакт с комплексом неблагоприятных факторов условий труда (90,29%). В структуре экстрагенитальной патологии (ЭГП) наиболее часто

встречались болезни костно-мышечной и соединительной ткани -66,02±3,9% и 54,41±4,4%, желудочно-кишечного тракта - 52,08±4,0% и 49,15±4,6%, сердечно-сосудистой системы ~33,98±3,7% и 33,05±4,3%, органов дыхания -22,33±2,9% и 26,27±4,0 % и эндокринной системы -22,33±2,9% и 13,56±3,1% соответственно группам. Заболевания эндокринной системы оказались в 1,6 раза выше у женщин, имеющих контакт с комплексом неблагоприятных факторов условий труда, что подтверждает чувствительность эндокринной системы к неблагоприятным факторам.

При исследовании общего анализа крови, уровня гликемии, холестерина выявлены идентичные показатели у женщин обеих групп. Обращает на себя внимание превышение СОЭ в 1,3 раза (р=0,053) у работниц с вредными условиями труда.

Репродуктивная функция была реализована у 91,26% и 88,13% работниц соответственно группам. У женщин, имеющих контакт с профессиональными вредностями в 2,4 раза чаще встречались гестозы (4,85% и 2,05%) и в 4,6 раза - анемия беременных. Осложнения родов (несвоевременное от-хождение околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах) по частоте достоверно не отличались по группам и в среднем составили 18,45% и 19,25%. Частота кесарева сечения составила 2,91% и 4,24% соответственно группам, и как видно, во 2-ой группе была в 1,5 раза чаще. Основными показаниями к операции были аномалии родовой деятельности.

Изучены исходы беременности и оперативных вмешательств: частота преждевременных родов в 1,4 раза, а самопроизвольные выкидыши на ранних сроках в 1,6 раза чаще в 1 группе по сравнению со 2-й (р<0,05); больше половины всех беременностей (55,17% и 47,53%) закончились мини и медицинскими абортами (до 12 недель); количество абортов на 1 женщину в 1 группе оказалось в 1,6 раза (2,45±0,27) выше по сравнению со 2-ой (1,5±0,28) (р<0,05).

Преобладающее количество женщин первой (19,42%) и второй группы (23,73%) использовали ВМК. Работницы управления в 3 раза чаще использовали гормональную контрацепцию (3,88% и 11,86%). 12,71% женщин 1-ой и 12,62% 2-ой группы предпочитали малоэффективные противозачаточные средства (барьерные, физиологические, прерванные).

По результатам периодических медицинских осмотров профессиональной патологии у женщин-работниц тепловых электростанций с неблагоприятными условиями труда не выявлено. На основании исследования тестов функциональной диагностики, УЗИ органов малого таза, в том числе УЗ фолликулометрии, бактериоскопического и онкоцитологического исследования, а также проведения ПЦР и ИФА диагностики на возбудителя инфекции и кольпоскопии у работниц основной группы выявлены нарушение менструальной функции по типу олигоменореии (10,68%)(х2=6,349, р=0,012), вторичное бесплодие (7,77%)(х2=3,669, р=0,049), миома матки (14,56%) доброкачественные заболевания молочных желез (16,67%) (р<0,05) и опущение половых органов (3,88%).

Характерно, что нарушения менструальной функции превалировали у работниц с вредными условиями труда в возрасте 25-38 лет, и следовательно, не были связаны с ее становлением или угасанием. Вместе с тем у работниц управления эти нарушения в основном встречались в возрасте старше 40 лет.

У каждой четвертой работницы (25,24%) основной группы цитограмма соответствовала картине воспаления (х2=10,143, р=0,001); у них выявлены: дисплазия легкой степени - 2,91%, бактериальный вагиноз - 11,65%, канди-дозный кольпит - 8,77%. У работниц группы сравнения преобладали миома матки и аденомиоз 27,12% (х2=4,114, р<0,05), кандидозный вульвовагинит 12,71%. Всем женщинам с гинекологической патологией проведено соответствующее лечение.

Таким образом, анализ гинекологической патологии показал, что у женщин, имеющих контакт с профессиональными вредностями, вторичное бесплодие в 2,Зраза (р<0.05), хронические воспалительные заболевания мат-

ки и придатков в 2,3 раза (р<0.05),эндо и экзоцервициты в Зраза (р<0,001) нарушения менструальной функции в 2,5 раза (р<0.05) выше по отношению к группе сравнения. Миома матки и гиперпластические процессы эндометрия в 1,7 раза (р<0.05) чаще выявлены у работниц управления, что подтверждает мнение многих авторов (Вихляева Е.М., Василевская Л.М.,1981г., Гришанов С.А.,2009г.) о преобладании гиперпластических процессов матки у женщин умственного труда (Рис. 1).

кандидозный кольпит бактериальный авгтноз воспаление матки и придатков гиперпластические процессы.

миома

эндо и экзоцервициты бесплодие вторичное нарушение менструальной функции

20

30

□ 2 группа ■ 1 группа

Рисунок 1. Характеристика гинекологических заболеваний у работниц ТЭС (на 100 обследуемых)! группа - работницы ТЭС, работающие в условиях влияния комплекса вредных факторов (п=103); 2 группа - работницы управления (п=118)

В соответствии с Руководством Р 2.2.1766-03 МЗ РФ «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» проведена оценка относительного риска(Ш1) и этиологической доли фактора (ЕР) производственной обусловленности гинекологической патологии у работниц ТЭС.

У работниц, испытывающих воздействие химического фактора даже на уровне и ниже ПДК, выявлена высокая степень производственной обусловленности по большинству показателей гинекологической патологии - нарушения менструального цикла (№=2,1; ЕБ 52,4%), вторичное бесплодие (1111=2,3; ЕР 56,34%), самопроизвольные выкидыши на ранних сроках, воспа-

лительные заболевания матки и придатков (1111=2,5; ЕР 60,72%), хронические эндо - и экзоцервициты (ЯЯ=1,53; ЕР 66,4%), опущение половых органов (Ш1=4,6; ЕР 78,09%).

У женщин - работниц тепловых электростанций, имеющих контакт с вредными производственными факторами, наблюдалось более раннее наступление менопаузы (48,47±3,87 и 51,18±4,1 лет), при одинаковом возрасте менархе (13,68±1,15 и 13,38±0,15 лет) по сравнению с работницами управления.

Гормональное исследование проведено женщинам с сохраненной менструальной функцией. Средние показатели уровня содержания ФСГ,ЛГ, ПРЛ, ТТГ в обеих группах были в пределах нормы и достоверно не отличались. Однако у работниц с вредными условиями труда содержание ФСГ в 1,2 (10,37±1,34 мМЕ/мл и 8,394±1,41 мМЕ/мл), ТТГ в 1,2 (2,684±0,59 мкМЕ/мл и 2,224±0,46 мкМЕ/мл), ПРЛ в 1,7 раза выше, чем у работниц управления (325,5±60,59 мМЕ/мл и 191,4±25,89 мМЕ/мл).

Таким образом, высокий уровень гинекологической патологии женщин, вероятно, обусловлен воздействием комплекса производственных факторов, которые приводят не только к развитию эндокринных нарушений, связанных с поражением регуляторных процессов репродуктивной функции, как на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, так и на уровне органов мишеней, но и к воспалительным заболеваниям репродуктивной системы и потерям беременности.

Анализ анкет, по выявлению дополнительных факторов развития ос-теопении показал, что только 10,59% работница основной и 4,27% - группы сравнения знают про остеопороз; остеопоротические переломы имели у родственников 2$% и 4,2% женщин соответственно группам. Предшествующие переломы в анамнезе имели каждая пятая работница обеих групп, снижение роста отмечали 12,94% и 10,53% соответственно. Больше половины (49,24% и 51,92%) женщин отмечали невысокую физическую активность: она включала в себя «сидячий» вид работы и отсутствие физической активности в вы-

ходные дни, и только каждая пятая( 19,82%) женщина основной и каждая третья (34,73%) - группы сравнения указали, что активно занимаются спортом. Длительные редуцированные диеты использовали в 2,3 раза чаще женщины управления (15,9% и 4,74%); регулярно употребляли в пищу молочные продукты, включая сыры и кисломолочные продукты 69,41% и 74,77%, систематически принимают препараты кальция 11,77% и 28,42% работницы соответственно группам. 15,29% работниц основной группы и 3,16% -группы сравнения указали, что курят. Больше половины женщин обеих групп(60% и 50,53%)отмечали боли в спине.

Для измерения минеральной плотности костной ткани проведена двух-энергетическая рентгеновская денситометрия (п=235).Результаты оценивались по Т-критерию. Снижение МПКТ дистального отдела предплечья выявлено у каждой пятой (21,27%) работницы ТЭС, прошедших обследование.

У 29,03% женщин в постменопаузе (п=62) выявлена остеопения, что связано со значительным ускорением потерь минеральной плотности костной ткани с наступлением менопаузы за счет снижения синтеза эстрогенов. Из всех женщин с ИМТ<20(п=12) у 72,73% встречалась остеопения, что подтверждает, что ИМТ<20 оказывает наиболее сильное влияние на вероятность развития остеопении (х*=21,86; р<0,001). У 34,04% работниц с остеопенией в анамнезе были переломы, что в 2,1 раза выше по сравнению с женщинами с нормальной МПКТ (х2=6,7; р<0,001), и любые переломы в анамнезе увеличивают риск развития остеопении в 2,72 раза (011=2,72; 95%; а 1,25-5,92).

При сравнении распространенности наиболее социально значимых неинфекционных хронических заболеваний среди работниц с остеопений достоверно чаще (р<0,01), чем среди лиц с нормальной МПКТ, выявлялись заболевания костно-мышечной и соединительной ткани (остеохондрозы шейного и поясничного отдела позвоночника) - 46,81% (22,34%), желудочно-кишечного тракта, такие как хронический гастрит, и гастродуоденит(р<0,05) - 31,92% (14,36%), хронический холецистит (р<0,05) - 14,89% (4,79%), забо-

левания щитовидной железы (р<0,05) - 19,15% (7,98%), нейроциркуляторные дистонии (р<0,05)- 21,28% (7,98%).

Нарушение менструальной функции по типу олигоменореии у работниц с остеопенией было в 1.7 раза чаще в сравнении с женщинами с нормальной МПКТ (8,5% и 4,79%), в то время как миома матки и аденомиоз у них были достоверно ниже (х2=3,97; р<0,05) и согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов они имеют протективный эффект в развитии остеопении (OR=0,37; 95%; C¡ 0,17-0,93).

У женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы, остеопения была в 3,9 раза реже (2,13% и 8,51%), что указывает на усиление синтеза остеобластов и абсорбции кальция костной тканью под влиянием KOK (Cherney А., 1996; Акопян А.Н. и соавт., 2007) и обоснованное использование их для профилактики остеопороза и перелома костей (Kaunitz AM. 2001; Kailas NA, Sifakis S, Koumantakis E. 2005). Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов прием КОК оказывает протективный эффект в развитии остеопении у работниц ТЭС (OR=0,23; 95%; Ci 0,2-0,56). .

Остеопения в 3,4 раза чаще выявлена у работниц с вредными профессиональными условиями труда в возрасте 36 - 45 лет (19,51%) (р<0,05) и в 1,7 раза чаще в возрасте 46-55 лет (23,53%) (р<0,05). Большой процент(41,67%) остеопении у работниц управления в возрасте до 35 лет (х2=4,2; р<0,05) объясняется низкой массой тела, использованием редуцированных диет у молодых женщин и имеет прямую корреляцию с ИМТ (г=0,71; р=0,001).

Ранние потери МПКТ у менструирующих работниц с сохраненным уровнем гонадотропных гормонов, скорее всего, обусловлены влиянием комплекса вредных веществ на относительную недостаточность яичников, проявляющиеся периодическими ановуляторными менструальными циклами и может явиться, по крайней мере, для ряда женщин, причиной значительного снижения костной массы. Выявленная обратная связь Т-критерия с ЛГ(г=-0,4) и с ФСГ(г=-0,22) у работниц с вредными условиями труда вероятнее всего указывает на снижение МПКТ при нормогонадотропном гипогонадизме у

этих женщин. Отражением относительной недостаточности яичников является обнаруженный у 71,43% работниц 1 группы с остеопенией более высокого уровня ФСГ (10,80±2,63) по сравнению с работницами управления (6,22±1,48) и повышение уровня ЛГ в 2 раза соответственно группам (6,45±1,48 и 3,2б±0,96) (р<0,05). Согласно литературным данным, на костное ремоделирование у женщин данной возрастной группы могут оказывать влияние отсутствие предовуляторного повышения концентрации эстрогенов и недостаточность лютеиновой фазы вследствие снижения синтеза прогестерона желтым телом.

В возрасте старше 45 лет (011=1,97; 95%; а 1,06 - 8,62), у работниц основной группы, повышенный риск развития остеопении характеризуют не только гормональную перестройку в пременопаузальном периоде женщины, но и обусловлен длительным профессиональным контактом с вредными веществами в воздухе рабочей зоны. Благоприятные условия труда у работниц управления согласно рассчитанному коэффициенту относительного риска выявил следующее: развитие остеопении было в 5 раз реже в возрасте 36-45 лет (011=0,23; 95%; а 0,10-0,70) и в 2 раза в. возрасте старше 45 лет (011=0,51; 95%; а 0,20-1,40) у этой группы.

Установлена прямая зависимость риска развития остеопении у работниц с вредными условиями труда от стажа работы. По рассчитанному коэффициенту относительного риска развития остеопении у работниц с вредными условиями труда, с увеличением стажа работы более 4 лет (011=1,33 ;95%; О 0,98-3,42) риск развития остеопении нарастает каждое следующие пятилетие. Наиболее высокий риск развития остеопении приходится на стаж работы 21-25(0я=5,0;95%; СИ,42-9,99; р<0,05) и 26-30 лет (0(1=4,0; а 1,32-8,87; р<0,05).

При анализе биохимических маркеров костного обмена у женщин с остеопенией выявлено: повышение среднего уровня С-концевых телопептидов (0,524±0,083 нм/мг) на 0,049 нм/мг от верхней границы нормы и в 1.3 раза (р<0.05), среднего уровня остеокальцина в 1.2 раза у работниц с вредными

условиями труда по сравнению с работницами управления, что указывает на более выраженный процесс ремоделирования костной ткани с усилением активности остеокластов. Выявленная прямая связь маркеров костного ремоделирования показателя остеокальцина с ЛГ(г=0,6; р=0,008) и С-коллагенового телопептида с ЛГ (г=0,62; р=0,006) у работниц с вредными условиями труда указывает на усиление костного ремоделирования вероятно и при нормого-надотропном гипогонадизме.

В женщин с изолированным повышением СХТ и нормальными показателями ОС остеопения была чаще, поэтому увеличение уровня СХТ вероятно самый первый и наиболее чувствительный показатель снижения баланса ремоделирования костной ткани в сторону ее резорбции, который не всегда предполагает появление денситометрических признаков снижения МПКТ (р<0,05)

Корреляционный анализ показал, у работниц с вредными условиями труда имеется обратная корреляция (г= -0,4); (р<0,05) между показателем остеокальцина и МПКТ, ЩФ с МПКТ (г=—0,42; р<0,01), что указывает на усиление функции остеобластов в ответ на снижение минеральной плотности костной ткани. Выявленная обратная связь Т-критерия с ТТГ(г=-0,26) у женщин с вредными условиями труда вероятнее всего обусловлена клинически не диагностируемыми заболеваниями щитовидной железы. По данным литературы (Pantazi Н., Papapetrou P.D., 2000) известно, что длительное течение клинически выраженного заболевания щитовидной железы может приводить к повышению разрушения коллагена и снижению абсорбции кальция в кишечнике.

В результате математическими методами определена относительная значимость каждого из выявленных факторов риска развития остеопений у работниц ТЭС с вредными условиями труда. Комплекс факторов риска развития остеопении можно разделить на следующие группы:

- профессионально-демографические (комплекс вредных факторов на уровне и ниже ПДК, стаж работы и возраст, образ жизни);

- экстрагенитальная патология;

- гинекологическая патология.

Среди профессионально-демографических факторов наибольший относительный риск развития остеопении имеет постоянный контакт с комплексом вредных веществ в воздухе рабочей зоны в концентрациях, не превышающих ПДК, в возрасте 36-45 лет (011=4,26; 95%; С\ 1,36-9,62); стаж работы 21-25 лет (011=5,0; 95%; С! 1,42-9,99) и 26-30 лет (0я=4,0; 95%; С1 1,328,87); курение (011=3,13; 95%; О 1,55-6,34), ИМТ<20 (011=2,13; 95%; С| 1,403,82), предшествующие переломы в анамнезе (ОЯ =1,94; 95%; С! 0,91-4,36)

Среди гинекологической патологии наиболее сильное влияние на вероятность развития остеопении в 1 группе оказывают воспалительные заболевания придатков матки (011=5,2; 95%; а 2,70-9,55), которые имеют прямую связь с Т-критерием в возрасте 36-45 лет (г=0,607; р<0,003) и нарушения менструальной функции по типу олигоменореии (011=1,35; 95%; С\ 1,222,58).

У работниц управления (2 группа) наибольший относительный риск развития остеопении имеет ИМТ<20 (011=46,80; 95%; а 19,41-54,06)(г=0,52; р=0,001) и низкое употребление молочных продуктов (011=2,03; 95%; С! 0,88-4,82). Относительный риск таких факторов, как менопауза и предшествующие переломы оказался одинаковым - 2,63 (95%; О 1,28-5,62). Из гинекологической патологии наиболее сильное влияние на вероятность развития остеопении оказывают также воспалительные заболевания придатков матки (011=5,85; 95%; С1 3,52-9,13) и нарушения менструальной функции по типу олигоменореии (011=2,68; 95%; а 1,80-4,66). Выявленная прямая связь Т-критерия с ФСГ(г=0,3) у работниц управления указывает на снижение минеральной плотности костной ткани вследствие гипогонадотропного гипогона-дизма у женщин с низкой массой тела (ИМТ<20).

Другие факторы, такие как заболевания ЖКТ и эндокринной системы статистически не отличались по группам и не влияли на повышение риска развития остеопении у данных групп.

При сопоставлении данных остеоденситометрии, результатов анкетирования работниц и клинико-лабораторного обследования выявлено, что среди' женщины с невысокими показателями МПКТ имеются сочетание нескольких факторов риска развития остеопороза.

воспалительные заболевания..^ стаж работы 21-25 лет возраст 36-45 лет стаж работы 26-30 лет курение ИМТ<20 стаж работы 16-20 лет возраст 46-55 лет, переломы в анамнезе нарушения менструации стаж работы 11-15 лет менопауза стаж 4-10 лет

Рис.2. Комплекс факторов риска развития остеопении у работниц с вредными условиями труда, ранжированный по величине относительного риска

Таким образом, по данным нашего исследования, каждая пятая (20,51%) работница ТЭС в возрасте 36-45 лет, имеющая контакт с вредными производственными факторами нуждается в лечении и профилактике остеопении. Каждая четвертая (23,53%) женщина, работающая в этих же условиях, в возрасте старше 45 лет нуждается в лечении остеопении до наступления менопаузы, чтобы иметь больше возможности для компенсаторного повыше- ния костной резорбции в постменопаузе посредством усиления костного формирования, что приведет к меньшему дисбалансу в ремоделировании, по сравнению с женщинами, вступающими в этот период жизни с нормальной

плотностью костной ткани. С учетом повышения относительного риска развития осгеопении со стажем, каждая пятая (19,05%) женщина, работающая в условиях влияния комплекса вредных факторов, стажем более 4х лет, каждая четвертая (25%) -более 10 лет и каждая третья (33,33%)- более 20 лет нуждается в ее профилактике независимо от возраста и от других факторов развития остеопороза.

Выводы

1. Технологический процесс цеха химической водоочистки ТЭС г.Казани характеризуется воздействием на организм женщин комплекса вредных веществ: диоксид азота .аммиака, серной кислоты, гидрохлорида и интенсивного шума, что классифицируется как вредные условия труда по Р. 2.2.2006-05. Основной гинекологической патологией у работниц в этих условиях явились хронические воспалительные заболевания органов малого таза (48,6%), нарушения менструальной функции по типу олигоменореии (10,7%), вторичное бесплодие (7,8%), при наступлении беременности - невынашивание и недонашивание в 22,3% случаев. Среди экстрагенитальной патологии превалируют заболевания костно-мышечной и соединительной ткани (66%) и желудочно-кишечного тракта (52%).

2. Среди изученных маркеров костного метаболизма у женщин, работающих во вредных условиях, наиболее ранним и информативным явились, показатели С-коЛлагенового телопептида уровень которых превышает физиологический в 10,3% в 36-40 летнем возрасте и при стаже работы 16-20 лет.

3. По результатам двухэнергетической остеоденситометрии снижение минеральной плотности костной ткани зарегистрировано у 19,5% с Т-критерием -1,3±0,12 БО женщин, работающих под влиянием комплекса вредных производственных факторов в возрасте 36 - 45 лет, тогда как среди работниц управления эти показатели составляют 6%.

4. С учетом рассчитанного коэффициента относительного риска каждая пятая женщина, работающая в условиях влияния комплекса вредных факторов со стажем более 4х лет, каждая четвертая - более 10 лет и каждая третья - более

20 лет составляют группу высокого риска снижения минеральной плотности костной ткани, что определяет необходимость профилактических мероприя--тий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При приеме на работу в цеха с вредными условиями следует учитывать имеющееся нарушения репродуктивной системы. Важно проинформировать женщину о возможных факторах риска на предприятии с вредными условиями труда; возможен отказ от трудоустройства этих женщин, в зависимости от степени тяжести патологии.

2. Целесообразно во время периодических профилактических смотров проводить анкетирование работниц по выявлению факторов риска развития остеопении и остеопороза, Рекомендовать администрации направить на ден-ситометрию женщин, работающих в условиях влияния комплекса вредных факторов при стаже работы более 20 лет.

3. Неспецифическую профилактику остеопении проводить женщинам, при работе в условиях влияния комплекса вредных факторов более 4х лет-активный здоровый образ жизни с потреблением достаточного количества белка и продуктов, препаратами содержащие кальций и витамин Д, в преме-нопаузальном периоде - препаратами ЗГТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Даутов Ф.Ф. Гигиеническая характеристика условий труда работниц химической водоочистки ТЭС / Ф.Ф. Даутов, Д.М Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XVI научно-практической конференции Поволжского региона - Казань, 2008. - С.41-42

2. Мусина Д.М. Результаты изучения развития остеопении и остеопороза у женщин-работниц тепловых электростанций / Д.М. Мусина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа - Казань, 2010. - С.49.

3. Мусина Д.М. Оценка риска развития остеопороза и остеопении женщин работниц тепловых электростанций / Д.М. Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXII научно-практической конференции поволжского региона, посвященные 90-летнему юбилею КГМА - Казань,2010,-С.135

4. Мусина Д.М. Влияйие комплекса производственных факторов на развитие остеопении и остеопороза у женщин старшего репродуктивного возраста - работниц тепловых электростанций / Д.М. Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXII научно-практической конференции поволжского региона, посвященные 90-летнему юбилею КГМА - Казань,2010. -С. 139

5. Мусина Д.М. Репродуктивное здоровье работниц тепловых электростанций / Д.М. Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXII научно-практической конференции поволжского региона, посвященные 90-летнему юбилею КГМА - Казань,2010. -С.143 '

6. Мусина Д.М. Гигиеническая характеристика условий труда работников тепловых электростанций / Д.М. Мусина, A.A. Агафонов, Ф.Ф. Даутов // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXII научно-практической конференции поволжского региона, посвященные 90-летнему юбилею КГМА - Казань,2010. -С.143

7. Мусина Д.М. Условия труда работниц тепловых электростанций (ТЭС) как фактор риска развития у них остеопении и остеопороза / Д.М. Мусина, Л.М. Тухватуллина, Ф.Ф. Даутов // Общественное здоровье и Здравоохранение.- 2010.-№3-С.40-42

8. Мусина Д.М. Состояние репродуктивного здоровья работниц тепловых электростанций / Д.М.Мусина // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы. Материалы Всероссийского Конгресса с международным участием - М., 2011. - С. 277-279

9. Мусина Д.М. Влияние профессиональных факторов на развитие ос-теопении у работниц ТЭС/ Д.М.Мусина //Материалы V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков - Воронеж, 2011. -С.212-214

10. Мусина Д.М. Санитарно-гигиенические мероприятия по улучшению условий труда в цехах тепловой электростанций / Даутов Ф.Ф., Агафонов A.A., Мусина Д.М. // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXI научно-практической конференции Приволжского федерального округа - Казань, 2011.- С.29-31

11. Мусина Д.М. Есть ли у вас риск остеопороза? Результаты анкетирования работниц ТЭС / Д.М. Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXI научно-практической конференции Приволжского федерального округа - Казань, 2011.- С.51

12. Мусина Д.М. Результаты биохимических маркеров костного метаболизм у работниц ТЭС / Д.М. Мусина // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXI научно-практической конференции Приволжского федерального округа - Казань, 2011.- С.51-52

13. Ощепкова И.Г. Гигиеническая оценка условий труда работников цеха химической водоочистки ТЭС / И.Г. Ощепкова, Д.М. Мусина, A.A. Агафонов, H.H. Шамсияров // Окружающая среда и здоровье населения. Материалы XXI научно-практической конференции Приволжского федерального округа - Казань, 2011,- С.57-59

14. Мусина Д.М. Анализ нарушения репродуктивной функции у женщин-работниц тепловых электростанций / Д.М.Мусина //Материалы научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием - Казань, 2011.- С. 133-135

15. Мусина Д.М. Показатели минеральной плотности костной ткани у работниц тепловых электростанций / Д.М.Мусина //Материалы научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием - Казань, 2011.- С.131-132

16. Мусина Д.М. Влияние профессиональных факторов на репродуктивное здоровье работниц тепловых электростанций / Д.М.Мусина // Мать и дитя. Материалы V Регионального научного форума - Геленджик,2011,-С.248-249

17. Мусина Д.М. Оценка состояния репродуктивного здоровья работниц тепловых электростанций (ТЭС) / Д.М. Мусина, Л.М. Тухватул-лина, Ф.Ф. Даутов // Общественное здоровье и Здравоохранение.- 2011.-№3-С31-33

18. Мусина Д.М. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у работниц тепловых электростанций / Д.М. Мусина, Л.М. Тухватуллина, Ф.Ф. Даутов // Практическая медицина. -2012.-№2 (57) - С.105-108

19. Тухватуллина Л.М. Остеопения, остеопороз в практике врача акушера-гинеколога [Учебное пособие]/ [Л.М. Тухватуллина, О.В. Данилова, Д.М. Мусина]. - Казань,2012.-30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВМК - внутриматочная контрацепция ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КОК - комбинированные оральные контрацептивы МПКТ - минеральная плотность костной ткани НМЦ - нарушение менструального цикла ОП - остеопороз ОС - остеокальцин

ПДК - предельно допустимая концентрация ПДУ - предельно допустимый уровень ПМО - постменопаузальный остеопороз СХТ - С-концевые телопептиды ТЭС - тепловая электростанция УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГП - экстрагенитальная патология

Отпечатано ООО «Тайп» 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 30а Тел.: 236-42-59 ОГРН1021602842447 Усл. п.л. 1,75 Заказ № К-536. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага - офсетная. Печать - ризография.