Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Количественная компьютерная томография в клинической практике

На правах рукописи

(Ю Ц^иОеЛ^З^

ВЛАСОВА Ирина Сергеевна

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в ОАО «Медросконтракт»

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор С.К. Терновой

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.И. Шехтер

доктор медицинских наук, профессор

B.C. Оганов

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Лепарский

Ведущее учреждение: Российский Государственный

медицинский Университет

Защита диссертации состоится «24» ноября 1999 года в 14:00 на заседании диссертационного совета Д-070513 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119881 г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2-4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. Сеченова по адресу: г. Москва, Зубовский бульвар, д. 1.

Автореферат разослан «....»....................1999 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, М.П. Грачева

доктор медицинских наук

Р36£ <TJTC 2./<PfO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы внимание специалистов привлечено к изучению наиболее распространенного метаболического заболевания скелета - остеопороза, который приводит к повышению хрупкости костей и переломам. Увеличение продолжительности жизни населения в развитых странах и соответственно числа пожилых людей, особенно женщин, делает проблему еще более актуальной как в медицинском, так и в социально-экономическом аспектах. Так, каждая третья женщина старше 65 лет переносит в своей жизни перелом позвоночника, а 20 процентов больных с переломом бедра умирают в течение б месяцев [Л.И. Беневоленская, 1998].

Методы остеоденситометрии позволяют неинвазивно количественно определять содержание кальция в костной ткани, что имеет большое значение для диагностики и лечения остеопороза. Изучение минеральной плотности костной ткани (М1ЖТ) с помощью компьютерной томографии получило название количественной компьютерной томографии (ККТ) Возможность исследования позвонков в поперечном сечении позволяет дифференцированно оценивать минеральную плотность трабекулярного вещества, которое наиболее чувствительно к метаболическим изменениям, в то время как другими методами измеряется минеральная плотность или только кортикальной или интегрированной костной ткани, т.е. компактного слоя и губчатого вещества.

Для интерпретации результатов измерения необходимо их сравнивать с нормальными значениями МПКТ, которые в связи с влиянием генетических и географических факторов, а также особенностями питания, физической деятельности, образа жизни, окружающей среды для представителей каждой из популяций могут быть различны [Т. Sugimoto et al. 1992, J.H. Tobias et al. 1994, J.F. Aloia et al. 1999, N.N. Ghannam et al. 1999]. Помимо этого, отмечено воздействие этих факторов на пик костной массы и скорость потери кальция костной тканью, которые в свою очередь предопределяют возможность развития остеопороза. Эти обстоятельства требуют создания справочных материалов для различных регионов России.

В клинической практике системный остеопороз подразделяют на первичный и вторичный. Наиболее часто встречается первичный постменопаузальный остеопороз, связанный со снижением синтеза половых стероидов и, в первую очередь, эстрогенов, дефицит которых усиливает резорбцию костей и приводит к прогрессивному уменьшению МПКТ. Необходимо отметить, что женщины находятся в постменопаузальном периоде около одной трети своей жизни.

При хирургическом выключении яичников, когда одновременно и полностью прекращается секреция яичниковых половых стероидов, потеря кальция костной тканью проис-

ходит еще быстрее. Около 20% жеищин становятся "менопаузальными" в пременопаузаль-ном и даже репродуктивном периодах жизни, и им предстоит прожить еще больший промежуток жизни в условиях дефицита эстрогенов, чем женщинам с естественной и своевременной менопаузой. Угроза развития остеопороза у этой категории женщин возрастает, и А. Chittacharoen et al. [1997] считают, что всем женщинам сразу после овариэктомии необходимо исследовать содержание кальция в костной ткани. На основе измерения МПКТ можно объективно оценивать необходимость назначения им профилактического лечения, в частности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

Особую важность изучение МПКТ приобретает у пациентов с различными эндокринными заболеваниями или принимающих лекарственные препараты, которые вызывают метаболические изменения в костной ткани. В дополнение к ожидаемому по возрасту или в связи с менопаузой снижению МПКТ среди больных этих групп может наблюдаться усиленная потеря костной массы, предрасполагая их к более раннему развитию остеопороза и переломам костей.

Так, у большинства женщин с гиперпролактинемией (ГПЛ) отмечается снижение МПКТ, но патогенез развития остеопении до сих пор не установлен [Л.Я. Рожинская, 1999].

Хорошо известно, что одной из частых причин вторичного остеопороза является терапия глюкокортикоидами (ГК), широко применяемая в различных областях медицины. При системной красной волчанке (СКВ) назначение больших доз глюкокортикоидов - основной метод лечения заболевания. И хотя у больных хронической надпочечниковой недостаточностью (ХНН) влияние ГК на развитие остеопороза ограничено, их субклиническая передозировка в течение нескольких лет может иметь существенное значение. Снижение секреции надпочечниковых андрогенов и ранняя менопауза (состояние, связанное с аутоиммунным характером ХНН), также увеличивают вероятность развития остеопении [В.В. Фадеев с соавт., 1998].

Среди факторов, влияющих на костный метаболизм, важную роль отводят тиреоид-ным гормонам, повышение уровня которых у больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) приводит к усиленному ремоделированию костной ткани [Fallon М. et al., 1983, Jasrup В. et al., 1982]. Кроме того, явления субклинического гипертиреоза можно наблюдать у больных, получающих супрессивную или заместительную терапию тиреоидными препаратами [I'arber J. et al.. 1998, Марова Н. И. с соавт., 1999]. Однако вопрос о степени выраженности изменений в костях с преимущественно кортикальным или трабекулярным типом строения при гипертиреозе остается спорным [П.К. Ахкубекова, 1997, В. Uzzan et al., 1996, N. Arata et al., 1997, E. Jrodar et al., 1997].

Целый ряд исследований посвящен вопросам развития остеопороза у больных ревматоидным артритом (РА), который имеет не только региональный, но и генерализованный характер. В то время как периартикулярный остеопороз является проявлением самого заболевания, механизмы и причины развития генерализованного не до конца выяснены: вызвано ли это малой подвижностью больных, противовоспалительной стероидной терапией или собственно воспалительным процессом [Е.Л. Насонов с соавт. 1997].

До настоящего времени вопросы распространенности остеопении при этих заболеваниях и роль различных факторов в ее развитии все еще остаются спорными. Опубликовано небольшое количество работ, посвященных изучению МПКТ при хирургической менопаузе, гиперпролактинемии, системной красной волчанке и хронической надпочечниковой недостаточности, диффузном токсическом зобе, но представленные в них результаты зачастую противоречивы. При ревматоидном артрите исследования по оценке изменений костного метаболизма преимущественно проводились у больных, получающих ГК-терапию.

Необходимо подчеркнуть, что в основном исследования по измерению МПКТ выполнялись с помощью одно- и двуфотонной абсорбциометрии (ДФА), одно- и двуэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), и только единичные работы проводились методом ккт.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: Создание справочных материалов для оценки показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков, полученных методом количественной компьютерной томографии, для жителей центральных регионов России. Изучение возможностей количественной компьютерной томографии в распознавании остеопении и остеопороза у больных с заболеваниями, приводящими к изменению костного метаболизма.

Задачи исследования:

1. Определить нормальные показатели минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков мужчин и женщин в возрасте от 20 до 80 лет и построить кривые регрессии минеральной плотности позвонков в зависимости от возраста и пола, на основе которых создать нормативную базу данных.

2. Разработать компьютерную программу с целью определения Х- и Т-индексов для анализа полученных результатов измерения.

3. Изучить в норме скорость снижения кальция в трабекулярном веществе позвонков у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Выявить частоту развития первичного остеопороза и остеопении.

4. Установить распространенность остеопении и остеопороза у больных с хирургической менопаузой, гиперпролактинемией, системной красной волчанкой и хронической над-почечниковой недостаточностью, диффузным токсическим зобом, аутоиммунным ти-реоидитом, принимающих тиреоидные гормоны, а также с ревматоидным артритом, которые не получали глюкокортикоиды. Оценить воздействие различных факторов на развитие остеопении у данной категории больных.

5. Установить степень взаимосвязи данных измерения, полученных с помощью количественной компьютерной томографии и двуэнергетической абсорбциометрии, в отдельных группах больных.

Научная новизна. Впервые в отечественной науке и практике выполнена работа по изучению нормальных показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков в широком возрастном диапазоне. Разработаны кривые регрессии минеральной плотности позвонков в зависимости от возраста и пола, которые легли в основу нормативной базы данных для жителей центральных регионов России.

Получена высокая отрицательная корреляция между значениями минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков и возрастом, изучена скорость потери кальция у мужчин и женщин. Определены возрастные пределы наиболее вероятного развития остеопении и первичного остеопороза.

Установлена широкая распространенность остеопении у женщин с хирургической менопаузой, особенно после овариэктомии и подтверждено влияние половых стероидов на костный метаболизм. Проведен анализ эффективности различных препаратов, использующихся при заместительной гормональной терапии.

Выявлены особенности развития остеопении в трабекулярном веществе позвонков у больных с гиперпролактинемией, хронической надпочечниковой недостаточностью и системной красной волчанкой, уточнены причины ее возникновения. У пациентов с диффузным токсическим зобом доказано влияние заболевания на трабекулярное вещество костей, а у больных ревматоидным артритом подтверждено воздействие активности процесса и функциональной недостаточности на минерализацию костной ткани.

Полученные результаты корреляционного анализа показателей минеральной плотности костей различных областей скелета свидетельствуют о том, что по измерениям одного отдела нельзя судить о состоянии костной ткани в других. Вследствие этого необходимо проводить измерения содержания кальция в костях скелета, наиболее подверженных деминерализации, в зависимости от факторов, которые вызывают потерю кальция трабекулярной или кортикальной костной тканью при данном заболевании. Показана более высокая инфор-

лативность и чувствительность количественной компьютерной томографии по сравнению с 1вуэнергетической абсорбциометрией позвонков.

Практическая значимость. Отработана методика проведения количественной ком-1Ьютерной томографии. Созданы справочные материалы для анализа результатов исследова-шй, на основе которых разработана компьютерная программа для определения 7- и Т-шдексов.

Выявлены существенные различия между данными содержания кальция в трабеку-1ярном веществе позвонков в норме у обследованных пациентов и справочными материалами фирм-производителей для европейцев и белого населения США, использование которых ) нашей клинической практике может привести к неправильной оценке результатов измере-1ия минеральной плотности костной ткани.

Отмечена широкая распространенность остеопении и остеопороза, особенно у жен-цип, которая требует профилактических обследований населения методами остеоденсито-летрии, начиная с возраста 48 - 50 лет. Изучение минеральной плотности костной ткани у кенщин в пременопаузе целесообразно для уточнения тактики их ведения в момент наступ-1ения менопаузы и постменопаузальном периоде, а в возрасте после 60 лет - с целью уста-ювления риска переломов.

Показано, что больных с хирургической менопаузой, гиперпролактинемией, систем-юй красной волчанкой и хронической надпочечниковой недостаточностью, диффузным ток-ическим зобом, с ревматоидным артритом, а также аутоиммунным тиреоидитом, прини-<ающих тиреоидные гормоны длительностью более 10 лет или в дозе свыше 100 мкг в сутки, 1еобходимо выделять в группы повышенного риска развития остеопороза.

Для своевременной диагностики остеопении определены наиболее информативные 1етоды и области измерения минеральной плотности костной ткани при рассматриваемых аболеваниях.

Установлено, что широко применяющиеся при остеопении/остеопорозе препараты аместительной гормональной терапии не одинаково воздействуют на минерализацию кост-юй ткани. Для лечения и профилактики остеопении у женщин с хирургической менопаузой [аиболее эффективными являются монофазные препараты с непрерывным режимом приема.

Внедрение. Методика проведения количественной компьютерной томографии и ре-ультаты исследования используются в практической работе отделения лучевой диагностики )АО «Медросконтракт», отделения компьютерной томографии и магнитно-резонансной то-юграфии Центральной клинической больницы МЦ Управления делами Президента РФ, Ди-

агностического Центра №1 г. Москвы, Центрального военного госпиталя ФСБ, Клинико диагностического центра здоровья пожилых людей Академии медицинских наук Украины.

Публикации и апробация работы: По теме диссертации опубликовано 30 научны? работ и 5 принято к печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на coBMecTHoi научной конференции кафедры лучевой диагностики РМАПО, кафедры лучевой диагностик! и лучевой терапии ММА им. Сеченова, Научно-практического центра медицинской радиоло гии КЗ г. Москвы. Результаты исследования доложены: на II Всероссийском съезде ревмато логов (июнь 1997), Втором Российском симпозиуме по остеопорозу (сентябрь, 1997), Мое ковском научном обществе рентгенологов и радиологов (декабрь 1997), конференцш "Спиральная компьютерная томография - технология XXI века" (февраль 1998), 3ld International symposium "Women's health and ménopause. Risk réduction stratégies improved quality ol health", Italy (June 1998), 11"' European congress of radiology, Austria (March 1999), Международной конференции "Актуальные проблемы остеопороза", Украина (сентябрь 1999), XXIV European congress of gynecologists and obstetricians, Spain (September 1999).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения) выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 27'. страницах, содержит 40 таблиц и 49 рисунка. Список литературы состоит из 562 источниксн (59 - на русском языке).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материал и методы

В работе представлены результаты изучения МПКТ трабекулярного вещества позвон ков методом ККТ 1513 пациентам, которым проведено 1630 исследований. Кроме того, 157 больным выполнена ДРА костей предплечья (100), а также бедренной кости и позвонков i прямой проекции (57).

С целью изучения нормальных показателей МПКТ трабекулярного вещества позвонков и создания справочных материалов для жителей центральных регионов России методом ККТ обследован 1061 пациент, у которых отсутствовали факторы влияющие на костный метаболизм. Из них 610 составляли женщины в возрасте от 12 до 89 лет и 451 - мужчины к возрасте от 7 до 91 года.

С помощью ККТ измерена МПКТ позвонков 180 женщинам с хирургической меиопау-jiiit после гистерэктомии. Из них 90 пациенткам также проведена двусторонняя овариэкто-

мия (1 группа) и у 90 яичники либо были сохранены, либо частично резецированы (2 группа). Кроме того, 25 пациенткам 1 группы и 7 женщинам 2 группы выполнена ДРА позвонков и проксимального отдела бедренной кости.

Из 180 больных с ХМП 96 (53,33%) женщинам выполнена надвлагапищная ампутация, а 84 (46,67%) - экстирпация матки. Среди 90 больных 2 группы проведены: односторонняя овариэктомия - 37 (41,11%), двусторонняя частичная резекция яичников - 8 (8,89%), частичная резекция одного яичника - 12 (13,33%), односторонняя овариэктомия с частичной резекцией второго яичника - 2 (2,22%). При оперативном вмешательстве у 31 (34,45%) женщин яичники остались интактными.

Пациенты двух групп не различались (р>0,05) по возрасту на момент исследования (48,50 ± 9,48 и 47,54 ± 9,21 лет) и проведения операции (5,85 ± 6,19 и 5,85 ± 5,47 лет), а также по длительности менопаузы (5,85 ± 6,19 и 5,85 ± 5,47 лет).

У 22 больных ХМП имелся хронический аутоиммунный тиреоидит. Из них у 17 пациенток наблюдался эутиреоз и у 5 - субклинический гипотиреоз. L-тироксин в дозе 25-50 мг длительностью до 6 лет принимали 13 пациенток. До операции 21 женщина пользовалась гормональными контрацептивными препаратами на протяжении 1 - 3,5 года.

В целом 100 пациенткам определялось содержание в сыворотке крови эстрадиола, тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), фолликулости-мулирующего гормона (ФСГ) и индекс массы тела (ИМТ).

По поводу горячих приливов или пониженного содержания кальция костной тканью 55 больным с ХМП (46 из 1 группы и 9 из 2 группы) проводилась ЗГТ препаратами эстро-фем, клиогест, трисеквенс (Novo Nordisk, Дания), климонорм (Schering, Германия). В ходе лечения отдельным пациенткам приходилось менять препараты (2), больным без терапии назначать ЗГТ (2), одна женщина самостоятельно прекратила лечение. Пациентки (5), не желавшие принимать гормоны, в качестве антирезорбтивной терапии получали капьций-Д, (Nycomed, Норвегия). В целом для оценки эффективности воздействия различных препаратов методом KKT проведено 75 исследований. Кроме того, 29 пациентам (14 из 1 группы и 15 из 2 группы), которым не применяли антирезорбтивную терапию, выполнено 32 повторных исследования. Всего в динамике проведено 107 исследований. В силу ряда причин контрольное измерение МПКТ позвонков выполнялось больным при различной длительности приема препаратов (4-6-8-12 месяцев).

С помощью KKT обследовано 46 женщин с гиперпролактинемией, которая у 30 (65,22%) пациенток была обусловлена опухолью гипофиза (пролактиномой) и у 16 (34,78%) носила функциональный характер. ДРА костей предплечья выполнена 37 пациенткам.

Средний возраст пациентов составил 41,74 ± 12,81 года, а начала заболевания - 26,12 + 7,44 лет. У всех больных определялось содержание в сыворотке крови пролактина, эстра-диола и гонадотропных гормонов.

Нарушение менструальной функции наблюдалось у 29 пациенток: у 18 (39,13%) -аменорея и 9 (19,57%) - опсоолигоменорея. В среднем длительность аменореи составила 11,92 ± 11,31 лет. Менопауза наблюдалась у 9 женщин (19,6%), из которых в 2 случаях она была обусловлена гистерэктомией. Средний возраст наступления менопаузы составил 46,11 ± 5,76 лет. Кроме того, 4 пациентки находились в постменопаузальном возрасте, но из-за длительной аменореи и активности процесса определить у них момент наступления естественной менопаузы не представлялось возможным. Среди обследованных пациенток почти в половине случаев (45,65%) отмечалась галакторея.

Радикальное лечение проводилось всего 3 больным (2 - хирургическое вмешательство и 1 - протонотерапия). Остальные пациенты лечились консервативно, принимая препарат парлодел в дозе от 2,5 до 7,5 мг в сутки. На момент обследования из 47 пациентов 3 женщины после радикального лечения считались вылеченными, 14 находились в стадии ремиссии, и у 30 наблюдалась активность заболевания.

Методом ККТ проведено измерение МПКТ 38 больным (24 женщинам и 14 мужчинам) с достоверным диагнозом системной красной волчанки по критериям Американской ревматологической ассоциации [Tan Е.М. et al. 1982]. На момент обследования из 38 пациентов 37 принимали ГК. Одному больному из-за наличия ожирения III степени были назначены только цитостатики. Ни у одной из женщин менопаузы не было.

Возраст мужчин и женщин на момент обследования (35,13 ± 10,08 и 32,71 ± 8,39 года; t=0,79) и в дебюте заболевания (25,0 ± 10,46 и 22,64 ± 9,8 года; t=0,72), а также длительность болезни (10.30+7.29 и 9.35+7.56; t= 0,38) и продолжительность ГК-терапии (7.53±6.07 и 6.50±4.57 лет; t= 0,55) не различались (р>0,05).

Среди больных СКВ достоверно более частое поражение почек отмечалось у мужчин по сравнению с женщинами (64,29% против 29,17%; t=2,15, р<0,05).

Хотя при лечении СКВ между группами мужчин и женщин различий во введении сверхвысоких доз ГК ("пульс-терапии") и цитостатиков не имелось (t=l,87, t=0,53; р>0,05), частота применения "пульс-терапии" у женщин была выше (66,67% против 35,71%).

В исследование включено 44 пациента с хронической надпочечниковой недостаточностью (33 женщины и 11 мужчин), которым методом ДРА измерялась МПКТ костей предплечья, и из них 25 больным - позвонков с помощью ККТ. Из 44 пациентов у 30 (68,2%) заболевание имело аутоиммунную и у 6 (18,2%) туберкулезную этиологию.

Возраст женщин и мужчин соответственно составил 48,85 ± 2,07 лет и 46 ± 5,29 лет. а длительность заболевания и продолжительность заместительной терапии -10,33 ± 1,4 года и 11,64 + 3,49 года. Достоверная разница между группами мужчин и женщин по возрасту (1=0,55; р>0,05) и по длительности заболевания (1=0,68; р>0,05) отсутствовала. Из обследованных женщин 20 (60,6%) находились в менопаузе, в том числе у 10 ее длительность составила более 10 лет.

У всех больных определялось содержание ДЭА-С, а мужчинам - тестостерона в сыворотке крови.

Пациенты на протяжении заболевания получали 9а-фторкортизола (кортинеф) в дозе 0,05 - 0,1 мг в сутки и заместительные дозы синтетических глюкокортикоидов: как правило, преднизолона (5-7,5 мг в сутки), реже дексаметазона (0,5 мг в сутки). В связи с достаточно большой длительностью лечения систематизация менявшихся вариантов заместительной терапии оказалась затруднительной.

С помощью ККТ обследовано 143 женщины с заболеваниями щитовидной железы: диффузным токсическим зобом (57) и аутоиммунным тиреоидитом (86). Из 57 больных с ДТЗ 38 женщинам выполнена ДРА костей предплечья.

Функциональное состояние щитовидной железы оценивалось на основании определения уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (св. Т,) и тироксина (св. Т4) в сыворотке крови.

Из 57 женщин, переболевших ДТЗ, на момент обследования тиреотоксикоз (рецидив) наблюдался у 27, эутиреоз - у 19 и постоперационный гипотиреоз - у 11 пациенток. При этом 24 больные с гипертиреозом принимали антитиреоидную терапию (10-40 мг мерказо-лила в сутки), 11 женщин с постоперационным гипотиреозом - заместительную терапию Ь-тироксином (75 - 150 мкг/сутки).

По поводу основного заболевания или его сочетания с эндокринной офтальмопатией 14 женщин получали ГК терапию длительностью от 1 месяца до полугода со средней максимальной дозой от 34,46 ± 17,76 мг/сутки и с кумулятивной дозой - 2,45 ± 1,56 гр.

Течение ДТЗ с рецидивами наблюдалось у 31 (54,38%) больных, а начало заболевания - у 10 (17, 54 %) до 30 лет, у 21 (36,84 %) от 30 до 45 лет и у 26 (45,62%) женщин старше 45 лет. Степень тяжести ДТЗ преимущественно была средней (82,46%), а лечение - консервативным (70,18%). Радикальное вмешательство применялось 17 пациенткам (29,82%): 15 -субтотальная тиреоидэктомия, одной - хирургическое и лечение радиоактивным йодом, одной - терапия радиоактивным йодом.

Средний возраст больных составил 53,12 ± 8,68 лет, в постменопаузе находилось 35 (61,40%) женщин.

Среди 86 больных с АИТ 18 женщинам выполнена струмэктомия по поводу узловой формы заболевания, остальные пациенты лечились консервативно и принимали заместительную или супрессивную терапию L-тироксином (Berlin-Chemie, Германия). На момент обследования у 65 пациенток наблюдался эутиреоз и у 21 женщины - гипотиреоз, средний возраст которых составил соответственно 55,45 ± 9,72 лет и 54,19 ± 13,92 года, а менопауза была у 43 (66,15%) и 13 (61,90%) женщин.

Методами ККТ и ДРА (позвонков и проксимального отдела бедренной кости) обследовано 20 женщин с достоверным диагнозом ревматоидного артрита согласно критериям Американской ревматологической ассоциации [1987], которым не проводилось лечение ГК. Все больные РА принимали нестероидные противовоспалительные препараты. Помимо этого, в лечении 15 пациентов использовались базисные противоревматические препараты.

Возраст пациенток составил 50,1 ± 2,3 лет, а длительность заболевания 11,6 ± 1,5 года. Из 20 женщин у 11 (55%) была менопауза, длительность которой у 6 (30%) составила более 10 лет.

У больных имелось преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, а также запястья, в меньшей степени локтевых, плечевых, коленных и у 2 наблюдались воспалительные изменения тазобедренных суставов (из них у 1 - асептический некроз головки бедренной кости). В связи с этим анализировались показатели МПКТ проксимального отдела бедренных костей 18 пациентов, а изменения рассматривались как проявления генерализованного остеопороза.

Всем больным выполнялись рентгеновские снимки кистей и стоп, по которым определялись стадии поражения суставов по классификации О. Steinbrocker. Изучались показатели СОЭ, С-реактивного белка (СРБ) и ревматоидный фактор (РФ), как отражающие острую фазу заболевания. Функциональное состояние пациентов определялось тестированием по Станфордской анкете оценки здоровья, а активность заболевания - по классификации W. S. Wilke (в баллах от 0 до 8).

Из 20 женщин 10 выполнено контрольное измерение МПКТ через 12 месяцев после начала приема альфакальцидола (Alpha Dj-Teva, Израиль) в дозе 0,75 - 1,0 мкг/день.

За исключением 8 пациенток с ХМП, которые принимали климонорм, ни одна из обследованных женщин в постменопаузальном периоде заместительную гормональную терапию не получала.

Для оценки влияния различных факторов на содержание кальция в костях предплечья при ГПЛ и ХНН анализировались показатели МПКТ ультрадистального отдела, который при

этих заболеваниях более подвержен метаболическим изменениям, а при ДТЗ - ультрадис-тального и дистального отделов предплечья, так как имеется мнение о существенном влиянии тиреоидных гормонов на кортикальную костную ткань.

Изменения МПКТ оценивались по Z-индексу (относительно средних значений для данного возраста и пола) и Т-индексу (сравнение с пиковыми значениями МПКТ соответствующего пола). Согласно рекомендациям ВОЗ, снижение МПКТ по T-индексу более чем на 1 стандартную девиацию (СД) рассматривалось как остеопения, а более 2,5 СД - остеопороз. По Z-индексу диагноз остеопороза ставился при Z<-2 СД.

При этом необходимо отметить, что Т-индекс характеризует распространенность ос-теопении и риска переломов костей в целом, в то время как Z-индекс свидетельствует о влиянии самого заболевания на развитие остеопении, поскольку данные измерения сопоставляются с возрастной нормой. В связи с этим сравнительный анализ проводился при разделении больных на группы с нормальной и пониженной МПКТ по Z-индексу.

ККТ проводилась на компьютерном томографе Xvision (Toshiba) с использованием специального программного обеспечения и калибровочного фантома, содержащего эквивалент гидроксилапатита кальция. Вначале для планирования исследования выполнялась топо-грамма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции, затем производились одиночные срезы толщиной 10 мм по срединной линии L2, L3, L4 позвонков с наклоном гентри параллельно их основанию. Вслед за этим проводилось измерение денситометрических показателей трабекулярного вещества в передних отделах тела позвонка, которые с помощью аналитической программы по соотношению ("линии регрессии") между ними и МПКТ известных эквивалентов плотности костного минерала, установленного на калибровочном фантоме, переводились в значения МПКТ в мг/см\

Напряжение на рентгеновской трубке составляло 120 кВ, величина тока - 150 мА, время томографирования - 3 секунды, размер матрицы 512x512. В целом исследование занимало 10-15 минут, доза облучения не превышала 0,06 мкЗв.

В отличие от других методов остеоденситометрии фирмы-производители компьютерных томографов для оценки результатов измерения МПКТ предлагают только справочные материалы без программ по определению Z- и Т-индексов. В процессе работы над нормативной базой данных нами была разработана компьютерная программа для вычисления Z и Т-индексов.

ДРА костей предплечья проводилась на аппарате DTX-200 фирмы Osteometer" (Дания) в клинике эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова к.м.н. Т.Ю. Беркетовой и к.м.н. В. В. Фадеевым. Измерение МПКТ выполнялось на недоминантной руке в ультрадистальном

и дистальном отделах костей предплечья (УДО и ДО), а также в диафизе лучевой и локтевой костей. УДО предплечья состоит на 65%, а ДО - только на 13% из губчатого вещества. Лучевая и локтевая кости представлены в основном кортикальной костной тканью (95%).

Область измерения устанавливалась автоматически, и при постоянном напряжении на трубке - 55 кВ и силе тока - 300 цА (для разделения энергетических пучков используются фильтры) проводилось исследование участков предплечья размером 100x100 мм. С помощью специальной программы полученные результаты сравнивались (вычисление Z и Т-индексов) со справочными материалами, представленными фирмой-производителем (Дания). В целом исследование занимало 10 минут, доза облучения - 0,03 мкЗв.

ДРА позвонков и бедренных костей выполнялась на аппарате QDR 1000/W фирмы Hologic (США) в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины МЗ РФ (ст. научный сотрудник - к.м.н. И.А. Скрипникова), а также на аппарате QDR 1000 plus фирмы Hologic (США) в Институте ревматологии РАМН (заведующий отделением - к.м.н. A.B. Смирнов).

Измерения МПКТ проводилось в LI, L2, L3, L4 позвонках и различных участках проксимального отдела бедра. Исследование позвонков методом ДРА в прямой проекции дает интегральные значения МПКТ, в которых соотношение кортикальной и губчатой костной ткани одинаково. Зона Варда бедренной кости в основном содержит губчатое вещество и в области большого вертела доля трабекулярной ткани преобладает над компактной. В межвертельной области их соотношение обратное, а в области шейки бедра - 50:50. Сканирование проводилось при различных напряжениях на рентгеновской трубке (70 кВ и 140 кВ), частоте излучения 50/60 Гц и силе тока - 2 мА. В целом исследование занимало до 20 минут, доза облучения - от 0,02 до 0,05 мкЗв. Результаты исследования с помощью специального программного обеспечения оценивались (Z и Т-индексы) по нормативной базе данных, разработанной для белого населения США. При ДРА данные измерения МПКТ выражаются в гр./см2.

Гормональные исследования. Содержание гормонов в сыворотке крови определяли радиоиммунным, иммуноферментным и иммунохемилюминесцентным методами с использованием стандартных коммерческих наборов. Исследование уровня СРБ проводилось радиальным иммунодиффузным методом.

Индекс массы тела вычислялся путем деления веса тела в килограммах на величину роста в квадрате (кг/м2).

Статистический аначиз. Статистическая обработка материала проводилась с помощью стандартных методов. При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских и

биологических исследований. Значения в тексте и таблицах представлены как M ± m, где M - среднее арифметическое значение, m - ошибка репрезентативности. С целью определения достоверности различий сопоставляемых средних величин применяли критерий Стьюдента (t). При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05 (95% уровень значимости). Для изучения связи между показателями применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции (г) для прямолинейных связей (г=0,3-0,4 рассматривался как слабая, г=0,5-0,6 - умеренная и г=0,7-0,9 - высокая зависимость).

Нормативная база данных для ККТ создавалась следующим образом: по результатам измерения трабекулярного вещества тел L2, L3 и L4 позвонков определялись средние показатели МПКТ и СД отдельно для каждого пациента. Полученные данные соответствовали нормальному распределению (кривой Гаусса). Для оценки близости эмпирического распределения к нормальному использовался критерий согласия Колмогорова - Смирнова, который показал, что различия были статистически незначимы. Распределение "хвостов" соответствовало 2,5?.

Значения МПКТ систематизировались по полу и возрасту, а затем усреднялись в диапазоне ± 5 лет. Выбранный возрастной диапазон был наиболее приемлемым, так как этот интервал являлся наименьшим для включения в него достаточного количества наблюдений, необходимого для достоверной статистической обработки. В дальнейшем с учетом возраста выполнялось полиномиальное интерполирование и аппроксимация показателей МПКТ и СД отдельно для мужчин и женщин.

Сравнение полученных кривых регрессий показателей МПКТ позвонков у мужчин и женщин в зависимости от возраста со справочным материалом, представленным фирмой, проводилось по непараметрическому критерию у\

В связи с различной продолжительностью ЗГТ больным с ХМП эффективность лечения определялась соотношением различий значений Z-индекса, полученных при втором и первом (или третьем и втором) исследованиях с длительностью приема препарата. В результате этих вычислений построены аппроксимированные кривые, которые отражают скорость изменения полученных соотношений, напрямую связанных с содержанием кальция в трабе-кулярном веществе позвонков в зависимости от длительности приема препарата или при отсутствии лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью персонального компьютера и пакета программ Statistica for Windows (StartSoft Inc.), Microsoft Excel'97 (Microsoft Corporation), Lotus 1—2 - 3 Release 5 for Windows, Maple V Release 4,00a (Waterloo Maple Inc.).

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1 Результаты исследования показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков в норме.

Результаты исследования у мужчин и женщин в норме приведены в виде кривых регрессий интерполированных значений МПКТ трабекулярного вещества позвонков и СД в зависимости от возраста (рис. 1, 2), а также представлены в таблицах 1, 2 и подтверждают многочисленные сообщения о связанной с возрастом потере кальция костной тканью.

300 250 200 I 150

I- 100

50 О

Фактические данные МПКТ ■интерполироеа>**»<е средние значения МПКТ 1150 ко/мчество пациентов в диапазоне 25 лет

• ¿ « ♦

. w а. • о .

i:-!» JyTH "í^At^V. 7

. * • L ¡|4

'Г « - ¿

-600 ■500

с

Ш jr

■ 400 g

X

<D

-300 |

с o

•200 S ?

s

•100 I •o

20

40 60

Возраст, годы

80

Рис. 1. График регрессии минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков в норме в зависимости от возраста у мужчин (интерполированные данные).

de

Фактические данные МПКТ »ингерполфоеанные средте а»иче»ыя МПКТ 11S0 количество пациентов е диапазоне 15 лет

• , » • » •

• » ■ — » „ J 1 • • , • о

» I ♦ • • • # • i ! р

■г j-CJÍ. -V . • V

—" ' ' .-.-г-

ад ео

Возраст, годы

80

Рис. 2. График регрессии минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков в норме в зависимости от возраста у женщин (интерполированные данные).

-+

Таблица I

Минеральная плотность трабекулярного вещества позвонков у мужчин в зависимости от возраста в норме.

возрастная группа (годы) количество пациентов среднее значение МПКТ (мг/сш1) сд (мг/сгп') р (для предыдущей декады) снижение МПКТ (мг/сш'/декада) снижение МПКТ (% /декада)

10-19 26 178,87 38,35 - -

20-29 87 179,85 30,93 >0,05 -1,0 -0,5

30-39 66 160,85 25,94 <0,001 19,0 10,6

40-49 95 148,44 27,04 <0,01 12,4 7,7

50-59 71 132,55 31,89 <0,001 15,9 10,7

60-69 64 115,13 28,81 <0,001 17,4 13,1

70-79 31 98,87 24,12 <0,01 16,3 14,1

80-89 11 95,52 38,55 >0,05 3,4 3,4

Корреляция с г = -0,991

возрастом

Таблица 2

Минеральная плотность трабекулярного вещества позвонков у женщин в зависимости от возраста в норме.

возрастная группа (годы) количество пациентов среднее значение МПКТ (мг/ст1) сд (мг/ст1) р (для предыдущей декады) снижение МПКТ (мг/ст'/лекада) снижение МПКТ (% /декада)

10- 19 18 181,19 25,76 - - -

20-29 62 187,09 29,75 >0,05 -5,9 -3,3

30-39 96 178,76 31,13 >0,05 8,3 4,4

40-49 153 160,63 30,11 <0,001 18,1 10,1

50-59 119 124,44 29,33 <0,001 36,2 22,5

60-69 98 96,94 28,76 <0,001 27,5 22,1

70-79 46 76,77 29,73 <0,001 20,2 20,8

80-89 18 61,35 23,93 <0,05 15,4 20,1

Корреляция с г = -0,968

возрастом

Максимальные показатели МПКТ позвонков у мужчин и женщин приходились на один и тот же возрастной диапазон 20 - 29 лет. Пиковые значения МПКТ позвонков у женщин превалировали над этими показателями у мужчин, но статистически значимых различий не обнаружено (р>0,05). При оценке изменения МПКТ по десятилетиям относительно пре-

дыдущих декад отмечено наибольшее снижение у мужчин после 60 лет (13,1 - 14,1%), а у женщин после 50 лет (22,5 - 20,1%). В старческом возрасте (после 70 лет) снижение МПКТ продолжалось. При этом по декадам выявлена высокая отрицательная корреляция значений МПКТ с возрастом (у мужчин г = -0,991, у женщин г = -0,968).

Множество факторов, в том числе физическая нагрузка, инсоляция, питание (потребление молочных продуктов) оказывают влияние на МПКТ и обусловливают ее существенную биологическую вариабельность. В нашем исследовании стандартная девиация не превышала величин, приводимых другими авторами [G. Guglielmi et. al. 1995], и она не была связана с возрастом.

Исходя из уравнения линейной регрессии, скорость потери кальция трабекулярном веществом позвонков без коррекции на возраст у мужчин (МПКТ = 211,33 - 1,46*Возрчст: R2=0,44, SEE=29,60 мг/см3) ежегодно составляла 1,46 мг/см3 или 0,7% и у женщин (МПКТ = 252,11 - 2,30'Возраст; R2=0,60, SEE= 0,44мг/см3) - 2,3 мг/см5 или 0,9%.

Подобное снижение содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков схоже или несколько ниже того, о котором сообщались исследователями из других стран. Наши результаты совпадают с данными американских авторов для мужчин, у которых ежегодная скорость потери кальция составляет 0,7% в год [H.K Genant et. al. 1984, 1987; С.Е. Cann et. al. 1985], и близки к результатам итальянских исследователей: у мужчин - 1,35 мг/см3 и у женщин - 2,05 мг/см1 в год [G. Guglielmi et. al. 1995]. Данные H.K Genant et al. [1987], R. Pacifici et al. [1987] и Т. Sandor et al. [1992] свидетельствуют о более выраженном снижении МПКТ у американок от 1,2% до 1,8% ежегодно. Скорость потери кальция у жителей Британии и Японии также была выше: у мужчин - соответственно 0,8% и 0,9% в год и у женщин - 1,1% в год [J.E Compston et. al. 1988, Y. Fujii et. al. 1989]. О более значительном уменьшении содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков сообщают греческие и исландские исследователи: у греков - 2,3 мг/см3 /год и у гречанок - 2,9 мг/см'/год, а у исландских женщин -1,8% в год [Н. Gudmundsdottir et. al. 1993, К. Engelke et. al. 1995].

Выраженное снижение МПКТ трабекулярного вещества позвонков у женщин после 50 лет обусловлено уменьшением выработки половых гормонов, которые, как известно, оказывают значительное влияние на костный метаболизм. Это подтверждает различная скорость потери кальция трабекулярным веществом позвонков, выявленная у женщин при выполнении кусочно-линейной аппроксимации: в репродуктивном периоде она составляла 1,9 мг/см' в год (0,78%), в перименопаузалыюм - 3,98 мг/см3 в год (1,14%) и в постменопаузальном -2,22 мг/см3 (0,93%) в год (рис. 3). Полученные данные согласуются с мнением Okano Н. et. al. [1998], которые полагают, что наибольшая деминерализация позвонков происходит в пери-

менопаузальный период, а затем скорость потери кальция костной тканью несколько снижается.

Возраст, годы

Рис. 3. График кусочно-линейной аппроксимации МПКТ трабекулярного вещества позвонков у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном периодах.

Наши результаты более близки к данным американских и итальянских исследователей, которые наблюдали ежегодную скорость потери кальция у женщин в перименопаузаль-ном периоде соответственно в 4,39 мг/см'и 4,88 мг/см3 [J.E. Block et. al. 1989, G. Guglielmi et. al. 1995].

На основе значений минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков построены кривые регрессии МПКТ в зависимости от возраста, которые отличались от нормативной базы данных фирм-производителей для жителей Центральной Европы и белого населения США.

Как видно из представленного графика (рис. 4), кривые регрессии МПКТ трабекулярного вещества позвонков обследованных нами мужчин и европейцев практически совпадали. Исключение составляли пиковые значения МПКТ, которые у мужчин Центральной Европы также наблюдались в возрасте 20 - 25 лет, но их показатели были выше на 10 мг/см'.

В то же время средние показатели МПКТ трабекулярного вещества позвонков у женщин расположены на более высоком уровне по сравнению с кривой регрессии для женщин Центральной Европы и совпадает с их линией в +1 СД (рис. 5). При этом пик значений МПКТ губчатого вещества у женщин приходился на более ранний возрастной период 20 - 25 лет по сравнению со справочными данными (27 - 33 года), а после 70 лет продолжалось снижение содержание кальция в костной ткани.

» среднее значен« МГЖТ {Россия] »среднее значе«« МГЖТ (Россия) + 1SD ь среднее эначе«« МГЖТ Россия) - 1SD среднее эначеше МГЖТ (Фирма) среднее значение МПКТ (фирма) + ISO среднее значение МПКТ (Фирма) ■ 1SD

40

80

80

Возраст, голы

Рис. 4. Сравнение полученных кривых регрессий показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков у мужчин в зависимости от возраста с нормативной базой данных фирмы Toshiba.

225

175 150

125--

£ 100 z

75 50 25

......^^^

N.

- ^^среонее значен« МПКТ (Россия) ^^среднее значение МПКТ (Россия) ♦ 1SD ^^ среднее значен« МПКТ (Россия) - 1SD **о. среднее значение МПКТ (Фирма) ["Е- среднее значение МПКТ (Фирма) ♦ 1S0 - среднее значение МПКТ (Фирма)- ISO -,-1- ***** -1-■-

20

40 60

Возраст, годы

ВО

Рис. 5. Сравнение полученных кривых регрессий показателей минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков у женщин в зависимости от возраста с нормативной базой данных фирмы Toshiba.

При сравнении кривых регрессий, построенных нами и созданных для американского белого населения, у обследованных мужчин в возрасте 20 - 45 лет значения МПКТ были ниже более чем на 1 СД, а с 45 до 65 лет - на 1 СД. В дальнейшем разница в показателях МПКТ трабекулярного вещества позвонков сохранялась, но в меньшей степени (рис. 6).

Кривые регрессии для женщин также несколько отличались: у американок с 30 до 65 лет показатели МПКТ губчатого вещества позвонков выше на 15-20 мг/см3 (рис. 7).

Возраст, годы

Рис. 6. Сравнение полученных кривых регрессий показателей МПКТ трабеку-лярного вещества позвонков у мужчин в зависимости от возраста с нормативной базой данных фирмы General Electric.

Ваграсг, годы

Рис. 7. Сравнение полученных кривых регрессий показателей МПКТ трабеку-лярного веществ позвонков у женщин в зависимости от возраста с нормативной базой данных фирмы General Electric.

Несоответствие полученных кривых регрессий и данных фирм-производителей чрезвычайно важно, так как в диагностике остеопении отличие в 1 СД принципиально. Различия

между справочными материалами фирм-производителей и нормативной базой данных национальных пользователей также отмечены исследователями в Британии, Италии и Германии [М. Montag et. al. 1987, J.E. Compston et. al. 1988, G. Guglielmi et. al. 1995].

На основе рекомендаций ВОЗ и построенных нами кривых регрессии МПКТ с возрастом у мужчин и женщин проанализирована возможность появления остеопении и первичного остеопороза (рис. 8, 9).

200

150

f 100

£ с

60

о

20 30 40 50 60 70 80

Возрост. годы

Рис. 8. Вероятность развития остеопении и остеопороза у мужчин с возрастом.

Возраст, годы

Рис. 9. Вероятность развития остеопении и остеопороза у женщин с возрастом.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о большой вероятности развития остеопении у мужчин и женщин с 48 - 49 лет, а первичного остеопороза соответственно после 73 и 60 лет. Хотя и не все пациенты с возраста 48 - 49 лет имели пониженную МПКТ относительно пиковых значений (Т-индекс), процент их велик (рис. 10,11).

I ВТ-ин/ккс <-| ОТ-индекс <-2,5

<49 лет 49 - 73 лет >73 лет

Рис. 10. Распространение остеопении и остеопороза у мужчин в возрастных диапазонах < 49,49 - 73, >73 лет.

| НТ-индекс<-1 □ Т-индекс <-2.5 |

<48 лет 48 - 59 лет >59 лет

Рис. 11. Распространение остеопении и остеопороза у женщин в возрастных диапазонах < 48,48 - 59, >59 лет.

Так, у женщин в возрастном интервале 48 - 59 лет Т<-1 отмечено в 74,68% случаев. При этом 27,92% пациентов имели снижение МПКТ более чем на 2,5 СД. После 59 лет количество женщин с индексом Т<-1 увеличилось до 96,3% и с Т<-2,5 до 77,78%. У мужчин наблюдалась подобная картина при Т<-1, но в других возрастных диапазонах (49 - 73 года и от 73 лет). По индексу Т<-2,5 отмечаются значительные различия в количестве пациентов у мужчин в возрасте старше 73 лет (52%) и женщин в возрасте после 59 лет (77,78%).

В связи с тем, что указанные возрастные интервалы у мужчин и женщин слишком разнятся, мы рассмотрели распространение остеопении и первичного остеопороза у обследованных пациентов в аналогичных возрастных диапазонах. При этом количество женщин со сниженной МПКТ по Т-индексу преобладало над мужчинами. Особенно это отчетливо проявлялось при сравнении пациентов старше 60 лет при Т<-2,5. Так, в возрастном диапазоне 60

- 73 года снижение МПКТ относительно пиковых значений более чем на 2,5 СД отмечалось у 65,57% женщин против 38,75% мужчин. В возрасте старше 73 лет первичный остеопороз наблюдается практически у всех женщин (92,5%), а у мужчин - в чуть более половины случаев (52%).

По результатам нашего исследования, верхний уровень показателей МПКТ, соответствующий индексу Т<-2,5, у мужчин составлял 100 мг/см5 и у женщин - 110 мг/см'. Представляется интересным то, что эти значения совпадают с пороговым уровнем переломов позвонков (100 - 110 мг/см5), определенным различными исследователями и принятым за основу для идентификации риска переломов позвонков у отдельных пациентов [С.Е. Cann et. al. 1985, H.K. Genant, et. al. 1987, 1992, R. Pacifici et. al. 1987, A.H Karantanas et. al. 1991, A. Reschet. al. 1995].

Однако при остеопорозе состояние минерализации костей является основным, но не единственным условием риска переломов. Другие факторы: структура кости, ее геометрия, распределение нагрузки и т.д., также влияют на прочность костей скелета. Принимая это во внимание, измерения МПКТ не могут применяться как способ диагностики переломов. Они оценивают фактор риска возможных переломов в будущем и должны использоваться в качестве количественного критерия для выявления пациентов, у которых подобный риск существует.

2.2 Результаты исследования минеральной плотности костей у женщин с хирургической менопаузой.

Хирургическая менопауза - состояние, при котором у женщины искусственно прекращена менструальная функция в результате удаления яичников, матки и яичников или только матки. При овариэктомии происходит одномоментное прекращение яичникового сте-роидогенеза, что приводит к ускоренной потере кальция костной тканью.

При сохранении яичников после оперативного вмешательства у большинства женщин их функция продолжается до возраста наступления естественной менопаузы, но у 20 - 50% прекращается намного раньше [В.И. Краснопольский, Т.И. Рубченко, 1998]. Это обусловлено тем, что нередко после частичной резекции яичников остается только строма области ворот и возникает дефицит эстрогенов, как при полном их удалении. Кроме того, гипоэстрогения вследствие гибели фолликулярного аппарата яичников может быть вызвана нарушением кровоснабжения яичников в результате операции.

При обследовании методом ККТ 180 женщин с ХМП (после гистерэктомии) снижение содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков по Т-индексу выявлено среди 77,78% женщин с двусторонней овариэктомией (1 группа, п=90) и у 55,56% пациенток с со-

храненной яичниковой тканью (2 группа, и 40), а но /-индексу - соответственно у 37,78% и 18.84% больных. При этом среди пациенток I группы остеопороз по /.-индексу установлен у 2.22°о и по Г-индексу-у 32,22% женщин, а ич 2 группы только по 'Г-индексу - н 21,11% случаев.

С помощью ДРА снижение МПКТ позвонков по Т-индексу среди больных 1 группы (п=25) отмечено у 52,00% и 2 группы (п=7) - у 14,29% женщин, а по г-индексу - у 36,00% пациентов 1 группы. Остеопороз имелся лишь среди больных 1 группы и по Т- и /-индексам обнаружен у 16,00% женщин.

Соответственно более частое развитие остеопении/остеопороза в позвонках (/<-1) наблюдалось среди больных после овариэктомии по отношению к женщинам с сохраненной яичниковой тканью как при ККТ 0=2,86; р<0,001), так и при ДРА 0=3,67; р<0,001). Несмотря на сходный возраст пациенток обеих групп, подобные различия, по данным двух методов, отмечены и по Т-индексу (1=3,23; р<0,001 и 1=2,15; р<0,05).

Измерение МПКТ бедренной кости у пациенток 1 группы показало наибольшую распространенность остеопении по /- и Т-индексам в шейке бедра (соответственно у 32,00% и 68.00%) и зоне Варда ( 32,00% и 76,00%), а наименьшую - в межвертельной области (12,00% и 20.00%).

У больных 2 группы потеря кальция костной тканью проксимального отдела бедра по /-индексу отмечена в области большого вертела и шейке бедра (14,29% случаев), по Т-индексу - в зоне Варда и шейке бедра (57,14% пациентов). В межвертельной области (по /- и Т-индексам), а также в зоне Варда и во всем проксимальном отделе бедренной кости по /индексу снижение МПКТ отсутствовало.

Как и в позвонках, снижение МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости чаще наблюдалось у больных 1 группы по сравнению со 2 группой, и достоверные различия найдены по /-индексу в зоне Варда (1=3,36, р<0,001) и по Т-индексу в межвертельной области (1=2,45, р<0.05).

Следует отметить, что преимущественное снижение МПКТ в позвонках, шейке бедра, зоне Варда и области вертела обусловлено содержанием в них большого количества губчатого вещества, которое в последние годы принято называть "третьим органом-мишенью" для половых гормонов [В.П. Сметчик, 1996].

И хотя при сравнительном анализе достоверных отличий по возрасту на момент проведения овариэктомии не отмечено, из данных ККТ и ДРА следует, что более частое снижение МПКТ (Х<-\) осевых и периферических отделов скелета отмечалось у пациенток, прооперированных в репродуктивный период (в позвонках - соответственно в 37,93% и 44,44%. а в шейке бедра и зоне Варда и 55,56% случаев) и в перименопаузе (в позвонках - соотвстст-

венно в 47,22% и 30,77%, в шейке бедра и зоне Варда- 15,38% случаев). Это свидетельствует о большей значимости для ремоделирования костной ткани одномоментного выключения яичникового стероидогенеза в репродуктивном и перименопаузальном периодах, когда яичники еще функционируют. И не исключено, что выявленное при ККТ снижение МПКТ позвонков по 2-индексу у 24% женщин с овариэктомией в постменопаузе (при угасающей функции яичников) обусловлено прекращением влияния на костный метаболизм не столько яичниковых эстрогенов, сколько андрогенов, тогда как при естественной менопаузе уменьшение продукции эстрогенов после прекращения менструаций еще в течение ряда лет сочетается с синтезом андрогенов.

У пациентов не только 1, но и 2 группы (ККТ) выявлена одинаково высоко достоверная (р<0,001) умеренная отрицательная корреляция МПКТ с длительностью постменопаузы (г=-0,51 и г=-0,56). Следовательно, молодой возраст женщин на момент оперативного вмешательства и продолжительность ХМП способствуют развитию остеопении. Кроме того, на потерю кальция трабекулярным веществом позвонков влияют возрастные изменения: у больных 1 и 2 группы отмечена достоверная (р<0,001) умеренная и высокая обратная взаимосвязь между МПКТ и возрастом (г=-0,61 и г=-0,70). Корреляционные зависимости представлены в виде графиков (рис.12).

Рис. 12. График линейной регрессии МПКТ трабекулярного вещества позвонков (ККТ) в зависимости от возраста и длительности менопаузы у пациентов с ХМП с удаленными яичниками.

По данным ДРА, у пациенток обеих групп подобной связи рассматриваемых параметров (возраста на момент исследования и наступления менопаузы, а также ее длительности) с

интегральными значениями МПКТ позвонков и проксимального отдела бедренной кости не найдено.

При ККТ и ДРА у больных 1 группы с нормальной и пониженной МПКТ не отмечено как достоверных отличий в уровне ФСГ, эстрадиола, ДЭА-С и тестостерона, так и зависимости между содержанием этих гормонов в сыворотке крови и кальция в позвонках, а также в различных отделах бедренной кости. Хотя С.С Родионова [1992] и Ettinger В. et al. [1998] при гипоэстрогении у женщин с естественной менопаузой наблюдали соответствие более высокого уровня эстрогенов в крови повышенным значениям МПКТ. По мнению A. Dénie et al. [1997], возможно, большее влияние на минерализацию костной ткани оказывает не ба-зальный уровень эстрогенов, а продолжительность гипоэстрогении.

В то же время, по данным ДРА, среди больных 1 группы с нормальной и пониженной МПКТ позвонков наличие достоверных отличий по концентрации андростендиона в периферической крови (7,40 ± 0,64 против 3,98 ± 1,09 нмоль/л; t=2,71, р<0,05) и умеренная положительная корреляции уровня андростендиона в сыворотке крови с МПКТ шейки бедра (г=0,62; р<0,05) свидетельствовали о воздействии андрогенов на минерализацию костной ткани при отсутствии яичникового стероидогенеза. В полученных нами данных, концентрация тестостерона зависила от содержания андростендиона (г=0,57, р<0,05) и от уровня ДЭА-С (г=0,66, р<0,001). Концентрация эстрадиола в сыворотке крови слабо отрицательно коррелировала с уровнем ФСГ (г=-0,35, р<0,05) и положительно с индексом массы тела (г=0,35, р<0,05). Эти зависимости соответствуют физиологическим взаимосвязям в "цепочке" биосинтеза половых стероидов яичниками, а установленные подобные взаимоотношения между этими параметрами при удаленных яичниках свидетельствуют о том, что периферическая конверсия половых стероидов после овариэктомии происходит по тем же принципам.

Помимо этого при ДРА у больных 1 группы с остеопенией по сравнению с пациентами с неизмененными значениями МПКТ позвонков ИМТ достоверно ниже (24,28 ± 1,22 против 28,34 ±1,15 кг/м2; t= 2,34; р<0,05) и выявленная положительная достоверная зависимость МПКТ позвонков и бедра от ИМТ (г варьирует от 0,43 до 0,62; р<0,05, р<0,01, р<0,001) указывает на значение веса тела для минерализации костей. В связи с тем, что у женщин после овариэктомии уровень эстрадиола в основном поддерживается за счет преобразования андростендиона в эстрогены (эстрон и эстрадиол) именно в жировой клетчатке и мышцах, эти показатели могут быть взаимосвязаны. Подобное предположение подтверждается тем, что у больных с удаленными яичниками ИМТ положительно умеренно коррелировал с уровнем андростендиона (г=0,57, р<0,01).

Итак, повышение уровня андростендиона в сыворотке крови может носить компенсаторный характер и служить предохранению кости от дальнейших процессов резорбции, а низкий вес тела является фактором риска развития остеопении.

При ККТ наличие статистически значимых различий между больными с нормальной и пониженной МПКТ 2 группы по уровням эстрадиола (153,65 ± 22,46 против 69,43 ± 10,56 Пмоль/л; 1=3,39; р<0,05) и ФСГ (33,88 ±6,56 против 90,40 ± 27,52 МЕ/л; 1=2,00; р=0,05) свидетельствует о сохраненной функции яичников у женщин с неизмененной минерализацией позвонков. Положительная корреляция МПКТ трабекулярного вещества позвонков с концентрацией эстрадиола в сыворотке крови (г=0,42; р<0,05) и негативная зависимость уровня ФСГ от МПКТ (г=-0,39; р<0,05) подтверждает антирезорбтивное влияние женских половых гормонов на минеральное состояние трабекулярного вещества позвонков у женщин с сохраненной функцией яичников.

Среди больных 2 группы зависимости МПКТ от ИМТ не обнаружено, хотя ИМТ женщин 1 и 2 групп не различался (26,72 ± 0,58 кг/м2 против 26,94 ± 0,79; р>0,05), так как роль периферической конверсии стероидных гормонов при наличии функционирующих яичников, очевидно, несущественна.

Таким образом, состояние больных с оставленной яичниковой тканью в полной мере нельзя отнести к эстрогендефицитным, хотя, по сообщению N. 81<5с11е е! а1. [1987], у одной трети больных после гистерэктомии яичники прекращали функционировать в течение двух-трех лет. По всей видимости, остеопения развивается именно среди тех женщин, у которых в результате операционного вмешательства по тем или иным причинам нарушается функция яичников.

Обычно с целью предотвращения усиленной потери кальция костной тканью и снижения риска перелома костей больным с ХМП назначается антирезорбтивная терапия, а именно ЗГТ. Однако используемые препараты отличаются как по составу (эстрогены или эстрогены с гестагенами), так и по схеме приема. Полученные результаты исследования свидетельствуют о неодинаковом влиянии различных препаратов заместительной гормональной терапии на минерализацию костной ткани.

Так, при лечении эстрофемом и клиогестом (монофазная терапия) скорость потери кальция не только была сведена к нулю, но и наблюдался прирост содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков. При этом большая скорость повышения минерализации позвонков и длительность такого воздействия при приеме клиогеста (с третьего по двенадцатый месяц) по сравнению с эстрафемом (с четвертого по восьмой месяц) объясняется содержанием в клиогесте, кроме эстрадиола в такой же дозе, как в эстрофеме, еще и гестагена но-

рэтистерона с доказанным ранее свойством стимулировать формирование костной ткани [С. С Christiansen et al., 1985].

Трисиквенс (трехфазная терапия) после короткого времени прироста содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков сводил потерю кальция к нулю. Меньшая по сравнению с монофазными препаратами эффективность трисеквенса, вероятно, объясняется тем, что более действенным для установления положительного баланса между процессами резорбции и формирования костной ткани является именно монотонное воздействие.

При терапии климонормом потеря кальция костной тканью в той или степени присутствовала. Причиной менее благоприятного влияния климонорма на МПКТ помимо прерывистого режима приема может быть двухфазный и другой состав препарата, в частности наличие гестагенного компонента. Следует отметить, что женщины, получающие климонорм, поступили под наше наблюдение, уже принимая его, и исследования производились при длительности терапии больше года. В связи с этим сравнивать воздействие климонорма и других препаратов на костный метаболизм сложно, так как у нас пока нет данных о влиянии этих препаратов на МПКТ трабекулярного вещества позвонков при длительном приеме.

В то же время можно предположить, что для лечения и профилактики остеопении у женщин с ХМП наиболее эффективными являются монофазные препараты с непрерывным режимом приема.

На протяжении 17 месяцев повторные измерения МПКТ трабекулярного вещества позвонков 29 больным (32 исследования), не принимавшим антирезорбтивной терапии, показали постоянное снижение минерализации костной ткани.

2.3 Результаты исследования минеральной плотности костей у женщин с гиперпролактинемией.

Данные измерения методом ККТ (п=46) и ДРА костей предплечья (п=37) больных с гиперпролактинемией показывают, что по Т-индексу снижение МПКТ трабекулярного вещества позвонков установлено среди 69,57% пациенток и ультрадистального отдела предплечья у 43,24% женщин, а по Z-индексу соответственно в 41,30% и 37,84% случаев. Из всех обследованных больных с ГПЛ по Z-индексу и Т-индексу у 3 пациентов остеопороз выявлен в позвонках и УДО предплечья (6,52% и 8,11%).

Таким образом, влияние заболевания (Z-индекс) на минерализацию костей с преимущественным содержанием губчатого вещества существенно не различалось в периферических и осевых отделах скелета. В то время как более широкое распространение остеопении и остеопороза у женщин с ГПЛ (Т-индекс) в позвонках, чем УДО предплечья, указывало на значительное воздействие возрастных и постменопаузальных изменений на костный метабо-

лизм преимущественно губчатого вещества позвонков. Это подтверждается корреляционным анализом: выявлены достоверные отрицательные зависимости МПКТ трабекулярного вещества позвонков от возраста на момент исследования (г=-0,58, р<0,001) и длительности менопаузы (г=-0,42, р<0,01).

Начало заболевания в более позднем возрасте (в пери- или постменопаузальный периоды) может усугубить деминерализацию трабекулярного вещества позвонков, на что указывала негативная взаимосвязь МПКТ позвонков и возраста начала заболевания (г=-0,33, р<0,01).

Аменорея с одинаковой частотой наблюдалась у пациенток с нормальной и пониженной МПКТ трабекулярного вещества позвонков (50,00 ± 12,13%; 1=0,0, р>0,05). При ДРА у женщин с пониженной МПКТ аменорея встречалась достоверно реже (27,78 + 10,86% против 72,22 ± 10,83%; 1=2,89; р<0,05), что предполагает меньшее влияние гиперпролактинемиче-ского гипогонадизма на интегральные значения МПКТ.

Рис. 13. График линейной регрессии МПКТ позвонков в зависимости от длительности аменореи и максимального уровня пролактнна в сыворотке крови у больных с гиперпролактинемней.

Кроме того, отрицательная умеренная зависимость значений МПКТ позвонков с продолжительностью аменореи (г=-0,47, р<0,001) подтверждает важную роль гипогонадизма в изменении костного метаболизма губчатого вещества у женщин с ГПЛ. В то же время, хотя у обследованных больных как с нормальной, так и с пониженной МПКТ отмечен низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови, достоверных различий и корреляции между содержанием эстрадиола и длительностью аменореи, а также МПКТ позвонков не выявлено.

В данном исследовании отмечена достоверная положительная корреляция между максимальным уровнем пролактина и длительностью аменореи (г=0,35, р<0,001). При этом уста-

новленная достоверная отрицательная корреляция максимального уровня пролактина с МПКТ трабекулярного вещества позвонков (г=-0,30, р<0,05) свидетельствует в пользу гипотезы о его непосредственном влиянии на ремоделирование костной ткани. Корреляционные зависимости представлены в виде графиков (рнс.13).

Отсутствие корреляции между интегральными значениями МПКТ ультрадисталыюго отдела предплечья, полученными с помощью ДРА, и рассматриваемыми параметрами указывает на меньшую чувствительность и специфичность этого метода по сравнению с ККТ.

2.4 Результаты исследования минеральной плотности костей у больных, принимающих глюкокортикоиды.

По мнению ряда авторов, повреждающий эффект глюкокортикоидов в большей степени выражен в позвонках [I.R. Reid et al.1992, L. Mateo et al. 1995, J. Teichmann et al. 1999 и другие].

Результаты измерения методом ККТ показывают высокую частоту снижения МПКТ трабекулярного вещества позвонков у больных СКВ (п=38): по Т-индексу выявлено у 66,67% женщин и 35,72% мужчин, а по Z-индексу - соответственно у 62,50% и 21,43%. Остеопороз по Z-индексу установлен у 21,43% женщин и у 20,83% мужчин, а Т-индексу - соответственно у 25,0% и 14,29%.

Снижение МПКТ позвонков значительно чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами, и по Z-индексу отмечены достоверные различия (t=2,7, р<0,05). Следует отметить, что средний возраст женщин и мужчин был практически одинаков, а у женщин менопауза отсутствовала, т.е. существенной потери кальция позвонками, вызванной постменопау-зальными изменениями, не могло иметь место. По Т-индексу статистически значимых отличий не наблюдалось (t=l,87, р>0,05).

При этом необходимо учитывать, что у мужчин с нормальной и пониженной МПКТ позвонков имелись достоверные различия по возрасту на момент обследования (соответственно 34,36 ± 2,64 года и 26,67 ± 1,20 лет; t=2,65, р<0,01) и в начале заболевания (24,91 ± 2,97 лет против 14,33 ± 1,67 лет; t=3,l 1, р<0,01), т. е. в данном исследовании особенностью мужчин с остеопенией является развитие болезни в пубертатном периоде. Именно когда происходит активное созидание костной ткани, и влияние самого заболевания, а также проводимой терапии (прием ГК и цитостатиков) на минерализацию трабекулярного вещества позвонков весьма существенно.

Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий между пациентами с нормальной и пониженной МПКТ по длительности приема ГК, прослеживается отчетливая тен-

денция возрастания частоты развития остеопении и остеопороза по мере увеличения продолжительности терапии глюкокортикоидами (рис. 14).

□ норма □остеопення Востеопороз

2 а и о

ё. § 5 I

свыше Юлет (п=10)

о О. от 5 до 10 лет (п=13)

К

^ меньше 5 лет (п=15)

1 40,00% 1 40,00%

46,15% I 1: • Ш^ы^ШйЖ

1 66,67% иа 13,33%

Рис. 14. Развитие остеопороза и остеопении у больных СКВ в зависимости от длительности ГК-терапии.

Больные с пониженной МПКТ имели большую активность процесса, что и потребовало назначения высоких доз ГК, "пульс-терапии" и цитостатиков. Однако у больных с нормальной и пониженной МПКТ не выявлено как достоверных отличий в суточной или в кумулятивной дозах ГК, так и зависимости между ними и содержанием кальция в трабекуляр-ном веществе позвонков.

В то же время у женщин с пониженной и нормальной МПКТ имелись достоверные различия по частоте проведения "пульс-терапии" (86,67 ± 9.09% против 33,33 ± 16,67%; 1=2,81, р<0,01) и по дозе введения при ней ГК (6,58 ± 0,45 гр. против 3,67 ± 0,96 гр.; 1=2,74, р<0,01). У мужчин также наблюдались статистически значимые различия по дозе введения ГК при "пульс-терапии" (9,00 ± 2,12 гр. против 3,83 ± 1,21 гр.; 1=2,12, р<0,05) и по кумулятивной дозе ГК при ее проведении (52,00 ± 0,82 гр. против 26,00 ± 6,74 гр.; 1=3,83, р<0,01). Все это свидетельствует о том, что перечисленные факторы являются наиболее значимыми при развитии остеопении у больных СКВ.

Методом ККТ измерена МПКТ трабекулярного вещества позвонков (п=25) и с помощью ДРА - костей предплечья (п=44) больным с хронической надпочечниковой недостаточностью. Результаты указывают на высокую частоту развития остеопении среди мужчин, которая, по крайней мере, сопоставима с таковой у женщин.

Так, по данным ККТ, снижение МПКТ по Z-индeкcy наблюдалось у 16,7% мужчин и у 26,3% женщин, а результатам ДРА ультрадистального отдела предплечья - соответственно у

36,36% и 33,33%. По Т-индексу пониженное содержание кальция в позвонках выявлено у 83,33% мужчин и 63,16% женщин, в УДО предплечья - соответственно в 54,54% и 42,42% случаев, но, несмотря на большую частоту выявления снижения МПКТ среди мужчин, достоверных различий в распространенности остеопении у мужчин и женщин не найдено.

Однако следует учитывать, что 80% (при ДРА) и 90% (при ККТ) женщин с остеопе-нией и остеопорозом были в постменопаузе. Кроме того, по данным эпидемиологических исследований, в популяции у мужчин первичный остеопороз встречается гораздо реже [С. Cooper et al. 1992]. Вследствие этого можно предположить, что высокая частота развития остеопении среди мужчин - отличительная особенность больных с ХНН.

Одной из наиболее частых причин остеопорозау мужчин является гипогонадизм [J.A. Jackson el al. 1992, F. Lima et a!. 1997]. По результатам исследования J. С. Hangaard et al. [1998], у мужчин с ХНН базальный уровень лютеинизирующего гормона, а также частота и амплитуда его секреции и соответственно уровень тестостерона подавлены как в случае назначения слишком низких, так и слишком высоких доз кортизола. В нашей работе у мужчин обнаружена высокая положительная корреляция между МПКТ трабекулярного вещества позвонков и уровнем тестостерона (г=0,97, р<0,01), что предполагает наличие среди мужчин с пониженным содержанием кальция в костной ткани гипогонадизма. Однако в связи с тем, что корреляция установлена в небольшой группе больных (п=4), полученные результаты требуют дальнейшего изучения роли половых гормонов в патогенезе остеопении у мужчин при ХНН.

метод ККТ

□ норма □остеопения

■остеопороз

£ § свыше 10лет (п= 13) С. S

69,23%

о g- от 5 до 10 лет (п = 5)

* й

ч §

и Л

- а

- ^ меньше 5 лет (п=6)

60,00%

100,00%

Рис. 15. Диаграмма частоты развития остеопороза и остеопении позвонков (ККТ) в зависимости от длительности заместительной ГК-терапии у больных ХНН.

Хотя статистически значимых отличий между пациентами с нормальной и сниженной МПКТ по длительности заместительной терапии ГК не выявлено, у женщин наблюдалась

умеренная отрицательная взаимосвязь значений МПКТ губчатого вещества позвонков с длительностью заболевания (г=-0,50, р<0,05). Увеличение частоты развития остеопороза и ос-теопении позвонков в зависимости от длительности заместительной ГК-терапии у больных ХНН показано на рисунке 15.

Высокая отрицательная зависимость МПКТ трабекулярного вещества позвонков с возрастом выявлена у мужчин и женщин (г=-0,88, р<0,05 и г=-0,74, р<0,01) и умеренная - при измерении УДО предплечья только у женщин (г=-0,47, р<0,05). Результаты корреляционного анализа еще раз указывают на связь развития остеопении с длительностью постменопаузы среди женщин: г=-0,63, р<0,01 (ДРА) и г=-0,71, р<0,01 (ККТ).

2.5. Результаты исследования минеральной плотности костей у больных с заболеваниями щитовидной железы.

У больных с диффузным токсическим зобом при измерении МПКТ трабекулярного вещества позвонков (п=57) по Т-индексу остеопения и остеопороз установлены среди 70,18%, а при исследовании ультрадистального и дистального отделов предплечья (п=38) соответственно у 39,47% и 44,74% женщин.

По /-индексу частота снижения МПКТ позвонков и УДО предплечья была сходной: соответственно в 22,81% и в 23,68% случаев. Остеопения и остеопороз в ДО наблюдались несколько чаще - у 31,58% больных. Однако достоверных различий в частоте снижения МПКТ в УДО и ДО предплечья 0=0,76, р>0,05), а также в позвонках и ДО 0=0,93, р>0,05) не выявлено. В связи с этим можно полагать, что тиреотоксикоз оказывает негативное воздействие как на кортикальное, так и трабекулярное вещество.

Данные сравнительного анализа (статистически значимое снижение уровня ТТГ у пациентов ДТЗ с пониженной МПКТ ультрадистального отдела предплечья; 2,14 ± 0,40 против 0,78 ± 0,35 мкМЕ/мл, 1=2,56, р<0,05) и особенно корреляционного (достоверная отрицательная взаимосвязь уровня св. Т4 с МПКТ позвонков и костей предплечья) подтверждают отрицательное влияние гипертиреоза на оба типа костной ткани (рис. 16). Взаимосвязь уровня св. Т4 была более выраженной с МПКТ ультрадистального отдела (г=-0,48, р<0,01), в котором преобладает губчатое вещество, чем ДО предплечья (г=-0,43, р<0,01), состоящего в основном из кортикальной ткани. При этом именно МПКТ ультрадистального отдела положительно коррелировала с уровнем ТТГ (г=0,40, р<0,05). Следует подчеркнуть, что хотя и слабая, но статистически достоверная (г=-0,30 , р<0,05) корреляция уровня св. Т4 наблюдалась и с МПКТ трабекулярного вещества позвонков.

св, пмопь/n

Рис. 16. График линейной регрессии МПК трабекулярного вещества позвонков (ККТ), дисталыюго и у л ьтр ад и ста л ьн о го отделов предплечья (ДРА) в зависимости от уровня св. Т4 в сыворотке крови у больных с ДТЗ.

У больных с ДТЗ большое значение имел возраст начала заболевания. Достоверные различия между пациентами с пониженной и нормальной МПКТ позвонков и УДО предплечья выявлены по возрасту начала заболевания (соответственно 45,25 ± 2,17 против 38,88 ± 2,10 лет, t=2,11 и 47,11 +4,54 против 37,21 ± 1,92 лет, t=2,01; р<0,05). Полученные результаты согласуются со статистически значимой негативной корреляции возраста начала ДТЗ со значениями МПКТ позвонков и костей предплечья (г=-0,39 , р<0,05). Таким образом, отрицательное воздействие тиреоидных гормонов на МПКТ усугубляется ускоренной потерей кальция костной тканью с возрастом и наступлением пери- и постменопаузы.

Однако степень зависимости МПКТ от возраста на момент проведения исследования в областях измерения была различной: наибольшая - в трабекулярном веществе позвонков (г=-0,72, р<0,001) и наименьшая - в ДО предплечья (г=-0,41; р<0,05), в УДО - г=-0,48; р<0,01. Кроме того, по возрасту отмечалось достоверное различие между пациентами ДТЗ с пониженной и нормальной МПКТ позвонков (59,0 + 2,28 против 51,23 + 1,20 лет; t=3,22, р<0,01).

Особую актуальность изучение минерального состояния костной ткани приобретает у женщин в постменопаузе при дефиците эстрогенов, который влияет на процессы ремодели-рования губчатого вещества преимущественно осевого отдела скелета. Так, статистически значимая разница (3,82 ± 0,74 против 8,77 ±1,81 лет; t=2,53, р=0,01) по длительности менопаузы наблюдается между больными ДТЗ с нормальным и пониженным содержанием кальция в позвонках и достоверная отрицательная зависимость МПКТ трабекулярного вещества позвонков от длительности менопаузы (г=-0,66, р<0,001). Кроме того, подобная, но слабая

взаимосвязь наблюдалась с интегральными значениями МПКТ ультрадистального отдела предплечья (г=-0,35, р<0,05).

Измерения МПКТ трабекулярного вещества позвонков у больных аутоиммунным ти-реоидитом с эутиреозом (65) и гипотиреозом (21), принимающих L-тироксин, выявили снижение МПКТ по Z-индексу (Z<-1) соответственно в 5 (7,69%) и в 3 (14,29%) случаях. При этом достоверной разницы в распространенности остеопении между ними не было (t=0,78, р>0,05).

Следует отметить, что из 86 обследованных пациенток с АИТ 56 (65,11%) находились в постменопаузе. В основном длительность приема препарата не превышала 10 лет, а доза 100 мкг в сутки. Результаты исследования показывают, что подобная заместительная терапия L-тироксином существенного влияния на минерализацию трабекулярного вещества позвонков не оказывает.

Снижение МПКТ позвонков как раз отмечалось у 2 женщин с эутиреозом, у которых продолжительность заместительной терапии была более 10 лет, и у одной, получавшей препарат в дозе 120 - 150 мкг/сутки в течение последних трех лет. У 2 женщин с гипотиреозом (доза L-тироксина - 100 - 120 мкг/сутки) в течение двух лет эпизодически наблюдались передозировки препарата (субклинический гипертиреоз). У остальных 3 женщин понижение МПКТ позвонков, вероятно, обусловлено постменопаузальными изменениями.

При высокой корреляции МПКТ трабекулярного вещества позвонков с длительностью менопаузы (г=-0,84 и г=-0,67; р<0,001) и возрастом (г=-0,67; р<0,001) среди пациенток АИТ также наблюдается более частое снижение МПКТ позвонков по Т-индексу: у женщин с эутиреозом - в 73,53% и с гипотиреозом - 66,67% случаев. Между группами достоверных различий в распространенности остеопении и остеопороза по Т-индексу не наблюдалось (t=0,64, р>0,05).

2.6. Результаты исследования минеральной плотности костей у больных ревматоидным артритом.

По результатам исследования трабекулярного вещества позвонков (ККТ), а также интегральных значений МПКТ позвонков и проксимального отдела бедренной кости (ДРА) у больных ревматоидным артритом, не принимающих ГК, уменьшение содержания кальция в костной ткани периферических отделов по сравнению с осевыми (в позвонках) наблюдалось чаще.

При ККТ по Т-индексу снижение МПКТ выявлено среди 75,00%, а по Z-индексу -25,00% пациентов. Из них остеопороз установлен только по Т-индексу у 35,0% женщин. Измерение МПКТ позвонков методом ДРА показало снижение содержания кальция у меньшего

количества больных по Т-индексу - 60,00% и несколько большего по /-индексу - 30,0% женщин. Среди обследованных этим методом больных по Т-индексу остеопороз наблюдался у 25,0% и по /-индексу у 10% пациентов.

Снижение МПКТ в различных участках бедренной кости по /-индексу носило достаточно равномерный характер и составляло 38,89% случаев за исключением шейки (50%). По Т-индексу наибольшее снижение МПКТ в бедренной кости отмечалось в шейке и зоне Варда (94,44% случаев), а наименьшее - в области большого вертела (66,66%).

Достоверные различия между пациентами с пониженной и нормальной МПКТ трабе-кулярного вещества позвонков наблюдались по степени выраженности функциональной недостаточности больных РА (15,80 ± 1,98 против 11,20 ± 1,03 баллов; 1=2,06, р=0,05), которые подтверждены статистически значимой умеренной отрицательной зависимостью между ними (г=-0,54; р<0,05). Полученные результаты свидетельствует о решающей роли физической активности больных РА в развитии остеопении/остеопороза в осевом отделе скелета (рис. 17). Следует отметить, что подобная взаимосвязь наблюдалась и с МПКТ зоны Варда (г=-0.55; р<0,05).

И хотя при сравнении пациентов с пониженным и нормальным содержанием кальция в позвонках отличия по продолжительности, активности заболевания, возрасту и длительности менопаузы отсутствовали, корреляционный анализ показал ряд важных закономерностей.

Функциональная недостаточность, баллы

Рис. 17. График линейной регрессии МПК трабекулярного вещества позвонков (ККТ) и зоны Варда (ДРА) в зависимости от функциональной недостаточности больных с РА.

гоо

ч, в

Так, значения МПКТ в межвертельной области, вертела и всего проксимального отдела бедренной кости достоверно негативно умеренно зависели от индекса клинической активности заболевания (рис. 18) и показателей СОЭ (г варьировали от -0,50 до -0,64; р<0,05, р<0,01). При этом между критериями активности процесса и СОЭ, а также СРБ найдена достоверная положительная корреляция (соответственно г=0,75, р<0,001 и г=0,47; р<0,05). Данные взаимосвязи указывают на отрицательное влияние воспалительного процесса на минерализацию костной ткани не только в пораженных суставах, но и конечностей в целом. В связи с тем, что при РА имеется зависимость между выраженностью и степенью прегрессирования суставного повреждения и длительным увеличением СРБ и СОЭ [А.Оои{>Ь е1 а1.,1994], снижение МПКТ конечностей может также отражать активность процесса.

1Л Ч 1.1 1.0

£ не

5 и

вд

Ц5 0.«

Рис. 18. График линейной регрессии МПКТ проксимальных отделов бедра (ДРА) в зависимости от активности процесса у больных РА.

Выявлена высокая отрицательная корреляция МПКТ губчатого вещества позвонков с возрастом и длительностью менопаузы (соответственно г=-0,81, г=-0,74; р<0,001), что согласует с общепринятой точкой зрения на роль возрастных изменений и дефицита эстрогенов в развитии остеопороза у женщин. Пациентки с пониженной МПКТ позвонков (ККТ) по Ъ-индексу в 100% случаев и по Т-индексу в 73% случаев находились в постменопаузе.

Подобные, но умеренные, взаимоотношения наблюдались между возрастом, длительностью менопаузы и значениями МПКТ зоны Варда (соответственно г=-0,61, р<0,01, р<0,05), а также возрастом и МПКТ шейки бедра (г=-0,50, р<0,05). При этом в данных участках проксимального отдела бедренной кости отмечается наибольшая частота развития остеопении по Т-индексу.

Отсутствие корреляции между интегральными значениями МПКТ позвонков, полученными с помощью ДРА, и рассматриваемыми параметрами указывает на меньшую чувствительность и специфичность этого метода в оценке их минерализации по сравнению с ККТ.

У 10 больных РА проведено динамическое изучение МПКТ до и после приема в течение года препарата Альфа 03-Тева, Израиль (альфакальцидола) в дозе 0,75 - 1,0 мкг/день. В то время как при контрольном исследовании позвонков методом ККТ продолжалось статистически достоверное снижение МПКТ трабекулярного вещества (р<0,001), интегральные значения МПКТ позвонков (ДРА) оставались на прежнем уровне. По всей видимости, это обусловлено отсутствием антиостеопоротического эффекта препарата на губчатое вещество и воздействием на кортикальную костную ткань. Однако из-за небольшого количества наблюдений данное предположение требует дальнейшего изучения.

2.7. Сравнение результатов измерения МПКТ периферического и осевого отделов скелета методами ККТ и ДРА.

С целью установления степени зависимости значений МПКТ, полученных с помощью ККТ и ДРА, изучена корреляция между ними (таблицы 3,4,5).

Таблица 3.

Корреляционные соотношения (г) показателей МПКТ позвонков и различных отделов бедренной кости, по данным ККТ и ДРА, у женщин с ХМП (п=37).

метод исследования ККТ ДРА

область измерения позвонки позвонки шейка бедра межвертельная область большой вертел

позвонки 0,641й

шейка бедра 0,169"' 0,553й1

ДРА межвертельная область 0,098"' 0,518(4> 0,815"'

большой вертел 0,227'" 0,667°" 0,721м 0,819"'

зона Варда 0,360™ 0,667"' 0,813"' 0,760"' 0,704"'

{,) - р>0,05;(1) -р<0,05;(3) -р<0,01;(" -р<0,001

У женщин с ХМП показатели МПКТ трабекулярного вещества позвонков (ККТ) достоверно умеренно коррелировали с интегральными значениями МПКТ позвонков (г=0,64, р<0,001), полученных с помощью ДРА, и слабо с зоной Варда (г=0,36, р<0,05), которая из всех отделов бедренной кости содержит наибольшее количество губчатого вещества. Досто-

верных и значимых зависимостей МПКТ трабекулярного вещества позвонков с другими областями бедренной кости не выявлено.

Полученные данные указывают на то, что при дефиците эстрогенов костная резорбция преобладает в губчатом веществе и согласуется с зависимостью МПКТ трабекулярного вещества позвонков от длительности менопаузы.

Это подтверждалось умеренной корреляцией МПКТ позвонков (ДРА) с зоной Варда и областью большого вертела (г=0,67, р<0,001) и наиболее слабой - с показателями межвертельной области (г=0,52, р<0,001), состоящей преимущественно из кортикального вещества .

Результаты исследования соответствуют сообщениям других авторов, которые указывают на большую потерю кальция позвонками и областью Варда у женщин в постменопаузе [В. Riis et al„ 1996, J. С. Prior et al. 1996, S. Grampp et al., 1997, Salamone L.M. et a!., 1999 и другие]. При этом следует отметить, что резорбция костной ткани резко усилена в первые 5 лет после наступления менопаузы и более выражена в позвонках, чем в бедренной кости [P.J. Ryan et al., 1992, D. Baran et al., 1997, J.R. Guthrie et al., 1998, Y. Taguchi et al., 1998].

Соотношение МПКТ трабекулярного вещества позвонков (ККТ) с показателями из--мерения ДРА у больных РА показало несколько отличные зависимости по сравнению с женщинами с ХМП.

Таблица 4.

Корреляционные соотношения (г) показателей МПКТ позвонков и различных отделов бедренной кости, по данным ККТ и ДРА, у женщин с РА (п=20).

метод исследования ККТ ДРА

область измерения позвонки позвонки шейка бедра межвертельная область большой вертел

позвонки 0,496<2)

шейка бедра 0,493™ 0,551w

ДРА межвертельная область 0,330(" 0,462m 0,76014'

большой вертел 0,453й 0,592m 0,771(4> 0,782'"

зона Варда 0,772(4) 0,684w 0,876<4) 0,606<5> 0,744w

(1) - р>0,05;(J) - р<0,05;(3) -р<0,01;(4) -р<0,001

При РА наблюдалась умеренная и высокая взаимосвязь между МПКТ трабекулярного вещества позвонков и фактически всеми отделами бедра (г от 0,45 до 0,77, р<0,001 и р<0,05) за исключением межвертельной области. Несмотря на одну и ту же область измерения, кор-

реляция между значениями МПКТ позвонков, полученными методами ККТ и ДРА, была умеренной (г=0,50, р<0,05).

Следует отметить, что высокая корреляция МПКТ трабекулярного вещества позвонков и зоны Варда (г=0,77) согласуется с их сходными зависимостями от возраста, длительности менопаузы и функциональной недостаточности больных, что обусловлено значительным влиянием этих факторов на губчатое вещество. Из всех отделов бедренной кости наибольшая корреляция результатов измерения зоны Варда с интегральными значениями МПКТ позвонков (г=0,68, р<0,01), вероятно, вызвана теми же обстоятельствами, хотя при измерении позвонков методом ДРА в прямой проекции относительное содержание трабекулярного вещества не является преобладающим.

Таблица 5.

Корреляционные соотношения (г) показателей МПКТ позвонков и различных отделов предплечья по данным ККТ и ДРА.

область измерения позвонки лучевая кость до

ХНН

лучевая кость 0,457т

локтевая кость 0,450'" 0,934(4'

ДО 0,461сч 0,990"'

УДО 0,542й 0,949"' 0,903"'

ДТЗ

лучевая кость 0,385®

локтевая кость 0,382"' 0,944<4'

до 0,388°' 0,990"'

УДО 0,427°' 0,865"' 0,828"'

гпл

лучевая кость 0,316'"

локтевая кость 0,227'" 0,883(4'

ДО 0,270'" 0,974"'

удо 0,438е2' 0,632"' 0,524"'

<" - р>0,05;т -р<0,05;,3> -р<0,01;(4) -р<0,001

У больных с ХНН умеренные достоверные корреляции между значениями МПКТ трабекулярного вещества позвонков (ККТ) и данными измерения ДРА всех отделов предплечья (г=0,450 - 0,46, р<0,05), особенно ультрадистального (г=0,54, р<0,01) свидетельствовали о снижении минерализации как губчатого, так и кортикального вещества костей.

зывали на снижение минерализации обоих типов костной ткани, но, возможно, с большими изменениями в компактном веществе.

У женщин с ГПЛ отсутствие какой-либо достоверной корреляции между МПКТ тра-бекулярного вещества позвонков и ДО предплечья, лучевой и локтевой костями и наличие положительной зависимости с МПКТ ультрадистального отдела предплечья (г=0,438, р<0,05) предполагает потерю кальция преимущественно губчатым веществом. Это соотносится с умеренными взаимосвязями показателей МПКТ ультрадистального отдела с другими отделами предплечья (г от 0,52 до 0,63, р<0,001) в отличие от высокой корреляции при ХНН и ДТЗ.

Высокая положительная корреляция значений МПКТ различных отделов предплечья и бедра между собой (г от 0,70 до 0,99, р<0,001) обусловлена использованием одного и того же метода исследования (ДРА), единиц (гр./см2) и места измерения (предплечье или бедро), а также целым рядом других факторов.

В заключение необходимо отметить, что в зависимости от характера заболевания следует выбирать соответствующий метод исследования и область мерения минеральной плотности костной ткани. В противном случае можно своевременно не диагностировать ос-теопению или остеопороз.

Полученные результаты исследований трабекулярного вещества позвонков у здоровых людей и пациентов с заболеваниями, влияющими на костный метаболизм, показывают высокую чувствительность метода ККТ в выявлении возрастных и постменопаузальных изменений костной ткани. При изучении отрицательного воздействия различных факторов на содержание кальция в позвонках отмечено преимущество ККТ по сравнению с ДРА.

Кроме того, на результаты измерения ККТ не влияют дегенеративные изменения и очаговые образования позвонков, а также кальцинаты в прилежащих мягких тканях. При этом следует учитывать, что дегенеративные изменения позвонков встречаются у 60% пожилых людей [J.E. Adams, 1997], которые как раз и нуждаются в оценке МПКТ. В отличие от ДРА для данного метода практически не существует ограничений в проведении исследований позвонков больным с ожирением, которое часто встречается при нарушениях эндокринной системы и ГК-терапин, т.е. в тех случаях, когда развиваются метаболические изменения костей.

В настоящее время в России имеется большое количество компьютерных томографов даже в самых отдаленных районах страны, которые могут с успехом использоваться в клинической практике для диагностики остеопении и остеопороза.

ВЫВОДЫ

1. Количественная компьютерная томография является высоко информативным методом выявления возрастных и постменопаузальных метаболических изменений позвонков. При оценке отрицательного воздействия различных факторов на содержание кальция в позвонках отмечено преимущество количественной компьютерной томографии по сравнению с двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрией.

2. Минеральная плотность трабекулярного вещества позвонков в значительной степени зависит от возраста (у мужчин - г=-0,991 и у женщин - г=-0,968). Без коррекции на возраст скорость потери кальция позвонками у мужчин - 1,46 мг/см3 (0,7%) и у женщин -2,3 мг/см3 (0,9%) в год. Наибольшее снижение минеральной плотности костной ткани у мужчин отмечается после 60 лет, а у женщин после 50 лет. У женщин ежегодно скорость потери кальция трабекулярным веществом позвонков в репродуктивном периоде составляет 1,90 мг/см3 (0,78%), в перименопаузе - 3,98 мг/см3 (1,14%) и в постменопаузе-2,22 мг/см3 (0,93%).

3. У женщин высока вероятность развития первичного остеопороза с 60 лет, а у мужчин -после 73 лет. Значения минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков от 110 мг/см3 (для женщин) и 100 мг/см3 (для мужчин) следует рассматривать как пороговые величины риска перелома.

4. Среди больных с хирургической менопаузой наибольшая распространенность остеопе-нии выявлена у женщин после овариэктомии. Для женщин с удаленными яичниками факторами риска являются возраст проведения операции (репродуктивный и периме-нопаузальный период) и низкий вес тела. У больных с гистерэктомией содержание кальция в костях зависит от функционального состояния оставленной яичниковой ткани.

5. При гиперпролактинемии наиболее важную роль в развитии остеопении играет гипого-надизм и непосредственное воздействие на костный метаболизм высокого уровня про-лактина в сыворотке крови.

6. Повышенная частота развития остеопении у мужчин - характерное отличие больных с хронической надпочечниковой недостаточностью.

7. У больных с системной красной волчанкой фактором риска развития остеопении является введение сверхвысоких доз глюкокортикоидов. Снижение минерализации позвонков, не связанное с наступлением менопаузы, чаще наблюдается у женщин.

8. Тиреотоксикоз оказывает отрицательное воздействие на ремоделирование как кортикальной, так и трабекулярной костной ткани и вызвано декомпенсацией гипертиреоза.

При аутоиммунном тиреоидите длительная супрессивная или заместительная терапия (свыше 10 лет), высокие дозы препарата и явления субклинического гипертиреоза являются факторами риска развития остеопении.

9. У больных ревматоидным артритом, которые не принимают глюкокортикоиды, снижение содержания кальция в трабекулярном веществе позвонков обусловлено выраженной функциональной недостаточностью, а на минеральное состояние костей конечностей значительное влияние оказывает активность заболевания.

10. У всех обследованных больных независимо от характера заболевания снижение минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков взаимосвязано с длительностью постменопаузы. Кроме того, начало заболевания в пери- или постменопаузальный периоды является фактором риска развития остеопении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Широкая распространенность остеопении и остеопороза, в частности у женщин, указывает на необходимость профилактических обследований населения, которые наиболее целесообразно проводить с 48 - 50 лет.

2. Женщинам с хирургической менопаузой, в большей степени после овариэктомии, рекомендуется измерять минеральную плотность костной ткани в динамике: в первые годы после операции - позвонков, впоследствии - позвонков и бедренной кости - с целью определения скорости потери кальция костной тканью и решения вопроса о проведении антирезорбтивного лечения с последующим его мониторингом. Позвонки желательно исследовать с помощью количественной компьютерной томографии, особенно в пожилом возрасте.

3. Женщины с гиперпролактинемией нуждаются в исследовании отделов, состоящих в основном из губчатого вещества, и в его изучении предпочтение следует отдавать количественной компьютерной томографии.

4. При выборе области измерения минеральной плотности костной ткани у больных хронической надпочечниковой недостаточностью достаточно исследовать кости со значительным содержанием губчатого вещества методами количественной компьютерной томографии или двуэнергетической абсорбциометрией.

5. У пациентов с диффузным токсическим зобом требуется исследовать отделы как с преимущественным содержанием кортикальной, так и трабекулярной ткани. Для этих целей больше подходит двуэнергетическая абсорбциометрия.

6. Больным с ревматоидным артритом необходимо проводить измерения как бедренной кости, так и позвонков. Вследствие большей чувствительности трабекулярного вещества позвонков к изменениям при ревматоидном артрите их желательно исследовать с помощью количественной компьютерной томографии.

7. Независимо от характера заболевания, влияющего в большей степени на минеральную плотность костной ткани того или иного отдела скелета, с возрастом и в постменопаузе ускоренная потеря кальция костной тканью наблюдается в трабекулярном веществе позвонков, и в программу обследования пациентов необходимо включать количественную компьютерную томографию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компьютерная томография в диагностике остеопороза. // Медицинская визуализация, 1997, № 2, С. 38 - 44 (соавт. С.К. Терновой).

2. Определение минеральной плотности костей с помощью количественной компьютерной томографии. // Тезисы в сборнике "Новые информационные технологии в радиологии". Москва, 1997, С. 20 (соавт. А.Д. Сорокин, О.В. Амплиева, М.И. Ахрамеева).

3. Возможности компьютерной томографии в диагностике остеопороза. В материалах Международной конференции "Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике". Москва, 1997, С. 240 - 241 (соавт. Е.Л.Насонов, Н.Г. Юпоквина, А.Д. Сорокин, М.И. Ахрамеева, И.А. Шапошник).

4. Изучение минеральной плотности кости (МПК) у больных системной красной волчанкой (СКВ) с помощью количественной компьютерной томографии (ККТ). // Тезисы в сборнике докладов II Всероссийского съезда ревматологов. Тула, 1997, С. 31 (соавт. Н.Г. Юпоквина, ЕЛ.Насонов, М.Л. Станислав, О.Н. Егорова, А.Д. Сорокин, М.И. Ахрамеева, P.M. Балабанова).

5. Инструментальная диагностика остеопороза. // В кн.: "Проблема остеопороза в ревматологии" под ред. Е.Л. Насонова, И.А. Скрипниковой, В.А. Насоновой. М., 1997, "СТИН", С. 61 - 83 (соавт. A.B. Смирнов, E.H. Лепарский).

6. Остеопороз при системной красной волчанке (СКВ) по данным количественной компьютерной томографии. // Тезисы лекций и докладов Второго Российского симпозиума по осгеопорозу. Екатеринбург, 1997, С. 68 (соавт. Е.Л. Насонов, Н.Г. Клюквина, С.К. Терновой).

7. Диагностика остеопороза методом компьютерной томографии у женщин с хирургической менопаузой. // Материалы конференции "Спиральная компьютерная томография -технология XXI века". Санкт-Петербург, 19-20 февраля 1998, С. 14 - 15 (соавт. Т.И. Рубченко, М.И. Ахрамеева, A.A. Соболевская, А.Д. Сорокин, М.А. Писаревская).

8. Современные методы лучевой диагностики остеопороза. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, № 3, С. 58 - 65 (соавт. С.К. Терновой).

9. Определение скорости снижения минеральной плотности костей с помощью количественной компьютерной томографии. // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии". Санкт-Петербург, 18 июня 1998, С. 47 (соавт. М.И. Ахрамеева, А.Д. Сорокин).

10. Bone mineral density in Russian women with surgical menopause. // Book of abstracts, "3"' Congress of the European association of gynaecologists and obstetricians (EAGO)". Jerusalem, Israel, May 1998, P. 10 - 14 (соавт. V.I. Krasnopolsky, T.I. Rubchenko, M.A. Pisarevskaya, M.I. Achromeeva, A.D. Sorokin).

11. Состояние минеральной плотности костей у женщин с хирургической менопаузой и показания к назначению гормональной терапии с профилактической и лечебной целью. // V Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, апрель 1998, С. 107 (соавт. В.И. Краснопольский, Т.И. Рубченко, Е.А. Кашина).

12. Bone mineral density in women with surgical menopause. Abstracts book, 3rd International symposium "Women's health and menopause. Risk reduction strategies improved quality of health", Florence, Italy, June, 1998, P. 65 (соавт. V.I. Krasnopolsky, I.P. Laricheva, T.I. Rubchenko, M.A. Pisarevskaya, M.I. Achromeeva, A.A. Sobolevskaja).

13. The effect of hormone replacement therapy on bone mineral density in women with surgical menopause. // Abstracts book, 3,d International symposium "Women's health and menopause. Risk reduction strategies improved quality of health", 1998, Florence, Italy, June, P. 66 (соавт. V.I. Krasnopolsky, I.P. Laricheva, S.N. Bujanova, T.I. Rubchenko, M.A. Pisarevskaya).

14. Компьютерная томография в диагностике остеопороза. // Остеопороз и остеопатии, . 1998, №2, С. 13-15.

15. Возрастные изменения минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков и риск переломов. // Медицинская визуализация, 1998, № 4, С. 31 - 35 (соавт. С.К. Терновой, А.Д. Сорокин).

16. Минеральная плотность позвонков у российской популяции в норме по результатам количественной компьютерной томографии. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, № 6, С. 36 - 42 (соавт. С.К. Терновой, А.Д. Сорокин, М.М. Горбатов, В.В. Вожагов).

17. Возрастные изменения минеральной плотности позвонков в норме у российской популяции. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1998, № 6, С. 28 - 33 (соавт. С.К. Терновой, А.Д. Сорокин, М.М. Горбатов, В.В. Вожагов).

18. Определение скорости снижения минеральной плотности костей с помощью количественной компьютерной томографии. // Материалы научной конференции "Актуальные вопросы медицинской радиологии". Санкт-Петербург, 18 июня 1998, С. 47 (соавт. М.И. Ахрамеева, А.Д. Сорокин).

19. Изменение минеральной плотности костной ткани у пациентов с первичной хронической надпочечниковой недостаточностью. // Проблемы эндокринологии, 1999, т. 45, С. 31-35 (соавт. В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко).

20. Age-related changes of vertebral bone mineral density in Russian population. // Scientific programme and abstracts, И"1 European congress of radiology, 1999, Vienna, Austria, March, P. 493 (соавт. S. Temovoy, A. Sorokin, M. Gorbatov, V. Vozhagov)

21. Bone mineral density in patients with Addison disease. // Scientific programme and abstracts, U'h European congress of radiology, 1999, Vienna, Austria, March, P. 493 (соавт. V. Fadeyev, G. Melnichenko).

22. Изучение минеральной плотности кости у больных с системной красной волчанкой с помощью количественной компьютерной томографии. // Клиническая медицина, 1999. № 1, С. 26 - 29 (Н.Г. Клюквина, С.К. Терновой, M.JI. Станислав, О.Н. Егорова, М.М. Горбатов, В.В. Вожагов, ЕЛ. Насонов).

23. Влияние заместительной гормональной терапии на минеральную плотность костной ткани женщин с хирургической менопаузой. // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов, Москва, апрель 1999, С. 224 (соавт. Т.Н. Рубченко, С.Ю. Лукашенко, З.В. Торшина).

24. Сравнительная характеристика эффективности трех методов остеоденситеометрии в диагностике постменопаузального остеопороза. // V Поволжская научно-практическая конференция "Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов, Саратов, 23 - 24 июня 1999, С. 132 - 134 (соавт. М.А. Писаревская, Т.Н. Рубченко, В.И. Краснопольский, И.А. Скрипникова).

25. Влияние заместительной гормональной терапии на минеральную плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой. // V Поволжская научно-практическая конференция "Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии. Сборник научных трудов, Саратов, 23 - 24 июня 1999, С. 138 - 139 (соавт. Т.И. Рубченко, В.И. Краснопольский, С.Ю. Лукашенко).

26. Взаимосвязь между поздними осложнениями климактерия у женщин: патология сердечно-сосудистой и костной систем. // Остеопороз и остеопатии, 1999, № 3, С. 11 - 13 (соавт. А.С. Аметов, Е. В. Доскина)

27. Особенности генерализованного остеопороза у больных с ревматоидным артритом. // Остеопороз и остеопатии, 1999, № 3, С. 14 - 17 (соавт. Д.А. Гукасян, А. В. Смирнов, Е.Л. Насонов).

28. The effect of hormone replacement therapy on bone mineral density in women with surgical menopause. // Eur. J. of obstetrics and gynaecology & reproductive biology, 1999, Vol. 86, P. 47 (соавт. T.I. Rubchenko V.I. Krasnopolsky, S.Yu. Lukashenko).

29. Эффективность различных методов денситометрии в прогнозировании и ранней диагностики остеопороза у женщин с хирургической и естественной менопаузой. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1999, № 4, С. 107 - 111 (соавт. Т.И. Рубченко, А.Е. Лепарский, И.П. Ларичева, И.А. Скрипникова, М.А. Писаревская. З.В. Торшина).

30. Метаболические нарушения у женщин с хирургической менопаузой и их коррекция с помощью ЗГТ. // Проблемы репродукции, 1999, т. 5, № 3, С. 59 - 63 (соавт. Т.И. Рубченко, В.И. Краснопольский, С.Ю. Лукашенко, И.П. Ларичева).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АПС-2 - аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа

ГК - глюкокортикоиды

ГПЛ - гиперпролактинемия

ДО - дистальный отдел предплечья

ДРА - двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДФА - двуфотонная абсорбциометрия

ДЭА-С - дегидроэпиандростерона сульфат

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИМТ - индекс массы тела

ккт - количественная компьютерная томография

мпкт - минеральная плотность костной ткани

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

св. Т4 - свободный тироксин

СД - стандартная девиация

СКВ - системная красная волчанка

СРБ - С-реактивный белок

ТТГ - тиреотропный гормон

УДО - ультрадистальный отдел предплечья

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

хмп - хирургическая менопауза

хнн - хроническая надпочечниковая недостаточность