Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническое значение оценки минеральной костной плотности у детей

Актуальность. В настоящее время не вызывает сомнения, что развитие остсопороза в трудоспособном и пожилом возрасте в значительной степени связаны с нарушением формирования и накопления костной массы у детей [115, 117,147,163,195 ].

Не смотря на то, что различные аспекты костной минерализации и ее нарушений изучаются с 70-х годов, остаются до конца не ясными причины и механизмы развитая остеопении/остеопороза у практически здоровых детей. В то же время, по мнению специалистов, разрешение этой проблемы является наиболее существенным вопросом для профилактики нарушенией костной минерализации в детском и предупреждения развития остеопороза в трудоспособном возрасте [52].

В последние годы сформулировано несколько гипотез и вариантов клинического трактования причин снижения минеральной костной плотности у детей. По мнению одних исследователей развитие остеопении у детей является проявлением естественных ростовых процессов, сопровождающихся разным уровнем накопления минерала в различные периоды детства. По мнению других специалистов, остеопения в детском возрасте рассматривается как критическое состояние костной ткани. Есть предположение, что причиной остеопении у детей и подростков является отставание в формировании возрастной пиковой костной массы. По мнению ряда зарубежных специалистов, остеопению/остеопороз, особенно в подростковом возрасте, следует рассматривать как транзиторное состояние. В отдельных исследованиях отмечается тот факт, что снижение минеральной костной плотности у детей отражает адаптацию скелета к неблагоприятным условиям внешней среды. Наиболее распространенным является идентификация остеопении/остеопороза с костной патологией (сколиоз, частые переломы и т.д.) [56,57,58,63,103,106,108,112].

Общеизвестно, что условия жизнедеятельности детей с современных условиях значительно изменились. Это, прежде всего, касается ухудшения качества питания, распространенности гиподинамии, значительного загрязнения окружающей среды, высоких школьных нагрузок, я. сопровождающихся стрессовыми состояниями, нарастанием среди подростков частоты курения и употребления алкоголя, увеличением частоты эндокринной патологии, нарушением менструальной функции у девочек, значительным ростом хронической патологии, высокой инфекционной заболеваемостью [105,133].

Серьезную озабоченность педиатров, клинических физиологов и антропологов вызывает устойчивость начавшихся процессов децелерации в детской популяции. Ухудшение показателей физического развития регистрируется во всех регионах России, и характеризуется увеличением числа детей с дисгармоничным развитием, нарастанием доли лиц с низкой длиной и массой тела, а также нередким сочетанием снижения уровня физического развития с задержкой полового созревания [6,78].

Для уточнения различных аспектов этой проблемы проведено значительное число исследований. Большая часть из них касается изучения взаимосвязи содержания минерала кости (ВМС - bone mineral content), и минеральной костной плотности (BMD- bone mineral density) с возрастом и стадиями пубертата [86,100,139].

Используются различные математические подходы, в том числе и регрессионный анализ, для оценки зависимости уровня содержания минерала в позвоночнике, костях предплечья, шейке бедра с биологическими факторами, влияющими на прочность кости в детском возрасте, в том числе в критические периоды роста.

В последние годы достаточно интенсивно анализируется динамика содержания минерала кости позвоночника в зависимости от темпов прибавки линейных размеров тела в пубертате [99, 101, 149, 154, 252, 277]. Ведутся работы по поиску «отрезной точки», то есть значения длины тела, после которого не происходит увеличения содержания минерала кости и исчезают корреляция ростовых показателей с содержанием минерала в костной ткани

152].

Значительное внимание уделяется оценке взаимосвязи содержания минерала кости и минеральной костной плотности с длиной тела у мальчиков с функциональной задержкой роста и пубуртата [254].

Отмечается положительное влияние адекватной возрасту массы тела на Костную минеральную плотность и отрицательное влияние дефицита массы тела для содержания минерала кости и минеральной костной плотности, особенно у профессиональных спортсменов. Приводятся также данные о том, величина содержания минерала кости зависит от доли жирового компонента

153].

Учитывая физиологическую взаимосвязь процессов роста и формирования костей скелета, представляется чрезвычайно важным сопоставить уровень и темпы накопления костной массы у детей с различным уровнем и особенностями физического развития. Цель работы.

Дать оценку частоты встречаемости остеопении/остеопороза и возрастной динамики минеральной костной плотности у детей с различным уровнем физического развития. Задачи исследования.

1. Дать клиническую характеристику обследованных детей в возрасте 10 -16 лет. Оценить физическое, половое развитие, заболеваемость.

2. Изучить факторы риска развития остеопении/остеопороза у обследованных детей.

3. Изучить частоту встречаемости остеопении/остеопороза и возрастную динамику минеральной костной плотности у детей по 2-м точкам (дистапьный отдел костей предплечья и поясничный отдел позвоночника).

4. Проанализировать взаимосвязь показателей костной минерализации с длиной, массой тела, индексом массы тела и площадью поверхности тела.

5. Оценить состояние основных биохимических маркеров костного ремоделирования при нормальной и сниженной минеральной костной плотности.

Научная новизна.

1. Установлено, что отягощенный акушерский анамнез (гестозы и угроза прерывания беременности у матерей) и наличие у ребенка заболеваний органов пищеварения, костно-мышечной системы, дисплазии соединительной ткани формируют высокий риск развития остеопении/остеопороза у детей 10-16 лет.

2. Впервые выявлено, что у 49% практически здоровых детей имеет место снижение минеральной костной плотности. Установлено, что наибольшая частота встречаемости остеопении/остеопороза в дистальном отделе предплечья отмечается в 10 и 11 - летнем возрасте (77,2% и 61,5% соответственно), а в поясничном отделе позвоночника - в 11, 15 и 16 лет (66,7%, 85,7% и 66,7 % соответственно).

3. Дана характеристика возрастных особенностей накопления костной массы. Максимальные темпы прироста минерала в кости отмечались у девочек и мальчиков в возрасте с 11 до 13 лет, как в дистальном отделе предплечья, так и в поясничном отделе позвоночника.

4. Установлена высокая прямая корреляционная зависимость между длиной, массой тела, индексом массы тела, площадью поверхности тела и костной минерализацией у детей как с нормальной, так и со сниженной минеральной костной плотностью (МКП). Выявлена однонаправленность процессов роста, увеличения массы и содержания минерала в костной ткани.

5. Выявлено, что при остеопении/остеопорозе у детей костное ремоделирование характеризуется однонаправленным снижением уровня маркеров формирования (остеокальцин) и резорбции (С-концевые телопептиды).

Практическая значимость. ^ * j V w * " <. t Дана характеристика возрастных особенностей костной минерализации ущетей в норме и при остеопении/остеопорозе. Получены данные о динамике

- /Ч г

К костной минерализации в разные стадии полового созревания у здоровых Детей. Выделены критические возрастные периоды для снижения минеральной костной плотности (10-11 и 15-16 лет). Установлены особенности костного ремоделирования при остеопении/остеопорозе у детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные нормативы ВМС и BMD используются в клинике НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН. Разработанный алгоритм обследования детей используется при составлении протокола обследования в КДЦ и отделении метаболических болезней и остеопороза НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН.

Материалы диссертации включены в сборник трудов «Актуальные проблемы подростковой медицины», 2002; монографию «Проблемы подросткового возраста (избранные главы)», 2003.

Материалы диссертации доложены на Международной научно-практической конференции «Костная ткань у детей и подростков» (Евпатория, 2001г.); VII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (Москва, 2001); Научно-практической конференции «Проблемы остеопороза в педиатрии: факторы риска, профилактика и лечение» (Ярославль 2002); VIII Конгрессе Педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); И Конференции с международным участием «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2003); Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).

выводы

1. Обследованные дети (10-16 лет) характеризуются высокой частотой дисгармоничного развития (40,4%) и распространенностью функциональных нарушений (86,6%) со стороны систем пищеварения и опорно-двигательного аппарата.

2. Установлено, что отягощенный акушерский анамнез (гестозы и угроза прерывания беременности у матерей), и наличие у ребенка заболеваний органов пищеварения, костно-мышечной системы, дисплазии соединительной ткани формируют высокий риск развития остеопении/остеопороза у детей 1016 лет.

3. Снижение минеральной костной плотности диагностировано у 58,3% детей (55,3% мальчиков, 69,1% девочек) в дистальном отделе предплечья и у 52,3% детей (54,5% мальчиков и 51% девочек) в поясничном отделе позвоночника (Ь2 - Ь4).

4. У детей с нормальной минерализацией скелета в период с 10 до 16 лет выявлен ежегодный прирост содержания минерала в кости (ВМС) с максимумом у мальчиков и девочек с 12 до 13 лет.

5. Уровень содержания минерала (ВМС) и минеральная костная плотность (ВМО) тесно взаимосвязаны с длиной (г=0,76, р<0.05), массой (г=0,83, р<0.05), индексом массы тела (г= 0,67, р<0.05), и площадью поверхности тела (г= 0,84, р<0.05). У детей с остеопенией/остеопорозом отмечаются более низкие антропометрические показатели и вялые темпы ремоделирования костной ткани.

6. У детей со остеопенией/остеопорозом отмечается низкий уровень костного ремоделирования, что сопровождается однонаправленным снижением маркеров костеобразования (остеокальцин) и резорбции (С-концевые телопептиды).

Й?^ щ

Щ'Л а . V V 2 <:? -г/4- - *

Практические рекомендации

1,. * При диспансеризации школьников целесообразно проведение денситометрии детям в возрасте 10-11 и 15-16 лет. Дети со сниженными значениями длины, массы тела и дисгармоничным развитием нуждаются в углубленном комплексном обследовании морфофункционального состояния костной ткани.

2. У детей с остеопенией/остеопорозом снижены процессы костного ремоделирования, что необходимо учитывать в выборе средств для профилактики и коррекции.

Ш"