Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дифференцированный подход к диагностике и лечению постменопаузального остеопороза

КИРПИКОВА Марина Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2011

1 9 ЯНВ 2012

005008315

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ершова Ольга Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор Мясоедова Светлана Евгеньевна

доктор медицинских наук Королева Светлана Валерьевна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН.

Защита состоится <у£Г» ¿^¿^иги^ 2012 г. в /О часов на заседании диссертационного'совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (153012, г. Иваново, просп. Энгельса, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоц-развития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Д. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Среди заболеваний костно-мышечной системы остеопороз (ОП) занимает особое место как одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большую социально-экономическую и медицинскую значимость. Самой распространенной формой заболевания является постменопаузальный остеопороз.

В настоящее время разработаны принципы диагностики и методы лечения постменопаузального ОП, которые реализуются на практике в основном при обращении пациентов на специализированный прием. Не обоснован объем действий и уровень профессиональной компетенции врача первичного звена по выявлению и лечению данного заболевания для оптимального использования имеющегося ограниченного диагностического ресурса, прежде всего, остеоденситометрии (Кораблева Н. Н., 2004; Лесняк О. М., 2008). На необходимость совершенствования диагностики ОП указывает низкая частота выявления заболевания до развития переломов - не более 25% пациентов, страдающих ОП (Gillespie L. D. et al., 2003), признанная неэффективность сплошного остеоденситометрического скрининга населения (Беневоленская JI. И., 2003), накапливающиеся данные о низкой чувствительности остеоденситометрии у определенного контингента больных (Родионова С. С., 2005; Смолев Д. М., Жарков П. JL, 2005; Chen Р. et al., 2009).

Перспективы решения проблем диагностики ОП связаны с разработкой диагностических алгоритмов, применимых для больших групп населения (например, для женщин в постменопаузе), с уточнением показаний к выполнению остеоденситометрии (Ершова О. Б., Зоткин Е. Г., 2008) (выделения факторов риска ОП, наиболее тесно связанных со снижением минеральной плотности кости), выявлению особенностей взаимосвязи постменопаузального ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, представляющих основную проблему при инструментальной диагностике этого заболевания (Смирнов А. В., 2008; Алексеева Л. И., 2004, Зоткин Е. Г., 2007). Требует апробации на российской популяции международная прогностическая система FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) (Лесняк О. M., 2008).

У

Кроме того, актуальным является формирование групп риска для первичной профилактики постменопаузального ОП, а также поиск способов повышения приверженности пациенток к проведению патогенетической антиостеопоротической терапии (Зоткин Е. Г., 2007; Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И., 2008; Евстигнеева Л. П., 2009), эффективность которой в настоящее время не вызывает сомнений (Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е„ 2009).

Таким образом, на сегодняшний день актуальной научно-практической задачей является создание на основе разработанных международных рекомендаций модели диагностики, а также первичной и вторичной профилактики постменопаузального ОП в амбулаторной практике, что позволило бы улучшить контроль над данным заболеванием в популяции.

Цель исследования - разработать модель диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике с учетом его возрастных клинико-инструментальных особенностей для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи научного исследования

1. Дать клиническую характеристику и оценить состояние костной ткани амбулаторных пациентов, обращающихся с целью уточнения диагноза остеопороза, а также выделить факторы риска, ассоциированные со снижением минеральной плотности кости, у женщин разных возрастных групп.

2. Определить частоту выявления инструментальных признаков остеопороза (снижения минеральной плотности кости и остеопо-ротических переломов) у женщин с факторами риска в разных возрастных группах и разработать подход к диагностике заболевания у данного контингента пациенток.

3. Выявить частоту высокого риска переломов с помощью прогностической модели И1АХ у женщин в постменопаузе в условиях типичной амбулаторной практики.

4. Оценить распространенность и выраженность сопутствующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин с постменопаузальным остеопорозом и установить их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости и наличием

остеопоротических деформаций тел позвонков у этого контингента больных.

5. Дать сравнительную характеристику различных видов терапевтического обучения больных остеопорозом (информационного обучения, «Школы здоровья для больных остеопорозом», усовершен-

• ствованной «Школы»).

6. Сравнить эффективность и безопасность различных видов анти-остеопоротической патогенетической терапии в реальной клинической практике.

7. Разработать модель выявления и профилактики постменопаузаль-ного остеопороза в первичном звене здравоохранения.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция об особенностях течения пост-менопаузалыюго остеопороза, включающая своеобразие клинико-инструментальных проявлений у женщин разных возрастных групп, а также при его сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, недостаточную коррекцию распространенных факторов риска и снижение качества жизни пациентов, что определяет трудности диагностики и низкий контроль заболевания в первичном

звене здравоохранения.

Представлена структура контингента пациентов, обращающихся для уточнения диагноза остеопороза в амбулаторной практике, а также частота выявления сниженной минеральной плотности костной ткани и остеопоротических переломов у женщин с болью в спине.

Определен набор факторов риска остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости.

Доказана сопоставимая частота обнаружения снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин только с факторами риска остеопороза и у пациенток с болью в спине.

Установлен факт достоверного увеличения доли женщин с остео-поротическими переломами в возрастной группе старше 55 лет по сравнению с более молодыми пациентками, а также различия возрастной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике и шейке

бедра.

Определена доля пациенток, имеющих высокий риск остеопоро-тических переломов (по системе РЯАХ), среди женщин в постменопаузе с болью в спине; доказана слабая связь степени риска с показателем минеральной плотности кости.

Установлена взаимосвязь между характером и выраженностью дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений позвоночника. Доказано, что наличие дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника существенно влияет на величину минеральной плотности кости в этом отделе скелета. Показана сопоставимая частота остеопоротических деформаций тел позвонков в

группах женщин с различной степенью снижения минерализации кости.

Доказана большая эффективность обучения в «Школе здоровья для больных остеопорозом» по сравнению с информационным обучением. Установлено, что введение в рекомендованную программу занятий курса лечебной физкультуры приводит к дополнительному положительному эффекту в виде более эффективного купирования болевого синдрома, повышения физической активности и качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

Практическая значимость исследования

Разработана модель выявления и вторичной профилактики постменопаузального остеопороза для амбулаторного звена, внедрение которой позволило повысить эффективность инструментального обследования, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты лечения и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Показано, что для улучшения выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения необходимо совершенствование алгоритмов диагностики заболевания у женщин в пери- и постменопаузе, обращающихся к участковому терапевту и ортоп еду-травматолог^ по поводу боли в спине. Доказана эффективность предложенной методики селективного остеоденситометрического скрининга женщин в пери- и постменопаузе.

Уточнены показания для проведения абсорбционной рентгеновской денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе на основе выделения наиболее значимых факторов риска остеопороза, ассоциированных с низкой минеральной плотностью кости.

С помощью прогностической модели Р11АХ показана частота встречаемости высокого риска переломов и выделены ассоциирующиеся с ним факторы риска остеопороза.

Доказана необходимость учета вида и степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при оценке результатов остеоденситометрии у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм клинико-инструментального обследования для выявления остеопороза у пациенток с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Определено место различных видов терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Предложена усовершенствованная методика терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом, обеспечивающая дополнительное положительное влияние на клинические проявления заболевания, коррекцию сниженной физической активности и улучшение качества жизни.

В ходе сравнительного исследования различных рекомендованных схем патогенетической терапии остеопороза в условиях типичной практики подтверждена их безопасность и сопоставимая эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установленные особенности клинико-инструментальных проявлений постменопаузального остеопороза у женщин разных возрастных групп и при сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника определяют необходимость дифференцированного подхода к распознаванию данного заболевания в амбулаторной практике.

2. Различный характер взаимосвязи отдельных дегенеративно-дистрофических процессов и остеопоротических изменений позвоночника определяет целесообразность и различную последовательность выполнения остеоденситометрии и рентгеновского исследования позвоночника для диагностики остеопороза в зависимости от возраста и клинической ситуации.

3. Дифференцированный подход к немедикаментозному лечению остеопороза, в частности выбор варианта терапевтического обучения, а также использование современной патогенетической анти-остеопоротической терапии, подтвердившей свою безопасность и эффективность в реальной практике, обеспечивает больший клинический эффект и повышение качества жизни пациенток с пост-менопаузальным остеопорозом.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на II, III и IV Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008; Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007), III Международной конференции «Акласта - эволюция терапии остеопороза» (Прага, 2008), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), IV Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2009), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), V Всероссийском диабе-тологическом конгрессе (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза» (Москва, 2010), Европейском конгрессе по остеопорозу и остеоартри-ту (ECCEOl 1-IOF, 2011).

Публикации и сведения о внедрении в практику

По материалам диссертации опубликовано 50 работ, из них 13 -в журналах, рекомендованных ВАК, 1 пособие для врачей, 1 информационное письмо, 1 монография.

Результаты исследования используются в работе кабинета профилактики остеопороза на базе МУЗ ГКБ № 2 г. Иванова, клиники ГБОУ ВПО ИвГМА, городского лечебно-профилактического центра остеопороза на базе МУЗ КБ СМП им. Н. В. Соловьева г. Ярославля, областного центра профилактики остеопороза (г. Ярославль), ОКДБ г. Владимира, ГУЗ «Вологодская областная больница № 1».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе МУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Иванова, где с 2004 г. функционирует кабинет профилактики остеопороза, выполняющий функции специализированного приема по ОП.

В работу включены результаты обследования 1 644 пациентов в возрасте от 40 до 88 лет (средний возраст - 60,9 ± 11,4 года).

Общеклиническое обследование больных проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ОП (2008). Оценивались факторы риска (ФР) ОП: возраст старше 65 лет; предшествующие переломы, связанные с низким уровнем травмы; семейный анамнез ОП; ранняя (до 45 лет) менопауза; наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем); низкая физическая активность, недостаточное потребление кальция, вес тела менее 57 кг и/или индекс массы тела менее 20 кг/м2. Для оценки физической активности применялась анкета, рекомендованная ВОЗ и оценивающая уровень физической активности в баллах. Суммарная оценка 0-5 баллов соответствовала низкой активности, 6-9 баллов - средней, 10-12 баллов - достаточной. Потребление кальция рассчитывали с помощью формулы: суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

Болевой синдром в позвоночнике (грудном и поясничном отделах) оценивали с помощью десятисантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Суммарная оценка 0-24 мм соответствует слабой боли или её отсутствию, 25-49 баллов - умеренной боли, 50-74 балла -сильной боли, 75-100 баллов - очень сильной боли.

Информированность пациентов об ОП изучали с помощью специальной анкеты в баллах (Лесняк О. М. и др., 2005), приверженность больных медикаментозному лечению - по регулярности приема патогенетических препаратов в соответствии с рекомендациями врача.

Качество жизни пациенток оценивалось по русской версии опросника Европейского общества по остеопорозу QUALEFFO-41, содержащего 41 вопрос, объединенный в шкалы (боли, физической функции, работа по дому, подвижность, досуг, общий статус, психологическая функция).

Пациентам проводилась биэнергетическая рентгеновская абсорб-циометрия на остеоденситометре «Delphi А» («Hologic», USA, 2004). Исследование выполнялось в переднезадней проекции поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, определяли значения минеральной плотности кости (МПК), Т- и Z-критерии. Согласно рекомендациям ВОЗ (WHO, 1994) и рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (2007), снижение МПК в пределах от -1,0 до -2,4 SD от референтных значений (по Т-критерию для женщин в постменопаузе и Z-критерию - до менопаузы) соответствует остеопении, от -2,5 SD и ниже - остеопорозу.

Рентгенологическое обследование позвоночника осуществлялось в соответствии с международными стандартами. Дополнительно проводили количественную оценку выраженности ОП позвоночника по методике Н. Н. Белосельского (2000)1. Ренггенодиагностиче-ская оценка ОП включала выявление рентгенопрозрачности и деформаций тел позвонков, кифоза (в баллах). Для определения деформаций тел позвонков выполняли рентгеноморфометрический анализ с измерением высоты тел позвонков и вычислением их индексов. Критерием деформации считали индекс тела позвонка менее 80% (Genant Н. К., 2003). Одновременно для выявления минимальных деформаций позвонков применяли методику Н. Н. Белосельского (2000), согласно которой деформацией считается снижение ин-

Автор выражает благодарность профессору кафедры лучевой диагностики и терапии ЯГМА Н. Н. Белосельскому за проведение независимой экспертизы рентгенограмм и их анализ с применением авторских методик.

декса тела позвонка на величину более 2SD, с выделением степеней деформаций.

По данным рентгенограмм, используя методику Н. Н. Белосель-ского (2000), оценивали дегенеративно-дистрофические изменения (ДДИ) позвоночника, выраженность и распространенность остеохондроза и дистрофических изменений передней продольной связки (в баллах).

Лабораторное обследование включало общий анализ крови и мочи, анализ биохимических показателей - уровня общего кальция сыворотки крови, скорригированный по альбумину, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, общего белка.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 6.0 StatSoft и включала общепринятые процедуры с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения. Достоверность различий между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, по критерию Фишера или таблицы сопряженности (критерий х2). Сила связи между изучаемыми признаками выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спир-мена (rs). Достоверными считались различия показателей при р < 0,05. Различия в группах анализировались с помощью вариантного анализа (ANOVA) и рангового анализа вариаций по Краскеллу - Уоллису, парное сравнение групп проводилось с помощью непараметрического теста Манна - Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика и состояние костной ткани амбулаторных пациентов, направляемых для уточнения диагноза остеопороза

В кабинет профилактики ОП в течение года обратилось 1 052 пациента, средний возраст которых составил 60,6 ± 14,5 года. На долю женщин приходилось 89,0%. Боль в спине отмечали 54,5% пациентов. Интенсивность боли по ВАШ в среднем составила 57,0 ±14,5 мм, продолжительность болевого синдрома - более 2 месяцев, в среднем 3,2 ±1,2 месяца. Кроме болевого синдрома, другими поводами для направления на прием было наличие переломов в анамнезе (у 18,5%

обратившихся) или ассоциированных с ОП заболеваний - сахарного диабета, гипертиреоза, гиперпаратиреоза и др. (всего у 9,7%); обнаружение рентгенологических признаков ОП (у 11,0%) и снижение общего кальция в крови (у 6,3%). Таким образом, при направлении пациентов наличие ФР ОП практически не учитывалось и указывалось в единичных случаях. В ходе клинического обследования было установлено, что в среднем на одного больного приходилось 2,2 ± 1,2 ФР ОП.

В кабинет профилактики ОП пациенты чаще направлялись участковыми терапевтами (52,0% случаев), ортопедами-травматологами (25,0%), реже - врачами других специальностей (неврологами - 6,0%, нейрохирургами - 5,0%, ревматологами - 5,0%, эндокринологами -4,0%, гинекологами - 3,0%).

По результатам ЭХА нормальная МПК имела место почти у каждого третьего из обследованных (26,7%), остеопения - у каждого четвертого (23,3%). ОП был выявлен у 50% пациентов, из них с учетом клинических данных первичный - у 40,3%, вторичный - у 9,7%, системный тяжелый с переломами - у 21,4%. Из числа больных с тяжелым ОП в большинстве случаев (64%) диагноз устанавливался на основании выявленных при спондилографии компрессионных деформаций тел позвонков. Остальные пациенты с тяжелым ОП (36%) имели в анамнезе указания на перенесенные периферические переломы при низком уровне травмы. Поскольку в случае типичных переломов при низком уровне травмы диагноз ОП устанавливается вне зависимости от значений МПК (Клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП, 2008), проведение диагностической ЭХА у этих пациентов представляется нецелесообразным.

Приведенные результаты применения БХА в условиях специализированного приема у лиц с болью в спине свидетельствуют о наличии определенных резервов для повышения эффективности использования этого метода. Во-первых, для уменьшения процента выявления нормальной МПК перспективным является уточнение диагностического значения ФР ОП путем выделения тех из них, которые наиболее тесно связаны со снижением МПК. Во-вторых, у пациентов с болью в спине принципиальным для установления диагноза ОП является обнаружение переломов, особенно переломов позвонков, что определяет

важнейшую роль рентгенографии позвоночника у этого контингента. Изучению этих перспектив посвящены последующие разделы настоящего исследования.

Для изучения взаимосвязи различных факторов риска ОП со снижением минеральной плотности кости сформированы две группы пациенток, направленных на прием и прошедших денситометрическое обследование: 100 женщин с нормальной МПК (Т-критерий > -1,0 ББ) и 298 - с низкой МПК (Т-критерий < -1,0 БО). Группы были сопоставимы по возрасту.

При сравнении групп по частоте встречаемости ФР ОП оказалось, что у пациенток с низкой МПК достоверно чаще, чем у женщин с нормальной МПК, встречаются следующие ФР: возраст старше 65 лет (соответственно 53,4 и 38,0%, р <0,05), предшествующие переломы (55,7 и 10,0%, р < 0,05), семейный анамнез ОП (31,2 и 11,0%, р < 0,05), ранняя менопауза (26,7 и 16,0%, р < 0,05), масса тела менее 57,0 кг или ИМТ более 20 кг/м2 (18 и 9%, р < 0,05), недостаточное потребление кальция с пищей (60,7 и 34%, р < 0,05).

Для определения возможности использования выделенных ФР в качестве приоритетных показаний к ОХА мы определяли их чувствительность (Бе) и специфичность (Бр) в плане выявления низких показателей ОХА. Наибольшей специфичностью обладали следующие ФР: предшествующие переломы (78,6%), семейный анамнез ОП (88,8%), низкая масса тела (87,5%), ранняя менопауза (84,7%). Из них наибольшей чувствительностью обладали предшествующие переломы (56,3%), остальные имели меньшую чувствительность вследствие их более редкой встречаемости: семейный анамнез ОП - 33,7%, низкая масса тела - 20,6%, ранняя менопауза - 26,7%. Вероятность выявления сниженной МПК на остеоденситометрии у пациенток, имеющих комбинацию перенесенных переломов с любым другим из выделенных ФР, составляет 100%.

Такой ФР, как возраст старше 65 лет, имел относительно невысокую чувствительность и специфичность (соответственно 53,0 и 58,0%). Эта ситуация объяснима с клинической точки зрения, поскольку пациентки, обращающиеся в связи с болевым синдромом независимо от его этиологии, чаще относятся к старшим возрастным

группам. Такой ФР ОП, как недостаточное потребление кальция с пищей, обладает определенной информативностью (Бе = 60,3%, Зр = 66,3%), но также не может быть использован для заявленных целей, т. к. его обнаружение практически с одинаковой вероятностью свидетельствует как о сниженной, так и о нормальной МПК. Несмотря на недостаточную информативность такого важного ФР, как недостаточное потребление кальция, его сочетание с низкой физической активностью становится высокоспецифичным (80,9%).

Предложенный набор ФР ОП, ассоциированных с низкой МПК, несколько различается у женщин разных возрастных периодов. У пациенток в перименопаузе предшествующие переломы обладают высокой специфичностью (94,0%); семейный анамнез ОП и низкий вес можно отнести к ФР «второго порядка» вследствие высокой чувствительности (90,6%), но невысокой специфичности (20,3%). У женщин в постменопаузе диагностическое значение перенесенных переломов (Бе = 59,3%, Бр = 72,0%) меньше, чем у пациенток в перименопаузе, а возрастной фактор (возраст старше 65 лет), вопреки ожиданиям, имеет низкую специфичность (39,7%) в отношении выявления низкой МПК.

Достаточная специфичность, свидетельствующая о том, что наличие данных ФР с высокой вероятностью свидетельствует о снижении МПК, позволяет рассматривать выделенные ФР ОП и их комбинации в качестве возможных уточненных показаний к ЭХА.

Для подтверждения правомочности и практической значимости этого положения проведена апробация предложенных ФР ОП на группе пациенток с болевым синдромом (п=400) в пери- и постменопаузе. Средний возраст больных составил 59,1 ± 12,5 года, интенсивность боли в спине по ВАШ - 54,0 ± 11,5 мм. Выделенные нами ранее ФР ОП выявлены у 314 человек (78,5%), у остальных - 86 (21,5%) обследованных указанных ФР обнаружено не было (табл. 1).

В группе с ФР ОП низкая МПК была выявлена у 287 (91,4%) пациенток, без выделенных ФР ОП - у 10 из 86 человек (11,6%), т. е. эффективность выявления низкой МПК с учетом предложенных ФР повышается.

Как свидетельствуют результаты апробации, эффективность диагностики низкой МПК повышается в 1,24 раза, при этом частота выявления нормальной МПК снижается в 3 раза.

Таблица 1

Результаты апробации уточненных показаний к БХА у женщин в постменопаузе (п = 400)

Подходы к определению ФР ОП Имели показания кРХА Результаты ОХА

норма низкая МПК

Абс. % Абс. % Абс. %

Традиционный (определение любого одного ФР) 400 100 103 26 297 74

Предлагаемый (определение информативных ФР) 314 78,5 27 8,6 287 91,4*

Достоверность различий с аналогичным показателем при традиционном подходе: * - р < 0,05.

Частота выявления сшжснной минеральной плотности кости и остеопоротичсских переломов у женщин, имеющих факторы риска остсопороза, в разных возрастных группах

Обследовано 470 женщин (средний возраст - 59,9 ±13,4 года), самостоятельно обратившихся для выполнения ЭХА после получения информации о ФР ОП и приглашения пройти денситометрическое обследование. Все женщины имели как минимум один ФР ОП: возраст старше 65 лет (в 46,4% случаев); предшествующие переломы (в 27,3%); семейный анамнез ОП (в 29,2%); ранняя менопауза (в 25,5%); низкий вес (в 21,3%); недостаточное потребление кальция с пищей (в 65,3%); низкая физическая активность (в 50,0%), курение (в 7,5%). Согласно действующим клиническим рекомендациям наличие любого из ФР ОП являлось показанием для выполнения ЭХА. В анамнезе у большинства пациенток (п =418; 89,0%) отмечались эпизоды боли в спине локального характера (у 88,0% - в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, у 12,0% - в грудном отделе) различной интенсивности (в среднем по ВАШ — 51,0 ± 14 мм).

разных возрастных групп 1.

75-79 80 Возраст, годы

и более

п Тяжелый остеопороз

п Остеопороз

н Остеопения

и Норма

Структура контингента обследованных в зависимости от МПК представлена на рис.

Частота, %

Рис. 1, Частота встречаемости остеопении и остеопороза в возрастных группах обследованных женщин (п = 470).

Достоверность различий с аналогичным показателем группы до 55 лет: * - р < 0,05

В делом среди обследованных доля пациенток с остеопенией составила 27,4%, умеренно выраженный ОП встречался в 18,4% случаев, тяжелый ОП - у 26,5% женщин. Нормальная МПК зарегистрирована у 27,7% обследованных.

Выявлены определенные закономерности в распределении женщин в зависимости от МПК. Прежде всего, частота остеопении была достаточно высокой во всех возрастных группах - от 19 до 37%; при этом у женщин до 50 лет частота остеопении (в среднем 31,6%) не отличалась от таковой в более старших возрастных группах (в среднем 30,1%). Ожидаемым явилось значимое увеличение частоты ОП в постменопаузе (с 24% в возрасте 50-54 года до 60-75% в возрасте старше 70 лет, р < 0,05). Отмечено увеличение числа больных ОП с переломами в группе старше 55 лет (37,1%) по сравнению с группой до 55 лет

(12,5%, р <0,05). Обращает на себя внимание, что частота встречаемости нормальной МПК у лиц старше 60 лет составляет всего 12,8%.

Прослежена динамика МПК позвоночника и проксимального отдела бедра в исследованных возрастных группах (рис. 2). МПК, г/см1

1,047

1,05

0,95

0,85

0,75

0,65

0,55

*Тооз ^0,965

" \ ^- X ^ 0,818 >0,829

0,834^^ ,0,757 °'319

0,735

0,702 0,667

та 0,587 --1-!-1- Ч— " " ' 1 1

20—44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 й 80 годы

♦ - Суммарный

показатель МПК (1)-Ц)

■ Шейка бедра Проксимальный отдел бедра

Рис. 2. Возрастная динамика минеральной плотности кости разных локализаций

У женщин до 50 лет средние показатели МПК как в позвоночнике, так и в проксимальном отделе бедра соответствовали норме.

В группах обследованных старше 55 лет значения МПК в позвоночнике были достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми в группе до 55 лет, что соответствует общепринятым представлениям о возрастной отрицательной динамике МПК. Однако начиная с возраста 60 лет МПК позвоночника не снижается, что связано с накоплением деформаций тел позвонков, нарастанием дегенеративных изменений в позвоночнике, завышающих денситометрические показатели.

В то же время МПК шейки бедра с возрастом продолжает достоверно (р < 0,05) снижаться по сравнению с таковой у лиц 50 лет. Выявленные особенности возрастной динамики МПК различных ло-

кализаций обосновывают преимущества выполнения DXA шейки бедра (в отличие от DXA позвоночника) для выявления снижения МПК в старших возрастных группах, а результаты исследования позвоночника требуют дифференцированной интерпретации с учетом наличия дегенеративных изменений позвонков.

Кроме установления возрастных закономерностей изменения МПК у исследуемого контингента женщин с ФР ОП, на полученном материале предпринято усовершенствование модели так называемого селективного скрининга, реализованной в ходе выполнения данного фрагмента работы. Была проведена апробация предложенного ранее набора ФР ОП на группе из 300 пациенток, средний возраст которых составил 51,8 ± 5,1 года. Из 300 женщин у 69 (23%) диагноз ОП был установлен клинически на основании перенесенных переломов. Остальным пациенткам (231 человек) была выполнена DXA. Из них 149 женщин (64,5%) имели ФР ОП, ассоциированные с низкой МПК (см. выше). Среди этих 149 женщин остеопения или ОП были выявлены у 127 человек (85,2%), нормальная МПК - у 22 (14,8%).

Из 82 пациенток, не имевших ни одного из предложенных нами ФР, низкая МПК выявлены у 6 (7,3%), нормальная - у 76 (92,7%). Применение предложенного набора ФР повысило эффективность выявления низкой МПК в 1,6 раза и уменьшило число обследований у пациенток с нормальной МПК в 3 раза. Таким образом, использование предложенного алгоритма применения ФР ОП у пациенток без клинических симптомов на момент обследования оказалось столь же эффективным, как и у женщин с болевым синдромом.

Апробация прогностической модели FRAX в условиях типичной амбулаторной практики

Прогностическая система FRAX оценивает абсолютный риск развития переломов в ближайшие 10 лет. Её применение в России только начинается.

Рассчитанный с помощью компьютерной программы риск перелома любой локализации менее 10% считается низким, 10-20% -средним, более 20% - высоким; риск перелома шейки бедра более 3% в ближайшие 10 лет - также высоким (Kanis J. A., Siris Е., Del-mas P. D., 2008). Высокий риск переломов является самостоятельным

показанием для назначения патогенетической антиостеопоротиче-ской терапии.

Риск переломов был определен у 269 пациенток с болью в спине. Высокий риск перелома любой локализации отмечен у 7,8% обследованных, перелома шейки бедра - у 26%. Представляет интерес группа пациенток, имеющих средний риск переломов любой локализации (27,9% женщин). Тактика ведения этой группы в настоящее время не разработана.

Пациентки с высоким риском переломов отличались от женщин с низким риском по возрасту (69,5 ± 10,4 и 60,8 ± 9,2 года соответственно, р < 0,05) и по ИМТ (25,6 ± 4,6 и 29,4 ± 5,3 кг/м2, р < 0,05). В группе высокого риска достоверно чаще, чем в группе с низким и средним риском, встречались перенесенные переломы (100 и 52,4% соответственно, р < 0,05), возраст старше 65 лет (76,2 и 44,8%, р < 0,05), низкий вес или ИМТ (28,6 и 13,3%, р<0,05), семейный анамнез ОП (48,0 и 8,5%, р < 0,05). У пациенток с низким и средним риском ФР ОП либо отсутствовали (у 13,9% обследованных), либо их было не более двух (перенесенные переломы или семейный анамнез ОП самостоятельно или в сочетании с другим ФР в 61,2% случаев). В группе же высокого риска у всех пациенток имелось не менее трех ФР: чаще это было сочетание перенесенных переломов с двумя другими ФР ОП (возраст старше 65 лет и семейный анамнез или возраст старше 65 лет и низкий вес - в 72,1% случаев). Таким образом, решая вопрос о целесообразности применения системы Р11АХ в конкретном случае, можно ориентироваться прежде всего на число ФР у данного пациента. У женщин, имеющих 3 и более ФР ОП, вероятность выявления высокого риска переломов по системе РЮ\Х составляет 100%, и этих пациентов целесообразно направлять на тестирование по этой системе.

Характеристика сопутствующих дегенеративно-дистрофических изменении позвоночника у женщин с постменопаузальным остсопорозом, их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости и наличием остеопоротичсских деформаций тел позвонков

Обследована 71 женщина в постменопаузе с болью в спине (средний возраст - 66,3 ± 6,65 года) с показателями МПК, соответствующими ОП (59%) или остеопении (41%). Средняя МПК в позво-

ночнике (L,-L4) в группе составила 0,75 ±0,15 г/см2 (Т-критерий - -2,5 ± 1,1), в шейке бедра - 0,69 ± 0,23 г/см2 (Т-критерий - -2,07 ± 0,96). По данным анамнеза, 24 (33,8%) пациентки исследуемой группы перенесли периферические переломы при низком уровне травмы, 2 (2,8%) - компрессионные переломы тел одного или двух позвонков.

Для выполнения поставленной задачи первоначально были количественно оценены признаки ОП и дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ).

Суммарная рентгенодиагностическая оценка, отражающая выраженность ОП позвоночника, у обследованных составила в среднем 6,1 ±2,0 балла и складывалась из увеличения рентгенопрозрачности позвонков (1,6 ±0,66 балла), умеренной выраженности (1,4 ±0,89 балла) и распространенности (1,3 ± 0,8 балла) деформационных изменений их тел, наличия кифоза грудного отдела позвоночника (1,7 ±0,67 баллов). Деформации тел позвонков (по критериям Н. К. Genant) были выявлены у 8 из 71 (11,3%) пациентки; по критериям Н. Н. Белосельского - у 33 больных (46,4%), из них: умерен-ные-у 15 пациенток (21%), выраженные-у 18 (25,4%).

Не выявлено достоверных различий рентгенодиагностической оценки у больных с ОП и остеопенией (по Т-критерию). В обеих группах преобладали пациенты с умеренным увеличением рентгенопрозрачности позвонков, деформациями тел позвонков и кифозом средней выраженности. Доля больных с выраженными деформациями также не различалась в группах ОП и остеопении (соответственно 8,5 и 17%). Наличие деформаций тел позвонков свидетельствует о тяжелом ОП у пациенток с МПК, соответствующей как ОП, так и остеопении (25,5%).

Более чем у 80% пациенток выявлены положительные симптомы «выравнивания размеров» (91,5%), «максимальных различий» размеров позвонков (87,3%), «парадоксальных размеров» (85,9%), что подтверждает системность изменений, неравномерность деформаций, наличие деформационных изменений позвонков различной степени выраженности в исследуемой группе. Высокий процент выявления указанных рентгеноморфометрических симптомов среди пациентов с ОП и остеопенией подтверждает их достаточно высокую диагностическую значимость.

По данным рентгенографии, ДДИ позвоночника имели место у всех обследованных. Однако частота встречаемости разных видов ДДИ была различной.

Так, остеохондроз отмечен у всех пациенток, дистрофические изменения передней продольной связки (спондилез) - у 20 (28,2%) пациенток, грыжи Шморля - у 4 (6,1%), тендиноз - у 2 (3%), спонди-лолистезы - у 1 (2,1%). В среднем по группе степень выраженности остеохондроза составила 1,59 ±0,68 балла, распространенность -2,05 ± 0,84 балла; степень выраженности дистрофических изменений передней продольной связки составила 1,88 ±0,62, распространенность - 2,13 ±0,96 балла, то есть соответствовали средней степени выраженности и распространенности.

С целью установления взаимосвязи остеопоротических изменений и ДДИ позвоночника была сопоставлена тяжесть ОП (по МПК и рентгенодиагностической оценке) с выраженностью и распространенностью остеохондроза и спондилеза.

В то время как МПК не различалась (0,778 ±0,164 и 0,717 ±0,129 г/см2 соответственно) в группах больных с различной выраженностью остеохондроза, рентгенодиагностическая оценка ОП (степень - 4,7 ±2,01 и 5,9 ± 2,2 балла, распространенность - 4,5 ± 2,2 и 5,8 ± 1,9 балла соответственно) была достоверно (р<0,05) выше при выраженном остеохондрозе по сравнению с остеохондрозом с минимальными проявлениями. Приведенные результаты свидетельствуют о том, что более выраженные проявления остеохондроза сопровождались более тяжелым ОП.

Большая информативность рентгенодиагностической оценки ОП по сравнению с МПК в этом случае связана с тем, что она учитывает, кроме рентгенопрозрачности позвонков (что косвенно отражает и показатель МПК), ещё их деформации (обнаруженные в исследуемой группе в 46,4% случаев) и кифоз грудного отдела позвоночника.

Аналогичный анализ проведен для подгрупп с разной выраженностью спондилеза. Выявлено, что в подгруппе с выражен ньш спондилезом (2-3 балла) МПК позвоночника была достоверно выше (0,859 ±0,119 г/см2), чем при минимальной степени (0,713 ± 0,166 г/см2). У больных со спондилезом в большинстве случаев (75%) деформации тел позвонков не выявлялись. Таким образом, в отличие от остеохондроза, при выраженном сповдилезе регистрируется меньшая «тяжесть» ОП позвоночника.

Обращает на себя внимание тот факт, что отмеченная закономерность не распространяется на шейку бедра. В подгруппе с выраженным спондилезом позвоночника МПК шейки бедра, в отличие от МПК позвоночника, была достоверно ниже (0,728 ±0,148 г/см2), чем при минимальной степени спондилеза (0,846 ± 0,078 г/см2).

Выявленные взаимосвязи подтверждаются результатами корреляционного анализа, показавшего прямую корреляционную связь МПК позвоночника с распространенностью спондилеза (г = 0,48, р < 0,05) и отрицательную связь МПК шейки бедра со степенью (г = -0,59, р < 0,05) и распространенностью (г = -0,49, р < 0,05) спондилеза.

Таким образом, взаимосвязь между остеопоротическими изменениями и ДДИ позвоночника носит неоднозначный характер и зависит от вида ДДИ.

Сравнительная характеристика различных видов терапевтического обучения больных остеопорозом

Проведено открытое проспективное исследование эффективности терапевтического обучения 114 человек. Пациентки были рандомизи-рованно разделены на три группы: 1-я (п = 20) - группа информационного обучения (женщины получали информацию о заболевании и методах лечения из предоставленных врачом брошюр); 2-я (п = 74) -больные, обучавшиеся в «Школе для пациентов с ОП» (ШОП) по рекомендованной программе; 3-я (п = 20) - пациентки, обучавшиеся в усовершенствованной ШОП. Усовершенствование ШОП произведено путем добавления к типовой программе «Школы» курса ЛФК. Занятия ЛФК проводились на базе лечебного учреждения в течение 6 недель, далее пациентки занимались самостоятельно. Эффективность обучения оценивалась через 6 и 12 месяцев после окончания обучения.

Исходно изучаемые группы были сопоставимы по возрасту, ИМТ, показателям ОХА, количеству и локализации переломов, частоте встречаемости ФР ОП, выраженности болевого синдрома (50,5 ± 10,3; 50,8 ± 16,1 и 52,5 ± 12,6 мм соответственно) и уровню информированности о заболевании на момент включения в исследование.

Исходный уровень информированности в группах был низким и составил 12,7 ± 3,6; 12,9 ± 4,1 и 12,5 ± 4,6 балла соответственно. Через 6 месяцев он достоверно повысился во всех группах (до 14,3 ±2,6; 18,1 ±2,6 и 18,7 ±3,1 балла) и через 12 месяцев составил 15,1 ±2,4;

18,4 ± 2,6 и 18,9 ± 2,7 балла. При этом информированность во 2-й и 3-й группе через 6 и 12 месяцев после окончания обучения была достоверно выше, чем в 1 -й.

Динамика клинических проявлений была различной в группах обучения. В 1-й группе выраженность боли по ВАШ достоверно не изменялась ни через 6, ни через 12 месяцев наблюдения (43,6 ± 5,6 и 44,4 ± 4,4 мм соответственно), в то время как у больных 2-й и 3-й групп интенсивность боли снизилась по сравнению как с исходными показателями, так и с показателями 1-й группы (во 2-й - 36,7 ± 5,2 и 36,0 ±4,5 мм, в 3-й - 35,0 ±4,2 и 38,0 ±3,8 мм соответственно). Параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома у пациенток всех групп достоверно снижалась потребность в симптоматической обезболивающей терапии по сравнению с исходными показателями. Причем через 6 месяцев после обучения высокая потребность в этом виде лечения отмечалась достоверно реже в 3-й группе (12,4% больных), чем в 1-й и во 2-й (32,5 и 28,4% соответственно).

Как и другие авторы, мы отметили положительную динамику выраженности ФР ОП после обучения пациентов. Уровень потребления кальция с пищей исходно был ниже рекомендованного на 50-45% во всех в группах. Через 6 и 12 месяцев средние показатели потребления кальция во 2-й (1 240,3 ± 334,8; 1 248,6 ±334,8 мг/сут) и 3-й группах (1 256,5 ± 340,6; 1252,4 ±240,2 мг/сут) были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями 1-й группы (950 ± 340,6 и 980,5 ± 275,8 мг/сут) и достигли достаточного уровня. После обучения уровень физической активности в 1-й группе достоверно не менялся (исходно - 7,1 ±2,1 балла, через 6 мес. - 7,6 ±2,2, через 12 мес. -

7.5 ± 2,4 балла), во 2-й группе - достоверно повысился (7,2 ± 2,0;

8.6 ± 1,4 и 8,5 ± 1,7 балла), но не достиг рекомендуемого уровня (1012 баллов). В 3-й группе на фоне регулярных организованных занятий ЛФК данный показатель достоверно увеличился с исходных 7,4 ± 2,2 до 10,4 ± 1,4 балла через 6 месяцев (р <0,05), сохраняясь на том же уровне через 12 мес. Уровень физической активности женщин 3-й группы через 6 и 12 месяцев после обучения был не только выше соответствующих показателей в других группах, но и соответствовал рекомендуемому.

Исходно в группах преобладали пациентки со средней приверженностью патогенетической антиостеопоротической терапии (60%),

высокую приверженность имели 30% больных. В 1-й группе через 6 месяцев после обучения достоверно увеличилось число пациенток с высокой и средней приверженностью терапии (до 45 и 50% соответственно), которое оставалось на том же уровне и через 12 месяцев. Во 2-й и 3-й группах число больных с высокой приверженностью увеличилось через 6 месяцев до 68,9 и 70% соответственно (исходно - 30%, р < 0,05) и было достоверно больше по сравнению с аналогичными показателями 1-й группы. До конца периода наблюдения в этих группах преобладали пациентки с высокой приверженностью медикаментозной терапии, случаев низкой приверженности не выявлено.

Улучшение клинического состояния и повышение физической активности положительно отразилось на качестве жизни пациенток, которое оценивалось с помощью специализированного опросника Европейского общества по ОП «СШАЬЕРРО-41». В ходе исследования в 1-й группе достоверной динамики по общему показателю качества жизни (КЖ) и его отдельных составляющих, отражающих физическую и социальную активность, а также психологическое состояние, получено не было. Исключение составила шкала досуга. По этой шкале, с учетом обратного счета в системе «ОиАЬЕРРО-41», было получено достоверное улучшение через 6 и 12 месяцев после обучения (исходно - 74 ± 8,4 балла; затем 69,7 ± 7,8 и 68,5 ± 8,8 балла; р < 0,05). Во 2-й и 3-й группах, в отличие от 1-й группы, было получено достоверное повышение практически по всем шкалам опросника. Во 2-й группе исключение составила шкала общего статуса. В итоге указанных выше изменений было выявлено улучшение показателя КЖ по общему показателю во 2-й и 3-й группах (37,5 ± 11,7 и 36,2 ± 1,26 балла) по сравнению с исходными значениями (50 ± 13,3 и 49,8 ± 10,8 балла) и с 1-й группой (47,8 ± 11,7 балла).

Кроме того, что обучение как в стандартной, так и в усовершенствованной ШОП приводит к более отчетливому положительному влиянию на КЖ по сравнению с таковым в группе информационного обучения. Отмечен ещё дополнительный эффект усовершенствованной ШОП. В 3-й группе через 12 месяцев показатель физической функции (36,9 ± 10,1 балла) оказался достоверно лучшим (учитывая обратный счет шкалы) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й и 2-й группах (48 ±8,5 и 41,7 ± 11,9 балла соответственно, р<0,05).

Полученный результат позволяет рекомендовать обучение в усовершенствованной ШОП, прежде всего, для пациенток, которым необходимо повышение физической активности как более эффективный вариант немедикаментозного лечения, а также для всех пациенток с по-стменопаузальным ОП, поскольку позволяет добиться рекомендованного уровня физической активности.

Для оценки эффективности и безопасности различных видов патогенетической антиостсопоротическон тсрашш в типичной практике было проведено открытое, проспективное (в течение 1 года), параллельное исследование. Были сформированы группы пациенток с по-стменопаузальным ОП, получающих: 1) стронция ранелат (Бивалос® 2 г/сут) - 38 человек; 2) алендронат (Фосамакс® 70мг 1 раз в неделю) -18; 3) золедронат (Акласта® внутривенно капельно 5 мг 1 раз в год) -11; 4) кальцитонин лосося (Миакальцик® 200 МЕ в сутки интраназаль-но) - 22. Все пациентки ежедневно принимали 2 500 мг карбоната кальция (1 000 мг элементарного кальция) и 800 МЕ витамина 03. Группа сравнения - 33 женщины, отказавшиеся от патогенетической терапии -получали только препараты кальция и витамина 03 Исследованные группы не различались по возрасту, основным антропометрическим и клиническим характеристикам, числу перенесенных остеопоротических переломов, сопутствующей патологии.

Во всех группах патогенетической терапии получена достоверная положительная динамика МПК в позвоночнике и в шейке бедра (р < 0,05), за исключением группы сравнения и динамики МПК шейки бедра в группе принимавших кальцитонин лосося (рис. 3).

Число случаев достоверной (на 2-3% и более) прибавки МПК в позвоночнике составило: в группе лечения стронция ранелатом -86,8%, алендронатом - 94,4%, золедронатом - 81,8%, кальцитонином лосося - 72,7%, в группе сравнения - 21,2%. Число случаев достоверной прибавки МПК в шейке бедра: в группе лечения стронция ранелатом - 52,6%, алендронатом - 44,4%, золедронатом - 45,5%, кальцитонином лосося - 31,8%, в группе сравнения - 12,1%.

На основании парного сравнения исследуемых групп но данному показателю установлено, что наилучший результат по влиянию на позвоночник продемонстрирован в группе алендроната, в шейке бедра -в группе стронция ранелата (р < 0,05). Самый низкий процент достоверных положительных результатов в позвоночнике и в проксималь-

ном отделе бедра получен при лечении кальцитонином лосося, однако он достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Дополнительно эффективность лечения антиостеопоротическими препаратами оценивалась по их влиянию на болевой синдром, который оценивался в динамике через 2 недели, 3, б и 12 месяцев лечения. Исходно уровень болевого синдрома в различных группах наблюдения достоверно не различался (в среднем 55,6 ± 11 мм). При приеме всех изучаемых препаратов достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома отмечалось уже через 3 месяца лечения (для стронция ранелата - 38 ±6, алендроната - 42 ±9, золедроната -41 ±11, кальцитонина лосося - 31 ± 9 мм) и продолжало уменьшаться в течение всего периода наблюдения. Применение кальцитонина лосося приводило к достоверному (р < 0,05) снижению выраженности боли в спине уже через 2 недели применения (41 ± 7 мм) по сравнению с исходным показателем (57 ± 8 мм) и выраженностью боли через 2 недели в других группах (1-я группа - 55 ± 7; 2 - 55 ± 11; 3 - 56 ± 12; группа сравнения — 42 ±11 мм).

Прибавка МПК,

%

АМОУА=0,005

Рис. 3. Динамика МПК за год в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра в основных группах и группе сравнения

В ходе наблюдения не отмечено какой-либо достоверной динамики содержания общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния изучаемых препаратов на кальций-фосфорный обмен и функцию почек. Побочные эффекты в большинстве случаев (8,9%) были легкими и кратковременными. В нашем исследовании инфузия золедроната (Акласта®) сопровождалась более чем у половины пациентов (63,7%) температурной реакцией, из них у трети пациенток (27,3%) - гриппо-подобным синдромом, что соответствует данным многоцентровых исследований.

Полученные результаты позволили усовершенствовать подходы к. диагностике и лечению ОП и разработать систему выявления и профилактики постменопаузального остеопороза в условиях амбулаторного звена здравоохранения (рис. 4).

С точки зрения оптимального диагностического поиска целесообразно выделять две группы больных: пациентки с клиническими симптомами (возможно связанными с ОП) и больные, имеющие ФР ОП, но без клинических проявлений. И тем, и другим проводится клиническое обследование, при котором оцениваются ФР ОП. Пациенткам с болью в спине, прежде всего, выполняется рентгеновское исследование позвоночника с морфометрией для диагностики остеопороти-ческих деформаций тел позвонков. При их наличии диагноз ОП устанавливается рентгенологически без проведения ОХА.

В предложенном диагностическом алгоритме уточнены особенности комплексной лучевой диагностики заболевания, в частности роль рентгенологического исследования позвоночника с оценкой дегенеративно-дистрофических изменений (в баллах). Так, при выраженных ДДИ (3 балла) показана оценка состояния скелетного статуса по БХА шейки бедра, т. к. информативность БХА позвоночника существенно снижается.

В разработанном нами алгоритме определен контингент пациенток для исследования риска переломов методом БИАХ - это лица с остеопенией без клинических проявлений заболевания, у которых необходимость фармакотерапии ОП должна быть дополнительно обоснована (высокий риск переломов).

В случае наличия остеопении и низкого риска переломов формируется группа больных для первичной профилактики остеопороза и дальнейшего наблюдения.

Женщины в пери- и постменопаузе

Боль в спине Без клинических проявлений ОП, наличие ФР ОП (центр здоровья, диспансеризация) *

г

Клиническое обследование, выявление ФР ОП

Рентгенография позвоноч и оценкой 1 1 ника< [ДИп :о спондиломорфометрией озвоночника

Остеопоротическая деформация тела позвонка ДДИ позвоночника

есть нет выраженные (3 балла) нет или умеренные (1-2 балла)

ЛГ 1 ' V

ОХА : ЭХА шейки бедра; БХА позвоночника

ОП Остеопения Норма

1

1 иагноз

ОП ОСТЕОПЕНИЯ НОР МА

Оценка риска переломов с помощью модели БКАХ

Низкий или средний риск переломов Высокий риск переломов

I

Профилактика

Лечение

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике

выводы

1. Большинство пациентов, обращающихся для проведения специального обследования с целью уточнения диагноза остеопороза, направляются терапевтом или ортопедом в связи с наличием болевого синдрома в спине. Среди этих больных по результатам остео-денситометрии остеопороз выявляется в 50% случаев, остеопе-ния - в 26,7%. Высокая частота выявления нормальной минеральной плотности кости (23,3% случаев), а также необоснованного проведения остеоденситометрии у пациентов с перенесенными переломами (21,4% случаев) определяют необходимость совершенствования алгоритма диагностики остеопороза.

2. Снижение минеральной плотности кости у женщин в пери- и постменопаузе ассоциируется с наличием ряда факторов риска остеопороза, а именно: переломов в анамнезе, отягощенной наследственности по остеопорозу, низкого веса или индекса массы тела, ранней менопаузы, а также сочетания недостаточного потребления кальция и низкой физической активности. У пациенток в пери- и постменопаузе, имеющих один из выделенных факторов риска, при остеоденситометрии сниженная минеральная плотность кости выявляется в 91% случаев.

3. Среди женщин с факторами риска остеопороза у каждой третьей пациентки выявляется остеопения, частота встречаемости нормальной минеральной плотности кости прогрессивно уменьшается с возрастом. При этом среди пациенток старше 55 лет отмечено значимое увеличение числа больных с остеопоротическими переломами, по сравнению с более молодыми женщинами (37,1 и 12,5% соответственно), при отсутствии возрастной отрицательной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике.

4. Среди женщин в постменопаузе с различной степенью снижения минеральной плотности кости, обращающихся в связи с болью в спине, высокий риск остеопоротических переломов любой локализации (по РЯАХ) выявлен в 7,8% случаев, переломов шейки бедра - в 26%. Высокий риск у женщин в постменопаузе ассоциировался с наличием остеопоротических переломов в анамнезе в сочетании с двумя другими факторами риска остеопороза.

5. У всех пациенток с постменопаузальным остеопорозом определяются сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения

позвоночника. Выраженный и распространенный остеохондроз сопровождается более тяжелыми ренгенодиагностическими проявлениями остеопороза в позвоночнике с выявлением у каждой второй пациентки деформаций тел позвонков. Напротив, с увеличением степени и распространенности дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника минеральная плотность кости в позвоночнике повышается, а деформации позвонков у большинства больных (75%) отсутствуют.

6. Усовершенствование «Школы для больных остеопорозом» путем введения курса лечебной физкультуры обеспечивает более выраженное снижение болевого синдрома, достоверное увеличение физической активности пациенток и повышение качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.

7. Результаты сравнительного проспективного (в течение 12 месяцев) изучения эффективности и безопасности рекомендуемых схем патогенетической терапии в амбулаторной практике показали их высокую клиническую эффективность, проявляющуюся уменьшением болевого синдрома и достоверного прироста минеральной плотности кости, а также подтвердили заявленную безопасность при применении в условиях амбулаторной практики.

8. Для улучшения контроля постменопаузального остеопороза разработана модель выявления, первичной и вторичной профилактики заболевания для амбулаторного звена, позволяющая повысить эффективность применения остеоденситометрии, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты лечения женщин с постменопаузальным остеопорозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторной практике для улучшения выявления остеопороза необходимо совершенствовать диагностический процесс, прежде всего на приеме у участкового терапевта и у ортопеда-травматолога, для чего целесообразно использовать алгоритм диагностики остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе с болью в спине. Разработанный алгоритм может применяться и врачами других специальностей.

2. Для повышения эффективности использования остеоденситомет-рии у женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется использовать уточненные показания для направления на это исследование, а именно - первоочередное выявление следующих факторов риска остеопороза: перенесенные переломы при низком уровне травмы, отягощенный по остеопорозу семейный анамнез, низкий вес или индекс массы тела, сочетание низкой физической активности и сниженного потребления кальция, у женщин в постменопаузе дополнительно - ранняя менопауза.

3. Для выявления остеопении и остеопороза среди женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется организация селективного скрининга, заключающегося в широком информировании данного контингента женщин о факторах риска остеопороза, а в дальнейшем, при наличии у них диагностически значимых факторов риска из предложенного набора, - направление их на остеоденситометрию.

4. В программу «Школы для пациентов с остеопорозом» рекомендуется включать лечебную физкультуру для более полной коррекции факторов риска остеопороза, особенно сниженной физической активности. Обучение в усовершенствованной «Школе» рекомендуется, прежде всего, пациенткам со значительным снижением физической активности. Занятия в усовершенствованной «Школе» могут быть рекомендованы также всем больным с постменопау-зальным остеопорозом, поскольку, в отличие от простого информирования пациентов и стандартной «Школы», позволяют достичь рекомендованного уровня физической активности.

5. Подтверждена заявленная безопасность и эффективность применения всех рекомендованных схем патогенетической терапии постменопаузального остеопороза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Влияние терапевтического обучения больных остеопорозом на информированность о болезни и качество жизни / Н. В. Колоскова, М. Н. Кирпикова, 10. Е. Мендукшева // Клин, геронтология. -2006. - Т. 12, № 9. - С. 70.

2. Особенности психологического статуса женщин с постменопау-зальным остеопорозом и остеопенией / Ю. Е. Мендукшева, М. II. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Остеопороз и остеопатии. -2Ш. -№2. -С. 5-6.

3. Тревожно-депрессивные проявления у пациенток с постменопау-зальным остеопорозом и их медикаментозная коррекция / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вести. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2008. -№ 3/1. - С. 216-217.

4. Влияние терапевтического обучения больных постменопаузаль-ным остеопорозом на модифицируемые факторы риска и качество жизни / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова // Остеопороз и остеопатии. - 2008. -№ 1. - С. 15-16.

5. Распространенность факторов риска остеопороза среди пациенток городского геронтологического центра и их информированность о риске развития остеопороза / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. - №3/1. -С. 217-218.

6. Использование миакальцика у больных с сочетанной костно-суставной патологией в условиях гериатрического стационара / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Вестн. Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2008. -№ 3/1. - С. 231-232.

7. Комплексный подход к лечению больных с костно-суставной патологией в условиях гериатрического отделения / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, О. А. Назарова // Успехи геронтологии. -2008. - Т. 21, № 4. - С. 654-656.

8. Возможности немедикаментозной коррекции качества жизни и вегетативной регуляции у пожилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Успехи геронтологии. - 2009. - Т. 22, № 4. - С. 671-675.

9. Влияние лечебной физкультуры на психологический статус пожилых женщин, больных остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Е. А. Шутемова // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2010. -№ 1. - С. 23-25.

10. Клинико-рентгенологические особенности постменопаузального остеопороза на фоне дегенеративно-дистрофических изменений

позвоночника / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Н. Н. Белосель-ский, О. А. Назарова, М. К. Стаковецкий // Остеопороз и остеопатии.-2010.-№ 3. - С. 17-21.

11. Сравнительный анализ эффективности различной патогенетической терапии у больных первичным остеопорозом / М. Н. Кирпикова // Вести, новых медицинских технологий. - 2010. -№ 1.-С. 33-34.

12. Возможности комплексной лучевой диагностики первичного ос-теопороза у пожилых женщин с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника / М. К. Стаковецкий, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Н. Н. Белосельский // Вестн. Ивановской, медицинской академии. -2010. - Т. 15, №4. - С. 60-61.

13. Организация медицинской помощи больным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, М. В. Глнк, О. А. Назарова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 66-68.

Прочие публикации

14. О возможности повышения информативности остеоденситомет-рии при обследовании пожилых женщин / М. Н. Кирпикова, О, А. Назарова, М. В. Глик, Н. Г. Сатышева // II Российский конгресс по остеопорозу : матер, конгр. — Ярославль, 2005. — С. 78.

15. Оценка фосфорно-кальциевого обмена у пожилых пациентов с системным остеопорозом / М. Н, Кирпикова, О. А. Назарова, С. А. Свинина, М. В. Глик // II Российский конгресс по остеопорозу : матер, конгр. - Ярославль, 2005. - С. 79.

16. Особенности гипертонической болезни у женщин в постменопаузе с остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Н. В. Колос-кова, Ю. Е. Мендукшева // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященная 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. — Иваново,

2005.-С. 39.

17. Особенности вариабельности ритма сердца у больных гипертонической болезнью, сочетающейся с остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шутемова, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» : II Всерос. науч.-практ, конф. - М.,

2006.-С. 33.

18. Влияние комплексной терапии на качество жизни больных остео-прозом в сочетании с остеоартрозом / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Ю. Е. Мендукшева, Н. В. Колоскова // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М, 2006. - С. 95.

19. Пути совершенствования лечебно-диагностической помощи больным остеопорозом на базе городского геронтологического центра / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, Ю. Е. Мендукшева, Н. В. Колоскова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006». - Иваново, 2006. - С. 28-30.

20. Зависимость частоты переломов от минеральной плотности костной ткани проксимального отдела бедренной кости у женщин города Иванова / А. М. Кузьмин, М. Н. Кирпикова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006». - Иваново, 2006. - С. 187-188.

21. Особенности субъективных характеристик качества жизни у больных артериальной гипертонией, сочетающейся с остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, Е. А. Шуте-мова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов И Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. -Т. 5, №6.-С. 234.

22. Особенности лечения гипертонической болезни у женщин в постменопаузе с остеопорозом / Н. В. Колоскова, М. Н. Кирпикова, Ю. Е. Мендукшева, О. А. Назарова // Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» : II Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2006. - С. 69.

23. Первичный остеопороз в сочетании с дегенеративными заболеваниями позвоночника у женщин в постменопаузе: клинико-диагностические особенности / С. А. Свинина, М. Н. Кирпикова // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2007». - Иваново, 2007. - С. 49.

24. Вариабельность ритма сердца у женщин, больных первичным остеопорозом / Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шутемова, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова // Всероссийский конгресс «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» // Функциональная диагностика. - 2007. -№ 1. - С. 39.

25. Дифференциально-диагностические особенности синдрома боли в спине в практике врача-гериатра / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, М. В. Глик // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. - СПб., 2007. - С. 99-101.

26. Оценка эффективности обучения пожилых пациентов с костно-суставной патологией в «Школе для больных с хроническим болевым синдромом» / С. А. Свинина, М. Н. Кнрпикова, О. В. Кня-жевская // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. - СПб., 2007. - С. 117-119.

27. Тревожно-депрессивные проявления у пациенток с низкими показателями минеральной плотности костной ткани / 10. Е. Мен-дукшева, М. Н. Кнрпикова, Е. А. Шутемова // Пушковские чтения : III научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием, посвященная памяти Э. С. Пушковой. -СПб., 2007.-С. 152-154.

28. Эффективность лечебной физкультуры у больных постменопаузаль-ным остеопорозом / М. Н. Кнрпикова, Ю. Е. Мендукшева, Е. А. Шутемова, О. А. Назарова // Актуальные проблемы современной ревматологии : сб. науч. тр. - Волгоград, 2008. - С. 51-52.

29. Взаимосвязь переломов проксимального отдела бедра и минеральной плотности костной ткани у жителей г. Иванова / А. М. Кузьмин, М. Н. Кнрпикова, С. Е. Львов, О. А. Назарова // Актуальные проблемы современной ревматологии : сб. науч. тр. -Волгоград, 2008. - С. 57-58.

30. Постменопаузальный остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника / М. Н. Кнрпикова, С. А. Свинина, Н. Н. Белосель-ский, О. А. Назарова, М. К. Стаковецкий // III Российский конгресс по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008. - С. 74-75.

31. Особенности сочетания остеоартроза и остеопороза у пожилых женщин / С. А. Свинина, М. Н. Кнрпикова, М. В. Глик, О. А. Назарова // III Российский конгресс по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008.-С. 96-97.

32. Минеральная плотность костей стоп и диабетическая полиневропатия нижних конечностей / Е. В. Скородумова, М, Н. Кнрпикова// III Российский конгресс по остеопорозу. - Екатеринбург, 2008.-С. 107-108.

33. Опыт применения золедроновой кислоты в Ивановском городском геронтологическом центре / М. Н. Кирпикова, С. А. Свинина, О. А. Назарова, М. В. Глик // III Российский конгресс по остеопо-розу. - Екатеринбург, 2008. - С. 135-136.

34. Соблюдение кальциевой диеты и прием препаратов кальция и витамина D пациентами с остеопорозом / О. М. Лесняк, JI. П. Евстигнеева, Н. М. Кузнецова, Ю. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпикова, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова, М. В. Стру-нина, М. В. Телющенко // III Российский конгресс по остеопоро-зу. - Екатеринбург, 2008. - С. 142-143.

35. Минеральная плотность костей стоп у больных с диабетической полинейропатией нижних конечностей / Е. В. Скородумова, М. Н. Кирпикова, О. А.Назарова, Т. Н. Батыгина, В. И. Беляев // Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация». - СПб., 2008. - С. 107.

36. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в динамике у жителей г. Иванова во взаимосвязи с полом и возрастом / М. Н. Кирпикова, А. М. Кузьмин, О. А. Назарова, С. Е. Львов // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. - М., 2009. - С. 11-12.

37. Школа здоровья для пациентов с остеопорозом (программа, методика, организация): пособие для врачей по организации школ для больных с остеопорозом / М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова, О. А. Назарова, М. В. Глик. - Иваново, 2009. - 48 с.

38. Комплексная лучевая оценка остеопоротических и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин в постменопаузе / М. Н. Кирпикова, Н. Н. Белосельский, М. К. Стаковецкий, С. А. Свинина // Мед. визуализация. - 2009. - Спец. вып. -С. 387-388.

39. Опыт применения рентгеновской абсорбциометрии для сравнительной оценки эффективности патогенетической терапии остеопороза / М. Н. Кирпикова // Мед. визуализация. - 2009. - Спец. вып.-С. 200-201.

40. Информированность и оценка факторов риска остеопороза у пациенток городского геронтологического центра / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик, Д. И. Моисеенков // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. - М., 2009. - С. 39-40.

41. Коаксил (тианептин) в лечении депрессивных проявлений у пациенток с постменопаузальным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии : IV конф. с международным участием. - М., 2009.-С. 140-141.

42. Опыт применения антидепрессанта коаксил у пациенток с постменопаузальным остеопорозом / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, М. В. Глик // V съезд ревматологов России : сб. матер. - М., 2009.-С. 52.

43. Остеопения стоп у больных сахарным диабетом / Е. В. Скоро-думова, М. Н. Кирпикова // Вестн. Ивановской медицинской ака-. демии. - 2009. - Т. 14, прилож. - С. 52.

44. Остеопения стоп у женщин с сахарным диабетом / Е. В. Ско-родумова, М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова, Т. Н. Батыгина, В. И. Беляев // V Всероссийский диабетологический конгресс : сб. матер.-М., 2010. -С. 52.

45. Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке эффективности школ остеопороза: изменение питания и физической активности / О. М. Лесняк, Н. М. Кузнецова, 10. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпикова, М. В. Струнина, М. В. Телющенко, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова, А. А. Воробьева / Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии. - 2010. - № 1, прилож. - С. 113.

46. Влияние различных методов терапевтического обучения больных остеопорозом на модифицируемые факторы риска (материалы конференции) / М. Н. Кирпикова, О. А. Назарова // Тезисы IV Российского конгресса по остеопорозу // Остеопороз и остеопатии.-2010.-№ 1, прилож.-С. 121.

47. Школы здоровья для больных остеопорозом / О. М. Лесняк, Н. М. Кузнецова, Ю. А. Сафонова, С. В. Булгакова, М. Н. Кирпикова, М. В. Струнина, М. В. Телющенко, М. Р. Некрасова, О. Б. Несмеянова // Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза : матер, науч,-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2010. - С. 102

48. Education program for patients with osteoporosis: change of calcium diet and physical activities (материалы конференции) / L. Evstign-eeva, O. Nesmeyanova, O. Lesnyak, N. Kuznecova, S. Bulgakova,

U. Safonova, М. Telyushenko, М. Nekrasova, М. Kirpikova, М. Stru-nina // Europen Congress on Osteoporosis and Osteoarthritis (EC-CEO 11-IOF)//Osteoporosis Int. - 2011. - Vol. 22.-P. 656.

49. Алгоритм диагностики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике : информ. письмо для врачей / М. Н. Кирпи-кова, О. А. Назарова. - Иваново, 2011. - 12 с.

50. Терапевтическое обучение пациентов с социально значимыми заболеваниями: монография / О. А. Назарова, Е. А. Шутемова, С. Е. Ушакова, С. В. Романчук, Ю. В. Интякова, А. В. Муромкина, JI. А. Егорова, М. Н. Кирпикова, Н. В. Колоскова. - Иваново : ГБОУ ИвГМА Минздравсоцразвития России, 2011. - 140 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ДЦИ дегенеративно-дистрофические изменения

ИМТ индекс массы тела

юк качество жизни

ЛФК лечебная физкультура

МПК минеральная плотность кости

оп остеопороз

ФР факторы риска

ШОП школа здоровья для больных остеопорозом

DXA dualenergy X-ray absorbtiometry (двухэнергетическая

рентгеновская абсорбциометрия)

SD (standard delivery) стандартное квадратичное отклонение

Se чувствительность

Sp специфичность

КИРПИКОВА Марина Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2011. Формат 60*84[/16.

Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз. ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Актуальность исследования. Среди заболеваний костно-мышечной системы остеопороз (ОП) занимает особое место как одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большую социально-экономическую и медицинскую значимость. ОП - прогрессирующее, инвалидизирующее состояние, которое имеется у значительной части населения в возрасте старше 50 лет. Наиболее частым типом переломов при остеопорозе являются переломы тел позвонков [9, 15, 107]. Они приводят к возникновению боли в спине, деформации позвоночника, снижению трудоспособности и качества жизни [15, 87, 89, 112]. Однако наиболее драматическим следствием остеопороза является перелом шейки бедра, который практически всегда требует госпитализации пациента [3, 16, 32]. Рост распространенности остеопороза наносит огромный ущерб здоровью населения вследствие увеличения уровней заболеваемости и смертности, связанных с переломами. По прогнозам, ежегодная частота возникновения остеопоротических переломов, а значит и нагрузка на здравоохранение, в течение последующих 50 лет возрастет в три раза [14,51,55].

Эпидемиологические и патофизиологические данные свидетельствуют, что самой распространенной формой заболевания является постменопаузаль-ный остеопороз [30, 61, 91, 117]. В настоящее время разработаны принципы диагностики и методы лечения постменопаузального ОП, которые реализуются на практике в основном при обращении пациентов на специализированный прием. Не обоснован объем действий и уровень профессиональной компетенции врача первичного звена по выявлению и лечению данного заболевания для оптимального использования имеющегося ограниченного диагностического ресурса, прежде всего, остеоденситометрии [50, 55, 102]. На необходимость совершенствования диагностики ОП указывает низкая частота выявления заболевания до развития переломов - не более 25% пациентов, страдающих ОП [30, 174, 260, 211], признанная неэффективность сплошного остеоденситометрического скрининга населения [15, 76], накапливающиеся данные о низкой чувствительности остеоденситометрии у определенного контингента больных [88, 101, 104, 174, 222].

Перспективы решения проблем диагностики ОП связаны с разработкой диагностических алгоритмов, применимых для больших групп, населения (например, для женщин в постменопаузе), с уточнением показаний к выполнению остеоденситометрии [31, 49, 55, 83, 103, 102], выявлению особенностей взаимосвязи постменопаузального ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, представляющих основную проблему при инструментальной диагностике этого заболевания [1,2, 63, 75, 35, 100, 101]. Требует апробации на российской популяции международная прогностическая система FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) [76]. Кроме того, актуальным является формирование групп риска для первичной профилактики постменопаузального ОП, а также поиск способов повышения приверженности пациенток к проведению патогенетической антиостеопоротической терапии [51, 55, 56, 108, 109], эффективность которой в настоящее время не вызывает сомнений [76, 77, 208, 209].

Таким образом, на сегодняшний день актуальной научно-практической задачей является создание на основе разработанных международных рекомендаций модели диагностики, а также первичной и вторичной профилактики постменопаузального ОП в амбулаторной практике, что позволило бы улучшить контроль над данным заболеванием в популяции.

Цель исследования - разработать модель диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике с учетом его возрастных клинико-инструментальных особенностей для повышения эффективности контроля заболевания.

Задачи исследования:

1. Дать клиническую характеристику и оценить состояние костной ткани амбулаторных пациентов, обращающихся с целью уточнения диагноза ос-теопороза, а также выделить факторы риска, ассоциированные со снижением минеральной плотности кости, у женщин разных возрастных групп.

2. Определить частоту выявления инструментальных признаков остеопороза (снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов) у женщин с факторами риска в разных возрастных группах и разработать подход к диагностике заболевания у данного контингента пациенток.

3. Выявить частоту высокого риска переломов с помощью прогностической модели БЯАХ у женщин в постменопаузе в условиях типичной амбулаторной практики.

4. Оценить распространенность и выраженность сопутствующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин с постмено-паузальным остеопорозом и установить их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости и наличием остеопоротических деформаций тел позвонков у этого контингента больных.

5. Дать сравнительную характеристику различных видов терапевтического обучения больных остеопорозом (информационного обучения, «Школы здоровья для больных остеопорозом», усовершенствованной «Школы.»).

6. Сравнить эффективность и безопасность различных видов анти-остеопоротической патогенетической терапии в реальной клинической практике.

7. Разработать модель выявления и профилактики постменопаузального остеопороза в первичном звене здравоохранения.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция об особенностях течения пост-менопаузального остеопороза, включающая своеобразие клинико-инструментальных проявлений у женщин разных возрастных групп, а также при его сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, недостаточную коррекцию распространенных факторов риска и снижение качества жизни пациентов, что определяет трудности диагностики и низкий контроль заболевания в первичном звене здравоохранения.

Представлена структура контингента пациентов, обращающихся для уточнения диагноза остеопороза в амбулаторной практике, а также частота выявления сниженной минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин с болью в спине.

Определен набор факторов риска остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости.

Доказана сопоставимая частота обнаружения снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин только с факторами риска остеопороза и у пациенток с болью в спине.

Установлен факт достоверного увеличения доли женщин с остеопороти-ческими переломами в возрастной группе старше 55 лет по сравнению с более молодыми пациентками, а также различия возрастной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике и шейке бедра.

Определена доля пациенток, имеющих высокий риск остеопоротических переломов (по системе РЯАХ), среди женщин в постменопаузе с болью в спине; доказана слабая связь степени риска с показателем минеральной плотности кости.

Установлена взаимосвязь между характером и выраженностью дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений позвоночника. Доказано, что наличие дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника существенно влияет на величину минеральной плотности кости в этом отделе скелета. Показана сопоставимая частота остеопоротических деформаций тел позвонков в группах женщин с различной степенью снижения минерализации кости.

Доказана большая эффективность обучения в «Школе здоровья для больных остеопорозом» по сравнению с информационным обучением. Установлено, что введение в рекомендованную программу занятий курса лечебной физкультуры приводит к дополнительному положительному эффекту в виде более эффективного купирования болевого синдрома, повышения физической активности и качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

Практическая значимость исследования

Разработана модель выявления и вторичной профилактики постмено-паузального остеопороза для амбулаторного звена, внедрение которой позволило повысить эффективность инструментального обследования, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты лечения и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.

Показано, что для улучшения выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения необходимо совершенствование алгоритмов диагностики заболевания у женщин в пери- и постменопаузе, обращающихся к участковому терапевту и ортопеду-травматологу по поводу боли в спине. Доказана эффективность предложенной методики селективного остеоденситометриче-ского скрининга женщин в пери- и постменопаузе.

Уточнены показания для проведения абсорбционной рентгеновской ден-ситометрии у женщин в пери- и постменопаузе на основе выделения наиболее значимых факторов риска остеопороза, ассоциированных с низкой минеральной плотностью кости.

С помощью прогностической модели РЯАХ показана частота встречаемости высокого риска переломов и выделены ассоциирующиеся с ним факторы риска остеопороза.

Доказана необходимость учета вида и степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при оценке результатов остеоден-ситометрии у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм клинико-инструментального обследования для выявления остеопороза у пациенток с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Определено место различных видов терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Предложена усовершенствованная методика терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом, обеспечивающая дополнительное положительное влияние на клинические проявления заболевания, коррекцию сниженной физической активности и улучшение качества жизни.

В ходе сравнительного исследования различных рекомендованных схем патогенетической терапии остеопороза в условиях типичной практики подтверждена их безопасность и сопоставимая эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установленные особенности клинико-инструментальных проявлений по-стменопаузального остеопороза у женщин разных возрастных групп и при сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника определяют необходимость дифференцированного подхода к распознаванию данного заболевания в амбулаторной практике.

2. Различный характер взаимосвязи отдельных дегенеративно-дистрофических процессов и остеопоротических изменений позвоночника определяет целесообразность и различную последовательность выполнения остеоденситометрии и рентгеновского исследования позвоночника для диагностики остеопороза в зависимости от возраста и клинической ситуации.

3. Дифференцированный подход к немедикаментозному лечению остеопороза, в частности выбор варианта терапевтического обучения, а также использование современной патогенетической антиостеопоротической терапии, подтвердившей свою безопасность и эффективность в реальной практике, обеспечивает больший клинический эффект и повышение качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.

Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на II, III и IV Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008; Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практи-ческой-конференции«Артериальнаягипертония: разнообразие клинический форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007), III Международной конференции «Акласта -эволюция терапии остеопороза» (Прага, 2008), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), IV Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2009), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза» (Москва, 2010), Европейском конгрессе по остеопорозу и остеоартриту (ЕССЕО11-IOF ,2011). ,

176 Выводы

1. Большинство пациентов, обращающихся для проведения специального обследования с целью уточнения диагноза остеопороза, направляются терапевтом или ортопедом в связи с наличием болевого синдрома в спине. Среди этих больных по результатам остеоденситометрии остеопороз выявляется в 50% случаев, остеопения - в 26,7%. Высокая частота .выявления нормальной минеральной плотности кости (23,3% случаев), а также необоснованного проведения остеоденситометрии у пациентов с перенесенными переломами (21,4% случаев) определяют необходимость совершенствования алгоритма диагностики остеопороза.

2. Снижение минеральной плотности кости у женщин в пери- и постменопаузе ассоциируется с наличием ряда факторов риска остеопороза, а именно: переломов в анамнезе, отягощенной наследственности по остео-порозу, низкого веса или индекса массы тела, ранней менопаузы, а также сочетания недостаточного потребления кальция и низкой физической активности. У пациенток в пери- и постменопаузе, имеющих один из выделенных факторов риска, при остеоденситометрии сниженная минеральная плотность кости выявляется в 91% случаев.

3. Среди женщин с факторами риска остеопороза у каждой третьей пациентки выявляется остеопения, частота встречаемости нормальной минеральной плотности кости прогрессивно уменьшается с возрастом. При этом среди пациенток старше 55 лет отмечено значимое увеличение числа больных с остеопоротическими переломами, по сравнению с более молодыми женщинами (37,1 и 12,5% соответственно), при отсутствии возрастной отрицательной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике.

4. Среди женщин в постменопаузе с различной степенью снижения минеральной плотности кости, обращающихся в связи с болью в спине, высокий риск остеопоротических переломов любой локализации (по БЯАХ) выявлен в 7,8% случаев, переломов шейки бедра - в 26%. Высокий риск у женщин в постменопаузе ассоциировался с наличием остеопоротических переломов в анамнезе в сочетании с двумя другими факторами риска ос-теопороза.

5. У всех пациенток с постменопаузальным остеопорозом определяются сопутствующие дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Выраженный и распространенный остеохондроз сопровождается более тяжелыми ренгенодиагностическими проявлениями остеопороза в позвоночнике с выявлением у каждой второй пациентки деформаций тел позвонков. Напротив, с увеличением степени и распространенности дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника минеральная плотность кости в позвоночнике повышается, а деформации позвонков у большинства больных (75%) отсутствуют.

6. Усовершенствование «Школы для больных остеопорозом» путем введения курса лечебной физкультуры обеспечивает более выраженное снижение болевого синдрома, достоверное увеличение физической активности пациенток и повышение качества жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.

7. Результаты сравнительного проспективного (в течение 12 месяцев) изучения эффективности и безопасности рекомендуемых схем патогенетической терапии в амбулаторной практике показали их высокую клиническую эффективность, проявляющуюся уменьшением болевого синдрома и достоверным приростом минеральной плотности кости, а также подтвердили заявленную безопасность при применении в условиях амбулаторной практики.

8. Для улучшения контроля постменопаузального остеопороза разработана модель выявления, первичной и вторичной профилактики заболевания для амбулаторного звена, позволяющая повысить эффективность применения остеоденситометрии, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты лечения женщин с постменопаузальным остеопорозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторной практике для улучшения выявления остеопороза необходимо совершенствовать диагностический процесс, прежде всего на приеме у участкового терапевта и у ортопеда-травматолога, для чего целесообразно использовать алгоритм диагностики остеопороза у женщин в пери-и постменопаузе с болью в спине. Разработанный алгоритм может применяться и врачами других специальностей.

2. Для повышения эффективности использования остеоденситометрии у женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется использовать уточненные показания для направления на это исследование, а именно - первоочередное выявление следующих факторов риска остеопороза: перенесенные переломы при низком уровне травмы, отягощенный по остеопорозу семейный анамнез, низкий вес или индекс массы тела, сочетание низкой физической активности и сниженного потребления кальция, у женщин в постменопаузе дополнительно - ранняя менопауза.

3. Для выявления остеопении и остеопороза среди женщин в пери- и постменопаузе рекомендуется организация селективного скрининга, заключающегося в широком информировании данного контингента женщин о факторах риска остеопороза, а в дальнейшем, при наличии у них диагностически значимых факторов риска из предложенного набора, - направление их на остеоденситометрию.

4. В программу «Школы для пациентов с остеопорозом» рекомендуется включать лечебную физкультуру для более полной коррекции факторов риска остеопороза, особенно сниженной физической активности. Обучение в усовершенствованной «Школе» рекомендуется, прежде всего, пациенткам со значительным снижением физической активности. Занятия в усовершенствованной «Школе» могут быть рекомендованы также всем больным с постменопаузальным остеопорозом, поскольку, в отличие от простого информирования пациентов и стандартной «Школы», позволяют достичь рекомендованного уровня физической активности.

5. Подтверждена заявленная безопасность и эффективность применения всех рекомендованных схем патогенетической терапии постменопаузального остеопороза.