Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Риск акушерской и перинатальной патологии при ... плаценты и вариантов ее миграции

«г я р{0

г 1

На правах рукописи

ПРОТОПОПОВА Татьяна Анатольевна

РИСК АКУШЕРСКОЙ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ПРИ -РГ.'(Л^.'А[ I ¡ЛАЦЕНТЫ

и ед^лнтлч чш; рации.

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный консультант.

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор И.О. Сидорова. Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, доктор медицинских наук, профессор Л.ГЛ. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина.

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

199», в^/:

Защита состоится " °^ ~ 1 "_^ ^__ 1999 г. в _часов

на заседании диссертационного совета Д 074.05.02 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться а библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Яо* о,^

Автореферат разослан ' "___ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

A.M. Шулутко

рт.л/i.iY- ч-.о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить аномалии расположения плаценты, к которым относятся предлежание плаценты и низкое ее расположение.

По данным литературы (Айламазян Э.К.,1997), частота предлежания плаценты колеблется от 0.3% до 1,04%. Низкая ллацентация встречается в 9,1% наблюдений, поданным (Репина М.А.,1984),

Перинатальная смертность при аномалиях расположения плаценты достигает 22,2°/оЭ - 81°/00 (Садаускас В.М., Максимэйтене Д.А., 1983), а материнская летальность при предлежании плаценты колеблется от 2,2°/0о до 10% (Аккерман Л И.,1983).

Изучению предлежания плаценты и низкого ее расположения посвящен ряд исследований (Фролов А.Л., 1992; Хачапуридзе В.В.Фазылова ФА.,1985). Однако многие вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения беременности, родов, методов родоразрешения при различных аномалиях расположения плаценты, состояния плода, особенностей развития новорожденного у женщин с предлежанием плаценты и низким ее расположением еще недостаточно изучены.

Клиницисты уже давно обратили внимание на то обстоятельство, что с увеличением срока беременности плацента перемещается от внутреннего зева шейки матки по направлению кверху. Это перемещение плаценты получило наззание феномена" миграции" Однако механизм миграции плаценты полностью не выяснен, а также не дана оценка состояния плода и новорожденного в группе женщин с миграцией плаценты.

Вопросу низкой плацентации и феномену "миграции" плаценты посвящены немногочисленные работы зарубежных авторов (Barrett J.V.. Bcehm F.V., Killam А.P.,1981; Breen J.L,Neubecker R.,Gregori C A. и соавт.,1977; Brar H.S., Platt L.D., De Vore GR., Horenstsin J.,1988). В литературе отсутствует описание комплексного динамического изучения состояния фетоплацентарной системы при этой патологии. Имеющиеся клинико-анатомические представления о нарушении функции плаценты при аномалиях ее расположения весьма неоднозначны (Саморсдинова Л.А.,1980; Федорова М.В., Калашникова Е.П.,1986). Все эти вопросы требуют дальнейшего своего изучения.

Принципиально важным является разработка новых подходов, с учетом возможных осложнений во время беременности, ведения женщин с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции. Важными остаются вопросы дородовой подготовки женщин с аномалией расположения плаценты, определения тактихи родоразрешения при оценке нарушений в системе гемостаза и фетоплацентарной недостаточности. Современного подхода требует изучение вопроса возможного инфицирования у этих беременных и внутриутробного инфицирования плода.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является определение риска для матери, плода и новорожденного при предпежании плаценты и различных вариантах ее миграции и разработка современной акушерской тактики при этой форме акушерской патологии.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Установить факторы риска возникновения предлежания плаценты.

2. Изучить особенности феномена "миграции" плаценты при ее

предлежании.

3. Выявить характер и частоту осложнений беременности и родов у

женщин с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции.

4. Исследовать функциональное состояние системы "мать-плацента-

плод" у данного контингента беременных.

5. Определить особенности кровообращения в системе "мать-

плацента-плод" с помощью допплерометрии во время

беременности.

6. Оценить характер состояния сердечно-сосудистой системы плода по

данным кардиотокографии во время беременности.

7. Исследовать состояние системы гемостаза и микрореологических

свойств крови у беременных с предлежанием плаценты и

вариантами ее миграции, а также у новорожденных.

8. Изучить состояние новорожденных, причины и структуру их

заболеваемости и смертности

9. Установить роль заболеваний, передающихся половым путем

(ЗППП) в возникновении аномального расположения плаценты и

внутриутробного инфицирования плода при этой патологии.

10 Выявить патсзморфологические особенности аномально

расположенных и мигрирующих плацент

11 На основании полученных данных изучить степень риска для матери,

плода и новорожденного при предпежании плаценты и различных вариантах ее миграции и разработать акушерскую тактику при этой патологии.

Научная новизна. Установлены современные факторы риска возникновения аномального расположения плаценты.

Изучен феномен миграции плаценты, выделены возможные варианты ее миграции (незавершенная и завершенная миграция), определены основные факторы, препятствующие процессу миграции.

Выявлены характер и частота осложнений беременности у женщин с аномалией расположения плаценты, обусловленной видом аномалии и вариантом ее миграции.

Впервые с помощью комплекса высокоинформативных современных методов исследования (УЗИ, дспплерометрия, КТГ, гормональные и патоморфологические методы) изучено морфофункционапьное состояние системы "мать-плацента-плод", что позволило на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования плацентарной недостаточности. Доказана связь морфологических изменений, возникающих в плаценте, с нарушением маточно-плацентарно-плодового кровообращения, коррелирующих с аномалией расположения плаценты и вариантами ее миграции.

Исследования системы гемостаза и микрореологических свойств крови у беременных позволили объяснить характер нарушений микроциркуляции при аномально расположенной и мигрирующей плацентах, как одного из факторов формирования плацентарной недостаточности

Выявлены характер и частота осложнений родов, определена тесная взаимосвязь этих осложнений с вариантом аномального расположения плаценты.

Изучение состояния новорожденных позволило выявить высокий риск антеи интранатальных осложнений в возникновении заболеваемости и смертности, перинатальных поражений ЦНС. Эти осложнения коррелируют с видом аномального расположения плаценты и вариантом ее миграции.

Исследование гемостазиологических показателей крови новорожденного, а также изучение микрореологических свойств крови и КОС показало важную роль нарушения процессов микроциркуляции и гипоксии в перинатальных поражениях ЦНС у новорожденных

Установлена роль заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) в возникновении аномального расположения плаценты и внутриутробного инфицирования плода.

Практическая значимость. Показана необходимость отнесения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции к группе высокого риска акушерской и перинатальной патологии. Комплексное динамическое использование УЗИ в изучении биофизического профиля плода, допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артериях пуповины и в аорте плода, кардиотокографии в диагностике состояния сердечнососудистой системы плода, использование гормональных методов исследования для оценки функции фето-плацентарного комплекса, исследование системы гемостаза и микрореологических свойств крови беременных, патоморфологические исследования плаценты позволяют диагностировать и оценивать степень выраженности плацентарной недостаточности в зависимости от варианта аномально расположенной плаценты на ранних этапах беременности.

В зависимости от выявленных нарушений в системе "мать-плацента-плод", следует осуществлять медикаментозную терапию и проводить соответствующую акушерскую тактику во время беременности и родов. Применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет своевременно диагностировать ЗППП у беременных, провести зтиотропное печение и, тем самым, снизить риск внутриутробного инфицирования плода и новорожденного. Обследование новорожденного на возможность внутриутробного инфицирования позволяет своевременно диагностировать внутриутробную инфекцию и провести соответствующее лечение.

Выявление разпичных структурных повреждений головного мозга новорожденного путём нейросснографии позволяет провести раннюю диагностику патологии ЦНС и начать адекватную терапию для предотвращения тяжелых неврологических последствий.

Внедрение разработанных практических рекомендаций позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность, избежать материнской смертности при данной акушерской патологии.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций Северного округа, родильных домов №№ 17,27 г. Москвы, Тульского областного родильного дома, используются в проведении педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Московском научном обществе акушеров-гинекологов (Москва,1991г.); Московском научном обществе детских врачей-патологоанатомов (Москва, 1992г.); научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов Пермской области (Кунгур, 1993г); учредительной конференции международного союза перинатологоз (Чебоксары, 1994); научно-практической конференции, посвященной 50-летию сотрудничества ММА им. И.М. Сеченова и здравоохранения Тульской области (Тула, 1997). Материалы работы зпробированы на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФППО, кафедр акушерства и гинекологии 1 лечебного и медико-профилактического факультетов ММА им. И.М. Сеченова 17 марта 1999 г.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 23 печатные работы

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на/Ь2 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, изложены результаты собственных наблюдений, представлена тактика ведения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции, принципы предродовой подготовки и родоразрешения при этой патологии, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 256 работ отечественных и 243 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована/*?:? таблицами и jj рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. При исходном предлежании плаценты наблюдаются процессы миграции, которые происходят в двух вариантах: полная (завершенная) и неполная (незавершенная) миграция плаценты, определяющие риск возникновения осложнений в течении беременности, родов, нарушений в системе "мать-плацента-плод" и в состоянии новорожденного. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при предлежании и незавершенном процессе миграции плаценты (низкая плацентация).

2. Степень выраженности фето-плацентарной недостаточности находится в прямой зависимости от предлежания плаценты и вариантов ее миграции.

3. В основе патогенеза развития плацентарной недостаточности при предлежании плаценты и вариантах ее миграции лежат сосудистые и микроциркуляторные изменения, которые приводят к различным морфологическим изменениям в плаценте Ведущим звеном в патогенезе плацентарной недостаточности является нарушения кровотока в маточных артериях.

4. Наиболее точным и достоверным признаком плацентарной недостаточности при предлежании плаценты и вариантах ее миграции являются морфологические изменения в плаценте (варианты патологической незрелости ворсин хориона, кровоизлияния в плаценте, объем реологических нарушений, микроциркуляторные расстройства и др.).

5. Важной причиной в возникновении аномального расположения плаценты является инфекция нижних отделов половых путей (ЗППП), изменения морфологического субстрата матки {хронический эндометрит, эндоцервицит, аномалии развития, рубцовые изменения, миома и др.).

6. Ведение беременных, рожениц и родильниц с данной патологией на оценке процессов миграции плаценты. Феномен "миграции" возможно коррегировать с помощью профилактического (лечебного) применения спазмолитиков, антиагрегантов, антиоксидантов, токолитиков, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, этиотропного лечения ЗППП.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика обследованных беременных. Для выявления риска акушерской и перинатальной патологии при предлежании плаценты и

вариантах ее миграции нами проведен анализ клинических характеристик беременных с данной акушерской патологией, а также дана оценка состояния родившихся детей.

Произведено изучение особенностей течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у 643 беременных; 438 женщин, у которых с 14 недель беременности диагностировано предлежание плаценты, составили основную группу, а 205 - контрольную. У 90 женщин из основной группы изучена роль ЗППП в этиопатогенезе аномальной плацентации и внутриутробного инфицирования плода. В группе контроля беременности и роды протекали без каких либо осложнений. 69 беременных с аномалией расположения плаценты которые у нас не наблюдались во время настоящей беременности, но были родоразрешены в наших учреждениях, составили группу сравнения.

По возрасту, паритету беременностей обследованные группы сопоставимы. Проведенный анализ перенесенных заболеваний у этих женщин выявил, что большинство женщин (85%) основной группы в детстве было подвержено инфекционным и воспалительным заболеваниям, а в контрольной группе таковые выявлены только у 35% беременных. Экстрагенитальные заболевания (нейроциркуляторная дистония, хронический пиелонефрит, хронический бронхит, пневмония и др.) наблюдались только у женщин основной группы и отсутствовали в контроле. У 11,9% беременных основной группы выявлена сочетанная экстрагенитальная патология. Только 29,9% беременных основной группы были здоровы

При изучении особенностей менструальной функции было выявлено, что у 45,7% пациенток основной группы имело место нарушение менструального цикла (обильные и болезненные менструации, нерегулярный их характер).Все беременные контрольной группы имели нормальный менструальный цикл. У 54,6% беременных основной группы и у 11.3 % пациенток контрольной группы были выявлены те или иные гинекологические заболевания в анамнезе. У 41,4% женщин основной группы выявлена сочетанная генитальная патология.

Большинство пациенток (79,6%) основной и контрольной (80,9%) были повторнобеременными. У 17,2% женщин основной группы и у 7,1% пациенток контрольной группы в анамнезе выявлены самопроизвольные аборты (р<0,05). В основной группе женщин процент преждевременных родов з анамнезе был выше, чем в контроле (р<0,05). Только у женщин основной группы в анамнезе были

оперативные роды (кесарево сечение, акушерские щипцы), у 3% пациенток основной группы в прошлых родах было произведено ручное отделение плаценты и выделение последа в связи с частичным плотным прикреплением плаценты. Перинатальная смертность при предыдущих родах у женщин основной группы составила 92,3°/0о. В контрольной группе беременных при предыдущих родах перинатальных потерь не было.

Таким образом, данные анамнеза беременных с предлежанием плаценты позволяют выделить общие закономерности, характерные для беременных групп "высокого риска" акушерской патологии и определить основные пренатальные факторы риска. К ним относятся: возраст беременных, нарушения гормональной функции яичников, воспалительные заболевания половых органов, невынашивание беременности, экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся гормональными и сосудистыми расстройствами, миома матки, осложненное течение предыдущих беременностей и родов. Таким образом, у этих женщин для возникновения аномального расположения плаценты имелись соответствующие предрасполагающие факторы. Также, можно заподозрить на основании анализа анамнеза наличие ЗППП у беременных основной группы. Эти заболевания, по-видимому, могли служить известным фоном, на котором в дальнейшем возникает аномальное расположение плаценты. Несомненно, что воспалительные процессы, а также дистрофические изменения слизистой оболочки матки после абортов, родов являются предрасполагающими факторами для возникновения аномального расположения плодного яйца.

Для сравнительной оценки результатов исследования и эффективности проводимого лечения мы изучили особенности течения настоящей беременности, миграции плаценты у 69 женщин с этой патологией, которые не наблюдались нами во время настоящей беременности, но были родоразрешены в нашем учреждении (группа сравнения). По возрасту, паритету беременности и родов, данных анамнеза, состояния здоровья и гинекологической патологии эта группа сходна с нашей основной группой.

На основании проведенных нами наблюдений можно предположить, что наиболее значимыми факторами, сопутствующими ЗППП, а также аномальной плацентации, могут являться кольпит, воспалительные заболевания шейки и тела матки и придатков.

Методы исследования. Всем беременным основных и контрольной групп проведено тщательное клиническое исследование. Проводили наружное и внутреннее исследование. Всем беременным проводился осмотр терапевтом, окулистом и по показаниям - другими специалистами.

Лабораторные методы исследования беременных. Всем беременным проводились клинические и биохимические исследования крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого.

Гемостазиологические исследования.

а) исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (подсчет тромбоцитов в камере Горяева).

б) исследование коагуляционного гемостаза : определение времени свертывания по классическому методу Ли и Уайта; определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по J.Caen и соавт. (1968); определение протромбинового времени по A.J.Qwick (1935); определение концентрации фибриногена по P.A. Рутбергу (1961).

в) определение фибринолитической активности (эуглобулиновый лизис по Ковальскому).

г) изучение маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза (паракоагуляционные тесты -этаноловый тест (по Н.С. Godai и соавт. (1971) в модификации В Г Лычева (1975); определение РМФК и ранних продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в сыворотке по тесту склеивания стафилококков.

Исследование поверхностной цитоархитектоники эритроцитов. Полученную взвесь эритроцитов наносили на предметное стекло, высушивали и напыляли золотом. Препараты просматривали в сканирующей приставке Jeol IEM-AslD-4 к электронному микроскопу JEM-100C.

Гемостазиологические исследования и исследования поверхностной цитоархитектоники эритроцитарных мембран проводили в лаборатории ГНЦ РАМН (зав. - профессор Г.И. Козинец).

Гормональные методы исследования. Изучение гормональной функции плаценты и фето-плацентарного комплекса проводили посредством определения концентрации плацентарных гормонов и гормонов фето-плацентарного комплекса в сыворотке крови беременных во II и III триместре беременности в динамике с

использованием стандартных тест-наборов, радиоиммунологическим методом. Исследования проведены в центральной межклинической гормональной лаборатории ММА им. И.М. Сеченова.

Микробиологические. бактериологические. и вирусологические исследования. Проведены у специальной группы беременных в составе основной и контрольной групп пациенток для выявления у них заболеваний, передающихся половым путем.

Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища проводили методом световой микроскопии после окрашивания их по Граму (клинические лаборатории родильных домов №№ 17,27 г. Москвы). Бактериологические исследования посевов содержимого влагалища, цервикального канала шейки матки и уретры проводили в лабораториях ЦИТО им. H.H. Приорова и Московском НИИ им. Г.Н. Габричевского). Для выявления геномов возбудителей ЗППП, использовали метод ПЦР. Исследования проведены в лаборатории консультативно-диагностического центра Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н, Габричевского.

Клинические методы исследования новорожденных, родившихся у женщин основной и контрольной групп.

При рождении новорожденным производилась оценка по шкале Апгар. оценка соматического статуса, данных росто-весовых показателей, неврологического статуса.

Лабораторные методы исследования новорожденных. Проводились клинические анализы крови и мочи.

Гемостазиологические исследования:

1. Определение показателей свертывающей системы крови, а также

исследование поверхностной цитоархитектоники зритроцитарных мембран осуществлено по выше указанным методикам в ГНЦ РАМН.

2. Исследование газового состава и КОС производилось на аппарате

микро-Аструп на клинических базах кафедры.

Для подтверждения внутриутробного инфицирования у новорожденных производились исследования сыворотки крови, крови из пуповины методом ПЦР в НИИ им. Г.Н. Габричевского.

НейросоногоаФия новорожденных. Для ультразвукового сканирования головного мозга новорожденного через большой родничок использовали

установку фирмы Combison. Применяли датчики с частотой 5-7,5 МГЦ. Исследование проводилось в коронарной и сагитальных плоскостях.

Методы исследования функционального состояния системы "мать -плацента - плод" Эхографическую диагностику фето-плацентарного комплекса во время беременности осуществляли с помощью приборов фирм Toshiba SAL 50А (Япония) .Dornier AL 5200 и Performa фирмы Dornier (Германия) в течение 3040 минут. Исследования проводили в динамике беременности (от 14 до 40 недель). Фетометрию проводили по стандартной методике (А Н. Стрижаков и др.,1990; P.W. Callen,1988). Рассчитывали массу плода (В.Н. Демидов и соавт.,1990; Shephard M.S. и соавт.,1982).

Сердечную деятельность (СДП) плода исследовали при помощи М-метода, оценивали частоту и ритм сердечных сокращений.

Дыхательные движения плода (ДДП) оценивали в продольном и поперечном сканировании туловища в В/М режиме по характеру смещения грудной клетки и живота. Признаками нарушения состояния плода считали снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, появление патологических форм или отсутствие ДДП.

Двигательную активность плода (ДАП) оценивали на основании количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями плода. Уменьшение количества эпизодов ДАП, наличие только изолированных движений конечностями, беспорядочную ДАП или ее отсутствие считали проявлением нарушений состояния плода.

Тонус плода (ТП) расценивали как способность его при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и / или туловища (позвоночник) с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания.

Структуру плаценты (СП) расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости, на основании общепринятой классификации (Grannum P.A. и соавт.,1979), соответствует сроку беременности, патологические включения в структуре отсутствуют, толщина соответствует сроку беременности, расположение плаценты нормальное, патология миометрия в зоне плацентации отсутствует Выявление отклонений от указанных параметров расценивалось как нарушение состояния и функции плаценты. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения

пуповины. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями (В.Н. Демидов ,1381).

При оценке объема околоплодных вод (ООВ) определяли их количество (нормальное, маловодие, многоводие). Полученные данные сопоставляли с результатами оценки биофизического профиля плода (БФП).согласно шкале, предложенной A.M. Vintzileos и соавт. (1983), а также шкалой И.О. Макарова (1998) для определения функционального состояния фето-плацентарного комплекса во время беременности.

Кардиотокография Кардиотокографию (КТГ) у беременных выполняли при помощи приборов Corometrics-145 (США), Analogic Fetalgard-2000 (США).Запись КТГ проводили в течение 45-60 минут. Полученные результаты сопоставляли с балльной шкалой W. Fisher и соавт. (1976) и шкалой оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности, предложенной И.О. Макаровым (1998).

Ультразвуковая допплерометрия Ультразвуковую доплерометрию осуществляли в импульсном режиме .частота датчика 3,5 МГЦ. Для устранения низкочастотных сигналов применяли частотный фильтр 50ГЦ. Исследовали кровоток в маточных артериях, артериях пуповины, нисходящей части грудной аорты плода, внутренних сонных артериях с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) (Stuart B.J. и соавт.,1980).

Пгтоморфологические методы исследования последов При изучении гистологических препаратов были выделены варианты незрелости плаценты (Милованов А.П. и соавт.,1988). По совокупности макро- и микроскопических признаков патологии диагностировалась плацентарная недостаточность в пятибалльной шкале. Патоморфологические исследования последов основной группы беременных произведены в НИИ морфологии человека РАМН под руководством член-корр. РАЕН, проф. А.П. Милованова.

Гистологические исследования последов в группе женщин, где было выявлено внутриутробное инфицирование плода, проведены в патологоанатомическом отделении городской клинической больницы № 33 г. Москвы.

Статистическая обработка полученных данных произведена с помощью метода вариационной статистики с вычислением вероятности случайности "р" по Стьюденту.

Результаты собственных исследований и их обсуждение В связи с появившейся в последнее время возможностью использования в клинической практике для диагностики ЗППП метода ПЦР, из основной группы была выделена специальная в кол-ве 90 человек, оставшиеся 348 беременных рассматриваются

далее.

Нами проведен динамический ультразвуковой контроль за процессом миграции плаценты, начиная с 14 недель беременности до срока родов у 348 беременных с предлежанием плаценты, произведены функциональная оценка фето-плацентарного комплекса, анализ особенности течения беременности, родов, состояния новорожденного. Выявлены особенности миграции плаценты в зависимости от ее расположения на стенках матки. Так, при расположении плаценты на передней стенке матки процесс миграции начинался с 16 недель беременности и заканчивался к 32-33 неделям беременности. При расположении плаценты на задней стенке матки миграция начиналась позднее. С 18 недель беременности, а заканчивалась к 35-36 неделям беременности.

В основной группе женщин миграция более чем у 2/3 беременных, сопровождалась явлениями угрозы прерывания беременности. Нами было выявлено, что процесс миграции плаценты происходит в двух вариантах. При первом варианте миграции нижний край плаценты находится ниже 5 см. над уровнем внутреннего зева шейки матки при доношенной беременности. Этот вариант обозначен нами как неполная (незавершенная) миграция плаценты (низкое расположение плаценты). При втором варианте миграции плацента перемещается в верхние отделы матки (нижний край плаценты выше 5см. от внутреннего зева); в 10-20% наблюдений плацента при этом варианте миграции достигает дна матки. Этот вариант миграции плаценты обозначен нами как полная (завершенная) миграция. В 19,5% наблюдений миграция отсутствовала совсем Таким образом, процесс миграции отмечен у 80,5% беременных с предлежанием плаценты: у 130 (37,35%) беременных наблюдался процесс незавершенной миграции плаценты, а у 150 (43,1%) беременных имел место процесс завершенной миграции. Нами были выделены факторы, которые задерживают процесс миграции плаценты. К ним относятся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез женщины, миома матки, расположение плаценты в области миоматозного узла, аномалии матки, внутриматочная перегородка, рубец на матке после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии,

плотное прикрепление плаценты, ЗППП, расположение плаценты на задней стенке матки. Самое частое сочетание этих факторов наблюдалась в группе женщин с незавершенной миграцией плаценты. В отношении механизма миграции плаценты в литературе существует противоречивое мнение. Так, одни авторы (Хачапуридзе В.В.,1986) связывают миграцию плаценты с морфофункциональной перестройкой мышечных волокон матки в процессе беременности. Другие (Садаускас В.М. и соат.,1988; Anderson N.G. и соавт.,1992) механизм миграции объясняют интенсивной перестройкой миометрия при растяжении передней стенки матки. Ряд исследователей (Милованов А.П. и соавт.,1988) отмечают наличие выраженного процесса атрофии концевых ворсин плаценты, локализованной на передней стенке матки. Необходимо отметить, что в конце II триместра беременности отмечается повышенная возбудимость матки при локализации плаценты на задней стенке, что отрицательно сказывается на процессе миграции плаценты.

Наблюдая в динамике беременности за процессом миграции плаценты и основываясь на данных эхографического и патоморфологического исследований плацент, мы выявили следующие закономерности. Первоначально место прикрепления плаценты в матке остается неизменным, однако, этот участок прикрепления плаценты "поднимается " вверх за счет сокращения и растяжения мышечных волокон матки и их морфофункциональной перестройки вследствие увеличения размера матки и ее объема. При этом происходит увеличение периферических отделов плаценты, а ворсины хориона находят оптимальное место своего прикрепления в зонах наилучшего кровоснабжения. Подтверждением этому является выраженная гипоплазия мигрирующих плацент, увеличение площади их материнской поверхности, наличие добавочных долек плаценты, причудливые формы плацент ("географическая карта"), отхождение пупочного канатика, как правило, с края плаценты, укорочение и выраженное истончение его. Таким образом, миграция плаценты представляет собой сложный процесс, зависящий от взаимодействия многих факторов.

При эхографическом исследовании плацент было выявлено, что для ее аномального расположения наиболее характерно запоздалое созревание, наблюдаемое у 173 (49,7%) беременных с этой патологией. Преждевременное созревание плаценты отмечено только у 42 (12,06%) пациенток. Наиболее часто запоздалое и преждевременное созревание плаценты отмечалось у женщин с

низким ее расположением (67,7% и 16,9% соответственно), по сравнению с таковыми при предлежании и завершенной миграцией плаценты (р<0,05). В контрольной группе беременных с нормальной плацентацией у 111 пациенток (96,5%) было выявлено нормальное созревание плаценты и у 4 (3,5%)-преждевременное. Известно (Г.М. Савельева и соавт.,1991), что нарушение процесса созревания плаценты может явиться причиной плацентарной недостаточности. Из данных литературы (М.В. Медведев и соавт.,1998) следует, что изменение толщины плаценты является эхографическим маркером плацентарной недостаточности. В наших наблюдениях у всех женщин с запоздалым созреванием плаценты отмечена неравномерность прироста толщины ее, известная "скачкообразность" этого процесса, уменьшение толщины плаценты при доношенной беременности.

С помощью ультразвуковой фетометрии в 63 (18,1%) наблюдениях была выявлена задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП). Нами установлено, что ЗВРП имела место только при нарушении созревания плаценты. Чаще всего ЗВРП наблюдалась при низком расположении плаценты, как при преждевременном (6,1%), так и при запоздалом ее созревании (23,1%),по сравнению с другими вариантами плацентации и завершенной миграции плаценты (р<0,05%). Симметричная форма ЗВРП была выявлена в 14 (из 63) наблюдений ЗВРП; асимметричная - в 49 (из 63) случаев ЗВРП, чаще у женщин с низким расположением плаценты и полным предлежанием ее (р<0,05%).

Таким образом, наиболее неблагоприятными вариантами расположения плаценты являются ее предлежание и вариант незавершенной миграции.

Анализ показателей биофизического профиля плода (БФП) позволил установить следующие особенности.

У беременных с аномальным расположением плаценты и вариантами ее миграции количество наблюдений с нормальными показателями изменяется в сторону уменьшения таковых. Нормальное состояние плода (10-12 баллов) нами было выявлено у 36 (25,9%) беременных с атипичным расположением плаценты. Удовлетворительное (8-9 баллов) - у 79 (57,4%) беременных. Сомнительное - у 20 (14,4%) пациенток. Выраженная гипоксия плода (5 баллов и менее) определялась в 4 (2,9%) наблюдений. Таким образом, более чем у половины беременных с атипичным расположением плаценты состояние плода было удовлетворительным. Самую низкую оценку БФП (по шкале A.M. Vintziieos и

соавт.,1983) мы выявили у женщин с низким расположением плаценты (р<0,05). В контрольной группе у 51(83,6%) беременной состояние плода было расценено как нормальное, у 9 (14,8%) - как удовлетворительное (8-9 баллов); у 1 (1,6%) -сомнительное (6-7 баллов) Средний балл БФП был самым низким при незавершенном процессе миграции.

Анализ показателей КТГ (по шкале W. Fischer и соавт,1976) выявил, что у беременных основной группы, по мере увеличения частоты изменений, изучаемые параметры распределялись в следующем порядке: базальная ЧСС, частота осцилляций, акцелерации, децелерации. Базальная частота имела отклонения от нормальных показателей в 34 (24,5%) наблюдениях. Амплитуда и частота осцилляций носили патологический характер у 56 (40,3%) и у 36 (25,9%) беременных соответственно. Нарушения со стороны акцелерации выявлены у 80 (57,6%) беременных основной группы, а изменения децелерации - у 109 (73,7%). В контрольной группе патологические изменения КТГ были выявлены при изучении структуры акцелерации у 42,6% беременных, остальные показатели находились в пределах нормы. Наиболее выраженные патологические признаки у беременных основной группы были выявлены при низком расположении плаценты (р<0,05) Суммарный балл оценки КТГ, равный 8-10 баллам, был выявлен у 100 пациенток (79,1%) основной группы, при этом, состояние плода было оценено как нормальное. У 30 беременных (21,6%) основной группы состояние плода было оценено на 5-7 баллов; у 9 (6,5%) - на 4 и менее баллов. У всех беременных контрольной группы оценка КТГ составила 8-10 баллов, что свидетельствует о нормальном состоянии плода; средний балл КТГ во всей основной группе составил 7,7 ± 0,95 баллов. Самый низкий средний балл был зафиксирован у беременных с низким расположением плаценты.

Нарушения состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод определялись только в наблюдениях нарушения процесса созревания плаценты и зависели от варианта расположения плаценты. У женщин с нормальной плацентацией при доношенной беременности показатели кровотока не выходили за пределы нормальных. При доношенной беременности величина СДО в маточных артериях при предлежании плаценты составила 2,2 ± 0,4; при неполном предлежании - 1,87 ± 0,5; при низком расположении плаценты - 2,51 ± 0,03; при завершенной миграции плаценты - 1,85±03; в контроле - 1,61 ± 0,01. Значения СДО в артериях пуповины увеличивались от 2,4 ± 0,01 (при завершенной

миграции плаценты) до 2,51 ± 0,3 (при полном предлежании плаценты) и 3,3 ± 0,02 (при низком расположении плаценты). При нормальной плацентации эта величина составила 2,16 ± 0,03. СДО в аорте плода увеличивалось от 5,4 ± 0,04 (при миграции плаценты) до 5,86 ± 0,05 (при низком расположении плаценты). В контрольной группе оно равнялось 4,9 + 0,02. Изменение кровотока во внутренних сонных артериях плода при аномалиях расположения плаценты и вариантах ее миграции не выявлено, показатели СДО при этом не отличались от таковых в контрольной группе (р^0,05).

Наиболее часто изменения гемодинамики наблюдались при низком расположении плаценты, при этом варианте незавершенной миграции плаценты эти изменения были наиболее выраженными. При низком расположении плаценты чаще выявлялась и ЗВРП (р<0,05). Выявлено, что наиболее ранним признаком нарушения кровотока является снижение его диастолического компонента в маточной артерии, наиболее выраженное при низком расположении плаценты (р<0,05).Наряду с нарушением маточно-плацентарного кровотока происходило нарушение кровотока в артерии пуповины, что является следствием повышения периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты. Нулевых и отрицательных значений диастолических скоростей кровотока при этом мы не наблюдали. Присоединение нарушение кровотока в грудном отделе аорты плода при ЗВРП отражает, по-видимому .компенсаторно-приспособительные механизмы центральной гемодинамики ппода в ответ на снижение плацентарной перфузии. При определении СДО во внутренних сонных артериях плода при ЗВРП статистически достоверных различий в этих показателях при всех вариантах аномального расположения плаценты не получено (р?0,05). Эти показатели не отличались также от таковых и в контрольной группе (р?0,05). Выявленные нами изменения гемодинамики в системе "мать-плацента-плод" при предлежании плаценты и вариантах ее миграции (особенно выраженные при ЗВРП) являются доказательством развития у женщин с этой акушерской патологией фето-ллацентарной недостаточности, степень выраженности которой находится в прямой зависимости от варианта расположения плаценты и варианта ее миграции. Самым неблагоприятным вариантом при этом является низкое расположение плаценты. Первичным звеном в патогенезе плацентарной недостаточности является снижение маточно-плацентарного кровотока, что отражается на дальнейшем формировании

плаценты, приводящем к повышению периферического сопротивления плодовой части плаценты, вследствие чего нарушается плодово-плацентарный кровоток.

При изучении гормональной функции плаценты при определении концентрации плацентарного лактогена, прогестерона, эстриола и эстрадиола в сыворотке крови беременных выявлено, что их выработка находится в прямой зависимости от процесса созревания плаценты. Так, начиная с 25 недель беременности, снижение значения ПЛ при преждевременном созревании плаценты превышало физиологические показатели на 23,35%,что,по-видимому .является следствием реакции напряжения функции фетоплацентариой системы в результате проявления компенсаторных реакций в плаценте. Ото подтверждается проведенными нами морфологическими исследованиями плацент при их преждевременном созревании(высокому уровню ПЛ соответствует выраженный комплекс инволютивно-дистрофических изменений в плаценте, развивающийся значительно раньше физиологических сроков(увеличение количества терминальных ворсин малого калибра, истончение синцития, гиперваскуляция ворсинчатого хориона).

При запоздалом созревании плаценты определялось снижение продукции плацентарного лактогена, прогестерона, особенно выраженное при ЗВРП (р<0,05). Известно, что концентрация плацентарного лактогена и прогестерона зависит от массы плаценты, плода, стадии развития плацентарной недостаточности. При атипичном расположении плаценты имели в разной степени выраженности гипоплазию, в зависимости от варианта расположения плаценты. Самая низкая масса плацент отмечена при низком расположении плаценты (331,2±13,7 г), при этом была и самая низкая площадь материнской поверхности (ПМП) (278,3±15,4 см.), (р<0,05). Для низкой плацентации была характерна и самая низкая масса новорожденного (р<0,05). Наши исследования показали также снижение фракций эстрогенов при аномалиях расположения плаценты, которые наиболее были снижены при ЗВРП, особенно у женщин с низким расположением плаценты (р<0,05). Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов (Хачапуридзе В.В.,1985; Ходжаева 3.С.,1985).

В нашем исследовании мы определяли параметры системы гемостаза у беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции во II и III триместрах беременности. Во II триместре беременности у 33,7% беременных имелась тенденция к нарушению нормальных соотношений тромбоцитарного,

коагуляционного и противосвертывающего звеновв системы гемостаза, при этом особенно выраженными эти изменения были у женщин с предпежанием плаценты и незавершенной ее миграции. Число тромбоцитов при предлежании плаценты составило 201,3 тыс.± 4,3 тыс., при низком расположении плаценты-208,7 тыс. ± 3,7 тыс., при миграции плаценты - 210,8 тыс. ± 5,4 тыс. (в контроле - 263,4 тыс. ± 5,2 тыс. (р<0,01)). Отмечено укорочение времени свертывания крови при предлежании плаценты до 2мин.37" ± 8,5",при низком расположении плаценты -до 2мин.43" ± 2"; при миграции плаценты - до 2 мин.53" ± 24" (в контроле -4 мин.4" ± 0,9"). Время кровотечения также имело место к снижению. Протробиновый индекс в основной группе был выше, чем в контрольной (р<0,05).

В III триместре беременности отмечается закономерное изменение показателей системы гемостаза и выраженность этих изменений у 56% беременных с аномально расположенной плацентой. Выявлено преобладание коагуляционного потенциала. Параллельно с повышением коагуляционного потенциала происходит активация фибринолитического звена. Длительность и величина капиллярного кровотечения, контролируемая классической пробей по Дьюке уже во втором триместре была существенно укорочена, в среднем до 73,9 сек. ± 6,3 сек., время свертываемости крови -до 2 мин,44" ± 5,3",что указывало на нарушение нормальных соотношений коагуляционного и протизосвертывающего звеньев системы гемостаза. В третьем триместре беременности отмеченная тенденция преобладания коагуляционного потенциала продолжала сохраняться. Проведенная высокостандартизированная коагуляционная проба-определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), чувствительная только к плазменным дефектам свертывания, особенно к дефициту XII,XI,IX и VIII факторов, а также к избытку в плазме антикоагулянтов .свидетельствовала о наличии ДВС синдрома .хронической формы, фазы гиперкоапуляции у 56% беременных основной группы. Таким образом, у женщин осноеной группы имеет место дефицит факторов активации внутреннего механизма свертывания крови, который превышал таковой у женщин контрольной группы (р<0,05). Повышение протромбиновогс индекса и протромбинового времени во II и Iii триместрах беременности у пациенток основной группы, по сравнению с контролем (р<0.05 и <0,01) свидетельствует о первичной диссоциации функционального состояния внутреннего и внешнего механизмов запуска процесса коагуляции крови. При определении концентрации фибриногена

было выявлено его снижение как во II, так и в III триместрах беременности, по сравнению с контролем (р<0,05).

У женщин основной группы изменяется и тромбоцитарный гемостаз, о чем свидетельствует снижение количества тромбоцитов уже во II триместре беременности, более ярко выраженное в третьем триместре, по сравнению с контролем (р<0,05). Определение активности фактора Xlll-фибриназы (фактор, стабилизирующий фибрин) у беременных основной группы уже во II триместре беременности выявляет укорочение лизиса сгустка крови при воздействии щавелевокислой мочевины до 61,5 сек. ± 1,31 сек. (при норме -68,6 сек ±1,4 сек.). В III триместре беременности этот показатель составил в среднем 64,9 сек ± 25 сек., при норме-76,4сек ± 1,1 сек. Снижение активности фибриназы, играющей большую роль в агрегации и адгезии кровяных пластинок, в крови ведет к нарушению образования нерастворимого фибрина и способствует повышению кровоточивости. Полученные нами результаты позволяют выявить еще один механизм нарушения системы гемостаза у беременных с аномально расположенной плацентой. В условиях реальной гиперкоагуляции особое значение имеет сохранение баланса между интенсивностью свертывания крови и активностью фибринолитических процессов. В третьем триместре беременности более, чем у половины беременных основной группы выявлен дефицит плазминогена.

Изменения свертывающей системы крови у женщин основной группы находятся в прямой зависимости от варианта аномального расположения плаценты и варианта миграции ее. Выявленные нами специфические изменения гемостазиограммы коррелируют с морфологическими изменениями в плацентах основной группы беременных (увеличение объема реологических изменений материнского кровотока в межворсинчатом пространстве, выраженные кровоизлияния, ретроплацентарные гематомы, признаки компенсаторного ангиоматоза и др.)Наши данные подтверждают имеющиеся таковые в литературе о роли плаценты в регуляции гемостаза (Понамарева Н.А.,1986).В литературе имеются указания об изменении показателей системы гемостаза у беременных с нарушением созревания и функциональной активности децидуальной оболочки плаценты (Конычева Е.А ,1995).

Изучение изменения количественной и качественной поверхностной архитектоники эритроцитов у беременных основной группы показало, что

наиболее выраженными изменениями в системе эритрона были анизоцитоз, уменьшение переходных форм эритроцитов, увеличение патологических форм (р<0.05; р<0,01). Именно эти изменения поверхностной архитектоники эритроцитов представляют большую опасность кровотечения во время беременности, родов, в послеродовом периоде, во время и после операции кесарева сечения. Наши исследования подтвердили прямопропорциональную зависимость изменения архитектоники мембран эритроцитов в зависимости от вида аномального расположения плаценты и варианта ее миграции. Особенно выраженными эти изменения были у женщин с предлежанием плаценты и низким расположением ее (р<0,05; р<0,01).Резкое изменение процентного соотношения форм эритроцитов у данного контингента беременных, по-видимому, связано с нарушением в строении эритроцитарных мембран, обусловленных образованием свободных радикалов (Г.М Савельева,1986; Р.И. Шалина,1990). Изменение формы и поверхностной цитоархитектоники мембран клеток является причиной нарушения агрегации эритроцитов, микроциркуляции и реологических свойств крови.

Анализ особенностей течения беременности, родов, сосотояния новорожденных у женщин с предлежанием плаценты и ее миграцией показал, что в I триместре беременности угроза прерывания ее отмечается у 48,4% беременных, во II триместре - у 49,7% наблюдаемых, в III - у 46,2% пациенток. Анемия беременных, умеренно выраженная в I триместре беременности отмечено у 0,8% женщин, во II - у 8,6%,в III - у 10,9% беременных. Кровянистые выделения из половых путей в I триместре отмечены у 14,9% беременных, во II -у 41,7%,в III - у 40,5% пациенток. По мере прогрессирования угрозы прерывания беременности, частота кровянистых выделений из половых путей возрастала.

Таким образом, система мать-плацента-плод " при предлежании плаценты и ее миграции подходит к родам, имея разную степень выраженности хронической плацентарной недостаточности и нарушений в развитии плода.

У данного контингента беременных обращает на себя внимание высокий процент преждевременных родов (25,6%) Запоздалые роды наблюдались только у 14 (4,02%) женщин.

Частота преждевременных и запоздалых родов определялась вариантом расположения плаценты и вариантом миграции ее. Так, наиболее часто (50%)

преждевременные роды наблюдались у женщин с предлежанием плаценты, низким расположением ее (32,3%),

Обращает на себя внимание высокая частота осложнений в родах у данного контингента женщин. Среди осложнений следует выделить преждевременную отслойку аномально расположенной или полностью мигрирующей плаценты (36,1%), аномальную родовую деятельность (33,3%),острую гипоксию плода (46,8%), интранатальную гибель плода (17,2%). Наиболее часто эти осложнения возникают при полном предлежании плаценты и низком расположении ее. Завершенная миграция плаценты не исключает возникновение подобных осложнений.

Продолжительность родов у женщин с низким расположением плаценты была ниже, чем у женщин с завершенной миграцией плаценты (р<0,05).Это объясняется высокой частотой быстрых родов у них (38,6%).У женщин с низким расположением плаценты дискоординация родовой деятельности наблюдалась в 14,1% случаев. Для завершенной миграции плаценты была характерна дискоординированная родовая деятельность и слабость родовой деятельности (18,8% и 12,3% соответственно).

Весьма опасным осложнением в родах явилось частичное плотное прикрепление плаценты, которое наблюдалось у 8,4% женщин с низким расположением плаценты и у 2,2% -с завершенной миграцией плаценты.

Обращает на себя внимание также высокая частота оперативных вмешательств у женщин основной группы в родах. Среди оперативных вмешательств в родах у этих женщин следует выделить операцию кесарева сечения (29,3%), показанием к которой явились отслойка плаценты. Операция кесарева сечения была произведена в родах у 33% женщин с низким расположением плаценты, у 20,3%-с завершенной миграцией плаценты, у 11 (из 16) женщин с неполным предлежанием плаценты.

60 (17,2%) операций кесарева сэчения было произведено в плановом порядке. Показаниями к плановым операциям кесарева сечения у этих женщин явились: полное предлежание плаценты (22), рубец на матке (19), миома матки (10), поперечное положение плода (4), сочетанные показания (5). Кесарево сечение в плановом порядке было произведено у 24 (18,5%) женщин с низким расположением плаценты и у 12 (8%) -с завершенной миграцией плаценты. Во время операции кесарева сечения в 24 (14,8%) наблюдениях произведена

надвлагалищная ампутация и экстирпация матки. Эти оперативные вмешательства произведены у 10 (6,1%) женщин с предлежанием плаценты и у 12 (7,4%) женщин с низким расположением плаценты, у 2 (1,2%) пациенток с завершенной миграцией плаценты.

Показанием к такому виду оперативных вмешательств явились истинное приращение плаценты в 15 (9,3%) наблюдениях (у 9 женщин с предлежанием плаценты и у 6-с низким расположением плаценты. У 9 женщин (у 1-е полным предлежанием плаценты, у 6 -с низким расположением и у 2-х -с завершенной миграцией плаценты) показанием к надвлагалищной ампутации и экстирпации матки явилась миома матки больших размеров.

Величина наибольшей кровопотери во время операции кесарева сечения составила у женщин с полным предлежанием плаценты 965мл ± 165мл - у первородящих и 976,1 ±.185,0 мл. - у повторнородящих. При низкой плацентации средняя кровопотеря во время операции кесарева сечения была выше, чем у женщин с завершенной миграцией плаценты, составив у первородящих 957,4мл ± 80,7мл. и 974 ± 116,5мл. - у повторнородящих; (р<0,05). При завершенной миграции плаценты средняя кровопотеря во время операции кесарева сечения составила у первородящих 743,1мл. ± 144мл. и 769 ± 166,3 мл.

В основной группе женщин родилось 348 детей. Живых новорожденных было 342 (98,3%), мертвых - 6 (1,7%).Мальчиков было 208 (59,8%), девочек - 140 (40,2%). Доношенных было 245 (70,4%) новорожденных; недоношенных - 89 (25,6%), переношенных - 14 (4,02%). Наибольшее число недоношенных новорожденных наблюдалось у женщин с предлежанием плаценты и низким расположением ее (50% и 32,2%,соответственно). Переношенные дети родились у женщин с низким расположением плаценты (4,7%) и завершенной миграцией ее (5,3%). Мертворождаемость наблюдалась только у женщин с полным (8%) и низким расположением плаценты (1.5%).

В асфиксии родилось 222 ребенка (64,9%).120 (35,1%) новорожденных имели оценку по шкале Апгар 8-9 баллов. В асфиксии легкой степени (6-7 баллов) родилось 155 (45,3%) новорожденных; средней - 43 (12,6%); тяжелой - 24(7,0%) ребенка. В контрольной группе все 115 новорожденных родились с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Тяжелая асфиксия наблюдалась только у новорожденных женщин с предлежанием плаценты (14,1%) и низким расположением ее (11,7%). Асфиксия средней степени выявлена у

новорожденных женщин с предлежанием плаценты (20,3%), низким расположением ее (21,09%), завершенной миграцией плаценты (2,0%). Оценку по шкале 8-9 баллов получили 15,6% новорожденных в группе женщин с предлежанием плаценты; 23,4% детей - в группе женщин с низким расположением плаценты и 50% новорожденных, родившихся у женщин с завершенной миграцией плаценты. Следовательно, предлежание плаценты и низкое расположение ее являются самыми неблагоприятными вариантами плацентации в отношении рождения детей с более низкой оценкой по шкале Апгар.

Самая низкая масса тела среди доношенных новорожденных была у детей женщин с полным предлежанием плаценты (3200,0 ± 77г.) и низким расположением плаценты (3248,0 ± 71 г.), по сравнению с таковой новорожденных, родившихся у женщин с неполным предлежанием плаценты (3315,0 ± 139 г.) и завершенной миграцией плаценты (3405 ± 34 г.); р<0,05. В контрольной группе детей средняя масса доношенных новорожденных составила 3435,0 ± 82г. (р<0,05). Подобная закономерность прослеживается и у недоношенных новорожденных основной группы женщин.

В основной группе женщин из 342 живых новорожденных у 175 (51,2%) детей при рождении и впервые ipoe суток жизни выявлены те или иные заболевания. Доношенных среди этих 175 детей было 89 (50,8%),недоношенных-83 (47,4%),переношенных- 3 (1,8%). Число больных новорожденных в группе женщин с предлежанием плаценты составило 41 (89,1%); с неполным предлежанием пяаценты-13 (72,2%),с низким расположением плаценты - 84 (65,6%); с завершенной миграции плаценты - 37 (24,7%).

Перинатальные поражения ЦНС выявлены у 120 (35,08%) новорожденных женщин основной группы. Внутриутробная гипотрофия диагностирована у 57 (16,7 %) .морфофункциональная незрелость - у 41 (11,9%), синдром дыхательных расстройств - у 15 (4,4%), аспирационный синдром - у 8 (2,3%); врожденные пороки развития -у 10 (2,9%) новорожденных. В контрольной группе женщин все новорожденные были здоровы.

Нами проведен анализ перинатального поражения ЦНС у 120 новорожденных с помощью нейросонографического метода исследования. У 41 из них (34,2 %) выявлены при нейросонографии гипоксически-ишемические изменения в виде отека головного мозга; чаще всего эти изменения наблюдались у новорожденных в группе женщин с предлежанием плаценты (р<0,05).

Внутрижелудочковые и перивентрикулярные кровоизлияния чаще всего были выявлены у новорожденных в группе женщин с полным предлежанием плаценты (26,08%) и низким расположением плаценты (28,12%), по сравнению с таковыми .выявленными у новорожденных в группах женщин с неполным предлежанием плаценты (11,1%) и завершенной миграцией плаценты (4,7%); р<0,05 .Как правило, геморрагические повреждения головного мозга наблюдались у недоношенных детей.

Сочетанные гипоксически-геморрагические поражения головного мозга выявлены у детей, родившихся у женщин с предлежанием плаценты (12,5%) и низким расположением ее (10,9%). У новорожденных в группе женщин с завершенной миграцией плаценты подобных поражений головного мозга не обнаружено. Таким образом, в большинстве наблюдений структурные поражения ЦНС выявлены у недоношенных детей (58,3%). По данным различных авторов, частота геморрагических повреждений ЦНС у недоношенных детей составляет от 44 до 80% (Ю.И. Барышнев,1995; М.Я. Студеникин,1984; E.G. Grant, 1986) и увеличивается параллельно степени недоношенности. Эта особенность структурных изменений ЦНС у недоношенных новорожденных обусловлена морфофункциональной незрелостью, наличием сосудов субэпендимального терминального матрикса, особенно чувствительного к повреждению и несовершенством механизмов ауторегуляции мозгового кровотока (J.J.Volpe,1987).

Нами были определены показатели кислотно-основного (КОС) состояния и напряжения газов в пуповинной крови (до первого вдоха) у 139 новорожденных, родившихся в асфиксии у женщин основной группы и у 30 детей женщин -контрольной. У всех у них выявлен метаболический ацидоз, степень выраженности которого была пропорционально степени асфиксии при рождении и зависела от варианта расположения плаценты. Следовательно, вариант расположения плаценты влияет на гомеостаз плода и новорожденного. Самыми худшими вариантами аномального расположения плаценты в отношении влияния их на гомеостаз плода и новорожденного явились предлежание плаценты и низкое расположение ее

Показатели системы гемостаза, определенные у 22 новорожденных, родившихся в асфиксии и с перинатальным порзжением ЦНС в основной группе женщин, выявляют общую гипокоагуляцию, свойственную новорожденным, но

более выраженную, чем у детей контрольной группы (р<0,05;р<0,01).Имело место нарушение всех основных звеньев системы гемостаза. Протромбиновый индекс (48,8 ± 1,7 % против 69,4 ± 2,1% в контроле) указывает на значительное уменьшение К-витаминозависимых факторов, свидетельствуя о нарушении "внешнего " механизма свертывания крови. Увеличение АЧТВ (86,6 сек . ± 6,7 сек., против 52,6 сек.± 2,7 сек. в контроле; р<0,001) характеризует выраженный дефицит плазменных факторов " внутреннего" пути свертывания, за исключением факторов VII, XIII. Резкое ускорение растворение эуглобулинового сгустка б мочевине до 6,4 ±1,9 сек (при норме 56 сек.) выявяет существенное снижение активности фактора, стабилизирующего фибрин (фактор XIII). Полученные данные позволяют судить о патологически высоком уровне состояния системы гемостаза у новорожденных женщин основной группы в раннем неонатальном периоде, о высоком риске развития ДВС синдрома. По данным тромбоэпастограммы, было выявлено увеличение времени формирования сгустка (более чем в 1,5 раза). Таким образом, основные факторы свертывания крови у детей от женщин с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции взаимодействуют на функционально низком уровне. В связи с этим, риск геморрагических, тромботических осложнений у этих новорожденных особенно высокий.

Нами изучена поверхностная цитоархитектоника эритроцитов у 12 новорожденных основной и 12 детей контрольной., групп. У новорожденных основной группы женщин было выявлено возрастание количества непереходных и патологических форм эритроцитов (р< 0,01; р<0,05).У этих новорожденных при исследовании системы гемостаза наблюдалась выраженная гипокоагуляция (у 7 из 12 этих новорожденных выявлено НМК при рождении, асфиксия). Таким образом, выявленные изменения в системе эритрона у новорожденных в группе женщин с аномалией расположения плаценты, представляют опасность кровотечения, приводят к нарушению процессов микроциркуляции.

В раннем неонатальном периоде умерло 10 детей, ранняя неонатальная смертность составила 28,7°/оо.Перинатальная смертность в этой группе женщин составила 45,97°/о0. У женщин, которые у нас не наблюдались во время настоящей беременности, но были родоразрешены в наших учреждениях (группа сравнения) из 69 родившихся детей 48 имели те или иные заболевания; в раннем неонатальном периоде, при этом умерло 10 детей (каждый 7 ребенок).

Следовательно, динамическое комплексное исследование состояния фето-плацентарной системы, профилактика и лечение возможных осложнений резко снижает перинатальную смертность и заболеваемость.

111 (из 165) новорожденных основной группы женщин переведены на второй этап выхаживания. У всех оставшихся в родильном доме 54 новорожденных период ранней адаптации протекал осложненно. Таким образом, риск перинатальной патологии у женщин с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции является высоким. Наибольший риск перинатальной патологии имеется при предлежании плаценты и варианте ее незавершенней миграции -низком расположении плаценты. Необходимо отметить, что при завершенной миграции плаценты риск перинатальной патологии также имеет место, но он выражен в меньшей степени.

Патоморфологические исследования плацент при аномальном их расположении показали следующее. Для полного предлежания плаценты были характерны умеренная гипоплазия плацент и достоверное снижение их объема (р<0,05).Эти плаценты отличались неравномерностью и слаженностью дольчатости с истончением котиледонов в 94,5% наблюдений, увеличением площади материнской поверхности (ПМП) (400,7 ±32,3 см2) Значительная часть их (19,4% ±1,35%) (р<0,001) была занята кровоизлияниями. В 11,8% наблюдений встречались плаценты с фиброзными ободками или валиками плодной поверхности плаценты, в контроле аналогичные случаи выявлены только в 3,6%. При полном предлежании плаценты в 16,8% наблюдений выявлено тяжелое осложнение-приращение плаценты к стенке матки (placenta accreta). При гистологическом исследовании предлежащих плацент нормальное их строение отмечено в 9,1% (а в контроле - в 52,4%) наблюдений. При этом преобладали варианты относительной незрелости ворсин' диссоциированного развития котиледонов и дефицита специализированных ворсин (59,1%) По-видимому, при этом варианте незрелости ворсин наблюдалось частичное отставание развития ворсинчатого дерева э первом триместре беременности В остальных наблюдениях этой группы плацент выявлены отдельные случаи патологического отставания в развитии ворсинчатого дерева с хаотичными склерозированными ворсинами или наличием промежуточных дифференцированных ветвей с гиповаскуляризацией. Наряду с незначительно сниженной активностью неравномерно истонченных пластов синцитиотрофобласта ворсин, отмечено

достоверное увеличение (почти в два раза) участков с активными клетками периферического цитогрофобласта (2,428 + 0,236;а в контроле - 1,967 ± 0,122), (р<0,05). В этих же структурах определялось наличие микроскопических кист с накоплением в них эозинофильного секрета, что является свидетельством, с одной стороны, умеренного повышения эндокринной активности клеточных структур периферического цитотрофобласта, с другой - пониженной активности синцитиотрофобласта ворсин, ответственных за выработку плацентарных гормонов. Основное достоверное различие предлежащих плацент от плацент группы контроля состояло в увеличении объема реологических нарушений материнского кровотока в межворсинчатом пространстве (2,491 ± 0,2 баллов, против 1,033 ± 0,089 баллов в контроле; р<0,001). По-видимому, можно думать о преобладающей роли реологических нарушений в патогенезе плацентарной недостаточности. Косвенными подтверждениями функциональной недостаточности эндометрия в зоне плацентарной площадки в случаях приращения плаценты явились участки плацентарного ложа с проникновением ворсин плаценты и сохранением эндометриальных желез, умеренной продуктивной воспалительной инфильтрацией. При этой патологии были выявлены особенности недостаточных компенсаторных реакций в виде ангиоматоза, синцитиальных почек, а также значительного объема реологических нарушений и наибольшего процента ворсин, соответствующих гестационному сроку, что позволило диагностировать умеренную степень хронической плацентарной недостаточности (0,687 ± 0,187 баллов; в контроле - 0,133 ± 0,079 баллов; р<0,01).

При неполном предлежании плаценты имели распластанную форму причудливые очертания. В 23,2% случаев встречались двудолевые плаценты и плаценты с дополнительными долями, которые отсутствовали в контроле. Относительно группы контроля, в этих плацентах отмечались умеренная гипоплазия их (457,8 ± 9,4 г.; в контроле - 368,6 ± 18,4г; р<0,05) и достоверное снижение объма их (453,6 ± 10,3мл и 344,2 ± 21,6мл в контроле; р<0,05). В 72,4% наблюдений имело место неравномерность и слаженность дольчатостм с истончением котиледонов, сочетающихся с увеличением площади материнской поверхности. В 16,2% ± 1,22% ПМП была занята кровоизлияниями. В 8,2% наблюдений выявлено тяжелое осложнение-приращение плаценты к стенке матки (placenta accreta). При гистологическом исследовании этих плацент только в

33,3% наблюдений выявлено условно нормальное строение их. Другую треть (33,3%) составил вариант патологической незрелости ворсин - наличие промежуточных дифференцированных ветвей с достаточной васкуляризацией. В отдельных зонах ворсин отмечались участки компенсаторного ангиоматоза, что предрасполагало к повышенной частоте геморрагических изменений в плодном кровотоке. Частичное отставание развития ворсинчатого дерева наблюдалось в 34-36 недель гестации, т.е., когда в контрольной группе интенсивно формировались высокоспециализированные в функциональном отношении терминальные ворсины. Удалось обнаружить умеренное увеличение участков с активными клетками периферического цитотрофобласта (2,216 ± 0,242; в контроле - 1,967 ± 0,122; р<0,05), что свидетельствует об умеренно повышенной эндокринной активности клеточных структур периферического цитотрофобласта и обычной - синцитиотрофобласта ворсин, ответственных за выработку плацентарных гормонов. В этих плацентах выявлено достоверное различие в увеличении объма реологических нарушений материнского кровотока в межворсинчатом пространстве (р<0,001). Важным фактором, ослабляющим степень плацентарной недостаточности, был компенсаторный ангиоматоз стромы как стволовых ворсин, так и промежуточных и концевых ветвей. При неполном предлежании плаценты диагностирована самая легкая степень хронической плацентарной недостаточности.

При низком расположении плаценты имели разнообразную неправильную форму; в 16,45,/наблюдений встречались дополнительные дольки и двудолевые плаценты. Гипоплазия плацент была наиболее выражена (331,6 ± 13,7 г; в контроле - 457,8 ± 9,4 г.; р<0,001) и достоверно был снижен их объем (327,5 ± 13,7 мл.; в контроле - 453,6 ± 10,3 мл.; р<0,001). Плодово-плацентарный коэффициент (ППК) был очень низким (0,10 ± 0,0031; а контроле - 0,125 ± 0,0023; р <0,001). Отмечалось резкое уменьшение площади материнской поверхности (ПМП), по сравнению с контролем (278,3 см2 ± 15,4 см2 и 329,5см2 ± 5,11см2,соответственно; р<0,01). Большая часть плацент была занята кровоизлияниями (20,7 ± 1,12%; р<0,01) В 26,2% наблюдений выявлены фиброзные ободки или валики плодной поверхности плаценты. В 10,4% - истинное приращение плаценты (placenta accreta).

Относительно нормальное строение этих плацент выявлено в 7,9% случаев. 3 37,5% наблюдений преобладал самый тяжелый из вариантов

патологической незрелости ворсин - наличие хаотичных гиповаскуляризированных и склерозированных ветвей. Отставание развития ворсинчатого дерева отмечено в течение всего II триместра беременности. Обнаружено (почти в 2 раза) достоверное уменьшение активности слоев синцитиотрсфобласта ворсин (0,806 ± 0,086; а контроле-2,0 ± 0,1; р<0,001). Выявлено резкое снижение активности синцитиотрофобласта ворсин, ответственных за выработку плацентарных гормонов. Объем реологических нарушений материнского кровотока в межворсинчатом пространстве был увеличен, по сравнению с контролем (1,742 ± 0,191 баллов и 1,033 ± 0,086 баллов, соответственно; р<0,01). Определялись значительные участки отслойки плаценты, разной степени давности. Компенсаторные реакции в этих плацентах были резко снижены. Таким образом, при низко расположенной плаценте была диагностирована тяжелая форма плацентарной недостаточности (2,161 ± 0,140 баллов, против в контроле-0,133 ± 0,079 баллов; р < 0,001).

При завершенной миграции плаценты имели массу, более низкую, чем в контроле (р<0,01).0ни были меньшего размера с достоверно уменьшенным их объемом(340,9 ± 19,6 мл., а в контроле - 453,6 ± 10,3 мл.; р <0,001). ПМП имела лишь тенденцию к снижению (р>0,05). Только в 29,0% наблюдений в этих плацентах было констатировано соответствие ворсин сроку гестации. В 42% случаев обнаружен вариант незрелости с преобладанием промежуточных дифференцированных ворсин; в 9,6% -диссоциированное развитие котиледонов; в 19,4% наблюдений диагностирован вариант патологической незрелости ворсин -доминирование хаотичных склерозированных ворсин. Частичное отставание развития ворсинчатого дерева наблюдалось с 20-26 недель гестаци, т .е. когда в контроле начинали формироваться терминальные ворсины. Отмечены старые межворсинчатые кровоизлияния, отсутствовали воспалительные изменения. Отмечено достоверное увеличение участков псевдоинфарктов. Были выявлены кальцификаты в стенках артерии пуповины. Достоверно уменьшены признаки компенсаторных реакций в плаценте: ангиоматоз неравномерно слабо выражен, синцитиальные почки незначительны по площади и частоте встречаемости (1,467 + 0,121 баллов; р<0,001). Количество полей с терминальными специализированными ворсинами резко уменьшено (0,844 ± 0,165 баллов; р<0,001). Выявлен умеренный объем реологических нарушений. Таким образом,

при завершенной миграции плаценты была диагностирована умеренная степень хронической плацентарной недостаточности (1,978 + 0,144 баллов; р <0,001).

Таким образом, степень выраженности плацентарной недостаточности зависит от варианта расположения плаценты и варианта ее миграции. Наиболее тяжелая степень плацентарной недостаточности наблюдается у женщин с низким расположением плаценты.

Проведенное нами исследование на возможность наличия у женщин (90) с предлежанием плаценты и ее миграцией инфекции урогенитального тракта, в частности, заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП) и внутриутробного инфицирования плода показало: результаты микроскопического анализа мазков, взятых из уретры, цервикального канала шейки матки и влагалища свидетельствуют о высокой частоте изменения флоры у 57,1% беременных основной группы. Грибы рода " Candida" выявлены у 17,7% беременных, хламидия - у 3,3% женщин. Бактериологическое исследование посевов (90) материала .взятого из цервикального канала, уретры и влагалища .выявило инфекцию у 47,8% беременных (грам-отрицательные и грам-положительные бактерии, эшерихии, клебсиеллу, грибы, энтерококк).У 50.1 % беременных инфекция носила смешанный характер. При исследовании материала цервикальных мазков (53) методом ПЦР выявлена инфекция, передающаяся половым путем: у 20 (37,7%) беременных определен цитомегаловирус, вирус простого герпеса I и II типов, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы. У 15 из 20 этих женщин отмечена сочетанная инфекция. У всех женщин с выявленной урогенитальной инфекцией она имела бессимптомное течение. Из 33 женщин контрольной группы у 2-методом ПЦР была выявлена герпетическая инфекция (вирус простого герпеса I и II типа). Таким образом, ЗППП у женщин основной группы могла явиться причиной аномального расположения плаценты. Известно, что инфекция матери, часто не имея во время беременности характерных клинических проявлений, приводит к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода (Абазова Ф.И., Хахалин Л.Н.,1995).

Мы провели специальный анализ осложнений беременности у данного контингента женщин.

В ходе динамического наблюдения за процессом миграции плаценты у этих беременных было установлено, что завершенная миграция произошла у 62,2%

женщин, незавершенная миграция - у 35,6% .Предпежание плаценты сохранилось у 2,2% женщин.

Известно, что инфекционно-воспалительные заболевания беременных неблагоприятно воздействуют на все отделы фето-плацентарного комплекса (Марченко Л.А.,1997).

Инфицирование плодного яйца может сопровождаться развитием антенатальной инфекции плода или проявляться осложнениями неспецифического характера - признаками плацентарной недостаточности и ЗВРП (Никонов А.П.,1995). Нам представлялось важным произвести оценку функционального состояния фето-плацентарной системы при беременности, осложненной высоким риском внутриутробного инфицирования плода по данным эхографического исследования. Для выявления наличия и степени выраженности плацентарной недостаточности была использования шкала И.О Макарова(1998). Фетометрия позволила диагностировать в основной группе ЗВРП в 12,2% наблюдений. Известно, что пренатальные инфекции обусловливают не более 10% всех случаев ЗВРП (Медведев М.В., Юдина Е.В.,1998).У беременных группы риска, по данным литературы, ЗВРП выявляется от 16 до 42 % ,что достоверно чаще, чем в популяции (7,6%), (Пауков С.В.,1992). По данным литературы, при высоком риске инфицирования плода часто имеет место тахикардия плода (Черниенко И.Н.,1998). В наших исследованиях СДП в 4 балла была выявлена в 21,2% случаях. Однако, даже в случаях доказанной внутриутробной инфекции плода, частота сердечных сокращений плода может оставаться в пределах нормы (Vintzileos A.M.,Guzman E.R.,1996). ДДП чаще всего (23,3%) оценивали на 4 балла, только в 4,4% наблюдений - на 1 балл. Доказано, что снижение ДДП является, как правило, признаком гипоксии и в то же время может свидетельствовать о повреждении ЦНС плода и ее незрелости (Spencer J.A.D.,1993). Активация ДДП явяется, как правило, компенсаторной реакцией на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой может сменяться угнетением ДДП (Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е.,1994). По данным авторов, в группе риска по внутриутробному инфицированию плода наблюдается снижение двигательной активности (ДАП) (Кузьмин В.Н.,1995; Сичинава Л.Г., Ибрагимов Б.Р., Горюшина Н.Б., 1990). В наших наблюдениях ДАП оценена на 4 балла в 31,1% наблюдений, в 2,2% случаев мы выявили отсутствие ДАП (только у женщин с низким расположением плаценты). Одним из признаков декомпенсации

фетоплацентарной системы является нарушение тонуса плода (ТП). Снижение тонуса плода свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. По данным литературы, в большинстве случаев это сопровождается высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью (Сигизбаева И.К.,1989). В наших исследованиях ТП был снижен у 28,8% беременных. По данным литературы у плодов с высоким риском внутриутробного инфицирования отмечается снижение тонуса плода (Кешишян Е.С.,1990).

Важным диагностическим критерием состояния фетоплацентарного комплекса является определение структуры плаценты (СП). В наших исследованиях в 56,6% наблюдений было выявлено изменение структуры плаценты. По данным литературы, наиболее часто при внутриутробном инфицировании плода имеет место опережение зрелости плаценты (Круч А.И.,1981). В наших исследованиях преждевременное созревание плаценты было выявлено только у 6,7% беременных. Запоздалое - в 50% наблюдений. По данным литературы, отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока является неблагоприятным прогностическим признаком, которому сопутствуют тяжелые перинатальные исходы (Железное Б.И. и соавт.,1988). Нами был выявлен целый ряд характеристик плаценты, которые могут служить патологическими признаками при развитии внутриутробной инфекции. К ним относится варикоз плаценты (50%), отек плаценты (16,7%), истончение плаценты (55,5%). Сопоставление оценок внутренней структуры плаценты по совокупности признаков показало, что на фоне внутриутробного инфицирования часто наблюдается нарушение созревания плаценты и изменение ее толщины. Во всех наблюдениях рождения детей с признаками внутриутробного инфицирования мы выявляли отек плаценты и нарушение созревания ее.

Определение объема околоплодных вод (ООВ) является хорошим диагностическим тестом для выявления беременных группы риска по развитию перинатальной патологии (Радзинский В.Е. и соавт.1993). Аномальное количество околоплодных вод является типичным признаком внутриутробной инфекции плода (Сидорова И.С. и соавт.,1996). Многоводие в проведенных нами исследованиях встречалось у 50% беременных, маловодие - у 12,2% пациенток. Таким образом, типичными нарушениями состояния фетоплацентарной системы у беременных группы высокого риска по внутриутробному инфицированию

являлись ЗВРП, тахикардия у плода, изменение ДЦП, ДАП, снижение ТП, изменение структуры плаценты (СП), изменение объема околоплодных вод (ООВ). Нарастание этих признаков было отмечено нами у беременных с низким расположением плаценты (на основе шкалы И.О. Макарова, 1998). Чаще всего мы выявляли компенсированную форму фетоплацентарной недостаточности (68,9%), итоговая оценка составила 4 балла. Субкомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности (оценка 3 балла) наблюдалась в 21,1% случаев. Нами было выявлено, что самую низкую оценку состояния фетоплацентарной системы имели беременные с низким расположением плаценты.

Данные литературы свидетельствуют о возможных нарушениях кровотока в системе "мать-плацента-плод" при инфекции у беременных (Ley D. и соавт.,1996). В наших исследованиях патологические нарушения маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровотока выявлены у 37,7% беременных. Наиболее выраженными эти нарушения были у женщин с низким расположением плаценты. При нарушениях гемодинамики в системе "мать-плацента-плод" мы выявляли начальную и субкомпенсированную форму фетоплацентарной недостаточности.

Данные КТГ свидетельствуют о наличии плацентарной недостаточности и ухудшении состояния плода у 21,6-33,6% беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Нами было выявлено при проведении КТГ увеличение количества акцелераций по виду, децелераций по количеству, типу и амплитуде. Наиболее выраженными зти изменения были у женщин с низким расположением плаценты. Средний балл итогового индекса оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода был ниже, чем в контроле. Самым низким он был при низком расположении плаценты(3,6 ± 0,7балла). У всех женщин, родивших детей с внутриутробным инфицированием, была выявлена фетоплацентарная недостаточность.

Исследования последних лет доказывают необходимость расширенного и многостороннего изучения плаценты при внутриутробных инфекциях плода. Исследования плацент женщин, родивших детей внутриутробным инфицированием, показало высокую частоту геморрагических изменений, наличие кровоизлияний в плацентах, серозный децидуит, инфекционно-воспалительный процесс вирусной этиологии. Наиболее выраженными эти изменения были при низком расположении плаценты. Нами установлено, что внутриутробное

инфицирование плода происходит на фоне фетоплацентарной недостаточности. У 10 новорожденных с внутриутробным инфицированием в 3 наблюдениях выявлена генерализованная герпетическая инфекция, в 7-внутриугробная пневмония Проведенные нами исследования на выявление возбудителя заболевания (метод ПЦР) у этих новорожденных показали, что в 9 наблюдениях были выявлены возбудители ЗППП

Первое место по частоте среди возбудителей заболеваний новорожденных занимает ВПГ I и II типа, причем ВПГ нередко сочетается с ЦМВ, микоплазмами, грибами рода "Candida". Именно такое сочетание возбудителей и определяло наличие генерализованой инфекции у новорожденных, при этом более чем в половине наблюдений у новорожденных имело место поражение ЦНС. ЗВРП была выявлена у 2 из 10 детей с внутриутробным инфицированием. Необходимо отметить, что у 7 новорожденных проявление внутриутробной инфекции наблюдалось на 3-4-5-6 сутки жизни По-еидимому, инфицирование у них произошло незадолго до родов, а при рождении инфекция находилась на начальной фазе своего развития. Необходимо отметить, что у 9 женщин (из 10) родивших детей с внутриутробным инфицированием, во время беременности нами была выявлена инфекция, характерная для ЗППП. Только в одном наблюдении у новорожденного был выявлен энтерококк, аналогичный таковому у матери.

Таким образом, нами было установлено, что внутриутробное инфицирование плода и новорожденного чаще всего вызывается возбудителями ЗППП. Один новорожденный в раннем неонатальном периоде умер вследствие генерализованной инфекции. Перинатальная смертность в этой группе женщин составила 11,1 °/оо-.

Вопрос о рациональном ведении беременности при аномалиях расположения плаценты остается важным и актуальным. Коррекция нарушений, возникающих при этом виде акушерской патологии, тесно связана с этиопатогенезом аномального расположения плаценты. В последние годы в литературе появились сообщения сб особенностях ведения таких беременных и принципах родоразрешения (Взйткуаене А.П.,1984; Венцкаускас A.B. и соавт.,1989). Исходя из патогенеза фетоплацентарной недостаточности и ЗВРП при аномалиях расположения плаценты, выявленных в наших исследованиях, мы разработали медикаментозную профилактику и лечение этих осложнений. Так как

нами было установлено, что в основе нарушений фетоплацентарного комплекса лежит вариант расположения плаценты и основными звеньями в патогенезе этих нарушений являются изменения маточно-плацентарного кровотока, процессов микроциркуляции и гемостаза, мы назначали медикаментозную терапию, направленную на коррекцию именно этих звеньев патогенеза фетоплацентарной недостаточности (антиагреганты, свежезамороженная плазма, растворы гидроксилированного крахмала, спазмолитики, токолитики). Для улучшения состояния плода широко использовали антиоксиданты, оротат калия, оказывающие положительный эффект на обменные процессы в организме плода. Немаловажное значение имеет применение этиотропного лечения выявленной инфекции у этих беременных. Вопросу профилактики и лечения внутриутробного инфицирования плода было уделено в нашем исследовании самое 'пристальное внимание. Подобная тактика обследования и ведения таких женщин способствовала снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

На основании полученных данных можно заключить, что у женщин с аномалией расположения плаценты профилактика фетоплацентарной недостаточности должна начинаться уже со II триместра беременности, проводиться повторными курсами с интервалами в 1-2 недели под динамическим контролем комплексного исследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия, гемостазиологические исследования). Обязательным является исследование на возможность наличия у этих женщин ЗППП. При выявлении инфицирования (ЗППП) необходимо проводить этиотропное лечение после 12 недель беременности, а также терапию, направленную на повышение иммунитета у этих женщин. Предродовая подготовка женщин с аномалией расположения плаценты, правильно разработанная тактика ведения родов, принципов родоразрешения и профилактики осложнений в родах и во время операции кесарева сечения приводит к снижению осложнений при этой патологии.

Практические рекомендации.

1. В 1 триместре беременности необходимо выделение факторов риска возникновения аномального расположения плаценты (хронические воспалительные процессы шейки матки, придатков, влагалища; миома матки;

рубец на матке; аномалии строения матки; экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся сосудистыми и гормональными расстройствами; отягощенный акушерский анамнез).

У всех беременных группы риска необходимо выявлять инфекцию урогенитального тракта заболевания передающиеся половым путем (ЗППП). При наличии инфицирования проводить этиотропную терапию после 12 недель беременности, с последующим специфическим контролем - полимеразная цепная реакция (ПЦР) через 4 недели после проведенного лечения.

2. Диагноз предпежания плаценты устанавливается на основании УЗИ в сроке 14-16 недель беременности (после окончания процесса плацентации). Каждые 2-4 недели (в зависимости от локализации плаценты) необходим динамический ультразвуковой контроль за характером миграции плаценты. С 2426 недель беременности показано использование допплерометрического контроля, а с 32 - КТГ контроль за состоянием фетоплацентарной системы с параллельным исследованием системы гемостаза (каждые 4 недели.)

3. Начиная со 2-го триместра беременности, необходимо проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности курсами по 4 недели с интервалом в 1-2 недели.

4. Показаниями к госпитализации являются: кровянистые выделения из половых путей, угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), изменения показателей гемостазиограммы, анемия, отсутствие миграции плаценты к сроку 32 -35 недель беременности

5 Экстренное (досрочное) родоразрешение производится при повторяющихся кровянистых выделениях из половых путей, сопровождающихся прогрессированием ДВС-синдрома, массивной одномоментной кровопотере, сочетании кровотечения с выраженной анемией и гипотонией; декомпенсированной форме фето-плацентарной недостаточности.

При отсутствии показаний к экстренному родоразрешению при недоношенной беременности проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности, коррекцию системы гемостаза, этиотропная противовоспалительная терапия и лечение фето-плацентарной недостаточности.

3. Роды через естественные родовые пути ведутся у женщин с низким расположением плаценты (вариант неполной миграции) и завершённой

миграцией плаценты при отсутствии нарушений со стороны фетоплацентарного комплекса или компенсированной форме фетоплацентарной недостаточности; отсутствии острой акушерской патологии (отслойка плаценты), а также каких-либо противопоказаний со стороны беременной.

7. Показаниями к плановой операции кесарева сечения являются; полное и неполное предлежание плаценты; субкомпенсированная форма плацентарной недостаточности при неполной и полной миграции плаценты; сочетание вариантов миграции с другой акушерской и экстрагенитальной патологией. Плановое оперативное родоразрешение производится в 38 недель беременности. В комплекс предоперационной подготовки необходимо включать внутривенное капельное введение свежезамороженной плазмы, белковых препаратов (по показаниям) в течение 3-х дней.

Оперативное вмешательство следует начинать на фоне капельного введения свежезамороженной плазмы.

8. Метод разреза матки определяется расположением плаценты на её стенках. При локализации плаценты на передней стенке матки при предпежании и низком расположении её методом выбора является продольный разрез в истмико-корпоральном отделе (или теле матки); при расположении плаценты на задней или боковых стенках разрез производится в поперечном направлении в области нижнего маточного сегмента. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо расширение объёма операции до надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.

В случае массивного (коагулопатического) кровотечения, необходимо произвести экстирпацию матки в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий и комплексной (в том числе специализированной) терапией нарушений системы гемостаза. Оперативное вмешательство должно осуществляться высококвалифицированными хирургами.

В послеоперационном периоде необходимо продолжение коррекции нарушений системы гемостаза, профилактика тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений, проведение детоксикационной и общеукрепляющей терапии.

9. При ведении родов через естественные родовые пути необходим кардиомониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки, профилактика возможных осложнений (аномалий родовой деятельности,

отслойки плаценты, гипоксии плода, кровотечения). Аномалии родовой деятельности или ухудшение состояния плода в I периоде родов требуют родоразрешения путём кесарева сечения. В послеродовом периоде целесообразно провести профилактику послеродовой инфекции и тромбоэмболических осложнений.

10. Дети, родившиеся у женщин с аномалией расположения плаценты и вариантами ее миграции должны быть выделены в группу высокого риска по возможной патологии ЦНС и внутриутробной инфекции. Такие дети в дальнейшем нуждаются в наблюдении у невропатолога, психоневролога и других специалистов.

Выводы:

1. Предлежание плаценты и варианты ее миграции представляют собой серьезную акушерскую патологию, оказывающую неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, фетоплацентарный комплекс, новорожденных. Факторами риска возникновения предлежания плаценты являются хронические воспалительные и другие заболевания шейки матки, матки, придатков, (хронические эндометриты, кольпиты, рубец на матке, аномальное строение матки, миома матки), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП),

2. Феномен "миграции " плаценты наблюдается у 80,5% беременных с предлежанием плаценты и происходит в двух вариантах: неполная / незавершенная миграция плаценты / низкая плацентация /-37 ,4%; полная /завершенная / миграция плаценты, переход плаценты в верхние отделы матки и дно (43,1%). У 19,5% беременных с предлежанием плаценты миграция отсутствует.

Феномен полной " миграции " плаценты следует рассматривать как компенсаторный процесс, способствующий улучшению морфо-функционального состояния плаценты, в основе которого лежат положительные изменения гемодинамики в системе "мать-плацента-плод".

Факторами, задерживающими процесс миграции плаценты, являются: локализация плаценты на задней стенке матки (31,03%), плотное прикрепление и

истинное приращение плаценты (10,9%), миома матки (6,3%), рубец на матке (6,3%), хронические воспалительные процессы матки (8 ,5%), аномалии развития матки (0,9%), ЗППП (37,7%)

3. Наиболее характерными осложнениями во время беременности у женщин с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции являются: угроза прерывания (68,9%), преждевременные роды (25,6%), наличие частых кровянистых выделений из половых путей (40,6%), хроническая гипохромная анемия (19,5%). Частота этих осложнений зависит от варианта аномального расположения плаценты и варианта ее миграции.

4. Исследования функционального состояния фетоплацентарного комплекса выявили наличие плацентарной недостаточности у 61,8% женщин. Степень выраженности и частота ее находятся в прямой зависимости от варианта аномального расположения плаценты. Наибольший риск возникновения плацентарной недостаточности имеется при незавершенном процессе миграции плаценты - низком расположении ее.

5. Нарушения гемодинамики в системе "мать-плацента-плод" при предлежании плаценты и вариантах ее миграции сведетельствуют о развитии фето-плацентарной недостаточности. Наиболее часто изменения гемодинамики наблюдаются при варианте незавершенной миграции плаценты. Первичным звеном в патогенезе плацентарной недостаточности является снижение маточно-плацентарного кровотока, наиболее выраженное при незавершенной миграции плаценты.

6. Патоморфологическое исследование плацент подтвердило наличие плацентарной недостаточности, разной степени выраженности в зависимости от варианта расположения плаценты. При полном предлежании плаценты имеет место умеренная степень хронической плацентарной недостаточности, при неполном - легкая, при низком расположении плаценты - тяжелая, а при полной миграции плаценты - умеренная степень выраженности хронической плацентарной недостаточности.

7. При аномалиях расположения плаценты и вариантах ее миграции имеет место развитие хронического ДВС синдрома и нарушение микрореологических

свойств крови. Наиболее выраженные изменения системы гемостаза отмечены при полном предлежании плаценты и низком расположении ее.

8. Роды при аномалиях расположения плаценты сопровождаются возникновением аномальной родовой деятельности (32,8%), отслойкой плаценты (32,2%), острой гипоксией плода (46 6%). Наиболее часто эти осложнения наблюдались у женщин с предлежанием плаценты и низким её расположением. Частота кесарева сечения составила 46,6%^ состояние новорожденных коррелирует с вариантом аномального расположения плаценты. Наиболее неблагоприятные исходы у новорожденных наблюдаются при предлежании плаценты и низком расположении ее. В структуре заболеваемости новорожденных первое место занимает перинатальное поражение ЦНС .

9. Исследование КОС крови новорожденных показало наличие у них метаболического ацидоза; исследование гемостазиологических показателей -хронической формы ДВС синдрома; зритрона - изменение микрореологических показателей крови. Наиболее выраженными зги изменения были при предлежании и низком расположении плаценты

10 Беременные с аномалией расположения плаценты относятся к группе высокого риска по наличию у них ЗППП. ЗППП выявлены у 37,7% женщин, внутриутробное инфицирование - у 11,1% новорожденных.

Внутриутробное инфицирование плода происходит преимущественно у женщин с низким расположением плаценты на фоне компенсированной и субкомпенсированной формы фето-плацентарной недостаточности и в 20% наблюдений сопровождается ЗВРП.

Среди возбудителей внутриутробного инфицирования плода и новорожденного преобладающими являются возбудители заболеваний, передающихся половым путем. Ведущая роль во внутриутробном инфицировании плода и новорожденного принадлежит вирусной (сочетанной) инфекции.

11. Предложенная тактика ведения беременных, рожениц, раннее проведение профилактики и своевременное начало терапии плацентарной недостаточности у женщин с аномалией расположения плаценты и вариантами ее миграции значительно улучшает состояние фетоппацентарного комплекса и новорожденного, приводит к снижению перинатальной смертности в 2,8 раза, а заболеваемости новорожденных - в 1,4 раза

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Пути профилактики акушерских кровотечений при предлежании и низком расположении плаценты. В кн. "Плен, правл. Всес. научн. об-ва акуш.гин", Ташкент, 1986, с.101-102.

2.Морфологические особенности человеческого последа при низкой плацентации (Е.И. Фокин). В сб. "Матер, по акт. вопр. совр. гистопатологии", НИИ морфологии человека, М., 1986, с.73-74.

3.Иммунологические особенности ворсин аномально расположенной плаценты. (Е.И. Фокин, А.П. Милованов). В сб. "Акт. вопр. совр. гистопатологии", М., 1988, АМН Научн. Совет по морфологии человека, Ин-т общей патологии и пат. физиологии, с.40-42.

4.Особенности адаптации детей, родившихся у женщин с аномалиями расположения плаценты.(В.Б. Буракова, Е.И. Фокин).В сб. "3 съезд детских врачей Узбекистана", тез. докл., 1988, с.160-161.

5.Роль аномалий прикрепления плаценты в перинатальной патологии. (В.Б. Буракова, A.A. Воробьёв, Е.И. Фокин.). В сб. "Здоровый ребёнок". Проблемы, поиски, пути решения.Тез.докл.1 съезда педиатров и акуш.гин. Татар. АССР, Казань, 1988,с. 57-59.

6.Иммуно-морфологические особенности ворсин аномально расположенной плаценты (А.П. Милованов, Е.И. Фокин).

В сб. "Актуальн. вопр. соврем, гистопатологии", М.,1988, с.40-42.

7.К вопросу о состоянии системы гемостаза при аномалиях прикрепления плаценты. (А.Л. Фролов). В сб. "Здоровый ребёнок". Пробл., поиски, пути решения. Тез. докл. 1 съезда педиатров и акуш.гин. Татар. АССР, Казань, 1988.С.47-49.

8.Клинико-морфологические особенности последа и адаптация детей, родившихся у женщин с аномально расположенной плацентой. (В.Б. Буракова, Е.И. Фокин). В кн. "XV Всес. съезд акуш.гин." Тез. докл., Махачкала, 1989, с.554.

9.Патоморфология аномально расположенной плаценты (А.П. Милованов, В.И. Фокин). Журн. "Арх. патологии"№9, 1989. с.33-40.

10 Патоморфологическая оценка вариантов низкой имплантации при

преждевременном родоразрешении. (Е.И Фокин)

В сб."Актуальн. вопр оовр. гистопатологии", М., 1890, с. 113-118.

11 .Особенности допплерометрии и патоморфологии плаценты при низком её расположении. (Е.И. Фокин). В сб."2 съезд акуш.-гин. Узбекистана"1990,с.35-37.

12.Состояние новорожденных и патоморфологические особенности последа при предлежании плаценты. В кн."1Х съезд акуш. гин. УССР. Тез. докл. Киев, 1991, с.276-277.

13.Особенности клиники и морфологии при низком расположении плаценты. (Е.И. Фокин). "Советская медицина",№8, 1991 ,с 27-29.

14.Особенности системы эритрона у беременных "группы риска" (низкая плацентация, ОПГ-гестоз) (И.С. Сидорова,И.В. Ряполова, К.Т. Катамадзе).

В кн. "Экологические факторы и кроветворение", М.,1992, с. 91-92.

15 Риск перинатальной патологии при низкой плацентации. В кн. "Медико-соц. асп. перинат. и совр. техн. родоразрешения"., Челябинск, 1992, с.143

16.Течение беременности, родов, состояния плода и новорожденного при низкой ппацентации. "Акт. пробл. перинат.", Всерос. научн. практ. конф., 15-17/П, 1994, Чебоксары, 153-155.

17.Особенности подготовки к абдоминальному родоразрешению у беременных с предлежанием плаценты (И.С. Сидорова, И.О. Макаров). Тез.докл.1 всерос.съезда акуш гин 1995, с.86-87.

18.Особенности течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при аномалиях расположения плаценты Российск. вестн. перинат и педиатр., Х1, 1996, с.33-36

19.Этиопатогенез нарушений мозгового кровообращения новорожденных у женщин с аномалией расположения плаценты. В сб "50 лет сотрудничества". Тез. докл. научно-практи. конф., Тула, 1997, с.220-221.

20.Особенности нарушения мозгового кровообращения новорожденных у женщин с аномалией расположения плаценты В кн. " Мат 2 съезда РАСПМ "Перинатальная неврология", М.,1997, с 33-34.

21.Состояние плода и новорожденного у женщин с аномалией расположения плаценты. Журн.Акуш.гин.,№1, 1997, с 58-61.

22.Влияние аномалий расположения плаценты на состояние новорожденного (И.С. Сидорова, И.О. Макаров). В кн. "Соер. пробл. педиатрии"

(Матер. УШ съезда педиатров России), 121, М. 1998, с. 56.

23.Doppler Ultrasound Waveforms and Morfology of the placenta in Cases of Low Localization. (Fokin E.I.) European association of Gynaecologists and Obstetricians. 6-th Meeting, 1991, June 5-8, Abstract Book, p.23, p.76„