Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Акушерские и перинатальные аспекты аномальной плацентации

На правах рукописи

МБДЯННИКОВА Ирина Владимировна

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АНОМАЛЬНОЙ ПЛАЦЕНТАЦИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□ОЗ

Пермь - 2007

003176530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор БЕЗНОЩЕНКО Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГРЕБЁНКИН Борис Евгеньевич

кандидат медицинских наук ПЕТУХОВ Валерий Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 20 декабря 2007г в 10 00 на заседании диссертационного совета Д 208 067 04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614000, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 19 ноября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор САНДАКОВА Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение этих интегральных показателей, следует отметить аномальное расположение плаценты (АРП), т е локализацию ее в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода [Ариас Ф , 2004, Садаускас В M , 1989, Серов В H, 1999; Ха-чапуридзе В В , 1998, Anderson N G , 2000] Материнская смертность при предлежании плаценты составляет 2,3-10,1%о, перинатальная достигает 22,2-41,7%о [Арлаускене А, 2005, Савельева Г.М, 2006, Фёдорова M В, 1998; Wilhams J , 2001]

Акушерский аспект проблемы заключается в решении вопроса сохранения или пролонгирования беременности при кровотечениях, возникающих вследствие АРП [Кулаков В И , 2002, Макацария А Д, 2006, Haines С , 1999]. В перинатологии данная проблема представляет интерес с позиций задержки внутриутробного развития плода и преждевременного прерывания беременности [Протопопова Т А, 2003; Сидорова И С., 2001, Finberg H , 2004] Однако многие вопросы этиологии, патогенеза, течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени окончательно не изученными

Отдаление плаценты от зева матки вплоть до полного удаления из зоны низкой плацентации называется миграцией Предполагается, что изменение положения плаценты происходит вследствие растяжения нижнего сегмента матки [Милованов А П , 2001; Фукс M А , 1993, Barrett J M., 1997], регресса плацентарной ткани при регулярных микроотслойках [Вайткувене А П , 1984] или под действием ферментов цер-викальных желез [Демидов ВН, 1981] Не найдено в литературе данных комплексных исследований функционального состояния плаценты в процессе ее перемещения Отсутствует сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты с оценкой влияния ей локализации на строение ворсинчатого хориона, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного

Цель работы

Снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска патологического течения беременности при атипичной локализации плаценты в матке

2 Выделить сроки и варианты миграции плаценты, скорость её смещения от маточного зева при ультразвуковом исследовании

3 Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях плацентации

4. Исследовать морфо-функциональное состояние фето-плацен-тарного комплекса у беременных с аномальным расположением плаценты.

5 Внедрить в акушерскую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномалией плацентации

Научная новизна

Определены сроки и классифицированы основные параметры миграции плаценты локализация относительно стенок матки, тип (быстрый/ умеренный/ медленный) и вариант процесса (незавершенный/ завершенный)

Впервые проведена комплексная оценка современных факторов риска патологического течения беременности, установлена роль инфекции урогенитального тракта, что позволило выделить единый симптомокомплекс при различных вариантах АРП' миграция - инфекция - плацентарная недостаточность.

Выявлены корреляции клинических особенностей гестационно-го периода, родов, фето-плацентарного комплекса, перинатального периода с вариантами АРП (миграции). Высокий риск акушерской и перинатальной патологии обнаружен при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании (отсутствии миграции)

Сравнительная морфологическая характеристика мигрирующей и предлежащей плаценты позволила выделить ведущее звено патогенеза плацентарной недостаточности (дистрофические, воспалительные, реологические, микроциркуляторные расстройства) - нарушение кровотока в маточных артериях, в основе которого лежат коагуляци-онно-реологические изменения (ответная реакция на гипоксию), нередко на фоне внутриутробного инфицирования

Практическая значимость

Оценка факторов риска патологического течения гестации при АРП определило необходимость выделения данного контингента в группу высокого акушерского и перинатального риска.

' Представленная патоморфологическая характеристика последов позволила оценить тяжесть плацентарной недостаточности и риск внутриутробного инфицирования, прогнозировать осложнения беременности и проводить соответствующую коррекцию

Разработан и внедрен в акушерскую практику патогенетически обоснованный алгоритм ведения беременных с АРП, позволяющий оценить нарушения фето-плацентарного комплекса в зависимости от варианта миграции. Данная система представлена биохимическим скринингом (РАРР-А, АФП, ХГЧ, эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген), ультразвуковым скринингом с расчетом зоны низкой плацентации и оценкой миграции (локализация, тип, вариант), ранним допплерометрическим контролем; мониторированием системы гемостаза и выбора адекватного родоразрешения, патоморфологиче-ским анализом изучения последа

Внедрение разработанных практических рекомендаций при АРП (создание оптимальных условий для бессимптомной миграции) позволяет снизить показатель перинатальной смертности при данной акушерской патологии

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции (Пермь, 2006), 11-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию Кемеровской региональной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007)

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (Омск, 2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству кафедр акушерства и гинекологии ОГМА (Омск, 2007)

Оформлено и принято к использованию рационализаторское предложение «Классификация процессов миграции плаценты при

з

аномалиях её локализации в матке», удостоверение №2644 от 03 09 2007г

Утверждены департаментом здравоохранения Администрации г Омска информационные письма «Клинические и морфофункцио-нальные особенности аномальной плацентации», «Тактика ведения беременных с низкой плацентацией»

По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ, одна из них в рецензируемом издании (2001-2005гг) - Омский научный вестник.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 27 рисунками

Положения, выносимые на защиту

1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс ее миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фето-плацентарном комплексе и состоянии новорожденного

2 Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции)

3 Использование при беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать-плацента-плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реализовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Проспективно обследовано 148 женщин (основная группа) с АРП При ультразвуковом скрининге, в 16 нед беременности у данно-

го контингента наблюдаемых плацента располагалась на расстоянии менее 2 см от внутреннего зева шейки матки Проведён анализ (рис. I - Дизайн исследования) клинических характеристик периода геста-ции и родов в зависимости от локализации плаценты и реализации процесса миграции- I подгруппа (19,6%) - 29 пациенток с предлежа-нием плаценты (миграция отсутствовала); II подгруппа (37,2%) - 55 женщин с низким расположением плаценты вследствие незавершённой/ неполной миграции (нижний край плаценты ниже 5 см от внутреннего зева); III подгруппа (43,2%) - 64 беременных, у которых в результате завершенной/ полной миграции плацента переместилась в верхние отделы матки (нижний край плаценты на 5 см выше зева) В качестве контрольной группы обследованы 60 практически здоровых беременных с нормальной плацентацией.

нормальная плацентация

контрольная группа, п = 60

-*-

Jxi

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

- анамнез общий, акушер-, гинекологический,

- объективное исследование,

- акушерский осмотр,

- общеклинические обследования

аномальная плацентация

основная группа, п = 148

-* '

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

- микробио-, бактерио-, вирусологический,

- биохимические методы,

- исследование гемостаза,

- гормональные исследования

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФПК

- ультразвуковое исследование, п = 943

- допплерометрия кровотока, п = 447 _- кардиотокография, п = 391_

процесс миграции отсутствовал I подгруппа, п = 29

_±_„

незавершенный процесс миграции II подгруппа, п = 55

завершенный процесс миграции III подгруппа, п = 64

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ДАННЫХ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ последов, П = 119

- макроскопический

- морфометрический

- гистологический

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, П = 206

- оценка по шкале Апгар

- антропометрическая

- общеклиническая

Рис. 1 Дизайн исследования

Проведенный анализ свидетельствует о том, что АРП чаще встречается в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет) Большинство женщин (85,2%) в детстве были подвержены ин-

фекционным и воспалительным заболеваниям Экстрагенитальные заболевания отмечены у 104 (70,3%) пациенток основной группы, со-четанные нарушения - у 22 (14,9%) У наблюдаемых с АРП в сравнении с данными контрольной группы патология сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем встречалась чаще (р<0,001) Обращает внимание значительное число инфекционно-воспалительных заболеваний (тонзиллит, пневмония, бронхит, пиелонефрит) Чаще выявлялись (р<0,001) хронические воспаления матки и придатков, патология шейки матки, дисфункция яичников Акушерский анамнез в большей степени был отягощен прерыванием беременности (51,7% беременностей закончились искусственными и 16,9% - самопроизвольными абортами, р<0,01), осложнениями периода гестации и родов, мертво-рождением

Всем пациенткам проведены общеклинические исследования Осуществлялись гемостазиологические исследования, а) исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (традиционный метод подсчета тромбоцитов в камере Горяева), б) исследование коагу-ляционного гемостаза (время свертывания, кровотечения, толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации плазмы), в) определение фибринолитической активности (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, фибриноген), г) выявление маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза (продукты деградации фибриногена, этаноловый тест).

Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, церви-кального канала и влагалища произведено методом световой микроскопии после окрашивания по Граму Осуществляли посев содержимого влагалища с количественной оценкой возбудителей Методом полимеразной цепной реакции выявляли геном возбудителя

Для диагностики плацентарной недостаточности исследовали содержание плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, альфа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола во II и III триместрах беременности.

УЗИ выполняли с помощью сканеров «А1о1са-Д-680» и трансабдоминальных датчиков 3,5, 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеров-ской волны Исследование осуществляли при наполненном мочевом пузыре, при выявлении предлежания плаценты проводили повторное обследование с частичным опорожнением мочевого пузыря

Локализация внутреннего зева определялась по рекомендациям В Н. Демидова (1981) - как середина перпендикуляра, проведенного от места перехода задней стенки мочевого пузыря в верхнюю, к задней стенки матки Измеряли расстояние от внутреннего зева до края плаценты, сравнивая полученное значение с величиной зоны низкой плацентации А.П. Вайткувене (1989) при том же значении бипарие-тального размера головки плода

СРОК ГЕСТАЦИИ, нед 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

бипариетальный размер, мм 32 36 40 43 47 50 53 56 59 62 65 68

зона низкой плацентации, мм 21 24 26 27 29 30 32 34 35 36 38 39

СРОК ГЕСТАЦИИ, нед 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

бипариетальный размер, мм 71 73 75 78 80 82 84 86 88 90 92 93

зона низкой нлацентации, мм 40 42 43 44 45 46 46 47 47 48 48 49

Фетометрию проводили по стандартной методике При допплеромет-рии изучали маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, определяли уголнезависимые показатели сосудистого сопротивления сис-толо-диастолическое отношение, индекс резистентности и пульсаци-онный индекс

Кардиотокографию плода проводили в течение 45-60 мин При расшифровке записи по бальной шкале W. Fischer (1976) определяли-стабильность базальной частоты и вариабельность базального ритма, акцелерации, децелерации (по количеству и продолжительности)

Комплексному обследованию подвергались новорожденные Оценивался общий статус, данные по шкале Апгар Наряду с абсолютными значениями использовали пондераловый индекс массо-ростовых соотношений- ПИ = ((масса, г)/(длина, см)3)х100 Изучали заболевания раннего адаптационного периода детей

Морфологическое исследование последов проводилось по стандартизированной схеме А П Милованова (1999)' макроскопический, морфометрический анализ и три этапа гистологического изучения Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван-Гизону, реактивом Шиффа по Маллори

Статистическая обработка осуществлена с помощью Microsoft Office 2003 - профессиональный выпуск. При нормальном распределении для сравнения использовали критерий Стьюдента, в отсутствии Гауссовского распределения и при ранговых признаках применены непараметрические критерии (Вилькоксона-Манна-Уитни, Фишера)

Для корреляционного анализа применены критерий Пирсона при количественных вариантах и критерий Спирмена - при ранговых

Результаты исследований и их обсуждение

Аномалии плацентации чаще определялись по задней стенке матки, но случаев прикрепления плаценты на передней стенке было больше (40,1±2,0%; р<0,001), чем в контрольной группе (25,0±1,6%) По передней стенке матки миграция плаценты отмечена у 75,0% пациенток, из них у 30,0% процесс был завершенным, у 45,0% - незавершенным По задней стенке матки миграция наблюдалась в 82,5% случаях, из них у 47,5% женщин выявлен завершенный вариант, у 35,0% - незавершенный

Итак, зависимости процесса миграции от локализации плаценты на стенках матки нами не обнаружено (I = 1,07, р>0,05) В то же время полная миграция чаще реализовалась по задней стенке матки, чем при её локализации по передней (соответственно 47,5% и 30,0%, р<0,05). Неполная миграция плаценты чаще зафиксирована по передней стенке матки (р<0,05), что, возможно, связано с более ранней и выраженной структурной перестройкой формирующегося нижнего сегмента матки - истончение миометрия, снижение кровоснабжения.

Проведен анализ скорости процесса перемещения плацент в зависимости от локализации на стенках матки и варианта миграции (завершенная/незавершенная) При расположении плаценты на передней стенке процесс миграции начинался в 16 нед беременности, до 20 нед скорость составляла 0,15-0,27см/нед (медленный тип). Наиболее выраженное перемещение плаценты отмечено в 21-28 нед беременности. Так, скорость миграции в 22 нед составила 0,33 см/нед, достигая наивысшей интенсивности в 24 нед - 0,52 см/нед (р<0,05). В 25-28 нед постепенно снижается активность процесса миграции от 0,44 до 0,32 см/нед (умеренный тип), завершающегося к 32 нед

Зафиксирована корреляционная связь скорости миграции плаценты и осложнений беременности интенсивный темп процесса миграции плаценты в 22-24 нед (быстрый тип) сопровождался симптомами рецидивирующей угрозы прерывания (зависимость прямая, сильная, достоверная, тху = +0,92, р<0,001).

По задней стенке матки плацента мигрировала в 18-35 нед беременности Темп миграции наиболее выражен с 24 до 30 нед; скорость процесса составила 0,32 и 0,27см/нед соответственно, максимум в 2526 нед - 0,37см/нед (умеренный тип) По задней стенке матки ско-

рость миграции плаценты была в 1,5-2 раза меньше, чем по передней, и достоверно ниже в сроке гестации 22-28 нед (р<0,05); перемещение плаценты имело методичный характер, его этапы (нарастание, максимум, снижение скорости) были последовательными и более продолжительными

Процесс незавершенной миграции плаценты отмечен, начиная с 17-18 нед беременности, заканчивался он в 29-30 нед Максимальная скорость (0,51см/нед) соответствовала быстрому типу миграции и регистрировалась она в 22-24 нед гестации (р<0,05) Резкая смена темпа (отсутствие умеренного типа миграции), скачкообразные, короткие этапы нарастания и снижения скорости миграции проявлялись выраженной клиникой с доминирующим симптомом мажущих кровянистых выделений

Выявлено неблагоприятное сочетание (табл 1, рис 2) локализации плаценты и варианта её перемещения — неполная миграция по передней стеке матки, у данных пациенток регистрировались максимальные показатели скорости миграции - 0,65 см/нед (22-24 нед) и более тяжелая симптоматика с наличием кровотечений, рецидивирующей угрозой прерывания беременности Бессимптомно процесс протекал при завершенной миграции по задней стенке матки; темп был максимален в 29-31 нед и соответствовал медленному и умеренному типу - 0,38 см/нед

Таблица 1

Миграция плаценты в зависимости от локализации и варианта, М±ш

срок незавершенный вариант по передней стенке завершенный вариант по задней стенке

гестации (недель) от зева матки, см скорость, см/нед от зева матки, см скорость, см/нед

18-20 0,92±0,08 0,11±0,002 1,08±0,11 0,20±0,004

22-24 3,51±0,10* 0,65±0,005* 2,11±0,14 0,26±0,008

26-28 3,69±0,11 0,05±0,003 3,31±0,16 0,30±0,005*

30-32 3,91±0,12 0,06±0,003 4,77±0,17* 0,37±0,003*

34-36 3,94±0,13 0,01±0,003 6,12±0,18* 0,24±0,003*

Примечание Значимость различий при сравнении темпов миграции - р<0,05

,4,5

>

[ 4

3" о

= 3,5

Е

Г з

X

'2,5 2 1,5 1

0,5 0

0,24

0,6 г х 3

0,4 '

14-16

22-24

-неполная миграция по передней стенке

-)-скорость неполной миграции по передней стенке

0,0

30-32 34-36

Срок беременности, нед.

- полная миграция по задней стенке -скорость полной миграции по задней стенк

Рис. 2. Миграция плаценты в зависимости от локализации и варианта

Итак, выявлены факторы, влияющие на миграцию плаценты: локализация относительно стенок матки и вариант процесса. Более интенсивно плацента перемещается по передней стенке. При неполном/ незавершенном варианте процесса имеет место быстрый тип миграции. Все этапы (нарастание, пик и снижение скорости) полной/ завершенной миграции происходят по умеренному и медленному типу. Неблагоприятным процессом перемещения плаценты является незавершенный вариант её миграции по передней стенке матки; при этом регистрировалась максимальная скорость миграции и более тяжелая симптоматика.

Во время гестационного периода в основной группе наблюдаемых нарастала частота и тяжесть угрозы прерывания беременности, рецидивов кровянистых выделений; наиболее выраженными были осложнения при предлежании плаценты и низком расположении (табл. 2). У каждой третьей пациентки (31,1 %) отмечался ранний токсикоз, у каждой пятой (20,3%) - гестоз. Обращает внимание значимая

доля обострений хронической инфекции мочевыделительной системы и ОРВИ у наблюдаемых с предлежанием и низким расположением плаценты (р<0,05) Обострения болезней JIOP-органов, ОРВИ встречались чаще в I (8,8%, р<0,01) и II (7,4%, р<0,05) триместрах геста-ции, урологическая патология (пиелонефрит, цистит) с большей частотой диагностировалась во II (4,1%) и III (4,7%) триместрах

Таблица 2

Характер и частота осложнений беременности при АРП (Р±т),%

----ГРУППЫ ОСЛОЖНЕНИЯ^-—-—___ контрольная основная I 1 II III

I ТРИМЕСТР угроза прерывания кровянист выделения ранний токсикоз анемия орви, лор-болезни пиелонефрит/цистит 11,7±2,9 28,3±4,1 5,0±1,9 1,7±1,0 43,9±3,0** 14,9±2,1 31,1±2,8 5,4±1,3 8,8±1,6** 2,7±0,9 31,0±6,0* 13,8±4,5 37,9±6,3 3,5±2,3 10,3±3,9* 3,5±2,3 36,4±4,8" 18,2±3,9 25,5±4,4 5,4±2,2 10,9±3,1* 3,6±1,8 56,3±4,5*** 12,5±3,0 32,8±4,3 6,3±2,2 6,3±2,2 1,6±1,0

II ТРИМЕСТР угроза прерывания кровянист выделения гестоз анемия орви, лор-болезни пиелонефрит/ цистит 8,3±2,5 5,0±1,9 5,0±1,9 1,7±1,0 70,3±2,7" 30,4±2,8 5,4±1,3 10,8±2,1* 7,4±1,5** 4,1±1,1 55,2±6,4*" 37,9±6,3 3,5±2,3 10,3±3,9 6,9±3,2 3,5±2,3 58,2±4,9**' 34,5±4,8 5,4±2,2 12,7±3,3 9,1±2,8* 3,6±1,8 87,5±3,0"* 23,4±3,9 6,3±2,2 9,4±2,7 4,7±1,9 4,7±1,9

Ш ТРИМЕСТР угроза прерывания кровянист выделения гестоз анемия орви, лор-болезни пиелонефрит/ цистит 5,0±1,9 11,7±2,9 8,3±2,5 54,1±3,0"1 38,5±2,9 20,3±2,4* 18,9±2,3** 5,4±1,3 4,7±1,2 75,9±5,5*" 62,1±6,Зда 17,2±4,9 27,6±5,8" 6,9±3,2 6,9±3,2 63,6±4,8*" 49,1±5,0 20,0±4,0 21,8±4,Г 5,5±2,2 5,5±2,2 35,9±4,4*" 18,8±3,6Ш 21,9±3,7* 12,5±3,0 4,7±1,9 3,1±1,9

Примечание Сравнение с контрольной гоуппой - р<0,05, - р<0,01, р<0,001 Сравнение с основной группой - р<0,05, ** - р<0,01,т - р<0,001

Анализ исходного спектра возбудителей у беременных с АРП обнаружил высокий уровень инфекции, передаваемых половым путем, в виде ассоциированных форм при микроскопическом (56,1%), бактериологическом (46,7%) исследовании и методом полимеразной цепной реакции (39,1%), У пациенток с выявленной инфекцией имело место бессимптомное течение процесса и преобладали герпетиче-

екая, цитомегаловирусная, хламидийная, уреа-микоплазменная формы инфекции

Динамическое наблюдение гематологических показателей подтвердило уменьшение в III триместре (р<0,01) уровня гемоглобина (109,4±1,12г/л), эритроцитов (3,5±0,13х1012/л), гематокрита (33,3±0,89%) в сравнении с данными контрольной группы (118,1±1,4г/л, 3,9±0,22х Ю12/л, 37,3±1,18% соответственно), повышение (р<0,001) числа лейкоцитов (9,30±0,21*10%) и данных СОЭ (39,5± 1,10 мм/ч)

Нарушения системы гемостаза в основной группе выявлены у 33,7% пациенток во II триместре, у 56,1% - в III триместре беременности и при сравнении с показателями контрольной группы они были более выражены при предлежании и низком расположении плаценты. Обнаружено преобладание коагуляционного потенциала крови снижение времени кровотечения (р<0,05), времени свертывания (р<0,01), толерантности плазмы к гепарину (р<0,01) Параллельно имела место активация фибринолитической составляющей гемостаза: увеличение протромбинового времени и индекса (р<0,05), снижение активированного частичного тромбопластинового времени (р<0,05), значений фибриногена (р<0,01) Уменьшение количества тромбоцитов (р<0,05) свидетельствует об изменениях сосудисто-тромбоцитарного звена Выявлены маркеры внутрисосудистого свертывания крови и фибри-нолиза - положительный этаноловый тест и выраженные значения продуктов деградации фибрина (р<0,01)

Следовательно, изменения в системе гемокоагуляции указывают на хроническую форму ДВС синдрома, приводят к нарушению агре-гационных свойств крови, патологии микроциркуляции и в итоге - к неполноценной инвазии трофобласта в стенки спиральных артерий матки Это, в свою очередь, способствует нарушению кровотока в бассейне маточных артерий и раннему развитию плацентарной недостаточности при данной акушерской патологии.

В связи с неоднородными изменениями концентрации гормонов и белков фето-плацентарного комплекса при АРП нами выделены четыре варианта эндокринного статуса этой системы: нормофункция (содержание гормонов соответствует норме), гиперфункция (содержание одного/ ряда гормонов повышено), дисфункция (разнонаправленные изменения концентрации гормонов), гипофункция (содержание одного/ ряда гормонов снижено) Результаты гормонального

скрининга основной группы пациенток свидетельствуют о снижении функциональной активности плаценты, что является патологическим типом адаптации плода и доклиническим маркером нарушения его состояния Вариант АРП оказывает непосредственное влияние на состояние фето-плацентарного комплекса выраженные изменения имеют место при низкой локализации плаценты (р<0,01), являясь косвенным доказательством гипоксии плода

При оценке степени созревания аномально расположенных плацент у 73 (49,3%) пациенток выявлено запоздалое и у 18 (12,2%) -преждевременное их созревание При низкой плацентации запоздалое созревание отмечалось чаще (67,3%, р<0,01), чем при предлежании (41,4%) и полной миграции плаценты (37,5%) Таким образом, нарушения созревания плаценты могут определять варианты ее миграции

Задержка внутриутробного развития плода в основной группе наблюдаемых выявлена только при преждевременном/запоздалом созревании плаценты Более выраженная задержка внутриутробного развития плода отмечена при низкой плацентации на фоне запоздалого созревания плаценты (21,8%, р<0,01), в сравнении с данными на фоне преждевременного ее созревания (7,3%)

Наиболее значимы изменения биофизического профиля плода были при низком расположении плаценты (7,2+0,9), менее выраженные - при предлежании (8,6+1,2) и полной миграции плаценты (9,7±0,7)

По данным кардиотокографии самый низкий суммарный балл (5,9+0,9) выявлен у беременных с низкой плацентацией, тогда как в контроле он составил 9,4+0,6 Наибольшая бальная оценка среди кар-диотокограмм основной группы была при завершенном процессе миграции (8,3+0,6) По нарастанию частоты и степени тяжести изменений показатели распределились следующим образом, базальная частота, частота осцилляций, амплитуда осцилляции, акцелерации, деце-лерации.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном отмечено у 50 (54,9+3,2%) женщин основной группы (IА степень плацентарной недостаточности), нарушение пло-дово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном — у 32 (35,2+1,9%) пациенток (1Б степень плацентарной недостаточности) Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при сохранении положительно направлен-

ного диастолического компонента определялись у 7 (7,7±1,2%) обследованных (II степень плацентарной недостаточности); критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (ретроградное направление диастолического компонента) - у 2 (2,2±0,1%) женщин основной группы (III степень плацентарной недостаточности)

Наиболее выраженные гемодинамические изменения наблюдались у 25 (16,9%) пациенток при задержке внутриутробного развития плода (зависимость прямая, сильная, достоверная; гху= +0,89; р<0,01) После 24 нед беременности регистрировалось снижение диастолического компонента кровотока (табл 3) в маточных артериях - ранний признак нарушения маточно-плацентарного кровотока У пациенток с предлежанием плаценты выявлено умеренное снижение кровотока (р<0,05), при низкой плацентации - выраженное (р<0,001), при миграции плаценты имелись незначительные нарушения (р>0,05)

Таблица 3

Систоло-диастолическое отношение в сосудах фето-плацентарного комплекса при аномалиях плацентации, М±т

контрольная группа основная группа I II III

МАТОЧНЫЕ АРТЕРИИ

1,61 ±0,08 2,17±0,09" 2,12±0,21* 2,41±0,17**' 1,85±0,12

АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ

2,16±0,11 2,51±0,10* 2,68±0,27 2,77±0,20* 2,41±0,15

АОРТА ПЛОДА

4,90±0,25 5,73±0,24* 5,76±0,58 5,86±0,42* 5,57±0,35

Примечание Сравнение с контрольной группой

На фоне низкой плацентации/ неполной миграции нарушение маточно-плацентарного кровотока чаще подтверждалось всеми угол-независимыми показателями (СДО, ИР, ПИ) и больше отличалось от контрольных значений Увеличение уголнезависимых индексов в артериях пуповины и аорте плода связано с увеличением сопротивления терминальной части плаценты и спазмом периферических сосудов плода (компенсаторная централизация кровообращения при снижении плацентарной перфузии)

Итак, описанные изменения свидетельствуют о патологии ма-точно-плацентарно-плодовой гемодинамики и плацентарной недостаточности, степень выраженности и частота которых зависят от лока-

лизации/ миграции плаценты, при этом наибольшие нарушения имели место при низком расположении плаценты По-видимому, триггером развития плацентарной недостаточности при АРП является снижение маточно-плацентарного кровотока, зависящее, в свою очередь, от нарушений плодово-плацентарного кровотока

Интересно отметить, что патологические нарушения кровообращения коррелируют с параметрами плацентометрии В 29,8% случаев диагностика плацентарной недостаточности по оценке кровотока опережала данные УЗИ и клинические проявления. Следовательно, раннее нарушение кровотока и его уголнезависимые индексы могут быть доклиническими маркерами плацентарной недостаточности на фоне АРП

У пациенток основной группы зафиксирован высокий процент преждевременных родов (25,7%), наибольший при предлежании (41,4%) и низкой плацентации (32,7%) При преждевременном созревании плаценты и задержке внутриутробного развития плода (симметричной формы) преждевременные роды произошли в 28-33 нед беременности При запоздалом созревании плаценты задержке внутриутробного развития плода (асимметричной формы) чаще развивается вторичная плацентарная недостаточность, в связи с чем, беременность прерывается позднее (34-37нед)

Варианты АРП/ миграции определяли количество осложнений (2,1 на одну женщину) и оперативных вмешательств (1,2 на одну женщину) в родах. В 34,4% случаев имели место аномалии родовой деятельности. Так, для низкой плацентации более характерными были быстрые роды (35,6%, р<0,01) и дискоординированная родовая деятельность (13,3%), миграции плаценты свойственны больше дис-координация (15,3%) и слабость (11,9%) родовых сил.

Более чем у половины беременных основной группы (52,7%) роды были оперативными у всех пациенток с предлежанием плаценты, у 32 (58,2%) - при низкой локализации и у 17 (26,6%) - при мигрирующей плаценте Неотложные ситуации в родах (отслойка плаценты - 39,3%, кровотечение - 40,2%, гипоксия плода - 55,7%) явились показанием к операции кесарева сечения в экстренном порядке, из 78 операций кесарева сечения 52 (66,7%) выполнены экстренно

У пациенток основной группы во время кесарева сечения в 13 (16,9%) случаях произведено расширение объема операции до тотальной/ субтотальной гистерэктомии Чаще эти оперативные вмеша-

тельства реализованы при предлежании плаценты (17,2%) и неполной ее миграции (21,9%) в сопоставлении с данными на фоне завершенного процесса миграции плаценты (5,9%) Показаниями к расширению объема операции явились: истинное приращение плаценты у наблюдаемых с предлежанием (13,8%) и низким прикреплением плаценты (9,4%), миома матки больших размеров или низкое расположение миоматозных узлов у пациенток с предлежанием (3,4%), низкой плацентацией (12,5%) и миграцией плаценты (5,9%)

В основной группе наблюдаемых родилось 146 живых детей, доношенных было 75,3% Более низкие массо-ростовые показатели зафиксированы среди новорожденных от матерей с предлежанием и низкой локализацией плаценты в матке Мертворождаемость имела место только у беременных с предлежанием (5,6%) и низким расположением плаценты (2,2%) Причиной интранатальной смертности (13,5%о) явились недоношенность, незрелость плода, острая асфиксия.

У пациенток с АРП в асфиксии легкой степени родилось 46,6% новорожденных, средней степени - 13,0% и тяжелой - 6,8% детей Тяжелая степень асфиксии диагностировалась у детей на фоне пред-лежания плаценты и низкой плацентации При завершенном варианте миграции асфиксия средней степени тяжести выявлена в 3,1% случаев

Заболевания периода новорожденности (табл 4) отмечены у 50,7% детей от матерей с АРП. при предлежании - у 79,3%, низкой локализации плаценты - у 65,5%, на фоне полной миграции - у 25,0% новорожденных Большее число патологий диагностировано у детей пациенток с низкой плацентацией, меньший показатель здоровых новорожденных (20,7%) был у матерей с предлежанием плаценты Лидирующее место в структуре заболеваемости детей занимали нарушения ЦНС (68,0%) - отклонения раннего адаптационного периода (снижение двигательной активности, падение массы тела >8%), синдром мышечной дистонии, гипервозбудимости/ угнетения ЦНС. Неврологическая симптоматика чаще диагностировалась при незавершенном процессе миграции плаценты (72,2%).

Внутриутробная гипотрофия выявлена в 32,0% случаев, из них у 41,7% детей матери наблюдались по поводу низкой плацентации. Лишь на фоне низкого расположения плаценты имела место гипотрофия плода III степени (масса тела <3 перцентилей), что коррели-

ровало с обострением хронической инфекции мочевыделительной системы/ ОРВИ матерей во II-III триместрах гестационного периода Анализ исходного спектра возбудителей показал наличие у данных пациенток сочетанной инфекции - вируса простого герпеса II типа, цитомегаловируса, уреаплазмоза

Таблица 4

Структура заболеваемости новорожденных в основной группе (Р±ш),%

---ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ —------ основная I II III

патология цнс 68,0±3,4 73,9±6,2 72,2±5,5" 50,0±6,5"

гипотрофия 32,0±3,4 13,0±4,7" 41,7±5,2* 37,5±5,1

инфицирование 13,3±2,0 13,0±4,3 16,7±1,2 6,3±2,6*

морфофункциональная незрелость » 22,7±2,8 21,7±5,4 30,5±4,7* 6,3+2,6"

синдром дыхательных расстройств 8,0±2,1 8,7±3,9 11,1±3,2 ---

аспирационный синдром 5,3±1,6 --- 2,8±1,7 18,8±4,1*"

врождённые пороки развития 6,7±1,9 8,7±3,9 5,6±2,8 6,3±2,6

число осложнений на одного ребенка 1,56 1,39 1,81 1,25

Примечание Значимость сравнений с основной группой - р<0,05, - р<0,01

При раннем развитии плацентарной недостаточности у плода выявлялось пропорциональное развитие на фоне низкой массы тела и нормальных показателей пондералового индекса При позднем развитии плацентарной недостаточности отмечалось значительное отставание прибавки массы тела по сравнению с ростом, пондераловый индекс имел низкие значения (10,7%, 16,7% и 4,7% случаев соответственно по подгруппам) Значения пондералового индекса были достоверно ниже нормативных (<2,2) у детей, матери которых наблюдались по поводу низкой плацентации (р<0,05) Это указывает на наличие ассиметричной формы гипотрофии плода на фоне влияния патологических факторов во II-III триместрах беременности

В основной группе из 75 больных новорожденных у 10 (13,3%) диагностировано внутриутробное инфицирование генерализованная герпетическая инфекция и внутриутробная пневмония Достоверно большей была доля внутриутробного инфицирования (р<0,05) среди

детей пациенток с низкой плацентацией: I подгруппа - 13,0%, II -16,7%, III - 6,3% Из выявляемых возбудителей на лидирующем месте находится вирус простого герпеса I и II типов, как в изолированном виде, так и в варианте сочетанной инфекции с цитомегаловиру-сом, микоплазмами, грибами «Candida», хламидиями, энтерококками При низкой плацентации чаще встречались неправильные формы плацент (16,4%) с наличием дополнительных долек, фиксировались наиболее низкие показатели (р<0,001) их массы (375,1±13,7г) и плацентарно-плодового коэффициента - 0,10±0,005 Как и при пред-лежании плаценты, небольшая часть их поверхности была занята инфарктами и значительная - кровоизлияниями (20,7±1,12%, р<0,001); часто имелась сглаженность дольчатости плацент с истончением котиледонов (94,1%)

При низком расположении (II подгруппа) плацент выявлена (табл 5) тяжелая степень плацентарной недостаточности (1,02±0,2 баллов, р<0,001) Преобладал выраженный вариант патологической незрелости ворсин (37,5%) - хаотичные гиповаскуляризированые/ склерозированные ворсины Часто встречались участки склеенных ворсин (1,7±0,12 баллов, р<0,001) и реологические нарушения (1,6±0,17 баллов, р<0,01) в межворсинчатом пространстве Компенсаторно-приспособительные процессы были значительно снижены за счет уменьшения числа и выраженности синцитиальных почек (1,5±0,14 баллов, р<0,01) и ворсин с ангиоматозом стромы (1,6±0,17 баллов, р<0,01). Исследование последов II подгруппы при внутриутробной инфекции выявило серозный хориоамнионит, децидуит, фиброз стромы ворсин, мелкоочаговые кровоизлияния, ишемические инфаркты и серозный интервеллузит

Среди предлежащих (I подгруппа) плацент диагностировалась умеренная степень плацентарной недостаточности (0,78±0,2 баллов, р<0,01) Преобладал вариант относительной незрелости ворсин (59,1%) с диссоциированным развитием котиледонов Важным фактором, усиливающим плацентарную недостаточность, являлась многочисленность участков склеенных ворсин (1,5±0,18 баллов, р<0,01). Преобладали реологические нарушения материнского кровотока в межворсинчатом пространстве (2,6±0,31 баллов, р<0,001) Риск инфекционного процесса был выражен в случаях распространенного поражения, когда воспалительная инфильтрация захватывала базаль-ную пластинку, ворсины, межворсинчатое пространство, спиральные

артерии При этом состоянии последа у 58% детей I подгруппы в течение первых двух суток жизни диагностировались инфекционные заболевания (пневмония, конъюнктивит)

При завершенном процессе миграции (III подгруппа) чаще отмечена легкая степень плацентарной недостаточности (0,53±0,2 баллов, р<0,05). Преобладал вариант незрелости ворсин с промежуточной их дифференцировкой (42,0%), большинство ворсин были гипо-васкуляризированы В мигрирующих плацентах отмечено большее число склеенных ворсин и межворсинчатых кровоизлияний различной давности, что в целом уменьшало площадь ворсинчатого дерева Несколько снижены были компенсаторно-приспособительные процессы. ангиоматоз (1,9±0,13баллов, р<0,05), сужение просвета артерий опорных ворсин (1,1±0,22 баллов, р<0,05) Инфекционное поражение носило ограниченный характер

Таблица 5

Бальная оценка гистологического исследования плацент, М±т

------_ ГРУППЫ ПАРАМЕТРЫ ___ контрольная основная

I 1 II 1 III

межворсинчатый фибриноид псевдоинфаркты склеенные ворсины межворсинчатые кровоизлияния ПАТОЛС 1,4±0,12 1,3±0,18 0,8±0,13 1,0±0,09 )гия: 1,3±0,76 1,5±0,81 1,5±0,18" 2,6±0,31 *" 1,3±0,35 1,4±0,42 1,7±0,12*" 1,6±0,17" 1,4±0,21 1,3±0,46 1,4±0,14" 2,2±0,22*"

КОК ангиоматоз синцитиальные почки периферический цитотрофобласт сужение сосудов опорных ворсин кальцинаты 1ПЕНСАТОР 2,3±0,15 2,1±0,13 2,0±0,12 0,4±0,12 1,4±0,25 НЫЕ РЕА1 1,8±0,19* 1,5±0,26* 2,4±0,23* 0,9±0,41 1,5±1,10 сции: 1,6±0,17** 1,5±0,14" 1,5±0,67 0,6±0,19 1,2±0,79 1,9±0,13* 1,9±0,17 2,4±0,21* 1,1±0,22* 1,7±0,47

морфо-критерии плацентарной недостаточности 0,13±0,1 0,78±0,2" 1,02±0,2*** 0,53±0,2*

Примечание Сравнение с контрольной группой - р<0,05, -р<0,01, -р<0,001

Организационные основы акушерско-гинекологической помощи беременным с АРП базировались на развитии амбулаторной (стацио-нарзамещающие технологии) и стационарной помощи. Внедрена пя-тиэтапная система, первые три этапа которой реализовывались в ам-булаторно-поликлинических условиях. I этап - участковая акушер-ско-гинекологическая служба женской консультации, II этап - специализированный прием сотрудников кафедры, III этап - дневной стационар, IV этап - отделение профилактики осложнений беременности в специализированном стационаре; V этап - неонатальный центр (2 этап выхаживания новорожденных)

Внедрена в практическую работу патогенетически обоснованная схема ведения беременности при АРП выявление факторов риска патологического течения гестации, 6-маркерный биохимический скрининг (РАРР-А, АФП, ХГЧ, эстриол, прогестерон, плацентарный лак-тоген), ультразвуковой скрининг с расчетом зоны низкой плацента-ции и оценкой параметров миграции (локализация, скорость, вариант), ранний допплерометрический скрининг, мониторирование системы гемостаза, КЭК, определяющая тактику ведения беременных; выбор адекватного родоразрешения, 5-маркерный неонатальный скрининг (на фенилкетонурию, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцедоз, галактоземию)

В итоге завершения работы (2004 - 2007 гг ), сопоставляя показатели с предыдущими 2000 - 2003 гг, получено снижение числа субкопен-сированной плацентарной недостаточности на 8,3%, оперативных вмешательств - на 3,8%, кровотечений - на 4,7%, экстренных абдоминальных родоразрешений - на 12,6% Применяемые технологии на фоне комплексной интеграции службы в целом позволили снизить показатели перинатальной смертности (среди доношенных детей на 2,2%о, среди недоношенных - на 43,6%о) и ранней неонатальной смертности (среди доношенных детей на 2,4%о, среди недоношенных - на 18,2%о)

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска патологического течения гестации при аномальной плацентации являются, возраст старше 30 лет, высокий паритет, инфекции урогенитального тракта; структурные нарушения матки (рубец/ миома/ аномалии)

2. Основными критериями миграции плаценты являются локализация относительно стенок матки, скорость и вариант процесса. Оп-

ределены три типа скорости перемещения плаценты медленный -менее 0,3см/нед, умеренный - от 0,3 до 0,5см/нед, быстрый - более 0,5см/нед Выделены также завершенный (полная миграция) и незавершенный вариант (неполная миграция) процесса перемещения

3. Выявлена корреляция скорости миграции плаценты с клиникой угрозы прерывания беременности Неблагоприятным является незавершенный вариант смещением плаценты по передней стенке матки, имеющий интенсивный темп и более выраженную симптоматику с преобладанием маточных кровотечений Бессимптомно миграция происходит при завершенном варианте процесса по задней стенке матки, темп смещения умеренный

4 Результаты биохимического скрининга (снижение одного/двух гормонов) и допплерометрии (увеличение уголнезависимых индексов сосудистого сопротивления маточных артерий), изменение системы гемостаза (преобладание коагуляционного потенциала, активация фибринолитической системы) являются критериями доклинической диагностики плацентарной недостаточности при атипичной плацен-тации.

5 При низкой локализации плаценты/ незавершенной миграции выявлено максимальное число патологии новорожденных перинатальные поражения ЦНС (72,2%), гипотрофия (41,7%), инфицирование (16,7%)

6 Вариант миграции и расположения плаценты сопровождается определенными особенностями морфологии последа (патологическая незрелость ворсин, циркуляторные нарушения, воспалительные изменения) При незавершенном процессе миграции преобладает суб-компенсированная форма плацентарной недостаточности, при пред-лежании плаценты - компенсированная.

7 Внедрение системы лечебно-диагностических и организационно-методических мероприятий у беременных с аномалиями плацен-тации позволяет снизить частоту экстренных родоразрешений и гистерэктомии, уменьшить показатели перинатальной заболеваемости и смертности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При различной степени предлежания плодного яйца на ранних сроках беременности показан ультразвуковой скрининг после завершения плацентации (16 нед)• оценивается локализация плаценты относительно стенок матки и внутреннего зева При установлении диагноза АРП необходим динамический ультразвуковой контроль перемещения плаценты (каждые 2-4 нед) с использованием классификации, включающей локализацию, тип и вариант процесса миграции

Под типом миграции подразумевается скорость перемещения плаценты вверх от уровня внутреннего зева:

I - медленный (благоприятный), менее 0,3см/нед; II - умеренный, 0,3-0,5см/нед; III - быстрый (неблагоприятный), более 0,5см/нед.

Вариант миграции характеризует исход процесса перемещения завершенный (полная миграция) - нижний край плаценты на расстоянии более 5см от внутреннего зева, незавершенный (неполная миграция) — нижний край плаценты на расстоянии менее 5см от зева.

Ведение беременных следует дифференцировать в зависимости от наличия факторов риска патологического течения гестации (беременности/ роды в прошлом у женщин старше 30 лет, структурные нарушения матки, инфекции урогенитального тракта) Беременные, не имеющие факторов риска, с бессимптомной миграцией плаценты, ведутся амбулаторно, госпитализация осуществляется по обычным показаниям С 20 нед гестации показан допплерометрический мониторинг, после 32 недель - кардиотокографический контроль фето-плацентарной системы (каждые 4 нед)

Беременные, имеющие факторы риска, подлежат профилактической госпитализации в специализированный стационар сразу после установления диагноза АРП. Госпитализация имеет цель установить основные параметры миграции плаценты (локализация, скорость и вариант процесса) При выявлении быстрой миграции проводится полное клинико-лабораторное обследование с исследованием гемо-стазиограммы и верификацией урогенитальной инфекции, этиотроп-ное лечение/ санация очагов инфекции по антибиограмме; антианемическая терапия, токолиз (3-миметиками и магния сульфата. Госпитализация повторяется в сроки физиологического увеличения тонуса матки (20, 26-30, 34-37 нед).

Роды через естественные родовые пути следует вести у женщин с низкой плацентацией и завершённой миграцией при отсутствии на-

рушений со стороны фето-плацентарного комплекса (компенсированная плацентарная недостаточность) и ургентной акушерской ситуации (отслойка плаценты) Новорожденные выделяются в группу высокого риска по возможной патологии ЦНС и внутриутробному инфицированию

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Организация скрининга в перинатальном периоде у женщин с низким прикреплением плаценты/ Г Б Безнощенко, И.В. Тимофеева // Омский научный вестник. - 2004 - № 3 - С 164-165.

2 Факторы риска возникновения аномального расположения плаценты/ И В. Тимофеева// Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии и репродуктивное здоровье» Тезисы докладов - Омск, 2005 - С. 59-62

3. Течение беременности при аномальном расположении плаценты /ИВ Тимофеева// Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы Тезисы докладов - Омск, 2005 - С. 78

4 Миграция плаценты в зависимости от срока беременности и локализации/ И В Тимофеева// Межрегиональная научно-практическая конференция «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике». Тезисы докладов

- Барнаул, 2006 - С 81-83

5 Ведение беременности при аномальном расположении плаценты /ИВ. Тимофеева// Всероссийская научно-практическая и учебно-методическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей»1 Тезисы докладов

- Пермь, 2006 - С. 78-82

6. Плацентарная недостаточность у беременных с хронической венозной недостаточностью/ К.П Кропмаер, Г Б Безнощенко, И.В. Тимофеева// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей». Тезисы докладов - Челябинск, 2007 - С 42-43

7 Особенности течения беременности и родов при аномалиях пла-центации/ И.В. Медянникова, Г Б Безнощенко// Вестник Кузбасского научного центра- Материалы 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - Кемерово, 2007 - № 4 - С 86-89

МЕДЯННИКОВА Ирина Владимировна

АКУШЕРСКИЕ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АНОМАЛЬНОЙ ПЛАЦЕНТАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07 11 2007 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издано научно-методическим центром Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 614000, Пермь, ул Куйбышева, 39

Отпечатано в Издательско-полиграфическом центре ОмГМА 644099, г Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98

Актуальность исследования. Одной из основных проблем современного акушерства является разработка эффективных мер профилактики материнской и перинатальной смертности. Среди причин, оказывающих влияние на повышение материнской и перинатальной смертности, следует отметить, в частности, аномальное расположение плаценты (АРП) — предлежание и низкое ее положение.

По данным литературы [4, 233], частота предлежания плаценты колеблется от 0,3% до 1,04%, низкой плацентации - до 9,1% [3, 6]. Перинатальная смертность при АРП достигает 22,2%о - 8196о [105, 112, 121, 122, 303]. Материнская смертность при предлежании плаценты составляет от 2%о до 10%о [51, 126, 236].

Изучению предлежания плаценты и низкого ее положения посвящен ряд исследований [123, 151, 155, 164, 168]. Акушерский аспект проблемы АРП заключается в решении вопроса сохранения или пролонгации беременности при кровотечении, возникшем вследствие АРП. С точки зрения перинатологии данная проблема представляет, прежде всего, интерес с позиций развития острой/хронической плацентарной недостаточности (ПН) с неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного. Однако многие вопросы патогенеза, этиологии, течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного при АРП остаются до настоящего времени не изученными.

С увеличением срока беременности плацента движется от центра (внутреннего зева шейки матки) кверху. Это перемещение получило название «феномена миграции» плаценты [6, 166, 177, 256]. Авторы единодушны во мнении, что процесс «миграции» приводит к осложнениям во время беременности (угрозе прерывания, кровотечениям, преждевременным родам) и в родах (кровотечению, преждевременной отслойке плаценты, аномалиям родовой деятельности). Однако в исследованиях отечественных и зарубежных авторов механизм миграции плаценты полностью не выяснен. Имеются клинико-анатомические данные о нарушении функции плаценты при АРП [8, 27, 291].

Однако отсутствуют комплексные клинико-лабораторные и специальные методы исследования функционального состояния плаценты, на основании которых можно было бы сделать заключение о наличии или отсутствии ПН при «миграции» плаценты, сформулировать её степень тяжести. Не представлена сравнительная характеристика мигрирующей и низкорасположенной плаценты. Отсутствуют патоморфологические исследования плацент, в которых оценивалось бы влияние АРП на строение ворсинчатого хориона, степень зрелости ворсин, исходы беременности и родов, состояние плода и новорожденного.

Цель исследования — снижение частоты и степени тяжести акушерских и перинатальных осложнений при аномалиях расположения плаценты.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска формирования аномалий расположения плаценты в матке.

2. Выделить варианты и типы миграции, скорость смещения плаценты в динамике гестационного процесса.

3. Изучить особенности течения беременности и исходы родов для матери и плода при аномалиях расположения плаценты.

4. Исследовать морфофункциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с аномалиями расположения плаценты.

5. Внедрить комплекс организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с аномальной локализацией плаценты в практику работы родовспомогательных учреждений крупного города.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка современных факторов риска, особенностей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у женщин с АРП при различных видах патологии локализации и вариантах миграции плаценты.

Впервые изучены варианты (незавершенная и завершенная миграция) и типы процесса смещения плаценты (быстрый, умеренный, медленный) при исходно атипичной ее локализации в матке.

Исследование состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) с помощью высокоинформативных методов исследования (УЗИ, допплерометрия, КТГ, гормональные, гемостазиологические, патоморфологические) позволили на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза формирования ПН при АРП. Установлена, в частности, роль инфекций урогенитального тракта в возникновении АРП, развитии ПН, повреждении плацентарного барьера и формировании ВУИ плода.

Впервые доказаны корреляции клинического течения гестационного периода и перинатальных исходов с вариантами АРП/миграции и морфологическими изменениями последа.

Практическая значимость. Обнаружена необходимость выделения беременных с предлежанием плаценты и вариантами ее миграции в группу высокого риска по акушерской и перинатальной патологии^

Высокий индекс ИППП в виде ассоциированных форм и бессимптомное их течение определили необходимость патогенетически обоснованного обследования пациенток вне беременности на этапе прегравидарной их подготовки.

Представлена патоморфологическая характеристика последов, позволяющая оценить тяжесть ПН и ВУИ для плода, прогнозировать возможные осложнения у новорожденных и проводить соответствующую коррекцию.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования для данной группы женщин, позволяющий диагностировать и оценивать степень ПН в зависимости от варианта АРП. Данный .комплекс представлен динамическим УЗИ, изучением БФП плода; допплерометрическим исследованием кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода; КТГ плода; гормональными исследованиями для оценки ФПК; изучением системы гемостаза беременных и патоморфологическим исследованием последов.

Внедрение разработанных практических рекомендаций позволило снизить перинатальную заболеваемость и смертность в этой группе на 18-20%, избежать материнской смертности при данной акушерской патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При исходно низком положении плаценты в матке наблюдается процесс её миграции, варианты которого определяют риск возникновения осложнений беременности и родов, нарушений в фетоплацентарном комплексе и состоянии новорожденного.

2. Степень выраженности плацентарной недостаточности коррелирует с вариантами аномального расположения плаценты и видами ее миграции. Высокий риск акушерской и перинатальной патологии чаще возникает при низкой плацентации (незавершенной миграции) и предлежании плаценты (отсутствии миграции).

3. Использование в течение беременности методов комплексной функциональной оценки системы «мать — плацента - плод» позволяет диагностировать и прогнозировать признаки плацентарной недостаточности, своевременно реали-зовывать лечебно-профилактические мероприятия, определяющие акушерскую тактику.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); научно-практической конференции, посвященной 20-летию Центра планирования семьи и репродукции (Омск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006); Всероссийской научно-практической и учебнометодической конференции (Пермь, 2006); международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию Кемеровской региональной общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Кемерово, 2007).

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2006), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2007).

По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение (№2644). Приняты департаментом здравоохранения г. Омска два информационных письма.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 162 работы отечественных и 141 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. Факторами риска формирования аномалий плацентации являются: социально-биологические причины, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология и высокий инфекционный индекс пациентки.

2. Выделены основные критерии процесса миграции плаценты: локализация относительно стенок матки, вариант, тип (скорость) её смещение. Этапы миграции при полном/завершенном варианте происходят по умеренному, медленному (наиболее благоприятному) типу. Неблагоприятным вариантом смещения плаценты является незавершенная миграция по передней стенке матки, имеющая более интенсивный темп.

3. При прогрессировании гестационного процесса на фоне АРП нарастает частота и тяжесть угрозы прерывания беременности, метроррагий, анемий, наиболее выраженных при предлежании и низком расположении плаценты. Из осложнений родов выделены: преждевременная отслойка плаценты, кровотечения, острая гипоксия и задержка развития плода, являющиеся показанием для оперативного родоразрешения. В структуре заболеваний новорожденных преобладают перинатальные повреждения центральной нервной системы.

4. Морфофункциональная оценка состояния ФПК у беременных с атипичной плацентацией свидетельствует о раннем формировании ПН, проявляющейся разнонаправленными изменениями биохимического скрининга, структурными особенностями инвазии ворсистого хориона, данными оценки БФП плода, КТГ и допплерометрии. Триггером и маркером прогрессирования ПН является снижение маточно-плацентарного кровотока, наиболее выраженное при низкой плацентации/незавершенной миграции плаценты.

5. Внедрение организационно-методических и лечебно-диагностических мероприятий у беременных с АРП позволило избежать материнской смертности, уменьшить частоту экстренных родоразрешений и гистерэктомий, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При риске возникновения аномалий плацентации необходимо придерживаться разработанного алгоритма обследования и определенной тактики ведения беременных, включающих современные методы и средства прогнозирования, ранней диагностики, профилактики и лечения.

На начальном этапе важным является выделение беременных группы риска возникновения аномалий плацентации (хронические воспалительные процессы матки, придатков, влагалища; экстрагенитальные заболевания, сопровождающиеся сосудистыми и гормональными расстройствами; отягощенный акушерский анамнез). У всех беременных этого контингента необходимо выявлять инфекцию урогенитального тракта, ИППП; при наличии инфицирования -проводить этиотропную терапию после 12 нед беременности с последующим специфическим контролем (ПЦР через 4 нед после лечения).

Диагноз АРП устанавливается на основании УЗИ в сроке 16 нед беременности (после окончания плацентации). Каждые 2-4 нед (в зависимости от локализации плаценты) необходим динамический ультразвуковой контроль за характером миграции плаценты с использованием классификации, включающей локализацию, тип и вариант её смещения.

Локализация плаценты определяется преимущественным расположением плаценты относительно стенок матки (передняя/задняя/боковые). Под типом «миграции» подразумевается скорость «перемещения» плаценты от уровня внутреннего зева по направлению вверх (быстрый, умеренный, медленный): I - медленный (благоприятный), менее 0,3см/нед; II-умеренный; 0;3- 0;5см/нед; III - быстрый (неблагоприятный), более 0,5см/нед;

Вариант процесса «миграции» характеризуется его завершенностью:

- завершенный вариант (полная миграция) - нижний край плаценты на расстоянии более 5 см от внутреннего зева;

- незавершенный вариант (неполная миграция) - нижний край плаценты на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева.

С 20 нед беременности показано использование допплерометрического контроля, после 32 нед - КТГ - исследование за состоянием фетоплацентарной системы с параллельным изучением системы гемостаза (каждые 4 нед).

Начиная со II триместра беременности необходимо проводить профилактику ПН курсами по 4 нед с интервалом в 1 - 2 нед.

Показаниями к плановой госпитализации пациенток с АРП являются: кровянистые выделения из половых путей, угроза прерывания беременности, ПН, ЗВУР плода, изменение показателей гемостазиограммы, анемия, отсутствие миграции плаценты к 32 - 35 нед беременности.

Экстренное (досрочное) родоразрешение производится при повторяющихся кровянистых выделениях из половых путей, прогрессировании ДВС-синдрома, массивной одномоментной кровопотере, сочетании кровотечения с гиповолемией; декомпенсированной форме ПН.

Показаниями к плановой операции кесарева сечения в 38 - 39 нед являются: предлежание плаценты; субкомпенсированная форма ПН при неполной и полной миграции плаценты; сочетание вариантов миграции с иной акушерской и экстрагенитальной патологией.

Роды через естественные родовые пути следует вести у женщин с низким расположением (вариант неполной миграции) и завершённой миграцией плаценты при отсутствии нарушений со стороны ФПК (компенсированной форме ПН), отсутствии острой акушерской патологии (отслойка плаценты). Разрез на матке определяется расположением плаценты. При локализации плаценты на передней стенке матки при предлежании и низком расположении методом выбора является продольный разрез в истмико-корпоральном отделе; при расположении плаценты на задней или • боковых стенках разрез производится в поперечном направлении в области нижнего маточного сегмента. При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо расширение объёма операции до тотальной гистерэктомии.