Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения беременности у женщин с аномалиями расположения плаценты

ЗАЙЦЕВА Раиса Клавдиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ИЮН 2011

Уфа 2011

4850639

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кандидат медицинских наук, доцент, главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения Респу блики Башкортостан

Ведущая организация:

Горин Виктор Сергеевич

Кулавский Василий Агеевич

Афанасьев Александр Александрович

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерральнош агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » _2011 г. в часов

на заседании Объединенного диссертационного совета Д 208. 006. 06 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном}' развитию»

П 0

Автореферат разослан « _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Валеев М. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Среди причин, ведущих к повышению материнской и перинатальной смертности (МС и ПС), важное место занимают аномалии расположения плаценты (АРП) — предлежание плаценты (ПП) и её низкое расположение (низкая плацентация) (НП).

Частота ПЛ колеблется от 0,3% до 1,04%, НП встречается в 9,1% наблюдений (Серов В. Н„ 2003; Кулаков В. И. и соавг., 2004;Сидорова И. С. и соавт. 2006; Баев O.P., 2010; Finberg H. I, 1992; Williams M. A, 1991; Chehnow D., 2006). ПС при АРП достигает 22,2 — 81%o (Савельева Г. М. и соавг. 2006; Фролова О. Г., 2007), а МС при ПП колеблется от 2,2%о до 10%о (Филиппов О. С., 2005: Токо-ва 3.3., 2007; Фролова О. Г., 2009).

Клинико-физиологические данные о нарушении функции плаценты при АРП неоднозначны, по настоящее время нет данных комплексного динамического изучения фетоплацентарной системы при « миграции» плаценты, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Важным является разработка новых подходов, с учетом полученных данных при изучении медленных колебательных процессов гемодинамики, допплеро-метрии и гормонального состояния фетоплацентарной системы, с разработкой методических подходов при ведении беременности с АРП и вариантами миграции. Данные о возможности лечения угрозы прерывания беременности, методах улучшения кровообращения в нижних отделах матки при АРП, способствующие миграции плаценты и снижению показателей ПЗ и ПС, материнской заболеваемости и МС немногочисленны.

Одним из осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая мультифакторную природу, развитие которой возможно у каждой четвертой беременной женщины с АРП, а при наличии сопутствующих экстрагешггальных заболеваний и развитии осложнений беременности частота ПН увеличивается во много раз.

Традиционное лечение при АРП препаратами, регламентированными МЭС, оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений нейровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих АРП. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведете комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных нарушением функции ФПС у будущей матери и разработка мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при АРП является метод кардиоингервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной (Флейшман А.Н., 1999).

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Для оценки состояния пло-

да получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-пладентарного кровообращения.

Ранним методом диагностики, позволяющим диагностировать ПН, является определение содержания специфических белков беременности — трофобласт-специфическош р 1 - г л ико проте ина (ТБГ), ассоциированного с беременностью «.-гликопротеина (АБГ) и ассоциированного с беременностью протеина-А (РАРР-А), а также эстриола (Е3), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений.

Работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтервалографии, допплерометрии, кардиотокографни и изучению содержания белков беременности и эстриола при АРП, ранее не проводились. Своевременная диагностика нарушений и коррекция нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодинамических нарушений и ПН при АРП позволит провести соответствующее лечение, направленное на нормализацию состояния ФПС, предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

Цель исследовании: Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с АРП и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерогра-фии, кардиотокографни и изучении содержания белков беременности — ТБГ, АБГ и РАРР-А, а также неконъюгированного эстриола (Е3).

Задами исследования:

1. Изучить факторы риска развития аномалий расположения плаценты у обследованных женщин.

2. Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодово-пла-центарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечнососудистой системы плода, содержание белков беременности и эстриола у беременных женщин с нормальным расположением плаценты и пациенток с аномалиями расположения плаценты.

3. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с аномалиями расположения плаценты при традиционных методах лечения и разработанной программе ранней коррекции метаболических гемодинамических нарушений.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с аномалиями расположения плаценты, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности.

Научная новшна:

• Доказана информативность при аномалиях расположения плаценты метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а'также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, сохраняющуюся до родов.

• Использование допплерографии позволило выявить более частое нарушение маточно-пладентарно-плодового кровообращения у женщин с аномалиями расположения плаценты по сравнению с нормальной плаценгацией.

• Впервые комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанный на основе полученных данных кардиоинтервалографии и допплерометрии, данных о содержании белков беременности и эстриола позволил снизить частоту осложнений во время беременности, родов при А.РП и улучшить состояние новорожденного.

• Убедительно показано, что у беременных с аномалиями расположения плаценты чаще и раньше, чем у женщин с нормальной плаценгацией развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-пло-дового-плаценгарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

• Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности и метаболических нарушений у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плаценгарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты лечения плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость. Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с аномалиями расположения плаценты.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных- женщин с аномалиями расположения плаценты позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

• Комплексное лечение плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007,2008 гг.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006,2009 гг.); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г. Москва); I Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 2007); IV Региональном нау чном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2010), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкою ГИУВа (2010 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список использованной литературы. Текст изложен на 173 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 60 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника: 126 отечественных и 118 зарубежных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы «Клинический родильный дом №1» Зонального перинатального центра г. Новокузнецка; учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, родильного отделения ОГУЗ Кемеровская областная клиническая больница.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Открытое рандомизированное проспективное одноцентровое контролируемое сравнительное исследование с дизайном параллельных групп.

Рандомизация пациентов на группы сравнения методов лечения осуществлялась с помощью математического закона случайных чисел.

Исследуемая популяция

В исследование было включено 284 беременных женщин старше 18 лет, которые дали письменное информированное согласие.

Для выполнения поставленной цели исследования обследовано 284 беременные. Из них 227 с АРП и 57 с нормальным расположением плаценты. Все беременные разделены на три группы:

I — 116 беременных, с аномальным расположением хориона и плаценты, установленным в первом триместре. В данной группе с ранних сроков проводилась коррекция выявленных регуляториых, метаболических, а с 32 недель и ге-модинамических нарушений.

II — 111 беременных, у которых в ранние сроки определялось аномальное расположение хориона и плацентв. Беременные данной группы велись, согласно МЭС.

III — 57 здоровых беременных, с физиологическим течением беременности, с нормальным расположением плаценты (группа контроля).

Критерии включения

Критерием включения беременных в I и II группы явилось выявление при УЗИ аномального расположения хориона и плаценты, в III группу — нормальное расположение плаценты.

Критерии исключения

Критериями исключения в исследовании послужили:

— Субкомпенсированные и декомпенсированные заболевания внутренних органов.

— Ранее проведенное лечение по поводу фето-плацентарной недостаточности и гестоза.

— Многоплодная беременность.

— Больные с недостаточностью функции печени и почек (повышение в два раза содержания печеночных ферментов, клиренс креатинина менее 40 мл/мин).

— Больные с любыми нарушениями функции желудочно-кишечного тракта, которые могут повлиять на всасывание препарата (рвота, понос, целиакия и т.д.).

— Известная гиперчувствитсльность к исследуемым препаратам.

— Существующая наркотическая или алкогольная зависимость.

— Юридическая неправоспособность или ограниченная правоспособность.

Из исследования исключались беременные с перерывом лечения более 24 часов.

Ведение беременности у пациенток всех групп было традиционным, включало в себя терапию препаратами, рекомендованными МЭС в период беременности, препараты железа при анемии, препараты фолиевой кислоты, поливитамины и «Йод-актшз» в дозе 150-200 мкг, курсы профилактики предусмотренных осложнений согласно «Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (1999). После обследования пациентки 1-й группы с 18-22 недель беременности помимо общепринятого получали дополнительное лечение, длительностью 2 недели, у 58 пациенток однократно и у 52-х повторно по разработанной программе, на основе полученных данных гормонального исследования, кардиоингервалографии, допплерографии.

В период наблюдения запрещался прием других лекарственных препаратов для коррекции развившихся нарушений в ФПС. Клиническая эффективность оценивалась согласно критериям, определенным в протоколе, до начала лечения и после начала лечения (общее состояние, данные КТГ, допплерометрия, содержание гормонов).

Методы клинического и параклинического обследования беременных и рожениц. У беременных собирался анамнез, проводились клинические, параклинические и лабораторные исследования. Анамнестические данные получены при личном собеседовании с пациентками, а выписки необходимых сведений из индивидуальных карт беременных и родильницы (фор\а №Н1/у),обменных карт родильного дома (форма №113/у)> историй родов (форма №096/у), историй развития новорожденного (форма №097). Программа исследования содержала комплекс социально-гигиенических и медико-биологических данных о беременных и роженицах: возраст, семейное положение, уровень образования, социальное положение, наличие вредных привычек, соматический анамнез, сведения о менструальной и репродуктивной функции. Исследование по органам и системам включало осмотр терапевтом, окулистом, отоларингологом, стоматологом.

Лабораторное исследование.

Все беременные наблюдались с ранних сроков в женских консультациях и обследованы согласно нормативным документам МЗ РФ (приказ МЗ РФ от 10.02.03г. №50 «О совершенствовании акушерско-гинекологаческой помощи в амбулаторно-полнклинических учреждениях») и местных уточняющих документов.

Для определения содержания ТБГ, АБГ, РАРР-А в сыворотке крови использовались различные варианты низковольтного и ракетного иммуноэлектрофореза.

Определение неконъюгированного эстриола в сыворотке беременных женщин проводили при помощи стандартных наборов «Стерон-ЕЗ-125 1» радиоиммунологическим методом. При интерпретации результатов за верхнюю границу принимали отклонения в содержании гормонов, в 2 раза превышающие; среднеарифметическое значение для данного срока беременности (2 МоМ), за нижнюю границу нормы в 2 раза меньшую, чем среднеарифметическое значение.

Всем беременным и роженицам проводилось специальное акушерское обследование по общепринятому стандарту.

Оценка степени тяжести ОПГ-гестоза проводилась по шкале Goeke С. (1978), дополненной ЕМ. Савельевой (2000).

Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом «Aloka 1200» и «Schy-madzu» в реальном масштабе времени линейным и секторальным датчиками с частотой 3,5 Мгц при наполненном мочевом пузыре, либо трансвагинально. УЗИ проводилось всем беременным 6 раз: 9,12-15, 22-24,27-28,32-34 и 38 недель.

Кардиотокография — после 32 недель проводили запись КТГ в течение 60 минут кардиомонитором «Fetalgard» в положении беременной на спине или на боку для исключения синдрома нижней полой вены. Полученные данные сопоставляли с оценкой по бальной шкале W. Fischer (Fischer W. М., et all. 1976). Данный метод применялся дважды — в 32 и 38 недель.

Допплерометрия для определения МПК и ППК проводилась с использованием ультразвукового диагностического прибора «Schymadzu», оснащенного доп-плеровским блоком.

МПК оценивали состоянием кровообращения в маточных артериях (Стрижа-ков А. Н., Медведев М. В., 1989). Кровоток в артерии пуповины исследовали в средней части пуповины. Оценку кровотока в аорте плода проводили в грудном отделе нисходящей части аорты, на 4-5 см выше диафрагмы (Сидорова И. С., Макаров И. О., 2000). Допплерометрия проводилась всем беременным женщинам дважды: в 32 и 38 недель.

КИТ проводилась на основе спектрального компьютерного анализа кардио-ритма матери, включающую регистрацию ЭКГ с поверхностных электродов, автоматическую его обработку на ПКВМ (Марпл-мл. С. Л., 1990). Использовали периодограммный метод Уэлча, дающий сглаженные спектры с хорошо визуализируемыми пиковыми компонентами. Маркерами условно обобщенных физиологических функций считали: HF — высокочастотный компонент спектра ВРС (диапазон 0,17-0,50Гц), отражающий активность парасимпатического отдела ВНС; LF — низкочастотный компонент (0,09-0,16Гц) — активность барорецеп-торной системы регуляции сосудистого тонуса и VLF — очень низкочастотный (0,004-0,08) — активность симпатико-адреналовой системы.

При проведении записи MKT регистрировали системное АД ЧСС по карди-осигналу, проведение функциональных нагрузочных проб: умственной и гипервентиляционной , являющихся физиологическими и бимодальными стимулами, затрагивающими оба отдела ВНС.

Оценка общей спектральной мощности колебаний кардиоритма подсчитыва-лась по сумме 5-ти регистраций. Всего таких значений было 15 (3 показателя х 5

этапов регистрации). Для оценки энергетического типа спектров ВРС использован суммарный показатель вариабельности (СПВ). Оптимальными по мощности считали спектры с величиной СПВ 2,40-2,70 усл. ед., при величине СПВ ниже 2,40 усл. ед. считали депрессивными, а выше 2,70 — активированными.

Выявлено, что в условиях нормы гестационнная динамика нейровегетативного баланса по оценке ВРС характеризуется увеличением парасимпатического тонуса к 15-18 неделям с прогрессивным его снижением к концу беременности и параллельно изменяется ВСИ.

В норме динамические характеристики ВРС беременных проявляются взаимосвязанными изменениями спектральных показателей HF и VLF под воздействием стандартных нагрузочных проб. ВСИ при этом не выходит за пределы оптимальных величин, либо имеет отчетливую тенденцию к восстановлению при исходно измененных типах ВРС. При различных осложнениях беременности выявлены клинико-спекгральные синдромы, характер которых зависит от типа ВРС и реактивности при нагрузочном тестировании.

Патологическая реактивность включает: а) гиперадаптивные или гипоадап-тивные сдвиги спектральных показателей ВРС, выходящие по величине за пределы их оптимальных значений; б) отсутствие тенденции к нормализации ВСИ.

КИГ проводили в 18-20 недель, в соответствии с выявленными нарушениями применялись различные комбинации лечения у всех беременных 1-ой группы (табл. №1).

Методы обследования новорожденных. Обследование новорожденных проводилось по общепринятой методике обследования: оценка по шкале Ап-гар, антропометрическое исследование. Физическое развитие оценивалось при рождении по центильиьш таблицам и индексу массо-ростовых соотношений (Ponderal Index), который рассчитывается по формуле: М=Д х 100, где М—масса новорожденного (в граммах), Д — длина тела новорожденного (в сантиметрах). Средняя норма располагалась между 25,50 и 75-м перценпгилями. Значения ниже 25-го и выше 75-го перцентилями считались отклонениями от средней нормы.

Методы лечения

Программа профилактики и ранней коррекции регуляторных и метаболических нарушений в организме беременной предложена на основании КИГ. В зависимости от выявленного типа регуляторных и энергетических нарушений применялись различные комбинации лечения у беременных 1-й группы,с включением препаратов, обладающих регуляторными, энергорегулирующими свойствами на метаболические процессы.

Методика статистического анализа

Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: п — объем анализируемой подгруппы, М — среднее, s — стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m — ошибка среднего, р — достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакета программ «Statistica 6.0». Для анализа различия между связанными выборками, т. е. сравнения различных переменных одной природы при одинаковом числе случаев, при-

менялся критерий Вилкоксона (\Vil-coxon) для 2 выборок и критерий Фридмана (РпсЬпап) для нескольких выборок. Для сравнения независимых выборок использовался и критерий Манна-Уитни (Мапп-\\'Ы1пеу и). Значения обеих выборок смешивались в один ряд, ранжируемый по возрастанию, если нулевая гипотеза была верна, то значения, принадлежащие каждой выборке, случайным образом были распределены вдоль этого ранжированного ряда. Для критерия Манна-Уитни в качестве нулевой принималась гипотеза о совпадении средних (медианных) значений двух выборок.

Таблица Л

Программа ранней коррекции регуля горных, метаболических и гемодииа-мпческнх нарушений в системе «мать-нлацента-нлод»

Характеристика кардиоингервалшрафии Корригирующая терапия

1 2

Исходное состояние: оптимальный Tim ВРС (величина СПВ в пределах 2.40-2,70 у.ед. и ВСИ —0,35-0,70) При отсутствии других отклонений на спектрограмме корригирующая терапия не применяется

Исходное состояние: высокоэнергетический тип ВРС у беременных (повышение СПВ более 2,70 у.ед.): а) сбалансированный вариант (общеповышенный тип) б) несбалансированный вариант (измененное в фоне ВСИ) 16. — фоновое повышение HF ком-понента (более 1,2); 26. — фоновое по-лышеше LF компонента (более 1,20 у.ед.); 36. — фоновое повышение VLF компонента (более 2,10 у.ед.) Лечебно-охранительный режим Седашвная терапия Антиоксиданты (а-токоферола ацетат) Спазмолитики (дибазол, дротаверин)

Низкоэнергетический тип ВРС беременных (снижение СПВ менее 2,40 у.ед.) а) Сбалансированный вариант снижения ВРС (общесниженный тип). Характеризуется опти-мальной величиной ВСИ в пределах 0,35-0,70 у.ед. б) Несбалансированный вариант снижения ВРС.Характеризуется измененном в фоне ВСИ: 16. — фоновое снижение VLF компонента (менее 1,40); 26. — фоновое снижение HF компонента (менее 0,50 у.ед.) Энергетические смеси (р-р глюкозы, аскорбиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилазы гидрохлорид) Оксигенотерапия (гипербарическая ок-сигенация, кислородные коктейли) Акговегин 200 мг в/в капельно 1 раз в сутки №10, затем но 200 мг в сутки внутрь в течение 10 дней. Янтарь-антитокс 0,5х2р—2 недети, затем 0,5x1 раз — 3 недели

Выраженный подъём СПМ (VLF, LF и HF компонентов) при проведении нагрузочных проб Седашвная терапия Антиоксиданты (а-токоферола ацетат)

Общая депрессия компонентов спектра при проведении нагрузочных проб Энергетические смеси (р-р глюкозы, аскорбиновая кислота, витамины группы В, кокарбоксилазы гидрохлорид)

Снижение восстановительной способности Седативная терапия (валериана, пустырник, легкие транквилизаторы) Антиоксиданты (а-токоферола ацетат)

1 2

Гемодинамические нарушения в маточно-фето-шацентарном русле, дополнительно к вышеперечисленному Актовегин 5,0мл на 250,0 — 5% раствора шюкозы 5 раз через день в чередовании с шютепоном 2,0 мл на 250,0 — 5% раствора глюкозы 5 раз через день, с дальнейшим переводом на перораль-ные формы Янтарь-ашшокс 0,5х2р — 2 недели, затем 0,5x1 раз — 3 недели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При взятии женщин на учет по беременности существенных отклонений в исследуемых группах не обнаружено. Возраст беременных основной и контрольной групп женщин колебался от 18 лет и до 40 лет. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 23,6±1.4, а у женщин основной группы — 29, Ы), 6.

Частота экстрагенитальной патологии имела место у 3,5% — НЦД, воспалительные заболевания JIOP-органов — 3,5%, заболевания ЖКТ (гастрит) — 3,5%. При анализе менструальной функции, менархе установились у женщин III группы в возрасте 11-13 лет в 56%, нарушения менструальной функции — 3,5%. Ге-нитальный анамнез отягощен воспалительными заболеваниями — 2,7%. Аборты составили 33,3%, самопроизвольные выкидыши — 12,1%. У 46(20,3%) женщин основной группы настоящая беременность была первой, остальные 181(79,7%) женщина имели повторные беременности. 95 пациенток основной группы (41,8%) были первородящими, 132 (58,2%) — повторнородящими. Большинство женщин основной группы были повторнобеременными и повторнородящими. В контрольной группе первобеременных было 11 (19,3%), повторнобере-менных — 46(80,7%) женщин, первородящих — 35(61,4%), повторнородящих — 22 (38,6%) женщин. В основной группе первородящих женщин было меньше, чем в контрольной (р<0,05).

Повторнородящих женщин в основной группе было больше, чем в контроле (р<0,05). Тщательному анализу подвергнуты течение и исходы 568 беременностей у женщин основной группы (по данным анамнеза). Из 568 предыдущих беременностей 289 (50,9%) закончились искусственными абортами, 98 (17,25%) — самопроизвольными абортами. В анамнезе у этих женщин имели место внематочная беременность, преждевременные роды.

У 6 из 227 женщин основной группы в предыдущую беременность отмечались предлежание плаценты, низкая плацентация у 3, что составило соответственно 2,64% и 1,32%

В контрольной группе частота осложнений в предыдущих родах составила 16,0%.

В процессе наблюдения за миграцией плаценты у женщин с ПП выявлен различный характер миграции плаценты и разная степень миграции, что сделало целесообразным выделение вариантов расположения плаценты (полное и непол-

ное предлежание плаценты, низкое расположение плаценты), неполная миграция плаценты (полная миграция плаценты). ГГровен анализ клинических характеристик беременных основной группы в зависимости от варианта расположения плаценты, который образовался в ходе миграции плаценты или при ее отсутствии.

Частота экстрагенитальной патологии имела место в I груп пе у 35,2%—НЦД, гипотиреоз — 25%, анемия — 18,1%, во И-ой — 32%, 22,5% и 20,6%, соответственно. При анализе менструальной функции, менархе установились у женщин I группы в возрасте 11-13 лету 37%, во Н-ой — 35%. У 27% женщин I группы и 24% И-ой имело место нарушение менструального цикла (обильные и болезненные менструации, нерегулярный их характер). Гениггальный анамнез отягощен воспалительными заболеваниями у 30,5% женщин I группы и 23,5%—П-ой. Искусственные аборты в I группе составили — 54,9%, самопроизвольные выкидыши —12,1%; во П-ой — 53,3%, 20,1%, соответственно. Достоверной разницы по данным анамнеза между 1-ой и II группами не имелось (р>0.05).

Анализ перенесенных заболеваний у этих женщин выявил, что большинство женщин основной группы (85%) в детстве перенесли инфекционные и воспалительные заболевания, а в контрольной группе их перенесли 35% женщин. Среди перенесенных заболеваний в детском возрасте чаще всего наблюдались: корь, скарлатина, инфекционный паротит, ветряная оспа, коклюш и др. У женщин основной группы была высокая заболеваемость хроническим тонзиллитом (40,0%), хроническим пиелонефритом (10,1%), в анамнезе беременных основной группы имеют место такие заболевания, гак хронические пневмонии и бронхиты (13,2%).

При анализе КИГ, проведенной в 18-20 недель, нами выявлено, что при АРП оптимальный фоновый уровень мощности спектра ВРС составил 22%, активированный— 25% и депрессивный — 53%. Соответственно при нормальном расположении плаценты — 34%, 26%, 40%.

Оптимальный тип ВРС беременной характеризуется достаточной степенью сбалансированности парасимпатического и симпатического отделов вегетативной регуляции, а также «правильным» соотношением его основных спектрать-ных компонентов: УЬЕ НР и Ц7 (Флейшман А.Н., 1994). Беременные этой группы жалоб не предъявляли.

При проведении стандартных нагрузочных проб женщинам с АРП была характерна устойчивость профиля и мощности (адекватная реактивность) — в 76% случаях, измененная — в 24%.

Беременные с оптимальным фоновым типом спектра ВРС с правильным соотношением компонентов и адекватной реактивностью на нагрузочные пробы в корригирующей терапии не нуждались. В этой группе наблюдалось наименьшее число осложнений в течение беременности и в родах. В 100% произошла полная миграция плаценты.

Активированный энергетический тин ВРС беременной характеризовался повышением фонового уровня всех основных компонентов спектра (УЬР, ЬР

н HF). Данный тип спектра наблюдался у 25% женщин 1-ой и 26% III групп, преимущественно за счет преобладания HF — компонента, парасимпатической активности, в 78% и 86% случаев, соответственно, что в данном сроке являлось вариантом нормы. СПВ I группы составил 2,97±0,14, тогда как HI-ей 2,75±0,16. Женщины данной группы эмоционально лабильны, плаксивы, с нарушениями сна; наблюдалась склонность в анамнезе к гипертонии и брадикардии.

Нагрузочные тесты выявили преимущественно адекватную реактивность у 74% женщин I группы и 88% — Ш-ей. Нормальная нагрузочная динамика спектральных показателей состояла в снижении уровня HF и В СИ по сравнению с фоновой их величиной в III группе. Одновременно отмечалось достоверное повышение среднего показателя ЧСС в динамике нагрузочных проб. Измененная реактивность имела место у 26% женщин I группы и 12% — Ш-ей: высокий уровень HF повышался при нагрузке и, соответственно, повышался ВСИ. В связи с нагрузочной парасимпатикотонией возникала угроза прерывания беременности, что клинически проявлялось в повышении тонуса матки и требовало коррекции (табл. Nil). После проведенной коррекции отмечена нормализация показателей КИТ. К родам в 100% произошла миграция плаценты. Таким образом, данный энергетический тип спектра с учетом корригирующей терапии можно отнести к благоприятным вариантам вегетативного и метаболического равновесия.

Депрессивный тип ВРС беременной характеризовался снижением фонового уровня всех основных компонентов спектра (VLF, LF и HF) и оказался наиболее распространенным среди изученных вариантов измененных спектров карди-оритма беременных. Женщины предъявляли жалобы на слабость, утомляемость, снижение физической работоспособности, головные боли, сонливость, одышку, наблюдалась склонность к гипотонии и тахикардии.

По этим данным, СПВ оказался достоверно сниженным при АРП по сравнению с группой здоровых беременных женщин (2,01±0,23 и 2,13±0,17 усл. ед. соответственно, при норме 2,40-2,70, р<0,05).

В обеих группах преимущественно наблюдалось сбалансированное снижение и правильное соотношение всех компонентов спектра ВРС в фоне. Однако, изучение нагрузочной динамики показало, что при бимодальной симпатико-вагальной последовательной стимуляции (умственный «стресс», гипервентиляция) у женщин III группы в 83% случаев наблюдалась адекватная реактивность, т. е. увеличение мощности всех компонентов спектра ВРС с сохранением оптимального уровня ВСИ, в 17% — измененная. Тогда как в I группе в 62% наблюдалась измененная реактивность, из них с максимально низкими показателями в 28% случаев (СПВ составил 1,80 усл. ед.). Эти женщины находились в гипоадап-тивном энергодефицитном состоянии. Остальные 72% пациенток имели незначительное снижение показателей.

Савельева Г. М., 1991; Радзинский В. Е., 1992; Цнрельников Н. И., 1997, энергодефицитные состояния рассматривают как непосредственную причину ПН, гипоксии и гипотрофии плода, что побудило к проведению коррекции выявленных энергодефицитных состояний (табл. №1).

После лечения жалоб женщины не предъявляли, состояние нормализовалось и дальнейшее течение беременности протекало благополучно. Повторное исследование КИГ показало: у 17% женщин с измененной реактивностью в III группе произошла нормализация изученных показателей. К родам, при сроке 36-38 недель, данные КИГ не выявили отклонений от нормальных значений, преобладала физиологическая симпашкотония.

У беременных I группы, после проведенного лечения показатели улучшились и ближе к родам (36-38 недель) приблизились к норме в 78,5% случаев, а у 12,5% находились на нижней границе нормы (СПВ — 1,80 усл. ед.). У последних миграция плаценты не произошла, не смотря на проводимую терапию. В то время как при более высоких показателях СПВ миграция произошла либо полностью, либо у части сохранилась низкая плацентация.

Анализ течения беременности при различных типах вегетативного равновесия показал, что к благоприятным вариантам относятся оптимальный и активированный, менее благоприятный — депрессивный тип с адекватной реактивностью, а неблагополучным является депрессивный с измененной реактивностью, при котором ни в одном случае не произошла миграция плаценты.

При УЗИ выявлено, что плацента чаще мигрирует при расположении на передней стенке матки, чем при ее локализации на задней стенке. Своевременная индивидуально подобранная терапия, по всей вероятности, является фактором, способствующим полной миграции даже по задней стенке. Так, у обследованных I группы, к концу беременности плацента в дне матки оказалась в 90,5%, а у беременных П-ой — 60%. Отмечены более быстрые темпы миграции плаценты у жен-щин I группы: нижний край плаценты выше 6 см уже в 29 недель, тогда как во П-ой — 33 недели.

При АРП на протяжении всей беременности отмечено преобладание физиологического созревания плаценты, однако, во II группе с 27 недель учащаются случаи преждевременного созревания, достигая к родам 48%, а в 1-ой — 10%.

В обеих группах с АРП толщина плаценты в первом триместре значительно ниже нормы, после проведенной терапии в I группе наблюдается нормализация толщины в соответствии с гестационным сроком, в то время как во П-ой плацента остается тонкой до срока родов.

Допплерометрия проведена в 32 недели, когда беременные I и II групп прошли 1-2 курса лечения, направленного на нормализацию вегетативного равновесия. Результаты допплерометрии показали, что маточно-плацентарно-плодовьш кровоток был нарушен чаще у пациенток 1-ой и II групп, по сравнению с Ш-ей (р<0,01). Так, гемодинамические нарушения у беременных I группы к 32 неделям составили 30% случаев, из них: 1 степени — 28% и 2 степени — 2%; тогда как во П-ой гемодинамические нарушения были у 45%, из них: 1 степень — 37% и 2-8%. В III группе гемодинамические нарушения встретились у 9% пациенток (1 степени).

Данное улучшение мы связываем с проведенным курсом инфузионной терапии беременным 1-ой группы с гемодинамическими нарушениями инстеноном

в чередовании с актовегином (глюкоза 5% — 200 + инстенон 2,0 №5, глюкоза 5% — 200 + актовегин 5,0 №5, в/в, капелью), с приемом препарата янтарь-антитокс, обладающего выраженными энергоотдающими свойствами. II группа получала лечение согласно МЭС (реополиглюкин 200 + трентал 5,0, в/в капельно №5). Контрольная допплерометрия после лечения показала, что частота гемоди-намических нарушений снизилась во всех группах: в 1-ой до 16%, тогда как во II группе до 26%, из них 2 степени 5%.

Результаты бальной оценки параметров КТГ в 38 недель нашли отражение в суммарной оценке по шкале Fischer и соавт.(1976). Обращает на себя внимание удовлетворительное состояние плодов в 1 и III группах (средний балл — 8 и 8,9, соответственно), компенсированная гипоксия во И-ой (7,3 балла). Декюмпенси-рованное нарушение состояния плода во И группе встретилось в 8%, тогда как в I группе таких случаев не было.

В группах сравнения беременных для оценки состояния ФПС осуществляли определение в сыворотке крови беременных уровней ТБГ, РАРР-А, АБ'Г и эстри-ола. Обследование беременных проводили в 16-20 недель гестации, т. е. в сроки, когда осуществлялся массовый скрининг на врожденную и наследственную патологию плода, а также в третьем триместре беременности. Интерпретация результатов осуществлялась согласно разработанным региональным нормативам, полученным по данным лаборатории иммунохимии ЦНИЛ Новокузнецкого ГИ-УВа (зав. ЦНИЛ — д.б.н., профессор Зорин Н. А.) и гормональной лаборатории ЗПЦ в ходе массового скрининга при неосложненном течении беременности.

Параллельное определение белков беременности и гормонов позволило выявить динамику их изменений при развитии ПН и проследить зависимость изменений от длительности патологического состояния на фоне проводимой терапии, направленной на коррекцию ПН.

Функция плаценты оценивалась по содержанию в периферической крови беременных ТБГ и РАРР-А, являющихся специфическими маркероми ее функции.

При изучении содержания ТБГ в сыворотке крови беременных женщин (контрольная группа) в I триместре беременности выявлено, что его содержание было равно 13000-17000 нг/мл. По мере прогрессирования беременности содержите ТБГ возрастало, и во II триместребыло равным45000-55000 нг/мл. ВIII триместре содержание ТБГ ещё более увеличилось и стало равным 109000-500000 нг/мл. Колебания индивидуальных уровней ТБГ происходило в широких пределах (от 8 до 256 мкг/мл), в связи с чем, наш! выделены наиболее часто встречающиеся в норме показатели и их отклонения выше нормы.

В основной группе у большинства женщин (66,7%) значения ТБГ были в пределах 8-16 мкг/мл, превышающие их (от 32 до 256 мкг/мл), отмечались у 14 женщин (33,3%). Анализ индивидуальных показателей выявил статистически значимое снижение количества нормальных значений протеина у женщин I, II и III групп (33,8% и 66,7% соответственно, р<0,001) и повышение количества значений белка, превышающих нормативные (66,2% и 33,3% соответственно, р<0,001) по сравнению с группой контроля. В группах наблюдения исходные средние кон-

центрации ТБГ, индивидуальные уровни протеина не имели достоверных различий между собой.

Во 2-й группе женщин — после традиционной медикаментозной терапии средний уровень ТБГ достоверно не изменился, секреция белка носила монотонный характер и не снималась перед родами. Индивидуальные показатели протеина также достоверно не изменились и у 34 (64,9%) женщин превышали нормативные значения. Содержание ТБГ у женщин I группы после проведения комплексной метаболической терапии достоверно изменялось и средний уровень его составил 41,12±5,45 мкг/мл. Оценка индивидуальных показателей протеина выявила достоверное увеличение количества нормальных уровней белка с 35,2% до 62,1% (р<0,01) и уменьшение частоты встречаемости его увеличенных значений с 64,7% до 37,9% (р<0,01).

В контрольной группе средний уровень ТБГ, индивидуальные колебания белка, также как и в П-ой группе, практически оставались без изменений. Нормальные показатели протеина имели место у 38 (66,7%) обследованных, в то время как высокие значения ТБГ отмечены у 19 (33,3%) пациенток данной группы.

Сравнение влияния различных способов лечения у женщин с АРП показало при проведении терапии по предложенной программе коррекции плацентарной недостаточности частота нормальных значений белка у женщин повышается по сравнению со П-ой группой (62,1% против 36,7%, р<0,05).

Содержание РАРР-А в контрольной группе в 1-ом триместре беременности было равным менее 0,005 мг/л. По мере прогрессирования беременности его содержание повышалось, и во Ii-ом триместре уже было равным 0,022±0,015 г/л. В Ш-ем триместре беременности содержание РАРР-А повышалось более чем в 8,5 раз и было равным 0,188±0,042 г/л.

При изучении содержания РАРР-А у беременных с АРП, т. е. в I и П-ой группе в ранние сроют не отличалось от показателей у женщин контрольной группы. В более поздние сроки беременности содержание РАРР-А у женщин с АРП (I и II группа) было ниже, чем в контрольной гру ппе, но отличия не были статистически значимыми (р>0,05).У беременных с проявлениями ПН (подтвержденные данными фетометрии и при изучении биофизического профиля плода), содержание РАРР-А было значительно сниженным, различия были статистически достоверными (р<0,05). У пациенток 1 и II группы при проведении терапии, направленной на коррекцию гемодинамических нарушений и ПН, содержание РАРР-А имело тенденцию к увеличению. Однаю концентрация РАРР-А у пациенток 11-ой группы увеличилось незначительно, а у беременных 1-ой группы содержание РАРР-А практически достигло нормальных величин.

Эстриол (Е3) — фракция эстрогенов, которая активно синтезируется в клетках синцитиотро-фобласта в плаценте. Содержание эстриола (Е.) в сыворотке крови позволяет контролировать состояние фето-плацентарной системы. Содержание эстриола в 1-м триместре в контрольной группе было равным 3,48 (1,29-5,65 нмоль/л). Во И-м триместре содержание эстриола резко повышалось от 7,71 (4,64-10,76) нмоль/л в 13-14 недель беременности до

34,44 (26,76-43,12) нмоль/л в 25-26 недель беременности. В последующие сроки его содержание имело тенденцию к росту, так в 30 недель беременности содержание эстриола равно 50,10 (35,31-63,06) нмоль/л, а к 38-39 неделям беременности становилось равным 86,66 (66,52-102,80) нмоль/л.

Низкие показатели неконъюгированнош эстриола (Е3|) встречались примерно в равных соотношениях во всех группах беременных в первом триместре, составляя соответственно 25,4%, 30,0%, и 26,6%. Во втором триместре частота встречаемости этого показателя увеличивается в 1,5-2 раза во всех группах, и остается на более высоком уровне в третьем триместре в группе женщин с АРП, получавших общепринятое лечение, а женщинам 1-ой группы, которым был проведен комплекс метаболической терапии, частота встречаемости изолированного снижения Е3 было достоверно ниже (р<0,05) в третьем триместре, в основном за счет нормализации показателей белков и гормонов ФПС, что имело место у 13,4% беременных. В определенной степени нормалнзация гормональной функции ФПС обеспечивается и за счет компенсаторно-приспособительных реакций, определяющихся следующим соотношение гормонов ЕД — РАРР-А N — ТБГ|, причем подобные реакции встречаются статистически достоверно (в 2,2 раза) чаще в группе беременных получавших разработанную комплексную терапию, по сравнению с пролеченными по общепринятой схеме (р<0,001). Во 11 группе увеличивается частота патологического соотношения гормонов (Е | — РАРР-А | — ТБГ|) в пределах 20,0-30,0%, что указывает на признаки страдания плода.

Наиболее ранним признаком, указывающим на неблагополучие ФПС и возможное развитие ФПН, было изолированное снижение неконъюгированнош эстриола (ниже 0,5 MOM для данного срока гестации). При изучении гормональной функцшо плаценты установлено, что следующим этапом гормональных изменений может быть повышение уровня ТБГ. Это повышение можно рассматривать как вариант компенсаторной реакции. Повышение ТБГ молено объяснить особенностям синтеза этого гормона, так как во П триместре беременности, в период 12-16 недель, наблюдается значительный подъем уровня ТБГ и его концентрация в сыворотке крови становится в 38 раз выше по сравнению с более ранними сроками беременности. Повышение уровня ТБГ свидетельствует о продолжающемся развитии плаценты. В дальнейшем концентрация ТБГ увеличивается, достигая максимума в 35-36 недель. К моменту родов наступает снижение уровня ТБГ, а также Е3 — основного эстрогена при беременности, отражающее начало регрессивных изменений в плаценте. При СЗРП отмечен резкий рост уровня АБГ в сыворотке крови во всех триместрах беременности.

Представляло интерес изучение содержания белков беременности при различных вариантах «миграции» первично низко расположенной плаценты. Смещение, или «миграция», низко расположенной плаценты может протекать в двух клинических вариантах: с отделением постепенно атрофирующихся ворсин (и, соответственно, с кровомазанием или кровотечением) и без вскрытия кровеносных сосудов маточно-плацентарного ложа (т. е. без кровянистых выделений).

(E,i TBri PAPP-AN) (E, ;ТБГ I PAPP-A i)

декомпенсация выраженное внугрнугрсбвое

страданхе плодя

(Е,1 1 РАРР-А 1 i таг t) гибель плана пра отсутствия тершн

Рис. 1. Динамика развития ФПН по данным лабораторных тестов

Первый вариант менее благоприятен в отношении прогноза для плода, что было показано ранее. При смещении плаценты с клинически выраженным кровотечением при беременности концентрация АБГ в крови повышена во всех триместрах беременности в сравнении со случаями смещения без отслойки, а в III триместре и в сравнении со случаями, когда смещение плаценты отсутствовало.

Изменений ТБГ в зависимости от вариантов смещения практически нет, только повышение его секреций в III триместре при его смещении плаценты с ее отслойкой в сравнении с вариантом смещения без отслойки.

При смещении плаценты с клиникой кровотечения, отмечено повышение секреции РАРР-А в I триместре. В дальнейшем достоверных различий уровня РАРР-А в крови беременных обследуемых групп не подтверждено.

Следует отметить, что «миграция» плаценты с отслойкой, т. е. с кровотечением и сохранившееся предлежание плаценты до срока родов характеризу ется значительно большим уровнем АБГ в крови, чем сместившаяся плацента, не угрожающая возникновением кровотечения

Анализ течения беременности в I половине показал, что частота отслойки хориона имела место в I группе —11,4%, во Н-ой —10,8%; невынашивание беременности в 1-ой—16,2%, во Н-ой — 17,6%. Угроза прерывания, как правило, носила длительный характер, неоднократно повторяясь, приводила к отслойке плаценты, анемизации беременных и формированию во II половине беременности первичной и вторичной ФПН (в I группе — 57,1%, во И-ой — 62,7%), СЗРП (в 1-ой —10,5%, во П-ой—18,6%), угрозы преждевременных родов (в 1-ой — 9,5%, во П-ой — 31,4%). отслойки плаценты (в 1-ой — 2,9%, во И-ой —16,7%). Антенатальные потери у женщин II группы составили 2,9%, в то время как в 1-ой антенатальных потерь не было. ВIII группе данные осложнения встретились в виде угрозы невынашивания в I половине беременности в 5,3%, во II половине — 3,5%, отслойки плаценты и СЗРП не было, ФПН составила 3,5%.

Частота осложнений II половины беременности у беременных I группы значительно ниже, чем во П-ой, что мы связываем с проведенным лечением.

Беременность закончилась срочными родами в I группе — 95,2% женщин, во Пой—79,4% и в Ш-ей — 100%. Преждевременные роды, соответственно, 3,8%, 18,6% и 0%.

Путем кесаревасеченияродоразрешеныбеременные1группы—11,4%,П-ой— 38,3% и Ш-ей — 1,8%. Из них плановых, соответственно: 6,7%, 24,5%, 0%. Экстренных: 4,8%, 13,7% и 1,8%.

Максимальное количество осложнений встретилось у женщин II группы, среди которых превалируют кровотечения —19%, гипоксия—63%, преждевременный разрыв плодных оболочек — 18%, тогда как данная патология в 1-ой составила 3,8% и 35,6%, 15,4%, соответственно. Интранатальная гибель плода произошла в 1% у женщин II группы с отслойкой краевого предлежания плаценты при глубоко недоношенном плоде.

Показания к КС в I группе выглядят следующим образом: плановые: полное предлежание плаценты — 3, рубец на матке — 4; во И-ой — предлежание плаценты — 20, рубец на матке — 5. Показаниями к экстренному кесареву сечению в I группе служили: отслойка низко расположенной плаценты — 2, прочие показания (клиническое несоответствие — 1, поперечное положение плода — 1, дистресс плода — 1) — 7 женщин; во П-ой — отслойка низко расположенной плаценты— 12, прочие показания (клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, неэффективное родовозбуждение при преждевременном разрыве плодных оболочек) — 2.

В III группе экстренное КС произведено в одном случае, что составило 1,8%. Показанием для абдоминального родоразрешения было клиничсскос несоответствие 2 степени.

Средняя кровопотеря при самопроизвольных родах в I группе —267мл ± 82мл, во П-ой — 420,2мл ± 47мл, в Ш-ей составила 122мл ± 12мл. Средняя кровопотеря во время операции кесарево сечение у женщин I группы — 639мл ± 87мл, П-ой — 853.5мл ± 243мл, Ш-ей — 563мл ± 71 мл.

Такт! образом, оперативное родоразрешение при АРП в несколько раз выше, с преобладанием плановых показаний, чем при ее нормальном расположении. Вместе с тем, проведенная нами коррекция способствовала снижению как в целом частоты, таге и экстренности показаний.

Послеродовый период протекал без осложнений в 83,4% случаев в I группе, 72% — во П-ой. Гнойно-септические осложнения имели место в I группе — 4,7%, во П-ой — 9%; анемия — 13,5% и 25%, соответственно.

Количество новорожденных в I группе—117 (одна двойня), во П-ой—113 (две двойни) и в Ш-ей—57. Из них недоношенных: 3,8%, 18,6% и 0%, соответственно (отличия значимы, р<0,01). Живорожденные в I группе составили 100%, во П-ой— 96,2%, в Ш-ей — 100%. Во II группе умершие 3,8%, относились к недоношенным, погибли в связи с отслойкой низко расположенной плаценты.

Оценка состояния новорожденных в группах сравнения показала, что в 1-ой недоношенные составили 3,8%, во П-ой—18,6%, в Ш-ей таковых не было; маловес-

ные — 0,9%, 18,6%, 0% (соответственно); синдром дыхательных расстройств — 0,9%, 9,2%, 0%; внутриутробная гипотрофия — 9,5%, 16,3%, 1,8% (соответственно); асфиксия новорожденного — 12,4%, 23,4% (тяжелой степени — 4,1%), 0%. Таким образом, состояние новорожденных II группы было наиболее тяжелым по сравнению с 1-ой. а тем более с Ш-ей.

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что женщины с АРП относятся к группе высокого риска по возникновению осложнений I и II половины беременности, в родах. При АРП чаще встречаются самопроизвольные прерывания беременности, кровотечения, ФПН, оперативное родоразреше-ние. Своевременно выявленные нарушения вегетативного равновесия, маточно-плацентарного кровотока у беременных с АРП с последующей коррекцией ведет к снижению осложнений во время беременности, родов и улучшению состояния новорожденного.

ВЫВОДЫ

1.Факторами риска развития аномалий расположения плаценты являются: гинекологические заболевания — перенесенные искусственные аборты, осложнившиеся эндометритом (54,9 %), хронические воспатительные заболевания гениталий (заболевания шейки матки, хронические воспалительные процессы придатков матки, заболевания передающиеся половым путем), патология матки (рубец на матке, гипоплазия метки, миома матки) (30,5%), нарушения менструального цикла (27,0%), экстрагенитальные заболевания — нейроциркуляторная дистония (35,2%), гипотиреоз (25,0%), анемия (18,1%);

2. При обследовании пациенток с аномалиями расположения плаценты в сравнении с группой пациенток с нормальной локализацией плаценты выявлено, что у них преобладал депрессивный вариант вариабельности ритма сердц— до 53% и 40%; реже активированный — 25% и 26% и оптимальный — 22% и 34%. Гемодинамические нарушения у пациенток 1 группы составили 30%, во 2 группе 45% . По данным КТГ состояние плода оценивалось в 1 и 3 группе по шкале Фишер в 8 и 8,9 балла, в то время как во 2 группе в 7,3 балла. Содержание белков беременности — ТБГ, РАРР-А — при исходных цифрах ниже нормативных величин у пациенток с аномалиями расположения плаценты, в 1 группе при проведении лечения приближалось к нормативным величинам, в то время как во 2 группе эта тенденция была не выражена. Содержание эстриола у пациенток 1 группы при проведении корригирующей терапии к 32 неделям повышалось в 2,2 раза, по сравнению с содержанием эстриола у пациенток других групп.

3. В период беременности у пациенток с общепринятым ведением по сравнению с группой пациенток, которые велись по разработанной нами программе, чаще имеется угроза прерывания беременности (68,9%), сопровождающаяся частыми кровянистыми выделениями из половых путей (40,6%), фетопла-центарная недостаточность (62,7% н 57,1%); преждевременные роды — 18,6% и 10,5%, кровотечения — 19,0% и 3,6%. В родах при общепринятом ведении пациенток чаще развиваются аномалии родовой деятельности (15,7% и 9,43%), преждевременный разрыв плодных оболочек (18,2% и 15,1%), кровотечения, связан-

ные с отслойкой низко расположенной плаценты (17,3% и 3,8%), при этом частота кесарева сечения была в раза 3,3 выше (38,3% и 11,4%). Новорожденные в этой группе чаще рождались с СЗРП (16,3% и 9,5%), в родах перенесли острую гипоксию (60,3% и 34,9%), в неонатальном периоде имели перинатальные поражения ЦНС (7,1 % и 5,8%).

4. Программа коррекции вегетативных, метаболических, энергетических нарушений, состояния фето-плацентарной системы доляша включать — спазмолитики, седативныс препараты, растворы, обладающие энергетическими свойствами, энергоотдающие препараты — янтарь-антитокс; антиоксиданты и регулятор метаболических процессов — актовегин, при гемодинамических нарушениях комплекс дополняется назначением инстенояа.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. При ведении пациенток с аномалиями расположения плаценты со второй половины беременности с целью ранней диагностики возможных нарушений метаболических процессов, нарушений кровотока в фетоплацентарной системе, нарушений функции плаценты в комплекс обследования целесообразно включать кардиоинтервалографиго. допплерометрию, изучение содержания белков беременности и эстриола с целью снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов беременности для плода и новорожденного.

2. Диагноз аномального расположения плаценты устанавливается при ультразвуковом исследовании в 14—16 недель, в последующем целесообразно динамическое наблюдение через 4 недели для контроля за характером «миграции» плаценты. В 24-26 недель показано проведение допплерометрического исследования для выявления гемодинамических нарушений, после 32 недель беременности контроль за состоянием плода осуществляется с помощью кардиотокогра-фии.

3. При выявлении гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе, метаболических и энергетических нарушений, проявлений фетоплацентарной недостаточности показано проведение предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, длительностью 2 недели, в последующем — повторная комплексная диагностика и по показаниям, проведение повторного курса лечения.

4. Ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с низкой плацентацией осуществляется под кардиомониторным контролем с профилактикой возможных аку шерских осложнений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акушерские и перинатальные аспекты аномалий расположения плаценты/ Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина.— Том 6, часть 1,2008. С.115-126 // Соавт. Горин В. С., Бирюкова Л. А., Араке-лян С. Г., Кугушев А. В.

2. Оптимизация ведения беременных женщин с гипотиреозом и низкой илаценгацней / Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический жур-

нал.— 2006,6(53).— С.106-110 // Соавт. Горин В. С., Пономарев Д. А., Кузнецова И. М., Дремова И. В., Кугушев А. В.

3. Аномалии расположения плаценты: акушерские и перинатальные аспекты / Росс, всстнпк акушера-гинеколога. Том 10 ,№6,2010.— С.25-31 // Соавт. Горин В. С., Серебренникова Е. С., Чернякииа О. Ф., Кугушсв А. В.

4. Прогнозирование перинатальных исходов при переношенной беременности/ В кн. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. научн. тр.посвящ. 100-летию со дня рожд. проф. Пойзнера Б. С., Томск, 2000.— С.34-37 // Соавг.: Горин Р. В., Виноградов А. 3., Горин В. С., Гусятина Г. Н,

5. Медленные колебания гемодинамики в диагностике и терапии осложненного течения беременности в условиях женской консультации / Матер, республ. научн.-практ. конф. «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование». Екатеринбур, 2000.— С.35-38 /Соавт. Горин Р. В., Флейш-ман А. Н., Горин В. С., Шин А. П., Ксендзов Л. И.

6. Медленные колебания гемодинамики в оптимизации ведения беременности и родов при развитии фетоплацентарной недостаточности / Вестник перинатологии,акушерства и гинекологии.Выпуск 8. Красноярск, 2001.— С.13-17 // Соавг. Горин В. С., Флейшман А. Н.,Серебренникова Е. С., Лихачева В. В.

7. Особенности почечного кровотока на доклинической стадии гестоза / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск 8.— Красноярск, 2001.— С. 178-182// Соавт. Горин В. С., Григорьев В. А., Серебренникова Е. С.

8. Возможность ранней доклинической диагностики гестоза с использованием нейрофизио-логических и ультразвуковых методов/ Ранние сроки беременности :проблемы,пути решения, перспективы. Матер. 1 Международн. Конф. 26 апреля 2002 г., М.,2*002 — С.97-104 //СоавтГорин В. С.,Флейшман А. Н., Семень-ков Н. Н.ДНин А. П., Аракелян С. Г.

9. Доклиническая диагностика гестоза с использованием нейрофизиологи-чеких и ультразвуковых методов исследования / Материалы IV Росс, форума «Мать и дитя», М., 21-25 октября 2002 г., Т.1, С.287-289 // Соавг. Горин В. С., Флейшман А. Н. Серебренникова Е. С., Шин А. П., Аракелян С. Г.

10. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности и родов при низкой плаценгации / Материалы 1-го регионального научи. Форума «Мать и дитя», Казань, 20-22 марта 2007 г.— С.91-92 // Соавт. Горин В. С., Серебренникова Е. С., Рудыка В.Н.

11. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности, родов при аномалиях расположения плаценты/ Вестник перинатологии,аку шерства и гинекологии. ВыпускXIV.— Красноярск, 2007.— С.145-151 //Соавт. ГоринВ. С., Серебренникова Е. С., Мальтинский М. Л.

, 12. Влияние вегетативного дисбаланса на течение беременности, родов при аномалиях расположения плаценты / Матер. 8-го Всерос. научн.форума «Мать и дитя», 3-6 октября 2006 г., С. 133-134 // Соавт. Кузнецова И. М., Горин В. С. Серебренникова Е. С., Дрёмова И. В., Пономарев Д. А.

13. Вегетативный дисбаланс, течение беременности и родов при низкой плацентации/ Marep.XI Всеросс. научи. Форума «Мать и дитя» 28 сентября-1 октября 2010,— М., 2010,— С.71-72 // Соавт. Горин В. С., Серебренникова Е. С., Аракелян С. Г., Кугушев А. В.

14. Вегетативный дисбаланс, течение беременности и родов при аномалиях расположения плаценты / Матер. IV Регионального научного форума «Мать и дитя», 28-30 июня Екатеринбург, М., 2010.— С. 80-81 // Соавт. Горин В. С., Серебренникова Е. С., Кугушев А. В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБГ — ассоциированный с беременностью альфа2-гликопротеин

АД — артериальное давление

АРД — аномалии родовой деятельности

АРП — аномалии расположения плаценты

ВНР — врожденные пороки развития

ВРС — вариабельность ритма сердца

ВСИ -— ваго-симпатический индекс

гдн — гемодинамические нарушения

жкт — желудочно-кишечный тракт

ИР — индекс резистентности

ктг — кардиотокография

мпк — маточно-плацентарное кровообращение

нцд — нейроциркуляторная листания

оцк — объём циркулирующей крови

пз — перинатальная заболеваемость

ПН — плацентарная недостаточность

ПР — преждевременные роды

ПС — перинатальная смертность

РАРР-А — ассоциированный с беременностью протеин

рдс — респираторный дистресс-синдром

сдо — систоло-диастолическое отношение

СЗРП — синдром задержки развития плода

СПВ — суммарный показатель вариабельности

спм — спектральная плотность мощности

ТБГ — трофобласт-специфический [5,-глико протеин

УЗИ —ультразвуковое исследование

дп — допплерометрия

ФПК — фёто-плацентарньш комплекс

ФПН — фето-плацентарная недостаточность

цнс — центральная нервная система

чсс — частота сердечных сокращений

HF (англ.: high frequency) — высокочастотный

LF (англ.: low frequency) — низкочастотный

RR — межсистолический интервал сердца

VLF (англ.: veiy low frequency) — очень низкочастотный

Подписано в печать 20.05.2011. Формат 60 х 84 / 16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография. Усл. печ. л. 1,44. Тираж 100 экз. Изд. № 127п. Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ 630075, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedizdat@yandex.ru Отпечатано в типограф™ НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4. Тел.: (383) 225-24-29

Актуальность проблемы. Среди причин, ведущих к повышению материнской и перинатальной смертности (МС и ПС), важное место занимают аномалии расположения плаценты (АРП) - предлежание плаценты (ПИ) и её низкое распо-ложение(низкая плацентация) (НП).

Частота 1111 колеблется от 0,3% до 1,04%, низкая плацентация встречается в 9,1% наблюдений [1,4,5,7,82,92,169,221].

Перинатальная смертность (ПС) при АРП достигает 22,2 - 81%о [1,4,121], а материнская смертность при ПП колеблется от 2,2%о до 10%о [14,15,53,82,93].

Предлежанию и низкому расположенияю плаценты посвящен ряд исследований [2,16,18,20,33,44,67,94,96,127,129]. В настоящее время многие вопросы этиологии, патогенеза, особенностей течения беременности, родов, методов родо-разрешения при различных АРП изучены, но вопросы состояния плода и коррекции его состояния у женщин с АРП изучены недостаточно.

Акушеры давно обратили внимание на то, что с увеличением срока беременности плацента перемещается от внутреннего зева шейки матки по направлению кверху, что получило название феномена «миграции». Механизм миграции плаценты полностью не выяснен, а также не дана оценка состояния плода и новорожденного в группе женщин с миграцией плаценты. Опубликованные клинико-физиологические данные о нарушении функции плаценты при АРП неоднозначны [2,8,20,35,38,85,90], что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Принципиально важным является разработка нестандартных подходов, с учетом полученных данных при изучении медленных колебательных процессов гемодинамики, допплерометрии и гормонального состояния фетоплацентарной системы, с пересмотром и разработкой новых методических подходов при ведении беременности с аномалиями её расположения и вариантами миграции.

Проблема АРП имеет два важнейших аспекта: акушерский и перинатальный. В акушерстве обычно приходится решать вопрос о прерывании или пролонгировании беременности при кровотечении, возникшем вследствие предлежания плаценты [87, 201].

С точки зрения перинатологии данная проблема представляет интерес с позиций развития* острой или хронической ПН с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями для плода и новорожденного.

В литературе единичные данные о возможности патогенетического лечения угрозы прерывания беременности, методах улучшения кровообращения в нижних отделах матки при АРП, что способствовало бы миграции плаценты и снижению показателей перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Известно, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, при этом одним из частых осложнений течения беременности является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая мультифакторную природу. Практически у каждой четвертой беременной женщины с АРП возможно развитие ПН, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и развитии осложнений гестационного процесса частота ПН увеличивается во много раз.

Традиционное лечение АРП препаратами, регламентированными МЭСами, оказывается недостаточным, что, возможно, обусловлено наличием нарушений ней-ровегетативной регуляции, снижением активности метаболических и энергетических процессов, присущих АРП. Поэтому представляется актуальным и своевременным проведение комплексного изучения патогенетических механизмов нарушений, вызванных нарушением функции ФПС у будущей матери и разработка патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на коррекцию этих нарушений.

Перспективным методом ранней диагностики нарушений нейровегетативной регуляции и снижения активности энергетических процессов при АРП является метод кардиоинтервалографии, основанный на интегральной оценке основных звеньев, определяющих функционирование различных систем в организме беременной [10,11,92,94,95].

Гемодинамические процессы в единой функциональной системе «мать-плацента-плод» являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода. Для оценки состояния плода на современном этапе получила широкое распространение допплерометрия, позволяющая^ своевременно определить нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [21,37,43,69].

Одним из ранних методов диагностики, позволяющих диагностировать, ПН является определение содержания специфических белков беременности - трофоб-ласт-специфического |31 -гликопротеина (ТБГ), ассициированного с беременностью а2-гликопротеина (АБГ) и ассоциированного с беременностью протеина-А (РАРР-А), а также эстриола (Ез), позволяющих выявить ПН на 2-3 недели ранее развившихся клинических проявлений [6,77].

Ранее работы, посвященные комплексному изучению особенностей течения беременности, родов, состояния новорожденных с использованием кардиоинтер-валографии, допплерометрии, кардиотокографии и изучению содержания белков беременности и эстриола при АРП, не проводились. Вместе с тем своевременная диагностика нарушений нейровегетативной регуляции, энергообмена, гемодина-мических нарушений и плацентарной недостаточности при АРП позволит провести соответствующее лечение и предупредить осложнения, как для женщины, так и для плода.

Цель исследования: Снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений у женщин с АРП и плацентарной недостаточностью путем оптимизации их ведения, основанной на результатах кардиоинтервалографии, допплерографии, кардиотокографии и изучении содержания белков беременности - ТБГ, АБГ и РАРР-А, а таюке неконъюгированного эстриола (Е3).

Задачи исследования:

1.Изучить факторы риска развития аномалий расположения плаценты у обследованных женщин.

2.Изучить состояние нейровегетативной регуляции, маточно-плодовоплацентарного кровотока, сердечной деятельности и реактивности сердечнососудистой системы плода, содержание белков беременности и эстриола у беременных женщин с нормальным расположением плаценты и пациенток с аномалиями расположения плаценты.

3.Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние здоровья новорожденных у беременных с аномалиями расположения плаценты при традиционных методах лечения и разработанной программе ранней коррекции метаболических нарушений и гемодинамических нарушений.

4. Разработать программу лечебно-профилактических мероприятий для беременных с аномалиями расположения плаценты, направленную на снижение частоты и тяжести акушерских и перинатальных осложнений с оценкой её эффективности.

Научная новизна:

• Доказана информативность при аномалиях расположения плаценты метода кардиоинтервалографии для диагностики нарушений нейровегетативной регуляции, показавшего преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также состояние тканевого энергодефицита и изменённую реактивность в середине беременности, которые сохранились до родов.

• Использование допплерографии позволило выявить более частое нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения у женщин с аномалиями расположения плаценты по сравнению с нормальной плацентацией.

• Впервые комплекс лечебно-профилактических мероприятий, разработанный на основе полученных данных кардиоинтервалографии и допплерометрии, данных о содержании белков беременности и эстриола позволил снизить частоту осложнений во время беременности, родов при АРП и улучшить состояние новорожденного.

• Убедительно показано, что у беременных с аномалиями расположения плаценты чаще и раньше, чем у женщин с нормальной плацентацией развивается плацентарная недостаточность с последующими нарушениями маточно-плодовогоплацентарного кровообращения, что требует своевременной коррекции плацентарной недостаточности и развившихся осложнений в фето-плацентарном комплексе.

• Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности' и метаболических нарушений у беременных женщин, дифференцированная по состоянию гормональной функции фето-плацентарного комплекса, нейровегетативной регуляции и гемодинамических нарушений, позволившая улучшить результаты* лечения плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты, течение беременности и снизить количество акушерских и перинатальных осложнений.

Практическая значимость. Разработанная комплексная программа ранней дифференцированной коррекции регуляторных и гемодинамических нарушений позволяет снизить частоту и тяжесть акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с аномалиями расположения плаценты.

Внедрение результатов исследования, в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа, клинического родильного дома зонального перинатального центра (г. Новокузнецк), родильного дома областной клинической больницы (г. Кемерово), областного перинатального центра (г. Кемерово), городского перинатального центра (г. Новосибирск).

Основные положения, выносимые на защиту:

• Использование метода кардиоинтервалографии при обследовании беременных женщин с аномалиями расположения плаценты позволяет выявить преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы, состояние тканевого энергодефицита начиная с середины беременности и сохраняющееся до родов, своевременно провести коррекцию нарушений вегетативной нервной системы.

•' Комплексное лечение плацентарной недостаточности при аномалиях расположения плаценты с коррекцией вегетативного дисбаланса, тканевого энергодефицита, гемодинамических нарушений снижает процент осложнений беременности, родов, послеродового периода и улучшает перинатальные исходы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на ежегодной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (г. Ленинск-Кузнецкий, 2007, 2008 гг.); городском обществе акушеров-гинекологов г. Новокузнецка (2006, 2009 гг.); на 8-м Российском форуме «Мать и дитя» (октябрь 2006г., г. Москва); заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей (2010 г.), заседании проблемной комиссии «Охрана материнства и детства» Новокузнецкого ГИУВА (2010 г.); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Екатеринбург, 20 Юг.),XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г.Москва, 2010).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы: список сокращений, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты, обсуждение, выводы, список используемой литературы. Текст изложен на 173 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 60 таблицами, 16 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника: 126 отечественных и 118 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1.Факторами риска развития аномалий расположения плаценты являютI ся: гинекологические заболевания - перенесенные искусственные аборты, осложнившиеся эндометритом (54,9 %), хронические воспалительные заболевания гениталий (заболевания шейки матки, хронические воспалительные процессы придатков матки, заболевания передающиеся половым путем), патология матки (рубец на матке, гипоплазия матки, миома матки) (30,5%), нарушения менструального цикла (27,0%), экстрагенитальные заболевания - ней-роциркуляторная дистония (35,2%), гипотиреоз (25,0%), анемия (18,1%);

2. При обследовании пациенток с аномалиями расположения плаценты в сравнении с группой пациенток с нормальной локализацией плаценты выявлено, что у них преобладал депрессивный вариант вариабельности ритма сердца- до 53% и 40%; реже активированный- 25% и 26% и оптимальный-22% и 34%. Гемодинамические нарушения у пациенток 1 группы составили 30%, во 2 группе 45% . По данным КТГ состояние плода оценивалось в 1 и 3 группе по шкале Фишер в 8 и 8,9 балла, в то время как во 2 группе в 7,3 балла. Содержание белков беременности - ТБГ, РАРР-А- при исходных цифрах ниже нормативных величин у пациенток с аномалиями расположения плаценты, в 1 группе при проведении лечения приближалось к нормативным величинам, в то время как во 2 группе эта тенденция была не выражена. Содержание эстриола у пациенток 1 группы при проведении корригирующей терапии к 32 неделям повышалось в 2,2 раза, по сравнению с содержанием эстриола у пациенток других групп.

3. В период беременности у пациенток с общепринятым ведением (приказы МЗ и МЭСсы) по сравнению с группой пациенток, которые велись по разработанной нами программе, чаще имеется угроза прерывания беременности (68,9%), сопровождающаяся частыми кровянистыми выделениями из половых путей (40,6%), фетоплацентарная недостаточность (62,7% и 57,1%); преждевременные роды- 18,6% и 10,5%, кровотечения-19,0% и 3,6%. В родах при общепринятом ведении пациенток чаще развиваются аномалии родовой деятельности (15,7% и 9,43% ), преждевременный разрыв плодных обол-чек (18,2% и 15,1%), кровотечения, связанные с отслойкой низко расположенной плаценты (17,3% и 3,8% ), при этом частота кесарева сечения была в раза 3,3 выше (38,3% и 11,4% ). Новорожденные в этой группе чаще рождались с СЗРП (16,3% и 9,5%), в родах перенесли острую гипоксию (60,3% и 34,9%), в неонатальном периоде имели перинатальные поражения ЦНС (7,1% и 5,8%).

4.Программа коррекции вегетативных, метаболических, энергетических нарушений, состояния фето-плацентарной системы должна включать- спазмолитики, седативные препараты, растворы, обладающие энергетическими свойствами, энергоотдающие препараты-янтарь-антитокс;антиоксиданты и регулятор метаболических процессов- актовегин, при гемодинамических нарушениях комплекс дополняется назначением инстенона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При ведении- пациенток- с аномалиями расположения, плаценты со второй половины беременности с целью ранней* диагностики возможных нарушений метаболических процессов, нарушений кровотока^ в фетоплацентар-ной системе, нарушений функции плаценты в комплекс обследования целесообразно включать кА

Зрдиоинтервалографию,. допплерометрию, изучение содержания белков беременности' и эстриола с целью снижения частоты осложнений беременности и родов, улучшения исходов беременности для плода и новорожденного.

2. Диагноз аномального расположения плаценты устанавливается при ультразвуковом исследовании в 14-16 недель, в последующем целесообразно динамическое наблюдение через 4 недели для контроля за характером «миграции» плаценты. В 24-26 недель показано проведение допплерометрическо-го исследования для выявления гемодинамических нарушений, после 32 недель беременности контроль за состоянием плода осуществляется с помощью кардиотокографии.

3.При выявлении гемодинамических нарушений в фетоплацентарной системе, метаболических и энергетических нарушений, проявлений- фетоплацентарной недостаточности показано проведение предложенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий, длительностью 2 недели, в последующем- повторная комплексная диагностика и по показаниям, проведение повторного курса лечения.

4. Ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с низкой плацентацией осуществляется под кардиомониторным контролем с профилактикой возможных акушерских осложнений.