Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-эхографические и гемостазиологические особенности течения беременности при аномалиях расположения плаценты

а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИСКОИ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ФРОЛОВ Алексей Леонидович

УДК: 618.214 : 618.30 : 616—005.1—08.

КЛИНИКО-ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ И ГЕМ О СТАЗ И ОЛ О Г И Ч Е С К ИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

14.00.01 — акушерство п гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. II. М. Сеченова.

Научным руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А. Н. Стрижаков.

доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин; доктор медицинских паук, профессор А. Д. Л\акацария.

Российский государственный . медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится в «... » . . . . 1992 г. в ... часов па заседании специализированпгоо совета Д 074.05.02 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881 Москва, ул. Большая Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « . . . ».....1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. М. Шулутко

оаадя xakvmSphctika работы.

Лтуюзчюстя ррабязгза. Аномэлш расположений плаценты Саниушог ведущее us сто з патологическом акушрстве.: , Наиболее KTia с.слэййэ-глл при дзнноя акушорской патологии являются аре;^опремишо? пре-рщанто беременности, кровотечения в различные чгокп Середаш-гости,

л

родах и раннем послеродовом перлсле, -п-о призсдэт'. к увеличению материнский и перинатальной смертности. Пзр;шатальная. смертность по данным различных' авторов составляет 11,0 - 22,2 t( Саднускас В, 11, 1'акс7!мзЛген& Д. Л. , 1983; '"эрусон А. П. п соавт.., 1ЯВЗ; И&эувг У. , 1978), а материнскую детальность 1,6 - 6,0 X (Ислактьева It . 1074; Вайткувен* А. П., 1984; Соболев Е И , 19Р1). . > ■ 1

Аномалии располо«ения плаценты сопровождается, как правиго, иассшшой кровопотерей. Б лослелнкэ годы накоплен Попсой оша 'в ' кэучении вторичных дефектов в системе гемоитага г о?аэт из' кроко-' течение s родах и раннем послэродовсп.' периоде (Рчллна Ii. Л., , üpc^ еэнко В. П., 1Ö85; . Кузнецов Б. It и согвт. , 1933; 1&нутсин ft ft ' ii' соавт., 1991; Gilbert L. и соав^.., 1937),. Шкэе изученным агтаэгся вопрос о взаикосвяг;*. исходного состояния скоты« гомиэтаза в последующим" рабаитием постгоморрагичзскнх, • осложнения. Иис-вгсл

сооСсрния о leu, о чассяпныэ акушерские кровотечения зоряикди

*

на фоне нарушений в система грмо'стша (Алеев С. Н., :/-ш*ацария - А. Д.,, löeS; '¿Жсщарпя А. Д. и соавт., li90; She г а , 165В). /

Го настоппрго времени яссладсвйкия системы геыосттра , л^а предлехактг плаценты и кадии достаточного отрада пил Ь ¡¡седина-ниях и акуоэрскзя тактика при данной патолог определялась .чади-чиной крозотютьри ;t стеленьс лречлгхачия плаценты. Ер л зтом m

) I

>читыаался патогенетический фактор развития этой патолопгт, хйрпк-

■ ■ ' ' ' - 2 -

тар "миграция" лл^цонты в . ^юдессэ беременности и возможность иэ-цйи'льш з систем« гемостаза.

КшвдюС» (Пономарева К. А. , 1936 ) данные с;* .юмэненкях системы ге.иостага. при аномалиях расположения плаценты указывают к; связь с . определенными морфологические изменениями в плаценте пр; ей аашальщ* расположении

Б 'ггакиркментаььных исследованиях Л А. Суелопаров ( 1980 ) почто аномалиях расположения плаценты тромОогенныа свойств; крови галися? от зырэлздниостч, некротических процессов в плацэктв. Высокая чистота кккротячвскщ изменений при аиомашях расположен» ц/йцеитк отмечена з работах Н. А. Пономаревой (1386), Т. А. Протопало пой Ш данным Э. Д. Загородной ( 19Е2), . Б. Е Куэнкка (193^

во врой?. Сзремьнносги я меточный кровоток постоянно поступают то а реляционной' активные вещества, ст;ш7лирущие свертыпаицую активность крови и угцэтаю.цио фибринолиз, , .

•Ь. А. Пономарева (1986) считал?, что у беременных с неизменен '. ной .структурой ллльл'нты этот. пр0ц9тс ПРОИСХОДИТ постоянно 1| ДОСТИ'

гаят 1<акс!кмума в конца родов. В точении беременности дистрофически изменения плаценты обуславливает интенсивный синтез ' массиьног поступление в адювь беременной высокоактивных гемокоагу ■ яяционниг вэизсте плаценты, что приводит к и-итощэшш тром^огенио: гкгишзатл в процессе родов.

'Аномалии расиодслекия плацйнти приводят к плацентарной не достаточности (Стрижзкос д. к. к соавт., . 1390; Савельева Г. к., сонет,, 1391; 1/бс-1ег Р. и соавт., 197?; Ьирш1'к1 А. к соавт. • 138?).' Установлено,., что в патогенезе плацентарной недостаточное? ,ведуЦу® роль играет геюдвдзАКческш аарукония в системе мать-пла . давта-кад (Сгрикакоя А. Н. к соавт., 1987; ШдЕвдев И. В., 1980 , 15тнч». А.,Г. • 51 соавт., 1909; 'ПеюМг А. и соавт. , 1903; Агйичп 0

- 3 -

и ссайт., 1088; Во^аШ ?.' и соавт., 1589,1.

"Согласно данным литературы, наРлодается взаимосвязь мэ.-еду сроком возшясювеюга крсвотеодкия при ыиа&тят расположения плаценты и походом родоз. 'Гак, по мнению Я С. Сидоровой к соазт. (1991), в группа яеызга, у которых появились • кровотечения при срока беременности до £0 неде-ль, преждевременные роды наблюдались б 2 рзза чаще , чем у женщин бе* кровотечения на ранних сроках беременности. Авторы так ж отмечают, что к;л н'.зк'л,, р;»сполояэк1ш шга-цэпш а два раад1 чгз& ч&Ялвдаечся преадегрэкгнная отслойка плац&к-ты.

Несмотря на многочисленны' данные литературы пссвящэнанх ано-- малиям расположения плаценты, остается недостаточно изученным о^о-" бэнности системы гс-мостаэа, их связь с клиническими проявлениями данной акушерской патологии, состоянием фето-плацентарной система Цель и аадзчм гаеждоваша. Целью настоящего исследования является разработка системы дуффдринцирозагасго подхода к 2едекиа береиен-яоети ппи аномалиях. расположениях плаценты и улучшение перинатальных исходов.

В соответствия с поставленной целью были определены и последовательно решались следующие оэдкюг

1. Изучить *осо-апности клинического течения беременности в зависимости от различных вариантов расположения плаценты.

2. Разработать диагностические критерии различных ферм расположения плаценты и оценить процесс се "миграции" ' с помощью ультразвуковых методов исследования.

3. Провести динамическое изучение состояния фето-плздентар-ной системы при годичных формах расположения плаценты с испольао-вашем доплерометрии.

4. Оценить состояние системы •.'•емозтаза и зависимости от фор-

мк пзюлспи-м-юго раоиолс £ная плаценты, "млгрЕ.цин" и ™и-ческих проявлений.

. фт» пракгичеогсио рекомендации по агдониг беременности я. ' рс-доз * гаеисичосги ох |«икикс!- лабораторных данных при различных в&риайтау патологического расположения плаценты и ее 'Чыграцни". И^уяшы юлдавд. В ргСсче впервые проиаьедежо комплокснсе клини--ко-лабораторное изучение аномалий расположения плаценты в течении .С'ЗреУ4ннссгя. Установлено, что нарушения в системе гемостаза косят ьеспецифичзскиЛ характер, зависят от варианта патологического располз.^йгии г.лш'.енп» г. наблюде.ется их четкая зависимость от- еро-ю:»в беременное™ и. кяшкческиго течения патологического процесса Догсгиерометрг.ческяе исследования выявил;: преимущественно нарушения ялодояг.-пдацрктарнего кроьстока и возникновение внутриутробной га-дярлкя развития плода, асстатричной формы. Уточнены ультразвуковые диргниггически* критерии и сроки "миграции" плаценты в зависимое! и ст ей лог-злигации. ■ Щвташзскш сяацклх.тб. • В.раооте показано, ото клиническое течение беременности эавиевт от варианта патологического расположения плацэ.чгы ксрсков завершения её "чш'р-зции". Возникновение Енутря-утрсС<-:ой задержи развития плода связано с морфологическими .изменениям! -в плаценте в результате низкого её расположения. Нарушения в системе гешетааа . развивается в гавпсш-гости от сроков и клили-.. цвекого течения боршенности при данной патологи«. Полученные дан' кыа позволила раерайотагь систему дифференцированного подхода к вгдйниаг, Зерэменности-пря аномалиях расположения плаценты и определить ьроыя проведения профилактических мероприятий. Вдадгшш: результата» в пршноду. Результаты исследован/л и основные рех>-.ч£ндш.уш, ■ аытекаюцие иа ь;.иу. используются в практической рэбог* роддоме. при городской лашичисгаи -йслььицг N7 г. Москвы, а

тэ^ же при проведении прахтичесмк э'анитиЛ и в лекционном курзг' для студентов, интернов и ¡шшичесмсих ординачсроп Ш им. 11М. Со-'«лева. «» ,

Пубхяпащя. Ш тока диссертация опубликовало три лечат.'« реЮоти, 1 которые отражают осьовнка 139 полого ния.

Апробациз. Осноинш похогвкия диесчрташш долоазны :-:а юйи-агйнэй, лссвяцештой 22Е~летив Ш та Л. и. Стеаоъз., "'ьсесовеггсй науч-' но-прзкгичэ^кяй кснфаренцш ")/слодс-кь - лрадгичзскому ' гдралпохра-некие" (Нсскаа, 1990 г. , декабрь) :1 на с.сем?1:тном ¿азвдачяи кафэд-рь; акукерствз и гкн&ет'г-ги!' 2 лаче?иг;го фвкудгтетй Шй гм. Л И, !>?-ч9н0ез и ерачьй роди.тьнсгс доме. 7 ГКЕ. ( Мчч^а» 1й9й 1.1 фоврьль).' ,

Структура и оСьвм диссертации. Диссертация написана из страви-, ' цэх шшжюлипнего тэчета и состоит из введения, еСзора .таТ'зр'агурУ, «шзшческсй характзрчетгоа о^глэдозакньа. (¡а.тншх а методов пссдс-' довзния, результатов собгтвецкщ; иеехедсваиий; оС-еулде'аия повучон-тт. рзэ/дьтз?.оз, выводов, прекпгвс'лас рексдендйцлй и указателя литературы, вкл.чзчагдаго 197 источников, кэ гас-- 97 йл-евдстватасс.''л 1 СО иностранных автеров. Райота иллятпгрована 15 рисунка.« и IV таО.шадами.

оскошшы шистапда,1М«г«йав'нА зодгог.

1. Част ста «гй-грич^ских едапт смов сощ-озояррщи:: те-.'енгэ бер<? -мокнссти при анонагигх реслодожнтся ¡издэнти вависит от е*; гьрцзч-тоз и сроки» "миграции".

2. У берегиня« с ано:.<а ^нш/н расгсте*внийш: влагрьтч чзд? по • сравк-?й5:в с популядаг рогныезат ас:;пе.грпчаая фс-раа внуту-еггрй?« ной зэдерлки рэагитл.» плг.-да, осбг^кно пра отелгптиия "магркцки" плацент и.

Яр;: - аномахиял гя2п«южен»»а г.гящжги а б~р-??аякост?1

•разилааотся' нгрувеаия а системе г?моегаза, дагерь» аависят уг

кичаского те ¿зния беременности к вариантов патологического расположения плаценты. !

СОДЕРШШЕ' РДБОТИ. /

totffiñnraran хзргктргютиха сОсжрртшш -шк üspcvsmux и шгоды naajB^aiiaattsL

г. . ■ Нзмл проведено комплексное обследование 175 практически эг,о-■ровых обрамвнных. женидш в сроке от 17 чо 41 недели. Все обсдгдо-ванныч Серемеиные были разделены ка 4- группы: 1 группа - 40 беременных с физиологическим течением Серемешгости и норьлльиым распо- . аокеняем плаценты;^ группа - 21 беременная с пр:длежзчиеы плаценты; 3 группа - £5 беременных " низким рг^положэншм плаценты; 4 группа - 89 беременных, у которых в течение беременности наблюдалась "мигррцш ".плаценты-и перед родами выявлено, . нормальное ¿е расположение. СрегчкЛ возраст женщин составил 23,0 + о,2 года с физгалогическ ш течением беременности; с предлежанием плаценты 31,3+5,3.i.ода; ■ с ниэкгч расположением плаценты 29,8 + 5,4 года; и у беременных с , полной "миграцией плаценты'30.3 + 4,0 года. Прове-: донный чнализ показал, . что в группе линщин с -физиологически..; те-' •чокаем беременности срочные роды были-у 3S ( S0X ) женщин, запоздалые-* у 3 (,' 7,5% ) ;'-упреидевремэкиыа - у ! ( Е,5Х i женщин. Сред-' кяя" масса тела■новорожденных состах-ша 3633,75 + 6?, Об г., а-средний рост Gil. 51, 0 £ 0,47 «л. ' • •

. у— - . . -

Пти изупнии течения берэиеоости у «энщкн с поеддежанием ■ .В./ацэнтц; /^танойлано;что ^ основными • клинотескгал! симптомами были эвш^ктш-выдэлеш'Ч;^ половых-путей различной интенсивности у - у ЗЗ.-ЗХ. отмечались. Соли в нижних отделах тавот» -íi--iic9.CK¡f-^qa'-области.

У 10 Г 76,?£) Оеремек'них при полном пр-эдаэ .меня плаценты произведено кесарево сечение, при этом у 14 ( .96,5.? )' геи^н, била произведена плановая операции. Своевр'ке&чы? рода , били у 12 (85,7?-) кнщт, преждевременные у 3 { 14,32 ). ередйгч касса плода" составила 3335,35 + 82,54 г., р<.ч:т а среднем Ош 51,31 + С, 52 еы. Бнутриутргбйая аадержа развития плода установлена е 4 ( 19,с? )' наблюдениях. • ' •".

фи родорагрешении через естественны» пути величина ¿сродона-. трри колеОалао!? от 220 до 1800 иг и г среднем схставилэ 373,35.+, 45,31 мл. Кровопотеря во »оеш операции кесарева сощвил Ошз ог. 760 до 1200 ил и в среднем составила 975,36 + 25,14 пл. У 17 (ВЙХ) лендан с низким расположэнкем плаценты беременность' сопрогонда-л?_сь кровянистыми «делениями различной интенсивяссм, у 16 ( рлх.) жеицин были болт в никних отделах жизото п поясничной. области. ; . .

Кесарево сечение произведено у 9 ( 33* ) лэкшгн. Роды бнзй' ■ прэкдевременкымя у 3 ( 32Х ) , срочными - у 17 ( 58Х ) кеглагс.

Средняя м?.сса новорожденных составила 2340,56 - 83,24 г., ''а рост а среднем Сил Е0,33 + 0,42 см. Внутриутробная задержка развитии плода отмэчена з 7 ( 28Х ) случаях.

Величина кроволотери ,прк рэдорагрэиекик через астесувбтшз, родовые чуга н среднем составила 435,37 + 64,17 мь, а во аоэдо спарации кесарева сечек«.* - 98?, 21 + 31,15 мл.

У 32 ( 35,9* ) ленда с полней "миграцией" плацента беременность протекала с периодическими кровянистая! выделениями ил половых путей, Солзьсй симптом наблюдался у 51 ( 57,3* ) женапль). Следует отметить, что киника утрегы прерывания 'Зеремк/нности во всех наблюдениях исчезала поел» полней "ыиграцки" плаценты. ' •.

Кесгргво сучение произведено у 21 С ¿3,6* ) №нщин, ш? них плановом поцядкэ - у'17 ( 80,). Пре.цдевромэнкыо -роды лглЗлуда-

- в -

лис» у 13 С 14,б^ ), срочные - у 72 ( 80,9% ), запоздалые - у -1 ( . 4, бХ ) барекеянух жевпзш.

Средне« масса , пледа составила 3235,33 +35,47 г., рост в '"среднем был 50,31 £ 0,54 см. Б 7 ( 7,8?. ) наблюдениях выявлена ^внутриутробная задержка развития плода.

При родсраэре ¡зенки черег естественные родовые пути величина кровопогерн в среднем составила 285,23 + 28,35 мл. Кровояотэря во, грек; операции кесарева сечения, была 834,88 + 29,95 мд.

Для оценки системы гемостаза применялись следующие методы и тесты: определение концентрации фибриногена по методу Р. А. Рутберг, ■активированного времени рекальцкфикации ( АЕ? ), активированного ■частичного тромбоплаотинового времени ( АЧГВ ), иртроыбииового индекса ( ПК.), тромбоэластэграфга цельной крови ( ТЭГ ), определение числа тромбоцитов, агрегационная активность тромбоцитов оде-низалась фотометрически.! методом, определение активности антитром- , бика Ш ( АТ-Ш ) методом хромогенных субстратов, определение уровня ■продуктов деградации фибрина и"фибриногена.при помощи теска склеиваний сяафилакакков, определение концентрации растворгалых комп-'■.лекссв мономеров фибрина протамин-сульфатным тестом.

Всэ зхогрзфическиз и допплерометрические исследования проводились ка ультразвуковых приборах " А1ока 530 - 630" (.Япония ),' "АЕК - 5000" я " ШЬгатаг'к - 4 " { Великобритания ).

В ходе. эхографического исследованиях определяли положение и предлежание плода,/' проводили измерение фетометрическнх параметров ( б1шариетальный''раэшр головки, средний диаметр и окружность м:-аота, дякиа бедренной кости ),. а так же локализация, толэдшу и стадии структурности плаценты и количество околоплодных вод.

К арэддеизккя плацента отнзсидпсь случаи, кстда плацошаркэя ..•петь располагалась б области внутрэннегс ¡??аа. К случаям низкого'

расположения плаценты, обнаруживаемого' но втором гршй-егре ?ере-'иекнойти откесилк наблюдения когда нюешй край плацента располагался на расстоянии менее 5 си ст внутреннего зева матки.

Допгшрометрическу» регистрацию кровотока осупрствлйли з ар-терки пуповины плода и маточных зртеркяк беременной.

результаты каждовдгеш й Ж СЕСУ.'даШ

Даякш ахографяя, даяпяерошррт л сгеяош ¡гвиосяааа ара $нзютгтссная тетеиги вареметюети.

' Во всех случаях у ланщнн данной группы шкагатс-ли Фвтокегряя л допядерометричеекого исследования кривых скоростей крово?ск;: в маточных артериях ¡1 арте-рта пуповины: соответствовали ксрмзтггекм значениям. Ни в одном случае данной группы прэд/зканкя и шгзгаго расположения плаценты не выявлено.

Анализ полученных данных исследования системы гемостаза показал, что физиологическая беременное!!. протекает с яг.раптанг.ем общего гемоетаткческого потенциала крови,' что проявляется повышением внешнего и .внутреннего путей коагуляции, ускорением процессов свертывания крови ( укорочение на 8.« активированного времен;: ре-кальшфакации, иа 10,?% активированного частичного яремСадастаао-вогс времени, на п,9Х "г + к " трсмбозюстограииы }, поаисэнис-м структурных свойств фибриконого сгустка и стабильности агрегатов тромбоцитов ( уменьшение на 23,31?. индекса трскОодинамическогэ потенциала траубоглзстогрэммы ). Снижается :-;а 5,5Х ¡лличэство трои-Сси.ктоа при лс-выхенш; их агрэгацконкой акпяяосзгЕ. Лмьа»апе до 5,1 ¿0,8 г. 10"г/л концентрации яродуктса деградации ■ фибрина и

фибриногена не ¿оиг скижэн 1 активности антктромб:гоа Ш на 13,52 и

юэдичазтва тромбоциюв указывает на интенсификацию процессов внут-* ^ 1 ркосудлсгсго сйертывания крови. ' • _

а ■ Полученные нами рзвугататы согласуются с дзикыми ряда авторов ( Изкщэр;х А, Д. .1981; Лшников 2.0., 19В"; Савельева Г. И. и ссаят., 1<'£в ) о тем, что изменения в системе гемостаза во время беременности галдит ся проявлениями синдрома обдай циркуляторной 1 лдаптации организма женщпгы к родам и направлены на обеспечение иадетаой остановки ■кровотечения из сосудов плацентарной площадки пссле ктябления плаценты.

япсаургфш, дзетам¡хнютрих и снсгеш аоипегаза при аодмапаах ¡аспилжииш пяацвяты.

Проведенхая фетоме-тркл у 136 беременных с аномальным рзгшело-«аыа.ч плаценты позволила установить внутриутробную эадердку развития нлода у 18 .' 13,3*. ) -женщин, тао превышает в Солее -юм в 2 даиву» патологии беременности в общзй поп/нация ( Стрихаков Л. Н. и соавт. ,19138 ). Наиболее высокая частота внутриутробной задержи равБИТм плода отмечена в группе беременных с сохранившимся

■ йизклм расположением плаценты ( 28£ ).и с прудлеканием ( 19,47. ). У беременных с "миграцией" плаценты частота внутриутробной задерк-

- к/, развития плода составила 7,3х .

. Для опенки ,ыэ.тсчно-плацектаркого и плодово-г.лацентарного кровотока при аномалии* расположения плаценты проводилось допплэ-

■ ром^тричэевде исследование кривых скоростей кровотока в маточньсс ' артериях б-з ре мойных и артерии' пуповины плода. Сравнительный ана^з

показал, что у беременных с нормальном и патологическим ргепололз-ЫС!'„ идвцекты не выявлена достоверных отличий мгтэч^а-ллацектэркс-

го к плодовс-плзцонтарного кровотока.

Проведенные исследования не позволили установись закономерное гей изменения маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровотока в зависимости от срока "миграции'' ьлаценты. Чис.кеш;ь»е различия значений систоло-диастоличесгаго отношения при аночальноч к нормальным расположение:.: плаценты нахогилиси в пределах от 1,5 до Ю,IX в различные сроки беременности и в среднем составили б.-ч-., что согласуется с индивидуальными показателями кровотока в системе шть-алацэнта-ллод ( Еуниа А. Т. и соавт. ,1989 ).

I

Результаты проЕеденных исследований покааапи, что кёрушэнии пЛодово-плацентаркого кровотока наблюдались только при внутриутробной задержки равактин ялодэ н ни завис или от места располо/йкия плацента фи зтом отмечалось достовернее повышение чиелеиньх значений систсло-днзстолического отношения в артерии пуповина гит»

нормативных значений для каждого срска беременности. Пали исследо-»

вашга позволяют оСьяснить высокую частоту внутриутробной гадерчки развития плода нэруяэнчеи плгдо-плацентарного кровотока морфологическими изменениями плаценты при аномалиях ее ргепололйния С Пономарева Н. А. , 19Е6; Протопопова Т. А. и соавт. , 1909 ).

Оценка данных тс> падки плаценты прк аномальном ее расположении позволили установить, что данный показатель находился з пределах нормативных значений. Не выявлено так ле достозс-ркш: -отличий а группе с аномалиям! расположения плаценты контрольной группы касающиеся структурности плаценты. . Т^е^егрвкечнс'е "созревание"

I

плаце.чты отмечено только при наличии, внутриутробной задержки развития плода и в среднем составила 502. -

. Циведек.-шл екализ дгинь:: ультразвуковой. плпцэнтогрэфии для оценки локализации пдзцэяш выявил, что зремежатю плашн^ы нёб» лндалсст с одкнэксеой частотой кач при преимущественном-ой оаспо-

- 12 - .

лощении по передней, так и на задней стецках матки ( 52, В и 4?, 4Х соответственно ). Однако следует отметить, что процесс "миграции" плаценты бия различный в.зависимости от локализации1 плаценты. Так, "миграция" плаценты при преимущественном ей расположении 'по перед- . ней стенке матки наблюдалась в 23 ( 87,% ) случаях, а на задней' • стенке в 1,4 раза реже ( 23Cfi2,l&! ). . Наши исследования показали, что процесс, "миграции" на наблюдался если плацента полностью пе-рдкрьшала область внутреннего зева с переходом на передо»? и 'аад-' нюи стенки латки, .

Результаты йроавдетш исследований позволили.установить, что-нкзкйе расположат плацентыjbivn у 57 "из 135 я?яшщ с аномалиями её расположения. Сравнительный анализ данный плацектстрафш показал, что у 2? ( 47,7% ) беременных плацента располагалась нз передней стенке матки-и у 21 ( 33,67. } - на задней. У 8 ( 1.5, К ) беременна отмэчено преимущественной расположение на одной из без-'' козых стенок матки.

"Миграция" плаценты ' при расположении её на передне-й стенке матки отмечалось в 33,37. наблюдений, а на задней - 81,ЭХ. Проведенные нами эхографические исследования :дади возможность сделать заключение, что при низком расположит плаценты -на одной иа боковых стенок маты "миграция" наблюдалась в ЮТ случаев.

Наши исследования позволили установить четкую зависимость между особенностью "миграции" плаценты и её расположением.

' Так, при локализации плаценты на передной стенке матки "миграция" в среднем продолжается 3,7 недель и завершалась к 23 - 34 неделям беременности. При распололении плаценты на задней стеько матки процесс "миграции" в среднем составил 10.3 недели и завершался к 33 - 34 неделям С'ргм&нности. В то же время при иреиму-аэственком рааполоиенки' нлацеиты на одной из боковых стенок махки

'темпы "миграции" были в 2 раза быстрее и в среднем процесс заканчивался к 26 27 неделям беременности.

Проведеяньгэ динамические ■ гемостазиологкчзские исследования позволили установить, что у беременных с предложением плаценты и длительными кровянистым!! выделениям кз половьсс путей к окончанию гэстационкого срока отмотается удлинение на 22,4% активированного частичного тромбопластиновогэ времени , на 6,8% активированного времени рекаацификацгаз; наблюдается резкое возрастание концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена; уменьшение на 5,5"

I

протромбинопсго индекса, на 17,'7?; показателя структурной {юагуля-

!

цаи, на 41,6% активности аятигрлмбина Ш, ка 21,5% количества.тромбоцитов, ^ на 24Д»— максимальной степени агрегации и 7,7% , определявшего старость агрегации тромбоцитов. Характерно так же увэточение до 100% частоты положительного кротьмин-сульфахного теста и отсутствие типичных кривых, агретограмм, что свидетельствует о развитии хронической форны синдрома ДВО.

У беременных с предлбжаниеы плаценты- и отсутствием кровянистых выделений на протяазяки беременности в системе гемостаза отметается далаиэйкеа нарастание, активности прокоагулянтного и трембощггзркых звеньев. При этом в третьем триместре беременности происходит укорочение -на 15,5% активисованного частичного тромбоп-ластикового времени, увеличение- в 1,Э раза показателя структурной. коагуляции. Однако основные маркеры ДЭЗ - концентрация продутов деградации фибрина и Фибриногена ( 8,3 ¿0,6 х 103г/л ) и активность антитромбина Ш С 83,2 + 2,1% ), сохраняются в яредолах нормативна значений.

. ПроведекнчЛ сравнительный акал:« показал, что если беременность при низком распелоэнни плаценты протекала на кровянисты/. выделений кз половых путей, чаЬтета хредалшекой формы синд-

- 14 - '

РОКЗ. ДРС сспавилд 55,82, а При OTCyTCTBIJH КРОВЯНИСТЫХ 5ЦД0Л?ПИЙ -37.5.V Данное положение подтверждается динамикой • вменения основных паркеров ДБС. Так, если во втором триые£тре беременности кон-цэнтрацил продуктов деградации £иСрина и фибриног ia на отличалась от показателей при физиолг'гкческоы течении беременности, то в Ш триместре концентрация ЕДОФ была выю в 5,ô раза у Серэкешых с низкий расположенном плаценты на фоне кровянистых пцделений и 2,7. раза с низким прикреплением плаценты Оо? кровянистых вселений.

Ягыи установлено, что состояние системы гемостаза еакисит от юмкических гроявлений процесса "миграции" плаценты. jk, течение беременности сэнроволдэшрюсн кровянистыми выделениями из половых-путей - развитие ДВС крсви наблюдаются в 29 - 36 ведель беременности. Однако следует отметить, чт'?.ттрн окончании процесса 'митра-• ; цяр" гроисхрд'.п нормализация состояния системы гемостаза. Наин

исследования показали, что в сроке Сэре»инчости £9 - Зб неделе ак-

-л

TjiBHOCTi AT. - П - 47,6 + 3,5*, концентрация ПДФЗ) - 28,5 ± 0,7 х 10 г/л, а в донесением соответствовали показателям контрольной группы. При течении "миграции" С«?г кровянистых выделений хроническая фориг. синдрома ЛВС сбивается в 13', Б* случаев к доношенному сроку беременности. При беременности 27 * 40 недель отмечается уьехйче- ¡ , кие е 4,4 pasa концентрации ГЩЯ», умэньатание на 11,ЪХ активности AT - Ш по сравнению с по;азателями при неосложкенкой беременности. Нарушена в системе гемостазь при аномалиях расположение плац^му ргзнивается вследствие всзникйсьекия морфологических изменений плаценты в результат? низкой плаце нтации. Кэкрот.ическиэ и? мене ник возникающие при ачомдлшх расположения плаценты приводит к снижения тромбогенной активности ( Суслопаров Л. А.', 1930: Пономарева II А. ,1086 ). •

По данным C.Carlson ( 1984 ) интенсивное обгззовзние г.кфаик-

гов плаценты происходит га счет снижения скорости маточного кровотока в малососудистой зоне низшего сегмента.

В то .те воемя, отставке скорости кровотока в пространстве гриводкт к .т'ромб'оо^разованига, повышенному отложению фибрина ' в пруктурных элементах плаценты, нарушению•процессов мккроциркуля-цш. Замедление кровотока в маточно-плэцеятарном бассейне приводи? : гиперкоагулгири в шжрососудкстом русле ворсин хоркона в связи с овьшшгакм поступлением в кровоток тканезого тромбопластина и успеньем агрзгации форменных элементов ¡фови ( Савельева Г.М. и оавт.'ДдВ''- ).

Н. Уеег,Ч^а1 ( 19Р4 ) установил прямую зависимость между- синением уровня дятнтромбина Ш.трс.йоцитов и наличием инфарктов б лац^нте.

Таким образом проведенные исследования показали, что течение эрешэннссти при аномалиях расположения плаценты имеет р;»д особвн-эстей. Ча; гота и длительность возникших осложнений при аномалия:" 1сположв1гая плаценты зависят/ от срока "беременности, варианта эсполажзния плаценты и особенностей еэ "миграции". 1Трг цлажаяич и пзкое расположение плаценты выявляется с одинаково.. частотой при ^ локализации :;ак на передней, так и на задней стенках матгх фи 'ом Н-Т различий в темпах "миграций' плаценты. Однако при распо-)хв"чк плацентч •преимуп£ствегяг> на одной Ио бо.'-овых си-гок матки Ш': "миграция" протекает быстрее и в 100% н'-бдаденир • У Серенных с аномалиями расположения плрцэнтч чаш» по сравнена с полицией • возникает аисшетричная Ф?рма ¿нутриутрсСпой" задержки звития плог"1. и карушешга ллодово ллацэнтарн^лу. кровотока. ' . 1'змэненп в системе гемостаза при.-аномагияХ'^сполЬжэния'ала-' нты носят характер чрезмерной актива да вчутрзгсслудттогс'сзер--вания крови, хронической формы синдрома ДОС.-»ли дизалт£: шх.н£-

рулений; вапискт от варианта данной патологии, срока бе'рс-мгнносч:! л коррелирует с клиническими проявлениями.

Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является вариант киекоА плаценташш.

п и в о д и

1. Комплексное клингко-лабораторное .обеле дов 1ниэ беременных с аномалиями расположения плаценты проведенное в динамика эт до 41 недели позволяло выявите ряд особенностей в течении беременности:

- кровянистие выделения на полових путай наблюдаются а 46,61 случаев;

-.болевой синдром в 54,82 случаев;

- йару/зенйе.илодовс-пльцентарноГо кровотока.п ррвыплэ янугриуг-робной задержи развития плода в 13,ЗХ;

- развитие хроничесгай форш С чдроиа ДЕС в £0.31.;

- "миграцил" ¡Глацеин в <33,В%$ ■

- преждевременные роды в 18.5Х.

2. . Частота, • длительность возникших осложнения при шюмгдих расположения плаценту гависят . от ■ срока- беременности, варианта расположения плаценты-и особенностьй ее "миграции". фи прэдлб*а-нни плаценты кровянистые выделения из полетите путей воэн'.гскет у 66,71 и 63% при низком расположении плаценты." Григнэки преждевременного прерывания, беременности а виде болевого си.чпто1А. в 2 рага чагр возникают у беременных с низким расположением плаценты. Процесс полной "лгграции" плаценты у 42,7". иннычн протекает с периодическими кровянистыми выделениями иг половых путей и угроза прел-

довременного прорывания беременности наСл'сдаетс-й у 57,21 ж?ншцн.. Клини эекке проявления преждевременного прерывания еере».«ннрсти исчезает после окончания "миграции" плаценты.

3. Изменения в системе гемостаяа при аномалиях расположения

о

плаценты носят характер чрезмерной активации вчутрлсосудистого с'пертывгния крови, хронической формы синдроме'. ДВС или дизалтивних нарушений; зависят от варианта данной патологии, срока беременности и коррелируют с клиническими проявлениями.

4. У беременных с аномалиями расположения плаценты более чем в ? раза чэще по сравнении с популяцией возникает ассиметричнаи форма ЧЗРП и.нарушение плодсвс-плацектарвого кровотока. При атом у 23% КВР1Т отмечается н группе о сохранившимся низким расположением плаценты и 19,4.7, беременна с предлежаниеы плаценты. При нормальном раополохянии плаценты после ее "шграции" ВЗРП встречается в 7,87, наблюдений.

6. Наиболее неблагоприятным а прогностическом отноиенил является 'вариант низкой плацентации, при котором у каждой третьей женщины отмечаются преждеврем&нчие роды; хроническая фориа синдрома две ( за - 547. ) и ВЗРП в случаев.

3. Наличие кровянистых выделений па протяжении беременности, как клинический симптом частичной отслойки плаценгы, у/удсает прогноз при всех вариантах аномального расположения плаценты, о чем свидетельствует'развитие хронической форму синдрома ДЕС крови в П! триместре беременности.

7. Предлежание и низкое расположение плаценты выявляется с одинаковой частотой при её локализации как на передней та?! л иа задней стекк&х ма'сга:. При этом нет различий в темпах "миграции", которая протекает в среднем на протяжении 10 недель и завершается к 32 - 34 неделям беременности. Однако яри расположении гшшактч

.- 18-'. , 1 преимущественно ка одной из боковых стенор катки полная'"миграция" протекает в 2 раза быстрее и в 100?. наблюдений.

8. "Миграция" плаценты в сроках 29 - 36 недеаш беременности независимо от ¡слиниченких проявлений сопровождается нарушения в системе гемостаза. После завершения процесса "миграции" происходит, постепенная нормализация'показателей системы гемостаза, которая протекает медленнее у женщин с отсутствием симптома кровотечения в сроках 2й - 36 недель беременности. • • /

Э. Еэдониа' беременности и выработка тактики родоразрэсэния зависят от. клпзшко-лабораторных данных при различных, вариантах патологического расположения' плаценты. ' '

пракпршсяие ршшэщлфш

С целью ранной. диагностики патологического расположения плаценты, необходимо выделять группу риска, которую составляют женщины имеющие отягоцэнный акушерский и -гинекологический анамнез.

После 15 недела беременности йеобходимо производить «льтраз-вуковое исследование, для определен^. локализации. плаценты как по отношению к внутреннее зеву магки, так и к стенкам матки ( передняя, задняя, боковая ). При обнаружении патологического расположения следует проводить -¡овсорные ультразвуковые-и гемостазиологи-ческие исследования через 4 недели, что дает возможность сгедить за темпами "миграции"'плаценты, развитием внутриутробного плода и производить коррекцию системы гемостаза, .'тактики ведения беременности.

В случая;: возникновения угрозы преждевременного прерьзанкя беременности к комплексу мероприятий, направленного на пролонгйро-

Еаш-.г гестационнсго процесса, следует добавлять препараты улучза»-щие i .одсгиче-скке свойства крови (трентал, роополиглккин и'др.) В ¿авискиостн от варианта патологического рп-сполсжения плаценты л ей "миграции" необходимо проводит!. профилактические курсы лечения, направленные на нормализацию тонуса матки к функции фетоплацентар-ного комплекса.

При предлеяании и низком расположении плаценты тактте курен

следует назначать через 2 недели до 38 недель беременности.

При "миграция" плаценты и локализации efe на передней и задней

i

стенках ьдтгах профилактические курсы лечения следует прокдать о 26 недель беременности до окончания этого процесса ( в среднем до 34 -39 недель ). —При "миграции" плаценты по одной из бокоьык сте-. еок матки сроки проведении профилактических мероприлтпЯ 24 - .29 недель Сорешзности. *

Особое значение следует, уделять контролю за системой текста-', га. Пэи . выявлении грокическоп форны синдрома ДВС, особенно перед' родами, Течение доллно Сыть комплексным с ";5язгтельным гклвдением' реополиглюкина, свежезамороженной плазмы, криоприщшчта^а и i р.

• При родор&зрешеяии пуге\< операции; кесарэва сочения nsjje-чис .генный, комплекс следует вклотать з общий обьеи гнфузизкноЛ терапии во время шэстезиологическогс пособия, а так •*? е послеоле-' '• рационном периоде.- ' " . '

Вели роды ведутся через'естественные родоеые пути ,,. с цел;)»

профилактики гипотонического крозотэч&рич начиная со второго перил

/i

ода родов необходимо приступать к внутривенному ввадзнип г.ак^апгзс* сцх средств матку/,продолжая его а рзнке«;цг-слеродо«си период».

СТОЛОК РАБОТ, (ныввсгашш,!!) ТЕЩ ЩХЖРТА1Щ

1. К вопросу о состоянии системы гемостаза 'рри пафодогии прикрепления плаценты. //. Тезисы докл. 1 сьезда педиатс.,ов и акутероа гинекологов Татассксй АССР,. "Здоровый ребенок, поииси, пути, решения". - Кагькь. - 1983. - с. 185 (соавт. Т. Л- Протопопова).

2. Особенности маточно-плацентаряого и плидово-плацентарного кровотока при аномалиях прицепления плаценты. //Теаис . Докл. 4 Всесоюзной школы-семинара •"Ультразвуковая диагностика в перинато-лзгш". -Владимир. -1991. -с. 34.

3. Изкйди бзре.чанкости и особенности "миграции" гшщангы при ано-мадиях ее прикрепления. // Тезисы докл. 4 Есвсовэной шиолы-семина-рз ".'лътраэнуковая диагностика В перинатодогии", - 'Зладимяр. -1901. -с. 37;