Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммуноморфологические показатели сосудистых повреждений у женщин при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

о? На правах рукописи

О

с- УДК 618.56-007.281-097-07:616-091 «» §

«а. ,

ЯКИМОВА Наталья Аиатольевпа

КЛШШКО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара -1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. - доцент И. АКупаев) Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН А.Ф.Краснов),

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент И.АКупаев.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Н.Махова

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Б.Ф.Украинцева

• Заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук, профессор Б.Г.Садыков

Ведущая организация - Казанская медицинская академия последипломим образования.

Защита диссертации состоится аг-суе-.С 1997 года

в ¡Счасов на заседании Диссертационного Совета К.084.27.02 при Сама] ском государственном медицинском университете (г.Самара, Московскс шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государе венного медицинского университета (г.Самара, ул.АрцыбушевскаяД71). Автореферат разослан " лГ " 1997 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) занимает одно из ведущих мест среда причин материнской и перинатальной смертности. Достижения науки и практики способствовали определённым успехам в разрешении этой сложной проблемы, но всё ещё высокой остаётся частота отслойки плаценты- до 2,1% и перинатальная смертность, составляющая от 17,5 до 62,2% (Мордухович A.C., 1989). Несмотря на определённые успехи в раскрытии факторов риска и механизмов развития ПОНРП (Кулавский В.А.,1977; Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Акмурадова Г., Бунин А.Т.,1985; Крамарская Н.Б.,1986; Серов В.Н. и со-авт.,1987; Мордухович А.С.,1989; Абдуллаходжаева М.С., Кхвадека С., Маг-рупов Б.А.,1990 и др.), пе всегда представляется возможным определить ведущий патогенетический фактор, что в значительной степени затрудняет решение вопросов профилактики и лечения. В настоящее время не вызывает сомнений, что большое значение при ПОНРП играют сосудистые нарушения-местная иди (и) общая васкулопатия. В то же время не изучена роль сосудистого компонента с позиции иммунопатологии при ПОНРП. В доступной литературе нет данных по вопросу об иммунных проявлениях, характеризующих васкулярные нарушения при ПОНРП в зависимости от тяжести её клинического течения, наличия или отсутствия ОПГ-гесгоза, числа беременностей и родов. Нет единого представления о патоморфологической сущности ПОНРП, о частоте дистрофических и воспалительных изменений в тканях плаценты и матки. Вопрос о том, какие из изменений в плаценте являются ведущими и определяющими характер плодово-материнских взаимоотношений, до настоящего времени не решён.

Цель н задачи исследования. Целью исследования является выявить на доклиническом уровне группы риска женщин по развитию ПОНРП, разработать мероприятия по своевременной профилактике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на догоспитальном этапе на основе оценки иммунно-морфологических проявлений повреждения сосудистой стенки.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Провести клинико-сгатистическое исследование для определения частоты, особенности течения ПОНРП, исходов родов и перинатальной смертности.

2. Выявить факторы риска по развитию ПОНРП и сформировать прогностическую таблицу, определить пороги принятия решения (установление степеней риска).

3. Определить иммунные проявления повреждения сосудистой стенки, их роль в развитии ПОНРП и зависимость от срока беременности, тяжести клинического течения, числа беременностей и родов.

4. Изучить патоморфолошческие и гистохимические изменения в плаценте, матке и установить роль васкулярных нарушений при ПОНРП.

5. Выявить клинические, иммунологические и морфогисгохимические параллели при ПОНРП и разработать рекомендации по профилактике, ранней диагностике и лечению этого заболевания.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное (клинико-статистическое, иммунологическое, иммунолюминесцентное, морфологическое) исследование женщин при ПОНРП с глубоким структурным анализом с позиции иммунного механизма развития этого осложнения. Впервые установлена взаимосвязь между степенью структурных повреждений сосудов маточно-плацентарного комплекса и иммунологическими изменениями. Впервые выявлена зависимость системных и органных (плацента, матка) васкулярных нарушений от степени тяжести клинического течения ПОНРП. Впервые создана комплексная классификация ПОНРП с учётом патогенетических механизмов и современных особенностей клинического течения отслойки плаценты.

Практическая значимость работы. Предложенная программа по формированию групп риска развития ПОНРП, ранней диагностике сосудистых нарушений и их коррекции с ранних сроков беременности методом "сосудистой защиты" позволит улучшить показатели материнской и перинатальной смертности, снизить число тяжёлых форм ПОНРП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Иммунный характер повреждения сосудистой стенки является важным патогенетическим звеном в развитии гемоваскулярных нарушений, которые предшествуют развитию ПОНРП.

2. Тяжесть клинического течения ПОНРП зависит от степени повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса.

3. Формирование групп риска по развитию ПОНРП, ранняя диагностика и коррекция сосудистых нарушений является важным этапом профилактики такого тяжёлого осложнения гестации, как ПОНРП.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совещании сотрудников Научного Исследовательского Центра (НИЦ) Самарского государственного медицинского университета (1994), на итоговых научных конференциях НИЦ (1995,1996), на областной комиссии по родовспоможению Самарской области (1997), на научно-практической конференции врачей областной клинической больницы им. М.И.Калинина (1997).

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологи лечебного факультета, кафедры акушерства и пше-

кологии ФПП, кафедры патологической анатомии, НИЦ Самарского государственного медицинского университета, сотрудников Самарского Перинатального центра (апрель 1997 года).

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати. Имеется патент РФ на изобретение "Способ диагностики сосудистых нарушений у беременных на раннем этапе развития патологического течения гестации" (2061960, МКИ5 А61 № 33/53). Получены удостоверения и внедрены 5 рационализаторских предложений. В практическую работу учреждений родовспоможения внедрены прогностическая таблица факторов риска по развитию ПОНРП и метод активной "сосудистой защиты" у беременных групп риска по развитию этого осложнения беременности. Материалы диссертации используются в преподавании дня студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета и включены в методические рекомендации1 по теме: "Прелсдевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты".

Объём и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 159 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 184 источника (в том числе 50 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 38 рисунками, в том числе 31 фотографией.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой- канд. мед. наук, доцент И.А.Купаев), на базе Самарского Перинатального центра при областной клинической больнице им. М.И.Калинина (главный врач- заслуженный врач РФ В.Д.Середавин), городской больницы №1 имени Н.И. Пирогова (главный врач- П.Н.Ромашев), НИЦ Самарского государственного медицинского университета (заведующий-профессор С.М.Бабкин). Иммунологические исследования проведены в иммунологической лаборатории НИЦ Самарского государственного медицинского университета под руководством старшего научного сотрудника, канд. мед. наук Г.А. Ергуновой; иммуно-морфологические, гистохимические и электронно-микроскопические исследования проведены в патоморфолошче-ском отделе НИЦ под руководством доктора мед. наук, профессора А.Н.Маховой.

Работа выполнена согласно отраслевой научно-технической программе на 1994 и последующие годы (утверждённой МЗ РФ, январь 1993 г.): "Разработка научных основ сохранения и укрепления здоровья детского и взрослого населения, методов и организационных форм первичной и вторичной профилактики основных неинфекционных заболеваний с целью снижения заболеваемости, инвалидности и смертности".

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Для реализации поставленной цели нами обследовано 50 женщин, беременность которых осложнилась ПОНРП (основная группа). Контрольную группу составили 86 женщин с физиологически протекающей беременностью и сопоставимые по возрасту, паритету беременности, соматическому и акушерскому анамнезу.

Возраст обследуемых составил от 15 до 35 лет. Экстрагенитальная патология выявлена у 33 беременных с ПОНРП (66%). В основной группе 31 женщина первородящие (62%) и 19 женщин повторно- и многорожавшие (38%). ОПГ-гесгоз разной степени тяжести по классификации Г.М.Савельевой, Р.И.Шалиной (1990) отмечен у 34 женщин (68%). В основную группу вошли женщины, у которых отслойка плаценты произошла после 20 недель беременности.

Обследование включало: общепринятые клинико-лабораторные методы исследования беременных женщин; определение в сыворотке крови антител к антигену из эндотелия сосудов (АТЭС); фактора, ингибирующего миграцию лейкоцитов в присутствии антигена из эндотелия сосудистой стенки; иммуннолюминесцентное исследование сосудистой стенки в тканях плаценты и матки на наличие антител и комплемента в составе иммунных комплексов; морфологическое, морфометрическое, гистохимическое и электронно-микроскопическое исследование матки и плаценты.

АТЭС в сыворотке крови женщин с ПОНРП и на 2-6 сутки после родов выявляли реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) (Фримель X., 1989). Реакция проводилась в стандартных условиях с использованием сосудистого антигена, приготовленного из эндотелиального и субэндотелиального слоёв брюшной аорты по методу А. Д. Ад о и А.Д.Польнер (1971) и стандартизированного по белку 400 мг%. Метод люминесценции антител применялся в двух основных модификациях: непрямой метод и непрямой метод с добавлением комплемента Непрямой метод применялся для изучения антител и антигенов, к которым эти антитела направлены. Непрямой метод с добавлением комплемента позволяет выявить наличие комплемента в составе иммунных комплексов. Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) (Тотрвоп И. А.,1980) проводилась капиллярным вариантом с использованием сосудистого антигена Миграционный индекс подсчитывался по формуле:

МИ=- X 100 В

А- вес зоны миграции с антигеном

В- вес зоны миграции без антигена

Морфологическое исследование плаценты и матки проводилось в соответствии с требованиями стандартизированной программы, предложенной на научном Совете по морфологии человека при Президиуме Академии меди-

цинских наук СССР в 1988 году. Для морфологического и гистохимического исследования из центральных, парацентральных и периферических отделов плаценты вырезали кусочки (от 6 до 8) в участках отслойки и вне её по методу АПМилованова (1986). Биопсия мышечной ткани бралась во время операции кесарево сечение из области разреза в месте плацентации и вне её.

Контрольную группу составили плаценты и матки клинически здоровых первобеременных женщин с неослояснённым течением беременности после срочных родов или операций кесарево сеченне (по поводу узкого таза или высокой миопии ). В сроке 20-27 недель плаценты взяты у первобеременных женщин при прерывании беременности по социальным показаниям; в сроке 28-36 недель плаценты взяты при преждевременных родах, причину которых выяснить не удалось. При каждом сроке беременности взято от 5 до 10 плацент и маток.

Далее материал фиксировали в 12% нейтральном формалине и проводили по общепринятым методикам с последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофукси-ном. С целью выявления кислых гликозаминогликанов, сульфатированных гликозаминогликанов и гликогена использовали окраску толуоидиновым синим при разных рН с соответствующим ферментативным контролем (тестикулярная гиалуронидаза) и проводили ШИК-реакцию (Елисеев

B.Г.,1959; Кисели Д., 1962; Пирс Э.,. 1962; Луппа Х.,1980). Для определения активности кислой фосфатазы с целью изучения микроархитектоники капилляров плаценты использовался модифицированный метод Гомори (Сисакян

C. А., Багдасарян А.А.,1980).

Морфометричесюте показатели изучали при помощи окулярной сетки с равноудалёнными точками по Г.Г.Автандилову (1990), в каждом препарате изучалось 18 полей зрения. Проводилось определение удельных объёмов следующих морфофункциональных частей плаценты: элементов хориальной пластины, элементов материнской части плаценты, межворсинчатого пространства, межворсинчатого пространства с эритроцитами, фибриноида межворсинчатого, плодового фибриноида, эпителия и стромы стволовых ворсин, стромы юных ворсин, стромы терминальных ворсин, сосудистого русла стволовых ворсин, центрально-, параценгрально и субэпителиальнорасположен-ных капилляров терминальных ворсин, эпитеты терминальных ворсин, сим-пластических почек, синцитиокапиллярных" мембран, периферических тро-фобластических элементов, патологических изменений: участков склеенных фибриноидом групп ворсин, зоны инфаркта и кровоизлияний, кальцификатов, лейкоцитарных инфильтратов. Для определения васкуляризации стволовых и терминальных ворсин вычислялся сосудистый индекс. Все исследования проводились с помощью светового микроскопа МБИ-6.

Для электронно-микроскопического исследования сосудов плаценты и матки использовался электронный микроскоп ЭВМ-100. Для ультраструктурного анализа материал фиксировали в 2% растворе глютаральдегида, с последующей дофиксацией в четырехокиси осмия.

Математическая обработка данных проведена на персональном компьютере ЮМ РС-486. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с заданной вероятностью 95%, с использованием натуральных логарифмов замеренных величин для приведения совокупности случайных величин к нормальному распределению. Анализ связи между показателями проводился с использованием корреляционного анализа, включающего критерий Стьюденга (Углов Б. А., Котельников Г.П., Углова М.В.,1994).

С целью изучения факторов, способствующих развитию ПОНРП и отягощающих её течение, мы проанализировали 148 историй родов с ПОНРП за 3 года по материалам Самарского Перинатального центра Контрольная группа - 148 женщин с физиологическим течением родов ( без ПОНРП ), уравновешена с основной по социальному и семейному положению, возрасту. Для формирования групп наблюдения в работе использован метод попарных сочетаний или "копи-пара" При разработке прогностической таблицы риска возникновения ПОНРП использовалась "неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания" Вальда (Гублер Е.В.,1986,1990). Вычисление порогов диагностического решения проводилось по методике КА.Буипуевой и И.С.Случанко (1979).

Результаты исследования и их обсуждение

По нашим наблюдениям, частота ПОНРП на 10446 родов в Самарском Перинатальном центре составила 1,42% (148 случаев). Первобеременные и первородящие женщины составили 68,2%. ПОНРП наблюдалась чаще осенью и весной ( 27,7% и 27,0 % соответственно), то есть в те периоды, когда обостряются и возникают заболевания иммунно-аллергической природы.

Эксграгенитальная патология выявлена у 107 женщин (72,3%). Ведущим преморбидным фоном явился нейро-обменноэндокринный синдром (23,6%). Второе место по частоте заняли пиелонефриты (22%). Течение беременности осложнилось у 134 женщин (90,5%) Частота ОПГ-гесгозов у женщин с ПОНРП по нашим наблюдениям составила 66,2%.

При изучении этиологических факторов установлено, что ПОНРП не возникает на здоровом фоне, практически во всех случаях имелись осложнения, которые послужили фактором риска для развития отслойки плаценты. Анализ факторов риска (таблица 1) позволяет сделать вывод о высокой встречаемости у женщин с ПОНРП заболеваний, имеющих в своей основе сосудистые нарушения или (и) иммунную природу, а также осложнений бере-

менности, влияющих на формирование, развитие маточно-плацентарного комплекса.

Таблица 1

Факторы риска по развитию ПОНРГ1 у беременных женщин

Факторы риска Балл

Экстрагеннтальные заболевания: 43

Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо-

лезнь» НЦЦ, варикозная болезнь, сороки сердца и др.)

Заболевания почек 3

Заболевания печени 8

Алиментарно-конституциональное ожирение 4,5

Хронические заболевания ЛОР-органов 4

Лекарственная аллергия 5

Отсутствие экстрагепитальной патологии -3

Отягощенный акушерский анамнез: Искусственный аборт 2

Более 2 искусственных абортов 3

Последняя беременность- искусственный аборт I

Поздний самопроизвольный аборт 6

Последняя беременность- самопровзвольвый аборт 4

Кровотечение в родах, после абортов 5

Воспалительные осложнения после родов, абортов 8

Отсутствие отягощенного акушерского анамнеза -1

Осложнения данной беременности Ранний токсикоз 6

ОРВИ в первом триместре 5

Кольпит 4

Нефропатяя лёгкой степени 2,5

средней степени 3,5

тяжёлой степени 7,5

Преэклампскя 11,5

Анемия беременных лёгкой степени 2,5

средней или тяжёлой степени 5

Многоводне 4

Многоплодие 4

Угроза прерывания беременности 2

Кровянистые выделения во время беременности 9

Хроническая фетоплацентарная недостаточность 2,5

Отсутствие осложнений во время беременности -3

Группа мшшмдлыгого риска - 7 и менее баллов Группа среднего риска- от 8 до 25 баллов Груши высокого риска- 26 баллов и более

Данные о содержании АТЭС в основной (50 женщин, беременность которых осложнилась ПОНРП) и контрольной 1руппах (86 женщин с физиологически протекающей беременностью) в разные сроки беременности представлены на рис. I.

При беременности, осложнённой ПОНРП, имеет место аутоиммунная реакция, в которую вовлечена сосудистая стенка, о чём свидетельствует достоверная разница уровней титра АТЭС при физиологической и осложнённой беременности. Выявленная динамика антител к антигену из эндотелия сосудистой стенки при физиологической беременности отражает биологические процессы, происходящие с сосудистым руслом при неосложнённом течении беременности и обусловлены процессами нидации, плацентации и "старения" маточно-плацентарного русла При преждевременной отслойке плаценты АТЭС выявлены у всех женщин, независимо от срока беременности, тяжести течения заболевания, наличия или отсутствия ОПГ-гестоза или других заболеваний, и титр антител варьировал от 1:320 до 1:5120 (1п б,76±0,24).

Уровень титра антител зависел от осложнений, на фоне которых развилась отслойка плаценты, в частности от наличия или отсутствия ОПГ-гестоза. При ПОНРП на фоне нефропатии средней и тяжёлой степени тяжести, преэклампсии имели место более высокие титры антител (рис. 2). У 35% женщин с ОПГ-гестозом титр антител составил 1:1280, у 23,6% - 1:2560 и у 1,2%-1:5120.

Исследования показали, что при ПОНРП аутоиммунный процесс, в который вовлечена сосудистая стенка, коррелируют с тяжестью клинического течения заболевания. При тяжёлой степени ПОНРП (общее тяжёлое состояние, отслойка плаценты более 40% или полная, анемия тяжёлой степени, геморрагический шок 1-2 степени, острая форма ДВС-синдрома) титр антител достигал 1:2560-1:5120 (1п 7,51±0,1б7). Наиболее высокие тигры АТЭС выявлены при тяжёлом течении как ОПГ-гестоза, так и ПОНРП. В то же время, у 47,6% женщин (10 случаев) тяжёлая степень ПОНРП развилась при отсутствии клинических признаков ОПГ-гестоза или на фоне нефропатии легкой степени.

Определённой зависимости между тяжестью клинического течения ПОНРП, числом предшествующих родов и интенсивностью гуморального ответа на повреждение сосудистой стенки не выявлено (рис.3). При лёгкой и средней степени тяжести течения ПОНРП у первородящих, повторно- и мно-горожавших женщин титр антител достоверно не различался (1п 6,9+0,114 и 1п 7,07+0,27 соответственно, при Р> 0,05), аналогично при тяжёлой степени тяжести ПОНРП (1п 7,52±0,126 и 1п 7,3±0,25 соответственно, при Р>0,05).

28-37 иед. 38-42 мед. 2-8 сут.

Срок беременности

□титр антител при физиологической беременности В титр антител при ПОНРП

Рис.1. Динамика антител при физиологической и осложнённой ПОНРП беременностью

£

Е =

38-42 иед.

28-37 нед.

20-27 нед.

Титр АТ (1п)

■ ЯПОНРП на фоне

нефропатии тяжёлой степени, премпампсии О ПОНРП на фоне нефропатии средней степени тяжести

■ ППОНРЛ на фоне

нефропатии лёгкой степени ::ОПОНРП без ОПГ-гестоза

Рнс.2. Содержание АТЭС при ПОНРП на фоне ОПГ-гестоза различной степени тяжести

Рис.3. Содержание АТЭС при ПОНРП различной степени тяжести в зависимости от числа родов

Реакция иммунной системы на сосудистое повреждение подтверждалась также при изучении миграционной активности лейкоцитов в прямом тесте. Результатом действия антигена из эндотелия сосудистой стенки на лейкоциты у 20 женщин с ПОНРП явилось повышение выработки лимфокинов и уменьшение зоны миграции, достоверно различающееся по сравнению с физиологической беременностью. Миграционный индекс в процессе отслойки составил 25,5±3,35.

Проведённый метод непрямой иммунолюминесценции у 17 женщин с ПОНРП позволяет сделать вывод, что АТЭС являются не только маркёрами сосудистых повреждений, но и обладают цитотоксическим действием на эндотелий сосудов. Нами обнаружены фиксированные в сосудистой стенке антитела как в матке, так и в плаценте в зоне отслойки и вне её. Положительная реакция (+++) зарегистрирована в титре фиксированных антител 1:80 в группе женщин с ПОНРП в сосудистой стенке мышечной ткани, в зоне отслойки плаценты и в титре 1:40- вне зоны отслойки плаценты. Выявленные иммунные комплексы с участием комплемента в стенке сосудов плаценты и матки свидетельствуют об их несомненной роли в патогенезе ПОНРП и подтверждают иммунный механизм повреждения сосудистой стенки. ''

Полученные нами в ходе морфологических, морфометрических и гистохимических исследований данные позволили определить ведущую роль сосудистых повреждений в развитии ПОНРП.

При ПОНРП выявлялся генерализованный характер повреждения сосудов плаценты и матки, проявляющийся независимо от заболеваний, на фоне которых развилась отслойка плаценты, числа беременностей и родов. Структурные признаки повреждения сосудов в равной степени присутствовали как в плаценте, так и матке, отличаясь степенью и характером деструктивных изменений. Они проявлялись плазматическим пропитыванием стенки сосудов, пролиферацией или десквамацией эндотелия, гиперпластическим артериосклерозом, полной облитерацией просвета, фибриноидным некрозом и гиали-нозом при тяжёлой степени клинического течения ПОНРП. Капилляры ворсин изменены либо патологически (утолщение базальной мембраны, повреждение эндотелия, облитерация), либо адаптивно (гиперплазия, ангиоматоз), что становилось причиной нарушения кровообращения с образованием застойных явлений, стаза и острых инфарктов.

При электронно-микроскопическом исследовании в капиллярах плаценты и матки выявлялось истончение цитоплазмы эндотелия, появление вакуолей и микропузырей на фоне снижения пиноцитозных пузырьков, спадение стенок и разрывы, сладж-синдром, утолщение базальной мембраны.

Внутрисосудистые изменения проявились в различных нарушениях реологических свойств крови, которые выявлены нами во всех случаях отслойки плаценты. Определялись изменения в виде стаза и агрегации эритроцитов, тромбоцитов с образования тромбов, которые при тяжёлой степени отслойки плаценты становились склерозированными. Острые циркуляторные нарушения (кровоизлияния, стаз, тромбоз) являются одним из ярких проявлений срыва адаптации кровообращения.

Внесосудистые изменения характеризовались развитием периваскуляр-ного отёка, кровоизлияний и периваскулярного фиброза, как следствия расстройства кровообращения и обмена мукополисахаридов. При тяжёлой степени отслойки плаценты наблюдалась полная облитерация сосудов за счёт разрастания фиброзной соединительной ткани. В большинстве случаев выявлялась периваскулярная инфильтрация и окружающих тканей, состоящая из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток, что свидетельствует об участии иммунного механизма повреждения сосудов при ПОНРП.

ПОНРП происходит в участках наибольших морфологических изменений сосудов, что подтверждается зависимостью тяжести клинического течения от степени сосудистых поражений. Тяжёлая степень течения заболевания чаще развивается на фоне выраженного генерализованного поражения сосудов (матки, стволовых, промежуточных и терминальных ворсин), выражающееся в облитерации просвета и снижении сосудистого индекса в стволовых и терминальных ворсинах и вторично возникающих больших афункциональных участков плаценты (склеенные фибриноидом ворсины, кровоизлияния, некрозы) (таблица 2),

Таблица 2

Сравнительная характеристика структурных изменений плаценты в зависимости от степени тяжести клинического течения ПОНРП но данным морфометриче-ского исследования

в сроке беременности 20-27 недель

Показатели Mim Физиологическая беременность п=5 ПОНРП легкой н средней степени ПОНРП тяжёлой степени п=5

СИ в стволовых ворсинах 0,39*0,01 - 0,27*0,04*

СИ в терминальных ворсинках 0,3*0,01 - 0,21*0,024*

Склеенные ворсины 0% - 5,410,2%*

Инфаркты, кровоизлияния, некрозы 0,13*0,028% - 2,94*1,0»/»*

Лейкоцитарные инфильтраты 0,2*0,005% - 2,54*0,75%*

в сроке беременности 28-36 недель

Показатели М±т Физиологическая беременность п=Ю ПОНРП лёпсой, средней степени п=12 ПОНРП тяж&юй степени п=15

СИ в стволовых ворсинах 0,34*0,06 0,2*0,02* 0,145*0,005**

СИ в терминальных ворсинках 0,3*0,01 0,3*0,017 0,25*0,01**

Склеенные ворсины 0,73*0,18% 5,8*0,39 %« 10,7*0,22%**

Инфаркты, кровоизлияния, некрозы 0% 2,9*0,247%* 3,7*0,3%**

Лейкоцитарные инфильтраты 0,6+0,023% 1,8*0,22%* 2,5*0,187%**

в сроке беременности 37-42 недели

Показатели М*т Физиологическая беременность п=10 ПОНРП легкой, средней степени п=14 ПОНРП тяжелой степени п=4

СИ в стволовых ворсинах 0,328*0,02 0,2*0,015* 0,147*0,017**

СИ в терминальных ворсинках 0,35*0,016 0,4*0,013* 0,34*0,0146**

Склеенные ворсины 3,12*0,1% 7,4*0,24%* 8,2*0,3%**

Инфаркш, кровоизлияния, некрозы 0,16*Л,066% 2,7*0,37%* 5,8*0,6%**

Лейкоцитарные инфильтраты 0,15*0,04% 2,33*0,248%* 2,35*0,179%**

•-достоверность разницы с группой контроля (физиологическая беременность), Р<0,05 ♦♦-достоверность разницы с ПОНРП лёгкой и средней степени тяжести, Р<0,05

При сопоставлении аутоиммунных сдвигов, отражающих альтерацию сосудов (титры АТЭС) и структурных изменений в плаценте, выявлено, что тяжесть клинического течения коррелирует с уровнем титров антител (повышение) и степенью повреждения сосудов плаценты, выраженных в снижении сосудистого индекса как в стволовых, так и в терминальных ворсинах. Имеется отрицательная умеренная и сильная коррелятивная связь между уровне АТЭС и СИ в стволовых ворсинах: г=0,94±0,197; г=0,59±0,16; г=0,57±0,2 (в сроках беременности 20-27, 28-36, 37-42 недель беременности соответственно). Выявлена отрицательная умеренная коррелятивная связь между тигром АТЭС и СИ в терминальных ворсинках: г=0,55±0,48; гО.68+0,146 (в сроках беременности 20-27, 28-36 недель беременности соответственно).

Выявленные гемоваскулярные нарушения приводят к вторичной фетоп-лацентарной недостаточности (ФПН). Критериями хронической ФПН при ПОНРП являются: макроскопически- гипоплазия плаценты, инфаркты; гистологически- патологическая незрелость плаценты, которая встречается у 86% женщин с ПОНРП и является одним из неспецифических морфологических признаков, отражающих в плаценте иммунопатологические процессы, резкое снижение удельного объёма синцитиального покрова ворсин, недостаточность компенсаторно-приспособительных процессов (снижение синцитиаль-ных почек, и синцитиокаггаллярных мембран); гистохимически- снижение гликогена в тканях плаценты и матки, снижение кислых и нейтральных глю-козаминогликанов, накошгение высокого яимеризированных кислых глюко-заминогликанов в склерозированных и дегенеративных ворсинках, причём в зоне отслойки ФПН - в стадии декомпенсации, что выражается снижением сосудистого индекса, наличием больших полей склеенных деструктивно изменённых и некротизированных ворсин и инфарктов.

Анализ полученных данных (при иммуннолошческих, морфологических, гистохимических и иммунолюминесцентных исследованиях) позволяет сделать заключение, что процессы, происходящие в сосудистой стенке при ПОНРП, имеют характер иммунного воспаления.

Повреждение сосудистой стенки при ПОНРП осуществляется иммуно-комплексным механизмом, антителами, сенсибилизированными лимфоцитами, лимфокинами. Это подтверждено РПГА, непрямым методом иммунолю-минесценции с добавлением комплемента, реакцией торможения миграции лейкоцитов в присутствии антигена из эндотелия сосудистой стенки. При ПОНРП сочетаются морфологические проявления реакций пшерчувствитель-носги немедленного и замедленного типа: повреждение стенок артерий и вен в виде фибриноидного набухания, а в более тяжёлых случаях- фибриноидного некроза и гаалиноза; лейкоцитарные инфильтраты в сгенках поражённых сосудов и окружающих тканях.

Таким образом, ПОНРП является конечным проявлением общих нарушений в организме женщины, в частности в её сосудистой стенке. Основные патогенетические факторы развития ПОНРП можно представить в виде схемы (рис.4).

Рис4. Схема Основные патогенетические факторы развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Выявление факторов риска, которые влияют на развитие ПОНРП, взятые в комплексе, мо1уг помочь в практической работе врачей амбулаторного и стационарного звеньев в прогнозировании отслойки плаценты.

Профилактика невынашивания, своевременное и полноценное лечение экстрагенитальной и гинекологической патолопш (первичная профилактика); выявление групп риска по развитию ПОНРП, рациональное ведение беременных женщин с сердечно-сосудистыми и иммуно-аллергическими заболеваниями, раннее выявление признаков отклонения от физиологического течения беременности; комплексная терапия, способствующая предупреждению развития тяжёлых осложнений, а также профилактика и терапия коагулопатиче-ских нарушений на раннем этапе (вторичная профилактика) позволит снизить частоту тяжёлых клинических форм ПОНРП и улучшить результаты лечения.

У выявленных групп среднего и высокого риска развития ПОНРП необходимо использовать так называемый метод "сосудистой защиты", разработанный на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета и применяемый в лечебных учреждениях г.Самара : циклическая фитотерапия и физиотерапия до 16 недель беременности; медикаментозная терапия, включающая дезагреганты (трентал, курантил, компламин), антагонисты кальция (коринфар, кордафен, кордипин, сензит, кардизем), антипшоксанты и антаоксидангы (витамин Б, сигетин, кокарбоксилаза), вазоакгивные вещества (теоникол, никошпан, ин-тенкордин, сиднофарм, глютаминовая кислота и др.), сердечные гликозиды (цеяанид), аспирин (3,5 мг/кг 2 раза в день в течение шести недель- два курса), при наличии иммуннозависимых заболеваний включается гипосенсибили-зирующая терапия. Также необходимо проводить обследование женщин для выявления ранних признаков повреждения сосудов: конъюкгивальная биомикроскопия в динамике; определение иммунных показателей, отражающих сосудистые повреждения (при наличии оснащённой иммунологической лаборатории); показатели гемостаза; УЗИ; реовазография; доплерометрическое исследование кровотока различных васкулярных регионов.

Обобщая данные литературы и собственных исследований (клинических, иммунологических, морфологических) по проблеме отслойки плаценты, мы предлагаем классификацию ПОНРП и тактику ведения женщин с этой патологией.

По патогенетическому мехапизму, как результат:

1.Иммунологических нарушений

2.Гемодинамических изменений

3.Механических повреждений

4. Смешанного генеза

По времени возникновения 1.Во время беременности

2.В 1-ом периоде родов

3.Во 2-ом периоде родов По площади отслойки

1.Полная

2. Частичная

а)до 15% площади плаценты

б) от 15 до 40%

в)более 40% площади плаценты По клиническому течению

1. Острая - клиническая картина выражена, общее состояние женщины страдает, сердцебиение плода изменено

а) неосложнённая; , .

б)осложнённая (острый или хронический ДВС-синдром, геморрагический шок 1-3 степени, внутриутробная гибель плода, матка Кувелера, полиорганная недостаточность)

2.Подострая - клиническая картина стёртая, общее состояние женщины и плода удодлетворительное

а) непрогрессирующая - подтверждённая клинически, УЗ исследованием, кар-диомониторным наблюдением;

б) прогрессирующая - усиление проявления клинических симптомов, увеличение площади отслойки плаценты по данным УЗИ, появление признаков внутриутробной гипоксии плода

По степени тяжести клинического течения

1.Лёгкая (малосимптомная) - общее состояние женщины не страдает; наружное кровотечение незначительное; боли отсутствуют, реже незначительные, ноющие; тонус матки обычный или слегка повышен; сердцебиение плода не изменено; возможен хронический ДВС-синдром с изокоагуляцией.

2. Средней степени тяжести - общее состояние средней тяжести; кровотечение может быть наружным, наружно-внутренним, внутренним (умеренным или выраженным); выраженность болевого синдрома зависит от локализации плаценты; тонус матки повышен, может быть локальное напряжение мышц и локальная болезненность; сердцебиение плода редко остаётся неизменённым; характерна подострая форма ДВС-синдрома

3. Тяжёлая степень - может возникать внезапно или развиваться постепенно; чаще полная или почти полная отслойка плаценты; общее состояние тяжёлое; все клинические симптомы выражены; развивается клиническая картина осложнений.

При высокой степени риска ПОНРП (26 баллов и более по прогностической таблице факторов риска развития ПОНРП) и выявлении показателей, характеризующих сосудистые повреждения; начавшейся непрогрессирующей ПОНРП при отсутствии изменений со стороны матери (общее состояние,

пульс, АД) и плода, а так же размерах отслойки не более 15% или 2-3 см при УЗ исследовании необходимо проводить консервативное лечение. Основу терапевтических мероприятий составляют:

1)снижение тонуса матки;

2)коррекция сосудистых нарушений методом "сосудистой защиты";

3)коррекция нарушений в системе гемостаза;

4)коррекция иммунных нарушений;

5)лечение фетоплацентарной недостаточности, профилактика гипоксии и гипотрофии плода:

а)коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции;

6)нормализация газообмена в системе мать-плод;

в)улучшение метаболизма в плаценте;

г)восстановление нарушенной функции клеточных мембран;

б)устранение последствий кровопотери;

7)лечение сопутствующей экстрагенитатгьной патологии и осложнений беременности.

Контроль за эффективностью лечения и состоянием участка отслойки должны осуществляться с помощью клинического динамического наблюдения, УЗ исследования, кардиомониторного наблюдения и исследования всех звеньев гемостаза

При выявлении прогрессировал!«! ПОНРП показано срочное родораз-решение с учётом состояния родовых путей, положения плода и расположения предлежащей части.

ВЫВОДЫ

1.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдается у беременных женщин с частотой 1,4% и развивается на фоне заболеваний и осложнений беременности, имеющих в своей основе сосудистые нарушения или (и) иммунную природу (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и почек, хронические заболевания ЛОР-органов, воспалительные осложнения после родов и абортов, ранний токсикоз, ОПГ-гестоз и ДР-)-

2.На основании иммунологических и иммуноморфологических исследований выявлено повреждающее действие иммунных комплексов на сосудистую стенку у всех женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, независимо от наличия или отсутствия экстрагениталь-ной патологии, осложнений беременности (ОПГ-гестоза).

3.Морфогисгохимические исследования подтверждают определяющую роль и иммунный характер повреждения сосудов маточно-плацентарного круга кровообращения в развитии преждевременной отслойки нормально распо-

ложенной плаценты, которые вторично приводят к инволютивно-дистрофическим. изменениям органов.

4.Тяжесть течения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты коррелирует с выраженностью иммунных процессов, в которые вовлечена сосудистая стенка, и степенью повреждения сосудов материнского и плодового кругов кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная прогностическая таблица факторов риска по развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты врачам амбулаторного и стационарного звеньев поможет сформировать группы риска по развитию этого осложнения беременносга.

2. Применение современных иммунологических методов; методов до-плерометрии, реовазографии, конъюкгивальной биомикроскопии у беременных позволит провести раннюю диагностику и профилактику сосудистых нарушений, предшествующих преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

3.У женщин средней и высокой степени риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и при выявлении сосудистых нарушений современными методами исследования необходимо проводить систему терапевтических мероприятий, состоящую из коррекции сосудистых и иммунных нарушений методом "сосудистой защиты", которая включает группы препаратов: дезагреганты, антагонисты кальция, антигипок-санты и антиоксиданты, вазоакгивные вещества, сердечные гликозиды, десенсибилизирующие средства; профилактики и лечения фегоплацентарной недостаточности, лечения сопутствующей экстрагенигальной патологии и осложнений беременности (с учетом выраженности клинической картины).

4.Применение в практической работе предложенной классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и тактики ведения женщин с этой патологией позволит в режиме алгоритма проводить диагностику и терапию.

Список опубликованных работ

1.Иммунологические проявления, характеризующие сосудистые повреждения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Сборник рабог 62-й итоговой научной студенческой конференции, Самарский государственный медицинский университет. - Самара,1994. - С.39.

2.Клинико-иммунологаческие показатели, характеризующие сосудистые повреждения, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты Н Деп. Во ВНИИМИ. - № Д-24585 от 26.04.95 - 4с. (Соавт.: И.А.Купаев, И. С.Липатов).

3.Особенности иммуно-биологических реакций при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Материалы 28 итоговой научной конференции проф.-преподавательского состава военно-медицинского факультета при Самарском гос. мед. ун-те. - Самара, 1995. - С. 142-144. (Соавт. : И. А.Купаев, И. С.Липатов).

4.Использование реакции иммунного розеткообразования для прогнозирования и определения степени тяжести гестоза у беременных //Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции Самарского диагностического центра и диагностических центров стран СНГ "Современная диагностика в практике здравоохранения", Самарский аэрокосмический университет. - Самара, 1995. - С.136-138. (Соавт. И.С.Липатов, Л.С.Сёмушкина, С.Ю.Плопшша, Э.В.Бобряшова).

5.Способ диагностики сосудистых нарушений у беременных на раннем этапе развития патологического течения гестации // Бюл. Изобретения. -1996. - №16. - С.259. (Соавт,: И.А.Купаев, С.М.Бабкин, И.С.Липатов).

6.Ранняя диагностика и профилактика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты // Современные аспекты неотложной помощи в акушерстве и гинекологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 8-12. (Соавт. И.С.Липатов).

7.Ультраструтаурные особенности сосудов микроциркуляторного русла у женщин с осложнённым течением беременности // Самарский медицинский архив. - Самара, 1997. - №4. - С.7. (Соавт. И.С.Липатов, А.Н.Махова, Д.А.Коновалов, Е.В.Гордеева, Э.В.Бобряшова).

Шобретепия

Патент РФ 2061960, МКИ5 А61 № 33/53 "Способ диагностики сосудистых нарушений у беременных на раннем этапе развития патологического течения гестащш"/И.С.Липатов, И.А.Купаев, С.М.Бабкин, Н.А.Якимова (РФ) № 94007469/14.

Рационализаторские предложения

1. Способ регистрации результатов реакции пассивной гемагглютина-ции при работе с тканевыми антигенами. Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета, №198 от 24.05.94 г. (соавт. И.А.Купаев, И.С.Липатов, А.Ф.Завалко).

2.Модификация реакции преципитации нефелометрическим способом при работе с тканевыми антигенами и сыворотками больных акушерско-тинекологического профиля. Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета, №199 от 24.05.94 г. (соавт. И.А.Купаев, И.С.Липатов, А.Ф.Завалко).

3.Способ прогнозирования осложнений беременности, связанных с сосудистыми нарушениями, по цитотоксическим свойствам сенсибилизированных к сосудистому антигену. Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ Самарского государственного медицинского университета, №203 от 24.05.94 г. (соавт. И.А.Купаев, И.С.Липатов, Э.В.Бобряшова).

4. Способ профилактики гестоза методом "сосудистой защиты" с ранних сроков гесгации у беременных групп риска Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ городской больницы №1 им. Н.И.Пирогова, №3/97 от 29.04.97 г. (соавт. В.А.Мельников, И.А.Купаев, И.С.Липатов).

5.Способ прогнозирования преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное БРИЗ городской больницы №1 им. Н.И.Пирогова, №4/97 от 29.04.97 г. (соавт. И.А.Купаев, И.С.Липатов).